Тема № 6

Тема № 6.

Морфологические и функциональные возрастные особенности развития и формирования зубочелюстной апарвту ребенка и их клиническая оценка.

 

В эмбриогенезе верхней и нижней челюстей, как известно, есть ряд общих и отличительных черт. Обе челюсти развиваются из первой жаберной дуги, относятся к покровным костей и в процессе онтогенетического развития проходят только две стадии – перепончатую и костную. Исключение составляет суставной отросток нижней челюсти, развивающийся из хряща и выполняет примерно ту же функцию, как эпифизы трубчатых костей в их продольном росте.

Со 2-й недели беременности начинает формироваться лицевая часть головы (табл. 2.1). После окончания дифференциации тканей в главной области эмбриона образуются структуры мозгового, а затем лицевой частей.Последняя развивается из так называемых 7 отрастут-

Лобно-посовий медиальные носовые Латеральные носовые Верхнечелюстные нижнечелюстного

Лоб, переносица, медиальные и латеральные носовые пи тростка

Центральная часть верхней губы, спинка, кончик носа, носовая перегородка

Крылья носа

Щеки, латеральные части верхней губы Нижняя губа

На 4-й неделе прорывается перепонка, отделяющая ротовую ямку от полости глотки. В дальнейшем это соответствует расположению небных дужек, глоточных миндалин и корня языка. Впереди этого места происходит формирование зубочелюстной аппарата. Сбоку от ротовой ямки отмечается усиленное размножение клеток мезенхимы и развиваются верхнечелюстные отростки (рис. 2.10-в).

С 6-7-й недели внутриутробного развития начинается отделение ротовой полости за счет образования твердого и мягкого неба, при этом язык опускается вниз, что становится возможным в результате быстрого увеличения размеров нижней челюсти. Расположенная к этому сзади нижняя челюсть оказывается в переднем положении относительно верхней. Под давлением языка стимулируется рост нижней челюсти.

В отличие от верхней челюсти, нижняя строится с меккелев хряща энхондрального путем, напоминая этим трубчатые кости. На момент рождения ребенка обе половины нижней челюсти соединены волокнистым хрящом. Часть меккелев хряща в задних отделах служит матрицей для формирования элементов среднего уха. С клинической точки зрения важно учитывать, что поражение в этой зоне, которое возникает под влиянием различных причин, приводит к нарушению развития и роста височной кости, элементов височно-нижнечелюстного сустава и уши. Например, при врожденной атрезии ушной раковины наблюдают глухоту и одностороннюю врожденную мандибулярного микрогнатии.

Рост зубов начинается с тонкой зубной пластинки, становится заметной на 8-й неделе беременности при длине эмбриона 12-13 мм. Эпителиальные зубные пластинки, заложенные в мезенхиме челюстей, постепенно приобретают форму дуг. Становятся заметными первые признаки развития зачатков временных зубов от-

ходит в определенной последовательности и в тесной связи с ростом челюстей. Зачатки нижних резцов закладываются раньше и развиваются быстрее, чем верхних резцов, отмечается быстрый рост нижней челюсти. На III месяца внутриутробного развития в альвеолярных отростках челюстей появляются межальвеолярные перепонки: сначала в переднем, а позже в боковых отделах. Наблюдается неравномерность формирования и минерализации зубных тканей, происходит на 16-й неделе беременности. На В-VI месяце эмбриогенеза в связи с усиленным развитием зубных фолликулов (рис. 2.11) происходит значительный рост альвеолярных отростков.

5 месяцев развития

7 месяцев развития

Рис. 2.11. Развитие фолликулов постоянных зубов.

На VII-VIII месяца их рост продолжается, однако темпы роста и минерализации замедляются. ЗIX месяца усиливается рост альвеолярных отростков, зачатки постоянных зубов окружаются со всех сторон костной тканью и происходит интенсивная минерализация коронок временных зубов. Это чрезвычайно важный период жизни для организма, поскольку он бурно растет, например, альвеолярный отросток верхней челюсти за период беременности вырастает до 55% своей будущей величины. Этот процесс роста идет волнообразно, то есть интенсивная построение костной ткани сменяется периодами замедления.

2.5. Формирование зубочелюстной аппарата в постнатальном периоде

Период новорожденности (рис. 2.12).

Ребенок рождается с так называемой детской ре-трогениею (рис. 2.13) (мандибулярная ретрогнатия), которую можно объяснить физиологической необходимостью, поскольку при этом облегчаются роды и уменьшается возможность травмирования подвижной нижней челюсти. Последняя расположена в дистальном и язычном положении относительно верхней челюсти в среднем на 5-6 мм. Между альвеолярными отростками является вертикальная щель 2,5-2,7 мм, ее отсутствие обусловливает развитие глубокого прикуса. Функциональная нагрузка нижней челюсти во время акта сосания способствует ее быстрому росту в длину. К 6-8 мес. жизни в период прорезывания временных резцов соотношение челюстей нормализуется (рис. 2.14), поэтому дистальное соотношение челюстей у новорожденных рассматривают как физиологическую закономерность.

Большую роль в этот период играют характер и способ вскармливания. Каждое кормление ребенка (6 раз в сутки по ЗО мин.) Способствует тренировке нижней челюсти, жевательных, мимических мышц и мышц языка ежедневно в течение 3 часов. Зоны роста костей, обусловленные генетически, подвергаются воздействию окружающей среды.Поэтому неправильное, особенно искусственное, вскармливание, при котором ребенок получает быстро и в большом количестве молоко, не способствует необходимому функциональной нагрузке, а в ряде случаев ребенок вынужден даже смещать нижнюю челюсть назад, чтобы проглотить пищу при заброшенной голове. Все это задерживает нормальный рост нижней челюсти, и в дальнейшем физиологическая ретрогения может стать патологической, в результате чего формируется дистальный прикус.

На момент рождения ребенка обе половины нижней челюсти соединены волокнистым хрящом. На 1-м году жизни рост нижней челюсти в ширину в области симфиза заканчивается в связи с его окостенением. Рост верхней челюсти в ширину осуществляется на 1-м году жизни за счет швов. В течение периода развития, т.е. в первые 2 года жизни, рост швов резко замедляется. Отмечается расхождение половины неба в результате сильного роста небных пластинок по срединному шву, что способствует увеличению альвеолярной дуги. Челюсти младенца состоят преимущественно из альвеолярных отростков. Перед прорезыванием зачатки зубов перемещаются в альвеолярных отростках челюстей, продолжают свой ​​рост (рис. 2.15).

Второй молочный моляр Первый постоянный моляр

Медиальный молочный ре ИЕНЕ.

Второй молочный моляр

Первый молочный моляр

Первый молочный моляр

Молочное клык

Л а Геральт ьн ы й мл оч ни и рнень

Медиальный молочный резец

Латеральный молочный ре ИЕЦЬ

При этом происходят резорбция костной ткани перед зачатком и аппозиция за ним.

С языковой стороны альвеолярного отростка наслаивается новая костная ткань, а также значительно увеличивается костная стенка альвеолы ​​с дистальной стороны каждого бокового зуба и языковой поверхности передних зубов. С щечной и окклюзий-ной сторон зачатков прироста новой костной ткани не отмечают. Это свидетельствует, что зубы перемещаются в направлении окклюзионной плоскости и высота окклюзии медленно поднимается. Кроме этого, зубы двигаются вперед ( Brash J ., 1926, 1927). Усиление роста челюстей в переднем и заднем направлениях с одновременным дистальным ростом зубных пластинок происходит перед закладкой постоянных зубов (рис. 2.16).

Особенности ротовой полости младенцев

Полость рта младенца и все элементы его жевательного аппарата полностью приспособлены для осуществления акта сосания.

К ним относятся:

•            поперечно исчерченные губы (хоботообразный валики Пфаундлера – пеленки) с хорошо выраженным круговым мышцей рта;

•            эластичная десневой мембрана (складка Робена – Мажит) в виде дубликатуры слизистой оболочки с большим количеством эластических волокон;

•            четыре-пять пар поперечных небных складок, благодаря которым создается шероховатость в переднем отделе твердого неба, что способствует удержанию соска;

•            сравнительно большой язык;

•            жировая прослойка щек и жировые комочки Биша, обеспечивающих отрицательное давление в полости рта во время сосания;

•            высокое расположение входа в гортань (над уровнем нижньозаднього края небной занавески) и сочетания ее только с полостью носа позволяют ребенку одновременно дышать, сосать и глотать;

•            отсутствие суставного бугорка и окципиталь-ный наклон недоразвитой ветви;

•            дистальное расположение нижней челюсти, физиологическая ретрогения;

•            широкая плоская суставная ямка;

•            сформирован внутрисуставной диск и суставная ямка создают благоприятные условия для беспрепятственного перемещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости во время сосания.

У новорожденного альвеолярный отросток нижней челюсти формируется одновременно с фолликулами временных зубов и становится выше и шире тела челюстей. Его высота, по данным Н. В. Альто-хова (1913), равна 8,5 мм, а высота тела челюсти – 3-4 мм. В. П. Воробьев и Г. В. Ясвоин (1936) определили, что у младенцев общая высота челюсти составляет в среднем 14 мм с учетом высоты альвеолярного отростка, равной 11,5 мм. Размер альвеолярного отростка нижней челюсти младенца определяется величиной и числом включенных в него зубных фолликулов, при этом по верхнему краю располагается 10 зубных зачатков, в которых размещаются фолликулы временных зубов.

Данные Т.В. Шарова, полученные при морфологических исследованиях структуры альвеолярного отростка плода, свидетельствуют о том, что преобладание его размеров над размером тела челюсти наблюдается уже в период внутриутробного развития. Так, в возрасте 18-20 недель, когда вокруг зачатка зуба формируется зубной мешочек, оказывается изменение объема окружающих мезенхимальных тканей. Результаты проведенных антропометрических исследований нижней челюсти на 80 плодах в возрасте от 16 недель до момента рождения совпадают с данными литературы.

Вместе с тем установлено, что соотношение размеров тела челюсти и альвеолярного отростка нестабильное. В период внутриутробного развития оно составляет 1: 2 или 1: 2,2. После рождения ребенка по мере подготовки к прорезывания зубов это соотношение изменяется за счет увеличения размеров тела челюсти и до момента завершения формирования временного прикуса составляет 1:1.

По топографическим расположением обе челюсти представляют собой часть лицевого черепа и жевательного аппарата, участвуют в приеме пищи, формировании пищевого комка, звукообразования и выполнении функции внешнего дыхания. Обе челюсти сходны по своему строению и каждая из них в зависимости от возраста состоит из двух дуг: базальной и альвеолярной – у младенца и трех дуг: базальной, альвеолярной и зубной – у детей старшего возраста. Они имеют одинаковое количество альвеол и зубов.

Сравнительные особенности строения челюстей

Верхней челюсти _________________    __________ Нижняя челюсть

Парная , складаггься с щох возросших костей: сере ия Нечетное кость: средняя часть представлена ​​симфизом,

часть представисна между цслепинИЬ кос ИКОНЕ.

Танка, ловиироносна, СОДЕРЖИТ верхнечелюстную падучую.       Компактная, ювега. прочная,

участвует в в создании полости рта, носа и очниши.

Неподвижная, прочно сращена с костями лицевого и мозгового отделов черепа (носовым, скуловым, небными, основным, сльоиовлм, лобовым, сошником и костями верхней челюсти противоположной стороны).

Прикрепляются немногочисленные волокна внешней крыловидной мя 11 . 1 Исребуиаг п ид влиянием силы давления.

Наиибпьша зубная дуга, наименьшая – базальная.

Складывается и тела и четырех отростков (лобового, скуловой, альвеолярной, небной).

Рдивнваеться из шести гочок окосисниишя, которые на 6-м месяце сливаются и образуют сплошную Кисик.

Масс сложную систему контрфорсов (лобовое, скуловой, крилопиднебиииий небный). сприймас давление и передадите йот на черепные кости (Алтухов Н. В., 1913; Тонкой! В. [., 19хц).

Особенностью челюстных костей, отличает их от других костей скелета человека, является наличие временных, а затем постоянных зубов, которые определяют строение, форму и функцию этих костей. Перестройка и рост челюстных костей имеют различную активность на разных участках, что связано с дифференцированием зачатков временных и постоянных зубов. Нижняя челюсть, являясь единственным подвижным элементом лицевого черепа, в лактационном периоде получает функциональное раздражение со стороны мышц-висувачив. Шести-семикратное кормления младенцев, при котором нижняя челюсть совершает многочисленные движения в передне-

Соипа подвижная кость лицевого черепа, соединена с основанием черепа (височной и скуловой костями).

Прикрипися ться НСН жевательная мускулатура. Находится под влиянием силы тяги

Наибольшая – баиади.на дуга, наименьшая – зубная.

Состоит и тела, альвеолярного отростка и Твохи ветвей, заканчивающихся суставными н коронарной вн-росгкамы.

Развивается из соединительной иканнпп вокруг Чекки ие ного хряща, с каждой стороны Есть по две точки окостенения и несколько добавляют иковиг,, которые сливаются в глину кость только к кипця 1-й года. Принимает основное погру грузки не по длине, а поперек, и даже Кисик траектории, призванные противостоять механической нагрузке. рштяииопггни НЕ вощи п иоицнпи с продольными осями зубов, а ш и тупым углом

заднем направлении, способствует тренировке этой группы мышц и стимулирует продольный рост нижней челюсти.Вследствие этого в лактационном периоде соотношение челюстей изменяется ретроге-нии к нормальному. При этом нижняя челюсть за равный промежуток времени увеличивается больше, чем верхняя, что можно объяснить деятельностью жевательной мускулатуры, особенно мышц-висувачив (Криштаб С.И.). В связи с этим возрастает роль естественного вскармливания в процессе роста и развития лицевого черепа, ликвидации ретрогении и обеспечения ортогнатическом соотношение челюстей к концу 1-го года жизни.

Представляют интерес исследования И. Чайковский ской, которая, изучая возрастные особенности нижней челюсти, установила, что ее форма меняется уже в период внутриутробного развития. Так, у плода 5-6 месяцев нижняя челюсть имеет треугольную форму, однако в первое полугодие после рождения она принимает форму дуги, а до 4 лет – параболы.

Рост челюстей имеет характерные, функционально обусловленные особенности и осуществляется в трех направлениях: в длину, ширину и высоту. В литературе имеются противоречивые мнения по поводу периодов интенсивного роста нижней челюсти. Ф. Вальтер считает, что нижняя челюсть наиболее активно растет в длину в период от рождения до 4 лет и от 7 до 9 лет, а с 9 лет интенсивность роста нижней челюсти снижается. С. И. Криштаб, основываясь на большом клиническом и экспериментальном материале, доказал, что в челюсти верхнечелюстная пазуха становится глубже и шире. Ее развитию способствует прорезывания всех постоянных зубов и постоянного моляра. В лактационном периоде рост верхней челюсти в длину происходит интенсивнее, чем в ширину. У новорожденного ее длина достигает 25 мм, ширина – 32 мм, у ребенка 1 года – соответственно 41 и 38 мм. Интенсивный рост верхней челюсти в длину обеспечивает изменение ее формы с широкой и короткой в ​​узкую и длинную. В периоде постоянного прикуса интенсивнее растут дистальные отделы обеих челюстей.

Челюсти младенца нельзя рассматривать как “беззубые”, потому что в толще каждого из них находятся зачатки зубов.В этот фолликулярный или вну-тришньощелепний период развития зубных зачатков нередко создается впечатление полного отсутствия зубов. Высота прикуса обеспечивается только десневыми валиками, поэтому наблюдается диспропорция между средним и нижним отделами лица.

Однако этот период не менее важен, чем предыдущий, поскольку в это время происходят сложные процессы подготовки фолликулов постоянных зубов, находящихся в челюстях, к новому этапу жизнедеятельности: прорезывание и функционирования.

Нормальное развитие жевательного аппарата в период новорожденности может быть также нарушен под влиянием упомянутых неблагоприятных факторов, которые могут действовать как в период внутри-утробного развития, так и позже.

2.6.         Особенности строения ВНЧС у детей разного возраста

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – это сложный сустав не только по анатомического строения, но и по функции. Он принадлежит к парным, комбинированных, инконгруэнтный суставов.

ВНЧС на обеих сторонах (левом и правом) составляют замкнутую цепь, ибо движение в одном суставе вызывает движение во втором. Сустав является двухосным, движения в нем происходят в двух направлениях: горизонтальном и вертикальном.

Сустав состоит из суставной головки нижней челюсти, суставной ямки височной кости, суставного бугорка височной кости, суставного диска, капсулы сустава (суставной сумки) и суставных связок.

У новорожденного ребенка особенности строения ВНЧС такие:

•            головка суставного отростка – округлой формы, имеет почти одинаковые размеры (поперечный и переднезадней)

•            еще не выражен наклон вперед;

•            головка покрыта толстым слоем волокнистой соединительной ткани;

•            суставная ямка, которая является вместилищем для головок нижней челюсти, плоская, округлой формы, она не имеет спереди суставного бугорка, а сзади – хорошо выражен суставной конус ограничивает движения нижней челюсти в сторону среднего уха и предотвращает давление головки на барабанную часть среднего уха ;

•            нижнечелюстная ямка функционирует полностью, поскольку нижняя челюсть смещена дистально (состояние физиологической малышей ретрогении)

•            суставная головка расположена в заднем отделе нижнечелюстной ямки;

•            толщина кости свода ямки ненамного превышает 2 мм;

•            глубина нижнечелюстной ямки чуть больше 2 мм;

•            внутрисуставной диск представляет собой мягкий слой круглой формы, вогнутый снизу и выпуклый сверху, с едва заметным утолщением спереди и сзади; диск состоит в основном из коллагеновых волокон;

•            отсутствуют ворсинки синовиальной оболочки суставной капсулы.

Отсутствие суставного бугорка, окципитальний наклон недоразвитой ветви нижней челюсти, физиологическая ретрогения, широкая плоская ямка, несфор-мований внутрисуставной диск и суставной конус создают благоприятные условия для движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости, которые необходимы для полноценного течения функции сосания.

С возрастом суставная головка наклоняется вперед относительно шейки суставного отростка. В грудном возрасте нижняя челюсть занимает дистальное положение (физиологическая ретрогения). С прорезыванием постоянных зубов и увеличением высоты прикуса происходит дальнейшее перемещение суставной головки вперед. Суставная поверхность в передне-верхнем отделе суставной головки покрыта хрящом, а у новорожденного – покрыта волокнистой соединительной тканью, у взрослых – волокнистым хрящом, который с возрастом истончается.

Шейка нижней челюсти сужена, на ее передней поверхности находится крыловидная ямка, где прикрепляется большая часть верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Формирование крыловидной ямки наблюдается в возрасте 5 лет, она выглядит узкой, неглубокой поперечной бороздки.

В норме суставная головка передает давление через центральную часть внутрисуставного диска на задней скат суставного бугорка.

В дальнейшем увеличивается и глубина нижнечелюстной ямки. Это связано с ростом скулового отростка височной кости, который формирует суставной бугорок и обеспечивает углубление суставной ямки и отделение суставной поверхности от височной поверхности чешуи. С возрастом суставная ямка увеличивается преимущественно в поперечном направлении и углубят

ется, что соответствует изменениям головки нижней челюсти, и приобретает элипсообразной формы. Суставная поверхность покрыта волокнистым хрящом.

Размеры ямки в 2-3 раза больше, чем головки, поэтому имеет место инконгруентнисть (несоответствие размеров головки и ямки). Инконгруентнисть поверхностей сустава выравнивается благодаря сужению размеров ямки за счет прикрепления суставной капсулы изнутри ее у переднего края каменисто-барабанной щели височной кости, а также компенсируется суставным диском, который разделяет полость сустава на две камеры, обеспечивая высокую конгруэнтность суставных поверхностей.

Суставной диск прилегает к суставных поверхностей и повторяет форму головки нижней челюсти и заднего ската суставного бугорка, увеличивая площадь соприкосновения суставных поверхностей.

У новорожденного суставной бугорок отсутствует, он только намечается впереди нижнечелюстной ямки. С ростом основы скулового отростка височной кости и прорезыванием постоянных зубов его размеры постепенно увеличиваются. В возрасте 6-7 лет он уже хорошо заметен. Суставной бугорок у взрослого представляет собой элипсовидная отверстие.

По мере того как формируются костные образования суставов, параллельно формируется и диск. Изменения формы диска связанные с обеспечением конгруэнтности суставных поверхностей. Внутришньосу-глобовий диск постепенно приобретает переднего и заднего утолщение и имеет тонкую центральную часть. Верхняя височная поверхность диска выпуклая сзади и седловидная спереди, а нижняя вогнутая – повторяет форму головки нижней челюсти и создает как бы дополнительную подвижную ямку.

Суставная капсула определяет анатомические и физиологические пределы височно-нижнечелюстного сустава. Она представляет собой эластичный соединительнотканный “мешочек”, в котором содержатся суставные поверхности костей, входящих в состав сустава, и сочетается с диском по его периметру. Она имеет вид воронки, сужающейся книзу.Прикрепление капсулы к височной кости будто зсунуте вперед относительно нижнечелюстной ямки. Сзади она прикрепляется вдоль переднего края каменисто-барабанной щели и разделяет нижнечелюстного ямку на переднюю внутришньокапсулярну и заднюю позакапсулярну части. Капсула также окружает суставную поверхность головки нижней челюсти. Характеризуется высокой прочностью и эластичностью, не рвется при полных вывихах сустава.

Синовиальная жидкость обеспечивает следующие функции:

•            локомоторной – обеспечивает свободное скольжение суставных поверхностей;

•            метаболическая – участвует в процессе обмена между полостями сустава и сосудами, а также в перемещении и ферментативном распаде клеток с последующим удалением из полости сустава по лимфатическом руслу;

•            трофическая – осуществляет питание бессосудистая слоев суставного диска, суставных поверхностей и других элементов сустава;

•            защитная – участвует в ликвидации чужеродных клеток и веществ, которые проникают из крови при повреждениях суставной капсулы, и др..

Синовиальная оболочка образует складки на передней и задней поверхностях сустава. Зависимости от движений челюсти вперед или назад складки сглаживаются. Так, при движении головки и диска вперед складки образуются спереди, а сзади сглаживаются. Во время движений головки и диска назад – наоборот.

Синовиальная оболочка должна вырасти, так называемые ворсины, которые являются участками интерорецепция. В зависимости от возраста их количество и расположение разные. У новорожденного ворсины отсутствуют. Немного их в возрасте

1 –        2 лет, больше – до 3-6 лет. В 16-18 лет они уже большое количество. С старением организма происходит инволюция ворсин.

В возрасте от 1 до 3 лет размер суставной щели в переднем отделе колеблется от 2 до 3 мм, в верхнем – от 3 до 4 мм, в заднем – от 3,5 до 5 мм.

Элементы ВНЧС полностью формируются к 15-17 годам (рис. 2.21).

1 – суставная капсула, 2 – засуглобовий бугорок 3 – нижнечелюстная ямка, 4 –

Суставная головка. Суставная головка нижней челюсти по форме напоминает изогнутый во фронтальной плоскости валик, удлиненный в поперечном направлении и сдавленный в передне-заднем, ее длинная (мезиолатеральна) ось примерно в 3 раза больше, чем передне-задняя. Высота суставной головки преобладает над шириной, хорошо прослеживается на томо-и зонограмах. Длина головки равен 20 мм, а ширина -10 мм. Она построена с мелко-петлистая кости, которая имеет разную плотность в переднем и заднем полуцилиндра, а по периферии имеет четкую кортикальной пластинку. Толщина кортикальной пластинки максимальная на уровне суставной площадки (в верхнем внутреннем полуцилиндра головки) и составляет 2-2,5 мм. В передне отделе головки находится суставная поверхность. У взрослых она покрыта (как и суставная поверхность заднего ската суставного бугорка) волокнистым хрящом. Охрястя поверхностей, образующих сустав, переходит в надкостницу костей, образующих сустав. Головка нижней челюсти находится под действием мышц. Относительно ее положение в суставной ямке существуют различные соображения.Часть исследователей считает правильным такое положение головки, когда она расположена в глубоком отделе суставной ямки. По мнению других, нормальным положением головки является ее расположение у заднего ската суставного бугорка. Однако наблюдения показали, что определенного положения головки не существует, более того, правилом является отсутствие закономерностей ее расположения. Положение головки при физиологического покоя зависит от тонуса мышц, а за центральной окклюзии-от между-челюстного соотношение зубов. После потери зубов головка нижней челюсти обычно перемещается больше вверх и обратно. В таком положении она может оказывать давление на барабанную часть височной кости и вызвать ряд болевых состояний.

В прямой проекции головка вид валика шириной 2-3 см, над которым видно свода (кровля) суставной впадины в виде правильного вогнутого ободка из плотной костной ткани.

По задней поверхности головка плавно переходит в шейку мыщелкового отростка, а передний – у ее нижнего полюса может определяться выступление, хорошо видно только на ортопантомограмме.

Шейка мыщелкового отростка построена так, как и трубчатые кости, имеет прочные кортикальные пластинки, разделенные костно-мозговым каналом. Головка переходит в шейку плавно или под углом, зависит от положения сустава относительно основания черепа и соотношение челюстей в горизонтальной плоскости.

Суставная ямка. Нижнечелюстная (суставная) ямка спереди ограничена суставным бугорком, сзади – чешуей височной кости, снаружи – основой скулового отростка, а изнутри-угловой остью. Своды ее отделено от средней черепной ямки тонкой пластинкой компактной кости. Суставная ямка значительно больше, чем суставная головка (в 2-3 раза). Эта несовпадение (инконгруентнисть) размеров выравнивается за счет наличия внутри-суставного диска и прикрепления суставной капсулы (сумки) изнутри ямки, а не за ее пределами. Абсолютная глубина ямки у взрослых колеблется в пределах от 7,2 до 11 мм. С потерей зубов атрофируется суставной бугорок и уменьшается глубина ямки.Нижнечелюстная ямка является вместилищем для головки нижней челюсти при сомкнутых зубах. Соответствие размеров и формы головки и суставной впадины скорее является исключением, чем правилом. Она не является функционирующим компонентом височно-нижнечелюстного сустава, поэтому в глубоких отделах ямки отсутствует хрящевой покров, он есть только на заднем скате суставного бугорка.

Суставной бугорок у взрослых представлен элипсовидная выступлением, расположенным в нижнем отделе скулового отростка височной кости. Длинная ось суставного бугорка имеет такое направление, как и в нижнечелюстной ямки. Он имеет передний скат, гребень (вершину) и задний скат.

Передняя поверхность суставного бугорка направлена ​​в сторону подвисочной ямки, задняя является суставной поверхностью, по которой движется головка нижней челюсти. Высота суставного бугорка относительно франкфуртской горизонтали колеблется от 5 до 25 мм. Соответственно и верхушка его может быть более или менее пологой. Внешние контуры холма в норме уровне и плавные. Угол наклона заднего ската суставного бугорка до франкфуртской горизонтали находится в пределах 48-90 °. Костные поверхности суставного бугорка и головки нижней челюсти, которые направлены в полость сустава, выпуклые и инконгруэнтный.

Рентгеновская суставная щель является проекцией суставного диска и покровных хрящи в суставных площадок, имеет разную ширину. На рентгеновском снимке она выглядит полосатого, серповидной формы просветление, которое ограничено покровными суставными хрящами и внутрисуставным диском. В отличие от других суставов, ширина суставной щели височно-нижнечелюстного сустава неравномерная и зависит от возраста и анатомических особенностей строения. Ширина рентгеновской суставной щели на прямых томограммах равна 2-3 мм. При правильных внутришньосугло-бових соотношений верхньовнутришня ее участок узкая. При открытии рта в правильно функционирующем суставе суставная площадка устанавливается под верхушкой суставного бугорка и отстоит от него на 2-3 мм.

Суставной диск создает необходимую конгруэнтность поверхностей между костными элементами и помогает стабилизировать положение нижней челюсти. Он имеет вид двояковвигнутои овальной пластинки. Нижняя поверхность диска соответствует форме головки нижней челюсти, а верхняя совпадает с формой суставного бугорка. Толщина его спереди колеблется от 1,7 до 3,2 мм, а сзади – от 2,5 до 6 мм. Медиальный край – от 2 до 3,6 мм, латерально – от 1,8 до 3 мм и в центре – от 0,8 до 1,4 мм (табл. 2.3). Таким образом, в центре диск тоньше, а по краям значительно толще, особенно у заднего края. Чем глубже ямка и чем выше суставной бугорок, тем толще задний край диска. Толстый задний край диска располагается в самой глубокой части суставной ямки и предохраняет ее тонкую костную пластинку

Е »Эмено г с \ г.иоба

Таблица 2.3

Размеры элементов ВНЧС у детей от 7 до 12 лет

Ширина суставной щели: в верхнем отделе и переднем отделе ии V исиднмииу отделе Передне-задний размер головки Высота головки Ширина суставной ямки Высо и а суставной ямки Висы и а бугорка

оттиска головки нижней челюсти, который иногда может возникать вследствие снижения прикуса. Края диска плотно сращены с суставной капсулой (сумкой). Таким образом, диск разделяет сустав на два отдела: передне-верхней и нижне-задний. Эти два отдела почти всегда вполне разобщены. Верхний отдел расположен между верхней поверхностью диска, суставным бугорком и суставной ямкой. Нижний отдел сустава образован головкой нижней челюсти и нижней поверхностью диска. Раздел полости сустава на два отдела приводит к тому, что полное ограничение движений в суставе возможно лишь при тяжелых поражениях, сопровождающихся разрушением диска. При поражении только одного отдела сустава всегда есть возможность движений в другом отделе. Соединение диска с капсулой сустава позволяет диске двигаться вместе с головкой нижней челюсти.

Суставная капсула имеет форму воронкообразной трубки, узкий конец которой охватывает шейку суставной головки, широкий прикрепляется к височной кости.

На основании морфологических исследований Ю. А. Петросов (1982) выделяет 5 основных видов височно-нижнечелюстных соединений. Критерии оценки следующие:

1)         характер строения нижнечелюстной ямки (глубокая, узкая, высокая, мелкая, широкая)

2)                    размеры мыщелков (малый, умеренный, чрезмерный)

3)         развитие диска (умеренно развит, крепкий, атрофированный)

и формы нижнечелюстной ямки с размерами и формой отростка и внутрисуставного диска.

По соотношению этих параметров 1 тип можно рассматривать как эталон нормы. Для него характерны высокая и широкая ямка, хорошо развит отросток, умеренно развит диск. По II типа определяется глубокая и узкая ямка, небольших размеров головка и крепкий диск. Для III типа характерны глубокая и узкая ямка, хорошо развита головка и несколько уплощенный диск, занимает ямку. Для IV – широкая уплощенная ямка при небольших размерах головки нижней челюсти и хорошо развитом диске. V типа соответствует мелкая и широкая ямка при умеренно развитом диске.По мнению Ю. А. Петросова, 4 последних типа по своим конституциональным соотношением больше соответствуют дисфункции сустава.

Форма костных элементов височно-нижнечелюстного сустава связана с видом окклюзии.

Функция височно-нижнечелюстного сустава

Особенностью движений суставной головки является комбинация поступательных и вращательных движений в суставе. Любое движение в суставе начинается с поступательных движений – скольжения суставной головки по заднему скату суставного бугорка, затем присоединяются вращательные движения вокруг горизонтальной оси головки. Эта характерная функциональная особенность отличает ВНЧС от других

суставов скелета человека. Она обусловлена ​​наличием в полости сустава суставного диска, разделяет полость сустава на две камеры. В верхней камере происходят поступательные движения и головка смещается вниз по заднему скату суставного бугорка. В нижней камере происходят вращательные движения вокруг горизонтальной оси. Таким образом, два отдела сустава, изолированные друг от друга диском, едины в выполнении функции, поскольку разнонаправленные движения в суставе происходят одновременно.

Другой функциональной особенностью ВНЧС является синхронность движений в обоих суставах, поскольку оба сустава (правый и левый) связаны между собой нечетным нижнечелюстной кости. Эту особенность необходимо учитывать при диагностике заболеваний ВНЧС.

В смыкании челюстей участвуют височный, собственно жевательный и медиальной крыловидной мышцы. Они содержат челюсти в сомкнутом состоянии. При опускании нижней челюсти функционируют латеральный крыловидная, Двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Два последних мышцы опускают нижнюю челюсть при фиксированном положении подъязычной кости. Для осуществления плавных движений нижней челюсти необходима гармоничная деятельность этих мышц с обеих сторон.

Нижнюю челюсть выдвигают вперед преимущественно латеральные крыловидные мышцы, одновременно сокращаются. Помогают такому сокращению собственно жевательные и медиальные крыловидные мышцы. При смещении нижней челюсти назад сокращаются главным образом задние части височной мышцы. Участвуют в таких движениях Двубрюшная и подбородочно-подъязычная мышцы.

Для того чтобы сместить нижнюю челюсть влево, сокращаются праве латеральный и медиальный крыловидные мышцы. им помогают височный, Двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы с левой стороны.

Движения нижней челюсти в правую сторону осуществляют латеральный и медиальный крыловидные мышцы левой стороны. им помогают височный и надпидьязиковий мышцы правой стороны.

2.7.              Взаимосвязь между формой и функцией височно-нижнечелюстного сустава

В сравнительной анатомии млекопитающих особенно резко отличаются по строению сустава три группы животных: хищники, грызуны, жвачные (рис. 2.22).

У хищных животных (плотоядных) сустав представляет собой шарнирное сочленение. Обе поверхности которые сочленяющихся соответствуют друг другу (конгруэнтны).

Суставная ямка височной кости охватывает выпуклую суставную головку нижней челюсти. В большинстве хищных есть 6 резцов и 2 клыка на каждой челюсти. На жевательных зубах есть острые клинообразные бугорки. В суставе хищника движения совершаются в основном в вертикальном направлении, то есть происходит смыкание и размыкание зубных рядов. Сустав, таким образом, представляет собой гинглим.

У грызунов суставные ямки желобчатой ​​и по ним скользят в передне-заднем направлении узкие валикообразные суставные головки. Зубной ряд у них лишен клыков, но имеет резцы долотообразной формы, стираются и постоянно отрастают. Жевательные зубы складчатые. В суставе грызунов преобладают сагиттальные движения.

У жвачных животных (травоядных) нижнечелюстной сустав отличается от сустава вышеописанных групп животных.На височной кости вогнутые поверхности отсутствуют, есть только выпуклые поверхности, которые располагаются поперечно. На суставной головке, наоборот, является плосковвигнути поверхности. Они скользят влево и вправо на выпуклой поверхности височной кости, благодаря чему и возможные боковые движения одновременно с обеих сторон.В большинстве жвачных отсутствуют фронтальные зубы. Коренные зубы складчатые и без бугорков, что делает свободными боковые движения.

Таким образом, для каждой группы животных характерны движения в суставе в одном направлении. В височно-нижнечелюстного суставе человека происходят движения в трех направлениях: в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном. Сложная функция обусловлена ​​сложной морфологией, напоминающей форму суставов всех трех групп животных.

Так, движения в сагиттальном направлении происходят у человека вследствие инконгруентности сустава. Задняя стенка суставной ямки, как и в суставе грызунов, нетисно прилегает к суставной головки и позволяет ей совершать экскурсии вперед и назад.

В суставе человека происходят также вертикальные движения, т.е. шарнирные. Для осуществления этих движений сустав должен быть устроен по образцу гинглима (должен быть блокоподибним). Для нормальных и четких шарнирных движений нужна соответствие между суставной ямкой и суставной головкой. Между тем суставная ямка в височно-нижнечелюстного суставе человека больше от головки. Уменьшению суставной ямки способствуют такие анатомические особенности сустава: сумка, как было сказано, задним своим концом прикреплена ближе к передней стенке глазеровои щели, таким образом, суставной ямкой является уже не вся ямка, а только ее передняя часть (от суставного бугорка к глазеровои щели) . Уменьшению ямки способствует также диск заполняет часть ямки. Конгруэнтность сустава увеличивается еще и благодаря хряща, покрывающий обе поверхности, которые сочленяются. К тому же двояковогнутого форма диска и фиброзный слой задней части сумки также способствуют образованию гинглима. Диск, включая головку своей задней поверхностью, превращается в подвижную суставную ямку, в которой суставная головка делает шарнирные движения. Эти особенности и создают благоприятные условия для шарнирных движений.

Что касается трансверзали ьных движений, то для их осуществления морфология человеческого сустава должна напоминать анатомическое строение сустава травоядных животных. У травоядных, как сказано, вогнутую поверхность представляет суставная головка, а на височной кости вместо ямки, то есть вогнутой поверхности, является выпуклость.Сустав человека, напротив, на височной кости вогнутую поверхность в виде суставной ямки, а суставная головка человека представляет собой выпуклую поверхность. Но для создания возможности делать боковые движения служат диск и суставной бугорок. Диск, присоединяясь к суставной головки, превращает ее в вогнутую поверхность вследствие своей двояковогнутого формы, а суставной бугорок является выпуклой поверхностью на височной кости. При боковых движениях, которые у человека в отличие от животных являются односторонними, суставная головка на той стороне, на которой сокращаются мышцы, выходит вместе с диском из ямки на суставной бугорок, скользит по нему вперед, вниз и внутрь, и таким образом происходит боковое движение. Итак, форма височно-нижнечелюстного сустава у человека из-за наличия анатомических образований – диска и бугорка – адаптирован для функциональных боковых движений.

2.8.      Прикус молочных зубов

Временные зубы, зачатки которых содержатся в альвеолярных отростках челюстей, проходят определенные этапы внутришньощелепного развития, постепенно прорезываются, формируя прикус постоянных зубов.

На шестом месяце жизни ребенка начинается прорезывания временных зубов, которое длится примерно два года, т.е. до 2,5-3 лет жизни ребенка. Прорезывание зубов является одним из факторов, который обеспечивает рост челюстей.

Временный прикус делится на три периода, и их можно охарактеризовать тремя буквами “С”:

1                      – период становления (от 6 месяцев до 2-2,5 лет);

2                      – период стабилизации временного прикуса (от

2,5 до 4 лет);

3                      – период старения (от 4 до 6 лет).

Первый период временного прикуса называют периодом становления (от 6 месяцев до 2,5 лет).

Благодаря росту и развитию ребенка происходят изменения в зубочелюстной аппарате, появляются новые функции или происходит перестройка существующих. В этот период активно развивается альвеолярный отросток, утолщается базальная часть нижней челюсти и ее ветвь, уменьшается величина нижнечелюстного угла, меняется архитектоника нижней челюсти. Происходит четное, последовательное и своевременное прорезывания временных зубов. Сначала прорезываются первые, а затем вторые временные резцы, и к концу 1 года жизни у ребенка должно быть в полости рта 8 зубов. Затем прорезываются первые моляры в 12-16 месяцев, клыки – в 16-20 месяцев и вторые моляры – в 20-30 месяцев.Временные зубы отличаются от постоянных – величиной, формой и цветом. В этот период выражена анатомическая форма коронок зубов, все зубы почти одинаковой величины, отсутствует экватор, стоят плотно между собой по центру альвеолярного отростка и, находясь в одной горизонтальной окклюзионные плоскости, образуют зубные ряды, имеющие форму полукруга на обеих челюстях. Дистальные поверхности вторых временных моляров верхней и нижней челюсти находятся в одной фронтальной плоскости, сзади молярные площадки отсутствуют. Прикус – ортогнатический.Средняя линия, проходящая между центральными резцами, совпадает. Каждый зуб имеет по два антагонисты, за исключением нижних центральных резцов и верхних вторых моляров. Верхние резцы перекрывают нижние. Разрывая бугорок верхних клыков проектируется между клыком и первым временным моляром нижней челюсти.

Увеличивается объем полости рта. Вертикальное положение приобретает ветвь нижней челюсти. Меняется суставной бугорок. Диск принимает форму двояковвигнутого, увеличивается кривизна суставной головки. Углубляется суставная ямка, атрофируется суставной конус. Соматический тип глотания. С прорезыванием всех 20 временных зубов происходит первый этап физиологического подъема высоты прикуса.

Сроки прорезывания временных зубов

Сначала прорезываются зубы на нижней челюсти, за исключением латеральных резцов и первых временных моляров, которые сначала прорезываются на верхней челюсти (рис. 2.23).

Четность прорезывания выражается в том, что одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одновременно. Нарушение четности прорезывания одноименных зубов на разных сторонах челюстей является признаком отставания роста, и в некоторых условиях могут возникать аномалии развития зубных дуг и челюстей.

II период временного прикуса – “стабильный временный прикус” (рис. 2.25). Он длится от 2,5 – до 4-летнего возраста ребенка (рис. 2.24, 2.26) и характеризуется теми же признаками, что и первый период, за исключением степени сформированности корневой системы, более выраженными функциями мышечного аппарата и височно-нижнечелюстного сустава.

Медиальный временный резец

Латеральный временный ре ИСЦЬ

Временное клык

Первый временный моляр

Второй

временный моляр

 

Первый постоянный моляр (фол.кул)

Рис. 2.24. Зубы верхней челюсти четырехлетнего ребенка, вид снизу.

 

 

 

III период временного прикуса, период “старения”, характеризуют те же признаки, которые свойственны II периода.Отличие заключается в следующем: во фронтальном участке устанавливается прямой контакт резцов, появляются промежутки между зубами, так называемые физиологические диастемы и тремы как результат роста зубных дуг.Отмечается стертость режущих краев резцов и жевательных бугорков боковых зубов. Разрывая бугорок верхних клыков проектируется между нижним клыком и первым моляром (как и во II периоде). Происходит медиальное смещение нижней челюсти, дистальные поверхности вторых временных моляров образуют ретромолярной площинку или уступ, так называемую сагиттальной ступень – симптом Цилинская (рис. 2.27).

Этот уступ дальнейшем способствует правильному установлению первых постоянных моляров. По соотношению дистальных поверхностей вторых временных моляров прогнозируют развитие прикуса во фронтальной плоскости.

Удаление зубов приводит к уменьшению высоты коронок, за исключением клыков на нижней челюсти. В результате формируется прямой – “скользящий” прикус (рис. 2.28). Продолжается резорбция корней резцов.

Завершается дифференцировки элементов височно-нижнечелюстных суставов.

Известно, что рост костей происходит неодинаково на обеих челюстях. Более растет верхняя челюсть. Этим объясняется большая ширина физиологических трем на верхней челюсти, кроме того, неравномерный рост прослеживается также и на различных участках челюстей. На верхней челюсти более постоянный рост определяется во фронтальном участке, на нижней – в боковых. Такой неравномерный рост челюстей должен был бы привести к развитию прогнатический прикуса, но это редко прослеживается, поскольку нижняя челюсть имеет тенденцию к перемещению вперед, потому что это позволяет создать пространство между резцами верхней и нижней челюстей и резцовое перекрытия. Это перемещение нижней челюсти сопровождается соответствующей перестройкой в ​​височно-нижнечелюстных суставах. Благодаря этому другие премоляры устанавливаются и положительной сагиттальной ступенькой.

Но перемещение нижней челюсти вперед возможно лишь при физиологической стираемости временных зубов, которая облегчает скользящие движения нижней челюсти.

Стертость временных зубов зависит от нескольких факторов: от твердости эмали (степени минерализации), от артикуляционных соотношений в прикусе и суставах и от работы жевательных мышц. И факторы, действующие непрерывно в течение всего III периода развития временного прикуса, способствуют пришлифовци одного зубного ряда к другому, истиранию бугорков и выступов, которые мешают скольжению нижнего зубного ряда.

Соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров можно объяснить тем, что второй верхний временный моляр уже, чем нижний, примерно на столько же, насколько верхний центральный резец шире нижнего.Нижний второй временный моляр имеет три щечных бугорки, а верхний – два, и так как зубы во II периоде временного прикуса расположены плотно, без промежутков, то верхний моляр своим медиально-щечной бугорком заключается в первую бороздку нижнего (между медиально-щечной и средним щечным бугорками ) и заканчивается с ним в одной вертикальной плоскости.

 

Рис. 2.28. “Старение

В III периоде временного прикуса, вследствие неравномерного роста нижней челюсти и тенденции к медиальному перемещения, физиологическом сти раннюгорбкивзубив, медиально-шичний горбокверх-него второго временного моляра перемещается из первой во вторую бороздку (между средним и дистальным щечными бугорками) и дистальные поверхности вторых моляров образуют сагиттального ступень – симптом Цилинская. По соотношению дистальных поверхностей вторых временных моляров в 6-летнем возрасте прогнозируют развитие прикуса в сагиттальном направлении (рис. 2.29).

В клинике симптом Цилинская (медиальную место между другими временными молярами) определяют с помощью зеркала и зонда. Зеркалом оттягивают щеку, а зонд заводится за дистальную поверхность верхнего второго временного моляра и постепенно перемещается к одноименного нижнего моляра. Если зонд при перемещении из верхнего зуба на нижней второй моляр смещается вперед, это свидетельствует о наличии медиального уступа и в дальнейшем – правильного прорезывания первых постоянных моляров в нейтральном положении. Если зонд плавно переходит с верхнего второго временного моляра на одноименный нижней или смещается дистально, то это свидетельствует о дистальное прорезывания первого постоянного моляра и формирования дистального прикуса.

 

6 лет

временного прикуса

Значение симптома Цилинская достаточно большое в формировании постоянного прикуса – это профилактический симптом, предупреждает развитие сагиттальных аномалий прикуса. Он должен определяться в конце третьего периода временного прикуса, чтобы обеспечить правильное прорезывание первых постоянных моляров в нейтральном соотношении. Иногда очень трудно определить соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров и разницу величины их коронок. В таких случаях рекомендуется оценить соотношение верхних и нижних клыков, которое в течение всего временного прикуса остается неизменным, не изменяется и после прорезывания первых постоянных моляров. Даже незначительное неправильное соотношение временных клыков неблагоприятную для развития нормального прикуса.

2

Сменный прикус представляет собой более высокую степень развития и дифференцировки зу-бощелепного аппарата.Он характеризуется наличием в челюстных костях одновременно как временных, так и постоянных зубов.Продолжительность периода смены зубов колеблется от 6 до 12-14 лет (табл. 2.4).

Второй постоянный моляр

 

Латеральный постоянный резец

Медиальный постоянный тзець

Латеральный

молоччшт резец Молочное клык

Постоянное клык

Медиальный постоянный резец

Молочное клык

Лаиеральний молочный р.зець Медиальный молочный р.зець

Первый молочный моляр

Рис. 2.29. Лицевой череп шестилетнего ребенка.

Второй постоянный моляр Первый постоянный премоляр

Второй молочный моляр

Друинй постоянный премоляр

Латеральный постоянный Постоянное клык         резец

Первый более постоянного премоляра

Первый молочный маляр Первый постоянный премоляр Друинй носиинний премоляр

Друинй молочный моляр Первый постоянный моляр

Сменный прикус подразделяют на 2 периода: I (ранний) – с 6 до 9 лет и II (поздний) – от 10 до 12-14 лет. Смена зубов происходит в 2 этапа.

Первый период

	Сроки прорезывания постоянных зубов		Таблица 2.4
И Зубы	Нижняя челюсть	Верхняя челюсть
Медиальные резцы	6-7 лет	7-8 лет
Латеральные ре щи	7-8 лет	8 Сентября лет
Клыки	9-11 лет	10-12 лет
Первые нремоляры	9-10 лет	10 ноября лет
Друи и нремоляры	11-12 лет	10-12 лет
Первые моляры	5-6 лет	5 июня лет
Вторые моляры	10-12 лет	11-13 лет
Третьи моляры	18-35лет	18-24 лет

Первый период – характеризуется наличием первых постоянных моляров и резцов. В этот период прикуса продолжается рассасывания корней временных зубов, благодаря чему они становятся подвижными. Прорезывание первых постоянных моляров обеспечивает II физиологический подъем высоты прикуса, формируются сагиттальная и трансверзальном окклюзионные кривые. Сроки прорезывания постоянных зубов зависят от общего состояния организма, развития и условий жизни ребенка, состояния временных зубов и их периодонта, времени их преждевременного удаления и т.д.. В сменном прикусе отмечается наиболее интенсивный рост челюстей, предшествующего и сопровождает прорезывание первых постоянных моляров. При изменении зубов могут определяться существенные отклонения в развитии лица, которые обусловлены или врожденными, или приобретенными факторами. Чаще всего это определяется в результате потери большого количества временных зубов, происходят нарушения процесса становления высоты прикуса.

Первый постоянный моляр нуждается для прорезывания соответствующего места, которое создается благодаря росту в области угла нижней челюсти и верхнечелюстного бугра. Расположение первых постоянных моляров влияет на форму окклюзионной кривой Шпее, поскольку они составляют собой как бы центры, в которых перемещаются во время прорезывания все постоянные зубы. Таким образом, сагиттальный рост челюсти регулирует высоту прикуса. Если рост челюсти соответствует возрасту, то соотношение зубов в вертикальном направлении остается таким же, как и во временном прикусе. Если верхняя челюсть относительно нижней оказывается спереди, то в периоде сменного прикуса определяют снижение высоты прикуса. По формальному сагиттального роста нижней челюсти происходит повышение прикуса; если она расположена сзади, прикус также повышается. Этот признак благоприятная и оценивается как II физиологическое повышение высоты прикуса. После этого рост альвеолярных отростков челюстей прекращается до 10,5 лет.

Поти м прорезываются резцы. Для правильного расположения их в зубной дуге необходимые прирост суммы размеров переднего сегмента зубных рядов, наличие физиологических диастем и трем между временными зубами, поскольку величина размеров нижних постоянных зубов больше, чем временных, в среднем на 3,8 мм, а сумма величины верхних постоянных зубов больше от временных в среднем на 5,5 мм.

