Home » ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

June 12, 2024

ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

С. Н. ГЕРЯК

доктор мед. наук, Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2

Ранние гестозы

Гестозы – заболевания, возникающие во время беременности и в связи с беременностью и исчезающие, как правило, после ее прекращения или в раннем послеродовом периоде.

Этиология до конца не выяснена, но можно предположить в общем, что причиной гестозов является плодное яйцо и в особенности плацента. Это подтверждается следующими аргументами:

· Прерывание беременности устраняет токсикоз.

· При сохранении части последа гестоз (в частности эклампсия) сохраняется, но исчезает после полного удаления.

· Возникновение токсикоза при пузырном заносе, когда плод гибнет и происходит перерождение ворсин хориона.

Ранние токсикозы возникают до 20 недели. Различают следующие ранние токсикозы и редкие формы гестозов:

1. Неукротимая рвота беременных.

2. Птиализм.

3. Желтуха беременных.

4. Дерматозы беременных (зуд, реже экзема, крапивница, эритема, герпес).

5. Острая жировая дистрофия печени.

6. Тетания беременных.

7. Остеомаляция беременных.

8. Хорея беременных.

9. Артропатия беременных.

Не является ранним гестозом еще одна особая форма.

10. HEELP – синдром; связан с тяжелыми формами ОРН-гестоза. Включает тромбоцитопению, ДВС, гиперферментемия печени.

Неукротимая рвота беременных.

Особенности:

· Возникает чаще у первородящих (50-60% беременных).

· Проявляется тошнотой и рвотой, падением массы тела, обезвоживанием,

гипохлоремическим алкалозом, расстройствами электролитного гомеостаза.

· Сопровождается мнительность, тревогой, раздражительностью.

· В 8-10% случаев нуждается в лечении.

Факторы патогенеза:

· Психогенные расстройства, повышенная возбудимость и реактивность.

· Изменения гормонального фона с возрастанием хорионических гонадотропинов.

· Неспособность печени в адекватной мере инактивировать эстрогены и прогестерон, вырабатываемые плацентой.

· Чрезмерная активация возбудительных процессов в стволовых образованиях мозга (рвотном и слюноотделительном центрах) с возникновением вегето-сосудистой дистонии с преобладанием ваготонических симптомов.

Птиализм (слюнотечение)

Особенности:

· Часто сопровождает рвоту.

· Потери слюны достигают 1 литра в сутки.

· Характерно обезвоживание, гипопротеинемия.

· Сопровождается угнетенным психическим состоянием.

Факторы патогенеза те же, что и при рвоте беременных.

Желтуха беременных.

Особенности:

· Чаще возникает во втором триместре.

· Имеет прогрессирующий характер, возобновляется при повторной беременности, являясь показанием к прерыванию.

· Характерны: желтуха, гиперхолестеринемия, зуд, иногда рвота, повышение уровня ЩФ без изменения трансаминаз.

· Может быть причиной невынашивания беременности, кровотечений, аномалий развития плода.

Факторы патогенеза.

· В основе заболевания лежит внутрипеченочный холестаз, т.е. желтуха носит обтурационный характер.

· Считается, что желтухе способствует функциональная недостаточность печени из-за перенесенного ранее вирусного гепатита и т.п.

Дерматозы беременных.

Особенности:

· Характеризуются локальным или тотальным мучительным зудом. Реже развивается экзема, крапивница, эритема, герпетические высыпания.

· Бессоница, раздражительность.

· Расчесы на коже способствуют присоединению инфекции.

Факторы патогенеза:

· Сенсибилизация, аллергия.

· Обострение латентных вирусных инфекций.

· Холестаз.

Тетания беременных.

Особенности: судороги мышц, преимущественно конечностей.

Факторы патогенеза.

В основе тетании беременных лежит гипокальциемия, которая является следствием следующих механизмов:

· Усиленное поглощение Са плодом.

· Вторичный гипопаратиреоз.

· Уменьшение всасывания Са в кишечнике и резорбции в почках (дефицит витамина Д, в т.ч. при холестазе).

· Выделительный алкалоз.

Остеомаляция беременных.

Особенности:

· Нарушения кальциево/фосфорного обмена.

· Декальцинация и размягчение костей.

· Симфизопатия.

· Беременность и роды противопоказаны.

Патогенез

Гипокальциемия (причины см. выше) ® повышение функции паращитовидных желез ® истощение с развитием остеомаляции.

