ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Опухоли опорно-двигательного аппарата, в частности опухоли костей являются одним из наиболее сложных с точки зрения диагностики и лечения разделов клинической онкологии. Кость имеет многотканевую структуру и в ней могут развиваться разнообразные по гистогенезу опухоли. Международная гистологическая классификация опухолей насчитывает 32 нозологические единицы и среди них 14 видов сарком. Через разнообразие клинических, рентгенологических и морфологических проявлений диагностика первичных опухолей костей часто связана со значительными трудностями, о чем свидетельствует то обстоятельство, что диагностические ошибки наблюдаются в 60-85 % наблюдений. Большая часть запоздалых обращений к врачу, запущенных случаев и низкой эффективности лечебных мероприятий обусловлена также тем, что медицинские работники широкой лечебной сети недостаточно ознакомлены с клиникой опухолей костей.

Эпидемиология. Первичные новообразования костей наблюдаются относительно редко. По данным Национального канцер-регистра в 2012 г. в Украине диагностированы 428 злокачественных опухолей костей и суставных хрящей (223 – у мужчин, 205 – у женщин). Заболеваемость составила 0,9 случая на 100 тыс. населения. По статистике европейских стран и США частота опухолей костей составляет 3 случая на 100 тыс. населения в возрасте до 15 лет и 0,2 – в возрасте от 30 до 50 лет. В этом же году от этих опухолей умерли 284 пациента (167 мужчин и 117 женщин). Показатель смертности составил 0,6 случая на 100 тыс. населения. Доброкачественные опухоли встречаются в 2-3 раза реже, чем злокачественные.

Классификация костных опухолей

Костные опухоли – мало изученный раздел клинической онкологии, о чём свидетельствует отсутствие единой классификации, которая одновременно удовлетворяла бы клинициста, рентгенолога и патологоанатома. Общепризнанной является классификация опухолей, принятая ВОЗ в 1972 г. (табл. ).

I. Хрящеобразующие опухоли.

А. Доброкачественные:

1) хондрома;

2) хондробластома;

3) остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз);

4) хондромиксоидная фиброма.

Б. Злокачественные:

1) юкстакортикальная хондросаркома;

2) мезенхимальная хондросаркома;

3) хондросаркома.

II. Костнообразующие опухоли.

А. Доброкачественные:

1) остеома, остеоид-остеома и остеобластома (остеобластокластома).

Б. Злокачественные:

1) остеогенная саркома;

2) юкстакортикальная остеосаркома (паростальная).

III. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома).

А. Доброкачественная.

Б. Злокачественная.

IV. Костномозговые опухоли.

А. Саркома Юинга.

Б. Ретикулосаркома кости.

В. Лимфосаркома кости.

Г. Миелома.

V.Сосудистые опухоли.

А. Доброкачественные:

1) гемангиома;

2) лимфангиома;

3) гломусные опухоль.

Б. Промежуточные:

1) гемангиоэндотелиома;

2) гемангиоперицитома.

В. Злокачественные:

1) ангиосаркома.

VI. Другие соединительнотканные опухоли.

А. Доброкачественные:

1) фиброма;

2) липома.

Б. Злокачественные:

1) липосаркома;

2) фибросаркома;

3) злокачественная мезенхимома;

4) недифференцированная саркома.

VII. Другие опухоли.

А. Хордома.

Б. Нейрофиброма.

В. Неврилеммома (шванома, невринома).

Г. Нейрофиброма.

VIII. Неклассифицированные опухоли.

IX. Опухолевидные поражения.

Клиника. При большом разнообразии клинических проявлений костных опухолей симптомокомплекс этих заболеваний состоит из трёх кардинальных признаков: боли в пораженном участке скелета, пальпируемой опухоли, и нарушения функции конечности.

Болевой синдром является одним из основных симптомов злокачественных опухолей. В начале болезни боль имеет неопределённый характер, а затем локализуется в поражённом сегменте конечности и, постепенно нарастая, становится постоянной.

Это обусловлено инфильтративным ростом опухолей, их прорастанием в окружающие ткани, сдавлением нервных стволов. В отличие от воспалительных заболеваний при злокачественных опухолях боль не унимается даже при иммобилизации конечности, значительно усиливается ночью. Интенсивность боли в определённой степени зависит от характера опухоли. Так, при остеогенной саркоме, малодифференцированных хондросаркоме, опухоли Юинга в большинстве случаев наблюдается значительный болевой синдром. Следует отметить, что при поражении таза довольно часто локализация боли не соответствует топографии процесса. Это дезориентирует врача, который может неправильно трактовать симптомы заболевания и тем самым установить ошибочный диагноз. При доброкачественных опухолях болевой синдром, как правило, отсутствует на ранних стадиях заболевания и только когда опухоль достигает больших размеров и сдавливает нервные стволы или нервные окончания /рецепторы/ болевой синдром может стать значительным. Только одна доброкачественная опухоль несмотря на её небольшие размеры может сопровождаться интенсивной болью. Это остеоид-остеома.

Наличие пальпируемой опухоли в основном не является ранним признаком заболевания и, как правило, свидетельствует о том, что процесс зашел далеко. Однако следует принимать во внимание темпы роста опухоли. При остеогенной саркоме – одной из наиболее агрессивных опухолей скелета в течение 2-3 месяцев с момента возникновения болевого синдрома уже выявляется опухоль. А такие злокачественные опухоли, как периостальная саркома, хондросаркома растут медленно и могут достигать больших размеров. В связи с инфильтративным ростом злокачественные опухоли не имеют чётких границ, сращены с окружающими тканями. Характерен также симптом “головы медузы” – расширение венозной сетки на коже над опухолью, что связано с развитием дополнительных сосудов в новообразованной ткани.

Доброкачественная опухоль растёт медленно, иногда годами, имеет чёткие границы, ткани над ней подвижные, легко смещаются, что свидетельствует о том, что они не вовлекаются в процесс.

При злокачественных опухолях в зависимости от их локализации, размеров, а также характера и интенсивности болевого синдрома в разные сроки от начала заболевания наблюдается нарушение функции конечности.

Если, например, опухоль локализируется в метафизарной зоне, быстро растёт и вызывает сильную боль, то рано возникает контрактура сустава и атрофия мышц. При поражении диафизарных участков кости нарушение функции конечности возникает позже. Функция конечности при доброкачественных опухолях костей, как правило, не нарушается, или эти нарушения незначительны.

Оценивая клинические данные, следует учитывать возраст, пол, особенности локализации опухоли. Первичные злокачественные опухоли костей чаще локализуются в области коленного сустава (остеогенная саркома, параоссальных саркома). Поражение диафиза чаще наблюдается при саркоме Юинга, а кости таза чаще поражаются хондросаркомой.

Диагностика. Своевременное распознавание опухолей имеет огромное значение для улучшения результатов их лечения. В Украине состояние своевременной диагностики злокачественных опухолей костей является неудовлетворительным. В I-II стадиях диагностируется 18 % случаев заболевания, в III и IV стадиях – по 3,5 %, неопределённая стадия (как правило распространённый процесс) – в 40,2 %. Из-за запоздалой диагностики смертность в течение года с момента установления диагноза составила 32,4 % (бюллетень Национального канцер-регистра, 2012 г.).

Рентгендиагностика.

Рентгеновский метод является чрезвычайно важной частью комплексного обследования больного и включает рентгенографию костей и органов грудной полости, томографию, ангиографию.

Рис. Ангиограмма. Опухоль бедра.

Рентгендиагностика доброкачественных и злокачественных опухолей скелета характеризуется большим разнообразием и зависит в первую очередь от их морфологической структуры, темпов роста и локализации. Однако есть общие признаки, характерные для доброкачественных и злокачественных опухолей.

Для доброкачественных опухолей характерна чёткая граница между опухолью и тканью, что её окружает. Доброкачественные опухоли не метастазируют.

При обследовании большинства больных со злокачественными опухолями костей обнаруживают участок деструкции кости с нечёткими границами, характерным лизисом или патологическим образованием костной ткани, различными проявлениями периостальных реакций.

           

Рис. Доброкачественная опухоль (слева), злокачественная (справа).

Знание особенностей рентгенологических проявлений первичных опухолей костей дает возможность не только их диагностировать и определить характер (доброкачественная или злокачественная), но и в ряде случаев предугадать их гистогенез, что имеет исключительно важное значение для выбора адекватного метода лечения.

Для уточнения морфологической структуры опухолей скелета пользуются методами биопсии – аспирационной, пункционной и открытой. Мнение, господствующее ранее относительно вредности биопсии не нашло клинического подтверждения. При аспирационной биопсии делают пункцию опухоли толстой иглой с последующим цитологическим изучением пунктата. Пункционная (трепанационная) биопсия также является закрытым методом. Она заключается в получении “столбца” ткани для гистологического исследования. С этой целью используются специальные троакары.

             

Если трепанационная биопсия оказалась неудачной прибегают к открытой биопсии, которая предусматривает обнажение поверхности опухоли и взятие её части для исследования. Однако следует отметить, что и метод биопсии не является абсолютно достоверным. Даже опытные патоморфологи, специализирующиеся на исследовании костной ткани иногда допускают ошибки. Процент морфологического подтверждения злокачественных опухолей костей и суставных хрящей в 2012 г. составил 82,5.

Возможности диагностики опухолей скелета в последние годы расширились благодаря разработке новых методов обследования, в частности радиоизотопного метода. Применение радиоактивных остеотропных изотопов при исследовании костей помогает выявить ранние локальные нарушения в минеральном обмене, когда структурные изменения остаются ещё на микроскопическом уровне и не выявляются методами рентгенологического исследования. Для диагностики заболеваний костной системы наиболее широко применяется радиоактивный технеций. Многочисленные исследования показали, что препарат накапливается в повышенном количестве в зонах интенсивного остеогенеза независимо от его причины. По данным большинства авторов, накопление изотопа в опухолях, имеющих остеогенные свойства, особенно в остеогенной саркоме, в 5-10 раз превышает его накопление в непораженной кости. Радиоизотопное обследование является весомым дополнением к клинико-рентгенологическому и морфологическому исследованию. Оно позволяет установить размеры поражённого участка кости, выявить характер распределения остеотропного изотопа в различных её участках, целенаправленно выполнить биопсию, уточнить локализацию опухоли в костях таза, рёбрах, грудине, выявить метастатические поражения скелета, которые не выявляются при рентгенологическом обследовании.

Рис. Сцинтиграфия метастатического поражения скелета при помощи РФП «Резоскан» (^99mTc-золендроновой кислоты).

Новые перспективы в диагностике опухолей костей открылись при применении компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые успешно используют в других разделах онкологии. Эти методы позволяют установить характер распространения патологического процесса, что очень важно для определения объёма оперативного вмешательства и для оценки эффективности лучевой и химиотерапии.

Рис. МРТ. Опухоль бедренной кости.

Доброкачественные опухоли костей

Остеома. Среди доброкачественных опухолей костей остеома встречается довольно часто (9-10 % от всех костных опухолей). Эта опухоль чаще проявляется у людей моложе 30 лет, хотя может встречаться и у людей пожилого возраста. Чаще всего её обнаруживают в околоносовых пазухах и реже в трубчатых костях. Как правило, она бывает одиночной, но нередко можно встретить и множественные остеомы, расположенные в симметричных участках одноимённых костей конечностей.

Патоморфология. Наиболее зрелая в морфологическом отношении доброкачественная опухоль. Остеома возникает из глубоких слоёв периоста и состоит из дифференцированной костной ткани. Она бывает трех видов: компактная, губчатая ( спонгиозная ) и смешанная. Локализация – преимущественно метафиз длинных костей, реже кости черепа, стоп.

