Cовременные методы исследования и диагностики заболеваний органов дыхания.
Методы исследования и диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы
Лабораторные и инструментальные методы обследования в пульмонологии включают различные исследования крови, мокроты, плевральной жидкости, мочи, пота и т.д..
Гематологические показатели имеют определенное значение в диагностике заболеваний органов дыхания. Состояние гемограммы (так еще называют общий анализ крови) у больных с патологией органов дыхания находится зависимости от характера, формы и фазы заболевания. Большинство воспалительных заболеваний (бронхиты, пневмонии, респираторные вирусные, инфекции и другие) проявляются умеренным (12,0 – 16,0 × 109 / л) или значительным (20,0 – 30,0 × 109 / л) лейкоцитозом, выраженным сдвигом формулы нейтрофилов влево, нормальным или повышенным содержанием нейтрофилов с патологической зернистостью, умеренным или значительным ускорением ШОЕ, смещением тромбоцитограмы за счет увеличения содержания форм раздражения и дегенеративных элементов. Признаки анемии встречаются при кровохарканьях, кровотечениях (рак, туберкулез, бронхоэктазы, абсцесс и т.д.). Эритроцитоз может быть у больных с эмфиземой, во время приступов бронхиальной астмы как компенсаторная реакция на гипоксию. Злокачественные процессы в легких могут сопровождаться высоким показателем ШОЕ, иногда и лейкопенией, гипертромбоцитозом или тромбоцитопенией.
Биохохимични показатели крови тоже могут отражать активность патологического процесса в легких. Это может проявляться в повышении протеолитической и антипротеолитичнои активности крови, уровня ингибиторов протеиназ, гликопротеидов, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка. Нарушение белкового обмена особенно при хронических и злокачественных процессах проявляются гипоальбуминемией и ростом уровней α1-, α2-, и g-глобулинов. Низкий уровень антипротеолитичнои активности сыворотки крови, снижение концентрации альфа-I-ингибитора протеиназ и альфа-I-глобулина свойственно для больных с наследственным дефицитом альфа-I-ингибитора протеиназ, что может проявляться частыми пневмониями, хроническим обструктивным бронхитом.
Гемокоагуляции (свертывание крови), определенная химическими тестами или на тромбоеласторографи отражает в определенной мере течение патологического процесса в легких и его изучение может иметь и прогностическое значение (легочные кровотечения, тромбозы и эмболии легочной артерии). Острые воспалительные процессы бронхолегочной ткани отмечаются в большинстве тенденцией к гиперкоагуляции, реже бывает гиперкоагуляция с гемограгичним синдромом. Хронические воспалительные заболевания легких и злокачественные опухоли характеризуются синдромом гиперкоагуляции. При наследственном дефиците альфа-I-ингибитора протеиназ имеет место тенденция к гипокоагуляции.
Иммунологические показатели крови при воспалительных процессах характеризуются умеренным снижением Т-лимфоцитов и их функциональной активности, дисимуноглобулинемиею (повышение Иg G, норма Иg М и ИgА), высокой реакцией связывания комплемента с легочными антигенами. Снижается активность и концентрация неспецифических факторов защиты (лизоцим, комплемент, пропердин и др.).. Градиент отклонения от нормы этих показателей выражены при злокачественных процессах.
Для определения состояния специфической иммунологической реактивности чаще применяют кожные пробы со стандартными аллергенами: туберкулином – для выявления туберкулезной аллергии, микробными и грибковыми аллергенами – бактериальной и грибковой. Используют и другие иммунологические тесты.
Исследование мокроты
Исследование мокроты, смывов бронхов и добытого при бронхоскопии содержания проводят с целью диагностики многих заболеваний органов дыхания. Изучают физические свойства мокроты, проводят его микроскопию, реже прибегают к изучению химических свойств мокроты.
Физические свойства мокроты. Макроскопическое исследование мокроты (определение физических свойств) позволяет в определенной мере судить о характере патологического процесса. Мокроты помещают в чашку Петри, рассматривая поочередно ее в темном и светлом фоне, описывают физические свойства.
