РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит. Реактивные артриты

 

Ревматоидный артрит

 

        Ревматоидный артрит – хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Заболевание поражает 0.5-1% населения. Во всем мире ревматоидным артритом страдают около 58 млн. человек.

Этиология

          Причины, приводящие к развитию ревматоидного артрита, неизвестны.

В настоящее время обсуждаются следующие возможные этиологические факторы:

1.                 Генетические факторы. У больных ревматоидным артритом установлена наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказана тесная корреляция между развитием ревматоидного артрита и антигенами системы гистосовместимости HLA DR₁ DR₄, DRW₄, DW₄, DW₁₄. Наличие этих антигенов, кодирующих иммунный ответ организма, может видоизменять клеточный и гуморальный иммунный ответ на различные инфекционные агенты и способствовать развитию ревматоидного артрита. Семейно-генетическая предрасположенность к развитию ревматоидного артрита доказывается повышенной частотой заболевания среди родственников больных; особенно монозиготных близнецов.

2.                 Инфекционные агенты. Выявлено несколько инфекционных агентов, претендующих на роль этиологического фактора ревматоидного артрита. Это вирус Эпштейн-Барра, ретровирусы (в том числе Т-лимфотропный вирус типа I человека), вирусы краснухи, герпеса, парвовирус B₁₉, цитомегаловирус, микоплазма и др. Наибольшее внимание исследователи уделяют вирусу Эпштейн-Барра.

Имеются следующие доказательства роли этого вируса в развитии ревматоидного артрита:

·                     повышенные титры антител к вирусу Эпштейн-Барра выявляются у 80% больных;

·                     В-лимфоциты больных ревматоидным артритом в большей мере инфицированы вирусом Эпштейн-Барра, чем В-лимфоциты здоровых людей; вирус может индуцировать синтез ревматоидного фактора; выявлено антигенное сходство между компонентами вируса и уастком бета-цепи молекул HLA DW₄, DW₁₄, DR.

В последние годы обсуждается роль микобактерий в развитии ревматоидного артрита. Микобактерии экспрессируют стрессорные белки, которые способны вызвать артрит у подопытных животных. У больных ревматоидным артритом увеличены титры антител к стрессорным белкам микобактерий. Более вероятно, что экспрессия стрессорных белков является неспецифической реакцией («острофазовым ответом») на различные инфекционные агенты, отражающей воспалительный процесс. Кроме того активно обговаривается вопрос влияния курения на развитие болезни.

 

 

 

 

Факторами риска ревматоидного артрита являются:

·                     женский пол;

·                     возраст 45 лет и старше;

·                     наследственная предрасположенность;

·                     наличие вышеназванных HLA-антигенов;

·                     сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно-суставной системы).

Патогенез

             В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа. Синовиальная оболочка инфильтрирована Т-лимфоцитами CD4⁺ (хелперами), плазматическими клетками, макрофагами. Взаимодействие макрофагов и Т-лимфоцитов CD4+ (хелперов) запускает иммунный ответ. Макрофаги совместно с молекулами II класса HLA-системы-DR представляют гипотетический антиген Т-лимфоцитам-хелперам, что приводит к их активации. Активированные Т-лимфоциты-хелперы стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки. Плазматические клетки синовии продуцируют измененный агрегированный IgG. В свою очередь, он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела – ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных ревматоидным артритом. Доказано существование также и других типов РФ – IgG и IgA. При определении в крови больных ревматоидным артритом классического РФ IgM говорят о серопозитивном варианте ревматоидного артрита.

 

Ревматоидный фактор может обнаруживаться и у здоровых лиц (в титре, не превышающем 1:64), при системной красной волчанке, хроническом аутоиммунном гепатите, синдроме Шегрена, гемобластозах, опухолях.

В ряде случаев у больных ревматоидным артритом выявляются и другие аутоантитела (к ДНК, ядрам клеток, форменным элементам крови и др.). У больных ревматоидным артритом, имеющих HLA DR₄, выявлен локальный синтез антител к коллагену II типа, при этом в синовиальной жидкости значительно увеличено содержание продуктов деградации коллагена. Не исключено, что локальный синтез антител к коллагену направлен против продуктов деградации хряща.

Взаимодействие агрегированного IgG с ревматоидными факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной оболочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейтрофилов, выделением лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины, лейкотриены и др.), что вызывает развитие воспалительных, деструктивных и пролиферативных изменений синовии и хряща. Развитие иммунных комплексов способствует также агрегации тромбоцитов, формированию микротромбов, нарушениям в системе микроциркуляции. Повреждение иммунными комплексами тканей сустава ведет к дальнейшему аутоантителообразованию и хронизации воспалительного процесса. Поражения соединительной ткани и других органов и систем (системные проявления ревматоидного артрита) связаны с развитием иммунокомплексного васкулита.

В патогенезе ревматоидного артрита огромную роль играют цитокины – низкомолекулярные белковые клеточные регуляторы, являющиеся медиаторами роста и дифференцировки гемопоэтических, лимфоидных и мезенхимальных клеток, иммунных реакций и воспаления. Они вырабатываются преимущественно клетками иммунной системы, костного мозга, фибробластами, тромбоцитами, моноцитами, макрофагами. К цитокинам относятся колониестимулирующие факторы, интерлейкины, интерфероны, факторы роста. В синовиальной жидкости и тканях суставов при ревматоидном артрите содержатся в избытке цитокины интерлейкин-1, фактор некроза опухолей (ФНО-альфа), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерлейкин-6. Эти цитокины образуются клетками, выстилающими синовиальную оболочку, а также макрофагами и фибробластами, расположенными под ней (Wenblatt, Gravallese, 1997), и обладают способностью значительно стимулировать воспалительный процесс за счет следующих механизмов:

·                     усиление синтеза провоспалительных простагландинов;

·                     экспрессия нескольких классов адгезивных молекул на клетках синовиальной оболочки (селектины, интегрины, молекулы адгезии сосудистых клеток, молекулы 1 и 2 межклеточной адгезии), что способствует привлечению в синовиальную оболочку лимфоцитов, моноцитов, макрофагов;

·                     индукция ферментов, участвующих в разрушении хряща и кости при ревматоидном артрите, – металлопротеиназ (коллагеназы, стомелизины, желатиназы);

·                     гиперэкспрессия молекул II класса главного комплекса гистосовместимости на мембранах различных клеток, что способствует развитию аутоиммунного процесса;

·                     дегрануляция нейтрофилов с резким усилением перекисного окисления липидов под влиянием гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора; усиление миграции в полость сустава лейкоцитов с последующим фагоцитозом иммунных комплексов;

·                     усиление новообразования сосудов в синовиальной оболочке, что способствует проникновению лейкоцитов и обеспечению энергией очага воспаления.

Кроме того, интерлейкин-1-бета и фактор некроза опухолей резко индуцируют синтез интерлейкина-6, который, влияя на гепатоциты, вызывает гиперпродукцию острофазовых белков (С-реактивного, фибриногена и др.), участвует в развитии околосуставного остеопороза, способствует дифференцировке В-лимфоцитов в плазматические клетки и синтезу ревматоидного фактора.

Большое значение в патогенезе ревматоидного артрита имеют также эндотелиальные клетки. Они выполняют многочисленные функции, регулируют процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов, сосудистый тонус, синтезируют цитокины (интерлейкины-1, 6, 8, тромбоцитарный фактор роста и др.), регулируют иммуновоспалительные реакции, участвуют во всех фазах острого и хронического воспаления.

Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус – грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его посредством воздействия ферментов, индуцированных продукцией цитокинов внутри самого паннуса. Постепенно внутрисуставный хрящ исчезает, происходит замена его грануляционной тканью и развивается анкилоз. Хроническое воспаление околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий приводит к деформации суставов, подвывихам, контрактурам. В настоящее время существует точка зрения, что аутоиммунные процессы играют ведущую роль на ранних стадиях ревматоидного артрита, а на поздних стадиях большее значение имеют неиммунные механизмы (т.е. способность паннуса к росту, инвазии и разрушению суставного хряща).

 

Класификация  ревматоидного артрита

Клинико-анатомическая характеристика: 

1. Ревматоидный артрит:

– полиартрит

– олигоартрит

– моноартрит

2. Ревматоидный артрит с висцеритами и поражением

ретикуло-эндотелиальной системы серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, НС, амилоидоз органов, псевдосептический синдром, синдром Фелти.

3. Ревматоидный артрит в сочетании:

– с деформирующим остеоартрозом

– с диффузными болезнями соединительной ткани

– ювенильный артрит (включая болезнь Стилла)

Иммунологическая характеристика: 

– Серопозитивный

– Серонегативный

Течение болезни:

– Быстро прогрессирующее

– Медленно прогрессирующее

– Без заметного прогрессирования

Степень активности:

Замедление прогрессирования РА в большей степени зависит от возможности подавления активности воспалительного процесса, поэтому выделение рубрики «активность» является необходимой составляющей классификации РА:

·        I Минимальная

·        II Средняя

·        III Высокая

·        Ремиссия

 

 

В таблице представлены определения степени активности РА:

О – ремиссия, 1 – минимальная, 2 – средняя, 3 – максимальная.

 

Рентгенологическая стадия:

I Околосуставной остеопороз

II Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)

III То же + множественные узуры

IV То же + костный анкилоз

Функциональная способность больного:

I Профессиональная трудоспособность сохранена

II Профессиональная трудоспособность утрачена

III Утрачена способность к самообслуживанию

 

Клиника

Ревматоидным артритом чаще болеют женщины, чем мужчины. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом.

При осмотре больного РА обращается внимание на изменение конфигурации сустава в виде припухлости, дефигурации, деформации.

Припухлость – равномерное увеличение суставов в объеме, сглаживание их контуров. Это связано с выпотом в полость сустава и отеком периартикулярных тканей.

Дефигурация – неравномерное увеличение формы сустава. Сустав имеет неправильную форму вследствие сочетания экссудации и пролиферативных явлений.

Деформация – грубое нарушение формы сустава за счет костных изменений (подвывихи, контрактуры, анкилозы).

 

Суставные проявления ревматоидного артрита

Суставный синдром – ведущее клиническое проявление ревматоидного артрита. Типичным для ревматоидного артрита является двустороннее симметричное поражение суставов. Начало заболевания нередко связано с неблагоприятными метеоусловиями (весна, осень), периодами физиологической перестройки организма (пубертатный, послеродовый, климактерический периоды). Развитие ревматоидного артрита может быть спровоцировано перенесенной инфекцией, охлаждением, травмой, стрессовой ситуацией.

При тщательном анализе анамнестических данных можно выделить продромальный период заболевания, который длится несколько недель или месяцев и характеризуется:

·                   усталостью,

·                   периодическими артралгиями,

·                    похуданием,

·                    снижением аппетита,

·                    потливостью,

·                    субфебрильной температурой тела,

а у 1/3 больных – утренней скованностью, обусловленной нарушением циркадного ритма секреции глюкокортикоидов (максимум секреции кортизола наблюдается не рано утром, а значительно позже) и накоплением цитокинов в синовиальной жидкости воспаленных суставов во время сна. Возможно увеличение СОЭ.

Начало заболевания чаще всего подострое, реже – острое (с резкими болями в суставах, мышцах, лихорадкой, утренней скованностью) или малозаметное с постепенным прогрессированием поражения суставов без существенного нарушения функции. Наиболее характерно для ревматоидного артрита  поражение суставов кистей, стоп, запястья, коленных, локтевых. Редко поражаются плечевые, тазобедренные и суставы позвоночника.

В ранней фазе заболевания характерно преобладание экссудативных явлений с наличием выпота в суставах (положителен симптом флюктуации), воспалительным отеком периартикулярных тканей, резкой болезненностью при пальпации пораженных суставов, ограничением движений в них. Кожа над суставами гиперемирована, горячая на ощупь. По мере прогрессирования заболевания начинают значительно преобладать пролиферативные явления, развиваются фиброзные изменения в суставной капсуле, связках, сухожилиях, что приводит к развитию деформации суставов, подвывихам, контрактурам. Движения в суставах ограничиваются, в дальнейшем по мере развития анкилозов наступает полная неподвижность суставов.

Поражение суставов кисти

Как правило, при ревматоидном артрите первыми вовлекаются:

·              вторые-третьи пястно-фаланговые,

·              проксимальные межфаланговые суставы,

·              суставы запястья.

