ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ТАКТИКА. ОСТРАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

ОСТРАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ (ОБТУРАТИВНАЯ, СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ) КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

 

Кишечная непроходимость

 

             Кишечная непроходимость является синдромом, что возникает при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и проявляется нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки.

 

Рис. Острая кишечная непроходимость

 

   Рис. Пневматоз кишечника. Острая кишечная непроходимость

 

  Кишечная непроходимость наблюдается в 9 % от всех больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Заболевание встречается в любом возрасте, однако чаще между 25-50 годами. Мужчины болеют чаще (66,4 %) чем женщины (33,6 %). Летальность составляет до 17 % и является наибольшей среди острой хирургической патологии органов живота.

 

Анатомо-физиологические данные.

 

            Тонкая кишка – трубка, размещенная между пилорическим жомом и слепой кишкой, ее длина – возле 4/5 всей длины желудочно-кишечного тракта. Общая длина тонкой кишки пропорциональная росту человека (примерно 160 % от длины тела). Тонкая кишка делится на 3 части.

   а. Двенадцатиперстная кишка – нет брыжейки (анатомия изложена в разделе заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.)

   б. Тощая кишка – проксимальная (оральная) участок тонкой кишки, составляет примерно 40 % общей длины. Этот отдел тонкой кишки имеет наибольший диаметр, более толстую стенку, более выраженные циркулярные складки слизевой. Брыжейка пустой кишки содержит меньше жировой ткани чем брыжейка подвздошной.

   в. Подвздошная кишка, на долю которой выпадает 60 % общей длины. В дистальном отделе содержит выраженные скопления лимфоидной ткани (пееровые бляшки) размещенные в подслизистой оболочке.

            Тощая и подвздошная кишка размещаются интраперитонеально, имеют длинную брыжейку, которая фиксирует их к задней стенке живота.

Flexura duodenojejunalis.

1 — mesocolon; 2 — plica duodenojejunalis; 3 — recessus duodenojejunalis; 4 — flexura duodenojejunalis; 5 — colon descendens; 6 — mesenterium; 7 — петли тонкой кишки; 8 — colon ascendens.

 

Общий вид толстой кишки.

1 — ventriculus; 2 — flexura coli sinistra; 3 — colon descendens; 4 — mesocolon sigmoideum; 5 — colon sigmoideum; 6 — vesica urinaria; 7 — rectum; 8 — appendix vermiformis; 9 — mesenteriolum appendicis vermiformis; 10 — caecum; 11 — ileum (отсечена); 12 — colon ascendens; 13 — colon transversum; 14 — flexura coli dextra; 15 — vesica fellea; 16 — hepar.

 

Кровоснабжение.

 Артериальная кровь поступает в тонкую кишку из верхней брыжевой артерии, ветки которой формируют следующие артерии:

1. Нижняя панкреатодуоденальная артерия;

2. Тонкокишечные артерии, которые образуют многочисленные в несколько ярусов дугообразные анастомозы (аркады);

3. Подвздошно-ободовая артерия – одной из своих ветвей кровоснабжает конечную часть подвздошной кишки.

Венозный отток осуществляется в систему вены, ворот. От тонкой кишки к ней кровь несет верхняя брыжевая вена.

Лимфоодток.

Лимфатические сосуды тонкой кишки получили название молочных за их характерный молочно-белый цвет после приема еды. Лимфа от тонкой кишки пройдя через многочисленные лимфатические узлы в корене брыжи, поступает в общий брыжевой ствол. Последний после соединения с брюшным лимфатическим стволом впадает в левый поясничный лимфатический ствол.

Иннервация. В иннервации тонкой кишки принимают участие парасимпатические (блуждающие нервы) и симпатичные (симпатичные пограничные стволы) нервные волокна. Они входят в состав нервных сплетений:

1. Брюшное аортальное сплетение;

2. Солнечное сплетение;

3. Верхне-брыжевое сплетение. Парасимпатическая иннервация ускоряет сократительные движения кишечной стенки, а симпатичная – ослабляет их.

 

Строение стенки тонкой кишки:

 

1. Слизистая оболочка устилает кишечные ворсинки, что увеличивает ее абсорбционную площадь примерно до 500 м². Слизистая оболочка собрана в круговые Керкринговые складки, которые предоставляют ее характерный вид;

2. Подслизистая оболочка выражена очень хорошо, собственно она обеспечивает состоятельность кишечных анастомозов. В рыхлой волокнистой соединительной ткани подслизистой оболочки находятся нервное сплетение Мейснера, кровеносные и лимфатические сосуды;

3. Мышечная оболочка состоит с 2 слоев: внешнего продольного и внутреннего циркулярного. Между ними находится межмышечное нервное сплетение, Ауэрбаха;

4. Серозная оболочка. Тощая и подвздошная кишки покрыты брюшиной со всех сторон и на всем протяжении.

            Корень брыжейки тонкой кишки прикрепляется к задней стенке полости живота на протяжении линии, что идет сверху вниз от левой стороны тела второго поясничного позвонка к правому подвздошнокрестцовому сочленению. (рис.1), (рис.2), (рис.3), (рис.4).

Физиология.

 Еда, вода, а также жидкости, которые секретируются желудком, печенкой и поджелудочной железой (возле 10 литров за сутки) попадают в тонкую кишку. Основные функции тонкой кишки: секреторная, эндокринная, моторная, всасывающая и выделительная.

            Различают два типа сократительных движений кишечной стенки – маятникообразные и перистальтические. В результате маятникообразных кольцо перемещается с пищеварительными соками, а перистальтические продвигают пищевую массу по кишке в дистальном направлении.

 

Этиология и патогенез.

 

            Типы механической кишечной непроходимости изображены (рис.5), (рис.6).

Отдельно следует рассматривать послеоперационную кишечную непроходимость.

            Она бывает: ранняя и поздняя.

            Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость (функционального или механического характера) возникает в раннем (до выписки со стационара) послеоперационном периоде.

            Поздняя послеоперационная непроходимость всегда механическая, возникает после выписки больного из стационара, через несколько месяцев или лет.

             Причины ранней послеоперационной кишечной непроходимости:

   1. Спайки брюшной полости;

   2. Технические ошибки хирурга (оставленные в брюшной полости сторонние тела, прошивка задней стенки анастомоза, стенозирование зоны анастомоза, заворот кишки вокруг дренажей).

   3. Непроходимость как следствие анастомозита, инфильтрата или абсцесса брюшной полости, защемление кишки в дефекте апоневроза при эвентерации.

Поздняя послеоперационная кишечная непроходимость возникает в результате развития и прогресса спаечного процесса, а также в тех случаях, когда через новые топографоанатомические взаимоотношения органов, которые возникают после операции есть условия для заворота, узлообразования, инвагинации и защемления петель кишки.

В основании патогенеза острой механической кишечной непроходимости лежат явления шока. Первым и наиболее очевидным следствием механической непроходимости является поступление и скопление большого количества жидкости и электролитов в просветительстве кишки выше уровня непроходимости с одновременным резким притеснением обратного всасывания в этом участке кишки. Это приводит к перерозтяжению кишечной стенки и к усиленной секреции жидкости с одновременным ухудшением кровоснабжения слизевой оболочки. Отдел кишки выше уровня непроходимости теряет способность всасывать электролиты и воду. Поскольку просвет кишки не является внутренней средой организма, жидкость что секретируется, не может быть использована для поддержки гемостазу и теряется. Стаз кишечного содержимого содействует развитию микроорганизмов и скоплению газов в кишечнике. Вздутие и перерозтяжение желудка и кишечника приводит к раздражению рвотного центра, возникает антиперистальтика и рвет, во время которых больной теряет много жидкости, что содержит большое количество электролитов и белка. Объем жидкости, что теряется, зависит прежде всего от уровня непроходимости, состояния секреторного и всасывающего свойств кишки. Чем высшая непроходимость тем более значительные потери жидкости. При высокой непроходимости, которая сопровождается рвотой, происходит потеря наружу желудочного, панкреатического дуоденального сока, а также желчи и сока тонкой кишки. Жидкость, что накапливается в просвете кишечника и теряется во время рвоты практически имеет такой же электролитный состав как и плазма. Потому в начальный период заболевания обезвоживания наступает преимущественно за счет потерь из внеклеточного пространства без существенных изменений электролитов крови. При этом наблюдается уменьшение ОЦК и сгущение крови.

            При низкой кишечной непроходимости более длительное время наблюдается обезвоживание организма без изменений электролитов плазмы.

            Постепенно развивается общая дегидратация, сначала внеклеточная, а дальше внутриклеточная. Уменьшается объем циркулирующей крови. Клиническими проявлениями этого является артериальная гипотония и снижение центрального венозного давления. В связи с потерей жидкой части крови повышается гематокрит, изменяются реологические свойства крови, увеличивается ее вязкость, что приводит к значительным нарушениям микроциркуляции. Повышается проницательность сосудистой стенки. Вместе с жидкой частью крови теряется большое количество ионов натрия – основного электролита внеклеточной жидкости, это приводит к стимуляции выброса альдостерона, которое задерживает в организме натрий и хлор. Однако при этом ионы калия продолжают выделяться с мочой. Результатом этого является состояние известное в литературе под названием “синдром Дорроу”. Из клетки выделяется три иона калия, вместо них поступает в клетку два иона натрия и один ион водорода и как следствие развивается ацидоз во внутриклеточном и алкалоз во внеклеточном пространстве.

