МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ.

 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА.

 

(занятие № 1 – 7 часов)

ОРГАНИЗАЦИЯ   РАБОЧЕГО   МЕСТА     ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА

 

Проведения исследования пациентов с заболеваниями уха, носа и горла требует специальную организацию рабочего места оториноларинголога. Помещение, где проводится исследование, должно быть тихим и иметь длину не менее 6 м, что важно для исследования слуха. Главными составными частями рабочего места оториноларинголога является инструментальный столик с двумя полками, два стула, источник света, лобный рефлектор и набор оториноларингологических инструментов.

Источник света (электрическую лампу мощностью 100 Вт) располагают на столике направо и немного позади от больного на уровне его ушной раковины и на расстоянии 20-40 см от пациента. На верхней полке инструментального столика наряду с лампой размещают стерильные инструменты (в лотке), медикаменты и перевязочный материал. На нижней полке инструментального столика ставят несколько лотков для использованных инструментов и для перевязочного материала.

В подавляющим большинстве случаев врач и пациент сидит напротив друг друга, причем пациент находится по правую руку от врача, а источник света — налево. Расстояние от врача к пациенту составляет 30—50 см  так, чтобыы врач мог легко положить свою вытянутую правую руку на голову пациента и вращать ее в нужном направлении для исследования ЛОР – органов. 

 

Обследование оториноларингологического больного начинают с детального выяснения жалоб больного, сбора анамнеза болезни и жизни. Проводят наружный осмотр головы и шеи, выполняют их пальпацию и перкуссию, после этого проводят эндоскопическое исследование Лор-органов.

Поскольку объект исследования при заболеваниях носа, околоносовых пазух, уха или горла находится в глубине узких пространств или каналов, для лучшего их осмотра применяют специальные методы. Эти методы позволяют направить пучок луча, отбитого от рефлектора, в глубоко расположенные участки, таким образом, осветить их и осмотреть. Для выполнения осмотра преимущественно пользуются лобным рефлектором (реже отоскопом или небольшим фонарем), причем такое исследование лучше проводить в полузатемненном помещении.

Правила пользование лобным рефлектором идентичные при обследовании всех Лор-органов.

 

ПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОБНЫМ РЕФЛЕКТОРОМ

Лобный рефлектор состоит из вогнутого зеркала, которое имеет фокусное расстояние 25—30 см, прикреплено посредством шарнира к пасу (пластмассового или из кожи). В центре зеркало имеет отверстие, сквозь которое левым глазом врач осматривает объект исследования, шарнир позволяет изменять направление и угол освещения во время осмотра. Размер паса можно изменять к размерам головы врача.

Врач и пациент сидит напротив друг друга, причем оба колена врача находятся справа от коленей обследуемого. Лампа должна находиться на расстоянии 20-40 см позади и справа от головы пациента и быть на уровне его глаз или ушей. Одевают пас рефлектора на голову в шапочке и регулируют его размер в зависимости от размера головы врача. Зеркало рефлектора устанавливают перед левым глазом врача так, чтобыы отверстие в его центре расположилось напротив левой зеницы (рис. 1.7). Свет, что попадает от лампы на зеркало рефлектора, должен отражаться от него таким образом, чтобыы на расстоянии около 30-40 см от врача оно образовывало небольшое концентрируемое световое пятно. Во время проведения обследования врач должен видеть освещенный рефлектором объект обоими глазами (левым глазом через отверстие в рефлекторе). В левой руке он держит необходимый для обследования инструмент, например, носовое зеркало, шпатель, ушную воронку и тому подобное. Правую руку врач размещает на  голове или затылке обследуемого, этой рукой он вращает или наклоняет голову пациента для лучшего и удобного осмотра.

 

 

 

 

Для контроля правильности применения рефлектора можно закрыть правый глаз. Если после этого освещенный объект видно левым глазом через отверстие в зеркале, то рефлектор установлен правильно. В другом случае нужно изменить положение или наклон зеркала лобного рефлектора.

Оториноларингологическое исследование осуществляют обычно в следующем порядке:  передняя риноскопия,  орофарингоскопия,  задняя риноскопия, непрямая ларингоскопия, отоскопия. Такого порядка осмотра придерживаются во взрослых и у детей старшего и младшего возраста. У младенцев осмотр начинают с уха. Это связано с тем, что во время плача ребенка барабанная перепонка алеет, что осложняет оценку отоскопической картины.

 

ПЕРЕДНЯЯ РИНОСКОПИЯ (исследование передних отделов носа)

Необходимые средства:

1. Носорозширитель (носовое зеркало).

2. Лобный рефлектор.

3. Источник света (электрическая лампа мощностью 100 Вт).

Переднюю риноскопию проводят с соблюдением всех правил пользования лобным рефлектором (см. выше). Осмотр правой и левой половин носа проводят отдельно. В левую руку берут носорасширитель так, чтобыы на раскрытой ладони разместились оба его держальця, а клюв был направлен книзу. Большой палец следует положить на винт расширителя, а I–II пальцами охватить держальц иснаружи. Правую руку кладут на чело обследуемого и осторожными движениями вращают его голову для лучшего осмотра. Большим пальцем правой руки поднимают кончик носа вверх и левой рукой заводят концы клюва носорасширителя в одну из ноздрей больного на глубину 0,5-1 см. Сжимая держальця носового зеркала, раскрывают вход в нос, осматривают преддверие носа, а затем обследуют его более глубокие отделы (рис. 1.8.). При осмотре как правой, так и левой половины носа носорасширитель держат левой рукой почти в одинаковом положении так, чтобыы ось раскрытого инструмента образовывала угол приблизительно 45° с вертикалью.

 

 

 

 

При передней риноскопии выделяют две позиции головы больного:

1. При прямом положении головы больного врач вводит носорасширитель в полость носа так, чтобыы кончики его клюва касались стенок лишь входа у преддверие носа. В таком положении видно нижние отделы полости носа: ее дно, нижние участки перегородки носа, нижнюю носовую раковину, нижний носовой ход и тому подобное.

2. При запрокидывании головы ииследуемого назад видно передний отдел средней носовой раковины, носовую перегородку в этом участке и начальную часть обонятельной щели, которая располагается между средней раковиной и носовой перегородкой. Чтобыы осмотреть средний носовой ход и полулунную щель под средней носовой раковиной, голову исследуемого удерживают в запрокинутом положении и применяют носорасширитель с продленным клювом (носовое зеркало Киллиана), предварительно обезболив соответствующие участки слизистой оболочки носа. Этот метод получил название средней риноскопии.

 

Video

У маленьких детей вместо носорасширителя для передней риноскопии лучше применять ушную воронку.

Нередко осмотр носа затруднен в связи с отеком нижних носовых раковин или их гипертрофией. В таких случаях применяют сосудосуживающие средства: растворы адреналина, эфедрина и тому подобное. При смазывании раковин этими веществами их слизистая оболочка сокращается (анемизируется) и полость носа становится более доступной для осмотра.

 

 

Video

ОРОФАРИНГОСКОПИЯ (исследование ротовой части глотки и полости рта)

Необходимые средства:

1. Лобный рефлектор.

2. Шпатель.

3. Источник света (электрическая лампа – 100 Вт).

При проведении орофарингоскопии источник света и больного размещают так же, как и при исследовании носа, таким же способом пользуются и лобным рефлектором. Шпатель берут в левую руку так, чтобыы 1 палец поддерживал его снизу, а 2, 3, и 4 пальцы были сверху. Удерживают шпатель так, чтобыы своей рукой не заступать объект исследования (рис. 2.4 а).

Исследование полости рта должно всегда предшествовать исследованию глотки. Его начинают с осмотра губ и преддверия рта, для этого шпателем в порядке очереди оттягивают углы рта, верхнюю и нижнюю губу, осматривая слизистую оболочку губ, щек и десен. У преддверии рта обследуют выводные протоки приушных слюнных желез, которые размещены на внутренних поверхностях щек на уровне верхнего премоляра. Обязательно обращают внимание на состояние зубов, поскольку кариесные зубы являются очагом хронической инфекции и могут быть причиной многих заболеваний носа, уха и горла. При осмотре полости рта определяют состояние языка, десен, твердого и мягкого неба. Для исследования дна полости рта больного просят поднять язык кверху (или отодвигают язык шпателем), после чего осматривают подъязычный участок, где обследуют уздечку и выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез.

Для осмотра зев придавливают шпателем передние две трети языка и просят больного сказать звук «А» (рис. 2.4 ). При этом мягкое небо поднимается кверху, а язык расслабляется, что дает возможность осмотреть зев и ротовую часть глотки. Обследуют передние и задние небные дужки, язычок, небные миндалины, заднюю стенку глотки и тому подобное. Обращают внимание на:

· Подвижность мягкого неба.

· Цвет и состояние слизистой оболочки ротоглотки (изменение цвета, отек или налеты).

· Наличие свищей, рубцов или расщеплений неба и тому подобное.

 

 

 

 

Нормальный цвет слизистой оболочки глотки – розовый красный или бледно- красный, язычок и небные дужки чаще имеет более насыщенную красную расцветку.

При осмотре небных миндалин обращают внимание на их величину и поверхность, расцветку слизистой оболочки, на наличие сращений последних с небными дужками и на содержание лакун. Для осмотра скрытой небными дужками свободной поверхности миндалины и для определения содержания лакун шпателем нажимают на переднюю небную дужку, чем поварачивают миндалину вперед и выжимают содержание с лакун.