Пораженные суставы припухают, движения в них болезненны, ограничены. В связи с воспалением проксимальных межфаланговых суставов пальцы приобретают веретенообразный вид. Больной не может сжать кисть в кулак. По мере прогрессирования заболевания развивается атрофия межкостных мышц, что проявляется западением межкостных промежутков. 

Важным фактором, определяющим развитие ревматоидной кисти, является поражение связок и сухожилий, поскольку теносиновит при РА развивается по таким же механизмам, как и синовит в суставах. Существует обоснованное мнение, что именно развитие характерного поражения сухожилий по типу хронического гипертрофического или гранулематозного теносиновита определяет при РА формирование практически не встречающихся при других эрозивных артритах (например, псориатическом) деформаций, таких как ульнарная девиация. С другой стороны, ульнарная девиация при отсутствии деструкции сустава может наблюдаться в случае болезней, сопровождающихся преимущественным поражением связочного аппарата (системная красная волчанка, гипермобильный синдром).

Среди  поражений связочно-сухожильного аппарата к нередким проявлениям РА относятся:
   • теносиновиты сгибателей пальцев (“пружинящий палец”);
   • теносиновиты разгибателей с припухлостью в области тыла пясти и запястья;
   • синдром запястного (карпального) канала (связан с теносиновитом поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, может приводить к сдавлению срединного нерва);
   • разрывы сухожилий разгибателей (обычно III–V пальцев), что приводит к невозможности разгибания пальцев (“висячие” пальцы).

 

Наиболее типичные деформации кисти при РА

 

1 – припухлость ПЯФ и ПМФ суставов,
2 – симметричная припухлость в области запястий,
3 – сгибательная контрактура пальцев кисти,
4 – ульнарная девиация пальцев кисти,
5 – ладонный (волярный) подвывих 2-го ПЯФ и лучезапястного суставов,
6 – подвывих головки локтевой кости,
7 – атрофия межкостных мышц.

 

 

Вид классический ревматоидной кисти

 

 

http://sistemas.blider.org/post/70863-716/Artritis-reumatoide-de-las-manos.html

 

 

Прогрессирующий воспалительный процесс со временем приводит к развитию необратимых нарушений, обусловленных:

1.                                         деструкцией суставного хряща и костей,

2.                                         поражением связок и сухожилий.

Постепенно формируются своеобразные деформации суставов, характерные для поздних стадий РА. Потеря эластичности и растяжение связок, укрепляющих пястно-фаланговые суставы, способствуют возникновению подвывихов и ульнарной девиации пальцев. На поздних стадиях заболевания формируются различные подвывихи, в частности в пястно-фаланговых суставах, что наряду со слабостью мышц приводит к локтевой девиации кисти (отклонение пальцев в сторону локтевой кости). Такая форма кисти напоминает «плавник моржа»:

 

   Подвывихи в межфаланговых суставах приводят к:

ü                Z-образной деформации большого пальца а в остальных пальцах – к деформациям по типу:

ü                “пуговичной петли” (сгибание в проксимальном и разгибание в дистальном суставах) или

ü                “шеи лебедя” (разгибание в проксимальном и сгибание в дистальном суставах; противоположной по типу деформации

 

Z-образная деформация I пальца

 

Схематическое изображение деформаций по типу пуговичной петли и шеи лебедя

 

http://www.consilium-medicum.com/article/14587

 

Деформация по типу шеи лебедя

 

Важное функциональное значение имеют:

1.           ладонные (волярные) подвывихи в ПЯФ и лучезапястном суставах, приводящие к смещению в ладонную сторону основания проксимальной фаланги пальца или всей пясти соответственно, что резко ограничивает возможность удерживать предметы.

2.           подвывих головки локтевой кости за счет повреждения локтевой коллатеральной связки и нестабильности в радиоульнарном сочленении, при этом наблюдается патологическая подвижность головки локтевой кости (“симптом клавиши”).

При далеко зашедшем деструктивном процессе может развиваться коллапс (уменьшение объема) костей запястья, сопровождающийся обычно значительным ограничением подвижности кисти. При тяжелом поражении кисти иногда формируется сложная сгибательная контрактура пальцев с множественными подвывихами – деформация в виде “лорнетки”, которая приводит к практической неработоспособности кисти.   

Помимо деструкции на поздних стадиях РА происходит и анкилозирование суставов. Появление костных анкилозов — отличительный признак РА, особенно если развиваются множественные анкилозы суставов запястий (межзапястных, II—V запястно-пястных суставов) и реже суставов предплюсны. Раньше всего анкилозируются суставы запястья, при этом все кости запястья сливаются в единый костный блок. В других суставах при РА костные анкилозы не выявляются.

 

http://health-fts.blogspot.com/2012/04/rheumatoid-arthritis.html

 

Поражение суставов запястья

Поражение суставов запястья характеризуется болезненностью, припухлостью области запястья, деструкцией костей с постепенным развитием анкилоза с запястно-пястными суставами.

Поражение лучезапястных суставов

Поражение лучезапястных суставов проявляется выраженной припухлостью, болезненностью при движениях. Анкилоз лучезапястного сустава развивается редко.

Поражение кисти при ревматоидном артрите может осложниться резорбтивной артропатией, которая проявляется укорочением пальцев, вколачиванием одной фаланги в другую, развитием сгибательной контрактуры.

Поражение сухожильных влагалищ кисти – теносиновит часто наблюдается при ревматоидном артрите. Теносиновит разгибателя пальцев на тыле кисти проявляется припухлостью около лучезапястного сустава. Теносиновит длинного разгибателя большого пальца, общего сгибателя и разгибателя пальцев характеризуется припухлостью, утолщением соответствующего сухожилия, болью и нарушением подвижности пальцев и кисти. У некоторых больных теносиновит кисти сопровождается развитием синдрома карпального канала. Среди сухожилий сгибателей в карпальном канале проходит срединный нерв, при теносиновите этих сухожилий он может сдавливаться, что вызывает следующие характерные признаки синдрома карпального канала:

·                     парестезию, нарушение чувствительности большого, указательного и среднего пальцев, часто с нарушением подвижности;

·                     боль, распространяющуюся проксимально на предплечье вплоть до локтя.

Нехарактерны для ревматоидного артрита:

·                   поражения дистальных межфаланговых суставов,

·                   первого пястно-фалангового сустава большого пальца кисти,

·                   проксимального межфалангового сустава мизинца («суставы исключения»).

Поражение лучелоктевого сустава

Поражение лучелоктевого сустава проявляется резкой болезненностью при пронации и супинации кисти, редко – подвывихом и подвижностью головки локтевой кости.

Поражение локтевого сустава

Поражение локтевого сустава проявляется болями, ограничением сгибания и разгибания, в дальнейшем возможно образование контрактуры в положении полусгибания. Нередко при этом ущемляется локтевой нерв с парестезией иннервируемой зоны.

Поражение плечевого сустава

Поражение плечевого сустава сопровождается вовлечением в воспалительный процесс листальной трети ключицы, синовиальных сумок и мышц плечевого пояса, шеи, грудной клетки. Воспаление плечевого сустава проявляется его припухлостью и болезненностью при пальпации, ограничением подвижности, а также болезненностью в подмышечной впадине. Постепенно развивается атрофия мышц плеча, в связи со слабостью суставной сумки возможен подвывих головки плечевой кости. При развитии субакромиального бурсита появляется припухлость в переднебоковом отделе плеча.

Поражение коленного сустава

Поражение коленного сустава наблюдается часто и проявляется болями, припухлостью, а при наличии выпота в суставе – баллотированием при пальпации сустава в направлении от передне-латерального к медиальному отделу. С целью уменьшения боли в суставе больные занимают вынужденное положение (сгибание в коленном суставе), что ведет, если это сохраняется долго, к развитию сгибательной контрактуры. Достаточно быстро при гонартрите развивается атрофия четырехглавой мышцы. Сгибание коленного сустава повышает внутрисуставное давление, что вызывает выпячивание заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку и формирование кисты Бейкера.

Поражение голеностопного сустава

Поражение голеностопного сустава наблюдается нечасто и проявляется болями, отеком в области лодыжек. При слабости связочного аппарата возможен подвывих.

Поражение суставов стоп

Наиболее часто патологический процесс локализуется в плюсне-фаланговых суставах II, III, IV пальцев и проявляется припухлостью и болями при ходьбе, подпрыгивании. Постепенно развивается деформация стопы с формированием hallux valgus, молоткообразным изменением конфигурации пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах. При поражении суставов предплюсны появляется припухлость и боль в области тыла стопы. Нередко развивается воспаление сухожилий стопы и это может сдавливать подошвенные нервы, при этом появляются боли и парестезии в стопе (синдром предплюсневого канала).

Поражение тазобедренного сустава

Поражение тазобедренного сустава является тяжелым проявлением ревматоидного артрита и развивается обычно при длительном сроке заболевания. Воспаление тазобедренного сустава проявляется болями, иррадиирующими в паховую или ягодичную область, резким ограничением движений (особенно ротации кнутри), фиксацией бедра в положении небольшого сгибания. При тяжелом течении заболевания возможны развитие ишемического некроза головки бедра и протрузия вертлужной впадины.

Поражение позвоночника

Поражение позвоночника при ревматоидном артрите наблюдается редко и, главным образом, в поздней стадии. Страдает преимущественно шейный отдел позвоночника, развивается воспаление атланто-осевого сустава, что проявляется болями и тугоподвижностью шеи.

Поражение височно-нижнечелюстного сустава

Поражение височно-нижнечелюстного сустава проявляется болями, ограничением открытия рта, затруднением приема пищи.

Поражение суставов при ревматоидном артрите, как правило, носит симметричный характер, сопровождается ощущением утренней скованности, резким ограничением подвижности в суставах, что значительно ограничивает возможность самообслуживания (трудно одеться, умыться, причесаться, побриться и т. д.) и трудоспособность. Продолжительность утренней скованности тем больше, чем активнее воспалительный процесс в суставах.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит начинается с поражения суставов, однако с течением времени в клинической картине заболевания появляются признаки системности. Внесуставные (системные) проявления чаще возникают у серопозитивных больных при длительном и тяжелом течении РА.

Поражение мышц

Поражение мышц проявляется атрофией межкостных мышц, мышц тенара, гипотенара, разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц. При тяжелом течении заболевания атрофия мышц становится диффузной и сопровождается значительным снижением мышечного тонуса и силы. Наряду с атрофией мышц возможно развитие очагового миозита (при активном ревматоидном процессе).

Поражение кожи

Поражение кожи отмечается при длительном течении ревматоидного артрита и проявляется ее истончением и сухостью, подкожными кровоизлияниями (экхимозами), мелкоочаговыми некрозами мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа (вследствие дигитального артериита) с развитием гангрены дистальной фаланги. Нарушение трофики ногтей проявляется их истончением, ломкостью, продольной исчерченностью.

Ревматоидные узелки

Ревматоидные узелки наблюдаются у 20-25% больных и специфичны для ревматоидного артрита. Это плотные округлые соединительнотканные образования диаметром от нескольких миллиметров до 1.5-2 см, безболезненные, подвижные, в редких случаях спаяны с апоневрозом или костью и неподвижны. Ревматоидные узелки могут быть единичными или множественными, симметричными или несимметричными. Наиболее часто они локализуются подкожно или периостально на разгибательной поверхности предплечий, иногда – в области затылка. Возможна также их локализация в миокарде, в клапанном аппарате сердца, в легких, в центральной нервной системе. Ревматоидные узелки обычно появляются в активной фазе заболевания (в периоде обострения), в фазе ремиссии исчезают или значительно уменьшаются. У некоторых больных развивается ревматоидный нодулез – сочетание множественных ревматоидных узелков с выраженным синовитом, субхондральными кистами мелких суставов кистей и стоп, высоким титром РФ в крови.

Лимфаденопатия

Лимфаденопатия наблюдается у 18-20% больных, обычно при тяжелом течении ревматоидного артрита, а также при синдроме Фелти, синдроме Стилла у взрослых. Нередко она сочетается с увеличением селезенки. Наиболее часто увеличиваются шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы. Они плотноваты, безболезненны, подвижны. Увеличение лимфоузлов особенно характерно для активной фазы болезни.

