Повреждение нижней челюсти в мирное время, в экстремальных условиях: анатомия повреждений, классификация, клиника, диагностика, медицинская помощь раненым на месте травмы, на этапах медицинской эвакуации. Хирургическая обработка ран при повреждениях нижней челюсти, принципы пластической хирургии. Достижения отечественных ученых, сотрудников кафедры. Повреждение верхней челюсти в мирное время, в экстремальных условиях: анатомия повреждений, классификация, клиника, диагностика, медицинская помощь раненым на месте травмы, на этапах медицинской эвакуации. Хирургическая обработка ран при повреждениях верхней челюсти, принципы пластической хирургии.

 

Повреждения челюстно-лицевого участка по поводу ранящего оружия разделяют на неогнестрельные и огнестрельные. За характером повреждения тканей, которые определяют объем лечебных мероприятий, на повреждение мягких и костных тканей.

Переломы костей лица в мирное время составляют от 3,2 до 3,8% всех переломов костей скелета. Перелом нижней челюсти встречается в 70,3%, верхней челюсти – в 3,3%, скуловой кости – в 9,8%, костей носа-в 8%, травма зубов- в 3,2%, огнестрельные переломы костей лица  мирного времени – в 0,7%, множественные переломы костей лица – в 4,7%.

Различают непроизводственную травму бытовая-75,2%, уличная-5,1%, спортивная-3,9%/ и производственную /промышленная – 8,1%, сельскохозяйственная -1,2%/.   

Различают следующие основные виды неогнестрельных повреждений челюстно-лицевого участка:

І. Изолированные повреждение мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта или без их нарушения.

2. Повреждение мягких тканей и костей лица с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта или закритые повреждения костей лицевого скелета.

3. Повреждение мягких тканей и костей лица /открытые или закритые/, сочетанные с повреждениями других участков тела.

Существенным показателем тяжести повреждения является в первую очередь общее состояние потерпевшего, а также наличие таких сопутствующих осложнений, как сотрясение или забой головного мозга, перелом основы черепа и другие, что диагностируется по общехирургическим правилам.

Вывихи и переломы зубов.

              Наиболее часто повреждаются передние зубы верхней и нижней челюсти. При этом действующая сила бывает направленная спереди назад. Иногда травма зубов возникает при ударе в вертикальном направлении – снизу вверх или сверху вниз. Нередко вывих или перелом зуба возникает во время неосторожного удаления рядом размещенного зуба.

Вывих  зуба.

Под вывихом зуба понимают его насильственное смещение в лунке, которая сопровождается разрывом тканей, которые окружают зуб /периодонт,  круговая связка/. Различают полный, неполный, и вколоченый вывих зуба.

При  полном вывихе корень зуба полностью выводится из лунки

при чем частично сохраняется его связь с окружающими тканями. В этих случаях он размещается в поперечном положении по отношению к альвеолярному побегу – наблюдается обнаженным корень зуба.

При неполном /частичном/ вывихе зуба наблюдается его смещение по отношению к соседним зубам, наиболее часто – в язычную или нёбную сторону. Иногда он выступает над уровнем соседних зубов. Больные жалуются на подвижность зуба и боль в нем. Иногда – на  невозможность сомкнуть челюсти, боль при приеме еды.

При вколоченом  вывихе зуба можно видеть, что он находится ниже соседних зубов /на нижний челюсти/ или выше их /на верхней челюсти/. На рентгенограмме нет линии периодонта по всей длине.

Лечение.

При неполном вывихе следует пальцами вправить вывихнутый зуб, зафиксировать его с помощью гладкой шины скобы из алюминиевого провода или  шины из самоотвердевающей пластмассы. Иногда возможно изготовить шину-капу. Приживление зуба занимает 3-4 недели. При вколоченых вывихах вправление зуба обычно не проводится. При полных вывихах делают операцию реплантации зуба.

Учитывая, что пульпа зуба при вывихах может погибнуть, исследуют электровозбудимость пульпы После приживления /3-4 недели/ трепанируют зуб, удаляют омертвелую пульпу и пломбируют корневой канал, соответственно его обработав.

Перелом зуба.

Различают перелом коронки зуба без повреждения его полости, отлом коронки с раскрытием полости зуба, поперечные переломы корня зуба на разных уровнях, а также продольные переломы зуба. При переломе коронки без раскрытия полости зуба возникают боли от механического и  температурного раздражителя.

При отломах коронки зуба из вскрытием пульпы больные чувствуют сильные самовольные боли, которые усиливаются при любом раздражении, при попадании в рот холодного воздуха. Больные не могут разговаривать и  нормально есть.

При обзоре на месте отломанной части коронки зуба наблюдается обнажённая кровоточивая пульпа.

При переломе корня зуба в его среднем и верхнем отделе больные жалуются на подвижность зуба и боли при накушивании. При пальпации смешивается только отломана часть зуба без подвижной второй  части. Для уточнения диагноза обязательно определяют электровозбудимость пульпы зуба. На рентгенограмме хорошо наблюдается линия перелома, которая проходит через корень зуба.

Лечение.

При раскрытии пульпы под местным обезболиванием зуб депульпируют, канал пломбируют.

Если перелом  возник в среднем или верхнем отделе корня и пульпа жизнеспособна, то проводят фиксацию зуба с помощью гладкой шины-скобы или капи. В таких случаях отломки срастаются за счет откладывания слоя цемента и дентина. В случае гибели пульпы возможно соединение отломков путем введения металлического стержня в корневой канал зуба, после его трепанации и удаления пульпы. При переломе верхушечной части корня зуба можно удалить отломанную часть корня /операция типа резекции верхушки корня/ с пломбированием канала зуба цементом.

В случаях невозможности сохранения зуба /множинный перелом, продольный перелом зуба/ зуб или корни удаляют.

 

Вывих  височно-нижнечелюстного сустава.

Различают передний и задний вывихи нижней челюсти; чаще возникает  передний вывих, когда головка нижней челюсти перемещается  к переду и  скользит на передний  скат  суставного бугорка. Реже возникает задний вывих. Передний вывих нижней челюсти может быть результатом избыточного открытия рта /при зевании, во время удаления зуба, когда врач не поддерживает нижнюю челюсть/, травмы, нанесенной на участок подбородка сверху вниз.

Различают односторонние и двусторонние, а также привычные вывихи нижней челюсти.

При привычном вывихе больные сами легко вправляют его, перемещая нижнюю челюсть.

При переднем двустороннем вывихе у больных появляются боли в участке суставов: рот не закрывается, язык не выразителен, разжевывание еды невозможно. При обзоре вид больного своеобразен: рот открыт, подбородок выдвинуто вперед, передние зубы не смыкаются, из рта вытекает слюна. При пальпации к переду от козелка уха отмечается западение /отсутствие головки, которая легко пальпируется, в норме/, а под скуловой дугой, в переднем отделе, отмечается набухание /сещение головки/.

При одностороннем вывихе определяется аналогичная картина. Отмечается смещение средней линии подбородка в здоровую сторону. При пальпации в участке проекции головки /к переду от козелка уха/ на стороне вывиха отмечается западина. На противоположной стороне головка хорошо пальпируется.

Лечение.

Вправления вывиха нижней челюсти проводят вручную. При вывихах,  которые возникли несколько дней или недель назад, наилучшее использовать общее обезболивание с целью послабления тонуса жевательных мышц.

При вправлении вывиха больного сажают в кресло или на низкий табурет, так, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Врач становится спереди больного, вводит большие пальцы обеих рук, завернутые марлевыми салфетками в полость рта и ставит их на жевательные поверхности больших коренных зубов. Остальными пальцами захватывают нижний край тела нижнеи челюсти извне. Потом, нажимая большими пальцами на большие корневые зубы, или задний отдел альвеолярного отростка, вмещают книзу нижнюю челюсть. Одновременно другими пальцами, размещенными под краем тела нижней челюсти; приподнимают ее предыдущий отдел. Постепенно головка нижней челюсти перемещается книзу и, скользнувши по заднему скату  суставного бугорка, входит в суставную впадину. Вправление головок сопровождается характерным лусканием, при этом проходит свободное смыкание зубов. Для предупреждения прикусывания пальцев врачу следует быстро переместить их наружу от альвеолярного отростка.

