ИМПЛАНТОЛОГИЯ
Постоянное стремление человека заменить потерянные зубы различными материалами животного, человеческого и минерального происхождения известны еще с древних времен. Это подтверждают археологические находки. Найденный, например, на территории современного Гондураса фрагмент нижней челюсти инка (VI в. до н.э.), в котором на месте 42, 41 и 31-го зубов сохранились имплантаты из панциря морских мидий. На территории Шантамбре (Франция) найден череп женщины, жившей в I в. н.э., с металлическим имплантатом в лунке клыка верхней челюсти. В конце XVIII века некоторые ученые вернулись к идее имплантации зубов, однако до введения Листером понятия “антисептики” почти всегда происходило инфицирование операционной раны и отторжение имплантатов. Ученые начали поиск имплантационного материала. В
В 1952г. шведский ученый P.Branemark сформулировал необходимые условия для успеха зубного протезирования с опорой на имплантаты – стерильность, чистота поверхности, атравматичность, геометрическое равенство ложа и конструкции, что приводит к прочному сращиванию поверхности металла с костью, названному позднее “остеоинтеграцией”. Начинается время активной разработки конструкций разнообразных по форме имплантатов. В 1963г. на основе имплантатов A. Strock, R. Chercheve и S. Tramonte американский ученый L.Linkow создал винтовой имплантат с отверстием в нижней трети внутрикостной части, что позволило улучшить его ретенцию.
В 1965г. P.Branemark предложил применять разборную конструкцию винтового имплантата, состоящего из внутрикостной части и прикручиваемой к ней опорной головки (абатмента). В 1969г. L.Linkow изобрел еще один имплантат с внутрикостной частью в форме пластины, что позволило применять его при узких альвеолярных отростках челюстей. В 1964г. I.A.Small начал разрабатывать имплантат, представлявший собой пластину с ретенционными и чрескостными штырями для атрофированной нижней челюсти, а голландские хирурги H. Bosker и L.VanDijk предложили разборный вариант этой конструкции, назвав его трансмандибулярным имплантатом. В 1970г. H.Roberts предложил еще одну конструкцию имплантата для атрофированной нижней челюсти, представляющий собой дугообразную пластину, рассчитанную для внедрения в трех местах нижней челюсти.
В 80-е годы было предложено огромное количество конструкций, большинство из которых являются модификацией имплантата системы Branemark. Конструкция двухэтапных винтовых имплантатов P.Branemark нашла широкое применение на практике.
В 90-е годы на основе экспериментальных исследований была доказана возможность остеоинтеграции при использовании одноэтапных винтовых имплантатов.
Идея имплантации зубов стара как мир, что подтверждают археологические находки. В
Прямых свидетельств использования зубных имплантатов в VI–XVIII в. н.э. пока нет. В то время дантисты больше занимались трансплантацией, а не имплантацией зубов. Косвенное упоминание об имплантации имеется лишь у G. Bauer, который в своем трактате по истории медицины, вышедшем в
В конце XIX в. некоторые ученые вернулись к идее имплантации зубов. S. Perry изучал возможность использования зубных имплантатов из золота, фарфора и платины, установленных в сформированные хирургическим путем в челюстях лунки. О собственном опыте применения имплантатов в
Имплантационные материалы
В специальной литературе при обозначении материалов, применяемых для изготовления имплантатов, используются два термина — биоматериалы и биосовместимые материалы.
Однако, если «био», являясь первой составной частью сложных слов, соответствует по значению слову «биологический», то термин «биоматериал» означает, что этот материал имеет биологическое происхождение.
Поэтому биоматериалами следует называть материалы, имеющие биологическое происхождение и применяемые в хирургии для восстановления целостности тканей и функции органов.
Имея биологическое происхождение, биоматериалы являются, по сути, трансплантатами и поэтому не могут рассматриваться как материалы для изготовления имплантатов. Вместе с тем, эти материалы достаточно широко применяются в дентальной имплантологии. Поэтому краткое описание и оценка их биологических свойств представляется вполне уместными.
БИОМАТЕРИАЛЫ
Основное назначение биоматериалов при имплантации — управление процессами остео-гене-за и создание адекватных анатомических условий для имплантации.
Биологические материалы, применяемые для реконструкции костной ткани, могут обладать остеоиндуктивными свойствами (способностью вызывать остеогенез) или остеокондуктивными (обеспечивать продвижение фронта остеогенеза по поверхности материала).