Во время исследования глотки больной не должен выдвигать язык изо рта или задерживать дыхание, ибо это мешает исследованию.

Шпатель не следует вводить слишком далеко в рот, ибо это вызывает рвотный  рефлекс.

Video

 

ЗАДНЯЯ РИНОСКОПИЯ (ЕПИФАРИНГОСКОПИЯ – исследование носоглотки и задних отделов носа)

Необходимые средства:

1. Зеркальце (диаметр – 6-10 мм) носоглоточное, закрепленное в держальце.

2. Шпатель.

3. Спиртовка заполненная спиртом.

4. Спички или зажигалка.

5. Лобный рефлектор.

6. Источник света.

Для осмотра задних отделов полости носа применяют заднюю риноскопию. Закрепляют зеркальце носоглотки в держальце и нагревают над пламенем спиртовки (или в теплой воде) до температури 40-50° С, чтобыы оно не запотевало. Шпателем, который держат в левой руке, притискивают передние две трети языка, чтобыы было видно ротоглотку, и просят больного дышать носом. Нагретое и повернутое зеркальной поверхностью кверху зеркальце носоглотки правой рукой через полость рта заводят за мягкое небо, немного ниже его нижнего края. При этом нужно пытаться не притронуться зеркальцем к небу, небным дужкам, корню языка или задней стенке глотки, ибо это может вызывать рвотный рефлекс. Незначительно изменяя ориентацию зеркальца в глотке, в порядке очереди осматривают хоаны, задние концы всех трех носовых раковин, задние отделы перегородки носа, свод носоглотки, глоточную миндалину и глоточное устье слуховых труб – (см. «Анатомия носоглотки»). Через небольшой диаметр зеркальца  изображения этих анатомических структур можно увидеть лишь частями, поэтому полное отображение строения носоглотки врач составляет в своем воображении.

 

  

 

В лиц с выраженным рвотным рефлексом перед выполнением задней риноскопии слизистую оболочку глотки обезболивают раствором анестетика (смазыванием или пульверизацией).

post rhinscop.avi

 

НЕПРЯМАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ (исследование гортаноглотки и гортани)

Необходимые средства:

1. Гортанное зеркало, диаметром 2-3 см, закрепленное на держальце.

2. Марлевая салфетка.

3. Спиртовка, заполненная спиртом.

Зеркала, что используются для непрямой ларингоскопии и задней риноскопии имеют неодинаковый диаметр (не следует их путать). При этом все они крепятся на держальце (4 – на рисунке). Зеркала для непрямой ларингоскопии имеют диаметр около 20 мм (1,2), а зеркала для  задней риноскопии – около 10 мм (4,5 на рисунке).

Непрямая ларингоскопия является одной из основных инструментальных методов исследования гортани. Ее выполняют таким образом. Больной сидит напротив врача, широко открывает рот и выдвигает язык. Врач большим и средним пальцами левой руки через марлевую салфетку удерживает за кончик вытянутый язык, указательным пальцем поддерживает верхнюю губу. Правой рукой вводит зеркало в глотку, осторожно оттискивая мягкое небо и язычок назад и вверх к задней стенке глотки. Язык может удерживать правой рукой и сам обследуемый. Зеркало, чтобыы  не запотело, перед введением слегка нагревают на спиртовке со стороны его зеркальной поверхности или опускают на несколько секунд в горячую воду. После нагревания зеркала обязательно проверяют его температуру, притронувшись к тыльной поверхности своей кисти. Гортанные зеркала, обозначенные литерой «K» на обратной стороне, можно кипятить. Другие зеркала кипячения не выдерживают, и для стерилизации их опускают на 10-15 мин в раствор антисептика, после чего споласкивают переваренной водой и вытирают марлевой салфеткой.

 

Гортанное зеркало вводят в глотку зеркальной поверхностью вниз под углом 45° к горизонтали. При этом пытаются не касаться корня языка и задней стены глотки, во избежание рвотного рефлекса (рис. 3.4). В это время больному предлагают в порядке очереди дышать и протяжно произносить звук «Э» или «И». При произнесении этих звуков надгортанник поднимается и смещается вперед, что дает возможность осмотреть просвет и внутреннюю часть гортани. Изображение тех частей гортани, что содержатся спереди (надгортанник), отображаются в верхних отделах зеркала, а задняя стенка гортани (черпаловидные хрящи) – в нижних (рис.3.5). Немного изменяя положение зеркала, в порядке очереди осматривают все отделы гортани, поскольку изображение всего органа одновременно не вмещается в небольшом зеркале. При фонации (произнесении звуков «Э», «И») голосовые складки смикаются, а во время дыхания – расходятся, позволяя осмотреть подскладчастое пространство и верхние отделы трахеи

 

 

 

Рис. 3.5. Ларингоскопическая картина при дыхании (а) и при фонации (б): 1 – междучерпаловидное пространство; 2 – черпаловидный хрящ; 3 – клинообразный хрящ; 4 – черпалонадгортанная складка; 5 – надгортанник; 6 – голосовая щель; 7 – вестибулярная складка; 8 – голосовая складка.

При непрямой ларингоскопии в зеркале видно такие отделы гортани: надгортанник, черпалонадгортанные складки, очертания черпаловидных хрящей и миждучерпаловидное пространство, голосовые и вестибулярные (желудочковые) складки, гортанные желудочки, подскладчатое пространство и верхнюю часть трахеи (рис. 3.5).

Video

ОТОСКОПИЯ

Отоскопия – выполняется с целью определения состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Преимущественно такое исследование выполняют посредством лобного рефлектора.

Необходимые средства:

1. Ушные воронки разного диаметра.

2. Ушной зонд с нарезками, на который накручивают стерильную вату.

3. Штыкообразный или коленчатый ушной пинцет.

Последние два инструмента нужны для очистки наружного слухового прохода от серы, корочек, выделений, которые мешают осмотру структур уха.

Отоскопию проводят, пользуясь лобным рефлектором, причем левым глазом смотрят через отверстие в рефлекторе. Источник света должен находиться по правую руку от больного, так же, как и при исследованы других Лор-органов. Голову больного нужно склонить на противоположное плечо, что позволит сопоставить ось слухового прохода с линией своего зрения. Перед введением ушной воронки нужно осмотреть наружный слуховой проход и определить его ширину, чтобы выбрать воронку соответствующего диаметра, а также при необходимости очистить наружный слуховой проход. Выбирают воронку наибольшего диаметра, что позволит ввести ее в наружный слуховой проход и при этом не вызвать неприятные ощущения у больного. Если выявлен отек кожи, другие ее повреждение, берут воронку немного меньшего диаметра и вводят в наружный слуховой проход с особенной осторожностью.

Ушную воронку держат за расширенную часть большим и указательным пальцами. После этого другой рукой оттягивают ушную раковину вверх, назад и наружу (у маленьких детей – вниз, назад и наружу) и легкими вращательными движениями вводят узкий конец воронки в вход в наружный слуховой проход (рис.). Осторожными движениями воронку продвигают на протяжении прохода на глубину до 1-1,5 см и осматривают в порядке очереди все его стенки: сначала в перепончато-хрящевом отделе, где осмотру мешают волоски, могут быть фурункулы; а затем в костном отделе, где осмотру могут препятствовать костные наросты (экзостозы).

Ушную воронку не следует вводить в костный отдел наружного слухового прохода, поскольку это приводит к травме тонкого кожного покрова его стенки.

Одновременно с осмотром незначительно вращают или наклоняют голову пациента, чтобы найти положение, в котором в глубине наружного слухового прохода удается увидеть барабанную перепонку. Ее узнают по наличию характерных структур – опознавательных пунктов:

1. В центре перепонки есть воронкообразное втяжение – пупок.

2. Вверх от пупка протягивается держальце молоточка, которое при отоскопии имеет вид серой полоски.

3. В верхних отделах держальце переходит в небольшое выпячивание, которое образовано коротким отростком молоточка.

4. От него вперед и назад идут передняя и задняя складки молоточка.

5. Вниз и кпереди от пупка при отоскопии можно увидеть блестящий треугольник – световой рефлекс (конус). Он возникает в результате отображения света от блестящей поверхности барабанной перепонки именно в тех местах, где ее поверхность перпендикулярная к лучам света, что падают от лобного рефлектора.

 

 

 

Рис. 4.12. Барабанная перепонка: 1 – передний верхний квадрант барабанной перепонки; 2 – передняя складка молоточка; 3 – короткий (наружный) отросток молоточка; 4 – задняя складка молоточка; 5 – держальце молоточка; 6 – задний верхний квадрант барабанной перепонки; 7 – пупок; 8 – задний нижний квадрант барабанной перепонки; 9 – линия, что является продолжением держальця молоточка; 10 – передний нижний квадрант барабанной перепонки; 11 – световой конус.

Нормальная барабанная перепонка имеет вид мембраны овальной формы, перламутрового серого цвета. Поскольку барабанная перепонка отображает состояние среднего уха как в норме, так и при его заболеваниях, ее называют «зеркалом барабанной полости». Так, изменение цвета, например, покраснение барабанной перепонки, указывает на воспаление среднего уха. Изменения в расположении опознавательных пунктов, особенно светового конуса, наблюдаются при втягивании барабанной перепонки в результате хронических заболеваний среднего уха.