Зачатки нижних резцов расположены позади временных зубов. их правильное установление в зубной ряд осуществляется под давлением языка. С началом смены резцов возникает импульс роста альвеолярных отростков, который достигает пика во время прорезывания боковых резцов. При этом увеличивается расстояние между временными клыками.

Смена зубов на верхней челюсти начинается на 6-9 месяцев позже, чем на нижней, после увеличения фронтального участка нижней зубной дуги. Поэтому наблюдается вторичное образование трем или увеличения трем, которые уже есть, только на верхней челюсти, означает ее приспособления к увеличенному овала фронтального участка нижней зубной дуги. Если постоянные зубы прорезывались только в вертикальном направлении, то в результате возникло бы их скученные положение. Но зачатки постоянных зубов во время прорезывания перемещаются также в вестибулярном направлении, способствуя тем самым расширению зубоальвеолярное дуги. Расположение зачатка постоянного зуба – это существенный фактор, который определяет направление его прорезывания. Однако, несмотря на то, что расположение зачатка постоянного зуба генетически детерминировано, на него влияет окружающая среда. Особенно важно правильное функционирование в этот период мягких тканей снаружи и изнутри полости рта. Постоянные зубы перед прорезыванием покрыты с вестибулярной стороны очень тонкой костной стенкой, мелкий Резорбированная. Поэтому повышенное давление периоральный мышц во время прорезывания зубов может препятствовать правильному росту и формированию зубоальвеолярное дуг. В то же

 

время мышцы могут стимулировать аппозиционного рост костной ткани.

На зуб, который прорезывается влияют: рост челюстей; давление мышц губ, щек и языка; наклонных плоскостей бугорков коронок зубов-антагонистов. В этот период значительный прирост костной ткани наблюдается в области задних краев ветвей нижней челюсти, а так-

также во фронтальном участке и на наружной поверхности тела нижней челюсти. Удлинение зубной дуги за счет прироста костной ткани необходимо для распределения и установления постоянных резцов в зубном ряду, поскольку очень редко хватает только роста челюсти в ширину. Этот сагиттальный рост определяют в двух разных участках челюсти и в разное время – за счет прорезывания первых постоянных моляров, а затем постоянных резцов и клыков.Правильное сагиттального соотношение зубов возможно, если под влиянием роста нижней челюсти ее зубной ряд перемещается мезиально, не теряя контакта с верхним зубным рядом. Поэтому неполное прорезывания первых постоянных моляров приводит к нарушениям прикуса не только в вертикальном, но и в сагиттальном направлении.

Постоянное клык больше, чем временное. Поэтому при нарушении последовательности прорезывания постоянных зубов и отсутствия физиологических трем клыки могут прорезаться вне зубной дуги (вестибулярно или реже – орально).

В развитии челюстных костей, особенно их альвеолярных отростков, существенное значение имеет равновесие мышц-антагонистов (которые поднимают и опускают нижнюю челюсть, смещают ее вперед и назад, вправо и влево). Важную роль в этом процессе играют мимические мышцы и мышцы языка. Если мышцы языка является как бы катализатором развития челюстных костей, то мимические мышцы выполняют роль их антагонистов. Благодаря изменениям формы и функции височно-нижнечелюстных суставов изменяются строение и взаимоотношение зубных дуг. Если во временном прикусе окклюзионная поверхность (жевательная) является горизонтальной, то в сменном прикусе формируются компенсационные окклюзионные кривые – сагиттальная и транс-верзальна. их выраженность зависит от величины суставного бугорка. Сагиттальная окклюзионная кривая обеспечивает контакт зубных дуг при движении нижней челюсти вперед минимум в 3 точках, которые расположены в виде треугольника с основами на молярах и верхушкой на фронтальных зубах (рис. 2.30). Эти три контактные точки называют трипунктовим контактом Бонвиля. Сагиттальная окклюзионная кривая формируется до 10-12 лет (рис. 2.31).

Одновременно с сагиттальной формируется транс-верзальна окклюзионная кривая, которая обеспечивает контакт зубных рядов при трансверзальных (боковых) движений нижней челюсти (рис. 2.32, 2.33).

Окклюзионная плоскость проходит от резцовой точки до верхушки дистально-вестибулярного бугорка других жевательных зубов правой и левой сторон. Для правильного представления о росте зубных дуг и скелета лица в период смены зубов необходимо учитывать, что постоянные зубы перед прорезыванием находятся в челюстях в тесном положении.

Второй период

С 9 лет начинается II период смены зубов, который характеризуется изменением клыков, прорезыванием премоляров и вторых моляров. С полной заменой временных зубов на постоянные происходит III физиологический подъем высоты прикуса за счет роста альвеолярного отростка в вертикальном направлении и правильной взаимной установки вторых постоянных моляров.

Прорезывание постоянных зубов характеризуется порядком, четностью и последовательностью.

Если смена зубов происходит физиологически, то клыки прорезываются после смены первого временного моляра и появления на его месте первого премоляра, что меньше замещаемые зуба в среднем на

2,5 –         4 мм (верхний) и нижний – на 1,5 мм. Освободившееся место и наличие трем обеспечивают правильное расположение клыков. Вторые премоляры также меньше вторых временных моляров. Поэтому после их замены образуется пространство, которое занимают первые постоянные моляры, что продвигаются вперед (они имеют тенденцию к медиальному перемещения). Разница ширины коронок В-*-В и 5-1-5 равна

Подготовка места для прорезывания вторых постоянных моляров начинается сразу же после прорезывания первых постоянных моляров. Пространство для них на нижней челюсти образуется как за счет мезиального перемещения первых постоянных моляров, так и за счет резорбции кости передней стороны ветви нижней челюсти и новообразования на задней поверхности. На верхней челюсти в длину растет альвеолярный отросток. Рост альвеолярных отростков в ширину и фронтального участка верхней

челюсти в длину происходит за счет образования костной ткани на наружной поверхности альвеолярных отростков и резорбции кости на ее внутренней поверхности. Образование кости идет в результате действия остеобластов, а резорбция – остеоклас-тов. Эти два противоположных процесса определяют формирование и рост челюстных костей.

Во время II периода временного прикуса вновь наблюдается рост зубоальвеолярное дуг, который подавляющим степени зависит от формирования корней постоянных клыков и премоляров. Изучение минерализации клыков и премоляров во II периоде сменного прикуса позволило определить, что эти зубы быстрее формируются у девочек.Однако темп формирования зубов у мальчиков в 10-11 лет значительно повышается и соответствует таковому у девочек.Формирование других премоляров происходит параллельно.

Известно, шо премоляры меньше, чем временные моляры. Разница размеров коронок этих зубов составляет в среднем на верхней челюсти 1,5, а на нижней – 2,5 мм. Промежутки, которые возникают между пре-молярами, закрываются за счет медиального смещения первых постоянных моляров, а также дистального смещения клыков.

Порядок смены зубов на верхней и нижней челюсти разный. На верхней челюсти сначала прорезываются первые премоляры, затем клыки и вторые премоляры (часто одновременно). Поэтому по сравнению с нижней челюстью остаток места устраняется не столько за счет медиального смещения верхних первых постоянных моляров, сколько вследствие дистального перемещения верхних клыков, которые прорезываются, и дистального наклона под их давлением первых постоянных моляров.

На нижней челюсти сначала заменяются клыки, затем первые, а за ними другие премоляры. Поэтому во время прорезывания нижние клыки не могут отклониться дистально, после замены временных моляров премолярами нижние постоянные боковые зубы могут сдвигаться больше вперед, чем верхние, что обеспечивает правильный прикус.

Во время прорезывания постоянных зубов происходит развитие зубочелюстной аппарата не только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении. При этом верхушки корней зубов, которые прорезываются, поднимаются относительно основания челюсти. Особенно это наблюдается в области клыков, когда они перемещаются на 10 мм. Как результат, апикальный базис, часть альвеолярного отростка, которая покрывает верхушки корней, перемещается в окклюзионном направлении.

Чаще место постоянным клыкам создается во время третьего импульса роста челюстей в сагиттальном и трансверзальном направлениях.

Таким образом, III физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием постоянных клыков, а не вторых постоянных моляров (Ф.Я. Хоро-Шилкина, 1987).

Скорость прорезывания различна для каждой группы зубов. Быстрее прорезываются вторые премоляры (8 мм за 6 месяцев). В течение года быстрее остальных зубов прорезываются центральные резцы (12 мм), а через 2 года – клыки (13 мм). С начала формирования корня расстояние между ним и нижней поверхностью нижней челюсти уменьшается на 2-4 мм в связи с его ростом вглубь кости. Рост корня сопровождается быстрым прорезыванием коронки зуба. Она проходит значительно большее расстояние, чем верхушка корня. Это объясняется тем, что прорезывание коронки зуба происходит быстрее, чем формирование корня, резко замедляется после появления контактов с противоположно расположенными зубами. После установки зубов в прикусе расстояние от верхушки корня к поверхности нижней челюсти уменьшается, что свидетельствует об окончании формирования корня.

Во время прорезывания постоянных зубов определяют достоверное увеличение зубоальвеолярное дуги в сагиттальном и трансверзальном направлениях, которое приводит к увеличению расстояния между постоянными клыками. После этого в постоянном прикусе существенных изменений размеров зубоальвеолярное дуги не определяют.Особенно стабильной остается расстояние между нижними клыками.

Рост челюстей при смене зубов обусловлен тремя факторами:

I           фактор – биологическая тенденция к росту;

II         фактор – прорезывание зубов;

III      фактор – нормальная функция жевательной мускулатуры, которая становится полноценной в постоянном прикусе.

В периоде постоянного прикуса прорезывания и артикуляционная установка зубов могут проходить по типу физиологических прикусов (ортогнатический, прямой, физиологическая бипрогнатия, физиологическая опистогнатия) или одной из патологических форм (о-гнатия, прогения, глубокий, открытый прикус). Артикуляция клыков определяет нормальное соотношение зубов фронтального отдела, а первых постоянных моляров – боковых. В зависимости от типа жевания взаимная артикуляционная установка первых постоянных моляров проходит по-разному: при масетериально-м типе – за счет смещения нижнего зубного ряда медиально, при темпоральной типе – вследствие роста нижней челюсти в дистальном отделе. При уравновешенному типу жевания описанные процессы протекают гармонично.

В периоде постоянного прикуса осуществляются третий и четвертый этапы становления высоты центральной окклюзии: третий – за счет роста альвеолярного отростка в вертикальном направлении, полноценного прорезывания и правильной взаимной установки вторых постоянных моляров, четвертый – в результате прорезывания и правильной артикуляционной установки зубов мудрости. По мере динамичного увеличения высоты прикуса уменьшается глубина фронтального перекрытия, и соотношение зубных рядов становится ортогнатическом.

Условно разделяют постоянный прикус на три периода: 14-17 лет, 18-25 лет, от 26 лет и более (рис. 2.35). Это вызвано тем, что для первого и второго периодов еще характерно развитие некоторых звеньев артикуляционного цепи: не закончен рост челюстей и альвеолярных отростков в боковых отделах, а также формирование окклюзионной кривой и завершается процесс становления высоты центральной окклюзии. К началу третьего периода заканчивается рост всех органов жевательного аппарата и происходит окончательное функциональное приспособление зубочелюстной аппарата к условиям внешней среды. Однако и в этот период прикус не является застывшей, статической форме: соотношение интактных зубных рядов постоянно меняется в разные периоды жизни в связи с особенностями функционирования зубочелюстной аппарата и общим состоянием организма. Наиболее ярко эти изменения проявляются при потере значительного количества зубов. При этом возникают большие дефекты зубных рядов, уменьшается высота прикуса и, как правило, создаются условия для появления вторичных деформаций и формирования пониженного, травматического прикуса (Миликевич В.Ю., 1978).

Постоянные зубы отличаются от временных следующими особенностями:

1.         Высота постоянных зубов больше.

2.         Постоянные зубы имеют желтоватый оттенок в отличие от голубовато-белого во временных.

3.         Постоянные зубы расположены в зубной дуге под углом, а временные – вертикально. Верхние зубы имеют наклон коронковой части вперед (вестибулярно), а корня – назад (орально) нижние наоборот: коронками наклонены орально, а корнями – вестибулярно.

4.         В отличие от временных, в постоянных зубах хорошо выраженные бугорки.

5.         В пришеечной области постоянных зубов отсутствует эмалевый валик.

6.         В постоянных зубах детей и подростков отсутствуют признаки стирания.

7.         В постоянном прикусе различают 4 группы зубов, во временном – 3 (отсутствуют премоляры).

8.         Количество зубьев постоянного прикуса – 28-32, а временного – 20.

ЭТАПЫ физиологически ПОДЪЕМА ВЫСОТЫ ПРИКУСА

Выделяют 4 этапа физиологического подъема высоты прикуса:

1 –       и приходится на 2-2,5 года ребенка, то есть на момент окончания прорезывания всех постоянных зубов;

2 –       и отмечается в 6 лет, то есть на время прорезывания первых постоянных моляров;

3 –       й – 12-13 лет, после полной смены временных зубов на постоянные, за счет роста альвеолярного отростка в вертикальном направлении, полноценного прорезывания и правильной взаимной установки вторых постоянных моляров;

4 –       й – 18-25 лет, то есть в результате прорезывания и правильной артикуляционной установки зубов мудрости если их нет, то подъем высоты прикуса осуществляется за счет зубоальвеолярное-го удлинения

На всех этапах по мере динамичного увеличения высоты прикуса уменьшается глубина фронтального перекрытия, и соотношение зубных рядов становится ортогнатическом.

Заключительные плоскости по Боум и Шварцем Боум (1959) пришел к выводу, что даже при выраженной стираемости временных зубов медиального смещения нижней челюсти (т.е. смещение вперед) не происходит. Он выделяет две формы временного прикуса относительно заключительной плоскости:

1           форма – когда линия прямая, то есть дистальные поверхности 2 временных моляров находятся на одной плоскости;

2           форма – ломаная линия, когда верхние моляры нависают над нижними, образуя мезиально место.

По мнению автора, это связано с различными размерами 2 верхнего временного моляра. Если размеры последнего меньше 8,8 мм – заключительная линия будет прямой. Кроме того, автор говорит о стабильности сагиттального положения челюстей, подчеркивая тем самым, что тремы между зубами и ме-зиальна ступенька есть не что иное, как физиологический вариант нормы.

Большинство специалистов поддерживают его мнение и выделяют 2 варианта ортогнатическом прикуса во временном периоде: 1-й – 3 промежутки и 2-й – без промежутков.

А. М. Шварц выделяет 3 варианта в соотношении дистальных поверхностей вторых временных моляров в сформированном временном прикусе:

1           : если верхний моляр меньше нижней – будет

прямая линия;

2           : если коронки вторых временных моляров от

НАКу по размерам – будет мезиально ступень;

3           : если коронка нижнего моляра будет больше озникает дистальная ступенька.

Методы диагностики зубочелюстных аномалий.

 

Клинические методы обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями

В ортодонтической практике при выявлении зубочелюстных аномалий и деформаций для решения вопроса о выборе метода лечения необходимо провести клинические и дополнительные методы обследования.

Клиническое обследование является ведущим при постановке ортодонтичнош диагноза и состоит из субъективных и объективных методов обследования. К субъективным методам обследования относятся паспортная часть и сбор анамнеза. К объективным методам – ​​внешний осмотр и осмотр полости рта, то есть выявление лицевых и внутриротовых признаков аномалий.

В паспортной части указывается фамилия, имя, отчество пациента, его пол, возраст, место жительства больного и его родителей, место учебы или работы, средства связи с пациентом или его родителями.

Различают паспортный, биологический, зубной и костный возраст.

Паспортный (календарный) возраст – это период с момента рождения до определенного определенного момента жизни.

Биологический, или соматический или анатомо возраст определяется совокупностью обменных, структурных, функциональных, приспособительных возможностей организма и является обязательной функцией времени.

Биологический возраст может соответствовать паспортному, опережать или отставать от него.

Костный возраст – возраст человека, который определяют по состоянию костной системы. Для определения костного возраста используют рентгенограммы кисти руки.

Сравнение паспортного возраста с соматическим, зубным и костным необходимо для выяснения отклонений в росте и формировании зубощелепнош аппарата.

Адрес и телефон нужны для оперативной связи с пациентом, так как длительность ор-тодонтичного лечение требует многократных посещений врача, а удаленность места проживания влияет на выбор средств ортодонтического лечения.

Анамнестические данные собирают со слов больного или его родителей. При опросе важно установить причину, которая заставила обратиться по орто-донтичну помощь. Зачастую родители ребенка фиксируют внимание на эстетическом недостатка и реже связывают местные изменения (нарушение пережевывания пищи, отсутствие зубов и т.п.) с общим развитием детского организма.

Стоит выяснить у матери ребенка состояние его здоровья во время беременности, уточнить, какой по счету была эта беременность. Если это не первая беременность, то нужно узнать, как закончились предыдущие, были попытки прерывания беременности, токсикоз, его характер и в период беременности, были у матери нарушения обмена веществ или гормональные расстройства, или наблюдался резус-конфликт.

Необходимо выявить наличие влияния фармакологических, химических, радиационных и других факторов, а также перенесенные инфекционные и вирусные заболевания (в частности, корь, кореподобная краснуха), стрессы, курение, работа на вредном производстве, нарушение распорядка дня, неполноценное питание, поскольку такие факторы могут быть причиной возникновения врожденных аномалий и деформаций.

Также необходимо выяснить, были ли отклонения в положении плода, подвергался плод механической или термической травме, как протекали роды, родился ребенок доношенным или недоношенным, с каким весом.

Родовая травма (Щипцовый или вакуумная родовспоможение) может неблагоприятно сказаться на общем развитии ребенка и стать причиной отклонений в росте и развитии зубочелюстной аппарата.

Большое значение в развитии зубочелюстных аномалий имеет наследственность. В клинической практике чаще встречаются так называемые семейные особенности развития , то есть нарушения, имеющиеся у одного или обоих родителей или у близких родственников.

Ребенок наследует от родителей некоторые особенности строения зубочелюстной аппарата и лица. Это касается размера, формы, количества зубов, расположение челюстей, иногда их размеров, особенностей мышц и функций мягких тканей. Ребенок может унаследовать все параметры только от отца, или, например, размеры и форму зубов от отца, а размеры и форму челюстей от матери, может привести к нарушению соотношения размеров зубов и челюстей.

Наследственные заболевания и пороки развития приводят к значительному изменению в строении лицевого отдела черепа: врожденное незаращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, синдромы Франческетти, Робена, болезнь Крузона. Наследственными могут быть изменения эмали зубов (несовершенный амелогенез), дентина (несовершенный дентиногенез), а также нарушения эмали и дентина, известное как синдром Стейнтона – Капдепона. В наследство передаются аномалии размеров зубов (макро-и микродентия), челюстей (микро-и макро-гения), положение их в черепе (прогнатия и прогения).

Как известно, наследственные заболевания подлежат длительному лечению и требуют большого опыта и внимания врача-ортодонта, огромного терпения и послушания со стороны пациента.

Особое внимание при сборе анамнеза необходимо уделять характера вскармливания (грудное, искусственное или смешанное) и до какого времени.

Ребенок рождается с безусловным сосательным рефлексом, нижняя челюсть относительно верхней располагается дистально (детская ретрогения). Это расположение нижней челюсти, во-первых, облегчает прохождение ребенка по родовым путям, а во-вторых, вместе с другими особенностями полости рта младенца (плоской небом, десневые мембраной, поперечными небными складками, жировыми комочками Биша, отсутствием суставного бугорка) способствует естественному грудному вскармливанию. В результате функциональной активности мышц челюстно-лицевой области, определяющие ритмичность движений нижней челюсти по сагитали, происходит активный рост нижней челюсти, и к концу первого года жизни детская ретрогения превращается в ортогнатии.

Естественное вскармливание способствует правильному развитию не только зубочелюстной аппарата, но и всего организма, так как ребенок получает с молоком матери полноценное питание, укрепляет его иммунитет.

При искусственном вскармливании (особенно когда в соске делают большое отверстие) будут преобладать глотательные, а не сосательные движения. При неправильном (заброшенном) положении головы мышцы челюстно-лицевой области не принимают активного участия в акте сосания и нижняя челюсть задерживается в своем развитии, что способствует возникновению зубоще-лепного патологии.

Кроме того, ребенок, вскармливается искусственно, чаще болеет инфекционными и аллергическими заболеваниями.

Зубочелюстные аномалии могут быть следствием кормления ребенка старше 3-х лет мягкой перетертой пищей. При этом зубочелюстной аппарат не получает достаточной нагрузки, результатом чего может стать отсутствие трем и диастем между временными зубами перед их изменением и последующее скученное прорезывания и неправильное положение постоянных зубов, поскольку механическая нагрузка является одним из факторов роста и развития челюстей.

Существенное значение имеют сроки прорезывания временных зубов и их количество до первого года жизни, заболевания зубов и полости рта, время, когда ребенок начал ходить и говорить. По этим данным судят о росте и развитии ребенка. Выясняют, какие заболевания – инфекционные, аллергические, системные – и в каком возрасте перенесла ребенок, насколько часто они повторялись. Важно выяснить способ дыхания в дневное и ночное время (носовое или ротовое), спит ребенок с открытым ртом или закрытым, любимое положение во время сна, проводилась аденотонзилектомия или стоматологические вмешательства и в любом возрасте, состояние ЛОР-органов при подаче истории болезни. Необходимо определить наличие вредных привычек, не имеющие физиологически приспособительного значения (сосание пальцев, губ, щек, языка, различных предметов) имеют компенсаторно-приспособительный характер (нарушение функций зубочелюстной аппарата), которые могут стать причиной зубочелюстных аномалий.

Уточняют время и причины преждевременной потери временных или постоянных зубов. При сборе анамнестических данных обращают внимание на нарушения опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечно-сосудистой системы, легочной, эндокринной и нервной систем, врожденные аномалии мягких тканей и костей лица у пациента.

Завершив сбор анамнеза, переходят к объективному исследованию больного. Обзор орто-донтичного пациента включает общий обзор, изучение строения лица, обследование полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей, прикуса, выявление функциональных нарушений.

Объективное обследование начинают с общего осмотра. При этом обращают внимание на общее развитие ребенка и соответствие возрасту, рост, массу тела, конституцию, форму рук, головы, уделяют внимание физическому развитию и осанке. Кроме того, врач обращает внимание на цвет и целостность кожных покровов лица, проверяет состояние височно-нижнечелюстных суставов. Изучение состояния ВНЧС осуществляется пальпаторно при движении нижней челюсти. После этого проверяют состояние поднижнечелюстных, подъязычных, навколовуш-ных лимфатических узлов.

При общем внешнем осмотре устанавливаются деформации и дефекты, связанные с врожденными пороками, нарушениями развития, оперативными вмешательствами.

Лицо, голову осматривают в фас и профиль. На тип лица влияет развитость мозгового черепа, дыхательной системы, жевательной мускулатуры или костно-мышечной системы. Поэтому форма головы и лица может быть подобна форме круга, квадрата, ромба, усеченного конуса, треугольника, с основой, направленной вверх или вниз. Кроме того, они бывают широкие, средние и узкие.

B.        Бауэр различает четыре типа лица :

•           церебральный;

•           респираторный;

•           дигестивного;

•           мышечный.

Церебральный тип характеризуется чрезмерным развитием головного мозга и соответственно мозгового черепа.Высокий и широкий лобный отдел лица резко преобладает над другими отделами – лицо пирамидальной формы с основой, направленной вверх.

Респираторный тип характеризуется преимущественным развитием среднего отдела лица, в связи с чем лицевая часть головы, шея и туловище приобретают ряд характерных черт. Лицо имеет ромбовидную форму, нос сильно развит в длину, его спинка нередко выпуклая.

Дигестивного тип характеризуется преобладанием развития нижнего отдела лица. Верхняя и нижняя челюсти чрезмерно развиты. Вследствие чрезмерного развития нижнего отдела лица при относительной узости лобной части, лицо приобретает иногда характерной формы трапеции.

Мышечный тип – верхний и нижний отделы лица приблизительно равны, граница волос обычно прямая, лицо квадратной формы.

C.        И. Криштаб конфигурацию лица с конституциональной принадлежности разделил на:

•           долихоцефальну;

•           мезоцефальну;

•           брахицефальной.

Для выяснения взаимосвязи формы лица и челюстей важно также изучить форму профиля, который может быть:выпуклым, прямым или вогнутым.

Изучая конфигурацию лица, обращают внимание на симметричность и пропорциональность его частей. Особое внимание уделяется конфигурации нижней части лица, имеет большое диагностическое значение. За изменениями морфологических особенностей этой части лица можно поставить предварительный диагноз. К ним относятся: носогубная и подбородочные складки, углы рта, величина ротовой щели, взаимоотношения между губами и линия их смыкания, конфигурация самых губ, высота нижней части лица, вид подбородка-скошенный кзади, выступающее вперед или нейтральное, положение верхних резцов по нижней губы, состояние круговой мышцы рта.

Результаты такого обследования позволяют выяснить, насколько данная деформация отразилась на внешнем виде пациента. Визуальной и метрической оценкой лица при различных его динамических состояниях обнаружено (В.А. Переверзев), что во время разговора активной является нижняя губа.

Обследование полости рта и ротоглотки предусматривает последовательный обзор ее твердых и мягких тканей.

Осмотр органов полости рта проводят с помощью ротового зеркала, пинцета и зонда. Сначала исследуют слизистую оболочку щек, альвеолярных отростков, неба, дна полости рта и языка. Необходимо осмотреть миндалины и заднюю стенку глотки. Отмечают влажность и цвет слизистой оболочки (розовая, бледно-розовая, синюшная), плотность, чувствительность, кровоточивость, отек, наличие повреждений, афт и т.п. Путем пальпации подозрительных мест устанавливают чувствительность к давлению и плотности тканей. Исследуют положение уздечек верхней и нижней губы, которые могут быть причиной появления диастем. Аномалии уздечек характеризуются местом прикрепления, форме и размеру.

Г.Ю. Пакалнс разделяет уздечки на:

а) крепкие уздечки с местом прикрепления на верхушке межзубного сосочка, при потягивании за губу по такой уздечкой подается и межзубной сосочек;

б) средние – прикрепление на расстоянии от 1 до 5 мм от верхушки межзубного сосочка;

в) слабые, которые прикрепляются в области переходной складки.

Отклонение от нормального расположения уздечек губ чаще встречается в области верхней губы.

Осматривая язык, обращают внимание на его размер, рельеф боковых участков, а также положение уздечки языка.Укороченная уздечка языка, прикреплена близко к его кончику, может быть причиной ряда морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной аппарате, в том числе и у новорожденного ребенка.

Ф. Я. Хорошилкина выделяет пять типов уздечек языка.

К первому типу относятся тонкие, почти прозрачные уздечки языка, нормально прикреплены, но ограничивают его движения в связи с незначительной длиной.

Ко второму типу относятся также тонкие, полупрозрачные уздечки, прикрепляемые близко к кончику языка и имеют незначительную длину. При поднятии языка на его кончике в центре образуется желобок.

К третьему типу относятся уздечки, которые составляют собой цельный, короткий тяж, прикрепленный близко к кончику языка. При выдвигания языка кончик подворачивается, а спинка выпячивается вследствие натяжения.Облизывание верхней губы затруднено, а иногда невозможно. При пальпации такой уздечки определяется, что ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем. Во тяжем, что имеет вид шнура, расположена тонкая дупликатура слизистой оболочки.

К четвертому типу относятся уздечки, тяж которых хотя и выделяется, но сращен с мышцами языка. Такие уздечки часто встречаются у детей с врожденными щелями губы, альвеолярного отростка и неба.

К пятому типу относятся уздечки с малозаметным тяжем, но его волокна расположены в толще языка, сплетенные из его мышцами и ограничивают движения.

Функциональное состояние мышц языка взаимосвязан с сагиттальной размерами зубных рядов: длиной переднего отрезка верхнего зубного ряда и его апикального базиса, проекционной длиной всего зубного ряда. Установлено, что чем уже зубной ряд и апикальный базис верхней и нижней челюстей, тем меньше объем полости рта и выше биопотенциалы мышц языка.

Язык является сильным мышечным органом, существенно влияет на формирование зубочелюстной аппарата.

Нарушение функции языка может привести к протрузии резцов верхней челюсти, дистального, мезиального, открытого или перекрестного прикуса. При осмотре преддверия полости рта определяют его глубину. Глубина преддверия – это расстояние в миллиметрах от середины десневого края к собственно дна преддверия полости рта.

По классификации Ю.Л. Образцова (1992), глубина преддверия может быть 4 типов:

I           тип – до 3 мм (очень мелкая);

II         тип – до 5 мм (мелкая);

III      тип – от 5 до 10 мм (средней глубины);

IV       тип – более 10 мм (глубокий).

Мелкий преддверие полости рта может привести к недоразвитию фронтального участка нижней челюсти и вызвать возникновение скученности нижних фронтальных зубов.

После осмотра слизистой оболочки приступают к осмотру зубов: цвет зубов, их форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду, расположение относительно краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой, со всем лицом и его частями, гармония формы зубов и формы лица и др..

Обследование зубов и зубных рядов проводят в определенном порядке, начиная с верхней челюсти и последовательно осматривают каждый зуб от зуба мудрости с одной стороны к одноименному с другой.

С точки зрения ортодонта, в первую очередь обращают внимание на количество зубов. Прежде отмечают зубную формулу: временные зубы – римскими

цифрами:
V IV IIIII	ИIIIIIIV V
V IV IIIII	ИIIIIIIV V

постоянные зубы арабскими – по Zigmond:

 

87654321	12345678
87654321	12345678

При описании зубной формулы последнее время пользуются двусмысленной системой обозначения зубов, предложенной Международной организацией стоматологов РОИ-ибо, заключающийся в цифровом обозначении их расположение на соответствующем боку верхней или нижней челюсти. Согласно этой системе каждый зуб обозначается двумя арабскими цифрами. Первая цифра слева обозначает квадрант расположения зуба. Обозначение начинают с верхней правой челюсти и продолжают по ходу часовой стрелки. Правую верхнюю челюсть по-значують цифрой 1 , левую – 2 , левую часть нижней челюсти – 3, правую – 4. Порядковый номер зуба по-значують, начиная от центрального резца ( 1 ) до третьего моляра ( 8 ).

В прикусе временных зубов правую верхнюю челюсть условно обозначают цифрой 5, левую – 6 , левую часть нижней челюсти 7, правую – 8 . Порядковый номер зуба также обозначают арабскими цифрами, начиная с центрального резца 1 до второго моляра 5.

18 17 16 15 14 13 12 11	21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 Зубная формула посте 55 54 53 52 51	31 32 33 34 35 36 37 38 йнош прикуса 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81	71 72 73 74 75

Зубная формула временного прикуса

Для определения количества зубов необходимо придерживаться определенного правила: зубы считают, начиная с группы резцов, дальше осматривают клыки, прем-ляры и моляры, начиная с зубов верхней челюсти. По зубной формуле судят о соответствии зубного возраста паспортному.

Осмотр зубов позволяет выявить аномалии их цвета, структуры, формы, а также положение: оральное, вестибулярные, мезиально или дистальное, супраоклюзию и инфраоклюзию, поворот зуба вокруг своей оси, диастему, скученность отдельных зубов. После осмотра зубов приступают к обследованию зубных рядов.

Обследуя зубные ряды, обращают внимание на форму и величину зубных дуг, их непрерывность.

Дальнейшим этапом является исследование прикуса. При клиническом обследовании оценивают смыкание зубных рядов в трех взаимно перпендикулярных направлениях (сагиттальном, вертикальном и транс-верзальному), уточняют степень выраженности имеющихся отклонений и соответственно этому характеризуют прикус. Смыкание зубных рядов – важный клинический симптом, который в значительной степени определяет показания к ортодонтического лечения.

Все вышеперечисленные методы клинического обследования (сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр полости рта) позволяют установить предварительный диагноз ортодонтическом пациенту. Данные обследования записываются в амбулаторную карту, которая является основным медицинским документом.

Коллектив кафедры ортодонтии и пропедевтики ортопедической стоматологии НМУ имени А. А. Богомольца разработал индивидуальную историю болезни ортодонтического больного, которая наиболее полно описывает этапы обследования пациента, достаточно наглядная для врача и удобна в использовании.

В. А. Переверзева выделяет следующие признаки гармонично развитого лица:

•            три его части (верхняя, средняя и нижняя) по высоте примерно равны;

•            носо-губной угол колеблется в пределах 90-100 °;

•            угол выпуклости лица составляет 160-170 °;

•            сагиттальный наклон верхних передних зубов в пределах 90-100 °;

•            трансверзальном наклон верхних передних зубов составляет от 5 до 10 °; этот же показатель для одноименных нижних зубов составляет 0 °;

•            углы изгиба верхнего зубного ряда, верхней губы и горизонтального профиля глазных щелей одинаковы и колеблются в пределах 170 °;

•            ширина фильтра равна ширине двух верхних центральных резцов;

•            мижочна ширина равна ширине (длине) одного глаза, а оба эти показатели идентичны ширине верхних резцов;

•            высота уха равна высоте каждой трети лица, а в сагиттальной плоскости находится в гармонии с профилем носа.

Министерство здравоохранения Украины                                  Вид № 043-в

Медицинская документация

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА

НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА имени А. А. Богомольца

Кафедра ортодонтии и пропедевтики ортопедической стоматологии

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № __

стоматологического больного

________________ 200 __ г.

1.       Фамилия, имя, отчество

2.                     Год рождения

3.                                                         Пол  

4.                                                         Профессия      

5.                                                         Стаж   

6.                     Место работы _

7.                                                         Адрес

(Почтовое отделение)

А.        Анамнез

1.                     Дата заполнения

2.                     Жалобы

На эстетический дефект
В нарушение закрывание рта
Другое

3.                     Обращались к услугам ортодонта раньше?

Так __________________________

Ни                                 

4.                     ли проводилось ортодонтическое лечение?

Так __________________________

НГ

5.                                                                                                                                                 Наследственность    

6.                     Заболевания матери во время беременности?

I                                                                                                                                                   половина беременности

II                                                                                                                                                 половина беременности

7.                     Вскармливание

Грудное
Искусственное
Смешанное

8.         Прорезывание зубов

Раннее
Своевременное
Задержанное

9.         Состояние ЛОР-органов Дыхание

Ротовое
Носовое
Смешанное

10.        Нарушения речи Так

Ни

11.        Вредные привычки

Б. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Лицо:    –         симметричное          _

–                        асимметричное.

–                        пропорциональное.

непропорциональное.

Нижняя треть лица: норма ______ удлиненная ______ уменьшена _

Средняя треть лица: норма _____ увеличена ______ уменьшена _

Носогубные складки: норма __________ выражены _______ сглажены

Подбородочной ямка: норма ___________ выражена _______ сглажена

Профиль: прямой __________________ выпуклый ________ упавший ___

1.        Состояние височно-нижнечелюстного сустава

Открывание рта (мм) ______________________

Боль при открывании _______________________

Симметричность движений _______________________

В. внутриротовой ОБСЛЕДОВАНИЯ

 Преддверие полости рта: норма          мелок       

1.                                                                                                                                                                          Уздечка верхней губы: норма           короткая_____________________________ низкое __ прикрепления.

2.                                                                                                                                                                          Уздечка нижней губы: норма короткая     

3.                                                                                                                                                                          Уздечка языка: норма      короткая     

4.                                                                                                                                                Слизистая оболочка: норма ______ гиперемирована_____________________________ кровоточащая ______

5.                                                                                                                                                Размеры языка: норма _______ макро   микро        

6.                                                                                                                                                Прорезывание зубов: раннее          позднее

7.                                                                                                                                                                                                                                                  Гигиена полости рта: неудовлетворительная_____________________________ удовлетворительная ________ добра.

8.                                                                                                                                                Период прикуса: молочный ___ переменный         постоянный_____________________________

ранней _______________________

поздний ________________________

9.           Вид неба: нормальное.

плоское ________________

Руф.

10.       Зубная формула

			V	IV	III	II	И	И	II	III	IV	V
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
			V	IV	III	II	И	И	II	III	IV	V

11.                 Аномалия отдельных зубов:

Форма ____________

Размер _________

Количество __________

Положение: – вестибулярная _

–                                                                                                             оральное       

–                                                                                                             мезиально    

–                                                                                                             дистальное    

–                        супраоклюзия.

–                        инфраоклюзия.

–                        транспозиция _

–                        тортоаномалии

12.                                                                                                       Аномалия зубных рядов 

13.                 Аномальные формы зубных дуг _

14.                                                                                                       Аномалия прикуса         

15.                                                                                                       Предварительный диагноз       

16.        Дополнительные методы обследования

17.        Заключительный диагноз

18.        План лечения

Дата	Дневник	Фамилия врача, подпись

Глава 4

Вспомогательные методы обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями

4.1.                    Антропометрические методы исследований

Сагиттальная

К

Губеральна

Оклю пешая

Рис. 4.1. Плоскости для изучения моделей челюстей.

В первое посещение пациента оттискной массой получают отпечатки челюстей к переходной складке, для того чтобы четко было видно альвеолярные отростки, апикальные базисы и небное своды, подъязычную область, уздечки языка и губ. Модели отливают из гипса или супергипса. Основы моделей можно оформить с помощью специальных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, основы были параллельны жевательным поверхностям зубов. На моделях замечают фамилия, имя пациента, возраст и дату получения отпечатков.Такие модели называют контрольными или диагностическими.

Для изучения размеров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей целесообразно использовать измеритель или специальный штангенциркуль, а также различные приспособления типа ортохреста, СИМЕА-троскопа, ортометра.

Изучение моделей проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, оклю-зионной, Туберальная (фронтальной) и соответствующих им направлениях: сагиттальном, трансверзальном и вертикальном (рис. 4.1).

Измерение зубов

Измеряют ширину, высоту и толщину коронковой части зуба. Ширину определяют в самой широкой части зуба – у всех зубов на уровне экватора, в нижних резцов – на уровне режущего края (рис. 4.2). Для передней группы зубов это как отечественной, так и иностранной, о ширине коронковой части всех зубов говорят как о мезиодисталь-ный его размер.

Высоту коронковой части постоянных зубов измеряют от режущего края зуба к его границе с десневым краем: передних – по середине вестибулярной поверхности боковых – по середине щечного бугорка.

3.1. Долгополова изучила по методике Тонна соотношение сумм ширины коронок молочных верхних и нижних резцов и подтвердила их взаимосвязь при физиологической окклюзии. Индекс 3.1. Долгопо-вой равна 1,30.

Толщина коронковой части зуба – это его мезиодистальний размер для резцов и клыков и мезио-латеральный размер для премоляров и моляров.

Данные средних значений нормальных размеров коронковой части молочных зубов показаны в таблице по Ветцель, а постоянных – в таблице по Усти-менко (табл. 4.1).

Соотношение размеров зубов

Соотношение размеров постоянных резцов верхней и нижней челюстей определяется по индексу Тонна, что в норме равен 1,33.       Р “ _с . 4 . 2 . Измерение ширины      зуба

“                      .              …      .                                  запомощью штангенциркуля.

Сумма ширины 4-х верхних резцов 4

Сумма ширины 4-х нижних резцов С

Таблица 4.1

Челюсть	Название зуба	Средний вариант	Основной вариант	Средний вариант	Основной нариани	Средний вариант	Основной вариант
	8,5		8.0-9.0	8,9	8,2 9,7	7,2	7,7-7,7
	212	6,5	6,0 7,1	7,8	7,1-8.5	6,3	5,7-6,7
К	313	7,6	7,1-8,1	8,9	0 9,6	8,2	7.7-8.7
35 * с.	4_4	6,7	6,2 7,2	7,3	6,6 8,0	9,0	8 ,5-9, 5
0 / СО	5-1-5	6,4	6.О-7.0	6,1	5,3 6,9	9,2	8,6-9,9
	6 ± 6	9,4	8.7 10.0	5,2	4,5-5.9	10,9	10,4-11.2
	111	9.4	8.7-10,0	5.2	4,5 5,9	10.9	10.4-11.2
	1 Т 1	5,3	4,9 5,6	7,8	7,0-8,6	6,1	5, 0 – 6.6
	2 Т 2	6,0	5,6 ^ 1.6	7,9	7,2 8,7	6,3	5,8-6,8
к	ЗТЗ	6.7	6,3 – 7,2	9,4	8,5-10,2	7,5	7,0-8,0
0 ■ ц	4 Т 4	6,8	6.4-7.3	7.8	7,2 – 8,5	7,6	7,1-8,1
X	5Т5	7,0	6,5-7,4	6.7	6,0 7,3	8,1	7,6-8.6
	6 Т 6	10,0	10.3 11,7	5,5	4,4-6.1	10,3	9,7-10,8
	7Т7	10,2	9.6 10.8	5,2	4.5 -5,9	10,1	9,6-10.6

Данные размеров коронок постоянных зубов с Устименко В. Д. (в миллиметрах)

Измерение зубных рядов

Измерение зубных рядов проводят в транс-верзальному (поперечном) и сагиттальном (продольном) направлениях. В трансверзальном направлении изучают ширину, а в сагиттальном – длину зубных рядов.

Трансверзальные размеры зубных рядов

У детей в период прикуса молочных зубов 3.1. Долгополова предложила измерять ширину зубных рядов на верхней и нижней челюстях между центральными и боковыми резцами, клыками, первыми и вторыми молочными молярами.Измерительные точки в центральных и боковых резцах и клыках расположены на вершинах зубных бугорков, в первых и вторых молочных молярах – на жевательных поверхностях в переднем углублении на месте пересечения продольной и поперечной борозд (рис. 4.3, табл. 4.2)

В период прикуса постоянных зубов для определения трансверзальных размеров зубных рядов используют методику Пона, которая базируется на зависимости между суммой мезиодистальних размеров 4-х верхних резцов и расстоянием между первыми пре-молярами и первыми молярами на верхней и ниж-

 

Рис. 4.3. Определение трансверзальных размеров зубных рядов у детей в период прикуса молочных зубов.

ней челюстях. С этой целью Пон предложил точки измерения, при смыкании зубов верхней и нижней челюстей совпадают. Итак, ширина их зубных рядов одинакова.

В области первых премоляров ширина зубного ряда, согласно Поном, измеряется:

•            на верхней челюсти – между точками в середине межбугорковой фиссуры;

•            на нижней челюсти – между дистальными контактными точками на скате щечных бугорков.

В области первых постоянных моляров ширина зубного ряда измеряется:

•            на верхней челюсти – между точками в передних углублениях продольной фиссуры;

•            на нижней челюсти – между задними щечными бугорками (рис. 4.4).

В период смены зубов вместо измерительных точек на премолярах берутся дистальные ямочки первых молочных моляров на верхней челюсти или их задние щечные бугорки на нижней челюсти (по Коркгауз).

Пон вывел премолярний и молярный индексы, по которым можно определить показатели ширины зубных рядов в области премоляров и моляров в норме в зависимости от суммы мезиодистальних размеров 4-х верхних резцов.

Сумма поперечных размеров

4-х верхних резцов                              _

Премолярний индекс = – ^х               100 –    80

Расстояние между преиолярамы

Сумма поперечных размеров

4-х верхних резцов                             _

Молярный индекс =           ^х       100 –    64

Расстояние между молярами

Линдер и Харт проверили метод Пона и внесли поправки в индексные числа. По данным этих авторов премолярний индекс равен 85, а молярный – 65. Этими индексами можно пользоваться в период смены зубов и в период постоянного прикуса. В практической работе рекомендуется использовать предложенной ими таблице (табл. 4.3).

Помимо изучения ширины зубных рядов в области премоляров и моляров, целесообразно изучать ширину зубных рядов в области клыков, измеряемая между вершинами их режущих краев (рис. 4.5).

 

Рис. 4.4. Измерительные точки с Поном и измерения ширины зубных рядов.

 

Таблица 4.2

Верхний

зубной

ряд

Нижний

зубной

ряд

Возраст, годы.		Ширина между с \ оамы			, Исвжина
	II 1 II	III III	IV; IV	V и V	от I до V
3	17.6 = 0.2	26.4 +0.3	26.4 +0.2	40.8 +0.2	30.0 +0.2
4	17.6 +0.2	27.2 +0.2	36.6 +0.3	41.0 +0.3	30.4 +0.2
5	18.1 +0.2	27.1 +0.2	35.5 +0.2	41.0 +0.2	30.2 +0.2
6	18.8 +0.2	27.9 +0.2	35.3 +0.2	40 4 +0.2	30.5 +0.1
Риниця	1.2	1.5	0.2	0.1	0.5
Передние размеры	от 17.2 до 18.8	от 26.3 до 27.8	от 35.0 до 35.3	от 40.8 до 40.9	от 30.0 до 30.5
Возраст, лет		Ширина между зубами
	II II	III Тии	ИУ IV	VI V	от I до V
3	13.3 +0.14	21 . 1 =0.2	29.8 +0.2	35.6 +0.2	26.2 +0.2
4	13.4 +0.14	21.4 +02	30.6 +0.2	36.2 +0.3	27.0 +0.2
5	13.8 = 0.21	21.7 +0.2	30.2 +0.2	36.1 +0.2	26.6 +0.2
6	14.6 +0.17	22.7 +0.2	30.5 +0.2	36.2 +0.2	26.5 +0.2
Р кот эта	1.28	1.2	0.7	0.69	0.32
Средниеразмеры	от 13.3 до 14.6	от 21.0 к 22.2	от 29.7	от 35.5 до 36.2	от 26.2 до 26.5

Средние размеры (в мм) зубных рядов у детей в возрасте 3-6 лет (по 3.1. Долгополов)

Рис. 4.5. Определение ширины зубных рядов в области клыков.

В табл. 4.4 приведены средние показатели ширины зубных рядов в области клыков, предложенные

А. Б. Слабковською , из расчета суммы мезиодис-тальных размеров 4-х нижних резцов, так как их размеры менее вариабельны.

Сагиттальные размеры зубных рядов

Рис. 4.6. Определение сагиттальных размеров зубных рядов у детей в период прикуса молочных зубов.

Сагиттальные размеры зубных рядов у детей в возрасте от 3 ​​до 6-7 лет (в период прикуса молочных зубов) измеряют с методом 3.1. Долгополовой. При этом определяют длину переднего отрезка и общую сагиттальной длину зубного ряда.

Длину переднего отрезка зубного ряда измеряют от середины расстояния между мезиально углами центральных резцов с их вестибулярной поверхности по сагиттальной плоскости до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности коронок молочных клыков; общую сагиттальной длину зубного ряда – до точки пересечения с линией, соединяет дистальные поверхности вторых молочных моляров (рис. 4.6).

Средние данные сагиттальных размеров зубных рядов у детей с молочными зубами при физиологической окклюзии представлены в табл. 4.5.

В период прикуса постоянных зубов в сагиттальном направлении длину переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов измеряют с методом Коркгауз. Коркгауз дополнил метод Пона, предложив определять длину переднего отрезка зубного ряда в зависимости от суммы мезиодистальних размеров 4-х верхних резцов. Измерения проводятся от контактной точки на губной поверхности режущих краев центральных резцов до точки пересечения с линией, проведенной через точки Пона в области первых премоляров. Коркгауз составил таблицу значений длины переднего отрезка верхнего зубного ряда при различных суммах ширины 4-х верхних резцов. Эти, уменьшенные на 2 мм (в соответствии с толщиной верхних резцов), могут быть использованы для определения длины переднего отрезка нижнего зубного ряда (табл. 4.6, рис.4.7).

Таблица 4.3

Показатели (умм) ширины зубных рядов (по данным Линдер и Харт)

Сумма ширины 4-х верхних резцов	Ширина в области премоляров	Ширина в области моляров
27.0	32.0	41.5
27,5	32,5	42.3
28,0	33,0	43.0
28.5	33,5	43,8
29,0	34,0	44,5
29,5	34,7	45,3
30,0	35,5	46,0
30,5	36.0	46.8
31.0	36,5	47,5
31,5	37,0	48,5
32,0	37.5	49,0
32,5	38,2	50,0
33,0	39,0	51,0
33,5	39,5	51,5
34,0	40.0	52,2
34,5	40,5	53.0
35,0	41.2	54,0
35,5	42.0	54.5
36.0	42,5	55.5

Таблица 4.5

Сагиттальные размеры (в мм) зубных рядов у детей в возрасте 3-7 лет при фЬиологичний окклюзии (по 3.1. Долгополов)

		Возраст (лет)
Измерение в области	3	4	5	7 июня
		Верхней еще иены
1-И II	9.9 * 0.1	10.0 * 0.1	10.6 * 0.1	10.3 * 0.1
И V	29.8 ^ 0.1	29.7 * 0.2	30.1 +0.1	30.7 * 0.1
		Нижней челюсти

I-III                     6.5 * 0.1              6.9 * 0.1            7.2 * 0.1           7.1 * 0.1

[-V                    26-3-Ьо.                 1               26.5 * 0.5       26.9-3-0-1       27.3 * 0.1

 

Таблица 4.6

Показатели (в мм) длины переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов (по Коркгауз)

Сумма ширины 4-х верхних риинип	Длина виириика верхнего зубного ряда	Длина отрезка нижнего зубной ряда	Сумма ширины Длина отрезка Длина отрезка 4-х верхних верхом и.ою зубной нижнего зу бного резцов ряда ряда
27.0	16.0	14.0	32,0	18,5	16,5
27.5	16,3	14,3	32,5	18.8	16,8
28,0	16,5	14,5	33,0	19.0	17,0
28,5	16,8	14,8	33,5	19,3	17.3
29,0	17,0	15,0	34.0	19,5	17.5
29,5	17,3	15.3	34.5	19,8	17,8
30,0	17,5	15,5	35,0	20.0	18.0
30.5	17,8	15,8	35.5               36.0 36.5	20,5 21,0	18,5
31,0	18.0	16,0 16,3			19.0
31,5	18,3			21,5	19,5

Измерение лонгитудинальные длины зубных рядов

Рис. 4.7. Определение длины переднего отрезка зубного ряда.

