ЛЕКЦИЯ № 4
С “анестезиологии и реаниматологии” ДЛЯ СТУДЕНТОВ УЧЕБНО-НАУЧНОГО ИнститутА медсестринства ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ № 6.120101 “МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА-БАКАЛАВР” НА ТЕМУ: Терминальные состояния, стадии сердечно-легочно-мозговой реанимации. Понятие о постреанимационной болезни.
Терминальные состояния, первичный осмотр больного, пострадавшего (DRABCDEFGHI) на месте происшествия, сердечно-легочная и мозговая реанимация.
Для обеспечения жизнедеятельности организма требуется непрерывное поступление и потребление кислорода, и выделение углекислоты. Эти процессы обеспечивают системы органов дыхания, кровообращения под контролем центральной нервной системы. Поэтому их поражение приводит к смерти. Между смертью и жизнью существуют своеобразные переходные состояния, при которых еще не наступила смерть, но уже не может быть полноценной жизни (В. А. Неговский). Такие состояния, возникающие вследствие острых заболеваний или повреждений, приводящие к резкому ухудшению здоровья, могут угрожать жизни и требуют экстренных (неотложных) лечебных мероприятий (геморрагический шок, эмболия легочных артерий, спонтанный пневмоторакс и др.), их называют терминальными. Вид медицинской помощи, который оказывается в случае внезапного заболевания или повреждения, угрожающего здоровью и жизни человека называют экстренной медицинской помощью. Ее обязаны оказывать все медицинские работники и учреждения здравоохранения независимо от подчиненности и форм собственности. В неотложных случаях, когда оказание медицинской помощи на месте происшествия невозможно из-за отсутствия медицинских работников, предприятия, учреждения, организации и граждане обязательстве оказаыват транспорт для перевозки такого больного (пострадавшего) в ближайший лечебно-профилактического учреждения. В таких случаях неотложную помощь должны оказывать также работники органов и подразделений гражданской защиты, сотрудники милиции, пожарной охраны, аварийной службы, водители транспортных средств и представители других профессий, на которых эта обязанность возложена законодательством и служебными инструкциями. В зависимости от условий, экстренная медицинская помощь может оказываться на догоспитальном и госпитальном этапах. С целью приближения экстренной медицинской помощи в Украине создана широкая сеть службы СМП, в состав которой входят станции, больницы, отделения скорой помощи и научно-исследовательские институты.
Основной задачей Станции есть: А) оказание экстренной медицинской помощи на определенной территории обслуживания; б) доставка больных, пострадавших и др., в лечебно-профилактические учреждения; в) участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций
С целью унификации требований к объемам и качеству оказания медицинской помощи МЗ Украины от 28.12.2002 р. издало приказ за № 507 “Об утверждении нормативов оказание медицинской помощи и показателей качества медицинской помощи”, и приказ № 24 от 17.01.2005 “Об утверждении протоколов оказание медпомощи по специальности” Медицина неотложных состояний “. В которых изложены общие принципы, порядок оказание, стандарты качества медицинской помощи при неотложных состояниях на догоспитальном этапе.
Для оказания экстренной медицинской помощи больным (пострадавшим) отводится:
1. “Платиновых полчаса”, это время от получения вызова “каретой” скорой помощи до поступления в стационар: 10 мин на доезд к пострадавшему, 10 мин на оказание помощи на месте происшествия и 10 мин на транспортировку его в стационар.
2.Время от момента травмы до оказания специализированной помощи в стационаре (до операции) называют “золотым часом”.
3.Станция обеспечивает прибытие выездной бригады скорой медицинской помощи к месту вызова в 10-минутный срок с момента их поступления в городах и 30-минутный – в сельской местности.
