Острый неосложненный аппендицит. Особенности острого аппендицита у детей, беременных и людей пожилого возраста.
Осложнения аппендицита: инфильтрат, абсцесс, перитонит, пилефлебит).
Заболеваемость (эпидемиология)
Острый аппендицит — самое распространенное острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. Его выявляют, в 7—12 % населения високоразвитых стран мира. Частота заболеваемости уменьшается с возрастом. Так, после рождения она составляет 15 %, тогда как в возрасте 50 лет — всего 2 %. Среди больных острым аппендицитом 75 % — младше 33 лет. Больше чем в 50 % больных, которых госпитализируют в хирургический стационар в ургентном порядке, диагностируют острый аппендицит, а количество оперативных вмешательств по поводу аппендектомии в структуре неотложных оперативных вмешательств составляет 80—85 %. Острый аппендицит преимущественно наблюдают у пациентов молодого возраста, женщины болеют чаще, чем мужчины. Поскольку клинические признаки заболевания разнообразны , а опасность осложнений в случае задержки оперативного вмешательства очень большая, считают допустимым, что приблизительно в 10—15 % пациентов, оперируемых по поводу острого аппендицита, во время лапаротомии обнаруживают совсем другие заболевания или даже отсутствие патологии. Послеоперационная летальность составляет 0,1—0,3 % (преимущественно при деструктивных формах аппендицита).
В последние годы отмечеается четкая тенденция к снижению заболеваемости на острый аппендицит. Так, в
Анатомо-физиологические особенности червеобразного отростка
Червеобразный отросток (appendix) — это трубчатый орган брюшной полости, основание которого, как правило, расположена на заднемедиальной стенке слепой кишки, на
Локализация червеобразного отростка зависит от положения верхушки (купола) слепой кишки. Выделяют такие положения червеобразного отростка медиальное (над и под подвздошной кишкой) — в 7—9 % наблюдений; промонториальное (возле мыса крестцовой кости) — в 4—8 %; тазовое (в полости малого таза, вблизи мочевого пузыря, прямой кишки, матки и ее придатков) — в 15— 20 %; вдоль подвздошных сосудов — в 2—4 %; боковое (между наружной стенкой слепой кишки и пристеночным листком брюшины бокового канала брюшной полости) — в 3—5 %; ретроцекальное (позади слепой кишки) — в 12— 15 %, которое в свою очередь разделяют на интраперитонеальное (в 9—10 %), ретроперитонеальное (в 3—5 %), интрамуральное (в стенке слепой кишки) — в 0,1 %; подпеченочное (при высоком расположении слепой кишки) — в 0,4—2,0 %. При обратном расположении внутренних органов (situs viscerus inversus) — в левой паховой ямке (в 0,1 %). Знание анатомических вариантов расположения червеобразного отростка имеет значение для диагностики и оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита. Чаще червеобразный отросток расположен интраперитонеально (со всех сторон покрытый брюшиной). Его стенка состоит из четырех слоев: серозной, мышечноподслизистой прослойки и слизистой оболочки. Особенностью морфологического строения червеобразного отростка является то, что в подслизистой прослойке содержится большое количество лимфатических узлов, иногда они сливаются друг с другом, образовывая фолликулярные бляшки (“аппендикс — миндалина брюшной полости”. — Салли).
Варианты расположения червеобразного отростка вокруг и позади слепой кишки: 1 — червеобразный отросток; 2— артерия червеобразного отростка; 3 — брыжейка червеобразного отростка; 4 — подвздошная кишка; 5 — слепая кишка
Червеобразный отросток сообщается со слепой кишкой узким отверстием, стенка которого образует полулунные складки слизистой оболочки (заслонка Герлаха), в участке указанного соединения круговые мышечные волокна утолщены и образуют физиологическую мышцу-замыкатель (сфинктер Валькера). Эти анатомические образования имеют физиологичное значение — предотвращают рефлюкс содержимого толстой кишки в полость червеобразного отростка.
Особенности кровоснабжения, в частности, отток венозной крови через подвздошноободочную вену (v. ileocolica), дальше — верхнюю брижеечную, а затем воротною вену объясняют механизмы возникновения и распространения одного из опаснейших осложнений острого деструктивного аппендицита — пилефлебита.
Значительное количество кровеносных, лимфатических и нервных элементов в стенке червеобразного отростка свидетельствует о его важной физиологической функции в организме человека. Его считают рецепторным органом, который контролирует по принципу обратной связи полноту ферментного расщепления продуктов пищеварения путем оценки степени антигенности химуса . Лимфоидная ткань червеобразного отростка способна к антителопродукции, нейтрализации, выведении или расщеплении антигенов (иммунокомпетентная функция).
Данные сравнительной анатомии и современных морфологических исследований свидетельствуют о том, что червеобразный отросток является филогенетически молодым образованием. Во время формирования на его площади содержится столько нервных элементов, сколько во всех основных отделах кишок. Раздражение механо- и хеморецепторов червеобразного отростка оказывает дифференцированное влияние на желчеотделение, желудочную секрецию и даже на кислотность желудочного сока.
Червеобразный отросток напоминает загруднинную железу (thymus), поскольку Т- и В-лимфоциты в нем содержатся в соотношении 1:1 и 1:2; второй по численности группой иммунокомпетентных клеток являются макрофаги.
С иммунитетом тесно связанная эндокринная функция червеобразного отростка. Эндокриноцити, расположенные субэндотелиально в дистальном отделе органа , способны продуцировать биологические амины, пептидные гормоны, поэтому можно припустить их регулировочное влияние на местные барьерные функции. Секрет органа способствует нейтрализации микробных токсинов, а его лимфоидная ткань является одной из важных цепей В-ланки иммунитета, которая обеспечивает продуцирование антител.
О наличии эндокринных клеток в червеобразном отростке стало известно позже, чем об их наличии в других отделах пищеварительной системы, причем сначала они были описаны как энтерохромафинные клетки, а об их внутрисекреторной функции сведений не было. С помощью электронно-микроскопических и имуногистохимических методов исследования в червеобразном отростке выделена большая группа эндокринных клеток, которые принадлежат к APUD-системе. В настоящее время изучают количество эндокринных клеток, степень заполнения их секреторными гранулами и ультраструктурные изменения как исходный фон для определения состояния эндокринного аппарата червеобразного отростка в случае аппендицита. Нельзя исключить и роль червеобразного отростка в предотвращении развития злокачественных опухолей кишок.
Этиология и патогенез
Основным путем инфицирования червеобразного отростка является энтерогенный . Причиной возникновения аппендицита являются также трофические растройства в стенке червеобразного отростка, в генезисе которых ведущую роль играет нарушение кровообращения, предопределено дисфункцией нервно-регуляторного аппарата. В его развитии принимают участие различные микроорганизмы, которые обычно содержатся в кишках и, в частности, в червеобразном отростке (бактерии, вирусы, простейшие). Чаще (в 90 % наблюдений) обнаруживают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, анаэробные коки ). Инфекция попадает в червеобразный отросток сквозь его отверстие, значительно реже — гематогенным или лимфогенным путем. Возникновению воспалительного процесса в стенке червеобразного отростка способствуют несколько неблагоприятных факторов: застой кишечного содержимого, характер еды (преобладание продуктов животного происхождения, консервантов, мучных изделий и прочее), изменения (чаще угнетение ) реактивности организма. Таким образом, первичные расстройства являются сугубо функциональными, они вызывают выраженные трофические нарушения, которые создают условия для последующего развития инфекционного процесса в стенке червеобразного отростка. При этом распространенность и скорость развития деструктивных изменений , как и его характер, определяются степенью выраженности трофических расстройств , которые первично возникли в червеобразном отростке.
Сегодня нет общепризнанной теории, с позиции которой можно было бы объяснить патогенез заболевания. Существуют различные теории: застой кишечного содержимого, глистяная инвазия, инфекционный фактор, ангионевротические изменения в червеобразном отростке, связь острого аппендицита с перенесенной ангиной, нарушением функции подвздошно-слепокишечного клапана, аллергия и пр.
И все же ведущей причиной деструктивных изменений в червеобразном отростке является ишемия его стенки вследствие нарушения тока крови в его артерии. Клинические наблюдения свидетельствуют, что в 33 % случаев острый аппендицит возникает вследствие обструкции отверстия червеобразного отростка каловыми камнями, глистами, сторонними телами и пр. Так, фекалит выявляют в 40 % больных простым аппендицитом, в 65 % — с деструктивными формами, в 95 % — с перфоративним острым аппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в нем не прекращается секреция слизи, в результате чего повышается внутриполостное давление, нарушается кровообращение в его стенке, что предопределяет воспалительные изменения . Об ишемическом генезе острого аппендицита опосредствовано свидетельствуют сообщение последних лет о частом возникновении воспаления червеобразного отростка после трансплантации почек.
После того, как воспаление распространяется на всю толщу стенки органа и достигает серозной оболочки (деструктивные формы воспаления ), в патологический процесс вовлекаются пристеночный листок брюшины и прилегающие органы брюшной полости. Нарушается биологическая герметичность стенки червеобразного отростка, происходит транслокация микроорганизмов, бактериальное загрязнение брюшной полости, а в дальнейшем — ее инфицирование. Это способствует накоплению сначала серозного ексудата , по мере прогресирования заболевания становится гнойным. В этой фазе воспаления местная реакция имеет тенденцию к переходу в синдром системного воспалительного ответа с нарушением регуляции иммунной системы. При отграничении гнойного экссудата прилежащими органами (большой сальник, петли кишок) формируется аппендикулярный абсцесс. При постепенном, прогрессирующем распространении воспаления брюшиной без тенденции к отграничению воспаленного червеобразного отростка возникает диффузный перитонит.
При умеренной активности защитных реакций организма отграничения воспалительного процесса в брюшной полости с выпадением фибрина способствует формированию аппендикулярного инфильтрата — конгломерата спаянных друг с другом органов брюшной полости, расположенных вокруг воспаленно измененного червеобразного отростка. Со временем апендикулярный инфильтрат может рассосаться или трансформироваться в апендикулярный абсцесс.
В случае значительного напряжения имунозащитных реакций, обструкции отверстия червеобразного отростка воспалительные изменения приобретают каскадный характер, активируется автоинфекция — возникают деструктивные формы острого аппендицита, тоесть возможное первичное возникновение как деструктивной, так и недеструктивной формы острого аппендицита. Эти обстоятельства важны не только для понимания вариантов клинического течения острого аппендицита, но и для устранения терминологической путаницы. Такие понятия, как “аппендикулярная колика”, “простой”, “поверхностный”, “катаральный” аппендицит, не в полной мере отображают характер течения заболевания, поскольку патофизиологической сущностью воспалительного процесса в аппендиксе является возникновение недеструктивной формы воспаления . Поэтому , выходя из современных представлений о патофизиологии острого аппендицита, простой поверхностный катаральный аппендицит правильно называть острым недеструктивным аппендицитом.
Классификация
Предложено много классификаций острого аппендицита, в основание которых положенные морфологические изменения в червеобразном отростке, и особенности клинического течени заболевания (Н.Н. Еланский, 1951; Н.И. Абрикосов, 1957; В.И. Колесов, 1972; Д.Ф. Скрипниченко, 1974; B.C. Савельев и соавт ., 1986). Мы предлагаем пользоваться в клинической практике классификацией, которая предусматривает: распределение острого аппендицита по форме воспаления (по морфологическим изменениям в червеобразном отростке).
Простой (катаральный, поверхностный) — недеструктивный аппендицит
Деструктивный аппендицит:
флегмонозный аппендицит;
гангренозный аппендицит;
смешанные формы деструктивного аппендицита
Осложнения острого аппендицита.
1. Перфорация червеобразного отростка.
2. Перитонит:
местный (локальный):
отграниченный — абсцесс брюшной полости;
неотграниченный;
распространенный (диффузный, разлитой, общий);
слипчивый (адгезивный) — аппендикулярный инфильтрат.
3. Абсцесс или флегмона клетчатки забрюшинного пространства
4. Пилефлебит (гнойный тромбофлебит системы воротной вены).
5. Сепсис (синдром системного воспалительного ответа).
Осложнения аппендэктомии, тоесть осложнения после оперативного вмешательства (по Г.М. Матяшину и соавт ., 1974).
1. Ранние (первые 7—14 суток):
с поражением брюшной стенки (инфильтрат операционной раны, нагноения, образования гематомы, эвентрация);
с поражением органов брюшной полости (внутрибрюшное кровотечение, перитонит, воспалительный инфильтрат, флегмона клетчатки забрюшинного пространства , острая кишечная непроходимость, острый послеоперационный панкреатит).
2. Поздние (в сроки больше чем 14 суток):
с поражением брюшной стенки (лигатурный свищ , воспалительный инфильтрат передней брюшной стенки, послеоперационная грыжа брюшной стенки, келлоидный рубец, невринома рубца);
с поражением брюшной полости (культит , воспалительный инфильтрат и абсцесс брюшной полости, кишечный свищ , спаечная болезнь).