Количество мокроты (за сутки) зависит от характера патологического процесса. Большое количество мокроты (200 – 300 мл до 1 –
Характер мокроты зависит от его состава (слизь, гной, кровь, серозная жидкость, фибрин и др.). То есть, мокрота может быть слизистым, слизисто-гнойным, слизисто-гнойно-кровянистые, серозные, серозно-гнойным и т.п., зависимости, который субстрат преобладает.
Цвет мокроты зависит от характера мокроты (преобладает одного из субстратов предоставляет ему соответствующий цвет) и чистоты вдыхаемого воздуха. Сероватый, желтоватый, зеленоватый цвет мокроты зависит от содержания и количества навоза. Ржавый, красный, коричневый, желтый цвет – от примесей крови и продуктов его распада (злокачественные опухоли, туберкулез, крупозная пневмония, инфаркт легких, бронхоэктазы, абсцесс, гангрена, муковисцидоз, застой крови в легких и т.д.). Серый и черный цвет мокроты предоставляет угольная пыль, белый – мучная пыль. Пыль, содержащая различные красители, может закрасить мокроты в голубой, фиолетовый и другие цвета. Зеленовато-желтая окраска мокроты может иметь у больных с патологией органов дыхания при сопутствующей желтухи.
Консистенция мокроты зависит от его состава. Вязкая консистенция наблюдается при наличии слизи в трансудатах (бронхиальная астма, обструктивный бронхит, муковисцидоз), клейкое – при наличии фибрина (крупозная пневмония). Жидкое мокроты, особенно в большом количестве, отмечается при набряци легких.
Запах. Неприятный запах свижовидилене мокрота имеет при абсцессе, гангрене и раке. Во всех других случаях свижовидилене мокроты запаха не имеет.
Шаровисть. В большинстве случаев мокрота однородное. Разделение мокроты на слои наблюдается в случаях выделения мокроты из обширных полостей органов дыхания (абсцесс, гангрена, бронхоэктазы). Нижний плотный слой состоит из гноя, детрита, верхний слой – жидкий (серозная жидкость). На поверхности может быть и третий – пенистый слой (частицы, содержащие воздух).
Примеси. Кроме примесей крови, желчи, остатков пищи из полости рта в мокроте при простом осмотре можно выявить кусочки помертвело ткани при гангрене легкого, имеющие вид серо-черных кусочков. Могут случаться кусочки хряща при ульцерации гортани, трахеи или бронхов, а также кусочки опухоли легких или бронхов. При гангрене легких, гнилостным бронхите, а также при сопутствующем тонзиллите, в мокроте могут быть дитрихивськи пробки-мутные, желтоватые вонючие кусочки величиной с просяное зерно, состоящие из лейкоцитов, кристаллов жирных кислот и бактерий. При бронхиальной астме отмечаются спирали Куршмана, видимые невооруженным глазом, но лучше через лупу. Это сероватые спиральные образования длиной 1-
Спирали Куршмана, хотя и реже, встречаются в мокроте больных с бронхитами и пневмониями.
В мокроте могут случаться сгустки фибрина в виде слепков трахеи и бронхов (дифтерия, трахеи, бронхов, гортани, крупозная пневмония), а также кусочки эхинококковой кисты легких.
Микроскопическое исследование мокроты состоит из изучения нативных и окрашенных препаратов. В неокрашенный препара мокроты, кроме основной безструктивнои массы слизи, обнаруживают различные клеточные и неклеточные элементы.
Лейкоциты всегда содержатся в мокроте в той или иной количества зависимости от его характера. Чем больше навоза в мокроте, тем больше лейкоцитов. Лейкоциты могут быть целыми, или на различных стадиях дегенерации. Определение видов лейкоцитов проводят в окрашенных препаратах.
Эозинофилы распознаются и в нативном препарате по темную окраску и наличие в цитоплазме четкой и обильной зернистости. Распределяются они в препаратах неравномерно в виде скоплений. Встречаются при бронхиальной астме, гельминтозах, эхинококкозе легких, новообразованиях, эозинофильных инфильтратах.
Эритроциты имеют вид желтоватых дисков. Единичные эритроциты могут встречаться в любом мокроте. В большом количестве они встречаются в мокроте окрашенном кровью (легочное кровотечение, инфаркт легких, новообразования, туберкулез, крупозная пневмония, муковисцидоз, деструктивные формы бронхитов, бронхоэктазы и т.д.).