После вправления вывиха нижней челюсти рекомендуется наложить мягкую пращевидную повязку  на 1-2 недели. Больной должен принимать жидкую или полужидкую еду.

Переломы альвеолярного отростка.

Изолированные переломы альвеолярного отростка наиболее часто встречаются в его переднем отделе. При нанесении травмы спереди назад возникает перегиб альвеолярного отростка и возникает арко-подобный перелом. Линия излома проходит выше верхушки корней зубов /на верхней челюсти/ или ниже их /на нижней челюсти/. Нередко  переломы альвеолярного отростка совмещаются с переломом корней или коронок отдельных зубов с повреждением пульпы. Отлом альвеолярного отростка смещается в сторону неба или языка. Больные жалуются на боли, подвижность зубов и невозможность разжевывать еду, сообщают о повреждении и его причине возникновения кровотечения из полости  рта.

При обзоре больного отмечается отек губы, зубы в участке повреждения смещены книзу, наблюдаются разрывы слизистой оболочки или кровоизлияние у неё, а нередко – скальпирует участок кости. При разрыве слизистой оболочки над вершиной арки отломанного участка, альвеолярного отростка иногда наблюдаются обнаженные верхушки корней зубов. При пальпации можно установить подвижность отломанного участка альвеолярного отростка вместе с зубами.

 

Переломы нижней челюсти.

Существуют многочисленные классификации неогнестрельных переломов нижней челюсти. Достаточно удобной является классификация предложенная Б.Д.Кабаковым, В.А.Малишевым.

А). За локализацией:

1.  Переломы тела челюсти:

–    с наличием зуба в щели перелома;

–    при отсутствии зуба в щели перелома.

2.  Переломы ветви челюсти:

–    собственно ветви;

–    венечного отростка;

–    мыщелкового отростка: основы, шейки, головки.

3.  За характером перелома:

          –  без смещения обломков;

      –  со смещением обломков;

      –  линейные, оскольчатые.

Перелом нижней челюсти может возникнуть в результате действия силы, которая превышает физические свойства костной ткани. Такой перелом принято называть травматическим. Однако, челюсть может сломаться и под действием силы, не превышая физиологичного (например, при пережевывании еды). Преимущественно это возникает в случае значительного уменьшения плотности костной ткани в результате ее утоншения при некоторых заболеваниях (злокачественная опухоль, кистозное новообразование, дисплазия, хронический остеомиелит и др.). В этой классификации перелом определяется как патологический. Перелом может быть в месте приложения силы (прямой), или на далеком расстоянии от этого места и даже на противоположной стороне (непрямой). Часто одновременно возникают прямые и непрямые переломы, особенно при расположении линий перелома из двух сторон от средней линии. В зависимости от направления щели перелома и ее форм переломы подразделяют на продольные, поперечные, косые, зигзаговидные. Кроме того они могут быть крупно- и мелкооскольчатыми. За количеством линии перелома выделяют одиночные, двойные (два переломы на одной стороне челюсти), двусторонние (по одному перелому на разных сторонах челюсти), множественные переломы. Они могут размещаться из одной стороны челюсти (односторонние) или из двух сторон (двусторонние). По данным литературы, одиночные переломы встречаются чаще, чем двойные; множественные – реже, чем одиночные и двойные. Из клинических представлений переломы тела нижней челюсти подразделяются на переломы подбородкового отдела (в границах от клыка к клыку), бокового отдела (в границах от клыка ко второму моляру); в участке угла (участок между вторым и третьим моляром и лунка третьего моляра). В участке угла перелом чаще проходит через лунку восьмого зуба.

 

Линии переломов нижней челюсти которые чаще всего встречаются

Переломы тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открыты. Это связано с тем, что слизистая оболочка альвеолярной части неподвижная и в случае смещения обломков может разрываться вместе с надкостницей. Щель перелома при этом будет сообщаться с полостью рта. Перелом может проходить и через лунку зуба, который сопровождается травмой периодонта, а иногда вывихом или переломом зуба. Это в свою очередь обусловливает соединение костной раны с полостью рта через периодонтальную щель. При переломе суставного отростка различают переломы его основы, шейки и головки. Перелом виличной дуги иногда сопровождается переломом венечного отростка. Переломы ветви нижней челюсти обычно бывают закрытыми, однако в случае разрыва мягких тканей, которые находят вокруг кости, кожи могут быть открытыми. Чаще всего это наблюдается в случае бытовой травмы или дорожно-транспортного приключения.

Механизм переломов нижней челюсти.

Различают следующие варианты механизма переломов нижней челюсти: сгибание, перегибание, сдвигание. Нижняя челюсть, имея дугообразную форму, при механическом влиянии поддается напряжению костной ткани в наиболее согнутых или наиболее тонких ее участках. Такими в пределах нижней челюсти есть основа и шейка суставного отростка, угол, участок подбородочного отверстия и клыка, подбородковый отдел.

При нанесении удара по подбородку на широкой его площади в направлении спереди назад наибольшая напряженность возникает в зоне суставных отростков. Возможен непрямой перелом в участке шейки из одной стороны или из двух сторон, но не ее основы. Связано это с тем, что в передне-заднем направлении шейка суставного отростка в три разы тоньше, чем возле ее основы.

Если сила приложения на небольшой площади бокового отдела тела нижней челюсти, возможен прямой перелом в месте ее приложения: чаще всего в участке угла челюсти (кость вытоншеная в зоне лунки третьего моляра), подбородкового отверстия (зона премоляров является одним из таких участков нижней челюсти), в участке клыка (кость ослаблена глубокой лункой клыка).

Если сила приложения на небольшой площади бокового отдела ветви челюсти (во фронтальной площади), возможен прямой перелом основы суставного отростка, так как толщина его значительно меньше, чем в участке шейки.

В случае нанесения удара на широкой плоскости бокового отдела тела нижней челюсти возможен непрямой перелом на противоположной стороне от приложения силы в участке угла и основы суставного отростка.

Если сила приложения на широкой площади угла нижней челюсти из одной стороны, то есть несимметрично, возникнет прямой перелом в участке угла и непрямой – в боковом участке подбородкового отдела тела нижней  челюсти.

Таким образом, в случае перегиба перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой, если сила приложения на значительной площади челюсти.

Причины смещения отломков.

Смещение обломков нижней челюсти проходит в результате приложения силы, под воздействием собственного веса отломков и силы сокращения прикрепленных к ним обломков мышц. Последний фактор является выдающимся. Как уже было отмечено, нижняя челюсть перемещается под воздействием двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг на друга. Мышцы, которые опускают нижнюю челюсть, – более слабые мышц, что ее поднимают.

Характер смещения отломков нижней челюсти:

–    смещение нижней челюсти вверх (смыкание челюстей): височный, жевательный, медиальный криловидной мышцы;

–    опускание нижней челюсти: двочеревцевой, челюстно-подязычной, подбородково-подязычной мышцы;

–    смещение нижней челюсти назад, раньше висуненой к переду: височный (задние куски), двочеревцевой и подбородково-подязыковой мышцы;

–    смещение нижней челюсти влево: правая латеральная и медиальная криловиднай мышца, левой двочеревцовой, височной, челюстно-подязыковой и подбородково-подязычной мышцы.