Гестоз – синдром полиорганной функциональной недостаточности, возникающий или обостряющийся в связи с беременностью. В основе лежит нарушение механизмов адаптации организма женщины к беременности.

nОдной из важнейших задач в системе мероприятий по охране здоровья матери и ребенка есть своевременная диагностика, прогнозирование, профилактика и лечение осложнений беременности. К наиболее угрожающим осложнениям принадлежат поздние гестозы беременных, частота которых не имеет тенденции к снижению и которые определяет показатели материнской и детской патологии и смертности.

Гестоз в современном акушерстве

nПоздний гестоз беременных (ПГБ) являет собой симптомокомплекс полиогранной и полисистемной недостаточности, которая возникает во время беременности.

nЧастота ПГБ колеблется от 7% до 16% среди всех беременных. В структуре смертности беременных, рожениц и родильниц ПГ занимает одно из первых мест .

nГестоз не является самостоятельным заболеванием.

n– это клиническое проявление несостоятельности адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечить потребности плода, который развивается. Реализуется эта несостоятельность через разнообразную степень выразительности перфузионно-диффузионной недостаточности в системе мать-плацента-плод.

Этиология гестоза

nЭтиология гестоза окончательно не обнаружена.

nНасчитывается около 30 разнообразных теорий. Но определение гестоза как болезни адаптации в наибольшей степени отвечает представлениям о нем. Особенное значение предоставляется иммунологическим изменениям во время беременности.

Главными звеньями патогенеза ПГБ является:

nГенерализованный спазм сосудов.

nГиповолемия.

nНарушение реологических свойств крови (изменение вязкости крови, агрегационных свойств клеток крови-гемоконцентрация).

nРазвитие синдрома внутрисосудистого свертывания крови.

nПостгипоксические метаболические нарушения.

nСиндром полиогранной функциональной недостаточности.

За рекомендацией ВООЗ (1989) и требованиями МКХ 10-го пересмотра (1995) ассоциацией акушеров-гинекологов Украины утверждена МОЗ Украины следующая классификация гестоза:

nГипертензия во время беременности.

nОтеки во время беременности

nПротеинурия во время беременности.

nПреэклампсия легкой степени(отвечает понятию нефропатии 1 степени тяжести за предыдущей классификацией).

nПреэклампсия средней степени (отвечает понятию нефропатии 2 степени тяжести за предыдущей классификацией).

nПреэклампсия тяжелой степени (отвечает понятию нефропатии 3 степени тяжести за предыдущей классификацией).

nЭклампсия.

nНа данное время различают «чистые» и «сочетанные» формы ПГ.

nСочетанный гестоз, как правило, развивается на фоне экстрагенитальных заболеваний.

Особенностями сочетанного гестоза является :

nраннее начало ( до 25-30 недель)

nТяжелое течение

nмоносимптомные проявления (только отеки, протеинурия или гипертензия)

nналичие в клинике атипичных проявлений: обеспокоенность, бессонница, парестэзии, вялость, слюнотечение и др.

nИгнорирование этих симптомов может привести к неадекватным и запоздалым лечебным мероприятиям.

nНевзирая на то, что вопросы этиологии и патогенеза ПГ во многом остаются неясными, факторы риска этого осложнения беременности определены достаточно четко.

К ним принадлежит:

n1. Акушерско – гинекологические факторы риска:

nналичие ПГ в наследственном анамнезе

nналичие ПГ при предыдущей беременности

nвозраст беременной ( менее 19 и больше 30)

nгипотрофия плода

nмноговодие, многоплодие

nанемия беременной

nизосенсибилизация за Rh-фактором и АВО-системой.

n2. Экстрагенитальная патология : среди них беременные с заболеваниями почек, печенки, гипертонической болезнью, хроническими заболеваниями легких и бронхов, перенесены несколько детских инфекций( особенно скарлатина), пороки сердца разнообразного генеза, сахарный диабет, ожирение и другие проявления эндокринопатии.

n3. Социально-бытовые факторы:

nвредные привычки

nпрофессиональные вредности

nнесбалансированное питание.

Ведение беременных из группы риска относительно развития ПГ
в условиях женской консультации:

nПланирование беременности женщинам с риском развития ПГ:

nстоит рекомендовать сроки зачатия так, чтобы развитие беременности приходилось на летний и летне-осенний периоды.

nИнтенсивное диспансерное наблюдение за беременными : посещение отмеченными беременными женской консультации в первой половине гестации должно происходить не реже 1 раза в 2 недели и 1 раз в неделю во второй половине.

Ведение беременных из группы риска относительно развития ПГВ
в условиях женской консультации:

nС целью выявления прегестоза и ранних стадий гестоза необходимо проводить все нижеприведеные пробы 1 раз в 3 недели в 1 половине беременности и 1 раз в 2 недели во второй половине беременности.

nУстранение негативных эмоций в быту и на производстве. Целесообразна фитотерапия (валериана, пустырник, брусника, боярышник, шиповник).

nРациональное и сбалансированное питание.

