Обезболивание при удаление зубов. Экстракции зубов. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Воспалительные процессы челюстно-лицевой области: периодонтит, периостит, остеомиелит, Флегмона И АБСЦЕСС, лимфаденит челюстно-лицевой области, ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМТОМЫ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

 

Классификация методов местного обезболивания.
Все методы местного обезболивания делятся на две большие группы: неинъекционные и инъекционные.
В зависимости от действия на определенный участок нерва (нервные окончания или нервные стволы и ветви) различают два основных типа инъекционного местного обезболивания: терминальное и проводниковое.
В клинической стоматологической практике выделяют следующие виды местного обезболивания с применением соответствующих препаратов и манипуляций:
Неинъекционные методы местного обезболивания.
Для проведения неинъекционного обезболивания в клинике применяют средства и вещества, которые могут обеспечить поверхностное местное обезболивание тканей безиголковыми методами.

 

Резцовые веточки нижнеальвеолярного нерва

 
Физические методы разделяют на две группы.
К первой группе относят способы с применением веществ, имеющие низкую температуру кипения.

Химические методы.
Химический поверхностный метод. Осуществляется путем смазывания участка слизистой раствором анестетика или прикладыванием тампона, пропитанного обезболивающим раствором. Возможно нанесение анестетика на слизистую оболочку с помощью аэрозоля.
Участки, подлежащие обезболиванию, тщательно высушивают марлевыми тампонамы, или воздушным потоком пустера, затем обкладывают ватными валиками и наноносят анестезирующее вещество на 3-5 мин. Имея хорошую проникновенную способность, эти вещества быстро вызывают поверхностный обезболивающий эффект.
При распылении аэрозоля, конденсированные аэрозольные частицы накапливаются на поверхности слизистой и могут привести к ожогу, а при передозировке – к интоксикации. Вследствие попадания аэрозоля в верхние дыхательные пути может возникнуть временная потеря голоса и затруднение дыхания. В связи с этим в момент распыления анестетика пациента следует попросить на 5-10 сек. задержать дыхание. Вообще, целесообразнее наносить аэрозоль на ватный или марлевый шарик, а потом выполнять аппликацию анестетика.
Аппликационный метод применяется для обезболивания слизистой оболочки носа при пункции верхнечелюстной пазухи, перед инъекционной анестезией в месте укола иглы, а также для удаления молочных зубов с корнями. Физико-химический метод. Суть этого метода заключается в введении анестетиков химического происхождения с помощью физиотерапевтической аппаратуры (электрофорез, диадинамофорез, флюктоионофорез, фонофорез и т.п.).
Инъекционные методы местного обезболивания
Большинство оперативных вмешательств на лице и в полости рта проводят под инъекционным обезболиванием. В хирургической стоматологии применяют терминальную, проводниковую анестезии и метод ползучего инфильтрата.
Терминальное инъекционное обезболивание. Терминальное обезболивание заключается в инфильтрации обезболивающим раствором непосредственно того участка тканей, где предполагается оперативное вмешательство. В некоторых случаях благодаря диффузии анестетик проникает и в более отдаленные от оперативного поля участка. Таким способом в стоматологии осуществляют обезболивание зубных нервных сплетений.
Суть обезболивания зубных нервных сплетений заключается в том, что введенный в рыхлую клетчатку преддверия полости рта раствор анестетика проникает сквозь надкостницу и внешний компактный слой кости в толщу костно-мозгового слоя, где обезболивает соотстветный участок зубного нервного сплетения.
Внешний компактный слой кости имеет свои особенности строения на верхней и нижней челюстях. На верхней челюсти он тонкий и пронизан большим количеством мелких отворов. Только в области средней линии и скуло-альвеолярного гребня (crista zygomatico-alveolaris) он имеет несколько плотное строение. Компактный слой нижней челюсти, наоборот, почти на всем протяжении толстый и плотный, за исключением участка между подбородной остью (protuberantia mentalis) и альвеол клыки. Поэтому обезболивания зубного нервового сплетения можно применять на верхней челюсти при удалении всех зубов, за исключением первого моляра у лиц с сильно развитым скуло-альвеолярным гребнем, а на нижней челюсти – только для обезболивания фронтальной группы зубов. У детей в связи с незначительной толщиной компактного слоя альвеолярного отростка можно осуществлять обезболивания зубного сплетения также и в области моляров нижней челюсти.
Анатомически слизистая преддверия полости рта делится на более бледный и плотный участок, шириной примерно 5 мм, прилегающей к зубам и неподвижно спаяна с надкостницей альвеолярного отростка, и участок, непосредственно переходит в слизистую оболочку губ и щек, с более яркой окраской, подвижную и обособленную от надкостницы рыхлым подслизистым слоем.
Учитывая особенности строения мягких тканей, покрывающих альвеолярные отростки, при обезболивании иглу следует вводить над проекцией верхушек корней зубов, в более подвижный участок слизистой оболочки, т.е. в подслизистую ткань, а не под надкостницу. Такой метод введения иглы менее болезненный и предотвращает отслаивание и повреждение окистя. Направление иглы должно быть параллельным альвеолярного края, что позволяет ввести раствор анестетика с помощью одной инъекции для обезболивания нескольких зубов. Сразу же после укола из шприца следует выпустить немного раствора для того, чтобы дальнейшее продвижение иглы, следующего за током жидкости, было безболезненным.

 

Методика проведения терминальной анестезии

Противопоказания к применению терминального обезболивания зубного нервного сплетения не ограничиваются только особенностями анатомического строения верхней и нижней челюстей. Они в определенной степени зависят от состояния мягких тканей альвеолярного отростка. Так, в случаях наличия острых гнойных процессов в этих участках обезболивание зубного сплетения не является достаточно эффективным, поскольку анестезирующий раствор плохо диффундирует в кость через инфильтрированный воспалительным экссудатом надкостницы челюстей.

 

Безигольный инъектор (БИ-8).

Безигольный метод. Этот метод терминальной анестезии выполняется с помощью безыгольного инъектора (БИ). Стоматологический безигольный инъектор предназначенный для введения анестетиков токовым способом в разные участки полости рта. Действие БИ Основывается на выбросе жидкости через сопло под давлением кинетической энергии. БИ применяют для обезболивания при удалении зубов, операциях на альвеолярном отростке, лечении альвеолит.
Преимуществом безигольного способа является безболезненное выполнение инъекции, подведение анестетика непосредственно к кости и быстрое его действие. Однако недостаточное количество единовременно введенного анестетика (0,1-0,2 мл) не обеспечивает соответствующего обезболивания и требует 3-кратного повторения манипуляции, что приводит к дополнительной травме тканей и увеличивает угрозу их инфицирования.
Проводниковая (региональная) анестезия. Этот метод представляет собой вид местного обезболивания, при котором раствор анестетика вводят не в месте оперативного вмешательства, а в область где нерв наиболее доступен. При этом исключается вся зона иннервации этого нерва (регион). Проводниковую анестезию применяют при более длительных оперативных вмешательствах в области мягких тканей и костей лица, при операциях на нижней челюсти, в случаях неэффективности терминального обезболивания. Региональную анестезию разделяют на:
• центральную (базальную), когда раствор анестетика доводят до одного из стволов, например верхне-или нижнечелюстного нерва;
• периферическую, когда анестетик доводят до ветви главного ствола, например, подглазничного  или нижнеальвеолярного  нерва.
По способу введения проводниковая анестезия может быть внутри или заротовой.
Метод тугого ползучего инфильтрата. При проведении этой анестезии проходит послойное пропитывание тканей раствором анестетика, благодаря чему блокируются чувствительные нервные окончания и стволы, находящихся в зоне распространения анестезирующего раствора. Автор этого метода А. В. Вишневский дал ему такую характеристику: “Я использую массовый блок нервов вблизи от места операции (короткий блок), не сопровождая его проведения утомительной точностью поиска проекции нерва …”. Для выполнения этой Анестезии обычно применяют растворы анестетиков в невысоких концентрациях (0,25-0,5%) в значительном количестве. Этот вид обезболивания эффективен при оперативных вмешательствах на верхней челюсти, переднем отделе альвеолярного отростка и твердого неба.
Спонгиозная (внутрикостная) анестезия. Для обезболивания периодонта давно использовались различные способы внутрикостной введения растворов анестетиков. Для этого специальной иглой с мандреном перфорируется внешняя кортикальная пластинка в области основания десенных сосочков и анестетик вводится в губчатое вещество. Объем анестетика зависит от объема и продолжительности оперативного вмешательства. Данный метод может быть успешно применен при неэффективности других методов обезболивания, а также в детской стоматологической практике при лечении острых остеомиелитов челюстей и у взрослых при лечении остеомиелитов челюстей, что приобретают хроническое течения, для введения лекарственных веществ непосредственно в кость.
В стоматологической практике наряду с поверхностной (аппликационной), терминальной и проводниковой анестезии разработаны методы интралигаментарного и внутрипульпарного введения препаратов. Для проведения такого обезболивания вводятся малые объемы местных анестетиков, в связи с чем они должны иметь высокую анестезирующую активность.
Местное обезболивание непрерывно совершенствуется: синтезируются новые анестетики, разрабатываются новые методы их введения в организм.
ПРОВОДНИКОВОЕ  обезболивание на верхней челюсти
Обезболивание второй ветви тройничного нерва у круглого отверстия (центральные проводниковые анестезии).
Целевой пункт: круглое отверстие в крылонебной ямке.
Анатомические предпосылки: крылонебная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным отростком основной кости (os sphenoidale), внутренне от подвисочной ямки. С подвисочной ямкой она соединяется широкой вверху и узкой снизу крилонебной или серповидной вырезкой (fissura semilunare) и является ее продолжением.

Удаленная скуловая кость и часть большого крыла основной кости. Раскрыто крылонебную ямку и в нее введено зонд через круглое отверстие (1) и через крылонебный канал (2); 3 – foramen opticum; 4-sulcus infraorbitalis; 5 – foramensphenopalatinum.

Переднюю стенку крилонебной ямки составляет медиальный край поверхности тела верхней челюсти и глазничный отросток небной кости; сзади ямка ограничена основной челюстной поверхностью большого крыла основной кости и передней поверхностью крыловидного отростка.
Крилонебная ямка имеет вид воронки, опирающаяся широкой своей частью на внешнюю основу черепа, а узкая – направляется вниз и переходит в крилонебный канал.
Крилонебная ямка сочетается спереди через нижнюю глазничную щель с полостью глазницы, а через подглазничные борозду, канал и отверстие – с передней поверхностью лицевого черепа. На внутренней стенке ее находится большое небное отверстие, ведущее в носовую полость.
 

 

Крилонебная ямка

В верхнем отделе задней стенки открывается круглое отверстие, соединяющее крылонебную ямку с полостью черепа. Через крылонебный канал и большое небное отверстие крылонебная ямка сочетается с полостью рта, а через серповидную щель – с подвисочной  ямкой. В крылонебной ямке верхнечелюстной нерв делится на ветви, каждая из которых распределяется в той или иной части верхней челюсти.
Для проведения анестезии у круглого отверстия используют 5 путей:

а) небный (палатинальный).
б) бугорковый (туберальный).
в) глазничный (орбитальный);
г) подскулово-крыловидный;
д) надскуловый.
При центральном обезболивании верхнечелюстного нерва анестезирующее вещество доцельно доказывать не непосредственно к круглому отверстию, а только к крылонебной ямке, ибо крылонебная ямка значительно больше круглого отверстия и, естественно, доступнее инъекционной игле чем круглое отверстие. Проникновения иглы в крилонебную ямку значительно безопаснее, чем прохождение иглы к круглому отверстию.
Небный (палатинальний) путь (за Карреа).
 