Клиническая картина. Заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается случайно. Остеома обычно неподвижная. Кожа и мягкие ткани над опухолью не изменены. При пальпации опухоли боли нет. Боль появляется при значительном увеличении опухоли, когда она сдавливает нервы или сосуды, а также, если опухоль располагается вблизи сустава.

Диагностика. Рентгенологически определяется губчатой или смешанной структуры костное образование, расположенное на поверхности кости (редко внутри кости – эностома) и трабекулярного строения большей или меньшей плотности, что бывает всегда с ровными чёткими контурами. Остеома является как бы дополнением к основной кости и в трубчатых костях локализуется чаще всего в метафизе.

Дифференцировать остеому необходимо с остеохондромой, остеогенной саркомой, если отмечается её быстрый рост. При остеохондроме поверхность опухоли при пальпации бугристая, тогда как у остеомы гладкая. Остеохондрома прощупывается при пальпации больше, чем видно на рентгенограмме. Это объясняется тем, что хрящевая ткань на рентгенограмме не визуализируется.

Лечение и прогноз. Течение остеомы длительное. Процесс малигнизации возникает редко. Оперативному удалению остеома подлежит при наличии боли, больших размерах опухоли, нарушении функции конечности или при подозрении на малигнизацию. Выполняют краевую резекцию кости.

Остеохондрома встречается чаще в молодом возрасте, локализируется в метафизе длинных трубчатых костей, в области коленного сустава, костях таза, лопатке, изредка в позвоночнике.

Патоморфология. В остеохондроме различают костную основу и хрящевую верхушку, которая может быть обызвествлена в виде неправильных очагов. Степень обызвествления разная – от частичного до полного.

Клиническая картина. Заболевание обычно протекает бессимптомно. Опухоль обнаруживается случайно или в связи с нарушением функции поражённой конечности, так как при увеличении опухоль давит на окружающие ткани. При пальпации определяется плотная бугристая опухоль, не сращена с окружающими тканями и кожей. Остеохондрома клинически определяется больше, чем на рентгенограмме. Течение остеохондромы обычно благоприятное, но она растет быстрее, чем остеома. Остеохондрома также часто превращается в остеосаркому. В этих случаях у больных возникает боль, опухоль быстро увеличивается. Начало малигнизации не всегда можно заметить сразу.

Диагноз. Ведущим методом диагностики является рентгенологическое исследование. Рентгенологически остеохондрома является опухолью с костной основой. Компактное вещество кости переходит в компактное вещество опухоли. Хрящевую верхушку, если она не обызвествлена, на рентгенограммах не видно, но при обызвествлении видны участки костной ткани без чётких контуров. Преобразование остеохондромы в саркому рентгенологически определяется исчезновением контура кости и периоститом у основания опухоли.

Лечение при остеохондроме только оперативное. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей с широким иссечением основы. Прогноз при правильном лечении вполне благоприятный.

Хондрома выявляется у лиц до 20 лет, однако иногда встречается и в пожилом возрасте. Она составляет 10-15 % всех доброкачественных опухолей костей. Локализируется хондрома преимущественно в коротких трубчатых костях кисти и стопы, реже – в переднем отделе рёбер, эпифизах трубчатых костей, костях таза и позвонках.

Патоморфология. В зависимости от локализации по отношению к кости различают экхондрому – опухоль, локализируется снаружи, и энходрому – опухоль, локализируется внутри кости.

Рис. Энхондрома.

Макроскопически определяют дифференцированную хрящевую ткань, напоминающую нормальный хрящ, иногда с очагами обызвествления.

Клиническая картина. Характерно длительное и бессимптомное течение. При хондроме костей или стоп можно определить медленно увеличивающееся утолщение. При расположении опухоли у крупного сустава определяется деформация. Хондрома имеет гладкую поверхность и плотную консистенцию. Кожа над опухолью не изменена. Пальпация боли не вызывает. Боль может возникать при опухоли, которая затрудняет функцию конечности, или при малигнизации. Течение хондромы длительное и обычно благоприятное. Однако в пожилом возрасте она может приобретать злокачественное течение, для которой характерно быстрое увеличение опухоли, появление боли.

Диагноз устанавливается на основании клинического, рентгеновского исследования. На рентгенограмме определяют округлые или овальные участки просветления снаружи или внутри кости с чёткими ровными контурами. При экхондроме на уровне дефекта кости в мягких тканях часто видна тень опухоли с ободком, который свидетельствует об окостенении опухоли по периферии – её созревании.

Лечение больных с хондромой только оперативное и заключается в резекции кости с одномоментным замещением дефекта трансплантатом. Прогноз после радикальных операций вполне благоприятный. Хондрома чаще других доброкачественных опухолей подвергается малигнизации (≈ 50 % случаев).

Солитарная костная киста возникает чаще у детей и подростков. Причины возникновения неизвестны, однако довольно часто в анамнезе отмечается травма. Некоторые исследователи предполагают инфекционное происхождение опухоли, поскольку иногда в её содержимом обнаруживают стрептококки.

Патоморфология. Чаще опухоль обнаруживается в метафизах длинных трубчатых костей. Эпифиз и другие части трубчатых костей не поражаются. Опухоль увеличивается в размерах от центра к периферии, в результате чего компактное вещество кости постепенно истончается и наступает патологический перелом. Полость опухоли наполнена кровяным содержимым, а стенка её выслана волокнистой соединительной тканью, отделяющей полость кисты от костно-мозговой полости.

Клиническая картина. Заболевание протекает сначала бессимптомно, однако в дальнейшем возникает боль. При пальпации определяют гладкостенную опухоль плотной консистенции грушевидной или овальной формы, не сращённую с окружающими тканями. Кожа над ней не изменена. Патологический перелом может наступать при незначительном усилии. Обломки срастаются довольно быстро, и в таких случаях наступает выздоровление.

Диагноз основывается на клинико-рентгенологическом исследовании. Рентгенологически определяется гиперостоз кости (увеличение кости в поперечнике), просветление в метафизе, что имеет овальную форму с чёткими контурами и истончением компактного вещества. В зоне просветления кости видна ячеистая структура. Периостальной реакции и реакции со стороны мягких тканей вокруг кости не наблюдается.

Дифференцировать солитарную кисту необходимо с гигантоклеточной опухолью, фиброзной дисплазией, неостеогенной фибромой, энходромой.

Лечение больных заключается в радикальном иссечении (резекции) кости с замещением её трансплантатом. Прогноз при правильном лечении благоприятный. Переход в злокачественную опухоль происходит очень редко.

Хондробластома /опухоль Кодмена/ была описана им в 1931 г. Хондробластома встречается у молодых людей с незавершённым эпифизарным ростом. Чаще локализуется в эпифизарных отделах трубчатых костей и по своему происхождению связана с эпифизарным ростковым хрящом.

Клинически проявляется болью, которая ограничивает функцию сустава и приводит к атрофии мышц. При этом пальпаторно проявляется утолщение эпифиза поражённой кости. Растет опухоль медленно, особых забот у больных не вызывает.

Рентгенографически имеет овальную форму с чётко очерченными краями. Расположение эксцентричное, компактный слой изящный, часто имеется периостальная реакция. Масса опухоли негомогенная: на прозрачном фоне хрящевой ткани видны вкрапления костной ткани.

Лечение хирургическое – резекция поражённого участка с ауто- или аллопластикой дефекта.

Хрящевые экзостозы (наследственная остеохондрома) возникают у детей до полового созревания. Они относятся к аномалиям развития, поскольку развиваются в эпифизарных зонах роста длинных трубчатых костей. Эти новообразования бывают одиночными, но чаще – множественными.

Патоморфология. В начале развития экзостозы бывают хрящевые, а затем образуются костная основа и хрящевая верхушка. Поэтому хрящевые экзостозы, особенно если они единичны, напоминают остеохондрому. Множественные и единичные хрящевые экзостозы могут локализироваться в самых разных участках скелета. Однако чаще они поражают длинные трубчатые кости. В этих случаях возникают различного рода деформации и укорочения конечностей, поскольку в патологический процесс включается зона роста кости.

Клиническая картина. Хрящевые экзостозы сначала ничем себя не проявляют, кроме укорочения конечности. В дальнейшем может возникать боль, если опухоли сдавливают спинномозговые корешки или другие мягко-тканные образования. Иногда пальпируется бугристая плотная опухоль, не связанная с мягкими тканями. Кожа над опухолью не изменена. У детей хрящевые экзостозы на рентгенограмме не определяются. Течение заболевания доброкачественное, длительное. В отдельных случаях наблюдается злокачественное превращение опухоли.

Диагноз основывается на данных клинико-рентгенологического исследования. Большое значение при установлении диагноза имеет пневмо- и ангиография. В сложных случаях рекомендуют выполнять пункцию или трепанобиопсию.

Лечение заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоровых тканей. Прогноз благоприятный.

Остеоид-остеома. Частота – 10 % всех доброкачественных опухолей костей. У мужчин встречается в 4-5 раз чаще, чем у женщин, преимущественно в возрасте от 10 до 25 лет.

Клиника. Сильная боль в области поражения кости, особенно ночью, уменьшается после приема аспирина.

Диагноз. Рентгенологически выявляется нечётко очерченный круглый дефект кости 0,5-2 см в диаметре, т.н. “гнездо опухоли”. Кость вокруг “гнезда” утолщена, склерозирована. При субпериостальной локализации кость асимметрично утолщена.

Лечение хирургическое – радикальное удаление “гнезда” опухоли с прилегающей к ней склерозированной костью. В случаях нерадикального удаления наблюдается рецидив опухоли, но малигнизация не наступает.

Остеобластокластома (гигантская опухоль) относится к доброкачественным новообразованиям костей, способных достаточно часто превращаться в злокачественные. Составляет 15-20 % среди доброкачественных опухолей скелета, в 1-1,5 % случаев наблюдается первично злокачественное течение, а 10-15 % малигнизируются в процессе роста. Причины возникновения гиганто-клеточной опухоли до настоящего времени не установлены Большое значение в возникновении этой опухоли придают воспалению и травме. Травму рассматривают ещё как фактор, способствующий превращению гиганто-клеточной опухоли в остеогенную саркому. Возраст больных колеблется в широких пределах: эта опухоль встречается и у детей, и у людей пожилого возраста. Однако чаще гиганто-клеточная опухоль встречается в возрасте 20-40 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Гигантоклеточная опухоль может поражать любые кости скелета, однако чаще всего она возникает в метаэпифизах длинных трубчатых костей.

Патоморфология. Типичная локализация остеобластокластомы – эпифизарные поражения костей коленного сустава. На месте поражения определяют более и менее выраженное увеличение кости в поперечнике с образованием тонкостенных костных полостей, разделённых костными перегородками и наполненных коричневой или желтоватой прозрачной жидкостью. Местами есть серые с желтоватыми включениями участки, чередующиеся с тёмно-красными. Чем “старше” опухоль, тем больше полостей с тонкими стенками и кровянистым содержимым.

Рис. Макропрепараты остеобластокластомы на розрезе.

Гистологически ткань опухоли представлена одноядерными клетками – остеобластами и многоядерными гигантскими клетками – остеокластами. В некоторых местах можно обнаружить костные балки.

Рис. Злокачественная остеобластокластома (окраска гематоксилин-эозином, х200).