Клетки плоского эпителия попадают в мокроту из полости рта и носоглотки. Особого диагностического значения не имеют, но затрудняют исследования. Наличие зубных протезов вызывает значительное отторжение плоского эпителия и усиливает его ороговения. Такие клетки могут быть ошибочно приняты за опухолевые как следствие метаплазии бронхиального эпителия.
Для уменьшения отторжения клеток плоского эпителия больным предлагают перед вирхаркуванням прополоскать рот водой, а затем вяжущими растворами.
Цилиндричний мерцающий эпителий покрывает слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. В небольшом количестве эти клетки присутствуют в любом мокроте. В большом количестве встречаются при острых воспалениях верхних дыхательных путей, бронхитах, бронхиальной астме, новообразованиях, пневмосклерозе.
Альвеольни макрофаги относятся к клеткам ретикулогистиоцитарнои системы. Проявляются при различных патологических процессах (пневмонии, бронхиты, профессиональные заболевания легких и др.). При хронических воспалительных процессах они нередко подвергаются дегенерации. Накопление таких клеток из жировой дистрофией наблюдается при раке легких, туберкулезе, актиномикозе и др.. заболеваниях.
Альвеолярные макрофаги с гемосидерином – сидерофаги (старое название “клетки сердечных пороков”) имеют в цитоплазме золотисто-желтые включения. Определяют их с помощью берлинской лазури. При этом гемосидерин внутри клетки окрашивается в голубой цвет, реже сине-зеленый. Эти клетки обнаруживаются в мокроте при застойных явлениях в легких, инфаркте легкого, кровоизлияниях.
Атипичные клетки (клетки злокачественных опухолей) нередко попадают в мокроту, особенно если опухоль растет эндобронхиально, или распадается. В нативном препарате эти клетки выделяются своим атипичность. Они в основном крупные, имеют искаженную форму, большое одно или несколько ядер. При хронических воспалительных процессах в бронхах также может наступать метаплазия эпителия, который может напоминать атипичные клетки. Поэтому определить клетки как опухолевые можно только в том случае, когда они являются атипичными, полиморфными и расположены на волокнистой основе, или вместе с эластичными волокнами.
Эластичные волокна свидетельствуют о деструкции легочной ткани. Оказываются в нативных препаратах, при приготовлении которых тщательно отбирают наиболее гнойные и плотные части мокроты.
Эластичные волокна имеют вид извилистых блестящих тонких волокон равномерной толщины на всем протяжении, складируемых пучками на фоне лейкоцитов и детрита. Встречаются при туберкулезе, абсцессе, новообразованиях, гангрене, актиномикозе, деструктивных пневмониях.
Коралловидные волокна – грубые разветвленные образования с бугристыми утолщениями вследствие отложения на волокнах жирных кислот и мыл. При обработке их 10% раствором едкой щелочи мыла растворяются и оказываются обычные эластичные волокна. Коралловидные волокна встречаются в мокроте при кавернозном туберкулози легких.
Звапнени эластичные волокна – грубые, пропитаны солями извести палочковидные образования. Их обломки напоминают пунктирные линии, склядаються из сероватых, преломляющих свет палочек. Выявляются в мокроте при распаде петрификатов результате расплавления легких при туберкулезе, абсцессе, новообразований. Элементы распада петрифицированные очаги носят название “тетрады Эрлиха” и включают: 1) звапнени эластичные волокна; 2) аморфные соли извести, 3) кристаллы холестерина, 4) микобактерии туберкулеза.
Спирали Куршмана – уплотненные закрученные в спираль слизистые образования. Центральная часть (осевая нить) сильно преломляет свет и поэтому выглядит блестящей. По периферии слизь лежит свободно и образует так называемую мантию. Спирали Куршмана образуются при спазмах или сдавления бронхов, содержащие густой слизистый секрет. Встречаются в мокроте больных бронхиальной астмой, при опухолях легких, а также других патологических состояниях, сопровождающихся спазмом или сжатием бронхов.