Расположение больших небных отверстий.

Анатомические предпосылки. Через крылонебный канал и большое небное отверстие крылонебная ямка сообщается с полостью рта. Большое небное отверстие находится у поперечного небного шва (sutura transvrsa palatina) в месте соединения медиальной стенки альвеолярного отростка верхней челюсти с твердым небом. Трансверзальная линия проходит на уровне жидкости коронки третьего моляра, а при его отсутствии – кзади от второго моляра, или на 0,5 см впереди заднего края твердого неба. При отсутствии зубов ориентируются на границу между твердым и мягким небом. Расстояние от нее до большого небного отверстия равна 0,5 см. Парасагитальная прямая проходит на 0,5-0,7 см медиальнее оси альвеолярного отростка. В проекции отверстия есть небольшое втягивание на слизистой оболочке.
Перед проведением анестезии слизистую оболочку в месте укола обрабатывают раствором антисептика. При заброшенной назад голове и широко открытом рту больного иглу длиной 5 см вводят в область на 1 см кпереди и внутрь от проекции поднебного отверстия на слизистую оболочку. Там выпускают 1,5 – 2 мл обезболивающего раствора. Через 10-15 минут наступает анестезия на всем участке иннервации верхнечелюстного нерва. По данным С.Н. Вайсблата крилонебный канал у 6% непроходной.

Подскуловой путь (за Матас-Брауном).

Подскуловой путь обезболивания второй ветки тройничного нерва (схема).

Для проведения позаротовой анестезии у круглого отверстия туберальным путем справа, голову больного поворачивают влево, а при оперировании слева – вправо. Раствор анестетика следует довести до середины высоты серповидной щели крилоднебной ямки. Чтобы более точно установить эту точку, надо ориентироваться на высоту скуловой кости между ее передне-нижним углом и нижне-внешним краем глазницы.
Прежде чем продвигать иглу от верхнечелюстного холма к месту цельного пункта при инъекции справа указательный палец левой руки подводится на латеральную половину нижньоочного края, а большой палец – до нижнего скулового угла. При проведении инъекции слева большой палец поднимается к латеральной половины нижнего края глазницы, а указательный – до нижне-скулового угла.

 

Точка укола при подскуловом пути крылонебной анестезии.

При этом верхняя граница указывает на уровень круглого отверстия, а нижняя граница – на нижний отдел крилонебной ямки. Длина иглы должна быть 6-8 см.
Кожу в месте укола обрабатывают раствором антисептика.
Укол осуществляют позади нижнего угла скуловой кости. Иглу продвигают все время в тесном контакте с задней поверхностью верхней челюсти спереди-назад, снизу-вверх и снаружи-внутрь. На глубине 5-6 см игла через серповидную щель попадает в крилонебную ямку к круглому отверстию. Для успешного и безопасного проведения анестезии этому пути нужно, чтобы острый конец иглы у целевого пункта находился в проекции средней жидкости высоты скуловой кости. Срез иглы должен быть направлен к кости. Осложнения: возможность внесения инфекции, ранения сосудов и нервов, поломка иглы.
 Глазничный (орбитальный) путь крилонебной анестезии (за Вайсблат С. Н.).
Указательным пальцем левой руки нащупывают нижний край глазницы и фиксируют место укола, которое находится на 2-3 мм медиальнее середины нижнеочноямкового края. Кожу в месте укола обрабатывают раствором антисептика. Прокалывают кожу над костным участком передней поверхности нижнего очноямкового  края и выпускают небольшое количество анестезирующего раствора. Затем конец иглы поднимая вверх, проводят через нижнеочноямковый край и просаживают вглубь глазницы.

 

Местонахождение ориентиров при орбитальном пути крылонебной анестезии.

При этом шприц поднимают вверх, отодвигая вверх глазное яблуко и сосудисто-нервный пучок и заставляют иглу скользить по кости нижней стенки глазницы, выпуская небольшими порциями анестетик. Иглу продвигают только к крилонебные ямки. Поэтому в орбиту входят на 3-3,5 см и вводят 2-3 мл обезболивающего раствора.
Осложнения: возможность внесения инфекции.

Точка укола при орбитальном пути крылонебной анестезии.

Подскуло-крыловидный путь крилонебной анестезии (за Вайсблат С. Н.). Крилонебноя ямка расположена на одной сагитальной плоскости и впереди внешней пластинки крыловидного отростка основной кости. На этом основании для определения укола иглы предложено пользоваться трагоорбитальной линией.
Точка укола при орбитальном пути крыло-небной анестезии.
Трагоорбитальную линию строят следующим образом. Большим и указательным пальцами левой руки плотно охватывают нижневнешний угол глазницы и передне-нижний угол скуловой кости и соединяют эти пункты прямовиснойю линией. Стерильную линейку кладут вдоль линии, соединяющую основу козелка уха с серединой попостроенной отвесной линии.

 

Построение трагоорбитальнои линии. Стрелкой обозначено место укола.

После эпиляции кожу в месте укола обрабатывают антисептиком. Иглу длиной 6-8 см со значком в виде стерильного кусочка резины (марли, ваты, бумаги, пробки) вкалывают посередине трагоорбитальнои линии под нижним краем скуловой дуги. Острый конец иглы доводят до внешней пластинки крыловидные отростке. Глубина этого пункта фиксируется отметкой. Затем иглу наполовину выдвигают наружу и, повернув ее острый конец кпереди на 15-20 °, опять погружают вглубь на отмеченное расстояние до контакта отметки с кожей.
Осложнения: возможность внесения инфекции, поломка иглы.
Надскуловой путь анестезии в крилонебной ямке
Строят трагоорбитальну линию. После эпиляции кожу в месте укола образрабатывают раствором антисептика.

 

Точка укола при подскуло-крыло-подобном пути крилонебной анестезии.

Периферические проводниковые анестезии на верхней челюсти
Обезболивания у холма верхней челюсти (туберальная анестезия)
Целевой пункт: foramina alveolaria posteriora, находящихся на задне-наружной поверхности холма верхней челюсти на уровне середины или заднего края третьего моляра и на 18-25 мм выше края его лунки.
Анатомические предпосылки. В среднем отделе боковой поверхности верхней челюсти находится скулово-альвеолярный гребень (crista zygo-matico-alveolaris), начинающийся в области первого большого коренного зуба и переходит в скуловой отросок.

Зона обезболивания при анестезии в крилонебной ямке.

Тут начинается перегиб боковой стенки верхней челюсти в заднюю. Эта поверхность тела верхней челюсти (ее еще называют подвисочной) выпуклая, образует бугор верхней челюсти, на котором и находятся задние луночки отверстия. Гребень является отличительным пунктом для определения укола при выполнении туберальнои анестезии. Исходя из того, что скулово-альвеолярный гребень располагается непосредственно над первым моляров, его можно нащупать или определять на глаз.
Необходимо также учитывать существование двух вариантов строения гортани, играющий важную роль при выборе места укола: укороченной и удлиненной. Конфигурацию челюсти легко определить при осмотре полости рта.

Целевой пункт туберальнои анестезии

При укороченной форме неба третьи моляры отсутствуют. От скуло-альвеолярного гребня идет крутой подъем по верхнечелюстному горбу к крилонебной ямки. Расстояние от гребня до крилонебной ямки составляет 2 см. Естественно, что при такой длине неба укол можно провести непосредственно за первым моляров.
При удлиненной форме неба есть третьи моляры и даже участок
 альвеолярного отростка с этими зубами. Расстояние от скулово-альвеолярного гребня к крилонебной ямки, большая чем 2 см.

Место укола при туберальной анестезии

Зона обезболивания при туберальной анестезии

Зона обезболивания: моляров верхней челюсти альвеолярный отросток и мягкие ткани с внешней стороны альвеолярного отростка в области этих зубов, стенки верхней челюсти в области холма.

 

 

Целевой пункт инфраорбитальной анестезии:
АВ – вертикальная линия, проходит через второй верхний премоляр или зрачок, или скулово-челюстной шов; CD – прямая, показывает направление иглы, а – расстояние от нижнего орбитального края до инфраорбитального отверстия.

Другим методом отверстие находят на вертикальной линии, проведенной через зрачок глаза, который смотрит вперед на 0,4-1,3 см нижне подглазничного края.
Поскольку передние верхние альвеолярные ветви отходят от инфраорбитального нерва и проникают в толщу передней стенки верхнечелюстной области на расстоянии 7-8 мм от переднего отверстия подорбитального канала, а это  предыдущем ветка – обычно в среднем или заднем его отделе, то для прерывания в них болевых импульсов необходимо вводить анестетик непосредственно в подорбитальний канал. Для верного выполнения анестезии следует учитывать, что ось переднего отрезка канала направлена вперед, внутрь и вниз и пересекает ось канала противоположной стороны чуть выше десневого сосочка между центральными резцами.
Обезболивающее вещество вводят в подорбитальный канал внутриротовыми или по-заротовыми путями
Внутриротовой метод. По опознавательными пунктами определяют растояние устье канала. В этом месте указательным пальцем левой руки прижимают к кости мягкие ткани, ее покрывают. Большим пальцем в то же время оттягивают вверх и наружу верхнюю губу. Затем иглу длиной 4-5 см вкалывают на уровне fornix vestibuli между центральным и боковым резцами. Укол следует проводить не очень близко к альвеолярному отростку, а чуть подальше от него – в мягкие ткани губы (около одного сантиметра от альвеолярного отростка). Иглу продвигают скользя по кости в направлении спереди назад, снизу вверх и изнутри наружу, к подорбитальному отверстию. Для безболезненного выполнения анестезии в ткани на всем пути продвижения иглы вводят небольшое количество анестетика. Достигнув иглой участка кости под указательным пальцем, острым концом находят подорбитальное отверстие, вводят иглу в канал на глубину 7-10 мм и впорскивают туда около 0,5-0,75 мл обезболивающего вещества. Введение иглы в подорбитальное отверстие и ее продвижения в канал обычно вызывают появление болевых ощущений, которые распространяются по ходу разветвлений подорбитального нерва.

Место укола при инфраорбитальной внутриротовой анестезии.

Обезболивание соответствующей области и в этих случаях
достигается благодаря диффузии анестезирующего вещества через отверстие подорбитального канала и через костную стенку в области клыков ямки. Однако результаты обезболивания есть не всегда удовлетворительными.
Позаротовой метод. Технически проще является введение обезболивающего вещества в подорбитальное отверстие позаротовым методом. Он показан при ряде патологических процессов, например воспалительных, которые захватывают широкие участки альвеолярные отростки верхней челюсти в зоне передних и боковых зубов. Для этой цели можно применять небольшую тонкую иглу длиной около 2-3 см.

 

Зона обезболивания при инфраорбитальной анестезии.

