Кариес зубов — сложный, медленно развивающийся и медленно текущий патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий в результате сочетанного воздействия неблаго­приятных внешних и внутренних, общих и местных факторов, характеризующийся в начале своего развития очаговой деминерализацией неорганической части эмали, разрушением ее органического матрикса и заканчивающийся, как правило, деструкцией твердых тканей зуба с образованием дефекта (полости) в эмали и дентине, а при отсутствии лечения – воспалительными осложнениями со стороны пульпы и периодонта.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА

Клинические признаки кариеса зубов хорошо изучены. В соответствии с изменением в тканях зуба и клиническим проявлением создано несколько классификаций, в основу которых положены различные признаки.

I. Клиническая, топографическая.

ІІ. По локализации.

ІІІ. По течению.

ІV. По интенсивности поражения.

V. Анатомическая классификация (ВОЗ).

VІ. По наличию осложнений.

I.                  Клиническая, топографическая классификация:

–             кариес в стадии пятна (белое, пигментированное, рис 1);

–             поверхностный кариес (рис. 2);

–             средний кариес (рис.3);

–             глубокий кариес (рис. 4).

II.               Классификация по локализации:

–             Фиссурный кариес.

–             Контактный (апроксимальный) кариес.

–             Пришеечный (цервикальный) кариес.

–             Циркулярный (кольцевой) кариес.

Локализация кариеса:

А — фиссурный;

Б — кариес контактных поверхностей (апроксимальный);

В — пришеечный;

Г — циркулярный.

III. Анатомическая классификация (ВОЗ):

–             Кариес эмали.

–             Кариес дентина.

–             Кариес цемента.

1 – Кариес эмали,

2 – кариес дентина;

3 – кариес цемента.

IV. По наличию осложнений:

–             простой, или неосложненный, кариес (рис. а).

Все 4 стадии топографической классификации входят в эту группу.

–             осложненный кариес (так принято называть пульпит и периодонтит, которые являются воспалительными заболеваниями, возникающими вследствие прогрессирования кариозного процесса) (рис. б).

Наибольшее распространение и признание среди стоматологов в настоящее время получили классификация кариозных полостей по их локализации (Black) и класси­фикация кариеса в зависимости от глубины поражения.

Согласно Black, различают следующие классы кариозных полостей:

Класс I. Полости, расположенные в ямках и фиссурах на жевательной поверхности моляров и премоляров, язычной поверхности верхних резцов и в вестибулярной и язычной бороздах моляров, связанных с жевательной поверхностью.

Класс II. Полости на контактных (апроксимальных) поверхностях моляров и премоляров.

Класс III. Полости на контактных (апроксимальных) поверхностях резцов и клыков, которые не требуют удаления и восстановления режущего края.

Класс IV. Полости на контактных поверхностях резцов и клыков, которые требуют восстановления режущего края.

Класс V. Полости в пришеечной области всех групп зубов.

В настоящее время американские стоматологи выделяют еще один класс кариозных полостей.

Класс VI. Полости на режущем крае передних и на вершинах бугров боковых зубов.

Методы диагностики начального кариеса

Высушивание. Этот метод выявления очагов деминерализации эмали в виде белого пятна наиболее прост и эффективен в условиях стоматологического кабинета. При высушивании вода испаряется из микропространств эмали и пятно становится матовым и видимым.

Обследуемый зуб очищают от налета, изолируют от слюны и поверхность высушивают воздухом. Визуально определяют размеры очагов деминерализации. При осторожном зондировании поверхность эмали в области белого пятна шероховатая, но плотная.

Витальное окрашивание основано на повышении проницаемости пораженных кариесом твердых тканей зуба. В деминерализованные твердые ткани краситель проникает и окрашивает их, здоровые ткани в цвете не изменяются.

Для дифференциальной диагностики начального кариеса на очищенную от мягкого зубного налета поверхность зуба помещают на 2-3 минуты ватный шарик, смоченный 2 % раствором метиленового синего. Затем излишки красителя смывают водой. Для объективной оценки интенсивности окраски используют стандартную цветовую шкалу, предусматривающую различные оттенки синего цвета – от слегка голубоватого до интенсивно-синего.

С целью выявления пораженного дентина на дне кариозной полости в нее на одну минуту вводят ватный тампон, пропитанный 2 % раствором метиленового синего либо 1 % раствором йодида калия. Затем кариозную полость промывают водой. T. Fusayama предложил для определения уровня некрэктомии «Caries detector», представляющий собой 0,5 % раствор основного фуксина или 1 % раствор красного кислого в пропиленгликоле. Тампон с красителем вносится в по­лость на 15 секунд. Жидкость для окрашивания кариозного дентина упрощает обработку кариозной полости, создавая надежный оптический контроль ее, т. е. точное разграничение кариозного и здорового дентина. В настоящее время на российском рынке представлены следующие препараты этой группы: «Caries Marker» (\fcco), «Caries Detector» (P&M), «Canal Blue» (VDW), «Seek» и «Sabl» (Ultradent),« Радсидент» (Радуга-Р).

Колориметрический тест. Методика заключается в последовательном полоскании полости рта 0,1% раствором глюкозы и 0,15 % раствором метиленового красного. На участках эмали, где происходит изменение рН в кислую сторону, при показателях 4,4-6,0 и ниже меняется окраска от красного до желтого цвета. Уровень выявления кариеса составляет 74,8 % (Hardwick).

Люминисцентное исследование. Метод люминисцентной диагностики осно­ван на способности тканей под воздействием ультрафиолетовых лучей изменять свой естественный цвет. Исследование проводят в затемненной комнате. На высушенную поверх­ность зубов направляют пучок ультрафиолетовых лучей из люминисцентного осветителя (ОЛД — 41, Pluraflex) с расстояния 20-30 см.

Здоровые твердые ткани зубов в ультрафиолетовых лучах флюоресцируют снежно-белым, голубоватым свечением. При наличии кариозного пятна отмечается гашение люминисценции на фоне нормального свечения окружающей здоровой эмали.

Диагностика при помощи аппарата «Диагнодент».

Аппарат «Диагнодент», разработанный немецкой фирмой KaVo, используется для диагностики начального кариеса в тех случаях, когда его трудно опреде­лить визуально (например, очаги деминерализации расположены на контактных поверхностях зубов или в области фиссур жевательной поверхности).

Лазерный диод аппарата создает импульсные световые волны длиной 0,64 нм, которые падают на поверхность зуба. Как только измененная зубная ткань возбуждается этим светом, она начинает флюоресцировать световыми волнами другой длины. Длина отраженных волн анализируется прибором.

Уровень изменений, происходящих в ткани, отражается на дисплее прибора в виде цифровых показателей и сопровождается звуковым сигналом. Прибор позволяет выявить труднодоступные для диагностики зоны деминерализации, фиссурный кариес, процесс на апроксимальных поверхностях, уровень некротомии при оперативном препарировании полости. Действие прибора не вызывает никаких неприятных ощущений у больного. Визуальное обследование эмали с помощью зубоврачебного зонда дает возможность выявления кариеса и постановки правильного диагноза в 56-58 % случаев, панорамная рентгенография – в 67 % случаев, обследование с помощью диагностического аппарата фирмы KaVo – в 90 % случаев.

Трансиллюминация. Этот метод основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света, безвредного для ор­ганизма. Используют галогеновые лампы и фиброоптический элемент.

Непосредственно к зубу концентрированный луч подводится с помощью гибкого волоконно-оптического световода. При интактной коронке свет равномерно проходит через твердые ткани, не давая тени. При кариесе, некариозных поражениях, налетах, зубных отложениях на пораженном участке отмечается гашение свечения вследствие изменения оптической плотности зуба.