Общие:
с поражением сердечно-сосудистой системы (тромбоэмболические осложнения , тромбофлебит и флеботромбоз, инфаркт миокарда, пилефлебит, тромбозы и эмболии брижеечных сосудов);
с поражением органов дыхания (ателектаз, бронхит, очаговая и долевая пневмония, плеврит, абсцесс, гангрена легких);
с поражением мочевой системы (задержка мочи, цистит, острая почечная недостаточность).
Клинические проявления
Разнообразие клинических признаков острого аппендицита обусловлено вариантами расположения червеобразного отростка в брюшной полости (боковое, медиальное , тазовое, подпеченочное, ретроцекальное, экстраперитонеальное, левостороннее); вираженностью деструктивных изменений в червеобразном отростке; длительностью заболевания; состоянием организма (возраст, пол , наличие сопутствующих заболеваний); наличием осложнений. Острый аппендицит также имеет определенные особенности клинического течения. Как правило, медленное начало (без появления внезапной острой интенсивной боли в брюшной полости). Характерные изменения клинических проявлений заболевания со временем (боль чаще возникает не в правой паховой области, а в других отделах живота, а в последствии исчезает там, где он появился, и возникает в другом месте, в частности, в правой подвздошной области, возникновение спустя некоторое время признаков перитонита как осложнение острого аппендицита значительно ухудшает состояние больного). Клинические признаки острого аппендицита распределяют на самые характерные (основные) и дополнительные. К самым характерным (основным) признакам относятся локальная боль в правой подвздошной области; симптом Волковича—Кохера, который наблюдают в двух вариантах: перемещение боли — боль возникает в разных областях живота, кроме правой подвздошной, чаще — в верхней его половине, в частности в эпигастральной области, а потом через 2—4 часа полностью исчезает там, где возник, и появляется (будто “перемещается”) в правую подвздошную область; остаточной боли — боль возникает сразу во всех областях живота, в том числе и в правой подвздошной, а в последствии через 2—4 часа полностью исчезает во всех участках, но остается в правой подвздошной области;—защитная резистентность (ригидность) мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (как следствие раздражения пристеночного листка брюшины при воспалительном процессе в червеобразном отростке). К дополнительным симптомам относятся такие общие признаки: тошнота и рвота (чаще возникают при деструктивных формах острого аппендицита, являются рефлекторными); задержка стула и газов или понос (могут быть рефлекторными или возникать на фоне перитонита как осложнение острого деструктивного аппендицита); гипертермия (реакция на деструктивное воспаление в отростке ) . Дополнительными есть клинические признаки, обусловленые поражением брюшины, самыми характерными из них являются симптомы: —Ровзинга — усиление боли в правой подвздошной области во время толчкообразного нажатия на брюшную стенку в месте расположения нисходящей части ободочной кишки; это обусловлено перемещением газов по ободочной кишке в слепую, растяжение которой и вызывает боль; Ситковского — усиление боли в правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку ; Бартомъе—Михельсона — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку ; Яуре—Розанова — наблюдается при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, характеризуется возникновением боли при пальпации в правой поясничной области в зоне треугольника Пти. При осложнении острого аппендицита перитонитом обнаруживают такие симптомы перитонита: симптом Щоткина—Блюмберга (появление острой локальной боли во время медленного нажатия пальцами на брюшную стенку и быстром отнятии руки); симптом Воскресенского (появление боли в правой подвздошной области во время быстрого проведения ладонью по передней поверхности брюшной стенки.
К дополнительным признакам относятся лабораторные показатели крови и мочи:
-увеличение количества лейкоцитов в периферической крови;
– смещение лейкоцитарной формулы влево;
-наличие небольшого количества белка и одиночных эритроцитов в моче (при ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка).
Особенности клинических проявлений острого аппендицита обусловлены различными формами воспаления (выраженность морфологических изменений) в червеобразном отростке.
Для острого недеструктивного аппендицита характерно внезапное появление боли в брюшной полости, чаще во время сна (что объясняется подавляющим влиянием блуждающего нерва в ночное время) по первому варианту симптома Волковича—Кохера. Боль может быть кратковременной и не повторяться. Если же факторы, которые обусловили появление спастической боли в червеобразном отростке, действуют на протяжении длительного времени, на фоне функциональных нарушений возникают морфологические изменения , характерные для недеструктивной формы острого аппендицита, которые проявляются отеком и гиперемией слизистой оболочки червеобразного отростка. Характерное отсутствие опорожнений в начале развития острого аппендицита. Во время обследования живота отмечается только локальная боль в правой подвздошной области, характерная локальная гиперэстезия кожи (симптом Роздольского). Боль в правой подвздошной области , постоянная и сопровождается частой тошнотой без признаков органо-кожного рефлекса; как правило, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомъе—Михельсона. Температура тела повышается до 37,5—38 °С, количество лейкоцитов увеличивается до 10—14 х 109 на
Для флегмонозного аппендицита характерной является постоянная нарастающая боль в правой подвздошной области, частая рвота; язык, как правило, обложен; отмечают тахикардию с частотой сердечных сокращений до 90—100 за 1 мин; температура тела достигает 38 °С. Выявляют симптомы перитонизма (ригидность мышц передней брюшной стенки) или даже перитонита (положительные симптомы Щоткина—Блюмберга, Воскресенского, напряжение мышц передней брюшной стенки). По данным лабораторного исследования крови отмечают увеличение количества лейкоцитов до 20—30 х 109 на
При гангренозном аппендиците общее состояние больного тяжелое, интенсивность боли в правой подвздошной области может значительно уменьшаться или проходит совсем. Такая динамика болевого синдрома свидетельствует о некрозе нервных веток блуждающего и симпатического нервов, которые иннервируют червеобразный отросток. Уменьшение боли успокаивает больных (“мнимое улучшение”) и они нередко отказываются от оперативного вмешательства. Иногда появляется эйфория, что свидетельствует о быстром прогрессировании интоксикационного синдрома, основными клиническими признаками которого являются: общая слабость, апатия, тахикардия (частота сердечных сокращения 120—140 за 1 мин ), язык сухой, обложен, жажда, неукротимая рвота. Температура тела фебрильная , субфебрильная или даже нормальная. По данным лабораторного исследования крови отмечают увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением токсической зернистости лейкоцитов, у некоторых пациентов количество лейкоцитов в крови небольшое, без выраженного сдвига лейкоцитарной формулы влево. Для этой фазы острого аппендицита характерным является несоответствие частоты сердечных сокращений температуре тела — “токсические ножницы”, этот признак иногда является решающим в установлении диагноза гангренозного аппендицита.
При разных различных вариантах расположения червеобразного отростка клинические признаки острого аппендицита также имеют свои особенности.
Так, при медиальном расположении червеобразного отростка отмечают интенсивную разлитую боль в брюшной полости, признаки пареза кишечника, прогрессирование перитонита. Состояние больных тяжелое, нередко наблюдаются повторная рвота и частые жидкие опорожнения. Диагноз острого аппендицита устанавливают на основании обнаружения симптомов перитонита и общих симптомов заболевания (гипертермия, вынужденное щадящее положение больного, лейкоцитоз и др.).
При расположении червеобразного отростка в полости малого таза боль локализуется значительно ниже от типичного расположения, более четко его обнаруживают во время пальцевого исследования прямой кишки. Выраженные общие симптомы заболевания, нередко отмечают частые жидкие опорожнения, дизурические явления, что осложняет своевременную диагностику, способствует допущению диагностических ошибок (например, диагностируют цистит, пиелит, энтероколит). Поэтому необходимое всестороннее обследование больного (в том числе с использованием современных инструментальных методов исследования), тщательный анализ лабораторных показателей крови и мочи, консультация больного смежными специалистами.
Ретроцекальное, экстраперитонеальное и боковое (латеральное) расположение червеобразного отростка характеризуется отсутствием выраженных симптомов раздражения брюшины, боль в правой подвздошной области не выражена, может локализоваться выше и ниже от типичного расположения, отмечают боль в правой поясничной области, в зоне треугольника Пти (симптом Яуре— Розанова), положительный симптом Пастернацкого, иногда напряжение мышц спины. Общее состояние больного соответствует выраженности деструктивных изменений в червеобразном отростке. С распространением воспалительного процесса на мочеточник или лоханку почки возникают дизурические явления, в моче обнаруживают небольшое количество белка и одиночные эритроциты. Патогномоническим признаком ретроцекального расположения червеобразного отростка является положительный псоас-симптом (симптом Образцова) — усиление болезнености во время пальпации правой подвздошной области при поднятии выпрямленой правой нижней конечности .
При подпеченочном расположении червеобразного отростка отмечают боль в правой подреберной области, при наличии осложнений , в частности перитонита — напряжение мышц передней брюшной стенки справа . Нередко симптомы острого аппендицита при указаной локализации червеобразного отростка напоминают клинические признаки острого холецистита. В диагностике помогает тщательным образом собранный анамнез, положительный симптом Волковича—Кохера. При остром холецистите боль локализуется не в правой подвздошной, а в правой подреберной области.
Левостороннее расположение червеобразного отростка отмечают достаточно редко, как правило, при обратном расположении органов (situs in versus), при подвижной слепой кишке (coecum mobile) с длинной брыжейкой червеобразного отростка. Характеризуется появлением местных симптомов в левой подвздошной области. Если нет данных, какие бы подтверждали обратное расположение органов, диагностика значительно затруднена, нередко диагноз устанавливают во время выполнения лапаротомии (или лапароскопии).
Клинические проявления и течение острого аппендицита у детей имеют свои особенности. В первую очередь, это выраженные общие и местные симптомы заболевания. Характерным является психоэмоциональное и двигательное возбуждение ребенка. Наблюдают склонность к быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке, более быстрое прогрессирование заболевания, чем у взрослых, склонность к распространению воспалительного процесса в брюшной полости (распространенные формы перитонита), что связано с анатомо-физиологическими особенностями организма ребенка и недостаточным развитием большого сальника.
Клинические проявления и течение острого аппендицита у больных преклонного и старческого возраста тоже имеют свои особенности. Характерный в целом стертое течение заболевания, которое проявляется нечетко выраженными местными и общими симптомами, что обусловлено снижением реактивности и инволютивными процессами в организме, в частности , с частичной или полной облитерацией червеобразного отростка в старческом возрасте. Наблюдают склонность к быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке (обусловлено возрастными особенностями его кровоснабжения, а именно, снижением интенсивности кровообращения в результате склероза и облитерации сосудов): Характерна также склонность к отграничению (локализации) воспалительного, процесса — возникновение отграниченного, а не распространенного перитонита, что обусловлено возрастными особенностями — склонностью к гиперкоагуляции крови с более быстрым и интенсивным выходом фибрина из крови через стенку сосудов в очаг воспаления .
Расположение слепой кишки в разные сроки беременности: — до 10 нед. ; 2 — 11—20 нед. ; С — 21—30 нед ; 4 — 31—40 нед
Определенные особенности клинических проявлений и течения острого аппендицита отмечают и у беременных. Так, в результате изменения расположения слепой кишки обусловленое увеличением размеров матки после 2—3 мес беременности, местные симптомы аппендицита локализуются выше. Для больших сроков беременности характерна локализация боли в правой подреберной области. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены, лейкоцитоз может отсутствовать. Для проведения дифференциальной диагностики необходимо всестороннее обследование беременной для исключения гестоза, других заболеваний органов брюшной полости.
Серьезное внимание заслуживает знание особенностей течения острого аппендицита у больных сахарным диабетом, особенно в стадии декомпенсации. Течение острого аппендицита у таких больных атипичное, что связано с нарушением иннервации внутренних органов, изменениями обмена веществ и стенок сосудов. На фоне сахарного диабета деструктивный процесс в червеобразном отростке прогрессирует очень быстро, в 83 % наблюдений деструктивный аппендицит развивается в течение суток . Это связано , вероятно , с микро- и макроангиопатией , а также невропатией у больных сахарным диабетом, что обусловливает вдвое более быстрый прогресс патологического процесса.
Существуют определенные особенности течения острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. Причиной развития у них острого аппендицита является инфекционный фактор (цитомегаловирус , микобактерия туберкулеза, пневмококки) или окклюзия червеобразного отростка опухолью, что характерно для стадии СПИДа (саркома Капоши, неходжкинская лимфома). Существенных особенностей клинического течения острого аппендицита в вирусоносителей (І и II стадия) нет, они появляются на стадии вторичных заболеваний (III стадия) и непосредственно у больных СПИДом (IV стадия). Именно для этих пациентов характерный выраженный дефицит массы тела, низкое содержание белков в сыворотке крови. При наличии цитомегаловирусной инфекции возникновению приступа острой боли в брюшной полости может предшествовать длительная стойкая ноющая боль в правой подвздошной области. В 80—100 % больных местные проявления острого аппендицита не сопровождаются лейкоцитозом. Значительно чаще обнаруживают гангренозный и перфоративний аппендицит, периапендикулярный абсцесс. Считают, что в таких больных признаки острого аппендицита часто маскируют вирусный мезаденит и туберкулезный абсцесс.