Клиническая картина развивающейся гиганто-клеточной опухоли очень разнообразна и зависит от стадии её развития. В начальной стадии заболевание протекает бессимптомно. Однако в дальнейшем определяется опухоль овальной формы, при пальпации становится чувствительной. Боль появляется, когда в процесс вовлекается надкостница, при физической нагрузке (ходьбе), и исчезает в состоянии покоя. Боль носит периодический характер и не возникает ночью. В зависимости от характера роста опухоль может пальпироваться в виде гладкостенного плотного овального образования или плотной крупно-бугристой опухоли. Если её стенки очень тонкие, можно чувствовать, как они прогибаются под пальцами. В некоторых случаях опухоль эластичная, мягкая, иногда определяется флюктуация, что свидетельствует о разрыве её капсулы. В ранних стадиях развития опухоли окружающие ткани и кожа над ней не изменены. В дальнейшем появляются припухлость окружающих тканей и подкожной клетчатки, кожа натягивается, становится блестящей. В области опухоли видна расширенная подкожная венозная сетка, вследствие чего определяется местное повышение температуры. В некоторых случаях наблюдается значительная припухлость сустава, а иногда и экссудат в нём, который определяется при пальпации в виде флюктуирующей опухоли. Это свидетельствует о том, что опухоль распространилась на сустав. В таких случаях кроме боли появляется ограниченность движений конечности. При длительном существовании опухоли, наличии боли и ограниченности движений может возникнуть атрофия мышц конечности. В некоторых случаях заболевание проявляется патологическим переломом кости с соответствующим смещением отломков и деформацией конечности. При локализации опухоли в позвонках на первый план выступают неврологические симптомы, характеризующие компрессию спинного мозга с развитием различного рода невритов до полного паралича конечностей.

Диагноз основывается на клиническом течении болезни, рентгенологическом исследовании больного и в выраженных случаях затруднений не вызывает. Сейчас на основании рентгенологических данных выделяют три фазы течения гиганто-клеточной опухоли: литическую (прогрессирующую), трабекулярную (регрессирующую) и переходную, или смешанную, которую рассматривают как состояние временного равновесия между литической и трабекулярной фазами. При трабекулярной фазе одним из наиболее характерных рентгенологических признаков гиганто-клеточной опухоли является гиперостоз кости – её увеличение в поперечнике, называемое некоторыми авторами “вздутием”. Такое увеличение кости происходит вследствие медленного экспансивного роста опухоли, рассасывания и истончения компактного вещества и деформации её под тяжестью физической нагрузки. Важным рентгенологическим симптомом гиганто-клеточной опухоли является её трабекулярное ячеистое строение, но без поражения хрящей сустава. Компактное вещество кости резко истончено, периостальная реакция, как правило, отсутствует, однако в некоторых случаях возникают небольшие периостальные наслоения в виде линейного или бахромчатого периостоза. Распространение опухолевого процесса на костно-мозговую полость не наблюдается.

                

Рис. Остеобластокластомы плечевой и большеберцовой костей.

Рис. Остеобластокластома средней фаланги І пальца правой кисти.

В литической фазе очаг деструкции имеет вид однородного дефекта округлой формы. Компактное вещество кости подвергается рассасыванию до тоненькой пластинки толщиной с лист бумаги. После разрушения компактного вещества, разрушается надкостница, что свидетельствует о малигнизации процесса.

         

Рис. Остеобластокластома бедра, литическая форма.

С диагностической целью применяют ангио- и пневмографию. Большое значение для установления характера процесса имеет радионуклидное исследование. Диагноз обычно подтверждается гистологическим исследованием опухоли, материал для которого получают с помощью биопсийной пункции.

Лечение при гиганто-клеточной опухоли зависит от стадии заболевания. В начальной стадии развития опухолевого процесса в большинстве случаев применяют лучевую терапию, которая является эффективной и часто даёт стойкий лечебный эффект. Хирургическое лечение больных с гиганто-клеточной опухолью применяется достаточно широко, однако до настоящего времени нет единого мнения о его методах. Многие хирурги придерживаются мнения о необходимости удаления опухоли путем экскохлеации с последующим заполнением полости костными стружками. При этом часто возникают рецидивы. Поэтому считается целесообразнее делать резекцию поражённого участка в пределах здоровых тканей с костно-пластическим замещением дефекта. Такой вид оперативного вмешательства обеспечивает не только дальнейшее безрецидивное течение, но и сохраняет нормальную длину конечности, её форму и, что самое главное, нормальную функцию. Ампутация или экзартикуляция конечности может быть рекомендована только при злокачественной опухоли, что должно быть доказано клинико-рентгенологическим и патоморфологическим исследованиями. Прогноз при гиганто-клеточной опухоли благоприятный. Рецидивы после радикального оперативного вмешательства возникают редко.

Гамартома фаланг (опухоль Массона) – доброкачественная опухоль, она поражает ногтевую фалангу. Опухоль разрастается из близлежащих мягких тканей и давит на кость. Гамартомы образуются с нервно-мышечно-сосудистых узлов (glomulus). Они содержатся в капсуле. Гамартомы ещё называют ангионевромами или подногтевыми гамартомами фаланг пальцев. Опухоль имеет шарообразную форму, достигает 1 см в длину. Богатая сосудами, поэтому имеет голубую или синеватую оболочку, которая просвечивается сквозь ноготь и сферически его поднимает. У женщин гамартома развивается в 4-5 раз чаще, чем у мужчин. Опухоль очень болезненная, особенно при охлаждении пальцев. Рентгенологически на ногтевой фаланге (в зависимости от величины опухоли) визуализируется краевой дефект (узура) блюдцевидной формы с гладкими контурами, окаймлённый склеротической зоной. Иногда дефект имеет форму отверстия, выбитого пробойником, который локализуется внутри ногтевого бугорка ногтевой фаланги. Признаки злокачественности отсутствуют. Лечение – хирургическое, поскольку лучевая терапия не эффективна.

Злокачественные опухоли костей

Хондросаркома – злокачественная опухоль, составляет 7-13 % случаев всех первичных злокачественных опухолей костей. Возникает у лиц старше 30 лет, чаще у мужчин. Субстратом её возникновения являются островки хряща, оставшиеся от периода эмбрионального, или раннего постнатального развития кости.

Рис. Хондросаркома (окраска гематоксилин-эозином, х200).

Основной локализацией хондросарком являются длинные кости (дистальный конец бедра, проксимальный конец большеберцовой кости, тазовые кости, рёбра, лопатки, позвонки).

Рис. Хондросаркома ребра.

В отличие от хондром, хондросаркома очень редко поражает мелкие кости и пальцы. Выделяют центральную и периферическую опухоль. Кроме первичных хондросарком скелета выделяют вторичные как следствие малигнизации хондроматоза, костно-хрящевых экзостозов и болезни Педжета.

Клинически хондросаркома проявляется болью, особенно ночной, появлением постепенно увеличивающейся припухлости в зоне поражения, (рост хондросаркомы постепенный). С прогрессированием заболевания нарастает ограничение функции сустава, вблизи которого локализируется опухоль. Пальпаторно опухоль безболезненная, с неровной бугристой поверхностью. Мягкие ткани над ней сросшиеся, неподвижные, границы опухоли не пальпируются. Общее состояние больных существенно не нарушается даже при значительных размерах опухоли. Характерной особенностью хондросаркомы является более доброкачественное течение и более длительный период развития по сравнению с остеосаркомой. Метастазы возникают реже и в более поздние сроки, чем при других видах сарком (через 4-5 лет от начала заболевания).

Рентгенологически при центральной хондросаркоме в кости визуализируется очаг деструкции с неровными контурами. В местах деструкции кости на фоне просветления проявляются плотные тени обызвествления или окостенения, что формирует её точечный рисунок. При разрушении кортикального слоя (рассасывание) на рентгенограммах видно уплотнённую тень в мягких тканях, которая врастает в прилегающую структуру мышц с обызвествлёнными или оссифицированными вкраплениями. Периферические хондросаркомы на рентгенограммах имеют вид расположенных на кости мягко-тканных уплотнений с вкраплениями костных и обызвествлённых включений. Уплотнённые мягкотканной тяжи проникают в близлежащие ткани.

Рис. Хондросаркома голени.

Лечение. Оперативное вмешательство включает в себя полное иссечение первичной опухоли вместе с метастазами. Своевременное вмешательство позволяет сохранить конечность благодаря костно-пластическому замещению резецированного участка кости или эндопротезированию. Нередко приходится выполнять ампутации и экзартикуляции конечности с половиной таза или плечевым поясом.

Лучевая терапия подходит только для ранних стадий хондросарком, так как в более поздних стадиях опухоли становятся радиорезистентными.

Химиотерапию применяют в случае высокодифференцированной и мезенхимальной хондросаркомы, которые очень чувствительны к цитостатикам.

Комплексная терапия включает в себя наиболее эффективные комбинации – радио-хирургическое или химио-хирургическое лечение.

Остеогенная саркома ( термин введен Джеймсом Юингом в 1922 г.) – первичная очень злокачественная опухоль, возникающая в костях из недифференцированных мезенхимальных клеток и характеризуется опухолевыми разрастаниями элементов костной ткани – костей и промежуточного костного вещества.

Рис. Остеогенная саркома бедра (макропрепарат).

Иногда остеогенная саркома появляется на фоне болезни Педжета, фиброзной дисплазии, хондроматоза костей, костно-хрящевых экзостозов. Остеогенная саркома, как правило, солитарная опухоль, развивающаяся у детей и лиц юношеского возраста, то есть в период наиболее интенсивного роста скелета и чаще у мужчин. Она локализуется в мета-эпифизарных концах бедренной и большеберцовой костей, костях таза, лопатках, позвонках, костях кистей, стоп, лица. В более чем 65 % случаев остеогенные саркомы возникают в возрасте 20-30 лет, неожиданно, иногда причиной их появления считают травму.

Клинически остеогенная саркома проявляется болью, особенно ночной, интенсивность которой постоянно нарастает, не исчезающей в покое и не связанной с функцией конечности. Затем появляется болезненная при пальпации припухлость. Кожа, мягкие ткани над ней уплотняются, становятся неподвижными, границы опухоли не дифференцируются. Локально над опухолью температура кожи повышена, на коже – расширенная венозная сетка. Ускоряется СОЭ, часто отмечается повышение температуры тела (субфебрилитет). Опухоль быстро растет. На поздних стадиях больной худеет, нарастает анемия, случаются патологические переломы.

Рис. Патологический перелом шийки правого бедра.

В сыворотке крови в основном выявляется повышение уровня щелочной фосфатазы, который нормализуется после удаления опухоли, но с появлением метастазов вновь повышается. Метастазы распространяются гематогенным путем на ранних стадиях (в первую очередь – в лёгкие). Увеличиваются регионарные лимфатические узлы, течение остеогенной саркомы очень быстрое, прогноз неблагоприятный. Большинство больных умирают в первые два года после операции.

Рентгенологические проявления остеогенной саркомы зависят от её строения, локализации в кости, преобладания остеобластических или остеокластических факторов, характера периостальной реакции. При центральной локализации на рентгенограммах визуализируется очаг с невыраженными контурами. Чем ближе расположена опухоль к кортикальному слою, тем больше появляется реактивных периостальных разрастаний в виде спикул, которые размещаются лучисто, перпендикулярно или несколько под углом к поверхности кости. Типичной для остеогенной саркомы признаком является периостальные козырьки или треугольники Кодмана – реактивные периостальные разрастания у края патологического очага без отслоения надкостницы.

Рис. КТ. Саркома костей таза, слева 3-D реконструкция.

На поздних стадиях саркома прорастает кортикальный слой и инфильтративно в прилегающие мягкие ткани, распространяясь по длине кости костномозгового канала. Выявить границу опухоли в мягких тканях или в самой кости рентгенологически невозможно. При остеобластической форме саркомы в очаге поражения видно плотное, массивное опухолевидное разрастание, в котором беспорядочно размещены структуры костной плотности.

    

Рис. Остеогенная саркома, остеобластическая форма

(стрелкой указан периостальный козирёк).