Поражение желудочнокишечного тракта

Поражение желудочнокишечного тракта наблюдается у 61.2% больных и проявляется нарушением кислотообразующей функции желудка (на ранних стадиях болезни- повышение, в дальнейшем – снижение желудочной секреции), что выражается в снижении аппетита, чувстве тяжести в эпигастрии, метеоризме, обложенности языка. У некоторых больных обнаруживаются эрозии в области дна желудка (нарушение трофики слизистой оболочки вследствие васкулита). Часто выявляются Helicobacter pylori в связи с подавлением секреции гастропротектора  PgE2 и благоприятными условиями для развития этой инфекции. Возможно развитие хронического энтерита, колита, что проявляется болями в животе, метеоризмом, нарушением стула. У 11% больных отмечается амилоидоз слизистой оболочки прямой кишки. В редких случаях при тяжелом течении РА и наличии васкулита развивается абдоминальный синдром, проявляющийся периодическими приступами тупых или острых болей в животе, тошнотой, рвотой, метеоризмом, напряжением брюшной стенки.

Поражение печени

Небольшое увеличение печени наблюдается у 25% больных, преимущественно при тяжелом течении ревматоидного артрита, изменение функциональных проб печени – у 60-86% больных. Значительное и постоянное увеличение печени наблюдается при синдроме Фелти, болезни Стилла, амилоидозе печени.

Поражение легких и плевры

Поражение легких и плевры проявляется сухим или экссудативным плевритом, диффузным интерстициальным фиброзом или фиброзирующим альвеолитом, пневмонитом, облитерирующим бронхиолитом. Наиболее часто обнаруживается фибринозный или  экссудативный плеврит, характеризующийся низким содержанием в экссудате глюкозы, высоким уровнем ЛДГ, КФК, ß-глюкуронидазы и РФ. Фиброзирующий альвеолит диагностируется на основании характерных рентгенологических проявлений (симметричное усиление и мелкоячеистая перестройка легочного рисунка, периваскулярный и интерстициальный отек, снижение прозрачности легочного фона), одышки, цианоза, диффузной крепитации. Пневмонит характеризуется кашлем, одышкой, субфебрильной температурой тела, распространенной крепитацией, мелкопузырчатыми хрипами. Иногда в легких рентгенологически обнаруживаются ревматоидные узелки в периферических отделах. Они могут распадаться с образованием бронхоплевральных свищей.

У шахтеров ревматоидный артрит часто развивается на фоне силикоза. В этом случае в легких при рентгенологическом исследовании выявляются мелкие, рассеянные по всем полям очаги затемнения, и на их фоне – многочисленные, крупные, хорошо очерченные очаги от 0.5 до 5 см в диаметре, локализованные преимущественно по периферии легких. Этот симптомокомплекс называется синдромом Каплана.

Характерными особенностями поражения легких при ревматоидном артрите являются быстрая положительная динамика клинических и рентгенологических данных под влиянием лечения глюкокортикоидами и неэффективность антибиотикотерапии.

Поражение сердца

Поражение сердца при ревматоидном артрите проявляется в виде перикардита, миокардита, эндокардита, коронарного артериита, гранулематозного аортита.

Перикардит чаще всего адгезивный, при высокой активности процесса – экссудативный, причем выпот стерильный, отличается низким содержанием глюкозы и высоким уровнем у-глобулина и РФ. Более часто перикардит развивается у мужчин. Обычно ревматоидный перикардит проявляется болями в левой половине грудной клетки (при фибринозном перикардите), при накоплении жидкости в полости перикарда боли уменьшаются или даже исчезают, шумом трения перикарда (характерен для фибринозного перикардита), увеличением размеров сердца (при выпотном перикардите). При экссудативном перикардите выпот в полости перикарда легко распознается с помощью эхокардиографии. На ЭКГ при фибринозном перикардите имеется конкордатный подъем интервала ST с одновременной вогнутостью его, при наличии выпота в перикарде – низкий вольтаж ЭКГ.

Миокардит характеризуется одышкой, монотонными болями в области сердца, тахикардией, различными нарушениями ритма и проводимости, глухостью тонов сердца, систолическим шумом на верхушке сердца, различной выраженностью проявлений недостаточности кровообращения, неспецифическими изменениями ЭКГ (снижение интервала ST, амплитуды зубца Т, нарушение атриовентрикулярной проводимости). Особенностями течения ревматоидного миокардита являются торпидное течение, положительная динамика по мере уменьшения активности ревматоидного артрита под влиянием глюкокортикоидов.

Эндокардит  может привести к формированию пороков сердца. Наиболее часто развивается недостаточность митрального клапана, реже – недостаточность клапана аорты и исключительно редко – аортальный стеноз.

В среднем кардит диагностируется у 20% больных ревматоидным артритом.

Аортит  характеризуется диффузным расширением и уплотнением аорты (это чаще выявляется эхокардиографически, реже – перкуторно), систолическим шумом над аортой (на ФКГ он имеет ромбовидный характер).

Коронарный артериит  проявляется стенокардией с ишемическими изменениями ЭКГ, возможно развитие инфаркта миокарда.

Поражение почек

Поражение почек в виде гломерулонефрита или амилоидоза – наиболее тяжелое висцеральное проявление ревматоидного артрита.

Ревматоидный гломерулонефрит развивается обычно при высокой активности процесса и наиболее часто характеризуется изолированным мочевым синдромом (протеинурией, микрогематурией), исчезающим после купирования обострения ревматоидного артрита. Реже наблюдается диффузный гломерулонефрит со стойкой протеинурией, микрогематурией, повышением артериального давления, отеками, нарушением функции почек. В отдельных случаях возможен исход гломерулонефрита в нефросклероз.

Амилоидоз почек развивается обычно при длительном течении ревматоидного артрита (более 7-10 лет) и высокой активности процесса. Основные проявления: стойкая протеинурия (1-3 г/л), цилиндрурия, отеки, артериальная гипертензия, постепенное нарушение концентрационной (изогипостенурия в пробе по Зимницкому) и азотовыделительной функций почек. С развитием хронической почечной недостаточности появляется анемия. Амилоидоз почек может сопровождаться развитием нефротического синдрома, для которого характерны высокая протеинурия (6-8 г/л), гипопротеинемия, гипохолестеринемия, выраженные отеки, быстро развивающаяся почечная недостаточность, анемия.

Полисерозит

Полисерозит – сочетанное поражение серозных оболочек (плевры, перикарда). Может протекать скрыто и выявляться ретроспективно на рентгенограмме в виде плевральных и плеврокардиальных спаек. Развернутая клиническая картина сочетает в себе проявления плеврита, перикардита, описанные выше.

Ревматоидный васкулит (панартериит)

Ревматоидный васкулит лежит в основе ревматоидных висцеропатий и проявляется поражением внутренних органов, кожными симптомами (экхимозы, сетчатое ливедо, полиморфная, иногда геморрагическая сыпь, язвенные изменения кожи в области голеней), носовыми и маточными кровотечениями или абдоминальным синдромом (боли в животе, перитонеальные явления, иногда мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника), дигитальным артериитом. Как правило, выраженные проявления ревматоидного васкулита развиваются у больных с высокими титрами РФ в крови.

Поражение нервной системы

Поражение нервной системы встречается в следующих клинических вариантах:

1.                 периферическая  ишемическая  нейропатия (обусловлена поражением vasa nervorum) проявляется парестезиями, снижением тактильной, болевой, температурной чувствительности, двигательными нарушениями, слабостью в дистальных отделах конечностей;

2.                 полиневрит (обусловлен ишемией нервных стволов вследствие васкулита периневральной ткани) проявляется сильными болями в конечностях, двигательными и чувствительными нарушениями, резкой атрофией мышц, общей слабостью;

3.                 компрессионная  нейропатия (вызвана сдавлением периферических нервов в запястном, локтевом, предплюсневом каналах) проявляется симптоматикой поражения соответствующих нервов;

4.                 функциональное нарушение вегетативной нервной системы в виде нарушения терморегуляции, потоотделения, диуреза;

5.                 энцефалопатия (обусловлена церебральным васкулитом) проявляется сильными головными болями, головокружениями, возможно нарушение мозгового кровообращения.

Поражение глаз

Поражение глаз наблюдается редко и проявляется в виде склерита (сильные боли, гиперемия, инъекция склер), эписклерита (умеренные боли, сегментарная гиперемия переднего отдела глаза). Возможно развитие в склере ревматоидных узелков и поражение сосудов сетчатки. При сочетании с синдромом Шегрена развивается сухой кератоконъюнктивит.

Вторичный амилоидоз

Вторичный амилоидоз внутренних органов развивается при высокой активности и длительном течении ревматоидного артрита. Амилоид откладывается в почках (клинические проявления: протеинурия, нефротический синдром), в миокарде (клинические проявления: аритмии, недостаточность кровообращения), в желудочнокишечном тракте (клинически проявляется редко, могут быть поносы, похудание, гиповитаминозы). Для подтверждения амилоидоза выполняется биопсия слизистой оболочки прямой кишки, десны (выявление отложений амилоида в биоптатах).

Серонегативный ревматоидный артрит

Серонегативным ревматоидным артритом называется вариант заболевания, при котором ревматоидный фактор не выявляется ни в сыворотке крови, ни в синовиальной жидкости. Этот вариант ревматоидного артрита встречается у 20% больных и имеет следующие особенности:

·                     начинается более остро, чем серопозитивный ревматоидный артрит, причем в 13% случаев сопровождается гектической лихорадкой с суточными колебаниями температуры 3-4 °С, ознобами, похуданием, увеличением лимфоузлов, атрофией мышц, анемией;

·                     патологический процесс начинается с поражения лучезапястных и коленных суставов, но в течение 6 месяцев происходит генерализация заболевания и вовлекаются остальные суставы;

·                     поражение крупных суставов в виде моноартрита вначале асимметричное, однако в дальнейшем развивается симметричный полиартрит;

·                     в развернутой стадии заболевания наиболее характерно преимущественное поражение суставов запястья с быстрым развитием деструктивных и фиброзных явлений и значительным нарушением функции;

·                     пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы и суставы стоп вовлекаются реже и с меньшей выраженностью;

·                     характерно раннее и тяжелое поражение тазобедренных суставов; ишемический некроз головки бедренной кости встречается в 10 раз чаще, чем при серопозитивном варианте заболевания;

·                     рано развиваются контрактуры локтевых и коленных суставов в связи с выраженными фиброзными изменениями в них;

·                     при рентгенологическом исследовании суставов выявляется несоответствие между тяжелым поражением суставов запястья с образованием анкилозов и мало выраженными изменениями мелких суставов кисти (околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей); анкилозирование суставов запястья происходит на фоне единичных эрозий (или без них) и без выраженного околосуставного остеопороза;

·                     внесуставные проявления характеризуются выраженным поражением мышц с их атрофией, генерализованным увеличением лимфоузлов, поражением почек;

·                     лабораторные признаки воспалительного процесса выражены меньше, чем при серопозитивном варианте;

·                     характерен более высокий уровень в крови IgA и ЦИК по сравнению с серопозитивным вариантом ревматоидного артрита.

Варианты течения ревматоидного артрита

Наиболее часто встречается медленно прогрессирующий вариант, при котором даже многолетнее существование ревматоидного артрита не приводит к тяжелым нарушениям суставов, повреждение суставных поверхностей развивается медленно, долго сохраняется функция суставов, нет системных проявлений. Иногда при медленно прогрессирующем варианте патологический процесс локализуется лишь в одном (моноартрит) или двух-трех (олигоартрит) суставах, при этом экссудативные и пролиферативные явления невелики. При медленном прогрессировании ревматоидного артрита в течение 2-3 лет имеет место небольшое увеличение деформации, вовлечение 2-3 новых суставов, увеличение рентгенологической стадии на одну ступень и небольшое ухудшение их функции.

Быстро прогрессирующее течение характеризуется высокой активностью патологического процесса с образованием костных эрозий, деформаций суставов или вовлечением внутренних органов в течение первого года болезни. При быстро прогрессирующем течении деформация пораженных суставов заметно увеличивается, более 3 новых суставов вовлекаются в процесс, рентгенологическая стадия увеличивается на две ступени, функция суставов ухудшается на 50%. Течение без заметного прогрессирования сопровождается слабо выраженным полиартритом с незначительной, но стойкой деформацией мелких суставов кистей. Заболевание заметно не прогрессирует в течение нескольких лет. Деформация суставов незначительна. Лабораторные признаки активности слабо выражены. Однако у ряда пациентов течение ревматоидного артрита может переходить из одного описанного варианта в другой.