Диагностика
Диагноз острого аппендицита устанавливают на основании:
-данных анамнеза (начало заболевания, изменения клинических признаков),
-наличие, характер и последствия предшествующих приступов болей и др.);
-данных объективного (клинического) обследования;
-результатов дифференциальной диагностики.
Во время установления диагноза острого аппендицита учитывают: данные лабораторных исследований крови и мочи;
-результаты дополнительных лучевых инструментальных исследований (обзорного рентгеноскопического исследования органов брюшной полости, ультразвукового исследования, компьютерной томографии).
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По окончании физикального обследования больного необходимо провести лабораторную и инструментальную диагностику. Лабораторные и инструментальные исследования выполняются с целью завершения дифференциальной диагностики и для объективной оценки состояния здоровья больного перед предстоящим оперативным вмешательством с учетом тяжести течения основного заболевания и степени компенсации сопутствующей патологии.
Неотложным лабораторным исследованием при остром аппендиците является анализ периферической крови на количество лейкоцитов, эритроцитов и уровень гемоглобина. Типичная лабораторная картина характеризуется нормальными показателями эритроцитов и гемоглобина и повышением уровня лейкоцитов. При тяжелом аппендикулярном перитоните возможно увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина в крови за счет развития гиповолемии с последующим снижением этих показателей вследствие прогрессирующей токсемии. При наличии клиники аппендикулярного перитонита целесообразно получить развернутую лейкоцитарную формулу для оценки степени тяжести интоксикации.
В обязательном порядке исследуется также осадок мочи. При обычном течении острого аппендицита отклонений от нормы в анализе мочи нет. Повышение числа лейкоцитов, появление выщелоченных эритроцитов и плоского эпителия в осадке мочи требует проведения дифференциальной диагностики острого пиелонефрита и почечной колики с забрюшинным расположением червеобразного отростка при остром аппендиците.
Из биохимических показателей крови у больных острым аппендицитом определяется уровень билирубина, амилазы, мочевины и сахара. Эти анализы проводятся по показаниям в случае трудности дифференциальной диагностики заболевания и при наличии у пациента клиники острого аппендицита с явлениями перитонита. Повышение уровня билирубина возможно при развитии пилефлебита, тяжелой перитонеальной интоксикации и требует проведения дифференциальной диагностики с механическими и паренхиматозными желтухами на фоне холедохолитиаза, гепатита, деструктивного холецистита. В этом случае дополнительным лабораторным исследованием является определение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ). При увеличении уровня амилазы крови необходимо дифференцировать диагноз острого аппендицита и деструктивного панкреатита с развитием ферментативного перитонита. Уровень шлаков крови у больных острым аппендицитом в пределах нормы. Повышение уровня мочевины крови и креатинина возможно только при запущенных формах аппендикулярного перитонита и развитии острой почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность у больных с тяжелыми заболеваниями почек может приводить к развитию уремии, появлению болей в животе и динамической тонкокишечной непроходимости. Гипергликемия и развитие кетоацидоза у больных сахарным диабетом также могут приводить к появлению болей в животе, что требует уточнения диагноза. При этом острый аппендицит у больных сахарным диабетом может явиться причиной развития декомпенсации углеводного обмена.
Операции больным с острым аппендицитом рекомендуется проводить под эндотрахеальным наркозом. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо пациентам с патологией дыхательной системы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет выявить признаки желчнокаменной болезни, механической желтухи, гепатита, цирроза печени, острого холецистита, деструктивного панкреатита, наличие свободной жидкости, инфильтратов и абсцессов в брюшной полости.
При ультразвуковом исследовании органов малого таза можно обнаружить воспалительные и опухолевые образования придатков матки у женщин, тазовые абсцессы. УЗИ органов забрюшинного пространства поможет выявить признаки мочекаменной болезни и острой окклюзии мочеточников, пиелонефрит и гидронефротическую трансформацию почек. Сегодня разрешающая способность аппаратуры ультразвуковой диагностики и накопленный опыт позволяют с высокой достоверностью выявить признаки деструктивного воспаления в червеобразном отростке. Чувствительность метода составляет 85 %, специфичность — 95 %. В норме во время ультразвукового исследования червеобразный отросток не определяют, поэтому его визуализация свидетельствует об изменениях его структуры, вызванных воспалительным процессом. Основные критерии наличия острого аппендицита —червеобразный отросток отекшый, его невозможно сдавить, диаметр свыше
Исходя из положения, что воспаление червеобразного отростка должно сопровождаться усилением кровотока в нем и в прилежащих тканях, информативным диагностическим методом является цветная допплерография. Установлено, что все виды воспаления червеобразного отростка, за исключением гангренозных форм, сопровождаются выраженной гиперемией его стенки. Цветная допплерография может быть достаточно надежным методом обнаружения гиперемии червеобразного отростка, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса в нем.
При затянувшемся симптоме Кохера необходимо исключитьпатологию верхних отделов желудочнокишечного тракта. На фиброгасгродуоденоскопии можно выявить острые и хронические заболевания желудка и ДПК, вызывающие болевой синдром и симулирующие острый аппендицит.
Больным с наличием хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы перед операцией обязательно проводится электрокардиографическое исследование.
Острый аппендицит – заболевание, имеющее разнообразные клинические проявления. Диагностика острого аппендицита зачастую очень затруднена. Дополнительные методы обследования и консультации должны подтвердить клиническое предположение и помочь оценить степень компенсации сопутствующей патологии. Комплексное полноценное обследование пациента в приемнодиагностическом отделении является залогом успешного лечения в послеоперационном периоде и страховкой врача от диагностической ошибки, возможной при обследовании больного острым аппендицитом.
При типичном клиническом течении острого аппендицита дополнительные методы лучевых инструментальных исследований не применяют. Лишь при неясном диагнозе используют визуальные методы исследования.
Во время обзорного рентгеноскопического исследования органов брюшной полости в 80 % больных обнаруживают один или несколько непрямых признаков острого аппендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформацию медиального контура слепой кишки, нечеткость контура подвздошно-поясничной мышцы (m. ileopsoas). При перфорации червеобразного отростка в некоторых случаях обнаруживают пневмоперитонеум.
Обзорное рентгенографическое исследование
Некоторые авторы предлагают для диагностики острого аппендицита использовать кожную электротермометрию, сфинктероманометрию дозированную гидростатическую ирригоскопию.
Объективным методом диагностики острого аппендицита является пульсомоторография с использованием фототранзисторных датчиков. С помощью этого метода изучена интрамуральная гемодинамика в слоях передней брюшной стенки в проекции червеобразного отростка. При его воспалении отмечено уменьшение амплитуды пульсовых осцилляций в этом участке. Таким образом, пульсомоторография — более перспективный и более объективный метод сравнительно с электроэнтерографией, допплерографией и ангиотензимометрией.
В последние годы для установления диагноза острого аппендицита все чаще используют компьютерную томографию, особенно если клинические признаки, результаты ультразвукового и рентгенологического исследования органов брюшной полости сомнительные. Критериями наличия аппендицита являются воспалительные изменения в червеобразном отростке или признаки перицекального воспаления в сочетании с аппендиколитом . Для выявления этих изменений терминальный отдел подвздошной кишки и слепую кишку необходимо контрастировать (за 1 час до исследования перорально вводят контрастное вещество). Пораженный червеобразный отросток имеет вид трубчатой структуры диаметром от 4 до
Если результаты дифференциальной диагностики сомнительны, целесообразное проведение лапароскопии и даже диагностической лапаротомии. Не потерял диагностической ценности лапароцентез с введением “шарящего катетера”.
Диагностика острого аппендицита с помощью компьютерной томографии: а — компьютерная томограмма после внутривенного введения контрастного вещества. Утолщенные стенки червеобразного отростка (стрелка), мало выраженная периапендикулярная воспалительная реакция (утолщение фасции); б — компьютерная томограмма после внутривенного контрастирования. Перицекальная воспалительная реакция (перитифлит ), ретроцекальное накопление небольшого количества газа вне червеобразного отростка (обозначено стрелкой)
Учитывая особенности течения острого аппендицита и необходимость своевременного проведения оперативного вмешательства как основного способа избежания негативных последствий, даже при предположении наличия острого аппендицита, необходимая срочная госпитализация больного в ургентное хирургическое отделение для уточнения диагноза. При сомнениях в диагнозе острого аппендицита показано проведение дифференциальной диагностики и наблюдение за больным с контролем лабораторных показателей в динамике.
Лапароскопическая диагностика Лапароскопия – оперативное вмешательство, вариант лапаротомии. Имеет свои достоинства и недостатки. По сравнению с лапаротомией обладает меньшей информативностью, но гораздо менее травматична. Позволяет ревизовать все органы брюшной полости. Абсолютных противопоказаний к проведению диагностической лапароскопии нет.
Относительные противопоказания Общие: – наличие заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, препятствующих наложению пневмоперитонеума; – беременность, 2-3-й триместры; – выраженные нарушения свертывающей системы.
Местные: – множественные операции на органах брюшной полости; – гигантские вентральные грыжи; – множественные гнойники и свищи передней брюшной стенки.
Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий, хирургический стол, позволяющий изменять положение больного в двух плоскостях, стандартная бестеневая лампа, источник света для лапароскопа мощностью не менее 100 Вт, световодный гибкий кабель сечением 3,5 или
После обработки операционного поля производится разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в месте предстоящего введения иглы Вереша длиной 1,2-
Точки наложения пневмоперитонеума и троакаров 1. Параумбиликально (вокруг пупка по верхней полуокружности кожно-фиброзного пупочного кольца с 9 до 3 часов по циферблату).
2. Трансумбиликально (через пупочное кольцо).
3. Через верхнюю левую точку Калька (точка, располагающаяся на
Игла Вереша вводится в брюшную полость (ощущение преодоления двух препятствий – апоневроза белой линии живота и париетальной брюшины). Проводится проба на правильность введения иглы (при капельном попадании на канюлю иглы стерильного физиологического раствора хлорида натрия последний беспрепятственно проходит в просвет иглы). Через иглу Вереша накладывается пневмоперитонеум. Для этого используются различные газовые смеси – кислород, закись азота, углекислый газ, атмосферный воздух операционной. Углекислый газ прост в хранении и расфасовке, дешев, не горит, хорошо всасывается в брюшной полости. Закись азота обладает обезболивающим действием, но горит и долго всасывается. Атмосферный воздух операционной создает большую задымленность при работе электрохирургическим инструментарием, хуже всасывается, существует опасность газовой эмболии. Давление в брюшной полости устанавливается в пределах 8-
Правильность наложения пневмоперитонеума проверяется методом перкуссии живота (должен определяться тимпанит во всех отделах).
Точки введения лапароскопического троакара Те же, что и для введения иглы Вереша.
На кожно-фиброзное кольцо пупка накладываются два бельевых хирургических зажима. С их помощью производится тракция пупка и тканей передней брюшной стенки вверх. Через разрез кожи в брюшную полость вводится лапароскопический троакар со стилетом. Направление введения троакара – сверху вниз, спереди назад и слева направо. Стилет извлекается, в просвет троакара вводится лапароскоп.
Техника лапароскопии Осмотр брюшной полости условно делится на 3 этапа.
Первый этап – общий панорамный осмотр. Поле зрения небольшое, лапароскоп максимально удален от объектов осмотра. Осмотр не носит детального характера. Необходимо определить, имеются ли в брюшной полости грубые патологические деформации – опухолевые образования, признаки воспаления брюшины, большие скопления патологических жидкостей (кровь, воспалительный экссудат, гной).
Второй этап – осмотр органов брюшной полости по областям в направлении по часовой стрелке от правого подреберья. Цель детального осмотра всех органов брюшной полости – выявление скрытой на ранних этапах патологии, исключение атипичного расположения воспаленного червеобразного отростка. Панорамная лапароскопическая картина тем больше, чем дальше находится лапароскоп от объекта вмешательства. Оцениваются: печень (цвет, размер, консистенция, наличие патологических 18 образований, нижний край); желчный пузырь (цвет серозной оболочки, размер, признаки напряжения); диафрагма (наличие дефектов); передняя стенка желудка (размеры, положение, форма, наличие инфильтратов, пилородуоденальная зона); нижний полюс селезенки (размер, наличие опухолей, спаек); большой сальник (наличие патологических образований, бляшек стеатонекрозов, фиксация к различным органам брюшной полости); петли тонкой кишки (перистальтика, наличие патологических образований, диаметр, цвет серозной оболочки); брыжейка тонкой кишки (наличие увеличенных лимфатических узлов); вены брыжейки илеоцекального угла (наличие признаков тромбоза); ободочная кишка (диаметр, перистальтика, наличие патологических образований); органы малого таза (мочевой пузырь, матка и придатки у женщин на наличие опухолей, воспалительных изменений, макроскопических изменений в яичниках согласно срокам овариально-менструального цикла); париетальная и висцеральная брюшина (признаки воспаления, патологические высыпания, бляшки стеатонекрозов, наличие и характер выпота); боковые каналы живота (признаки поражения забрюшинного пространства – выбухание, пропитывание).
