Лекция №4

Тема:  ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. ЛИМБИКО-РЕТИКУЛЯРНЫЙ КОМПЛЕКС

 План лекции:

 1.  Исторические сведения о вегетативной нервной системе.

2.  Анатомия и физиология вегетативной нервной системы и лимбико-ретикулярного комплекса.

3.  Клинические проявления поражения вегетативной нервной системы и лимбико-ретикулярного комплекса.

4.  Методы клинического исследования вегетативной нервной системы.

          Вегетативную нервную систему человека разделяют на соматическую и вегетативную (vegetatio – растение) – система растительной жизни. Ее еще называют автономной. Это определяет, что вегетативная нервная система в известной степени автономна, независима от соматической. Считают, что вегетативная нервная система (автономная, висцеральная нервная система) это частица нервной системы, которая регулирует деятельность внутренних органов, желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладких и частично поперечно-полосатых мышц, а также органов чувств. Изучение вегетативной нервной системы имеет практический интерес для врачей всех профессий, потому что она принимает участие в регуляции деятельности всех функций организма.

Вегетативная нервная система функционирует в тесном контакте с эндокринной системой, с гуморальными факторами, нейротрансмиттерами, электролитами и метаболитами, образовывая с ними достаточно сложный комплекс, который обеспечивает целостность организма, постоянство его внутренней среды (гомеостаз) Клод Бернар, Вальтер, Кеннон.

Между вегетативной и соматической нервной системой существует тесная взаимосвязь. В составе черепных и спинномозговых нервов находятся волокна вегетативной нервной системы. Основной морфологической единицей вегетативной нервной системы, как и соматической, является нейрон, а основной функциональной единицей является рефлекторная дуга.

Вегетативная нервная система имеет центральный отдел (клетки и волокна расположены в головном и спинном мозге) и периферический отдел (все другие образования).

Выделяют также парасимпатический и симпатический ее отделы. Основная разница между ними заключается в функциональной иннервации и определяется отношениям к средствам, которые действуют на вегетативную нервную систему. Да, например, симпатическая нервная система возбуждается адреналином, парасимпатическая – ацетилхолином. Тормозное влияние на симпатическую нервную систему имеет эрготамин, а на парасимпатическую – атропин.

Анатомически вегетативная нервная система имеет центральный и периферический отделы. Ее делят на симпатический и парасимпатический отделы. Симпатическая нервная система способствует быстрой мобилизации энергии и адаптации организма к постоянно переменчивым условиям внешней среды. Через адренергические структуры она обеспечивает соматовегетативную корреляцию в разных проявлениях деятельности организма. В частности в поведенческих актах, в процессах физического и умственного труда. Это в основном эрготропная система, связанная с катаболическими (дисимиляторными) процессами.

Парасимпатическая нервная система, напротив, способствует обеспечению постоянства внутренней среды, руководит процессами возобновления понесенных организмом потерь энергии и питательных веществ, повышает активность ассимиляторных процессов. Особенно важную роль она играет в регуляции пищеварения, некоторых фаз сна. Это трофотропная система, связанная с анаболическими (ассимиляторными) функциями.

Анатомия вегетативной нервной системы.

В ЦНС различают сегментарный аппарат вегетативной нервной системы (клетки расположены в стволе головного и спинного мозга), которые дают начало преганглионарным эфферентным волокнам и сверхсегментарный отдел, к которому принадлежат ядра гипоталамуса, а также лимбико-ретикулярный комплекс и некоторые отделы ассоциативной зоны коры большого мозга, которые исправляют преимущественно подавляющее влияние на гипоталамус.