Материалом, имеющим одновременно те и другие свойства, можно считать только ауто-трансплантаты кости. Костные аутотранспланта-ты содержат не только генетически идентичные костные морфогенетические белки, остеогенные клетки и остеоциты, вызывающие остеоиндук-цию, но и костный матрикс, обеспечивающий остеокондукции.
Остальным известным на сегодняшний день биологическим материалам присуще только одно из этих свойств.
Например, остеоиндуктивные свойства имеют обогащенная тромбоцитами плазма крови, содержащая высокую концентрацию остеоиндуктив-ных белков (PDGF, TGF–J3 и IGF–I), а также препараты, содержащие костные морфогенетические белки
Остеокондуктивными свойствами обладают костные гомо- и гетеротрансплантаты. Остеоиндуктивные свойства они утрачивают частично или полностью в процессе обработки и стерилизации. К остеокондуктивным материалам биологического происхождения следует отнести.
Происхождение материала
Для получения биологических кальций-карбонатных материалов используют натуральные кораллы, а кальций-фосфатных — кости животных.
Получаемый из кораллов материал представляет собой поликристаллическую керамику, основу которой составляет кристаллический карбонат кальция — арагонит. Химический состав этого материала представлен преимущественно соединением CaCO,j (до 98%) и незначительным количеством Р, Na, К, Mg, F, Си, Zn, Fe, Ni, Co, Cr и Pb (в совокупности не более 2%)І04,І24 Наиболее известные и клинически апробированные материалы на основе кораллов выпускаются под торговыми марками BioCoral® и Interpore 200®, которые достаточно широко используются в качестве остеопластических материалов
Получаемые путем химического или термического удаления органических веществ из костной ткани животных биоактивные материалы содержат комбинацию фосфатов кальция и ги-дроксиапатита. Наиболее известны из них Bio–Oss® и OsteoGraf/N®.
Коллаген может применяться как нативный материал (трансплантаты твердой мозговой оболочки, брюшины или перикарда), так и в переработанном виде (мембраны, гидроксиапатитно-коллагеновые блоки и губка).
Эмдогейн®— препарат, основу которого составляют производные белков матрикса зубной эмали. Эта группа протеинов отвечает за развитие матрикса эмали зубов, периодонтальной связки и костной ткани альвеол.
ИМПЛАНТАДИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ
ОБладает остеокондуктивными свойствами. Применяется для пластики костных карманов при заболеваниях пародонта.
Биотехнические стандарты внутрикостных дентальных имплантатов
Согласно определению Д.Ф. Вильямса и Р. Роуфа имплантат — это изделие из небиологического материала, которое вводится в организм для выполнения каких-либо функций в течение длительного времени. Любое изделие является продуктом человеческого труда — как интеллектуального, так и физического. Может ли винт или болт, изготовленный из биосовместимого материала, считаться изделием, пригодным для введения в организм? Может, но при этом останется винтом или болтом, применяемым для какой-либо временной цели, например, остеосинтеза или как запчасть для ортопедической конструкции. Создание изделия, достойного называться имплантатом, — процесс иного рода, требующий особого подхода, поиска оптимальных решений, совместной деятельности широкого круга специалистов в различных областях науки, а также длительного времени для анализа и тестирования конструкции, иногда повторного. Таким образом, только после прохождения всей технологической цепочки — от идеи до клинического применения — изделие, являющееся в основном интеллектуальным продуктом, может быть названо имплантатом. Вместе с тем, не всякая, даже блестящая идея, равно как и проведенные технологические и клинические испытания, приводят к созданию имплантата, который найдет широкое практическое применение.Многие имплантаты становятся музейными экспонатами, некоторые используются только их авторами. Имплантаты, не получившие широкого внедрения в стоматологической практике, а также представляющие лишь исторический или дизайнерский интерес, не будут рассматриваться в данной главе. Предметом обсуждения станут конструкции и технологии изготовления, которые прошли испытание временем, широко применяются в серийном производстве и клинической практике и могут служить своего рода стандартом современных конструкций дентальных имплантатов и технологий их производства.
БАЗОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ИМПЛАНТАТОВ
Конструкция дентальных имплантатов во многом обусловлена не только медико-биологическими требованиями, но и возможностями современных технологий. Биологические, прочностные и биомеханические свойства имплантационных материалов имеют большое значение, но не менее важным аспектом является обработка этих материалов при изготовлении имплантата.
Морфология биосовместимости внутрикостных имплантатов
Понятие биосовместимости обоюдное и охватывает как влияние биологической среды организма и прямую реакцию местных тканей на имплантат, так и эффект постоянного воздействия имплантата на окружающие ткани и организм в целом.