С целью своевременного выявления жизненно важных нарушений и стабилизации основных функций организма, оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим (больным) начинают с первичного осмотра по схеме DRABCDE (англ.). Где D – danger – осмотр места происшествия. Осмотр места происшествия и определение механизма травмирования (дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты и др.), имеет важное значение в оценке общего состояния пострадавшего (больного), в выборе адекватной неотложной медицинской помощи, так как вид и механизм травмы, как правило, коррелируют с характером повреждений. Вторым важным действием медицинского работника является (R – responce) – определение уровня сознания. Кратковременная потеря сознания может возникать при обмороке (острой недостаточности мозгового кровообращения). Более продолжительная потеря сознания свидетельствует о повреждении головного мозга (кровоизлияние, сотрясение, сдавление, ушиб, перелом костей черепа). Наряду с этим проводят (D – disability) – короткое неврологическое обследование. При этом, обращают внимание на форму и реакцию зрачков на свет, осуществляют исследование сухожильных рефлексов, определяют объем активных движений конечностей и др. Проверяют наличие патологических рефлексов, мозговые симптомы, изменения объема движений и тонуса мышц конечностей, сухожильных и брюшных рефлексов. Степень неврологических расстройств (сознания) и общего состояния организма оценивают по шкале Глазго (табл. 1).
Таблица …
Неврологическая оценка нарушений сознания по
критериям шкалы Глазго (в баллах)
|
Функции |
Балы |
|
Расплющивания глаз: Самостоятельное По команде На болевой раздражитель Отсутствует Языковая речь: Ориентированная Дезориентированная Бессвязность слов Нечленораздельные звуки Речи нет Двигательная реакция: Выполняет языковые команды в полном объеме Двигательная реакция на боль осознанная и точно локализованная Двигательная реакция на боль не осознанная и точно не локализованная Патологическое сгибание на боль (декортикацийна ригидность) Патологическое разгибание на боль (децеребрационная ригидность) Двигательная реакция на болевой раздражитель отсутствует |
4 3 2 1
5 4 3 2 1
6
5
4
3
2
1 |
|
Всего |
3-15 |
При этом: ясное сознание – 15 баллов; умеренное подавление – 14-13; глубокое угнетение – 12-11; сопор – 10-8; умеренная кома – 7-6; глубокая кома – 5-4; терминальная кома (смерть мозга) – 3 балла.
При длительном процессе умирания различают следующие этапы:
Передагония – физиологические механизмы жизнедеятельности организма находятся в состоянии декомпенсации: центральная нервная система подавлена, деятельность сердца ослаблена, пульс нитевидный, артериальное давление ниже критического (
Терминальная пауза – больной теряет сознание, АД и пульс не определяются; останавливается дыхание, рефлексы отсутствуют. Терминальная пауза длится до одной минуты после чего начинается агония.
Агония (борьба) – в результате истощения центров жизнедеятельности высшего порядка, выходят из под контроля (активизируются) бульбарные центры и ретикулярная формация. У больного восстанавливается мышечный тонус и рефлексы, появляется внешнее дыхание (беспорядочное, с участием вспомогательной мускулатуры). Над магистральными артериями пальпируется пульс, может восстанавливаться тонус сосудов – систолическое давление возрастает до 50 –
Основными признаками клинической смерти являются:
• отсутствие пульсации над магистральными артериями (сонной и бедренной),
• устойчивое расширение зрачков с отсутствием фотореакции,
• отсутствие самостоятельного дыхания.
Вспомогательными признаками являются:
• изменение окраски кожи (мертвенно-серая или синюшная,
• отсутствие сознания,
• отсутствие рефлексов и потеря мышечного тонуса.
Важным фактором, влияющим на продолжительность клинической смерти является температура окружающей среды. При внезапной остановке сердца клиническая смерть в условиях нормотермии длится до 5 минут, при минусовых температурах – до 10 и более минут. Довольно часто при проведении реанимационных мероприятий удается возобновить деятельность с-с системы, дыхания, однако восстановить функцию ЦНС невозможно, возникает декортикация, такое состояние называют – социальной смертью.
Биологическая смерть – возникает вследствие необратимых изменений в организме, возвращение к жизни невозможно. Признаками биологической смерти является:
• кошачий глаз.
• трупные пятна.
• трупное окоченение.
• трупное разложение.
Комплекс неотложных мер, осуществляющих больным в состоянии клинической смерти и направленное на восстановление жизнедеятельности организма и предупреждение необратимых нарушений его органов и систем, называется реанимацией.