            Потери воды, белков и электролитов приводят к снижению клубочковой фильтрации и уменьшения диуреза. Последовательно возникает две формы азотемии: производительная и ретенционная. То есть, сначала уровень остаточного азота повышается в результате гиперпродукции азотистых соединений в результате повышенного распада белка, а дальше – за счет уменьшения диуреза.

            Если непроходимость продолжается более суток, описанные нарушения нарастают: истощается запас гликогена в печенке и мышцах, начинается распад белков и жиров собственных тканей организма, что сопровождается накопление кислых продуктов, в результате чего на смену внеклеточного алкалоза приходит ацидоз. Результатом отмирания и распада клеток является высвобождение внутриклеточного калию, но поскольку наблюдается олигоурия, он не выводится из организма. Таким образом, гипокалийэмия изменяется на гиперкалийэмию. Повышается концентрация азота и мочевины.

            При странгуляционной кишечной непроходимости кроме потерь белка имеет место и исключение из циркуляции эритроцитов, которое возникает в результате выхода эритроцитов с транссудатом и депонированием их в сосудах и стенке странгулированной кишки. Известно, что объем крови который исключен из циркуляции пропорциональный длине петли кишки, что исключена странгуляцией. В тех случаях, когда странгулированная часть тонкой кишки превышает одну треть всей тонкой кишки, уже через несколько часов от начала заболевания объем крови, который исключен из циркуляции достигает 40 % и больше.

            Перерозтяжение и гипоксия предопределяют снижение тонуса кишечной стенки. Повышенное образование лактата и высвобождение катехоламинов сопровождается изменениями поза и внутриклеточного содержания калия и последующим снижениям возбудимости кишечной мускулатуры. Это является причиной паралитической кишечной непроходимости, которая имеет место в послеоперационном периоде.

            Долговременное повышение давления в просветительстве кишки вызывает тяжелые нарушения кровоснабжения и приводит к микроциркуляторным изменениям. Появляются отек, некроз слизистой оболочки, возникает перфорация кишки.

            Кроме повышения внутрикишечного давления, скопление жидкости и газов в кишечнике способствует повышению внутрибрюшного давления, что приводит к высокому стоянию диафрагмы и ухудшения функции дыхания. Высокое внутрибрюшное давление ухудшает кровообращение в нижней полой вене, приводит к уменьшению минутного объема.

            К этим изменениям присоединяется значительный токсичный фактор. Наряду с бактериальной интоксикацией важную роль играет токсичное действие продуктов аутолиза слизистой оболочки кишки, образуются и попадают в кровь агрессивные вазоактивные полипептиды, лизосомальные ферменты.

            Схема патогенеза острой кишечной непроходимости представлена (рис.7).

 

Классификация.

 

   I. За этиопатогенезом различают:

   1. Динамическую (функциональную) непроходимость.

   А. Спастическую. Причины: заболевание нервной системы, истерия, спазмофилия, дискинезия, глистная инвазия, полипы толстой кишки.

   Б. Паралитическую. Причины: воспалительные процессы в брюшной полости (перитонит), флегмона, гематома забрюшинного пространства, состояние после лапаротомии, травма позвоночника и таза, рефлекторные влияния патологических состояний забрюшинной локализации (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда), тромбоз мезентериальных сосудов, инфекционные заболевания (токсические парезы).

 

Рис. Виды механической кишечной непроходимости. 1 – Обтурация; 2 – Сужение, 3 – Сжатие, 4 – Ангуляция

   1. Механическую непроходимость

   А. Обтурационную.

   1. Интраорганную – глистная инвазия, посторонние тела, каловые, желчные камни;

   2. Интрамуральную – опухоли, болезнь Крона, туберкулез, рубцовые стриктуры.

   3. Экстраорганную – киста брыжи, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоли матки и дополнений.

   Б. Странгуляционную.

   1. Узлообразование;

   2. Заворот;

   3. Защемление грыжи (внешние, внутренние).

   В. Смешанную.

   1. Инвагинация;

   2. Спаечная непроходимость.

   II. По происхождению:

   1. Врожденную;

   2. Приобретенную.

   III. За уровнем непроходимости:

   1. Высокую;

   2. Низкую.

   IV. За клиническим ходом:

   1. Острую;

   2. Хроническую;

   3. Полную;

   4. Частичную.

 

Рис. Механическая кишечная непроходимость. Расстройства кровообращения:  1-Странгуляция, 2 – Скручивание, 3 – Заворот кишок,

4 – Инвагинация

Клиническая симптоматика.

 

   В клиническом течении кишечной непроходимости выделяют три фазы:

   1. “Илеусного крика”;

   2. Интоксикации;

   3. Терминальную – стадия перитонита.

Первым и наиболее частым симптомом кишечной непроходимости является боль в животе, который в начальных стадиях имеет схваткообразный характер и в начале заболевания определяется в той части живота, где образовалась преграда. В последующем он становится постоянным, распространяется по всему животу, становится тупым. В терминальную стадию непроходимости интенсивность боли резко уменьшается.

  Тошнота и рвота – непостоянные признаки кишечной непроходимости, которые наблюдаются в 60 % случаев. Чем высшая непроходимость, тем более выраженная рвота. Первые рвотные массы состоят из содержимого желудка с примесями желчи, потом к ним присоединяется кишечное содержимое. В более поздние стадии рвотные массы приобретают каловый запах. При обтурационных формах кишечной непроходимости рвота появляется не сразу, но начавшись, становится непрерывной.

            Задержка испражнений и газов – частые и важные симптомы кишечной непроходимости. При данной патологии дистально расположенные отделы кишечника не сразу втягиваются в патологический процесс. В связи с этим, при кишечной непроходимости, особенно при высоких ее формах, в первые часы могут быть опорожнения, отходят газы. Во время проведения консервативных мероприятий также можно получить отхождение кишечного содержимого.

             Вздутие живота особенно характерное для обтурационных форм кишечной непроходимости. Равномерное вздутие живота чаще всего наблюдают при тонкокишечной непроходимости. Если вздутие живота возникает в одном из участков брюшной полости, то такая симптоматика более характерная для толстокишечной непроходимости.

            При объективном обследовании обращают внимание на общее состояние больного, которое сначала остается удовлетворительным при обтурационной непроходимости, но может значительно ухудшаться уже в первые часы заболевания при странгуляционной. Ускорения пульса и снижения АД прямо зависят от признаков дегидратации и степени уменьшения ОЦК. Язык сначала влажен, потом становится сухим. Осмотр живота дает возможность обнаружить у больных умеренную степень вздутия и асимметрию. Форма и асимметрия живота зависят от локализации преграды. Равномерное вздутие живота характерное для пареза тонкой кишки и низких форм тонкокишечной непроходимости. При высокой непроходимости наблюдают увеличение живота в верхних отделах; при заворотах – во многих случаях заметная срединная локализация, при инвагинатах – асимметрия чаще всего бывает в правой подвздошной области. Пальпаторно выявляют опухоли, инвагинаты брюшной полости. Оценивают характер, локализацию болезненности, выраженность симптомов раздражения брюшины. В кишечнике обнаруживают “шум плеска” (симптом Склярова). При толстокишечной непроходимости значительный метеоризм в правой подвздошной области (симптом Аншютца).

            Перкуссионно определяется тимпанит.

             При аускультации можно выслушать звуки высокой тональности, которые возникают в результате перемещения жидкости и газа. В запущенных случаях при выслушивании живота кишечные шумы не определяются. В брюшной полости отсутствуют какие-нибудь шумы. Это явление называют “могильной тишиной”.

             К патогномоническим симптомам кишечной непроходимости относят: симптом Валя – видимая асимметрия в нижней половине живота, видимая перистальтика кишечника, пальпация резистентной опухоли, тимпанит при перкуссии опухоли, симптом Шланге – видимая перистальтика кишечника; симптом Склярова – шум кишечного плеска; симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей при перкуссии плесиметром; симптом Спасокукоцкого – шум капли, которая падает. Для инвагинации кишечника характерная триада симптомов: симптом Тилиякса – периодическое появление спазмообразной боли в животе; симптом Руша – наличие эластичной малоболезненной опухоли в животе и тенезмы при ее пальпации; симптом Крювелье – кровянистые выделения с прямой кишки; признак Бабука – наличие в содержимом клизмы мясных помоев, выявление эритроцитов в содержимом кишечника при клизме.

             Все больные с кишечной непроходимостью подлежат ректальному или влагалищному обследованию. Ректальное исследование дает возможность выявить симптом Грекова (“симптом обуховской больницы”) – пустая растянутая прямая кишка, зияние сфинктера, что свидетельствует о непроходимости кишечника. Симптом Цеге-Мантейфеля: в прямую кишку невозможно ввести свыше 500 мл жидкостей.

            С учетом фактора времени в клиническом течении синдрома кишечной непроходимости различают три фазы: “илеусного крика”, интоксикации, перитонита.

            Фаза “илеусного крика” длится 12-16 часов, характеризуется острой приступообразной болью, которая периодически повторяется и бывает иногда настолько сильной, что приводит к шоковому состоянию. В “светлые промежутки” при отсутствии боли состояние больных не ухудшается. Данные “светлые промежутки” могут быть причиной диагностической ошибки во время осмотра больного в данный период. Кроме боли, больных беспокоят тошнота, рвота, задержка испражнений и газов. Почти всегда положительными являются симптомы Валя.