Кора центральной частицы медиальной поверхности полушарий головного мозга (лимбическая доля) является корковой частицей висцерального анализатора. К лимбической системе относятся ряд корково-подкорковых структур, в частности: обонятельные луковицы, тракты, треугольник, переднее дырчатое вещество (substantia perforata anterior). На медиальной поверхности полушарий к ней принадлежат: septum hellucidum, опоясывающей завиток (g.сinguli), завиток морского конька, орбитальные частицы лобной доли, передняя частица островка, калюс височной частицы. Важными структурами лимбической системы является гипокамп, зубчатой завиток, островок старой коры около мозолистого тела (Idusium griseum), основа и предоснова гипокампа. Подкорковыми структурами лимбической системы является хвостатое ядро, скорлупа, миндалевидное ядро, передние (неспецифические) ядра таламуса, гипоталамус, ядра уздечки. Среди подкорковых структур лимбической системы центральное место принадлежит гипоталамусу. Таким образом, лимбическая система представляет собой сложное перекрещивание восходящих и нисходящих путей, которые образуют множественные замкнутые круги, анатомически связанные с ретикулярной формацией ствола мозга.

Физиология лимбической системы.

1. Лимбическая система является висцеральним мозгом, который воспринимает афферентные импульсы из внутренних органов.

2.  Она принимает участие в осуществлении эмоциональных реакций.

3.  Она является нервным субстратом памяти, которая хранит не генетически наследственный, а приобретенный опыт. Двустороннее удаление медиальной поверхности височных частиц мозга вызывает тяжелые расстройства памяти, наступает ретроградная амнезия, нарушается способность запоминать новое, резко страдает кратковременная память.

4.  Обеспечивает мотивации к жажде, голоду, половому влеченью, регулирует ритм сна и бодрости, принимает участие у регуляции дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем, вегетативных реакций, обеспечивает интеграцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, эндокринных и вегетативных функций. Она осуществляет влияние на деятельность новой коры, делает осознанными висцеральные ощущения, особенно при патологических состояниях внутренних органов.

Вторым представителем центрального отдела вегетативной нервной системы является гипоталамический участок, в котором осуществляются высшие субкортикальные механизмы регуляции симпатической и парасимпатической иннервации.

В гипоталамусе различают 92 группы клеточных ядер:

В гипоталамусе найдено 7 тропних нейрогомонов, активирующих выделение соответствующего гормона гипофиза – рилизинг-факторы и 3 ингибирующих (тормозящих) выделение тропных гормонов гипофиза.

К рилизинг-факторам относятся: кортиколиберин, тиреолиберин, люлиберин, фолилиберин, соматолиберин, пролактолиберин, меланоцитолиберин.

К тормозным (ингибирующим) факторам относятся: пролактостатин, меланоцитостатин, соматостатин.

Гипоталамус принимает участие в регуляции следующих функций организма:

1.  Деятельности сердечно-сосудистой системы

2.  Терморегуляции

3. Водного, углеводного, жирового, минерального, мукополисахаридного обмена

4.  Проницательности сосудов и тканевых мембран

5.  Функций эндокринных желез как через гипофиз так и через симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы

6.  Морфообразования

7.  Функций органов желудочно-кишечного тракта.

8.  Обеспечивает постоянство внутренней среды

9. В адаптационном приспособлении, благодаря корково-подкорковым взаимоотношением

10. Играет важную роль в эмоциональном поведении.

Гипоталамус связан с ретикулярной формацией и лимбичной системой.

Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы представлен четырьмя частицами:

1.  гипоталамической

2.  мезенцефальной

3.  бульбарной

4.  сакральной(клеточные группы в сером веществе спинного мозга на уровне ІІ, ІІІ и ІV крестцовых сегментов. Их аксоны образуют тазовые нутряные нервы (n.n. splanchnici pelvini), которые иннервируют мышцы и слизистую оболочку органов малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку, внешние и внутренние половые органы).

Симпатичный отдел вегетативной нервной системы кроме центрального представительства в гипоталамическом отделе (задняя частица) представленная клеточными группами (первые нейроны), размещенными в сером веществе боковых рогов спинного мозга от VІІІ шейного до ІІ и ІІІ поясничных сегментов. Аксоны этих клеток в составе передних корешков, а затем белых соединительных ветвей (rr communicantes albi) входят в узлы симпатического ствола (gangl. truncis sympathici), которые размещены симметрично в виде цепочек по бокам позвоночного ствола, по 20-25 узлов с каждой стороны. В копчиковом отделе обе цепочки соединяются с помощью непарного узла (gangl. impar). Некоторые волокна пронизывают узлы симметричного симпатичного ствола и заканчиваются в них или в интрамуральных узлах.