Биосовместимость организма и внутрикост-ного имплантата проявляется в виде его неподвижного соединения с окружающей костной тканью, т.е. в виде анкилоза или «функционального анкилоза» согласно определению A. Schroeder (1976). Такое соединение формируется за счет физических, а иногда и физико-химических связей костного матрикса с поверхностью имплантата; способно выдерживать не только близкий к физиологическому уровень напряжения, но и двух-трехкратное его увеличение при максимальных усилиях, развиваемых жевательной мускулатурой неподвижный по отношению к окружающим структурным единицам кости имплантат под воздействием жевательной нагрузки вызывает упругую деформацию трабекул и остеонов, что может повысить биоэлектрическую активность кости и создать благоприятный информационный фон для адекватной структурной перестройки, а в дальнейшем и для нормальной жизнедеятельности костного органа.
МЕХАНИЗМЫ ОСТЕОГЕНЕЗА ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ
Существуют три основных варианта организации тканей на поверхности раздела имплантат/кость:
1) непосредственный контакт костной ткани с поверхностью имплантата — костная интеграция или оссеоинтеграция .
2) опосредованный контакт, когда между собственно костной тканью и поверхностью имплантата образуется прослойка соединительной ткани, состоящей преимущественно из волокон коллагена и грубоволокнистой костной ткани — фиброзно-костная интеграция .
3) образование волокнистой соединительной ткани на поверхности имплантата (соединительнотканная интеграция).
Первые два варианта — это физиологический ответ костной ткани на введение и функционирование имплантата. Третий вариант является нормальным для соединительной мягкой ткани, например, слизистой оболочки или стромы тканей костно-мозговых пространств. Однако для собственно костной ткани это неадекватный ответ на введение имплантата, свидетельствующий об отторжении имплантата или какой-либо его части.
Определения понятия «оссеоинтеграция»
Механизмом достижения костной интеграции является контактный остеогенез, в основе которого лежат процессы остеоиндукции и остеокондукции непосредственно на поверхности имплантата, а также способность кости к заживлению по типу первичного натяжения.
Фиброзно-костная интеграция является результатом дистантного остеогенеза, в основе которого лежат те же процессы. Однако остео-индукция и остеокондукция происходят не на поверхности имплантата, а на поверхности кости. По своей биологической сути дистантный остеогенез представляет собой заживление кости по типу вторичного натяжения.
Понятие контактного и дистантного остеогенеза было введено в имплантологию J. Osborn и Н. Newesley, которые в
Контактный и дистантный остеогенез происходят в следующих случаях:
1) если на поверхности изготовленного из биосовместимого материала имплантата отсутствуют примеси инородных материалов (нет контаминации) и сохранена целостность оксидной пленки или покрытия (гидроксиапа-титного, плазменного напыления и т.д.);
2) если костная ткань воспринимающего ложа не утратила способности к регенерации. Жизнеспособность прилегающей к поверхности имплантата костной ткани определяется в первую очередь отсутствием значительных нарушений кровоснабжения и грубого повреждения
После атравматичного препарирования ложа глубина некроза костной ткани, прилегающей к имплантату, составляет до 500 мкм. Причем гибель всех остеоцитов наблюдается только по краю ложа на глубине 100 мкм, в то время как в пограничной с некрозом зоне на протяжении остальных 400 мкм часть остеоцитов остается живыми;
3) если имеется плотный контакт между поверхностью имплантата и костной ткани. Процессы контактного и дистантного остеогенеза будут происходить при наличии непосредственного контакта между структурными единицами кости и поверхностью имплантата или в том случае, если ширина просвета между поверхностью имплантата и примыкающей трабекулой или остеоном составляет около 100 мкм.
Наличие вышеперечисленных факторов создает условия для остеокондукции на поверхности раздела имплантат/костная ткань, а также остеоиндукции в пограничной с некрозом костной ткани.
Контактный остеогенез
Под определением «контактный остеогенез» принято понимать процесс регенерации костной ткани непосредственно на поверхности имплантата, имеющий три стадии развития — остеокон-дукцию, образование кости de novo и структурную перестройку кости35.
Условием для остеокондукции является организация прочно прикрепленного к поверхности имплантата сгустка крови и образование моста из волокон фибрина между поверхностью имплантата и жизнеспособной, сохранившей остеоиндуктивные свойства костной тканью.