            Фаза интоксикации длится 12-36 часов . В этот период боль теряет приступообразный характер и становится постоянной, появляются вздутие и асимметрия живота, частым является рвота, перистальтика исчезает. Пульс учащается, артериальное давление нормальное или несколько сниженное, задержка испражнений и газов полная. Положительными являются симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Щеткина-Блюмберга, В этот период появляются четкие рентгенологически признаки кишечной непроходимости.

            Терминальная фаза (перитонита) развивается через 36 часов от начала заболевания. Для данного периода характерным является выраженное нарушение общего состояния и функций ряда органов и систем.

            Живот резко сдут, перистальтика отсутствует. В свободной брюшной полости четко определяют свободную жидкость, язык сухой, с наслоением коричневого цвета, периодически возникает рвота с фекалоидным запахом. Артериальное давление низкое, пульс частый, малый. Положительными являются все симптомы кишечной непроходимости и симптом Щеткина-Блюмберга. Больные в состоянии эйфории. В связи с глубокими нарушениями обменных процессов, быстрым развитием инфекции в брюшной полости и тяжелой интоксикацией, этот период непроходимости называют терминальным.

 

Отдельные формы и виды механической кишечной непроходимости.

 

Динамическая кишечная непроходимость

 

Динамическая кишечная непроходимость встречается у 4—10% больных острой кишечной непроходимостью. Различают спастическую и паралитическую ее формы.

 

 Причины динамической острой кишечной непроходимости:

 

1. Нейрогенные факторы:

А. Центральные механизмы: Черепно-мозговая травма. Ишемический инсульт. Уремия. Кетоацидоз. Истерический илеус. Динамическая непроходимость при психической травме. Спинномозговые травмы.

Б. Рефлекторные механизмы: Перитонит. Острый панкреатит. Брюшно-полостные травмы и операции. Травмы грудной клетки, крупных костей, сочетанные травмы. Плеврит. Острый инфаркт миокарда. Опухоли, травмы и ранения забрюшинного пространства. Нефролитиаз и почечная колика. Глистная инвазия. Грубая пища (паралитическая пищевая непроходимость), фитобезоары, каловые камни.

2. Гуморальные и метаболические факторы: Эндотоксикоз различного происхождения, в том числе, и при острых хирургических заболеваниях. Гипокалиемия, как следствие неукротимой рвоты разного генеза. Гипопротеинемия вследствие острого хирургического заболевания, раневых потерь, нефротического синдрома и т.д.

3. Экзогенная интоксикация: Отравление солями тяжелых металлов. Пищевые интоксикации. Кишечные инфекции (брюшной тиф).

4. Дисциркуляторные нарушения:

А. На уровне магистральных сосудов: Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Васкулиты мезентериальных сосудов. Артериальная гипертензия.

Б. На уровне микроциркуляции: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

 

Рис. Мезентериальный тромбоз

 

Клиническая картина

 

Спастическая форма динамической кишечной непроходимости встречается значительно реже паралитической.

 

Рис. Спастическая кишечная непроходимость

 

Спазмы кишечника могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Больные жалуются на сильные схваткообразные боли в брюшной полости, иногда отмечаются повторные рвоты желудочным содержимым. Состояние больных остается удовлетворительным, без нарушений сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Язык влажный, живот обычной конфигурации, мягкий, безболезненный, симптом Щетки-на—Блюмберга отрицательный. При пальпации иногда удается прощупать спазмированный участок кишечника, При аускультации выслушиваются обычные кишечные шумы. Стул может быть задержан, газы отходят свободно. Мочеиспускание не нарушено. Анализы крови и мочи нормальные. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости изменений не отмечается.

Спастическая кишечная непроходимость может возникать на почве травм брюшной полости, заболеваний нервной системы, гиповитаминоза, глистной инвазии, она может быть алиментарного происхождения (переедание, прием грубой пищи и др.). Для спастической кишечной непроходимости, в отличие от механической, не характерны тяжелые нарушения общего состояния, сердечно-сосудистой деятельности, отсутствуют вздутие живота, усиленная перистальтика, симптомы раздражения брюшины. Большое значение имеет рентгенологическое исследование. При спастической кишечной непроходимости отсутствуют чаши Клойбера, характерные для механических ее форм.

Паралитическая кишечная непроходимость характеризуется равномерным вздутием брюшной полости, сопровождающимся периодическими рвотами желудочным, а затем кишечным содержимым, задержкой стула и газов. Больные жалуются на разлитые боли и вздутие живота, задержку стула и газов. Состояние больных ухудшается постепенно ввиду пареза кишечника. Отмечаются повторные рвоты вначале принятой пищей, затем — содержимым тонкого кишечника. Дыхание грудного типа, учащенное, отмечается умеренная тахикардия. При нарастании симптомов непроходимости отмечаются резкая тахикардия до 130—140 ударов в минуту, гипотония. Живот вздут, при аускультации перистальтика вялая или полностью отсутствует. При пальпации в начальных стадиях живот мягкий, безболезненный. При прогрессировании заболевания и развитии перитонита отмечаются напряжение мышц, положительный симптом Щеткина—Блюмберга и нарастание симптомов паралитической кишечной непроходимости.

Паралитическая кишечная непроходимость развивается после переедания и приема неудобоваримой пищи, при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при нарушении кровоснабжения кишечника и особенно часто — после операций на органах брюшной полости и при перитонитах.

 

Лечение динамической кишечной непроходимости.

 

Лечение спастической формы динамической кишечной непроходимости консервативное. Больным назначают двустороннюю поясничную блокаду 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, введение 1 мл 0,1%-ного раствора атропина, тепло на живот и теплые ванны. Лечение паралитической формы динамической кишечной непроходимости должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания. Необходимо, прежде всего, исключить острые хирургические заболевания и повреждения органов брюшной полости (острый аппендицит, внутренние ущемления, перфорации гастродуоде-нальных язв, острый панкреатит, тромбоз брыжеечных сосудов и др.), требующие срочного хирургического вмешательства. Паралитическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению с применением двусторонних поясничных блокад по Вишневскому, постоянного отсасывания содержимого желудка и повторных сифонных клизм. Положительный эффект у ряда больных отмечается после внутривенных введений 5—10%-ного раствора хлористого натрия в количестве 50—100 мл, при сохранении перистальтики назначают 1 мл 0,05%-ный раствор прозерина или питуитрина.

При наличии симптомов перитонита показано срочное хирургическое вмешательство. При наличии гангрены кишки производят резекцию в пределах здоровых тканей, у очень тяжелых больных может быть применена резекция омертвевшей кишечной петли с наложением калового свища.

 

Странгуляционная кишечная непроходимость.

 

 

Странгуляционная кишечная непроходимость – отдельный вид кишечной непроходимости, когда кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызывать некроз участка кишки.

            Различают три вида странгуляционной кишечной непроходимости: заворот, узлообразование и защемление.

            Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брыжейка. Содействуют его появлению рубцы и спайки в брюшной полости, длинная брыжейка кишки, голодание с последующим переполнением кишечника грубой едой, усиленная перистальтика кишечника. Узлообразование может возникать на любом уровне тонкой и толстой кишок, где подвижная брыжейка. Чаще всего узлы образуются с петель тонкой кишки и сигмообразной кишки. Ущемляющее кольцо формируется тонкой кишкой, а ущемляется сигмообразная кишка.

Заворот тонкой кишки чаще наблюдают в подвздошном отделе. Различают завороты по оси кишки “скручивания” и по оси брыжейки.(рис.8) Начало заболевания остро, боль имеет схваткообразный характер и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или возле пупка. Одновременно с болью появляются тошнота, рвота, которые не приносят облегчения. У всех больных быстро наступает задержка испражнений и газов. Лицо бледно, цианоз губ, выражение лица страдалец, язык сухой. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. В начале заболевания перистальтика заметная на глаз (симптом Шланге), при аускультации выслушивают усиленные перистальтические шумы кишечника, живот нормальной кинфигурации, мягкий, болезненный в месте странгуляции. Быстро появляется синдром Валя. Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются. Перистальтика кишечника слабеет или совсем отсутствует. Часто можно определить симптом Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение количества альбумина, гипохлорэмию. Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера, которые расположены в мезогастральном участке. (рис.9)

Заворот слепой кишки сопровождается на рентгенснимках при лежащем положении больного значительным вздутием единой петли толстой кишки. В связи с тем, что в хорошо подвижной слепой кишке может возникнуть заворот, она занимает одно из трех положений:

   а) под правой половиной диафрагмы;

   б) перед позвоночником;

   в) влево от позвоночника, где следовало ожидать наличие сигмообразной кишки. Чаще всего перекрученная слепая кишка расположена слева, порой – перед позвоночником, очень редко с правой стороны. Скрученная, раздутая слепая кишка может иметь почковидную или овально-круглую форму. Лейкообразную форму она имеет при локализации раздутой петли дело или слева, кругло-овальную – при локализации перед позвоночником. Почковидная форма слепой кишки возникает при ее перекручивании вокруг поперечной или продольной оси, кругло-овальная -–при перекручивании вокруг косой оси (рис.10).В участке раздутого кишечника хорошо видно сокращение стенки слепой кишки и выраженную гаустрацию, исчезновение которых свидетельствует о возможности появления некроза кишки.