Измерение лонгитудинальные длины зубных рядов проводят по методу Ианса лигатурным проводом, который размещают от дистальной поверхности первого моляра к дистальной поверхности первого моляра противоположной стороны, предоставляя проволочные форму зубного ряда. В области боковых зубов провод располагают по середине жевательной поверхности, а на передних – по режущих краях. Лонгитудинальные длина зубного ряда в норме равна сумме мезио-дистальных размеров 12 -ти зубов.

Диагностика симметричности зубных рядов и смещение боковых зубов

Для определения несоответствия расположения боковых зубов в зубном ряду в сагиттальном

и трансверзальном направлениях используют      шовный-сосочковая линия должна пересекать сре-

методику Фусса, что позволяет сравнить размеры   единую коронок клыков (рис. 4.10).

правой и левой половин зубного ряда и определить Также    положение         боковых зубов можно оценить

односторонний мезиальный смещение боковой группы зубов                                                                   видносноточкиО, розташованоїнаперетинісередин-

на гипсовых моделях челюстей. Для этого проводят    ного небного шва и касательной к дистальным

построение прямоугольных треугольников, одним ка-     поверхностей первых постоянных моляров. Расстояние от

том в которых будет срединный небный шов, ин-     этой точки к измерительным точек Пона на первых

шим – перпендикуляр от него до точек Пона на    премолярах (линия б) и первых молярах (линия а), а так-

первых премолярах и первых молярах, а гипотетического-     также расстояние по срединному небной шву от

Нуза – линия между контактными точками центральных      точки О до вершины мижризцевого сосочка (линия в),

них резцов и точками Пона (рис. 4.8).       Расстояние от точки О до измерительных точек впра-

Смещение боковых зубов мезиально на гипсовых во и влево должна быть одинаковой (рис. 4.11). моделях челюстей можно определить, сравнивая расстояния от мижризцевого сосочка к вершинам клыков или точек Пона на первых премолярах и первых молярах справа и слева. На стороне предполагаемого мезиального смещения боковых зубов это расстояние будет уменьшенной по сравнению с противоположной стороной и с нормой (рис. 4.9).

По мнению Шварца, расхождение касающихся дистальной поверхности первых постоянных моляров, проведенных перпендикулярно срединного небного шва, будет указывать на одностороннее мезе-альное смещение боковых зубов (рис. 4.9).

Шмут предложил использовать для диагностики шовных-сосочковую линию ( RPT ), что         р _ис .     4 . $.    Изучение   симметричности зубных

проводится через задний край резцового сосочка рядов по          методике Fuss.

и первую пару поперечных небных складок.

Рис. 4.9. Определение смещения мезиально боковых зубов на гипсовых моделях челюстей: а – с расстоянием от мижризцевого сосочка в клыков, премоляров и моляров б – по расположению перпендикуляров от дистальных поверхностей моляров на срединном небной шве.

Рис. 4.10. Изучение симметричности зубного ряда с Schmuth.

Рис. 4.11. Изучение симметричности зубного ряда с помощью точки А.

Изучение сегментов зубных рядов по Герлахом

Герлах предложил изучать пропорциональность зубных рядов верхней и нижней челюстей по соотношению выделенных им сегментов (S): передний, включающий 4 резца, и два боковых (левый и правый), включающие клык, премоляры и первый постоянный моляр. Передний верхний сегмент (SI) и передний нижний сегмент ( Si ) определяются по сумме мезио-дистальных размеров верхних и нижних резцов. Боковые сегменты как верхней ( Lor и Lol), так и нижней(Lur и Lul) челюстей слева и справа измеряются величиной хорды – линии, соединяющей мезиально поверхность клыков в точке контакта с боковыми резцами с дистальной поверхностью первых моляров в точке их контакта с другими молярами (рис. 4.12).

Формула Герлаха для изучения соотношения сегментов зубных рядов:

Lor > SI < Lol

Lr = LI (± 3%),

где L – латеральный сегмент: сумма клыки, обоих пре-моляров и первого моляра (г – правый, 1 – левый).

SI = L – 0.1 (± 3%) (прямой прикус);

SI = L (± 3%) (нормальное перекрытия);

где И – резцы верхней челюсти, L – латеральный сегмент.

Измерение небного свода

На гипсовых моделях верхней челюсти определяют такие параметры небного свода: глубину (высоту), ширину, длину и угол неба.

У детей 3-7 лет изучения параметров твердого неба проводится по методу 3. 1. Долго-половой. Контуры неба получают посредством симетрографа Коркгауз с режущими решеткой (рис. 4.13).

В трансверзальном направлении получают контуры небного свода на уровне молочных боковых резцов, клыков, первых и вторых молочных моляров, на которых изучают ширину и глубину неба. В сагиттальном направлении определяют контуры небного свода от вершины мижриз-ного сосочка по небной шву до точки пересечения с касательной, соединяющей дистальные поверхности вторых молочных моляров, и измеряют длину неба. Средние значения параметров небного свода для детей 3-7 лет с физиологической окклюзией зубных рядов представлены в табл.4.7.

 

 

 

 

 

Таблица 4.7

Размеры (в мм) небного свода у детей 3-7лет с физиологической окклюзией зубных рядов

(По 3.1. Долгополов)

Параметры				Вьк (годы)
	измерения в области		3	4		6-7
	11	II	15.3 +0.1	‘4 .7 +0.1	15.5 +0.1
б (Ирина	III	III	22.7 +0.2	22.4 +0 2	23.1 +0.2	24.7 +0.2
	IV	IV	26.1 +0.2	25 августа +0 2	26.4 +0.2	27.9 +0.2
	V	V	29.0 +0.2	29.1 +0.2	29.7 +0.2	31.0 +0.2
	11	II	0.8 +0.1	0.8 +0.1	0.8 +0.1	1.0 +0.1
Высота	III	НЕТ	4.2 +0.1	4.0 +0.1	3.8 +0.1	3.9 +0.1
	IV	IV	9.0 +0.1	9.5 +0.1	9.6 +0.1	7 сентября +0.1
	V	V	10.8 +0.1	11.4 +0.1	11.5 +0.1	11.8 +0.1
Длина	от Идо III		10.1 +0.1	10.0 +0.1	10.2 +0 1	10.4 +0.0
	от 1 до V		28.5 +0.1	28.3 +0.1	28.5 +0.1	28.7 +0.1

В период смены зубов, в период прикуса постоянных зубов контуры небного свода в сагиттальном и трансверзальном направлениях получают также с помощью симетрографа Коркгауз. Значения параметров небного свода (длину, высоту, ширину и угол неба) определяют по следующей методике:

•            длину небного свода измеряют от вершины мижризцевого сосочка (латеральные апрок-максимальных поверхности центральных резцов) по срединному небной шву к линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров;

•            глубину небного свода определяют по величине перпендикуляра от самой глубокой точки на намеченному контуру неба на линию, соединяющую вершины межзубных сосочков между вторыми премолярами и первыми молярами;

•            ширину небного свода измеряют по линии, соединяющей вершины межзубных сосочков между вторыми премолярами и первыми молярами;

•            угол неба (угол “а”) определяют по методике Л.С. ПерсинатаИ. Г. Ерохиной (1981), основываясь при его построении на следующих положениях: выходной плоскостью является плоскость, параллельная Туберальная. Она проходит через измерительные точки Пона в области первых премоляров; в месте его пересечения с сагиттальной плоскости на срединном небной шве (точка 1 ) строится угол, составляющими которого является линия, параллельная основе плоскости симетрографа, и линия к вершине мижризцевого сосочка (точка 2) ( рис. 4.14).

В возрасте 4-6 лет угол “а” равно 35-45 градусов (И.Г. Ерохина). Значения параметров небного свода у детей в возрасте 7-12 лет с физиологической окклюзией определены Н.В. Панкрат-вом и представлены в табл. 4.8.

х 100

Высота неба

Индекс высоты неба =

Ширина зубного ряда

Индекс высоты неба определяется по методике П. Берцбаха. Согласно методике, на гипсовых моделях челюстей измеряли необходимые параметры (высоту неба и ширину зубного ряда) и затем делали расчет по формуле.

Индекс высоты неба у детей в возрасте 7-12 лет с физиологической окклюзией равен 31-32 (по данным Н.В. Панкратовой ‘).

Измерение апикального базиса

Апикальный базис – это условная линия, проходящая на уровне верхушек корней зубов на верхней и нижней челюстях. В преддверии полости рта она проецируется на переходную складку. Размеры апикального базиса изучают в трансверзальном (ширина) и сагиттальном (длина) направлениях методом Хауса в модификации Н. Г. Снагинои.

Рис. 4.14. Измерение ширины, глубины небного свода (слева) и измерения угла неба (угол а) (справа)

Возраст (лет)

Куг неба (град)

7	40.8 * 0.6	14.4 = 1 * 1.4	37.3 * 0.6	28.2 * 2.2
8	40.3 ± 0.6	14.4 * 0.6	36.6 * 0.8	27.7 * 2.6
9	41.0 ± 0.9	14.6 * 0.6	36.0 * 0.4	28.7 * 2.9
10	40.7 ± 0.9	15.0 * 0.6	36.8 * 0.3	28.3 * 2.4
11	4И.З ± 0.7	14.8 * 0.5	36.0 * 0.6	29.3 * 1.3
12	40.6 * 0.6	14.6 * 0.5	36.2 * 0.6	29.9 * 1.9
7-12	40.8 * 0.2	14.6 * 0.1	36.5 * 0.2	28.7 * 0.4

Таблица 4.8

Параметры небного свода у детей в возрасте 7-12 лет с физиологической окклюзией зубных рядов

(По Н. В. Панкратовой)

	POIMIDH небного свода		■ ■ 1
Ширина		Глубина Длина

Ширина апикального базиса верхней челюсти определяется на гипсовой модели по прямой между глубокими точками в области fossa сапипа (в углублении между верхушками клыков и первых пре-моляров), а на модели нижней челюсти измерение производится между этими же зубами, отступая от уровня десневого края на 8 мм (рис. 4.15).

Длина апикального базиса измеряется на верхней челюсти от точки А (место пересечения срединного небного шва с линией, соединяющей центральные резцы в области шейки с небной поверхности) по срединному небной шву к линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров. На нижней челюсти – от точки Б (передняя поверхность режущих краев центральных резцов) по перпендикуляру до пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров. Зависимость длины и ширины апикального базиса от суммы мезиодистальних размеров 12 -ти постоянных зубов представлена ​​в табл. 4.9.

В норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44%, нижней – 40% от суммы мезиодистальних размеров 12 -ти постоянных зубов каждой челюсти. С этим же параметром связана ширина зубных рядов в области премоляров (39,2%) и моляров (50,4%). Так, например, если сумма мезиодистальних размеров 12 -ти зубов составляет100 мм, то ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44 мм, нижней – 40 мм, а ширина зубного ряда в области премоляров равен 39,2 мм и в области моляров – 50, 4 мм.

Рис. 4.15. Измерительные точки для определения ширины и длины апикальных базисов челюстей(за Хаусом)

 

Таблица 4.9

Сумма	Ширина зубного ряда
размеров12	в ли иншии	В УЧАСТКЕ	апикальной ба нос •		апикального бгпнсу нижней в
злбив	4 апреля	6 6	верхнего зубного ряда		зубного ряда
75	29.4	37.8	33.0	29.2	30 0	32.2
76	29.7	38.3	33.4	29.6	30.4	32.6
77	30.1	38.8	33.8	30.0	30.8	33.1
78	30.5	39.2	34.3	30.4	31 2	33.5
79	30.9	39.8	34.7	30.8	31.6	33.9
80	31.3	40.3	35.2	31.2	32.0	34.4
81	31.7	40.8	35.6	31.5	32.4	34.8
82	32.1	41.3	36.0	31.9	32.8	35.2
83	32.5	41.8	36.5	32.3	33.2	35.6
84	32.9	42.3	36.9	32.7	33.6	36.1
85	33.3	42.8	37.4	33.1	34.0	36.5
86	33.7	43.3	37.8	33.5	34.4	36.9
87	34.1	43.8	38.2	33.9	34.8	37.4
88	34.4	44.3	38.7	34.3	35.2	37.8
89	34.8	44.8	39.1	34.7	35.6	38.2
90	35.2	45.3	39.6	35.1	36.0	38.7

Продолжение таблицы 4.9

Сумма размеров 12 зубов	Ширина зубного ряда		Ширина	Доьжмнд	Ширина	Длина
	в иилянци 4 апреля	В УЧАСТКЕ 6 6	апикального ба леса верхнего иуииногоряда		апикальной базиса нижнего зубного ряда

 

91	35.6	45.8	40.0	35.4	36.4	39.1
92	36.0	46.3	40.4	35.8	16.8	39,5
93	36.4	46.8	40.9	36 9	37.2	39.9
94	36.8	47.3	41:3	36.6	37.6	40 6
95	37.2	47.8	41.8	37.0	38.0	40.8
96	37 6	48 3	42.2	37.4	38.4	41.2
97	39.0	48.8	42.6	37.8	38.8	41.7
98	38.5	49.3	43.1	38.2	39.2	42.1
99	38.8	49.8	43.5	38.6	39.6	42.5
100	39.2	50.4	44.0	39.0	40.0	43.0
101	39.5	50.9	44.4	39.3	40.4	43 4
102	39.9	51.4	44.8	39.7	40.8	43.8
103	40.3	51.9	45.3	40.1	41.2	44.2
104	40.7	52.4	45.7	40.5	41.6	44.7
105	411	52.9	36.2	40.9	42.0	45.1
106	41.5	53.4	46.6	41 3	42.4	45.5
107	41.9	53.9	17.0	41.7	42.8	46.0

Ширина зубных рядов, ширина и длина апикального базиса челюстей зависимости от суммы мезиодистальнихрозмирив 12 зубов (по Н. В. Снагиною)

4.1.1.                                 Вопросы для самоконтроля и тесты

1.         С помощью какого метода можно определить длину и ширину челюстей в молочном периоде прикуса?

2.         С помощью какого метода можно определить длину и ширину челюстей в постоянном периоде прикуса?

3.         Для чего используется метод Пона и в чем его суть?

4.         Используя какой метод, можно провести измерения длины переднего участка челюсти?

5.         Как определить пропорциональность размеров верхнего и нижнего зубных рядов?

6.         Метод Герлаха, в чем его суть?

7.         С помощью какого метода можно определить лонгитудинальные длину зубного ряда?

8.         Как и с помощью чего нужно провести измерения размеров зубов?

9.         С помощью каких методов можно провести определение симметричности зубных рядов и смещение боковых зубов?

10.      В каких плоскостях проводят измерения на диагностических моделях челюстей?

ТЕСТЫ

1.       По таблице по Устименко В. Д. можно определить:

A.        Мезиодистальни размеры коронок молочных зубов;

Б. Вертикальные размеры молочных зубов;

B.        Длину переднего отрезка челюсти;

Г. Размеры коронок постоянных зубов;

Д. Показатели ширины зубного ряда в области клыков.

2.         лонгитудинальные длину зубного ряда измеряют:

A.        По методике Пона;

Б. По методике Коркгауз;

B.        По методике Нанса;

Г. По методике Слабковськои;

Д. По методике Долгополовой.

3.         Индекс Тонна используют для определения:

A.        Пропорциональности размеров верхнего и нижнего зубных рядов;

Б. Ширин зубного ряда;

B.        Длины зубного ряда;

Г. Пропорциональности верхних и нижних резцов; Д. Длины нижней челюсти в постоянном прикусе.

4.         Данные, полученные при измерении диагностических моделей челюстей по методике Герлаха, свидетельствуют о:

A.                    Изменение ширины и длины зубных рядов, Б. Соотношение размеров боковых сегментов зубных рядов;

B.        Соотношение фронтального и боковых сегментов;

Г. Длину апикального базиса;

Д. Ширину апикального базиса.

5.         молярный индекс Пона равна:

A.        80;

Б. 57;

B.        85;

Г. 64;

Д. 65.

Коды правильных ответов к тестам:

Тест	Ответы
1	Г
2	В
3	А
4	В
5	Г

4.2.             Графические методы исследований

Изучение формы зубных рядов

Форма верхнего и нижнего зубных рядов в период прикуса молочных зубов – полукруг, в период прикуса постоянных зубов верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя – параболы.

Оценивать форму зубных рядов можно с помощью графических методов, используя различные приспособления или геометрические построения (СИМЕА-троскопия, фотосиметроскопия, симетрография, пара-лелография, диаграмма Хаулея – Герберта – Хербста).

Симетроскопия. С помощью этого метода изучают местоположение зубов в трансвер-зальном и сагиттальном направлениях. Ортохрест (ортодонтический крест) применяют для экспресс-диагностики. Он представляет собой прозрачную пластину, на которую нанесен крест с миллиметровыми делениями или миллиметровой сеткой с делениями через 1-2 мм. Пластину накладывают на гипсовую модель верхней челюсти, ориентируют крест по срединному небной шву и изучают расположение зубов относительно срединной и поперечной линий (рис. 4.16).

Фирма “Шой-Дентал” (Германия) выпускает “арко-зет”, что позволяет изучить модели зубных рядов с большой точностью.

Фотосиметроскопия представляет собой метод СИМЕА-троскопии диагностических моделей челюстей с последующим их фотографированием в определенном режиме.

Фотографию моделей челюстей спроектированной на нее миллиметровой сеткой в ​​дальнейшем изучают и измеряют.

Симетрография. Авторами симетрографив различных конструкций является Ван Лун Симон Коркгауз, Филипс, Брух, пазма, Володкиной. В этих приборах изучаемую диагностическую модель челюсти ориентируют, а затем фиксируют относительно перпендикулярно расположенных измерительных шкал. Для удобства и точности исследования основу, на которой фиксируют модель челюсти, вращают. Она имеет градуировку, что позволяет поворачивать модель челюсти под нужным углом к измерительным шкал. Затем визирем симетрографа наносят на модель челюсти разметку, изучают симметричность расположения зубов и форму зубного ряда.

Рис. 4.16. Сшиетроекопия верхнего зубного ряда.

Если визирь гнатографа Симона симетрографа Коркгауз или другого подобного измерительного аппарата соединен с передающей системой, то можно воспроизвести на плоскости (чаще на миллиметровой бумаге) контуры зубного ряда натурального или увеличенного размера, проекцию зубных рядов друг на друга, кривые небного свода в различных сечениях.

Паралелография. Данный метод целесообразно использовать при применении измерительного устройства, предложенного М. 3. Миргазизовим с соавторами. Это усовершенствованный параллелометре с угломерным механизмом, позволяющим проводить сагиттальные, трансверзальные и угловые измерения. На модели челюсти находят условную базовую точку отсчета. В качестве такой точки авторы используют точку пересечения сагиттальной и трансверзальном плоскостей с мезиально поверхностью первых постоянных моляров.

Диаграмма Хаулея – Герберта – Хербста. Для построения диаграммы определяют сумму мезиодисталь-ных размеров трех верхних зубов (центральных, бокового резца и клыка) – радиус АВ, которым с точки В описывается круг. Затем на окружности радиусом АВ из точки А откладывают отрезки АС и AD. Дуга CAD представляет собой кривую расположения шести передних зубов. Для определения расположения боковых зубов описывают еще один круг. Для этого из точки Е радиуса ВЕ проводят прямые через точки С и D до пересечения с касательной к точке А, в результате чего получают равносторонний треугольник EFG . Радиусом, равным стороне этого треугольника, из точки А на продолжение диаметра АЕ отмечают точку О, из которой описывают окружность радиусом EF .

На дополнительном круге с точки М диаметром AM откладывают радиусом АО точки J и Н. Соединив точку Н с точкой С и точку J с точкой D , получают кривую HCADJ , что является кривой всей верхней зубной дуги по Hawley . На отрезках НС и DJ должны располагаться боковые зубы. Herbst заменил боковые прямые линии дугами CN и DP.Центрами этих дуг является L и К, лежащие на диаметре (KL), перпендикулярном диаметру AM. Дуги CN описывают радиусом LC и дугу DP – радиусом KD. Таким образом, дуга Hawley – Herber – Herbst NCADP является кривой правильно сформированного верхнего зубного ряда. Для получения правильной кривой нижнего зубного ряда при чертеже диаграммы начальный радиус, по мнению Hawley , должен быть на 2 мм меньше. Кроме того, на кривой CADрасполагаются не только резцы и клыки, но и первые премоляры.

Для определения формы зубного ряда модель накладывают на чертеж так, чтобы ее средняя линия, проходящая по небной шву, совпадала с диаметром AM, а стороны равностороннего треугольника FEG проходили между клыками и премолярами. Затем заточенным карандашом обводят контур зубного ряда и сравнивают имеющуюся форму с кривой диаграммы (рис. 4.17).

На кафедре ортодонтии и детского протеза-                                             больший   размер зубов, больше размер зубных ря-

ния Г.В. Кузнецовой, И. В. Поповой выполнены                                      дев, тем   дальше они отстоят от координационного

на оргстекле трафареты форм зубных рядов зависимости                                   точки К,   образованной при проведении валами-

от суммы мезиодистальних размеров верхних резцов    ра с точки Ро на окклюзионную плоскость (рис. 4.18).

и клыки (от 18 до 26 мм). Установлено, что чем

Рис. 4.17. Построение диаграммы Хаулея – Гербера – Хербста.

Й                  -е                                          №      е гг      к =?

Рис. 4.18. Сопоставление трафаретов форм зубных рядов с суммой мезиодистальних размеров

резцов и клыка (18 и 26 мм).

4.2.1.      Вопросы для самоконтроля и тесты

4.3.      Фотометрические методы исследование

1.         С какой целью используют графический метод Хаулея – Герберта – Хербста?

2.         Определить сущность симетроскопии моделей челюстей.

3.         С какой целью используют ортохрест?

4.         Как называется метод исследования фотографий моделей челюстей?

Тесты

1.         Графический метод Хаулея – Герберта – Хербста используют для выяснения:

A)                   нарушения длины зубных рядов Б) нарушение ширины зубных рядов

B)        нарушение положения и формы зубных рядов

Г) нарушение соотношения челюстей Д) исследования симметричности зубного ряда

2.         Ортохрест используют для:

A)                   Экспресс-диагностики

Б) Для выявления асимметрии челюстей

B)                   Для измерения длины зубного ряда Г) Для измерения размеров отдельных зубов Д) проявлений пропорциональности групп зубов

3.         Диаграмма Хаулея – Герберта – Хербста, на дуге CAD расположены:

A)                   Шесть передних зубов Б) Три передних зуба

B)                   Резцы

Г) Восемь зубов Д) Вся зубная дуга

Коды правильных ответов к тестам

Тест	Ответы
1	В
2	А
3	А

Антропометрическое исследования базируется на закономерностях строения лицевого и мозгового отделов черепа, пропорциональности соотношения различных отделов головы и отношений их к определенным плоскостям.

Изучение проводится на лице пациента, на фотографиях лица и телерентгенограмах.

Для характеристики размеров головы и лица пациента определяют следующие параметры: ширину, высоту, длину и глубину. Точки костной основы обозначаются прописными буквами, точки мягких тканей – строчными.

Ширину председателя изучают в верхней, средней и нижней ее частях (рис. 4.19):

• ширину головы (еи – еи) – между латерально выступающими точками (еи) на боковой поверхности головы слева и справа;

eu мг                                       Б ^еи

► «в

ZV ^Т ^  -J

go
•            морфологическое ширину лица (гу – гу) – между наиболее выступающими наружу точками (гу) скуловой дуги слева и справа;

•            ширину лица (§ о – go) – между нижними и к задней стороне расположенными точками ^ о) углов нижней челюсти справа и слева (ширина нижней челюсти измеряется аналогично).

Длину головы (§ 1 – ор) измеряют между наиболее выступающей точкой на нижней части лба по срединно-сагиттальной плоскости выше корня носа между бровями и наиболее выступающей кзади точкой (ор) затылка на срединно-сагиттальной плоскости (рис. 4.20).

Высоту головы (и – в) определяют от точки (и), расположенной на козелку уши, по перпендикуляру к линии g 1 – ор к наиболее выступающей точки (в) на окружности головы.

Кроме высоты головы, изучают высоту лица: морфологическую (верхняя, нижняя и полная) и физиономическую.

•            Верхняя морфологическая высота лица (п – рг) измеряется между точкой (п), что находится на пересечении медианной (срединной) плоскости с носо-лобовым швом и наиболее передней точкой (РГ) альвеолярного гребня верхней челюсти в срединном сечении при ориентации черепа по франкфуртской плоскости.

•            Нижняя морфологическая высота лица (рг – gn) определяется между точкой (РГ) и точкой ^ п) соединения контура нижнего края нижней челюсти и внешнего контура симфиза.

•            Полная морфологическая высота лица (п – gn) измеряется между точкой п и точкой gn.

Физиономическими высота лица (иг – gn) определяется между точкой Дг), расположенной на сагиттальной плоскости на границе между лбом и волосистой частью головы, и точкой gn (рис. 4.21).

Глубину лица оценивают по четырем размерам (рис. 4.22), которые определяют от точки и до точек п, кожной, наиболее кзади расположенной точки в месте перехода нижнего контура носа в верхнюю губу (ьп), наиболее передней точки подбородочного выступа ^) в срединном сечении при ориентации головы по франкфуртской плоскости, точки gn.

Рис. 4.20. Измерение длины (эти – ор) и высоты (1-В) головы.

Риис. 4.21. Измерение верхней морфологической (п – РГ), нижней морфологической (рг – цб),полной морфологической (п – § п) и физиономическими ({и – цб) высоты лица.

Для характеристики формы головы и лица применяются индексы, представляющие собой процентное отношение одних размеров головы и лица к другим.

I sn Щ Pg gn

Форма головы определяют по поперечно-продольным, высотно-продольным и высотно-поперечным индексам.Наибольшее значение имеет и часто используется в практической работе поперечно-продольной (черепной, главный) индекс – процентное соотношение ширины головы к ее длине. Если эта величина меньше 75,9, то имеет место долихоцефалична форма головы, 76,0 – 80,9 – мезоцефалична, 81,0-85,4 – брахицефалична, 85,5 и более – гипербрахицефалична.

Форму лица можно определить с помощью лицевых индексов, предложенных Kollman , Ужумец-Кенси 1.1., Garson ,Izard G . Лицевой индекс по Garson определяется процентным отношением морфологической высоты лица (п – gn ) к ширине лица в области скуловых дуг ( zy – zy ). По величине этого индекса выделяют следующие типы лица: очень широкое, широкое, среднее, узкое, очень узок.

Izard предложил морфологический фациаль-ный индекс ( IFM ), равный процентному отношению расстояния от точки( oph ) пересечения средней линии лица и касательной к надбровных дуг к точке gn к ширине лица в области скуловых дуг ( zy – zy ). Величина индекса от 104 и больше характеризует узкое лицо, от 97 до 103 – среднее, от 96 и меньше – широкое лицо (рис. 4.23).

X 100

oph

IFM =

zy – zy

Лицо пациента изучают в фас и профиль (рис. 4.24). В фас оценивается симметричность левой и правой половин лица, а также соразмерность верхней, средней и нижней третей лица.

Профиль лица оценивают по его виду, он бывает вогнутый, прямой и выпуклый.

При оценке профиля лица учитывают положения губ в эстетической плоскости, предложенной Ricketts ; она проходит через точку ( EN ) на кончике носа и точку ( DT ), что соответствует точке pg (рис. 4.25).

Рис. 4.23. Определение лицевого индекса ■ Izard .

Профиль лица определяется путем оценки положения верхней губы ( UL ) и нижней губы ( LL )

а                   бы                    в

Рис. 4.25. Профиль лица и его виды: а – прямой, б – выпуклый; в – вогнутый.

Рис. 4.24. Изучение лица в фас и в профиль.

относительно эстетической плоскости. Выпячивание нижней губы отвечает выпуклом профиля лица. Вогнутый профиль лица определяется при отклонении нижней губы назад от эстетической плоскости более чем на 2,0 мм.

Рис. 4.26. Оценка профиля лица по Риккетс.

Между формой лица и шириной, длиной зубных рядов, их апикальными базисами установлен устойчивая взаимосвязь. Поэтому при определении средней индивидуальной нормы размеров зубных рядов учитывают форму лица.

4.3.1.         Вопросы для самоконтроля и тесты

1.         Фотометрия – что это за метод и с какой целью используется?

2.         Какие параметры определяют на фотографии для характеристики размеров головы и лица пациента?

3.         Как провести измерения высоты лица на фотографии пациента?

4.         Как определить морфологический фациальный индекс Изарда и какую информацию он предоставляет?

5.         Определить форму профиля лица с помощью эстетической плоскости по Риккетс. Какой профиль может быть вогнутым, который – выпуклым?

6.         Как определить морфологическую высоту лица?

7.         Что является полная морфологическая высота лица?

8.         Глубину лица оценивают по четырем размерах – каких именно?

9.         Какие индексы используют для характеристики формы головы?

10.     Какое значение имеет поперечно-продольной индекс при долихоцефальний форме головы?

Тесты

1.         По фотографии лица пациента определяют:

A.                    Фас и профиль лица

B.                    Форму губ

C.                    Форму глаз

D.                    Положение надбровных дуг

E.                    Выраженность скуловых дуг

2.         Морфологический фациальный индекс Изарда для узкого лица составляет:

A.                    96 и меньше

B.                    От 97 до 103

C.                    От 104 и более

D.                    Менее 75

E.                    Более 120

3.         Ширину главы определяют:

A.                    Между латерально расположенными точками еи

B.                    Между точками zy

C.                    Между точками go

D.                    Между точками gl – op

E.                    Между точками n – gn

4.         Длину головы измеряют между точками:

A.                    GL – op

B.                    EU – eu

C.                    ZY – zy

D.                    Go – go

E.                    TV

5.         При оценке профиля лица учитывают положения губ к эстетической плоскости по Ricketts . Эта плоскость проходит через точки:

A.                    Орр – gn

B.                    N – Me

C.                    En – DT

D.                    Sn – Me

E.                    GL – pg

Коды правильных ответов к тестам:

Тест	Ответ
1	А
2	В
3	А
4	А
5	С

4.4.                         Рентгенологические методы исследования

Рентгенографическое исследование необходимо для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений, происходящих в процессе роста ребенка под влиянием лечебных мероприятий. Важно, в зависимости от цели, правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологического обследования. Эти методы делятся на внутреннем-ньоротови и внеротовые.

Внутриротовая рентгенография

Внутриротовая рентгенография выполняется дентальными аппаратами различных конструкций. Внутриротовая рентгенограмма (рис. 4.27.а) позволяет изучить состояние твердых тканей зубов, их паро-ДонТУ, альвеолярных отростков и челюстных костей с целью выявления деструктивных изменений, кист, новообразований, врожденных и приобретенных дефектов, а также уточнения аномалий положений зачатков зубов, степени формирования их коронок и корней, ретенции зубов, аномалий их формы, соотношение корней молочных и коронок постоянных зубов.

Внутриротовая рентгенограмма срединного небного шва необходима для изучения его строения, степени окостенения, происходящих при медленном или быстром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти, уточнения показания к хирургической пластики уздечки верхней губы, если ее волокна вплетаются в срединный небный шов и способствуют возникновению диастемы (рис. 4.27.6).

Рис. 4.28. Панорамная рентгенограмма.

Внеротовые методы рентгенографии

К внеротовым методов рентгенографии относятся панорамная рентгенография, ортопантомо-графия, томография ВНЧС и телерентгенография.

Панорамная рентгенография челюстей

На панорамной рентгенограмме верхней челюсти получают изображение ее зубной, альвеолярной

и базальной дуг, лемеха, полостей носа, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, на рентгенограмме нижней челюсти – отображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, края нижней челюсти, углов и ветвей (рис. 4.28).

По сравнению с внутриротовыми рентгенограммам при получении панорамного рентгенографического изображения увеличивается расстояние объект – пленка. Благодаря этому за счет большого участка осмотра и увеличению изображения в 1 , 8-2 раза можно получить ценные диагностические сведения.

Ортопантомография

Ортопантомография или панорамная томография, обеспечивает получение плоского изображения изогнутых поверхностей объемных участков. С помощью этого метода получают ортопантомограммы (рис. 4.29), по которым можно изучить степень минерализации корней и коронок зубов, степень рассасывания корней молочных зубов и их соотношение с зачатками постоянных зубов, наклоны зубов прорезались, и ретенированных зубов относительно соседних зубов и срединной плоскости, зубоальвеолярное высоту в передней и боковой участках челюстей, резцового перекрытия, асимметрию правой и левой половин лица, средней и нижней части лицевого скелета.

Томография височно-нижнечелюстных суставов

В рентгенологии известно не менее ЗО методов изучения функций ВНЧС. В нашей стране широкое применение получила томография ВНЧС – послойная рентгенография, при которой улучшается резкость и четкость изображения анатомических образований слоя выделяется. Томограмма (рис. 4.30) позволяет получить важные показатели формы суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженное ность суставного бугорка, форму суставной головки и величину суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах. При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях окклюзии наблюдаются три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, смещены назад и вверх или вперед и вниз.

Существует несколько методов расчета томограмм ВНЧС. На кафедре ортодонтии и детского протезирования ММСИ используют методику рас-шифровки томограмм Н.А. Рабухин в модификации

И. Е. Андросов, А. А. Аникиенко, Л.И. Камышева (рис. 4.31).

Вершина суставного бугорка соединяется с нижним краем отверстия наружного слухового прохода. С верхней точки суставной впадины (b) опускается перпендикуляр на эту линию (обозначается точка пересечения К). С точки К под углом 45 ° вправо и влево проводятся прямые линии до пересечения с суставной впадиной, таким образом получают расстояние а и с; проводя с точки К перпендикуляр, получают расстояние бы. С нижней точки вырезки нижней челюсти опускается перпендикуляр на продолжение линии ЬК На томограмме измеряют:

•                       длину мыщелкового отростка (N14),

•                       высоту головки нижней челюсти (КМ),

•                       ширину головки нижней челюсти А, Вр

•                       ширину суставной щели:

у входа в переднем отделе АА _р у входа в заднем отделе ВВ _р под углом 45 ° в переднем отделе (а), под углом 45 ° в заднем отделе (с), в верхнем отделе (b).

Рис. 4.30. Скопирована томограмма ВНЧС (переднее положение суставной головки).

А        А

cZ __

/ А \ /

N

Рис. 4.31. Розишфровка томограмм ВНЧС.

Телерентгенография (цефалометрия)

Телерентгенограма – рентгеновский снимок черепа, сделанный на расстоянии, отражающее черепно-лицевой скелет и контуры мягких тканей лица. С помощью телерентгенограмы можно определить особенности роста и развития лицевого скелета, локализацию его измененного роста, иметь полное представление о строении и взаимоотношения костной основы с мягкими тканями лица; выбрать наиболее рациональный метод лечения (рис. 4.32).

Изучением анатомических вариантов строения лицевого скелета занимались De Coster , Korkhause, Tweed , Bjork ,Downs , Sassouni , Maj , Bimler , Ricketts , Schwarz , А. А. Эль-Нофели, Frankel, А. П. Круг-тков, Steinhäuser, Legan, Burstone, Harvold, Steiner и другие.

Одна из первых зарегистрированных рентгенограмм головы была сделана в 1896 году; в 1919 году Ketchmanопубликовал первые боковые снимки головы; в 1921 году Brown сконструировал фиксатор головы для проведения рентгеновских снимков лица. Первыми научными работами по рентгенологической антропометрии черепа были публикации Pacini в 1922 году. В тот же год Spencer Atkinson выставил в Енгеливському Колледжи ортодонтии боковой рентгеновский снимок головы со ссылками на соотношение челюстей и основания черепа. К разработке Holly Broadbent ‘oM (старшим) рентгенографического краниометра (1924 год), цефалометрия не получила своей современной формы.

В 1931 году появились работы H. Hofrat ‘ a и

В. Н. Broadben ‘ a -младшего по изучению изменений, происходящих в процессе роста и развития черепа. В 1935 году вышла первая работа Шварца, которая дополнила основные принципы “гнатостатикы” Симона и широко использовалась для ортодонтической диагностики. В. H. Broadbent , а затем Bjork (1947) отмечали, что тип лица не меняется с возрастом.

В настоящее время известно более 200 методов анализа боковых телерентгенограм головы и множество дополнений к ним. Различные методы отличаются друг от друга видами измерений, точками для линейных и угловых измерений, плоскостями ссылок, которые мало изменяются в процессе роста и развития лицевого скелета.

Методы анализа боковых телерентгенограм по видам измерений следующие:

•            определения линейных размеров между определенными точками и их взаимоотношения (методы De Coster ,Korkhause, Moorrees, Wylie )

•            измерения углов (методы Bjork, Downs, Gräber)

•            определение пропорциональности размеров костей лицевого скелета (методы Maj, Luzy )

•            комбинированные – определение линейных и угловых размеров и пропорциональности строения лицевого скелета (методы Sassouni , Schwarz , А. А. Эль-Нофели, Frankel, A. П. Колоткова и другие).

Рис. 4.32. ТРГу боковой проекции

Наиболее распространенным методом розшиф-ровки боковых телерентгенограм головы в Украине является методика, предложенная Шварцем с дополнениями других авторов ( Downs , Jrobak , Ricketts ).

При анализе телерентгенограм А.М. Schwarz разделяет угловые и линейные измерения на: краниометрические, гнатометрични, профилометрични.

Целью краниометрических исследований является определение положения челюстей по отношению к плоскости передней части основания черепа – определение типа лица и выявления отклонений от размеров, характерных для нормального прикуса при том же типе. Цель – получить профиль, которым природа наделила пациента, без наличия патологии. Разница между “правильным” и действительным профилем вызвана патологией.

Целью гнатометричних исследований является определение морфологических особенностей различных видов аномалий и деформаций прикуса. При этом измерения касаются зубочелюстной комплекса, размещенного между SpP-спинальной плоскости, или плоскостью основания верхней челюсти, и МР – мандибулярного плоскостью или плоскостью основания нижней челюсти. На основе гнатометрии определяется аномалия, возникшая благодаря несоответствия размеров челюстей, аномалий положения зубов, аномалий формы альвеолярного отростка оказывается влияние размеров и положения челюстей, а также аномалий положения зубов на форму профиля лица; определяется степень наклона ОСР – окклюзионной плоскости к N – Se , что важно для прогноза лечения с эстетической точки зрения.

Целью профилометричних исследований является изучение формы профиля лица и уточнения влияния краниометрических соотношений на форму профиля. AM Schwarz рекомендует оценивать форму челюстного профиля по положению губ, по отношению ротовой касательной Т к Рп и Ро, за пропорциональностью частей лица и по профильным углом Т.

Основные точки, используемые для

исследования боковых телерентгенограм:

A (ss) – subspinale – субспинальна точка Downs , наиболее постериально размещена на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти;

В (sm) – submentale – субментальна точка Downs , наиболее постериально размещена на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти;

Ва – basion – самая низкая точка переднего края большого затылочного отверстия в средне-сагиттальной плоскости;

Аг – articulare – сечение передней поверхности ба-зилярнои части затылочной кости с задней поверхностью шейки;

С – condylen – точка на вершине контура суставных головок;

N – nasion – соединение лобной и носовой костей в срединно-сагиттальной плоскости, положение точки может быть разное в зависимости от степени развития фронтальной пазухи;

Se – Sellia turcica – точка на середине входа в турецкое седло;

S – sella – точка в центре турецкого седла;

В (А-1) – точка, образованная перпендикуляром на SpP из точки А;

Or – orbital – низкое размещена точка нижнего края орбиты; находится на глазном края скуловой кости;

Sna (ANS) – Spina nazalis Anterior – вершина передней носовой ости; находится на плоскости основания верхней челюсти;

Snp ( PNS ) – Spina nazalis Posterior – задняя носовая ость; задняя граница основания верхней челюсти;

sp – наиболее высокая точка на нижнем контуре неба;

Pt ( FPM ) – pterygomaxillare – верхняя дистальная точка крыловидно-верхнечелюстной щели, на перекрестке foramenRotunda с задней стенкой крыловидно-верхнечелюстной ямки; образует петлю сзади и выше точки Snp ( PNS ), ее нижняя точка соответствует точке Snp ( PNS );

Gn – gnation – место соединения нижнего края нижней челюсти и внешнего контура симфиза; передняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти;

Go – gonion – на внешнем крае нижней челюсти при пересечении его с биссектрисой угла, образованного касательной к нижнему краю тела и заднего края ветви челюсти; задняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти;

Pg – pogonion – наиболее передняя точка подборид-ного выступления;

Me – menton – самая низкая точка на симфиза нижней челюсти;

Ро – рогиоп – размещается на верхнем контуре наружного слухового прохода, прикасается к франкфуртской горизонтали;

Осри – передняя окклюзионная точка – середина вертикали резцового перекрытия между режущими поверхностями центральных резцов; середина вертикальной и сагиттальной щелей между центральными резцами;

ОСР 2 – задняя окклюзионная точка – середина поверхности смыкания первых верхних и нижних моляров; АОС – проекция точки А на ОСР;

Вос – проекция точки В на ОСР;

Pr – prostnion – низкая и наиболее передняя точка альвеолярного отростка верхней челюсти; is – Incision superius – средняя точка режущего края наиболее выступающего центрального верхнего резца; aps – APEX superius – средняя точка вершины режущего края наиболее выступающего центрального верхнего резца; ms – Molar superius – дистально-щечный бугорок первого моляра верхней челюсти; id – infradentale – самая высокая и наиболее передняя точка на поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, ii – Incision inferius – средняя точка режущего края наиболее выступающего центрального нижнего резца;

ари – APEX inferius – средняя точка вершины наиболее выступающего центрального нижнего резца; mi – Molar inferius – дистально-щечный бугорок первого моляра нижней челюсти; g – glabella – наиболее выступающая точка мягких тканей лобной части; п – кожный nasion (точка пересечения N – Se с контуром кожи);

sn – subnasale – кожная точка, наиболее посте-риально размещена на месте перехода нижнего контура носа в верхнюю губу; pr (EN) – pronasale – наиболее выступающая точка кончика носа; tr – trichion – точка передней границы волосистой части головы на срединной сагиттальной плоскости;

11 – наиболее выступающая точка контура красной каймы нижней губы; ul – наиболее выступающая точка контура красной каймы верхней губы; st – stomion – средняя точка между верхней и нижней губой;

pg (DT) – кожная pogonion – наиболее выступающая точка на профиле подбородок;

Основные линии, используемые для исследования боковых телерентгенограм:

N – Se (NSL) – краниальная плоскость (Schwarz), плоскость передней части основания черепа; соединяет nasion и Selliaturcica ;

H (FH) – Франкфуртская горизонталь (Simon), ву-хоочнична плоскость; соединяет orbital и condylen; SpP (NL) – спинальная плоскость, назальная линия, плоскость основания верхней челюсти; соединяет Spina nazalis Anterior и Spinanazalis Posterior ;

OcP – окклюзионная плоскость; проводится так, чтобы к ней касалось не менее трех бугорков моляров; разделяет середину резцового перекрытия и перекрытия бугорков последних зубов, которые находятся в контактах, в период временного прикуса проходит через середину резцового перекрытия временных центральных резцов и бугорков вторых временных моляров , в период сменного прикуса – через середину постоянных центральных резцов и бугорков первых или вторых постоянных моляров, находящихся в окклюзионном контакте;

MP ( ML ) – мандибулярная плоскость, плоскость основания нижней челюсти, плоскость тела нижней челюсти; соединяетgnation и выше размещенную точку нижнего контура тела нижней челюсти; МТ1 – касательная к нижнему контуру нижней челюсти; проходит по нижнему контуру основания нижней челюсти, начиная с точки, об-

Рено перпендикуляром на МР с pogonion , до точки пересечения касательной вертикали А; действительная длина \ Ist \тела нижней челюсти;

ОК – действительная длина \ Ist \ тела верхней челюсти; определяется между точками А-1 (перпендикуляр из точки А наSpP ) и Snp ;

Рп – носовая вертикаль ( Dreyfus ) перпендикуляр, опущенный на N – Se в точке кожный nasion;

Ро – орбитальная вертикаль (Dreyfus) проводится с точки orbital; перпендикулярно N – Se, параллельно Рп;

Пространство между Рп и Ро называется челюстным профильным полем Дрейфуса.

N – А – лицевая вертикаль ( Downs ) соединяет nasion и subspinale;

А – В – соединяет subspinale и submentale;

А – Pg – соединяет subspinale и pogonion;

А – касательная вертикаль, вертикаль заднего контура ветви нижней челюсти;

МТ2 – касательная к заднему контуру ветви нижней челюсти, от точки пересечения Н и А, и точки пересечения МГ и А; действительная длина \ Ist \ ветви нижней челюсти;

Т-касательная к точкам sn – subnasale и pg (DT) – кожная pogonion; ое – продольная ось верхнего центрального резца, соединяет is и aps ; ui – продольная ось нижнего центрального резца, соединяет ии и ари (оси других однокоренных зубов проводятся аналогично) от 1 – продольная ось верхнего первого моляра, проводится через середину расстояния между медиальным и дистальным корнями и мижгорбко-ной фиссур; uml – продольная ось нижнего первого моляра, проводится через бифуркацию корней зубов и межбугорковой фиссуру (оси других двух- или много-корневых зубов проводятся аналогично).

Основные углы и линии, используемые для исследования боковых телерентгенограм (рис. 4.33).

Лицевой угол (угол F ) – образуется при пересечении N – Se и N -А. Среднее значение данного угла равна 85 ± 5 °.Его величина характеризует расположение верхней челюсти по отношению к основанию черепа: смещение вперед по сравнению с “средним лицом” – антепозиция; смещение назад по сравнению со “средним лицом” – ретро-позиция (по Шварцем).

При дистальном прикусе средняя величина угла может быть как больше, так и меньше средней величины, анализ других параметров позволяет определить разновидности дистального прикуса, обусловлены не только передним расположением верхней челюсти (Прогнатия), но и недоразвитием тела нижней челюсти, ее ветвей, уменьшением величины углов нижней челюсти. При мезиально прикусе средняя величина угла меньше средней величины, указывает на ретроположення базиса верхней челюсти.

Инклинацийний угол, или угол наклона спиналь-ной плоскости (угол I) – образуется при пересечении Рп и БРР.Среднее значение данного угла равна 85 ± 5 °.

Рис 4.33 . Линиита углы, используемые для исследования боковых телерентгенограм

Если величина угла больше средней величины, то челюсти наклонены вперед больше, чем в

Рп

“Среднего лица” – антеинклинация; если величина угла меньше средней величины, то челюсти наклонены больше назад – ретроинклинация.

При передней или задней инклинация изменяется направление окклюзионной и мандибулярной плоскостей, направление осей резцов.

Различные сочетания величины лицевого и Инкла-нацийного углов характеризуют тип лица, обусловленный генетическими условиями развития. В зависимости от величины лицевого и инклинаций-ного углов и сочетания величин различают 9 типов лица с Шварцем (таб. 4.10). Профиль определяют три угла: Б, 1, Т.

Угол SeNB – образуется при пересечении М- 8 е и М-В. Среднее значение данного угла равна 83 ± 5 °.

Его величина характеризует расположение апикального базиса нижней челюсти в сагиттальном направлении по отношению к плоскости основания черепа.

Дистальный прикус чаще обусловлен ре-троположенням апикального базиса нижней челюсти, и угол меньше нормы.Мезиальный прикус чаще обусловлен антеположенням апикального базиса нижней челюсти, и угол больше нормы.

Угол АКВ – образуется при пересечении N1-А и N- 6 . Определяется взаимоотношением апикальных базисов челюстей. Среднее значение данного угла равен 3 °.

При сагиттальных аномалиях прикуса величина угла отличается от нормы. При дистальном прикусе пределы изменений величины угла от +1 ° до +11 °, при мезиально – вот +5 ° до -11 °, что подчеркивает несоответствие в расположении апикальных базисов челюстей.

Угол франкфуртской горизонтали (угол Н) образуется при пересечении Н и Рп. Среднее значение данного ку га равен 90 °.

Его величина характеризует расположение суставных головок нижней челюсти по отношению к основанию черепа, влияет на форму профиля лица. Характеризует расположения височно-нижнечелюстных суставов в вертикальном направлении. По данным Шварца, существует взаимосвязь глубины средней черепной ямки и расположение височно-нижнечелюстных суставов. Чем эта ямка плоская, тем выше находятся суставы, и наоборот.

Таблица 4.10.