Лечение остеогенной саркомы включает в себя следующие стадии:

Предоперационная химиотерапия для подавления микрометастазов в лёгких, уменьшения размеров первичного очага и оценки гистологического ответа опухоли на химиотерапию, что определяет дальнейшую тактику лечения. Для лечения остеогенной саркомы в настоящее используются следующие препараты: метотрексат, адрибластин, ифосфамид, препараты платины (карбоплатин, цисплатин), этопозид.

Обязательная операция. Если раньше прибегали к обширной операции (ампутация всей конечности или экзартикуляция), то в настоящее время ограничиваются органосохраняющими операциями. При этом удаляют только часть кости с заменой её на имплантат из пластика, металла или трупной кости. От органосохраняющих операций отказываются в тех случаях, когда опухоль прорастает сосудисто-нервный пучок, если произошел патологический перелом, а также при больших размерах опухоли и её распространении на мягкие ткани. Наличие метастазов не является противопоказанием к органосохраняющим операциям. Большие метастазы в лёгких также удаляются хирургически.

Послеоперационная химиотерапия проводится с учётом результатов предоперационной химиотерапии.

Лучевая терапия малоэффективна в силу того, что клетки остеогенной саркомы малочувствительны к ионизирующему излучению. Лучевую терапию проводят в том случае, если по какой-либо причине операция невозможна.

Прогноз неблагоприятный. При комбинированном лечении более 34 % больных живут более 5 лет, при только хирургическом – только 7 %. Больные умирают через 9-18 мес. вследствие метастазирования.

Саркома Юинга (описана Джеймсом Юингом в 1921 г.) достаточно редкое заболевание – около 10-15 % всех сарком костей. Развивается преимущественно у детей, подростков и вдвое чаще у мальчиков, чем у девочек. Основу опухоли составляет ретикулоэндотелиальная ткань, заполняющая костно-мозговую полость.

Патанатомия. Чаще всего она поражает длинные кости: большеберцовую, бедренную, плечевую, локтевую, очень редко – ключицу. Характерной особенностью является метастазирование опухоли не только в лёгкие, лимфатические узлы, но и в другие кости скелета (позвоночник, кости черепа и др.), что не наблюдается при других видах сарком. Почти в 30 % случаев даёт метастазы в другие кости, в то время как остеогенные саркомы метастазируют во внутренние органы.

Клинические проявления опухоли весьма своеобразные. Начало возникновения опухоли Юинга в основном связывают с травмой. Через некоторое время после травмы появляются припухлость, боль в кости с нарастающей интенсивностью интермитивного характера. Одновременно с появлением боли кожа над припухлостью краснеет (как при воспалении), возникает лихорадка с ремиссиями, лейкоцитоз (12,0-15,0 х 10⁹/л) – общее состояние ухудшается в соответствии с развитием умеренной анемии. Суставы остаются интактными. В этот период часто допускаются диагностические ошибки, принимая процесс как остеомиелит. В более чем 10 % больных наблюдаются патологические переломы.

Рис. Патологический перелом с/3 правого плеча.

В дальнейшем последовательно появляются очаги поражения в других костях. Невозможно выяснить, это первичное множественное поражение костей, или метастатического характера. Метастазы во внутренние органы наблюдаются на поздних стадиях болезни с локализацией в лёгких, регионарных лимфатических узлах, печени. Саркома Юинга приводит к смерти больного, даже после хирургического лечения. Иногда её злокачественность очень высокая, течение острое.

Рентгенологические проявления первичной опухоли и метастазов одинаковы. Рентгенографические изменения типичные для саркомы Юинга констатируются только в период разгара болезни. Опухоль, как правило, образуется в средней части диафиза в нескольких местах с расширением костномозгового канала и своеобразным продольным расслоением кортикального слоя на отдельные пластины. Это явление считают следствием распространения опухоли по длине кортикального слоя, сопровождающееся образованием периостальных реактивных костных наслоений, напоминает рентгенологические проявления остеомиелита. При опухоли Юинга формируются типичные для остеогенной саркомы спикулы. Периостальная реакция не всегда равномерная, что способствует образованию утолщений различной толщины.

Рис. Саркома Юинга большеберцовой кости.

Пальпаторно температура кожи повышена, разлитая болезненность, неровная волнообразная бугристость, мягкие ткани над опухолью малоподвижны. От остеогенной саркомы саркома Юинга отличается локализацией в диафизе и поражением большей его части, в то время как остеогенные саркомы поражают эпиметафиз. Кроме того, остеогенные саркомы разрушают кортикальный слой, но с сохранением его тени, а при саркоме Юинга кортикальный слой полностью размягчается. Остеогенная саркома – это солитарный очаг, а саркома Юинга – множественный. При остеогенной саркоме костно-мозговой канал сужен, а при саркоме Юинга – расширенный. Остеогенная саркома размещена перпендикулярно кости, а саркома Юинга – параллельными пластами. Лимфатические железы при остеогенной саркоме интактные, а при саркоме Юинга – раннее поражение.

Лечение. Многокомпонентная химиотерапия (используются препараты – винкристин, адриамицин, ифосфамид, циклофосфан, актиномицин, вепезид в комбинации). В современных программах лечения применяется предоперационная и послеоперационная полихимиотерапия, при этом учитывается также гистологический ответ опухоли на лечение. Хорошим ответом опухоли на химиотерапию считается наличие не менее 5 % живых опухолевых клеток.

• Лучевая терапия на очаг в высоких дозах. При развитии метастазов в лёгкие проводится лучевая терапия на лёгкие.

• Если возможно, радикальное удаление опухоли (включая кость и мягко-тканный компонент). Радикальная резекция возможна при локализации очага в малоберцовой кости, костях предплечья, рёбрах, ключице, лопатке.

Операция улучшает локальный контроль опухоли. В сочетании с интенсивной химиотерапией и лучевой терапией значительно снижается риск местного рецидива. Уменьшение частоты местного рецидива отмечается даже после нерадикальных операций. Современная хирургическая техника позволяет проводить органосохраняющие операции при поражении бедренной, плечевой костей, а также резекцию костей таза. Пациентам с плохим прогнозом, в частности с метастазами в кости и костный мозг, имеющих выживаемость менее 10 %, в последнее время назначают более интенсивное лечение – химиотерапия мегадозами препаратов с тотальным облучением тела и трансплантацией аутологичного костного мозга или периферических стволовых клеток. Эта терапия позволяет излечить более 30 % больных с распространённым процессом (при метастазах в кости и костный мозг). У больных с хорошей чувствительностью опухоли удается достичь еще более высоких результатов лечения (7-летняя выживаемость составляет около 50 %).

Параостальна саркома. Составляет 1 % от всех первичных злокачественных опухолей костей, преимущественно встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет. Типичная локализация опухоли – метафизарные участки длинных костей. Опухоль развивается вначале доброкачественно из надкостницы и связок.

Клинически проявляется тупой болью и припухлостью. Пальпаторно обнаруживается бугристая, плотная, малоболезненная опухоль на уровне метадиафиза кости. Относительно спокойное течение с экспансивным медленным ростом опухоли может длиться 2-7 лет. В дальнейшем наблюдается быстрый инфильтративный рост, метастазирование опухоли в лёгкие.

Ренгенографически в большинстве случаев выявляются расположенные экстраоссально холмистые костные массы. Они изначально находятся эксцентрично, а затем постепенно могут охватывать кость в виде муфты и распространяются по её длине.

Рис. Параостальная саркома.

Характерный рентгенологический признак – интактность компактного слоя кости на уровне опухоли, о чём свидетельствует наличие полоски просветления между костью и опухолью. Если же начинается костная деструкция то это свидетельствует о переходе опухоли в злокачественную фазу.

Лечение хирургическое. В начальной, доброкачественной фазе – резекция кости и удаление опухоли в пределах здоровых тканей. В злокачественной фазе – ампутация конечности. Однако и ампутация и экзартикуляция в поздних стадиях заболевания не предотвращают метастазирования.

 

Подготовил доц. М.И. Домбрович

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Эпидемиология. У взрослых саркомы составляют около 1 % от всех злокачественных опухолей человека, в то время как в детском возрасте – 15 %. В Украине пока что ведётся общий статистический учёт злокачественных опухолей костей и мягких тканей. В среднем соотношение между ними 1:3. Заболеваемость (суммарный показатель для опухолей костей и соединительной ткани) составляет 4,1 на 100 тысяч населения (это более двух тысяч случаев ежегодно); смертность – 2,5 / 100 000. Относительный показатель пятилетнего выживания – 34 %. Летальность до года с момента установления диагноза составляет 35-41 % (1999).

В возрастном аспекте заболеваемость растёт, начиная с 50 лет, и достигает максимума в возрастной группе 75-79 лет (у мужчин 18 случаев, а у женщин 11 на 100 000 населения). Смертность среди мужчин высокая в возрастной группе 70-74 года – 12 / 100000, а у женщин в возрастной группе 75-79 лет – 9 /100 000. В США в 2000 году было диагностировано более 8 тыс. новых случаев сарком мягких тканей (заболеваемость 2,9 / 100000 ) и примерно 4600 пациентов умерло от этой патологии.

Этиология и факторы риска.

1. Генетические синдромы и наследственные заболевания:

а) синдром Li – Fraumeni (хромосома 17р13);

б) нейрофиброматоз (NF1) или болезнь Реклингаузена (17q11.2);

в) синдром множественного пигментного базальноклеточного рака кожи – Gorlin’s синдром (9q22.3);

г) синдром Вернера (8р12);

д) синдром Гарднера (5q21);

э) Tuberous sclerosis или болезнь Бурневилля (9q34, 16p13.3);

е) ретинобластома (13q14).

2. Ионизирующее излучение. В тканях, которые подвергались радиационному воздействию (в том числе лечебному), в 10-50 раз увеличивается риск возникновения сарком в отдалеённый период (через 10 и более лет после облучения).

3. Химические вещества: диоксидин, мышьяк, поливинилхлорид (ангиосаркома печени), гербициды и хлорфенолы.

4. Вирус герпеса человека (HHV-8) имеет отношение к саркоме Капоши.

5. Иммуносупрессивная и полихимиотерапия. У 5-10 % пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов, возникают саркомы мягких тканей (75 % случаев – это саркома Капоши). Вероятность развития саркомы увеличивается у тех взрослых, кто в детстве перенёс химиотерапию по поводу острого лимфолейкоза.

6. Хронический лимфостаз верхней конечности, возникший после радикальной мастэктомии, может привести через несколько лет к развитию лимфангиосаркомы.

7. Травма и инородные тела (осколки и др.).

Саркомы мягких тканей (СМТ) – это опухоли, возникающие из соединительнотканных элементов, включая мышцы, сухожилия, жировую, фиброзную и синовиальную ткани. СМТ – собирательное понятие и поэтому для понимания клинического течения, методов диагностики и лечения необходимо знать основные морфологические варианты этих опухолей. Злокачественные опухоли из фиброзной ткани – это фибросаркомы, из жировой клетчатки – липосаркомы, из мышечной ткани – рабдомиосаркомы и лейомиосаркомы, из кровеносных сосудов – ангиосаркомы, из лимфатических сосудов – лимфангиосаркомы, из периферических нервов – злокачественная шваннома, из синовиальных оболочек суставов – синовиальная саркома и др. Кроме того, существует значительная группа (до 10 %) так называемых неклассифицированных СМТ.

Клинические признаки сарком мягких тканей. Клиническая симптоматика зависит от анатомического места развития опухоли.

На конечностях и туловище диагностируется около 60 % всех СМТ, в органах грудной и брюшной полости – 30 % (из них, ретроперитонеальных – 15 %), в области головы и шеи – 10 %.

         

Рис. Ангиосаркома грудної клетки.                           Рис. Ангиосаркома спины.

В начале своего развития СМТ конечностей и туловища клинически определяются безболезненными опухолями различных размеров мягко- или плотно-эластической консистенции с ограниченной подвижностью. В области бедра и коленного сустава локализуется до 75 % СМТ конечностей.