Повреждение костных капилляров во время препарирования воспринимающего ложа вызывает кровотечение. После установки имплантата в кровоточащее костное ложе некоторое количество крови попадает в окружающие ткани и на его поверхность, на которой образуется белковая пленка. В формировании пленки принимают участие белки и микроэлементы плазмы крови: фибриноген, протромбин, тромбопластин, гликопротеины, PDGF-и IGF-протеины, ионы кальция, а также клетки — тромбоциты, эритроциты и лейкоциты.. Агрегация тромбоцитов вызывает образование сгустка и тромбоз кровоточащих сосудов. Часть тромбоцитов прилипает к коллагеновым волокнам костной ткани и поверхности имплантата. Одновременно с агрегацией тромбоцитов при помощи тромбопластина протромбин превращается в тромбин, который в свою очередь инициирует полимеризацию фибриногена в волокна фибрина. В результате образуется обширная сеть тонких волокон фибрина, которые с одной стороны прикрепляются к коллагеновым волокнам кости и стенок капилляров, а с другой — к поверхности имплантата..
Сразу после организации сгустка происходит его ретракция. Сокращаясь, сгусток достигает 10% своего первоначального объема. Это принципиальный момент для остеокондукции, так как чем сильнее прикрепление белков плазмы крови и волокон фибрина к поверхности имплантата, тем меньшее количество последних оторвется от поверхности имплантата и тем большая площадь его поверхности будет покрыта матрицей, на которой может происходить пролиферация и дифференциация остеогенных клеток.
Вслед за ретракцией сгустка начинается процесс острого воспаления и лизис разрушенных эритроцитов и элементов крови, находящихся в сгустке. Благодаря инициации регенерации костной ткани происходит пролиферация остеогенных
клеток по ходу волокон фибрина по направлению к имплантату и его поверхности.. Адгезию и фиксацию клеток обеспечивает фибриноген, находящийся в составе белковой пленки на поверхности имплантата.
Образование кости de novo — стадия контактного остеогенеза, являющаяся по сути заживлением кости по типу первичного натяжения в прилегающей к имплантату зоне. Данный процесс приводит к формированию линий цементирования35.
Согласно гипотезе J.E. Davies образовавшиеся из остеогенных клеток остеобласты, находящиеся на поверхности раздела имплантат/кость, секретируют в первую очередь такие белки, как витро- и фибронектин, которые обеспечивают фиксацию остеобластов на поверхности имплантата, а также белки остеопонтин, остеокальцин и костный сиалопротеин, отвечающие за минерализацию органического матрикса кости при результате при отсутствии волокон коллагена происходит образование и рост кристаллов фосфорнокислого кальция, связанных остеопонтином и сиалопротеином. Затем остеобласты продуцируют коллаген. Таким образом, в течение 1-2-х недель после установки имплантата на поверхности его раздела с костной тканью формируется достаточно высокоминерализованный матрикс кости.
При отсутствии функциональной нагрузки в течение первых 3-6 мес. после образования кости de novo происходит ранняя структурная перестройка в зоне некроза. Резорбции подвергаются участки, включающие погибшие остеоци-ты. В дальнейшем очаги резорбции замещаются грубоволокнистой костной тканью. Каких-либо существенных структурных изменений костной ткани в пограничной зоне во время ранней структурной перестройки не возникает.
Непосредственно на поверхности раздела имплантат/кость до воздействия функциональной нагрузки на имплантат возможно несколько вариантов развития сформировавшейся пластинчатой костной ткани: 1) образование остеоноподобных структур и увеличение площади контакта поверхности имплантата с пластинчатой костной тканью со скоростью продвижения фронта остеогенеза 0,6-0,8 мкм в день. Однако этот процесс может сопровождаться уменьшением степени минерализации костной ткани на поверхности раздела имплантат/кость. Поэтому по своей биологической сути продвижение фронта остеогенеза по поверхности имплантата во время ранней структурной перестройки кости (до включения имплантата в функцию) является продолжением стадии образования кости de novo, а не структурной перестройкой в классическом ее понимании. Процесс продвижения фронта остеогенеза вдоль поверхности ненагруженного имплантата в период после 4-х недель с момента его установки, т.е. после завершения второй стадии контактного остеогенеза, называется «прогрессирующей адаптацией костной ткани к имплантату»;
2) сохранение status quo, т.е. площадь контакта между поверхностью имплантата и костной тканью и степень минерализации кости остаются на прежнем уровне, достигнутом в результате образования кости de novo;
3) площадь контакта между костной тканью и поверхностью нефункционирующего имплантата может уменьшаться приблизительно на 6-10%. Вероятно, это связано с отсутствием адекватных стимулов к структурной перестройке костной ткани. Структурная перестройка пластинчатой костной ткани в области линий цементирования начинается под воздействием нагрузки и направлена на функциональную адаптацию окружающей имплан-тат кости и модификацию ее архитектоники.