	Ангсфас	Среднее лица	Регрофас
прямой	угол Я = более 85 ° угол И = 85 ° угол Т –10 °	угол Р = 85 ° угол 1= 85 ° кугТ 10 °	угол Р = менее 85 ‘угол 1 = 85 ° угол Т 10 “
скос назад	угол й = с 85 ° угол И= меньше 85 ° Куи Т =более 10 °	куг Р = 85 ° Куи 1 = менее 85 угол Т = более 10 “	угол Р = менее 85 “угол И = меньше 85 “угол Т = более 10 °
скос вперед	ку и I и – более 85 ° угол 1 = более 85 ° к} т Т = менее 10 °	угол Р = 85 ° угол И = более 85 ° угол Т – менее 10 е	угол Р = менее 85 “угол 1 – более 85 0Кутта менее 10 “

9 типов лица с А. М. Schwarz

Если величина угла меньше средней величины, то суставные головки находятся в положении супрапозиции, то есть ближе к основанию черепа, чем у “среднего лица”; если величина угла больше средней величины, то суставные головки находятся в положении инфрапозиции, т.е. ниже основания черепа, чем в “среднего лица”. Каждые 2 мм глубины или высоты соответствуют 3 ° угла, и наоборот.

При супрапозиции суставных головок или нормальном расположении нижней челюсти подбородок смещен назад, при инфрапозиции – вперед. В связи с этим супрапозиция суставных головок влияет на форму челюстного профиля как ретро-инклинация а инфрапозиция – как антеинклинация. Расположение подбородка может выравниваться за счет роста ветвей нижней челюсти в длину, увеличение базиса нижней челюсти, увеличение нижнечелюстных углов.

Определение профильного типа лицевого скелета по Хазундом

Хазунд модифицировал анализ положения челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях в зависимости от величины базального угла и составил метрическую таблицу профильного типа нижнего отдела лица: ретрогнатичного, ортогнатич-ного, прогнатический. С этой целью изучают следующие параметры: углы Р (5еКА) БеИЧВ, 5 еИР §, ИК-Зе-Брр, й ^ е-МГ (таб. 4.11).

Метрическая поле разделено на 3 части. Если все значения лежат в одной плоскости, а именно – близко к одной вертикальной линии, это свидетельствует о гармоничном построении лица, которое, как правило, не требует ортодонтической коррекции тел челюстей, а указывает лишь на проведение зубоальвеолярное компенсации (зубоальвеолярное форма аномалий). Отклонение значений одного или нескольких углов средних значений свидетельствует о тенденции к дисгармонии вследствие неправильного положения и наклона челюстей черепе, а именно – по отношению к основанию черепа (гнатична форма аномалии).

Оценка типа роста челюстей ( Jrobak , Ricketts ) “растущих” пациентов

Проводится оценка типа роста челюстей. Степень формирования костной и зубочелюстной системы может быть обнаружена по рентгенограмме кисти руки в период пубертатного роста пациента и по антропометрических величинах ТРГ головы в боковой проекции: оценив отношение задней и передней высоты лицевого отдела черепа ( Se – Go : N – Me), угла наклона плоскости тела нижней челюсти к плоскости переднего отдела черепа (угол N – Se ( NSL ) – MP ( ML )),угла суммы трех углов (угол NSe Ar + угол SeArGo + угол ArGoMe ), нижней гониальний угол (угол NGoMe ), лицевой угол по Ricketts (угол N – Ba – Se – Gn ), межчелюстной угол (образуется при пересечении SpP и МР). Различают следующие типы роста: нейтральный, вертикальный, горизонтальный.

Se-43o: N-Me	Угол N-Se-MP
75%	17 °
71 %	22 °
67%	IT
62 65%	32 °
58%	37 °
54%	42 °
50%	47 °

Ку и NSeAr + угол SeArGo + угол ArGoMe

 

Таблица 4.12

штшшишшйииш	Тип POCTV
62 ° Й9 ° 13 °	горизонтальный
65 1 ’96 и 18 °	горизонтальный
68 ° 93 ° 23 е	горизонтальный
70-75 ° 90 ° 20-4	нейтральный
78 ° 87 ° 33 е	вертикальный
82 ° 84 ° 38 и	вертикальный
86 И 81 ° 43 °	вертикальный

Оценка типа роста челюстей “растущих” пациентов

381 °

386 °

391

396 *

401 °

411 °

Таблица 4.11

Определение профильного типа лица

Ретропозиция	угол F	74-78	79-85	86-90	Антепозиция
Регроинклимация	угол ls-Se SpP	16.5-11.5	11.5-5 5	5.5-0.5	Антеинклинация
Ретроинклинация	угол N-Se – МГ	48-39	38-26	25 21	Антсинклинация
Ретропозиция	угол Sc \ В	72-76	77-83	84 – 88	Антспотиция
		Ретрогнагичний профиль	Нормальный профиль	Прогнатический профиль

Анализ содержательных величин, полученных в результате измерений и анализа телерентгенограмы, показывает тенденцию к вертикальному или горизонтального типа роста. Эта тенденция тем отчетливее, чем дальше замечены поля стоят от средней (нормофациальнои) участка (табл. 4.12).

1.          Отношение задней высоты лица к ее передней высоты Бе-Со: NN 16 в норме равна 62-65%. Малое значение индекса указывает на вертикальный тип роста, большое – на горизонтальный.

2.          Угол наклона плоскости тела нижней челюсти к плоскости основания черепа (И-Бе (^ Ь)-МГ (МЬ)) при нейтральной тенденции роста челюстей равен 32 °. Увеличение значения угла характерно для пациентов с вертикальным типом роста, уменьшение – с горизонтальным.

3.          Суммарный угол К 8 ЭАГ + угол БеАЮо + угол АЮоМе. Его значение выше 396 ° свидетельствует о тенденции к вертикальному росту челюстей, а его уменьшение – к горизонтальному.

4.          Значение нижнего гениального угла NGoMe более 75 ° характерно для пациентов с вертикальной тенденцией роста челюстей, менее 70 ° – с горизонтальной.

5.          Лицевой угол по Ricketts N – Ba – Se – Gn при нейтральном типе роста челюстей равна 90 ± 2 °. Увеличение значения угла наблюдается при горизонтальном типе роста челюстей, уменьшение – при вертикальном.

6.          С изменением высоты лицевого отдела черепа тесно связано изменение межчелюстного угла SpP – MP . Его среднее значение 26 ± 4 °. Увеличение межчелюстного угла свидетельствует о тенденции к вертикальному росту челюстей и удлинение нижней части лица, уменьшение – указывает на тенденцию к горизонтального типа роста челюстей.

При вертикальном типе роста наблюдается благоприятный прогноз лечения медиальной и глубокой окклюзии, глубокой резцовой дизоклюзии, в то же время прогноз лечения дистальной окклюзии и вертикальной резцовой дизоклюзии – неблагоприятный.

При горизонтальном типе роста прогноз лечения глубокой резцовой окклюзии и медиальной окклюзии неблагоприятный, однако благоприятный – при дистальной окклюзии и вертикальной резцовой дизоклюзии.

Угол наклона окклюзионной плоскости (угол Рп ОСР) образуется при пересечении Рп и ОСР. Отображает положение резцов и моляров в вертикальном направлении. Среднее значение данного угла равен 75-80 °.

Если угол меньше среднего значения, то оклю-зионной плоскость более наклонена вверх по отношению к основанию черепа, чем у “среднего лицо”, и это влияет на эстетический прогноз лечения сагиттальных аномалий прикуса. Если угол больше среднего значения, то после лечения сагиттальных аномалий прикуса можно ожидать улучшения профиля лица.

При ориентации на положение 1-х и 6 -х зубов (переменный прикус) среднее значение угла больше, чем при ориентации на положение 1-х и 7-х зубов (постоянный прикус).

Угол SpP ОСР образуется при пересечении SpP и ОСР. Среднее значение данного угла равен 8-10 °.

Отображает вертикальное размещение передних и боковых зубов.

При ориентации на положение 1-х и 6 -х зубов (переменный прикус) среднее значение угла больше, чем при ориентации на положение 1-х и 7-х зубов (постоянный прикус).

Угол ОСР МР образуется при пересечении ОСР и МР. Среднее значение данного угла равен 10-12 °.

При ориентации на положение 1-х и 6 -х зубов (переменный прикус) среднее значение угла больше, чем при ориентации на положение 1-х и 7-х зубов (постоянный прикус).

Угол мандибулярной плоскости (угол Рп МГ) образуется при пересечении Рп и МР. Среднее значение данного угла равен 60-65 °.

Величина угла изменяется в результате анте-и ретроинклинации челюстей, инфраструктуры и супраоклюзии суставных головок нижней челюсти, при аномалиях положения и развития нижней челюсти.

Базальный угол (угол В) образуется при пересечении 8 РР и МР. Среднее значение данного угла равна 20 ± 5 °.

Характеризует вертикальное положение челюстей. Его размер зависит от высоты боковых зубов, величины нижнечелюстных углов, длины ветвей нижней челюсти, высоты размещения височно-нижнечелюстного сустава, наклона плоскости основания верхней челюсти к плоскости основания черепа.

Нижнечелюстной (гениальный) угол (угол go) измеряется между МТ1 и МТ2. Среднее значение данного угла равна 123 ± 10 °.

Уменьшение или увеличение угла увеличивает тяжесть зубочелюстных деформаций.

Лицевой угол Риккетс (угол ИУ-ва-ве-Сп) образуется при пересечении линии, соединяющие точки N с Ва, и линий, соединяющих точки 8 е с оп, нижний задний угол.

При нейтральном типе роста челюстей этот угол равен 90 ± 2 °.

Соотношение челюстей по длине

При расшифровке телерентгенограм применяют термины: истинная (Иеи) длина челюстей, то есть та, которая у пациента, и искомая ( 8 в 1 ), то есть которая должна быть.

Искомая длина рассчитывается по сравнению с длиной передней краниальной базы, т.е. расстояния И- 8 э Согласно 8сЬтииЬ – Те § е1катр, отношение длины тела нижней челюсти к длине передней краниальной базы должно составлять 20: 21 или 60: 63.

Длина тела нижней челюсти

Длина тела нижней челюсти при ее нормальном развитии сравнивается с длиной основания передней черепной ямки.До 11 лет: МТ1 = N – 8 е + 7 мм. После 11 лет: МТ1 = N – 8 е + 3 мм.

Отношение длины тела нижней челюсти к длине ее ветвей

Длина тела нижней челюсти измеряется от точки пересечения перпендикуляра, проведенного из точки Pg на плоскость МТ1 к точке Ео.

Высота ветвей нижней челюсти измеряется от точки пересечения МТ1 и МТ2 до точки пересечения МТ2 и Н.

В норме соотношение МТ1 / МТ2 = 7/5.

Соотношение длины тела верхней челюсти к длине тела нижней челюсти

В норме соотношение ОК / МТ1 = 2/3.

Размер верхней челюсти не зависит от типа лица.

Определение сагиттального соотношение апикальных базисов и размеров челюстей с Витом (\Veet )

Оценка размеров, положения и пропорциональности апикальных базисов челюстей проводится путем определения взаимоотношения апикальных базисов и размеров челюстей, а также вертикально-базального соотношение.Взаимоотношения апикальных базисов челюстей определяется углом АКВ. Его величина неодинакова у лиц с различными профилями. Для ретрогнатичного типа профиля угла равен 0 °, для ортогнатическом типа – 2 °, для прогнатический типа – 4 °.

Индивидуальный норматив угла А1ЧВ пациента можно определить по формуле Вита:

Угол А ^ = -35,16 + 0,4 х угол Р (SeNA) 0,2 х угол 1 М- 8 э-МГ

Соотношение высоты зубьев

Измерение высоты зубов позволяет судить об особенностях роста челюстей в вертикальной плоскости.Рекомендуется измерять высоту зубьев перпендикуляром от окклюзионных плоскостей зубов к их базальных плоскостей.

По данным Шварца: центральный верхний резец относится к центральному нижнего резца как 2 : 3; центральный верхний резец к первому нижнего моляра, как 5: 4.

Искомую высоту челюстей определяют по формулам: ое: ии = те: ити = 2:3; ое: те = ии: ити = ии: ит2 = 5: 4; ое: от2 = 4:3.

Где: ое – центральный верхний резец

те – верхний первый постоянный моляр

ые – центральный нижний резец

ити – нижний первый постоянный моляр.

Угол наклона осей зубов по отношению к плоскостям основы челюстей для:

Угол ISpP = 70 °,

Угол 3SpP = 80 °,

Угол 4SpP = 90 °;

Угол 1МР = 90 °,

Угол ОМС = 90 °, с разницей ± 5 °.

Углы измеряются наружу, т.е. вестибулярно. Если осевой наклон верхних резцов 65 °, то они находятся в положении протрузии, более 75 ° – в положении ретрузии.

Schwarz выделяет три степени протрузии верхних центральных резцов:

1                      степень – от 65 ° до 55 °,

2                      степень – от 55 ° до 50 °,

3                      степень – от 50 ° и меньше.

Мижризцевий угол (угол ii) образуется при пересечении осей резцов. Среднее значение данного угла равна 140 ° ± 5 °.

На взаиморасположение резцов влияет величина базального угла.

Wist -число – степень диспропорции развития фронтальных участков апикальных базисов челюстей (по Jacobson).

Определяется как расстояние АОС-Вос на оклю-зионной плоскости (ОСР). Из точек А и В на ОСР проводятся перпендикуляры. Расстояние АОС-Вос должна равняться 1 мм.

Соотношение апикальных базисов верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении

Определяется углом AB-SpP. При пересечении линий A-Pg и SpP образуется угол ММ (максил-мандибулярного).Среднее значение данных углов равен 90 °.

При правильном взаимоотношении между зубными рядами у человека со средним лицом точки А, Pg , В находятся на одной линии, которая, пересекаясь с SpP , образует угол 90 °. Эти точки часто отклоняются друг от друга, чаще точка Pg. При этом образуется не один, а два угла: AB-SpP и A-Pg-SpP.

Лицо человека делится на несколько частей. Legan и Burstone оценивают две части лица: в – 8 п / 8 п – Ме. Соотношение верхней части лица к нижней равно И.

Шварц оценивает три части лица: лобную – от точки Тг до точки N 5 носовую – от точки N до точки 8 п; челюстную – от точки Бп к точке оп.

Форма профиля зависит от толщины мягких тканей. Мягкие ткани могут как компенсировать неправильный профиль, так и еще больше его ухудшить. Поэтому толщину мягких тканей всегда необходимо принимать во внимание.Особенно это важно при выборе метода лечения. Известны следующие средние данные толщины мягких тканей в области п – N она составляет в среднем 6 мм у ребенка и у взрослого, у области БП – А она равна у детей

12 –             14 мм, у взрослых 15-17 мм (отклонение мягких тканей на 2 мм в ту или иную сторону отражается на положении точки оп) в области верхней и нижней губ – 12 мм; в области р § – 10 мм.

При расположении БП спереди Рп расстояние обозначается со знаком “+”, при расположении позади-со знаком

Губной угол образуется между губной касательной, соединяющей наиболее выступающие точки губ и Рп. Если угол равен 0 °, то губы находятся на одном уровне, если он образуется слева от Рп – считается отрицательным, если справа – положительным.

Положение губ определяют по их отношению к линии Т. Если линия Т разделяет красную кайму верхней губы пополам и касается наружной поверхности красной каймы нижней губы – положение губ среднее. Если губы (одна или обе) находятся впереди линии Т – положение губ положительное, если сзади – отрицательное.

Проводится оценка положения губ (по Риккетс) к эстетической выпуклости. На основе этого различают: вогнутый, выпуклый и прямой профили лица.

Профиль лица определяют путем оценки положения верхней губы (иь) и нижней губы (IX) по отношению к плоскости (Е-РИАП), проведенной через точки рг (ЕТ4) и р § (ОТ). Точка ые находится на плоскости, а точка 11 отстает от нее на 2мм – прямой профиль лица. Выступание нижней губы от эстетической плоскости на 1-2 мм – выпуклый профиль лица.Отставание нижней губы от эстетической плоскости более чем на 2 мм – вогнутый профиль лица.

Анализ Риккетс

Имя Роберта Муррея Риккетс стало одним из самых известных в современной ортодонтии со времени появления его первой работы в 1950-м году. В то время цефалометрия приобретала распространение. Неудивительно, что Риккетс разработал свою собственную форму анализа, которая основывалась на важных, по его мнению, принципах. С течением времени Риккетс разработал несколько видов анализа телерентгенограм. Появление компьютера позволяла пользоваться большим количеством параметров, записывать их в память компьютера для создания наиболее логической схемы данных для каждого пациента.

В данной части будет представлено 11 точек Риккетс, которые представляют собой подход к анализу телерентгенограм (рис. 4.34). Использованные точки и плоскости не встречаются в других видах анализа и введены с целью связать телерентгенографию теориям роста и развития. Необычные для нас точки РТ и Хи. Точка РТ представляетforamen rotundum – точку, из которой верхние челюстные нервы переходят из черепа в крыло-небную ямку. На нижней челюсти точка Хи соответствует отверстия, через которое входит нижнеальвеолярного нерв в тело челюсти (таб. 4.13).Известно, что участки, где нервы проникают в кость, в процессе развития рано осификуються, поэтому Риккетс считал, что эти участки относительно стабильны. Таким образом, эти точки играют важную роль в одинадцятиточко-ном анализе.

Определение точки Хи

Размещение точки Хи геометрически проектируется с помощью горизонтальной плоскости Франкфурта ( FH ) и шиловидного отростка височной кости ( PTV ) (рис. 4.35).

1)         сначала строятся плоскости, перпендикулярные FH и PTV ;

2)                    построены плоскости являются касательными к точкам R 1, R 2, R 3, R 4, находящихся на краю ветви челюсти;

3)         построены плоскости образуют квадрат включает ветвь челюсти;

4)         точка Хи размещена в центре квадрата на пересечении диагоналей.

Плоскости, используемых при анализе

Рис. 4.34. Точки и плоскости по Риккетс.

Вот лицо. От точки РТ к точке gnathion.

Основа черепа. От точки basion к точке nasion.

Горизонталь Франкфурта. От точки Р к точке О

Плоскость неба. От передней носовой ости к задней носовой ости.

Плоскость окклюзии. Линия от деления пополам бугорка моляра до точки разделения пополам расстояния между краями резцов верхней и нижней челюстей.

Плоскость нижней челюсти. Линия проводится от самой нижней точки подбородка касательной к нижнему краю нижней челюсти.

Плоскость А-РО. От точки А к точке РО

Плоскость эстетики. От кончика носа касательная к кончику подбородка.

Точки, образованные с использованием вышеупомянутых плоскостей и точек

CF – пересечение горизонтали Франкфурта и плоскости, образованной шиловидный отростком височной кости

Точки на телерентгенограми по Риккетс

СС – пересечение оси BA-nasion и оси лица

Таблица 4.13

NA	Nasion наиболее передняя почка на лобно носовом шве.
В	Orbitale низкая крючка на заднем кхтковому края глазной впадении
РТ	Пункт, расположенный на линии, пересекающей нижний кран foramen rotundum и заднюю стенку снизу крыловидной ямки. Эта точка втначас гься только натетерептгенограмах в боковой проекции.
Р	Рогиоп – высшая точка слу хового отверстия.
ВА	Basion ■ низкая по самым к иду расположена гочка на затылочной кости.
РО	Pogonion ■ наиболее размещен то перед пункт поверхности подбородка, касательная крючка к плоскости лица (NA).
РМ	Точка на переднем крае питбориддя. между точками В и РО, ие кривая костной основы изменяется с вогнутой на выпуклую.
ANS	Верхушка передней носовой оси.
	Самая глубокая точка на кривизне верхней челюсти, между передней носовой оссю и зубоальвеолярным отростком.
Хи	Точка вы иначе (гься на ветке нижней челюсти.

ОС – точка, избираемый в центре шейки суставного отростка нижней челюсти на плоскости

ВА-Ича

Опираясь на вышеуказанные пункты и плоскости, выведены следующие данные.

Вот лицо

Угол между осью лица и осью Ва-павиоп. Клиническая норма для величины этого угла 90 ° со средним отклонением в 3,5 °.

Данная плоскость (угол) определяет направление роста и пропорции высоты лица до глубины.

С возрастом этот угол не меняется (табл. 4.14).

Глубина лица (угловая)

Угол между плоскостью лица и плоскостью Франкфурте.

С                        И

1

Клиническая норма – 87 °

Для 9-летних детей действительное отклонение в 3 °.

Угол увеличивается на 0,33 ° в год.

Угол означает положение подбородка в горизонтальной плоскости. Также он определяет тип скелета, а именно класс I, II или III.

Плоскость основания нижней челюсти

Измеряется плоскость основания нижней челюсти к горизонтали Франкфурте (рис. 4.36).

Клиническая норма составляет 26 ° и с возрастом уменьшается на 0,3 ° в год.

Допускается среднее отклонение на 4,5 °.

Увеличение угла свидетельствует о открытый прикус, вызванный нижней челюстью. Уменьшение угла показывать, что нижняя челюсть является причиной глубокого прикуса.

1

для анализа с Риккетс.

Таблица 4.14

Положение: точки СР, РТ, С определяются в пределах 3-х мм

СР: пересечение горизонтали и шиловидного отростка височной кости

РТ: место соединения крилопидне-Бинн ямки и круглого отверстия на большом крыле клиновидной кости, через который проходит верхнечелюстной нерв

СС: пересечение плоскости ВА-М и оси лица

БС: точка в центре шейки суставного отростка нижней челюсти на плоскости ВАЧчИА

1МА                                                       1МА

Рис.4.36. Измерение плоскости основания нижней челюсти.

Рис. 4.37. Измерение высоты лица.

Высота лица

Плоскость основания нижней челюсти измеряется по отношению к плоскости лица (рис. 4.37).

Клиническая норма составляет 68 °, среднее отклонение 3,5 °.

С возрастом изменения не происходят.

Высота нижней части лица

Угол между передней носовой остью, точкой Хи и точкой РО (рис. 4.38).

Клиническая норма составляет 47 ° и с возрастом остается неизменной.

Допустимое клиническое отклонение – 4 °.

Увеличение величины этого угла указывает на открытый прикус, а уменьшение – на глубокий прикус.

Дуга нижней челюсти

Угол между осью основы и осью суставного отростка нижней челюсти.

Клиническая норма в возрасте 8 лет составляет 26 ° и увеличивается на 0,5 ° каждый.

Допускается клиническое отклонение 4 °.

Увеличенные углы – характеризуют глубокие прикусы, вызванные нижней челюстью, время указывает на прагматический тип. Уменьшенные углы указывают на открытый прикус и ретрогнатия.

Выпуклость точки А

Расстояние между точкой А (АР) и плоскостью лица. В возрасте 8 лет расстояние составляет 2,0 миллиметра со средним отклонением в пределах 2,0 миллиметра (рис. 4.39).

Увеличение этой величины означает наличие типа скелета II класса. Уменьшение величины указывает на тип скелетаIII класса.

Отношение нижнего резца к линии А-Ро

Расстояние от кончика нижнего резца к линии А-РО (рис.4.40).

Клиническая норма составляет 1,0 мм.

Допустимое клиническое отклонение 2,3 мм.

Расстояние определяет положение зубов и является показателем функционального и эстетического ортодон-тичнош исправления.

Отношение верхнего моляра в РТС

Расстояние от дистальной поверхности первого моляра к шиловидного отростка височной кости (рис. 4.41).

Клиническая норма рассчитывается по формуле: возраст пациента в годах + 3 мм.

Клиническое отклонение составляет 3,0 миллиметра.

Этот показатель позволяет определить, с какого моляра зависит деформация прикуса (верхнего или нижнего).

хи Г

Рис. 4.39. Выпуклость точки А.

Рис. 4.38. Высота нижней части лица.

Рис. 4.40. Отношение нижнего резца к линии А-РО.

Рис. 4.42. Наклон резца нижней челюсти

Наклон резца нижней челюсти

ЭК

Рис. 4.43. Отношение нижней губы к плоскости Е.

Угол между длинной осью нижнего резца и плоскостью А-РО (рис. 4.42).

Клиническая норма составляет 22,0.

Отношение нижней губы к плоскости Е

Клиническая норма в возрасте 8 лет составляет-2, 0 мм (рис. 4.43) (табл. 4.15).

Рис. 4.41. Отношение верхнего моляра в РТК

Таблица 4.15

Значение и отклонения положений подбородок, выпуклости, зубов, профиля

Положение подбородка	Значение	Отклонение И
Вот лицо	90	3
Глубина лица (куга)	■ 87	3
Плоскость основания нижней челюсти	26	4
Высота лица	68	3,5
Высота нижней части лица	47	4
Дуга нижней челюсти	26	4

И мм

Выпуклость

Верхний моляр к PTV

Наклон резца нижней челюсти

+ 1 мм

1                                                                                                                             мм

Нижняя и> ба в плоскости Ь

22

2                                                   мм 4 мм

– 2,0 мм

2.0 мм

Анализ Доунса Введение

Анализ Доунса был одним из первых анализов и поэтому стал вехой в истории телерентгенографии.

В. Даунс описал свой ​​метод в трех работах – в 1948, 1952 и 1956 годах.

Первая часть (за 1948 год) посвящена изучению зубочелюстной части скелета и расположению зубов при нормальной окклюзии, а также соотношением зубов с лицевым скелетом в норме. Методом подсчета средних величин и стандартных отклонений и диапазона колебаний некоторых параметров определены показатели нормы и возможные отклонения от них для развития челюстей и скелета лица. В 1952 году Даунс представил результаты исследований изменений параметров черепно-лицевой области, связанных с ростом и лечением. Работа, представленная в 1956 году, упростила два предыдущих исследования и добавила серию наблюдений и оценок, которые могли иметь клиническое применение.

Анализ, представленный в этой работе, основывается на исследованиях Доунса в 1948 году. Основанный он на изучении 20 мальчиков и девочек со средним возрастом 14,5 лет (+ / -2,5 года). Материал для этих исследований взято с учетом совершенной окклюзии, гармоничного вида лица и сбалансированной работы мускулов лица.

Даунс использует горизонтальную плоскость Франкфурта, которая, на его взгляд, является естественной линией отсчета и опорной линией лица для определения положения нижней челюсти, а линия Sella-Nasion и плоскость Nasion-Basion наиболее соответствуют исследованиям черепно-лицевых соотношений. Для анализа рослый и определения результатов лечения Даунс предпочитает “плоскости Болтона”, то есть области от точки nasion к точке Болтона (глубокой точки на кривой внешней поверхности черепа, находится позади затылочной поверхности суставного отрастут нижней челюсти). Данный выбор сделан потому, что основание черепа (NS-Ba) может искривляться, это продемонстрировал Бьорк в 1955 году (табл. 4.16,4.17).

Таблица 4.16

Определение опорных точек для анализа телерентгенограмы по Даунс

Глубокая точка на лобно-носовом шве

Точка Болтона (ВР)

Sella (S)

Orbitale ( В )

Porion (P)

Pogonion (Pg)

Точка A (A)

Точка В ()

Gnathion (Gn)

Точка регистрации (R)

Наш.тибша точка на выпуклости черепа позади затылочной части юловок нижней челюсти.

Центр контл-ра турецкого седла.

Самая глубокая точка в левом нижнем орбитальном крае.

Самая высокая точка на верхнем контуре наружного слухового прохода Наиболее размещена донереду точка на нижней челюсти.

Самая глубокая точка на изгибе альсон. нарастают между носовой осью и точкой Prostion.глубокая точка на передней кривизне нижней челюсти между центральными резцами и точкойPogonion.

Точка на костном контуре иидборид ш, которая определяется путем деления угла между плоскостью лица и плоскостью нижней челюсти.

Средняя точка на перпендикулярной плоскости Вл юная ючкы Sella.

Таблица 4.17

Определение опорных плоскостей для анализа телерентгенограмы по Даунс

Опорные плоскости

Плоскость Болтона (N3 ВР)

Фраы Кфури ская горизонталь (плоскость БНи

Плоскость нижней шепепы

Плоскость лица

Линия виакморотгашування альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти (А-В)

Линии ювтих осей резцов Плоскость оклю тии Ось V

Линия от крючки nasion к точке Болтопа. Основа черепа.

Горизонтальная плоскость проходит между правой и левой точкой Porion и левой точкойOrbitale.

Касательная к нижнему краю челюсти через пункт Gnathion.

Линия от пункта Nasion пункту Pogonion.

Инии через точки А и В.

Линии, проходящие через човги оси верхних га нижних резцов.

Линия, которая делит пополам наложения бугорков первых моляров и резцов. (Если резцы видсуини, эле т использовать премолярн).

Линия по п НКТУ Sel 1а к ючкы Gnathion

Рост и развитие черепно-лицевых структур зависят, согласно Даунс, от:

Рост и развитие черепно-лицевых структур зависят, согласно Даунс, от:

1.         Развития нижней и верхней челюстей.

2.         Развития зубов и альвеолярных отростков по отношению к основам челюстей.

В связи с этим, Даунс разделяет свой анализ на две части:

1.         Тип скелета: Здесь описывается форма лица. Важная внимание уделяется относительной позиции нижней челюсти.

2.         Тип расположения зубов: Расположение зубов описывается в отношении скелета лица.

Тип скелета

Угол лица (1) (рис. 4.44)

Определение: Внутренний угол между плоскостью лица и плоскостью РН.

Характеризует: Позицию подбородок.

Величины среднее 87.2 ° пределы 82-95 ° все 3.57

Угол выпуклости лица (2) (рис. 4.44)

Определение: Угол между двумя линиями и ^ а-А и А-Р §.

Характеризует: Наклон верхней челюсти по отношению к всего лица. Величины: средняя 0 ° границы – 8,5-10 ° является <1 5,09

Угол между плоскостью А-В и плоскостью

лица (3) (рис. 4.45)

Определение: Угол между плоскостью лица и линией А-В.

Характеризует: Условное взаимное расположение апикальных частей верхней и нижней челюстей по отношению к плоскости лица.

Величины “, средняя – 4,6 ° пределы -9 ° -0,0 ° все 3,67

Угол наклона плоскости нижней челюсти (4)

(Рис. 4.45)

Определение: Угол между плоскостью РН и линией плоскости нижней челюсти.

Характеризует: наклон нижней челюсти по отношению к плоскости РН.

Вечичины: средняя 21.9 ° пределы 19.0 ° -28.0 ° все 3.24

Ось В (5) (рис. 4.45)

Определение: Угол между линиями Б-оп и плоскостью РН.

Характеризует: Направление роста нижней челюсти по отношению к плоскости РН. Этот угол может открываться и закрываться в процессе роста и лечения.

Вечичины: средняя 59,4 ° пределы 53,0 ° -66.0 ° 8 <и3, 82 Тип расположения зубов

Угол наклона окклюзионной плоскости (6) (рис.4.46)

Определение: Угол между плоскостью окклюзии и плоскостью РН.

Характеризует: наклон окклюзионной плоскости.

Вечичины: средняя 9.3 ° пределы 1,5-14 ° все 3.83

Рис. 4.44. Определение угла лица и угла выпуклости лица.

Угол наклона верхних и нижних резцов (7) – угол мижризцевий (рис. 4.46)

Определение: Угол образован двумя длинными осями верхних и нижних резцов. Величины: средняя

13 –                          5,4 ° границы 130 ° -150,5 ° все 3,78

Наклон длинных осей нижних резцов к плоскости нижней челюсти (8) (рис. 4.46)

Определение: Угол между плоскостью нижней челюсти и длинной осью нижнего резца.

Вечичины: описывает относительный угол до 90 ° средняя 1,4 ° границы – 8,5 ° -7,0 °

Наклон осей нижних резцов к окклюзионной плоскости (9) (рис. 4.45)

Определение: Внешний угол между (вертикали) ОВ и осью нижних резцов.

Вечичины: средняя 14,5 ° пределы 3,5 ° -20,0 ° мясе 3,48

Наклон резцов верхней челюсти (10) (рис. 4.45)

Определение: Расстояние от края центрального резца верхней челюсти к плоскости A-Pg. Характеризует: Выдвижение верхней резца по отношению к основам челюстей.

Величины: средняя 2,7 миллиметра границы – 0,1 миллиметр – 5,0 миллиметров 8 <3 3,05 (табл. 4.18).

Рис. 4.46. Определение угла наклона окклюзионной плоскости, угла наклона верхних и нижних резцов, наклона длинных осей нижних резцов к плоскости нижней челюсти, наклона осей нижних резцов к окклюзионной плоскости, наклона резцов верхней челюсти.

Рис.4.45. Определение угла между плоскостью А-В и плоскостью лица, угла наклона плоскости нижней челюсти, оси.

Таблица 4.18

Параметры лица и типа расположения зубов

	Параметр	средняя	sd
1	Кт лица N- Pg / FH	87.8	3.57
2	Куг выпуклости	0.0	5.09
3	Плоскость А-В / Na-Pg	4.6	3.67
4	Плоскость нижней челюсти / FH	2 1 .9	3.24
5	Вот Y / FH	59.4	3.82
	Тип розиаищ ванны зубов
6	1 Иахил оклюлиини> й плоскости	9.3	3.83
7	Угол между резцами	135.4	5.76
8	UK inc плоскости нижней челюсти	1.4	3.78
9	UK ИПС плоскости окклюзии	14.5	3.48

10

Расстояние ОК inc А / Pg

2.7 мм

3.05

Угол лица

Тип расположения зубов Тип скелета

Угол выпуклости

Плоскость А-В

Плоскость нижней челюсти

ось В

Наклон плоскости окклюзии

_1_ К ГГ

ГГдо плоскости окклюзии

ГТдо плоскости нижней челюсти

[И_до плоскости А-Р §

Рис. 4.47. Карта анализа полученных данных (по Верхиером А. и Дж. Адамсом).

“Виглграф”

В 1951 году Верхиер и Адамс описывают метод, с помощью которого логично и иллюстративно могут представляться результаты анализа Доунса. С этой целью был создан “виглграф”, который базировался на результатах исследования Доунса. Результаты, включенные в схему анализа (рис. 4.47) – это величины параметров, не являются второстепенными для левой стороны, как это кажется на первый взгляд. Они расположены таким образом, что границы ограничения слева представляют гармоничные ретрогнатични лица, в то время как дело – представлены гармоничные прогнатический лица.Таким образом, по мнению Доунса, пациент с гармоничным типом лица и зубов разместится в описанных диапазонах величин.

4.4.1.           Вопросы для самоконтроля и тесты

1.          Какую информацию предоставляет ортопантомография?

2.          Как проводится и какую информацию несет оклю-зионной снимок челюстей?

3.          Компьютерная томография ВНЧС.

4.          Используя любую методику, можно исследовать состояние тканей пародонта одной из челюстей?

5.          Какую информацию предоставляет прицельная рентгенография?

6.          В любом случае ортодонту необходимо использовать прицельную рентгенографию?

7.          Перечислите методы внутриротовой рентгенографии.

8.          Какие методы рентгенологического исследования можно отнести к внеротовым методов?

Вопрос к теме ТРГ

1.         Топография окклюзионной плоскости.

2.         Топография плоскости нижней челюсти.

3.         Топография франкфуртской горизонтали.

4.         Угол ANB.

5.         Угол SNA.

6.         Угол SNB.

7.         Как определить длину верхней челюсти?

8.         Как определить длину нижней челюсти?

9.         Какую информацию предоставляет метод телерентгенографии?

10.      Какие проекции телерентгенологичного исследования вам известны?

ТЕСТЫ

1.         Прицельная рентгенография предоставляет информацию о:

A.        Симметричность правой и левой половин челюстей

Б. 1-3 зубы и альвеолярный отросток вокруг них

B.                    1 зуб и подчиненный альвеолярный отросток Г. Зубы верхней челюсти

Д. Зубы нижней челюсти

2.         Для определения состояния височно-нижнечелюстных суставов необходимо провести:

A.                    Рентгенография по методике Парма Б. Прицельную рентгенографию

B.                    Панорамную рентгенографию Г. телерентгенография

Д. аксиально рентгенографию

3.         Ортопантомография в ортодонтии используют для определения:

А Длины верхней челюсти Б. Длины нижней челюсти

В.          Наличие зачатков постоянных зубов Г. Строения височно-нижнечелюстных суставов

Д. Строения средней трети черепа

4.         Для исследования размеров суставной щели целесообразно сделать:

A.                    Панорамную рентгенографию Б. Компьютерную томографию

B.                    Прицельную рентгенографию

Г. Рентгенографию по методике П арматуры Д. Рентгенографию по методике Шуллеру

5.                     Какой метод рентгенологической диагностики позволяет установить состояние пародонта одной из челюстей:

A.                    Ортопантомография

Б. Внутриротовая рентгенография

B.                    Панорамная рентгенография Г. Компьютерная томография

Д. Рентгенография по методике Шуллеру

Тест	Ответ
1	Б
2	В
3	В
4	Б
5	В
Тест	Ответ
1	Б
2	В
3	А
4	А
5	А

Коды правильных ответов к тестам: Коды правильных ответов к      тестам:

Тестовые задания к теме ТРГ

1.         Для определения переднего положения нижней челюсти необходимо провести рентгенологические метод:

A)                   ТРГ в прямой проекции Б) ТРГ в боковой проекции

B)                   Ортопантомография Г) аксиальную

Г) окклюзионную

2.         Об симметричность развития правой и левой половин нижней челюсти позволяет судить:

A)                   панорамная рентгенография Б) ТРГ в боковой проекции

B)                   ТРГ в прямой проекции Г) ортопантомография

Д) рентгенография по Шуллер

3.         В норме угол SNA составляет:

A)                   82 °

Б) 94 °

B)                   92 °

Г) 76 °

Д) 74 °

4.         В норме угол быв составляет:

A)                   80 °

Б) 86 °

B)                   82 °

Г) 84 °

Д) 92 °

5.         В норме угол АЫВ составляет:

A)                   2 °

Б) 6 °

B)                   12 °

Г) 10 °

Д) -5 °

4.5.             Методы исследования функции жевания

Статические методы определения жевательной эффективности

Для исчисления выносливости пародонта и роли каждого зуба в жевании предложены специальные таблицы, которые получили название статических систем учета жевательной эффективности. В этих таблицах степень участия каждого зуба в акте жевания определена постоянной величиной (константой), выраженной в процентах. При составлении указанных таблиц роль каждого зуба измеряется величиной жевательной и режущей поверхности, количеством корней, размером их поверхности, расстоянием, на которое они удалены от угла челюсти. Предложено несколько таблиц, построенных по одному и тому же принципу (Дюшанж, Вустров, Мамлок и др.)..

В нашей стране получила распространение статическая система учета жевательной эффективности, разработанная Н. И. Агаповым (табл. 4.19). Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата с 100 %, а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта – малый резец, сравнивая с ним все остальные зубы. Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный жевательный коэффициент.

В таблицу Н.И. Агапов внес поправку, рекомендуя при исчислении жевательной эффективности остаточного зубного ряда принимать во внимание зубы-антагонисты, а при их отсутствии считать по 0 %.

В системе Н. И. Агапова ценность каждого зуба стала и не зависит от состояния его пародонта. Например, роль клыки в жевании определяется всегда одним и тем же коэффициентом, независимо от того, устойчив он ли патологическую подвижность. Это серьезный недостаток предложенной системы.

Таблица 4.19

Зуй		2	3 4 5	6	7	8	Всего
Жевательные	Верхняя ицелепа 2	1	3 4 апреля	6	5	–	25%
коэффициенты в%	Нижняя цаисим 1	2	3 4 апреля	6	5		25%

Жевательные коэффициенты зубов по Н.И. Агапову

Были сделаны попытки составить новые статические системы, в которых выносливость пародонта к жевательного давления зависела от степени поражения пародонта. Так, И. М. Оксман в предложенную им схему учета жевательной эффективности зубной системы положил анатомо-физиологический принцип. Оценка дается каждому зубу, включая и третий моляр. При этом учитывается площадь жевательной или режущей поверхности, количество бугорков, корней, особенности пародонта и наличие последнего зуба в зубной дуге. Нижние и верхние боковые резцы как слабые в функциональном отношении приняты за единицу. Верхние центральные резцы и клыки приняты за две единицы, премоляры за три, первые моляры за шесть, другие – за пять; зубы мудрости на верхней челюсти – по три, на нижней – по четыре единицы. В результате таких расчетов составлена ​​соответствующая таблица (табл. 4.20).

Кроме анатомо-топографических особенностей каждого зуба, И. М. Оксман рекомендует учитывать его функциональную ценность в связи с поражением пародонта. Поэтому при подвижности первой степени следует оценивать зубы как нормальные, при второй степени с потерей на 50%, при подвижности третьей степени считать их отсутствовать. Также следует оценивать однокоренные зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, которые следует пломбировать, относятся к полноценным, а с разрушенной коронкой – к отсутствующим.

Исчисление жевательной эффективности зубного аппарата с Оксманом целесообразнее, чем за Агаповым, поскольку при этом учитывается функциональная ценность каждого зуба не только в соответствии с его анатомо-топографическими данными, но и по функциональным возможностям.

В. Ю. Курляндским предложена статическая система учета состояния опорного аппарата зубов, названная им пародонтограмою. Пародонтограма получается путем занесения данных о каждый зуб в специальную схему.

Как и в других статических схемах, в пародонте-грамме каждому зубу со здоровым пародонта присвоено условный коэффициент (табл. 4.21). Разница с таблицами Н. И. Агапова и И. М. Оксмана в том, что условные коэффициенты выведены не из анатомо-топографических данных, а на основе гнатодинамоме-трических данных Габера.

Чем более выражена атрофия альвеолярного отростка, тем больше снижается выносливость пародонта. Поэтому в пародонтограми снижение выносливости пародонта прямо пропорционально уменьшению лунки зуба. В соответствии с этим установлены коэффициенты выносливости пародонта к жевательного давления при различной степени атрофии лунки. Эти коэффициенты предоставлены в табл. 4.22.

Для составления пародонтограмы необходимо получить данные о состоянии лунок зубов и о степени их атрофии.Степень атрофии лунок определяется рентгенологическими и клиническими исследованиями.

Таблица 4.20

и	2	3	4	5	6	7	8	Всего
Верхняя челюсть 2	]	2	3	3	6	5	3	25%
Коэффициенты в ° 0	1	2	3	3	6	5	4	25%

 

Таблица 4.21

ВерхняяИИИС. иена	1 января	2 февраля	3 марта	54 54	76	67 8 августа
Нижняя челюсть		21 декабря	3 марта	54 45	76	67 8 августа
Косфициг н г	1.25	1.0	1,5	1,75		3.0 2.0

 

Таблица 4.22

		Зубы
Верхняя челюсть	И 1	2 февраля	3 марта	54 45	76 67	8 августа
Нижней челюсти		21 декабря	3 марта	54 45	76 67	8 августа
Норма (исходные данные)	1,25	1,0	1,5	1,75	3,0	2.0
Первый степень атрофии (1/4)	0.9	0,75	1.1	1,3	2.25	1.5
Др \ рой <пень ггирофии (1/2)	0,6	0,5	0,75	0.9	1.51	1,0
Третий гимииииьатрофии (3/4)	0,3	0,25	0,4	0,45	0,75	0.5

 

Таблица 4.23

2.0	3,0	3,0	1,3		1,1	1.0	1.25	1.25	1,0	1.1		1.3	3,0	3.0	2,0	25.3
N	N	N	1 января	0	1,4	N	N	N	N	1 Апреля	0	1/4	N	N	N
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
1/4	0	0	1 ‘4	N	N	1/2	1/4	1/4	0	1/4	1/4	0,4	1/4	N	N
1/5			ИьЗ	1,75	1,5	0,5	0,77	0,75	–	М	1,3		1.25	3.0	2.0	17.7

4.55                                   4.6                                         8,55

Жевательные коэффициенты по И. М. Оксманом

Коэффициенты выносливости пародонта по нагрузке

Коэффициенты выносливости пародонта (по В. Ю. Курляндским)

Заполненная пародонтограма

Поскольку атрофия лунки зуба проходит неравномерно, степень разрушения ее определяется по участку наиболее выраженной атрофии. В клинике это делается путем зондирования патологического кармана обычным зондом, конец которого притупляют или на него напаюють тонкую металлическую шарик. Это делается для предотвращения повреждения слизистой оболочки десневого кармана. На рентгеновских снимках определяется атрофия лунок возле каждого зуба.

Выделяют четыре степени атрофии. При первой степени имеет место атрофия лунки на 1/4 ее длины, при втором – наполовину, при третьем – на 3/4, при четвертой степени – полная атрофия лунки (табл. 4.23).

В приведенном примере заполненной пародонта-граммы в средней графе по горизонтали записана зубная формула. В графах, расположенных выше и ниже зубной формулы, показана степень атрофии лунок соответствующих зубов. Буква N означает, что атрофия лунки не обнаруживается, а цифра 0 – отсутствие зуба, или атрофию четвертой степени. В следующие графы внесены соответствующие коэффициенты выносливости опорного аппарата каждого зуба. Справа эти данные просумова-нет. На верхней челюсти выносливость пародонта зубов, которые сохранились, равная 25,3, на нижней – 17,7 единицы. Соответственно, верхняя челюсть имеет более сохранен пародонт. И, наконец, сверху и внизу таблицы есть еще по три графы, в которых указана выносливость пародонта одинаково функционирующих групп зубов.Так, выносливость пародонта жевательных зубов верхней челюсти равна слева 9,3 единицы, а нижних одноименных – 8,5.Некоторые другие отношения складываются в передней группе зубов: на верхней челюсти суммарная выносливость пародонта равна 6,7, а на нижней – 4,5 единиц. Произошло это за счет атрофии альвеолярного отростка и потери части зубов.

По мнению автора, пародонтограма не только отражает развернутую картину поражения пародонта, но и позволяет наметить план протезирования и профилактику дальнейшего разрушения зубоще-лепного аппарата. Однако такое толкование роли паро-донтограмы встретило справедливые возражения многих клиницистов нашей страны (А. И. Бетельман,

Е. И. Гаврилов, И. С. Рубинов), которые в основном сводятся к следующему:

1.         Коэффициенты выносливости пародонта выведены по данным Габера, полученными более 50 лет назад. Как известно, этот метод учитывает выносливость пародонта только в вертикальной нагрузки, совершенно недостаточно для характеристики амортизирующей способности пародонта. Данные Габера, кроме того, вызывают сомнение, поскольку наделяют опорный аппарат зубов очень большой суммарной выносливостью (1408 кг).

2.         Коэффициенты выносливости пародонта, как любые биологические характеристики имеют значительную вариабельность. их нельзя характеризовать опосредованными величинами, полученными из незначительного числа измерений. Таким образом, выходные данные, которые послужили основой для вывода коэффициентов выносливости пародонта при составлении пародонтограмы, неверны. Ошибочным является также положение, что снижение выносливости пародонта прямо пропорционально величине атрофии лунки. Одной из характеристик участия зуба в восприятии жевательного давления, как известно, является величина поверхности корня и ширина периодонтальной щели. Испытаниями (В.А. Наумов) было доказано, что наибольшую площадь имеет пришеечная треть корня, наименьшую – приверхивкова. Исключением из этого правила является коренные зубы, в которых большую поверхность имеет средняя треть, а за ней следует пришеечная, а затем и верховая. Таким образом, способность пародонта к восприятию жевательного давления на разных уровнях корня неодинакова. Следует также помнить, что по мере атрофии альвеолярного отростка увеличивается внешняя часть зуба, чем снова увеличивается нагрузка на оставшуюся часть альвеолы. Все указанные недостатки пародонтограмы не позволяют считать ее достаточно точным методом, которым можно было бы заменить тщательное клиническое обследование больного.

Статические методы оказались мало применим-ми для определения степени нарушения жевательной эффективности, и не только потому, что они недостаточно точно определяют роль каждого зуба в жевании и восприятии жевательного давления, но еще и потому, что не учитывают вид прикуса, интенсивность жевания, силу жевательного давления , воздействия слюны и роли языка в механизме формирования пищевого комка. Поэтому, чтобы учесть влияние всех перечисленных факторов, были предложены функциональные (жевательные) пробы, которые позволяют получить вернее представление о нарушении функции жевания.

Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он предложил определять жевательную эффективность путем исследования степени размалывания пищи соответствующей консистенции И СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ веса. Испытуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений пищевая масса випльовувалась, высушивалась и просиювалась через сито для определения степени измельчения. Жевательная способность рассчитывалась по остатку на сите.

С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он взял миндаль весом 5 г и предлагал больному жевать в течение 50 секунд. К продукту, который может быть

использован для жевательной пробы, были выдвинуты определенные требования. Частицы, которые образовались после разжевывания, не должны растворяться в слюне, уменьшаться в объеме после высушивания на водяной бане и склеиваться. Этим требованиям в значительной степени отвечал миндаль, который и был предложен для этой цели С. Е. Гельманом.

Техника функциональной жевательной пробы

При массовой работе желательно иметь заранее заготовленные порции. Исследуемый садится за стол, перед ним ставят пластиковый таз и стакан кипяченой воды комнатной температуры. Ему предлагают взять в рот всю порцию (5 г) миндаля и приступить к разжевывания только после сигнала: “Начинайте”. Услышав приказ, исследуемый равномерно, привычным для него методом разжевывает миндаль. Начало жевания отмечается на секундомеру. Через 50 секунд дается команда: “Стоп”, после чего вся масса выплевывается в таз. Затем предлагают прополоскать рот и выплюнуть в таз еще раз, еще раз прополоскать рот и выплюнуть воду в то же таз. Если жевания проходило со съемными протезами, то их вынимают изо рта и прополаскивают водой над тем же тазом.

Очень важно, чтобы при проведении пробы в лаборатории, кроме лаборанта и больного, никого не было.Необходимо кратко объяснить больному суть пробы и ее продолжительность. Для полоскания нужно брать кипяченую воду. Обязательно провести обеззараживание пробы, выплюнуть в таз, путем добавления к ней 5-10 капель 5% раствора сулемы.