При фиссурном кариесе поражения в трансиллюминационном изображении дают темную расплывчатую тень, интенсивность которой зависит от выраженнос­ти фиссур, при глубоких фиссурах тень более темная. На контактных поверхностях участки поражения в лучах проходящего света имеют вид полусфер коричневого цвета, четко отграниченных от здоровой ткани. На пришеечной и щечно-язычной (небной) поверхностях, а также на буграх жевательных зубов очаги поражения представляются в виде отдельных темных пятен или незначительных по размерам затемнений, вырисовывающихся на светлом фоне интактных твердых тканей.

Клинико-диагностическая характеристика кариеса

Симптомы	Поверхностный кариес
Жалобы	–                     Чаще характерны кратковременные боли от химических раздрожителей (кислого, сладкого, соленого); –                     На наличие дефекта твердых тканей зуба; –                     Могут отсутствовать.
Анамнез	–                     Дефект появляется после прорезывания; –                     Характерно прогрессирующее течение.
Причина возникновения	Микроорганизмы зубной бляшки, локальное снижение рН.
Объективно: Локализация	–                     Типичная для кариеса (фиссуры, апроксимальные поверхности, пришеечная область); –                     Поражаются как молочные, так и постоянные зубы.
Зондирование	–                     Неглубокий дефект твердых тканей в пределах эмали, без блеска, с меловидными или пигментированными краями; –                     Шероховатые, размягченные стенки и дно дефекта; –                     Безболезненно.
Перкуссия	Безболезненна.
Пальпация	Безболезненна.
Термодиагностика	Безболезненна.
ЭОД	2-6 мкА.
Трансиллюминация	На фоне свечения интактных тканей зуба отчетливо видна тень, соответствующая дефекту эмали.
Рентгенография	Наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали (дефект, локализованный на контактной поверхности зуба).

Симптомы	Средний кариес
Жалобы	–                     Чаще бессимптомно (т. к. дентинные трубочки прикрыты слоем размягченного дентина, а над пульпой находится большой слой плотного дентина); –                     На наличие дефекта твердых тканей зуба; –                     Могут быть кратковременные боли от химических, температурных раздражителей.
Анамнез	–                     Дефект появляется после прорезывания; –                     Характерно прогрессирующее течение; –                     Самопроизвольных болей не было.
Причина возникновения	Микроорганизмы зубной бляшки, локальное снижение рН.
Объективно: Локализация	–                     Типичная для кариеса (фиссуры, ямки, апроксимальные поверхности, пришеечная область); –                     Поражаются как молочные, так и постоянные зубы.
Зондирование	–                     Кариозная полость средней глубины с поражением эмалево-дентинного соединения, не сообщающаяся с полостью зуба; –                     Размягченные ткани; –                     Чаще безболезненно; –                     Иногда может быть болезненно по стенкам (т. е. по эмалево-дентинному соединению).
Перкуссия	Безболезненна.
Пальпация	Безболезненна.
Термодиагностика	Безболезненна.
ЭОД	2-6 мкА.
Рентгенография	Наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали и верхних слоев дентина, не сообщающегося с полостью зуба.
Препарирование кариозной полости	После удаления размягченного дентина определяются чувствительные или болезненные зоны.

Клиническая картина

Начальный кариес постоянных зубов, острое течение

–                   жалобы на косметический дефект твердых тканей зуба (возникновение пятна);

–                   жалобы на появление незначительного чувствительности, оскомины от различных раздражителей, преимущественно химических (кислое, сладкое); 

–                   пятна появляются после прорезывания зуба; 

–                   наличие пятен (белых, меловидного оттенка или пигментированных) с матовой поверхностью; 

–                   чаще всего они возникают в так называемых ретенционных пунктах: фиссурах, ямках жевательной и других поверхностей зубов, пришеечной области; 

–                   локализация пятен: чаще всего в фиссур моляров и премоляров, на контактной поверхности зубов, в пришеечной области вестибулярных поверхностей зубов; 

–                   на отдельных участках эмали зубов возникают тусклые, лишенные естественной прозрачности, матовые, матово-белые с мелоподобного оттенком пятна; 

–                   участок эмали белого цвета, потеряла естественный блеск, матового оттенка, поверхность эмали шероховатая, при зондировании безболезненная, достаточно жесткая; 

–                   при зондировании может отмечаться шероховатость, незначительная податливость и болезненность поверхности пятна; 

–                   сначала пятна небольших размеров, но постепенно прогрессируя, увеличиваются в размерах; со временем может возникнуть кариозная полость.

Хронический начальный кариес постоянных зубов

–                     жалобы на косметический дефект твердых тканей зуба (возникновение пигментированной пятна), болевые ощущения отсутствуют; 

–                     появление на поверхности эмали зубов желтых или коричневых пятен; 

–                     пятна появляются после прорезывания зуба; 

–                     чаще всего они возникают в так называемых ретенционных пунктах (местах ретенции остатков пищи): фиссур, ямках жевательной и других поверхностей зубов, пришеечной области;  

–                     локализация пятен: чаще всего в фиссур моляров и премоляров, на контактной поверхности зубов, в пришеечной области вестибулярных поверхностей зубов; 

–                     в пораженных участках эмали после высушивания воздухом их поверхность становится матовой, при зондировании пятна безболезненные и имеют несколько шероховатую поверхность; 

–                     со временем может происходить увеличение размеров пятна или возникает кариозная полость.

Поверхностный кариес постоянных зубов, хроническое течение

–                     Хронический поверхностный кариес протекает почти без ощущений, жалобы на боль практически отсутствуют; 

–                     возможен кратковременный боль от химических, температурных и механических раздражителей (который сразу прекращается после их устранения), чаще в месте локализации кариозного дефекта; 

–                     наличие желто-коричневого или коричневого цвета пятна или дефекта на поверхности эмали, чаще в ретенционных пунктах: фиссур, ямках жевательной и других поверхностей зубов, пришеечной области;  

–                     появление желто-коричневого или коричневого цвета пятна или дефекта эмали отмечается через некоторое время после прорезывания зуба; 

–                     на поверхности эмали обнаруживаются небольшой глубины (в пределах эмали) полости, наполненные достаточно плотной эмалью желто-коричневого или коричневого цвета с сохранением целости эмалево-дентинного соединения; 

–                     в области желто-коричневого или коричневого цвета поражения эмали оказывается неглубокий дефект (полость), размещенная в пределах эмали, края дефекта неровные; 

–                     кариозная полость имеет широкий раскрыт, без нависших краев входное отверстие; 

–                     поражения выполнены достаточно плотной эмалью желто-коричневого или коричневого цвета; 

–                     при зондировании отмечается шероховатость, размягчение эмали, задержка зонда; 

–                     зондирования кариозного дефекта практически безболезненное; 

–                     при локализации хронического поверхностного кариеса в области фиссур их края могут быть сохранены.

Средний кариес постоянных зубов, острое течение

–                     жалобы на незначительную боль, а чаще ощущение оскомины в зубе, которые возникают от химических раздражителей и быстро проходят после прекращения их действия; 

–                     возможен кратковременный боль от температурных и механических раздражителей, чаще в месте локализации дефекта; 

–                     наличие мелоподобного цвета пятна с кариозным дефектом в ее центре на поверхности зуба, чаще в ретенционных пунктах (местах ретенции остатков пищи): фиссур, ямках жевательной и других поверхностей зубов, пришеечной области; 

–                     появление мелоподобного цвета пятна и кариозного дефекта твердых тканей зуба отмечается через некоторое время после прорезывания зуба; 

–                     в области меловидного цвета поражения эмали оказывается неглубокий дефект – кариозная полость, которая размещена в пределах плащевого дентина, края дефекта неровные;

–                     кариозная полость имеет узкий входное отверстие, наибольшую ширину около эмалево-дентинного соединения и постепенно сужается по направлению к пульпе;

–                     при зондировании отмечается шероховатость, размягчение эмали, размягченный дентин, который выстилает кариозную полость серо-белого или желтоватого цвета, реже он несколько пигментированный;

–                     размягченный дентин может иметь хрящеподобной консистенцию и сниматься инструментом (экскаватором) слоями; 

–                     зондирования кариозной полости мало мучительное за исключением стенок в области эмалево-дентинного соединения; 

–                     реакция на перкуссию – безболезненная; 

–                     температурная проба: боль от холодного (воды), исчезает сразу после устранения раздражителя.