Место укола при инфраорбитальной полярная поверхность слизистой или-заротовой анестезии
Определив положение подорбитального отверстия, отступив от места его проекции на кожу на 0,5 см вниз и к средней линии, иглу вкалывают через кожу в направлении устья канала, то есть снизу вверх, спереди назад и изнутри наружу и, дойдя до передней стенки верхней челюсти, вводят небольшое количество обезболивающего раствора. После этого нащупывают концом иглы отверстие канала, вводят в него иглу на глубину 7-10 мм и впорскивают около 0,5-0,75 мл обезболюючего раствора. В некоторых случаях при правильном выборе места кожного укола и верном направлении иглы, она проходит непосредственно в канал.
Анестезия наступает в течении 2-5 минут.

В некоторых случаях зона обезболивания значительно сужается,
доходит спереди до середины центрального резца, а сзади – лишь к середине первого премоляра. Бывают случаи увеличения зоны обезболивания – от средней линии до промежутка между первым и вторым моляров.
Осложнения. Наиболее частым осложнением является образование гематомы вследствие поражения сосудов при продвижении иглы через мягкие ткани к подорбитальному отверстию или при вхождении иглой в канал. Иногда отмечается ишемия ограниченной области кожи в подорбитальном участке.
Обезболивание переднего небной нерва у большого поднебного отверстия
Целевой пункт: большой небный отверстие – foramen palatinum majus.
Анатомические предпосылки. По В. П. Воробьевым, горизонтальные пластинки поднебных костей в заднем отделе латерального края поднимаются вверх, образуя здесь с желобком верхней челюсти большое небное отверстие. Позади него находятся один или два малые небные отверстия.
Большое небный отверстие находится у поперечного небной шва (sutura tran ¬ sversa palatina) в месте соединения медиальной стенки альвеолярного отростка верхней челюсти с твердым небом.

 

Небная анестезия (проводниковая).

Проекция большого небного отверстия находится на пересечении двух прямых. Трансверзальная линия проходит на уровне средины коронки третьего моляра, а при его отсутствии – кзади и внутрь от второго моляра, или на 0,5 см впереди заднего края твердого поднебного.

 

Передний небный нерв, выйдя через это отверстие в составе сосудисто-нервного пучка, размещается дальше главной своей массой у кутьи, образованному альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, и окруженный вместе с сосудами, что его сопровождают, небольшим количеством пышной соединительной ткани.

 

Небная анестезия (терминальная)

 

Для обезболивания этого нерва определяют расположение отверстия и при широко раскрытом рте больного колют иглу на расстоянии около 1 см допереду и досередины от отверстия. Иглу направляют снизу вверх и спереди назад при небольшом наклоне от средней линии наружу, и продвигают к контакту с подлежащей костью и впрыскивают около 0,5 мл обезболивающего раствора. Обезболивающее вещество, распространяется в наявной пышной соединительной ткани. Время, необходимое для обезболивания 3-5 минут. При удалении зубов достаточно ввести раствор анестетика в клетчатку, которая расположена у кутьи межальвеолярным и небным побегами в проекции зуба, который удаляется.

 

Зона небной анестезии.

Зона обезболивания слизистой оболочки твердого неба от средней линии к гребню альвеолярному отростку и допереди к уровню средины клыка. При сужении пределов разветвления переднего небного нерва обезболивания вперед не распространяется дальше промежутка между первым и вторым премоляром.

Осложнение: временный парез мягкого неба, возможность внесения инфекции, ранения сосудов и нервов, некроз мягких тканей и кости твердого неба и слизистой оболочки носа.

Целевой пункт: резцовое отверстие (foramen incisivum). Резцовое отверстие находится на месте пересечения срединного небного шва с линией, которая соединяет дистальные края клыков. Для нахождения отверстия можно руководствоваться его размещениям в отношении к зубам или альвеолярному отростку. Резцовое отверстие находится на срединном

 

Местонахождение резцового отверстия.

 

небном шве на 8 мм дозаду от участка альвеолярного отростка между центральными резцами, или на 10 мм дозаду от места контакта этих зубов.

Место вкола иглы: резцовый сосочек (papilla incisiva), который расположен сзади промежутка между центральными резцами. При заброшенной голове пациента и широко открытом рте иглу колют сбоку под основу резцового сосочка и направляют ее отвесно в отношении к передней стенке альвеолярного отростка верхней челюсти и параллельно оси центральных резцов (рис. 62). Иглу углубляют к контакту с костной тканью и дальше в канал на 0,2-0,5 см. Не следует продвигать иглу в канале на большее расстояние, потому что на глубине 1 см она может попасть в нос. Вво дят 0,3-0,5 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Резцовая анестезия.

 

Зона резцовой анестезии

Зона обезболивания: слизистая оболочка альвеолярного отростка верхнечелюстной челюсти и твердого неба в участке четырех верхних резцов. Наибольшая зона до промежутка между первым и вторым премоляром; наименьшая зона – область центральных резцов.

Осложнение: возможность внесения инфекции, ранения сосудов и нервов.

Внутриносовой метод.

Целевой пункт: входы к резцовым каналам, которые покрыты слизистой оболочкой носа.

Вкол иглы, осуществляют под слизистую оболочку около основы перегородки носа с обеих сторон от нее в участке воронкообразного втяжения. Вводят около 1 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 8-10 мин.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Обезболивание третьей ветви тройничного нерва около овального отверстия (центральные проводниковые анестезии)

Целевой пункт: овальное отверстие. Анестезию нижнечелюстного нерва около овального отверстия можно проводить четырьмя путями:

а) подскуловым;

б)надскуловым;

в)  глазничным (орбитальным);

г)   нижнечелюстным.

Подскуловой путь.

Самым простым способом подведения обезболивающего раствора до овального отверстия (foramen ovale) является подскуловой путь.

Анатомические предпосылки. Овальное отверстие открывается в подвисочную ямку и расположенный на одной сагитальной линии и позади от внешней пластинки крыловидного  отростка основной кости. На этом основании для определения места вкола иглы предложено пользоваться трагоорбитальной линией.

После эпиляции кожу в месте вкола обрабатывают раствором антисептика. Иглу длиной 6-8 см со стерильной отметкой колют посредине козелково-орбитальной (трагоорбитальной) линии под нижним краем скуловой дуги. Острый конец иглы доводят до внешней пластинки крыловидного отростка основной кости. Глубина этого пункта фиксируется отметкой. Потом иглу выдвигают наружу к подкожной клетчатке и, отклонив острый ее конец дозаду на 15-20° (на 1 см), опять окунают вглубь на отмеченное расстояние к контакту отметки с кожей. Таким образом острый конец иглы достигает участка размещения овального отверстия, где медленно впрыскивают раствор анестетика. Во время обезболивания не следует добиваться попадания иглой в нервный ствол, который вызывает у больного парестезии или болевые ощущения в участке разветвления третьей ветви тройничного нерва. Обезболивание соответствующей половины нижней челюсти наступает приблизительно через 15 минут.

Осложнение. Коля иглу в направлении овального отверстия, необходимо отклонить ее конец не более чем на 1 см; в обратном случае возможно повреждение средней артерии мозговой оболочки (а. meningea media).

Чтобы предотвратить возможное попадание иглой в евстахиеву трубу и связанному с этим инфицированию иглы, не следует вводить ее в ткани глубже отмеченного расстояния.

Иногда при введении иглы этим путем возможно ранения внутренней челюстной артерии (а. maxillaris interna) и крыловидного венозного сплетения (plexus venosus pterygoideus). Чтобы предотвратить ранение этих сосудов, иглу следует проводить ближе к

 

своду подвисочной ямы. Непосредственно перед впрыскиванием обезболивающего вещества с помощью аспирационной пробы нужно проверить, не находится ли кончик иглы в просветительстве сосуда.

Надскуловой путь. Строят трагоорбитальную линию. После эпиляции кожу в месте вкола обрабатывают раствором антисептика. Иглу длиной 6-8 см с отметкой колют посередине трагоорбитальной линии над верхним краем скуловой дуги с наклоном на 15-20° книзу. Острый конец иглы доводят до внешней пластинки крыловидного отростка. Глубина этого пункта фиксируется отметкой. Потом иглу выдвигают наружу к подкожной клетчатке и, повернув ее острый конец дозаду на 15-20°, опять окунают вглубь на отмеченное расстояние к контакту отметки с кожей.

Осложнение: возможность внесения инфекции, поломка иглы.

Орбитальный путь.

Сначала на игле отмечают длину трагоорбитальной линии, которая равняется расстоянию от нижнего края глазницы к овальному отверстию. Поблизости нижневнешнего угла орбиты указательным пальцем левой руки нащупывают и фиксируют место вкола. Прокалывают кожу и выпускают небольшое количество анестезирующего раствора. Потом конец иглы переводят через нижний край и продвигают в глубь глазницы, на ее нижнюю стенку. Во время продвижения иглы по нижней стенке понемногу выпускают анестетик. На глубине 2-2,5 см игла теряет контакт с костью, которая свидетельствует о ее проникновении в подвисочную ямку через латеральную часть нижней орбитальной щели. Продолжая выпускать обезболивающий раствор, продвигают иглу в глубину, слегка книзу с небольшим наклоном внутренне попадают на внешнюю пластинку крыловидного отростка. Потеря контакта иглы с костью крыловидного отростка свидетельствует о достижении иглой овального отверстия.

Нижнечелюстной путь.

А натомические предпосылки. Овальное отверстие находится в одной фронтальной плоскости с нижнечелюстным отверстием. Поэтому место вкола для нижнечелюстного пути анестезии около овального отверстия расположено около нижнего края нижней челюсти на 1,5 см допереду от заднего края ее ветви. На игле длиной 8 см отмечают расстояние от места вкола к нижнему краю скуловой дуги, которая равняется расстоянию продвижения иглы к овальному отверстию. Это обстоятельство объясняется следующим: нижний край скуловой дуги находится в одной горизонтальной плоскости с овальным отверстием. Ветвь нижней челюсти разделяет расстояние от овального отверстия к скуловой дуге пополам. Расстояние между овальным отверстием и нижним краем скуловой дуги является основой равнобедренного треугольника, вершина которого находится в месте вкола, – на нижнем крае нижней челюсти, а расстояние от места вкола к нижнему краю скуловой дуги и к овальному отверстию есть его боковыми сторонами.

Потом фиксируют пальцем и прокалывают кожу и продвигают иглу по внутренней поверхности ветви нижней челюсти на 0,5-0,75 см. Дальше отводят шприц наружу под углом 15° и продвигают иглу к отмеченному на ней месту, выпуская на пути небольшое количество анестетика. В целевом пункте выпускают 3 мл анестетика. Для профилактики гематомы проводят аспирационную пробу.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПРОВОДНИКОВЫЕ АНЕСТЕЗИИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва около нижнечелюстного отверстия (мандибулярная анестезия)

Целевой пункт: нижнечелюстное отверстие.

Анатомические предпосылки. Нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) размещено на внутренней поверхности ветви нижней челюсти в средней ее части и прикрытый небольшим костным выступлением – язычком нижнечелюстной кости (lingula mandibulae).

Это отверстие находится от переднего края ветви на расстоянии 15 мм, от заднего края – 13 мм, нижнечелюстной (полулунной) вырезки (incisura mandibulae s. semilunaris) – 22 мм, нижнего края челюсти – 27 мм. В отношении к альвеолярному отростку положения отверстия определяется так: он лежит между горизонтальной линией, проведенной через гребень альвеолярного отростка, и горизонтальной линией, которая проходит по жевательной поверхности моляра. Положение этого отверстия испытывает индивидуальные колебания, зависит от возраста и пола: у женщин и детей он лежит ниже в отношении к указанным горизонтальным линиям.