Диагностика прегестоза.

nВ литературе дискутируется вопрос о целесообразности выделения понятия прегестоза. В то же время, мы считаем, что с целью раннего выявления первых клинических признаков позднего гестоза и своевременного применения лечебно-профилактических мероприятий в клинической практике необходимо выделять некий срок.

ПРЕГЕСТОЗ

nПрегестоз – комплекс патологических изменений в организме беременной, который непосредственно предшествует клинической картине ПГ и выявляется лишь специальными методами исследования.

nХарактерные изменения – гиповолемия, спазм сосудов маточно- плацентарного комплекса, периферический сосудистый спазм, нарушение гемостаза ( хроническая или подострая стадия синдрома ДВС), в то время как клинические проявления гестоза отсутствуют.

nНа данное время разработаны и хорошо себя зарекомендовали в повседневной акушерской практике достаточно простые скрининговые тесты диагностики к клинический стадий позднего гестоза, которые должны быть внедрены в практику абсолютно всех женских консультаций и регулярно применяться при каждом осмотре беременных группы риска относительно развития позднего гестоза.

Тактика ведения беременности при обнаружении признаков прегестоза.

nПри обнаружении прегестоза беременной необходимо изменить условия труда, наладить режим труда и отдыха, устранить негативные эмоции в быту и на производстве. Кроме того необходимо обеспечить такие профилактически-лечебно оздоровительные мероприятия:

nв стационаре на дому, дневном стационаре или отделении патологии беременности создать благоприятные условия для удлинения ночного сна до 9-10 часов;

nобеспечить рациональное питание; добовой калораж должен составлять 2800-3500 ккал.

Для преэклампсии легкой степени характерно:

n1). Систолическое давление от 130 до 150, діастолическое от 80 до 90 мм рт.ст;

n2). АД пульсовое не менее 50;

n3). протеинурия в разовой порции мочи до 1 г/л, в суточной -до 2 г/сутки. В моче отсутствует почечный эпителий и цилиндры.

n4). отеки лишь на нижних конечностях;

n5). количество тромбоцитов не менее 180 тыс.;

n6). гематокрит 36-38.;

n7). фибриноген Б-реакция негативна.

отеки

Для преэклампсии середней степени тяжести характерно:

n1). АД систолическое от 150 до 170, АО діастолическое от 90 до 110 мм рт .ст;

n2). АД пульсовое не менее 40;

n3). протеинурия в разовой порции до 5г/л, в суточной порции до 3 г/сутки; могут быть гиалиновые цилиндры, но отсутствуют почечный эпителий и зернистые цилиндры;

n4). отеки;

n5). количество тромбоцитов 150-180 тыс.;

n6) гематокрит 39-42;

n7) фибриноген Б – слабо позитивный (+).

Для преэклампсии тяжелой степени характерно:

n1). АД систолическое больше 170, АД диастолическое больше 110 мм рт.ст.;

n2). АД пульсовое менее 40;

n3). протеинурия в разовой порции свыше 5 г/л, в суточном количестве больше 3 г/сутки. В моче появляется почечный эпителий и зернистые цилиндры;

n4). генерализованные отеки. Отек слизистой оболочки носовых ходов, который утруждает носовое дыхание при отсутствии катаральных явлений, как начальные проявления ГРЗ;

n5). гематокрит свыше 42;

n6). фибриноген Б – позитивний (++) или резко позитивный (+++)

преэклампсия

Клиническая диагностика преэклампсии тяжелой степени базируется также на классических симптомах:

nГипертензия – отображает степень вазоспазма и является основой диагноза.

nУвеличение массы тела и отеки; увеличение массы тела беременной больше 900,0 грамм или 300 г за месяц может быть первым признаком преэклампсии.

nГоловная боль в области лба и затылка, резистентная к анальгетикам, может указывать на отек мозга, часто предшествует судорогам.

Клиническая диагностика преэклампсии тяжелой степени базируется также на классических симптомах:

nБоль в эпигастрии или в правом верхнем квадрате живота как признак отека или кровоизлияния в печенку. Данный признак является симптомом тяжелой преэклапсии, может быть предвестником судорог.

nНарушение зрения – от мигания мушек и сетки перед глазами к полной слепоте. Они связаны с вазоспазмом, ишемией и петехиальными геморрагиями в коре головного мозга, а также со спазмом артериол сетчатки, ее ишемией и отеком, предшествующим отслойке сетчатки .

nОщущение заложености носа (периваскулярный отек).

ЭКЛАМПСИЯ

Эклампсия – характеризуется развитием тонико – клонических судорог на фоне преэклампсии.