Для клинических целей барабанную перепонку разделяют двумя условными линиями на четыре квадранта. Мысленно проводят одну линию вдоль держальця молоточка, а другую – перпендикулярно к ней, на уровне пупка барабанной перепонки. После такого деления определяют передний верхний, передний нижний, задний верхний и задний нижний квадранты (рис. 4.12).

При отоскопии исследования начинают из здорового уха, чтобы сравнить больное ухо со здоровым.

Video

Самые частые ошибки отоскопии и способы их устранения

1. Барабанную перепонку не находят или спутывают с задней стенкой слухового прохода: голове больного предоставить необходимое положение и найти опознавательные пункты барабанной перепонки.

2. Расстояние рефлектор-барабанная перепонка великоватая или маловатая, поэтому объект недостаточно освещен: нужно выбрать оптимальное расстояние, чтобы увеличить освещенность объекта.

3. Выбранная ушная воронка маловатого внутреннего диаметра: поменять воронку.

4. Ушная воронка введена слишком глубоко, больной испытывает боль, поэтому сидит напряженно: взять воронку большего диаметра.

5. Врач привык смотреть одним, а не двумя глазами: проверить, закрыв правый глаз, использование бинокулярного зрения.

6. Врач должен сидеть в удобном для себя положении: корректировать нужно положение головы больного.

Особенности осмотра маленьких детей

Во время исследования маленьких детей, помощник берет их себе на колени. Он одной рукой крепко держит головку ребенка, притискивая ее к своим грудям, а второй рукой держит его руки. Для лучшей фиксации ноги малыша помощник зажимает между своими ногами (рис.).

Использование отоскопа

Необходимые средства:

1. Отоскоп.

2. Набор пластмассовых ушных воронок.

В последнее время все шире для исследования уха применяют специальное устройство – отоскоп, который позволяет осмотреть наружный слуховой проход и барабанную перепонку без лобного рефлектора. Отоскоп объединяет в себе источник света вместе со сменной ушной воронкой и лупой, что находятся на держальце. После нажатия на кнопку включается миниатюрная лампа, свет от которой через призму и воронку попадает в наружный слуховой проход и освещает структуры уха. Врач смотрит через широкое отверстие отоскопа, который закрыт увеличительным стеклом, что позволяет более детально изучить особенности строения

Недостатком использования отоскопа является то, что при осмотре одновременные манипуляции в полости наружного слухового прохода затруднены.

Отомикроскопия – метод исследования уха посредством операционного микроскопа, который имеет в себе автономный источник света и оптику, что может увеличивать изображение объектов исследования в 5-32 раза/ Этот метод дает возможность очень детально осмотреть структуры среднего и наружного уха (фокусное расстояние – 200 мм) и применяется для проведения хирургических вмешательств не только на ухе, но и в полости носа и гортани. В последнем случае фокусное расстояние микроскопа увеличивают до 400 мм

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО    

1. Паспортная часть (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы, профессия, домашний адрес).

2. Дата поступления больного в клинику (машиной скорой

помощи, за направлением поликлиники).

З. Жалобы  больного.

4. Анамнез болезни и жизни больного.

5. Общий статус: кожные покровы, периферические лимфатические узлы, сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварительный тракт, опорно-двигательный аппарат.

6. Специальный статус:

а) передняя риноскопия: наружный осмотр носа, передняя риноскопия в I и II позициях  (слизистая оболочка, носа,  раковины и ходы, перегородка); исследование дыхания и обоняния;

б)  орофарингоскопия: десны, зубы, слизистая оболочка полости рта и глотки, миндалин, мягкое небо,    задняя стенка глотки;

в) задняя риноскопия: свод носоглотки, хоаны, задние  концы носовых раковин, глоточные устя носовых труб;  г) ларингоскопия: надгортанник, вход в гортань, слизистая   оболочка, вестибулярные и голосовые складки, голосовая щель,  дыхательная и голосовая функции, моторика гортани;

д) отоскопия: просвет и кожа наружного слухового прохода, барабанная перепонка и ее опознавательные знаки.

7. Предыдущий диагноз.

8. Дополнительные клинические и лабораторные методы исследования:
а) исследование слуха;

б) вестибулометрия;      

в) рентгенологическое исследование;

г) пункции околоносових пазух, барабаннои-полости, абсцессов;

д) анализы крови и мочи;

е) патогистологичне исследование.

9. Дифференциальная диагностика.

10. Окончательный диагноз.

11. Лечение данного больного, прогноз.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА

 

Наружное ухо

Различают два отдела наружного уха: ушную раковину и наружный слуховой проход. Внутреннюю часть барабанной перепонки из клинических и функциональных рассуждений относят к среднему уху.

Ушная раковина. Основой ушной раковины является эластический хрящ, который предоставляет раковине достаточно сложных конфигурации. На раковине различают следующие анатомические образования (Рис.). Снаружи дугообразный изгиб называется закруток, который челноком отделенный от противозакрутка. Противозакруток в своих верхних отделах разделяется треугольной ямкой на верхнюю и нижнюю ножки противозакрутка.  Спереди наружный слуховой проход защищает козелок, который вырезкой отделенный от противокозлика. Глубокое углубление, которое воронкообразно переходит в наружный слуховой проход  имеет название полости ушной раковины.

 

 

Рис. 4.1. Ушная раковина: 1 – мочка; 2 – междукозликовая вырезка; 3 – козлик; 4 – ножка закрутка; 5 – нижняя ножка противозакрутка; 6 – треугольная ямка; 7 – верхняя ножка противозакрутка; 8 – закруток; 9 – челнок; 10 – противозакруток; 11 – вход в наружный слуховой проход; 12 – противокозлик.

В области нижней части ушной раковины – мочки – хрящ отсутствует, она образованная кожей и жировой тканью. Бедная иннервация мочки позволяет использовать ее с целью создания постоянного сквозного канала для фиксации сережек. У некоторых людей в области прокола мочки возникают келоидные рубцы, которые искажают вид ушной раковины и тяжело поддаются лечению, поскольку склонные к рецидивам.

Доброе кровоснабжение защищает, в определенных границах, ушную раковину от действия низких температур и повышает ее восстановительные свойства относительно заживления ран (возможность приживать при почти полном отрыве). Кожа передней наружной поверхности крепко соединена с надхрящницей. Это содействует проведению звуков в направлении наружного слухового прохода, но облегчает переход воспаления из кожи непосредственно на надхрящницу (возникновение перихондрита). При тупых травмах надхрящниця сравнительно легко отслаивается от хряща с образованием полости, которая заполняется кровью (возникновение специфического ушного заболевания – отогематомы). Кожа же задней поверхности ушной раковины смещается значительно легче.

 

Рис. 4.2. Анатомия уха: 1 – наружный слуховой проход; 2 – ушная раковина; 3 – слуховые косточки; 4 – внутреннее ухо; 5 – барабанная полость; 6 – завитковый вестибулярный нерв; 7 – внутренняя сонная артерия; 8 – слуховая труба.

 

Длина наружного слухового прохода (рис.) – приблизительно 3,5 см, он несколько искривлен, что в определенной степенги, защищает барабанную перепонку и барабанную полость от повреждений прямыми тонкими предметами. Оттягивание ушной раковины в направлении назад, кверху и наружу позволяет упростить это искривление прохода настолько, что посредством ушной воронки можно легко осмотреть барабанную перепонку (отоскопия).

Наружный слуховой проход состоит из двух отделов (частей): перепончато- хрящевого и костного. На границе между этими отделами находится самое узкое место слухового прохода – перешеек. Основу перепончато-хрящевого отдела составляет хрящевой желоб, который в участке верхней стенки дополняется соединительной тканью, что, в свою очередь, соединяется с костями основы черепа. Хрящевой желоб имеет несколько поперечных щелей (щели Санторини), которые увеличивают подвижность слухового прохода, но могут также быть путями, по которых инфекция из наружного слухового прохода распространяется на соседние участки и наоборот. Кожа перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода за своей структурой полностью отвечает строению кожи других участков тела (выраженный ростковый слой, сальные железы, волосы). Но, кроме этого, здесь есть еще специфические серные железы (производные потовых желез), которые вместе с сальными железами открываются на поверхность кожи слухового прохода. Таким образом, ушная сера является смесью «серного» секрета и кожного сала ее специфический запах отпугивает членистоногие (насекомых). Ушная сера создает на коже слухового прохода пленку, которая защищает от загрязнения, сере присущие противомикробные и противогрибковые свойства.

Кожа костного отдела наружного слухового прохода очень тонкая и не имеет ни желез, ни волос, поэтому здесь не возникают фурункулы. Эпидермис из стенки слухового прохода непосредственно переходит на барабанную перепонку.

Кровоснабжение наружного уха осуществляется ветвями поверхностной височной, глубокой ушной и затылочной артерий, которые отходят от наружной сонной артерии; иннервация – веточками тройничного (V), большого ушного (шейное сплетение) и блуждающего (Х) нервов.

 

Среднее ухо

К среднему уху принадлежат барабанная полость, слуховая труба и пневматические полости сосцевидного отростка (главной среди которых есть пещера).

Барабанная перепонка является тонкой полупрозрачной мембраной, перламутрового серого цвета, которая отделяет наружный слуховой проход от барабанной полости. Диаметр барабанной перепонки – 8-10 мм, за счет вгнутости в центре (пупка) она приобретает воронкообразную форму (рис. 4.3).