Наличие костного выступления – язычка нижнечелюстной кости, который немного прикрывает нижнечелюстное отверстие, не позволяет ввести анестетик непосредственно у него, потому обезболивающую вещество впрыскивают в ткани, которые окружают нижний альвеолярный нерв. Самым удобным является введение обезболивающего раствора на 0,75-1 см выше от уровня нижнечелюстного отверстия, то есть в тот участок, где нерв перед вхождением в канал лежит в костном желобке (sulcus colli mandibulae). Здесь содержится пышная клетчатка, в которой хорошо диффундирует обезболивающий раствор (рис. 66).

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва можно проводить внутрротовым и внеротовым путями.

Внутриротовой путь разделяется на пальцевой и  аподактильний методы.

Пальцевой метод. Место вкола иглы при этом методе обезболивания нижнего альвеолярного нерва определяют путем нащупывания пальцем.

Анатомические предпосылки. Передний край (margo anterior) ветви нижней челюсти, который находится немного наружу от заднего отдела альвеолярного отростка, являет собой достаточно острый костный гребень, что спускается вниз и переходит во внешнюю косую линию (linea obliqua externa). От внутренней поверхности венечного отростка идет вниз, спускаясь к языковому боку альвеолярного отростка, не резко выступающий костный валик – гребень височной мышцы (crista temporalis). В нижнем отделе этот

Схема расположения нижнечелюстного отверстия.

 

Место диффузии анестетика при анестезии около нижнечелюстного отверстия.

гребень разделяется на внутреннюю и внешнюю ножки (cms mediale et crus laterale), которые ограничивают небольшой треугольный участок, который имеет название позадумолярного треугольника (trigonum retromolare) и прилегает к третьему моляру с дистальной стороны. Между передним краем ветви нижней челюсти и гребнем височной мышцы находится немного углубленная поверхность треугольных очертаний – позадумолярная ямка (fovea retromolaris).

Определение места вкола иглы проводят так. После обработки участка слизистой оболочки, которая подлежит исследованию, а также ногтевой фаланги указательного пальца врача раствором антисептика определяют выразительные контуры переднего края ветви нижней челюсти. Потом нащупывают позадумолярную ямку, при этом край ногтя отвечает положению гребня височной мышцы.

Это ощупывание некоторые авторы рекомендуют осуществлять с правой стороны больного указательным пальцем левой руки, слева – указательным пальцем правой руки. Таким образом, шприц держат то правой, то левой рукой в зависимости от того, с какой стороны проводят обезболивание. Неудобство, которое возникает при введении обезболивающей вещества левой рукой, заставило некоторых авторов пользоваться для ощупывания контуров ветви нижней челюсти слева большим пальцем левой руки. В этих случаях врач становится немного сзади и справа от больного и охватывает его голову левой рукой.

Вкол иглы проводят около края ногтя на высоте 0,75-1 см от уровня жевательных поверхностей соответствующего нижнего моляра. При этом игла попадает на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти, началом которой является височный гребень. Иглу плотно притискивают к кости и, продвинув на 3 мм, переводят шприц на противоположный бок к уровню нижнего премоляра, а при их отсутствии к углу рта. На глубине около 0,75 см вводят 0,5 мл обезболивающего раствора для исключения языкового нерва, расположенного спереди от нижнечелюстного. Другие авторы обезболивают языковый нерв в процессе вытягивания иглы.

 

Анатомические предпосылки  пальцевой мандибулярной анастезии.

Шприц переводят в противоположный бок потому, что ветвь нижней челюсти отклоняется немного наружу, причем передний край ее лежит ближе, а задний – дальше от средней линии. Если шприц оставить в плоскости моляра с соответствующей стороны и в таком положении продвигать иглу на глубину 1,5-2 см, то ее конец угодит не в крыловидно-челюстное пространство, а медиальнее. Если же своевременно перевести шприц на противоположный бок, тогда иглу можно все время вести по кости и на расстоянии 2 см от места вкола она угодит точно в крыловидно-челюстное пространство, где около костного желобка впрыскивают остальной раствор. Некоторые авторы рекомендуют впрыскивать раствор все время, в меру продвижения иглы.

Если иглу колют немного ниже, она проходит на уровне участка нерва, уже закрытой язычком нижнечелюстной кости. При этом обезболивающий раствор не всегда может попасть к нижнему альвеолярному нерву и прервать его проводимость (рис. 66).

При обзоре слизистой оболочки в участке ветви нижней челюсти при широко раскрытом рте видно твердую крыловидно-челюстную складку (plica pterygomandibularis), которая укрывает плотный фасциальный пучок (связку), натянутую между внутренней поверхностью альвеолярного отростка и крюком крыловидного отростка основной кости (hamulus pterigoideus). Эту складку иногда принимают за гребень височной мышцы и досередины от нее колют иглу и вводят раствор обезболивающего вещества. Во избежание ошибок, следует помнить, что гребень височной мышцы размещен латеральнее от последнего моляра.

Аподактильный метод (что не нуждается в ощупывании пальцем).

При внутриротовом пути обезболивания нижнего альвеолярного нерва необходимо учитывать анатомические особенности мягких тканей, размещенных в участке переднего края ветви нижней челюсти. Это позволит избежать ряда ошибок.

Ветвь нижней челюсти и крыловидно-челюстная складка, которая идет от крючка крыловидного отростка к языковой поверхности заднего отдела альвеолярного отростка нижней челюсти, образуют узкий треугольный участок с острой вершиной, обратной книзу. Через этот треугольный участок при мандибулярной анестезии иглу вводят в крыловидно-челюстное пространство.

При широко раскрытом рте иглу колют во внешний отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхнего и нижнего моляра (при отсутствии моляра – на середине расстояния между задними концами альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей). Шприц располагают на уровне премоляров в противоположном кутье рта, слегка оттягивая его наружу.

 

Мандибулярная аподактильная анестезия

Иглу продвигают в глубину, приблизительно на 1,5-2 см, к контакту ее с костью. Если же при продвижении иглы на этой глубине кость не чувствуют, то шприц необходимо еще больше отвести в противоположный бок (еще больше оттянуть противоположный угол рта), после чего при продвижении иглы конец ее доходит до кости. После контакта острого конца иглы с костью вводят раствор обезболивающей вещества.

При значительной ширине крыловидно-челюстной складки иглу колют в ее середину. В тех же случаях, когда эта складка очень узка и близко примыкает к слизистой оболочке щеки, иглу колют в медиальный край складки. Однако при аподактильному методе не всегда обезболивающий раствор удается подвести к размещению нижнего альвеолярного нерва.

Языковый нерв можно обезболить, выпуская раствор анестетика в течение всего пути продвижения иглы. Можно исключить языковый нерв и позже: около целевого пункта не выпускают весь объем анестезирующего раствора, а остаток его выпускают приблизительно на середине обратного пути иглы.

Внеротовой путь. В тех случаях, когда характер и локализация патологического процесса не позволяют ввести обезболивающий раствор к нижнему альвеолярному нерву со стороны рта, используют внеротовой метод.

При выполнении анестезии с правой стороны, большой палец левой руки кладут на задний край ветви, а указательный на нижний край тела нижней челюсти. Большой палец показывает направление продвижения иглы, а конец указательный – место вкола. При выполнении анестезии с левой стороны большой палец левой руки кладут на нижний край, а указательный на задний край ветви, таким образом, что указательный палец показывает направление продвижения иглы, а большой – место вкола.

Иглу 5-7 см длиной колют через кожу под нижним краем нижней челюсти на 1,5 см допереду от ее угла и продвигают вверх по внутренней поверхности ветви параллельно к ее заднему краю, все время храня контакт с костью, к уровню нижнечелюстного отверстия. Расстояние к нему от нижнего края челюсти с учетом толщины мягких тканей, которые покрывают челюсть составляет около 35-40 мм. Для того, чтобы лучше ориентироваться, стоит помнить, что нижнечелюстное отверстие проектируется на внешнюю поверхность ветви нижней челюсти на середине линии, проведенной от козелка уха к месту пересечения m. masseter с нижним краем нижней челюсти.

Удобнее колоть иглу без шприца. Только после продвижения ее к нижнечелюстного отверстию присоединяют шприц и вводят 2 мл обезболивающего раствора. Одновременное исключение языкового нерва достигается продвижением иглы и введением обезболивающего вещества выше указанного уровня на 1 см. В этом участке языковый и нижний альвеолярный нервы лежат поблизости один от другого.

Зона обезболивания. При обезболивании около нижнечелюстного отверстия, мы одновременно исключаем болевую чувствительность нижнего альвеолярного и языкового нервов.

При исключении нижнего альвеолярного нерва обезболиваются зубы, костная ткань альвеолярного отростка и тела нижней челюсти с соответствующей стороны, мягкие ткани, которые покрывают альвеолярный отросток, из внешней (губной и щечной) поверхности в участке от последнего зуба к средней линии, а также, в ряде случаев, небольшая зона из внутренней (языковой) поверхности в участке зуба мудрости.

Следует помнить, что участок слизистой оболочки на альвеолярном отростке с внешней стороны, от уровня середины второго премоляра к середине второго моляра, получает дополнительную иннервацию от щечного нерва.

При исключении языкового нерва обезболивается слизистая оболочка дна ротовой полости и передние две трети языка.

Десны с языковой стороны обезболиваются полностью лишь при исключении обоих нервов.

В участке резцов и часто клыка не наблюдается глубокого обезболивания после односторонней анестезии около нижнечелюстного отверстия. Это объясняется наличием анастомозов с нервами, которые идут с противоположной стороны нижней челюсти.

При введении раствора новокаина к нижнему альвеолярному нерву обезболивания наступает по большей части через 15-20 минут. Длительность обезболивания обычно достигает 1-1,5 часов.

Осложнение. Иногда через неверное определение места вкола иглы и введения ее досередины от крыловидно-челюстной складки (спутывают последнюю с гребнем прикрепления височной мышцы) появляется чувство онемения в мягких тканях глотки. Позже в случае одновременного повреждения иглой крыловидных мышц возникает контрактура (сводка челюстей).

Сравнительно жидким осложнением при правильной методике является повреждение сосудов. Не часто придется отмечать появление зон ишемии кожных покровов в результате сосудосуживающего действия раствора, который попал в просвет сосуда. Обычно имеет место побледнение кожи губы и подбородка. Очень редко наблюдают появление зоны ишемии, которая охватывает почти всю половину лица. Эти явления исчезают через несколько минут.

Нередким осложнениям в дальнейшем есть возникновение боли и даже нарушения и снижения чувствительности (парестезия и гипестезия) в участке разветвления нижнего альвеолярного нерва, очевидно, в результате его повреждения иглой. Чтобы предотвратить это осложнение, необходимо пользоваться иглой полностью исправной и избегать грубого манипулирования ею в участке нижнечелюстного отверстия.

Иногда наблюдается парез лицевого нерва.

В некоторых случаях при внутриротовом способе обезболивания нижнего альвеолярного нерва во время случайного движения больных, а также при перемещении шприца в сторону для контакта иглы с костной тканью возникает перелом иглы, чаще всего на месте соединения с канюлей. Ввиду этого, следует пользоваться иглами длиной около 4 см и не продвигать ее к канюле. В таких случаях, часть иглы, которая остается над поверхностью слизистой оболочки, дает возможность легко вынуть отломанную часть.