Заворот илеоцекального угла появляется в 4 % случаев от всех заворотов. Различают три вида заворотов илеоцекального угла: вокруг оси брыжейки, вокруг своей продольной оси и перегиба, вокруг своей поперечной оси. Завороты чаще всего наблюдают в старшем возрасте, поскольку подвижность кишки увеличивается с возрастом. Заболевание начинается остро, сильной болью в животе, преимущественно в правой подвздошной области и вокруг пупка, рвотой, задержкой испражнений и газов (рис.11). Раздутая слепая кишка в большинстве случаев вызывает асимметрию живота, симптом Валя. Для данного вида непроходимости характерные ненастоящие позывы на опорожнение и западание правой подвздошной области – симптом Шимана-Данса. При рентгенологически исследовании в правой подвздошной области определяют раздутую слепую кишку и широкий горизонтальный уровень, более лево – несколько тонкокишечных чаш.

            Заворот подвздошно-ободовой кишки случается редко и составляет 0,5 % от всех заворотов кишечника. Клиническая картина напоминает симптоматику острой странгуляционной непроходимости. При осмотре и пальпации в средней части живота можно определить болезненные опухолевидные образования. Положительными являются симптомы Матье-Склярова, обуховской больницы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают широкую чашу Клойбера в мезогастральном участке. При установлении диагноза важную роль играют немедленные ирригография и колоноскопия, с помощью которых можно определить уровень непроходимости.

Заворот сигмообразной кишки – наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины преклонных лет. Заворот сигмообразной кишки связан с развитием складок слизистой в результате рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмообразной кишки и узкого корня брыжейки (рис.12). Начало заболевания бывает острым. Боль имеет схваткообразный характер и локализуется чаще слева. Рвота долгое время может отсутствувать, а затем становится частой, с каловым запахом. Кожные покровы бледны, пульс частый. Язык сухой. Всегда наблюдают задержку испражнений и газов. В ранних стадиях заболевания обнаруживают синдром Валя, определяют положительные симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. У больных резко выраженная интоксикация, нарушенная гемодинамика. Положительными бывают симптомы обуховской больницы, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологически исследовании определяют раздутую газом сигмообразную кишку в виде большой подковы и широкие уровни возле ее основы, симптом “светлого живота”.

 

Узлообразование

 

Узлообразование – самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости. Известные случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, исключением значительной части кишечника, шоком.

Узлообразование дает очень высокий процент летальности, которое достигает 40-50 % невзирая на проведение раннего оперативного вмешательства. Возникает чаще ночью (75 %). Узлообразование относится к редким формам острой кишечной непроходимости (2—5%). В образовании узлов чаще всего принимают участие петли тонкого кишечника и сигмовидная кишка (90%)- Возможны следующие формы узлообразования:

o   из петель тонкого кишечника;

o   из петли тонкой и сигмовидной кишок;

o   из петли тонкой кишки и илеоцекального отдела кишечника; . из тонкой и поперечноободочной кишки;

o   из петли тонкой кишки и червеобразного отростка.

Узлообразование является одной из наиболее тяжелых форм странгуляционной кишечной непроходимости. В связи с вовлечением в процесс значительных отделов кишечника наблюдается тяжелое течение заболевания с выраженными симптомами шока, интоксикации и обезвоживания организма. Состояние больных тяжелое, быстро ухудшается из-за явлений шока и прогрессирующей сердечно-сосудистой слабости. Больные беспокойны, стонут, жалуются на сильные боли в области живота, повторные рвоты и общую слабость. При объективном обследовании наблюдается бледность кожных покровов, нередко — цианоз слизистых. В начале заболевания имеются брадикардия рефлекторного характера, затем — учащение пульса и гипотония. Язык сухой. Живот неравномерно вздут, при пальпации определяется болезненность, а при развитии гангрены кишечника — напряжение мышц и положительный симптом Щеткина— Блюмберга. При исследовании прямой кишки выявляется резкое зияние, при развитии гангренозных изменений — выделение крови. Стул отсутствует, отхождение газов прекращается.

Заболевание начинается с появления резкой схваткообразной боли в брюшной полости. Больные не спокойны, не находят себе места в постели. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, покрытые холодным потом. Черты лица заострены, на лице – чувство страха. В начале заболевания возникает брадикардия, которая потом переходит в тахикардию со слабым наполнением пульса. Живот неравномерно сдут, в ранних стадиях мягкий, болезненный при пальпации. Иногда можно пальпировать опухолевидное образование. Позже перистальтика кишечника ослаблена или совсем отсутствует, в отлогих местах живота появляется жидкость. Положительными являются симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Валя. У больных быстро развиваются перитонит, интоксикация, обезвоживание.

В узлообразовании всегда принимают участие два отдела кишечника, чаще всего сигмообразная и тонкая кишки.

В результате обезвоживания отмечается олигурия, у тяжелых больных — анурия. При исследовании мочи нередко отмечают белок, единичные лейкоциты, выщелоченные эритроциты и цилиндры. При исследовании крови нарастают лейкоцитоз и выраженная гипохлоремия.

В запущенных случаях рвота пищевыми массами с примесью желудочного сока и желчи сменяется фекальной рвотой. В этом периоде (через 1—2 дня) в связи с парезом омертвевшей кишки боли могут стихать, мнимое облегчение свидетельствует о падении сопротивляемости организма и прогрессировании интоксикации. Пульс учащается до 100—120 ударов в минуту, наполнение его малое, падает артериальное давление, дыхание становится частым и поверхностным, мочеиспускание редкое, малыми порциями.

 

Завороты

 

 

Завороты составляют, по данным различных авторов, от 10 до 50 % всех случаев непроходимости. Завороты тонкого кишечника относятся к наиболее тяжелым формам острой странгуляционной кишечной непроходимости. Различают тотальные завороты всего тонкого кишечника и частичные, при которых заворачивается часть петель тонкого кишечника. Заворот тонкого кишечника протекает тяжело с выраженной клинической картиной острой непроходимости кишечника. Состояние больных тяжелое и прогрессивно ухудшается вследствие шока, резкого обезвоживания и интоксикации организма. Лицо осунувшееся, страдальческое, губы цианотичны. Характерны тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности — учащение пульса, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца.

Больные жалуются на сильные схваткообразные боли и вздутие живота, отмечаются повторные рвоты вначале съеденной пищей, затем кишечным содержимым. Температура обычно нормальная, изредка бывает субфебрильной, в тяжелых случаях — пониженной. Язык сухой, нередко обложен белым налетом. Живот вздут, у больных с дряблой кишечной стенкой могут контурироваться перистальтирующие петли кишечника. При перкуссии в нижних и боковых отделах брюшной полости может отмечаться укорочение перкуторного звука в связи с наличием транссудата, в участках метеоризма — тимпанический звук. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расширение ампулы — симптом Обуховской болезни. При исследовании крови отмечаются лейкоцитоз, сгущение крови, гипохлоремия. Диурез нарушен, имеется олигурия, в тяжелых случаях — анурия. Большое значение для диагностики заворотов тонкого кишечника имеет рентгенологическое исследование брюшной полости, во время которого обнаруживаются множественные горизонтальные уровни жидкости в тонком кишечнике — чаши Клойбера.

Рентгенологическое исследование органов брюшной полости – чаши Клойбера.

Наличие уровней жидкости и воздуха в кишечнике

 

При заворотах толстой кишки симптоматика определяется локализацией поражения. Наиболее часто встречаются завороты сигмовидной кишки. Они могут наблюдаться в любом возрасте, но преобладают у мужчин пожилого и старческого возраста (до 80%) в связи с возрастными анатомо-физиологическими изменениями. Основными симптомами являются боли в области сигмовидной кишки, задержка стула и газов, повторные рвоты и вздутие живота. При объективном исследовании отмечаются тахикардия и учащенное дыхание, кожные покровы бледные, язык сухой. Живот неравномерно вздут в подчрев-ной области, при пальпации определяются две раздутые петли сигмовидной кишки (симптом Валя). При пальцевом исследовании прямая кишка пуста и резко расширена. Чрезвычайно характерны задержка стула и газов. При попытке произвести очистительную клизму вводимая жидкость быстро вытекает обратно и резко усиливаются боли в брюшной области. Чрезмерное введение воды опасно, так как может вызвать перфорацию.

 

Инвагинации

 

Рис. Инвагинация тонкой кишки

Инвагинация является одной из частых форм непроходимости кишечника. Встречаются в любом возрасте, но преимущественно наблюдаются у детей до 5 лет (75%) и чаще у лиц мужского пола (60-75 %). Различают следующие формы инвагинаций:

o   тонкокишечные — тонкой кишки в тонкую;

o   толстокишечные — толстой кишки в толстую;

o   подвздошно-толстокишечные — подвздошной кишки в толстую;

o   инвагинация желудка;

o   инвагинация тощей кишки в желудок.

 

Наиболее частой формой являются инвагинации подвздошно-толстокишечные (80%), при которых происходит внедрение терминальных отделов подвздошной кишки в слепую и далее в восходящую и поперечно-ободочную кишку.

Предрасполагающими моментами являются нарушения функции кишечника — поносы, запоры, усиление перистальтики, спазмы и т. д. В связи с этим инвагинации могут осложнить течение дизентерии, брюшного тифа, острых и хронических энтероколитов, аппендицитов, туберкулеза кишечника, а также операций и ушибов брюшной полости, инородных тел, стриктур и опухолей кишечника, глистных инвазий.