 

 

Рис. 4.3. Барабанная перепонка: 1 – пупок; 2 – держальце молоточка; 3 – задняя складка молоточка; 4 – расслабленная часть барабанной перепонки; 5 – короткий (наружный) отросток молоточка; 6 – передняя складка молоточка; 7 – натянутая часть барабанной перепонки; 8 – световой конус.

Барабанная перепонка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной.

1. Натянутая часть – большая нижняя часть перепонки, которая состоит из трех слоев: наружного эпидермального (продолжение кожи наружного слухового прохода), среднего-фиброзного (образованного радиарными и циркулярными коллагеновыми волокнами) и внутреннего – мукозного (продолжение слизистой оболочки стенок барабанной полости). По периферии фиброзный слой натянутой части перепонки утолщается, образовывая фиброзно-хрящевое кольцо, которое «вставлено» в костный желоб височной кости.

2. Расслабленная часть – меньшая верхняя часть перепонки, которая связками молоточка (снизу) отмежевывается от натянутой части барабанной перепонки. Расслабленная часть находится на уровне барабанной вырезки височной кости (вырезка Ривини), она не имеет ни среднего фиброзного слоя, ни фиброзно-хрящевого кольца.

При осмотре со стороны наружного слухового прохода можно увидеть такие опознавательные пункты барабанной перепонки: пупок, держальце молоточка, короткий отросток молоточка, переднюю и заднюю складки молоточка, а также световой рефлекс, или конус (см. «Отоскопия»).

Барабанная полость – это небольшое пространство объемом около 1-2 мл, заполненное воздухом, расположенная в толще височной кости между барабанной перепонкой (извне) и лабиринтом (изнутри). В передние отделы полости открывается барабанное устье слуховой трубы, которой барабанная полость соединяется с носоглоткой. Через короткий канал (вход в пещеру) барабанная полость соединяется с пещерой, а через нее – с клетками сосцевидного отростка.

Барабанную полость разделяют на три отдела (этажи): наибольший средний отдел – мезотимпанум – отвечает проекции натянутой части барабанной перепонки; верхний отдел – епитимпанум – находится выше мезотимпанума и также называется сверхбарабанным пространством, или аттиком; нижний отдел – гипотимпанум – размещенный ниже нижнего края барабанной перепонки.

В барабанной полости различают шесть стенок.

Верхняя стенка барабанной полости, или крыша, образованная тонкой костной пластинкой, что отделяет барабанную полость от средней черепной ямки, где располагается височная часть мозга. В детей к 1-летнему возрасту эта пластина имеет щели, заполненные соединительной тканью и сосудами, через которые во время острого воспаления среднего уха в подоболочечное пространство могут проникать токсины, вызывая явления раздражения мозговых оболочек – менингизм.

Нижняя стенка (яремная), или дно, барабанной полости отделяется от луковицы яремной вены костной пластинкой большей или меньшей толщины. Очень редко в этой стенке могут быть костные щели, через которые луковица выпинает в барабанную полость, создавая опасность кровотечения при вскрытии барабанной перепонки – парацентез.

Отверстием на передней стенке открывается слуховая труба. Эта стенка отделяет барабанную полость от канала внутренней сонной артерии, поэтому эту стенку называют сонной.

Задняя стенка (сосцеобразная) в верхней своей части имеет короткий канал – вход в пещеру сосцевидного отростка. В толще этой стенки проходит канал лицевого нерва, а приблизительно посредине находится пирамидальный отросток, в котором находится стременная мышца.

Внутренняя стенка (лабиринтная или промонториальная) отделяет барабанную полость от внутреннего уха. На ней есть возвышение – мыс, образованный стенкой основного закрутка улитки. На заднем верхнем склоне этого мыса находится овальной формы отверстие – окно преддверия, которое закрыто основой стремени. На заднем нижнем склоне мыса расположенный круглой формы отверстие – окно завитка; затянутое тонкой мембраной – вторичной барабанной перепонкой. Над окном преддверия содержится горизонтальный костный валик – возвышение канала лицевого нерва, который, дойдя до входа в пещеру, возвращается вниз, образовывая нисходящее колено, дальше он проходит в толще задней стенки барабанной полости и в толще сосцевидного отростка и выходит через шило-сосцеобразное отверстие на основу черепа. Иногда в стенке этого канала есть небольшие щели (дегисценции), через каторые воспаления из среднего уха может перейти на ткань нерва, вызывая паралич мышц лица одноименной стороны. Несколько сзади к каналу лицевого нерва на внутренней стенке находится возвышение горизонтального полукружного канала, которое хорошо контурируется и является важным опознавательным пунктом при операциях на среднем уее.

Наружная стенка барабанной полости образована барабанной перепонкой, поэтому она имеет название перепончастой. Выше от барабанной перепонки эту стенку составляет наружная стенка барабанного пространства.

В барабанной полости расположены три слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремечко (рис. 4.4). Косточки соединяются между собой суставами и связками, создавая подвижную сплошную цепь, по которой звуковые колебания передаются из барабанной перепонки на жидкости лабиринта.

 

Рис. 4.4. Слуховые косточки: 1 – держальце молоточка; 2 – головка молоточка; 3 – молоточково-наковальный сустав; 4 – тело наковальни; 5 – короткая ножка наковальни; 6 – длинная ножка наковальни; 7 – наковальне-стременной сустав; 8 – основа стремени; 9 – ножки стремени.

Молоточек: в нем различают головку, шейку и держальце. Головка молоточка суставом соединенная с телом наковальни. Держальце молоточка вплетенное в фиброзный слой барабанной перепонки, а выше держальця находится короткий отросток молоточка; они образуют на барабанной перепонке соответствующие опознавательные пункты.

Наковальня состоит из тела, на котором есть суставная поверхность для соединения с молоточком, короткой и длинной ножек. Короткая ножка направлена назад – в направлении входа в пещеру, а длинная ножка наковальни посредством суставной поверхности присоединяется к головке стремени

Стремя напоминает форму кавалерийского стремени и имеет головку (с суставной поверхностью), переднюю и заднюю ножки, прикрепленные к основе. Основа стремени посредством кольцевидной связки соединена с рамой окна преддверия.

Мышцы барабанной полости: 1) мышца, что натягивает барабанную перепонку, она содержится в костном полуканале над слуховой трубой и прикрепляется сухожилием к шейке молоточка, напряжение этой мышцы приближает барабанную перепонку к промонториуму; 2) стремяная мышца находится в пирамидальном отростке на задней стенке барабанной полости и тонким сухожилием прикрепляется к шейке стремени, напряжение этой мышцы выводит основу стремени из лабиринта. Функцией слуховых мышц является защита внутреннего уха от избыточных звуковых раздражений и адаптация слуховой системы к оптимальному восприятию звуков с разной частотой и амплитудой колебаний.

Слуховая (евстахиева) труба соединяет барабанную полость с носоглоткой; длина ее – около 3,5 см. (так же, как и наружный слуховой проход). Более короткая часть этого канала (треть длины), сориентированная к барабанной полости – костная, длиннее (две трети), направленная к носоглотке, – перепончато- хрящевая. На переходе между частями находится перешеек – самое узкое место.

Подавляющее большинство времени слуховая труба находится в закрытом состоянии, но при каждом глотательном движении она открывается и воздух поступает в полость среднего уха. Слуховая труба находится в открытом состоянии приблизительно 5 минут за сутки. Открытие наступает в результате сокращения мышц мягкого неба, что прикрепляется к ее глоточному устье (рис. 4.2).

Сосцеобразный отросток находится непосредственно сзади наружного слухового прохода, к его верхушке прикрепляется грудино-ключично-сосцевидная (кивальная) мышца. В толще сосцевидный отросток имеет костные амбары, заполненные воздухом. Наиболее постоянная среди них – пещера, которая через короткий канал (вход в пещеру) соединяется из епитимпанумом барабанной полости; остальные амбары отростка открываются друг в друга или в пещеру. Верхняя стенка, или крыша пещеры, отделяет ее от средней черепной ямки. Различают три типа строения нормального сосцевидного отростка – пневматический (большие амбары заполнены воздухом), диплоэтический (диплое – костная ткань) и смешанный.

Ориентиром верхней границы отростка является височная линия – костный валик, что тянется назад от челюстного отростка. На уровне этой линии обычно содержится дно средней черепной ямки. Передняя стенка сосцевидного отростка является задней костной стенкой наружного слухового прохода. На задней верхней стенке входа в проход есть небольшая костная выступающая пластина – сверхпроходная ость. Эта ость также является важным ориентиром при операциях на ухе, ибо глубже ее лежит пещера сосцевидного отростка.

Внутренняя стенка сосцевидного отростка граничит с лабиринтом, а дальше назад – с задней черепной ямкой. На костной поверхности задней черепной ямки есть достаточно широкое углубление – S-образная борозда, в которой содержится часть сигмовидного синуса твердой мозговой оболочки. Этот синус выносит венозную кровь из полости черепа в луковицу яремной вены.

Стенки барабанной полости, пещеры и амбаров сосцевидного отростка покрытые тонкой слизистой оболочкой, в состав которой входит четыре типа клеток: мерцательные, бокаловидные, микроворсинчатые и базальные. Самую важную роль в очистке полости уха играют мерцательные клетки. Движения ресничек мерцательного эпителия являются основным механизмом перемещения секрета из барабанной полости в направлении к слуховой трубе, потом – к носоглотке.