Пример. У больного с циррозом печени, декомпенсацией, синдромом портальной гипертензии, асцитом развился острый аппендицит. Воспалительный выпот сразу инфицирует всю брюшную полость.
Требуется санация брюшной полости по программе разлитого перитонита.
Пример. У пожилого больного с мерцательной аритмией выполняется оперативное вмешательство по поводу гангренозного аппендицита. На лапароскопии обращает на себя внимание бледность серозной оболочки тонкой кишки, вялая кишечная перистальтика. В послеоперационном периоде по поводу перитонита выполняется диагностическая лапароскопия. Выявлен артерио-мезентериальный тромбоз в бассейне верхней брыжеечной артерии с гангреной тонкой и правой половины толстой кишки. Гангренозные изменения в отростке возникли раньше вследствие первоочередной тромбоэмболии аппендикулярной артерии.
При необходимости под контролем лапароскопа в брюшную полость вводятся дополнительные троакары с манипуляторами для более детального осмотра.
Точки введения манипуляционных троакаров: – справа по передней подмышечной линии на
Рис 1. Точки введения манипуляционных троакаров в брюшную полость
Все точки введения троакаров изображены на рис. 1. Для выполнения некоторых этапов ревизии возможно использование лапароскопа как манипулятора. Применяется манипулирование по плоскости лапароскопа. Введение манипуляционного троакара желательно осуществлять дальше от объекта воздействия и лапароскопа для создания большего угла операционного действия.
Следует обратить особое внимание на правильность введения манипулятора в правой подвздошной области. Доступ в брюшную полость для лапароскопически дополненной аппендэктомии проходит именно через разрез для этого троакара. Направление разреза – перпендикулярно линии, проведенной от правой верхней передней ости подвздошной кости к пупку. Место разреза определяется под контролем лапароскопа. Осуществляется давление пальцем хирурга на ткани передней брюшной стенки. Линия разреза выбирается в точке, которая проецируется на нижнюю треть купола слепой кишки.
Возможно введение манипуляционных троакаров в атипичных точках. Следует помнить об опасности повреждения надчревной артерии (проходящей параллельно средней линии живота). От нее отступают на 3-
Для осмотра разных отделов брюшной полости положение больного на операционном столе меняется. Основная цель смены положения – придать объекту осмотра верхнее положение в пространстве, когда сила тяжести отводит смежные органы в сторону.
Введение лапароскопического троакара и общий осмотр осуществляются при горизонтальном положении больного на спине. Осматривается место проекциивхождения лапароскопического троакара в брюшную полость, устанавливается отсутствие или наличие жидкости. Оценка объема находящейся в брюшной полости жидкости на этом этапе невозможна.
На втором этапе брюшная полость последовательно осматривается при измененных положениях больного на операционном столе.
1. Верхняя часть тела больного приподнята, поворот на левый бок. Осмотр правых верхних и средних отделов брюшной полости, правого бокового канала, эпигастральной и мезогастральной областей: печени, желчного пузыря, части диафрагмы, части петель тонкой кишки, части брыжейки тонкой кишки, пилородуоденальной зоны, желудка, восходящей ободочной кишки и ее печеночного изгиба.
2. Верхняя часть тела приподнята, больной лежит на спине. Осмотр эпигастральной и мезогастральной областей: желудка, части диафрагмы, части петель тонкой кишки, части брыжейки тонкой кишки, поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, большого сальника.
3. Верхняя часть тела приподнята, поворот на правый бок. Осмотр левых верхних и средних отделов брюшной полости, левого бокового канала, эпигастральной и мезогастральной областей: желудка, селезенки, части диафрагмы, части петель тонкой кишки, части брыжейки тонкой кишки, нисходящей ободочной кишки и ее селезеночного изгиба.
4. Верхняя часть тела опущена, поворот на правый бок. Осмотр левых нижних и средних отделов брюшной полости, левого бокового канала, полости малого таза, мезогастральной области: нис20 ходящей ободочной и сигмовидной кишки, левых придатков и матки у женщин, части петель тонкой кишки, части брыжейки тонкой кишки, поперечной ободочной кишки и ее брыжейки.
5. Завершение ревизии брюшной полости: верхняя часть тела больного опущена, поворот на левый бок. Осмотр правых нижних и средних отделов брюшной полости, правого бокового канала, полости малого таза, мезогастральной области: слепой и восходящей ободочной кишки, правых придатков и матки у женщин, части петель тонкой кишки, части брыжейки тонкой кишки, поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, илеоцекального угла, брыжейки илеоцекального угла, червеобразного отростка.
Третий этап лапароскопии – осмотр собственнопатологического очага (рис. 2).
Рис 2. Осмотр червеобразного отростка
Для нахождения отростка лапароскопом и манипулятором петли тонкой кишки смещаются вверх и медиально. Воспалительные сращения окружающих органов с червеобразным отростком разделяются с помощью манипулятора. Выделение отростка из сращений и спаек под контролем лапароскопа производится до тех пор, пока не освобождается достаточная часть брыжейки отростка или его тела для захвата зажимом. На этом этапе осуществляется санация брюшной полости, орган подготавливается к выполнению оперативного вмешательства.
Лапароскопические признаки острого аппендицита распределяют на прямые и непрямие . К прямым признакам относятся видимые изменения червеобразного отростка, ригидность его стенки, гиперемия внутреннего (висцерального ) листка брюшины, мелкоточечные кровоизлияния в серозную оболочку червеобразного отростка, наслоение фибрина, инфильтрация брыжейки червеобразного отростка. Непрямыми признаками является наличие мутного эксудата в брюшной полости (чаще в правом подвздошном углублении и полости малого таза ), гиперемия пристеночного листка брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки. Диагностическая ценность лапароскопии при остром аппендиците составляет 95—98 %.
Видеолапароскопическая диагностика. Является вариантом лапаротомии. Уступает по информативности традиционной ревизии, но гораздо менее травматична. Позволяет ревизовать все органы брюшной полости.
Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий, хирургический стол, позволяющий изменять положение больного в двух плоскостях, стандартная бестеневая лампа, газовый баллон и разводка для наложения пневмоперигонеума, оптическая система (стандартный 10-миллиметровый лапароскоп с системой линз, два 10-миллиметровых троакара, два 5-миллиметровых троакара), видеокамера (стандарт УН8, разрешение 430-600 ТВЛ – телевизионных линий), источник света (блок с галогеновой до 150 Вт, а лучше с ксеноновой до 300 Вт или металлогалоидной лампой, световодный гибкий кабель сечением 3,5 или
Примечание. Обязательным является соответствие чувствительности видеокамеры мощности источника освещения, наличие инсуффлятора, системы аспирации и ирригации, электрохирургического аппарата (мощностью не менее 200 Вт), видеомонитора (разрешение не менее 500-600 ТВЛ, диагональ не менее
Дифференциальная диагностика
Проведение дифференциальной диагностики острого аппендицита показано при отсутствии его типичных клинических признаков. Принимая во внимание, что дифференциальная диагностика нуждается в расходах времени, целесообразно проводить ее в определенной последовательности. Сначала исключают похожие по клиническим признакам острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые нуждаются в выполнении срочного оперативного вмешательства. В последующем обнаруживают признаки острых заболеваний органов брюшной полости, которые не нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве. И, наконец, исключают другие нехирургические заболевания, при которых могут быть имеющиеся признаки синдрома острого живота.
Как правило, такое распределение является условным, поскольку анализ клинических симптомов различных заболеваний проводят одновременно, а дополнительные методы исследования применяют в определенной последовательности — от простых к сложным, пытаясь отобрать найболее информативные .
Заболевания, с которыми чаще всего необходимо проводить дифференциальную диагностику.
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита наличием классической триады симптомов (в 70—80 % больных): анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в надчревной области, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. Кроме того, в случае перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки редко возникает рвота, температура тела в первые часы не повышена. Можно обнаружить свободный газ в брюшной полости как по данным перкусии (исчезновение печеночной тупости), так и рентгенологическим исследованиям (светлая полоска газа под куполом диафрагмы). Следует помнить, что содержимое , которое попало в брюшную полость, и воспалительный экссудат опускаются правым боковым каналом в правое подвздошное углубление. Соответственно боль из надчревной области перемещаются в правую подвздошную, что может напоминать характерный для аппендицита симптом перемещения боли (вариант симптома Волковича—Кохера). Но при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки боль, которая возникла в верхней половине живота, не исчезает через 2—4 часа и появляется еще и в правой подвздошной области (боль распространяется, но не перемещается!), тогда как при остром аппендиците боль в надчревной области через 2—4 часа исчезает и появляется в новом месте — правой подвздошной области.
Острый холецистит начинается чаще после нарушения диеты с острой боли в надчревной области, который в последующем локализуется в правой подреберной области. Начальная стадия приступа боли нередко сопровождается многократной рвотой пищей и желчью. В отличие от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка, зона максимальной боли и болезнености отвечает проекции дна желчного пузыря. В этой области обнаруживают симптомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный пузырь, а также определяют положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. При высоком расположении воспалительно-измененного червеобразного отростка боль и зона максимальной болезнености проэктируется чаще в сторону от проэкции желчного пузыря. Если во время проведения дифференциальной диагностики острого аппендицита с острым холециститом возникают трудности, выполняют диагностическую лапароскопию или лапаротомию.
Острый панкреатит — в начале заболевания некоторые клинические симптомы напоминают такие при остром аппендиците, однако при остром панкреатите отмечают выраженную боль в верхней половине живота, которая иррадиирует в спину (опоясывающая боль), неукратимая рвота, быстро прогрессируют признаки интоксикационного синдрома, метеоризм, повышение активности амилазы в моче и крови. Если возникают трудности во время проведения дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого аппендицита, целесообразное выполнение ультразвукового исследования, лапароцентеза или лапароскопии.
Острые гинекологические заболевания — разрыв кисты яичника — в отличие от острого аппендицита характерный соответствующий гинекологический анамнез, внезапное появление боли в нижних отделах живота, наличие клинических признаков кровотечения (в частности, неизмененной крови в полости малого таза при пункции через задний свод влагалища) и кровопотери (гемодинамические расстройства, анемия, потеря сознания ). Внематочная беременность — в отличие от острого аппендицита характерный гинекологический анамнез, внезапное начало, признаки кровотечения и кровопотери; если возникают трудности во время проведения дифференциальной диагностики, показано выполнение лапароскопии или лапаротомии. Острый аднексит или сальпингит — в отличие от острого аппендицита характерный гинекологический анамнез, данные гинекологического осмотра и ультразвукового исследования.
Острые заболевания почек и мочевых путей. Мочекаменная болезнь, правостороняя почечная колика — в отличие от острого аппендицита характерное внезапное начало, психоэмоциональное и двигательное возбуждение больного, появление боли в правой половине живота, больше в поясничной области, которая иррадиирует в мочевой пузырь, мочевые пути, определяется положительный симптом Пастернацкого, дизурические явления, наличие микро- макрогематурии; кроме лабораторных исследований целесообразное проведение экскреторной урографии (выявляют нарушение оттока мочи с правой почки). Острый пиелонефрит — в отличие от острого аппендицита характерные острое начало, болевой синдром в правом поясничной области, дизурические явления, гипертермия, признаки интоксикационного синдрома.
Значительно реже необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как острая кишечная непроходимость, болезнь Крона, острое воспаление дивертикула Меккеля, мезентериальный лимфаденит, рак слепой и восходящей части ободочной кишки (псевдовоспалительная клиническая форма), расслоение или разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, правосторонний базальный плеврит, пневмония, инфаркт миокарда, острые инфекционные заболевания (иерсиниоз , сальмонеллез) и др.
Острая непроходимость кишок при атипичном течении может напоминать острый аппендицит. Диагностическую ошибку можно предотвратить, если иметь в виду, что боль при острой непроходимости кишок сопровождается многократной рвотой, которая не приносит облегчения, во время пальпации живота признаки раздражения брюшины не обнаруживают, а при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости в петлях кишок обнаруживают уровни жидкости (чаши Клойбера). У детей причиной непроходимости кишок может быть инвагинация кишок, пороки развития кишок, а также врожденный спаечный процесс в области подвздошно-слепокишечного угла.