При сдержке асептики и отсутствия случайного инфицирования тканей во время проведения обезболивания, отломана часть иглы постепенно окружается фиброзной тканью и не вызывает патологических явлений.

Обезболивание щечного нерва

Анатомические предпосылки. Щечный нерв отходит от двигательного корешка нижнечелюстного нерва. Он проходит своими конечными веточками через щечную мышцу и дает чувствительные волокна к слизевой оболочке нижней части щеки и десен нижней челюсти от середины коронки первого премоляра к середине коронки второго моляра.

Терминальная щечная анестезия

 

Терминальная щечная анестезия. Для исключения болевой чувствительности слизистой оболочки на внешней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, в участке разветвления щечного нерва, вводят раствор обезболивающей вещества по переходной складке около зуба, который удаляется, или же, при наличии в этом участке патологических процессов, которые препятствуют впрыскиванию раствора, например, язв, – в толщу щеки по горизонтальной линии, которая идет на уровне жевательной поверхности нижнего моляра.

Зона анестезии. Слизистая оболочка альвеолярного отростка и щеки в участке инфильтрации раствора анестетика.

Проводниковая щечная анестезия. При широко открытом рте иглу колют около переднего края ветви на уровне жевательной поверхности верхних коренных зубов. На глубине около 1-1,5 см впрыскивают раствор анестетика.

 

Проводниковая щечная анестезия

Зона анестезии. Слизистая оболочка нижней части щеки и частично десен нижней челюсти от середины коронки первого премоляра к середине коронки второго моляра.

Обезболивание языкового нерва

Обезболивания языкового нерва обычно проводят путем введения обезболивающего раствора досередини от гребня височной мышцы, одновременно с обезболиванием нижнего альвеолярного нерва. При неглубоком, около 0,75 см, продвижении иглы за crista temporalis и впрыскивании туда раствора обезболивающей вещества исключается языковый нерв.

Проводимость языкового нерва можно также прервать путем введения обезболивающей вещества под слизистую оболочку около внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти.

Языковая анестезия.

На этом участке нерв розмещается очень поверхностно и иногда даже просвечивает через слизистую оболочку. Для исключения языкового нерва оттягивают язык в противоположный бок и вводят около 1 мл обезболивающего раствора на уровне последнего моляра под слизистую оболочку рта в самой глубокой части челюстно-языкового желобка.

Для исключения конечных веточек языкового нерва раствор анестетика можно вводить в проекции фронтальных зубов, которые удаляются, однако анестезия будет неполной за счет анастомозов с противоположной стороны.

Зона анестезии. Передние две трети языка, слизистая оболочка подъязычного участка и языковая поверхность альвеолярного отростка нижней челюсти.

 

 

Удаление зубов

Операция удаления зуба

Показания к удалению зуба
Показания: Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке.

I. Экстренные показания: зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, периостите, абсцессе, флегмоне, синуите, лимфадените (если они не подлежат консервативному лечению и не представляют функциональной ценности). Также удаляют зуб при продольном переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы (при невозможности восстановления коронки зуба путем пломбирования либо ортопедического лечения).

II. Плановые показания к удалению зуба следующие:

1) наличие хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости при неэффективности, а также при невозможности консервативного лечения;

2) полное разрушение коронковой части зуба при невозможности использования оставшегося корня для протезирования;

3) подвижность III степени и выдвижение зуба; тяжелые формы пародонтита и пародонтоза;

4) аномально расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку полости рта, не подвергающиеся ортодонтическому лечению;

5) не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях;

6) зубы, расположенные в щели перелома, мешающие репозиции отломков и не представляющие функциональной ценности;

7) выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы.

Срок проведения операции зависит от общего состояния организма больного и сопутствующих соматических заболеваний.

Противопоказания к удалению зуба
Относительные (временные) противопоказания к операции удаления зуба:

1) сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и 3-6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);

2) острые заболевания паренхиматозных органов – печени, почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.);

3) геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз), а также заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);

4) острые инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ, рожистое воспаление, пневмония);

5) заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, менингоэнцефалит);

6) психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия);

7) острая лучевая болезнь I-III стадий;

8) заболевания слизистой оболочки полости рта (стоматит, гингивит, хейлит).

Операция удаления зуба проводится после лечения этих заболеваний. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями целесообразней удалять зуб в условиях стационара.

Удаление зуба заключается в насильственном разрыве тканей, находящихся вокруг зуба и связывающих его со стенками лунки и десной, и выведения его из лунки.

Удаление осуществляется специальными инструментами: различными типами щипцов, элеваторами, а также используя бормашину. При удалении зубов верхней челюсти, удаляемый зуб должен находиться на уровне плечевого сустава врача. При удалении зубов на нижней челюсти – на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Во время удаления всех зубов слева и правых центральных зубов врач располагается спереди и справа от пациента. Во время удаления правых малых и больших коренных зубов врач стоит справа и несколько кзади от больного.

Успех операции удаления зуба зависит не от физической силы врача, а от правильного и последовательного выполнения всех этапов операции.

Этапы операции удаления зуба
Этапы операции удаления зуба складываются из последовательных этапов:

лигаментотомия;

наложение щипцов;

продвигание щечек щипцов под десну;

смыкание щипцов (фиксация);

вывихивание зуба (люксация либо ротация);

извлечение зуба из лунки (тракция).

1. Лигаментотомия. Производят отделение круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора. Тщательное отделение круговой связки и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и предупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства.

2. Наложение щипцов на зуб; ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба. Неправильное наложение щипцов приводит к перелому корня во время вывихивания зуба.

3. Продвигание щечек щипцов под десну.

4. Смыкание щипцов. Удаляемый зуб должен быть прочно зафиксирован в щипцах. При перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб.

5. Вывихивание зуба. При вывихивании зуба волокна периодонта разрываются.

Прием осуществляется двумя способами: раскачиванием (люксация) наружу и внутрь и вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20-25°.

Люксацию и ротацию производить постепенно, без грубых движений и рывков. Раскачивание зуба осуществляется в сторону наименьшего сопротивления, где стенка лунки тоньше. На верхней челюсти слабее и тоньше наружная (вестибулярная) стенка альвеолы, поэтому первое вывихивающее движение проводят в вестибулярную сторону (исключение – первый большой коренной зуб). На нижней челюсти передние зубы вывихивают в вестибулярную сторону, остальные зубы – в оральную сторону.

Ротацию производят при удалении зубов, имеющих один конусовидный корень (резцы и клык верхней челюсти, малые коренные зубы нижней челюсти и разъединенные корни первого малого коренного и больших коренных зубов верхней челюсти).

6. Извлечение зуба из лунки (тракция). Выведение зуба из лунки производят плавно, без рывков.

После извлечения зуба из лунки проводят ее ревизию, удостоверяясь, что все корни зуба удалены полностью, удаляют разрастания грануляционной ткани, осколки или оставшуюся гранулему на дне лунки, отслоенную в процессе операции десну укладывают на место. Выступающие участки кости скусывают щипцами, а также сближают края десны путем сдавливания с двух сторон пальцами через марлевую салфетку. При наличии большой раны накладывают швы. Проводят остановку кровотечения. Больного предупреждают о необходимости соблюдения гигиены полости рта.

Осложнения при удалении: кровотечение, перелом коронки или корня удаляемого зуба, перелом и вывих соседнего зуба, проталкивание корня зуба в мягкие ткани, травмирование мягких тканей полости рта, перелом альвеолярного отростка, вывих и перелом нижней челюсти, перфорация дна и проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху, неврит нижнего луночкого нерва, аспирация зуба, развитие альвеолита, остеомиелита лунки зуба.

Периодонтит – это самое опасное осложнение кариозного процесса. В этом случае воспалительный процесс будет распространяться не только на ткани зуба, но и на костную ткань вокруг верхушек корней зубов. По степени патологических изменений различают фиброзную форму периодонтита, гранулёму и кисту.

Основные причины возникновения

Периодонтит – это один из вариантов осложненного кариеса, когда распадается нерв и поражается связка, удерживающая зуб в челюсти. Зуб становится подвижным, болит при малейшем прикосновении. Температура тела повышается. Если периодонтит протекает без боли, то происходит рассасывание кости вокруг корня, образуется гранулема (мешочек на верхушке корня зуба), киста (большая полость), которые требуют более серьезного лечения не только из-за сохранения самого зуба, но и для того, чтобы предотвратить отравление организма продуктами распада собственных тканей. Если зубов, пораженных периодонтитом, у человека несколько, развиваются осложнения со стороны внутренних органах: почках (гломерулонефрит), сердце (ревматизм), суставах (ревматизм). Зуб раскрывают, каналы обрабатывают специальными иглами, антисептиками, ультразвуком. Лечение периодонтита проводят многоэтапно.

Периодонтит часто развивается в зубах с некачественно вылеченными корневыми каналами. Иногда на снимке в канале видно до трех обломков инструментов. Подобные зубы часто приговаривают к удалению, если не владеют методикой перелечивания каналов. Каналы обрабатывают специальными иглами, антисептиками, ультразвуком. Нередко это многочасовая процедура. “Спасение” зуба часто важно для успешного протезирования.

Какие бывают его разновидности?

Характерными признаками периодонтита являются синдром увеличившегося зуба, боли при накусывании. Необходимо немедленно обратиться к врачу, иначе резко возрастает риск потери зуба.

По локализации периодонтит бывает: верхушечный (апикальный) и краевой (маргинальный). Маргинальный периодонтит в настоящее время относится к болезням пародонта.

По клиническому течению и патологоанатомической картине различают периодонтиты острые и хронические.

В зависимости от конкретного случая выбираются свои способы лечения. Применяются специальные пасты, способствующие рассасыванию кисты (гранулемы) и восстановлению костной ткани. Иногда консервативными методами обойтись не удается, и для удаления очага инфекции проводится хирургическая операция резекции верхушки корня зуба. В любом случае нужно делать все возможное для сохранения собственных зубов пациента.

Симптомы

Периодонтит проявляется резкими болями в области зуба, усиливающимися от прикосновения к нему. Припухлость губы, щеки, десна увеличена, зуб подвижен. Неприятный запах изо рта, иногда свищи на десне.

По происхождению периодонтиты бывают: инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные периодонтиты

Основную роль в развитии периодонтита принадлежат микроорганизмам и их токсинам. Они проникают в периодонт через корневой канал, пародонтальный карман или гематогенным и лимфогенным путями.

Чаще инфекция поступает через корневой канал и является следствием острого диффузного и хронического гангренозного пульпитов, а также некроза пульпы. Микроорганизмы и их токсины, проникая в ткань периодонта, вызывают опасное воспаление.

Неинфекционные периодонтиты

Развиваются в результате следующих причин:

1.     Травматические повреждения:
а) одномоментная, острая (удар, ушиб, после пломбирования каналов, травма периодонта после экстирпации пульпы, накусывание резкое, неудобное на зуб; раскалывание орехов, разгрызание костей);
б) хроническая микротравма (курительной трубкой, инструментами духового оркестра, перекусыванием ниток, надавливанием на зуб карандашом, ручкой, высокая пломба и др.).