Кристаллы Шарко-Лейдена имеют вид вытянутых бесцветных блестящих ромбов различной величины. Их образование связывают с распадом эозинофилов и структурно они являются белковыми образованиями. Они встречаются в мокроте с большим количеством эозинофилов, чаще несвежем. Есть свидетельством аллергических процессов в бронхолегочной системе (бронхиальная астма, аллергический бронхит и др.. Заболевание).
Кристаллы гематоидина имеют форму ромбов и игл (иногда пучков и звезд) золотисто-желтого цвета и является продуктом распада гемоглобина. Образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, а также некротизированных тканей. В препаратах мокроты расположены на фоне детрита, эластичных волокон, в некротизированных некротических клочках.
Кристаллы холестерина – бесцветные четырехугольные таблички с обломанным ступенькой углом. Образующихся при распаде жира и жирноперероджених клеток при застоя мокроты в полостях. Расположены на фоне детрита в сочетании с эластичными волокнами и звапненимы продуктами распада. Встречаются при туберкулезе, новообразованиях, эхинококкозе и абсцессе легких.
Пробки Дитриха микроскопически воспринимаются как детрит, бактерии, кристаллы жирных кислот в виде игл и капелек жира. Образуются при застоя мокроты в полостях, главным образом при абсцессе легкого и бронхоэктазах.
Трихомонады в мокроте обнаруживаются преимущественно при хронических нагнийних процессах в легких, обусловленных этими простейшими.
Элементы ехинококона (крючки, обрывки хитиновой оболочки пузыря) часто с эозинофилами и кристаллами Шарко-Лейдена оказываются в препаратах с гнойной части мокроты при прорыве или нагноении эхинококка легких.
Друзы актиномицетов микроскопически имеют вид мелких желтоватых зернышек и содержатся в гнойной части мокроты. Микроскопически в нативном препарате – это сплетение тонкого мицелия, концы которого заканчиваются в виде булавок. Наряду часто обнаруживают ксантомные (жирноперероджени) клетки. Нити мицелия грамположительные, булавовидный утолщения на концах – грамотрицательные.
Решающее значение в диагностике актиномикоза легких принадлежит результатам посева.
Исследование мокроты на элементы грибка. В настоящее время такие заболевания легких, как асперигильоз, кандидоз, кокциноидний микоз и др.., Регистрируется часто. В диагностике этих заболеваний немалую роль играет выявление элементов грибка (дрожжевые клетки, споры, бруньковани формы, мицелий сферул). Конечный диагноз заболевания устанавливается путем получения чистой культуры грибка и ее идентификации, приводимый в микробиологических лабораториях.
Миелиновые образования встречаются преимущественно в слизистой или гнойно-слизистая мокрота, расположенные чаще среди альвеолярных макрофагов. Миелиновые образования имеют различные величины и формы (круглые, овальные, продолговатые). Контуры их нежные, слегка преломляют свет. Они могут лежать свободно, или заполняют цитоплазму макрофагов. Миелин – конечный продукт метаболизма клеток (некротический детрит) и состоит из фосфолипидов. Есть свидетельством процессов некроза.
Бактериоскопическое исследование. Для бактериоскопического исследования мокроты растирают между двумя предметными стеклами. Высушенные мазки фиксируют, медленно проводя их через пламя газовой горелки и окрашивают для поиска микобактерий туберкулеза – по Цилю-Нильсену, в других случаях – по Граму.
Бактериоскопическое исследование препарата имеет ориентировочное значение. Поэтому после обнаружения в мазках туберкулезной палочки или иной флоры (стрептококки, стафилококки, пневмококки, диплобацилы Фридлендра и т.д.) проводят посевы мокроты и идентифицируют те или иные организмы, а также выявляют их чувствительность к различным антибактериальным средников, что весьма существенно в эффективном лечении больных .
Подряд мы встречаемся с переоценкой исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, что связано с не только с частыми нарушениями технологии его забора и сроков исследованием, но и контаминацией (заражением). Доказано, что даже при соблюдении известных правил забора мокроты происходит его заражения микрофлорой ротовой полости, интенсивность которого растет с возрастом больных.