Обработка полученной пробы проводится следующим путем. Массу процеживают через марлю над идеально пустой, чистой посудой. После того как жидкость стечет, марлю с остаточным осадком раскатывают на плоской ванночке.Высушивание разжеванной массы проводят на водяной бане. Нельзя этого делать в сухожаровом шкафу, потому горячий воздух вызывает изменение формы частиц и их сморщивание.

Масса считается высушенной, если при разминание между пальцами она вызывает ощущение сухости и легко рассыпается. Во время высушивания необходимо следить, чтобы в водяной бане НЕ выкипала вода, это может привести к пересушиванию пробы. Затем массу просеивают через металлическое сито с овальными отверстиями диаметром 2,4 мм. Часть массы, которая осталась в сите, осторожно пересыпают на чистое стекло и взвешивают с точностью до 0,01 г.

Пример.

Остаток на сите равен 0,5 г, что соответствует некоторой потере жевательной эффективности (X). Величина потери жевательной эффективности определяется путем решения простого уравнения:

Х-0.5 г 100% 5.0 г X = (0.5 х Ю0) / 5.0 = 10%

Дальнейшая разработка функциональной жевательной пробы выполнялась И.С. Рубинову. Он считал, что разжевывания 5 г миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачи, которое выходит за рамки нормы. Поэтому он предлагает больному 0,8 г лесного ореха, примерно равен объему одного ядра миндаля. Проба проводится следующим образом. Испытуемому дают 0,8 г лесного ореха и предлагают его разжевывать до появления рефлекса глотания. Как только у исследуемого появляется желание проглотить розжовуваний орех, ему предлагают сплюнуть содержимое полости рта в почковидные таз. Дальнейшую обработку проводят, как и при пробе Гельмана. Время жевания ореха отсчитывают по секундомеру. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент разжевывания пищи (жевательная эффективность) и время разжевывания.

Исследования показали, что при ортогнатическом-м прикусе и интактных зубных рядах ядро ​​ореха полностью пережевывается за 14 секунд. По мере потери зубов время жевания продолжается и одновременно увеличивается остаток на сите.

При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и процент розжовуванои пищи. Оценка только по одному показателю может привести к ошибочным выводам. Например, при жевательной пробе, проведенной у больных с полной потерей зубов сразу после наложения протезов, пища оказывается разжеванного на 80 %. Казалось бы, с помощью протезирования удается почти полностью компенсировать потерю своих зубов. Однако, если измерить время жевания, то он окажется в 2-3 раза больше нормального.

Гнатодинамометрични методы исследования жевательной эффективности зубов

Гнатодинамометрия. Сконструированный механический гнатодинамометр с длинными щечками, которые обследуемый пациент сжимает зубами. Определяют в килограммах силу сжатия для каждой пары Антаго-ществующих зубов. Д.П. Конюшко составил таблицу выносливости пародонта по нагрузкам в зависимости от вида зубов. Кроме механических гнатодинамометрив, предложены следующие их конструкции: гидравлический (Бусыгин А. Т., Миллер М. Г., 1958), электронный (Пер-зашкевич Л. М., 1960), электронный пародонтодина-мометр (Конюшко Д.П., 1950), универсальный электронный динамометр (Курляндский В.Ю., 1970) (рис. 4.48).

Полноценность функции жевания зависит от многих факторов: целостности зубных рядов, характера прикуса, состояния пародонта, степени сформирован-ности, резорбции корней, тренировки нервно-мышечного аппарата, а также от психического состояния пациета.

Рис 4.48. Гнатодинамометры. а – гнатодинамометр М.С. Тиссенбаума б – электронный гнатодинамометр 1. С. Рубинова и Л. М. Перзашкевича

Функциональная способность отдельных зубов определяется в зависимости от формы и размера их жевательной поверхности, анатомической целостности, количества и высоты бугорков, количества и размера корней, структуры стенок ячейки, состояния тканей пародонта, месторасположение зуба в зубной дуге и реактивности организма ребенка.

Зубы детей одного и того же возраста имеют определенную физиологически индивидуальную предел выносливости.Физиологическая предел непостоянна и меняется в зависимости от состояния тканей пародонта, а также всего организма.

Для выявления степени функциональных нарушений у детей с дефектами зубных рядов изучали выносливость пародонта к вертикальным нагрузкам молочных зубов в процессе формирования и резорбции корня, а также постоянных зубов в период их функционального становления в норме. Триль С. И. разработал средство, позволяющее, в отличие от других, измерить выносливость пародонта каждого отдельного зуба.

Изучение выносливости пародонта к вертикальных нагрузок осуществлялось с помощью гнатотензодинамометра, состоящий из измерительной тензобалкы с двумя стальными бранша-ми, расположенными параллельно друг другу с определенным промежутком и жестко соединенных между собой. Концы стальных бранш заканчиваются накусочною плоскостью на одной, на второй – накусочною ка группой. На каждой бранши наклеено 2 тензодатчики, собранных в тензосхему. Для удобства накушування площадки покрыты переменной пищевой резиной.

При приложении к тензобалкы нагрузок возникает механическая деформация, вызывает линейное изменение тока в тензорезисторов, наклеенных на балку, т.е. преобразования механической деформации балки прямо пропорционально изменению тока в измерительной схеме тензорезистора. Поскольку полученный сигнал очень маленький по размерам (0-20 мВ), то его необходимо усилить. Усилитель-преобразователь (ИД-1) увеличивает до 2 В полученный сигнал схемы, который попадает на ЭВМ. Кроме того, в приборе имеется цифровая шкала, позволяющая визуально наблюдать за получаемыми усилиями в килограммах. На диаграммной ленте регистрируется величина усилия в килограммах и во времени. ЭВМ позволяет регистрировать, хранить, расшифровывать и выдавать информацию в виде графиков и результатов расчета. Способ осуществляется следующим образом. Устанавливают браншу Тензод-намометра накусочною Калой полукружных формы на одну из челюстей напротив исследуемого зуба, а другую браншу с накусочною рабочей площадкой подводят к окклюзионной поверхности, предлагают больному сжать зубы до ощущения незначительной болезненности в исследуемом зубе. Далее, перемещая бранши, исследуют другие зубы. Измерения проводят справа налево на верхней, а затем на нижней челюсти. Запись данных осуществляется с помощью электронной цифровой и записывающего устройств. Далее приступают к изучению електроодонтограм, оценивая функциональное состояние пародонта путем сопоставления полученных данных с нормой, т.е. данными, полученными у детей того же возраста с интактными зубами и зубными рядами.

В выносливости периодонта молочных резцов четко распознаются два периода: 1 период – функционального подъема и 2 период – постепенного его снижения. Снижение выносливости зубьев начинается также с 8-летнего возраста, составляя до 12 лет 6,37 ± 0,42 кг.

Следует отметить, что во всей фронтальной группе зубов в первые 2-3 года после прорезывания выносливость пародонта сохраняется почти на одном уровне, далее в течение 3-4 лет проходит ее подъем, потом снова наступает период стабилизации. Повышение выносливости пародонта резцов к вертикальным нагрузкам в возрасте 10-13 лет, а клыков – в возрасте 12-15 лет мы связываем в первую очередь с окончанием периода формирования их корней и адаптацией тканей пародонта к жевательным нагрузкам.

Динамика возрастных изменений выносливости постоянных зубов обусловлена ​​дальнейшим формированием корневой системы, дифференциации тканей пародонта и совершенной функции жевательной мускулатуры в процессе становления зубочелюстной аппарата на всех этапах его развития. Следует отметить, что функциональная выносливость постоянных зубов на нижней челюсти немного выше, чем на верхней, – в среднем на 1,5-2 кг. Кроме того, обнаружена разница в показателях выносливости между зубами противоположных сторон челюсти. Однако эта разница незначительна: 3-6%. Возможно, это обусловлено односторонним типом жевания.

Приведенные данные о выносливости пародонта интактных молочных и постоянных зубов к вертикальным нагрузкам при физиологическом прикусе могут расцениваться как показатели возрастной нормы.

Однако для диагностики функциональных нарушений при дефектах зубных рядов у детей пользоваться данными в килограммах не совсем удобно. В связи с этим были проведены расчеты и определен процент участия каждого зуба в акте жевания. Расчет проводили по формуле г х ИООЛ ⁷ , где г-функциональная выносливость одного зуба в кг, Е – суммарная функциональная выносливость всех зубов по данному возрастному периоду в кг.

За основу оценки жевательной выносливости зубочелюстной аппарата взяты топографо-анатомические и функциональные особенности отдельных зубов и зубных рядов. Критерием оценки является данные тензогнато-динамометрических исследований. На их основе выведены коэффициенты жевательной эффективности в молочном, сменном и постоянном прикусе у детей и подростков (табл. 4.24).

Потерю жевательной эффективности рассчитывали с учетом зубов-антагонистов. Если зуб отсутствует на одной челюсти, то его одноименного антагониста также исключали из жевательной эффективности для удобства в работе.

В основу наших опытов жевательной эффективности положен анатомо-функциональные принципы каждого зуба отдельно и всего зубошелепного аппарата в целом возрастном аспекте.

Так, в молочном прикусе жевательная эффективность всех зубов составляет 171,48 + 0,51 кг, в переменном – 143.95 + 0,64 кг и в постоянном – 463.76 + 0,24 кг.

Для определения коэффициентов жевательной эффективности ее полностью в каждой возрастной группе приняли за 100%; зная выносливость каждого зуба, рассчитали процент участия каждого зуба в функции жевания.

Коэффициенты жевательной эффективности зубов у детей и подростков

Таблица 4.24

Прикус		Зубы ИИЦННН		Жевательная эффективность,						%
		на в ИЦ	3	3			5			6		8
	МОЛОЧНЫЙ	зубы	И	11			111			IV		V
		на н! ш	3	3			5			6		8
		на и? щ	3	3		4		4		5		6
	СМЕННЫЙ	зубы	1	2		3		4		5		6
		на н / ч	2	3		4		4		5		7
		на в / ч	1	1	3		4		5		5	6
	ПОСТОЯННЫЙ	зубы	И	2	3		4		5		6	7
		на н / ч	1	ц	3		4		5		5	6

Определение функциональной эффективности зубных рядов у детей является характеристикой функционального состояния каждого зуба отдельно и зубочелюстной аппарата в целом, что имеет важное практическое значение и служит основой для исчисления показателей к протезированию.

Выносливость тканей пародонта у детей и подростков при дефектах зубных рядов

С. И. Триль изучал выносливость тканей пародонта по вертикальных нагрузок с дефектами зубных рядов с учетом возраста пациента, протяженности и топографии дефекта, а также причин его возникновения.

Результаты опытов показывают, что функциональная выносливость оставшихся зубов по сравнению с таковыми при интактных зубных рядах имеет тенденцию к снижению. При малых и средних дефектах функциональная выносливость зубьев, которые их ограничивают, снижается в среднем на 12-16%. Кроме того, у таких пациентов отмечается снижение выносливости тканей пародонта и на противоположной стороне, то есть с интактным зубным рядом на 4-7%. При больших дефектах выносливость зубьев, оставшиеся на стороне дефекта снижается на 30-36%, на противоположной стороне челюсти с интактным зубным рядом – на 12-14%. Таким образом, наибольшее снижение выносливости тканей пародонта наблюдается у зубов, ограничивающих дефект. При наличии дефектов зубных рядов в боковых участках на одной стороне выносливость пародонта фронтальных зубов практически не изменяется, а при двусторонних отмечается ее снижение примерно на 6-8%. Причем снижение выносливости прямо пропорционально давности дефекта. Такая закономерность отмечается во всех возрастных группах.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что при дефектах зубных рядов у детей и подростков оставлены зубы не в состоянии компенсировать утраченную жевательную эффективность, поскольку зубочелюстной аппарат находится в становлении и его компенсаторные механизмы еще несовершенны. Эти данные подтверждают необходимость своевременного замещения дефектов зубных рядов у детей и подростков несъемными и съемными конструкциями зубных протезов.

Миоартрография – одновременная регистрация сокращений собственно жевательных мышц и движений суставов головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах с помощью электронного миоартро-графа (Курляндский В.Ю., Федоров С. Д., 1973). Смещение суставных головок и мышц приводит к деформации регистрирующих пластинок, прилегающих к коже лица в областях, изучаемых к изменению показателей в тензодатчике. Изменен электрический импульс усиливают и записывают на фотопленку. Миоартрография позволяет различать волны сокращений мышц и волны, возникающие при движениях нижней челюсти.

Артрофонография – метод аускультации височно-нижнечелюстных суставов для выявления в них шума, хруста и щелчка, а также дифференциальной диагностики функциональных и морфологических нарушений.

Миотонометрия учитывает тонус жевательных мышц при различных состояниях. О степени напряжения (плотности) мышц судят по силе, с которой погружают щуп прибора (миотонометра) на заданную глубину. Стрелки циферблата миотонометра показывают тонус мышц в граммах. В норме тонус состояния покоя собственно жевательной мышцы чаще достигает 40 г, а тонус этой же мышцы при сжатии собственных зубных рядов во время центрального соединения колеблется в пределах 180-240 г (рис. 4.49).

Данные миотонометрии показывают, что тонус мышц жевательного аппарата подпадает под собственные колебания и меняется в процессе ортопедического лечения.

Мастикациодинамометрия – физиологический метод определения силы жевания.

Этот метод основывается на следующих принципах: определение силы жевания происходит путем предоставления природных пищевых раздражителей определенной прочности с одновременным графической регистрацией движений нижней челюсти. Предварительно с помощью специального прибора – фагодинамометра – определяются усилия в килограммах, необходимые для измельчения того или иного вещества.

Электромиография – запись биопотенциалов мышц с целью исследования их физиологической активности. С помощью электромиографического исследования можно определить нарушение функций жевательной и мимической мускулатуры в покое, при напряжении и движениях нижней челюсти, характерные для различных аномалий прикуса.Можно использовать многоканальный электромиограф “Диза”. Электромиограммы записывают на перфорированных фотопленке со скоростью вращения 5 мм / с, фотобумаге для осциллографа шириной 10 см со скоростью 20 мм / с (рис. 4.50, 4.51).

Для исследования состояния мышц применяют поверхностные или игольчатые электроды. Поверхностные электроды располагают на центре сокращение мышцы. Идентичности электромиографических исследований достигают наложением электродов с одинаковым расстоянием между ними. С этой целью электроды помещают в специальные устройства с эластичной пластмассы или другого материала. их накладывают на одни и те же участки кожи обеспечивает идентичность отвода электродов биотоков при

 

Рис. 4.49. Измерение тонуса жевательной м мышцы миотонометром

Рис. 4.50. Графическая регистрация жевательных мышц с помощью аппарата с двумя рычагами с резиновыми диафрагмами внутри (а), функции левой височной мягкие мышцы с помощью цилиндра с резиновой диафрагмой внутри (б) и правого височного мягкие мышцы резиновым баллоном с кнопкой (в)

повторных исследованиях в процессе лечения и при проверке его отдаленных результатов. После свай-паторно выявления центра сокращение мышцы на коже лица отмечают двигательную точку. К угла нижней челюсти прикладывают угломер и на его шкале определяют расположение отмеченной на лице точки в горизонтальном и вертикальном направлениях. Полученные координаты записывают в карте обследования и учитывают в дальнейшем.

При исследовании височных мышц электроды можно накладывать на переднюю, среднюю или заднюю их части справа и слева, при исследовании круговой мышцы рта – на средние участки верхней и нижней губ, при исследовании подбородочного мышцы – на область подбородка. Перед наложением электродов соответствующие участки кожи тщательно протирают спиртом и наносят на них специальную пасту.

Активность парных мышц желательно регистрировать при физиологическом покое, в напряжении, в том числе и при сжатых зубных рядах, при различных движениях нижней челюсти. Представляет интерес исследование електроактивности указанных мышц при жевании, непроизвольном глотании, глотании по заданию. Для того, чтобы определить степень участия в этих актах круговой мышцы рта, подбородочного, собственно жевательных мышц и других, необходимо получить ЭМГ одновременно по нескольким каналам.

При ортогнатическом прикусе ЭМГ жевательной мышцы, зарегистрированная при физиологическом покое,

Рис. 4.51. Современный компьютерный миографы.

обычно отражает слабо выраженную электро-активность с наличием низковольтных колебаний. Такая запись представляет собой почти ровную линию.

Повышение биоэлектрической активности круговой мышцы рта в покое чаще регистрируют у больных с аномалиями прикуса, в которых губы не сомкнуты в результате дыхания ртом, вредных привычек и т.д..

Повышение биоэлектрической активности подбородочного мышцы в покое наблюдают иногда у больных с дистальным, мезиальным или открытым прикусом. Наибольшую амплитуду колебаний биопотенциалов подбородочного мышцы в покое отмечают при наличии между передними зубами сагиттальной или вертикальной щели. Постоянное давление подбородочного мышцы на область апикального базиса зубных рядов способствует ретрузии альвеолярного отростка, изменении формы поперечного сечения подбородок. При таком нарушении проявляют также несоответствие в расположении кожной и костной (Pg) точек подбородка, выявляемые при анализе боковых ТРГ головы.

Собственно жевательные мышцы и передние пучки височных мышц при аномалиях прикуса обычно обнаруживают в покое слабо выраженную электрическую активность. Биоэлектрическая активность задних пучков височных мышц при покое бывает повышена у больных с дистальным прикусом. Анализ ЭМГ и сопоставление полученных данных с результатами исследования диагностических моделей челюстей и боковых ТРГ головы позволяют предположить, что тонусно напряжение того или иного мышцы в покое может возникать вследствие неправильного положения зубов, а также их смыкания при движениях нижней челюсти.

Исследование биоэлектрической активности мышц, окружающих зубные ряды, позволяет выяснить влияние их функции на рост челюстей и формирование прикуса. Известно, что жевательные мышцы имеют относительно короткие волокна и большую массу. В результате сокращения этих мышц нижняя челюсть смещается вверх и вперед. Височные мышцы в основном поднимают нижнюю челюсть, хотя передние и задние их пучки имеют разное направление, и удалены от них биопотенциалы также нередко бывают неодинаковыми. Преобладание функции одной из двух пар во время жевания (масетериальний или темпораль-

ный тип жевания) в определенной мере определяет направление роста нижней челюсти. Если преобладает функция собственно жевательной мышцы, то нижняя челюсть обычно хорошо развита. Преобладание функции собственно жевательной мышцы наблюдается при медиальном прикусе, височных мышц – при дистально. Гипогонус мышц-подъемников нижней челюсти обычно сочетается со значительным разъединением зубных рядов при физиологического покоя (более 3 мм), а при гипертонусе оно бывает незначительным. Итак, тонус мышц влияет на степень разобщения зубов при физиологическом покое.

Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти

Разнообразные заболевания полости рта и жевательных мышц нарушают биомеханику нижней челюсти. По мере выздоровления больного движения нижней челюсти могут нормализоваться. Нормальные движения нижней челюсти, их нарушения и динамику восстановления можно изучить с помощью графического метода. В настоящее время запись жевательных движений нижней челюсти можно проводить на разных аппаратах: кимографе, осциллографе и др..

И.   С. Рубинову был тщательно разработан запись жевательных движений нижней челюсти (мастикацио-графия) и расшифровано значение каждой из составных частей графического записи.

Мастикациограма отражает все жевательные движения за время пережевывания ореха весом 0,8 г. Вместо орехов можно взять хлеб, морковь, но при условии, что все исследования одного и того же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с одним продуктом (рис. 4.52).

Рис. 4.52. Графическая регистрация движений нижней челюсти с помощью кимографа.

Анализ мастикациограмы позволяет установить, что она состоит из последовательных волнообразных кривых, условно названных жевательными волнами. В жевательной волны различают восходящее колено (АБ) и нисходящее колено (БС). Первое связано с опущением нижней челюсти, второе – с ее подъемом. Нижние петли между отдельными волнами называются петлями смыкания. Каждая волна характеризуется высотой, углом между восходящим и нисходящим характером пика.

Петля смыкания (окклюзионная площадка) также имеет свою характеристику. Она может иметь вид ровной линии, но может иметь и вспомогательную волну (0,0,), что указывает на боковое сдвиг нижней челюсти.

В каждом отдельном периоде жевания следует различать 5 фаз. Первая фаза – фаза покоя – соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя. На кимограми она регистрируется как прямая линия (1). Вторая фаза – фаза введения пищи в рот. На кимограми ей соответствует первой восходящее колено, что совпадает с открыванием рта при введении в него пищи. В зависимости от консистенции пищи видеозапись меняется. При необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть его сопротивление на кривой, которая характеризует движения нижней челюсти, появляется ряд дополнительных волнообразных пиков. Как только для разжевывания пищи будет выбрана нужная позиция и будет преодолен ее сопротивление, отмечается снижение кривой, а затем на-

‘■ ■ ^

становится основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохраненных зубах и их правильном смыкании характерна ритмичность жевательных волн и равную их размах. Пятая фаза – фаза формирования пищевого клубка и его проглатывания. Вместе с записью жевательных движений нижней челюсти на ленте кимографа происходит отсчет времени. Это дает возможность всегда подсчитать время любой фазы жевания.

Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика отдельных фаз зависят от размеров пищевого кома, консистенции пищи, разновидности прикуса, окклюзионных соотношений зубов, сохранившиеся характера смыкания искусственных зубов, фиксации протезов, состояния жевательных мышц и височно-челюстного сустава и др..

4.5.1.     Вопросы для самоконтроля и тесты

1.         Каким величинам равна жевательная эффективность по Оксманом?

2.         Какие зубы следует учитывать для определения жевательной эффективности по Агапову и чему она равна?

3.         На чем основана схема определения жевательной эффективности по Курляндским?

4.         Какими величинами следует оперировать для определения состояния зубов при подготовке одонтопаро-донтограмы?

5.         Резервные силы зуба, методы их определения для одонтопародонтограм и .

6.         Анализ одонтопародонтограмы, пути использования данных одонтопародонтограмы.

7.         Гнатодинамометрия по Блэку и Тиссенбаумом.

8.         Електротензодинамометрия по триль, Вознюком.

9.         Особенности проведения жевательных проб по Христиансеном и Гельманом, недостатки.

10.      Методика жевательной пробы по Рубинову.

11.      Мастикациография, методика ее проведения.

12.    миотонометрии, цель проведения и методика.

13.    Электромиография как метод исследования состояния жевательного аппарата, особенности проведения.

Тесты

1.         Какой из методов следует применять при исследовании функции жевания?

A.                    Панорамную рентгенографию

Б. Профильное телерентгенографию

B.                    Электромиографию Г. артрография

Д. спирография

2.         К характеристике функции жевания относят:

A.                    Наличие фаз жевания Б. Одностороннее жевание

B.                    Увеличение числа жевательных движений Г. Увеличение времени пережевывания пищи Д. Все ответы верны

3.         К третьей фазы жевания относят:

A.                    фазу покоя Б. фазу адаптации

B.                    фазу формирования пищевого комка Г. фазу жевания

Д. фазу введения пищи

4.         К четвертой фазы жевания относят:

A.                    фазу покоя Б. фазу адаптации

B.                    фазу формирования пищевого комка Г. фазу жевания

Д. фазу введения пищи

5.         При проведении жевательной пробы по Рубинову используют:

A.                    5 г миндаля Б.6 г сухарей

B.                    0,5 г лесного ореха Г. 0,8 г лесного ореха Д. 0,8 г миндаля

6.         Для определения жевательной способности зубов Окс-ман учитывал:

A.                    Площадь окклюзионных поверхностей зубов Б. Количество бугорков

B.                    Количество корней, их размер Г. Степень атрофии альвеолы ​​Д. Все ответы верны

7.         Методом миотонометрии можно определить:

A.                    Тонус мышц в состоянии физиологического покоя Б. Тонус мышц при выдвижении челюсти

B.                    Графическая регистрации потенциалов мышц Г. жевательную силу в состоянии сокращения

Д. Тонус мышц в состоянии покоя и сокращения

8.         Для определения коэффициентов Агапов учитывал:

A.        За единицу функциональной прочности – латеральный резец верхней челюсти

Б. Функциональная ценность зубного ряда с 50%

B.                    Зубы мудрости Г. Состояние пародонта

Д. Результаты гнатодинамометрии

9.         Какой из методов определения функции жевания является наиболее информативным?

A.                    Мастикациография Б. миотонометрии

B.                    Электромиография Г. Гнатодинамометрия Д. миографии

10.       Таблица коэффициентов нижней челюсти при Оксманом соответствует значениям:

A.                  21144644 ​​Б. 21233653

B.                    11233654 Г. 11233645 Д. 21333643

Коды правильных ответов к тестам

Тест	Ответ
1	В
2	Д
3	г
4	с
5	г
6	д
7	д
8	Б
9	В
10	В

4.6.       Методы исследования функции языка

В процессе роста и формирования детского организма происходит становление языка. Зубоще-лепного аномалии и деформации часто приводят к неправильной артикуляции языка. Однако не всегда бывает нарушена произношение звуков. Около 30% таких детей говорят правильно (БиЬЦеИпу Ь. А., 1962). Нарушения речи – шепелявость, гнусавость – наблюдают у детей с врожденным несращением неба, а также со сквозным одно-и двусторонним несращением губы, альвеолярного отростка и неба.

Палатография – регистрация места контакта языка с сводом неба при произнесении различных звуковых фонов.Палатография проводится прямым и косвенным методами. При прямом методе тальк размещают на языке, а отпечатки его будут на небе. А при косвенном методе применяется искусственное небо, которое изготавливают на модели верхней челюсти из различных материалов: пластмассы, СТЕНС, воска, целлулоида. Поверхность пластинки, обращенную к языку, покрывают черным лаком или припудривают индифферентным порошком (например, тальком, но не сахарной пудрой, которая может вызвать гиперсаливацию), вводят в полость рта обследуемого и прижимают к небу. Исследуемый произносит предложенный звук. При этом язык касается соответствующих участков неба, оставляя отпечатки (рис. 4.53, приложение 1). Далее пластинку вынимают изо рта и изучают эти отпечатки.

Палатограмы – результат экспериментально фонетической работы. Изготавливается тонкая темная пластинка, плотно прилегает к небу исследуемого. Перед началом эксперимента пластинка вынимается и присыпается тальком, после этого она прижимается к небу. Произносится звук, артикуляция которого исследуется, при этом язык касается соответствующих участков неба. Затем пластинка осторожно вынимается из ротовой полости. Темные (“слизанные”) участка на пластинке указывают на участки контакта языка с небом. Пластинка фотографируется, потом по фотографии вычеркиваются схемы артикуляционные, которые называются палатограмамы.

ИИ или и:> пошлин ■ Ш	П 111, 4, МИ / Б АА	5> ВАО бы	6 и ИИ 7) »/ Ш ‘	ГБ Б ИБШ </ / 1/7. ША
Т		А	ш	ЩА
0/5	аа	бы
ш	АА	бы	ИМИ / “	^ А
	АА	0		ША
	АА	0		^ АА
	^ А			и 4 ^ 0
00	00	а
ИЦШ			(Ни
■ 00:	00	0	где

Рис. 4.53. Палатограма согласных звуков в индивидуальных особенностях (по Богородицкий В.А., 1908)

Методика палатографування известна давно. Как сообщает С.К. Буглич, первые несовершенные попытки принадлежат английскому врачу Оклей-Кольса -1871 г.

В 1887. Н.В. Кингсли ввел для стоматологических наблюдений искусственное небо из каучука. В дальнейшем материал для изготовления искусственного неба разные авторы заменяли на медь, каучук, пластмассу, целлулоид, но принцип использования его остался неизменным.

Для изготовления искусственного неба используют целлулоидную пластинку.

Между тем известно, что форма так называемого пассивного органа при нормальном речепорождения, а также при введении искусственных протезов, обтураторов, ортодонтических аппаратов (а также пассивных речевых органов) меняется, что влияет на характер звукообразования. В некоторых случаях незначительное утолщение неба или изменения в форме зубной дуги (при протезировании или в результате деформации) резко ухудшают четкость произношения.

Используя имеющиеся в фонетической литературе данные палатограм согласных звуков, путем палатографування у больных с дефектной языке и с деформациями или дефектами зубного ряда легко обнаружить и устранить причину данного нарушения.

Рис. 4.54. Фотопалатогралш звука “и <” и схема артикуляции звука “ш”

снята с палатограмы.

Фотопалатография – получение фотографий “искусственного неба” из полученных отпечатков языка после палатография. С этой целью “искусственное небо” размещают на модели верхней челюсти. Применяют фотостатичну методику съемки для воспроизведения идентичных снимков до начала ортодонтического лечения, в его процессе, после его завершения и после логопедического обучения. На Негатоскоп перерисовывают схему на кальку. Затем сравнивают схемы идентичных палатограм и анализируют полученные результаты (рис. 4.54).

Нарушение функции речи у детей могут быть обусловлены анатомо-физиологическими особенностями органов речи, слуха, центральной нервной системы, возрастными отклонениями.

Зависимость четкости произношения от морфологических особенностей и функциональной полноценности зубочелюстной системы и формы неба не подлежит сомнению.

Некоторые авторы считают, что аномалии Артика-ляторнои системы (деформации прикуса) не является препятствием и речь может быть исправлена ​​с помощью только логопедических приемов. Это положение верно только в отношении роли языка в звукообразования, но, как указывает Н. А. Омельченко, “хотя язык и имеет значение в образовании звуков, он, очевидно, не играет главной роли”.

Другие предполагают, что основная роль в образовании звуков принадлежит различным отделам полости рта – мягком небу (Вест, Кеннеди и др.).. Кнобель указывает, что в этиологии возбужденного произношения свистящих звуков значительное место занимают деформации прикуса и аномалии положения зубов.

Ян (HW Jahn) указал, что среди детей 6-лет-летнего возраста часто отмечается привычка держать язык между зубами.Встречается такая привычка примерно в 10% случаев. У детей, имеющих такую ​​вредную привычку, страдает произношение палатинальная согласных, имеет место утолщение языка и губ.

Ф. Либман среди причин неправильного произношения звуков называет разрушены передние зубы, наличие диастем, аномалии прикуса, а также короткую или деформированную рубцовыми тяжами верхнюю губу.

А. Сахаров указывает, что “нередко неправильности при формировании отдельных фонем зависят от снижения слуха в результате осложнений после перенесенных инфекционных болезней в детском возрасте”.

Ротовая полость играет важную роль, а язык, в свою очередь, является главным органом при образовании языка.Между фонации и жеванием существует значительная разница. Хотя в обоих процессах участвуют жевательные мышцы, но образование звуков происходит без всякого нажима со стороны жевательных мышц.

Причиной неправильного произношения гласных звуков могут быть неправильные движения языка, аномалии прикуса, короткая уздечка языка, снижение слуха и т.д..

Определить наличие нарушения произношения звуков можно путем прослушивания ребенка, однако для этого необходимы навыки и знания особенностей артикуляции, учета изменений голоса в переходном возрасте у мальчиков и девочек и т.д..

Слабые отклонения в произношении могут быть незаметны в обычном общении для окружающих, но специалист натренированным слухом может легко их обнаружить.

Причиной нарушений могут быть как функциональные, так и органические расстройства. Чистота произношения свистящих звуков зависит от состояния зубов, их наличии, аномалий прикуса и т.п..

Иногда причиной неправильного произношения бывает неправильное положение языка – кончик языка находится между зубами.

Фонография – это запись слов и звуков на осциллографе, хотя произношение одного и того же звука разными лицами, мужчинами и женщинами, дает различные изображения на осциллографе.

4.6.1.     Вопросы для самоконтроля и тесты

1.         палатография, методы ее проведения, оценка результатов.

2.         Сравнительный анализ проведения прямой и косвенной палатография.

3.         Виды палатограм и их связь с аномалиями зу-бощелепного аппарата.

4.         Особенности произнесения отдельных звуков, связанные с аномалиями прикрепления мягких тканей полости рта.

5.         Когда происходит становление речевой функции детского организма?

6.         При каких заболеваниях происходит нарушение речи в виде гнусавости?

7.         Методика фотопалатографии.

8.         Особенности проведения фонография.

9.         Как провести оценку результатов палатограм косвенным методом?

10.      Как провести оценку результатов палатограм прямым методом?

11.      Указать причины неправильного произношения голос ^– их звуков.

ТЕСТЫ

1.         Какие виды палатографий?

A.                    Прямая Б. Косвенная

B.                    Комбинированная

Г. Прямая и косвенная Д. Ответа нет

2.         При проведении непрямого палатография отпечатки изучают:

A.                    На небе Б. На языке

B.                    На искусственном небе Г. На небе и языке

Д. На окрашенном искусственном небе

3.         Какой метод используют для записи звуков и слов?

A.                    палатография Б. фонография

B.                    Рентгенография

Г. Электромиографию Д. фотометрии

4.         Какой метод используют для изучения палатограм на моделях?

A.                    Гнатодинамометрию Б. миотонометрии

B.                    Мастикациография Г. Фотопалатографию Д. Электромиографию

5.         При каких заболеваниях происходит нарушение речи в виде гнусавости?

А.          Несращение неба

Б. Артроз

В.          Пародонтит Г. Ретенция

Д. Заболевания ЛОР-органов

6.         Этиологическими факторами нарушения речи свистящих звуков являются:

A.                    Открытый прикус Б. Глубокий прикус

B.                    Сверхкомплектные зубы Г. Слитные зубы

Д. Перекрестный прикус

7.         При непрямой палатография индифферентным порошком может быть:

A.                    Сахарная пудра Б. Мука

B.                    Тальк Г. Соль Д. Гипс

Коды правильных ответов к тестам:

Тест	Ответ
1	Г
2	д
3	Б
4	Г
5	А
6	А
7	В

4.7.        Методы исследования функции глотания

Инфантильный тип глотания наблюдается от рождения до 2-3 лет. В этот период ребенок не жует, а сосет, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых губ. С возрастом акт глотания совершенствуется. Соматический тип глотания в норме появляется в возрасте от 2,5 до 3 лет, то есть после установки молочных зубов в прикусе.

В этот период ребенок переходит от сосания к жевания, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых зубных рядов и небного свода. Глотание обеспечивает перемещение пищевого сгустка из полости рта через пищевод в желудок. Акт глотания делится на 3 фазы:

1)         непринужденную и осознанную, когда пища подводится к ротоглотки

2)         слабо осознанное, в которой можно при желании вернуть пищевой сгусток в полость рта;

3)         вынужденную, когда пища проходит верхний отдел пищевода и направляется в желудок.

Если сохраняется инфантильный тип глотания, то в результате неправильного положения языка и губ деформируются зубоальвеолярное дуги и нарушается формирование прикуса.

Изучают положение языка, губ, щек, подъязычной кости в разные фазы глотания. Основным методом статического оценки является боковая телерентгенография головы, при которой выявляются гипертрофированные аденоиды и небные миндалины, которые способствуют переднем размещению языка, неправильный артикуляции его кончика с окружающими органами и тканями, что приводит к нарушению функции глотания.

Морфологические нарушения в строении и расположении твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области позволяют судить о функциональных расстройства приротових и внутриротовых мышц, находящихся в ротовой полости.

При телерентгенокінематографічному изучении положения языка во время глотания его спинку покрывают контрастным веществом. При просмотре фильма, пользуясь стоп-кадром, измеряют на боковой ТРГ головы расстояние между различными участками языка и твердым небом при различных физиологических состояниях (покой, глотания).По графических методах, предложенных Т. Яакози (1964), проводят семь измерений. На основе полученных данных строят график положения языка.

Функциональная глотательных проба основана на изучении способности исследуемого глотать пищевой сгусток или жидкость за определенное время непринужденно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сомкнуты, мышцы лица не напряжены, замечается перистальтика мышц подъязычной области.

Время нормального глотания 0,2-0,5 секунды (жидкой пищи – 0,2 с, твердой – 0,5 с). При неправильной глотания зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсаторное напряжение мимических мышц в области уголков рта, подбородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и дрожит голова. Заметное характерно напряжение мимических мышц – маленькие углубления на коже в области уголков рта, подбородка (симптом наперстка), всасывания губ, щек, нередко видны толчок кончиком языка и последующее выпячивание губ.

Клиническая функциональная проба по Френкелем предназначена для выявления нарушений положения спинки языка и изменений его расположение в процессе ортодонтического лечения и при проверке приобретенных и отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально изогнутыми петлями из проволоки. их делают из прожженного над огнем водки проволоки диаметром 0,8 мм. Для установки спинки языка в передней части неба изготавливают петлю меньшего размера, в задней части – большего.

Проволочные петли изгибают и подгоняют к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньшего размера ее круглую часть располагают по средней части неба на уровне первых премоляров, большего размера – на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и располагают скрученный провод, повторяя контур ската альвеолярного отростка. Затем выводят в преддверие ротовой полости между первым премоляром и клыком. Примеряют устройство в ротовой полости, конец выводят изо рта в районе его угла, изгибающих ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в полость рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не соприкасалась с мягких тканей лица; регистрируют ее положения до и после глотания слюны. По изменению положения ручки судят об уровне прикосновения спинки языка к твердому небу или отсутствие навыков его поднятия. Успех ортодонтического лечения и достижения его постоянных результатов в значительной степени определяются нормализацией положения спинки языка.

Опытами, проведенными F . Falk (1975), подтвержденная необходимость неоднократного выполнения такой клинической пробы в процессе лечения резко выраженных зубочелюстных аномалий. Данные, свидетельствующие о состоянии языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения с надеждой на устойчивость достигнутых результатов.

Лингводинамометрия – определение мышечного давления языка внутри ротовой полости на зубные ряды с помощью специальных устройств. При глотании сила давления языка на зубные ряды по Виндер-сом вариабельна: на передние зубы – 41-709 г / см ^[1] , на твердое небо – 37-240 г / см ² , на первые моляры – 264 г / см ² . Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больше, чем при произвольном глотании. От распределения давления языка на свод неба зависит его форма.

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциалов при сокращении круговой мышцы рта незначительна, а при сокращении именно жевательных мышц – значительна. При неправильном глотании наблюдается обратная картина. Сделанные попытки електромиографич-ного обследования языка во время глотания (Кожоку-ру М. П., 1973). Для изучения глотания используют также Мастикациография, миографии, миотом-нометрию и другие методы.

4.7.1.     Вопросы для самоконтроля и тесты

ТЕСТЫ

1.         Инфантильный тип глотания в норме встречается:

A.                    До 3 лет Б. К. 4 лет

B.                    До 5 лет Г. Дои года

Д. Ответа нет

2.         В какой последовательности фаз происходит акт глотания:

A.        Бессознательная, слабо осознанная, осознанная

Б. Осознанная, неосознанная

B.                    Бессознательная, осознанная

Г. Слабо осознана, осознанная, неосознанная

Д. Осознанная, слабо осознанная, неосознанная

3.         В каком возрасте появляется соматический тип глотания в норме?

A.                    С года Б. 5 лет

B.                    6 лет Г. 9 лет Д. 14 лет

4.         Какую контрастное вещество используют при телерентгенокінематографії изучения положения языка?

A.                    Дентин – порошок Б. Гипс

B.                    Сульфат бария Г. Стене

Д. Сахарную пудру

5.         Для выявления каких-либо нарушений предназначена функциональная проба Френкеля?

A.                    Спинки языка Б. Положение губ

B.                    Положение щек

Г. Положение мягкого неба Д. Жевательных мышц

6.         Время нормального глотания при соматическом типе составляет:

A.                    0,2-0,5 сек.

Б. 0,8 м-1, 2сек.

B.                    1,5-2 сек.

Г. 2-3 сек.

Д. 4 сек.

7.         Для определения мышечного давления на зубные ряды которых органов в ротовой полости используется лингводинамометрия?

A.                    Давления неба Б. Давления губ

B.                    Давления жевательных мышц Г. Давления языка

Д. Давления мимических мышц

8.         Насколько фаз делится акт глотания?

A.                    На одну Б. На две

B.                    На три

Г. На четыре Д. На пять

Коды правильных ответов к тестам.

Тест	Ответ
1	А
2	Г
3	А
4	В
5	А
6	А
7	Г
8	В

4.8.         Методы исследования функции дыхания

Различают носовое, ротовое и смешанное дыхание. При увеличенном физической нагрузке возможно физиологическое дыхание через рот. В других случаях присутствие ротового дыхания указывает на нарушение этой функции. Для ротового дыхания характерны несмыкание губ, снижение отрицательного давления в полости рта.Клинически это проявляется опущением нижней челюсти и созданием “двойного подбородка”, что указывает на глосоптоз, т.е. опускание языка. “Аденоидные” выражение лица свидетельствует о присутствии ротового или смешанного дыхания. Оно характеризуется широкой спинкой носа, сглаженность носогубных складок, вялыми крыльями носа, апатичным взглядом и слегка опущенным, вынужденным положением головы. Клиническое и рентгенологическое исследования позволяют найти механические препятствия для носового дыхания: искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, гортанной миндалины, небных миндалин и др.. При деформации верхней челюсти и готическом небе уменьшается объем полости носа. Нарушается пневматизация по-витроносних пазух черепа. При этом воздушная струя слабо увлажняется и согревается, что приводит к недостаточной бактериостатической и бактерицидной действия слизистой оболочки полости носа. Такие больные чаще страдают трахеитом и хроническим бронхитом.

Нарушение функции дыхания изменяет тонус мышц и не удерживает нижнюю челюсть в состоянии физиологического покоя. Изменение мышечного равновесия в челюстно-лицевой области отображается на формировании лицевого скелета, развития и тонусе мышц шеи. При зубочелюстных аномалиях в результате перераспределения нагрузки нередко нарушается осанка, возникает искривление позвоночника, особенно выраженное на уровне III-IV шейного позвонка.Неправильное положение подъязычной кости может изменять положение черепа по отношению к позвоночнику, а иногда и формы ствола позвоночника и грудной клетки. Возбуждено осанка, в свою очередь, создает условия для замедления развития грудной клетки и нарушения функции легких.

Верхние дыхательные пути, пневматизовани кости черепа и легкие составляют с функциональной точки зрения единое целое. Нарушение этой функциональной целостности характеризуется как слабость легочной системы и называется синусобронхо-пневмопатия. Для ее распознавания нередко требуется комплексное исследование, которое проводитсяортодонтом, оториноларингологом, педиатром-ор- топедом и другими врачами.

Динамические методы изучения функции дыхания направлены на определение способности организма задерживать дыхание и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при различных физиологических состояниях.

При сагиттальных аномалиях прикуса ЖЕЛ снижается по отношению к необходимой жизненной емкости (НЖЕЛ) в среднем на 500 мл. У 50% больных с резко выраженными сагиттальной аномалиями прикуса ЖЕЛ снижена по отношению к НЖЕЛ на 200 мл и более, с дистальным прикусом – в среднем на 600 + / – 200 мл (21.3 + / – 7%).

У больных с мезиальным прикусом, обусловленным врожденной односторонней сквозной щелью верхней губы и неба, ЖЕЛ менее НЖЕЛ на 430 + / – 150 мл (19.65%) (Хорошил-кино Ф. Я., 1970).

Функциональная дыхательная проба включает выявление ротового дыхания. С этой целью в каждой ноздри преподносят ворсинки ваты и следят за их движением. При осложненном носовом дыхании экскурсия ваты минимальная или отсутствует. Кроме того, рекомендуется набрать в рот воду и удерживать ее максимальное время. При резко осложненном носовом дыхании больной вынужден проглотить воду, чтобы дышать ртом.

Пробы на задержку дыхания после максимального вдоха (проба Штанге) или после максимального выдоха (проба Генча). Испытуемому предлагают сделать глубокий вдох или выдох и задержать дыхание, сжав крылья носа и губы. Время задержки дыхания определяют по секундомеру. В связи с прекращением артериализации крови в организме накапливаются продукты окисления, в том числе углекислота. Усиливается возбуждение дыхательного центра, что приводит к снижению способности задерживать дыхание. В норме без специальной тренировки задерживают дыхание на вдохе 30-60 секунд, на выдохе – 20-30 секунд. В 63.6% больных с сагиттальной аномалиями прикуса время задержки дыхания меньше нормы на вдохе: при дистальном прикусе 23.18 + / – 1.7 с, при мезиально –

20.1         + / – 1.1 с, на выдохе при дистальном прикусе 14.3 + / – 1.0 с, при мезиально – 11.5 + / – 0.7 с (Хорошилкина Ф.Я. и др.., 1970).

Спирометрия позволяет изучить функциональную способность легочной системы. Предложены различные приборы для спирометрического и спирографическое изучения функции дыхания. Методика исследования заключается их разновидности.

Цель исследования – определение ЖЕЛ: максимальной, остаточной, в состоянии физиологического покоя и после динамических нагрузок. Полученные результаты сравнивают с данными средней нормы с учетом пола, возраста, роста, соматического развития исследуемого и других факторов.

Дыхательная недостаточность при ротовой дыхании у больных с сагиттальной аномалиями прикуса нередко приводит к усилению сокращения миокарда и увеличение правых полостей сердца. Недостаточное поступление кислорода в организм и нарушение окислительно-восстановительных процессов в результате уменьшения ЖЕЛ могут вызвать задержку соматического и психического развития ребенка.

\изиологические и биоморфологични изменения зубочелюстной аппарата под влиянием ортодонтической аппаратуры.

 

Одним из главных компонентов ортодонтических-го лечения является перемещение зубов в трех взаимно перпендикулярных направлениях. При перемещении зуба на него действует активная сила Г и противодействует реактивная сила II. Под действием этих сил в одном направлении возможны поступательные движения зуба, а вращательные – когда направления действия сил не совпадают. Центр вращения зуба В находится примерно на границе между средней и апикальной третью корня. Размер момента вращения М пропорциональна величине активной силы Б и длине перпендикуляра, опущенного из центра вращения зуба О на линию действия активной силы (рис. 6.59).Ортодонтическая аппаратура и является источником этой силы, и поэтому врачи-ортодонты используют ее для исправления аномалии прикуса или аномалий положения отдельных зубов. Возникает соответствующая перестройка во всех элементах пародонта – альвеоле, периодонте, цементе зуба и деснах. При этом характер перестройки различен в зависимости от стороны: стороны давления или стороны тяги. Все эти вопросы уже давно интересуют врачей-ортодонтов и подвергались экспериментальному изучению. Результаты исследований были различны. Поэтому, исходя из своих наблюдений, появились последователи трех различных направлений во взглядах на изменения в тканях пародонта, то есть три основные теории перестройки костной ткани под действием ортодонтической аппаратуры.

 

Силы в  ортодонтии

При воздействии на коронку зуба силы давления или тяги  зуб наклоняется в направлении действующей силы, на стороне  наклона  периодонт  подвергается усиленному сжатию (образуется зона давления), на противоположной стороне зуб удаляется от стенки альвеолы,  периодов донтальна  щель расширяется, натягаютьсяпериодонтальни  волокна (образуется зона натяжения). В  зоне давления происходит резорбция стенки альвеолы, и зуб имеет возможность продвигаться по направлению примером дено силы. В натяжения на стенке альвеолы ​​от ходит новообразования кости, и по мере перемещения зуба новообразования кости шаг за шагом следует за ним. Таким образом, перемещаемый зуб может быть остановлен на любом этапе лечения. Стенки альвеолы ​​находиться в примерно нормальной ширине. Зуб сохраняет стабильность, и в  стадии ретенции происходят лишь определенные выравнивание щие преобразования стенок альвеолы.

Ортодонтическое лечение основывается на возбуждения ждении и стимуляции костной перестройки челюстей, вызывается силой действия ортодонтических аппаратов. Характер этой силы зависит от конструкции и состояния действия аппаратов. Вопросу создания действующей силы следует  предоставить большое значение, так как от этого в основном зависит ход и успех ортодонтического лечения.

В ортодонтии различают несколько видов сил действия.

1.  По характеру развития силы – механические и 
функциональные.

2.       По величине действующей силы – крупные, умеренные и 
слабые силы действия.

3.       По характеру действия – постоянные и прерывистые 
силы.

Механически действующие аппараты являются, в которые вклю чено источник силы. Этот вид аппаратов называют активными аппаратами, поскольку сами аппараты разви вают силу. Источником силы может быть упругость дуг и пружин, эластичность резиновой тяги, сила, развиваемая винтом, лигатурами и др.. Сила,  развивается этими источниками, регулируется либо  дозируется ортодонтом, и организм пациента должен

воспринимать это действие такой, которая развивается согласно назначенным аппаратом.

Сила, развивается функционально-действуя мы аппаратами, по сути в корне отличается от  механической силы.Источником этого вида силы является ско ротлива сила жевательных мышц больного. Сами апа рати не содержат никаких источников силы и поэтому называется ются ​​пассивными. Поскольку все процессы организма находятся под контролем регулирующих приспособление ний организма, дозировка силы должно осуществляться организмом больного. Следовательно, величина действующей силы должна находиться в пределах толерантности  организма больного, а передозировка является вредным следствием и не должно допускаться.

Основоположник функционального метода в  ортодонтии А. Я. Катц в 1933 году выдвинул этот метод и обосновал его как рациональный, близкий к природным условиям.

Катц выдвинул соображения, что сила функциональных нально действующих аппаратов регулируется рефлекторно болевым ощущениям. Следовательно, сила может действовать толь ки до определенных пределов, а когда она становится больше, как  сигнал опасности возникает боль и сокращение мышц рефлекторно прекращается.