2.     Действия лекарств:
Попадание сильнодействующих веществ в периодонте при: расширении корневых каналов (трилон Б, царская водка), стерилизации их (формалин, азотнокислое серебро и др.), а также при попадании мышьяковистой пасты.

Одонтогенный периостит челюсти

Острый одонтогенный периостит челюсти
Острый одонтогенный периостит челюсти – острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка или тела челюсти, при котором зона первичного инфекционно-воспалительного процесса ограничена пределами пародонта зуба, явившегося входными воротами инфекции.

При данном поражается надкостница альвеолярного отростка, тела челюсти. Чаще процесс развивается на нижней челюсти.

На нижней челюсти причиной развития острого гнойного периостита чаще всего являются первые большие коренные зубы, зуб мудрости. На верхней челюсти – от первых больших коренных зубов, первых малых коренных.

Этиология и патогенез: смешанная микрофлора: стрептококки, стафилококки различных видов, грамположительные и грамотрицательные палочки, реже – гнилостные бактерии.

Заболевание может являться осложнением острого или обострения хронического периодонтита, возникает при затрудненном прорезывании зубов, нагноении радикулярных кист, воспалении полуретенированных и ретенированных зубов, после травматического удаления зуба или иного вмешательства.

Общие неблагоприятные факторы: охлаждение, преутомление, стрессы.

Патологическая анатомия: в надкостнице макроскопически наблюдаются утолщение ее вследствие отека, разволокнение и частичное отслоение от подлежащей кости. Микроскопически она и прилежащие мягкие ткани инфильтрированы лейкоцитами, имеются сосудистые изменения: полнокровие сосудов, стаз и участки кровоизлияний в отдельных местах.

Клиническая картина: включает с себя симптоматику, характерную для острого и обострившегося периодонтита (пульсирующая боль в области причинного зуба, усиливающаяся при накусывании зубом и перкуссии) и симптоматику, характерную для воспаления в надкостнице и в прилежащих к ней мягких тканях (сглаженность и гиперемия переходной складки за счет болезненного инфильтрата, иногда флюктуация в центре инфильтрата). Температура тела 37-38°, лейкоцитоз, может наблюдаться регионарный лимфаденит. Рентгенологически в острой стадии периостита поражение костной ткани и периоста не определяется.

Лечение: комплексное, состоит из оперативного вскрытия поднадкостничного гнойника и создание оттока экссудата, а также из консервативной лекарственной терапии.

Исход: своевременное и правильно проведенное лечение заканчивается выздоровлением. При прогрессировании заболевания возможно развитие острого остеомиелита челюстей, абсцесса, флегмоны околочелюстных мягких тканей.

Профилактика: санация полости рта, лечение хронических одонтогенных очагов.

Хронический одонтогенный периостит
Хронический одонтогенный периостит челюсти встречается редко, чаще развивается в надкостнице нижней челюсти и отличается местной гипергической воспалительной реакцией. Наблюдается у больных с первичными или вторичными иммунодефицитом.

После стихания острых явлений при остром гнойном периостите, особенно в случае самопроизвольного или недостаточного опорожнения гнойника, остается периостальное утолщение кости. Нередко хроническое поражение надкостницы возникает при рецидивирующих обострениях периодонтита. У детей и подростков может отмечаться первично-хроническое течение.

Патологическая анатомия. Морфологически при хроническом периостите развивается гипертрофия надкостницы вследствие хронического воспаления с выраженным продуктивным компонентом вначале за счет разрастания соединительной ткани, а затем оссификации ее. В зависимости от возраста больного, состояния, реактивности организма и длительности заболевания в участке пораженного периоста наблюдается образование костной ткани на разных стадиях созревания. Вначале преобладают остеоидные балки и грубоволокнистые трабекулы, отличающиеся беспорядочностью строения, в поздних стадиях может образовываться зрелая пластиночная кость.

Клиническая картина. Течение заболевания длительное, может продолжаться от 3-4 до 8-10 мес. и даже нескольких лет. Могут наблюдаться обострения.

При осмотре отмечается незначительное изменение конфигурации лица. Пальпаторно отмечается плотное безболезненное утолщение кости. Лимфатические узлы увеличены, плотны, безболезненны или слабоболезненны, чаще в поднижнечелюстной области. В области альвеолярного отростка обнаруживается периостальное утолщение челюсти, переходящее на тело нижней челюсти. В полости рта – отечная, гиперемированная слизистая оболочка и переходная складка в области 4-5 зубов. На рентгенограмме – периостальное утолщение челюсти, хорошо видны слоистое строение, иногда вертикальная исчерченность, а также беспорядочное строение новообразованной кости.

Лечение: удаление одонтогенного патологического очага, консервативная лекарственная терапия. Применяют физические методы лечения (ионофорез димедрола, димексида, хлорида кальция, йодида калия), лазерную терапию гелий-неоновыми лучами. При неэффективности лечения удаляют оссификат.

Прогноз: при хроническом периостите челюсти прогноз благоприятный. Процесс с надкостницы может переходить на кость и тогда развивается хронический гиперпластический остеомиелит.

Профилактика заключается в удалении хронических очагов одонтогенной инфекции, коррекции дисбаланса иммунитета.

ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТИ

Остеомиелит – это воспаление костной ткани и костного мозга. Воспаление обычно развивается вследствие проникновения инфекции в костную ткань. Остеомиелит челюсти по распространенности занимает примерно треть всех остеомиелитов.

В зависимости от источника инфекции различают одонтогенный (источник – больной зуб), гематогенный (занос инфекции с током крови из какого-либо органа) и травматический (включая огнестрельный) остеомиелит челюсти.

Одонтогенный остеомиелит челюсти – довольно грозное осложнение запущенного кариеса. Этот вид остеомиелита встречается примерно в 75% случаев всех остеомиелитов челюсти. Остеомиелит при этом развивается вследствие проникновения инфекции из кариозной полости сначала в пульпу, а затем через корень зуба в костную ткань. Около 70% случаев остеомиелитов приходится на нижнюю челюсть и около 30% случаев остеомиелитов– на верхнюю челюсть. Этиология (причина) одонтогенного остеомиелита – микроорганизмы трех групп: стрептококки, стафилококки и некоторые анаэробные бактерии. Микроорганизмы могут проникать в костную ткань, как по костным канальцам, так и по лимфатическим сосудам.

Гематогенный остеомиелит развивается при заражении костной ткани путем переноса инфекции из первичного очага воспаления с током крови. Источником заражения наиболее часто являются очаги хронического воспаления, например, хронический тонзиллит (хроническое воспаление миндалин) и некоторые другие хронические очаги инфекции. Острые инфекции (скарлатина, дифтерия, тиф и даже грипп вследствие ослабления иммунитета) также могут провоцировать остеомиелит. В отличие от одонтогенного остеомиелита при гематогенном варианте сначала поражается участок тела кости, после чего возможно вовлечение в воспалительный процесс зубов. Распространенность гематогенного остеомиелита невелика.

Травматический остеомиелит развивается при переломах и ранениях вследствие заноса инфекции в рану. Его распространенность также невелика и в сумме с гематогенным остеомиелитом не превышает 25% случаев. С точки зрения клинической картины заболевания выделяют острый, подострый и хронический остеомиелит, которые отличаются друг от друга выраженностью (активностью) воспалительных процессов.

Острый остеомиелит челюсти отличается выраженной реакцией всего организма на инфицирование. Пациенты жалуются на общее недомогание, головную боль, слабость, плохой сон. Повышается температура С, но иногда возможен и более высокий подъем температуры.°тела до 38 Отсутствие температуры при наличии других признаков острого процесса говорит об ослаблении защитных сил организма и требует особого подхода к лечению пациентов. Состояние пациентов может быть как легким, так и тяжелым. Первым признаком при остром одонтогенногом остеомиелите является боль в области инфицированного зуба. Наблюдается резкая болезненность при постукивании по зубу, выявляется его умеренная подвижность. Более того, наблюдается подвижность соседних зубов. Слизистая оболочка рядом с зубом отечная, рыхлая и красная, болезненная при прикосновении. Возможно развития поднадкостничного абсцесса, воспалительной контрактуры (уменьшения подвижности) нижней челюсти. При пальпации области шеи отмечают увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Общий вид пациента обычно указывает на признаки интоксикации: адинамия (вялость), серый цвет кожи, заостренные черты лица, подъем температуры). Возможна желтушность склеры глаз (если интоксикация затрагивает селезенку и печень), белок и эритроциты в моче (за счет токсического поражения почек). Иногда выявляется изменение артериального давления, как в сторону подъема, так и в сторону снижения. Картина крови характерна для воспаления: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышенная СОЭ. В первый день острой реакции диагностика остеомиелита челюсти может быть затруднена вследствие преобладания общих симптомов над местными.

Подострый остеомиелит обычно является следующим этапом развития острого остеомиелита. Его развитие связано с облегчением состояния пациента вследствие прорыва гноя из костной ткани (обычно в полость рта). Происходит ограничение участка расплавления костной ткани с образованием характерной картины секвестра. Воспаление не исчезает, а лишь «притупляется», т.е. разрушительный процесс в костной ткани продолжается.

Хронический остеомиелит – заболевание, протекающее длительно, до нескольких месяцев. При этом на фоне внешнего выздоровления наблюдается обострение остеомиелита, образование нового свища, отторжение омертвленных участков костной ткани с образованием секвестров. Самоизлечение наступает далеко не всегда.

Диагностика остеомиелита челюсти основывается на клинической картине, данных осмотра, анализа крови, рентгенологической картины заболевания и некоторых других лабораторно-клинических методов диагностики.

Лечение подразумевает обязательное удаление «причинного» зуба (это пример случая абсолютного показания к удалению зуба). Показана ранняя широкая периостеотомия (надрезы надкостницы) для обеспечения оттока экссудата (воспалительной жидкости). Назначают антибиотики, дезинтоксикационную терапию, симптоматическую терапию, а также местную терапию (промывание костной полости антисептиками). Иногда показано хирургическое вмешательство (удаление секвестров), а также костная пластика.

Абсцесс челюстно-лицевой области – представляет собою ограниченный очаг гнойного вос­паления. Возникают абсцессы при остром и хрони­ческом периодонтите, затруднении в прорезывании зуба мудрости, нагноении корневой шейки, периос­тите, пародонтите, остеомиелите челюсти и травмах. Вызываются абсцессы, как правило, смешанной гное­родной флорой.

Причиной флегмон челюстно-лицевой области – разлитого воспаления клетчаточных пространств головы и шеи – могут служить инфекции верхних дыхательных путей , инфекции зубов и пародонта . Из верхних дыхательных путей инфекция распространяется на поднижнечелюстной треугольник, перитонзиллярное и окологлоточное пространства, из зубов и пародонта – на поднижнечелюстной треугольник, щечную область и окологлоточное пространство.

Клиника. Клиническая картина флегмон и абсцессов тканей челю­стно-лицевой области и шеи вариабельна, во многом зависит от лока­лизации воспалительного очага. Она проявляется как местными, так и общими симптомами.

Общая реакция организма манифестируется симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, интенсивность и выраженность которой про­текает по Нормергическому, гипереригическому и гипоергическому типам.