Химическое исследование мокроты
Определяется белковый спектр, протеолитическая и антипротеолитична активность мокроты. Имеет значение в диагностике некоторых наследственных заболеваний (наследственный дефицит α–И-ингибитора протеиназ).
Особенности мокроты при некоторых заболеваниях
Крупозная пневмония характеризуется ржавым мокротой (превращение гемоглобина в гемосидерин). Оно чрезвычайно вязкое вследствие наличия большого количества фибрина. При бактериоскопии находят пневмококк.
Гангрена легких. Мокроты вонючее, при стоянии разделяется на три слоя. Нижний, грязно-серый, содержит детрит от распада легочной ткани. Средний – состоит из грязно-коричневой серозной жидкости, а верхний – содержит слизь, смешанный с воздухом. Микроскопически обнаруживают эластичные волокна, много бактерий, иногда кристаллы жирных кислот, холестерина, лейцина, тирозина.
Отек легких характеризуется жидким, пенистым, несколько мутным и большей частью розовым мокротой. При стоянии оно делится на два слоя: нижний – водянистый и верхний – пенистый.
Инфаркт легких сопровождается выделением мокроты с примесью крови (может быть ржавым), которая обычно не смешивается с остальной мокроты, а выделяется в виде монетовидных плевков.
При бронхиальной астме могут проявляться спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы.
При новообразованиях легких в мокроте часто является примесь крови, нередко диффузно смешанная с слизью, вследствие чего имеет вид “малинового желе”. При микроскопии часто находят атипичные клетки.
Исследование плевральной жидкости
Пункция грудной стенки (торакоцентез). Методы исследования грудной клетки, а также рентгенологические и ультразвуковые, позволяющие, как правило, установить, наличие жидкости в плевральной полости, но не дают возможности выяснить, что это: экссудат или трансудат, а также их происхождение. Определенную помощь в этом отношении дает общее обследование и наблюдение за больным.
Плевральная пункция используется как с диагностической, так и с лечебной целью, а именно: при необходимости удаления жидкости или газа из плевральной полости, для введения в плевральную полость различных лекарственных средников или газа (искусственный пневмоторакс при лечении туберкулеза легких).
Для проведения плевральной пункции необходимо иметь стерильный (желательно одноразовые) шприц на 20 мл, специальную иглу длиной 8-
Положение больного сидячее (сидит на стуле, как на коне, опираясь руками на спинку). Врач перкуторно, а при необходимости аускультативно, еще раз уточняет уровень жидкости в плевральной полости и выбирает место прокола. Оно в основном находится между VIII и X ребрами в пределах между задней подкрыльцовые и лопаточной линиями, там, где есть наибольшая тупость. Место для прокола необходимо выбирать не очень низко и не слишком близко к верхнему краю тупости. При очень низком проколе можно попасть в плевральный синус, в котором жидкости может и не быть вследствие склеивания париетального и диафрагмального листков плевры. Если делать прокол ближе к верхнему уровню тупости, то можно попасть в лежащую выше уровня жидкости легкое, которая вследствие ателектаза тоже может давать тупость.
Руки врача и место прокола обрабатывается согласно требований асептики и антисептики.
Прокол делается по верхнему краю ребра (VIII или IX), чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы. Втискання кожи при прохождении иглы может вызвать больше боли. Поэтому, а также для предоставления игле большей устойчивости, необходимо перед уколом сместить кожу вниз. Игла устанавливается строго перпендикулярно к поверхности межреберного промежутка. К игле присоединен эластичный переходник с наложенным зажимом, чтобы во время прокола не вызвать пневмоторакс. Иглу врач держит за канюлю указательным и большим пальцем правой руки. Прокол не надо делать очень медленно, чтобы не вызывать болей больному, и не очень быстро, чтобы игла не проскочила через плевральную полость в легком, или не сломалась, попав случайно на ребро.
При проколе грудной клетки сначала чувствуется сопротивление межреберных промежутков, а затем ощущается попадания иглы в полость. Врач соединяет переходник со шприцем, ассистент снимает с него зажим. Постепенно оттягивая поршень шприца, отсасывают жидкость до полного наполнения шприца. Если же есть переходник с краником, то врач может обойтись без ассистента. Ассистент пережимает переходную трубку, врач снимает шприц и заполняет жидкостью пробирки для ее последующего анализа. Надо заметить, что иногда для проведения анализа плевральной жидкости принимают также последние порции, в которых чаще обнаруживают атипичные клетки.