Таким образом передняя группа мышц смещает конец большого отломка книзу. Челюстно-подязыковая мышца разворачивает его вдоль продольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральный, в меньшей мере медиальную криловидной мышцу смещают большой отломок в сторону перелома; жевательная и височная мышцы – меньший отломок доверху. Кроме того, жевательная мышца смещает основу малого отломка наружу, наклоняя оральную – альвеолярную часть с зубом. Латеральная криловидная мышца на стороне малого отломка смещает его немного внутрь. Исходя из клинического опыта, можно считать, что смещение обломков нижней челюсти проходит вверх, вниз, внутрь и наружу. Возможно смещение их в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов, налегают один на второй, соединяются со своими боковыми поверхностями.

 

Обследование пациента с переломами нижней челюсти

ЕДИНИЧНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В

ЦЕНТРАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ.

При переломах по средней линии /между центральными резцами/ без дефекта кости щель перелома, начиная на альвеолярном отростке, идет почти вертикально вниз /в сагитальной плоскости/ к нижнему краю челюсти. Отломки челюсти  находятся в состоянии “равновесия” под действием размещенных на них мышечных групп. При таком срединном переломе возможно и незначительное смещениеотломков, которое порой может сопровождаться нарушениями прикуса. Смещение отломков возникает во фронтальной плоскости, которая приводит к нарушению прикуса, который характеризуется так называемым бугорковым контактом – наклоном жевательных зубов в языковую сторону. Это проходит в результате прерывания общей дуги нижней челюсти, когда на каждой половине более крепкая жевательная мышца  над медиальной криловидной и верхними. Такое  смещение отломков может наблюдаться и при незначительном наклоне щели перелома от средней линии в участке нижнего края челюсти в тех случаях, когда тяга правой и левой группы мышц, которые опускают нижнюю челюсть, разделенных щелью, приблизительно равная.

Но в большинстве случаев, начиная с центральных резцов, щель перелома, переходя к нижнему краю, отклоняется от средней линии в ту или другую сторону и заканчивается в участке бокового резца, клыка или даже первого малого коренного зуба. В результате того, что в одном из отломков прикрепляются большинство мышечных волокон, которые опускают нижнюю челюсть, наблюдаются вертикальное смещение большого отломка книзу. Если щель перелома проходит перпендикулярно подбородковому отделу, то смещение средней линии может и не наступить. Однако чаще линия перелома на внешней кортикальной пластинке не совпадает с линией на языковой поверхности челюсти. Такое размещение щели перелома встречается в большинстве случаев при переломах в участке лунки бокового резца. Щель перелома размещается косо в направлении от  внешней кортикальной пластинки к языковой, причем линия перелома на внутренней поверхности отстоит дальнейшее от средней линии, чем на внешней поверхности. В косой плоскости по отношению к вертикальной оси нижней челюсти отмечается следующая закономерность: чем ближе линия перелома на внешней поверхности кости подходит к средней линии, тем дальнейшее /латеральнее/ от нее проходит линия перелома на языковой компактной пластинке.

При таком размещении щели перелома смещения отломков проходит не только по вертикали, но и по горизонтальной плоскости в результате “наползания” отломков друг на друга под действием сокращения латеральных криловидных мышц. Средняя линия смещается в сторону перелома, через сужение зубной дуги нарушается прикус. Характер смещения отломков нижней челюсти  зависит от локализации перелома, размещения и распространения щели перелома.

Переломы нижней челюсти на боковом участке чаще  всего возникают в месте приложения силы. Смещение отломков увеличивается с увеличением расстояния плоскости перелома от средней линии подбородкового отдела нижней челюсти. Чаще  всего встречается такое размещение щели перелома, когда она, начинаясь на альвеолярном отростке, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается в участке нижнего  края челюсти дозаду. Линия перелома на внешней компактной пластине проходит сзади от линии, размещенной на языковой поверхности. При таком размещении щели перелома смещенияотломков, как правило, бывает значительным. Большой отломок в переднем смещается книзу за счет сокращения мышц, которые опускают челюсть, и в сторону перелома под действием латеральной криловидной мышце. Меньший отломок смещается вверх /за счет сокращения мышц, которые поднимают  нижнюю челюсть/, к переду и в языковую сторону. Угол челюсти в результате тяги жевательной мышце “выворачивается” наружу, и отломок в участке зубов имеет наклон в языковую сторону. Средняя линия /между центральными резцами/ смещается в сторону перелома, отломки заходят друг за друга, что приводит к сужению зубной дуги и нарушению  прикуса почти на всем сквозняке. Очень редко наблюдается смещение малого отломка в щечную строну. Это возможно только в тех случаях, когда линия перелома по  внешней компактной пластинке размещается ближе к центру, чем линия, которая проходит по внутренней поверхности челюсти.

 

Рентгенограммы. Ментальный перелом и перелом суставного отростка.

 

При изучении клинико-рентгенологической картины переломов отмечено, что чем более острый  угол между  плоскостями перелома и нижним краем челюсти, тем более выраженно  смещениеотломков. Крайне редко наблюдается такой вариант размещения щели переломов, когда она, начиная из альвеолярного отростка, пересекает горизонтальную плоскость под углом и  заканчивается ближе к срединной линии. В таких случаях уменьшения отломков не проходит или оно минимально.

При повреждении бокового участка тела челюсти большинство переломов проходят в участке подбородкового отверстия, чаще  всего щель перелома, размещаясь в непосредственной близости от отверстия, “обходит его”.

Переломы нижней челюсти на боковом участке, который проходит через подбородковое отверстие, или размещается позади его, при наличии значительного смещения отломков нередко сопровождается повреждением сосудисто-нервного пучка, который не только вызывает сильные болевые ощущения или потерю чувствительности в участке соответствующей половины нижней губы, но и сопровождается произвольно значительным кровотечением.

ОДИНОЧНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ В УЧАСТКЕ  УГЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

При одиночных переломах нижней челюсти в промежутках зубного ряда наиболее часто встречаются повреждение в участке угла. Такие переломы возникают как следствие непосредственного приложение силы в этом участке, хотя в ряде случаев наблюдаются и выраженные переломы на противоположной стороне. В зависимости от интенсивного повреждения действия, направления удара и от состояния костной ткани челюсти возможны разные варианты размещения щели перелома и степени смещения обломков.

 

Рентгенограммы нижней челюсти с переломом в участке угла.

Большинство переломов проходят через  лунку 8-го зуба. В зависимости от прохождения щели перелома по нижнему краю челюсти – к переду от места прикрепления жевательной и медиальной криловидной мышце или же в участке размещения мышечного массива – степень смещения отломков бывает разная. В ряде случаев при поднадкостных переломах не в зависимости от локализации перелома смещения отломков не отмечается.

При смещении отломков большое  значение имеет направление щели перелома. При вертикальном направлении щели линии переломов чаще всего размещаются на  внешней и внутренней компактных пластинках не на одном уровне. В зависимости от того, какая пластинка ломается ближе к переди, смещение малого отломка бывает разное. При размещении щели перелома косо к внутренней и дозаду малый отломок перемешивается в сторону перелома, подбородковый отдел и боковой участок тела челюсти на стороне повреждения опускается книзу. При таких видах перелома отмечается косой открытый прикус.

Более вираженое смещение отломков наблюдается в тех случаях, когда при поперечных переломах щели перелома также идет косо, но к внутренней и к переду. В таких случаях малый отломок не “налезает” на большой, а резко смещается внутрь, вверх и к переду. Нарушение прикуса в участке жевательных  зубов, размещенных на большом отломке поврежденной стороны, бывает более выраженным.

Но чаще поперечных переломов наблюдаются такие повреждения, при  которых щель перелома, начиная от лунки 3-го большого коренного зуба, проходит под углом к горизонтальной плоскости, опускаясь книзу и к заду.

В большинстве случаев /чаще при выраженных переломах/ в силу того, что не проходит разрыва мышечного футляра, смещение отломков бывает незначительным. При большой силе травматического действия одновременно с переломом челюсти проходит разрыв мышц /жевательной и медиальной криловидной/, а малый отросток смещается до середины, по направлению удара. В таких случаях проходит значительное смещение обломков в описанных выше направлениях.