Средний кариес постоянных зубов, хроническое течение

–                     имеет практически бессимптомное течение; 

–                     возможны жалобы на незначительную боль, а чаще ощущение оскомины в зубе, которые возникают от химических раздражителей и быстро проходят после прекращения их действия; 

–                     возможен кратковременный боль от температурных и механических раздражителей, чаще в месте локализации дефекта; 

–                     наличие кариозной полости на поверхности зуба, чаще в ретенционных пунктах (местах ретенции остатков пищи): фиссур, ямках жевательной и других поверхностей зубов, пришеечной области; 

–                     появление кариозной полости в твердых тканей зуба отмечается через некоторое время после прорезывания зуба; 

–                     кариозная полость расположена в пределах плащевого дентина, края дефекта неровные пигментированные (желто-коричневого, коричневого цвета); 

–                     кариозная полость имеет широкий входной проем, наибольшую ширину около эмалево-дентинного соединения; 

–                     при зондировании отмечается шероховатость, размягчение эмали, размягченный дентин, который выстилает кариозную полость пигментированный; 

–                     зондирования кариозной полости мало мучительное за исключением стенок в области эмалево-дентинного соединения; 

–                     реакция на перкуссию – безболезненная; 

–                     температурная проба: возможна боль от холодного (воды), исчезает сразу после устранения раздражителя.

Глубокий кариес постоянных зубов, острое течение

–                     жалобы на боль, а чаще ощущение оскомины в зубе, которые возникают от химических раздражителей и быстро проходят после прекращения их действия; 

–                     возможен кратковременный боль от температурных и механических раздражителей, чаще в месте локализации кариозного дефекта; 

–                     наличие кариозной полости на различных поверхностях зуба, чаще в ретенционных пунктах (местах ретенции остатков пищи): фиссур, ямках жевательной, контактных и других поверхностей зубов, пришеечной области; 

–                     появление кариозной полости в твердых тканей зуба отмечается через некоторое время после прорезывания зуба; 

–                     кариозная полость расположена в пределах навколопульпарного дентина с нависшими краями эмали; 

–                     в области меловидного цвета поражения эмали оказывается глубокий дефект – кариозная полость, которая размещена в пределах навколопульпарного дентина, края дефекта неровные мелоподобного цвета; 

–                     кариозная полость имеет относительно узкий входное отверстие, наибольшую ширину около эмалево-дентинного соединения и постепенно расширяется по направлению к пульпы; 

–                     при зондировании отмечается шероховатость, размягчение эмали, размягченный дентин, который выстилает кариозную полость серо-белого или желтоватого цвета, реже он несколько пигментированный; 

–                     размягченный дентин может иметь хрящевидных консистенцию и сниматься инструментом (экскаватором) пластами; 

–                     при зондировании отмечается болезненность в области эмалево-дентинного соединения, а также (менее выраженная) на дне полости в точках наиболее тонкого дентина над пульпой; 

–                     реакция на перкуссию – безболезненная; 

–                     температурная проба: резкая боль от холодного (воды), исчезает сразу после устранения раздражителя.

Глубокий кариес постоянных зубов, хроническое течение

–                     имеет практически бессимптомное течение; 

–                     возможен кратковременный боль от химических, температурных и механических раздражителей, чаще в месте локализации кариозного дефекта; 

–                     наличие кариозной полости на различных поверхностях зуба, чаще в ретенционных пунктах (местах ретенции остатков пищи): фиссур, ямках жевательной, контактных и других поверхностей зубов, пришеечной области; 

–                     появление кариозной полости в твердых тканей зуба отмечается через некоторое время после прорезывания зуба; 

–                     кариозная полость расположена в пределах навколопульпарного дентина, занимает значительную часть коронки зуба, дефект открытый наружу (нависшие края эмали отламываются вследствие их хрупкости); 

–                     кариозная полость имеет широкий входной проем, ее ширина практически одинакова у эмалево-дентинного соединения и вблизи пульпы; 

–                     края дефекта неровные пигментированные (желто-коричневого, коричневого цвета); 

–                     при зондировании отмечается шероховатость, размягчение эмали, размягченный дентин, который выстилает кариозную полость пигментированный; 

–                     зондирования кариозной полости мало мучительное за исключением стенок в области эмалево-дентинного соединения; 

–                     реакция на перкуссию – безболезненная; 

–                     температурная проба: возможна боль от холодного (воды), исчезает сразу после устранения раздражителя.

Дифференциальная диагностика начального кариеса

Начальный кариес (очаговая деминерализация эмали, кариес в стадии пятна) дифференцируют с:

–                     флюорозом (пятнистой формой);

–                     системной гипоплазией (пятнистой формой);

–                     местной гипоплазией (пятнистой формой).

Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна с гипоплазией и флюорозом

Общее: Наличие пятен на эмали, эстетический дефект.

Симптомы	Кариес в стадии пятна	Гипоплазия (пятнистая форма)	Флюороз (пятнистая форма)
1	2	3	4
Жалобы	Может быть на чувство оскомины	Изменение цвета эмали	Изменение цвета эмали
Течение	Прогрессирующее	Стабильное	Стабильное
Время возникновения	После прорезывания	До прорезывания	До прорезывания
Причины возникновения	Зубная бляшка, локальное снижение РН	Общие заболевания матери и ребенка (системная гипоплазия), инфицирование или травма зачатка постоянного зуба (местная гипоплазия)	Проживание в эндемической зоне с высоким содержанием фтора в воде
Какие поражаются зубы	Молочные и постоянные	Молочные и преимущественно постоянные	Преимущественно постоянные
Локализация на поверхности зубов	Естественные ямки и фиссуры, апроксимальные поверхности, пришеечная область	«Иммунные» зоны: вестибулярная и язычная поверхности, бугры, вблизи от режущего края	Все поверхности зубов
Вид пятна	Меловидное или пигментированное, тусклое, без блеска, с четкими, неровными границами	Белого цвета, блестящее, с четкими, ровными границами	Желто-коричневые или меловидные, блестящие, не имеющие четких границ (в центре – интенсивная окраска, по периферии – без границ, переходит в неизмененную эмаль)
Симметричность	Нет строгой симметричности	Симметричность поражения одноименных зубов	Множественные симметричные пятна на всех группах зубов
Зондирование	Плотное и шероховатое пятно	Гладкая плотная поверхность	Гладкая плотная поверхность
Высушивание	Пятно становится заметным, как бы проявляется, матовое	Не меняется, блестящее	Не меняется, блестящее
Витальное окрашивание	Окрашивается	Не окрашивается	Не окрашивается
Гигиенический индекс	Больше 1	Не зависит	Не зависит
Содержание фтора вводе	Менее 0,8-1,0 мг/л	В пределах нормы	Более 1,5 мг/л

Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса

Поверхностный кариес дифференцируют с:

–                     системной гипоплазией (бороздчатая форма);

–                     флюорозом (эрозивная форма);

–                     эрозией зубов;

–                     клиновидным дефектом;

–                     кислотным некрозом.

Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса с гипоплазией

и флюорозом

Общее: наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали, эстетический дефект

Симптомы	Поверхностный кариес	Гипоплазия (бороздчатая форма)	Флюороз (эрозивная форма)
Жалобы	Кратковременны боли от химически раздражителей	Изменение цвета эмали	Изменение эмали в цвете;
Течение	Прогрессирующее	Стабильное	Стабильное
Время возникновения	После прорезывания	До прорезывания	До прорезывания
Причины возникновения	Зубная бляшка, локальное снижение рН	Общие заболевания матер; и ребенка (системная гипоплазия), инфицирование или травма зачатка постоянногс зуба (местная гипоплазия)	Проживание в эндемической зоне с высоким содержанием фтора в воде
Какие поражаются зубы	Молочные и постоянные	Преимущественно постоянные	Преимущественно постоянные
Локализация на поверхности зубов	Естественные ямки и фиссуры, контактные поверхности пришеечная зона	«Иммунные» зоны: вестибулярная и язычная поверхности, бугры, вблизи от режущего края	Все поверхности зуба
Вид дефекта	Дефект в пределах эмали неправильной формы, без блеска, шероховатый	Чашеобразные углубления, бороздки белого или желтого цвета, блестящие, параллельные режущему краю	Дефект в эмали, дентине, с гладким, плотным дном, блестящий на фоне меловидной эмали
Симметричность	Нет симметричности	Симметричность поражения одноименных зубов	Симметричность характерна
Зондирование	Шероховатые, размягченные ткани	Гладкие, плотные, безболезненные ткани	Гладкие, плотные, безболезненные ткани
Витальное окрашивание	Окрашиваются	Не окрашиваются	Не окрашиваются

Дифференциальная диагностика среднего кариеса

Средний кариес дифференцируют с:

–                     поверхностным кариесом;

–                     глубоким кариесом;

–                     клиновидным дефектом;

–                     эрозией твердых тканей;

–                     кислотным некрозом;

–                     хроническим периодонтитом.

Дифференциальная диагностика поверхностного,

среднего и глубокого кариеса

Общее:

–                     жалобы на боли от раздражителей, быстропроходящие после их устранения;    ;

–                     причина возникновения – зубная бляшка, локальное снижение рН;

–                     возникает после прорезывания, содержание фтора в питьевой воде меньше 0,8-1 мг/л;

–                     поражаются молочные и постоянные зубы;

–                     прогрессирует, осложняется пульпитом и периодонтитом;

–                     локализация, характерная для кариеса;

–                     кариозная полость не сообщается с полостью зуба;

–                     перкуссия безболезненна;

–                     термодиагностика: возникает быстропроходящая боль на температурный раздражитель;

–                     на рентгенограмме: кариозная полость не сообщается с полостью зуба, в периапикальных тканях изменений нет.

Симптомы	Поверхностный кариес	Средний кариес	Глубокий кариес
Жалобы	Кратковременные боли, чаще от химических раздражителей	Чаще протекает бессимптомно, могут быть кратковременные боли от химических, термических и механических раздражителей	Боли кратковременные, чаще от термических, а также химических, механических раздражителей
Зондирование	Безболезненное, шероховатая поверхность зуба	Размягченный дентин, безболезненное, но может быть болезненное по стенкам (дентин-эмалевое соединение)	Размягченный дентин, болезненное по дну кариозной полости
Термодиагностика	Безболезненна	Чаще безболезненна, может быть болезненна в кариозных полостях в пришеечной области	Кратковременная боль, после устранения раздражителя проходящая
эод	2-6 мкА	2-6 мкА	7-15 мкА

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса

Глубокий кариес дифференцируют с:

–                     средним кариесом;

–                     острым очаговым пульпитом;

–                     хроническим фиброзным пульпитом.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса

и острого очагового пульпита

Общее:

–                     боли от всех видов раздражителей, боли локальные;

–                     глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба;

–                     болезненность при зондировании;

–                     перкуссия безболезненная;

–                     изменений в периапикальных тканях нет.

Симптомы	Глубокий кариес	Острый очаговый пульпит
Жалобы	На кратковременные боли от всех видов раздражителей (термические, механические, химические). Боли быстро проходят после устранения раздражителей	Острая самопроизвольная, приступообразная боль, усиливающаяся в ночное время и от всех видов раздражителей, долго не проходящая по устранении раздражителя. Приступ короткий, интермиссии длительные. Болит в течение 1-2 суток
Зондирование	Равномерная болезненность по всему дну	Резко болезненно в одной точке (в проекции рога пульпы)
Термодиагностика	Боли на холодное и горячее, проходящие сразу после устранения раздражителя	Болезненная, боль долго не проходит после устранения раздражителя, переходит в приступ
ЭОД	7-15 мкА	18-25 мкА

ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ

ПОЛОСТЕЙ

Препарирование (лат. preparare – приготовление, подготовка) – это оперативное вмешательство на твердых тканях зуба. Цель препарирования:

1. Иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина.

2. Создание условий для наложения пломбировочного материала с последующим восстановлением анатомической формы и функции зуба.

Основные принципы препарирования кариозных полостей были сформулированы в начале XX века американским зубным врачом Грин Вордименом Блэком в его фундаментальном труде «Оперативное зубоврачевание» (1908).

Основные принципы Блэка следующие:

1.                  Удаление нависающих краев эмали, не имеющих опоры, с целью предупреждения их отлома.

2.                  Тщательное, полное удаление кариозного дентина.

3.                  «Расширение ради предупреждения» – профилактическое расширение полости до иммунных (невосприимчивых) зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.

4.                  Создание полости ящикообразной формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам (нагрузкам), возникающим при жевании.

Принципы Блэка базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в науке ведущие позиции безраздельно занимала химико-паразитарная теория Миллера, и в практике для пломбирования применялись только цементы и амальгамы.

В настоящее время, когда кариес рассматривается с позиций местных, общих факторов и резистентности твердых тканей зуба, а стоматологами широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном объеме выполнять принципы Блэка.

Сегодня стоматологи придерживаются критерия «биологической целесообразности» препарирования.

Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугров, граней, выпуклых поверхностей коронок) по Блэку. В соответствии с принципом биологической целесообразности (Лукомский И.Г., 1955) участки эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба.

Основными этапами препарирования кариозной полости являются следующие:

1. Раскрытие кариозной полости.

2. Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина).

3. Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала.

4. Отделка (финирование) краев полости.

Раскрытие кариозной полости

В связи с тем, что кариозный процесс в дентине распространяется быстрее, чем в эмали, над кариозной полостью всегда остается слой нависающей эмали, и основание кариозной полости бывает обычно шире входного отверстия.

Раскрытие полости сводится к удалению нависающей эмали и преследует цель сделать кариозную полость хорошо доступной для осмотра, препарирования и последующего пломбирования.

Сохранение эмали без подлежащего дентина допускается, как исключение, при обработке губной поверхности у фронтальных зубов из косметических соображений и при условии, когда в последующем для пломбирования применяются цементы. Оставленные тонкие края эмали, особенно на жевательной поверхности, как правило, отламываются при разжевывании пищи, что приводит к быстрому выпадению пломбы.

Раскрытие кариозной полости необходимо проводить алмазными или твердосплавными борами турбинной бормашиной. Скорость вращения бора в этих машинах достигает 100000 – 350000 об/мин. Применяются шаровидные или фиссурные боры.

При работе шаровидным бором его вводят в кариозную полость и движениями от дна полости к ее краям удаляют нависающую эмаль. При работе фиссурным бором его боковыми гранями выпиливают избыток тканей до тех пор, пока стенки полости не станут отвесными (рис.).

 

Раскрытие кариозной полости:

а – шаровидным бором;

б – фиссурным бором.

Следует придерживаться следующего правила: размер бора не должен превышать размера входного отверстия в кариозную полость (рис.).

Подбор бора для раскрытия кариозной полости:

а – правильно;

б, в – неправильно.

Более сложно производить раскрытие кариозной полости, расположенной на стороне соприкосновения двух тесно стоящих зубов. В этих случаях приходится удалять сравнительно большие участки неизмененных тканей (эмали и дентина) и прибегать к «выведению» полости на жевательную или язычную поверхность, без чего доступ в полость будет затруднен (рис.).

Выведение полости II класса на жевательную поверхность:

а – до формирования;

б – после формирования.

Некрэктомия. Удаление из кариозной полости распавшегося и размягченного дентина следует начинать экскаватором, что менее болезненно. Кроме того, работа экскаватором может быть проведена более осторожно, и угроза вскрытия полости зуба будет менее вероятна (рис.).