Клинический эквивалент Нормергической воспалительной реакции Характеризуется общим состоянием средней тяжести, умеренной тахи­кардией, температурой тела от субфебрильной до 38°С, умеренным уве­личением числа лейкоцитов в крови (до 10х109/л), СОЭ (до 30 мм/ч), лейкоцитарного индекса интоксикации (до 2,07+0,39), возрастанием уровня фибриногена, сиаловых кислот в крови, появлением в сыво­ротке крови С-реактивного белка.

Местные изменения, идущие по Нормергическому типу, Проявля­ются при флегмоне диффузным болезненным инфильтратом, над ко­торым кожа или слизистая гиперемированы. Постепенно инфильтрат увеличивается в размерах, а в центре его может быть выявлена флюк­туация. Если гнойник расположен в глубине тканей, то местные при­знаки выражены незначительно, а нередко и вовсе отсутствуют. Но в целом для флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области характер­ны боль, повышенная саливация, нарушение подвижности нижней челюсти, затруднение жевания, глотания, речи и дыхания. При вовле­чении в воспалительный процесс жевательных мышц возникает све­дение челюстей.

Гиперергический тип воспалительной реакции Обусловлен выражен­ной сенсибилизацией организма пациента при высокой варулентнос-ти патогенной микрофлоры. В клинике это проявляется быстрым вне­запным началом заболевания, выраженными местными признаками флегмоны, тяжелой интоксикацией организма с ярко выраженными симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки. Интоксикация прояв­ляется общим недомоганием, потерей аппетита, нарушением сна. На фоне тахикардии (пульс до 100/мин ударов и более), отмечается по­вышение температуры тела до 40°С, содержание лейкоцитов в крови возрастает до 20х109/л, происходит резкий сдвиг нейтрофилов влево, появляются юные формы; СОЭ достигает 40-60 мм/ч; в моче находят эритроциты, белок, цилиндры. Лейкоцитарный индекс интоксикации доходит до 2,3 ед (норма 1,0+0,5 ед). Серологические показатели кро­ви свидетельствуют о выраженном деструктивно-воспалительном про­цессе: С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты достига­ют высокого уровня.

Полиморфность клинического течения абсцессов и флегмон суще­ственно определяется их локализацией – в одном, двух, трех или бо­лее клетчаточных пространствах. Когда процесс распространяется на два или более пространства, то говорят о прогрессирующей флегмоне, как правило, сопровождающейся тяжелой эндогенной интоксикаци­ей. На этом фоне нередко возникает полиорганная недостаточность с выраженным нарушением сердечно-сосудистой деятельности, иммун­ной системы, функции печени и почек. У таких больных часто разви­ваются тяжелые осложнения: тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, менингит, менингоэнцефалит, сепсис. При прогрес­сирующих флегмонах летальный исход наступает у трети больных и более (Робустова Т. Г., 1995). Прогрессирующие флегмоны протекают по типу Гнилостно-некротического Или Гангренозного воспаления.

Гнилостно-некротические флегмоны вызываются анаэробной не-клостридиальной микрофлорой, а гангренозные – анаэробной клост-ридиальной. Наиболее часто они поражают околоушно-жевательную области и дно полости рта.

При Гнилостно-некротической флегмоне Лица и шеи отмечается быстрое распространение воспаления на соседние ткани с преоблада­нием общих проявлений заболевания над местными. Уже в первые дни заболевания резко выражены явления эндотоксикоза: общая слабость, головная боль, высокая температура тела, тахикардия, нарушение со­знания (возбуждение, переходящее потом в апатию). В области воспа­ления обнаруживают болезненный плотный инфильтрат без четких границ и флюктуации. Иногда пальпаторио определяют крепитацию – признак наличия в тканях газа. Если своевременно не начать адек­ватное лечение, то возникает полиорганная недостаточность, что не­редко приводит к летальному исходу.

Одним из вариантов инфекции мягких тканей лица и шеи являет­ся Воспалительный инфильтрат – серозное воспаление кожи и под­кожной клетчатки, когда определяется их уплотнение, но без нагное­ния и некроза. Такие инфильтраты в 23% случаев являются следстви­ем одонтогенной инфекции, а в 37% наблюдений возникают после трав­мы челюстно-лицевой области. Общее состояние больного удовлет­ворительное, температура тела в пределах нормы, может быть субфеб-рильной. Местно определяются отек и уплотнение мягких тканей без четких границ, умеренная болезненность и гиперемия кожи. В стадии серозного отека при раннем обращении больного к врачу воспалитель­ные инфильтраты полностью удается излечить с помощью консерва­тивных мероприятий, применяя полупроводниковый лазер или маг-нитотерапию (Шарогородский А. Г., 2001).

Диагностика. Диагностика Абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области строится с учетом жалоб пациента, изучения анамнеза забо­левания, физикальных данных и специальных методов исследования. При этом важно установить характер источника инфицирования (одон-тогенный или неодонтогенный), а также внимательно изучить все ком­поненты местной симптоматики – наружные и внутриротовые при­знаки имеющегося очага гнойной инфекции. Обнаружение поверхно­стно расположенных абсцессов и флегмон, как правило, не предостав­ляет особых затруднений. Напротив, для распознования локализации и характера глубоко расположенного гнойного процесса (абсцесс или флегмона) необходимо прежде всего учитывать выраженность отдель­ных местных симптомов воспаления. Выделяют Четыре местных при­знака, С учетом которых можно осуществить топическую диагностику околочелюстных абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения (Козлов В. А., 1988; Безруков В. М., Робустова ТТ., 2000).

Первый Достоверный Местный признак – Это “причинный” зуб, ко­торый стал источником инфекции прилежащих к нему тканей. Его определяют с учетом жалоб пациента, осмотра, результатов инстру­ментального исследования полости рта и данных рентгенографии. Другим местным признаком Является определение выраженности вос­палительного инфильтрата мягких тканей околочелюстной области.

Интенсивная воспалительная инфильтрация в виде отека и измене­ние вследствие этого конфигурации лица, как правило, свидетельству­ют о поверхностном возникновении гнойно-воспалительного очага. А при глубоко расположенном гнойнике лицо остается симметрич­ным – инфильтрация тканей при этом не определяется. Третий мест­ный признак – нарушение двигательной функции нижней челюсти: на­рушение открывания рта, выдвижения нижней челюсти вперед, не­возможность боковых ее перемещений. С учетом индивидуального ха­рактера функций, выполняемых жевательными мышцами, можно на основании исследования степени их нарушений достаточно точно оп­ределить локализацию гнойно-воспалительного очага. Четвертый ме­стный признак – затруднение глотания. Он появляется вследствие сдавления боковой стенки глотки формирующимся гнойником, когда на фоне умеренной боли в покое стенка резко увеличивается в разме­рах при попытке глотания.

Предлагая использовать перечисленные четыре местных клиничес­ких признака для топической диагностики глубоко расположенного абсцесса или флегмоны, авторы справедливо подчеркивают о необхо­димости индивидуального подхода к применению этой схемы. У неко­торых пациентов эти признаки могут быть слабовыраженными или вообще отсутствовать. Речь идет о случаях предшествующего приме­нения мощных антибактериальных препаратов или о вялотекущем или даже бессимптомном течении гнойных процессов челюстей у лиц по­жилого и старческого возраста. Все это предполагает использование специальных диагностических методов: диагностической пункции, ультразвукового и рентгенологического исследований, а при необхо­димости – компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Определенные затруднения вызывает Дифференциальная диагнос­тика Между гнойными поражениями крыловидно-челюстного про­странства и флегмонами окологлоточного пространства, флегмонами позадичелюстной области, перитонзиллярным абсцессом, абсцессом челюстно-язычного желобка. Для гнойного очага Крыловидно-челюс­тного пространства И Челюстно-язычного желобка Характерно сведе­ние челюстей. Если при осмотре подъязычной области с помощью сто­матологического зеркала, а также с помощью ощупывания ее пальцем не находят признаков воспаления, то значит у больного имеется флег­мона крыловидно-челюстного пространства.

При Абсцессе и Флегмоне окологлоточного пространства Пациент ощущает боли во время глотания, прогрессирующее затруднение ды­хания, а открывание рта менее ограничено, чем при флегмоне крыло­видно-челюстного пространства.

Для Перитонзиллярного абсцесса Характерны пульсирующие боли в горле, очень болезненное глотание, нарушение речи. Выражена ги­перемия миндалины и небных дужек, они смещаются к средней линии и даже за нее. При этом редко бывает сведение челюстей. Диагноз под­тверждают сведения о предшествующей этому заболеванию ангине.

Абсцессы и флегмоны области лица и шеи необходимо дифферен­цировать от следующих заболеваний:

– острого воспаления околоушной и поднижнечелюстной слюн­ных желез;

– рожистого воспаления лица;

– фурункула и карбункула лица в начальной стадии заболевания;

– нагноившейся дермоидной кисты дна полости рта;

– нагноившихся срединной и боковой кист шеи;

– хронических специфических восплительных процессов (тубер­кулез, антиномикоз и другие).

Воспаление лимфатических сосудов (лимфангит) челюстно-лицевой области встречается очень редко. Гораздо чаще наблюдается воспаление лимфатических узлов — одонтогенный лимфаденит и аденофлегмона челюстно-лицевой области и шеи. По данным клиники, по поводу лимфаденита и аденофлегмоны на лечении находилось 21,9 % больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Лимфаденит, возникший вследствие проникновения инфекции из одонтогенного очага воспаления, называется одонтогенным лимфаденитом. Он обусловлен обычной гноеродной и гнилостной микрофлорой (стрептококки, стафилококки, диплококки или анаэробные грамотрицательные палочки и др.) и носит характер неспецифического воспаления. Одонтогенный лимфаденит наблюдается при остром и хроническом периодонтите, гингивите, пародонтите, остеомиелите, нагноившейся околокорневой кисте и др.; иногда первичный очаг остается нераспознанным или успевает купироваться и тогда создается впечатление, что лимфаденит возник самостоятельно.

По характеру клинического течения различают острые и хронические неспецифические лимфадениты.

Патологическая анатомия одонтогенного лимфаденита. Воспалительные изменения в лимфатическом узле начинаются с гиперемии узла и расширения его синусов. Ретикулярные элементы синусов пролиферируют, набухают, слущивающиеся при этом клетки эндотелия округляются, начинают передвигаться и выполнять функцию макрофагов, захватывать микробные частицы и инородные тела. Нарастает серозное пропитывание паренхимы узла и увеличение объема, а также количества фолликулов, в которых усиливается пролиферация лимфоидных элементов. Одновременно нарастает и лейкоцитарная инфильтрация тканей узла.

Различная степень десквамативных изменений синусов и гиперплазии фолликулов обусловливает разные формы острого лимфаденита — катаральный и гиперпластический (Абрикосов А. И., 1938).

При гнойном лимфадените наблюдается постепенное расплавление лимфоидно-ретикулярной ткани узла. Воспаление вскоре распространяется на окружающую узел клетчатку, в которой наблюдается гиперемия, отек, лейкоцитарная инфильтрация, т. е. все признаки периаденита. Гнойный воспалительный процесс нередко разрушает капсулу узла и прорывается в окружающие ткани. Так возникает гнойный периаденит.

Хронический лимфаденит челюстно-лицевой области является либо следствием острого лимфаденита, либо обусловливается повторным или постоянным поступлением в лимфатическую систему маловирулентных микроорганизмов и их токсинов.