Известны два основных варианта связи костного матрикса с поверхностью имплантата при костной интеграции:
1. Физическая связь через аморфную зону, содержащую неколлагеновые белки (преимущественно гликозаминогликаны, остеопонтин и мукополисахариды). Костный матрикс может иметь физическую связь с поверхностью имплантата и за счет образования слоя коллагеновых волокон. Толщина аморфного или коллагенового слоев может составлять от 0,02-0,8 до 3-5 мкм;
2. Физико-химическая связь костного ма-трикса с поверхностью имплантата. Для этого варианта связи характерна химическая реакция между аморфными кристаллами костного матрикса и гидроксиапатитных покрытий им-плантатов либо диффузия ионов, например, Na+, Ca2+, Р5+ и Si4+, если использовался имплан-тат из ситалла8, или Са2+ и О2~ в глубь оксидной пленки титанового имплантата и одновременная диффузия ионов титана в прилегающий костный матрикс.
Таким образом, связь костного матрикса с поверхностью имплантата в результате контактного остеогенеза имеет физическую или физико-химическую природу. Вместе с тем, непосредственный контакт имплантата с костной тканью, который можно наблюдать при световой микроскопии, в большинстве случаев отсутствует на уровне электронной. При этом между минерализованным костным матриксом и поверхностью имплантата достаточно часто прослеживается аморфный слой или слой коллагеновых волокон толщиной до 5 мкм. Поэтому само понятие «непосредственный контакт поверхности имплантата с костной тканью» или «костная интеграция» является в некоторой мере условным. Вместе с тем, введение в теорию имплантологии этого определения можно считать оправданным в том смысле, что непосредственно прилегающий к поверхности имплантата слой коллагеновых волокон или аморфный слой является веществом, не содержащим клеток, в то время как в прилегающем минерализованном костном матриксе находятся остеоциты, и таким образом, коллагеновый и аморфный слои можно считать органическим компонентом костного матрикса и частью собственно костной ткани.
6.1.2. Дистантный остеогенез
Дистантный остеогенез — процесс регенерации костной ткани вокруг имплантата. Суть отличия дистантного остеогенеза от контактного заключается в том, что в результате дистантного остеогенеза имплантат становится окруженным костной тканью за счет нормального остеогенеза на поврежденной поверхности кости, а не за счет продвижения фронта остеогенеза по направлению к имплант
Что такое имплантация? Какие преимущества у этого метода перед традиционными?
Имплантация – это метод вживления в костную ткань челюстей искусственных опор для несъемных и съемных конструкций зубных протезов.
Современная стоматология немыслима без применения этого метода лечения, который значительно расширяет возможности стоматолога при протезировании различных дефектов зубных рядов.
Метод имплантации имеет ряд существенных преимуществ перед традиционными методами протезирования – пациент получает отличный эстетический результат, при оптимальных условиях функционирования, т.е. жевания, речи, ощущения вкуса и т.д.
Преимущества имплантации:
1.Имплантаты позволяют замещать дефекты зубного ряда без препарирования (обточки) соседних зубов.
2.Имплантатами можно замещать дефекты зубного ряда любой протяженности и локализации.
3.Применение имплантатов позволяет изготовить несъемные конструкции даже на полностью беззубой челюсти.
4.Съемный протез с опорой на имплантаты будет на порядок лучше фиксирован по сравнению с обычным съемным протезом и обеспечит оптимальную жевательную функцию, что, в свою очередь, повышает самооценку пациента и придает уверенности в себе. Обычно, съемный протез должен занимать достаточно большую площадь в полости рта (закрытое нёбо, увеличение границ в подъязычной области и в преддверии – это необходимые условия его стабильной фиксации), что причиняет пациенту значительные неудобства на этапе привыкания к конструкции, снижается эффективность жевания, с неизбежным искажением вкусовых ощущений. Конструкция протеза с опорой на имплантаты имеет гораздо меньшие границы (нёбо и подъязычная область остаются свободными), период привыкания к нему исчисляется несколькими днями, и он практически не ощущается во рту как инородное тело. Повышение эффективности жевания влечет за собой улучшение работы желудочно-кишечного тракта, а, следовательно, и общее оздоровление организма.
5.Есть ситуации, когда традиционными методами вообще невозможно помочь пациенту, и использование имплантатов становится единственной альтернативой.