Степени активности ревматоидного артрита

·                     I степень (минимальная активность):

ü                 небольшие боли в суставах,

ü                непродолжительная скованность по утрам (до 30 минут),

ü                незначительные экссудативные явления в суставах,

ü                температура кожи над суставами нормальная или несколько повышена. СОЭ повышена до 20 мм/ч,

ü                количество лейкоцитов в крови нормальное,

ü                уровень альфа-2-глобулинов повышен до 12%,

ü                СРП+,

ü                показатели фибриногена, сиаловых кислот несколько повышены.

·                     II степень (средняя активность). 

ü                                           боли в суставах не только при движениях, но и в покое,

ü                                           скованность продолжается до полудня,

ü                                           выраженное болевое ограничение подвижности в суставах,

ü                                           умеренные стабильные экссудативные явления.

ü                                           гипертермия кожи над суставами умеренная.

ü                                           поражение внутренних органов выражено нечетко,

ü                                           температура тела субфебрильная.

ü                                           СОЭ повышена – от 25 до 40 мм/ч,

ü                                           количество лейкоцитов в крови 8-10×10⁹/л,

ü                                           содержание альфа 2-глобулинов увеличено до 15%.

ü                                           СРП ++,

ü                                           заметно повышены уровни сиаловых кислот, фибриногена.

·                     III степень (высокая активность). 

ü                сильные боли в покое,

 

ü                значительная припухлость,

ü                гиперемия и повышение температуры кожи,

ü                скованность в течение всего дня,

ü                выраженное ограничение подвижности

ü                признаки активного воспалительного процесса во внутреннихорганах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.),

ü                СОЭ превышает 40 мм/ч,

ü                количество лейкоцитов в крови 15-20×10⁹/л,

ü                агглобулинов больше 15%,

ü                СРП+++,

ü                резко увеличено содержание фибриногена, сиаловых кислот.

Функциональные нарушения (ФН) опорно-двигательного аппарата

·                     ФН I – незначительное ограничение движений в суставах, ощущение небольшой скованности по утрам; профессиональная пригодность обычно сохранена, но несколько ограничена (противопоказана тяжелая работа).

·                     ФН II – ограничение движений в суставах, стойкие контрактуры, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность обычно потеряна.

·                     ФН III – тугоподвижность либо полное отсутствие движений в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе.

 

Классификационные диагностические критерии ревматоидного артрита 2010 года Американского колледжа ревматологов /Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (ACR/EULAR)

 

Диагностика

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: признаки умеренной нормохромной анемии (уровень гемоглобина в крови не ниже 90 г/л), при высокой активности и большой длительности заболевания анемия более выражена (возможно снижение до 35-40 г/л). Количество лейкоцитов и величина СОЭ зависят от степени активности процесса. При длительном течении ревматоидного артрита возможна лейкопения. Лейкоцитарная формула изменяется при тяжелых формах ревматоидного артрита с васкулитом, перикардитом, легочным фиброзом, ревматоидным нодулезом, при синдроме Стилла у взрослых (при этих вариантах наблюдается сдвиг влево), а также при синдроме Фелти (лейкопения, нейтропения). Наиболее важный и закономерно изменяющийся показатель – повышение СОЭ.

Биохимические исследования неспецифичны и используются для установления степени активности воспалительного процесса. Выявляются диспротеинемия – уменьшение уровня альбуминов и увеличение глобулинов, прежде всего альфа1- и альфа2, a также у-глобулинов, повышение содержания фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот в зависимости от активности процесса. Повышение С–реактивного белка отмечается в активной фазе болезни у 77% больных. Он вырабатывается гепатоцитами под влиянием интерлейкина-6, синтез которого индуцируется интерлейкином-1, фактором некроза опухолей.

Иммунологические исследования крови:

Иммунологическое обследование особенно актуальны на ранних стадиях болезни, когда серологическое обследование являются единственным доступным методом объективизации клинических предположений. Часто нетипичная клиническая картина в начале заболевания, например олигоартрит и отсутствие костных эрозий, несмотря на длительность жалоб пациента, а также тот факт, что применение активной терапии в дебюте заболевания может замедлить быстрое развитие деформаций суставов, делают лабораторные тесты чрезвычайно ценным инструментом дифференциальной диагностики в дебюте РА. Важно подчеркнуть, что корректный диагноз РА, поставленный на раннем этапе является основной проведения эффективной иммуносупрессивной терапии.

1.              Дешевизна и доступность  определения ревматоидного фактора (РФ)  делают его первым серологическим тестом в обследовании пациентов с заболеваниями суставов. Выявление РФ в клинических лабораториях основано на использовании методов латекс-агглютинации и турбидиметрии. Хотя турбидиметрия представляет более чувствительный метод, однако ее сравнительно высокая чувствительность снижает специфичность обследования. Чувствительность латексного теста должна составлять не более 20-25 МЕ/мл. Положительные результаты латексных тестов может быть подтвержден количественными турбидиметрическими методами. Дополнительным методом серологической диагностики ревматоидного артрита является определение ревматоидного фактора (РФ) класса IgA, методом иммуноферментного анализа.

Отсутствие РФ при первом обследовании не исключает диагноза серонегативного РА. Однократное определение РФ на ранней стадии РА, принесшее отрицательный результат, недостаточно для того чтобы исключить ранний РА. Если диагноз РА подозревается или даже клинически подтвержден при отрицательном результате теста по определению РФ, требуются повторное определения его титра через 12 месяцев для определения серопозитивной формы этого заболевания. Этот срок приблизительно соответствует времени обновления пула плазматических клеток, способных синтезировать аутоантитела. Если же будет получен положительный результат, то нет реальных предпосылок повторять определение РФ с течением времени, если только не проводится биологическая терапия. В случае длительной ремиссии заболевания титры РФ снижаются ниже детектируемых. Надо отметить, что большое время полужизни сывороточного иммуноглобулина, а также постоянство иммунных ответов не позволяет использовать серологические маркеры для мониторинга течения заболевания, поэтому для мониторинга рекомендуется использовать острофазовые реактанты (СОЭ и/или СРБ), а также маркеры деструкции костной и хрящевой ткани.

2.              В диагностике раннего РА необходимо всегда дополнять выявление РФ выявлением антицитруллиновых антител (АНЦА). Среди антицитруллиновых антител наилучшими клинико-лабораторными параметрами обладают антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП/anti-CCP)  и антитела к  модифицированному цитруллиннированному виментину (АМЦВ/anti-MCV) .

Наибольшей чувствительностью при обследовании пациентов всех категорий обладает совместное выявление ревматоидного фактора и антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ/MCV) – скрининг ревматоидного артрита. АМЦВ/MCV более чувствительный маркер ревматоидного артрита и чаще отмечается у пациентов РА серонегативных по ревматоидному фактору. При использовании сочетания РФ и анти-MCV у 85-95% больных РА удается выявить, по крайней мере, одну из разновидностей этих антител, а отсутствие всех маркеров свидетельствует за исключение диагноза РА на любом этапе этого заболевания.

Благодаря высокой специфичности наилучшими параметрами для ранней диагностики обладают антитела к циклическому цитруллиновому петиду( АЦЦП/ССР) ,  так как их выявление имеет высокий фактор риска, т.е. его обнаружение повышает вероятность заболевания в 15 раз и обладает очень высоким предсказательным значением положительного результата.

3.              Часто снижение количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной функции, дисиммуноглобулинемия;

4.              Характерно повышение уровня криоглобулинов; криоглобулинемия обнаруживается у 30-50% больных, обычно при висцеропатиях, синдроме Фелти, васкулите;

5.              Обнаружение в крови антикератиновых антител специфично для ревматоидного артрита;

6.              LE-клетки обнаруживаются в крови у 8-27% больных, антинуклеарный фактор – у 3-14% больных, антирибосомальные антитела – в 30% случаев.

Рентгенологическое обследование

Наиболее часто используемой в повседневной практике рентгенологической классификацией является деление РА на стадии по Штейнброкеру. Выделяются 4 рентгенологические стадии.

Рентгенологические стадии поражения суставов при РА:

I стадия – периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей и околосуставной остеопороз.

 

 

РА, I стадия. Обзорная рентгенограмма кистей в прямой проекции. Умеренно выраженный околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение щелей отдельных пястно-фаланговых суставов.

 

 

II стадия–  на фоне околосуставного ОП появление кистовидных просветлений костной ткани, сужение суставных щелей в одном или многих суставах одновременно и единичных эрозий (1—4) указывает на прогрессирование артрита.

 

РА, II стадия. Обзорная рентгенограмма кистей в прямой проекции. Выраженный околосуставной ОП. Многочисленные кистовидные просветления костной ткани. Сужение щелей большинства суставов. Единичные эрозии в пястно-фаланговых суставах.

 

Наличие эрозий суставных поверхностей — наиболее характерный для поли-

артрита рентгенологический симптом. Появление эрозий связано с разрушением субхондральной замыкательной пластины и участка губчатой кости эпифиза сустава. Различают краевые поверхностные эрозии, в тех местах внутрисуставного участка кости, где обычно кость не защищена покрывающим сустав хрящом. Компрессионные эрозии имеют место в том случае, когда происходит провал (коллапс) субхондральной части губчатой кости на фоне околосуставного ОП, что приводит к инвагинации суставной поверхности внутрь эпифиза. Эти изменения обнаруживаются в суставах, подверженных интенсивным мышечным нагрузкам и движениям. Важными местами появления данного типа эрозий являются пястно-фаланговые суставы, где коллапс и инвагинация суставных поверхностей проксимальных эпифизов основных фаланг пальцев и смещение (внедрение) пястных головок в эти участки формируют типичные деформации суставов.

 

III стадия– характеризуется  добавлением до существующей картины множественных эрозий (>5) в типичных суставах.

 

РА, III стадия. Обзорная рентгенограмма кистей в прямой проекции. Распространенный ОП. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Многочисленные эрозии суставных поверхностей. Сужение суставных щелей многих суставов. Деформации костей запястья.

 

 

РА. Множественные эрозии пястно-фаланговых суставов. Компрессионная эрозия II пястно-фалангового сустава

 

 IV стадии – характеризуется появлением частичного или полного костного анкилоза межзапястного или одного из запястно-пястных суставов за исключением I запястно-пястного сустава.

 

 

 

РА, IV стадия. Обзорная рентгенограмма кистей в

прямой проекции. Выраженный распространенный ОП. Мно-

жественные кистовидные просветления костной ткани и

эрозии суставных поверхностей. Множественные костные

анкилозы суставов запястья.

 

Появление костных анкилозов — отличительный признак РА, особенно если развиваются множественные анкилозы суставов запястий (межзапястных, II—V запястно-пястных суставов) и реже суставов предплюсны. Раньше всего анкилозируются суставы запястья, при этом все кости запястья сливаются в единый костный блок. В других суставах при РА костные анкилозы не выявляются.

          Ульнарная девиация и подвывихи суставов кистей относятся к числу типичных поздних признаков РА. Они могут вызывать значительные функциональные нарушения и, как правило, сочетаются с серьезными деструктивными изменениями хряща и костей.

Ульнарная девиация пальцев. Вывихи I запястно-пястных суставов

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

В лечении РА используют 2 основные группы препаратов:

·                   симптоматические

·                   болезньмодифицирующие.

               К средствам, влияющим на симптомы РА, в первую очередь  относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые обладают обезболивающим и антивоспалительным эффектами, но не влияют на основной патогенетический процесс – аутоиммунное воспаление.

Основной механизм действия НПВП осуществляется за счет подавления активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), существующей в 2 изоформах – ЦОГ1 и ЦОГ2. Первая участвует в физиологических процессах, вторая активируется при воспалении и способствует гиперпродукции простагландинов, являющихся сильными альгогенами. НПВП по механизму действия подразделяются на неселективные ингибиторы ЦОГ1 и ЦОГ2 (н-НПВП) и селективные ингибиторы ЦОГ2 (с-НПВП). К первым относятся наиболее широко применяемые: диклофенак, ацеклофенак, ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, к вторым – мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. НПВП назначают пациентам сразу при постановке диагноза РА, дальнейший прием и доза препарата могут варьировать в зависимости от выраженности боли и воспаления,а также зависят от переносимости препарата. При выборе НПВП для каждого больного врач должен учитывать наличие сопутствующих заболеваний: гастропатий, кардиоваскулярных, астмоидных состояний и т.д. К сожалению, эта группа препаратов при высокой клинической эффективности может вызывать достаточно серьезные нежелательные явления, в первую очередь эрозивный процесс в различных отделах ЖКТ: пищеводе, желудке, кишечнике.