Артерии среднего уха берут свое начало преимущественно от системы наружной сонной артерии. Иннервация осуществляется ветвями языкоглоточного (IХ), лицевого (VII) и симпатичного нервов.

 

Анатомия внутреннего уха (слуховой анализатор)

Внутреннее ухо состоит из костного и перепончатого лабиринтов; при этом костный лабиринт окружает перепончатый в виде футляра. Перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой, а свободное пространство между костным и перепончатым лабиринтами – перилимфой, что за составом напоминает спинномозговую жидкость.

Во внутреннем ухе различают преддверие, три полукружные канала и улитку (рис.). Преддверие и полукружные каналы являются периферическим отделом вестибулярного анализатора (см.), в улитке находится рецептор слухового анализатора.

 

 

Рис. 4.5. Костный лабиринт: 1 – окно улитки (круглое); 2 – стремя, основа которого закрывает окно преддверия (овальное); 3 – ампула сагитального полукружного канала; 4 – ампула горизонтального полукружного канала; 5 – горизонтальный полукружный канал; 6 – сагитальний полукружный канал; 7 – фронтальный полукружный канал; 8 – общая ножка сагитального и фронтального полукружных каналов; 9 – ампула фронтального полукружного канала; 10 – преддверие; 11 – верхушка улитки; 12 – основной завиток улитки.

Улитка—это костный канал, что образует два с половиной оборота вокруг своей оси –  и внешне напоминает садовю улитку. Пространство костного канала улитки разделено костной перепончатой пластинкой на два хода: верхний—лестница преддверия, и нижний— барабанная лестница. Верхняя лестница соединяется с преддверием, а нижняя через окно улитки – с барабанной полостью. Костная перепончатая пластина, что разделяет костный канал улитки на две половины, состоит из костной и перепончатой частей.  От веретена у направления к внешней стенке отходит спиральная костная пластинка, она по спирали извивается вокруг него; перепончатая часть этой пластины составляет основную мембрану улитки. Обе лестницы заполнены перилимфой и соединяется между собой возле верхушки улитки маленьким отверстием – геликотремою.

 

 

Мал. 4.6. Строение улитки: 1 – основная мембрана; 2 – спиральный орган; 3 – рейснерова мембрана; 4 – лестница преддверия; 5 – спиральный ганглий; 6 – барабанная лестница; 7 – преддверно-завитковый нерв; 8 – веретено.

 

В верхней лестнице улитки от края костной спиральной пластинки отходит тонкая рейснерова мембрана, что отмежевывает перепончатый канал от пространства лестницы преддверия. Этот, заполненный эндолимфой, канал называют завитковым ходом. Он имеет в перерезе треугольную форму. На его нижней стенке — основной мембраны—находится спиральный орган (Кортиев), который является периферическим рецептором слухового анализатора. Спиральный орган имеет сложное гистологическое строение. Он образованный клетками разнообразной формы: ствольными, волосковыми и поддерживающими. Волосковые клетки имеют на своей поверхности волоски, которые возвышаются над поверхностью и достигают покровной мембраны. Последняя отходит от края спиральной костной пластинки и свисает над спиральным органом. При звуковом раздражении внутреннего уха возникают колебание основной мембраны, на которой расположенные волосковые клетки. Такие колебания вызывают розтяжение и сжатие волосков об покровную мембрану, что и вызывает электрофизиологичный импульс для звуковоспринимающего аппарата.

 

 

Мал. 4.7. Спиральный орган (Кортиев):  1 – внутренние волосковые клетки; 2 – покровная мембрана; 3 – наружные волосковые клетки; 4 – клетки Гензена; 5 – клетки Клаудиуса; 6 – клетки Дейтерса; 7 – основная мембрана; 8 – Тоннель Кортия.

Возле основы костной спиральной пластины спиралью проходит костный канал, в котором расположен спиральный нервный ганглий, в нем находятся тела первых нейронов слухового тракта. Детриты этих клеток образуют синапс с волосковыми клетками спирального органа, а аксоны – собираясь вместе образуют завитковый корешок предверно-завиткового нерва. Последний выходит из черепа через внутренний слуховой проход и вступает в вещество мозга сквозь мосто-можечковый угол и заканчивается в латеральном углу ромбовидной ямки. Здесь размещаются вентральные и дорзальные ядра, в которых находится второй нейрон слухового тракта. Продвигаясь дальше большая часть волокон слухового тракта переходит на другую сторону, меньшая часть – остается на одноименной стороне; они в составе боковой петли доходят к оливе, где расположен третий нейрон. Четвертый нейрон находится в нижних бугорках четырехбугорчастого тела и в медиальном коленчатом теле. Центральные отростки этих клеток продолжаются в направлении пробкового отдела слухового анализатора, расположенного в височной части головного мозга (извилина Гешля).

 

Кровоснабжение внутреннего уха обеспечивается ветвями основной артерии и отличается тем, что его сосуды не имеют анастомозов.

 

 

ФИЗИОЛОГИЯ УХА

 

Ухо является одним из органов чувств, посредством которых человек получает очень важную информацию из наружного мира. Оно выполняет две функции: слуховую и вестибулярную (функцию ориентирования организма и поддержки равновесия тела в пространстве). Соответственно этому, в ухе находятся конечные отделы двух анализаторов: слухового и вестибулярного.

Физиология слухового анализатора

 

СЛУХОВАЯ ФУНКЦИЯ

Слуховая функция уха обеспечивается двумя механизмами:

1) проведение звуков через наружное и среднее ухо к спиральному органу – звукопроведение;

2) восприятие звуков рецептором слухового анализатора (спиральным органом) – звуковосприятие.

Наружное и среднее ухо и перилимфа внутреннего уха принадлежат к звукопроводящему аппарату, а внутреннее ухо, то есть спиральный орган и ведущие нервные пути – к звукоспринимающему аппарату. Ушная раковина благодаря своей форме концентрирует звуковую энергию и направляет ее в направлении к наружному слуховому проходу, который проводит звуковые колебания к барабанной перепонке. Ширина просвета слухового прохода не влияет на остроту слуха. Однако заращивание его или полное закрытие (например, серной пробкой) препятствует прохождению звуковых волн и значительно снижает слух. Достигнув барабанной перепонки, звуковые волны вызывают ее колебание. Эти колебания барабанной перепонки передаются на молоточек, потом – на наковальню, дальше – на стремя, которое закрывает окно преддверия. В зависимости от фазы звуковых колебаний, основа стремени то втискивается в лабиринт, то вытягивается из него. Эти движения стремени вызывают колебание перилимфы, которые передаются на основную мембрану улитки и на расположенный на ней спиральный орган.

 

 

Рис. 4.8. Элементы проведения звука: 1 – барабанная перепонка; 2 – молоточек; 3 – наковальня; 4 – стремя, что закрывает окно преддверия (овальное); 5 – перилимфа в лестнице преддверия; 6 – перилимфа в барабанной лестнице; 7 – вторичная барабанная мембрана; 8 – барабанная полость; 9 – слуховая труба.

 

В результате колебаний основной мембраны волосковые клетки спирального органа также поднимаются и опускаются, приближаются и отдаляются от нависающей над ними покровной мембраны. При этом возникает растяжение или сжимание волосков, что и является основным механизмом превращения энергии механических колебаний в физиологичный процесс нервного возбуждения. Нервный импульс передается окончаниями слухового нерва и его волокнами к ядрам продолгастого мозга. Отсюда импульсы проходят соответствующими ведущими путями к численным структурам головного и спинного мозга, дальше – к слуховым центрам в височных частях коры головного мозга. Здесь нервное возбуждение превращается в ощущение звука.

Внутреннее ухо является функционально важной частью органа слуха, ибо в нем происходит восприятие звука. Высокие звуки, то есть звуки с большой частотой колебаний, воспринимаются основной (нижней) частью завитка, а низкие звуки – ее верхушкой.

Существует два пути проведения звуков к лабиринту: воздушная проводимость (через наружный слуховой проход, барабанную перепонку и цепь слуховых косточек) и тканевая проводимость (непосредственно через ткани черепа). Человек воспринимает звуки внешней среды с частотой колебаний от 16 до 20000 Гц (1 Гц – колебание за 1 с). Наше ухо различает звуки за высотой, силой и тембром. За высотой звуки делят на низкие (менее 500 Гц), средние (500-3000 Гц) и высокие (свыше 3000 Гц). Сила звука измеряется в децибелах: разговорной речи отвечает уровню 60-80 дБ, шепотная речь – 30-40 дБ. Гласный звук, что вызывает неприятные ощущения (реактивный самолет) – 140 дБ называют порогом дискомфорта; самые тихие звуки, которые может услышать здоровый человек, на аудиограмме помечают как 0 дБ и называют порогом слуха.

Способность определять местонахождение источника звука в случаях, когда мы не видим его, называется ототопикой. Она связанная с симметричной функцией обоих ушей и регулируется деятельностью центральной нервной системы. Такая способность возникает потому, что звук, который идет сбоку, попадает в разные уши не одновременно: в ухо противоположной стороны – с незначительным опозданием (в 0,0006 с), с другой интенсивностью и в другой фазе. Эти отличия восприятия звука разными ушами дают возможность определять направление источника звука.

 

ПРОБЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ

 

Нарушение функции слуховой трубы приводят к снижению слуха, а при длительном течении – к необратимым повреждениям барабанной перепонки, слуховых косточек и слизистой оболочки среднего уха. Через это исследование функции слуховой трубы очень важное для профилактики органических нарушений уха.