6.При потере зубов, кость лишенная функциональной нагрузки быстро атрофируется. Внедрение в кость имплантатов приостанавливает атрофию (рассасывание) кости в области отсутствующего зуба (-ов), правда, актуально это только при своевременном обращении к специалисту. Имплантат имитирует физиологическую нагрузку на костную ткань естественными зубами.
7.Современный уровень развития стоматологии позволяет в некоторых случаях внедрять имплантат сразу после удаления зуба, и практически сразу изготовить коронку.
Считавшуюся до недавних пор хирургией отчаяния, на сегодняшний день имплантацию можно смело назвать хирургией выбора.
Посредством имплантирования в кость искусственных зубов на основе титановых сплавов возможны: – отказ от традиционных съемных (бабушкиных) протезов; – восстановление эстетических дефектов, связанных с потерей нескольких зубов, позволяющее избежать обработки рядом стоящих. На сегодняшний день успех данного метода очень высок – 97% (для медицины это очень солидный процент).
Значение слова “имплант” трактуется как “искусственный корень”. Термин “имплантация” можно перевести как “вживление инородного тела”. Способ замены отсутствующих зубов путем имплантации известен человеку давно.В настоящее время импланты производят из титана, циркония и биокерамики. Выбор этих материалов обусловлен биоинертностью, т.е. отсутствием реакции на них со стороны живых тканей. Это является одним из основных условий успешного приживления имплантанта без отторжения.
Существуют различные виды имплантов: винтовые и пластиночные, одноэтапные и двухэтапные.
Отличие между винтовыми и пластиночными имплантами состоит в их форме: у винтовых внутрикостная часть имеет форму стержня с резьбой, у пластиночных – пластинки разной величины с отверстиями. При проведении двухэтапной имплантации первоначально устанавливается внутрикостная часть имплантанта, слизистая над ней ушивается, и в таком положении происходит приживление. После истечения срока приживления (3-6 мес.) можно производить окончательное протезирование: устанавливается абатмент – часть имплантанта, на которую фиксируется искусственный зуб. В случае одноэтапной имплантации внутрикостная часть и абатмент представляют собой единую конструкцию и устанавливаются одновременно.
По вопросу “лучше или хуже имплантация, чем общепринятые методы протезирования зубов” можно долго дискутировать. И многие в этом вопросе уже определились. Но существует несколько положительных моментов, достичь которых без имплантации невозможно.
Во-первых, при протезировании на имплантатах отпадает необходимость “обтачивать” соседние зубы под мостовидный протез. Во-вторых, при беззубой (беззубых) челюсти или концевых дефектах зубных рядов имплантация является методом выбора, т.к. не каждый пациент соглашается на съемный протез. В-третьих, в том участке, где утрачены зубы, происходит атрофия (убыль) костной ткани, вплоть до полной атрофии альвеолярного гребня. После установки имплантов вновь возникает жевательная нагрузка на кость и явление атрофии приостанавливается, улучшается фиксация съемных протезов. В-четвертых, правильно проведенная имплантация и последующее рациональное протезирование позволяют имплантах служить бесконечно долго.
Конструкция зубного имплантата состоит из двух основных частей – самого имплантата, который представляет собой корневидный титановый винт или цилиндр, хирургическим способом вводимый в челюсть, и абатмент, который изготавливается также из титана и формирует связующее звено между имплантатом и супраконструкцией (коронка, мостовидный или съемный протез).
Для увеличения поверхности соприкосновения имплантата с костью его внутрикостная часть обрабатывается специальным образом, с применением высоких технологий, таких как титано-плазменное напыление, под высоким давлением и при температуре 13000С; крупообразное опрыскивание кислотой, придающее шероховатость; покрытие гидроксиапатитом или структурными белками костной ткани, обладающими стимулирующим действием на её рост.
На первом этапе операции имплантат устанавливается в челюстной кости. После промежуточного периода остеоинтеграции (3-6 месяцев) присоединяется абатмент. Один из вариантов описания процесса “интеграции” – это, когда можно сказать, что имплантаты “становятся частью челюстной кости”.
Далее следует этап собственно протезирования. Таким образом, имплантаты обеспечивают надежную опору между челюстной костью и новыми зубами. В результате новые зубы ощущаются и выглядят подобно естественным.
Какие имплантаты и методики применяются?
Существуют различные варианты конструкций дентальных имплантатов, такие как: корневидные или осесимметричные (винтовые и цилиндрические), пластиночные, поднадкостничные и т.д., но наиболее широко в клинической практике применяются пластиночные и, в особенности, корневидные имплантаты.