 

Клиническая картина

 

Больные жалуются на сильные боли в брюшной полости, появившиеся остро и сопровождающиеся повторными рвотами, явлениями частичной или полной обтурационной кишечной непроходимости. При тонкокишечных инвагинациях боли локализуются в пупочной области и носят схваткообразный характер. Отмечается вздутие живота растянутыми кишечными петлями, располагающимися выше инвагината. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При полной обтурации прекращается отхождение газов и кала, при частичной — отмечается частый жидкий стул с примесью крови и слизи.

Очень характерным симптомом является наличие в брюшной полости инвагината, который пальпируется в виде тестоватой консистенции болезненного образования колбасовидной или шаровидной формы. Его локализация зависит от вида и течения инвагинации. Чаще всего инвагинацию ошибочно трактуют как дизентерию, что объясняется наличием у больных с инвагинацией кровянистых выделений из прямой кишки. В отличие от дизентерии, при инвагинации отмечается выделение алой крови. У больных дизентерией отсутствуют сильные схваткообразные боли в животе, характерные для инвагинации.

При пальцевом исследовании ампула прямой кишки расширена, сфинктер расслаблен. Во время исследования в прямой кишке находят характерные для инвагинации кровянистые выделения. Большое значение для диагностики инвагинаций имеет рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества через прямую кишку. При рентгеноскопии и рентгенографии можно обнаружить слепок инвагината в виде колбасовидного изображения, окруженного бариевым кольцом. Для диагностики тонкокишечных инвагинаций в сомнительных случаях необходимо контрастное исследование желудочно-кишечного тракта..

 

Лечение инвагинаций кишечника.

 

Используют как консервативное, так и оперативное лечение инвагинаций кишечника. Консервативное лечение инвагинаций широко применяется у детей. Оно проводится в ранние сроки после начала заболевания при некоторых формах инвагинаций посредством сифонных клизм и введения воздуха через задний проход. Давление воздуха не должно превышать 25—30 см вод. ст. После консервативного лечения возможны рецидивы инвагинаций и неполное ее расправление. При тонкокишечных инвагинациях, в поздние сроки заболевания (через 12—24 ч), при наличии перитонита попытки расправить инвагинат консервативными методами недопустимы.

При оперативном лечении инвагинаций производят дезинвагина-цию, при нежизнеспособной кишке — резекцию кишечника.

 

Ущемление внутренних грыж с непроходимостью кишечника.

 

 

У 95% больных ущемляется петля тонкой кишки, в единичных случаях — поперечноободочная, сигмовидная, слепая кишка и желудок.

Больные жалуются на острые схваткообразные боли в брюшной полости, повторные рвоты. Отмечаются вздутие живота, нарушение отхождения стула и газов. Состояние больных тяжелое и быстро ухудшается в связи с развитием интоксикации и перитонита. Диагноз внутреннего ущемления, за исключением внутренних ущемлений бедренной и паховых грыж, обычно ставят во время срочной лапара-томии.

 

Лечение.

 

Все формы странгуляционной кишечной непроходимости подлежат срочному хирургическому вмешательству. Операцию рекомендуется производить под общим обезболиванием с обязательным введением в брыжейку 0,25—0,5%-ного раствора новокаина. Наилучшие условия для выполнения операции дает срединный доступ. Операция состоит в расправлении заворота (деторзия), при гангрене кишки производится резекция кишечника. Оценка жизнеспособности кишки должна проводиться с большой осторожностью, учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало измененными при обширном некрозе слизистой кишечника. Резекция должна производиться в пределах здоровых тканей с удалением не менее 30—40 см приводящей петли тонкого кишечника. Однако необходимо предостеречь от чрезмерных, в частности тотальных, резекций тонкого кишечника.

При заворотах сигмовидной кишки после выполнения нижней срединной лапаратомии проводят расправление заворота. При некрозе осуществляют резекцию кишки с профилактическим наложением противоестественного заднего прохода. Восстановление проходимости толстого кишечника производится в дальнейшем в плановом порядке.

 

Обтурационная кишечная непроходимость

 

Рис. Обтурация опухолью. Иригограмма

 

Возникает в результате полной или частичной закупорки просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейке. Клиническая картина зависит от причин, которые привели к обтурационной непроходимости. При непроходимости, вызванной желчными камнями, в анамнезе больные жалуются на приступы печеночной колики. Их тревожат схваткообразная боль в животе, рвота, которая может иметь “каловый характер”, внезапно возникать и исчезать. Задержка испражнений и газов имеет интерметирующий характер. При осмотре живота обнаруживают асимметрию, при приступах боли видимая перистальтика кишечника. Положительными являются симптомы Валя, иногда можно пальпировать камень в кишке. При аускультации слышны различного тембра шумы, которые потом исчезают при развитии пареза кишечника. Иногда удается пальпировать камень через прямую кишку и вагину. Рентгенологически – наличие воздуха в желчных путях. Уровень жидкости в желчном пузыре при горизонтальном положении больного, расширения обтурированной петли, иногда камень, изменение тени камней при лечении.

Непроходимость на основе закупорки желчным камнем диагностируют на основании:

   1. Картины обтурационной непроходимости нижнего отдела тонкой кишки.

   2. Наличия газа в желчевыводящих внепеченочных протоках.

             Наилучше это видно на рентгеновском снимке, сделанном на левой стороне. Следует помнить, что газ в желчных путях можно обнаружить и при непроходимости сфинктера Одди, свищи желчного пузыря и воспалении желчных путей, в связи с чем, при диагностировании желчного камня этот симптом имеет значение в комплексе с картиной непроходимости.

Закупоривание кишечника аскаридами перебегает остро с развитием спастической кишечной непроходимости. Состояние больных быстро ухудшается (общая интоксикация вместе с интоксикацией продуктами распада глистов). При пальпации можно обнаружить опухоли круглой или овальной формы тестообразной консистенции в участке терминального отдела тонкой кишки. При анализе в крови – эозинофилия, в кале – яйца глистов.

Внутрикишечную обтурацию, которая выходит из стенки кишки, могут вызывать опухоли тонкой кишки (0,4-4,0%), опухоли толстой кишки (85,0 %), воспалительные изменения в кишечнике (рис.14).Диагностика всегда трудная, иногда диагноз устанавливают во время операции. Чаще всего возникает в преклонном и старческом возрасте, характеризуется исхуданием, лихорадкой, запорами, которые изменяются поносом, схваткообразной болью в животе, рвотой, асимметрией живота. Положительными являются симптомы Валя, Кивуля, Склярова. При рентгенографии органов брюшной полости видно чаши Клойбера, пневматизацию кишечника. При анализе кала – положительная реакция Грегерсена. Изменения со стороны крови и мочи возникают поздно: на грани второй и третьей стадий хода обтурационной кишечной непроходимости. Обтурационная кишечная непроходимость может возникать также при внекишечной обтурации – сжатие просвета кишечника опухолями и кистами снаружи.(рис.15). Часто появляется при опухолях органов малого таза. Диагностику проводят при детальном анализе всех симптомов обтурационной кишечной непроходимости, при внимательном исследовании больного через прямую кишку и вагину. След при установлении диагноза – опухолевая кишечная непроходимость – всегда помнить о “синдроме малых признаков”, характерных для опухолей организма.

Обтурация слепой кишки вызывает характерную картину обтурационной непроходимости тонкой кишки.

Обтурация правой половины толстой кишки при нарушении функции баугиниевой заслонки сопровождается вздутием тонкой и толстой кишки между преградой и баугиниевой заслонкой. При неизмененной заслонке вздутия возникает только в толстой кишке к преграде. В результате нарушения функции, что бывает чаще, раздуты почти вся тонкая кишка и соответствующий участок толстой кишки, ровные жидкости у них хорошо видно. При закрытой баугиниевой заслонке в толстой кишке возникает непроходимость за типом непроходимости замкнутой петли со значительным вздутием слепой и восходящей кишки и даже половины поперечноободовой кишки. Вздутие может быть настолько значительным, что приводит к появлению трудностей при проведении дифференциальной диагностики с заворотом слепой кишки. Значительное раздутие закупоренного кишечника указывает на возможность возникновения нарушения кровообращения в стенке.

            Инвагинация – вход одного участка кишки в другой. Ее рассматривают как смешанный вид кишечной непроходимости.(рис.16)

             Инвагинация возникает преимущественно в первые четыре года после рождения ребенка, имеет острый характер, ей характерный острый ход у взрослых и людей преклонных лет. Нелеченая инвагинация вызывает значительную непроходимость смешанного типа с дальнейшим перитонитом, токсемией или, что бывает редко, часть кишки, выходит наружу через прямую кишку.

             Если у детей трудно обнаружить причину инвагинации, то у взрослых на верхушке инвагината обнаруживают полип, полипозный рак, дивертикул Меккеля, подслизистую липому, аппендикс, длинную культю после аппендектомии и тому подобное. Данные патологические изменения вызывают усиленную перистальтику, которая приводит к усиленной инвагинации. Таким образом к факторам, которые способствуют инвагинации, относят функциональные и органические нарушения моторики кишечника.

            Инвагинация по большей части возникает, когда вишележащий отрезок кишки входит в нижележащий, но в некоторых случаях вход может проходить и восходящим путем. Инвагинация может быть боковой, когда входит часть стенки кишки, и центральной, когда инвагинируется вся кишка. Различают три вида инвагинации: тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную.