Жидкость нужно извлекать не очень быстро, чтобы не всасывать воздух из окружающей среды. Если при попытке оттянуть поршень ощущается противодействие в виде обратной его присасывания, то это означает, что кончик иглы находится в плотной ткани. Поршень легко оттягивается, но жидкость не появляется в том случае, если игла находится в повитромисткий полости (пневмоторакс, бронх), или тогда когда игла неплотно прилегающая к шприца. Появление в шприце чистой крови зависит от попадания иглы в кровеносные сосуды, если нет данных, то появление крови связана с гемотораксом.
Для удаления большого количества жидкости из плевральной полости применяют аппарат Потена.
После завершения отсоса жидкости иглу с переходником, на котором зажат зажим, вытаскивают, фиксируя ее стерильной салфеткой. На место прокола накладывают стерильную пидпластирну повязку.
Для цитологического исследования плевральной жидкости рекомендуется сразу же после ее отсасывания добавить в нее лимонно-кислый натрий из расчета
В лаборатории проводят оценку физических свойств плевральной жидкости, химическое исследование и микроскопию.
Физические свойства
Трансудат – прозрачная серозная, почти бесцветная или с желтоватым оттенком жидкость. Наблюдается при сердечной декомпенсации, нефрозах, кахексии, циррозах и т.д..
Серозный экссудат внешне мало отличается от трансудату, прозрачный, желтоватого цвета. При длительном стоянии образуется сгусток фибрина. Такой экссудат серозно-фибринозный. Наблюдается при экссудативных плевритах различной этиологии, чаще при туберкулезе.
Серозно-гнойный экссудат – мутно-желтоватая жидкость со значительным рыхлым сероватым осадком.
Гнойный экссудат – мутный, желтовато-зеленоватого окраски, густоты. Встречается как и серозно-гнойный при епиемах различного происхождения.
Гнилостный экссудат. Мутный, серо-зеленоватого цвета с гнилостным запахом. Содержит много детрита, бактерий, кристаллы холестерина. Наблюдается при гангрене легких с прорывом в плевральную полость, присоединении гнилостной флоры при огнестрельным ранением.
Геморрагический экссудат – мутная, красноватого или буроватого цвета жидкость. Сохранение этого цвета после центрифугирования несомненно указывает на геморрагический характер экссудата. Если после центрифугирования жидкость желтоватого цвета с красным или бурым осадком, то можно думать о травматических примеси крови при пункции или о свижоутворений геморрагический экссудат.
В случае присоединения инфекции может быть сочетание геморрагического экссудата с гнойным. Для выявления примесей гноя проводится проба Петрова. К экссудата добавляют дистиллированную воду и наступает гемолиз эритроцитов. В случае чистого геморрагического экссудата жидкость становится прозрачной, а если есть примеси гноя – жидкость остается мутной.
Геморрагические экссудаты наблюдаются при злокачественных опухолях, геморрагических диатезах, травматических поражениях плевры, при плевритах, осложняющих инфаркт легких.
Хильозний экссудат – молочного цвета мутная жидкость с большим содержанием жира. Добавление эфира и едкой щелочи вызывает просветление жидкости. Наблюдается при разрыве крупных лимфатических сосудов.
Хилусоподибний экссудат – подобна хильознои мутная жидкость. Кроме жировых капель содержит жирно-перерождений клетки. При добавлении эфира не светлеет. Наблюдается при хронических воспалениях плевры (туберкулез, сифилис, злокачественные опухоли).
Псевдохильозний экссудат – мутная, молочного цвета жидкость не содержит жира. При добавлении эфира не светлеет, а при стоянии не образует верхнего сметанкоподибного слоя. В отличие от хилусоподибного экссудата в нем при микроскопии не находят жироперероджених клеток. Молочный цвет обусловлен особым состоянием белков. Такой экссудат встречается чаще при сифилисе серозных оболочек.