Анализ частоты повреждений разных зон при единичных переломах нижней челюсти в промежутках зубного ряда показывает, что чаще всего наблюдаются переломы в участке 3-го большого коренного зуба, подбородковово отверстия и лунки клыка.

 

ЕДИНИЧНЫЙ ПЕРЕЛОМ ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

На первом месте по частоте повреждений стоит суставной побег, потом собственно ветвь и, на конец, венечный побег. Он повреждается обычно при переломах суставной дуги со смещением отломков, хотя наблюдались изолированные переломы венечного отростка при единичных изломах нижней челюсти. Механизм возникновения изолированных переломов венечного отростка до сих пор не выяснен. Возникали сомнения относительно возможности возникновения изолированного перелома венечного отростка без соединения с переломом скуловой дуги или второго участка нижней челюсти. А.Я.Раудер /І947/ и С.И.Каганович /1964/ учитывают, что возможные, хотя и редко встречаются, переломы венечного отростка в результате разрыва, когда наносится сильный удар по подбородку сверху вниз при сжатых челюстях и напряженной височной мышце.

В таких случаях, когда плоскость перелома проходит ниже места прикрепления височной мышцы, проходит смещение отломка вверх, по направлению к височному участку. У больных с переломами венечного отростка открытия рта ограничивается к 1,5-І см, прикус не нарушен, но при опускании нижней челюсти она изменяется в сторону повреждения. При пальпации по переднему краю ветви определяется боль в участке основы венечного отростка. Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции при максимально возможном открытии рта облегчает диагностику подобных переломов.

Переломы нижней челюсти в участке собственно ветви наблюдаются намного чаще, чем повреждение венечного отростка. Они возникают на стороне приложения силы и часто имеют оскольчатый характер. Подобные переломы резко сопровождаются смещением отломков и нарушением прикуса. При обследовании отмечается ограничение открытия рта, а также смещение средней линии в сторону повреждения при опускании нижней челюсти. При пальпации определяется боль в участке задней поверхности ветви, при нагрузке на подбородок оказывается усиление локальной боллю в участке перелома. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования.

Как было отмечено, когда при единичных переломах ветви чаще всего повреждается суставной побег, причем отдельные зоны его повреждаются неравномерно. Наиболее часто наблюдаются переломы основы отростка, возникающего в результате силового действия – перегиба. Точкой приложения силы чаще является латеральный отдел подбородка и боковой отдел тела челюсти. При таком механизме травмы силового действия приходится на наиболее впечатлительный участок суставного отростка – его основы. Если при ударе точкой приложения силы явился подбородок и силовое действие размножилось в переднезаднем направлении, чаще всего возникает перелом в участке шейки нижней челюсти. Почему же при нанесении удара сбоку и немного снизу чаще ломается основа суставного отростка, а при переднезаднем направлении удара – шейка. Объяснения нужно искать в анатомическом строении этих отделов суставного отростка. В участке основы суставного отростка толщина кости – размеры плоскости во внешне-внутреннем направлении значительно меньших размеров в переднезаднем направлении. В участке же шейки эти соотношения диаметрально противоположны.

При повреждении основы суставного отростка щель перелома, начиная от полулунного выреза, проходит как правило вниз и к зади. В большинстве случаев при такой локализации повреждения линии перелома на внешней и внутренней пластинках не совпадают. В зависимости от того, которая из линий перелома выше, – на внешней или на внутренней поверхности суставного отростка, наблюдается разное смещение обломков.

Если линия перелома в участке основы суставного отростка размещена на внешней пластинке, проходит ниже линии, которая находится на внутренней поверхности /щель перелома проходит извне к середине и к верху/, то наиболее часто отмечается следующее смещение: периферический конец малого отломка смещается к зовни и немного назад, в то время как головка челюсти остается в суставной впадине, хоть и может находится в состоянии подвывиха, когда контакт с основой черепа осуществляется только латеральным суставом. Непосредственное участие в смещении малого отломка принимает и большой, который перемешивается к зади и до верху /под действием собственно жевательной, височной и медиальной криловидной мышце/, выталкивает периферичный конец малого отломка к зовни и немного к заду  челюсти с помощью межчелюстного эластичного вытягивания и межзубной прокладки на поврежденной стороне.

 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Механизм переломов средней зоны лица и их классификация.

Статистические данные свидетельствуют о том, что частота по­вреждений костей средней трети лица за последние четверть века неуклонно увеличивается, по данным М. A. Lamberg (1978), еже­годно на 20%. Этому способствуют высокая урбанизация населе­ния, растущая техническая оснащенность и интенсификация про­изводств, увеличение скоростей транспорта, улучшение методов диагностики.

В настоящее время в челюстно-лицевой травматологии все ча­ще пользуются термином «переломы средней зоны» лица, точнее, верхнего отдела лицевого черепа. При этом среднюю зону лица ограничивают сверху верхнеорбитальной линией, а снизу линией смыкания зубных рядов, включая в эту зону кости носа, стенки орбит, скуловые кости и скуловые дуги, собственно верхние челю­сти [Иовчев В. С, 1967; Жеконис И. К., 1968; Папе К., 1969, и др.]. Выделение указанной зоны оправдано в морфологическом и функ­циональном отношении. Верхние челюсти, скуловые кости, скуло-вые дуги, кости носа, сочлененные с основанием черепа, напоми­нают арочные постройки, обеспечивающие сопротивление внеш­ним усилиям и прочную опору для прикрепления жевательных и мимических мышц.

Кости этой зоны имеют преимущественно вертикальный тип строения трабекул губчатого вещества и наличие контрфорсов (утолщения компактного вещества). Различают четыре контрфор­са [Азенштейн И. М., Худайбердыев Р. И., 1962; Янченко Е. О., 1974]: 1) носолобный контрфорс, начинаясь в области фронталь­ных зубов альвеолярного отростка, продолжается кверху в область носовой вырезки в лобном отростке верхней челюсти; 2) ячеисто-скуловой контрфорс, начинаясь от моляров, продолжается вдоль скулоальвеолярного гребня на тело скуловой кости и ее отростки; 3) задний контрфорс объединяет бугор верхней челюсти с крыло­видным отростком основной кости; 4) небный контрфорс образует два продольных желоба по дну полости носа и в области носовой вырезки соединяется с носолобным контрфорсом. В свою очередь носолобный контрфорс соединяется с ячеисто-скуловым в области верхнего и нижнего краев глазниц. Ячеисто-скуловой небный и задний контрфорсы объединяются альвеолярным отростком. Такое структурное строение костей средней зоны обеспечивает их устой­чивость к нагрузке при выполнении жевательной функции и, кро­ме того, способность противостоять механическим воздействиям. В случаях, когда механическое воздействие превосходит прочность структуры костей, возникают их переломы. Исследуя биомехани­ку челюстно-лицевых травм, М. A. Nahum (1975) установил, что для повреждения костей носа нужна сила удара в 10—30 кг, пе­редней стенки верхнечелюстной пазухи — 65—78 кг, а скуловой дуги — 83—190 кг. Перелом скуловой кости у женщин проис­ходит при силе удара в 83—180 кг, у мужчин — при 160— 260 кг.