Особенности деятельности вегетативной нервной системы.

Вегетативная нервная система регулирует процессы, которые проходят в органах и тканях. Однако эти процессы могут нарушаться при дисфункции вегетативной нервной системы; возникают многочисленные расстройства. Большинство патологических процессов в ней обусловливают не выпадение функций, а раздражение, то есть повышенную возбудимость центральных и периферических аппаратов. Особенностью вегетативной нервной системы является реперкуссии: нарушение в одних отделах этой системы может привести к изменениям в других.

Клинические проявления поражения вегетативной нервной системы.

Трофических нарушений в зоне иннервации, нарушение мочеотделение по центральному типу, а при поражении лимбико-ретикулярного комплекса нарушается эмоциональная сфера (перманентного или аффектного характера). Появляется анорексия или булимия, сексуальные расстройства нарушается память по типу аментивного Корсаковского синдрома, при котором больной теряет способность запоминать современные события, нарушения сна, психосенсорные расстройства, изменения сознания могут проявляться акинетическим мутизмом, нападениями ствольной и височной эпилепсии, расстройствами сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Ирритация лимбических структур сопровождается повышенным фоном настроения, эйфорией, чрезвычайными эмоциональными реакциями, ажитированным беспокойством, гиперсексуальностью. Функциональное притеснение лимбической системы проявляется сниженным фоном настроения, абулией, понижением полового влечения, ипохондрической фиксацией неприятных ощущений из внутренних органов, состоянием панастении.

При поражении гипоталамуса могут возникать разные клинические проявления (синдромы):

1.  Вегетативно-сосудисто-висцеральный

2.  Обменно-эндокринный

3.  Нервно-трофический

4.  Нервно-мышечный

5.  Нарушение терморегуляции

6.  Нарушение сна

7.  Психопатологический

8.  Диэнцефальная эпилепсия.

Вагоинсулярные кризисы проявляются ощущением жара в голове и на лице, удушьем, тяжестью в голове, иногда возникают неприятные ощущения в эпигастральном участке, тошнота, замирание сердца, общая слабость, головокружение, потливость. При обследовании отмечается замедление пульса (до 45-50 за минуту), снижения АД до 80/50-90/60 мм рт ст. Могут возникать призывы на дефекацию, усиление перистальтики кишечника, утруждается вдох. Возможны аллергические проявления в виде крапивницы или отека Квинке.

Смешанные кризисы. Характеризируются сочетанием симптомов типичных для симпатико-адреналового и ваго-инсулярного кризисов или поочередными их проявлениями. Вегетативные пароксизмы могут возникать не только при поражении гипоталамического участка, но и височных частиц ствола мозга, вегетативных ганглиев, сплетений и других образований вегетативной нервной системы.

Нейроендокринно-обменная форма. Нарушение гипоталамуса в большинстве случаев сопровождается нарушением функции желез внутренней секреции и чаще всего функций гипофиза. Различают нарушение связанные из гипер- и гипофункцией гипофиза и других желез внутренней секреции. Привычные эндокринные нарушения возникают на фоне вегетативных нарушений. Возникают нарушения жирового, углеводного, белкового, водно-электролитного обмена, аппетита в форму булемии или анорексии, жажда, сексуальные расстройства, могут наблюдаться изолированные формы поражения желез внутренней секреции (например, несахарный диабет, тиреотоксикоз и другое). Однако чаще имеют место нарушения функций ряда эндокринных желез. Часто отмечается подавление гонадотропной функции гипофизу, который проявляется аменореей или дисменореей у женщин, снижением потенции у мужчин. Могут развиваться нейроэндокринные синдромы: Иценко-Кушинга, адинозо-генитальной дистрофии Фрелиха-Бабинского, синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля, Морганьи-Стюарда-Мореля, Прадера—Вилли, Клейне-Левина, Альстрема-Хальгрена, Едвардса, лейкодистрофия Барракера-Симонса, болезнь Деркума, болезнь Маделунга и смешанные формы церебрального ожирения. Отмечается ранний климакс у молодых женщин, изменения со стороны  щитовидной железы гипоталамического генезиса, акромегалоидные явления.