НПВП могут способствовать повышению АД у больных с астмоидным компонентом – спровоцировать развитие бронхиальной астмы. В этом плане более безопасны нимесулиды, ингибирующие выработку гистамина. Кроме того, следует учитывать влияние НПВП на хрящ. Все НПВП можно условно разделить на:

1.                    «хондронегативные» (индометацин, ибупрофен);

2.                    «хондронейтральные» (диклофенак, пироксикам, напроксен)

3.                    «хондропротективные» (ацеклофенак, нимесулид, мовалис, кетопрофен).

Глюкокортикоиды (ГК) являются второй и наиболее эффективной группой препаратов, оказывающих  противовоспалительное и аналгетическое действие, однако их длительный прием сопровождается развитием ряда нежелательных эффектов, таких как:

ü                                            остеопороз,

ü                                            атеросклероз,

ü                                            артериальная гипертензия,

ü                                            сахарный диабет,

ü                                            ожирение,

ü                                            склонность к инфекциям,

ü                                            катаракта,

ü                                            истончение кожных покровов и их повышенная  травматичность.

ГК  при  РА назначают в небольших дозах –7,5–10 мг/сут на короткий срок (до начала действия болезньмодифицирующих препаратов). Лишь при высокой активности РА и особых вариантах течения РА (ревматоидный васкулит, серозит, синдром Стилла у взрослых) можно использовать высокие дозы (20–30 мг/сут) преднизолона и (или) провести пульстерапию метилпреднизолоном (внутривенно 1 г – 3 сеанса).

При РА весьма эффективно внутрисуставное введение ГК (дипроспан, кеналог), особенно при моноолигоартрите. Эту процедуру не следует проводить чаще 2–3 раз в год, так как более частое ее применение вызывает такую же зависимость от ГК, как и пероральный прием, и такие же нежелательные проявления.

              Основой для лечения больных с РА являются синтетические болезньмодифицирующие препараты, лечение которыми следует начинать сразу при установлении диагноза и проводить под тщательным контролем переносимости и эффективности препарата, что позволит достичь желаемой цели – ремиссии при раннем РА или минимальной активности при длительно текущей болезни (в зарубежной литературе – Т2Т: treat  to target – лечение до цели).

 

 

 

            Схемы использования базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) могут быть различными – в зависимости от активности процесса и наличия  факторов неблагоприятного прогноза. К последним относят:

ü                    высокую клиническую активность (большое число воспаленных и болезненных суставов),

ü                    наличие эрозий на ранних сроках болезни,

ü                    высокие титры РФ и (или) АЦЦП,

ü                    высокие показатели СОЭ и (или) СРБ.

Как правило, лечение начинают одним из базисных препаратов, который заменяют другим при плохой переносимости или отсутствии эффекта; послед-

ний оценивают не ранее чем через 1,5–2 мес, так как действие практически всех базисных препаратов начинает проявляться после 4–6 нед терапии. В случае недостаточности эффекта от одного препарата возможна комбинация 2 и даже 3 препаратов, но в меньшей дозе, чем при монотерапии каждым из них. Важ-

но использовать терапевтические дозы.

            Метотрексат (МТ) в комплексной терапии РА остается препаратом первого ряда – «золотым стандартом» – из-за возможности применять его при любой степени активности и стадии болезни, хорошей длительной переносимости, простого дозирования, относительно несложного мониторирования, удобной кратности использования. Кроме того, препарат удобен для комбинированной терапии как с синтетическими БПВП, так и с генно-инженерными препаратами, потенцируя эффект и поддерживая ремиссию после их отмены. Для улучшения переносимости МТ назначают фолиевую кислоту, антагонистом которой он является. При приеме МТ возможно повышение уровня печеночных ферментов (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), поэтому требуется контроль этих показателей ежемесячно в первые 3–6 мес, затем – реже. Отрицательное действие на показатели периферической крови (анемия, тромбоцитопения, лейкопения) отмечается редко. При повышении уровня печеночных ферментов более чем в 2 раза от нормы или возникновении цитопенической реакции следует временно отменить препарат; прием возобновляют при нормализации показателей. Так же поступают при развитии признаков инфекционного процесса, особенно вирусной этиологии (Herpes zoster и др.). При длительном использовании МТ

может снизиться его эффективность. В этом случае необходимо повысить дозу либо перейти на парентеральное (внутримышечное или подкожное) введение, что, по данным зарубежных авторов, значительно повышает эффект препарата при лучшей его переносимости. От курения пациенту следует отказаться, поскольку оно способствует цитруллинированию белков и, следовательно, прогрессированию болезни. При желании иметь ребенка обоим потенциальным родителям следует воздержаться от приема МТ. Повысить эффект МТ можно при комбинации его с другими БПВП – лефлуномидом, плаквенилом или генно-инженерными базисными препаратами (ГИБП).

            Столь же эффективным при РА является лефлуномид, созданный специально для лечения РА. Рекомендуется начинать лечение лефлуномидом с насыщающей дозы 100 мг/сут, что быстро создает необходимую концентрацию препарата. Эффект препарата проявляется несколько быстрее, чем при применении МТ, но к 12-му месяцу эффект сопоставим как по

клиническим параметрам, так и по степени антидеструктив-

ного действия. Из побочных действий лефлуномида чаще отмечают кожные реакции, выпадение волос, повышение активности печеночных ферментов. В такой ситуации следует либо снизить дозу до 10 мг/сут, либо временно отменить препарат с последующим возобновлением терапии.

                Циклофосфан используют преимущественно при внесуставных проявлениях РА: васкулите, серозите в качестве болюсной терапии – внутривенно в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном с последующим внутримышечным введением 200 мг в неделю. Он чаще, чем другие БПВП,  вызывает цитопенические реакции, поэтому требует мониторинга

периферической крови, а вследствие возможного развития цистита необходим контроль анализов мочи.

               Плаквенил по эффективности уступает МТ и лефлуномиду, может использоваться при недифференцированном артрите, относительно доброкачественном течении и низкой активности болезни, а также в комбинации в другими базисными препаратами.

             Сульфасалазин чаще используют при серонегативном варианте РА в виде монотерапии, а в комбинации с МТ и другими БПВП – при серопозитивном РА. Начинают лечение с одной таблетки (500 мг), повышая дозу еженедельно до 3–4 таблеток. Побочные эффекты в виде диспепсии, кожных реакций возникают довольно редко, необходим контроль анализов крови и мочи. Для оценки терапевтического эффекта врач должен при каждом визите определять число припухших и болезненных суставов, показатели СОЭ и СРБ. В 2011 г. опу-

бликованы критерии, по которым можно считать, что ремиссия РА достигнута:

• число припухших суставов ≤1;

• число болезненных суставов ≤1;

• уровень СРБ  ≤1 мг/дл;

• общая оценка здоровья ≤1;

• простой индекс активности болезни (SDAI) – не более 3.

Только при отсутствии воспаленных суставов можно рассчитывать на предупреждение деструктивного процесса в суставах и развития органной патологии.

            К сожалению, даже при использовании комбинированной  терапии БПВП не удается предупредить развитие деструктивного процесса при РА. Кроме того, нет четких признаков, определяющих индивидуальную чувствительность к тому или иному препарату (как и вероятность развития нежелательных явлений). При длительном применении БПВП снижается их эффективность, что требует смены препарата. Примерно у 1/2 больных БПВП недостаточно эффективно контролируют клинические проявления РА и прогрессирование деструкции суставов, что приводит к стойкой потере трудоспособности большинства пациентов через 10–15 лет, а 1/3 становятся инвалидами.

               Начало XXI века ознаменовалось совершенно новым подходом к патогенетической терапии РА, что стало возможным при создании «биологических» (или ГИБП) препаратов, действие которых направлено на блокирование провоспалительных цитокинов, поверхностных белков иммунных клеток. Главным достоинствам препаратов этой группы является их высокая специфичность, обеспечивающая воздействие на определенные звенья иммунитета и исключающая генерализованную иммуносупрессию, свойственную синтетическим  БПВП. ГИБП позволяют добиться ремиссии в начальной стадии болезни, что является основной целью лечения РА. Начинать терапию ГИБП можно только в стационаре при наличии специалиста, имеющего опыт работы с этой группой препаратов. К настоящему времени самый большой опыт накоплен при использовании препаратов, действие которых направлено на

блокирование ФНО-α – одного из ключевых провоспалительых цитокинов, участвующих в патогнезе РА.

              Инфликсимаб (ремикейд), который доказал свою эффективность как при ранней, так и в развернутой стадии РА. Назначают его, как и другие ГИБП, на фоне терапии МТ или лефлуномидом. Препарат вводят в виде внутривенных инфузий медленно в дозе 3 мг на 1 кг массы тела. При недостаточном эффекте возможно увеличение дозы до 5 мг/кг. Схема лечения ремикейдом: введение

на 0-й, 2-й, 6-й неделе, затем – каждые 8 нед. Эффект наступает быстро, практически со 2-й инфузии, что проявляется уменьшением числа воспаленных и болезненных суставов, сокращением длительности и выраженности утренней скованности вплоть до ее исчезновения; это коррелирует со снижением показателей воспалительной активности – СОЭ, СРБ. При этом наступает регрессия внесуставных проявлений болезни, в том числе таких угрожаемых, как васкулит. Лечение ремикейдом останавливает деструктивный процесс в суставах даже после прекращения введения препарата. При назначении ремикейда

проводят тщательное обследование пациента для выявления туберкулеза (рентгенография легких, реакция Манту, при положительной реакции обязательна консультация фтизиатра – для уточнения необходимости проведения превентивной терапии противотуберкулезными препаратами). Противопоказанием для назначения ремикейда являются наличие любой инфекции, особенно оппортунистической, а также сердечная недостаточность, беременность, лактация. При введении ремикейда возможно развитие инфузионной реакции, которую можно предупредить премедикацией ГК.  

                 Адалимумаб (хумира) представляет собой человеческие рекомбинантныемоноклональные антитела. Препарат вводят подкожно каждые  2 нед по 40 мг.

                  Другим важным провоспалительным цитокином, участвующим в патогенезе РА, является ИЛ6, вызывающий развитие общеклинических синдромов: лихорадки, анемии, амилоидоза, остеопороза. Препаратом, блокирующим ИЛ6, является тоцилизумаб, который вводят внутривенно в дозе 8 мг/кг ежемесячно. Препарат может использоваться не только в сочетании с БПВП, но и в виде монотерапии. Предпочтительно применение тоцилизумаба при наличии системных проявлений РА.

                ИЛ1-блокирующим препаратом является анакинра, назначаемый подкожно в дозе 100 мг/сут в виде монотерапии или в комбинации с МТ.

               Активацию Т-клеточного иммунитета блокирует абатацепт. Рекомендемые дозы препарата –750 мг (масса тела <60 кг) и 1000 мг (масса тела >60 кг). Препарат вводят внутривенно на 0, 2, 4-й неделе, затем ежемесячно в комбинации с МТ или другими БПВП.

Таким образом, внедрение новых методов ранней диагностики РА, раннее начало патогенетически обоснованной терапии позволят предупредить тяжелые последствия заболевания, улучшить качество жизни пациентов, а в последующем подойти к их индивидуализированному лечению.

 

Рекомендации EULAR 2009 по лечению РА

1.                 Как только больному устанавливается диагноз РА, ему сразу должно быть назначено лечение синтетическим БПВП.

2.                 Цель лечения: Как можно более быстрое достижение ремиссии или низкой активности болезни у каждого пациента, если эта цель не достигается, необходим подбор терапии путем частого и непосредственного мониторинга (каждые 1-3 мес.)