 

ПРОБА ТОЙНБИ (проба усиленного глотка)

Обследуемый сам прижимает свои крылья носа к перегородке (закрывает нос) и делает глотательное движение (проглатывает слюну). Во время такого «усиленного» глотка в носоглотке создается отрицательное давление. Мышцы мягкого неба открывают сплющенный просвет перепончатого хрящевого отдела слуховой трубы, что вызывает движение воздуха с барабанной полости до носоглотки. Это сопровождается возникновением специфического треска (шума). Такой треск можно выслушать посредством трубки, введенной в слуховые проходы врача и больного (отоскоп Люцце) ; или же наблюдать незначительные движения барабанной перепонки при отоскопии.

 

ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВЫ

После глубокого вдоха обследуемый крепко закрывает себе пальцами обе ноздри (притискивая оба крыла носа к перегородке) и при закрытом рте, против возникающего сопротивления, пытается выдохнуть воздух носом (будто высморкать нос). Повышенное давление, что возникает при этом в носоглотке, преодолевает существующее в слуховой трубе сопротивление, открывает ее, и воздух проникает в барабанную полость. При этом в ухе возникает специфический звук или шум (свист), который создает струю воздуха, что проникает в полость среднего уха. Врач может это проконтролировать: 1) наблюдать за выпячиванием барабанной перепонки при отоскопии. 2) выслушать шум через отоскоп Люцце.

 

Video

 

ПРОДУВАНИЕ СЛУХОВЫХ ТРУБ ЗА ПОЛИТЦЕРОМ

Необходимые средства:

1. Большая резиновая груша (баллон Политцера), соединенная резиновой трубкой с носовой оливой.

2. Резиновая или пластмассовая трубка длиной 60-80 см с небольшими оливами на обоих концах.

Баллон держат правой рукой, левой рукой в одну ноздрю больного вводят оливу и держат большим пальцем. Другими пальцами левой руки вплотную придавливают оба крыла носа (одно – к оливе, второе – к перегородке носа), чтобы герметически перекрыть вход в нос. После этого просят больного сказать «Один, два, три», и на слово «Три» правой рукой сжимают баллон. Во время произнесения слова «Три» мягкое небо поднимается вверх, прижимается к задней стенке глотки и отделяет носоглотку от ротоглотки. Зажатые ноздри пальцами перекрывают нос из другой стороны, образовывая замкнутую полость.

При сжимании баллона повышается давление в этой замкнутой полости, что включает полость носа и носоглотку. Повышение давления вызывает открытие слуховых труб и проникновения воздуха из носоглотки в барабанную полость и создает специфический звук. Такой звук можно прослушать посредством отоскопа Люцце/

 

Video

 

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ

Необходимые средства:

1. Набор катетеров слуховой трубы

2. Большая резиновая груша (баллон Политцера).

3. Резиновая или пластмассовая трубка длиной 60-80 см с небольшими оливами на обоих концах (отоскоп Люцце).

4. Носорасширитель.

5. Зонд с нарезкой, на который накручена вата (ватник).

6. Раствор анестетика (лидокаина и адреналина)

Слизистую оболочку носа и носоглотки обезболивают посредством зонда с нарезкой, на который накручивают вату, и смачивают в растворе анестетика (ватник). Его вводят через одноименную полость носа в носоглотку к глоточному устью слуховой трубы. После наступления обезболивающего эффекта также через полость носа в носоглотку вводят катетер до упора в ее заднюю стенку. Потом поварачивают согнутый конец катетера в сторону исследуемого уха так, чтобыы рабочий его конец очутился в глоточном устье слуховой трубы.

В расширенный (наружный) конец катетера вводят наконечник баллона Политцера и сжимают грушу. Этим вызывают повышение давления и открытия слуховой трубы, через которую воздух проходит в барабанную полость. Звук проникающего в среднее ухо воздуха врач прослушивает через отоскоп Люцце, один конец которого находится в его наружном слуховом прходе, а другой – в наружном слуховом проходе пациента.

Cateter.avi

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДВИЖНОЙ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ ПОСРЕДСТВОМ ВОРОНКИ ЗИГЛЕ

Необходимые средства:

1.     Пневматическая воронка Зигле.

Подвижность барабанной перепонки проверяют посредством воронки Зигле, узкий конец которой одной рукой герметически вводят в наружный слуховой проход больного, а другой – сжимают резиновый баллон. Изменение давления в проходе вызывает движения барабанной перепонки, которые наблюдают выполняя отоскопию через увеличительное стекло, что закрывает широкое отверстие воронки.

С помощью воронки Зигле можно также выполнять массаж барабанной перепонки. Ритмическое сжатие (20-40 раз в 1 мин) резинового баллончика, соединенного с пневматической воронкой, вызывает последовательную сжатие и разрежение воздуха в слуховом проходе. Это вызывает колебание барабанной перепонки, а с ней и движение всей цепи слуховых косточек. Движения перепонки наблюдают через увеличительное стекло, что содержится в широком отверстии воронки.

Video

ПНЕВМОМАСАЖ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ

Необходимые средства:

1.     Аппарат для выполнения пневмомассажа барабанной перепонки.

Пневмомассаж применяют для улучшения и возобновления подвижности барабанной перепонки: при нарушении функции слуховой трубы после перенесенного острого среднего отита, при рубцевых, адгезивных и тубоотитах.

Преимущественно пневмомассаж барабанной перепонки выполняют посредством специального устройства (рис. 4.26). Ушную оливу аппарата (одну или обе) вводят в наружный слуховой проход и включают аппарат на 3-10 мин. Колебание давления в трубках аппарата вызывает соответствующие колебания воздуха в наружном слуховом проходе и передаются на барабанную перепонку, вызывая ее движения. При этом двигается не только перепонка, но и слуховые косточки, приводя к улучшению слуха в случаях неустойчивого нарушения их подвижности.

Самый слабый эффект можно получить путем самомассажа: больной вводит указательный палец в одноименный слуховой проход и ритмическими движениями вызывает колебание давления во наружном слуховом проходе, вызывая этим колебание барабанной перепонки и слуховых косточек.

 

 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА

 

Обследование пациента с заболеванием уха начинают с беседы с ним, во время которой выясняют жалобы больного, историю данного заболевания и других заболеваний (анамнез), потом выполняют объективное исследование уха, проводят функциональные исследования слуха и вестибулярного аппарата. Поскольку большинство ушных болезней связанные с заболеваниями носа и глотки, их обследование должно предшествовать исследованию уха.

Жалобы, которые принудили больного обратиться за помощью, могут включать: а) боль в ушах, что имеет разный характер и интенсивность; б) выделение  из уха – оторея; в) снижение слуха или глухоту; г) шум в ушах (свист, гул, пульсация); д) головокружение и нарушение равновесия тела, е) тошноту, рвоту и тому подобное. Не менее важно выяснить общее самочувствие больного, наличие головной боли, повышение температуры тела, озноба и тому подобное.

При сборе анамнеза данного заболевания выясняют, из каких проявлений и причин началась болезнь, как протекала, проводилось ли в прошлом лечение и какое. Потом переходят к сбору анамнеза жизни (общее состояние здоровья, другие перенесенные заболевания, условия труда и быта и тому подобное).

Объективное обследование уха включает у себя осмотр наружного уха, пальпацию ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка, проведения отоскопии, а также исследования слуховой и вестибулярной функций (акуметрия, аудиометрия, вестибулометрия и тому подобное).

Дополнительные методы обследования уха объединяют лабораторные анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости и выделений из уха (чувствительность к антибиотикам); рентгенологические методы обследования (рентгенографию, компьютерную томографию) и ядерный-магнитно резонансное исследование и тому подобное.

 

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ НАРУЖНОГО УХА

КОЗЕЛКА И СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА

Во время наружного осмотра обращают внимание на состояние ушной раковины, наружного слухового прохода, околоушной области и облпсти шеи. Видимые изменения проявляются изменением цвета или отеком кожи, припуханием или деформацией ушной раковины, козелка или околоушной области, наличием высыпаний, ран, рубцов и тому подобное.

Обращают также внимание на состояние и целостность кожных покровов, положения головы больного: при некоторых заболеваниях уха (мастоидит, синустромбоз) пациенты наклоняют голову в больную сторону, чтобы уменьшить боль.

Пальпацию ушной раковины  проводят большим и указательным пальцами обоих рук, находясь сбоку от пациента, и определяют болезненные участки и консистенцию мягких тканей. Флюктуация определяется как переливание жидкости под пальцами врача и может иметь место при мастоидите, отгематоме, перихондрите ушной раковины.

Пальпацию козелка (рис. 4.9) проводят указательным пальцем, нажимая на его верхушку. Появление боли при этой манипуляции указывает на возможный наружный отит, травму наружного слухового прохода или паротит. У младенцев этот симптом может быть положительным при остром среднем отите, потому что у детей к 1 году отсутствующий костный отдел наружного слухового прохода и давление на козелок непосредственно передается на воспаленную барабанную перепонку, вызывая усиление боли и плач ребенка.

 

Пальпацию сосцевидного отростка, околоушной области и мягких тканей боковой поверхности шеи удобно выполнять большим пальцем или четырьмя пальцами одной руки. При этом определяют болезненность, уплотнение, отек и флюктуацию соответствующей области, которые могут иметь место при мастоидите, тромбозе внутренней яремной вены и сигмообразного синуса и тому подобное

 

ОТОСКОПИЯ

После пальпации проводят отоскопию („ОТОСКОПИЯ» см. занятие № 1) и исследование проходимости слуховых труб (см. занятие № 2 ) после чего переходят к исследованию слуховой функции.