Разделяют хронические лимфадениты на гиперпластические, деструктивные и гнойные (обострившиеся).

Хронический одонтогенный лимфаденит характеризуется постепенной длительной гиперплазией лимфоидных элементов лимфатического узла, которая в дальнейшем замещается разрастающейся соединительной тканью трабекул и капсулы. В некоторых случаях гиперплазия лимфоидной ткани выражена слабее и на передний план выступает фиброзная индурация узла. Лимфатический узел сморщивается и в конце концов может превратиться в фиброзный тяж, плотно спаянный с окружающими тканями.

Нередко наблюдается нагноение гиперплазированного лимфатического узла. Тогда обострившийся хронический неспецифический лимфаденит постепенно приобретает черты острого гнойного лимфаденита.

Классификация. Лимфадениты челюстно-лицевой области и шеи можно классифицировать следующим образом:

1. По локализации входных ворот инфекции:

• одонтогенные;

• стоматогенные;

• риногенные;

• дерматогенные;

• тонзиллогенные.

2. По характеру течения:

• острые:

• серозный;

• серозно-гнойный;

• гнойно-некротический;

• аденофлегмона;

• хронические:

• продуктивный;

• абсцедирующий;

• обострившиеся хронические.

 

Лечение
Лечение острого серозного и хронического лимфаденитов должно быть консервативным только тогда, когда врач не может установить источник (входных ворот) инфекции в полости рта, зубах, челюстях, лице, ЛОР-органах и т. д. В таких случаях применяются: сухое тепло, УВЧ-терапия, короткие новокаино-антибиотиковые блокады. А. А. Тимофеев (1989) для лечения острых серозных лимфаденитов и воспалительных инфильтратов рекомендует производить ежедневно на стороне поражения в течение 5 дней новокаиновые блокады верхнего шейного и звездчатого симпатического ганглиев, а после вскрытия гнойных лимфаденитов — внутримышечное введение лизоцима (200 мг 2 раза в сут. первые три дня, 100 мг 2 раза в сут. в последующие 3 дня) без сочетания его с антибиотикотерапией. Блокады полезны, т. к. симпатические волокна шейных ганглиев иннервируют гладкомышечные элементы, находящиеся в капсуле и трабекулах лимфатических узлов челюстно-лицевой области и шеи, что обеспечивает сокращение последних и способствует проталкиванию лимфы в отводящие сосуды. В воспалительном очаге нервные волокна находятся в состоянии парабиоза, степень которого зависит от тяжести воспалительного процесса. Антипарабиотическим свойством обладает новокаин.

Блокада верхнего шейного симпатического ганглия выполняется следующим образом: на границе верхней и средней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, по заднему ее краю, делается вкол иглы длиной 5-7 см (в зависимости от индивидуальных особенностей шеи), последняя продвигается до боковых отростков II—III шейных позвонков, вводится 3-5 мл 1-2% раствора новокаина.

Блокаду звездчатого ганглия осуществляют следующим образом: определяют точку, где находится середина линии, соединяющей перстневидный хрящ и грудино-ключичное соединение, в проекции этой точки, на переднем крае грудино-ключично-сосковой мышцы, делают вкол иглы и продвигают ее к поперечному отростку шестого шейного позвонка (здесь располагается звездчатый ганглий, который объединяет нижний шейный и первый грудной симпатические узлы), вводят 3-5 мл 1-2% раствора новокаина. Об эффективности проведенной блокады шейных симпатических узлов судят по появлению на соответствующей стороне симптомо-комплекса, именуемого синдромом Бернара-Горнера: сужение зрачка (миоз), западение глазного яблока (энофтальм), опущение верхнего века (птоз), покраснение кожи лица, увеличение слюноотделения). Очень хорошее действие оказывают и повязки-компрессы по Дубровину (смазывание кожи 4% желтой ртутной мазью и покрытие салфетками, смоченными в насыщенном растворе калия перманганата, вощеной бумагой, ватой и бинтом). Необходимо помнить, что до и после повязки нельзя применять УВЧ и смазывать кожу спиртовым раствором йода (возможно раздражение кожи!). Очень полезно применять согревающие компрессы с 30% раствором димексида. Если источник инфекции не установлен и произошло нагноение узла (или пакета узлов), необходимо вскрыть образовавшийся абсцесс и дренировать его. В отдельных случаях удается обойтись отсасыванием гноя и заполнением полости гнойника раствором антибиотиков. Если источник инфекции определенно установлен, необходимо его устранить применением антибактериальных препаратов или хирургического вмешательства (удаление периодонтитного зуба, вылущивание нагноившейся кисты, ликвидация нависающего воспаленного капюшона над прорезывающимся зубом, лечение гайморита, остеомиелита, периостита и т. д.). При наличии связи между нагноившимся лимфоузлом и одонтогенным источником инфекции обычно достаточно устранить последний, чтобы лимфаденит или перилимфаденит прекратился. Однако в ряде случаев помимо вмешательства на зубе (удаление его, реплантация, резекция верхушки корня и др.) еще необходимо произвести разрез по переходной складке, чтобы рассечь грануляционно-воспалительный тяж, идущий от зуба к очагу нагноения в мягких тканях. Разрез по переходной складке дренируют йодоформной марлевой полоской. В результате полностью прекращается поступление новых порций инфекции из зубо-челюстной системы. Если нагноение лимфоузла привело к разрушению и рубцовой деформации кожи, нужно иссечь рубцово изменённые ткани, удалить всю грануляционную ткань как в глубине очага поражения, так и на внутренней поверхности рассеченной кожи, промыть рану и послойно ее ушить. Специфические туберкулезные лимфадениты необходимо лечить в специализированных лечебных учреждениях. При этом санация полости рта обязательна. Аденоактиномикоз, как и подкожная форма актиномикотических поражений лица и шеи, успешно поддается иммунотерапии; в случае нагноения лимфоузлов показано вскрытие очага, выскабливание грануляций и введение антибиотиков (местно и внутримышечно). Однако, следует помнить, что источником специфической инфекции нередко является гангренозный зуб. Поэтому лечение специфического лимфаденита нужно начинать с санации полости рта. Лечение лимфаденитов, развившихся на фоне лейкоза, должно проводиться стоматологом в гематологической клинике с использованием современных цитостатических препаратов (например, винкристина, метотрсксата, меркаптопурина, преднизолона) на фоне возможно раннего обязательного устранения источника одонтогенной инфекции (удаление периодонтитного «виновного» зуба, вскрытие субпериостальных абсцессов, терапия и дренирование верхнечелюстной пазухи, цистэктомия и т. д.). Если перилимфаденит осложнился флегмоной, ее необходимо вскрыть, не дожидаясь флюктуации, чтобы возможно раньше уменьшить интоксикацию организма больного и предупредить развитие вторичных некрозов в различных отделах. Рану тщательно дренируют и проводят ее диализ с помощью антибиотиков и антисептиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры к ним.

Профилактика
Профилактика острых и хронических лимфаденитов состоит из общих и местных противо-кариозных мероприятий: своевременного лечения кариеса зубов и его осложнений, устранения неодонтогенных источников инфекции (лечение стоматитов, ринитов, гингивитов, глосситов, отитов, фурункулов, карбункулов и т. д.), лечения травматических повреждений слизистой оболочки рта и кожи лица, повышения резистентности организма людей и т. д. В детском возрасте имеются более благоприятные условия для развития одонтогенных и неодонтогенных околочелюстных лимфаденитов: богато развитая лимфатическая сеть, широкие лимфатические пути, большая восприимчивость лимфатического аппарата к инфекции. Причиной острого околочелюстного лимфаденита у детей могут быть ангина, хронический тонзиллит, гнойничковые заболевания кожи, периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, различные общие инфекционные заболевания. С. Н. Лютиков (1992) считает, что причиной острых неспецифических лимфаденитов челюстно-лицевой локализации у детей от 3 месяцев до 12 лет может быть ОРВИ, протекающая без выраженных поражений верхних дыхательных путей. Применив обычную серологическую диагностику и экспресс-метод диагностики ОРВИ с помощью флюоресцирующих антител, автор установил, что в патогенезе этой формы лимфаденита главную роль играет микст-инфекция, причем на первоначальном этапе ведущей является респираторно-вирусная инфекция, постепенно приводящая лимфоидную ткань к истощению; это благоприятствует развитию бактериальной флоры и гнойному расплавлению лимфоузла. Поэтому лечение детей с острым лимфаденитом этой формы должно быть комплексным, включающим санацию первичного очага инфекции, находящегося в носоглотке. Как показали исследования (Л. В. Харьков, И. Л. Чехова, 1996), для определения стадий развития лимфаденитов у детей являются такие неинвазивные методы: термография, индексы соотношения нейтрофилов и лимфоцитов крови (ИСНЛ), нейтрофилов и эозинофилов (ИСНЭ), нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ), моноцитов и эозинофилов (ИСМЭ); они же имеют и прогностическое значение (у детей в возрасте 6—15 лет), а еще другую, весьма углубленную дифференциально-диагностическую исследовательскую работу по отношению к многочисленным поражениям лимфатических узлов (у больных в возрасте от 15 до 77 лет), провел В. В. Процык (1997), который пришел к следующим выводам:
1. Компьютерная эхотомография позволяет визуализировать как поверхностные, так и глубокие лимфатические узлы головы и шеи, определить их структуру, размеры, взаимоотношение с прилегающими тканями, а также проводить прицельную пункционную аспирационную биопсию.

2. Диагностическая чувствительность цитологического метода в установлении характера патологии лимфатических узлов челюстно-лицевой области и шеи составила 93.0%, диагностическая специфичность — 93.2% и диагностическая эффективность — 93.1%. Высокие показатели диагностической эффективности позволяют рекомендовать данный метод как обязательный диагностический тест, при обследовании больных с лимфаденопатиями челюстно-лицевой области и шеи.

3. Применение цитохимических методов может быть рекомендовано в сложных для дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний (реактивных гиперплазии, ЛГМ, НЗЛ, метастатических (злокачественных) поражениях).

4. Применение таких цитохимических реакций как кислая фосфатаза и неспецифическая эстераза позволяют дифференцировать лимфоидные новообразования Т-клеточной, В-клеточной и гистиоцитарной природы.

5. Цитологический и цитохимический методы не заменяют гистологический метод исследования, который должен быть основным в дифференциальной диагностике лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи.

Начинается острый лимфаденит у ребенка с общего недомогания, повышения температуры тела; появляется различной величины припухлость в подчелюстной, подбородочной или другой области, где кожа сохраняет свою обычную окраску. Границы припухлости четкие, то есть узлы подвижные, не спаянные с окружающими тканями. При пальпации эта припухлость длительное время остается безболезненной. При прогрессировании поражения лимфоузел становится малоподвижным, появляется отек окружающих тканей, распространяющийся на веки и шею. Однако общее состояние остается удовлетворительным: температура тела повышается обычно не выше 38 °С, высокий лейкоцитоз отмечается только у некоторых больных. Довольно часто серозное воспаление быстро переходит в гнойный лимфаденит, перилимфаденит и в аденофлегмону.

Лимфоаденограмма – цитологическое исследование ЛУ. Клеточный состав ЛУ исследуется как в мазках, так и в отпечатках биопсированных ЛУ. После окрашивания производится подсчет на 100 или 500 клеток.