3.                 Первый БПВП: Метотрексат должен быть частью первой стратегической схемы лечения у больных активным РА

4.                 Альтернативные первые БПВП: В случае противопоказаний к назначению метотрексата (или его непереносимости), следующие БПВП должны обсуждаться в качестве (первой) стратегии лечения: сульфасалазин, лефлуномид и соли золота (инъекции)

5.                 Монотерапия или комбинация: Для больных, ранее не получавших БПВП, рекомендуется монотерапия, а не комбинированная терапия синтетическими БПВП

6.                 Глюкокортикоиды: ГК могут быть полезны в качестве первоначального метода терапии (кратковременного) в комбинации с синтетическим БПВП

7.                 Биологические препараты-1: Если после первоначального назначения БПВП цель терапии не достигнута, при наличии факторов неблагоприятного прогноза (РФ+/АЦЦП+, раннее появление эрозий, быстрое прогрессирование, высокая активность болезни), должно быть обсуждено добавление ГИБП. При отсутствии факторов неблагоприятного прогноза должно быть обсуждено переключение на другой синтетический БПВП

8.                 Биологические препараты-2: Больным, недостаточно отвечающим на метотрексат и/или другие синтетические БПВП, должны быть назначены ГИБП. Текущая практика состоит в назначении ингибитора ФНО, который должен комбинироваться с метотрексатом.

9.                 После неудачи терапии анти-ФНО: При неудаче (неэффективности  или непереносимости) терапии первым ингибитором ФНО пациенту должен быть назначен второй ингибитор ФНО, абатацепт, ритуксимаб или тоцилизумаб

10.            Рефрактерный РА: При рефрактерном тяжелом РА, либо при наличии противопоказаний к ГИБП или указанным ранее синтетическим БПВП, может обсуждаться назначение следующих препаратов в монотерапии или комбинации с вышеуказанными средствами: азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид

11.            Стратегия: Стратегии интенсивного лечения должны применяться у каждого пациента, в первую очередь у больных с неблагоприятными прогностическими факторами

12.            Снижение дозы-1: Если больной находится в стойкой ремиссии, доза ГК должна быть снижена, возможно обсуждение снижения дозы ГИБП, особенно если эта терапия комбинируется с синтетическим БПВП

13.            Снижение дозы-2: В случае длительной устойчивой ремиссии может быть обсуждено осторожное титрование дозы БПВП, как общее решение врача и пациента

14.            Больные с плохим прогнозом: У пациентов, имеющих факторы неблагоприятного прогноза и ранее не получавших БПВП, может быть обсуждено назначение метотрексата в комбинации с ГИБП

15.            Прочие факторы: При подборе терапии, кроме активности болезни, должны учитываться такие факторы как прогрессирование рентгенологических изменений, сопутствующие заболевания и соображения безопасности лечения

 

 

 

Реактивные артриты

 

Реактивные артриты – асептическое воспаление, поражающее суставы, одновременно или вслед за перенесенной внесуставной инфекцией (носоглоточной, кишечной, урогенитальной). Реактивные артриты характеризуются асимметричным поражением суставов, сухожилий, слизистых оболочек (конъюнктивит, уевит, эрозии в полости рта, уретрит, цервицит, баланит), кожи (кератодермия), ногтей, лимфоузлов, системными реакциями.

История

                  Термин “реактивный артрит” введен в литературу в 1969 г. финскими учеными К.Ахо и П.Авонеиом для обозначения артритов, развившихся после перенесенной иерсиниозной инфекции. Подразумевалось, что при этом в полости суставов не обнаруживаются ни живой причинный агент, ни его антигены.

В последующие десятилетия в суставных тканях были выявлены антигены микроорганизмов, с которыми связывают развитие артритов: иерсиний, сальмонелл, хламидий. В ряде случаев выделяют и сами микроорганизмы, способные к размножению, например на культуре клеток. В связи с этим термин реактивный артрит можно применять лишь с большой осторожностью. Тем не менее, он распространен в ревматологической литературе и в классификации ревматических болезней всех стран.

В настоящее время предлагается относить к реактивным артритам только артриты, связанные с кишечной и мочеполовой инфекцией и ассоциированные с антигеном HLA B₂₇, при этом ревматоидный фактор в сыворотке крови не обнаруживается.

Эпидемиология

                   Заболеваемость РеА в мире оценивается на уровне примерно от 30 до 200 случаев на каждые 100 000 населения, цифры значительно разнятся в зависимости от географического положения. РеА поражает обычно молодых людей в возрасте 20-40 лет, с примерно равной частотой среди мужчин и женщин. Вероятность развития симптомов болезни Рейтера у мужчин в 15 раз выше, чем у женщин. Частота развития РеА после перенесенной инфекции, вызванной потенциальными агентами-провокаторами болезни, составляет в среднем 1-4%.

Этиология

В зависимости от этиологии различают две группы реактивных артритов:

·                     постэнтероколитические (возбудители: иерсиния – серотипы 03 и 09; сальмонелла – чаще Salmonella thyphimurium; шигелла – дизентерийная палочка, чаще Shigella Flexneri; кампилобактер; клостридия); при остром иерсиниозе реактивный артрит развивается в 20%, при сальмонеллезе – в 2-7.5%, при шигеллезе – в 1.5%, при кампилобактериозе – менее чем в 1% случаев.

·                     урогенитальные (возбудители: хламидии – серотипы Д-К; уреаплазма; а также ассоциированные с ВИЧ-инфекцией).

Чаще всего возбудителями РеА становятся:

1.                    Грамотрицательные бациллы из семейства Enterobacteriaceae, а именно Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella;

2.                    Хламидии:

• Chlamydia trachomatis (считается причиной 35-70% случаев сексуально приобретенного реактивного артрита – SARA),

• Chlamydia pneumoniae;

3.                    Другие (менее распространенные):

• Clostridium difficile,

• Vibrio parahaemolyticus,

• Mycobacterium bovis – вакцина БЦЖ (бацилла Кальмета-Герена),

• вид Mycoplasma (например Ureoplasma urealyticum),

• Mycobacterium tuberculosis (туберкулезный артрит, полиартрит Понсе) – некоторые ученые считают это заболевание РеА.

Именно присутствие бактерий и продуктов их жизнедеятельности в суставах, а также местный иммунный ответ, направленный против них, играют ключевую роль в патогенезе РеА.

 

Патогенез

                 Согласно иммуногенетической теории реактивных артритов возникает у лиц с генетической предрасположенностью как результат чрезмерного иммунного ответа организма на микробные антигены, которые циркулируют в крови и персистируют также в синовиальной жидкости и суставных тканях. В синовиальной жидкости и синовиальной ткани обнаруживаются антигены иерсиний, сальмонелл, хламидий, а также рибосомальная РНК и ДНК хламидий. Существование в суставах антигенов уреаплазмы при реактыных артритах пока не доказано. При постэнтероколитических реактивных артритах проникновению антигенов в кровь, а затем и в суставы, способствует повышение проницаемости воспаленной кишечной стенки для микробов и антигенов. При хламидийных реактивных артритах микроорганизм и, соответственно, его антигены распространяются по организму фагоцитами крови.

В ответ на антигены микроорганизмов образуются антитела, которые определяются как в крови, так и в синовиальной жидкости. В дальнейшем формируются иммунные комплексы, откладывающиеся в синовиальной оболочке, и развивается иммунное воспаление суставов. Большую роль в развитии реактивных артритов играют также цитотоксические Т-лимфоциты.

Тесная связь реактивных артритов с антигеном HLA B27 указывает на важную роль генетических факторов в происхождении заболевания. Возможно, HLA B27 является рецептором для микроорганизмов, что способствует их миграции по организму. Кроме того, HLA B27 связывает пептиды микробов и представляет их цитотоксическим Т-лимфоцитам. Не исключено, что при реактивных артритах этот механизм нарушен и микроорганизм получает возможность персистировать. Важным патогенетическим фактором является также микробная мимикрия (т.е. сходство антигенов микроорганизма и HLA B27), в результате чего иммунный ответ направлен не только против микроорганизма, но и против собственных суставных тканей.

Несмотря на длительную историю изучения РеА, многие звенья его патогенеза остаются неизвестными, что затрудняет систематизацию и классификацию, создание реестров заболевания, а также ограничивает возможности лечения и профилактики.

Выделяют три основные механизмы, которые играют главную роль в развитии РеА:

1.           поступления возбудителей, их компонентов или продуктов жизнедеятельности в полость сустава,

2.           взаимодействие микроорганизма и организма человека

3.           развитие иммунных реакций в ответ на инвазию триггерных микроорганизмов (Малов В.А. и соавт., 2008).

Способ распространения триггерных микроорганизмов из первичного инфекционного очага в суставов у больных РеА остается окончательно неизвестным. Основную роль в транспортировке микроорганизмов в полость суставов играют макрофаги. Выявление возбудителей РеА в моноцитах периферической крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) является наиболее точным доказательством этого утверждения, однако результаты его зависят от варианта течения заболевания. При хронической и хронической рецидивирующей форме заболевания продолжительность диссеминации хламидий больше, периодические обострения болезни связаны преимущественно с активацией мочеполовой инфекции или персистирующей хламидийной инфекции в полости суставов. В связи с этим происходит выход в кровь значительно большего количества хламидий из различных очагов предыдущей инвазии, что повышает вероятность выделения их в больных.

Дискуссионным и недостаточно изученным является вопрос о наличии микроорганизмов – возбудителей РеА в полости сустава. Долгое время считалось, что хотя РеА является следствием инфекционных заболеваний, воспаление в суставе имеет стерильный характер, однако позже с помощью молекулярных методов диагностики и электронной микроскопии было найдено элементарные тельца и нуклеиновые кислоты возбудителей в синовиальной жидкости, синовиальных оболочках и периартикулярных тканях. Мало того, хламидии даже способны размножаться в клетках суставного хряща. Доказано, что суставные штаммы хламидий отличаются по своим биологическим, генетическими и морфологическими свойствами от штаммов, выделенных из мочеполового тракта при отсутствии артрита, в некоторой степени объясняет развитие РеА только у 1-4% больных урогенитальным хламидиозом.  После непосредственного проникновения хламидий в полость сустава развивается хламидийный синовит и артрит. Эти микроорганизмы способны инфицировать хондроциты, что приводит к гибели хондроцитов и нарушение структуры и функции суставов.

Впрочем, независимо от некоторых расхождений во взглядах на механизмы развития РеА, сегодня именно определение антител и антигенов триггерных микроорганизмов в суставной жидкости и периартикулярных тканях пораженных суставов считается доказательством инфекционной природы заболевания.

Большинство исследователей рассматривают РеА как имуноопосередкований синовит, развивающийся вследствие бактериальных инфекций с возможным наличием внутри сустава жизнеспособных бактерий, которые не поддаются культивированию, и их компонентов, а также вследствие иммуногенетических факторов. При этом сустав, в свою очередь, можно рассматривать как потенциальный очаг местной антигенной стимуляции.

Существует еще одна гипотеза развития РеА, согласно которой антиген Heat shock protein (HSP) 60 в Chlamydia pneumoniae очень подобным таковому у Chlamydia trachomatis. Поскольку инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae, широко распространенная, у многих людей иммунная система сенсибилизированные для ответа на HSP60, поэтому при дальнейшем инфицировании Chlamydia trachomatis иммунный ответ может быть чрезмерной. Не исключается также перекрестное реагирование по механизму «молекулярной мимикрии» между HSP60 человека и Chlamydia trachomatis, при котором человеческий антиген HSP60 распознается Т-клетками его организма как аутоантигенов. Это приводит к аутоиммунного поражения суставных тканей и развития артрита.

Т-лимфоциты играют центральную роль в патогенезе РеА. В синовиальной жидкости определяются как CD4 + -, так и CD8 +-антигенспецифични клетки. Известно, что в эрадикации инфекционного агента ведущую роль играют провоспалительные цитокины, которые производятся субпопуляцией лимфоцитов TH (T-helpers) 1, особенно интерферон (ИФ)-γ и ФНО-α.  При РеА антибактериальная TH1-Цитокиновая ответ (ИФ-γ, ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-12), которая необходима для элиминации ассоциированных с РеА бактерий, является несостоятельной, а преобладание TH2-ответы (ИЛ-4 и ИЛ-10 ) способствует персистенции бактерий. Генез этого TH1/TH2 дисбаланса окончательно не выяснен, но, вероятно, к его развитию привлечены генетические факторы хозяина.

В патогенезе РеА существенную роль играет также нарушение обменных процессов. Установлено значительное повышение уровня клеточного кальция в эритроцитах на фоне его нормального содержания в сыворотке крови и снижение в лимфоцитах при РеА (Мавров И.И. и соавт., 1989). Это способствует развитию различных нарушений опорно-двигательного аппарата у этих больных.

      Согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10, 1992), выделяют группу реактивных артропатий, при которых микробное инфицирование организма установлено, но в суставе не выявлены ни микроорганизмы, ни антигены. 
Классификация реактивных артритов: 
М02Реактивные артропатии 
М02.0 Артропатия, сопровождающая кишечный шунт 
М02.1 Постдизентерийная артропатия 
М02.2 Постиммунизационная артропатия 
М02.3 Болезнь Рейтера 
М02.8 Другие реактивные артропатии 
М02.9 Реактивная артропатия неуточненная 

Класификацыя

По этиологии:

·                     постэнтероколитические (после перенесенной иерсиниозной, сальмонеллезной, кампилобактерной или шигеллезной инфекции);

·                     урогенитальные (Chlamidia trachomatis).

По течению:

·                     острое (до 6 мес),

·                     подострое (до 12 мес)

·                     хроническое (дольше 12 мес)

·                     рецидивирующие (при развитии суставной атаки после ремиссии заболевания длительностью не менее 6 мес.);

По степени активности:

·                     низкая (I);

·                     средняя (II);

·                     высокая (III);

·                     ремиссия (0);

Индекс активности

 

Значение:

1 – 4 балла – минимальная степень активности;

5 – 8 баллов – средняя степень активности;

9 и более баллов – высокая степень активности

 

По степени функциональной недостаточности суставов (ФНС):

·                     I – профессиональная способность сохранена;

·                     II – профессиональная способность утрачена;

·                     III – утрачена способность к самообслуживанию.

К группе артритов, связанных с инфекцией, относятся заболевания, развившиеся после:

·                     носоглоточной инфекции;

·                     вирусных инфекций;

·                     уреаплазменной, микоплазменной, клостридиальной, боррелиозной и других инвазий

Клиника

                 РеА поражает не только суставы, это системное заболевание со внесуставными симптомами. В клинической картине доминируют синдромы энтезитов (энтезопатий), периферического артрита (острого или подострого олигоартрита, преимущественно суставов нижних конечностей), тазовые и аксиальные синдромы (вовлечение в процесс позвоночника и признаки сакроилеита), а также синдромы вне костно-мышечной системы.

Виды клинической манифестации реактивного артрита

 

Суставная манифестация

Артрит обычно поражает крупные суставы нижних конечностей (без узураций). При хламидийном артрите в 70% случаев вовлекаются колени, в 57% – голеностопные суставы, в 35% – суставы пальцев на ногах, а примерно у 45% больных поражаются лучезапястные суставы и пальцы рук.

Суставной синдром — обязательное проявление заболевания – характеризуется:

Ø                   асимметричным олигоартритом (воспаление 2–3 суставов или суставных групп) с поражением суставов ног (коленных, голеностопных, плюснефаланговых и межфаланговых) и тендовагинитом (ахиллобурситом);

 

http://www.visualphotos.com/image/1×6550646/swollen_knee_due_to_reiters_syndrome

 

Ø                   началом первого эпизода артрита в период до 30 дней после полового контакта со средним интервалом в 14 дней между появлением урогенитальных симптомов и артритом;

Ø                   болью и ригидностью с отеком или без него в области прикрепления мышц, сухожилий и связок, особенно ахиллова сухожилия и плантарной фасции, к пяточной кости, что часто ведет к затруднениям при ходьбе.

 

В среднем, артрит протекает в течение 4-5 месяцев, однако у 2/3 пациентов остаются легкие скелетно-мышечные симптомы, которые персистируют дольше года. Повторные атаки чаще всего характерны для хламидийного РеА. Примерно у 15-30% пациентов развивается хронический или рецидивирующий периферический артрит, сакроилеит и/или спондилит. У большинства таких пациентов отмечен семейный анамнез по спондилоартропатиям либо имеются лабораторные данные о носительстве антигена HLA-B27. «Сосископодобные пальцы» встречаются в 16% случаев, со специфичностью в 99% конкретно для этого вида артрита. Воспаление связок и сухожилий в местах их прикрепления к костям (энтезит) обнаруживают примерно у 30% пациентов с РеА. Специфичность такого типичного для РеА симптома, как боль в пятке, достигает 92%. Поражение шейного отдела позвоночника может привести к подвывиху атлантоосевого сустава. Сакроилеит и спондилит встречаются у 50% пациентов с РеА и приводят к боли в спине воспалительного характера с типичной скованностью и болью в ягодицах.

Внесуставная манифестация

                 Конъюнктивит развивается у трети всех пациентов и у большинства больных, инфицированных Shigella, Salmonella и Campylobacter. При хламидийном РеА данная патология встречается в 35% случаев и только у 10% больных с артритом, спровоцированным инфекцией Yersinia. Конъюнктивит обычно появляется в то же время, что и вспышки артрита, и имеет тенденцию к рецидивам. Острый передний увеит отмечается примерно у 5% пациентов. При хроническом течении болезни может развиваться кератит, изъязвление роговицы, эписклерит, ретробульбарный неврит и кровоизлияние в переднюю камеру глаза.

При РеА после инфекций, вызванных бациллами из семейства Enterobacteriaceae, может также развиваться уретрит, манифестация которого предшествует симптомам РеА на 1-3 недели. Симптомы поражения мочеполовой системы присутствуют у 70–80% пациентов с хламидийной инфекцией. В 80% случаев имеет место простатит. У женщин может отмечаться негнойный цервицит, который иногда приводит к кровотечению из цервикального канала, не всегда сопровождающемуся абдоминальной болью.

                 На фоне РеА, вызванного Yersinia, симптомы желудочно-кишечного поражения встречаются лишь изредка и обычно бывают легкими, в отличие от случаев инфицирования Salmonella или Campylobacter, при которых эти симптомы протекают значительно тяжелее и дольше. От времени инфицирования сальмонеллой до момента манифестации артрита обычно проходит меньше трех недель. Более длительная диарея при этом виде инфекции с большей долей вероятности приведет к развитию РеА. У 70% таких больных при колоноскопии обнаруживаются макроскопические и микроскопические признаки очаговых поражений, которые напоминают язвенный колит или болезнь Крона. Воспаление кишки обычно протекает субклинически, однако по мере возникновения вспышек артрита активность патологического процесса в кишечнике возрастает. После хламидийного РеА схожие симптомы в кишечнике обнаруживают у 25% пациентов.

              Кожно-слизистые изменения очень специфичны для РеА. Бленноррагическая кератодермия, ладонно-подошвенный пустулез встречаются у 5-30% пациентов. Кольцевидный баланит обнаруживают в 20-40% случаев. У 5-10% больных отмечаются изъязвления ротовой поверхности с локализацией на твердом и мягком небе, деснах, языке и щеках.

 

http://lit.lib.ru/img/h/hramow_j_a/text_0021/

 

На коже часто появляются высыпания, напоминающие псориаз. Дистрофические изменения ногтей отмечают у 6-12% пациентов. Узловатая эритема характерна только для инфекций, вызванных бактерией Yersinia, и диагностируется в 15% случаев.

               Сердечные поражения обычно протекают бессимптомно и связаны, в основном, с вовлечением в патологический процесс аорты (чаще всего – восходящего отдела). У 5-14% пациентов (обычно – при длительном течении болезни) регистрируются изменения на электрокардиограмме, которые выражаются в нарушениях проводимости, преимущественно в виде атриовентрикулярной блокады І степени. Протеинурия, микро-гематурия и асептическая пиурия наблюдается примерно у 50% пациентов с синдромом SARA.

               Развитие постэнтероколитических реактивных артритов связано, как правило, с эпидемическими вспышками кишечных инфекций. Проявления острой кишечной инфекции продолжаются не более 1-2 нед. и могут купироваться самостоятельно без применения антибактериальной терапии. Ведущим в клинической картине является поражение опорно-двигательного аппарата, при этом моноартрит наблюдается в 11 % случаев, олигоартрит — в 39 % и полиартрит — в 50 %. Артрит, как правило, развивается через 1-3 нед. после энтероколита и крайне редко одновременно с ним. Начало острое, с типичной локализацией в суставах нижних конечностей, но иногда могут вовлекаться и мелкие суставы кистей, лучезапястные и локтевые суставы. Нередко развиваются кожные изменения по типу узловатой эритемы, конъюнктивит, у 25-30 % больных — острый увеит (ирит, иридоциклит). В большинстве случаев наблюдается полное обратное развитие артрита, иногда заболевание переходит в хроническую форму.                                                 
           Урогенитальные реактивные артриты развиваются спустя 1-6 нед. после появления мочеполовой инфекции. Как правило, в патологический процесс вовлекаются крупные суставы нижних конечностей — коленные и голеностопные — по типу асимметричного моно- или олигоартрита. При прогрессировании заболевания возможны множественные поражения суставов с их последовательным вовлечением снизу вверх («лестничный» тип поражения), а также переходом с одной стороны на другую (симптом «спирали»). Довольно часто поражаются мелкие суставы стоп с развитием «сосискообразной» дефигурации пальцев за счет параартикулярного отека. Кожа над пораженными суставами приобретает красноватый или цианотичный оттенок, температура ее повышается.   
               Синдром Рейтера (болезнь Рейтера, уретроокулосиновиальный синдром) в настоящее время рассматривается как один из вариантов реактивного артрита. При этом выделяют две формы заболевания — спорадическую (венерическую), которая развивается при инфицировании С. trachomatis, и эпидемическую, вызываемую иерсиниями, шигеллами, сальмонеллами и др.       
                    Клинически синдром Рейтера проявляется:

1.        серонегативным асимметричным олиго- или моноартритом

2.        уретритом (простатитом у мужчин и вагинитом или цервицитом у женщин) 

3.        глазными симптомами (конъюнктивитом, передним увеитом),

что составляет классическую «триаду Рейтера». При наличии поражений кожи и слизистых оболочек (баланита, кератодермии, изъязвлений слизистой ротовой полости и др.) диагностируют «тетраду Рейтера». У подавляющего большинства больных с синдромом Рейтера обнаруживается антиген HLA-B27. 
                Первые клинические проявления заболевания обычно возникают через 2-4 нед. после перенесенной инфекции. Для развернутой стадии заболевания характерно поражение суставов, которое носит, как правило, асимметричный характер, при этом в патологический процесс вовлекаются крупные суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные), суставы стоп, иногда крупные суставы верхних конечностей. Появление энтезопатий связано с развитием воспалительного процесса в местах прикрепления сухожилий к кости. Суставные эрозии не характерны, однако возможно их появление при хроническом течении заболевания. Иногда наблюдается гиперкератоз ногтей, ахиллобурсит и подошвенный фасцит. У 40 % больных диагностируется сакроилеит (чаще всего односторонний).  
                 Из внесуставных проявлений возможно развитие лихорадки, поражений глаз, перемежающихся выделений из уретры, иногда диагностируется кольцевидный баланит. Поражения глаз чаще всего проявляются одно- или двусторонним конъюнктивитом, который характеризуется волнообразным течением с периодами обострения до 3-7 дней, иногда развитием увеита, иридоциклита, кератита и эписклерита. Характерными клиническими проявлениями синдрома Рейтера являются поражения кожи и слизистой оболочки, наблюдающиеся у 50-75 % больных. Наиболее часто это баланит, бленнорагическая кератодермия ладоней и подошв, эрозии слизистой оболочки полости рта, полиморфная эритема, уртикарная или узелковая сыпь, поражение ногтей и др.
Продолжительность первичных случаев реактивного артрита составляет в среднем 3-6 мес., однако часто (в 20-30 % случаев) заболевание приобретает хроническое течение. Урогенитальным реактивным артритам присуще более частое рецидивирование, что объясняется как особенностями инфекционного агента, так и возможностью реинфицирования.

Критерии диагноза

                  Постановка диагноза РеА продолжает оставаться сложной задачей, поскольку предшествующие бактериальные инфекции часто протекают бессимптомно, а определить патоген в момент проявления артрита представляется трудным. Качественных критериев диагностики РеА не существует. На данный момент в клинике используют две группы диагностических критериев: первая была предложена Американской коллегией ревматологии – АКР (American College of Rheumatology, ACR) в 2004 г.

 

 

Вторая – разработана участниками Третьего международного семинара по реактивному артриту в 1996 г. – так называемые европейские критерии.