Удаление размягченного дентина экскаватором со дна кариозной полости:

а – правильное

б – неправильное

Экскаватор следует также подбирать в соответствии с размерами кариозной полости. Острым краем ложечки экскаватора удаляют размягченный дентин, для чего инструмент ставят на ребро и внедряют под небольшим углом в размягченную поверхность дентина, после чего легко приподнимаются пласты размягченной ткани. В глубоких кариозных полостях экскаватором следует работать осторожно, чтобы не травмировать пульпу. Во избежание вскрытия полости зуба удаление дентина экскаватором нужно начинать не от стенок кариозной полости, а с центральных участков ее дна. Однако одним экскаватором обычно не удается удалить весь инфицированный дентин, поэтому более плотные слои дентина удаляют при помощи шаровидного бора с небольшим числом оборотов.

Для проверки качества проведенной некрэктомии применяются зеркало и зонд. При визуальном осмотре после правильно проведенной некрэктомии дентин имеет здоровый вид желтоватого цвета. При зондировании стенки и дно гладкие, зонд не задерживается в дентине, скользит, ощущается своеобразный скрип (как при проведении острым предметом по стеклу).

Если некрэктомия проведена неполностью, то выявляются участки размягченного или пигментированного дентина (в них внедряется зонд).

Для выявления неполностью удаленного дентина применяются различные красители в виде таблеток или растворов. Используют 0,5 % раствор основного фуксина, 1 % раствор красного основного фуксина в пропиленгликоле, которые окрашивают некротизированный дентин в красный цвет (рис.). Применяется также 1-2 % водный раствор метиленового синего, который окрашивает измененный дентин в синий цвет.

Тампон с красителем вносят в кариозную полость на 10-15 с, затем смывают водой. Полностью удаленный некротизированный дентин не прокрашивается, а неудаленный остается прокрашенным. Эти участки удаляются борами.

Применение красителя для выявления не полностью удаленного дентина

Существуют аппаратные методы проверки наличия патологических тканей. Например, немецкая фирма KAVO разработала аппарат DIAGNOdent. Он работает по принципу лазерного диода, генерирующего световые волны определенной волны. Отраженные волны от патологических тканей фиксируются электроникой аппарата с подачей звукового сигнала.

Третьим этапом препарирования является формирование. Общими правилами формирования кариозных полостей всех пяти классов являются следующие. Стенки должны быть отвесными и переходить в дно кариозной полости под прямым углом (90°). Дно полости, как правило, создается ровным и плоским. В глубоких кариозных полостях иногда не удается добиться этого, так как создается угроза вскрытия полости зуба. В этих случаях дно делается валикообразным, ступенчатым. Углы полости между стенками и дном должны быть хорошо выражены, ибо они являются главными элементами, которые фиксируют пломбировочный материал. Этап формирования полости выполняют фиссурными и обратноконусовидными борами с воздушно-водяным охлаждением (рис.).

Положение конусовидного бора:

1 – при обработке дна полости

2 – при обработке стенок полости

Препарирование без воздушно-водяного охлаждения недопустимо, так как это приводит к повышению температуры твердых тканей, их перегреву, что влечет за собой изменение не только эмали и дентина, но и повреждение пульпы зуба. Нежелательно и одно лишь воздушное охлаждение, так как высушивание сильной струей воздуха может привести к повреждению и гибели одонтобластов.

Отделка, финирование краев кариозной полости является заключительным этапом препарирования. После обработки алмазными или твердосплавными борами на большой скорости эмаль по краям кариозной полости имеет трещины, неровности, эмалевые призмы не имеют связи с подлежащим дентином. В дальнейшем это может явиться причиной нарушения краевого прилегания пломбировочного материала и развития вторичного кариеса. Все это диктует необходимость проведения финирования, т.е. удаления поврежденных участков эмали и сглаживания краев эмали. Кроме того, при отделке краев кариозной полости предусматривается создание скоса (фальца) под углом 45°. Полученный скос увеличивает площадь контакта пломбировочного материала с эмалью и предохраняет пломбу от смещения во время воздействия жевательного давления. При пломбировании кариозных полостей материалами менее прочными, чем эмаль (цементы, пластмассы), скос не создается, так как тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления (рис.).

Отделка краев кариозной полости в зависимости

от применяемого пломбировочного материала

Финирование проводится карборундовым камнем, финишным 16- или 32-гранным твердосплавным бором или мелкозернистой алмазной головкой с водяным охлаждением. Препарирование кариозных полостей каждого из пяти классов имеет свои особенности (рис.).

Финирование краев полости

Материалы для лечебных прокладок

Основным принципом современной стоматологии является щадящее отношение к тканям зуба. Следует избегать удаления пульпы в тех случаях, когда патологические изменения в ней обратимы и возможно ее сохранение. В таких ситуациях необходимо оздоравливающее фармакологическое воздействие на пульпу, которое, купировав воспалительный процесс, предотвратило бы его дальнейшее распространение, стимулировало бы репаративные процессы. Для решения этих задач применяются лечебные прокладки. Они содержат активно действующие вещества различного целевого назначения.

Материалы для лечебных прокладок должны:

– оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

– не раздражать пульпу зуба;

– обеспечивать прочную герметизацию подлежащею дентина, связь с тканями зуба, прокладочным и постоянным пломбировочным и материалами;

– соответствовать физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.

В настоящее время рядом исследователей подвергается сомнению целесообразность и эффективность применения лечебных прокладок вообще, и препаратов на основе гидроксида кальция в частности. Это мотивируется опасностью раздражающего действия па пульпу, риском осмотической травмы одонтобластов, уменьшением прочности пломбы и т.д. Однако следует отметить, что эти публикации носят единичный характер и не предлагают врачу реальной альтернативы при пломбировании глубоких кариозных полостей. Поэтому в настоящее время наложение лечебной прокладки следует считать стандартной процедурой, отказ от нее должен быть аргументирован, и на это должно быть получено информированное согласие пациента.

Неудачи при применении лечебных прокладок связаны с необоснованным расширением показании к консервативному лечению патологических процессов в пульпе зуба. Хотим особо подчеркнуть, что наложение лечебной прокладки показано только в тех случаях, когда патологический процесс в пульпе обратим. Таким образом, лечебные прокладки показаны в следующих клинических ситуациях:

–                                             лечение глубокого кариеса;

–                                             лечение острого очагового пульпита биологическим методом;

–                                             консервативное лечение при случайном вскрытии полости зуба (так называемый, травматический пульпит).

Методы лечения, направленные на сохранение жизнеспособности воспаленной пульпы и восстановление ее функций, предполагают различные способы фармакологического воздействия. Лечение в таких случаях проводится в два этапа:

I этап — купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений. С этой целью используются препараты, обладающие сильным, но кратковременным действием. Обычно они накладываются на несколько суток в качестве лечебной повязки.

II этап — стимуляция образования заместительного дентина, нормализация обменных процессов в пульпе зуба.

На данном этапе используются препараты, обладающие продолжительным, «мягким» действием, не разлагающиеся при длительном нахождении в кариозной полости. Они накладываются в виде лечебной прокладки под временные или постоянные пломбы.

При лечении глубокого кариеса, как правило, ограничиваются наложением лечебной прокладки с длительным одонтотропным и антисептическим действием.

В настоящее время на российском стоматологическом рынке представлено несколько групп препаратов, предназначенных для наложения лечебных прокладок.

Цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ)

Эвгенол — антисептик растительного происхождения. Он составляет 70 % гвоздичного масла. При замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 10 — 12 часов. В основе отверждения цемента лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка. ЦЭЦ используют в терапевтической стоматологии для наложения лечебных прокладок и временных пломб.