Холестериновый экссудат – густая опалесцирующая жидкость с желтоватым или шоколадным оттенком. Содержит блестящие хлопья, состоящие из накоплений кристаллов холестерина. Наблюдается при туберкулезе, раке, разрыве кисты, парагонимоз (глистной инвазии из группы трематоз).
Цвет жидкостей различный в зависимости от характера выпота. Трансудаты и серозные экссудаты светло-желтоватого цвета. Гнойные экссудаты желтовато-зеленого цвета с бурым оттенком от примесей крови. Крупные примеси крови придают жидкости красно-бурый оттенок (геморрагический экссудат). Молочнобилий цвет характерен для хильозних, хилусоподибних и псевдохильозних экссудатов. Холестериновый экссудат желто-бурого цвета. Желтушной окраски жидкости наблюдается при желтухе.
Прозрачность жидкости также зависит от характера выпота. Трансудаты и серозные экссудаты прозрачные. Геморрагические, гнойные, хильозни экссудаты мутные.
Удельный вес определяется с помощью урометра и колеблется от 1.002 до 1.025. Трансудаты имеют удельный вес в 1.014, экссудаты выше 1.015.
Химические исследования жидкости сводятся в основном к определению содержания белка. Его содержание в трансудатах и экссудатах разное (трансудаты – 0,5 – 2,5% или 5 –
Белковый состав различных жидкостей неоднороден. Он отражает в основном составе белков сыворотки крови. В трансудатах преобладают альбумины, а альбумино-глобулиновый коэффициент колеблется в пределах 2 – 4, в экссудатах – 0,5 – 2. Наибольшие изменения в белковом составе наблюдаются со стороны фракции а2-глобулинов. Наиболее высокое содержание их обнаружен в экссудатах туберкулезной и опухолевой этиологии.
Липопротеиды оказываются в экссудатах и в меньшем количестве – в трансудатах.
Дифференцирования экссудатов и трансудатив по количеству белка имеет относительное значение. Более вероятным является исследование белкового и аминокислотного состава.
Чтобы отличить трансудаты от экссудатов часто используют пробу Ривальта, суть которой заключается в том, что экссудат содержит серомуцин (вещество белковой природы), который в кислой среде выпадает в осадок. В стакан с водой подкисленной 2-3 каплями концентрированной уксусной кислоты добавляют 1-2 капли исследуемой жидкости. Если образуется белая тучка, которая оседает на дно, проба Ривальта положительная, а исследуемая жидкость является экссудатом. Если падающие капли растворяются, исследуемая жидкость не содержит серомуцину, проба Ривальта отрицательная.
Проба Лукерини: до 2 мл 3% раствора перекиси водорода на часовом стеклышке (на черном фоне) добавляют каплю пунктата. В случае экссудата появляется опалесцирующая мутность.
Эти пробы не всегда позволяют отличить трансудат от экссудата при смешанных жидкостях. Более диагностическое значение имеет микроскопическое исследование.
Микроскопическое исследование плевральной жидкости проводят после ее центрифугирования и приготовления препаратов из осадка.
Экссудат, доставлен в лабораторию со свернутым осадком, подвергают дефибринуваню путем встряхивания со стеклянными бусинками. Исследование такой жидкости дает только ориентировочное представление о клеточный состав, поскольку часть клеток разрушается при дефибруванни или остается в сгустках фибрина.
Микроскопическое исследование жидкости проводят в нативных и окрашенных препаратах.
Микроскопически в нативных мазках можно обнаружить различные элементы.
Эритроциты в трансудатах и серозных экссудатах находятся в небольшом количестве и связаны в основном с травматическим примесью крови (в момент прокола). Геморрагические экссудаты содержат много эритроцитов (опухоли, геморрагический диатез, посттравматический плеврит).
Лейкоциты в небольшом количестве (до 15-20 в поле зрения) содержатся в трансудатах и в большом количестве в экссудате, особенно в гнойном. Соотношение отдельных видов лейкоцитов исследуют в окрашенных препаратах.
Клетки мезотелия имеют размер до 25 мкм. Проявляются в большом количестве в трансудатах, а в экссудатах встречается при злокачественных опухолях, изредка при туберкулезе. В старых трансудатах клетки мезотелия могут быть в виде скоплений с выраженными дегенеративными изменениями (с вакуолизацией цитоплазмы и эксцентрично расположенным ядром-так называемые перстневидных клетки).