1. Двухэтапная имплантация:
Цель операции, установить имплантат так, чтобы обеспечить его надежное сращение с костной тканью и правильно ориентировать его относительно будущей зубопротезной конструкции. На сегодняшний день самым надежным способом обеспечить это сращение (остеоинтеграцию) является метод двухэтапной имплантации.
Этапы лечения:
I. Операция по внедрению имплантата. Имплантат полностью закрывается слизистой оболочкой. Он находится внутри кости и не имеет контакта с полостью рта. От трех до шести месяцев происходит сращение имплантата с костью.
II. Микрооперация по раскрытию имплантата (по истечении 3-6 месяцев). В имплантат ввинчивается временная головка (формирователь десны). Эта головка видна во рту на месте будущего зуба. Исходя из названия, формирователь десны устанавливается с целью точного ориентирования границ десны относительно будущей керамической коронки, для достижения желаемого эстетического результата. Спустя десять – четырнадцать дней формирователь удаляется и на его место устанавливается титановый абатмент, который покрывается коронкой из керамики, подобранной под цвет Ваших зубов.
2. Одноэтапная имплантация.
Отличается от предыдущей тем, что отсутствует второй этап операции, который проводят через 2-6 месяцев.
Этапы лечения:
I. Операция по внедрению имплантата. На этом же этапе проводят установку головки (формирователя десны), т.е. она видна во рту сразу после операции. На этом этапе возможно сделать временные косметические конструкции.
II. Протезирование. Постоянное протезирование проводят после полного врастания имплантата в кость, т.е через 2-6 месяцев после операции.
Выбор того или иного метода проводится врачом, в зависимости от местных и общих факторов, влияющих на составление плана лечения.
3. Операция удаления зуба с одномоментной установкой имплантата.
Методика, позволяющая на место только что удаленного зуба поставить имплантат.
Преимущества этой методики: •за одну хирургическую процедуру хирург удаляет зуб и устанавливает имплантат. •кость не остается без нагрузки и, следовательно, не атрофируется. •на четыре – шесть месяцев сокращаются сроки лечения, так как следующим этапом будет протезирование. •есть возможность установить временные косметические конструкции.
Но у метода есть определенные ограничения: •не всегда возможно достичь первичной стабилизации имплантата сразу после его введения, которая являлась бы залогом успешного результата – сращения с костью; •удаление зуба не всегда возможно без потери окружающей кости, что ухудшает условия фиксации имплантата; •нельзя устанавливать имплантат после удаления зубов после травмы или в очаге воспаления, так как его приживление будет под большим вопросом; •часто возникает необходимость применения остеопластических (способствующих росту кости) материалов, что существенно увеличивает стоимость лечения.
4. Отсроченная имплантация после удаления зуба.
Операцию по внедрению имплантата проводят через 2-4 месяца после удаления зуба, при наличии вышеописанных противопоказаний к одномоментной имплантации. Здесь рассмотрены основные методики имплантации. Определить какой способ подходит именно Вам можно на консультации. В процессе подготовки к операции или во время самой операции может возникнуть необходимость в дополнительных хирургических процедурах, таких как синуслифтинг, остеопластика и др., суть которых Вам подробнее изложит доктор во время консультации. Они могут быть необходимы при сложных условиях имплантации, таких как: объемные околоносовые пазухи, дно которых близко расположено к костному краю челюсти в местах отсутствия зубов, уменьшение объемов и высоты костной ткани, вследствие длительного ношения обычного съемного протеза и длительного отсутствия зубов или близкое расположение нижнечелюстного нерва к костному краю нижней челюсти.
Принцип операции синуслифтинга состоит в перемещении (а точнее, в поднятии) дна пазухи до необходимого уровня, что может осуществляться двумя путями:
а) поднятие уровня дна пазухи непосредственно через ложе будущего имплантата;
б) второй вариант – это практически, отдельная операция. На боковой стенке верхней челюсти создается «окно», через которое осуществляется сначала частичная отслойка слизистой оболочки пазухи и далее образовавшееся пространство заполняется костнопластическим материалом и спустя 6 месяцев проводится имплантация.
При отсутствии необходимой высоты альвеолярного гребня на нижней челюсти применяется метод перемещения – латерализации – нижнечелюстного нерва. Внутриротовым методом он обнажается по протяженности и перемещается кнаружи, что создает возможность установить имплантаты нужной длины и диаметра.
Что входит в понятие система дентальных имплантатов
1. Фирма производитель. – Фирма должна быть вовлечена в развитие медицинских наук, в частности стоматологии. Должна иметь многолетние традиции в области научных исследований и разработок. Вести усиленные разработки новейших продуктов для медицины. Должна тесно сотрудничать с практикующими врачами и с ведущими лечебными учреждениями в мировом масштабе.