ДИАГНОСТИКА ЭКЛАМПСИИ

nВстречается в 0,2 -0,5 % случаев всех беременностей.

nВ зависимости от времени возникновения первых судорог относительно родов выделяют эклампсию беременных, послеродовую эклампсию и эклампсию в родах.

nДородовая эклампсия встречается в 75% случаев всех эклампсий. Около 50% случаев послеродовой эклампсии развивается в первые 48 часов после родов.

Судороги при эклампсии

nПредвестниками судорог могут быть головная боль, боль под грудью, нарушение зрения.

nЗа первыми судорогами могут пойти другие, всего их может быть от 10 до 100 и больше в тяжелых случаях екламптического статуса.

nСмерть может наступить от массивного кровоизлияния в мозг. При церебральных геморрагиях может развиться гемиплегия.

nПри отсутствии адекватного лечения развивается экламптическая кома.

nПотеря сознания может быть внезапной без нападения судорог «эклампсия без эклампсии». Следует проводить дифференциальный диагноз эклампсии с энцефалитом, менингитом, разрывом аневризмы, мозговых сосудов, истерией.

HELP-СИНДРОМ

nВ литературе приводятся данные еще об одной клинической форме гестоза – HELP-синдром.

nHELP-синдром – это hеmolysis (h) – микроангиопатическая гемолитическая анемия, elevated liver ferments (EL) -повышеная концентрация ферментов печени в плазме крови; low platelet guantity (LP) -снижение уровня тромбоцитов.

nЗаболевание в перинатальных центрах составляет 1 случай на 159-300 родов. Материнская смертность достигает 3,5%, а перинатальная- 79%. Патофизиологические изменения при HELP-синдроме происходят преимущественно в печени.

nЗаболевание чаще возникает во время беременности и в сроке 35 недель. В 10% случаев в сроке менее 27 недель, а в 31% – в первую неделю после родов.

nКлиническое течение HELP-синдрома непредвиденное и проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, диффузным или локализованным в правом подреберьи или эпигастрии болью в животе. Характерна желтуха, кровавая рвота, кровоизлияния в местах инъекций, прогрессирующая почечная недостаточность, судороги и кома.

nВстречаются одиночные случаи обратного развития симптоматики при консервативном лечении.

nОднако, у большинства больных быстро развивается заострение заболевания, резистентного к терапии, что приводит к тяжелым осложнениям: преждевременной отслойки нормально расположеной плаценты (15-22%), острая почечная недостаточность(8), отек легких (4,5%), внутричерепное кровотечение (5%), разрыв печени (1,5%), ДВС синдром (38%).

nПри подозрении на HELP-синдром необходимо немедленное проведение лабораторных исследований.

Общие требования к ведению больных с тяжелыми формами позднего гестоза.

n1. Индивидуальная палата с интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала в условиях ИТ или ВР и ИТ.

n2. Соблюдение принципа трех катетеров:

n– обязательная катетеризация центральных сосудов (преимущественно подключичной вены) для длительной інфузійноі терапии и контроля ЦВД;

n– катетеризация мочевого пузыря для контроля за погодинним диурезом;

n– трансназальна катетеризация желудка для эвакуации его секрета и профилактики синдрома Мендельсона во время интенсивной терапии и кесаревая рассечению.

n3. Наличие дыхательной аппаратуры для ингаляции закиси азота и кислорода или проведения ШВЛ.

n4. Кардиомонитор не наблюдения.

n5. Клініко-біохімічний консоль основных показателей.

Первая помощь при развитии судорог и комы.

nБольную укладывают на ровную поверхность, избегая повреждений, и возвращают ее председателя в бок.

nОсвобождают ее дыхательные пути, открывают рот с помощью ложки или шпателя, вытягивают вперед язык и по возможности аспірують содержание полости рта.

nПри возобновленные спонтанного дыхания после нападения подается кислород. При длительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию.

nПри прекращенные сердечной деятельности параллельно из ШВЛ выполняют закрытый массаж сердца и все приемы сердечно-сосудистой реанимации.

nДля прекращения судорог в/в кроме 20мл 25% раствора сернистого магния вводят 0,002г сибазону и повторяют введение через 10хв. 0,01г.

nПрепаратом выбора для противосудорожной терапии считается сульфат магния, который имеет противосудорожную и седативну действую, не вызывает заметного притеснения сознания, что позволяет снять проблему дифференциации между глубиной медикаметозної аллергии нейролептиками, седативними и наркотическими препаратами. Сульфат магния имеет еще и мочегонный и гипотензивный эффект, а также снижает внутричерепное давление.Доза зависит от женщины и уровней АО.