Опухолевые клетки с выраженным полиформизмом расположены преимущественно конгломератами без четких границ. Другие клетки распознаются в закрашенных мазках. Кроме того в нативных мазках могут встречаться и неклеточные элементы.
Детрит имеет вид мелкозернистой сероватой массы, встречается в гнойный экссудат.
Жировые капли хорошо преломляют свет и окрашиваются Суданом III. Их находят при гнойных экссудатах с большими клеточным распадом, при хильозних и хилусоподибних экссудатах.
Кристаллы холестерина – тонкие блестящие таблички с обломанными углами. Оказывается в старых осумкованный выпотах, чаще туберкулезного происхождения (холестериновые экссудаты).
Слизь выявляется редко и является индикатором бронхо-плевральной свищи.
Друзы актиномицетов можно обнаружить в экссудате при актиноминози.
Закрашен препарат рассматривают при малом увеличении, а затем с иммерсионной системой. В мазках подсчитывают процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов, исследуют другие клеточные элементы.
Нейтрофильные лейкоциты – преобладающие клетки гнойного экссудата. По морфологии нейтрофилов можно судить о тяжести воспалительной реакции. Дегенеративные изменения нейтрофилов (токсическая зернистость и вакуолизация цитоплазмы, гиперсегментация пикноз ядер и т.п.) с явлениями клеточного распада наблюдается при самых тяжелых случаях гнойного воспаления. Нейтрофилы с явлениями фагоцитоза встречаются при благоприятном течении плеврита. Преобладание нейтрофилов свойственно начальным стадиям туберкулезного плеврита (первые две недели). Нейтрофилез в последующих периодах туберкулеза является признаком тяжелого его течения. Гнойный туберкулезный экссудат, как и банальный гнойный экссудат характеризуется преобладанием нейтрофилов, но отличается отсутствием фагоцитоза микробной флоры в нейтрофилах.
Лимфоциты встречаются преимущественно в серозном выпоте (до 80-90% всех лейкоцитов). При экссудативном плеврите любой этиологии лимфоцитарный характер экссудата проявляется преимущественно на второй неделе заболевания. В небольшом количестве встречаются и в трансудати.
Эозинофилы нередко находятся в серозном экссудате и рассматривают их как проявление аллергической реакции. Преимущество эозинофилов (30-80% всех лейкоцитов – эозинофильный плеврит) встречается при ревматических выпотах, туберкулезе, травматическом плеврите, опухолях, паразитарных заболеваниях.
Плазматические клетки могут выявляться в серозном или гнойном экссудате при затяжных воспалительных процессах, а также при травматическом плеврите.
Макрофаги – крупные клетки, подобные полибласты, с включением в цитоплазме и неправильной формы ядром. Проявляются при кровоизлияниях в плевральную полость, опухолях, гнойных экссудатах.
Клетки мезотелия больших размеров (до 30 мкм) правильной формы, с центрально расположенным ядром и широкой зоной цитоплазмы (от сероватого до синего цвета), иногда двухъядерные и многоядерные. Клетки мезотелия постоянно оказываются в трансудатах, в экссудатах в начальной стадии воспалительного процесса, при реактивном раздражении плевры, а также при опухолях. В жидкостях большей давности отмечаются выраженные дегенеративные изменения этих клеток (вакуолизация цитоплазмы и эксцентричное расположение ядер-так называемые перстневидных клеток, жировая дистрофия цитоплазмы).
Клетки опухоли очень вариабельных размеров с выраженным клеточным полиморфизмом (разные величины, структура и окраска ядер, крупные ядрышки и т.п.), предполагаемым для диагноза злокачественных опухолей является появление комплексов (конгломератов) опухолевых клеток.
Бактериоскопическое исследование. Сухие фиксированные мазки окрашивают по методам Циля-Нельсен, Грама и т.п. Для исследования на микробактерий туберкулеза экссудат длительно центрифугируют или обрабатывают методом флотации. При необходимости делают посев или биологическую пробу на животных.
Рентгенологические методы исследования