СМТ брюшной полости проявляются симптомами характерными для поражения того или иного органа. Например: клиникой непроходимости при лейомиосаркоме кишечника; кровянистыми выделениями – при саркоме матки. Саркомы средостения имеют свои характерные клинические особенности: одышку, отёк шеи и верхней части грудной клетки, расширение подкожных вен.

При СМТ забрюшинного пространства, через переднюю брюшную стенку в большинстве случаев (80 %) пальпируется опухолевидное образование больших размеров, которое на момент диагностики лишь у половины пациентов проявляется болевыми ощущениями.

СМТ головы и шеи уже в начале своего роста вызывают асимметрию, деформацию, нарушение функции, болевой синдром.

Манифестация клинических симптомов при всех локализациях СМТ связана с инфильтративным распространением опухоли на магистральные сосуды, нервы, суставы, кости. При этом возникает постоянный болевой синдром, и заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью. Прогрессирование саркомы на конечностях сопровождается изменением цвета кожи над опухолью, локальным повышением температуры, появлением расширенных подкожных вен, признаками тромбофлебита, нарушением функции (триада симптомов – опухоль, боль, ограничение функции суставов).

Рис. Рабдомиосаркома голени.

Забрюшинная саркома нередко вызывает лимфостаз нижних конечностей, а в результате прогрессирования саркомы средостения возникает синдром верхней полой вены.

СМТ метастазируют преимущественно гематогенным путем (80 % в лёгкие), висцеральные локализации дают метастазы в печень. Лимфатические узлы поражаются редко (3-11 %).

Диагностика. Физикальное обследование включает оценку размеров, консистенции, мобильности, глубины размещения опухоли, её отношение к соседним структурам, пальпацию регионарных лимфоузлов.

Методы визуализации:

• ЯМР-томография (или КТ) предоставляет важную информацию о топографическом взаимоотношении опухоли с другими органами, магистральными сосудами, нервами. МРТ-исследование рекомендуют выполнять для опухолей конечностей и малого таза, а КТ – для опухолей, расположенных в брюшной и грудной полостях;

• рентгенография конечности в двух проекциях (при отсутствии ЯМР);

• рентгенография органов грудной полости (диагностика метастазов в лёгкие);

• УЗИ печени и забрюшинного пространства;

• нейроваскулярное обследование (в том числе допплерография или ангиография при саркомах конечностей) – радионуклидная диагностика (Тс99m).

Рис. Ангиограмма. Опухоль м’яких тканей паховой области.

Биопсия

СМТ конечностей или туловища:

• тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли для цитологического исследования (70-80 % подтверждения злокачественной природы опухоли);

• трепан-биопсия опухоли для цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследований;

• открытая (инцизионная) биопсия опухоли осуществляется в тех случаях, когда пункционные биопсии были безрезультатными.

Забрюшинная саркома:

• в случаях резектабельности опухоли предоперационную биопсию не осуществляют;

• при неоперабельных опухолях биопсию необходимо выполнять под контролем УЗИ, КТ или при диагностической лапаротомии.

Саркомы средостения:

• видеомедиастиноскопия с биопсией опухоли;

• тонкоигольная биопсия под контролем КТ или рентгеноскопии;

• диагностическая стернотомия.

Морфологическое исследование с определением степени дифференциации злокачественности опухоли имеет решающее значение для установления стадии, выбора тактики лечения и прогнозирования течения заболевания. Вот почему необходимо всеми средствами стараться верифицировать диагноз до начала хирургического этапа лечения.

Гистологические типы СМТ (классификация ВОЗ, 1998): альвеолярная мягкотканная саркома; экстраскелетные формы хондросарком, остеосарком и саркомы Юинга; недифференцированные нейроэктодермальные опухоли; фибросаркома; лейомиосаркома; липосаркома; злокачественная фиброзная гистиоцитома; злокачественная гемангиоперицитома; злокачественная мезенхимома; злокачественная шваннома; рабдомиосаркома; синовиальная саркома; неклассифицированные саркомы.

Рис. Липосаркома

Рис. Низкодифференцированная рабдомиосаркома (G3)

Частота различных морфологических типов СМТ достаточно вариабельная и, по данным отдельных исследований, колеблется в следующих пределах: липосаркома – 18-23 %, лейомиосаркома – 11-18 %, злокачественная фиброзная гистиоцитома – 10-18 %, фибросаркома – 9-19 %, синовиальная саркома – 8-11 %, рабдомиосаркома – 10-19 %, нейрофибросаркома – 5 %, ангиосаркома – 3%.

К дифференцированным формам сарком (G1-2) относятся фибросаркомы, липосаркомы и нейрофибросаркомы.

Низкодифференцированные саркомы (G3-4) – это группа опухолей сосудистого генеза, синовиальные саркомы, рабдомиосаркома, злокачественные гистиоцитомы.

В основу ТNМ классификации сарком мягких тканей положены морфологические критерии злокачественности (G), которые и определяют стадию процесса.

GTNM клинико-морфологическая классификация опухолей мягких тканей

(UICC, 2002)

G – патогистологическая градация

Согласно шестому изданию TNM-классификации (2002), различают опухоли низкой степени злокачественности (low grade: G1, G2) и опухоли высокой степени злокачественности  high grade: G3, G4).

G1 – высокодифференцированная опухоль (низкая степень злокачественности)

G2 – средняя степень дифференциации (средняя степень злокачественности)

G3 – низкая степень дифференциации (высокая степень злокачественности)

G4 – недифференцированная опухоль (высокая степень злокачественности)

Примечание. Экстраскелетный вариант опухоли Юинга и недифференцированные нейроэктодермальные саркомы относятся к опухолям высокой степени злокачественности.

Т – первичная опухоль:

Тх – первичная опухоль не может быть определена

Т0 – нет признаков первичной опухоли

Т1 – опухоль размером до 5 см:

Т1а – поверхностная опухоль*

Т1b – глубокая опухоль

Т2 – опухоль размером более 5 см:

Т2а – поверхностная опухоль

Т2b – глубокая опухоль

Примечание. *К поверхностным относят опухоли, расположенные над поверхностной фасцией (а). К глубоким опухолям относятся, локализирующиеся глубже поверхностной фасции, или такие, которые размещены поверхностно, но с инвазией или пенетрацией фасции. Опухоли средостения, забрюшинные и тазовые относятся к глубоким (b).

N – регионарные лимфатические узлы:

Nx – регионарные лимфоузлы не могут быть определены

N0 – лимфатические узлы не поражены метастазами

N1 – метастазы в лимфатические узлы

М – отдаленные метастазы:

Мх – отдалённые метастазы не могут быть определены

М0 – нет отдалённых метастазов

М1 – имеются отдалённые метастазы

Группировка по стадиям

Примеры диагноза

1. Рабдомиосаркома правой голени pG3T2bN0M0, III стадия.

2. Фибросаркома левого бедра pG2Т1aN0М0 I A стадия.

Лечение. Современные принципы лечения сарком мягких тканей требуют комбинированного и комплексного подхода, однако хирургический метод продолжает оставаться основным.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика зависит от полноты предоперационного обследования (ЯМР, КТ, допплерография, морфология, степень злокачественности опухоли) и может изменяться в процессе субоперационной диагностики. Необходимо учитывать то, что саркомы вокруг себя формируют так называемую псевдокапсулу, которая не ограничивает их роста и инфильтрации вдоль мышц, фасций, сухожилий, нервов и сосудов. Вот почему в целом рекомендуют отступать от опухоли в пределах 3-5 см и на глубину 2 см. Однако края резекции могут расширяться, если морфологически (еще в процессе операции) будет выявлен злокачественный рост на границе иссечённых тканей.

Различают следующие типы хирургических операций при локализации сарком на конечностях и туловище:

• Локальное удаление опухоли. Как правило , это случается тогда , когда хирург уверен , что опухоль доброкачественная , и когда в предоперационном периоде не было получено верификации диагноза.

Рис. Удаление межмышечной липомы бедра.

В таких случаях дальнейшая лечебная тактика (широкое иссечение послеоперационного рубца, химио-лучевая терапия) зависит от морфологического варианта опухоли и степени её злокачественности. После локального удаления сарком частота рецидивов составляет 90 %.

• Широкое иссечение опухоли (на расстоянии 3-5 см) вместе с окружающими мягкими тканями (резекция “en bloc”). После такой операции рецидивы наблюдаются в 30-50 % случаев.

Рис. Удаление забрюшинной саркомы и макропрепарат.

• Радикальная резекция – это удаление опухоли в пределах анатомического региона. По радикализму такие операции приближаются к ампутации, но относятся к органосохраняющим. При радикальных резекциях, как правило, применяют протезирование сосудов и суставов, пластику нервных стволов, резекцию костей и др. Послеоперационные дефекты закрывают с помощью аутодермопластики или перемещения кожно -мышечных лоскутов или путем свободной пересадки мышц с использованием микроваскулярных анастомозов. Рецидивы после таких операций возникают в 14-20 % случаев;

• Ампутации и экзартикуляции осуществляют в случаях поражения саркомой магистрального сосуда, основного нервного ствола, кости (патологический перелом), значительным распространением опухоли вдоль конечности, при рецидивах (G3-4). После ампутаций и екзартикуляций в 5-10 % случаев наблюдаются рецидивы в области культи.

Теперь, в связи с опытом использования химио-лучевой терапии в неоадъювантном и адъювантной режимах, хирургическое лечение СМТ конечностей в 90 % случаев осуществляется с сохранением конечности. Ампутация как последнее средство локального контроля за развитием опухоли применяется со осознанием того, что она (ампутация) не влияет на продолжительность выживания пациента.

Регионарная лимфаденэктомия выполняется только при клиническом и морфологическом подтверждении поражения лимфоузлов. Профилактические лимфаденэктомии не рекомендуются. Чаще всего в лимфатические коллекторы метастазируют ангиосаркомы, рабдомиосаркомы и синовиальные саркомы.

Лучевая терапия

1. Предоперационная (неоадъювантная) лучевая терапия (50-60 Гр) способствует инкапсулированию саркомы, уменьшает её размеры и, тем самым, повышает радикальность оперативного вмешательства.

2. Интраоперационная лучевая терапия (12-15 Гр на ложе опухоли ни при саркомах конечностей и 15-18 Гр при забрюшинных саркомах) на 40 % уменьшает риск возникновения рецидивов.

3. Послеоперационная (адъювантная) лучевая терапия (60-65 Гр) назначается в тех случаях, когда перед операцией были противопоказания к её проведению (распад опухоли, кровотечение) или не было морфологической верификации диагноза.

Результаты ретроспективных клинических исследований показывают, что комбинированное применение хирургического метода с лучевой терапией (в том числе брахитерапия с Iridium192) позволяет достичь пятилетнего безрецидивного течения при саркомах конечностей в 70-90 % случаев.

Химиотерапия рассматривается теперь как неотъемлемый компонент в комплексном лечении сарком. Её применяют как в неоадъювантном, так и в адъювантной режимах, а цитостатик доксорубицин входит во все стандартные схемы современной химиотерапии СМТ.

Наиболее употребляемыеые схемы системной химиотерапии:

CyVADIC: Cyclophosphamide 500 мг/м² (в/в), 1-й день; Vincristine 1,5 мг/м² (в/в), 1-й день; Adriamycin 50 мг/м² (в/в), 1-й день; DTIC (Dacarbazine) 250 мг/м² (в/в), 1-5 дни. Повторение цикла ПХТ через 21 день.