При отсутствии пульсации над магистральными артериями (сонной и бедренной), устойчивом расширении зрачков с отсутствием фотореакции и самостоятельного дыхания, осуществляют (E – expose) – раздевание пострадавшего (на что тратится не более 7 секунд), его укладывают навзничь на твердую поверхность, желательно с опущенной верхней частью туловища. Не задействован в реанимации спасатель поднимает ноги пострадавшего на 50 –
Первый этап реанимации – обеспечение проходимости дыхательных путей. Реаниматор осуществляет тройной приойм по П. Сафару:
а) открывает рот пострадавшему и пальцем, окутанным платком (марлевой салфеткой на зажиме) освобождает его от посторонних тел и жидкостей (рвотных масс, мокроты, водорослей, вставных челюстей, сгустков крови и др.);
б) отклоняет голову максимально кзади, подложив под шею импровизированный валик (например, собственно предплечья). При этом в большинстве пострадавших верхние дыхательные пути освобождаются от языка и его корня, становясь проходимыми,
в) выводит нижнюю челюсть кпереди. Проходимость верхних дыхательных путей в этих случаях полностью восстанавливается.
Второй этап реанимации – проведение искусственной вентиляции легких “рот в рот”. Накрыв пострадавшему рот бинтом (носовым платком), реаниматор делает глубокий вдох, плотно охватывает губами его рот и осуществляет форсированный выдох. Обязательное условие – отклонение головы пострадавшего кзади, а его ноздри зажаты большим и указательным пальцами (чтобы воздух не возвращалось назад), объем выдоха для взрослых должен составлять 800 – 1000 мл. Во время вдувания воздуха реаниматор краем глаза следит за движениями грудной клетки пострадавшего. При правильном проведении вентиляции происходит ее бесшумная экскурсия. Совершив 2 – 3 выдоха, спасатель проводит следующий этап реанимации.
Третий этап реанимации – закрытый массаж сердца. Находясь сбоку от пострадавшего, реаниматор кладет кисть одной руки на нижнюю треть грудины, строго посередине, так, чтобы пальцы были подняты вверх и размещались параллельно ребер. Сверху он накладывает кисть второй руки и, ритмично нажимая, смещает грудину в сагиттальной направлении на глубину 3 –
При проведении реанимационных мероприятий одним лицом, ранее использовалось соотношение между раздуванием и нажатием на грудную клетку – 2:15, теперь Американская ассоциация кардиологов предлагает использовать соотношение 2: 30, аргументируя это тем, что частые нажатия на грудную клетку эффективнее способствует восстановлению сердечного кровообращения и внутренних органов. При проведении реанимационных мероприятий двумя реаниматологами, искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца осуществляют одновременно.
Признаками правильного проведения реанимационных мероприятий являются: сужение зрачков, восстановление сердечной деятельности, появление пульсации на артериях, повышение артериального давления, восстановление дыхания, нормализация цвета кожи.
Транспортировку больного (пострадавшего) осуществляют только после восстановления дыхания и сердечной деятельности.
В лечебных учреждениях осуществляют вторую стадию сердечно-легочно-мозговой реанимации – оказание специализированной медицинской помощи, и третью – лечение писляреанимацийнои болезни.
Вторая стадия сердечно-легочно-мозговой реанимации – оказание специализированной медицинской помощи (дальнейшая поддержка жизнедеятельности). Производится с применением контрольно-диагностической, лечебной аппаратуры и медикаментозных стимуляторов, врачами – профессионалами. Реанимационная бригада обеспечивает уже более эффективную искусственную вентиляцию легких – ручным переносным или стационарным аппаратом ИВЛ через маску, воздуховод или интубационную трубку, воздушно-кислородной смесью. Под контролем ларингоскопа портативным или электрическим отсосом более эффективно очищают дыхательные пути. При наличии специального массажера можно осуществлять закрытый массаж сердца аппаратным способом.
На этой стадии поочередно проводятся следующие этапы реанимации.