Острый терминальный илеит (болезнь Крона). В большинстве пациентов обнаруживают четыре основных симптома: лихорадку, диарею, боль в брюшной полости, прогрессирующее похудание. В 10—15 % пациентов заболевания впервые проявляется симптомами острого терминального илеита , для которого характерные интенсивная боль в правой подвздошной области, тошнота, возможная рвота, лихорадка, выраженная болезненость во время глубокой пальпации в правой подвздошной области, где выявляют также симптомы раздражения брюшины. На основании клинических признаков достаточно сложно провести дифференциальную диагностику с острым аппендицитом, нередко больных оперируют, и правильный диагноз устанавливают только во время оперативного вмешательства; при этом обнаруживают интактный червеобразный отросток, значительное утолщение воспалительно-измененной стенки подвздошной кишки, увеличенные тусклые брижеечные лимфатические узлы. Иногда в дифференциальной диагностике помогают данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии и лапароскопии.
Острое воспаление дивертикула Меккеля. Дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом подвздошной кишки, его обнаруживают в 2—5 % людей; при наличии островков гетеротопии слизистой оболочки других органов в дивертикуле могут возникать осложнения (в 15—20 % больных), в частности острое деструктивное воспаление (флегмонозный, гангренозный и даже перфорация воспаленного дивертикула) — в 25 % случаев. При остром дивертикулите больные жалуются на острую боль в брюшной полости, тошноту, повышение температуры тела; во время объективного обследования обнаруживают симптомы раздражения брюшины как при остром деструктивном аппендиците. На основании клинических признаков провести дифференциальную диагностику очень сложно, при наличии симптомов перитонита больных оперируют, и правильный диагноз устанавливают лишь только интраоперационно.
Острый мезентериальный лимфаденит (мезаденит) имеет весенне-осеннюю сезонность, чаще возникает у пациентов в возрасте младше 20 лет после перенесенной (чаще вирусной) инфекции, характеризуется приступом боли в правой подвздошной области, которая распространяется на околопупочную область. После возникновения боли повышается температура тела. Во время пальпации живота обнаруживают болезненость в проекции корня брыжейки тонкой кишки. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Течение заболевания монотонное, выраженные интоксикационные синдромы (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), постепенный регресс симптомов под воздействием противовоспалительной терапии.
Рак слепой и восходящей части ободочной кишки. При псевдовоспалительной клинической форме рака этой локализации возможна локальная боль в правой подвздошной области, в случае сочетания с опухолевой формой — во время пальпации в этой области обнаруживают инфильтрат, который напоминает апендикулярный . В отличие от острого аппендицита отсутствует характерное начало течения заболевания; применение инструментальных методов исследования (иригоскопического и фиброколоноскопического) дает возможность установить правильный диагноз.
Расслоение или разрыв аневризмы брюшной части аорты. При возникновении этих осложнений аневризмы брюшной части аорты (І—IV тип) больные отмечают появление внезапной интенсивной боли в брюшной полости или значительное усиление его интенсивности, тошноту, общую слабость. При наличии большой гематомы, которая сдавливает почки, мочеточники, мочевой пузырь, боль иррадиирующий в паховую область и половые органы, иногда возникают дизурические явления. Дифференциальную диагностику проводят с помощью инструментальных методов исследования — ультразвукового, компьютерной и магнитно-резонансной томографии (выявление аневризмы, ее размеров, признаки утончения, расслоения или разрыва стенки аневризмы аорты и пр.).
Правосторонний базальный плеврит и пневмония, особенно у детей младшего возраста, могут повлечь ошибки в диагностике. Для предотвращения их необходимо обратить внимание на характерный цианоз носогубного треугольника, кашель, выраженную одышку, ослабление дыхания и хрипы над пораженным отделом легких, а также шум трения плевры. Помогает в дифференциальной диагностике проведение рентгеноскопического или рентгенологического исследования легких.
Инфаркт миокарда (чаще задней стенки левого желудочка) может вызвать боль в надчревной области, однако отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Помогает в дифференциальной диагностике проведения электрокардиографического или эхокардиографического исследований.
Псевдоапендикулярная форма иерсиниоза характеризуется острым повышением температуры до 38—39°С. Лихорадка сопровождается признаками выраженного интоксикационного синдрома (озноб, проливной пот, головная боль, миалгия), тошнотой, рвотой, частыми жидкими опорожнениями, болью в брюшной полости без четкой локализации. В последующем боль концентрируется в правой подвздошной области, где появляется выраженная локальная болезненость, симптомы раздражения брюшины выражены незначительно. В крови обнаруживают нейтрофильний лейкоцитоз (количество лейкоцитов до 15 х 109 на
Острый гастроэнтероколит (в том числе и сальмонелезний ) может иметь похожие с острым аппендицитом признаки, особенно если боль преимущественно локализуется в правой половине живота, а во время объективного обследования больного обнаруживают болезненость в области слепой кишки. При энтероколите боль чаще приступообразная, сопровождается бурчанием в животе, возникает перед опорожнением и уменьшается на некоторое время и стихает после этого. Опорожнения чаще с неприятным запахом, сначала в значительном количестве, кашеобразные, в последующем жидкие, водянистые, с волдырьками, иногда обесцвеченные. Иногда возникают признаки обезвоживания организма. Вышеупомянутые клинические признаки не характерны для острого аппендицита. При энтероколите перитонеальные симптомы отсутствуют, в некоторых случаях возможное повышение температуры тела до 38°С. Для верификации диагноза необходимый повторный осмотр больного, консультация инфекциониста, бактериологическое исследование опорожнений.
Лечение
Методом лечения острого аппендицита является выполнение неотложной аппендэктомии, то есть, диагноз острого аппендицита является показанием к осуществлению неотложного оперативного вмешательства.
Чем раньше выполнено оперативное вмешательство, тем оно эффективнее. Оперативное вмешательство следует осуществлять на протяжении 2 часов после установления диагноза острого аппендицита (о чем необходимо сделать запись в истории болезни с указанием времени его установления). Отложить оперативное вмешательство после установления диагноза острого аппендицита можно только при объективных причинах (терминальное состояние больного, необходимость проведения передоперационной подготовки и др.), что обязательно необходимо отметить в истории болезни.
Исключением является острый деструктивный аппендицит, осложненный плотным апендикулярним инфильтратом (который содержит червеобразный отросток и не разделяется во время осторожной “инструментальной пальпации” во время лапароскопии ) без признаков абсцедировання . При такой ситуации показанно проведение консервативной (антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной) терапии до регресса инфильтрата с последующим выполнением аппендэктомии через 1,5—2 мес (оперативное вмешательство будут осуществлять уже по поводу хронического остаточного аппендицита). Если во время проведения консервативной терапии возникают признаки абсцедирования апендикулярного инфильтрата, показанно проведение оперативного лечения — раскрытие и дренирование гнояка с позаобрюшинным доступом (за Пироговым); при этом аппендэктомию выполнять не нужно, поскольку червеобразный отросток уже разрушен.
Лечебную тактику, если есть сомнения относительно диагноза острого аппендицита, в последние годы пересмотрено . Если раньше считали, что все сомнительные клинические случаи относительно установления диагноза разрешаются в пользу острого аппендицита, в настоящее время все сомнения относительно диагноза острого аппендицита разрешаются в пользу активного наблюдения, консультации опытных специалистов, всестороннего лабораторного и инструментального обследования, включая лапароскопию.
Аппендэктомия:
а — перевязывание брыжейки червеобразного отростка;
б — наложение кисетного шва; в — отсечение червеобразного отростка; г — культя червеобразного отростка погружена, наложение
Z-подобного шва
ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ АППЕНДЭКТОМИИ
Рассекание кожи и подкожной клетчатки
Рассекание апоневроза наружной косой мышци живота
Разведение внутренней косой и поперечной мышц живота
Этап рассечения брюшины
Этап рассечения брюшины
Выведение в рану купола слепой кишки с червеобразным отростком
Отсечение и перевязка брыжейки апендикса
Перевязка червеобразного отростка возле основания
Перевязка червеобразного отростка возле основания
Наложение кисетного шва
Отсечение аппендикулярного отростка
Погружение культи червеобразного отростка
Наложение Z-подобного шва
Зашивание брюшины
Дренаж брюшной полости при местном перитоните
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ
Для оказания полноценной, своевременной и квалифицированной помощи больным острым аппендицитом лечебным учреждениям рекомендуется: – организовать круглосуточную работу клинической и биохимической лабораторий, подразделений ультразвуковой, эндоскопической и рентгенологической диагностики; – в случае необходимости дифференцирования диагноза привлекать врачей-консультантов (урологов, гинекологов, инфекционистов, терапевтов); – обеспечить круглосуточное функционирование реанимационно-анестезиологической службы.
Врач анестезиолог-реаниматолог оценивает состояние пациента, степень компенсации сопутствующей патологии и риск анестезиологического пособия, осуществляет по показаниям предоперационную подготовку; 12 – ввести в состав хирургической бригады специалиста, владеющего лапароскопической диагностикой и приемами лапароскопического оперирования. В этом случае бригада медперсонала операционной должна знать и уметь провести любую (и видеолапароскопическую, и традиционную) операцию.
ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Подозрение на острый аппендицит
1. При подозрении на наличие острого аппендицитабольной в неотложном порядке должен быть направлен или переведен в хирургический стационар, занимающийся оказанием неотложной хирургической помощи.
Пример. При обращении пациента к хирургу, ведущему прием в поликлинике, врач, заподозривший у больного острый аппендицит, сразу с поликлинического приема направляет пациента в стационар в неотложном порядке. Врач скорой медицинской помощи, заподозривший на вызове у больного острый аппендицит, осуществляет транспортировку пациента в хирургический стационар. Больного, находящегося на лечении в любом другом отделении, при подозрении на острый аппендицит необходимо перевести в хирургическое отделение не позже, чем через два часа после консультации хирурга, если диагноз острого аппендицита к тому времени не снят.
2. Продолжительность наблюдения и обследования больного, у которого подозревается наличие острого аппендицита, в приемном покое хирургического стационара не должна превышать двух часов. В течение этого срока наличие острого аппендицита должно быть исключено, в противном случае больного следует госпитализировать.
Пример. После осмотра в приемном отделении, обследования и консультаций специалистов пациента необходимо госпитализировать в хирургическое отделение. В отделении после двух часов наблюдения при повторном осмотре врач не может исключить наличие острого аппендицита. В этом случае показаны оперативные методы диагностики.
3. Дополнительное обследование больного и наблюдение за ним в стационаре могут быть продолжены, но не более 2-4 часов.
Пример. В приемное отделение стационара доставлен пациент с клиникой деструктивного аппендицита, разлитого перитонита. Давность развития перитонита – свыше 36 часов. Имеют место проявления тяжелой перитонеальной интоксикации с полиорганной дисфункцией: острая почечная недостаточность (анурия), сердечно-сосудистая недостаточность (нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипотонии), дыхательная недостаточность (тахипноэ, дыхательный алкалоз). В условиях операционной или отделения реанимации в течение 2-4 часов проводится предоперационная подготовка до улучшениясостояния: появления мочи, стабилизации показателей гемодинамики.
4. После этого наличие аппендицита должно быть исключено клинически (с соответствующей записью в истории болезни) или хирургически (диагностическая лапароскопия, диагностическая лапаротомия из доступа Мак-Бурнея).
Острый аппендицит Перед операцией в истории болезни должен быть сформулирован развернутый диагноз с раздельным указанием формы аппендицита, наличия и вида отграниченного и неотграниченного перитонита. Отсутствие соответствующих формулировок в диагнозе должно означать, что признаки осложнений не выявлены (примеры формулировок диагноза см. выше). Выбор способа операции должен определяться наличием соответствующего оборудования, степенью подготовленности и опыта дежурной бригады.
Задачи предстоящей хирургической операции относительно червеобразного отростка, отграниченных и неотграниченных форм перитонита должны формулироваться раздельно.
Общая схема лечения и операции должна в первую очередь учитывать наиболее угрожающие составляющие патологического процесса и соответствовать формулировке диагноза.
1. Деструктивный аппендицит является показанием к аппендэктомии.
2. Аппендэктомия при «простом» и катаральном аппендицитах нежелательна, но допустима при невозможности исключения в червеобразном отростке начальных форм деструкции. При этом ревизия органов брюшной полости и малого таза должна предприниматься в обязательном порядке, несмотря на выявление острого аппендицита и выполненную аппендэктомию.
3. Расхождение клинических данных (признаки деструктивного аппендицита) с операционной находкой (выявление катарального или «простого» аппендицита) является показанием к расширению объема операционной ревизии органов брюшной полости.
Пример. Во время ревизии из доступа Мак-Бурнея в правой подвздошной ямке выявлено значительное количество серозного выпота, гиперемия париетальной брюшины. Червеобразный отросток гиперемирован, при пальпации мягкий, не напряжен. Патологический процесс в брюшной полости не объясняется найденными изменениями в червеобразном отростке. При детальной ревизии верхнего этажа брюшной полости у пациента выявлена язвенная болезнь: хроническая язва ДПК, осложненная перфорацией.
4. «Попутная» аппендэктомия при неизмененном червеобразном отростке выполняться не должна.