Doxorubicin 75-90 мг/м² + Ifosfamide 10000 мг/м². Цитостатики вводятся в режиме длительной (до 72 ч) внутривенной инфузии. Циклы повторяют каждые три недели, всего шесть циклов. Комбинация доксорубицина с ифосфамидом считается на сегодня наиболее эффективной в системной терапии сарком мягких тканей (результаты лучше, чем при схеме MAID: Mesna 2500 мг/м², Adriamycin (Doxorubicin) 20 мг/м², Ifosfamide 2500 мг/м², Dacarbazine 300 мг/м²).

CDC: Cyclophosphamide 750 мг/м² (в/в), 1-й день; Doxorubicin 50 мг/м² (в/в), 1-й день; Cisplatin 20 мг/м² (в/в), в течении  1-5 дней.

CDVC: Cisplatin 100 мг/м² (в/в), 1-й день; Doxorubicin 25 мг/м² (в/в) в течение 2-4 дней Vincristine 1,5 мг/м² (в/в) 5-й день; Cyclophosphamide 600 мг/м² (в/в) на 6-й день.

Epirubicin 160 мг/м² (в/в), каждые три недели (до 8 циклов) на фоне поддержки гемопоэза гранулоцитарным колониестимулирующим фактором G-CSF.

В случаях сомнительно резектабельных или нерезектабельных сарком (G3-4) конечностей и при рецидивных опухолях применяется метод изолированной (экстракорпоральной) гипертермической перфузии конечности высокими дозами цитостатиков. Для регионарной перфузии используют мелфалан, доксорубицин, дактиномицин, цисплатин, TNF-α, IFN-γ. В 30 % пациентов удается добиться полной резорбции опухоли, а сохранения конечности – в 87 %.

Схемы комбинированного и комплексного лечения

СМТ:

Стадия I А, II А: операция + лучевая терапия;

Стадия I В:         лучевая терапия + операция ± лучевая терапия;

Стадия II В, III:   предоперационная ПХТ ± лучевая терапия + операция + ПХТ ± лучевая терапия;

Стадия IV:          химио-лучевая терапия ± операция + химио-лучевая терапия.

Если саркома размером до 5 см, а степень дифференциации G1, то широкое иссечение является адекватным методом лечения. При опухоли размером более 5 см хирургическое вмешательство целесообразно сочетать с лучевой терапией. Для больших опухолей (> 10 см) необходимо применять неоадъювантную ПХТ.

Диспансерное наблюдение. В связи с тем, что рецидивы и метастазы в 70-80 % случаев появляются в первые два года после лечения, рекомендуется в течение этого периода ежеквартально осуществлять клиническое обследование пациента, рентгенографию органов грудной полости, УЗИ брюшной полости, общий анализ крови. При выявлении рецидива или солитарного метастаза лечебная тактика согласуется с онкохирургом, радиологом и химиотерапевтом.

Прогноз. Пятилетняя выживаемость после проведённого лечения составляет при I стадии – 78 %, при II – 63 %, при III – 36 %, а при IV – менее 20 %.

 

Подготовили: проф. И.И. Галайчук, доц. М.И. Домбрович.

ОПУХОЛИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

РАК ПОЧКИ

Эпидемиология. В структуре онкологической заболеваемости рак почки занимает 10 рейтинговое место и составляет 3-3,5 % среди всех злокачественных опухолей. В Украине в 2012 г. раком почки заболело 5465 больных (3192 мужчины и 2273 женщины). Показатель заболеваемости составил 12,0 случаев на 100 тыс. населения. За последние годы наблюдается значительный рост заболеваемости на рак почки, причем мужчины болеют чаще, чем женщины. Средний возраст больных около 60 лет. Вызывает обеспокоенность уровень ранней своевременной диагностики рака почки в Украине. Так, смертность до года со времени установления диагноза составляет 25,3 % (2012 год).

Этиология. Причины возникновения рака почки окончательно не выяснены. Считается, что на развитие этого заболевания существенно влияют генетические, гормональные, иммунологические и другие факторы. Не возникает сомнения, что курение табака является одним из самых существенных факторов в возникновении рака почки. Риск возникновения опухоли почек у курильщиков растет с 30 до 60 %. Во многих исследованиях отмечено неблагоприятное влияние ожирения на вероятное развитие опухолей почек, которые связывают с гормональным дисбалансом, в частности, избытком эстрогенов. Полученные научные данные о возможности индукции этого заболевания химическими веществами-канцерогенами (некоторые промышленные красители, нефтепродукты, ядохимикаты, соли тяжелых металлов).

У части больных развитие рака почки предопределено генетической склонностью. В частности, рак почки диагностируется в 24-45 % пациентов с синдромом фон Гиппель-Ландау (von Hippel-Lindau – VHL). В основе синдрома лежит интранатальная мутация гена VHL, который размещен в 3-й паре хромосом (3р25). В норме ген VHL принимает участие в адаптации клетки к условиям гипоксии и подавляет рост опухоли. В результате мутаций и хромосомных абераций происходит делеция (потеря) участка (локуса) гена VHL.

Клетки с дефицитом белка фон Гиппель-Линдау накапливают факторы, которые приводят к гипоксии, а это в свою очередь побуждает к гиперсекреции факторов роста эндотелия сосудов, эритропоетина, трансформирующего фактора роста – как защита клетки от гипоксии, как реакция адаптации, таким образом, активируется неоангиогенез опухоли. И это происходит даже в тех случаях, когда оксигенация тканей сохраняется на нормальном уровне.

Синдром фон Гиппель-Линдау характеризуется образованием опухолей в разных органах. Чаще развиваются сосудистые опухоли (гемангиобластомы) – в сетчатке, мозжечке, а также рак почки и феохромоцитома. Риск заболеть – у 50 % детей.

Доброкачественные опухоли. К доброкачественным опухолям почек принадлежат аденомы, липомы, фибромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы, кисты.

Фиброма – опухоль, размещенная на поверхности почки или в ее мозговом слое. Размеры фибромы обычно небольшие, форма сферическая, цвет белесоватый, консистенция плотная. Течение фибромы малосимптомное.

Гемангиома – опухоль небольших размеров, красноватого цвета, размещенная под капсулой почки или в почечных сосочках. Консистенция опухоли мягкая, она легко травмируется и кровоточит.

Лимфангиома – опухоль кавернозного строения. Максимальный размер 2-3 см. Лимфангиомы обычно множественные.

Аденома – доброкачественная железистая опухоль бело-серого цвета, которая чаще всего локализуется под фиброзной капсулой почки. Имеет соединительнотканную оболочку. Клиника аденомы почки малосимптомная.

Дермоидные кисты почек случаются редко и практически не выделяются органоспецифичностью.

Чаще всего перерождаются аденомы. Перечисленные опухоли длительное время клинически ничем себя не проявляют, растут  медленно, большинство из них находятся в капсуле.

Патоморфология. История изучения злокачественных опухолей почек связана с именами Кенига и Гравитца. Поэтому длительное время эти новообразования называли опухолями Гравитца. Со временем за ними закрепилось название “гипернефроидный рак”, или “почечноклеточный рак”. Современная классификация большинство из таких опухолей зачисляет к аденокарциноме. Современные классификации злокачественных опухолей почки учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют пять видов:

1.     Светлоклеточный рак – 60-70 %;

2.     Папиллярный рак – 7-14 %;

3.     Плоскоклеточный рак – 4-10 %;

4.     Онкоцитарный рак – 2-5 %;

5.     Рак сборных протоков – 1-2 %.

Злокачественные опухоли почки обычно имеют круглую или овальную форму, мягко-эластическую консистенцию, их размеры колеблются от нескольких миллиметров до 15-20 см. Поражённая почка на разрезе имеет пёстрый вид: чередуются участки желтого, бурого, красного цветов. При росте опухолевого узла наружу растягивается фиброзная капсула, почка деформируется. Рост опухоли в сторону миски почки супровождается прорастанием ножки почки. Характерной особенностью почечноклеточного рака является прорастание почечной и нижней полой вен в виде языка.

Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путями. Гематогенным путём в первую очередь поражаются лёгкие, печень, надпочечники, кости. Метастазы в кости имеют остеолитический характер, часто сопровождаются патологическими переломами. Лимфогенным путём поражаются регионарные лимфатические узлы почки, а также лимфатические узлы ворот печени, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.

Классификация рака почки

по системе ТNМ-6 (2002 г.)

Т	–	первичная опухоль
Тх	–	недостаточно данных для оценки  первичной опухоли
Т0	–	первичная опухоль не определяется
Т1	–	опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
Т2	–	опухоль свыше 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
Т3	–	опухоль распространяется на большие вены или надпочечники, или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота
Т3а	–	опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота
Т3в	–	опухоль распространяется на почечную или нижнюю полую вену ниже от диафрагмы
Т3с	–	опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше от диафрагмы
Т4	–	опухоль распространяется за пределы фасции Герота
N	–	регионарные лимфатические узлы
Nх	–	недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0	–	нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1	–	метастаз рака в одном регионарном лимфатическом узле
N2	–	метастазы рака в нескольких регионарных лимфатических узлах
М	–	отдалённые метастазы
Мх	–	недостаточно данных для определения отдалённых метастазов
М0	–	отдалённые метастазы не определяются
М1	–	имеются отдалённые метастазы
G	–	гистопатологическая градация
G1	–	высокодифференцированная опухоль
G2	–	умеренно дифференцированная опухоль
G3	–	низкодифференцированная опухоль
G4	–	недифференцированная опухоль

Группирование по стадиям

Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия ІІ	Т2	N0	М0
Стадия ІІІ	Т1	N1	М0
	Т2	N1	М0
	Т3	N0-1	М0
Стадия ІV	T4	N0-1	М0
	Любое Т	N2	М0
	Любое Т	Любое N	М1

Клиника. Для рака почки характерные общие и местные признаки, а также те, которые предопределены отдалёнными метастазами. Как правило, такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, исхудание, слабость является проявлениями распространённого опухолевого процесса. В большинстве случаев на начальных стадиях рака почки течение болезни бессимптомное. Классическая триады симптомов: боль, гематурия, опухоль, которая пальпируется, – встречаются редко. Поэтому появление микро- и макрогематурии нужно рассматривать как наиболее раннее проявление болезни, которое должно побуждать к обследованию больных на предмет выявления опухоли почек.

Важным симптомом, который наблюдается у 25-30 % больных, является повышение температуры тела. Температура может быть субфебрильной, иногда достигать значительных цифр.

Характерным признаком почечноклеточного рака является изменение показателей крови. Длительная опухолевая интоксикация, кровотечения, которые являются следствием распада опухоли, вызывают анемию. Следует отметить, что в отдельных случаях может быть наоборот – полицитемия и эритроцитоз. Такое состояние связано с образованием опухолью почки чрезмерного количества эритропоэтина.

В 5-10 % больных со злокачественными опухолями почки возникает артериальная гипертензия. Механизм её развития заключается в ишемизации почки и сдавлении её паренхимы опухолью, образовании излишнего ангиотензина.

Боль в пояснице или животе возникает при распространении опухоли за пределы почки и компрессии опухолью прилегающих структур. Растягивая фиброзную капсулу почки, прорастая в паранефральную клетчатку, опухоль вызывает боль. Этот симптом появляется в 70 % больных.

Характерная тупая распирающая боль с локализацией в пояснице. Наличие опухоли, которое чётко определяется в боку с иррадиацией в подреберье, является важным диагностическим признаком, однако этот симптом характерен для поздних стадий развития опухоли.

Опухоль, которая пальпируется, – третий местный симптом рака почки. Опухоль пальпируется через переднюю брюшную стенку глубоко в подреберье.

Варикоцеле – достаточно редкий симптом, который появляется при сдавлении опухолью левой почечной, нижней полой и вены правого яичка.

Рис. Варикоцеле.

Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, предопределённые развитием метастазов. При метастатическом поражении лёгких возникают кашель и кровохарканье. Костные метастазы проявляются болью, патологическим переломом, компрессией спинного мозга. Поражение головного мозга сопровождается внезапно появлением и стремительным нарастанием неврологической симптоматики.

Диагностика. Алгоритм диагностики опухолей почки основывается на данных клинических проявлений, лабораторных и инструментальных методов обследования. Важнейшие лабораторные параметры, которые определяются у больных раком почки, включают определение уровня гемоглобина и СОЭ, креатинина (функциональное состояние почек), щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), кальция в сыворотке крови (гиперкальциемия). Основой современной диагностики даны УЗИ, КТ и МРТ.

К рентгенологическим исследованиям относятся обзорная рентгенография, экскреторная урография, ретроградная пиелография. Обзорная рентгенография даёт информацию о локализации почки, её контурах и размерах. Экскреторная урограмма позволяет выявить деформацию и смещение лоханок, миски, наличие дефектов наполнения, а также отклонение мочеточника.

Рис. Экскреторная урограмма. Нарушение структуры и выделительной функции левой почки.

Рис. Ангиография. Опухоль в нижнем полюсе левой почки. Видно часть катетера в брюшном отделе аорты.

УЗИ почек позволяет диагностировать не только объемное образование почки, но и провести дифференциацию между кистой и солидной опухолью.

 

Рис. УЗИ. Опухоли почек.

Компьютерная томография является основным методом визуализации объёмных образований почки. Точность КТ в диагностике рака почки достигает 95 %.

  

Рис. На обеих КТ – опухоли левой почки.

Тонкоигловая пункционная биопсия дает возможность морфологической верификации диагноза.

Рис. Пункционная биопсия.

Почти у 45 % первичных больных диагностируют лишь локальный процесс, в 25 % он распространяется на окружающие структуры и лимфатические узлы, а в 30 % сопровождается отдалёнными метастазами (в лёгких – 50-60 %, костях – 30-40 %, печени – 30-40 %, мозге – 5 %).

Лечение. Основной метод лечения рака почки – хирургический, который заключается в удалении почки (нефрэктомия) и регионарных лимфатических узлов.

Использование современных методов диагностики (УЗД, КТ, МРТ) позволяет диагностировать рак почки на начальных стадиях, что побуждает к проведению органосберегающих операций.

Проблема лечения диссеминированых форм рака почки является достаточно сложной, поскольку рак почки резистентный к облучению и химиотерапии. Общая эффективность химиотерапии составляет лишь 6 %. Лучевая терапия применяется в двух случаях – для уменьшения интенсивности боли при наличии костных или абдоминальных метастазов, а также в случае метастазов в головной мозг.

Ещё несколько лет назад единственным методом лечения пациентов с поздними стадиями рака почки была иммунотерапия. Сначала использовали интерферон-альфа, который активирует макрофаги, В- и Т-клетки. Непосредственная противоопухолевая активность интерферонов составляет 12-15 %, а полная регрессия опухолей наблюдается у 1-2 % случаев. Позже стали использовать интерлейкин-2, который является Т-клеточным фактором роста. В течение последних 20 лет активная неспецифическая иммунотерапия интерфероном-альфа и интерлейкином-2 как в монорежиме, так и в комбинации, рассматривается в качестве стандартного метода лечения распространённого рака почки.

На сегодняшний день активно изучаются возможности таргетной терапии, направленной на блокирование роста и развития опухоли на молекулярном уровне. К таргетным препаратам относятся сорафениб (ингибитор Raf-киназы, которая играет ведущую роль в стимуляции ангиогенеза), сунитиниб (ингибитор тирозинкиназы), который подавляет опухолевый ангиогенез, бевацизумаб (моноклональные антитела к фактору роста эндотелия сосудов), эрлотиниб (ингибитор тирозинкиназы рецепторов эпидермального фактора роста), инфликсимаб (моноклональные антитела к фактору некроза опухоли) и другие.

Прогноз. Эффективность лечения определяется стадией заболевания. По данным большинства авторов, на 5-летнее выживание в большей степени влияет метастатическое поражение лимфатических узлов, чем размеры опухоли. При неметастатических стадиях рака почки можно добиться 5-летнего выживания в 70-100 % больных. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах этот показатель снижается до 25-50 %.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эпидемиология. Следует отметить, что за последние годы отмечен существенный рост заболеваемости раком предстательной железы. В 2012 году в Украине заболело 7512 мужчин. Показатель заболеваемости составил 16,5 случаев на 100 тыс. населения, а в расчёте на мужское население – 35,8. В структуре онкологической заболеваемости мужчин он занимает 10-12 %. Умерло от рака простаты 3524 пациента. Показатель смертности от рака предстательной железы лишь вдвое меньше показателя заболеваемости (соответственно 7,8 и 16,8).

О неудовлетворительном состоянии диагностики рака предстательной железы свидетельствует тот факт, что около 56 % больных оказываются в ІІІ-ІV ст. болезни, а 19 % из них умирают до 1 года со времени установления диагноза рака. Чаще всего рак предстательной железы встречается у мужчин старшего возраста. Средний возраст больных представляет 65-70 лет. Для улучшения диагностики и профилактики рака предстательной железы в ранних стадиях следует ввести в обязательную практику физикальное (ректальное) обследование в мужских смотровых кабинетах Центров ПМСП и ЦРБ и своевременное определение уровней специфических онкомаркеров (ПСА) у контингентов диспансерного учёта с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЗ).

Рис. Пальцевое ректальное обследование.

Этиология. Причины развития рака предстательной железы точно неизвестны. Однако известно, что гиперплазия железы и появление в ней опухоли предопределены гормональной стимуляцией. В плазме крови таких больных выявляют повышенное содержание андрогенов, а кастрация и лечение эстрогенами дают положительный лечебный эффект. В экспериментальных животных кастрация и лечение эстрогенами также вызывали задержку роста и регресс опухоли предстательной железы.

В литературе есть сведения отдельных авторов об этиологической роли вирусов в возникновении рака предстательной железы у экспериментальных животных.

Патологическая анатомия. Макроскопически рак предстательной железы появляется в виде плотной бугристой опухоли, размещённой преимущественно в задней части железы, которая выбухает в просвет прямой кишки. При дальнейшем росте опухоль может занимать всю предстательную железу и распространяться на прилегающие ткани.

Морфологическая структура опухоли влияет на клиническое течение болезни, прогноз и чувствительность опухоли к гормонотерапии эстрогенами.

Различают следующие гистологические формы рака предстательной железы:

1. Аденокарцинома – 70 %:

а) тубулярная (светлоклеточная, тёмноклеточная) – 53 %;

б) слизеобразующая – 2 %;

в) перстневидная – 1 %;

г) криброзная – 10 %.

2. Переходноклеточный рак – 1 %.

3. Плоскоклеточный рак – 2 %.

4. Недифференцированный рак – 16 %.

5. Неклассифицированный рак – 2 %.

Переходноклеточный, плоскоклеточный и слизеобразующий рак нечувствительны к гормонотерапии. Слизеобразующий и криброзный рак характеризуются неблагоприятным течением, быстро метастазируют. Напротив, для тубулярной аденокарциномы характерно благоприятное клиническое протекание и прогноз. К регионарным относятся лимфатические узлы малого таза, размещенные ниже от бифуркации общих подвздошных артерий.

Классификация рака предстательной железы

по системе ТNМ-6 (2002 г.)

Т	–	первичная опухоль
Тх	–	недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0	–	первичная опухоль не определяется
Т1	–	клинически бессимптомная опухоль, которая не пальпируется и не визуализируется инструментальными методами
Т1a	–	опухоль выявлена случайно при гистологическом исследовании; она занимает не более чем 5 % резецированной ткани
Т1b	–	опухоль выявлена случайно при гистологическом исследовании; она занимает свыше 5 % резецированной ткани
Т1c	–	опухоль выявлена при пункционной биопсии (например, в случае повышенного уровня ПСА)
Т2	–	опухоль ограничена предстательной железой
Т2a	–	опухоль поражает половину части или меньше
Т2b	–	опухоль поражает больше половины одной части
Т2c	–	опухоль поражает обе части
Т3	–	опухоль распространяется за пределы капсулы железы
Т3a	–	экстракапсулярное распространение
Т3b	–	опухоль распространяется на семенные пузырьки
Т4	–	опухоль неподвижная или распространяется на смежные структуры
N	–	регионарные лимфатические узлы
Nх	–	недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0	–	нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1	–	имеющиеся метастазы в регионарных лимфоузлах
М	–	отдалённые метастазы
Мх	–	недостаточно данных для определения отдалённых метастазов
М0	–	отдалённые метастазы не определяются
М1	–	имеющиеся отдалённые метастазы

 

Группирование по стадиям

Стадия I	Т1а	N0	М0
Стадия ІІ	Т1в	N0	М0
	Т1с	N0	М0
	Т1	N0	М0
	Т2	N0	М0
Стадия ІІІ	Т3	N0	М0
Стадия ІV	T4	N0	М0
	Любое Т	N1	М0
	Любое Т	N1-2	М1

Клиника. Клинические признаки болезни обычно проявляются тогда, когда опухоль распространяется за пределы железы на соседние органы или возникают метастатические очаги в костях. У подавляющего большинства случаев наблюдаются расстройства мочеиспускания в виде частых позывов, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, боли. Острая задержка мочи и гематурия в начальных стадиях болезни наблюдается редко. Гематурия может возникнуть в результате стаза в венах шейки мочевого пузыря, предопределённого их компрессией большой опухолевой массой.

При распространённых стадиях рака предстательной железы появляются признаки со стороны верхних мочевых путей: боль в области почек, общая слабость, сухость в рту, жажда (проявления почечной недостаточности). В таких случаях присоединяется воспалительный процесс мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит).

Нередко первые клинические проявления рака предстательной железы предопределены не первичным опухолевым очагом, а его метастазами в кости. Больных тревожит боль в пояснице и крестцах, что ошибочно воспринимается как радикулит. В некоторых случаях возникает патологический перелом костей (позвонок, бедро). Характер основного заболевания тогда определяется только после рентгенографии костей. При поражении тазовых лимфатических узлов может появиться отёк нижних конечностей, мошонки.

Диагностика. Среди клинических методов исследования важнейшее значение в диагностике рака предстательной железы имеет пальцевое исследование железы через прямую кишку.

На начальных стадиях болезни определяются единичные или множественные плотные узлы небольших размеров, которые локализуются в одной из частей железы. В поздних стадиях рака пальпируется увеличенная предстательная железа плотной консистенции, бугристая, в виде конгломерата опухолевых узлов без чётких контуров. Слизистая оболочка прямой кишки над опухолью неподвижна.

Для морфологической верификации диагноза широко применяется пункционная биопсия опухоли трансректальным или промежностным доступом.

Подготовка больного к биопсии простаты.

•   Очистительная клизма;

•   Назначение антибактериальных средств (ципрофлоксацин 500 мг дважды в сутки на протяжении 3-х дней);

•   Использование местных анестетиков (введение лидокаина в прямую кишку или перипростатическая блокада лидокаином);

Эффективным в диагностике рака предстательной железы является трансректальное УЗИ железы.

При распространенных формах рака предстательной железы (стадии Т3 и Т4) на рентгеновских компьютерных томограммах выявляются деформация железы, распространение опухоли на околопростатическую клетчатку, семенные пузырьки.

Из дополнительных методов исследования применяют цистоскопию, цистопростатографию, урографию, которые выявляют деформацию мочевого пузыря, увеличенную предстательную железу, расширение мочеточников, гидронефроз.

У большинства больных раком предстательной железы возникают метастазы в костях, которые могут быть выявлены при рентгенографии и сканировании костей.

Рис. Остеобластические метастазы в кости таза и бёдер.