             Чаще всего тонкая кишка входит в толстую в илиоцекальном углу. При простой инвагинации образуется цилиндр, в который входит и брыжейка кишки. Место перегиба внутреннего цилиндра внутри называют головкой, или верхушкой инвагината, а окружность, по которой перегибается внешний цилиндр, – шейкой. Кроме простых инвагинатов, могут быть и более сложные, которые состоят из 5-7 цилиндров.

            Морфологические изменения в инвагинате характеризуются обтурацией и защемлением входной кишки и брыжейки, что приводит к нарушению кровоснабжения кишки и ее гангрены.

            Клиническая картина инвагинации разная и зависит от локализации инвагината, степени сжатия брыжейки и длительности заболевания. Основными признаками инвагинации являются: схваткообразная боль в животе, рвота, тенезмы испражнений и газов – симптом Тилиякса, при пальпации опухоль тестообразной консистенции, боль и тенезмы при ее пальпации – симптом – Руша, примеси крови и слизи в кале – симптом Крувелье, наличие в промывных водах после клизмы эритроцитов – симптом Бабука. Часто бывают позывные симптомы Матье-Склярова, Валя, а при илеоцекальной инвагинации – симптом Шимана-Данса. При ректальном исследовании на перчатке оказывается кровь, слизь, иногда можно пропальпировать головку инвагината. Обзорной рентгенографией брюшной полости можно определить гомогенную тень, контрастная масса дает дефект наполнения с различными краями, иногда при наличии неполной страгуляции возникает симптом “тонкой струи”. При ирригографии обнаруживают полумесячные дефекты наполнения в виде “двузуба”, “тризуба”. (рис.17)

 

Спаечная кишечная непроходимость

 

Спаечная кишечная непроходимость принадлежит к механической кишечной непроходимости, которая вызывается соединениями брюшной полости врожденного или приобретенного характера.

            Спаечная кишечная непроходимость занимает первое место среди всех видов кишечной непроходимости, возникает в 50-60 % случаев. На протяжении последних лет данная форма непроходимости появляется в связи с проведением большего количества операций на органах брюшной полости, успешным лечением перитонита различной этиологии, травм и воспалительных процессов брюшной полости, повторными оперативными вмешательствами. (рис.18)

            Отдельную группу врожденные соединения – тяжы Лейна, срастания и джексоновские мембраны. Причина возникновения данных сращений не известна и до сих пор. Большинство авторов объясняют их появление изменением позиции расположения брюшных органов и вертикальным положением тела человека. Случаются очень редко.

            К обтурационным формам кишечной непроходимости относят все случаи, которые возникают в результате спаечного процесса с деформацией кишечных петель, к странгуляционной – соединительнотканные и шнурообразные спайки, что ущемляют стенку кишки или ее брыжейку.

            Острая спаечная кишечная непроходимость по большей части имеет смешанный характер с преобладанием явлений странгуляции. (рис.19).Появление в анамнезе схваткообразной боли в животе, тошноты, рвоты задержки испражнений и газов, ускорения пульса при наличии послеоперационного рубца на передней брюшной стенке или воспалительного заболевания органов брюшной полости, травмы, должна наводить на мысль о возникновении острой спаечной кишечной непроходимости. При перегибе или сжатии петли кишки в животе иногда есть боль, которая то появляется, то стихает, то нарастает. Общее состояние больного в промежутках между приступами боли удовлетворительно. При странгуляции оно сразу ухудшается в связи с нарушениями микроциркуляции, возникновением шокового состояния и интоксикации. При объективном обследовании обнаруживают асимметрию живота, положительные симптомы Шланге, Валя, Матье-Склярова. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости наблюдают резкую пневматизацию кишечника, чаши Клойбера. (рис.20).Постепенно нарастает гуморальный синдром Самарина.

 

  Лабораторные и инструментальные методы диагностики

 

   1. Общий анализ крови.

   2. Гематокрит.

   3. Общий анализ мочи.

   4. Биохимический анализ крови.

   5. Коагулограмма.

   6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

   7. Полстаканная пероральная бариевая проба Шварца.

   8. Ирригография.

   9. Колоноскопия.

   10. Ультразвуковое исследование живота.

   11. Лапароскопия.

            Лабораторные данные: лейкоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево. Развиваются: гипокалийэмия, гипонатрийэмия, гипохлорэмия, гипопротеинэмия, диспротеинэмия. Характерным для кишечной непроходимости является гуморальный синдром Самарина: гипопротеинэмия , гипокалийэмия, гипохлорэмия, гиповитаминоз и гипоксия.

            При рентгенологическом исследовании на обзорной рентгенограмме обнаруживают чаши Клойбера. При контрастной энтерографии (проба Шварца, зондовая энтерография) наблюдается задержка прохождения контрастного вещества в месте непроходимости. (рис.20), (рис.21).

Некоторую помощь в диагностики оказивает комп“ютерная томография

Обтурация тонкой кишки при ее контрастировании

 

  Пневматизация кишечника при острой кишечной непроходимости

 

При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо применить ирригографию. При завороте сигмообразной кишки бариевая смесь туго заполняет прямую кишку дистальный отдел сигмообразной кишки к месту заворота, где образуется сужение в виде “клюва” или тени “сидячей птички”. Кроме того, ирригография дает возможность диагностировать инвагинацию и другие причины обтурационной непроходимости. (рис.17), (рис.22).

 

 

Иригограмма. Обурационная кишечная непроходимость.

 

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить перерастянутые петли кишки с горизонтальным уровнем жидкости, наличие метеоризма.

 

УЗД. Визуализация пневматизированых петель кишечника

 

            С помощью колоноскопии обнаруживают некоторые причины непроходимости толстой кишки (например, опухоль, копростаз, стороннее тело), можно выполнить реканализацию обтурированного опухолью участка кишки, удалить стороннее тело. (рис.23)

 

Ректоронаноскопия. Опухоль толстой кишки

 

          Колоноскопия. Опухоль толстой кишки

Лапароскопически определяют состояние кишечника, наличие экссудата, перитонита, его характер, распространенность. Под контролем зрения можно пересечь спайку.

 

Лапароскопия. Спаечная болезнь.

 

Дифференциальный диагноз

 

             При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение вида непроходимости (механическая, динамическая), поскольку методы лечения данных видов непроходимости разные. При механической непроходимости вздутия кишечника выражено меньше, чем при динамической, в большинстве случаев возникает в одном из участков брюшной полости. Боль при динамической непроходимости постоянная, при механической имеет схваткообразный характер. Во время проведения рентгенологически исследования определяют, что при функциональной непроходимости диафрагма расположена высоко, движение ее ограничено, желудок расширен с большим количеством газа. При этой патологии чаш Клойбера немного, расположены они на одном уровне, перемещения жидкости из одной петли в другую не наблюдаются. В чашах обнаруживают небольшое количество жидкости, определяют раздутые газом петли кишечника. Ценным методом дифференциальной диагностики является двухсторонняя паранефральная блокада. При динамической кишечной непроходимости после нее состояние больного улучшается, исчезает клиническая симптоматика.

            Дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости проводят с острым аппендицитом, прободной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, перекрученной кистой яичника, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, почечной коликой, пищевой токсикоинфекцией.

             Острый аппендицит и кишечная непроходимость имеют одинаковые признаки: боль, тошнота, рвота, задержка испражнений и газов. Однако при остром аппендиците – боль возникает в эпигастральном участке, а затем перемещается в правую подвздошную область и не бывает таким интенсивным. Боль при кишечной непроходимости имеет разлитый, часто схваткообразный характер с наличием “светлых промежутков”. При остром аппендиците обнаруживают напряжение мышц в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, повышение температуры тела, нейтрофильный лейкоцитоз, что не характерно для острой кишечной непроходимости. Кроме этого, при остром аппендиците отсутствующие рентгенологически признаки кишечной непроходимости.

            Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная непроходимость также имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное начало, задержка испражнений и газов. Но при прободной язве не наблюдают вздутия живота, рвота бывает редко, отсутствующая усиленная перистальтика. При кишечной непроходимости живот длительное время мягкий, не болезненный, часто пальпируют раздутую кишечную петлю, тогда как при перфорации язвы живот доскообразный, резко болезненный, недоступный глубокой пальпации. Возникает резкоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии в случае прободной язвы отсутствует печеночная тупость, которая сохранена при кишечной непроходимости. При аускультации при прободной язве отсутствует перистальтика кишечника, при непроходимости выслушивают многочисленные кишечные шумы, которые исчезают в терминальной стадии заболевания. Рентгеноскопическим исследованием брюшной полости при прободной язве обнаруживают свободный газ в брюшной полости, при кишечной непроходимости – чаши Клойбера.

            Острый холецистит также имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью: внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. Вместе с тем, боль при остром холецистите локализуется в правом подреберьи, иррадиирует в правое плечо и лопатку. Пальпаторно в правом подреберье определяют напряжение мышц, можно пальпировать желчный пузырь. Нередко при данном заболевании возникают высокая температура тела, нейтрофильный лейкоцитоз, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, желтуха. Перечисленных признаков при острой кишечной непроходимости почти никогда не бывает. Данные о кишечной непроходимости всегда подтверждаются рентгенологически исследованием.