Для приготовления этого цемента традиционно используются порошок оксида цинка и эвгенол. Более удобны для манипуляций фирменные препараты этого цемента, которые к тому же содержат упрочняющие вещества. Из импортных препаратов, поставляемых на российский рынок, наиболее известны «Zinoment» (VOС0), «Kalsogen Plus» (Dentsply) и «Cavitec» (Kerr).

При использовании цинкоксидэвгенольного цемента в качестве прокладки под материалы, требующие конденсации в полости (фосфат-цемент, амальгама) происходит деформация лечебной прокладки. В таком случае целесообразно в первое посещение наложить временную цинк-эвгеноловую пломбу, а во второе посещение (через 1 —3 суток) удалить излишки ЦЭЦ, оставив лишь тонкий слой его на дне полости, и наложить постоянную пломбу.

Напоминаем, что материалы, содержащие эвгенол, не следует применять в сочетании с композитами, так как это вещество нарушает процесс полимеризации их органической матрицы. С этим фактом связано снижение интереса стоматологов к цинк-эвгенольным цементам как материалам для лечебных прокладок.

В настоящее время эти материалы наиболее часто применяются в детской стоматологии при лечении глубокого кариеса в два посещения. При этом методе в первое посещение в кариозную полость накладывается лечебная пломба из цинк-эвгенольного цемента. 

Второе посещение назначается через 3 —6 месяцев. При повторном посещении, после контроля состояния пульпы зуба, основная масса ЦЭЦ удаляется бором, тонкий слой цемента оставляют лишь на дне полости. Затем накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба.

Комбинированные лечебные пасты

Они включают несколько групп лекарственных веществ и готовятся ex tempore с учетом клинической ситуации, сочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных предпочтений врача.

Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении комбинированных лекарственных паст:

1.                  Одонтотропные средства — вещества, стимулирующие формирование заместительного дентина и процессы реминерализации в зоне деминерализованного «кариозного» дентина — гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, дентинные или костные опилки, гидроксиапатиты (естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.

2.                Противовоспалительные средства — глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже — нестероидные противовоспалительные средства (салицилагы, индометацин и др.).

3.                Антимикробные вещества — хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия, паста этония (7 % этоний в искусственном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной прокладки антибиотиков в настоящее время является спорной.

4.                Протеолитические ферменты — профезим, имозимаза, стоматозим, особенно в комбинации с другими веществами (хлоргексидином), оказываются достаточно эффективными при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита.

5.                Прочие средства — гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, новокаин, различные масла (гвоздичное, облепиховое, персиковое, эвкалиптовое, масляные растворы витаминов и др.).

Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Поэтому мы рекомендуем применять их как временный материал в период «активного» лечения с последующей заменой на кальций-салицилатный или цинк-эвгеноловый цемент.

Ряд ведущих фирм-производителей стоматологической продукции выпускают целый спектр материалов для лечебных прокладок. Это позволяет целенаправленно выбирать тот или иной препарате учетом конкретной клинической ситуации.

Рассмотрим варианты дифференцированного применения материалов для лечебных прокладок на примере фармакологической программы фирмы «Septodont», продукция которой широко представлена на российском стоматологическом рынке.

Для купирования воспалительного процесса в пульпе зуба фирма «Septodont» разработала пасту «Pulpomixine», состоящую из дексаметазона и антибиотиков широкого спектра действия — фрамицетина и полимиксипа. Коргикостероид оказывает прямое противовоспалительное действие, быстро устраняет отек, сдавление сосудов и ишемию пульпы, что способствует быстрому восстановлению нормального кровообращения в ней и делает патологический процесс обратимым. Антибиотики позволяют подавить патогенную микрофлору, находящуюся в кариозной полости и окружающем ее дентине. В то же время, из-за ограниченной проникающей способности, они не несут в себе опасности привыкания и развития сенсибилизации. Следует иметь в виду, что «Пульпомиксин» является средством «скорой помощи» при остром воспалении пульпы. Он накладывается на короткий срок (1–3 суток) и не вызывает образования заместительного дентина.

В дальнейшем, при благоприятном течении патологического процесса, показано применение препаратов, нормализующих обмен веществ в пульпе зуба и стимулирующих пластическую функцию одонгобластов.

Спектр препаратов этой группы, выпускаемых фирмой «Септодонт», достаточно широк.

Самотвердеющий лак «Contrasil» основан на смеси гидроксида кальция и оксида цинка. «Контрасил» оказывает слабо выраженное лечебное действие и защищает пульпу от токсического воздействия цементов и полимерных материалов. «Контрасил» наносится на дно кариозной полости, образуя при высыхании однородный, очень тонкий и гладкий слой. Особенно показано применение этого препарата в кариозных полостях, где пломба подвергается значительному жевательному давлению, так как традиционные прокладочные материалы («Dycal», «Life» и т.д.) в таких случаях могут разрушаться. Хотя рассчитывать на выраженный терапевтический эффект в данном случае не приходится.

Лечебная прокладка «Calcipulpe» является аналогом описанного выше препарата «Кальцикур» (VOCO) и состоит из гидроксида кальция, сульфата бария и наполнителя. Предназначена «Кальципульпа» для стимулирования пластической функции пульпы. В отличие от «Контрасила» она обладает более выраженным одонтотропным действием, удобна при наложении (шприц для аппликации в полость) и может применяться не только для покрытия околопульпарного дентина, но и для прямого покрытия пульпы при случайном вскрытии полости зуба или при лечении пульпита методом витальной ампутации. Мы рекомендуем применять «Кальципульпу» только в качестве временного лечебного препарата и накладывать ее под временную пломбу в период «активного» лечения. Под постоянную пломбу следует наложить более прочный и долговечный материал, например, «Септокальцин Ультра».

Препарат «Septocalcine ultra» является химически (утверждаемым кальций-салицилатным цементом. Этот материал стерилен, не нарушает процесс полимеризации композитов. По свойствам «Септокальцин ультра» аналогичен материалам «Calcimol» (VOCO), «Dycal» (Dentsply) и «Life» (Kerr).

При лечении глубокою кариеса, если со дна полости удален весь размягченный дентин, пломбирование проводится в одно посещение с наложением лечебной прокладки из кальций-салицилатного цемента. При очень глубоких кариозных полостях, особенно у молодых папистов, когда клинические признаки пульпита отсутствуют, а полное удаление размягченного дентина грозит вскрытием полости зуба, допускается оставление на дне кариозной полости небольшого количества размягченного дентина.

В этом случае лечение кариеса проводится в несколько посещений, с наложением лечебной прокладки либо из препарата на основе взвеси гидроксида кальция, либо из цинкоксидэвгенольного цемента. Полость на период лечения закрывается временной пломбой, а пациент находится под динамическим наблюдением с постоянным контролем состояния пульпы (ЭОМ, термодиагностика и т.д.). После реминерализации пораженною дентина и образования со стороны пульпы заместительного дентина, если отсутствуют признаки хронического пульпита, накладывается постоянная пломба с лечебной прокладкой из кальций-салицилатного цемента.

Материалы для лечебных прокладок на основе гидроксида кальция

Гидроксид кальция — Са(ОН)₂ – является основанием, слаборастворимым в воде, при диссоциации образует небольшое количество ионов кальция и гидроксида.

Он имеет сильнощелочную реакцию (рН — 12), которая и обеспечивает основные биологические и лечебные эффекты этого вещества. Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина (который и силу своего анатомического строения обладает повышенной проницаемостью) гидроксид кальция диффундирует по дентинным канальцам и проникает в пульпу. При этом обеспечивается длительное лечебное одоптотроппое и антимикробное действие.

При длительном контакте гидроксида кальции с атмосферным воздухом он взаимодействует с углекислым газом. Это приводит к образованию карбоната кальция и дезактивации препарата.

Препараты на основе гидроксида кальция стимулируют образование заместительного дентина, препятствуют проникновению патогенных микроорганизмов в пульпу зуба, за счет высокою значения рН оказывают противовоспалительное действие.