Специфическим маркером рака предстательной железы является простатспецифический антиген (ПСА), который выявляется в 90 % больных метастатическим раком и также может быть маркером прогноза лечебного эффекта. Внедрение в клиническую практику в 1988 г. ПСА сыграло революционную роль в раннем распознавании рака предстательной железы.

Длительное время концентрация ПСА в сыворотке крови 4 нг/мл считалась нормальной, однако в ряду последних исследований выявлено, что от 15 до 30 % случаев рака предстательной железы пропускается при использовании отмеченного уровня содержимого маркера. На сегодня пересмотрены нормальные показатели ПСА: 2,5 нг/мл – в возрасте до 65 лет, 3,5 нг/мл – до 69 лет, 5 нг/мл – от 70 до 79 лет.

Лечение. Для лечения рака предстательной железы применяются хирургические методы, лучевая, гормоно- и химиотерапия. Выбор метода лечения зависит от стадии, морфологической структуры опухоли, гормонального фона. Диагноз обязательно должен быть подтвержден морфологически.

При опухолях, которые не выходят за пределы капсулы предстательной железы (стадия Т1 и Т2), осуществляется радикальная простатэктомия (операция возможна в 5-8 % больных). После операции при N0 проводят курс профилактической эстрогенотерапии, при N1 – кастрацию и эстрогенотерапию.

При стадии Т3 проводят дистанционную гамматерапию на предстательную железу, кастрацию и эстрогенотерапию.

При стадиях Т4 или М1 также осуществляют кастрацию и эстрогенотерапию в комбинации с лучевым лечением. Из гормональных препаратов используют синестрол, фосфестрол (хонван) или микрофолин-форте. В последнее время для гормонотерапии применяют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, трипторелин, бусерелин, диферелин), которые снижают концентрацию тестостерона в сыворотке крови больных.

Гонады продуцируют 95 % всех циркулирующих андрогенов в виде тестостерона, еще 5 % андрогенов (андростендион) декретируют надпочечные железы. Поэтому созданы препараты – антиандрогены (антагонисты андрогенов), которые связывают рецепторы андрогенов в клетках опухоли, и таким образом, блокируют образование андроген-рецепторных комплексов в органе-мишени. Это предопределяет нарушение синтеза ДНК и репликацию клеток. Различают стероидные (ципротерон) и нестероидные (флутамид, калумид) антиандрогены. Для лечения рака предстательной железы чаще всего используют флутамид.

  

При наличии костных метастазов в лечебных целях (и профилактической также) целесообразное применение бисфосфонатов (бонефос, зомета, памиредин).

Химиотерапия рака предстательной железы имеет ограниченное примененение, поскольку опухоли малочувствительны к действию цитостатиков. В случаях гормонорезистентного рака используют метотрексат, цисплатин, 5-фторурацил, доксорубицин, циклофосфан.

Прогноз. Пятилетнее выживание больных на ранних стадиях после радикальной операции или лучевого лечения составляет 80 %, гормонотерапии – 45-65 %. В поздних стадиях пятилетний срок переживают 10-30 % больных.

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Среди злокачественных опухолей мочевого пузыря самым частым является рак.

Эпидемиология. Заболеваемость раком мочевого пузыря продолжает расти и составляет 11,4 на 100 тыс. населения. В Украине заболели 5198 больных (4150 мужчин и 1048 женщин; соотношение 4:1). Умерло от данной патологии 2298 пациентов (мужчин – 1920; женщин – 378). Показатель смертности составил 5,1 на 100 тыс. населения. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 65-75 лет.

Этиология. Выделяют экзогенные и эндогенные (генетические) факторы риска развития рака мочевого пузыря. К экзогенным факторам риска принадлежат:

·        влияние вредных факторов производства;

·        курение;

·        хронический цистит.

Установлена повышенная заболеваемость у работников анилинокрасочных производств, которые постоянно контактируют с химическими канцерогенами – ароматическими аминами и их производными (бензидин, β-нафтиламин, нитрозоамины).

Курение является одной из основных причин возникновения рака мочевого пузыря, влияние которого значительно выросло в последние годы. Риск развития рака мочевого пузыря у курильщиков в 20-30 раз выше, чем в тех, кто не курит. Это предопределено хроническим влиянием ароматических аминов и полициклических углеводородов, которые входят в состав табачного дыма.

Хроническое воспаление мочевого пузыря также является фактором риска возникновения рака. Много из условно патогенных бактерий, которые активизируются в результате хронического цистита, способные синтезировать нитрозосоединения – мощные канцерогены.

Рис. Schistosoma haematobium, возбудитель мочеполового шистосомоза.

Эндогенные генетические факторы риска включают наследственные раковые синдромы (неполипозный рак толстой кишки) и вариации генетических последовательностей – генные полиморфизмы, которые предопределяют недостаточность трансфераз, инактивирующих ароматические амины.

Предрак. В большинстве случаев рак мочевого пузыря развивается на фоне предраковых процессов (атипичная гиперплазия, дисплазия слизистой оболочки) и доброкачественных опухолей (папиллома).

Рис. Папиллома мочевого пузыря.

Патоморфология. Гистологически 90-95 % случаев рака мочевого пузыря представляет переходноклеточная (папиллярная) карцинома, еще 3-5 % – плоскоклеточный рак и 2 % – аденокарцинома.

Папиллярный (переходноклеточный) рак является самой распространенной формой рака мочевого пузыря. Он похож на папиллому и имеет широкую основу. Опухоль на вид цветной капусты, поверхность покрыта язвами и участками некроза.

Плоскоклеточный рак макроскопически по большей части имеет вид бляшки или блюдца.

Рис. Плоскоклеточный неороговевающий рак мочевого пузыря.

Аденокарцинома случается редко. В большинстве случаев имеет вид инфильтрирующей опухоли с изъявлением.

Для рака мочевого пузыря характерное лимфогенное метастазирование в тазовые лимфатические узлы. Чаще всего оказываются метастазы в запирательные (75 %), наружные подвздошные (65 %) и паравезикальные (15 %) лимфатические узлы.

Отдалённые метастазы наблюдаются у 50 % больных инвазивным раком мочевого пузыря. Чаще все поражается печень (40 %), лёгкие (35 %), кости (25 %), надпочечники (20 %).

Классификация рака почки по системе ТNМ-6 (2002 г.)

Т	–	первичная опухоль
Т0	–	первичная опухоль не определяется
Тis	–	карцинома “in situ”: “плоская опухоль”
Т1	–	опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
Т2	–	опухоль распространяется на мышечный слой
Т3	–	опухоль распространяется на околовезикальную клетчатку
Т4	–	опухоль распространяется на любой из таких органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
N	–	регионарные лимфатические узлы
N0	–	нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1	–	метастаз в одном регионарном лимфатическом узле до 2 см в наибольшем измерении
N2	–	метастазы в одном, или нескольких лимфатических узлах размерами от 2-х до 5 см в наибольшем измерении
N3	–	метастазы в регионарные лимфатические узлы свыше 5 см в наибольшем измерении
М	–	отдалённые метастазы
Мх	–	отдалённые метастазы не могут быть оценены
М0	–	отдалённые метастазы не определяются
М1	–	имеются отдалённые метастазы
G	–	гистопатологическая градация
G1	–	высокодифференцированная опухоль
G2	–	умереннодифференцированная опухоль
G3-4	–	низкодифференцированная / недифференцированная опухоль

 

Группирование по стадиями

Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия ІІ	Т2	N0	М0
Стадия ІІІ	Т3	N0	М0
Стадия ІV	T4	N0	М0
	Любое Т	N1-3	М0
	Любое Т	Любое N	М1

 

Клиника. Клинические проявления зависят от стадии рака мочевого пузыря. На начальных стадиях опухоль ничем себя не проявляет.

Макрогематурия – основной симптом инвазивного рака мочевого пузыря. Она может быть постоянной или периодической. Интенсивная гематурия сопровождается выделением сгустков крови, которые иногда могут приводить к “тампонаде мочевого пузыря” и задержке мочеиспускания.

Дизурия – частое и болезненное мочеиспускание, занимает второе место среди клинических проявлений рака мочевого пузыря. Больные жалуются на боль, утруднённое мочеиспускание, императивные позывы.

На поздних стадиях рака при наличии продуктов распада опухоли, кровяных сгустков, свищей развивается цистит. Появление боли над лобком, в промежности или крестцах свидетельствует об экстраорганном распространении опухолевого инфильтрата.

Диагностика. I-II стадии заболевания диагностируют у 76 % пациентов, III стадию – у 13,5 %, IV-ую – у 10 %. В связи с этим не выживает 1 года с момента установления диагноза 23,5 % больных. Появление макрогематурии, частого и болезненного мочеиспускания является основанием для применения инструментальных методов исследования. Стандартным методом диагностики опухоли является цистоскопия и биопсия опухоли.

Цистоскопия дает возможность выявить опухоль, определить её анатомическую форму роста и размеры, а также выяснить состояние непораженной слизистой оболочки и степень втяжения в патологический процесс важных в функциональном отношении структур (треугольник Льето, устья мочеточников, шейка мочевого пузыря).

 

Рис. Цистоскопия. Опухоли мочевого пузыря.

Биопсия мочевого пузыря позволяет получить морфологическую верификацию диагноза, определить степень дифференциации опухоли, выяснить глубину инвазии опухолью стенки мочевого пузыря.

Цитологическое исследование осадка мочи также позволяет получить морфологическое подтверждение наличия опухоли. Доля морфологической верификации диагноза составляет 84,8 % (бюллетень Национального канцер-регистра Украины, 2012 г.).

Рис. Экскреторная цистография. Дефект наполнения по левой боковой стенке.

Рис. Контрастная цистография и пиелография. Стрелками указано месторасположение опухоли. Супрастенотическое расширение левого мочеточника, (вероятно прорастание устья левого мочеточника), левосторонний гидронефроз.

Рис. УЗИ. Рак мочевого пузыря.

Более сложные методы диагностики (компьютерная томография, УЗИ) целесообразны при глубоком поражении стенки мочевого пузыря. При поверхностных поражениях эти методы не информативны.

Лечение. Определяющим при выборе метода лечения рака мочевого пузыря является разделение опухолей на поверхностные (Тіs, Т1) и инвазивные. Применяют хирургический, лучевой и цитостатический методы. Специальным лечением охвачено 76,8 % больных раком мочевого пузыря (2012 г.)

Оптимальным методом лечения поверхностного рака является трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. При наличии 1-3 мелких поверхностных опухолей возможное выполнение трансуретральной электрокоагуляции изменённых участков слизистой. Частота рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, даже после адекватного лечения, очень высокая и достигает 30-80 %. Поэтому во всех случаях непосредственно после ТУР мочевого пузыря показана внутрипузырная химиотерапия, которая снижает риск развития рецидива на 50 %. Препаратом выбора для проведения внутрипузырной химиотерапии является митомицин С. С целью профилактики рецидива применяют также внутрипузырную БЦЖ-терапию, в основе которой лежит индукция местного иммунного ответа (активация макрофагов, Т-лимфоцитов, цитокинов).

Рис. Клетки рака мочевого пузыря с БЦЖ – комплексами (зелёным цветом).

Радикальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря (распространение на мышечный слой) является цистэктомия с пересадкой мочеточников в кишку или на кожу. Из-за травматичности и ухудшения качества жизни эта операция применяется редко. В большинстве случаев используется системная полихимиотерапия (метотрексат + винбластин + доксорубицин + цисплатин), а также дистанционная гамматерапия.

Прогноз. Зависит от стадии рака мочевого пузыря. Пятилетнее выживание при стадиях Т1-2 составляет 50-80 %, стадиях Т3-4 – 20-30 %.

Подготовили:      проф. В.И. Дрыжак

доц. М.И. Домбрович