            Острый панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризуются такими общими признаками: тяжелое состояние больного, внезапное появление боли, парез кишечника, вздутие живота, частая рвота, задержка испражнений и газов. Тогда как при остром панкреатите боль локализуется в верхней половине живота и имеет опоясывающий характер. Вздутие живота при остром панкреатите бывает только в верхних отделах, часто пальпируют раздутую поперечноободочную кишку. Рвота при остром панкреатите частая, с примесями желчи, при кишечной непроходимости – частая с каловым запахом. Задержка испражнений и газов при остром панкреатите не бывает долговременной, усиление перистальтики отсутствует. Важными диагностическими признаками острого панкреатита являются положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, значительное повышение содержания в крови и диастазы в моче.

            Нарушенная внематочная беременность и острая кишечная непроходимость имеют такие общие признаки: сильная внезапная боль в животе, мягкий слабоболезненный живот при пальпации, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нормальная температура тела. Боль при нарушенной внематочной беременности локализуется внизу живота, а при кишечной непроходимости – по всему животу. Кроме этого, при нарушенной внематочной беременности больные жалуются на нарушение менструального цикла, головокружение, общую слабость, обморок. В крови выраженная анемия. В тяжелых случаях для установления диагноза важное значение имеет пункция заднего свода вагины.

            Почечная колика и острая кишечная непроходимость также имеют ряд общих признаков: схваткообразная боль в животе, которая возникает внезапно, вздутие живота, задержка испражнений и газов, беспокойное поведение больного. Тогда как боль при почечной колике иррадиирует в пах, бедро, сопровождается дизурическими явлениями, чего не бывает при кишечной непроходимости. Для почечной колики свойственная гематурия. Рентгенологически при почечной колике можно обнаружить конкременты в почках, мочеточниках, при кишечной непроходимости – чаши Клойбера.

            Уремия в некоторых случаях может перебегать с болью в животе, его вздутием, задержкой испражнений и газов. Но при уремии определяют запах мочевины из рта, наблюдают значительные изменения со стороны анализа крови (большое содержание мочевины, креатинина) и мочи, не какие свойственные острой кишечной непроходимости.

             При пищевом отравлении в анамнезе, как правило, имеющиеся указания об огрехах у еды, употребления недоброкачественной еды. Болевой синдром не является основным при данной паталогии. Боль в животе предшествует частым жидким испражнениям, после которых боль исчезает, состояние больного временно улучшается. При острой кишечной непроходимости он имеет схваткообразный характер, жидкие испражнения могут быть только в начале заболевания, когда освобождается дистальный отдел кишечника. Температура тела при пищевой токсикоинфекции часто повышена, при кишечной непроходимости – в пределах нормы. При пищевой токсикоинфекции отсутствующая рентгенологически картина, характерная для кишечной непроходимости.

            Нижнедолевая пневмония может также сопровождаться болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, вздутием живота. При пневмонии наблюдают покраснение лица, одышку, ограниченную подвижность грудной клетки на стороне поражения. Аускультативно в легких прослушивают разнокалиберные хрипы, шум трения плевры, при перкуссии – притупление легочного звука. Рентгенологически исследование грудной клетки и брюшной полости подтверждает наличие пневмонии и исключает кишечную непроходимость.

            При абдоминальной форме инфаркта миокарда у больных определяют боль в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту, задержку испражнений и газов. Тогда как при инфаркте миокарда на первом месте такие симптомы: тахикардия, снижения артериального давления, глухие тона сердца, расширения границ сердца. Исследование и анализ ЭКГ в данных случаях – один из решающих методов диагностики. При этом следует учитывать анамнез заболевания: боль в области сердца, чувства страха и тому подобное.

            Розшаровывающая аневризма брюшного отдела аорты также часто сопровождается болью в животе, тошнотой, рвотой, отсутствием перистальтических шумов кишечника. Но данная патология сопровождается анемией. Передняя брюшная стенка втянута и принимает участие в акте дыхания. Пальпаторно по средней линии живота и несколько вправо определяют, продолговатой формы новообразование, которое пульсирует под пальцами. Над ним четко слышен систолический шум.

            Дифференциальный диагноз кишечной непроходимости с острыми заболеваниями органов брюшной полости приведен в таблице № 1.

 

Таблица № 1. Дифференциальный диагноз кишечной непроходимости с острыми заболеваниями органов брюшной полости

 

 

 

   Обтурация левой половины толстой кишки также вызывает вздутие тонкой и толстой кишок, но самое частое вздутие наблюдают в толстой кишке, особенно расширяется наиболее податливая слепая кишка.

 

Лечебная тактика и выбор метода лечения.

Тактика до операции.

 

   1. Дренирование желудка, очистительная (сифоновая при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада.

   Все мероприятия должны занимать не более двух часов с момента поступления больного в стационар.

   2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит полному клиническому обследованию с целью выяснения причины непроходимости.

   3. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения показанная экстренная операция.

 

Хирургическое лечение.

 

   Предоперационная подготовка включает в себя следующие процедуры.

 

Рис. Назогастроинтестинальный зонд

 

Рис. Типы назогастроинтестинального зондирования

 

  1. Дренирование желудка постоянным зондом.

   2. Введение препаратов для регуляции системы дыхания, кровообращения и других жизнеобеспечевающих органов и систем.

   3. Инфузионная терапия в необходимом объеме под контролем ЦВД .

            Обязательным является правило трех катетеров: катетер в центральную вену, зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь.

            Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Обезболивание – методом выбора должен быть эндотрахеальный наркоз. Операционный доступ – средне – срединная лапаротомия с расширением ее после интраоперационной ревизии и оценки ситуации.

Ревизия и осмотр внутренних органов брюшной полости системный, тщательный. Петли кишечника следует перемещать осторожно, с помощью увлажненных салфеток.  Video1

            Основное задание оперативного лечения кишечной непроходимости – устранение непроходимости и установления жизнеспособности кишки. Декомпрессию тонкой кишки осуществляют с помощью ее назогастральной интубации, толстой – через прямую кишку. Возможная декомпрессия через энтеротомическое отверстие в отводной петле, через гастростому и цекостому.(рис.24)

            Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету, перистальтике и пульсации сосудов, а также с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.Таблица 2.

 

Таблица 2. Определение жизнеспособности защемленной кишечной петли

 

 

Резекция кишки. Этап мобилизации

 

Формирование анастомоза

Энтеро-энтероанастомоз бок-в-бок

 

Ушивание брюшины

 

             При нежизнеспособности кишки проводят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 40 сантиметров от зоны некроза и отводящей 20 сантиметров от зоны некроза со следующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.

            Если причина непроходимости раковая опухоль, можно применять разные тактические варианты в соответствии с интраоперационной ситуацией.

            При опухолях слепой, восходящей ободочной кишки и печеночного угла ободочной кишки возможные следующие варианты:

   1. Когда нет признаков перитонита показанная правосторонняя гемиколэктомия. (рис.25)

   2. При перитоните, тяжелом состоянии больного – илеостомия, лаваж и дренирование брюшной полости.

   3. При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита – илеотрансверзостомия.

            При опухолях селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

   1. Без признаков перитонита показанная левосторонняя гемиколэктомия с колостомией.

   2. При перитоните и тяжелых гемодинамических расстройствах следует ограничиться трансверзостомой.

   3. Если опухоль неоперабельная и перитонита нет следует наложить обходной анастомоз.

            При опухолях сигмовидной кишки показанная резекция участка кишки с опухолью за методикой Гартмана или наложение двуствольной колостомы. (рис.26)

 

Устранение странгуляционной кишечной непроходимости.

 

            При узлообразовании и завороте, если нет некроза кишки, следует развязать узел и ликвидировать заворот. (рис.27).При некрозе необходимо выполнить резекцию кишки по классическим правилам. При перитоните операцию заканчивают кишечной стомой. В случае инвагинации проводят дезинвагинацию, (рис.28) при некрозе – резекцию, при перитоните – илеостомию. При завороте сигмы на почве долихосигмы после расправления заворота следует выполнить мезосигмопликацию за Гаген-Торном.

             При спаечной кишечной непроходимости пересекают спайки, ликвидируют “двустволки”. С целью профилактики спаечной болезни брюшины брюшную полость промывают раствором фибринолитиков.

            При обтурации кишки желчным камнем или клубком аскарид выполняют энтеротомию на здоровом участке кишки с удалением препятствия (камня или аскарид). Иногда клубок аскарид можно переместить в толстую кишку.

             В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательным образом санируют, дренируют. Операцию заканчивают интубацией кишечника. (рис.29) Video2

 

Стентиирование обтурации при кишечной непроходимости

 

Нередка ситуация, когда опухоль толстой или прямой кишки достигает значительных размеров и своей массой перекрывает просвет кишечника, вызывая острую или хроническую толстокишечную непроходимость. В такой ситуации не всегда удается сразу убрать опухоль из-за высокого риска осложнений (особенно при острой непроходимости) и надо предварительно выводить кишку выше опухоли на переднюю брюшную стенку (колостома) для того, чтобы разрешить непроходимость, а удалять опухоль позже.