 

Рис. 4.12. Барабанная перепонка: 1 – передний верхний квадрант барабанной перепонки; 2 – передняя складка молоточка; 3 – короткий (наружный) отросток молоточка; 4 – задняя складка молоточка; 5 – держальце молоточка; 6 – задний верхний квадрант барабанной перепонки; 7 – пупок; 8 – задний нижний квадрант барабанной перепонки; 9 – линия, что является продолжением держальця молоточка; 10 – передний нижний квадрант барабанной перепонки; 11 – световой конус.

Video

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ

Существуют разнообразные методы определения слуховой функции, большинство из которых опираются на субъективные данные обследуемого о восприятии услышанных звуков. К ним принадлежат определение уровня восприятия шепотной и разговорной речью, камертональные опыты (акуметрия), тональная, речевая, сверхпороговая и импедансная аудиометрия. В течение последних лет начали применять методы объективного исследования слуховой функции (когда полученные данные не зависят от намерения обследуемого). Эти методы включают определение коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, импедансную аудиометрию отоакустическую эмиссию и некоторые другие.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА ШЕПОТНОЙ И РАЗГОВОРНОЙ РЕЧЬЮ

Исследование проводят в тихом помещении достаточной величины (хотя бы 6 м в одном направлении). Каждое ухо исследуют отдельно, сначала шепотной речью, потом разговорной. Больной становится в самый тихий угол помещения и поворачивается ухом к врачу, чтобы не видеть его лицо и не считывать слова за движениями губ. При этом пациент закрывает второе ухо указательным пальцем, которым крепко перекрывает вход в наружный слуховой проход. При проведении экспертизы слуховой проход закрывает не обследуемый, а медицинская сестра, чтобы получить более объективные данные. Врач отходит на 6 м от больного и шепотом говорит слова, которые пациент должен сразу же повторить. Сила шепоту должна быть всегда одинаковой. Чтобы этого достичь, нужно сделать спокойный выдох и произносить слова, пользуясь лишь воздухом, который остался в легких. На практике используют двузначные числа от 21 до 99 (за исключением круглых чисел), подбирая сначала числа с глухими согласными, в которых преобладают низкочастотные звуки (например, «тридцать два», «двадцать пять»); а затем слова с шипящими, в которых преобладают высокочастотные звуки (например, «семьдесят шесть», «сорок семь»). Это позволит выяснить, восприятие каких частот (высоких или низких) более нарушено у данного больного.

Слух считается нормальным, если шепотная речь воспринимается из расстояния 6 м. Исследования начинают с близкого расстояния. Если больной воспринимает шепотную речь из этого расстояния, то врач постепенно отходит от пациента, пока последний начнет неточно повторять сказанные слова. Степенью восприятия шепотной речи считается наибольшее расстояние, из которого больной правильно трижды повторяет сказанные врачом слова.

Если при определении восприятия шепотной речью выявлено нарушение слуха, то определяют его остроту посредством разговорной речи. Для этого произносят слова обычной речью. Начинают определение с близкого расстояния, постепенно увеличивая ее до тех пор, пока больной перестанет точно воспроизводить услышанное. Восприятие разговорно речив норме составляет 25 м. Но часто размеры комнаты, где проводят исследование, недостаточные для этого, в таких случаях уровнем восприятия разговорной речи считают «> 6 м». При значительном снижении слуха приходится произносить слова возле самой ушной раковины или даже говорить громко, что и фиксируется в документах как уровень исследованного слуха – гласная речь. При исследовании слуха разговорной речью другое ухо, если слух на него нормальный, медсестра должна заглушить, например, трещоткой Барани.

Video

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА КАМЕРТОНАМИ

Необходимые средства: набор камертонов разной частоты.

Камертоном называют механическое устройство, способное воспроизводить чистые тоны. Держат его за ножку, а озвучивают ударом бранш по твердому предмету (дерево) или «щипком» пальцев за обе бранши. Камертональные пробы помогают определить нарушение слуха на разных уровнях звукового анализатора.

Camerton.avi

 

Проба Вебера. Озвученный камертон ставят ножкой на центр чела или темя больного и просят указать, каким ухом пациент слышит звук громче, или в каком ухе чувствуется звук (в правом или в левом). Если больных указывает, что он лучше слышит звук одним ухом, то говорят о латерализации звука в правое или в левое ухо. Если больной слышит звук в центре головы, то говорят об отсутствии латерализации и называют „Вебер – в голове». В норме и при приблизительно одинаковом снижении слуха на оба уха латерализации не будет.

При поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в слуховом проходе, воспаление среднего уха и тому подобное) пациент будет дольше и лучше слышать камертон больным ухом. При поражении звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная приглухуватость) звук камертона будет лучше восприниматься здоровым ухом.

 

Video

 

Опыт Ринне (сравнение слуха через костнуюи воздушную проводимость). Этот опыт проводят отдельно для каждого уха. Озвученный камертон поочередно приставляют: то вибрирующими браншами к наружному слуховому проходу (воздушная проводимость), то ножку звучащего камертона прикладывают к сосцевидному отростку (костная проводимость). Определяют, какая проводимость преобладает – воздушная или костная, то есть каким образом больной дольше воспринимает звук – через воздух или через ткани головы. Если звук воспринимается через воздух дольше, чем через ткани, то говорят, что у больного «положительный опыт Ринне» (Ринне «+»). «Отрицательный опыт Ринне» (Ринне «–» ) наблюдается тогда, когда звук по костной проводимости воспринимается дольше, чем по воздушной (кондуктивная приглухуватость).

«Положительный опыт Ринне» отмечается в лиц с нормальным слухом, а также при поражении звуковоспринимающего аппарата. В последнем случае опыт Ринне будет короче, чем в норме. При поражении звукопроводящего аппарата наблюдается «отрицательный опыт Ринне» (тканевая проводимость преобладает над воздушной – кондуктивная приглухуватость)).

 

Video

 

Опыт Швабаха. Этот опыт проводят отдельно для каждого уха, при этом сравнивают слух через костную проводимость больного со слухом через костную проводимость врача (при условии, что в последнего слух нормальный). Озвученный камертон поочередно прикладывают ножкой к сосцевидным отросткам то больного, то врача до тех пор, пока один из них не перестанет слышать звук камертона. В норме врач и исследуемый перестают слышать звук камертона одновременно.

При заболеваниях звукопроводящего аппарата больной слышит камертон дольше врача, это обозначают как «продленный» опыт Швабаха. При поражении звуковоспринимающего аппарата больной перестает слышать камертон ранее врача, и это обозначают как «укороченный опыт Швабаха» (сенсоневральная приглухуватость).

 

Video

 

Данные, полученные после проверки слуха шепотной и разговорной речью, а также после проведения камертональных опытов, вносят в „Слуховой паспорт». Где „AD» и „AS»  означают правое и левое ухо соответственно; „СШ» – субъективный шум; „ШР» – шнпотная и „РР» –  разговорная речь; „R» – опыт Ринне; „W» – опыт Вебера; „Sch» –  опыт Швабаха.

На рис. приведено слуховой паспорт больного с односторонний поражением звукопроводящего аппарата слева (кондуктивная приглухуватость).

 

 

 

Анализ слухового паспорта: больной чувствует субъективный шум в левом ухе, а в правом ухе шум отсутствует; восприятия шепотной и разговорной речи правым ухом в пределах нормы и сниженное левым – значит пораженное левое ухо. Опыт Ринне положительный справа и отрицательный слева (в больном ухе), опыт Вебера латерализация  влево (в больное ухо), опыт Швабах нормальный справа и продленный слева (в больном ухе). Все камертональни опыты указывают на поражение звукопроводимого апарата. Вывод: поражением звукопроводимого апарата левого уха больного.

 

На рис. приведено слуховой паспорт больного с поражением звукосприймаючого апарата дело (сенсоневральна приглухуватисть).

 

Анализ слухового паспорту: больной чувствует субъективный шум в левом ухе, а в правом ухе шум отсутствует; восприятия шепитнои и разговорного языка левым ухо в пределах нормы и сниженное правым – значит пораженное правое ухо. Опыт Ринне – позитивный слева и позитивный малый дело (в больном ухе), опыт Вебера латерализується  влево (в здоровое ухо), опыт Швабаха нормальный слева и укороченный дело (в больном ухе). Все камертональные опыты указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата. Вывод: поражение звукоспринимающего аппарата правого уха больного.

 

Опыт Желе –  используется для определения подвижности стремени. К сосцевидному отростку прикладывают ножку озвученного камертона, наружный слуховой проход закрывают оливой баллона Политцера и периодически сжимают его грушу. Этим вызывают изменения давления в наружном слуховом проходе. Такие изменения давления вызывают движения барабанной перепонки и цепи слуховых косточек (в том числе стремени). Если стремя подвижное (в норме), то звук камертона будет чувствоваться с колебаниями – в соответствии с изменениями давления, вызванных баллоном (опыт Желе положительный. Если стремя неподвижное (при отосклерозе) звучание камертона больной чувствует без колебаний (опыт Желе отрицательный).