В периодонте есть богатая сетка рецепторов,  приходят в возбуждение при механическом подраз нии, главным образом при повышенном механическом, а также жевательной давления. При повы щено нагрузке зубов в начальном периоде  возникает чувствительность, даже боль, как защитная реакции ция организма на действие внешних повреждающего  раздражений. В результате длительного повышенного  давления происходит изменение чувствительности – адаптация ция механорецепторівперіодонту относительно силы  и продолжительности давления.Всякий болевой раздражитель  имеет определенную физиологическую характеристику – он  повреждающее действие, в результате чего восприятие  раздражения снижается или совсем исчезает. Этим можно объяснить возникновение тяжелых тканевых изменений при нагрузке зубов функционально действующими аппаратами.

Конкретное представление о величине сил создал  А. М. Шварц, выдвинув известны четыре степени ре акции периодонта зависимости от величины давления, от чего зависит характер тканевых изменений пародонта.

В ортодонтии выделяются два разных вида действия  силы – постоянной и прерывистой силы. В чем же заключается суть того и другого вида силы?

Прерывистая сила характеризуется тем, что  аппарат активизируется с большой силой действия через определенные промежутки времени – периодически. Характер действующей силы – в виде толчков, после активизации аппарата развивается большая сила, но скоро затихает (рис. 6.64). Источником силы аппарата служат винт, дуги, Лигат ры, пружины, эластики, укрепленные на устойчивой опоре.

Учитывая действие сначала большой силы, доля жаркого приводятся в определенное напряженное состояние, и после выравнивания напряжения действие аппарата прекращается ется, поскольку аппарат не имеет эластичности. Играграфически действие прерывистой силы можно выразить и кем образом (рис. 6.64):  Р –  действующая сила,  t  –  период действия  аппарата при каждой активизации. В начале периода  действия сила  Р  велика, но скоро затихает, следовательно, период действия – короткий. Действие прерывистой силы характеризуется выраженной периодичностью.

Если решающим фактором в тканевых пе превращение является кровообращение в периодонте, то на нача ку действия прерывистой силы периодонт сдавливается и кровообращение нарушается, но, поскольку действие большой силы непродолжительная, кровообращение скоро восстанавливается и  тканевые изменения могут быть нетяжелыми.

Непрерывно действующая сила характеризуется равномерной действием. Источником этого вида силы является упругость дуг и пружин и, в некоторой степени, действие резино вой тяги, пока резина в полости рот не набухает.  От упругости металла зависит “неутомимость” апа рата, т.е. действие аппарата более-менее равномерно  длительной.

Непрерывно действующую силу мы должны понимать не в смысле одного периода действия силы от одной активизации аппарата к следующей, а в смысле всего периода ортодонтического лечения, состоящий  из ряда периодов постоянно действующей силы. Непрерывная  сила характеризуется небольшим, но равномерной действием (рис. 6.65).

Логично, что действие так называемой непрерывной силы постепенно ослабевает вследствие двух основных при чин: во-первых, через постепенную, хотя и очень Повило на потерю упругости металла и, во-вторых, из-за изменения  формы челюсти или перемещение зуба, в связи с  чем увеличивается расстояние между точкой приложения силы и точкой опоры. Следовательно, и этот вид силы имеет определенную, хотя и не резко выраженную периодичность  действия, графически можно выразить следующим образом:

С начала периода действия сила Р конечно бывает не большая и очень длительно сохраняет свое действие, но все же постепенно угасает. Итак, между так называемой прерывистой и непрерывной силой принципиальной  разницы нет. Есть большая разница в величинах Ингрэм диентив действия. Сила (Р) при прерывистом характере

действия большая, а период действия  ( t )  короткий. Характер же  непрерывной силы определяется небольшой силой  (Р,) и очень длительным периодом действия ( J ).. Математически  это можно выразить следующим образом:

P > P _X ; t < t .

Что касается характера тканевых пере преобразований при действии непрерывной силы, условия достаточно сложные. Если применять слабую силу, меньше капиллярного давления (20-26 г / см ² ), то такая сила вызывает непрерывное рассасывания альвеолярной  кости на стороне давления и обеспечивает успешное перемещение зубов.Однако на практике применяются  значительно большие силы, в результате чего сдавливается пе-риодонт, длительно нарушается кровообращение с соответствующими ими тяжелыми тканевыми изменениями. Непрерывно  действующая сила должна быть слабой. Подержанные дуги и пружины из нержавеющей стали в 0,6 ммтовщины должны активизироваться с большой осторожностью.

Решающим фактором в ортодонтическом  перемещении зубов является адекватная действующая сила, возбуждения ет резорбцию стенки альвеолы ​​в зоне давления, а в  зоне тяги – новообразование кости. В практической  работе мы редко встречаемся с таким “класси им перемещением “зубов. Традиционно применяется ются ​​неадекватные силы, зачастую очень большие.  Неадекватность силы следует понимать так, что если  применять большую силу, при которой создается большое давление в стенку альвеолы, то происходит  чрезмерно интенсивная резорбция стенке альвеолы ​​и

новообразования кости на стенке альвеолы ​​в зоне тяги не может успевать за быстрым перемещением зуба. Нецелесообразность или даже вредность большой силы следует понимать совсем иначе: если применяется  большая сила, в зоне давления сильно сдавливается периодов донт и нарушается кровообращение, или совсем ущемит ся периодонт и прекращается всякое кровоснабжения. На месте, лишенном кровоснабжения,  резорбция стенки альвеолы ​​вообще не происходит  и зуб может продвигаться. Из этого положения вытекает важная закономерность: чтобы возбудить соответствующие  тканевые изменения, необходима сила определенной величины. Минимальный предел очень низкая, оптимальной си лой является 20-26 г / см ² , т.е. несколько меньше капиллярного  кровяного давления (А.М. Шварц).

Если применять большие силы, то здавлю ется периодонт и на стороне давления резорбция стенки  альвеолы ​​не происходит. В этих випадкахрезорб- ные тканевые преобразования происходят из мест  жизнеспособных тканей периодонта и с костно-моз ных полостей, рассасывается ущемленийперио донт, стенка альвеолы, а иногда и зуб, и только после  этого зуб может перемещаться. Итак, путем за применение большой силы нельзя ускорить пе ремищення зуба, а наоборот.

В связи с упомянутыми положениями ортодон- ческого перемещения зубов в практической работе  возникает ряд важных вопросов: во-первых, величина применяемой силы, во-вторых, характер силы – перемежающаяся или постоянно действующая, положение зуба, возраст и индивидуальные особенности больного и ряд других вопросов.

Немецкий ученый-стоматолог А.М. Шварц изучал величину сил, применяемых в орто-донтичний практике, в зависимости от состояния капилляров, капиллярного давления и на основании проведенных экспе риментив установил 4 степени силового воздействия на пере мищувани зубы:

I  – силы давления настолько малы, что не вызывают

никаких реакций со стороны тканей пародонта – к  20 г / см ² ;

II        – сила несколько меньше капиллярного давления, однако

при ее приложении на зуб возможные изменения в  тканях пародонта (20-26 г / см ² );

III  – применение силы большей, чем капиллярное

давление, вызывает на стороне сжатия появление анемии, застой крови, пациент жалуется на болезненность по типу начальных стадий па родонтиту;

IV       – усилия ортодонтической действия (до 65 г / см ² ) на столько значительно, что вызывает сжатие и раздал вание поверхностных слоев тканей периодонте- та. При применении такой силы угроза раз разрыва сосудисто-нервного пучка, кровоизлияния у верхушки корня, гибели периодонта и сращения между зубом и костью.

Закон Анри – Шульца свидетельствует малые силы  стимулируют регенеративные процессы в костях, это щие – тормозят, а большие – угнетают.

Для перемещения зубов рекомендуется приме нять следующие силы (рис. 6.66):

Рекомендованное давление на резцы нижней челюсти  должен быть меньше, чем на остальных зубов нижней челюсти, с учетом величины поверхности корней различных зубов.

Силу для перемещения отдельных зубов выбирает ют с учетом площади корней зубов, направления

их перемещения, вида перемещения – пожилого или  корпусного, в вестибуло-оральном или мезиодис-тальном направлении с учетом властивостейор- тодонтичного проволоки.

Малые силы способствуют стимуляции процессов ос теорепарации – это комплекс мероприятий, направленный  на резорбцию костной ткани альвеолярного от ростка и образования новых слоев кости в местах,  которые не подлежат давления.

На первом этапе ортодонтической действия процессы  стимуляции направлены на преодоление барьера защитных сил организма и процессы разрушения, раз смоктування кости должны преобладать над о процессами образования новой кости.

На втором этапе процессы разрушения и образования ткани должны быть по возможности уры номоченных.

На третьем, завершающем этапе процессы  стимуляции должны быть направлены на ускоренную ния механизма преобразования новой костной осно вы в полноценную костную ткань, т.е. процессы  регенерации должны преобладать над процессами  рассасывания. Чем крепче будет костная доля нина после окончания ортодонтического лечения,

Рис. 6.66.  Оптимальные силы для перемещения зубов в различных направлениях.

 

тем меньше будет рецидивов, поскольку рецидивы вы проникают от недостаточного ретенционного периода, от незаконченного лечения.

Мойерс Г. Е. и Бауэр Т. 3. отмечают, что при  применении больших сил изменяется форма сосудов и скорость потока крови в очаге перемещения, что ведет к нарушению питания тканей. При три валий действия больших сил могут возникнуть очаги  некроза. Авторы указывают на то, что даже неболь ки силы вызывают застой в сосудах и поэтому могут  приводить к возникновению патологических процессов.  Поэтому они рекомендуют применять вортодон-тической практике силы, равные капиллярном давлении.

Schwarz  (1932) писал, что при наклонном пере перемещении зуба сила давления на него не должна пере превышать 20 г / см ² , а при корпусном перемещении сила действия должна приближаться к 40-50 г / см ² .

Границы силовых действий на костную ткань Альва олярного отростка можно сопоставить с допустим мы пределами действий электропотенциала или различными видами полей. Экспериментально были обнаружены оптимальные параметры для формирования костной  ткани по остеобластической и метабластичним  типу при пропускании постоянного тока,  наблюдался в диапазоне 5-20 мкА, а в силовой м выражении 20-50 г / см ² . При пропускании тока в 30 мкА у катода наблюдали некроз, а давление на  зуб более 65 г / см ²  был настолько значителен, что вы звал сжатие и раздавливания поверхностных слоев  тканинпериодонту. Токи менее 1 мкА приближается ются ​​до величин физиологических статических полей  и не приводят к значительным изменениям костной ткани ни альвеолярного отростка. Силы воздействия на зуб к  20 г / см ²  также не вызывают структурных изменений,  поскольку эта величина приближается к величине капиллярного давления.  Примеров точно допустимых параметров при заболеваниях пародонта в на учно работах мы не встретили, но было бы наивно думать, что 20 г / см ²  не содержание зуб при тяжелом  степени заболевания пародонта, когда он содержится только прилегающие десны и остатки костной ткани альвеолярного отростка у верхушки ко Реня зуба. Значит, при резорбции костной ткани ни альвеолярного отростка в период заболеваний пародонта допустимые пределы силового воздействия будут ниж-

ственными зависимости от величины альвеолярного отрастут тка, что осталась. Скорость и сроки перемещения ния зубов будут выше, чем при нормальных тканях пародонта. Однако определение величин  силового воздействия при различных степенях заболеваний паро ДонТУ требует дополнительных тщательных научных до исследований, детального изучения вариантов пере мещения зубов рациональным использованием одной  из патологических признаков – подвижности зубов.

Последовательность процессов перестройки костной ткани альвеолярного отростка при ортодонтических действиях.  Для лучшей ориентации и применения  на практике, для удобства использования, соображений ние всех процессов ортодонтии и активной сознательной действия  на процессы перемещения зуба (зубов) в зубной  ряде весь механизм перемещения зуба можно поде лить на три этапа:

I  – процесс возбуждения постоянства связей и пере-

важання механизмов разрушения у зубных  тканевых структур:

а)  изменение величины потенциалов и рН в местах 
давления и растяжения;

б)  нарушение связей, изменение и разрушение 
клеточных структур;

в)  разрушения тканевых структур и исполь 
зования продуктов разрушения на следующем 
этапе для регенерации зубных тканей.

II  – уравновешивание процессов разрушения и регене-

рации в зубных тканях при измененной величине потенциалов и рН.

III      – преобладание процессов регенерации в зубных

тканях и восстановления функциональных возможностей перемещенного зуба (зубов):  а) на завершающем этапе регенерации кли ТЫННЫЙ структур каждой ткани (кровяная,  соединительная, хрящевидных костная – костной ва ткань альвеолярного отростка)  в) восстановление величины потенциала и рНнор минимальной здоровой околозубных ткани .Процесс разрушения околозубных тканевых  структур начинается от применения к зубу дополнительного усилия в пределах рекомендованных вели чин и его длительного действия в течение нескольких недель – месяцев. Сначала происходит смещение потенциала  в области площади давления на кость альвеолы, который в

местах давления на кость имеет более негативные пара метра, чем в норме, причем чем больше давление  на единицу площади, тем больше изменение потенциала  на данной площади. На стороне растяжения тканей  периодонта, противоположной давления, происходит его  смещение в сторону зарядов со знаком плюс. На стороне давления  и на стороне растяжения при силе ортодонтической действия в пределах 20 г / см осуществляется обычное кровоснабжение по капиллярам. Защитные силы в течение  определенного времени поддерживают постоянство обмена, предотвращают разрушение периодонтальной и кист ковой тканей. Однако через определенный промежуток времени происходит восстановление потенциала на уровне здо ровой ткани при незначительном поверхностной пере строении тканей, окружающих зуб. При увеличении прикладеноиортодонтичнои силы потенциал снова  немного изменится. При выполнении ротовым апа ратом своих функций дополнительно к статическим ЭПК  прилагаемых динамические ЭПК.

Использование в ортодонтии средних сил  постоянного действия активизирует процессы резорбции по ра чет еще большему изменению величины потенциалов в  местах давления на костную ткань и растяжения  периодонтальных волокон с противоположной стороны  зуба. В местах давления корневой части зуба на  поверхность костной ткани альвеолярного отростка происходит соприкосновения просвета периодонтальной щели, а значит, артериол и капилляров. В  местах растяжения периодонтальных волокон происходит перенаповнювання жидкостного сре ды, возникает стаз крови, появляются застойные объявления ща, немного смещается рН среды, появляется  незначительная гиперемия, отечность, болезненность,  то есть воспаление, а значит, наблюдаются стоки электронов, которые способствуют разрушению связей  костных, соединительнотканных и других клеток.  С помощью механического давления, изменения потенциалов лов и рН, воспаление и благоприятных для перемещения условий активизируются процессы расщепления и  распада костных клеток, на локализованной области  меняется структура соединительнотканных воло кон, нарушаются связи распределения свободных ионов, биохимические явления на границе раздела фаз, трансформации ции энергии в биологических мембранах. Возникает по постепенное разрушение костной клеточной структуры

и изменение формы поверхности лунки альвеолы ​​на местах давления. На этом этапе жизненно необходим актив ный приток артериальной крови и отток ее по веноз них сосудах в области всех поверхностей альвеолы ​​перемещаемого зуба.Поэтому при использовании  сил постоянного действия некоторые авторы рекомендуют ре гулярно вывода съемного аппарата из полости  рта через каждые 60-90 минут. В этот период восстанавливается кровообращение по венозным каналам.

В зоне натяжения под влиянием силового воздействия, приложенного к зубу, происходит натяжение периодонтальных волокон и связок, ведет к сдал вание между ними микрососудов. Нарушаются  трофические процессы, возникают застойные явления на локализованной области. Варесе Е. Д. отмечает, что о течение суток структура коллагена, находясь в состоянии  постоянного напряжения, меняется. Через 3-5 дней на  гистологических препаратах в этих участках видно, что  среди коллагеновых волокон увеличивается количество  фибробластов, активизируется деятельность остеобластов, на 7-8 сутки заметна небольшая полоса остеоида-построенной органической матрицы кости.Постепенно  в местах натяжения коллагеновых волокон слой за  слоем образуется полноценная костная ткань.

6.2.4. Этапы ортодонтического  лечения

Для перестройки костной ткани альвеолярного ного отростка на I этапе ортодонтической действия необходимо приложить больше усилий, чем на  II  и  III  этапах. По окончание первого этапа считается период, когда  зуб (зубы) немного смещен от его первоначального положения в одну из сторон или появляется следующий степень подвижности перемещаемого зуба. Наибольшее усилие и длительное время необходимо применять  при вертикальном перемещении зуба вглубь и в сторону  одноименной челюсти, поскольку в этом случае  необходимо разрушение поверхности костной ткани  альвеолярного отростка по всему объему лунки  перемещаемого зуба. Следующее по сложности – корпусное перемещение зуба и перемещения зуба вокруг его оси, поскольку корни зубов уплощенные и по виновата произойти резорбция по всей поверхности медио- дистальных пологих сторон.

Если усилия ортодонтического аппарата очень  велико, то возникают болезненные признаки по типу периодонтита. Е. Я. Варесе отмечает, что на третью  сутки в костно-мозговых полостях появляется  большое количество лимфоцитов, активизируются клеток  ендоосту, возникают многоядерные остеокласты,  которые располагаются на поверхности альвеолы, склонность ской давления.

Второй этап ортодонтической действия характеризуется процессами одновременного рассасывания альвео ли в местах давления и образование новой кости в местах, противоположных месту давления. Этот этап самый  и зависит от психоэмоционального статуса пациента, плотностью заборы костной структуры альвеолы ​​индивидуума, характера приложенного усилия ортодонтического апа Марата. Начальные, пусковые механизмы перемещения зуба  прошли в I этапе, поэтому в  II  этапе для перемещения  одноименного зуба необходимые значительно меньшие силы, т.е. то необходимо поддерживать на одном уровне процессы  резорбции и нового образования костной ткани Альва олярного отростка. Если усилия будет недостаточно,  то перемещение зуба не будет. Если ортодонтическим  аппаратом очень активизироваться процессы резорбции,  то отставать процессы регенерации, сроки которых должны приближаться к срокам восстановления структуры туры в области перелома кости. Поэтому на данном этапе  различные виды активации процессов регенерации и электростимуляция остеорепарации должны быть направлены  на процессы восстановления костной структуры в местах луночного углубление на стороне, противоположной тыс. ку. При правильном равномерном перемещении зуба  (зубов) на  II  этапе снижается продолжительность  III  этапа ортодонтического лечения.

Третий этап является заключительным в процессе ортодон тической действия при перемещении зубов. Основной целью и задачей на этом этапе является закрепление результатов ортодонтического перемещения зубов и восстановления  прочной структуры костной ткани альвеолярного отростка вокруг корней зубов. В третьем этапе процесс перемещения зуба уже закончен, он в  правильном положении. Рентгенологически начало  этого этапа может быть охарактеризован двумя категориями. В первом случае перемещение  зуба шло медленно, процессы резорбции уравновесит вались процессами регенерации. На рентгенограмме

структура периодонтальной ткани в области регенерации кости приближается к структуре и плотностью заборы нормальной кости альвеолярного отростка.  Во втором случае процессы резорбции преобладали  над процессами регенерации при перемещении зуба  в необходимое правильное положение, определяется значительная подвижность перемещаемого зуба. На рентгенограмме со стороны, противоположной направлению перемещения зуба видна расширенная периодонтальная  щель, структура альвеолярного отростка значительно  плотнее, чем структура периодонтальной щели.

 

Разработка советскими авторами вопросов влияния ортодонтической аппаратуры на ткани пародонта

Уже более ста лет назад Тоумс высказал мнение, что при перемещении зуба путем применения небольшой постоянно действующей силы на стороне давления происходит резорбция альвеолярной стенки, а на стороне тяги – новообразование кости.

Теории перестройки костной ткани

Теория Флюренса (рис. 6.60). Суть ее в том, что в зависимости от давления или тяги, которые действуют на зуб, происходят структурные изменения в альвеоле: аппозиция и резорбция костной ткани. При перемещении зуба, например, с вестибулярной в оральный направление альвеолу можно разделить на две части: вестибулярную и оральную. В вестибулярной части альвеолы ​​на стороне, прилегающей к зубу, в связи с образованием щели между зубом и альвеолой, посредством тяги происходит процесс аппозиции, а на другой стороне, то есть на стороне оральной части альвеолы, которая касается корня, в связи с давлением зуба на костную ткань происходит резорбция костной ткани.

Эта теория не объясняет следующего явления: согласно ей, происходит утолщение вестибулярной части альвеолы ​​и истончение языковой части в местах соприкосновения с зубом, но внешняя сторона альвеолярного отростка как сорального, так и с вестибулярной стороны не меняется. В ортодонтической практике всегда наблюдается перемещение всего участка альвеолярного отростка внутрь или наружу примерно на такое же расстояние, на которое перемещаются зубы. Перемещается не только зуб, но изменяется и положение альвеолярного отростка, а следовательно, теория резорбции и аппозиции в толковании представителей этой точки зрения неудовлетворительно.допускал возможность перемещения зуба со всей альвеолой, сохраняя целостность и функциональную способность перемещенного зуба. Кингсли стал основателем теории перестройки костной ткани.

Теория Кингслея и Валькгофа (рис. 6.61). Ее суть: компактная часть кости и тем более губчатая ее часть отличаются эластичностью и растяжением, особенно в молодом возрасте: как известно, губчатая кость состоит из сплетенных костных балочек, в петлях которых костный мозг. При применении тяги или давления грубой силы петли изменяют свою конфигурацию, происходит соответствующее изменение в внутримолекулярной напряжении костной ткани.

Кингсли это положение относил только к случаям с очень медленным перемещением зубов. При использовании большой силы и быстрому перемещены зуба, учитывая эластичность кости, он

Возникает разность напряжения в разных участках костной ткани. Этим обусловлено перемещения зубов вместе с альвеолой. Если действие силы, деформирует костную ткань, длится долго, то разница внутримолекулярного напряжение постепенно сглаживается и измененные формы все кости становятся стабильными.

Таким образом, на примере перемещенного зуба в оральном направлении можно убедиться, согласно этой теории, что на стороне давления кость вследствие своей эластичности сжимается и перемещается в оральном направлении, а вестибулярная часть освобождается от давления и тягой, передается через альвеолярные перегородки, вся перемещается за зубами орально.

Эта теория, в отличие от предыдущей, объясняет перемещение аномалийно участка челюстной кости в ту или иную сторону. Но эта теория игнорирует всем известный основной фактор генеза костной ткани, который зависит от двух процессов: аппозиции и резорбции.

После 45 лет исследований шведский ученый Санстедт первый провел исследования на молодой собаке, изменяя дугу типа Энгля, закрепленную на ее кликах. В течение трех недель он переместил верхние фронтальные зубы на 3 мм палатинальная.

На стороне тяги как при малых, так и при больших силах происходит новообразование кости на стенке альвеолы.Вновь костные балочки имеют направление натянутых периодонтальных волокон. На стороне давления происходит резорбция альвеолярной стенки, характер которой зависит от степени сжатия периодонта.

При малых силах всасывается стенка альвеолы. Поверхность зуба интактная, при действии больших сил сжимается периодонт, так как процесс резорбции отходит из тканей пародонта, на месте сжатия периодонта резорбции стенки альвеолы ​​не происходит. Процесс резорбции происходит со стороны жизнеспособного периодонта, пока не резорбуються все сжатые островки. При этом рассасывается корень зуба.

В 1911 г. Оппенгейм напечатал свои исследования, выполненные на молочных зубах обезьян, во время которых он перемещал зубы в различных направлениях с помощью лабиальной дуги. На основе исследований он описал типичную гистологическую картину изменений в пе-риодонти перемещенных зубов. Большой заслугой Оппенгейма является выдвинутое им положение о негативном применения больших сил, потому что оно связано с повреждением периодонтальной ткани. Оппенгейм был представителем такой точки зрения, что в результате всех изменений в тканях, т.е. перестройки кости, перемещается не только зуб с аномального положения в нормальное, но и альвеола.

 

И и – положение зуба к перемещению Х / / / / / А – положение зуба после перемещения

Теория Оппенгейма (рис. 6.62). Согласно этой теории, при перемещении зуба ортодонтической аппаратурой происходит не перемещение альвеолярного отростка вместе с зубом вследствие эластичности кости, а перестройка его костной ткани благодаря процессам аппозиции и резорбции.

Но резорбция и аппозиция происходят не так, как их толкуют представители первой теории. Если взять пример с зубом, перемещенным в оральном направлении, то, как было сказано выше, альвеола может быть разделена на две части: вестибулярную и оральную. В каждой из них происходит одновременно резорбция и аппозиция.

В вестибулярной части на стороне соприкосновения альвеолы ​​к зубу результате смещения зуба от альвеолы ​​происходит аппозиция на внешней стороне; что касается оральной части альвеолы, то в месте соприкосновения с зубом происходит резорбция, а с внешней – аппозиция. Таким образом наблюдается утолщение вестибулярной части и не тоньше оральная, а происходит почти равномерная изменение структуры тканей обеих челюстей в процессе перемещения зуба в оральном и вестибулярном направлениях.

Вследствие этих процессов перестройки кости перемещаются из аномального положения в нормальное не только зубы, но и альвеола и все близлежащие ткани.

 

и    – н – процессы резорбции

Г ^: в ~-И – процессы аппозиции 

Но Д.А. Калвелис увидел некоторые недостатки автора в вопросах тканевых изменений в зоне давления и зоне тяги новообразования кости на стороне давления: то, о чем пишет Оппенгейм, нельзя считать характерным явлением. Найдена новая кость является компенсирующей тканью на внешней стенке альвеолы. Это неправильные представления Оппенгейма о тканевые изменения на стороне тяги, где, по его мнению, сначала происходит рассасывание кости (наличие остеокластов) и только потом новообразования (наличие остеобластов).

Теория Калвелиса (рис. 6.63) предусматривает, что наличие в зонах тяги остеокластов и остеобластов в зонах давления имеет место в стадии ретенции, когда происходит выравнивание периодонтальной щели. На поверхности вновь кости (зона тяги) рассасывается остеофитне образования и образуется гладкая стенка альвеолы. На стороне давления (в стадии ретенции) возникает наслоения кости на Резор-бований поверхность стенки лунки, благодаря чему выравнивается альвеолярная стенка и закрепляются периодонтальные волокна.

Рис. 6.62. Теория Оппенгейма.

 

1 – зуб в состоянии покоя, II – при перемещении зуба образуются две зоны давления (1 и 4) и две зоны натяжения (2 и 3) III – в зонах давления возникла резорбция кости. А, Б, В – линии, разделяющие зуб на три части.

Калвелис Д.А. на основе экспериментального материала и совместной работы уточнил ряд основных преобразований при ортодонтическом нагрузке. Общие положения вытекают из понимания автором

биоморфоз тканевых перестроек. Тяжесть этих перестроек условно разделена автором на 4 степени:

1           – характеризуется равновесием процессов раз

смоктування и новообразования альвеолярной кости.

2           – переходные морфологические нарушения, но они

еще обратимы.

3           – становление функциональной способности зуба,

но с морфологическими дефектами.

4 – процесс тканевых изменений завершается появлением морфологических дефектов с нарушением функции. Шварц занимался изучением механизма орто-донтичного перемещения зубов – выяснением центра наклона зубьев. Он также много писал и о тканевые изменения – как на основе собственных исследований, так и с учетом работ других авторов.

Готлиб и Орбан (1931) изучали изменения в паро-Донт, используя жевательное давление. Применяли различную аппаратуру – эластичные дуги, накушу-ные пластинки, наклонные плоскости. В результате исследований авторы выяснили, что реактивная способность периодонта – степень сопротивления – зависит от индивидуальных особенностей и возраста пациента. Гистологические исследования препаратов в области перемещения зубов показали, что:

а) после двух дней использования ортодонтического аппарата на стороне давления в костной стенке альвеолы ​​происходит резорбция;

б) при исследовании кости альвеолы, зуба и периодонта происходит процесс резорбции не только костной ткани, но и резорбция цемента корня. При прекращении давления на зуб в резорбционных лакунах откладывается вторичный цемент и наступает полное восстановление формы и функции.

С. С. Райзман (1951) отстаивает верность положения Кингслея и Оппенгейма и параллельно сравнивает процессы рассасывания кости на стороне давления и аппозиции костной ткани на стороне тяги. На основе опытов автору удалось доказать, что эти процессы протекают неравномерно, в разные сроки и с разной интенсивностью. С поставленных исследований на кроликах Райзман сделал выводы:

• перестройка той или иной ткани происходит с соответствующей последовательностью;

•            сначала деструктивный процесс развивается в участках непосредственного воздействия регулирующего аппарата, затем вместе с процессом резорбции в на-вколозубних тканях происходят процессы регенерации;

•            процессы восстановления тканей, стабилизация формы и положения зубов происходят в периоды, когда аппарат находится в неактивированном состоянии;

•            патологическое нагрузки на резцы верхней челюсти влияет и на нижнюю челюсть, но процессы резорбции на ней наступают позже, протекают менее интенсивно и на меньшем участке.

А. И. Позднякова проводила экспериментальные исследования на собаках, с целью изучения изменений периодонта при ортодонтическом вмешательстве.

Она установила, что перемещение зуба с помощью ортодонтического аппарата вызывает реакцию со стороны костной ткани лунки периодонта и цемента корня, выражающееся в рассасывании и наслоении костной ткани, цемента и в изменении направления периодонтальных волокон. Рассасывание костной ткани происходит на стороне давления в пришеечной части внутренней стенки лунки. На другой стороне, то есть на стороне тяги, происходит наслоение молодой кости.

X. А. Андерсон (1957) изучал вопрос тканевых изменений в периодонте при нагрузке зубов функциональный-направляющими аппаратами. Опыт он поставил на собаках с продолжительностью от 6-96 дней. За это время верхние резцы были перемещены от 0,4 до 2 мм. Гистологическое исследование показало, что коронковая часть зуба перемещена в направлении действующей силы, а апикальная – в ​​другом направлении. Образовалось по две зоны давления и натяжения с центром оборота между апикальной и срединной третью корня.

А. Д. Мухина (1953) провела исследование на собаках с целью проверки тканевых изменений в области срединного небного шва и опорных зубов. Результаты ее исследования подтверждают общую закономерность ортодонтического перемещения зубов, а именно: на стороне тяги периодонт расширяется и обнаружили новообразование кости на внутренней стенке альвеолы, а на стороне давления периодонт сужен и наблюдается резорбция внутренней стенки лунки.В области небного шва тоже проходят перестроечные процессы путем напластования новой кости по краям шва.

Клинические исследования М. М. Хотинской позволили ей установить, что перестройка костной ткани альвеолярного отростка при ортодонтич-ном лечении детей происходит в области зубов, как тех, которые воспринимают повышенный жевательное давление, так и исключенных из акта жевания.

Данные 3. Ф. Василевской, полученные в эксперименте на щенках в возрасте от 1,5-2 месяцев, показали, что:

а) процессы резорбции лунки и корня молочного зуба на стороне с повышенным жевательным давлением протекают интенсивнее, чем в одноименных зубах

б) резорбция цемента молочного зуба протекает по типу лакунарной гипертрофии;

в) волокна циркулярной связи под действием повышенного жевательного давления меняют свое направление – размещаются косо от стенки лунки вниз внутрь и к шейке зуба, образуя прогиб;

г) периодонтальная щель в исследованных зубах шире, чем у контрольных;

д) костная перегородка между корнем молочного и зачатком постоянного зуба всасывается быстрее на исследованном стороне.

Данные этих экспериментальных исследований показали, что применение ортодонтических аппаратов, повышающих прикус, на молочных молярах безопасное для формирования зачатков постоянных зубов.

А. А. Аникиенко изучал изменения в тканях паро-ДонТУ при вертикальном перемещении зубов.

При гистологическом исследовании тканей установлено:

–            на слизистой оболочке десен – инфильтрация круг-локлитинних элементов;

–            отмечается период напряжения фиброзных элементов соединительной ткани;

–            в лунке происходит наслоение костной ткани по ее краю, повернутом к периодонта.

Е. Я. Варесе и А. Н. Зощук (1963) занимались изучением морфологических и гистохимических изменений при ортодонтическом перемещении зубов под давлением постоянно действующей силы. Исследование было поставлено на ЗО кошках. Установили, что под влиянием постоянно действующей силы на коронку зуба происходит его наклон с поворотом вокруг горизонтальной оси, проходящей на уровне середины и нижней трети корня зуба. В результате этого смещения появляются зоны прямого и отраженного давления и напряжения периодонтальных волокон.

В наше время Тугарин, Персин и Порохин выразили свои мнения о длине сил, применяемые при лечении зубочелюстных аномалий. По их мнению, эти силы должны возбуждать и стимулировать продукцию остеобластов и остеокластов в зоне растяжения и сжатия периодонта соответственно.

Выводы всех этих ученых, врачей-ортодонтов приблизились к толкованию одной из трех теорий перестройки тканей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В процессе исторического развития ортодонтии, клинических и экспериментальных исследований проблемы сил, действующих на пародонт, и последующей перестройки костной ткани сложилось три основных направления.

Представители первого считают, что реакция периодонта характеризуется процессами резорбции костной ткани лунки и частично корня зуба в местах применения силы давления и образованием новой костной ткани в местах действия силы напряжения.

Вторая группа исследователей придерживалась теории растяжения. По их мнению, перемещение зубов происходит благодаря эластичности костной ткани.

Представители третьего направления (Оппенгейм, Орбан, Готлиб, Шварц) показали, что в ответ на давление и напряжение перестраивается вся структура кости, а на стороне давления происходит рассасывание кости и наслоения заново образованной костной ткани. В области тяги развивается наслоения кости на стороне, обращенной к смещенного зуба, и рассасывания – на стороне, возвращенном к десне.

Изложенными теоретическими мыслями объясняется обобщается использования при ортодон-политическом лечении различных конструкций аппаратов – механически действующих функционально-действующих и направляющих, больших и малых, постоянно и прерывисто действующих сил.

Морфологические изменения височно-нижнечелюстных суставов

Височно-нижнечелюстного сустава является зоной активного роста нижней челюсти. Перестройка в этих суставах схожа с процессами построения трубчатых костей в участках эпифизарных хрящевых пластинок. С помощью ортодонтических аппаратов можно сместить нижнюю челюсть в сторону, вверх, вниз, вперед или назад. При этом возникают морфологические изменения в височно-нижнечелюстных суставах. Чаще нижнюю челюсть выдвигают, при этом ее суставные головки перемещаются по скату суставных бугорков. В начальном периоде ортодон-ческого лечения заметных изменений не происходит, поскольку сдавливаются хрящевые пластинки, выстилающие суставные ямки и покрывают суставные головки. По данным В. П. Воробьева (1932), хрящ сопротивляется давлению в 10 раз сильнее, чем тяге.

В конце первой недели ортодонтического лечения в кости суставных бугорков начинаются процессы перестройки.Расширяются кровеносные сосуды, увеличивается число клеточных элементов внутри костно-мозговых полостей, заметны увеличенные в размерах остеоциты, позже появляются остеобласты и кость всасывается. Перестройка кости происходит не только в области сдавления суставных бугорков, но и на поверхности суставных головок. Значительные изменения наступают в суставных дисках. В участках, где диск не чувствует давления, он увеличивается в 2-3 раза. При этом хрящевые клетки становятся крупнее и, округляясь, теряют звездчатые форму. Нередко они располагаются по 3-4 в ряд в виде короткой цепочки. Расширяясь, диск заполняет пространство, возникающее в дистальной области суставов вследствие перемещения суставных головок вперед и вниз, в участках сдавления диска уменьшается число коллагеновых волокон и клеточных элементов.

Синовиальная оболочка реагирует усилением функциональной деятельности ее элементов. Увеличивается количество синовиальной жидкости. Там, где внутреннего-ньосуглобовий диск соединяется с капсулой, разрастаются сосочки синовиальной оболочки, иногда происходит их сглаживание. В оболочке появляются отчетливо выраженные кровеносные сосуды. В норме этого не происходит. Наблюдаются изменения и в мышцах, имеющих непосредственное отношение к суставу. К процессу перестройки вовлекаются участки ветвей нижней челюсти, расположенные ниже шейки суставной головки. После окончания активного перемещения нижней челюсти процессы перестройки в суставе, имевших место постепенно нормализуются. В кости, что является основой суставной ямки, между коллагеновыми волокнами располагаются рядами крупные клетки остеобластов и возникает новая костная основа.

Результаты обобщенных экспериментальных наблюдений позволяют считать, что при орто-донтичному перемещении нижней челюсти в мезе-альном направлении в пределах, соответствующих ее функциональном перемещению, на передней поверхности суставных головок происходит резорбция, а остальная часть головок растет вверх и дистально путем эн-хондрального построения кости (Шубина А. Г., 1978).

Активный рост кости отмечено и в возведении суставных ямок, т.е. в участках, где обычно происходит построение кости. Наименьший рост наблюдается на поверхности суставных ямок и у их наружных краев, где построение кости происходит путем аппозиции. Суставные диски быстро реагируют на перемещение нижней челюсти. Гиалиновый хрящ, покрывающий суставные головки, обеспечивает увеличение размеров нижней челюсти (рост) и изменение направления роста в соответствии с условиями функциональной нагрузки. Пластинки хряща, выстилающего суставные ямки, меньше подвергаются морфологической перестройке. Видимо, это объясняется тем, что суставные ямки расположены у основания черепа в области жизненно важных центров.

В результате ортодонтического лечения можно достичь соответствующей перестройки элементов височно-нижнечелюстных суставов и стабильных результатов лечения, гарантирующих нормальную их функцию в новых условиях. Характер морфологической перестройки находится в прямой зависимости от степени перемещения нижней челюсти.

6.2.2.                    Силы в ортодонтии

При воздействии на коронку зуба силы давления или тяги зуб наклоняется в направлении действующей силы, на стороне наклона периодонт подвергается усиленному сжатию (образуется зона давления), на противоположной стороне зуб удаляется от стенки альвеолы, периодов донтальна щель расширяется, натягиваются пе-риодонтальни волокна ( образуется зона натяжения). В зоне давления происходит резорбция стенки альвеолы, и зуб имеет возможность продвигаться по направлению приложенной силы. В натяжения на стенке альвеолы ​​происходит новообразование кости, и по мере перемещения зуба новообразования кости шаг за шагом следует за ним. Таким образом, перемещаемый зуб может быть остановлен на любом этапе лечения. Стенки альвеолы ​​находиться в примерно нормальной ширине. Зуб сохраняет стабильность, и в стадии ретенции происходят лишь определенные выравнивающие преобразования стенок альвеолы.

Ортодонтическое лечение основывается на возбуждении и стимуляции костной перестройки челюстей, вызываемое силой действия ортодонтических аппаратов. Характер этой силы зависит от конструкции и состояния действия аппаратов. Вопросу создания действующей силы следует предоставить большое значение, так как от этого в основном зависит ход и успех ортодонтического лечения.

В ортодонтии различают несколько видов сил действия.

1.         По характеру развития силы – механические и функциональные.

2.         По величине действующей силы – крупные, умеренные и слабые силы действия.

3.         По характеру действия – постоянные и прерывистые силы.

Механически действующие аппараты являются, в которые включены источник силы. Этот вид аппаратов называют активными аппаратами, поскольку сами аппараты развивают силу. Источником силы может быть упругость дуг и пружин, эластичность резиновой тяги, сила, развиваемая винтом, лигатурами и др.. Сила, развивается этими источниками, регулируется либо дозируется ортодонтом, и организм пациента должен воспринимать это действие такой, которая развивается согласно назначенным аппаратом.

Сила, развивается функционально-действуя-ми аппаратами, по сути в корне отличается от механической силы.Источником этого вида силы является сократительная сила жевательных мышц больного. Сами аппараты не содержат никаких источников силы и поэтому называются пассивными. Поскольку все процессы организма находятся под контролем регулирующих приспособлений организма, дозировка силы должно осуществляться организмом больного.Следовательно, величина действующей силы должна находиться в пределах толерантности организма больного, а передозировка является вредным следствием и не должно допускаться.

Основоположник функционального метода в ортодонтии А. Я. Катц в 1933 году выдвинул этот метод и обосновал его как рациональный, близкий к природным условиям.

Катц выдвинул соображения, что сила функционально действующих аппаратов регулируется рефлекторно болевым ощущениям. Следовательно, сила может действовать только до определенных пределов, а когда она становится больше, как сигнал опасности возникает боль и сокращение мышц рефлекторно прекращается.

В периодонте есть богатая сетка рецепторов, которые приходят в возбуждение при механическом раздражении, главным образом при повышенном механическом, а также жевательной давления. При повышенной нагрузке зубов в начальном периоде возникает чувствительность, даже боль, как защитная реакция организма на действие внешних повреждающего раздражений. В результате длительного повышенного давления происходит изменение чувствительности – адаптация механорецепторов периодонта по силы и продолжительности давления. Всякий болевой раздражитель имеет определенную физиологическую характеристику – он повреждающее действие, в результате чего восприятие раздражения снижается или совсем исчезает. Этим можно объяснить возникновение тяжелых тканевых изменений при нагрузке зубов функционально-ди-ющим аппаратами.

Конкретное представление о величине сил создал

А. М. Шварц, выдвинув известны четыре степени реакции периодонта зависимости от величины давления, от чего зависит характер тканевых изменений пародонта.

В ортодонтии выделяются два разных вида действия силы – постоянной и прерывистой силы. В чем же заключается суть того и другого вида силы?

Прерывистая сила характеризуется тем, что аппарат активизируется с большой силой действия через определенные промежутки времени – периодически. Характер действующей силы – в виде толчков, после активизации аппарата развивается большая сила, но скоро затихает (рис. 6.64). Источником силы аппарата служат винт, дуги, лигатуры, пружины, эластики, укрепленные на устойчивой опоре.

 

Рис. 6.64. Графическое изображение действия непрерывной ортодонтической силы. Р – действующая сила, И – период действия.

 

Рис. 6.65. Графическое изображение действия непрерывной ортодонтической силы. Р – действующая сила, И! – Период действия.

Учитывая действие сначала большой силы, ткани приводятся в определенное напряженное состояние, и после выравнивания напряжения действие аппарата прекращается, поскольку аппарат не имеет эластичности. Графически действие прерывистой силы можно выразить следующим образом (рис. 6.64): Р – действующая сила,? – Период действия аппарата при каждой активизации. В начале периода действия сила Р велика, но скоро затихает, следовательно, период действия – короткий. Действие прерывистой силы характеризуется выраженной периодичностью.

Если решающим фактором в тканевых преобразованиях является кровообращение в периодонте, то в начале действия прерывистой силы периодонт сдавливается и кровообращение нарушается, но, поскольку действие большой силы непродолжительная, кровообращение скоро восстанавливается и тканевые изменения могут быть нетяжелыми.

Непрерывно действующая сила характеризуется равномерной действием. Источником этого вида силы является упругость дуг и пружин и, в некоторой степени, действие резиновой тяги, пока резина в полости рот не набухает. От упругости металла зависит “неутомимость” аппарата, то есть действие аппарата более-менее равномерно длительной.

Непрерывно действующую силу мы должны понимать не в смысле одного периода действия силы от одной активизации аппарата к следующей, а в смысле всего периода ортодонтического лечения, состоящий из ряда периодов постоянно действующей силы. Непрерывная сила характеризуется небольшим, но равномерной действием (рис. 6.65).

Логично, что действие так называемой непрерывной силы постепенно ослабевает вследствие двух основных причин: во-первых, через постепенную, хотя и очень медленную потерю упругости металла и, во-вторых, из-за изменения формы челюсти или перемещение зуба, в связи с чем увеличивается расстояние между точкой приложения силы и точкой опоры. Следовательно, и этот вид силы имеет определенную, хотя и не резко выраженную периодичность действия, графически можно выразить следующим образом:

С начала периода действия сила Р обычно бывает небольшая и очень продолжительно сохраняет свое действие, но все же постепенно угасает. Итак, между так называемой прерывистой и непрерывной силой принципиальной разницы нет. Есть большая разница в величинах ингредиентов действия. Сила (Р) при прерывистом характере действия большая, а период действия (0 короткий. Характер же непрерывной силы определяется небольшой силой (Р ^ и очень длительным периодом действия (С.). Математически это можно выразить следующим образом:

Р> Р _х ; й <г.

Что касается характера тканевых преобразований при действии непрерывной силы, условия достаточно сложные.Если применять слабую силу, меньше капиллярного давления (20-26 г / см ² ), то такая сила вызывает непрерывное рассасывания альвеолярной кости на стороне давления и обеспечивает успешное перемещение зубов. Однако на практике применяются значительно большие силы, в результате чего сдавливается пе-риодонт, длительно нарушается кровообращение с соответствующими тяжелыми тканевыми изменениями. Непрерывно действующая сила должна быть слабой. Подержанные дуги и пружины из нержавеющей стали в 0,6 мм толщины должны активизироваться с большой осторожностью.

Решающим фактором в ортодонтическом перемещении зубов является адекватная действующая сила, возбуждает резорбцию стенки альвеолы ​​в зоне давления, а в зоне тяги – новообразование кости. В практической работе мы редко встречаемся с таким “классическим перемещением” зубов. Обычно применяются неадекватные силы, зачастую очень большие. Неадекватность силы следует понимать так, что если применять большую силу, при которой создается большое давление на стенку альвеолы, то происходит чрезмерно интенсивная резорбция стенки альвеолы ​​и новообразования кости на стенке альвеолы ​​в зоне тяги не может успевать за быстрым перемещением зуба.Нецелесообразность или даже вредность большой силы следует понимать совсем иначе: если применяется большая сила, в зоне давления сильно сдавливается периодов донт и нарушается кровообращение, или совсем ущемляется периодонт и прекращается всякое кровоснабжения. На месте, лишенном кровоснабжения, резорбция стенки альвеолы ​​вообще не происходит и зуб может продвигаться. Из этого положения вытекает важная закономерность: чтобы возбудить соответствующие тканевые изменения, необходима сила определенной величины. Минимальный предел очень низкая, оптимальной силой является 20-26 г / см ² , т.е. несколько меньше капиллярного кровяного давления (А.М. Шварц).

Если применять большие силы, то сдавливается периодонт и на стороне давления резорбция стенки альвеолы ​​не происходит. В этих случаях резорб-ные тканевые преобразования происходят из мест жизнеспособных тканей периодонта и с костно-мозговых полостей, рассасывается ущемлен периодонт, стенка альвеолы, а иногда и зуб, и только после этого зуб может перемещаться. Итак, путем применения большой силы нельзя ускорить перемещение зуба, а наоборот.

В связи с упомянутыми положениями ортодон-ческого перемещения зубов в практической работе возникает ряд важных вопросов: во-первых, величина применяемой силы, во-вторых, характер силы – перемежающаяся или постоянно действующая, положение зуба, возраст и индивидуальные особенности больного и ряд других вопросов.

Немецкий ученый-стоматолог А.М. Шварц изучал величину сил, применяемых в орто-донтичний практике, в зависимости от состояния капилляров, капиллярного давления и на основании проведенных экспериментов установил 4 степени силового воздействия на перемещаемые зубы:

I                       – силы давления настолько малы, что не вызывают

никаких реакций со стороны тканей пародонта – к

20 г / см ² ;

II                     – сила несколько меньше капиллярного давления, однако

при ее приложении на зуб возможные изменения в

тканях пародонта (20-26 г / см ² );

III                  – применение силы большей, чем капиллярное

давление, вызывает на стороне сжатия появление анемии, застой крови, пациент жалуется на болезненность по типу начальных стадий па-родонтиту;

IV                   – усилия ортодонтической действия (до 65 г / см ² ) на

столько значительно, что вызывает сжатие и раздавливания поверхностных слоев тканей периодонте-та. При применении такой силы угроза разрыва сосудисто-нервного пучка, кровоизлияния у верхушки корня, гибели периодонта и сращения между зубом и костью.

Закон Анри – Шульца свидетельствует малые силы стимулируют регенеративные процессы в костях, средние – тормозят, а большие – угнетают.

Для перемещения зубов рекомендуется применять следующие силы (рис. 6.66):

Рекомендованное давление на резцы нижней челюсти должен быть меньше, чем на остальных зубов нижней челюсти, с учетом величины поверхности корней различных зубов.

 

Рис. 6.66. Оптимальные силы для перемещения зубов в различных направлениях.

Силу для перемещения отдельных зубов выбирают с учетом площади корней зубов, направления их перемещения, вида перемещения – пожилого или корпусного, в вестибуло-оральном или мезиодис-тальном направлении с учетом свойств ор-тодонтичного проволоки.

Малые силы способствуют стимуляции процессов ос теорепарации – это комплекс мероприятий, направленный на резорбцию костной ткани альвеолярного отростка и образование новых слоев кости в местах, которые не подлежат давления.

На первом этапе ортодонтической действия процессы стимуляции направлены на преодоление барьера защитных сил организма и процессы разрушения, рассасывание кости должны преобладать над процессами образования новой кости.

На втором этапе процессы разрушения и образования ткани должны быть по возможности уравновешены.

На третьем, завершающем этапе процессы стимуляции должны быть направлены на ускорение механизма преобразования новой костной основы в полноценную костную ткань, т.е. процессы регенерации должны преобладать над процессами рассасывания. Чем крепче будет костная ткань после окончания ортодонтического лечения, тем меньше будет рецидивов, поскольку рецидивы возникают от недостаточного ретенционного периода, от незаконченного лечения.

Мойерс Г. Е. и Бауэр И. 3. отмечают, что при применении больших сил изменяется форма сосудов и скорость потока крови в очаге перемещения, ведет к нарушению питания тканей. При длительном воздействии больших сил могут возникнуть очаги некроза. Авторы указывают на то, что даже небольшие силы вызывают застой в сосудах и поэтому могут приводить к возникновению патологических процессов. Поэтому они рекомендуют применять в ортодон-тической практике силы, равные капиллярном давлении.