В настоящее время материалы этой группы применяются наиболее часто (табл.). Они выпускаются в виде различных лекарственных форм:

–                                             Водная суспензия гидроксида кальция.

–                                             Лаки на основе гидроксида кальция.

–                                             Кальций-салицилатные цементы химического отверждения.

–                                             Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция.

Водная суспензия гидроксида кальция представляет собой порошок чистого Са(ОН)₂, смешанный с водой или физиологическим раствором. Этот препарат является нетвердеющей пастой. Иногда для придания ренггеноконтрастности в него добавляют сульфат бария.

При внесении в кариозную полость гидроксид кальция создает и поддерживает там и течение длительного времени высокощелочную среду (рН 12). Именно высокое значение рН обеспечивает терапевтические и биологические эффекты этого препарата:

–                                             сильное бактерицидное действие (большинство патогенных микроорганизмов гибнет уже при рН = 11);

–                                             коагуляция и растворение некротизированных тканей;

–                                             стимуляция образования заместительного дентина при невскрытой пульпе или дентинного мостика при прямом покрытии живой пульпы;

–                                             высокая биологическая совместимость, отсутствие канцерогенного, тератогенного и общетоксического действия.

Суспензия гидроксида кальция обладает выраженным терапевтическим действием. При клиническом применении суспензия помещается на дно кариозной полости и подсушивается струей теплого воздуха. При этом на дне остается тонкий слой порошка гидроксида кальция. Однако следует иметь в виду, что со временем (через 1–1,5 месяца) гидроксид кальция рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. Поэтому препараты на основе суспензии гидроксида кальция применяется только под временную пломбу на срок 3–6 недель в случаях, когда требуется сильное и не очень продолжительное одонтотропное деиствие, например, для закрытия заместительным дентином перфорационного отверстия при случайном вскрытии пульпы зуба.

Суспензия гидроксида кальция должна храниться в герметичной упаковке. Она не должна длительное время контактировать с воздухом, так как в этом случае происходит взаимодействие гидроксида кальция с углекислым газом с образованием карбоната кальция, который лечебным действием не обладает.

В настоящее время на стоматологическом рынке представлены разнообразные препараты на основе суспензии гидроксида кальция. Они выпускаются в капсулах, карпулах, флаконах и пластиковых шприцах. Выпуск во флаконах более дешев, но такие препараты неудобны в применении. Кроме того, некоторые препараты имеют недостаточно высокое значение рН или недостаточную буферную емкость, поэтому они не могут эффективно действовать в течение достаточно длительного времени или в агрессивной микробной среде.

Оптимальной по соотношению «медицинская эффективность / цена / манипуляционные свойства» нам представляется форма выпуска суспензии гидроксида кальция в шприцах с наконечниками для прямой аппликации материала в кариозную полость.

Одним из таких препаратов является «Кальцикур» (VOCO). Он представляет собой 45% водную суспензию гидроксида кальция, имеет сильнощелочную реакцию (рН 12), выпускается в пластиковых шприцах со сменными канюлями. Мы имеем опыт успешного применения «Кальцикура» в ряде «проблемных» для стоматологов клинических ситуаций.

1.                  Непрямое покрытие пульпы зуба при лечении глубокого кариеса (в случае, если на дне полости остается небольшое количество размягченного дентина, удаление которого грозит вскрытием рога пульпы) и острого очагового пульпита.

При лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита «Кальцикур» помещается на дно кариозной полости и аккуратно подсушивается струей теплого воздуха. Затем полость закрывается временной пломбой. Хотим обратить внимание на то, что в данном случае для наложения пломбы цементы использовать нельзя. Это объясняется тем, что за счет остаточной кислотности цемент будет нейтрализовать гидроксид кальция, снижая его эффективность. Для наложения временной пломбы лучше использовать светоотверждаемый временный материал «Clip» (VOCO) или безэвгенольный масляный дентин, например, «Cimpat» (Septodont), «Cimavit» (Pierre Rolland) и т.д.

Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина гидроксид кальция оказывает антисептическое действие и стимулирует образование заместительного дентина. Оптимальные сроки наложения лечебной повязки из «Кальцикура» – 1–1,5 месяца. В этот период он оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект. Затем, после контроля состояния пульпы зуба, лечебная прокладка из «Кальцикура» заменяется на более прочную и долговечную, например, из кальцийсалицилатного цемента «Calcimol» (VOCO), и полость пломбируется постоянным пломбировочным материалом.

2.                  Прямое покрытие пульпы зуба при остром очаговом и травматическом пульпите.

При лечении этих форм пульпита «Кальцикур» наносится непосредственно на вскрытый рог пульпы (прямое покрытие), подсушивается и закрывается временной пломбой.

Методика его применения в целом аналогична изложенной выше. Отличие заключается лишь в сроках «активного» лечения. В данном случае мы рекомендуем использовать «Кальцикур» до полноценного закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином. Поэтому лечебная прокладка меняется с периодичностью 1–1,5 месяца с одновременным контролем состояния пульпы и перфорационного отверстия (визуальный контроль, термодиагностика, ЭОМ).

Благодаря высокой рН гидроксид кальция сначала приводит к развитию в пульпе зоны дегенерации и некроза на глубину 50–150 мкм. Однако в последующем наблюдается нормализация кровоснабжения пульпы, а через 1–9 месяцев (в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и размеров перфорационного отверстия) – формирование в области вскрытого рога пульпы дентинного мостика.

После закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином производится постоянное пломбирование зуба с наложением прокладки из стеклоиономерного цемента и композитной пломбы.

Лаки на основе гидроксида кальция 

представляют собой быстровысыхающие композиции, в состав которых обычно входят гидроксид кальция, оксид цинка, смола и высоколетучий растворитель, обычно на основе хлороформа. Лак наносится с помощью кисточки или стерильного ватного тампона на дно кариозной полости и подсушивается слабой струей воздуха. При высыхании лака образуется однородный, очень тонкий и гладкий слой. Излишки препарата с краев полости удаляются бором или экскаватором.

Лаки надежно защищают пульпу от кислотного воздействия стоматологических цементов, однако лечебный одонтотропный и антисептический эффект у них очень слабый, кроме того, они неудобны в применении. Это привело к тому, что лаки на основе гидроксида кальция в качестве лечебных прокладок в настоящее время применяются редко.

Мы имеем опыт успешного применения «Комтрасила» (Septodont) для покрытия твердых тканей витальных зубов, отпрепарированных под металлокерамические коронки, перед фиксацией на них протезов на цинк-фосфатный цемент.

Кальций-салицилатные цементы химического отверждения являются наиболее распространенной и популярной группой материалов, используемых для наложения в качестве лечебной прокладки под постоянную пломбу.

Кальций-салицилатные цементы обычно представляют собой систему паста/паста и отверждаются после смешивания компонентов. Основу их составляют салицилатный эфир и гидроксид кальция, образующие при взаимодействии хелатное соединение. Кроме того, в состав этих цементов обычно входят наполнители, пластифицирующие вещества и красители.

Кальций-салицилатные цементы обладают одонтотропным действием (оно выражено меньше, чем у чистою гидроксида кальция), хорошими манипуляционными свойствами, достаточной стабильностью и низкой растворимостью в дентинной жидкости. Кроме того, они не изменяют цвет постоянной пломбы и не нарушают полимеризацию композитных материалов.

В то же время, следует учитывать, что эти материалы не обладают адгезией к дентину и растворяются компонентами адгезивных систем композитов (спирт, ацетон). Кроме того, они обладают прочностью на сжатие в 10–15 раз меньшей, чем у цементов и композитов. Поэтому при локализации полости на жевательной поверхности прокладка из кальций-салицилатного цемента может разрушаться под действием окклюзионных нагрузок, действующих на пломбу в процессе жевания. Поэтому при лечении глубокого кариеса кальций-салицилатные цементы, как и другие материалы на основе гидроксида кальция, не рекомендуется накладывать толстым слоем и использовать в качестве изолирующих (базовых) прокладок.