Если же удаление опухоли возможно, то чаще всего при непроходимости тоже выполняется операция с выведением колостомы, закрыть которую возможно лишь через несколько месяцев. Колостома – серьезный психологический фактор, ограничивающий физическую активность пациента, его нормальный образ жизни и привычные занятия. В последнее время все большее распространение получают саморасширяющиеся сетчатые системы (так называемые стенты), вводимые в просвет кишки на уровень опухоли с помощью эндоскопа. После установки стента он расширяется, раздвигая ткань опухоли и восстанавливает свободный просвет кишечника. Это позволяет избежать наложения колостомы (так как непроходимость разрешается естественным путем) и выполнить операцию без выведения кишки (с наложением анастомоза).

В тех случаях, когда по тем или иным причинам убрать опухоль невозможно или нецелесообразно (наличие метастазов, тяжелое общее состояние больного и так далее), стентирование значительно снижает риск развития кишечной непроходимости в процессе роста опухоли и тем самым избавляет больного от наложения колостомы.

 

Колостомия

Колостомия — выведение отрезка (или отрезков) ободочной кишки или ее петли в рану передней брюшной стенки. 

Колостома может быть как временной, так и постоянной, но в обоих случаях ставит целью решение трех основных задач:

1) полностью отвести кишечное содержимое;

2) осуществить декомпрессию толстой кишки;

3) заместить функцию отключенных или удаленных отделов толстой кишки.

К настоящему времени выработаны общие требования к методике, технике и выбору места при формировании колостомы, С учетом этих требований различают несколько типов ко-лостом: пристеночную, двуствольную (петлевую), раздельную двуствольную и одноствольную концевую. 

 Пристеночная колостома позволяет осуществить только декомпрессию кишечника. Кишечное содержимое лишь частично поступает в сформированное отверстие. Достигнуть полного отключения дисталь-ных отделов толстой кишки не удается, поэтому мы практически не применяем этот вид колостом. Характерным примером пристеночной колостомы является цекостома.

Двуствольная (петлевая) колостома формируется из наиболее подвижных сегментов толстой кишки — поперечной ободочной или сигмовидной. Отличительной особенностью петлевой колостомии является наличие сохраненной задней стенки колостомы, которая образует неподатливую «шпору». В такой ситуации кишечное содержимое имеет выход только через сформированное отверстие в стоме и не проникает в отводящее колено кишки. 

Раздельная двуствольная колостома формируется при операциях, сопровождающихся резекцией различных отделов толстой кишки, когда имеются противопоказания к одномоментному восстановлению непрерывности кишечника. При раздельной колостомии полностью отключаются дистальные отделы толстой кишки, поскольку приводящий и отводящие отрезки колостомы разобщены.

 

 

Принципы ведения послеоперационного периода.

 

            После операции больного следует перевести в реанимационное отделение.

   1. Диета зависит от характера и объема оперативного вмешательства.

 2. Физический режим. В первые дни положения больного в постели с приподнятым          головным концом (положение Фаулера). Дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж грудной клетки. Раннее вставание из кровати. Швы снимают на 8-9 день.

3. Выписка на 10-12 день после операции при неусложненном ходе.

   4. Дезинтоксикационная, заместительная инфузионная терапия (коллоидные, солевые растворы, глюкоза).

   5. Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, рефортан, стабизол).

   6. Антибиотики широкого спектра действия в комбинации с препаратами трихопола (метронидазол).

   7. Нормализация электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия (растворы солей калия, натрия, кальция, натрия гидрокарбоната).

   8. Нормализация систем дыхания, кровообращения, сердечной деятельности (кордиамин, сульфокамфокаин, коргликон, строфантин, курантил, феноптин).

   9. Профилактика тромбоэмболических осложнений (фраксипарин).

   10. Профилактика печеночно-почечной недостаточности (аскорбиновая, глютаминовая, липоевая кислоты, метионин, эсенциале, управляемая гемодилюция).

   11. Механическая, химическая и электрическая стимуляция ЖКТ (клизма с гипертоническим раствором, калимин, прозерин, электростимуляция).

   12. Общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия (витамины, метилурацил, препараты тимуса, анаболические гормоны).

   13. Гормональная терапия за показаниями.

   ГБО, экстракорпоральные методы детоксикации, энтеросорбция за показаниями.

 

Осложнения в послеоперационном периоде.

 

   1. Некроз странгулированной петли кишки. Тактика: релапаротомия, резекция кишки или энтеростомия. Туалет и дренирование брюшной полости.

   2. Кровотечения. Тактика: релапаротомия, остановка кровотечения, туалет и дренирование брюшной полости.

   3. Несостоятельность швов анастомоза. Тактика: релапаротомия, энтеростомия, туалет и дренирование брюшной полости.

   4. Абсцессы брюшной полости. Тактика: раскрытие и дренирование полости абсцесса.

   5. Кишечные свищи. Лечение консервативное. Туалет кожи в участке свища (цинковая паста, гипсово-жировая паста, паста Ласара, клей БФ-6, защитные пленки). Операция в ранние сроки показана больным при высоких полных свищах через быстрое истощение, обусловленное большими потерями воды, электролитов и белка. Выполняют резекцию петли со свищем и интубацию кишечника.

  6. Спаечная болезнь брюшины. Тактика: При ранней спаечной кишечной непроходимости – релапаротомия, разъединение соединений, интубация кишечника. Без явлений непроходимости – диетотерапия, лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение (ионофорез с протеолитическими ферментами). Диспансерное наблюдение.

 

Рекомендуемая литература

 

1.        Александров Н.Н. Неотложная хирургия при раке толстой кишки / Н.Н. Александров, М.И.Лыткин, В.П. Петров.- Минск: Беларусь, 1980. — 304 с.

2.        Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника / Ю.М. Гальперин. М., 1975. – 219 с.

3.        Нечаев Э.А. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости / Нечаев Э.А., Курыгин А.А, Ханевич М.Д. С-Пб.: Росмед. Полие, 1993.-238 с.

4.        Петров В.П. Кишечная непроходимость. / В.П. Петров, И.А.Ерюхин.- М.: Медицина, 1989. 286 с.

5.        Пугаев А.В. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов.- М.: Профиль, 2005. 223 с.

6.        Савелев B.C. Хирургическое инфекция и гнойно-септическая хирургия / B.C. Савельев.- М.: Триада-Х, 2004.- 752с.

7.        Яицкий Н.А. Опухоли толстой кишки / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, С.В.Васильев.- М.: Медпресс-информ, 2004. 371 с.

8.        Бойко Ю.Г., Прокопчик И.И. Послеоперационный панкреатит / Гродн. гос. мед. ин-т. Минск.,1992, – 90 с.

9.        Неотложная хирургия. Диагностика и лечение острой хирургической патологии: В. Н. Чернов — Москва, Феникс, 2007 г.- 352 с.

10.   Синенченко, Г. И. Хирургия острого живота: рук-во / Г. И. Синенченко, А. А. Курыгина, С. Ф. Багненко. СПб.: Элби-СПб, 2007. – 500 с.

11.   Хирургические болезни, Н.П. Напалков, Изд. Медицина, Ленинград, 1976 г.

12.   Внутренние болезни, Ф.И. Комаров, Изд. Медицина, Москва 1990 г.

13.   Хирургические болезни, М.И.Кузин, Изд. Медицина, Москва 1986 г.

14.   Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/ Под ред. В. С. Савельева. – М.: Медицина, 1986. – 608 с.

15.   Федоров В.Д., Емельянов С.И. – Хирургические болезни (руководство для интернов). М.: МИА, 2005.

16.   Дедерер Ю.М. Острая непроходимость кишечника // Клиническая хирургия: Справочное руководство для врачей / Под ред. Ю.М. Панцырева. – М.: Медицина, 1988. – С. 267–268. 

17.   Дедерер Ю.М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. – М.: Медицина, 1971. – 272 с. 

18.   Ерюхин Е.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб, 1999. 

19.   Жечневский Р.А. Спаечная болезнь. – М.: Медицина, 1989. – с 191. 

20.   Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость / Ерюхин И.А., В.П. Петров, М.Д. Ханевич //-Санкт-Петербург.-«Питер».-1999.-448стр.

21.   Даценко Б.М. Комплексная диагностика в неотложной хирургии / Б.М. Даценко, Ш.Ф. Ибишов // Киев.-«Здоров,я».-1991.-с.264.

22.   Курыгин A.A. Неотложная хирургическая гастроэнтерология / A.A. Курыгин, Ю.М. Стойко, С.Ф. Богненко //Руководство «Питер».-Санкт-Петербург.-2001.-469 стр.

23.   Милонов О.Н. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О.Н. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский // М.-«Медицина».-1990.-558.

24.   Неотложная хирургия брюшной полости / В.Т. Зайцев и др.// Киев.-«Здоров,я».-1989.-272с.

25.   Неотложная хирургия груди и живота / Л.Н. Бисенков и др.; под ред. Бисенкова Л.Н.- С-Пб. :Гиппократ, 2006.- 102 с.

26.   Нечаев Э.А. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости / Э.А. Нечаев, A.A. Курыгин, М.Д. Ханевич // СПб: Изд-во «Росмедполис», 1993.-240с.

27.   Норенберг-Чарквиани А.Е. Острая непроходимость кишечника / А.Е. Норенберг-Чарквиани // М.-«Медицина».-1969.-373с.

28.   Пугаев A.B. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. / A.B. Пугаев, Е.Е. Ачкасов.- М.: Профиль, 2005. 223 с.

29.   Шальков Ю.Л. Послеоперационный илеус / Ю.Л. Шальков, С.Н. Кобландин //Алматы.-1993 .-194с.

 

Подготовил ас. Романюк Т.