Кости средней зоны лица имеют сводчатое (аркообразное) строение, отмечается чередование контрфорсов с местами слабого сопротивления. К местам слабого сопротивления относятся слез­ная кость, бумажная пластинка решетчатой кости, передняя, задг-няя, медиальная стенки челюсти, дно глазницы (т. е. практически стенки верхнечелюстных пазух) и пластинки крыловидного от­ростка основной кости [Янченко Е. О., 1974]. Таким образом, ана­томическое строение, с одной стороны, обеспечивает интимное соединение костей средней зоны лица, с другой — является фактором, предопределяющим направление перелома. Характер повреж­дения, форма и направление перелома не случайны, а обусловлены механизмом действия силы удара и зависят не только от вели-яины и направления силы удара, размеров и формы предмета, ору­дия, которым наносится повреждение, но также от свойств, свя­занных с архитектурой костей и распределением векторов сил, действующих при ударе на конкретные элементы кости. При дей­ствии на плоскую кость твердым тупым предметом при условии, что ее поверхность расположена под некоторым углом к направле­нию удара, происходит ее сгибание, а затем разрушение. Если же плоская кость укреплена по краям, то при аналогичном действии возникает ее многооскольчатый перелом. Таков механизм повреж­дения костей носа, верхнечелюстных отростков, дна глазницы, сте-лок верхнечелюстных пазух.

Альвеолярный отросток, как и кости носа, выдвинут по сравнению с верхней челюстью, поэтому повреждается чаще. Как пра­вило, при воздействии на альвеолярный отросток в горизонталь-Фом направлении возникает перелом в месте приложения силы вследствие, деформации от усилий да разрыв.

В тех случаях, когда сила удара велика и направлена перпен­дикулярно к посолобпому контрфорсу, происходит поперечный перелом тела верхней челюсти. При этом в области носолобного контрфорса направление перелома прямолинейно, но в дальнейшем вследствие амортизации губчатого вещества, умень­шения силы воздействия и векторного разложения ее линия пере­лома проходит не прямо, а в связи с разрушением мест слабого сопротивления будет направлена вдоль скулоальвеолярного контр­форса, в результате чего происходят оскольчатые повреждения передней и боковой стенок верхнечелюстных пазух. Крыловидные отростки в зависимости от направления силы удара повреждаются на разных уровнях.

Характер переломов верхней челюсти, скуловой кости, орбиты зависит от направления силы воздействия. Удары, действующие перпендикулярно к контрфорсам, вызывают их перелом в месте приложения силы, а действующие параллельно контрфорсам встречают значительное сопротивление. В этих случаях в местах слабого сопротивления происходят зигзагообразные линейные или оскольчатые переломы. Удар под косым углом к плоскости контр­форса вызывает перелом на протяжении, т. е. в местах соедине­ния с другими контрфорсами. В таких случаях контрфорс может целиком перемещаться по направлению силы воздействия. Так возникают разъединения в области скулолобиого сочленения, ниж­него края орбиты при переломах верхней челюсти либо «отрывы» скуловой кости, таков механизм сагиттальных и несимметричных двусторонних переломов верхней челюсти. При прямом переломе, по данным М. Д. Мищенко (1973), вследствие концентрации сжи­мающих напряжений формируется щель перелома с выкрошенны­ми краями отломков, а при отраженном — с отвесными, хорошо сопоставляющимися краями.

 

Переломы костей средней зоны лица.

а — поперечный; б — суборбитальный; в — суббазальный; г — сагит­тальный;  д — линии наиболее часто   встречающихся   повреждений; э — смещение верхней челюсти за счет тяги крыловидных и жева­тельных мышц.

 

Поскольку контрфорсы и так называемые места слабого со­противления располагаются по отношению друг к другу в разных плоскостях, то вполне естественно, что действующая сила удара к одному пз них будет направлена перпендикулярно, к другому — параллельно, а к третьему — под углом и, следовательно, вызовет

весьма разнообразные и множественные переломы костей средней трети лица.

Многооскольчатый перелом в местах слабого сопротивления характеризуется смещением отломков по направлению действую­щей силы в прилегающие к ним околоносовые пазухи, орбиту или. полость носа. Д. А. Курме и Я. А. Купч (1975), изучая черепно-мозговые повреждения в зависимости от направления удара, уста­новили, что удары по лицу спереди приводят лишь к обширным переломам лицевого скелета, в то время как переломы основания черепа и тяжелые повреждения головного мозга возникают при боковых ударах и ударах снизу вверх. Переломы верхней челю­сти нередко сопровождаются травмой головного мозга. По данным В. В. Волкова (1975), они встречаются у 40% пострадавших,, В. Ф. Чистяковой (1971) —у 86—100%- Переломы свода и осно­вания черепа составляют 4,5—22,5% от повреждений средней зо­ны лица [Волков В. В., 1975]. В одних случаях удары вызывают грубые повреждения лицевых костей с распространением трещин в переднюю и реже среднюю черепную ямки, в других при сдав-лениях костей мозгового черепа возникают дистанционные по­вреждения верхней челюсти, проявляющиеся в черепно-лицевом. разъединении. Чаще всего механизм дистанционного поврежде­ния связан с переломом в лобно-орбитальной области с распро­странением трещин на мозговой и лицевой череп.

При большой силе удара верхняя челюсть может быть вколо­чена в основание черепа или оторвана от его основания. Ее сме­щения первично происходят в направлении действия силы, а вниз и назад верхняя челюсть смещается вторично за счет тяги жева­тельных и крыловидных мышц.

Переломы верхней челюсти составляют 2—5% от всех перело­мов костей лица. В настоящее время наиболее признанной счита­ют классификацию этих повреждений по Ле Фору, который раз­личает три основных вида переломов: первая линия — верхняя, над которой проходит отрыв верхней челюсти с носовыми костями, скуловыми и крыловидными отростками основной кости; вторая — средняя — проходит поперек переносицы, по внутренней стенке и дну глазницы, по скулочелюстному шву к крыловидным отрост­кам; третья линия — нижняя — проходит от основания грушевид­ного отверстия над альвеолярным отростком к крыловидным от­росткам основной кости. Практически, за редким исключением, не бывает симметричных повреждений верхней челюсти. Щель пере­лома при поперечных переломах может иметь различную протя­женность и проходить на различных уровнях грушевидного отвер­стия и стенок верхнечелюстных пазух в зависимости от формы ранящего предмета и силы его воздействия.

Суборбитальные переломы (Ле Фор II) не всегда сопровождаются отрывом костей носа и верхней челюсти. Чащ& возникают оскольчатые переломы костей носа с переходом на лоб­ный отросток верхней челюсти через медиальную стенку глазни­цы к нижней стенке с  повреждением  решетчатой  кости.   Затем повреждение распространяется медиальнее нижнеглазничного канала, на переднюю и заднюю стенки верхнечелюстной пазухи до границы верхней и средней третей крыловидных отростков основной кости. Такие повреждения могут быть асимметричными, при этом возможны переломы передней черепной ямки.

Суббазальные переломы могут возникнуть при сдавлении боковых отделов лица, т. е. при направлении силы уда­ра справа (или слева), а также снизу вверх на область орбит. Для суббазальных переломов характерен отрыв верхней челюсти и других костей средней трети лица с оскольчатым повреждением костей в местах слабого сопротивления дна орбиты и стенок верх­нечелюстных пазух. Встречаются также оскольчатые переломы скуловой кости, а иногда отрыв ее. Возможны оскольчатые пере­ломы костей носа и перегородки, крыловидные отростки основной кости чаще повреждаются у основания. Суббазальные переломы могут быть асимметричными и сочетаться с переломом передней либо средней черепной ямки.

К односторонним переломам верхней челюсти относятся сагит­тальные переломы (рис. 58, г, д), которые возникают в результате действия тупогранных предметов, при этом сила удара направле­на косо сверху вниз в область верхней губы на боковой отдел верхней челюсти. В результате повреждаются альвеолярный от­росток вместе с телом верхней челюсти и крыловидными отрост­ками соответствующей стороны. В таких случаях разъединения по средней линии неба не происходит, так как направление силы воздействия при этом механизме травмы параллельно небному контрфорсу и щель перелома зигзагообразно распространяется латеральнее него. За счет тяги крыловидных мышц отломок, слег­ка развернувшись наружу, опустится в задних отделах. В экспе­риментальных исследованиях и клинических наблюдениях [Янченко Е. О., 1974; Давудов И. А., 1982, и др.] установлено, что переломы верхней челюсти практически не бывают симметричны­ми. Вследствие этого при диагностике повреждений средней зоны лицевого скелета необходимо уточнять характер переломов правой и левой половин отдельно.