Schwarz (1932) писал, что при наклонном перемещении зуба сила давления на него не должна превышать 20 г / см ² , а при корпусном перемещении сила действия должна приближаться к 40-50 г / см ² .

Границы силовых действий на костную ткань альвеолярного отростка можно сопоставить с допустимыми пределами действий электропотенциала или различными видами полей. Экспериментально были обнаружены оптимальные параметры для формирования костной ткани по остеобластической и метабластичним типу при пропускании постоянного тока, который наблюдался в диапазоне 5-20 мкА, а в силовом выражении 20-50 г / см ² . При пропускании тока в 30 мкА у катода наблюдали некроз, а давление на зуб более 65 г / см ² был настолько значителен, что вызвал сжатие и раздавливания поверхностных слоев тканей периодонта. Токи менее 1 мкА приближаются к величинам физиологических статических полей и не приводят к значительным изменениям костной ткани альвеолярного отростка.Силы воздействия на зуб до 20 г / см ² также не вызывают структурных изменений, поскольку эта величина приближается к величине капиллярного давления. Примеров точно допустимых параметров при заболеваниях пародонта в научных работах мы не встретили, но было бы наивно думать, что 20 г / см ² не содержание зуб при тяжелой степени заболевания пародонта, когда он содержится только прилегающие десны и остатки костной ткани альвеолярного отростка у верхушки корня зуба. Значит, при резорбции костной ткани альвеолярного отростка в период заболеваний пародонта допустимые пределы силового воздействия будут ниже в зависимости от величины альвеолярного отростка, осталась. Скорость и сроки перемещения зубов будут выше, чем при нормальных тканях пародонта. Однако определение величин силового воздействия при различных степенях заболеваний пародонта требует дополнительных тщательных научных исследований, детального изучения вариантов перемещения зубов рациональным использованием одной из патологических признаков – подвижности зубов.

Последовательность процессов перестройка костной ткани альвеолярного отростка при ортодон политических действиях. Для лучшей ориентации и применения на практике, для удобства использования, понимание всех процессов ортодонтии и активной сознательной воздействия на процессы перемещения зуба (зубов) в зубном ряду весь механизм перемещения зуба можно разделить на три этапа:

I                       – процесс возбуждения постоянства связей и пере

важання механизмов разрушения у зубных тканевых структур:

а) изменение величины потенциалов и рН в местах давления и растяжения;

б) нарушение связей, изменение и разрушение клеточных структур;

в) разрушение тканевых структур и использования продуктов разрушения на следующем этапе для регенерации зубных тканей.

II                     – уравновешивание процессов разрушения и регене

рации в зубных тканях при измененной величине потенциалов и рН.

III                  – преобладание процессов регенерации в зубных

тканях и восстановления функциональных возможностей перемещенного зуба (зубов):

а)   на завершающем этапе регенерации клеточных структур каждой ткани (кровяная, соединительная, хрящевидных костная – костная ткань альвеолярного отростка);

в)   восстановление величины потенциала и рН нормальной здоровой околозубных ткани. Процесс разрушения околозубных тканевых структур начинается от применения к зубу дополнительного усилия в пределах рекомендуемых величин и его длительного действия в течение нескольких недель – месяцев. Сначала происходит смещение потенциала в области площади давления на кость альвеолы, который в

местах давления на кость имеет более негативные параметры, чем в норме, причем чем больше давление на единицу площади, тем больше изменение потенциала на данной площади. На стороне растяжения тканей периодонта, противоположной давления, происходит его смещение в сторону зарядов со знаком плюс. На стороне давления и на стороне растяжения при силе ортодонтической действия в пределах 20 г/см- осуществляется обычное кровоснабжение по капиллярам. Защитные силы в течение определенного времени поддерживают постоянство обмена, предотвращают разрушение периодонтальной и костной тканей. Однако через определенный промежуток времени происходит восстановление потенциала на уровне здоровой ткани при незначительной поверхностной перестройке тканей, окружающих зуб. При увеличении приложенного ортодонтической силы потенциал снова немного изменится. При выполнении ротовым аппаратом своих функций дополнительно к статическим ЭПК прилагаемых динамические ЭПК.

Использование в ортодонтии средних сил постоянного действия активизирует процессы резорбции за счет еще большей изменения величины потенциалов в местах давления на костную ткань и растяжения периодонтальных волокон с противоположной стороны зуба. В местах давления корневой части зуба на поверхность костной ткани альвеолярного отростка происходит соприкосновения просвета периодонтальной щели, а значит, артериол и капилляров. В местах растяжения периодонтальных волокон происходит перенаповнювання жидкостной среды, возникает стаз крови, появляются застойные явления, немного смещается рН среды, появляется незначительная гиперемия, отечность, болезненность, то есть воспаление, а значит, наблюдаются стоки электронов, которые способствуют разрушению свя связей костных, соединительнотканных и других клеток. С помощью механического давления, изменения потенциалов и рН, воспаление и благоприятных для перемещения условий активизируются процессы расщепления и распада костных клеток, на локализованной области меняется структура соединительнотканных волокон, нарушаются связи распределения свободных ионов, биохимические явления на границе раздела фаз, трансформации энергии в биологических мембранах. Возникает постепенное разрушение костной клеточной структуры и изменение формы поверхности лунки альвеолы ​​на местах давления. На этом этапе жизненно необходим активный приток артериальной крови и отток ее по венозным сосудам в области всех поверхностей альвеолы ​​перемещаемого зуба. Поэтому при использовании сил постоянного действия некоторые авторы рекомендуют регулярное вывода съемного аппарата из полости рта через каждые 60-90 минут. В этот период восстанавливается кровообращение по венозным каналам.

В зоне натяжения под влиянием силового воздействия, приложенного к зубу, происходит натяжение периодонтальных волокон и связок, ведет к сдавливанию между ними микрососудов. Нарушаются трофические процессы, возникают застойные явления на локализованной области. Варесе Е. Д. отмечает, что в течение суток структура коллагена, находясь в состоянии постоянного напряжения, меняется. Через 3-5 дней на гистологических препаратах в этих участках видно, что среди коллагеновых волокон увеличивается количество фибробластов, активизируется деятельность остеобластов, на 7-8 сутки заметна небольшая полоса остеоида – построенной органической матрицы кости. Постепенно в местах натяжения коллагеновых волокон слой за слоем образуется полноценная костная ткань.

6.2.3.              Этапы ортодонтического лечения

Для перестройки костной ткани альвеолярного отростка на I этапе ортодонтической действия необходимо приложить больше усилий, чем на II и III этапах. Окончание первого этапа считается период, когда зуб (зубы) немного смещен от его первоначального положения в одну из сторон или появляется следующий степень подвижности перемещаемого зуба.Наибольшее усилие и длительное время необходимо применять при вертикальном перемещении зуба вглубь и в сторону одноименной челюсти, поскольку в этом случае необходимо разрушение поверхности костной ткани альвеолярного отростка по всему объему лунки перемещаемого зуба. Следующее по сложности – корпусное перемещение зуба и перемещения зуба вокруг его оси, поскольку корни зубов уплощенные и должна произойти резорбция по всей поверхности медио-дистальных пологих сторон.

Если усилия ортодонтического аппарата очень велико, то возникают болезненные признаки по типу периодонтита. Е. Я. Варесе отмечает, что на третьи сутки в костно-мозговых полостях появляется большое количество лимфоцитов, активизируются клеток ендоосту, возникают многоядерные остеокласты, которые располагаются на поверхности альвеолы, склонной к давлению.

Второй этап ортодонтической действия характеризуется процессами одновременного рассасывания альвеолы ​​в местах давления и образование новой кости в местах, противоположных месту давления. Этот этап самый и зависит от психоэмоционального статуса пациента, плотности костной структуры альвеолы ​​индивидуума, характера приложенного усилия ортодонтического аппарата. Начальные, пусковые механизмы перемещения зуба прошли в I этапе, поэтому во II этапе для перемещения одноименного зуба необходимые значительно меньшие силы, то есть необходимо поддерживать на одном уровне процессы резорбции и нового образования костной ткани альвеолярного отростка. Если усилия будет недостаточно, то перемещение зуба не будет. Если ортодонтическим аппаратом очень активизироваться процессы резорбции, то отставать процессы регенерации, сроки которых должны приближаться к срокам восстановления структуры в области перелома кости. Поэтому на данном этапе различные виды активации процессов регенерации и электростимуляция остеорепарации должны быть направлены на процессы восстановления костной структуры в местах луночного углубление на стороне, противоположной давления. При правильном равномерном перемещении зуба (зубов) на II этапе снижается продолжительность III этапа ортодонтического лечения.

Третий этап является заключительным в процессе ортодонтической действия при перемещении зубов. Основной целью и задачей на этом этапе является закрепление результатов ортодонтического перемещения зубов и восстановления прочной структуры костной ткани альвеолярного отростка вокруг корней зубов. В третьем этапе процесс перемещения зуба уже закончен, он в правильном положении. Рентгенологически начало этого этапа может быть охарактеризован двумя категориями. В первом случае перемещение зуба шло медленно, процессы резорбции уравновешивались процессами регенерации. На рентгенограмме структура периодонтальной ткани в области регенерации кости приближается к структуре и плотности нормальной кости альвеолярного отростка. Во втором случае процессы резорбции преобладали над процессами регенерации при перемещении зуба в необходимое правильное положение, определяется значительная подвижность перемещаемого зуба. На рентгенограмме со стороны, противоположной направлению перемещения зуба видна расширенная периодонтальная щель, структура альвеолярного отростка значительно плотнее, чем структура периодонтальной щели.

6.2.4.1.  Вопросы для самоконтроля и тесты к темам 6.2.2, 6.2.3, 6.2.4

1.                     Теория Флюренса, ее недостатки.

2.                     Что лежит в основе построения теории Флюренса?

3.                     Теория Кингслея – Валькгофа.

4.         Что лежит в основе построения теории Кингслея – Валькгофа?

5.                     Теория Оппенгейма, ее недостатки.

6.         Охарактеризуйте теории современных авторов, их преимущества перед другими теориями.

7.         Как протекают перестроечные процессы в альвеолярном отростке по С. С. Райзманом?

8.                     Что изучала А. Д. Мухина в своих исследованиях?

9.                     Какие перестройке процессы изучала А.А. Аникиенко?

10.      Какие силы использовал Э. Я. Варесе в своих экспериментальных исследованиях?

11.      Какие морфологические изменения происходят в ВНЧС при ортодонтическом лечении?

12.                 Как подразделяются силы в ортодонтии?

13.      Что взял за основу Шварц, распределяя силу по величине?

14.      На какие группы разделяет Шварц силу применяемую в своих исследованиях? характеристика.

15.      Какая сила является наиболее оптимальной при ортодонтическом лечении? Закон Анри – Шульца.

16.      Какую силу нужно применить для перемещения каждого зуба в том или ином направлении?

ТЕСТЫ

1.      Какие процессы положены в основу теории Флюренса?

А.         аппозиция Б. Резорбция

В.          аппозиция, резорбция Г. Эластичность костной ткани Д. аппозиция, резорбция, эластичность костной ткани

2.                     Недостатки теории Оппенгейма:

A.                    Резорбция, аппозиция

Б. Зубы при перемещении наклоняются

B.                    Зубы перемещаются корпусно Г. Рассасываются корни зубов

Д. Зубы возвращаются относительно своей оси

3.                     Преимущества теории Калвелиса над другими:

A.                    Учитывается эластичность костной ткани Б. резорбтивного-аппозиционного процессы проходят параллельно как внутри лунки, так и снаружи альвеолярного отростка, зуб перемещается корпусно

B.        резорбтивного-аппозиционного процессы проходят параллельно как внутри лунки, так и снаружи альвеолярного отростка, зуб перемещается постепенно – наклоняясь

Г. резорбтивного-аппозиционного процессы проходят внутри лунки, зуб перемещается корпусно

Д. резорбтивного-аппозиционного процессы проходят внутри лунки, зуб перемещается постепенно – наклоняясь

4.                     Теория Кингслея – Валькгофа учитывала:

A.                    аппозиция Б. резорбции

B.                    аппозиция, резорбцию

Г. Эластичность костной ткани Д. аппозиция, резорбцию, эластичность костной ткани

5.                     Как разделил Шварц силы по величине?

A.                    постоянные

Б. Прерывистые

B.                    Малые, большие, средние Г. Низкие, высокие, узкие

Д. Оптимальные и неоптимальные

6.         О чем свидетельствует Закон Анри – Шульца?

A.                    Малые силы подавляют перемещения зубов Б. Большие стимулируют перемещения зубов

B.                    Средние силы стимулируют

Г. Средние стимулируют, малые силы подавляют перемещения зубов Д. Мали силы стимулируют, средние подавляют, большие тормозят перемещение

7.         Малые силы в ортодонтии – это:

A.                    К 5 г / см ² Б. К 28 г / см ²

B.                    К 38 г / см ² Г. К 41 г / см ² Д. К 64 г / см ²

8.         Какая из этих сил является наиболее оптимальной для перемещения зубов?

A.                    5 г / см ² Б. 13 г / см ²

B.                    18 г / см ² Г. 28 г / см ² Д. 64 г / см ²

9.         Какой из этих авторов занимался исследованиями в области небного шва?

A.                    Мухина А. Д.

Б. Василевская 3. Ф.

B.                    Варесе Э.Я.

Г. Аникиенко А.А.

Д. Калвелис Д.А.

Коды правильных ответов к тестам:

Тест	Ответ
1	В
2	Б
3	В
4	Г
5	В
6	д
7	Б
8	Г
9	А

6.2.4.           Методы стимуляции ортодонтического лечения

Стимуляция процессов остеорепарации – это комплекс мероприятий, направленный на резорбцию костной ткани альвеолярного отростка и образование новых слоев кости в местах, которые не подлежат давления.

На первом этапе ортодонтической действия процессы стимуляции направлены на преодоление барьера защитных сил организма и процессы разрушения, рассасывание кости должны преобладать над процессами образования новой кости.

На втором этапе процессы разрушения и образования ткани должны быть по возможности уравновешены.

На третьем, заключительном, этапе процессы стимуляции должны быть направлены на ускорение механизма преобразования нового костного образования в полноценную костную ткань, т.е. процессы регенерации должны преобладать над процессами рассасывания. Чем крепче будет костная ткань после окончания ортодонтического лечения, тем меньше рецидивов, поскольку рецидивы возникают от недостаточного ретенционного периода, от незаконченного лечения.

К механизмам стимуляции процессов остеорепарации могут быть отнесены следующие категории действий: медикаментозная терапия, физиотерапия (массаж, вакуум, использование различных видов токов, магнитных и ультразвуковых полей), хирургические вмешательства в области перемещаемых зубов.

Активаторы функционального действия – это комплекс ортодонтических приспособлений, каждый из которых можно использовать в частном случае для функционального действия на ортодонтический аппарат, а через него – на перемещаемый зуб (зубы). Функциональные ортодонтические активаторы могут быть расположены в полости рта и приводиться в действие зубами противоположной челюсти, а могут располагаться снаружи полости рта и приводиться в действие механическим или электромеханическим путем.

МАССАЖ

Массаж – механическое раздражение тканей, используется в лечебных целях.

При массаже происходит механическое раздражение поверхностных и глубоких тканей, периферических нервных рецепторов, вызывает различные рефлекторные реакции, которые приводят к изменению функции органов и тканей.Степень воздействия на нервную систему зависит от приемов массажа, интенсивности и времени проведения процедуры.Например, растирание и поглаживание снижают возбудимость, что приводит к аналгезии, а рубление, похлопывание и вибрация, наоборот, усиливают ее. Вследствие механического раздражения происходит расширение сосудов кожи и глубоких тканей, вызывает усиление крово-и лимфотока, обмена веществ, интенсивности биохимических процессов и защитных функций тканей. В коже вследствие ускорения распада белков и ферментативной активности появляются биологически активные вещества (гистамин, ацетилхолин), которые предоставляют гуморальный действие на тонус сосудов. В мышцах исчезает утомление вследствие ускоренного выведения продуктов энергетического расщепления.Уменьшается отек и стимулируется обмен веществ в тканях, повышает их сократительную функцию и работоспособность. Происходит перераспределение крови в массируемой тканях, это влияет на функции сердечно-сосудистой системы. Массаж стимулирует регенеративные процессы в тканях вследствие улучшения микроциркуляции, увеличивает подвижность тканей.

ВАКУУМ-терапия

Метод дозированного вакуума на слизистую оболочку и костную ткань разработанный под руководством В. И. Кулаженко (1960).

Вакуумная терапия – использование низкого давления с лечебной целью. В очаге действия создается локальное понижение давления и происходит втягивание пораженных тканей, повышение проницаемости сосудов, при достаточно низком вакууме приводит к разрыву тканей и образование гематомы. Повреждение тканей и сосудов приводит к активизации физиологических процессов, направленных на ликвидацию возникшего очага. В очаге происходит ферментативное расщепление некротизо-ных белковых молекул, а в результате – образование биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин и др.).. Активизируются иммунобиологические процессы, обмен веществ и фагоцитоз.Вследствие развития

местной гипоксии стимулируются клеточные защитные 1 адаптационные процессы, происходит раскрытие резервных капилляров и развитие новых микрососудов. В механизме действия имеет значение также раздражение нервных рецепторов в очаге как вакуумом, так и продуктами расщепления белков, рефлекторно стимулирует репаративные процессы в очаге повреждения. Не следует исключать также гуморальный действие биологически активных веществ, которые попадают в кровяное русло и влияют на различные процессы в организме. Разрушенные тканевые структуры и микро-сосуды быстро обновляются, что благоприятно сказывается на их функциональной способности. В орто-донтии используют вакуум-разрежения, равное 40 мм рт. в “которое создают в области корней перемещаемых зубов. Курс лечения состоит из 8-10 процедур, которые проводятся по мере рассасывания гематом. При этом протеолитические ферменты, высвободившиеся из тканевых структур в зоне гематомы, ускоряют репаративные процессы, способствует сокращению продолжительности лечения.

 

 

По данным Т. И. Коваленко (1985), после вакуум-ум-стимуляции ортодонтическое перемещение зубов у взрослых достоверно сокращается в 1,3-1,5 раза (рис. 6.67).

УЛЬТРАЗВУК

Для ускорения перемещения зубов с помощью ортодонтических аппаратов Р.Д. Новоселов,

А. Н. Чумаков (1983) предложили воздействовать на кость ультразвуком. Полученные ими данные показали, что ультразвук интенсивностью 0,4 Вт / см ² осуществляет выраженный локальный влияние на минеральный компонент костной ткани.

Механизм действия: под действием ультразвука в тканях происходит попеременное сжатие и растяжение частиц, что приводит их в колебательное движение или вдоль направления ультразвуковой волны, или перпендикулярно ему. При колебательных движениях энергия ультразвука передается от частицы к частице, что способствует достаточно глубокой действия, особенно в однородной среде. На границе раздельных сред и тканей может происходить отражение ультразвуковой волны создает условия для интерференции и образования участков повышенного ультразвукового давления. Этот процесс особенно часто на грани таких разных по акустическим сопротивлением тканей, как кость – сухожилие, кость – мышца, где отображается 60% энергии, может субъективно проявляться ощущением тупой боли.

Механические колебания тканевых частиц приводят к “клеточного массажа”, оползней физико-химических процессов и образование тепла. При большой интенсивности ультразвука в фазе растяжения может происходить разрыв межмолекулярных сил сцепления, тяжести и возникновения микрополостей – кавитация, которая разрывает оболочку клеток и разрушает молекулы химических веществ. При кавитации выделяется много энергии, особенно на границе раздела сред. Колебательные движения частиц тканевых сред сопровождаются ионизацией и изменением биоэлектрических процессов в клетках, повышением химической активности различных процессов, образованием химических веществ.

Хотя физико-химическая агрессивность ультразвука важна в механизме его действия, при воздействии на организм ведущими остаются реактивность и приспособительные возможности нервной, эндокринной и других систем, осуществляющих гомеостаз.

Биологическая активность ультразвука зависит от дозы и может приводить к стимуляции или подавления тканевых процессов или даже к повреждению тканей. В настоящее время в терапии применяется ультразвук малой интенсивности (благодаря работам Сперанского А.П., 1970, обрабо-сова А.А., 1971, и др.).. При действии ультразвука малой интенсивности происходит слабое нагревание тканей, расширение сосудов, ускорение кровотока, обмена веществ.Повышается фагоцитоз, проницаемость тканевых мембран, усвоение тканями кислорода из крови, улучшаются процессы регенерации, нормализуется нервно-мышечная возбудимость, сосудистый тонус, изменяются функции эндокринных желез.

Ультразвук оказывает противовоспалительное, обезболивающее, рассасывающее, десенсибилизирующее, фибринолитич-на действие. Под влиянием небольших доз усиливаются процессы регенерации, дифференцировки костной ткани, быстрее развиваются коллатерали.

Уль ТРАФОНОФОРЕЗ

Ультрафонофорез – введение в ткани лекарственных веществ с помощью ультразвука.

Механизм действия и применение: оказывает противовоспалительное, обезболивающее, рассасывающее, десенсибилизирующее, фибринолитическую действие.

Для ускорения ортодонтического лечения в последние годы стали применять ряд методов воздействия на кожу, мышцы, нервы, слизистую оболочку альвеолярных отростков, а также костную ткань.

Ультрафонофорез 10% раствора хлорида кальция Л.В. Сорокина (1974) с успехом использовала для сокращения периода ретенции результатов ортодонтического лечения.

Аномалии прикуса у детей взаимосвязаны с функциональными отклонениями в деятельности мышц, окружающих зубные ряды. Нормализация функции мышц челюстно-лицевой области позволяет сократить сроки лечения и достичь устойчивых результатов. Повышение мышечной силы происходит в результате многократных сокращений мышц, приводит к увеличению их массы за счет утолщения волокон. Напряжение мышц можно вызвать с помощью электрических раздражителей. их утомление наступает позже, чем торможения в нервных центрах. При электростимуляции прирост мышечной массы наступает быстрее, чем при обычной тренировке.

Методика ультрафонофорезу: на слизистую десен укладывают марлевые салфетки в 4-6 слоев, увлажненные лекарственным веществом, должно вводиться. На рабочую часть волновода наносим вазелиновое масло и фиксируем его на деснах. Время действия ультразвуком 5 минут, интенсивность озвучивания – 0,2 Вт / см ² в постоянном режиме. После окончания действия ультразвука слизистую десен обмываем ватным тампоном, смоченным в воде.

МАГНИТОТЕРАПИЯ

Магнитотерапия – применение переменного магнитного поля низкой частоты с лечебной целью.

Механизм действия: при воздействии переменного магнитного поля низкой частоты в тканях создаются низкочастотные вихревые токи вследствие перемещения заряженных частиц. Физико-химические процессы изменяются, поскольку внешнее магнитное поле создает для них специальные условия. Такое действие способствует улучшению кровообращения, обмена веществ, трофики тканей.

Под действием переменного магнитного поля в слизистой оболочке десен происходит ускорение микро-циркуляции, снижение тканевой проницаемости, повышение периферического тонуса капилляров, устранения венозного застоя, снижается фибринолитическая активность тканей пародонта и слюны, повышается уровень насыщения крови кислородом.

Электростимуляция

Метод электростимуляции применяют в стоматологии при лечении атрофии мышц в челюстно-лицевой области, в том числе таких, которые возникают в результате длительной иммобилизации челюстей после их перелома, костно-пластических операций, миопов политических парезов и параличей.

Н. А. Плотникова применяла метод электростимуляции в клинике ортодонтии в сочетании с ортодонтическими аппаратами для лечения прогнатический прикуса.

Для стимулирования прорезывания ретенированных зубов, применение препаратов гиалуронидазной действия ограничено в связи с возможностью возникновения аллергических реакций. Это послужило предпосылкой для изучения в эксперименте и клинике влияния на прорезывание зубов раздражений электротоком и введение некоторых вегетотропных препаратов.

В. В. Галенко (1986) показала, что скорость прорезывания зубов может регулироваться введением вегетотропных препаратов. Возбуждая вегетативную нервную систему, средства ускоряют прорезывание зубов, а тормозя ее – замедляют этот процесс. Стимуляция катодом порогового тока силой 3 мкА ускоряет прорезывание зубов на 36,7%, а стимуляция анодом замедляет этот процесс на 36,7%. Катод и анод надпороговая тока подавляют прорезывания зубов на 22,4 и 53,1% соответственно.

Клиническое применение способов ускорения прорезывания зубов, задержавшихся с использованием электростимуляции и электрофорез адреналина повышают эффективность лечения данной патологии по сравнению с аппаратурньм методом в среднем в 2 раза сокращается продолжительность лечения более чем в 3 раза.

Способ ускорения прорезывания зубов, задержавшихся гальваническим током заключается в пропускании постоянного электрического тока через ткани альвеолярного отростка, в котором находятся ретенированные зубы. Сила тока составляет 0,1-0,2 мА / см ² , длительность действия 15-20 мин, процедуры проводят ежедневно в течение 15-20 дней.

В. В. Галенко рекомендует использовать импульсный однотактный волновой ток частотой 50 Гц. Период посылок составляет 8 + 1,4 с. Время воздействия 10-15 мин, сеансы ежедневно в течение 15-20 дней. Электрофорез с адреналином проводят, смачивая прокладку под активный электрод 0,1% раствором адреналина, в противном методика электрофореза не отличается от методики гальванизации.

Электростимуляция тканей в области зуба, не прорезался, гальваническим или импульсным током следует проводить при лечении больных с ретенции зубов I-II степени, обусловленной наличием сверхкомплектных зубов. При незаконченном формировании корней комплектных и сверхкомплектных зубов хирургическое удаление последних не показано. Ускорение прорезывания ретенированных зубов с помощью электрофореза адреналина рекомендуется при лечении пациентов старше 12 лет с ретенции зубов и-ИИ1 степени, так и в случае безусловного применения электростимуляции. Перечисленные методики интенсификации лечения несложные, доступные для выполнения в стоматологической поликлинике при наличии физиотерапевтического кабинета. Дети легко переносят лечение, осложнений не наблюдается. Терапевтическая эффективность этих методик и сокращение сроков лечения позволяют рекомендовать электростимуляцию и электрофорез адреналина в области зубов, не прорезались, для лечения при задержке их прорезывания.

Микроволновой резонансной терапии

Миллиметрового диапазона (МРТ)

В последние годы широкое распространение получили нетрадиционные методы лечения многих заболеваний.Безболезненность, легкое исполнение и доступность делают их особенно актуальными. Особое внимание привлекает микроволновая терапия миллиметрового диапазона (рис. 6.68).

При действии на живой организм электромагнитных миллиметровых волн с частотой, равной или близкой к индивидуальной частоты электромеханических автоколебаний клеточных микроструктур, в них возникают синхронные резонансные колебания. Эти колебания-

 

Рис. 6.68. Аппарат АМРТ-01.

Рис. 6.69. Методика MPT .

ния клеток являются сигналами для управления процессами обмена веществ, восстановление нарушенной функции, повышение устойчивости организма к необычным действиям. Специалистами изучены зоны поверхности кожи человеческого тела, где наиболее эффективна терапевтическое действие при локальном электромагнитном облучении в миллиметровом диапазоне. Положение зон максимальной чувствительности на коже человека к МРТ коррелируют с классической схемой расположения зон акупунктуры, зонами Захарьина – Геда. При облучении зон акупунктуры, которые отвечают за “больной орган”, возникает соответствующая сенсорная реакция этого органа.

Положительные результаты применения МРТ получены при лечении многих заболеваний. МРТ

нашла свое применение и при лечении орто-донтичних больных.

Микроволновая резонансная терапия миллиметрового диапазона проводили по разработанной на кафедре методике (“Методика микроволновой резонансной терапии диапазона (МРТ) для стимуляции ортодонтического лечения больных с дистальным прикусом”). Для осуществления этой методики использовали аппараты “Порог-1”, “АМРТ-01”, “АРИЯ”, которые были предложены научным коллективом по изучению физики живого при Кабинете Министров Украины.

МРТ осуществляли на заранее определенные акупунктурные точки на коже: 1 точка – Шан-Ян-С1 (на указательном пальце), 2 точка – Гуань-Чун-май (на безымянном пальце), 3 точка – Хе-Гу-Чс-1 (между И и II пястными косточками, ближе к лучевому краю второй пястной косточки) (рис. 6.69).

Предпочтение отдавали этим дистально расположенным точкам, поскольку результирующий эффект воздействия на точки, которые располагаются в дистальной части конечностей, будет более выраженным, чем при воздействии на точки туловища, живота и грудины.

Методика МРТ следующая: больного усаживают в кресло, устанавливают тубус аппарата на участок выбранной точки на расстоянии 3-5 мм от поверхности кожи и подключают аппарат.

Процедура проводится на каждую акупунктурную точку течение 10 минут. Курс лечения длится две недели. В среднем на курс лечения пациент получает 10 сеансов микроволновой резонансной терапии (рис. 6.69).

Для объективизации результатов МРТ использовали бесконтактную дистанционную регистрацию инфракрасного излучения кожных покровов человека – метод инфракрасной термографии. Термографию проводили до и после сеанса МРТ. Для обработки данных термографии использовали функцию “наложения” или “вычитания” двух тер-мозображень, одновременно представленных на экране дисплея вместе с результатом такой суперпозиции, что дает возможность сравнивать состояние пациента до и после процедуры МРТ.

При анализе термограмм акцентировали внимание на разогреве мягких тканей в участках верхней и нижней челюсти: носогубные, подбородочные и щечные.

При сравнении термограмм использовали температурные ориентиры, которые получили на термограммах – кончик носа, ушные раковины.

 

 

ии! »С      »1 .       rfT – itrn 2ГС *

МРТ используют для больных в возрасте от 4 до 13 лет. Сроки ортодонтического лечения при этом сокращаются в 1,5-2 раза. Наиболее эффективное использование МРТ с целью стимуляции ортодонтического лечения в период интенсивного роста челюстей.

 

Рис. 6.70. Тепловизиограмы до и после проведения сеанса МРТ.

Эффективность методики применения МРТ была подтверждена с помощью тепловизиографии, отражающую мгновенный разогрев мягких тканей, что является результатом нервно-рефлекторных связей в ответ на раздражение нервных окончаний с последующей реакцией со стороны сосудов (рис. 6.70).

ВИБРОСТИМУЛЯЦИЯ

Примененный метод низкочастотного вибрационного механического колебания низкой частоты с лечебной целью.Доказано, что механические колебания могут проявлять разную сосудисто-двигательную реакцию в зависимости от интенсивности и частоты колебаний. В ответ на местное вибрационное раздражение возникают вазомоторные реакции, причем слабые раздражения вызывают преимущественно сосудосуживающий эффект, сильные – сосудорасширяющий.

При низких частотах (20-50 Гц) преобладают явления сосудистой атонии, при более значительных (100 – 200 Гц) – ангиоспазм. В ответ на общее действие вибрации происходит расширение сосудов различных отделов микроциркуляторного русла, причем венозные сосуды реагируют активнее, чем артериальные (Н.М. Па-ранько и др., 1967; Н. А. Арутюнянц, 1973).

В работах ряда авторов освещены вопросы морфологических и функциональных сдвигов, возникающих в тканях, подверженных действиям вибрации, объясняли положительный эффект тем, что слабое механическое раздражение вызывает местную реакцию типа воспаления, активизирует процессы репарации костной ткани. В дальнейшем эти данные получили морфологическое подтверждение в экспериментальных исследованиях, посвященных изучению влияния ручного и вибрационного массажа.

Изучалось влияние вибрационного массажа на нервные окончания и мягкие ткани полости рта. Микроскопические исследования показали возможную гиперемию десен, а иногда и некоторое повышение проницаемости сосудов, изменения со стороны эпителия, некоторое разрушение рогового слоя в отдельных участках, механическое повреждение.По мере увеличения количества массажей в соединительной ткани гиперемия постепенно меняется клеточной пролиферацией, как со стороны эндотелия сосудов, так и со стороны клеток соединительной ткани. Клеточная пролиферация более выражена во эндотелием и меньше – в глубоких слоях. Это дало основание утверждать, что пролиферативные процессы в соединительных тканях, а также реактивные изменения в нервных волокнах обусловленные вибрационным массажем (рис. 6.71).

Продолжительность вибрации должна быть незначительной (0.5-5 мин), амплитуда – малой (0,5-1,5 мм), между процедурами вибрационного действия рекомендуется делать перерывы от 1 до 7 дней, так как может развиться привыкание к данному раздражителю, а при чрезмерной продолжительности вибрации стимулирующее действие ее сменяется угнетением обменных процессов (табл. 6.1).

И.   К. Розумов (1975) предложил теорию энергетического воздействия вибрации. Основными положениями этой теории является принцип действия вибрации на организм человека.

 

Рис. 6.71. Методика виброетимуляции.

Таблица 6.1

Зависимость парс. :: Етрив вибрационного воздействия от групповой принадлежности зубов

	АмилНуиа	-UCTOIU (Гц)	Экспозиция
Фронтальные 1	0.5 2.0	со	2-3.0
Гиремоляры 1 -2	0.5-2.5	25	2-3,5
Моляры 2 – 3	0.5 3.0	20	2-5,0

Энергетический принцип подтверждается прямо пропорциональной зависимости между влияющей колебательной энергией и показателями наблюдаемых изменений функций адекватных сенсорных систем. Автор доказал, что в условиях различных частот и амплитуд колебаний изменение порогов восприятия при воздействии вибрации следует закону пропорционально влияющей колебательной энергии. Это значит, адекватно физическим критерием гигиенической оценки вибрации при равных условиях является колебательная скорость (виброскорость). Второе основное положение заключается в том, что при прочих равных условиях (частота и амплитуда колебаний) величина колебательной энергии прямо пропорциональна длительности вибрационного воздействия. Этот вывод имеет большое практическое значение для определения режима работы, то & го допустимой продолжительности контакта с вибрирующими поверхностями.

Cr. H. Kurz (1975) впервые применил вибрационное воздействие для перемещения зубов. Автор указывает на то, что на перемещаемый зуб необходимо воздействовать прерывистой импульсной силой. При каждом импульсе со стороны аппарата тканевый давление в пародон-е и костной ткани возрастает, а при действии импульса тканевый давление снижается. Чередование высокого и низкого давления в периодонте и окружающих тканях создает эффект массажа. В связи с этим увеличивается клеточная активность вокруг перемещаемого зуба приводит к увеличению количества остеокластов и остеобластов. Остеобластической активность достигает максимума и ведет к активации костеутворення.При вибрационной действия происходит ослабление волоконных элементов периодонта, тем самым ускоряется перемещения зуба.

Для проведения вибрационного воздействия автором был предложен специальный устройство. Однако он имеет ряд недостатков, из которых существенным является то, что вибрационная действие влияет на все зубы и вибрация передается во всех направлениях, включая вертикальные, что нежелательно и травматично для сосудисто-нервного пучка.

В последние годы вибрационная терапия нашла свое применение в ортодонтической практике. С целью стимуляции ортодонтического лечения вибрационной действия с помощью специальных приспособлений подвергаются отдельные зубы и зубные ряды у детей (С. И. Криштаб и др.., 1986; Г. И. Лютик, 1987; Cr. H. Kurz, 1976, 1980; C . И. Дорошенко, 1991,

Н. В. Ращенко, 1994,1. Б. Триль, 1995).

При вибростимуляции происходит рост тканевого давления в периодонте и костной ткани, после прекращения действия давление снижается. Чередование высокого и низкого давления в периодонтальной щели и прилегающих тканях создает эффект насоса – засасывания крови и тканевой жидкости в данную зону, а затем выжимания ее в ходе каждого цикла. Благодаря этому, по мнению авторов, увеличивается клеточная активность вокруг зуба повышает количество остеобластов и остеокластов, ослабевают волоконные элементы тканей пародонта.

Влияние вибрации на твердые ткани зуба и на пульпу происходит на ультраструктурном уровне, вибрационная действие не влияет отрицательно на перемещаемые зубы.

В пульпе исследуемых зубов, непосредственно после пятиминутной действия, одонтобласты периферических отделов, расположенные в нижней трети коронковой части зуба и его шейки, мелкий бывают разрыхлен. Боковые отростки одонтобластичних клеток в этих зонах приобретают извилистого характера, длинные отростки сохраняют четкую линейность. Клетки в указанных зонах нередко теряют правильность своей грушевидной формы, в цитоплазме местами снижается базофильное окраску. Эти изменения относятся к нарушениям, которые возникают при незначительном раздражении паренхиматозных элементов и носят обратимый характер.

В промежуточных и центральных слоях пульпы наблюдаются зоны осветления и незначительного рыхление ее стромальных элементов – как волоконных, так и клеточных. В этих же зонах оказывается очаговое полнокровие мелких кровеносных сосудов типа капилляров и артериол. Местами в просветах таких сосудов увеличивается агрегация эритроцитов, однако признаков их гомогенизации или лизиса в одном из наблюдений не было. Морфологические признаки нарушения целостности сосудистой стенки и выхода форменных элементов крови за ее пределы не выявляются. В структурных компонентах эмали и дентина не бывает отклонений от нормы. На третьи сутки после вибрации прогресса не выявляются изменения. Микроциркуляция и кровоснабжение промежуточных и центральных слоев пульпы приближаются к норме. Нарушение реологии в микрососудах не обнаруживается. Через десять суток происходит полная нормализация трофики различных структур перемещаемого зуба. В краевых отделах пульпы остаются скопления так называемых “свободных клеток”, которые, по современным представлениям, являются предшественниками одонтобластов. Количество макрофагов и гистиоцитов в центральных участках пульпы несколько выше, чем в норме. Морфологические особенности свидетельствуют о том, что процессы местной активации иммунологических изменений носят пролонгированный характер и сохраняются до десяти суток.

Учитывая вышеизложенное, доказано, что низкочастотная вибрация не вызывает существенных изменений в твердых тканях зуба и пульпы. Вибрационная действие вызывает по типу “микромассажа” обратимые изменения и способствует усилению трофики всех участков пульпы, а также активации иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих местный иммунитет.

6.2.5.     Хирургические методы стимуляции ортодонтического лечения

Хирургические методы лечения могут использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с аппаратурньм методом для лечения зубочелюстной патологии. Основным фактором, ускоряющим перестройку костной ткани, является интенсивность ферментативных процессов, развивающихся после повреждения кости.

При резко выраженных деформациях или аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно вылечить больного только ортодонтическими методами. В этих случаях хирургический метод может быть вспомогательным или ведущим, что позволяет достичь устойчивых результатов.

Хирургические методики, применяемые при лечении зубочелюстных аномалий, можно разделить на следующие группы:

на мягкие мягких тканях – пластика укороченной уздечки языка, перемещение места прикрепления уздечки губы (верхней или нижней) пластика в области тяжей слизистой оболочки; углубление преддверия полости рта; выравнивание Су-праментальнои кожной складки, на зубах и зубных рядах – обнажение коронки Ретен – ного зуба; сепарация зубов, слившихся одно-моментный поворот зуба вокруг своей оси; реплантации или трансплантация зуба, удаление сверхкомплектных и отдельных комплектных зубов, на альвеолярном отростке- проводится ком-пактостеотомия (наиболее распространенные – линейная, туннельная, решетчатая) на челюстях – остеотомия и остеоектомия.

Пластика уздечки языка

Ограничение подвижности языка в результате укорочения его уздечки или прикрепления близко к его кончику нередко бывает причиной аномалии прикуса. Ограничение подвижности языка затруд-ствует сосательные движения у детей грудного возраста. Матери отмечают, что во время сосания такие дети чавкают языком, быстро утомляются, НЕ высасывают достаточное количество молока, ведут себя беспокойно. Это заставляет некоторых матерей прибегать к искусственному вскармливанию ребенка. Недостаточная подвижность языка может нарушить процесс глотания и произношение звуков. Под влиянием механического препятствия в виде укороченной уздечки языка в процессе речи возникают его атипичные движения.

По форме и плотности уздечки языка, а также особенностями соединения ее волокон с мышцами языка различают пять видов уздечек, ограничивающих его подвижность (Хорошилкина Ф. Я., 1965).

К первому типу относят тонкие, почти прозрачные уздечки, нормально прикреплены к языку, но ограничивают его подвижность в связи с незначительной протяженности.

Второй тип – также тонкие, полупрозрачные уздечки, которые прикреплены близко к кончику и имеют незначительную протяженность. При поднятии кончика языка в центре его образуется желобок.

Уздечки третьего типа – это плотный, короткий тяж, прикрепленный близко к кончику языка. При выдвижении языка в результате натяжения уздечки кончик его подворачивается, а спинка выпячивается. Облизывание верхней губы затруднено, а иногда и невозможно. При пальпаторном исследовании такой уздечки обнаруживают, что ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем. Во тяжем, имеющий форму шнура, располагается тонкая дупликатура слизистой оболочки.

Уздечки четвертого типа характеризуются тем, что их тяж выделяется, но сращен с мышцами языка. Такие уздечки часто наблюдаются у детей при врожденной патологии губы и неба.

Уздечки пятого типа отличаются тем, что тяж малозаметный, его волокна переплетаются с мышцами языка и ограничивают его подвижность.

При укороченной уздечке языка возникают различные варианты приспособления ребенка к данной аномалии, характеризующиеся определенными видами движений языка, его прокладкой между зубными рядами при функции и в состоянии покоя. Эти варианты приспособления обусловливают возникновение типичных аномалий прикуса. При нормальной уздечке в состоянии физиологического покоя кончик языка прилегает к небной поверхности верхних передних зубов. При укороченной уздечке язык поднимается недостаточно, а потому не оказывает нужного давления на верхний зубной ряд, не противостоит давления мышц губ и щек. Под влиянием губы верхние резцы могут наклоняться в небной направлении, при этом развивается мезиальный прикус за счет уплощение переднего участка верхнего зубного ряда.

Давление малоподвижного языка передается на переднюю участок нижней челюсти и способствует ее росту. При ограниченной подвижности кончика языка гипертрофируются мышцы его корня, может нарушать прохождения воздушной струи через носоглоточное пространство. Открытый прикус при укороченной уздечке языка может быть как в передней, так и в боковых участках зубных рядов. В переднем участке он возникает как следствие расположения кончика языка между зубами в связи с невозможностью поднять его с к небной поверхности верхних резцов. В боковых участках открытый прикус развивается вследствие постоянного распластывание языка между боковыми зубами препятствует их смыканию.

Аномалии прикуса, развившиеся в результате нарушения функции языка, отличаются значительной устойчивостью.Даже длительное пользование ретенций-ным аппаратом после устранения аномалии прикуса не всегда обеспечивает устойчивые результаты ортодонтич-ного лечения. После снятия ретенционного аппарата под влиянием привычной неправильной функции языка может возникнуть рецидив аномалии.

Через неделю после операции нужно рекомендовать гимнастические упражнения для мышц, поднимающих кончик языка. Одна из таких упражнений – присасывания кончика языка к небу, а затем быстрое открытие рта и щелчок языком.Пациенту предлагают перечислить кончиком языка зубы на верхней челюсти, достать языком верхнюю и нижнюю губу, кончик носа. В результате тренировки и занятий с логопедом дети учатся поднимать язык.

Ранняя пластика уздечки языка предупреждает нарушение функций сосания, жевания, глотания, произношения звуков, а также возникновения зубочелюстных аномалий. Ортодонтическое лечение таких детей сочетают с лечебной гимнастикой. Нормализация функции мышц языка способствует устойчивости результатов ортодонтического лечения.Пластика уздечки языка в старшем возрасте и у взрослых улучшает его функцию, способствует нормализации положения языка.

Перемещение уздечки губы

Низкое прикрепление уздечки верхней губы принято считать одной из причин диастем на верхней челюсти. Однако практика показывает, что, несмотря на распространенность этой анатомической особенности, она не всегда сочетается с диастемой. В связи с этим значение низкого прикрепления уздечки верхней губы как основного этиологического фактора диастемы Не вполне подтверждается и, следовательно, показания к ее хирургического перемещения в периоде временного прикуса должны быть ограничены. Для уточнения этих показаний рекомендуется рентгенологическое исследование альвеолярного отростка в области корней центральных резцов.

Если на рентгенограмме в передней части срединного небного шва между корнями верхних центральных резцов проявляют узкую полосу, что свидетельствует об отсутствии костной ткани, то это является признаком вплетения волокон уздечки верхней губы в срединный небный шов, приводит диа-стему. В таких случаях следует перемещать уздечку верхней губы (рис. 6.72). При проведении этого несложного оперативного вмешательства недостаточно поперечного сечения уздечки; необходимо высечь ее волокна, вплетаются в срединный небный шов, иначе результаты операции будут неудовлетворительными. Показаниями к перемещению места прикрепления уздечки нижней губы является хронический локализованный гингивит и пародонтоз. Прикрепление уздечки губы близко к вершине межзубного сосочка, особенно на нижней челюсти, при неглубокой переходной складке слизистой оболочки может способствовать развитию заболеваний пародонта. В связи с натяжением мягких тканей во время функции губ происходит оттягивание десневого края от шеек резцов. Формируется зубодесневых карманов, разрушается круговая связка зуба, появляются отложения зубного камня, разрушается вершина мижальве-олярнои перегородки. Развития пародонтопатий в этой области могут способствовать также дополнительные тяжи уздечки губы, имеющие обычно косой направление. В таких случаях рекомендуется операция удаления дополнительных тяжей с целью углубления переходной складки слизистой оболочки. Обычно нарушения прогрессируют с возрастом, особенно при аномалиях размеров челюстей (нижнечелюстная микро-гнатия, уменьшена величина нижнечелюстных углов), тесном расположении нижних передних зубов, плохой гигиене полости рта, хронических заболеваниях, эндокринопатиях и др..

Пластика преддверия полости рта

Р.Ю. Пакалнс считает низкой такую ​​переходную складку, при которой расстояние от нее до середины десневого края центральных резцов на нижней челюсти при горизонтальном расположении нижней

 

Рис. 6.72. Пластика уздечки верхней губы.

губы составляет: менее 5 мм, среднее – от 5 до 10 мм, всего – более 10 мм.

Сильно выраженными тяжами слизистой оболочки считают такие, которые прикрепляются к межзубных десневых сосочков и при натяжении губ или щек смещают их.

Если преддверие полости рта мелкий и гу-боясенни связи (тяжи) сильно развиты, то проводят несколько продольных разрезов по вершинам тяжей. Расслаивает волокна тяжа в месте его соединения с надкостницей челюсти. Проверяют, улучшилась подвижность нижней губы, или углубился преддверие полости рта. Затем фиксируют съемный формирующий ортодонтический аппарат. В сформированном преддверии полости рта оставляют тампоны с йодоформом, накладывают давящую повязку. На 3-4-й день накладывают ортодонтический аппарат, 4-5-й день дополняют лечение электрофорезом для предупреждения рубцевания. Дальнейшее наблюдение осуществляют пародонтолог и орто-донт; последний корректирует формирующий аппарат.

Мелкий преддверие полости рта является местным травмирующим фактором для десневого края, способствует возникновению заболеваний пародонта на локализованной области или значительно ускоряет их развитие.

Глубину преддверия измеряют в области уздечки губы и фронтальной группы зубов, причем в расчет принимают величину наименьшего расстояния от десневого края до начала переходной складки – границы подвижной части слизистой оболочки.

Задачи вестибулопластики – это устранение травматического фактора для тканей пародонта, но не путем удлинения слизистой оболочки в области мелкого преддверия, а путем отодвигания переходной складки, увеличение площади, прикрепленной к надкостнице десен в группы зубов или на локализованной области.

Признаки, указывающие на необходимость проведения углубления преддверия, подразделяются на общеклинические и специальные, причем общеклинические признаки начинаются с симптома натяжения, гиперемии слизистой оболочки в пределах переходной складки, продолжаются обнажением корней зубов, что подтверждается рентгенологически значительной резорбцией костной ткани альвеолярного отростка в пределах травмы.

Углубление преддверия полости рта на локализованной или обширной области проводят в двух случаях:

1 – при травмирующих факторов десневого края или при травмирующих факторов развитой патологии пародонта;

2 –                  у пациентов перед введением имплантата на одноименной области или с целью увеличения протезного ложа на беззубой челюсти перед протезированием для лучшей фиксации съемного протеза.

Эффект углубленного преддверия полости рта поддерживается за счет рубцовых соединений, образующихся в ранние послеоперационные сроки. В области сформированного преддверия изготавливают защитную формирующую пластинку – послеоперационный сопротивление.

Выравнивание супраментальнои кожной борозды

После окончания ортодонтического лечения резко выраженного дистального прикуса у подростков, несмотря на достижения правильных мижоклю-зионной контактов между зубными рядами, иногда сохраняется глубокая супраментальна борозда. У таких пациентов при электромиографического исследовании в покое наблюдается повышение биопотенциалов, отходящих от мышцы подбородка и мышц нижней губы. Это свидетельствует о не устраненных функциональные нарушения.

С целью нормализации формы нижней части лица, увеличение нижней губы, улучшения ее смыкания с верхней показана пластическая операция в переднем участке альвеолярного отростка нижней челюсти со стороны преддверия полости рта. Она заключается в выравнивании углубления на альвеолярном отростке нижней челюсти путем поднадкостничной введения костного, хрящевого или пластмассового имплантата. Для моделирования имплантата, подбора его формы и размеров снимают маску с лица и после отливки ее гипсом моделируют на ней имплантат.Оперируют больных в стационаре по методике, разработанной для кистковоплас политических операций.