Video

 

Опыт Федеричи – просят больного закрыть наружный слуховой проход пальцем и поочередно прикладывают озвученный камертон к сосцевидному отростку и к козелку, определяя где раньше больной перестанет слышать звук. В норме и при поражении звукопроведения звук камертона дольше слышится из козелка (опыт Федеричи положительный).  При поражении звукопроведения звук из сосцевидного отростка воспринимается дольше, чем из козелка (опыт Федеричи отрицательный). 

Опыт Бинга – сравнение громкости восприятия по костной проводимости при закрытом и открытом наружном слуховом проходе. Ставят озвученный камертон на сосцевидный отросток и периодически закрывают и открывают наружный слуховой проход. В норме и при поражении звуковоспринимающего аппарата после закрытия прохода звук чувствуется лучше (опыт Бинга положительный). При поражении звукопроводящего аппарата этого не возникает (опыт Бинга отрицательный).

 

АУДИОМЕТРИЯ

Необходимые средства:

1. Аудиометр.

2. Бланки аудиограмм (куда будут заносить полученные данные).

3. Цветные карандаши (данные, полученные в разное время (до и после лечение) для наглядности заносят на один бланк аудиограммы разными цветами).

Аудиометрия бывает пороговая, сверхпороговая, речевая и импедансная.

 

ПОРОГОВАЯ ТОНАЛЬНАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Более точным методом, чем исследование слуха речью или камертонами, есть аудиометрия. Ее выполняют посредством специального прибора – аудиометра, который может создавать (генерировать) чистые тоны разной частоты (высоты) и интенсивности (громкости). При исследовании больной слушит генерирующие аудиометром звуки через специальный воздушный телефон – по воздушной проводимости, или через тканевой телефон – по костной проводимости.

Audiometr.avi

Постепенно снижая интенсивность генерирующего тона, определяют порог чувствительности – тот самый тихий звук, который еще слышит пациент на каждой из частот (от 125 до 10000 Гц). Это определяют отдельно для воздушной и костной проводимости и отдельно для каждого уха. Данные о таких порогах в виде двух кривых наносят на специальную графическую сетку – аудиограмму, где по горизонтали отложенная частота генерирующего тона (в герцах), а по вертикали – интенсивность воспринятого больным звука на этой частоте (в децибелах).

В норме кривые как воздушной, так и костной проводимости должны размещаться на аудиограмме возле уровня 0 дБ на всех частотах (горизонтально), не отклоняясь от этого уровня больше чем на 10 дБ.

 

 

При поражении звукопроводящей системы (серная пробка, острый или хронический средний отит и тому подобное) кривая костной проводимости остается приблизительно на уровне 0 дБ (как в норме), а кривая воздушной проводимости снижается; разница между кривыми воздушной и костной проводимости называется воздушным тканевым интервалом

 

 

При поражении звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная приглухуватость), кривые как воздушной, так и костной проводимости снижаются приблизительно на одинаковую величину так, что идут одна возле одной. В больных с поражением волокон слухового нерва кривые воздушной и костной проводимостей идут одна возле одной, и почти не имеют наклон, то есть находятся горизонтально.

Чаще бывает, что низкие частоты (125-500 Гц) пациент воспринимает почти нормально, а высокие (3-8 кГц) – значительно хуже, поэтому кривые воздушной и костной проводимости имеют нисходящий характер. Такая аудиограмма характерна для поражения волосковых клеток улитки (кохлеит рис. );

При смешанном поражении (нарушение как звуковосприятия, так и звукопроведения) обе кривые снижаются, но кривая воздушной проводимости снижается на большую величину так, что проходит ниже кривой костной проводимости, при этом наблюдается воздушн-костный интервал.

 

Сверхпороговая тональная аудиометрия – совокупность тестов исследования слуха чистыми тонами, интенсивность которых превышает минимальный слух пациента. При этом больному предлагают прослушать и проанализировать тона, что превышают пороги слуха, определенные при пороговой тональной аудиометрии. Сверхпороговая аудиометрия позволяет провести дифференциальную диагностику поражения завитковых рецепторов от других нарушений сенсоневральной системы.

При поражении волосковых клеток наблюдается феномен ускоренного нарастания громкости – ФУНГ. Он характеризуется тем, что одновременно с снижением слуха отмечается повышенная чувствительность к гласным звукам и быстрое скачкообразное восприятие прыжков. Для иллюстрации: больной воспринимает правым ухом звук 60 дБ, левым – 20 дБ. Когда усиливать интенсивность звука скачкообразно на одну и ту же величину для правого и левого уха, то наступает момент, когда больной воспринимает звук одинаково гласные на оба уха, то есть наступает выравнивание громкости звука, хотя для правого уха его пришлось усилить всего на 20 дБ, а для левого уха – на 60 дБ (тест баланса громкости за Фоулером).

Для выявления ФУНГ используют разные сверхпороговые тесты: дифференциальный порог восприятия интенсивности звука (за Люшером), определение порога дискомфорта (ПД), Si-Si теста – индекса чувствительности к коротким нарастаниям звука и тому подобное. ФУНГ обычай выявляют в больных с значительным снижением слуха по костной проводимости (до 40 дБ) уменьшениями дифференциального порога до 0,2 дБ, и до 70-100 % при Si-Si тесте.

 

РЕЧЕВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Необходимые средства:

1. Речевой аудиометр.

2. Таблица разночастотных слов.

3. При отсутствии речевого аудиометра можно пользоваться аудиометром и магнитофоном с записями блоков слов.

Целью речевой аудиометрии является определение порогов разборчивости речи на разной интенсивности звука.   Больному дают прослушать блоки по 30 слов (это могут быть числа или общеупотребительные слова), записанных на магнитную пленку и воспроизведенные магнитофоном. Посредством аудиометра изменяют громкость звучания слов и предлагают пациенту максимально точно повторить услышанное. Подсчитывают процент правильных ответов на разной интенсивности звучания.  При этом определяют: пороги восприятия – наименьшая интенсивность, при которой больной может повторить по крайней мере одно услышанное слово (с 30 предложенных);  пятидесяти процентный порог –  громкость, при которой больной воспроизводит половину услышанных слов; стопроцентный порог – громкость, при которой больной повторяет все предложенные слова.

 

При кондуктивной приглухуватости (поражение звукопроведения) кривая разборчивости речи проходит параллельно к нормальной, но смещенная вправо и достигает стопроцентной разборчивости. При сенсоневральной приглухуватости разборчивость языка часто не достигает ста процентов даже при самом громком звучании аудиометра.

ИМПЕДАНСНАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Необходимые средства:

1. Импедансометр.

2. Бланки импедансограмм.

Импедансная аудиометрия – объективный способ определения слуховых нарушений, а также изменения давления в барабанной полости и наличии в ней жидкости или срастаний. Импедансометрия –основана на регистрации звуковых раздражений (стимулов), посланных к барабанной перепонке и отраженных от нее. Выявлено, что способность барабанной перепонки поглощать или отражать звуковую энергию зависит от ее импеданса (сопротивления), который, в свою очередь, связанный с многими факторами (разница давления воздуха в наружном слуховом проходе и в барабанной полости, изменения барабанной перепонки и в барабанной полости и тому подобное). Исследование проводят таким образом: в наружный слуховой проход герметически вводят обтуратор, который имеет три канала и поэтому одновременно: 1) изменяет в слуховом проходе давление от -400 к +400 мм водн. ст.; 2) генерирует звуковые колебания заданной частоты 125-10000 Гц; 3) регистрирует отраженные от барабанной перепонки звуковые колебания. В момент, когда давление в наружном слуховом проходе будет равняться давлению в барабанной полости, барабанная перепонка наилучше будет колебаться и эти колебания будет регистрировать импедансометр. Это дает возможность определить состояние (импеданс) барабанной перепонки и изменения в барабанной полости – наличие экссудата, разрыв цепи слуховых косточек и тому подобное.

Импедансометрия позволяет также определить рефлекторное сокращение внутриушных мышц (акустический рефлекс), поскольку при интенсивных звуках (свыше 80 дБ) эти мышцы сокращаются, чтобы предотвратить повреждение внутреннего уха избыточными звуковыми раздражениями. Такие сокращения мышц можно зарегистрировать во время исследования и в определенных границах определить состояние слуха обследуемого. Следовательно, импедансометрия дает возможность получить объективную информацию о функциональном состоянии разных звеньев среднего и внутреннего уха.

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УХА

Рентгенологические методы исследования уха  используются для диагностики заболеваний уха, особенно тех, что протекают с разрушением кости. Для обследования височной кости чаще всего применяют три проекции: боковую (за Шуллером), аксиальную (за Майером) и косую (за Стенверсом). При любой проекции всегда делают рентгенограммы обоих ушей, чтобы сравнить пораженное ухо со здоровым.

Более информативным методом исследования височной кости является компьютерная томография. Она дает возможность выявить патологические состояния как в костной ткани, так и в мягких тканях наружного, среднего и внутреннего уха. Такое исследование основывается на компьютерной обработке данных, полученных на приемнике рентгеновских лучей после исследования одного объекта под разными углами. Для улучшения разрешающей способности при компьютерной томографии применяют контрастирование йодсодержимыми препаратами.

 

ЯМР-ИССЛЕДОВАНИЕ УХА

Кроме рентгенологического исследования, используют также ядерно-магнитно резонансное исследование (ЯМРД) наружного, среднего и внутреннего уха. При этом на изображение исследуемого объекта не налагается изображение смежной костной ткани.