Переломы скуловой кости и дуги, по данным разных авторов, составляют 4—20% от переломов костей лица. Изолированные переломы скуловой кости возникают при тангенциальном направ­лении силы воздействия (под углом к контрфорсу). При этом происходит отрыв скуловой кости по линии анатомических швов. Если сила направлена перпендикулярно к скуловой дуге, то возникает типичный перелом. При этом отло­мок дуги смещается внутрь, заклинивая венечный отросток ниж­ней челюсти и повреждая волокна височной мышцы. При воздей­ствии силы кпереди ушной раковины и по касательной к задним отделам тела скуловой кости возникнет перелом скуловой кости и дуги с образованием угла смещения в направлении подвисочной ямки.

Переломы скуловой кости с повреждением стенок верхнече–

 

Перелом скуловой кости (а), скуловой дуги (б), скуловой кости и дуги (в), скуловой кости с повреждением стенок верхнече­люстной пазухи  (г).

люстных пазух возникают при направлении воздействия по каса­тельной к телу скуловой кости либо к телу верхней челюсти. В одних случаях стенки верхнечелюстной пазухи повреждает сместившаяся в пазуху скуловая кость, в других в результате пе­релома стенок тела верхней челюсти скуловая кость лишается площади опоры и смещается кнаружи. При переломах скуловой кости возникают многооскольчатые повреждения стенок верхнечелюстных пазух. Условно принято делить эти переломы иа мелкооскольчатые и крупнооскольчатые. При мелкооскольчаг тых переломах отломки стенок пазух смещаются внутрь, теряя связь с надкостницей и окружающими мягкими тканями, и ста­новятся инородными телами. При крупнооскольчатых переломах эта связь, как правило, сохраняется и с помощью репозиции от­ломков можно устранить деформацию.

Повреждения стенок верхнечелюстных пазух составляют 29— 40% от переломов скуловых костей. Некоторые авторы [Гневше-ва В. М., 1968; Сейдбеков О. С, 1970] называют эти повреждения «скулочелюстные переломы». Однако это не совсем удачный термин. Во-первых, при переломах скуловой кости повреждается не вся верхняя челюсть, а лишь стенки верхнечелюстной пазухи. Во-вторых, скулочелюстной перелом соответствует анатомическо-‘ му понятию перелома по линии скулочелюстного шва, который известен лишь как частный случай изолированных переломов ску­ловой кости [Бесшапочный С. Б., 1976].

В связи с анатомическими особенностями нос является наибо­лее уязвимой частью лица. Переломы костей носа чаще бывают изолированными. При суббазальных и суборбитальных переломах» возникают разнообразные повреждения костей носа: от полного их. раздробления вместе с частью лобного отростка и решетчатой костью и вдавлением отломков внутрь до вывиха носовых костей: ин лобного шва. При этом происходит перелом носовой перегород­ки, как ее костной части (сошник и перпендикулярная пластинка» решетчатой кости), так и хрящевой (четырехугольный хрящ).

При изолированных переломах костей носа, которые чаще-бывают двусторонними, реже — односторонними, смещение отлом­ков зависит от силы и направления удара и происходит в трех, плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальпой. При» этом возникают различные деформации: уплощение и искривле­ние спинки носа, боковые вдавлення или выпячивания, реже? наблюдается продольный перелом спинки носа.

В образовании орбиты принимают участие кости средней зоньв лица, и, естественно, их травма не может не отразиться на харак­тере повреждений орбиты. Орбита повреждается при суббазаль­ных и суборбитальных переломах, повреждениях стенок верхне­челюстной пазухи, а также при переломах скуловой кости. Ниж­няя и медиальная стенки орбиты являются местами слабого-сопротивления, поэтому их повреждения носят мелкооскольчатый характер. В зависимости от направления воздействия отломки дна глазницы иногда вместе с ее содержимым и даже с глазным ябло­ком смещаются в верхнечелюстную пазуху, нередко ущемляя! нижнюю косую мышцу глаза.

 

Небольшие смещения нижней стенки глазницы возникают при изолированных переломах нижнего края глазницы или передней стенки верхнечелюстной пазухи. Такие повреждения встречаются на производстве в случае ранения мелкими деталями, летящими с большой скоростью. Другой механизм травмы возможен прж падении на кусты, ветви дерева, когда инородное тело, прокалывая дно орбиты, проникает в верхнечелюстную пазуху или, внедряясь в тело верхней челюсти, разрушает дно орбиты и выходит в глаз­ницу.

Переломы верхней стенки орбиты встречаются реже, в основ­ном при ударах в лобную область. Таким образом, для переломов костных стенок орбиты свойствен механизм не только прямого,, по и отраженного повреждения.

Разнообразие переломов костей средней зоны лица способство­вало проявлению большого числа различных, подчас сложных и ие всегда отвечающих запросам практики классификаций. Наиболее рациональной для практических целей является классифика­ция, приведенная в табл. 6, которая разработана на основании исследований И. Г. Лукомского (1943), В. Ю. Курляндского (1958), Ю. Н. Волкова (1958), Р. Ф. Низовой (1967), Е. О. Янченко (1974).

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Симптоматология и диагностика переломов верхней челюсти

Клиническая картина при переломах верхней челюсти зависит от механизма травмы, локализации и степени разрушения кост­ной ткани, а также повреждения прилегающих анатомических образований, таких, как глазница с ее содержимым, полость носа с околоносовыми пазухами, сосуды, нервы и др. В связи с этим при сборе анамнеза необходимо выяснить, при каких обстоятель­ствах произошла травма, ее механизм, сопровождалась ли она кровотечением, рвотой, потерей сознания и на какой срок, помнит ли пострадавший события, предшествовавшие травме. Если по­страдавший доставлен в бессознательном состоянии, то все эти:; вопросы выясняют у сопровождающих лиц.

При осмотре необходимо обратить внимание на форму лица, наличие кровоподтеков, кровоизлияний или кровотечения, харак­тер ран, их локализацию состояние прикуса. Удлинение и одно­временно уплощение средней зоны лица свидетельствует о смеще­нии вниз верхней челюсти вместе со скуловыми и носовыми кос­тями. В этих случаях вместе с нижними стенками глазниц опускаются глазные яблоки. При односторонних переломах энофтальм наблюдается только на поврежденной стороне. При этом» пострадавшие отмечают двоение (диплопию) при взгляде в сторо­ны. Нередко диплопия маскируется отеком мягких тканей или-кровоизлиянием в орбиту. В этом случае можно наблюдать экзо­фтальм, который сопровождается ограничением подвижности глаз­ного яблока, субконъюнктивальным кровоизлиянием и хемозом. В ближайшее время после травмы могут возникнуть профузные-кровотечения из носа и полости рта, разрывы слизистой оболочки» и кровоподтеки. Истечение крови изо рта может быть обусловле­но не только локальным ранением слизистой оболочки и повреж­дением костей близко расположенных отделов лица, но и перело­мом основания черепа. Например, при повреждениях основания-черепа, если при этом целость барабанной перепонки не наруше­на, кровь через слуховую трубу затекает в рот; если перепонка повреждена, то кровь изливается через наружный слуховой про­ход. При повреждениях слизистой оболочки или кожных покро­вов возникают локальные кровоизлияния.

Обращает на себя внимание кровоизлияние в клетчатку век— так называемый симптом очков. Он возникает сразу после травмы; при переломах верхней челюсти, орбиты, скуловой кости и имеет распространенный характер. При изолированных переломах, основания черепа симптом очков проявляется через 24—48 ч и не-выходит за пределы круговой мышцы глаза.