Прокладочные материалы на основе гидроксида кальция должны вноситься в полость точечно, в минимальном количестве с обязательным наложением изолирующей прокладки (рис.).

Наложение изолирующей и лечебной прокладок

при лечении глубокого кариеса

Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция, состоят из гидроксида кальция, рентгено-контрастного наполнителя и свегоотверждаемой полимерной смолы. Несмотря на повышенную механическую прочность и простоту применения, эти материалы широкого применения в стоматологии не нашли. Это связано с их очень низкой терапевтической активностью. Кроме того, материалы этой группы рекомендуется применять лишь при неглубоких полостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе световой полимеризации.

Результаты многочисленных исследовании свидетельствуют о том, что выделение ионов кальция и гидроксида, щелочная реакция среды, а также терапевтический эффект значительно отличаются у разных групп препаратов для лечебных прокладок на основе гидроксида кальция. У материалов на основе водной суспензии гидроксида кальция эти показатели наилучшие. Однако следует помнить о недолговечности и растворимости препаратов этой группы. Они применяются только в период «активного» лечения и накладываются под временную пломбу. У кальций-салицилатных цементов терапевтическая эффективность значительно меньше. Однако они отличаются более высокой механической прочностью, долговечностью и могут накладываться под постоянную пломбу. У лаков и светоотверждаемых материалов терапевтическое действие (одонтотропное и антисептическое) почти не обнаруживается (Хельвиг Э. и соавт., 1999).

Материалы для изолирующих прокладок

Большинство современных постоянных пломбировочных материалов либо оказывают неблагоприятное воздействие на пульпу зуба, либо не обеспечивают герметизации поверхности отпрепарированного дентина. Поэтому между постоянной пломбой и дном кариозной полости (особенно, если полость располагается в пределах дентина) накладывается изолирующая прокладка (подкладка).

Изолирующая прокладка должна отвечать ряду требований и выполнять ряд функций:

1.                  Обеспечивать длительную защиту дентина и пульпы зуба от химических, термических и гальванических воздействий со стороны постоянного пломбировочного материала.

2.                  Герметизировать поверхность дентина, предотвращая микробную инвазию, раздражение и повышенную чувствительность пульпы после препарирования и пломбирования полости.

3.                  Выдерживать механическую нагрузку, связанную с перераспределением жевательного давления.

4.                  Способствовать улучшению фиксации постоянной пломбы.

5.                  Легко вводиться в полость, быстро отвердевать и образовывать с тканями зуба связь более прочную, чем с постоянным пломбировочным материалом, чтобы в случае усадки последнего не возникал отрыв прокладки от дна полости.

6.                  Обладать противокариозным действием, оказывать реминерализирующее влияние на подлежащий дентин.

7.                  Не оказывать токсического воздействия на пульпу.

8.                  Не нарушать свойств постоянного реставрационного материала.

9.                  Прокладочный материал не должен разрушаться под действием десневой и дентинной жидкостей, а в случае нарушения герметичности постоянной пломбы — под воздействием ротовой жидкости.

В настоящее время с учетом функции изолирующей прокладки, особенностей наложения и применяемых материалов выделяют ее различные варианты.

А. Базовая прокладка (от англ. base — основа, базис) — это толстый (более I мм) слой подкладочного материала. Ее назначение:

1. Защита пульпы от термических раздражителей (например, при пломбировании амальгамой).

2. Защита пульпы от химических раздражителей (например, при пломбировании минеральными цементами и полимерными материалами).

3. Создание или сохранение оптимальной геометрии кариозной полости с сохранением ретенционных свойств.

4. Уменьшение объема (количества) постоянного пломбировочного материала (с целью уменьшения полимери-зационной усадки пломбы; создания под пломбой «подушки», компенсирующей силы, возникающие при жевании; экономии дорогостоящего композита и т.д.).

При наложении базовой подкладки возможны различные варианты (рис.).

Варианты базовых прокладок

Б. Тонкослойная прокладка (лайнер, лайнерная прокладка, от англ. liner — подкладка, прокладка).

Назначение этой прокладки:

1.                  Изолировать пульпу от химических раздражителей.

2.                  Обеспечить связь между стенками полости и постоянным реставрационным материалом.

Следует отметить, что защиту пульпы от температурных раздражителей тонкая лайнерная прокладка не обеспечивает, геометрию полости не изменяет.

Возможные варианты лайнерных прокладок представлены на рисунке.

Варианты лайнерных прокладок

Материалы для изолирующих прокладок характеризуются большим разнообразием. В настоящее время имеется большое количество отечественных и импортных коммерческих препаратов различного назначения и свойств.

Изолирующие лаки

Изолирующие лаки (жидкие лайнеры) применяются для создания тонкослойной (лайнерной) прокладки. Они представляют собой однокомпонентную систему, состоящую из нескольких веществ:

1.                  Полимерной смолы (копаловая смола, канифоль, цианоакрилаты, полиуретан).

2.                  Наполнителя (оксид цинка).

3.                  Иногда — лекарственного вещества (гидроксид кальция, фторид натрия).

4.                  Растворителя (ацетон, хлороформ, эфир и т.д.).

После нанесения (внесения) лака в полость растворитель испаряется, и растворенные в нем компоненты образуют тонкую пленку. Необходимо накладывать не менее 2 слоев лака, чтобы в прокладке не было трещин.

 Изолирующие лаки обеспечивают достаточную защиту тканей зуба от химических и гальванических воздействий, однако они не обладают достаточной прилипаемостью к дентину, а также не обеспечивают надежной термоизоляции пульпы, особенно при глубоких полостях. В настоящее время применение изолирующих лаков и стоматологии сокращается. Это связано с появлением стеклоиономерных цементов и адгезивных систем, имеющих более высокую адгезию к тканям зуба.

Изолирующие лаки рекомендуется применять перед наложением цинк-фосфатных цементов для предотвращения вредного воздействия фосфорной кислоты па пульпу; для покрытия стенок полости при пломбировании амальгамами с целью защиты от влияния продуктов коррозии амальгамы; для уменьшения гиперестезии шеек зубов после кюретажа пародонтальных карманов или удаления назубных минерализованных отложений.

В настоящее время на стоматологическом рынке представлено несколько препаратов данной группы: «Thermoline», «Amalgam Liner» (VОСО), «Silcot», «Contrasil» (Septodont), «Dentin-protector» (Vivadent), «Copalite»/«Bosworth Copaliner» (Harry J. Boswort Company), «Evicrol Varnish» (Spofa Dental).

Имеются единичные сообщения об использовании в качестве изолирующей прокладки фтористого лака.

Изолирующую функцию, при локализации кариозной полости в пределах поверхностных и средних слоев дентина, могут выполнять также адгезивные системы композитов. Гибридный слой, образующийся на границе пломбы с тканями зуба, надежно герметизирует поверхность дентина, укупоривает дентинные канальцы, защищает пульпу зуба от физических, химических и микробных воздействий. В настоящее время, если применяется дентинный адгезив, при лечении среднего кариеса изолирующая прокладка не накладывается. 

Литература:

1.                                         Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений. Учебное пособие. / [В.Ф. Михальченко, Л.И. Рукавишникова, Н.Н. Триголос ] – М.: АОр НПП «Джангар». – 2006. – 104 с.

2.                                         Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов / Л.М. Лукиных // Н. Новгород: Из-во НГМА. – 1998. – 168 с.

3.                                         Протоколи надання стоматологічної допомоги / за ред. головного стоматолога МОЗУкраїни, заслуженого лікаря України, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // Київ: ТОВ ВЩ “Світ сучасної стоматології”. – 2005. – 540 с.

4.                                         Терапевтична стоматологія: Підручник. / [М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова]. – К.: Здоров’я. – 2004. – Т. 2. – 400 с.

Материал подготовила

ассистент кафедры

канд. мед. наук Бойцанюк С.И.