Нейродистрофические формы. Трофические расстройства кожи (зуд, сухость, нейродермит, язвы, пролежни), мышц костей (остеомаляция, склерозирование), распространенные язвы в слизистой оболочке желудка, нижней части пищевода, острые перфорации пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нейромышечный синдром проявляется периодическими миастеническими или миотоническими нарушениями, а также пароксизмальной миоплегией. Часто наблюдаются сочетания разных видов мускульных расстройств.

Нарушение терморегуляции. Характеризируется длительной субфебрильной температурой с периодическим ее повышением в форме гипертермических кризисов (до 38-400 С). Отмечаются также проявления вегетативной дистонии симпатико-адреналового или смешанного типа. Температурные нарушения на самочувствие больных не влияют. Особенностью их есть то, что температура преимущественно повышается утром и снижается вечером. Воспалительных изменений в крови и моче не оказывается. Применения амидопирина или аспирина у таких больных не снижают температуру.

Расстройства сна и бодрости. Проявляются затрудненным засыпанием, поверхностным, тревожным сном в ночное время и сонливостью днем. Реже встречается патологическая сонливость. Иногда гиперсомния напоминает отдельные симптомокомплексы: нарколепсию, синдром Клейне-Левина, синдром Пиквика и другие гиперсомнические проявления. В механизме развития гиперсомнии определенная роль отводится снижению активирующего влияния на кору полушарий большого мозга ретикулярной формации, которая локализируется на гипоталамо- стволовом уровне.

Гипоталамический синдром с нервно-психическими расстройствами проявляется астенией, нарушением сна, снижением психической активности. У больных возникают синестопатии, беспокойство, гиперпатический синдром или ипохондрические расстройства, характерные аффектные нарушения, изменения настроения от угнетение к повышенному фону. Часто возникают кризисы с картиной вазо-вегетативной бури, так называемые панические атаки. При поражении мезенцефального отдела вегетативной нервной системы возникает анизокория, мидриаз, миоз, синдром Аргайля-Робертсона. При поражении n. salivatotorius нарушается сльозо- и слюноотделение. При поражении ядер блуждающего и языкоглоточного нервов возникают бульбарный паралич, расстройства дыхательной функции и сердечной деятельности.

Спинальные вегетативные синдромы. При поражении боковых рогов спинного мозга возникают вегетативные кризисы с сосудистыми, потовыми  признаками, цианоз, отек конечности, изменения частоты пульса и дыхания, нарушения функций органов брюшной полости и тазовых органов.

При повышении тонуса парасимпатической нервной системы отмечаются сужения зениц, холодная, влажная, синюшная кожа, брадикардия, снижение АД, астматическое дыхание, усиленное слюноотделение, потливость, повышенная кислотность желудочного сока, спастические запоры, которые изменяются проносом, расслаблением сфинктеров, частыми призывами к мочеиспусканию, ярким красным дермографизмом, склонностью к ожирению, отекам. Возникает апатия, астения, депрессия, склонность к обморочным состояниям, сонливость. Состояние ваготонии характерно для спящего человека, у больных бронхиальной астмой.

Для симпатикотонии характерные: блестящие глаза, екзофтальм, широкие зрачки, бледная сухая кожа, тахикардия, повышенное АД, склонность к похудению, ослабленная перистальтика кишечника, склонность к запорам, расширение бронхов, парестезии, зябкость, неприятные ощущения в области сердца, задержка мочи и стула. Такие лица плохо переносят солнечную погоду, яркий свет, шум, часто появляется дрожание, страх, бессонница. При патологических состояниях оба отдела вегетативной нервной системы действуют не антагонистически, а синергически. При лихорадке повышается тонус обоих отделов вегетативной нервной системы. При шоковых состояниях – снижается. Амфотония – равновесие. Гиперамфотония отмечается во время полового дозревания, а гипоамфотония – в инволюционном периоде. Нормотония – равновесие обоих отделов вегетативной нервной системы (дифтония – нарушение равновесия). Вегетативная дисфункция может быть генерализованная или регионарная – проявляться изменениями в одной висцеральной системе (сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, терморегуляции но др.) и иметь перманентный или пароксизмальный характер.