Другой важный симптом перелома основания черепа — ликворея из носа, наружного слухового прохода и даже через раны-лица и слизистой оболочки полости рта. Однако этот симптом нередко не выявляется из-за кровотечения. Для диагностики ликвореи используют тест двойного пятна: истекающая кровь образу­ет на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии в виде желтого венчика растекается спинномозговая жидкость.

При пальпации можно выявить крепитацию (подкожную эмфизему вследствие повреждений воздухоносных пазух), а так­же болезненность или ступенеобразную деформацию костей сред­ней трети лица. При суборбитальных переломах ощущают под­вижность костей носа. При переломах стенок верхнечелюстных пазух постукиванием по зубам на поврежденной стороне опреде­ляют звук треснувшего горшка — положительный симптом Мале­вича. Производя следующую пробу с помощью пинцета или паль­цев, захватывают верхние зубы и осторожно перемещают в переднезаднем направлении, можно определить не только подвижность отломков, но и локализацию повреждений, если при этом пальцы другой руки перемещать на лице соответственно предполагаемому перелому. Однако при вколоченных переломах тканей подвижно­сти отломков можно не обнаружить.

При суббазальных повреждениях возможны нарушения функ­ции глазничного, верхнечелюстного, глазодвигательного, обоня­тельного и реже зрительного нервов. При суборбитальных пере­ломах в основном повреждается нижнеглазничный нерв. Наруше­ние иннервации проявляется парестезиями соответствующих кож­ных зон, аносмией, ограничением подвижности глазного яблока, нарушением и даже полной утратой зрения.

Симптом нагрузки на крыловидные отростки (давлением II пальца на крючок отростка снизу вверх) принято считать по­ложительным, если при этом возникает болезненность. Он харак­терен для поперечных, суборбитальных и суббазальных перело­мов. При переломах верхней челюсти со смещением отломков прикус в той или иной степени нарушен.

Таким образом, сопоставляя клинические данные с механиз­мом травмы, можно установить разновидность перелома. Однако уточнить локализацию и характер перелома можно лишь с по­мощью рентгенологического исследования.

Методы лечения и закрепления переломов верхней челюсти, осложнения

Средствами временной иммобилизации при переломах верхней челюсти могут служить подбородочно-теменная повязка, эласти­ческая повязка Померанцевой-Урбанской, стандартная транспорт­ная повязка или повязка Ядровой. Г. М. Иващенко (1962) для этих целей предложил эластические резиновые бинты с закреп­ляющими кнопками. Транспортные шины в виде металлических ложек, деревянных палочек и других приспособлений с «усами» применять нецелесообразно, так как их использование приводит к перекосу фрагментов, смещению их кзади, что может вызвать асфиксию.

Цель лечения переломов верхней челюсти — восстановление утраченной формы и функции в возможно ранние сроки. Для это­го необходимо: 1) сопоставить смещенные отломки; 2) закрепить их в правильном положении; 3) предупредить возможные ослож­нения (остеомиелит, синуситы, флегмоны, абсцессы, контрактуры жевательных мышц, неврологические расстройства и др.); 4) сти­мулировать регенерацию костной ткани в области перелома.

Специализированную помощь необходимо оказать в возможно ранние сроки, так как ранняя ренозиция а закрепление отломков не только являются противошоковыми меронрнятиями [Тито­ва А. Т., Лимберг А. А., 1980], но и обеспечивают благоприятные условия для заживления мягких тканей и консолидации перело

 

Схемы подвешивания верхней челюсти: к скуловой дуге и наружному краю орбиты по Чернятиной и Свистунову  (а, б).

 

ма, а также предотвращают развитие осложнений воспалительного характера.

В первые часы после травмы отломки подвижны и легко вправ­ляются, если же от момента перелома прошло много времени, то развитие отека резко затрудняет репозицию отломков верхней челюсти. В таких случаях рационально применять вытяжение. Различают хирургические, хирургическо-ортопедические и орто­педические способы закрепления отломков, которые можно соче­тать со скелетным вытяжением. Независимо от избранного спосо­ба иммобилизации необходимо прежде всего произвести репози­цию отломков, по возможности до полного восстановления утра­ченных форм. Репозицию производят под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз) или под проводниковой анестезией. По показаниям выбирают наиболее оптимальный в данном случае способ иммобилизации.

Наиболее распространенными хирургическими способами за­крепления отломков считают костный шов, лобно-челюстной остеосинтез по Чернятиной—Свистунову, остеосинтез с помощью спиц Киршнера по методу Макиенко, фиксацию минипластинами.

Остеосинтез с помощью костного шва осуществляют обязатель­но не менее чем в двух местах: наложение шва только в одном месте не обеспечивает жесткую фиксацию. Так, если при суборби-талыюм переломе производят остеосинтез в области нижнего края глазпицы, то следует наложить второй шов в области скулоаль-веолярпого или носолобного контрфорса. При суббазальных пере­ломах швы накладывают у наружного края орбиты и нижнеглаз-ничного края.

Метод лобно-челюстного остеосинтеза по методу Чернятиной — Свистунова показан: а) при поперечных или суб­орбитальных переломах беззубой верхней челюсти со смещение подвижных отломков; б) при тех же переломах в сочетании с травмой головного мозга, при которых нежелательно или невоз­можно наложение опорной головной повязки из-за состояния больного и межчелюстного вытяжения в связи с опасностью аспи­рации рвотных масс. После одномоментной репозиции отломков-ручным способом через отверстия скулоальвеолярного гребня про­водят проволочную нетлю из нержавеющей стали иглой Кергера к наружному краю орбиты, где и фиксируют в предварительно проделанном отверстии на скуловом отростке лобной кости. Этот метод применим при тугоподвижных отломках, требующих вытя­жения, в случаях раздробления скулоальвеолярного гребня, при раздроблении мест слабого сопротивления и смещении челюсти назад и вниз.

Остеосинтез спицами Киршнера по методу Макиенко-обычно осуществляют с помощью аппарата АОЧ-3. При попе­речных переломах спицы вводят с двух сторон от нижнего края скуловой кости по направлению к носовой ости. Для фиксации субмаксиллярпых переломов обе спицы проводят трансмаксилляр-но от одной скуловой кости к другой и параллельно друг другу. При суббазальных переломах спицы можно провести двумя спо­собами. Один из них аналогичен предыдущему, но введение спицы в скуловую дугу начинают дистальнее перелома. Ее проводят через весь лицевой скелет и укрепляют в скуловой дуге противо­положной стороны, вторую спицу проводят навстречу и парал­лельно первой. Второй способ предусматривает косое введение-спиц от переднего отдела дуги одной стороны к скуловой кости противоположной с перекрестом их. Перед фиксацией проводят репозицию отломков и сопоставление прикуса. Однако «нанизы­вание» отломков на спицы не обеспечивает сопоставления мелких отломков, особенно в местах слабого сопротивления, т. е. не при­водит к полному восстановлению формы средней трети лица. Пре­имущество метода — в более раннем восстановлении жевательной функции, чем при ортопедическом лечении.

Минипластины можно применять как разновидность остеосин-теза с помощью винтов, создающих компрессию. После формиро­вания отверстий в кости специальным устройством делают резьбу и ввинчивают винты. Крепление чаще осуществляют в области лобного отростка скуловой кости и носовой ости. Недостатки мето­да такие же, что и при других видах остеосинтеза.

Хирургическо-ортопедические методы предусматривают фикса­цию назубной шины к головной опорной подвязке или к непо­врежденным костям лицевого черепа. Так, по Федершпилю отлом­ки верхней челюсти фиксируют за назубные шины к гипсовой шапке с помощью отрезков тонкой стальной проволоки, проведен­ных через мягкие ткани щек. Brown (1940) подвешивает верхнюю* челюсть к опорной головной повязке, вводя спицы трансмаксил-лярно.

 

Схемы вытяжения верхней челюсти вперед.

а — по Кавракирову; б — кроватно-блочное.