Первый этап – оценка вида остановки кровообращения. Для адекватной медикаментозной терапии следует диагностировать функциональное состояние сердца пострадавшего. Для этого к больному подключают электрокардиограф (кардиоскоп) во втором отведении и регистрируют кривую. Существуют такие виды остановки и нарушений кровообращения: асистолия, фибрилляция, “неэффективное сердце”. При асистолии на ЭКГ регистрируется прямая линия. Фибрилляция желудочков проявляется частым хаотичным сокращением отдельных волокон миокарда высоко-, средне- и мелковолновые амплитуды. “Неэффективное сердце” (наличие на ЭКГ желудочкового комплекса с отсутствием насосной функции сердца) без соответствующей коррекции быстро переходит в фибрилляцию, которая, по мере снижения энергетических субстратов миокарда, заканчивается асистолией.
Второй этап – медикаментозная терапия. При всех видах остановки кровообращения применяют растворы адреналина гидрохлорида (по 0,5 мл 0,1% раствора), атропина сульфата (по 0,5 мл 0,1% раствора), натрия гидрокарбанату (по 0,2 мл 4% раствора на
При остановке сердца, обусловленной гиперкалиемией или гипокальциемией (острая и хроническая почечная недостаточность, гемолиз эритроцитов, массивное разрушение тканей, гипопаратиреоз) следует применять внутривенно кальция хлорид (по 5 – 10 мл 10% раствора).
Медикаментозные стимуляторы вводят внутривенно, внутрисердечно, в просвет трахеи, через канюлированную артерию.
Методика внутрисердечного введения: тонкой, длинной (7 –
В связи с большим количеством осложнений внутрисердечное введение лекарств применяют все реже. Значительно меньше осложнений, проще технически и достаточно эффективно вводить сердечные стимуляторы внутритрахеально. При этом иглой для внутримышечных инъекций прокалывают кольца-щитовидную связи или промежуток между кольцами трахеи и впрыскивают растворы адреналина, атропина или лидокаина. Эти лекарства можно вводить в интубационную трубку. При проведении вентиляции легких лекарственные стимуляторы проникают сквозь альвеолы, а через 30 – 40 секунд они поступают в просвет венечных сосудов, осуществляя свое влияние на миокард.
Заслуживает внимания и внутриартериальной путь инфузий у больных со значительной потерей объема циркулирующей крови (например, при геморрагическом шоке и “неэффективном сердце”). Струйное вливание крови и других стимуляторов в катетеризированную артерию (например, лучевую) часто является эффективным мероприятием для восстановления гемодинамики.
Третий этап – электрическая дефибриляция сердца. Проводят только больным с фибрилляцией желудочков. Методика: больного изолируют от металлических частей кровати, отключают контрольно-диагностическую аппаратуру, заземляют дефибриллятор. У него остается только один реаниматор.
Смазав электроды дефибриллятора специальной пастой или накрыв их салфетками, смоченными физиологическим раствором, прикладывает их к грудной клетке в области второго межреберье справа и верхушки сердца (другой вариант – под левую лопатку и на верхушку сердца). Его помощник по команде заряжает дефибриллятор (клавиша “заряд”) до уровня 3 – 3,5 кВ (200 Дж). Реаниматор прижимает электроды к грудной клетке пациента и командует: “дефибриляция”. Помощник нажимает соответствующую клавишу, между электродами возникает разряд, который проявляется энергичным сокращением поперечно-полосатых мышц (больного “подбрасывает”. После этого, для снятия остаточного заряда помощник нажимает третью клавишу. Немедленно же продолжают массировать сердце; подключив кардиомонитор или аппарат ЭКГ, оценивают эффективность проделанной дефибриляции. В случае необходимости дефибриляцию повторяют, каждый раз повышая напряжение на 0,5 кВ. Такие меры можно осуществлять до 10 и более раз, последовательно повышая напряжение и не прекращая ИВЛ, закрытого массажа сердца и введения лекарственных стимуляторов.
В условиях операционной иногда эффективнее проводить открытый массаж сердца.