Обнажение коронки ретенированного зуба

Ретенованимы называют зубы, которые находятся в челюсти после истечения сроков их нормального прорезывания и в которых формирование корней завершается. Чаще других ретенованимы бывают центральные резцы, клыки, вторые премоляры и третьи моляры, а также сверхкомплектные зубы. Диагноз ставят на основании клинического обследования, данные которого подтверждают рентгенографически. Глубоко расположенные ретенированные зубы могут оставаться в челюсти длительное время. Если они не оказывают давления на корню соседних зубов, не вызывают их резорбцию или смещение, не является причиной невралгических болей, то обнажать их не следует.

При расположении ретенированного зуба близко к поверхности альвеолярного отростка в направлении прорезывания его коронку следует обнажить и укрепить на ней колпачок – кнопку накладку, брекет – для дальнейшего вывода при помощи ортодонтич-ного аппарата. Перед операцией оценивают наличие места в зубной дуге для ретенированного зуба.Если его недостаточно, то решают вопрос о создании его счет раздвижения соседних зубов, расширение зубной дуги или удаление отдельных зубов.

Пришлифовка отдельных зубов

В ортодонтической клинической практике выборочно пришлифовують холмы и апроксимальные поверхности отдельных зубов, как временных, так и постоянных, в разные периоды лечения. Показания к такого лечебного мероприятия:

•            наличие в период смешанного прикуса холмов временных клыков, не стерлись, чаще на нижней челюсти, вызывают ее смещение вперед, в сторону или затрудняющих ее выдвижения;

•            сужение верхнего зубного ряда, односторонний или двусторонний смешанный перекрестный прикус. Показана частичная пришлифовка холмов временных клыков и моляров на стороне перекрестного прикуса, что облегчает расширение верхнего зубного ряда;

•            значительное отличие мезиодистальних размеров коронок первых и вторых временных моляров на верхней и нижней челюстях, неправильное смыкание первых постоянных моляров;

•            ранняя потеря вторых временных моляров на одной челюсти, мезиальный смещение первых постоянных моляров на той же челюсти, нарушение окклюзии-ных контактов с молярами противоположной челюсти;

•            нарушение формы режущего края постоянных резцов или бугорка постоянных клыков (чаще на верхней челюсти) в результате частичного скола эмали, ее гипоплазии, наличие бугорков на режущем крае резцов, при остроугольные форме бугорка в клыков;

•            недостаток места в зубной дуге для отдельных зубов в период постоянного прикуса. Для отдельных зубов это место может быть создано за счет раздвижения зубов, устранения диастемы и трем, удлинение или расширение зубных дуг, а также при определенных показаниях путем сошлифовывания апроксимальных поверхностей постоянных передних и боковых зубов.

Сошлифовывания апроксимальных поверхности зубов проводят, чтобы создать пространство для установки зубов в правильном положении, улучшить форму зубов, нормализовать соотношение длины и ширины зубных дуг, обеспечить совпадение средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей, ускорить ортодонтическое лечение.

Единовременный поворот зуба по оси

А. Я. Катц и И. Л. Злотник описали методику одномоментного поворота зуба (гебгезетеШ иогзе) с помощью щипцов, губки которых обтянуты резиновыми трубками. Одномоментно можно вернуть однокоренные зубы, чаще верхние резцы или клыки, имеют равные корни. После поворота зуба вокруг оси и установки его в зубной ряд результат фиксируют с помощью ортодонтических аппаратов. Обращают внимание на контакты возвращенного зуба с антагонистами. В случае повышения прикуса устраняют окклюзионную травму путем выборочного пришлифовывание зубов. Исключать из прикуса перемещен зуб следует, так как возможно его выдвижение и травмирования при смыкании зубных рядов.

Реплантация или трансплантация зубов

Основными условиями для проведения такой операции является наличие достаточного места в зубной дуге для правильной установки зуба, возможность создания для него лунки с учетом наклона и расположение корней соседних зубов, а также обеспечение правильных мижоклюзийних контактов. Если лунка, созданная для трансплантированного зуба, плотно охватывает его корень и зуб правильно контактирует с антагонистами, то ретенционный аппарат не нужен.

Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям применяется как самостоятельный способ лечения зубочелюстных деформаций и аномалий, а также в сочетании с другими методами. Правильный выбор зубов, подлежащих удалению, позволяет достичь множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелюстного аппарата.

Для определения показаний к удалению отдельных зубов проводят комплексную диагностику, включая клиническое обследование больных, фотометрии, исследования диагностических моделей, рентгенограмм зубов, ортопантомограммы челюстей и боковых ТРГ. Вопрос о выборе зубов, подлежащих удалению, следует решать индивидуально с учетом периодов формирования и развития зубоще-лепного аппарата.

На основании клинического обследования и данных анамнеза выясняют по возможности причины зубочелюстных аномалий и деформаций; возраст, в котором были потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их продолжительность. Определяют наличие аномалий у близких родственников, передачу отдельных признаков (размер зубов, челюстей) по наследству. Сравнивают форму, величину зубов, их расположение и размер челюстей пациента и его родителей.

Ценные сведения могут быть получены при исследовании в фас и профиль у детей и их родителей и сравнении полученных данных. Удалять отдельные зубы по ортодонтическим показаниям целесообразно в период сменного прикуса и в начальном периоде постоянного, то есть в возрасте от 7 до 13 лет.

При врожденной отсутствия зачатков отдельных зубов на одной из челюстей (верхних боковых резцов, вторых премоляров и третьих моляров) целесообразно уменьшить количество зубов на противоположной челюсти. Такой лечебное мероприятие называют “выравнивающей экстракцией”.

Изучение диагностических моделей челюстей, особенно гнатостатичних, облегчает установление показаний к удалению отдельных зубов. Измерение диагностических моделей челюстей состоит в определении размеров зубов, зубных рядов, площадей зубных дуг и неба, соотношений различных размеров.

Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда при тесном расположении передних зубов центральные резцы широкие 10 мм, а боковые – широкие 7,5 мм, когда сужение зубного ряда в области премоляров и моляров более 6 мм, сужение его апикального базиса – 5 мм; в случаях, когда сумма ширины коронок верхних резцов равна 35 мм или больше. Однако при узком лице сумма ширины верхних резцов превышает 33 мм, может быть признаком индивидуальной макродентии, при которой с целью устранения аномалий прикуса показано удаление отдельных зубов.

Обращает на себя внимание соотношение ширины зубной дуги и ее апикального базиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к вестибулярного отклонения зубов, а следовательно, к нарушению правильной передачи жевательного давления на зубы, нарушение артикуляции зубов и последующего рецидива.

Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после оценки зубных рядов и их смыкания в трех взаимно перпендикулярных направлениях.

R. Hotz в 1919 предложил метод последовательного удаления зубов. Сначала предложено удалять временные клыки для предоставления места и исправления положения боковых резцов, а затем первые премоляры для исправления положения клыков, было названо “последовательной экстракцией”. Такая мера называют “управлением прорезывания зубов с помощью экстракции”.

Последовательное удаление отдельных зубов или их групп включает следующие мероприятия:

1)      удаление временных клыков при неправильном прорезывании боковых резцов. При этом происходит саморегуляция положение боковых резцов в результате применения массажа, их положение и аномалию прикуса исправляют с помощью ортодонтических аппаратов;

2)         удаление первых временных моляров при приближении зачатков первых премоляров к поверхности альвеолярного отростка, ускоряет их прорезывания;

3)         удаление первых премоляров, преждевременно прорезались, способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильной установке в зубном ряду. Если на основании рентгенологического контроля можно ожидать прорезывания второго премоляра раньше первого, то не следует удалять первый премоляр, поскольку после этого наступает нежелательное мезиальный смещение второго премоляра и первого постоянного моляра, в результате чего в зубной дуге уменьшается место для клыки. В таких случаях первый премоляр нужно удалить после установки в зубной дуге второго премоляра и перед прорезыванием клыка. Если можно ожидать прорезывания клыка перед прорезыванием второго премоляра, то следует быстрее удалить первый премоляр, чтобы создать условия для правильной установки клыки в зубном ряду;

4)         наблюдение за прорезыванием клыков и вторых премоляров и установкой их в зубном ряду.

Компактостеотомии

Для ускорения ортодонтического лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях и деформациях, а также получения более эффективных и устойчивых результатов лечения показано предыдущее хирургическое вмешательство – компактостеотомии. Эта операция известна давно. Принцип ее заключается в удалении компактного слоя кости на определенном протяжении, ослабляет сопротивление костной ткани механическом воздействии ортодонтических аппаратов. Такая операция проводилась ранее в условиях стационара и была достаточно травматичной.

Известны следующие методы кортикотомии: линейная, или ленточная (Е.И. Гаврилов, В.П. Неспрядько), решетчатая, решетчатая (А. Т. Титова, 1962), туннельная (Шварцман М. С. и Хорошилкина Ф.Я.) , комбинированная (Е.И. Гаврилов).Показания к проведению той или иной методики зависит от анатомо-топо-графических условий и направлениязубоальвеолярного укорочение (Е.И. Гаврилов, 1984).

A.        А. Лимберг дал принципиально новую оценку компактостеотомии. Он указал, что главное – это не механическое ослабление костной ткани, а биологическая реакция воспаления, возникающего в костной ткани в ответ на травму. В результате этой реакции наблюдается деминерализация костной ткани и активизируются репаративные процессы, облегчает перестройку тканей под воздействием ортодонтических аппаратов.

Ленточная кортикотомия заключается в снятии бором с вестибулярной и небной стороны от зубного ряда кортикальной пластинки в виде полосы, напоминает букву “П”. Компактную пластинку удаляют до обнажения губчатого вещества.

B.        П. Неспрядько предложил линейную ком-пактостеотомию. Суть ее заключается в следующем: после анестезии вертикально рассекают десневой сосочек в альвеолярного гребня. Затем с помощью гладилки сосочек вместе с надкостницей отслаивают. В дальнейшем тем же инструментом отслаивают надкостницу по линии предполагаемого распила, т.е. образуется пространство в виде туннеля для ввода бора, боковой поверхностью которого распыляют кортикальной пластинку в проекции мижлунковои перегородки.

При соответствующих навыках отслаивание надкостницы для ввода бора можно не проводить. Достаточно, отодвинув десневой сосочек и надкостницы, сохраняя при этом альвеолярный гребень, войти торцевой частью фисурного бора в толщу альвеолярного отростка, продвигая его на грани губчатой ​​и компактной вещества.Одновременно движениями бора кнаружи распиливают кортикальной пластинку. Этот этап проводят под контролем пальца оперирующего, наложенного на слизистую оболочку десны. Манипуляции с бором выполняют на малых оборотах бормашины, если же их количество увеличивается, то работать следует с перерывами для охлаждения инструмента.

По данным В. П. Неспрядько, в результате костной травмы развивается пролиферативное воспаление по периферии зоны альтерации, компактный слой теряет свою обычную структуру, деминерали-зывается, что в дальнейшем облегчает перемещение зубов.

Решетчатая компактостеотомии

В. А. Дунаевский, Д. В. Тюкалов, А. Т. Тито-ва, 3. И. Часовских на основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений подтвердили мнение А. А. Лимберга и получили положительные результаты лечения, уменьшив объем хирургического вмешательства. Вместо удаления компактного слоя костной ткани они рекомендуют перфорировать его в шахматном порядке в области мижлуночкових перегородок, верхушек корней зубов и контрфорсов.

Г. Е. Цалолихин предложил свою модификацию компактостеотомии: через разрезы слизистой оболочки и надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка делают отверстия через толщу межзубных перегородок без повреждения слизистой оболочки неба. Этим способом можно пользоваться при широких межзубных перегородках (диастема, протрузия зубов). В случае тесного расположения зубов он неприемлем, поскольку увеличивается возможность повреждения корней зубов.

Туннельная компактостеотомии

М. С. Шварцман и Ф. Я. Хорошилкина разработали способ компактостеотомии путем тунелюван-ния. Операцию проводят под местной анестезией. Она состоит из четырех этапов. Первый этап – разрезы слизистой оболочки длиной 4-6 мм и надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка вдоль или поперек мижлуночкових перепонок перемещаемых зубов на уровне середины их корней, а с небной стороны – отступают

3 –          4 мм от десневого края. Горизонтальные разрезы показаны для дальнейшего расширения зубного ряда, вертикальные – для зубоальвеолярного удлинения. Второй этап – туннелирования: узкой гла дилкою делают тоннель под слизистой оболочкой и надкостницей вверх и вниз. Третий этап – введение бора в тоннель и нарушения компактного слоя кости. Четвертый этап – сближение краев слизистой оболочки и надкостницы (без наложения швов), обработка раны.

Деформация верхней челюсти наблюдается чаще, чем нижней. При резком сужении верхнего зубного ряда и корпусном смещении боковых зубов в небной направлении следует оперировать как с вестибулярной, так и оральной стороне челюсти. Нужно учитывать степень нужного перемещения зубов и направление перемещения.

Остеотомия и остеоектомия

Это костнопластический оперативные вмешательства, проводимые по поводу резко выраженных деформаций прикуса и челюстей, где возможности аппаратного лечения ограничены и не принесут положительного результата.

Характерной чертой этих оперативных вмешательств является расчленение альвеолярного отростка или челюсти на отдельные фрагменты с последующей установкой их в правильное положение по прикуса и осуществления устойчивого закрепления в новом положении с помощью шин.

Костнопластический операции выполняют в виде остеотомии или остеоектомии.

Остеотомия характеризуется определенной конфигурацией линии распила кости, позволяет сместить образовании фрагменты друг относительно друга и закрепить их в нужном положении с помощью швов и шин.

Остеоектомия, в отличие от остеотомии, дополнительно сопровождается резекцией определенного участка кости, что значительно увеличивает возможности кист-ковопластичнои операции. Именно по этой методике и проводят большинство костнопластических операций, используемых для исправления резко выраженных зубощелепиих деформаций.

В отдельных случаях к операции проводят небольшую аппаратную коррекцию зубной дуги.

Костнопластический оперативные вмешательства выполняют только в специализированных стационарах по строгим показаниям.

Неотъемлемой частью объединенного ортодон-ческого и хирургического лечения зубощелепиих аномалий и деформаций являются подготовительные вмешательства, чаще компактостеотомии, которые проводят в пределах кортикального слоя челюстной кости.

Протетический метод лечения

В случае невозможности исправления зубоще-лепного патологии ортодонтическими методами иногда используют протезирование по конкретным показаниям в соответствии с возрастом и патологии (реставрация, искусственные коронки, мостовидные протезы).

 

ВЛИЯНИЕ эндокринной системы НА РАЗВИТИЕ зубочелюстной системы. ПРОФИЛАКТИКА зубочелюстной аномалий при эндокринных БОЛЕЗНЯХ

В стоматологии известна ряд болезней, возникновение и развитие которых тесно связаны с функцией эндокринных желез. Эндокринные железы, в противоположность железам внешней секреции, не имеют выводных протоков и выделяют секрет (гормон) в кровеносные или лимфатические сосуды. К эндокринных желез относятся: щитовидная железа, паращитовидных желез, вилочковая железа, надпочечники, половые железы, гипофиз, поджелудочная железа и т. д.Видомо, что эндокринные железы влияют на обмен микроэлементов, от их деятельности зависят темпы окостенения скелета и минерализации зубов. При различных болезнях эндокринных желез наблюдается нарушение сроков формирования, развития и прорезывания временных и постоянных зубов. Поэтому важным является сравнение становления функции различных желез внутренней секреции человека со сроками закладки дифференцировки и гистогенеза органов и тканей полости рта у эмбриона, плода и ребенка в первые годы жизни. Эти сравнения необходимы для определения влияния той или иной железы на развитие зубочелюстной системи.Видомо, что на 6-7 неделе эмбрионального развития начинается образование твердого и мягкого неба и происходит разграничение первичной ротовой полости на полости рта и носа, развитие преддверия полости рта, а также развитие языка. В этот же период начинает развиваться зубная пластинка и происходит закладка и образование зачатков временных зубов, а на 17-18 неделе – закладка постоянных зубов. Учитывая это, можно предположить, что кора надпочечников и щитовидная железа, которые в период эмбрионального развития начинают функционировать раньше других желез (соответственно на 8 и 12 неделях), является в этот период онтогенеза ведущими железами внутренней секреции, однако они стимулируют рост и влияют не только на дифференцировку тканей и органов всего организма плода, но и на развитие органов полости рта. Необходимо отметить также, что секреторная активность гипоталамо-гипофизарной системы проявляется на 20-й неделе внутриутробного развития.

 

Обнаружено, что щитовидная железа влияет на процессы минерализации эмали и дентина. Становление функции щитовидной железы у человека совпадает с периодом дифференцировки зачатков временных зубов, тогда как в этот же период другие железы находятся в состоянии развития и начинают функционировать лишь на 20-26 неделях беременности. При эндокринных болезнях происходит нарушение обменных процессов: белкового, минерального и углеводного, которые в свою очередь приводят к нарушениям процессов формирования и развития зубов. Могут наблюдаться задержка рассасывания корней временных зубов, нарушение сроков и порядка прорезывания постоянных зубов; ретенция зубов, изменения структуры дентина, гиперцементоз; некариозные поражения твердых тканей зубов (гипоплазия, патологическое стирание, некроз, эрозия и т. п.).

Эндокринные болезни характеризуются длительным течением, обычно не вызывают у больных никаких неприятных субъективных ощущений, поэтому в первую ознакомления врач должен очень тщательно проводить опрос.У детей с эндокринными нарушениями речь идет чаще о нарушении физического, психического и полового развития изменение аппетита, появление жажды, усиление роста волос на теле и лице; изменение цвета кожи и т. п.

 

БОЛЕЗНИ ГИПОФИЗА

 

Гипофиз – главная эндокринная железа организма. Он не только сам вырабатывает гормоны, но и оказывает влияние на производство гормонов другими железами. Гипофиз и гипоталамус контролируют различные аспекты метаболизма в организме: насчитывают более 22 различные гормоны, которые выделяются гипофизом и гипоталамусом. Эти гормоны влияют на развитие и рост организма, регулируют обменные процессы в тканях.Известно, что дисфункция гипофиза приводит к различным изменениям в организме, которые сопровождаются развитием патологических явлений в зубочелюстной системе.

 

Гипофиз – непарный образование, его еще называют нижним придатком мозга находится в турецком седле.Размеры гипофиза с возрастом увеличиваются, что подтверждается увеличением турецкого седла, которое можно исследовать с помощью рентгенограмм. Средняя величина турецкого седла у новорожденного 2,5 х 3 мм до 1 года-4×5 мм, у взрослого – 9 х 11 мм, увеличение размеров турецкого седла требует консультации эндокринолога и проведения специальных исследований.

 

В зависимости от функциональной активности гормонов болезни гипофиза могут быть классифицированы следующим образом:

 

1. Болезни, которые возникают вследствие гиперактивности железы (гигантизм, акромегалия).

 

2.      Болезни, которые возникают вследствие недостаточности железы (нанизм и т. д.).

 

3.      Болезни, которые не имеют клинических проявлений эндокринопатии.

 

В клинике наиболее часто встречаются сложные сочетанные нарушения. Особое значение при этом имеет возраст больного, когда возникают те или иные нарушения гипофиза. Например, если гиперактивность аденогипофиза возникает у ребенка, то у больного имеет место гигантизм, если же болезнь начинается у взрослого, когда рост прекращается, то развивается акромегалия. В первом случае, когда еще не произошло закрытие эпифизарных хрящей, возникает равномерное ускорение роста, однако в дальнейшем присоединяется и акромегалия.

Заметные изменения в зубочелюстной системе происходят при нарушениях синтеза соматотропного гормона (СТГ), так называемого гормона роста.

Акромегалия – заболевание, которое характеризуется диспропорцией роста скелета, тканей и внутренних органов, обусловленная чрезмерным производством СТГ. Название “акромегалия” происходит от греческого – akros – крайний и megas – большой; эта бо роба вызывает увеличение конечных частей тела: рук, ног, носа, челюстей. Это самая распространенная болезнь передней доли гипофиза, которая обычно является следствием эозинофильной аденомы гипофиза.

Осматривая больного, обращают внимание на характерные изменения лица: увеличение костей носа, скуловых и надбровных дуг, глаза расположены глубоко под гипертрофированными надбровными дугами, наблюдается увеличение ушных раковин. Лицо одутловатое за счет большого носа, толстых губ, больших ушей, имеет грубые очертания. При этом в значительной степени нивелируются индивидуальные очертания лица, больные акромегалией похожи друг на друга. Увеличенные также и размеры мозговой части черепа. Кожа утолщена, наблюдаются явления гипертрихоза.Вследствие неравномерного роста костей лицевой части черепа особенно значительно увеличиваются размеры нижней челюсти, она выступает вперед, при этом размеры корней зубов относительно тела челюсти кажется будто короче; происходит увеличение угла нижней челюсти. Причем подобная клиника наблюдается при длительном течении болезни.Язык увеличенных размеров, на его боковых поверхностях возможны отпечатки зубов. Увеличение размеров языка приводит к нарушению речи, вследствие утолщения хрящей гортани и голосовых связок голос становится низким, грубым. Возможна гипертрофия околоушных слюнных желез.

Телерентгенографичний анализ боковой проекции лицевого черепа показывает, что деформация прикуса происходит за счет увеличения размеров ветви и тела нижней челюсти, увеличение нижнечелюстного угла, а также увеличение размеров основания верхней челюсти.

Гигантизм – болезнь, которая характеризуется избыточным по сравнению пропорциональным ростом скелета и других органов и тканей вследствие чрезмерного продуцирования гормона роста передней доли гипофиза. Болезнь рассматривается как усиленный рост, не соответствует возрасту и выходит за пределы средней возрастной нормы.

Патологически большой рост может быть следствием чрезмерной стимуляции роста СТГ или необычно большой продолжительности периода роста у лиц с незаконченным процессом окостенения эпифизарных хрящей, что приводит к эпифизарного и периостального роста костей. Этиологические факторы гигантизма такие же, как и при акромегалии.Больные гигантизм подвержены острым и хроническим инфекциям, от которых они погибают в молодом возрасте, средняя продолжительность их жизни – 21 год.

Установлено, что размеры коронок зубов при этой болезни не изменяются; наблюдается ускорение сроков развития зачатков постоянных зубов и формирования корней зубов, а также явления гиперцементоз у верхушек корней; раннее прорезывание зубов и увеличение размеров зубной дуги. Определяется также ускоренный рост лицевых костей, причем наиболее значительные изменения в 12 лет наблюдаются в структуре нижней челюсти.

Болезнь Иценко – Кушинга гипофизарного происхождения возникает вследствие чрезмерной стимуляции функции надпочечников АКТГ. Характерным признаком болезни является ожирение. Отложение жира приводит к так называемому лунообразное лицо. Со стороны зубочелюстной системы болезнь проявляется остеопороз челюстных костей.

Ко второй группе болезней относятся, сопровождающиеся уменьшением продуцирования одного или нескольких гормонов. Если этот синдром возникает у детей, то он

характеризуется отставанием роста с последующим проявлением карликовости. Одновременно определяется поражения и других эндокринных желез. Сначала поражаются половые, затем щитовидная и кора надпочечников. У таких детей развиваются микседема с типичными изменениями кожи (сухость, слизистый отек), снижение рефлексов и уровня холестерина, непереносимость холода, уменьшения потоотделения. Недостаточность надпочечников проявляется слабостью, неспособностью адаптации к стрессорного воздействия.

Церебрально-гипофизарпий папизм – церебральная карликовость – болезнь, в патогенезе которой имеет значение снижение или выпадение соматотропной активности передней доли гипофиза при атрофических процессах в нем, недоразвитии или при разрушении опухолью.

По врожденных форм карликовости и инфантилизма дети рождаются нормального роста и массы тела. их рост продолжается некоторое время после рождения, а с 2-4 лет заметны отставания в росте. Тело имеет обычные пропорции симметрию, а развитие костей и зубов, закрытие эпифизарных хрящей, половое созревание заторможены.

Клиническая картина карликовости определяется пропорциональной задержкой роста и массы тела больных, задержкой физического и полового развития с сохранением детских особенностей скелета относительно пропорции и окостенения; разной степени развитием половых желез, отставанием формирования наружных половых органов, отсутствием вторичных половых признаков, а также отношением степени роста и дифференцировки скелета и другим признакам. Характерно также неподходящий возрастные старческий вид – прогерия. Кожа морщинистая и образует складки, распределение жира нарушен.

СТГ или гормон роста, влияет на процессы белкового, углеводного, жирового и других видов обмена в организме.Эти изменения отражаются в зубах, пародонте и челюстных костях. Так, у больных церебрально-гипофизарный нанизм наблюдаются задержка прорезывания зубов, ретенированные зубы, нарушение микротвердости дентина, аномалии прикуса. На боковых телерентгенограмах определяется уменьшение размеров турецкого седла, удлинение верхней челюсти в сагиттальном направлении и укорочение средней части лица. Череп относительно большой, а его лицевая часть даже в зрелом возрасте напоминает лицо ребенка.

На осмотре таких больных обращает на себя внимание старческая, морщинистая кожа лица, отсутствие ее эластичности, уменьшение размеров ротовой щели – микростомия; лучеобразные морщины вокруг рта.

Учитывая изложенное, необходимо проводить ряд симптоматических лечебно-профилактических мероприятий, а также динамическое наблюдение за больными. При наличии зубочелюстных аномалий необходимо ортодонтическое лечение, которое будет способствовать предотвращению развития болезней пародонта. Лечение и удаление зубов у таких больных необходимо проводить по строго определенным показаниям и с большой осторожностью с учетом изменений в ткани челюстей. Необходимо рекомендовать лечение основной болезни у эндокринолога, общеукрепляющее терапию, режим питания и т. п. Все эти меры должны способствовать развитию костей скелета, в том числе и лицевого, и челюстей своевременному развитию и прорезывания зубов, а соответственно, предотвращению развития различных аномалий прикуса.

 

 

БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

Щитовидная железа – нечетное, самая крупная из желез внутренней секреции человека, она вырабатывает гормоны – тироксин, трийодтиронин и тирокальцитонин. Щитовидная железа стимулирует рост и оказывает влияние на дифференцировку тканей организма, в частности на развитие костной системы. Она расположена в переднем отделе шеи, сбоку и спереди от гортани и трахеи.

Как и другие эндокринные железы, в своих функциях она подчинена гипофиза. Когда гипофиз вырабатывает тиреотропный гормон, он увеличивает синтез гормонов щитовидной железы.

Для определения функционального состояния щитовидной железы существует группа тестов, применяемых в клинической практике. Одним из них является изучение костного возраста. Нарушение функции щитовидной железы могут проявляться как усилением продуцирования гормонов – гипертиреозом, так и недостаточностью – гипотиреозом.

Диффузный токсический зоб – болезнь, которая сопровождается диффузными гипер-пластическими изменениями в щитовидной железе и интоксикацией организма избыточным количеством тиреоидных гормонов, поступающих в кровь. Болезнь у детей и подростков до периода половой зрелости встречается очень редко. У детей почти отсутствуют жалобы, однако нарастание симптоматики происходит значительно быстрее, чем у взрослых.

У больных с токсическим зобом наблюдаются нарушения структуры эмали зубов в виде эрозий, углублений, бороздок, особенно на губной поверхности резцов верхней челюсти; растет пораженность кариесом, причем выраженность процесса зависит от продолжительности болезни и в меньшей степени – от тяжести. У больных токсический зоб определяются патологическое стирание, болезни пародонта.

 

Женщины, больные токсический зоб, при беременности должны постоянно находиться под наблюдением стоматолога. Первый осмотр необходимо проводить при первом обращении в женскую консультацию, второй – на 24-28 неделе беременности, третий – в 37-38 недель, четвертый – через 2-3 недели после родов. С 8-12 недель беременности необходимо назначать препараты кальция и фосфора, витамины.

У детей, родившихся от матерей, больных токсический зоб, наблюдались случаи внутриутробного прорезывания временных зубов, нарушение сроков и порядка прорезывания временных зубов – как преждевременное прорезывание (в 16% наблюдений – в 3-5 месяцев), так и задержка прорезывания (в 33% наблюдений – в 10-11 месяцев), нарушение сроков прорезывания постоянных зубов; ранняя минерализация коронок и формирования корней постоянных зубов.

У детей, больных токсический зоб, зубной возраст соответствует хронологическом, но костный обычно ускоренный.

Цефалометричним исследованием больных токсический зоб определенное увеличение высоты лица, в большей степени передней лицевой высоты и незначительно выраженную прогнатию.

На слизистой оболочке полости рта возможно возникновение изменений, подобных тем, что обнаруживают при гиповитаминозах (заеды, хейлит, глоссит).

Необходимо помнить, что 70% всех случаев токсического зоба у детей приходятся на пубертатный период, поэтому своевременно начатое лечение основной болезни – основа профилактики кариеса и его осложнений у этого контингента больных   им необходимо назначать витамины группы В, витамин С. Известно, что в случае введения в организм солей фтора щитовидная железа меньше синтезирует тиреоидных гормонов, поэтому можно назначать 1% раствор фторида натрия по 5 капель 2 раза в день, учитывая содержание фтора в питьевой воде. Большое значение имеет питание, потому что наибольшая активность железы наблюдается при избытке животного белка в рационе, меньше – в случае употребления пищи, богатой углеводами. Растительный белок по оптимального количества в рационе питания, при условии достаточного поступления йода в организм подавляет функцию щитовидной железы.

Наряду с лечением основной болезни очень важен гигиенический уход за полостью рта, применение лечебных зубных паст и реминерализирующих растворов при диагностирования ранних форм кариеса.

 

Гипотиреоз и микседема. В основе клинической картины гипотиреоза лежит снижение функциональной активности щитовидной железы, которое характеризуется недостаточностью синтезирования тиреоидных гормонов – тироксина и трийодтиронина. Гипотиреоз может быть обусловлен нарушением регулирующих механизмов, которые поддерживают нормальную деятельность щитовидной железы, или непосредственным поражением ее тканей – уменьшением количества функционально активных клеток. Недостаточность гормонов щитовидной железы также приводит к нарушениям обмена веществ в организме.

Выявлено, что при врожденного гипотиреоза происходит задержка прорезывания временных зубов на 1-2 года, при изменении временных зубов на постоянные наблюдается задержка в среднем на 2-3 года; характерен многочисленный кариес временных и постоянных зубов; наблюдаются атипичная форма коронок временных зубов, уменьшение их размеров, частичная адентия, гипоплазия эмали; деформация челюстных костей вследствие увеличения размеров языка. На рентгенологическом исследовании определяется задержка формирования корней постоянных зубов на 2-3 года.

По данным телерентгенографичного исследования в боковой проекции уменьшение лицевого угла, уменьшение длины нижней челюсти, ее дистальное расположение.

Цефалометричне исследования женщин, больных ювенильной микседему, показало задержку вертикального роста, особенно в тех, которые не получили своевременного лечения.

При выраженной микседеме лица взрослых имеет характерный вид: определяется отек лица, особенно в области верхних век, которые почти закрывают глазную щель. Губы выступающие, нос утолщен, щеки отвисают. Язык увеличен, поэтому могут определяться нарушение речи. Лицо бледное, за исключением скул, которые могут сохранять нормальную окраску. Тупой выражение лица меняется, когда больной начинает говорить. Речь медленное из-за нарушения дикции, изменения голоса и речи почти патогномоничны.

Гипотиреоз – эндокринная болезнь, которая чаще встречается в юношеском возрасте. При этом наблюдается нарушение гармоничности очертания лица, задержка роста лицевого скелета зубной возраст, как и костный, отстает от хронологического. Стоматолог может первым диагностировать эту болезнь с такими симптомами: многочисленный кариес временных или постоянных зубов; задержка прорезывания временных и простойными зубов; характерный вид лица. При подозрении на гипофункцию больного необходимо направить на консультацию к эндокринологу.Своевременная диагностика гипофункции щитовидной железы и рациональное лечение предотвращают развитие изменений в зубоще-лепного системе, в частности аномалиям прикуса и кариеса.

Эндемический зоб и кретинизм . Зоб – гиперпластическая реакция щитовидной железы на тот или иной раздражитель, поэтому зоб необходимо расценивать как компенсаторное явление – ответ на эндо-или экзогенное нарушение гомеостаза организма в целом или нейроэндокринной системы в частности. Термином «зоб» определяют лишь симптом, то есть местное изменение конфигурации шеи, чаще в связи с увеличением щитовидной железы, которая достигает значительных размеров.

Эндемический зоб – болезнь, которая сопровождается увеличением щитовидной железы и встречается в тех географических регионах, которые характеризуются недостаточным содержанием йода в природе. Эндемический зоб может развиваться в любом возрасте, но чаще наблюдается в 10-12-летних детей. Разница в распространенности среди девочек и мальчиков в детстве почти не определяется и становится заметной в период полового созревания – женщины болеют чаще, чем мужчины.

Термин “кретинизм”, или “врожденный гипотиреоз”, применяют в тех случаях, когда заболевание щитовидной железы определяется с момента рождения. Если недостаточность щитовидной железы обнаруживают у нормально развитых до начала заболевания детей, то речь идет о приобретенном или юношеский гипотиреоз. Кретинизм наиболее распространенный в районах зобной эндемии, где йодная недостаточность сочетается с неудовлетворительными социально-бытовыми условиями жизни населения.

Кретины имеют характерный вид: низкий рост с непропорциональным развитием отдельных частей туловища, они вялые, малоподвижные, часто страдают глухонемоту или косноязычие, выраженную психическую неполноценность.Симптомы кретинизма могут проявляться сразу после рождения, но чаще проявляются в первые месяцы или 2 года жизни.

При кретинизме лица не развивается, поэтому остаются характерные инфантильные особенности. Переносица широкое и плоское, недоразвитые, как у новорожденного, широко расставленные глаза, нос короткий и курносый. По данным клинического и рентгенологического обследования определяется резкое отставание развития лицевого и мозгового черепа вообще и зубов и челюстей частности.

 

Поскольку болезнь связана с недостаточностью йода, то основным средством профилактики является применение йодированной соли и продуктов питания с йодными добавками (хлеб, чай) йодное прикормки животных и т.д..

 

БОЛЕЗНИ паращитовидных желез

 

Паращитовидных желез – это четыре маленькие железы, расположенные позади щитовидной. Они играют ведущую роль в контроле за уровнем содержания в организме кальция. Паратгормон, который производят паращитовидных желез, кроме этого, участвует в регуляции фосфорного обмена, влияет на процессы обызвествления и декальцификации в костях. Существуют доказательства функциональной активности паращитовидных желез в период внутриутробного развития. Они способствуют сохранению гомеостаза кальция независимо от колебаний минерального баланса матери. В последние недели внутриутробного периода и в первые дни жизни существенно повышается активность паращитовидных желез. Не исключена участие гормона паращитовидных желез в механизме адаптации новорожденного.

Гормон паращитовидных желез вместе с витамином D обеспечивают всасывание кальция в кишечнике, его реабсорбции в канальцах почек вымывание кальция из костей и активацию остеокластов костной ткани. Независимо от витамина D паратгормон тормозит реабсорбцию фосфатов канальцами почек и способствует выведению фосфора с мочой. По своим физиологическим свойствам паратгормон является антагонистом гормона щитовидной железы – тиреокальцитонин.

На рост и развитие костей и зубов в организме влияют многочисленные внешние и внутренние факторы. Гормон паращитовидных желез обеспечивает нормальное соотношение между процессами костеобразования и разрушения, участвует в регуляции роста и обызвествления костных и зубных тканей.

Болезни паращитовидных желез могут вызвать состояния как снижение функции – гипопаратиреоз, так и повышение функции-гиперпаратиреоз.

Клинические признаки изменения активности паращитовидных желез охватывают симптоматику со стороны нервно-мышечной возбудимости, костей, кожи и ее придатков.

Гипопаратиреоз – болезнь, которая сопровождается симптомами повышения нервно-мышечной возбудимости (тетания), нарушениями функции нервной системы, а также поражением эктодермальных тканей. Этиологическими факторами болезни могут быть удаление паращитовидных желез, травматическое повреждение желез дегенерация вследствие перенесенных инфекций (корь, грипп, туберкулез, сифилис, малярия). Встречаются случаи врожденной полного или частичного отсутствия паращитовидных желез.

Клинически недостаточность паращитовидных желез проявляется в зависимости от сроков возникновения и тяжести по-разному. Длительно сохраняется симптоматика со стороны ногтей, волос, зубов. При врожденном гипопаратиреозе существенно нарушается формирование костей – раннее возникновение остеомаляции. Повышаются вегетативная лабильность и возбудимость (пилороспазм, диарея, тахикардия) признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (тетания, спазмофилия), а также поражение тканей эктодермального происхождения. Некоторые симптомы возникают остро и могут потребовать неотложной помощи. К таковым относятся судороги и ларингоспазм.

Тетания – клинический синдром, при котором главное место занимает состояние повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата. Тетания проявляется склонностью к судорогам. При явной тетании ежедневно, а иногда и по несколько раз за день возникают приступы судорог, сопровождающихся болью. Судороги имеют клонический характер и длятся от нескольких минут до нескольких часов. Во время нападения на лице больного появляется сардоническая улыбка. При судорогах губ рот вытягивается в виде хобота; если судороги переходят на жевательные мышцы, возникает тризм.

Спазмофилия – хроническая конституционная тетания – одна из форм тетании, связанная с недостаточным всасыванием кальция в кишечнике. Основными симптомами спазмофилии является склонность к клонических и тонических судорог. При спазмофилии возможны поражения твердых тканей зубов, склонность к кариесу, а также трофические изменения в мягких тканях и пародонте.

 

Наиболее распространенным поражением твердых тканей зубов, которое возникает вследствие гипофункции паращитовидных желез, является гипоплазия эмали. Гипоплазия имеет вид пятен, ямок, бороздок. При этом альвеолярные отростки челюстных костей наименее чувствительны к недостаточной функции паращитовидных желез. В зависимости от степени тяжести нарушений фосфорно-кальциевого обмена возможно развитие парестезии слизистой оболочки полости рта и зубов, а также одонталгия, что может стать причиной неоправданного удаления зубов.

 

■

 

БОЛЕЗНИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

 

Надпочечники расположены у верхних полюсов почек, в них различают мозговую и корковое части. Кора надпочечников вырабатывает стероидные гормоны различной биологической действия глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортикостерон и др..), Которые влияют на обмен углеводов; минералокортикоиды (альдостерон), регулирующих водно-солевой обмен; стероиды с андрогенными, эстрогенными и прогестероннимы свойствами.Функция коры надпочечников регулируется АКТГ (АКТГ), который производит передняя доля гипофиза. Мозговая часть производит катехоламины (адреналин и норадреналин), влияющие на сердечно-сосудистую систему.

Функция коры надпочечников находится под постоянным регулирующим влиянием центральной нервной системы, промежуточного мозга и передней доли гипофиза гормональные расстройства могут выражаться в недостаточном или избыточном продуцировании одного или нескольких гормонов.

Врожденная дисфункция коры надпочечников – или врожденный адреногени-тальнип синдром – болезнь, которая характеризуется подавляющим гиперпродукцией андрогенов и развитием псевдогермафродитизма у девочек и преждевременным половым развитием мальчиков и девочек, причем последних – по мужскому типу. Эта болезнь встречается очень редко, но среди патологии надпочечников у детей имеет относительно большую долю. Девушки и женщины болеют в 4-5 раз чаще. В этиологии болезни имеет место и генетический фактор.

У больных с врожденным адреногенитальным синдромом происходит акселерация развития, особенно костного скелета. Сроки проявления вторичных половых признаков у детей опережают возраст; характерно также ускоренное дифференцировки скелета на 2-8 лет (изменения последовательности окостенения и асимметрия). Избыток андрогенов вызывает ускоренную минерализацию костей с изменениями их структуры. Эти изменения наблюдаются у детей в возрасте от 3 до 7 лет. Однако, несмотря на ускоренное развитие скелета, зубной возраст соответствует хронологическому.

Влияние гормонально-активных стероидов на развитие зубов и околозубных тканей. Стероидные гормоны коры надпочечников являются биологически активными соединениями, которые регулируют функцию размножения и развития, дифференцировки органов и тканей, контролируют все виды обмена веществ, влияют на мембранные структуры клеток и на генетическую активность.

 

Известно, что кортизон (синтетический препарат) является сильным ингибитором роста челюстей и зубов и в то же время стимулирует прорезывание зубов и развитие десен. В эксперименте установлено влияние кортизона на челюстные кости: снижение высоты альвеолярного отростка, остеопороз, который характеризуется уменьшением количества остеобластов, а также уменьшение количества фибробластов и коллагеновых волокон в периодонте и их дегенерация.

 

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

 

Пищеварительная железа, которая выполняет внутрисекреторную (экзокринную) и зовнишньосе-креторну (эндокринную) функции. Она расположена в брюшной полости позади желудка на уровне I-II поясничных позвонков. ее внешняя секреция заключается в периодическом выделении в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока, который играет важную роль в процессе пищеварения; Внутрисекреторная функция – в выработке гормонов инсулина и глюкагона, которые регулируют углеводный и липидный обмены.

Сахарный диабет – полиэтиологична и полипатогенетические болезнь, в основе которой лежит инсулиновая недостаточность. Одним из ранних признаков сахарного диабета является сухость во рту, потеря нитевидных сосочков языка и жжение слизистой оболочки, повышенный аппетит и жажда. Изменения в полости рта проявляются в виде болезней слизистой оболочки и тканей пародонта.

Болезни поджелудочной железы непосредственно не влияют на формирование ос-бощелепнои системы, но развитие сахарного диабета, особенно в детском возрасте, приводит к нарушению обменных процессов, истощение организма, ослабление его иммунобиологических защитных механизмов, в совокупности с другими этиологическими факторами могут приводить к развитию зубочелюстных аномалий.

 

Вилочковой железы

 

Железа внутренней секреции, которой принадлежит ведущая роль в развитии иммунитета. Вилочковая железа расположена в верхнем отделе переднего средостения. Наибольших размеров она достигает у новорожденного и особенно у ребенка 2-х лет, в дальнейшем почти не увеличивается. С периодом полового созревания начинается ее инволюция.

 

Экспериментально доказано, что тимэктомия у молодых животных приводит к замедлению развития челюстных костей, задержке прорезывания зубов, замедленного образования дентина, влияет на минерализацию скелета. Таким образом, вилочковая железа играет определенную роль в развитии и формировании зубочелюстной системы.

 

ВЛИЯНИЕ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ НА зубочелюстной СИСТЕМУ

 

Эндокринная функция половых желез имеет большое значение для роста и развития организма. Гиперфункция половых желез в детском возрасте приводит к преждевременному прекращению роста, а гипофункция вызывает диспропорциональный чрезмерный рост и евнухоидизм. Половые гормоны обладают широким спектром действия – органо, метаболическое, пролиферативную.

Эстрогены (женские половые гормоны) влияют на обмен веществ в костях, прежде всего на белковую основу кости. Под влиянием эстрогенов повышается концентрация кальция и фосфора в крови, что способствует процессам окостенения. Длительное воздействие этих гормонов на растущий организм, приводит к преждевременному прекращению роста вследствие ускоренного обызвествления епифизарних хрящей. Особенно важное влияние эстрогенов на переднюю долю гипофиза опосредованно через гипоталамус. Известное влияние половых гормонов на процесс формообразования (на структуру зубов, а также околозубных ткани). Половые гормоны – андрогены и эстрогены – имеют большое значение для развития лица.

Андрогены (мужские половые гормоны) стимулируют синтез белка, уменьшают катаболизм аминокислот – все это сопровождается задержкой в ​​организме калия, фосфора, кальция.

Мужские половые железы (яички) составляют собой сложный орган, в котором происходит выработка сперматозоидов и мужского полового гормона. их функция находится под влиянием гонадотропных гормонов передней доли гипофиза (фолликулостимулирующий гормон стимулирует процесс сперматогенеза, а лютеинизирующий – выработку мужского полового гормона – тестостерона). Различают первичную и вторичную недостаточность гормональной функции мужских половых желез. Первичный гипогонадизм – болезнь, обусловленная непосредственным поражением яичек; вторичный – нарушение функции вследствие заболевания других органов эндокринной системы: гипофиза, щитовидной железы и в первую очередь – гипоталамо-гипофизарной системы, поскольку при этом прекращается гонадотропной функции передней доли гипофиза.

Известно, что функция гонад влияет на становление зубочелюстной системы. При юношеском гипогонадизме хранятся детские очертания лица, тонкая, мягкая кожа. Определяется непропорциональность развития нижней челюсти – преважавання развития тела по сравнению с восходящей ветвью. Прорезывание зубов происходит или в средние сроки, или с задержкой. Возможны остеопороз костей черепа и лицевого скелета, развитие зубочелюстных аномалий.

Женская половая система состоит из яичников, которые являются половыми железами и придаточными образованиями. В яичниках вырабатываются яйцеклетки и гормоны, которые по своему строению являются стероидами. Большинство исследователей считают, что зачастую нарушения функции женских половых желез вызывают болезни пародонта и усиление активности течения кариозного процесса.

Итак, обнаружив признаки эндокринных нарушений, ортодонт перед планированием профилактических и лечебных мероприятий должен направить пациента на консультацию врача-эндокринолога для получения консультативного заключения

 

 

 

Планирование ортодонтического лечения.

Диагностика и планирование лечения

 

Важнейшей и ответственной составляющей ортодонтического лечения является диагностика и планирование.

Поскольку имеем дело не только с зубами, но и с биологическим организмом, мы должны учитывать следующее:

·                     Функция зубочелюстной системы (состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц);

·                     Тип профиля и его характерные особенности;

·                     Состояние зубов и костной ткани;

·                     Соотношение челюсти (прикус);

·                     Линии и особенности улыбки (динамическая эстетика лица);

·                     Тип роста пациента (растущий организм).

Для этого необходимо проводить следующие методы обследования:

 

1. Рентген  височно-нижнечелюстного сустава

 

 

 

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС)  – это шарнирный сустав, соединяющий нижнюю челюсть с височной частью черепа, расположенной сразу перед ухом с обеих сторон черепа.

 

Височно-нижнечелюстной сустав очень подвижны, что обеспечивает плавные движения челюсти вверх-вниз и из стороны в сторону. Это позволяет нам говорить, зевать или пережевывать пищу. Содержанием челюсти в конкретном положении и ее движением управляют мышцы, которые непосредственно прикреплены к сустава и окружающих его.

Иногда пациенты обращаются к нам с признаками  дисфункции височно-нижнечелюстного сустава , что затрудняет диагностику и планирование ортодонтического лечения. Часто такие пациенты требуют профессионального лечения сустава еще перед началом ортодонтического вмешательства.

2. 2. Внутриротовые и внеротовые фотографии пациента

На фотографиях врач оценивает симметричность и пропорциональность лица, гармоничность профиля, линию улыбки и вид патологии прикуса. Цифровые фотографии изготавливают не только в начале лечения, но и на этапах активного ортодонтического лечения. Благодаря им врач оценивает динамику лечения. Цифровые фото пациентов очень удобны в хранении и всегда дополняют историю (карточку) ортодонтического пациента.

 

3. Ортопантомография

 

Лаконичнее такой снимок называют панорамным. Без такого рентгенологического исследования невозможно планировать ортодонтическое лечение.

Ортопантомография позволяет оценить следующие параметры:

·                     прилегания коронок;

·                     контроль качества пломбирования каналов;

·                     состояние костной перегородки;

·                     состояние костной ткани челюстей;

·                     наличие периапикальних изменений;

·                     расположение зубов мудрости

·                     состояние зачатков постоянных зубов;

·                     состояние верхнечелюстных пазух;

·                     наклон корней для правильного позиционирования брекетов.

 

4. Телерентгенография

 

Цефалометричний анализ или телерентгенография (ТРГ) – снимок черепа в боковой проекции – необходима для составления плана ортодонтического лечения и прогнозирования результата.

На телерентгенограми отображаются кости лицевого черепа и контуры мягких тканей, что дает возможность изучить их соответствие. Телерентгенографию используют как важный диагностический метод в исправлении прикуса, в протезировании зубов и челюстно-лицевой протезировании, в ортогнатическом хирургии.

В нашей практике для расчета и анализа ТРГ мы используем компьютерную программу, что значительно улучшает качество диагностики. С помощью такой диагностики врач оценивает:

·                     построение лицевого черепа;

·                     соотношение челюстей относительно разных структур;

·                     дифференцировки челюстных и зубных аномалий;

·                     анализ соотношения зубов;

·                     мягкие ткани;

·                     прогнозирование модели роста челюстей (у детей).

Без этого диагностического метода невозможно достоверно поставить диагноз и заниматься планированием ортодонтического лечения.

5.Рентгенография кистей рук.

 

Этот метод исследования применяется в ортодонтии с целью определения так называемого «костного возраста» пациента. Дело в том, что ортодонтическое лечение в отдельных патологиях прикуса целесообразно проводить в периоды активного роста лицевого скелета.

На этом этапе планирования лечения не завершено. Нам необходимо предусмотреть возможности привлечения других отраслей стоматологии (художественная реставрация, ортопедия и парадонтология) после завершения ортодонтического лечения. В этом и заложен единый механизм успешного и грамотного лечения, гарантирует полную гармонию функции и эстетики. Такой подход я и мои коллеги называем принципом комплексного подхода планирования и лечения, поскольку без достижения правильной функции зубочелюстного аппарата нет гарантии стабильности эстетического результата.