При гангренозном аппендиците, особенно при сочетании деструктивного аппендицита с гипербилирубинемией или явлениями сепсиса, для исключения пилефлебита оправдана визуальная и пальпаторная ревизия вен брыжейки илеоцекального угла.
Отграниченный перитонит 1. Рыхлый периаппендикулярный инфильтрат не является противопоказанием к аппендэктомии (лапароскопической, лапароскопически дополненной или традиционной). Однако в случае выраженных местных изменений более обоснованы открытые и комбинированные способы оперирования.
2. Плотный периаппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования и (или) неотграниченного перитонита является основанием для отказа от хирургической операции в пользу консервативной терапии до полного исчезновения воспалительного образования. В последующем через 2-4 месяца необходима плановая аппендэктомия по поводу хронического резидуального аппендицита.
3. В случаях выявления плотного периаппендикулярного инфильтрата в процессе операции показано отграничение его от свободной брюшной полости или дренирование места его локализации в целях профилактики возможного распространения инфекции.
4. Периаппендикулярный абсцесс является показанием к наружному вскрытию (дренированию) гнойника, по возможности из внебрюшинного доступа. Целесообразность аппендэктомии в этом случае определяется риском повреждения прилегающих органов (оценивается плотность перифокального инфильтрата, степень вовлечения в него червеобразного отростка и купола слепой кишки).
Неотграниченный перитонит
1. Местный неотграниченный перитонит может быть санирован в процессе аппендэктомии без расширения хирургического доступа (манипуляционная видеолапароскопия, манипуляционная лапароскопия без видеоподдержки, мини-доступ с использованием специальных инструментов, традиционный доступ Мак-Бурнея).
2. Показаниямик предоперационной подготовке являются распространенные формы перитонита в сочетании с септическим шоком, выраженной токсемией или полиорганной недостаточностью.
Оптимальная продолжительность подготовки – не более 2-4 часов. Ведущий критерий ее прекращения – стабилизация основных показателей гемодинамики и гомеостаза.
3. Объем санации брюшной полости должен соответствовать распространенности и степени выраженности воспалительных изменений.
Наличие любой формы неотграниченного перитонита требует общей санации брюшной полости (видеолапароскопической, лапароскопической или лапаротомной).
5. При распространенном серозном перитоните наиболее оправдана видеолапароскопическая или лапароскопическая санация (при этом сама аппендэктомия может быть осуществлена из традиционного доступа, из мини-доступа или видеолапароскопически).
6. При распространенном серозно-фибринозном, фибринозно-гнойном и гнойном перитоните санация брюшной полости должна осуществляться видеолапароскопически или лапаротомно.
7. При высокой бактериальной загрязненности тканей брюшной полости оперирующий хирург должен запланировать повторную программную санацию и дату ее проведения.
8. При выявлении калового перитонита или признаков анаэробной инфекции целесообразна лапаростомия.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативная терапия при остром аппендиците применяется только при плотном периаппендикулярном инфильтрате. С целью ускорения рассасывания и предупреждения осложнений больным назначают постельный режим, щадящую диету, местное применение холода (в ранние сроки) или тепла (лечение больных со старыми, медленно рассасывающимися инфильтратами), антибактериальное и противовоспалительное лечение. В поздние сроки используют также физиотерапевтические процедуры.
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ
В приемном отделении перед операцией пациент должен пройти частичную санитарную обработку.
Желательно принять душ. Операционное поле бреется от сосков до верхней трети бедер (у мужчин вокруг полового члена и мошонки).
В случае варикозного расширения вен нижних конечностей обязательноэластичное бинтование ног.
При высоком риске тромбоэмболических осложнений до операции проводится гепаринопрофилактика.
Пациентам с мобильным эмоциональным фоном целесообразно назначить седативные препараты.
Если пациент принимал пищу менее 6 часов назад, до операции необходимо вывести ее из желудка.
Мочевой пузырь перед операцией должен быть опорожнен. Больным, страдающим хроническими запорами, с целью профилактики послеоперационного пареза кишечника желательно сделать очистительную клизму (за исключением случаев подозрения на перфорацию червеобразного отростка).
Все эти мероприятия проводятся после окончания обследования и должны завершиться в срок до двух часов.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Диагностика из доступа Мак-Бурнея Является вариантом лапаротомии. Позволяет ревизовать правую подвздошную ямку, слепую кишку и часть восходящей ободочной кишки, терминальный участок подвздошной кишки и ее брыжейку. Эта методика имеет ограниченные возможности и более травматична по сравнению с лапароскопическими методиками ревизии.
Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий.
Доступ в брюшную полость для аппендэктомии составляет 10-
Место разреза – на границе наружной и средней трети указанной линии; 2/3 длины разреза проходят ниже данной линии. Рассекается подкожная жировая клетчатка, фасция Томпсона. Края кожной раны разводятся плоскостными крючками Фарабефа. Двумя салфетками отграничивается подкожная жировая клетчатка. Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота – по ходу волокон на длину кожного разреза. Края рассеченного апоневроза захватываются плоскостными крючками и смещаются в стороны перпендикулярно направлению кожного разреза. Куперовскими ножницами надсекается перимизий внутренней косой мышцы живота, двумя зажимами Бильрота разводятся волокна внутренней косой и поперечной мыщц живота в направлении, перпендикулярном линии кожного разреза.
В образованное в мышечной ткани окно вводятся бранши плоскостных крючков, и производится его расширение в направлении, перпендикулярном линии кожного разреза. Поперечная фасция и париетальная брюшина захватываются двумя зажимами Бильрота. Между конусом, образованным поперечной фасцией и всеми слоями тканей передней брюшной стенки (кожа, подкожная клетчатка, фасция Томпсона, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя косая и поперечная мышцы), прокладываются края двух больших хирургических салфеток. Куперовскими ножницами надсекаются поперечная фасция живота и париетальная брюшина. Края париетальной брюшины зажимами Бильрота вытягиваются над уровнем кожи и фиксируются в 4-6 местах к краям салфеток, отграничивающих операционную рану, зажимами Микулича. Плоскостные крючки вводятся в брюшную полость, и производится тракция операционной раны по линии кожного разреза на всю длину.
В брюшную полость вводятся плоскостные крючки. Осматривается париетальная брюшина, оценивается наличие выпота и другие признаки перитонита. Анатомическим пинцетом захватывается купол слепой кишки и выводится в рану. Оценивается толщина стенки слепой кишки, степень подвижности ее купола. Методом перебора двумя анатомическими пинцетами по ходу 1аеша осуществляется поиск основания червеобразного отростка. Типичное отхождение червеобразного отростка – медиально от купола слепой кишки. Орган свободно расположен в брюшной полости. Возможна латеральная, дорсальная локализация отростка по отношению к куполу слепой кишки. В этих случаях чаще наблюдаются сращения отростка с париетальной брюшиной правой подвздошной ямки. Реже встречаются тазовое, подпеченочное, забрюшинное расположение отростка. Оценивается его толщина, цвет серозной оболочки, степень напряженности, наличие налета фибрина. При необходимости методом перебора можно осмотреть терминальный участок подвздошной кишки до одного метра длиной, ее брыжейку, выявить признаки острого мезаденита, пилефлебита, дивертикул Меккеля.
Осложнения, прогноз и профилактика
Все осложнения острого аппендицита возникают в случае развития деструктивных форм воспаления червеобразного отростка, что обусловлено гнойно-деструктивным поражением всех слоев его стенки с нарушением ее физической и биологической герметичности.
Перфоративный аппендицит — перфорация стенки червеобразного отростка. Характерные клинические проявления деструктивных форм аппендицита с возникновением разных осложнений (чаще всего различных форм перитонита).
Перитонит — воспаление брюшины, клинически проявляется симптомами раздражения брюшины (Щоткина—Блюмберга, Вокресенского, напряжение мышц передней брюшной стенки), динамической (паралитической) непроходимостью кишок, начиная со второй клинической стадии, признаками интоксикационного синдрома. Для местного отграниченного перитонита (абсцесса брюшной полости) характерны такие симптомы: локальная боль, симптомы раздражения брюшины, признаки воспалительного поражения органов, которые окружают гнойник , гипертермия гектического типа, признаки интоксикационного синдрома. Местный и распространенный перитонит является показанием к выполнению неотложного оперативного вмешательства.
Аппендикулярный инфильтрат является вариантом перитонита (слипчивого) и представляет собой образование конгломерата органов и тканей, прилегающих к червеобразному отростку с деструктивным воспалительным процессом. По течению выделяют две стадии развития апендикулярного инфильтрата: который не абсцедирует (регрессирует) и абсцедирующий (прогрессирует), с учетом чего и определяют хирургическую тактику. При наличии апендикулярного инфильтрата, который не абсцедирует , проводят консервативную терапию с последующим выполнением планового оперативного вмешательства (аппендэктомии) через 1,5—2 мес, после регресса апендикулярного инфильтрата (по поводу хронического остаточного аппендицита). При наличии апендикулярного инфильтрата, который абсцедирует , выполняют неотложное оперативное вмешательство — позабрюшинное раскрытие и дренирование апендикулярного абсцесса.
Дифференциальную диагностику стадий аппендикулярного инфильтрата проводят с помощью инструментальных методов исследования.
По данным рентгенологического исследования органов брюшной полости, проведенного в положении больного стоя (или в боковой проекции), обнаруживают мелкие волдырьки газа с горизонтальным уровнем жидкости на фоне ограниченного затемнения, которое локализуется в правом боковом канале кнаружи от проекции слепой кишки.
Во время ультразвукового исследования аппендикулярный инфильтрат имеет вид гомогенного очага в правой подвздошной или срединной области различной плотности. В нем, в отличие от аппендикулярного абсцесса, не выявляют четких контуров. Согласно данным ультразвукового исследования, при наличии абсцедирующего инфильтрата или периаппендикулярного абсцесса обнаруживают эхонегативное полостное жидкостное образование с четкими контурами различной формы, без признаков кишечной перистальтики и пульсации, с плотным перифокальным инфильтратом. При наличии аппендикулярного абсцесса эхоструктура гнойного очага зависит от степени расплавления и деструкции тканей.
Лечебная тактика при различных вариантах аппендикулярного инфильтрата различная : консервативное лечение — при плотном аппендикулярном инфильтрате, оперативное — при мягком. Решение указаных лечебных заданий обеспечивает лапароскопическая диагностика. Выполнение неотложного оперативного вмешательства показано в таких ситуациях:
1)при наличии мягкого аппендикулярного инфильтрата, что легко разделяется;
2)если воспалительно-измененный червеобразный отросток частично втянут в конгломерат органов, которые образуют аппендикулярний инфильтрат;
3)в случае попадания в брюшную полость гноя, независимо от характера аппендикулярного инфильтрата (плотный или мягкий).
Консервативное лечение показано больным, в которых обнаруживают плотный аппендикулярний инфильтрат, который содержит весь червеобразный отросток и не разделяется во время осторожной инструментальной пальпации.
При наличии аппендикулярного абсцесса в настоящее время широко используют пункционный метод лечения — под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии проводят пункцию аппендикулярного абсцесса с аспирацией гноя, промывание полости гнойника и ее дренирование с проведением активного лаважа (промывание через один дренаж с активной аспирацией через другой).
Абсцесс или флегмона клетчатки забрюшинного пространства — острое гнойно-некротическое воспаление клетчатки забрюшинного пространства в результате инфицирования и распространения воспалительного процесса при ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. Лечебная тактика заключается в проведении неотложного оперативного вмешательства, которое включает аппендэктомию, первичную хирургическую обработку (раскрытие, некрэктомия, дренирование) аппендикулярного абсцесса или флегмоны.
Пилефлебит — гнойный (септический) тромбофлебит сосудов системы воротной вены, при котором воспалительный процесс начинается в венах червеобразного отростка, распространяется выше подвздошно-ободочной или брижеечной венами на внешне- и внутриорганные ветви воротной вены с образованием многочисленных абсцессов печени. Тромбозу воротной вены, как правило, предшествует возникновение перитонита, сепсиса. Начальные клинические проявления пилефлебита нивелируются симптомами основного заболевания. Только в случае поражения вен печени наблюдают характерные клинические признаки острой печеночной недостаточности и сепсиса: гектическую лихорадку, озноб, выраженный интоксикационный синдром, появление желтухи, боль в правой подреберной области с иррадиацией в спину, правую ключицу и бедро, увеличение размеров печени, асцит, реактивный плеврит. Во время лабораторного исследования крови отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующую анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов, гипербилирубинемию, повышение активности аминотрансфераз, гиперфибриногенемию, появление желчных пигментов в моче.
Риск развития пилефлебита высокий у больных с гангренозным аппендицитом, при ретроцекальном (ретроперитонеальном) расположении червеобразного отростка, на фоне перитонита, в частности, периапендикулярного абсцесса. Первыми признаками заболевания являются расширеные, зеленоватого оттенка тромбованые вены червеобразного отростка или отек и пропитывание (имбибиция) кровью брыжейки червеобразного отростка; наблюдают также увеличение размеров печени, большое количество серозного эксудата, спленомегалию. Больных с указанными изменениями выделяют в группу риска возникновения пилефлебита.