Показания: Остановка сердца во время оперативного вмешательства на органах грудной клетки и верхнего этажа живота; тампонада сердца; двусторонний пневмоторакс; множественные окончастые переломы ребер; врожденные и приобретенные деформации грудной клетки, которые делают невозможным проведение эффективного закрытого массажа. Открытый массаж осуществляют трансторакальным или пиддиафрагмальним доступом, без вскрытия или со вскрытием сердечной сорочки. Обязательное условие: пальцы одной или обеих рук при сдавлении желудочков располагаются вдоль сосудистого пучка.
Третья стадия сердечно-легочно-мозговой реанимации. Лечение послереанимационной болезни. Его проводят больным в специализированных отделениях интенсивной терапии после восстановления у них гемодинамики.
Первый этап – оценка состояния больного (эффективности проведения реанимационных мероприятий). Обеспечивают мониторизацию (непрерывный надзор) работы сердца и дыхания, измеряют артериальное и центральное венозное давление, оценивают состояние центральной нервной системы, наличие рефлексов; собирают биологические жидкости для лабораторных исследований. Такое всестороннее обследование позволяет оценить расстройства гомеостаза больного и составить план его дальнейшей терапии.
Второй этап – восстановление сознания. Усилия реаниматоров должны быть направлены на защиту головного мозга от гипоксии и предупреждения необратимых изменений в ЦНС. Для этого необходимо:
• проводить адекватную оксигенацию организма с помощью длительной (12 – 24 ч) искусственной вентиляции легких в режиме умеренной гипервентиляции (130 – 140% от расчетного МОК вентиляции),
• восстановить перфузию мозга путем обеспечения гемодилюции (разведением крови), переливая кристаллоиды к показателю гематокрита 0,3 –
• снизить интенсивность метаболизма ЦНС путем проведения кранио – церебральной гипотермии, применение барбитуратов (тиопентала натрия – 1% раствора по 3 – 5 мг / кг), атарактикив (диазепама по 0, 2 мг / кг), нейролептиков (дроперидола – 2,5% раствора по 2 – 3 мл каждые 4 часа),
• применять антигипоксанты: оксибутират натрия (по 20 – 40 мг / кг каждые 4 часа), цитохром С (по 0,5 мг / кг внутривенно)
• проводить противоотечную терапию: маннитол (по
• антиоксидантная терапия: α-токоферола ацетат (500 мг внутривенно), витамины группы В, аскорбиновая кислота (по 5 мл 5% раствора три раза в сутки),
• применять антагонисты кальция: верапамил (изоптин) по 2 мл трижды в сутки, сульфат магния (по 5 – 10 мл 25% раствора через 4 ч внутривенно, под контролем АД и диуреза),
• гипербарическая оксигенация. Проводят, начиная с 5 – 10 суток писляреанимацийного периода по 1 сеансу через день, до 10 сеансов на лечение,
• восстановительная терапия: Применение ноотропила (пирацетам), церебролизина и аминалона (гамалон) в терапевтических дозах.
Третий этап – коррекция расстройств гомеостаза. Проводят лечение с целью предупреждения повреждений паренхиматозных органов и восстановления их функций. Корректируют нарушения кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса, проводят парентеральное и энтеральное питание, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, интенсивную терапию осложнений (респираторного дистресс – синдрома, синдрома “шоковой почки”), кардиотропную и гепатопротекторную терапию, симптоматическое и физиотерапевтическое лечение, общий уход за больными с предупреждением пролежней.
Благоприятное течение пислереанимацийнои болезни сопровождается восстановлением сознания и других функций ЦНС. В случае прижизненной гибели мозга состояние больного определяется понятием “социальная смерть”.
Признаками прижизненной смерти мозга является: отсутствие сознания, спонтанного дыхания, арефлексия, нестабильная гемодинамика (АД поддерживается только стимулирующей терапией), прогрессивное понижение температуры тела, отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме (прямая линия, зарегистрированная в течение 30 минут дважды в сутки), отсутствие изменений на ЭЭГ после внутривенного введения раствора бемегрида, негативная холодовая проба (отсутствие нистагма при введении в наружный слуховой проход 5 мл охлажденного физиологического раствора), отсутствие артериовенозной разницы по кислороду в притекающей и оттекающей от мозга крови.
Лекцию подготовил проф. Кит