В основе группы других методов лежит принцип подвешива­ния верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа: вокруг скуловой дуги, к наружному краю глазницы, нижне- и верхнеглазничному краю, винту в лобной кости, передней носовой ости. Существует мнение, что идея этого метода принадлежит Adams (1942). Однако еще в 1916 г. наш соотечественник Р. Фаль-тин подвешивал верхнюю челюсть к скуловой дуге. Сущность метода заключается в том, что паружным доступом в перечислен­ных выше опорных участках бором просверливают отверстия и через них проводят проволочную петлю, концы которой через про­водник сквозь мягкие ткани лица выводят в преддверие рта и фиксируют к назубной шине на уровне моляров. К сожалению, в большинстве случаев для регуляции прикуса эти методы необхо­димо дополнять двухчелюстным шинированием и межчелюстной фиксацией. Если верхняя челюсть лишена зубов или их количест­во недостаточно для наложения шин, то принцип подвешивания применяют с использованием съемного протеза. К. Thoma (1943) рекомендует подвешивать нижнюю челюсть за назубную шину к краям грушевидного отверстия, обеспечивая тем самым закрепле­ние отломков вместе с протезом. Р. С. Мектубджиян (1973) при этом использует две подвешивающие системы: первой фиксируют альвеолярный гребень к верхнеглазничному краю, огибая прово­локой скуловую кость сзади, второй, проходящей параназально на противоположной стороне, фиксируют альвеолярный гребень к крючку, внедренному в лобную кость. При переломах верхней и нижней челюстей автор производит подвешивание с помощью околочелюстных лигатур нижней челюсти: с одной стороны при­крепляют их к краю грушевидного отверстия, с противополож­ной — к крючку в лобной кости.

Аппарат Збаржа в разобранном виде.

 

В качестве материала при этом способе подвешивания, поми­мо стальной проволоки, применяют монофильные нейлоновые нити и полиамидную жилку. Основным недостатком методов под­вешивания является невозможность выдвинуть вперед костный массив, средней трети лица из-за дистального уровня крепления, увеличивающего смещение кзади вместо необходимого выдвиже­ния верхней челюсти вперед. Другим недостатком является возможное восходящее инфицирование по ходу подве­шивающей петли.

Ортопедические способы предусматривают закрепление отлом–

 

Способы изготовления проволочной шины

внеротовыми стержнями

 

В качестве материала при этом способе подвешивания, поми­мо стальной проволоки, применяют монофильные нейлоновые нити и полиамидную жилку. Основным недостатком методов под­вешивания является невозможность выдвинуть вперед костный массив, средней трети лица из-за дистального уровня крепления, увеличивающего смещение кзади вместо необходимого выдвиже­ния верхней челюсти вперед. Другим недостатком является возможное восходящее инфицирование по ходу подве­шивающей петли.

Ортопедические способы предусматривают закрепление отлома в качестве материала при этом способе подвешивания, поми­мо стальной проволоки, применяют монофильные нейлоновые нити и полиамидную жилку. Основным недостатком методов под­вешивания является невозможность выдвинуть вперед костный массив, средней трети лица из-за дистального уровня крепления, увеличивающего смещение кзади вместо необходимого выдвиже­ния верхней челюсти вперед. Другим недостатком является возможное восходящее инфицирование по ходу подве­шивающей петли.

Ортопедические способы предусматривают закрепление отлом–

ков как с помощью внутриротовых, так и внутривнеротовых назубных шин и аппаратов. От назубных шин отходят внеротовые стержни, которые соединяют с опорной головной повязкой. С помощью стандартизированных комплектов осуществ­ляют жесткое крепление отломков и их коррекцию. Однако они сложны по конструкции, громоздки, создают неудобства для боль­ных во время сна и не всегда применимы при сочетанной черепно-мозговой травме.

По этому же принципу используют проволочные шины Збар­жа, Курляндского и др. или зубо-надесневые пластмассовые шины, изготовленные из быстротвердеющей пластмассы с жестко

фиксированными внеротовыми стержнями или с помощью рези­новой тяги к гипсовой головной повязке. Такую фикса­цию чаще применяют при суббазальных подвижных переломах со смещением вниз. Однако при жесткой фиксации в этих случаях возможно укорочение средней трети лица.

Нередко приходится производить коррекцию прикуса с помо­щью индивидуально изготавляемых в лаборатории аппаратов. В связи с этим при суббазальных переломах со значительным смещением и тугоподвижностью отломков наиболее целесообразно кроватно-блочное вытяжение. При его организации нельзя исполь­зовать системы с резиновыми блоками и подвешивать грузы на хлопчатобумажном шнуре, стальном тросе и бинте. Для соблюде­ния принципов покоя и постепенного увеличения нагрузки при вытяжении нужно применять стальные пружины, шарикоподшип­никовые блоки и леску [Ключевский В. В., Зайцев А. И., 1975]. Для вытяжения можно использовать стержень, вгипсованный в головную повязку. При применении обоих методов после вытяже­ния и репозиции необходимо использовать ортопедическую аппа­ратуру для фиксации отломков.

Для лечения сагиттальных переломов используют межчелюст­ную фиксацию либо проволочными, либо ленточными шинами. После наложения шины на поврежденную нижнюю челюсть изги­бают шину и фиксирут лигатурами к зубам на здоровой стороне, затем репонируют отломок, припасовывают вторую половину ши­ны и надевают резиновое вытяжение. Лишь после этого шину под­вязывают к зубам на пораженной стороне. Желательно предвари­тельно между зубами провести провизорные лигатуры. Межчелюстное вытяжение применяют также при поперечных переломах верхней челюсти, используя неповрежденную нижнюю челюсть как биологическую шину. Однако для того, чтобы нижняя группа жевательных мышц не увеличивала смещение отломка вниз, применяют индивидуальную гипсовую подбородочную пра­щу или повязку Померанцевой-Урбанской.

При переломах альвеолярных отростков используют гладкие проволочные назубные шины. Вначале привязывают шину к зу­бам на здоровой стороне, а затем, после репозиции, фиксируют и поврежденный участок альвеолярного отростка. Если перелом, вколоченный со смещением отломка внутрь, то используют меж­челюстное вытяжение изнутри наружу, фиксируя резиновые коль­ца с небной поверхности зубов. При опущении отломков по­мещают резиновую или изготовленную из быстротвердеющей пластмассы прокладку между зубами верхней и нижней че­люстей.

При переломах костей средней зоны лица в некоторых случа­ях возникает необходимость в ревизии верхнечелюстной пазухи, но ее следует проводить по строгим показаниям: 1) при ранах лица, сообщающихся с пазухой; 2) при одонтогенном или рино-генном синусите, предшествовавшем травме; 3) при наличии ино­родного тела в верхнечелюстной пазухе; 4) при переломе скуловой  кости  с мелкооскольчатым  повреждением стенок  верхнече­люстной пазухи.

Таким образом, лечение больных с переломами верхней челюсти — трудная задача. В каждом случае в зависимости от меха­низма травмы, вида повреждения и сопутствующих ему рас­стройств приходится индивидуально решать проблему лечения в целом, а также выбирать способ репозиции и фиксации. Если при переломах альвеолярных отростков существующие методы дают хорошие результаты, то при суборбитальных и суббазальных пере­ломах с большим смещением или тугоподвижностью отломков в ряде случаев удается достигнуть лишь исходного прикуса, а нор­мальную форму лица восстановить удается не всегда. Остаточные деформации можно объединить в четыре группы: 1) последствия повреждения орбит: энофтальм, диплопия, нарушение слезного оттока, травматический эпикантус и ложный гипертеллоризм; 2) уплощение средней зоны лица; 3) западение корня носа, ис­кривление перегородки носа, дакриоциститы; 4) нарушение при­куса. Из инфекционных осложнений встречаются базальный менингит, возникающий при повреждениях ситовидной пластинка решетчатой кости, остеомиелиты, синуситы.