 

 

 

Согласно критериям АКР для постановки окончательного диагноза РеА необходимо установить факт наличия периферического артрита в сочетании с уретритом или цервицитом, тогда как лабораторное подтверждение не является обязательным. По европейским критериям диагноз ставят на основе характерной картины клинической манифестации спондилоартропатии в сочетании с симптомами желудочно-кишечной или мочеполовой инфекции в предшествующий месяц. Перечисленные критерии очень неточные и требуют пересмотра. Наилучшие результаты в диагностике дает сочетание лабораторных и клинических данных. Разработан подход к диагностике РеА, вызванного Chlamydia trachomatis, Yersinia и Salmonella.

 

Диагностика

 

Лабораторные отклонения неспецифичны, к их числу относят повышение скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка с легкой нормоцитарной анемией и умеренной нейтрофилией. В анализе мочи может обнаруживаться пиурия. Пробы на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор – отрицательны.

Микробиологические исследования

Инфекции Enterobacteriaceae

Микробиологический анализ образцов кала для диагностики кишечного РеА показан только тем пациентам, у которых отмечен предшествующий энтерит с открытой клинической картиной. Только у 9% пациентов, у которых в течение предшествующего месяца отмечалась диарея, в кале обнаруживают микробы Yersinia и Salmonella. Клинический диагноз энтеробактериальной инфекции основывается на серологическом анализе на сывороточные антитела к этим бактериям с применением иммуноферментног о метода. При определении иммуноглобулина (Ig) M, IgG и IgA при инфекциях Yersinia и Salmonella специфичность этого метода составляет 90%. При остром РеА, вызванном Yersinia, антитела IgG и IgA могут одновременно определяться почти у 100% пациентов. Персистирование активности антител IgA на протяжении от 14 до 16 месяцев с момента начала инфекции Yersinia обнаруживают у 84% пациентов, а пиковый уровень IgA коррелирует с тяжестью артрита. У пациентов без симптомов артрита антитела в сыворотке персистируют до 5 месяцев. Антитела IgG к Yersinia также дольше персистируют у пациентов с симптомами артрита, чем без них. Однако активность этих антител длится все-таки не так долго, как IgA. Антитела IgM персистируют только 1-3 месяца с момента начала инфекции. Рекомендуется проводить анализы на антитела класса IgM, IgG и IgA пациентам с острым РеА и на IgG и IgA – с хроническим РеА. У пациентов с РеА, спровоцированным сальмонеллой, уровень этих антител имеет тенденцию персистировать дольше (9-14 месяцев), чем в случаях с энтероколитом (4 месяца). Антитела IgA у пациентов, у которых после энтерита, вызванного Yersinia, развился РеА, обычно недолго персистируют после инфекции. Диагноз подтверждается, если титры антител IgG превышают нормальные показатели на 3 стандартных отклонения (СО) или же оказывается выше средних на 2 СО, но при этом сопровождаются симптомами энтерита. Для диагностики инфекций, вызванных Shigella и Campylobacter, надежных серологических методик не существует.

Инфекции Chlamydia

Диагностика хламидийных инфекций также базируется на методах серологии и определении специфических антител к хламидиям в сыворотке крови пациентов. В диагностических целях применяют метод микроиммунофлуоресценции. Рекомендуется определять все классы антител. Хламидийная инфекция подтверждается при одновременном повышении уровня антител IgG, IgM и IgA. Положительный титр IgG должен составлять ≥64 (на 2 СО выше нормы). Антитела к Chlamydia могут обнаруживаться как в сыворотке крови, так и в суставной жидкости. Специфичность и чувствительность определения уровня антител IgG в суставах составляет до 80%. Специфичность достигает 90% при определении в синовиальной жидкости антител IgA. Наиболее чувствительными и специфичными молекулярно-биологическими методами, позволяющими подтвердить хламидийную инфекцию, считаются полимеразная цепная реакция (ПЦР) и лигазная цепная реакция. Чувствительность и специфичность этих методов достигают почти 100%. Эти методики могут применяться для определения ДНК хламидий в образцах мочи, синовиальной жидкости, биоптатах синовиальной оболочки, а также в моноцитах периферической крови у пациентов с персистирующей инфекцией. При помощи метода ПЦР хламидийная ДНК была выявлена у 30% пациентов с другими спондилоартропатиями, у 21% пациентов с ревматоидным артритом, у 35% пациентов с остеоартритом, а также у некоторых здоровых испытуемых. Изложенные выше результаты ограничивают применение исключительно методов молекулярной биологии в диагностике РеА.

Анализ на HLA -B27

В целом, рутинное проведение анализов на носительство антигена HLA-B27 клинически малоперспективно, поскольку данный антиген имеется не у всех пациентов с РеА и другими серонегативными спондилоартропатиями. В эпидемиологических исследованиях частота наличия антигена HLA-B27 при РеА, спровоцированных Salmonella, Campylobacter и Chlamydia, не превышала 50%, при инфекции Shigella – 80%. Антиген HLA-B27 – ценный прогностический маркер РеА. У пациентов с положительной реакцией на HLA-B27 – выше риск развития хронического или рецидивирующего артрита, увеита, аортита, сакроилеита и спондилита.

Исследование синовиальной жидкости и синовиальных тканей

Анализ суставной жидкости необходимо проводить всегда, когда это возможно, с целью исключить другие заболевания, например септический артрит, и определить вероятный возбудитель РеА.

Анализ синовиальной жидкости не помогает диагностировать РеА. В ранний период болезни в синовиальной жидкости всегда обнаруживается повышенное содержание клеток, преимущественно нейтрофилов. Присутствие так называемых «клеток Рейтера» не специфично для РеА. Кристаллы не обнаруживаются. Бактериальная культура синовиальной жидкости всегда негативна. Биопсия синовиальных тканей показывает неспецифические воспалительные изменения.

Методы визуализации

Рентгенологические находки

На раннем этапе болезни рентгенография обычно не помогает в диагностике, поскольку на снимках часто патология полностью отсутствует. Рентгенологические изменения определяются у 70% пациентов с длительно протекающим заболеванием (хронический РеА). Эрозивные изменения особенно характерны для мелких суставов ступней и обнаруживаются у 12% пациентов. У трети пациентов с хроническим РеА имеются рентгенологические изменения подвздошных суставов, обычно односторонние. Что касается позвоночника, болезнь обычно поражает грудной и поясничный отделы. Характерны асимметричная паравертебральная оссификация и формирования синдесмофитов на передней поверхности тел позвонков.

Другие методы диагностической визуализации

Сцинтиграфия с технецием (99mTc) считается чувствительным диагностическим инструментом для скрининга энтезопатий на раннем этапе развития болезни. Магнитно-резонансная томография помогает оценить степень развития энтезита и установить факт вовлечения крестцово-подвздошных суставов в случаях, когда рентгенограмма ничего не показывает. Ультрасонография считается надежным методом визуализации поражений мягких тканей (например энтезита, синовита).

 

Лечение

Задачи терапии

1.                 Уменьшение симптомов, включая боли, отек и скованность суставов

2.                 Ликвидация очага инфекции

3.                 Сохранение качества жизни

4.                 Достижение клинической ремиссии

Нефармакологические методы лечения

1.                    Рекомендации по гигиене половой жизни.

2.                    Рекомендации по обследованию и лечению половых партнеров.

3.                    Рекомендации по физиотерапия и санаторно-курортному лечению.

4.                    Рекомендации по диетическому питанию.

Острое течение

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 – 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска ослож­нений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки.

2. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 7-10 дней до 3-4 введений.

3. Антибактериальная терапия в течение 10-30 дней: Эритромицин 0,5 1т 4 раза в сутки или азитромицин 0,5 г 1 раз в день, или тетрациклин 0,5 4 раза в сутки, или  доксициклин 0,1 3 раза в сутки или  Оксфлоксацин 0,2 3 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,5 г 3 раза в сутки.

4. Вобэнзим 5 драже 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды параллельно с использованием антибактериальной терапии.

5. Неовир 2,0 внутримышечно 2 раза в неделю №5.

 

При подостром течении

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 – 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска ослож­нений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки.

2. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мл по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 7-10 дней до 3-4 введений.

3. Антибактериальная терапия в течение 10-30 дней: Эритромицин 0,5 1т 4 раза в сутки или азитромицин 0,5 г 1 раз в день, или тетрациклин 0,5 4 раза в сутки, или  метациклин 0,3 г 3 раза в сутки, или  доксициклин 0,1 3 раза в сутки или  Оксфлоксацин 0,2 3 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,5 г 3 раза в сутки.

4. Вобэнзим 5 драже 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды параллельно с использованием антибактериальной терапии.

5. Неовир 2,0 внутримышечно 2 раза в неделю №5.

6. Сульфасалазин 0,5 4 раза в сутки в течение 2 месяцев, затем 1 т 2 раза в сутки, при отсутствии эффекта

Метотрексат 10-15 мг в неделю.

 

При хроническом течении

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 – 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска ослож­нений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки.

2. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 7-10 дней до 3-4 введений.

3. Антибактериальная терапия в течение 10-30 дней: Эритромицин 0,5 1т 4 раза в сутки или  азитромицин 0,5 г 1 раз в день, или тетрациклин 0,5 4 раза в сутки, или метациклин 0,3 г 3 раза в сутки, или  доксициклин 0,1 3 раза в сутки или  Оксфлоксацин 0,2 3 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,5 г 3 раза в сутки.

4. Вобэнзим 5 драже 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды параллельно с использованием антибактериальной терапии.

5. Неовир 2,0 внутримышечно 2 раза в неделю №5, затем 2,0 внутримышечно 1 раз в неделю №5.

6. Сульфасалазин 0,5 4 раза в сутки в течение 2 месяцев, затем 1 т 2 раза в сутки, при отсутствии эффекта Метотрексат 10-15 мг в неделю.

 

Критерии эффективности терапии

Свидетельством эффективности терапии может быть  улучше­ние обязательных параметров:

А) Число болезненных суставов;

Б)  Число припухших суставов;

и  улучшение 3 из 4 следующих пара­метров:

Ø                   Общая оценка активности болезни врачом (по ВАШ);

Ø                   Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ);

Ø                   Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ);

Ø                   Индекс активности

Уменьшение оцениваемых параметров: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение – минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлет­ворительному эффекту, 50-60% улучшение – хорошему эффекту, 70% улучшение и более – очень хорошему эффекту.

 

Прогноз при реактивном артрите в основном благоприятный, по крайней мере в сравнени с такими нозологическими формами, как ревматоидный артрит или анкилозирующий спондилоартрит. Длительность болезни в среднем составляет 3-5 мес однако у части пациентов (в 10-15 % случаев) заболевание приобретает затяжное течение с выраженным суставным синдромом, поражением глаз, кожи и слизистых оболочек. У HLA-B27+ пациентов прогноз заболевания менее благоприятен: у них чаще развиваются рецидивирующий артрит, ирит, иридоциклит, энтезопатии, поражение подвздошно-крестцовых сочленений, анкилозирующий спондилит.    

 

 

Источники информации:

А – Основные:

1. Передерий В.Г., Ткач С.М. – Основы внутренней медицины. «Нова книга», 2010.

2. Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Соколов К.Н. Пропедевтика внутренних болезней. 2011.

3. Вялов С.С. Алгоритмы диагностики, МЕДпресс-информ , 2010.

4. Web -sites:

A.   http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=vnutrmed2/classes_stud

B.   www.eular.org

C.   www.rheumatology.org

D.   http://emedicine.medscape.com/

E.    http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/introduction.htm

б) Дополнительные:

1.    Ревматология: Национальное руководство / Под. Ред. Е.Л. Насонов, Ревматология В.А. Насонова. -2011.

2.    Диагностика и лечение болезней суставов/ О. В. Синяченко..-2012. -560 c.

3.    Ревматология: — Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 752 с.

4.    Боли в суставах. Дифференциальная диагностика: руководство/ Филоненко С.П., Якушин С.С.-2010.- 176 c.

5.    Болезни суставов: руководство для врачей / Под ред. В.И. Мазурова. -2008.- 397 c.

6.    Ревматические заболевания. В 3 томах. Том 1. Основы ревматологии. Под редакцией Джона Х. Клиппела, Джона Х.Стоуна,  Лесли Дж. Кроффорд, Пейшенс Х. Уайт ГЭОТАР – Медиа2011, 368 с.     

7.    Ревматология. Под ред. Е.Насонова.  ГЭОТАР-Медиа . Клинические рекомендации; 2011 г.752 с.

8.    Ревматология. Клинические лекции. В. Бадокин. Литтерра . 2012 г. 620 с.