В профилактике и лечении пилефлебита используют принцип регионарного введения лекарственных средств, что дает возможность повлиять на первичные звенья патогенеза заболевания. Лечебная тактика — удаление червеобразного отростка с его брыжейкой, санация брюшной полости; консервативное лечение — проведения антибактериальной, антикоагулянтной, дезинтоксикационной терапии; целесообразное внутрипортальное введение лекарственных средств через катетеризованную пупочную вену.
Сепсис — синдром системного воспалительного ответа на очаг инфекции, которым является деструктивно-измененный червеобразный отросток и его гнойно-воспалительные осложнения (перитонит, абсцесс или флегмона клетчатки забрюшинного пространства, пилефлебит). Сепсис возникает в результате несвоевременного или неадекватного лечения острого деструктивного аппендицита или у больных со сниженными защитными возможностями организма. Клинические признаки — гипертермия, бактериемия в 45—50 % больных, признаки интоксикационного синдрома, гемодинамические расстройства , полиорганная недостаточность. Лечебная тактика, прежде всего, предусматривает устранение гнойного очага, проведения антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной и симптоматической й корректирующей терапии.
Прогноз — если оперативное вмешательство выполнено своевременно и адекватно, больной выздоравливает достаточно быстро и полностью; при наличии осложнений прогноз худший, однако в случае своевременного и правильного их лечения возможный благоприятный результат; самая сложная ситуация относительно прогноза у больных с такими осложнениями, как пилефлебит и сепсис.
Профилактика острого аппендицита — как система гарантированных мероприятий предотвращения возникновения заболевания не существует; относительные рекомендации, которые могут способствовать профилактике — рациональное питание, преимущество в рационе растительной пищи, активный двигательный режим, что способствует нормализации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.
Профилактика осложнений острого аппендицита — это своевременные диагностика и оперативное вмешательство. Этому способствует санитарная грамотность людей, высокая квалификация и ответственность врачей.
Хронический аппендицит
Изменения , которые происходят в червеобразном отростке при этом заболевании, не являются проявлениями хронического воспалительного процесса. Заболевание в абсолютном большинстве случаев – является результатом тех изменений, которые имели место в период острого воспаления отростка. При хроническом аппендиците во время морфологического исследования обнаруживают более или менее распространенные склеротические (фиброзные) изменения в разных слоях стенки отростка, срастание его с окружающими органами, которое приводит к деформации и облитерации просвета отростка, нарушению моторно-эвакуаторной функции.
Классификация
Различают хронический аппендицит:
1. Первичный – патологические изменения в отростке развиваются постепенно без признаков острого приступа .
2. Вторичный:
1) резидуальний (остаточный) – патологические изменения появляются после приступа острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата , аппендикулярного абсцесса;
2)рецидивирующий – при котором возникают повторные острые приступы . Клиническая симптоматика Субъективные признаки: – перенесенный в прошлом острый аппендицит (не оперируемый), аппендикулярный инфильтрат (абсцесс); – боль в правой подвздошной области самого разнообразного характера по началу, связь с употреблением пищи, физической активностью больного, периодичностью, интенсивности; – непостоянные, умеренные (незначительные) признаки нарушения пассажа кишечного содержимого, моторики кишечника; – отсутствие признаков воспалительного процесса. Объективные признаки: – боль при глубокой пальпации в правой подвздошной области (в зоне размещения червеобразного отростка); – отсутствие местных признаков воспалительного процесса и признаков раздражения брюшины; – возможные (отсутствие патогномонических) положительные аппендикулярные симптомы (см. выше).
Дифференциальный диагноз. В связи с отсутствием патогномонических клинических признаков хронического аппендицита дифференциальную диагностику проводят методом исключения: у пациента с болью в правой подвздошной области с помощью дополнительных инструментальных методов исследования необходимо исключить наличие язвенной, желчнокаменной, почечнокаменной болезни, хронического панкреатита, энтероколита, заболеваний женских половых органов, органов забрюшинного пространства и прчее. Верификацию хронического аппендицита проводят рентгенологически – иригография , аппендикография . Признаки – деформация, сужение просвета, нарушения моторно-эвакуаторной функции.
Лечение – плановая аппендэктомия.
ТЕХНИКА АППЕНДЭКТОМИИ. Аппендэктомия из доступа Мак-Бурнея.
Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий.
Выполняется доступ Мак-Бурнея (он описан выше). Купол слепой кишки захватывается двумя анатомическими пинцетами за 1аета, подтягивается к краю операционной раны и слегка извлекается из брюшной полости. Методом перебора слепой кишки по ходу 1аеша находится основание червеобразного отростка. Зажимом Бильрота червеобразный отросток захватывается у верхушки за брыжейку. На брыжейку червеобразного отростка накладывается зажим, брыжейка пересекается ближе к отростку, прошивается или перевязывается (рис. 3-5).
Рис. 3. Выведение червеобразного отростка с брыжейкой в рану. На брыжейку наложен зажим
Рис. 4. Перевязка брыжейки червеобразного отростка
Рис. 5. Перевязка основания червеобразного отростка
Дистальнее места перевязки червеобразного отростка на него накладывается зажим с марлевым шариком. Ассистент анатомическим пинцетом захватывает купол слепой кишки ниже наложенного кисетного шва. Скальпелем отросток отсекается (рис. 6).
Культя червеобразного отростка обрабатывается спиртом. Хирург одной рукой с помощью анатомического пинцета захватывает и погружает культю червеобразного отростка в кисетный шов (рис. 7), другой рукой шов затягивает.
Рис. 6. Отсечение червеобразного отростка
Рис. 7. Погружение культи червеобразного отростка в кисетный шов
После полного погружения культи червеобразного отростка пинцет с культи аккуратно снимается винтообразнымидвижениями. Скальпель и пинцет больше в операции не используются (инструмент инфицирован контактом с содержимым червеобразного отростка). Кисетный шов завязывается. Место погруженной культи повторно обрабатывается спиртом.
Перитонизация осуществляется Z-образным серо-серозным швом (рис. 8). Купол слепой кишки погружается в брюшную полость.
Рис. 8. Перитонизация культи червеобразного отростка
Выпот в правой подвздошной ямке и малом тазу осушается с помощью тупферов и марлевых хирургических малых салфеток. Брюшная полость дренируется по показаниям. Рана ушивается послойно.
Дренирование предбрюшинной и подкожной жировой клетчатки осуществляется по показаниям.
Показание к дренированию брюшной полости: наличие местного неотграниченного перитонита. Дренаж устанавливается в малый таз через отдельный прокол передней брюшной стенки в правой подвздошной области.
Показания к введению сигарообразного тампона: вскрытие абсцесса, неустойчивый гемостаз, риск несостоятельности швов культи червеобразного отростка при невозможности экстраперитонизации купола слепой кишки.
Показания к дренированию раны: инфицирование клетчатки воспалительным экссудатом, гангренозный и перфоративный аппендицит, ожирение II-III ст., продолжительная и травматичная операция.
Дренирование выполняется всегда до брюшины резиновым выпускником или слепым перфорированным дренажом.
Лапароскопически дополненная аппендэктомия.
Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий, хирургический стол, позволяющий изменять положение больного в двух плоскостях, стандартная бестеневая лампа, газовый баллон и разводка для наложения пневмоперитонеума, оптическая система (стандартный 10-миллиметровый лапароскоп с системой линз, два 10-миллиметровых троакара, два 5-миллиметровых троакара), источник света (блок с галогеновой до 150 Вт лампой, световодный гибкий кабель сечением 3,5 или
Края раны обрабатываются раствором антисептика. Разрез кожи для манипуляционного троакара продлевается вниз или вверх (в зависимости от локализации купола слепой кишки, осмотренного при лапароскопии). Длина кожного разреза 2,0-
Плотным тупфером брюшина отслаивается от поперечной фасции на окружности, диаметр которой равен длине кожного разреза (рис. 9, 10). Края париетальной брюшины зажимами Бильрота вытягиваются над уровнем кожи и подшиваются в четырех местах к краям салфеток, отграничивающих операционную рану. Плоскостные крючки вводятся в брюшную полость, и производится тракция операционной раны по линии кожного разреза на всю длину.
Рис. 9. Мобилизация париетальной брюшины. Панорамный обзор
Рис. 10. Прием мобилизации париетальной брюшины Хирург занимает место слева от больного.
Ассистент левой рукой поднимает ткани передней брюшной стенки за два бельевых зажима, наложенных на кожно-фиброзное кольцо пупка, а правой рукой – за крючок Фарабефа, введенный в верхний угол раны. Формируется трапециевидноесвободное пространство в брюшной полости с проекцией широкого основания на правую подвздошную ямку. Правой рукой хирург манипулирует лапароскопом, левой вводит в рану длинный зажим Бильрота.
Червеобразный отросток находится в месте, известном хирургу после диагностической лапароскопии. Под контролем зрения хирург длинным зажимом захватывает червеобразный отросток за брыжейку или за тело и направляет в рану, извлекая его из брюшной полости выше уровня кожи (рис. 11). Ассистент в этот момент прекращает тракцию тканей передней брюшной стенки вверх и раздвигает края раны двумя плоскостными крючками.
Рис. 11. Извлечение червеобразного отростка
Извлечение отростка достигается либо полное, либо частичное. Ограничивающими факторами для извлечения отростка могут являться анатомические сращения с париетальной брюшиной и его брыжейка. Спайки и сращения пересекаются электрокоагулятором. Для мобилизации брыжейки отростка она отсекается на зажимах Бильрота, прошивается либо перевязывается. Таким образом одномомент25 но или поступательно достигается извлечение червеобразного отростка с частью купола слепой кишки в рану (рис. 12).
Рис. 12. Червеобразный отросток в ране
Гемостаз осуществляется по ходу операции. После мобилизации отростка у его основания накладывается кетгутовая лигатура. На купол слепой кишки накладывается серозно-мышечный кисетный шов капроновой нитью №3 вокруг основания червеобразного отростка. Ассистент захватывает купол слепой кишки ниже кисетного шва по противобрыжеечному краю длинным анатомическим пинцетом.
Хирург накладывает зажим на червеобразный отросток выше кетгутовой лигатуры и отсекает отросток. Культя отростка обрабатывается 96% медицинским этиловым спиртом. Левой рукой хирург погружает культю червеобразного отростка в кисетный шов, а правой затягивает лигатуру. При недостаточной подвижности купола слепой кишки или воспалительных его изменениях возможно частичное погружение купола в брюшную полость в момент погружения культи червеобразного отростка.
Лигатура затягивается, за нее осуществляется подтягивание купола слепой кишки. Культя перитонизируется Z-образным капроновым швом. Купол слепой кишки погружается в свободную брюшную полость. Ассистент поднимает ткани передней брюшной стенки крючком Фарабефа за верхний угол раны. Тупфером осушаются остатки выпота в малом тазу и правой подвздошной ямке. Брюшина и поперечная фасция зашиваются кетгутовой нитью. Повторно накладывается пневмоперитонеум.
Производится контрольная лапароскопия. После удаления лапароскопического троакара и обработки операционного поля отдельными капроновыми узловыми швами зашиваются дефект в апоневрозе белой линии живота и кожный разрез. Внутренняя косая и поперечная мышцы зашиваются кетгутовой нитью. На апоневроз наружной косой мышцы живота накладываются узловые капроновые швы.
Послойно ушиваются подкожная жировая клетчатка с фасцией Томпсона и кожа.
Показание к дренированию брюшной полости: перфорированный дренаж устанавливается в соответствии с распространенностью перитонита по анатомическим областям.
Показания к дренированию раны: те же, что и после традиционных операций. Перфорированный слепой дренаж устанавливается в отслоенный карман париетальной брюшины и должен проходить через ушитый доступ после аппендэктомии.
Аппендэктомия из мини-доступа с применением набора инструментов «Мини-ассистент».
Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий, хирургический стол, позволяющий изменять положение больного в двух плоскостях, стандартная бестеневая лампа, газовый баллон и разводка для наложения пневмоперитонеума, оптическая система (стандартный 10-миллиметровый лапароскоп с системой линз, два 10-миллиметровых троакара, два 5-миллиметровых троакара), источник света (блок с галогеновой до 150 Вт лампой, световодный гибкий кабель сечением 3,5 или
Края раны обрабатываются раствором антисептика. Разрез тканей передней брюшной стенки выполняется так же, как для лапароскопически дополненной аппендэктомии. Длина разреза 3,5-
После этого устанавливаетсякольцо ранорасширителя. В медиальный угол раны вводится осветительный крючок-ранорасширитель, фиксируется на кольце и соединяется световодом с осветителем.
В латеральный угол раны вводится маленький крючок-ранорасширитель и фиксируется на кольце.