Методы исследования вегетативной нервной системы. Существуют многочисленные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования вегетативной нервной системы. Выбор методик определяется заданием и условиями исследования. Однако во всех случаях нужно учитывать исходное состояние вегетативного тонуса, уровень колебаний относительно фонового значения.

Исследование лучше проводить утром натощак к завтраку или через два часа после приема еды в одно и то же время не менее трех раз. Для исследования исходного вегетативного тонуса применяют специальные таблицы.

Таблица 1 – Клиническая характеристика функционального состояния вегетативной нервной системы

Для определения состояния вегетативного тонуса используют индекс Кердо ВИ = ( 1-  Д/р  ) х 100, где Д – диастолическое давление, Р – частота сердечных сокращений за минуту. При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе Ви=0. Если коэффициент со знаком (+), то преобладает симпатическое влияние, если же коэффициент будет со знаком (-), то преобладает парасимпатический тонус.

После исследования состояния вегетативного тонуса исследуют вегетативную реактивность с помощью фармакологических средников или физических факторов. В качестве фармакологических средников используют введение растворов адреналина, атропина, гистамина, пилокарпина, метазона и др.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы используют такие функциональные пробы:

Глазно-сердечный рефлекс (Даниньи-Ашнера). При нажатии на глазные яблоки у здоровых лиц сердечные сокращения замедляются на 6-12 за минуту. Если сокращения замедляются на 12-16 за хв., это свидетельствует о резком повышении тонуса парасимпатического звена.

Ортоклиностатический рефлекс. Исследование проводится в два приема. У больного, который лежит на спине, подсчитывают ЧСС, а затем предлагают перейти в вертикальное положение. При переходе из горизонтального в вертикальное положение ЧСС увеличивается на 12 за мин. и повышается артериальное давление (АД) на 20 мм рт. ст. При переходе больного в горизонтальное положение показатель пульса и АД возвращаются к исходным показатилям в течение 3 минут (клиностатическая проба). Степень ускорения пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатической части вегетативной нервной системы. Значительное замедление частоты пульса при клиностатической пробе указывает на повышенную возбудимость парасимпатичного отдела вегетативной нервной системы.

Термометрия кожи. Исследования проводят электротермометром. Кожная температура отражает состояние кровоснабжения кожи, которое является важным показателем вегетативной иннервации. Определяют участки гипер-, нормо- и гипотермии. Разница кожной температуры на 0,5 С на симметричных участках кожи является признаком нарушения вегетативной иннервации.

Дермографизм. Сосудистая реакция кожи на механическое раздражение тупым концом булавки. Привычно на месте раздражения возникает красная полоса, ширина которой зависит от состояния вегетативной нервной системы. У отдельных личностей полоса может повышаться над кожей (повышен дермографизм). При повышении симпатичного тонуса полоса имеет белый цвет (белый дермографизм). Очень широкие полосы красного дермографизма указывают на повышение тонуса парасимпатической частицы вегетативной нервной системы.

Исследование зрачковых рефлексов. Проверяют прямую и содружескую реакцию зениц на свет, реакции их на конвергенцию, аккомодацию и боль (расширение зениц при усталости, болевых и других раздражениях какой-либо части тела). В отдельных случаях, в основном при научных исследованиях, проводят также фармакологические пробы, а также гормональные и нейро гуморальные исследования. Изучают функцию щитовидной железы.

Электроэнцефалографические исследования позволяют оценить состояние неспецифических систем мозга, розряды синхронизирующих систем мозга. Исследование соматосенсорних вызванных потенциалов в мозге позволяет дифференциировано оценивать функциональное состояние разных уровней специфических и неспецифических систем афферентации.

Симптомы поражения вегетативной системы на разных уровнях