Под осветительный крючок в брюшную полость закладывается марлевая салфетка. Таким образом петли подвздошной кишки и большой сальник отводятся вверх и медиально.
Кольцо ранорасширителя сгибается по оси на 30-45° и фиксируется в таком положении стопорными винтами. Для расширения зоны видимости в глубине раны кольцо ранорасширителя поднимается вверх и располагается под удобным для оперирующего хирурга углом. В таком положении кольцо фиксируется на стойках, установленных в трех точках на передней брюшной стенке, и в результате образуется трапециевидное пространство с широким основанием в глубине раны (рис. 13).
Рис. 13. Аппендэктомия из мини-доступа с применением набора инструментов «Мини-ассистент»
Далее инструментами в брюшной полости осуществляется мобилизация червеобразного отростка, перевязывается его брыжейка. После мобилизации отростка стойки убираются, а кольцо укладывается на переднюю брюшную стенку. Червеобразный отросток извлекается из брюшной полости на переднюю брюшную стенку, и выполняется традиционная аппендэктомия. Гемостаз осуществляется по ходу операции. Рана передней брюшной стенки ушивается послойно.
Дренирование проводится по тем же показаниям, что и после лапароскопически дополненной аппендэктомии.
Видеолапароскопическая аппендэктомия Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий, хирургический стол, позволяющий изменять положение больного в двух плоскостях, стандартная бестеневая лампа, газовый баллон и разводка для наложения пневмоперитонеума, оптическая система (стандартный 10-миллиметровый лапароскоп с системой линз, два 10-миллиметровых троакара, два 5-миллиметровых троакара), видеокамера (стандарт УН5, разрешение 430-600 ТВЛ), источник света (блок с галогеновой лампой до 150 Вт, а лучше с ксеноновой до 300 Вт или металлогалоидной лампой, световодный гибкий кабель сечением 3,5 или
Примечание. Обязательным является соответствие чувствительности видеокамеры мощности источника освещения, наличие инсуффлятора, системы аспирации и ирригации, электрохирургического аппарата (мощностью не менее 200 Вт), видеомонитора (разрешение не менее 500-600 ТВЛ, диагональ не менее
Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Больной лежит на спине с разведенными ногами, подворотом налево и опущенной под углом 30° верхней частью тела. Хирург находится слева от больного. Слева от хирурга работает операционная медицинская сестра. Ассистент стоит напротив оператора. Монитор устанавливается у правой ноги пациента рядом с операционным столом.
После обработки операционного поля и установки лапароскопической видеостойки вводится игла Вереша (точки и способ введения иглы Вереша описаны выше). Через точку введения иглы Вереша в брюшную полость вводится первый (10-миллиметровый) троакар для оптической системы. Второй (5-миллиметровый) троакар вводится в брюшную полость через прокол в левой подвздошной ямке (см. выше). Третий (10-миллиметровый) троакар вводится в правом мезогастрии на уровне пупка.
Возможно дополнительное введение четвертого 5-миллиметрового троакара в надлобковой области.
Выполняется лапароскопия (см. выше), оценивается выполнимость видеолапароскопической аппендэктомии.
Последняя состоит из нескольких этапов.
1. Тракция Дистальный конец червеобразного отростка захватывается зажимом, введенным через троакар 3, и поднимается к передней брюшной стенке. Затем червеобразный отросток освобождается от спаек и сращений. Важно правильно расположить брыжейку червеобразного отростка во фронтальной плоскости (рис. 14).
Рис. 14. Видеолапароскопическая аппендэктомия.
Панорамный обзор 2. Пересечение брыжейки Через троакар 2 вводится монополярный зажим или крючок. Осуществляется поэтапная коагуляция брыжейки червеобразного отростка по направлению к основанию. Техника заключается в следующем: небольшой участок брыжейки захватываюткрючком, оттягивают и только после этого коагулируют. Достигается адекватный гемостаз.
– Через троакар 2 вводится биполярный коагулятор. Производится поэтапная фрагментация брыжейки с ее последующей коагуляцией. При инфильтрированной утолщенной брыжейке возникают трудности в обеспечении адекватного гемостаза.
– Выполняется перевязка брыжейки лигатурой. В брыжейке червеобразного отростка у его основания зажимом или электрокоагулятором, введенным через троакар 2, образуется окно.
В троакаре 2 меняется инструмент, в образованное окно брыжейки вводится лигатура. Оба ее конца выводятся наружу. Узел завязывается экстракорпорально и погружается в брюшную полость. Брыжейку пересекают ножницами, введенными через троакар 2.
– Производится одновременное пересечение брыжейки и прошивание сшивающим эндохирургическим аппаратом.
3. Формирование культи – Лигатурный способ. Является наиболее распространенным и безопасным. После пересечения брыжейки червеобразного отростка через троакар 3 вводят эндопетлю, накидывают ее на червеобразный отросток и опускают до основания с использованием зажима, введенного через троакар 2. Петлю затягивают, лигатуру снимают. Обычно используют одну или две лигатуры, наложенные друг на друга (одну можно заменить 8-миллиметровой клипсой). На дистальный отрезок отростка таким же способом накладывают лигатуру, клипсу или зажим. При наложении зажима отросток после отсечения немедленно извлекают. Размер культи червеобразного отростка над лигатурой составляет 2-
– Аппаратный способ. Через 12-миллиметровый троакар из доступа 3 вводят эндохирургический сшивающий аппарат, накладываемый раздельно на брыжейку и отросток. Пересечение поочередное. При небольшой толщине тканей возможно одномоментное прошивание брыжейки и отростка.
– Погружение культи в купол слепой кишки. Техника разработана Куртом Земмом (кисетный и Z-образный лапароскопический шов). Требует большого опыта оператора.
4. Извлечениепрепарата Осуществляется немедленно после отсечения отростка, чтобы предотвратить контакт с органами брюшной полости и тканями передней брюшной стенки. Возможны 3 варианта: при диаметре отростка и брыжейки менее
5. Окончание операции Зону вмешательства тщательно промывают раствором антисептика (500-700 мл), аспирируют жидкость в горизонтальном положении больного. В малый таз устанавливается контрольный дренаж.
Удаляются троакары, раны ушиваются.
ВЫБОР СПОСОБА АППЕНДЭКТОМИИ
Самым щадящим, но в то же время самым сложным вариантом операции является лапароскопическая аппендэктомия. Самый простой, надежный, но наиболее травматичный вариант операции – традиционная аппендэктомия из доступа Мак-Бурнея. Лапароскопически дополненная аппендэктомия из мини-доступа (с лапароскопической поддержкой или без нее) по травматичности занимает срединное положение между этими вмешательствами, приближаясь по простоте и надежности к открытой операции.
При неосложненном аппендиците и при остром аппендиците с местным неотграниченным перитонитом показана аппендэктомия (из доступа Мак-Бурнея, видеолапароскопическая аппендэктомия или аппендэктомия из мини-доступа с лапароскопической поддержкой).
При наличии местной перитонеальной реакции вмешательство заканчивают санацией правой подвздошной ямки, малого таза и введением микроирригатора для антибиотиков в правую подвздошную ямку. При остром аппендиците с диффузным перитонитом показана санация брюшной полости (лапароскопическая без видеоподдержки, лапароскопическая с видеоподдержкой или лапаротомная), дренирование правого фланга и малого таза и аппендэктомия (видеолапароскопическая, из доступа Мак-Бурнея или аппендэктомия из мини-доступа с лапароскопической поддержкой).
Аппендэктомия из мини-доступа с лапароскопической поддержкой наиболее оправдана при наличии местных благоприятных условий (отсутствии грубых воспалительных сращений червеобразного отростка с окружающими органами и тканями).
Традиционная аппендэктомия из доступа Мак-Бурнея целесообразна при наличии обстоятельств, затрудняющих менее инвазивные способы оперирования, а также при отсутствии специального оборудования и подготовленного персонала.
При остром аппендиците с разлитым перитонитом показана аппендэктомия (лапароскопическая с видеоподдержкой или лапаротомная), санация брюшной полости и дренирование всех ее отделов соответственно фазе перитонита, его форме и тяжести (лапароскопическая с видеоподдержкой или лапаротомная).
Общеабдоминальные способы аппендэктомии возможны при любых формах острого аппендицита и его осложнений, но наиболее оправданы в случае необходимости широкой ревизии и санации брюшной полости.
Видеолапароскопическая аппендэктомия не выполняется при наличии плотного инфильтрата.
Аппендэктомия из широкой лапаротомии показана в наиболее трудных ситуациях, а также при отсутствии специально подготовленных кадров и оборудования. Операцию начинают из срединного доступа: выполняется нижняя срединная лапаротомия, которую продолжают вверх при поражении верхних отделов брюшной полости. При разлитом перитоните дополнительно промывают брюшную полость 8-
САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Санация из доступа Мак-Бурнея Осуществляется путем удаления воспалительного выпота марлевыми салфетками и шариками. Правая подвздошная ямка доступна осмотру и санации через доступ Мак-Бурнея. Выпот в малом тазу удаляется после проведения корнцанга с салфеткой или шариком по внутренней поверхности крыла подвздошной кости и «соскальзывания» в полость малого таза (корнцанг должен упереться в тело крестцовой кости).
Лапароскопическая санация Удаляется цельный манипулятор, вводится полый. Выпот в малом тазу и правой подвздошной ямке под контролем лапароскопа удаляется хирургическим отсасывателем через просвет манипуляционного троакара. Для поддержания пневмоперитонеумаассистент в этот момент осуществляет постоянную подачу газа в брюшную полость.
Видеолапароскопическая санация С помощью системы ирригации и аспирации в брюшную полость под давлением нагнетается струя антисептического раствора. Отмывается фибрин. Отсасывателем удаляются выпот и введенный в брюшную полость антисептик.
РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Вставать с постели больному разрешается через 6-8 часов после операции по поводу неосложненного аппендицита. После малоинвазивных операций больные раньше активизируются. Пить позволяется через 2-3 часа, со вторых суток можно назначить стол №1 (по Певзнеру) с постепенным расширением диеты до «общего» стола. Первая перевязка проводится в первые сутки. Швы снимают на 6-7-е сутки.
Контрольный дренаж после лапароскопической аппендэктомии удаляется на вторые сутки, ирригатор – на третьи сутки. Из стационара больных выписывают на третьи сутки после малоинвазивной операции и на 7-10-е – после традиционной. Ранняя выписка из стационара требует явки пациента в поликлинику на следующие сутки. При появлении осложнений шире используются в послеоперационном периоде дополнительные методы исследования – УЗИ и др.
Срок временной нетрудоспособности для лиц умственного труда составляет 3-4 недели после традиционных вмешательств и 1-2 недели после малоинвазивных. Лицам, занимающимся физическим трудом, после выписки на работу выдается справка через ВКК поликлиники о переводе на легкий труд сроком на 1,5-2 месяца после традиционных операций. После малоинвазивных вмешательств пациенты могут приступить к физическому труду через 4 недели.
Рекомендуемая литература
1. Кригер А.Г., А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.В.Дронов – Острый Аппендицит. М., 2008.
2. Острый аппендицит: Клиника, диагностика, лечение. Сборник научных трудов. М., 1990.
3. Русанов А.А. – Острый аппендицит. М., 2007.
4. Федоров В.Д., Емельянов С.И. – Хирургические болезни (руководство для интернов). М.: МИА, 2005.
5. Ротков И. А. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. – М.: Медицина, 2006.
6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/ Под ред. В. С. Савельева. – М.: Медицина, 1986. – 608 с.
7. Острый аппендицит, М.А. Трунин, ЛСГМИ, Ленинград
8. Хирургические болезни, Н.П. Напалков, Изд. Медицина, Ленинград,
9. Внутренние болезни, Ф.И. Комаров, Изд. Медицина, Москва
10. Хирургические болезни, М.И.Кузин, Изд. Медицина, Москва
11. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / А. А. Гринберг, С. B. Михайлусов, Р. Ю. Тронин и др. М.: Триада-Х, 1998. – 127 с.
12. Колесов, В. И. Клиника и лечение острого аппендицита / В. И. Колесов. -Л.: Медицина, 1972. 343 с.
13. Лелюк, В. Г. Методика ультразвукового исследования сосудистой системы: технология сканирования, нормативные показатели: метод, пособие / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк. М., 2002. – 124 с.
14. Ротков, И. JI. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците / И. Л. Ротков. М.: Медицина. 1980. — 208 с.
15. Седов, В. М. Аппендицит / В. М. Седов. СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство», 2002. — 232 с.
16. Синенченко, Г. И. Хирургия острого живота: рук-во / Г. И. Синенченко, А. А. Курыгина, С. Ф. Багненко. СПб.: Элби-СПб, 2007. – 500 с.
17. Острый аппендицит. Современные методы диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений: Н. С. Утешев, Г. В. Пахомова, В. А. Аванесова, В. Д. Левитский — Санкт-Петербург, Миклош,
Подготовил ас. Романюк Т.