– Так же фирма производитель должна обладать современными производственными мощностями. Обеспечивать высочайшее качество и полную стерильность.
– Фирма должна иметь возможность подготовить практикующих специалистов имплантологов. т.е у фирмы производителя должны быть обучающие центры. Лучше если обучение ведется на русском языке.
– Фирма должна обеспечивать быструю доставку необходимых компонентов в лечебное учреждение.
-Должна обеспечивать постоянную информационную поддержку клиник работающих с системой.
2. Собственно продукт, разработанный фирмой производителем.
– Система дентальных имплантатов. Имплантаты для применения в любой клинической ситуации.
– Наборы хирургических инструментов, максимально облегчающих работу хирурга и делающих операцию менее продолжительной и травматичной.
– Оборудование для обеспечения проведения операции.
– Система для протезирования на имплантатах. Набор инструментов и приспособлений, позволяющих с высокой точностью снять слепок, смоделировать конструкцию и закрепить ее в полости рта.
– Инструменты и материалы для лаборатории, в которой осуществляется изготовление зубопротезных работ с опорой на имплантаты.
3. Врачи хирурги – имплантологи, имеющие богатый опыт в области зубной имплантации. Врачи, прошедшие обучение работе с данной системой зубных имплантатов в учебных центрах фирмы производителя, успешно сдавшие экзамен и допущенные к работе с определенной системой. Об этом может свидетельствовать сертификат специалиста, выданный фирмой производителем.
4. Врачи стоматологи-ортопеды (протезисты).
5. Зубные техники прошедшие обучение и допущенные к работе с системой.
Может ли каждый прибегнуть к методу дентальной имплантации?
Чтобы ответить на данный вопрос доктору необходимо тщательно и всецело обследовать потенциального пациента. Обследование начинается с первичной консультации, на которой специалист проводит осмотр полости рта пациента. Этот этап включает: определение зубной формулы (количество отсутствующих зубов; размеры и локализацию дефекта зубного ряда; наличие зубов, подлежащих удалению, а также зубов с кариозными или воспалительными очагами, либо сильной подвижностью, которые необходимо залечить; исследуются уже имеющиеся зубные протезы) •определяется состояние слизистой оболочки полости рта и десен, на предмет исключения их заболеваний •определяются размеры и форма верхней и нижней челюсти, а также их соотношение, для чего снимаются оттиски с обеих челюстей и изготавливаются диагностические гипсовые модели •проводится панорамное рентгенографическое исследование обеих челюстей, которое позволяет доктору предметно объяснить и показать пациенту состояние его зубо-челюстной системы.
Далее следует этап составления подробного плана лечения, выявление местных и общих ограничений или противопоказаний к имплантации.
Для этого потребуется проведение дополнительных методов обследования, таких как: компьютерная томография с последующей цифровой обработкой и получением трехмерных моделей челюстных костей, что позволит доктору точно выбрать локализацию и размеры будущих имплантатов. •определение структуры и точных размеров челюстных костей, степени их атрофии (уменьшение высоты и объема), что позволит выбрать оптимальный метод имплантации и последующего протезирования. •обследование общего состояния организма: общий и биохимический анализ крови, с исключением инфекционных заболеваний передающихся через кровь, диагностика сердечно-сосудистой и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы.
Ниже прилагается список необходимых исследований:
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Биохимический анализ крови
4.Анализы крови на ВИЧ, сифилис (RW), Гепатиты В и С 5.ЭКГ
6.Консультация терапевта.
7.определенными ограничениями могут являться злоупотребление алкоголем и курение, прием некоторых лекарственных препаратов или наркотических средств.
8.имплантация не проводится детям и молодым людям до 20 лет, так как до этого возраста костная ткань еще растет и претерпевает структурные изменения.
Установка имплантата
На этом первом этапе титановые винты хирургическим путем вводят в челюстную кость. Хирург, с чрезвычайной точностью высверливает отверстия, затем имплантаты вводятся в кость с четко определенной силой. В челюсть, полностью лишенную зубов, вводятся 6-8 винтов, и операция длится около часа.
В случае, когда в челюсти присутствуют зубы, хирург принимает решение относительно необходимого количества винтов. Операция проводится под рентгенологическим контролем.
Операция обычно проводится под местной анестезией, и Вы можете идти домой в этот же день.
На верхней челюсти любой имеющийся зубной протез обычно устанавливается на место после операции, в то время как в нижней челюсти, как правило, рекомендуется переждать неделю. (Это относится к пациентам, с полностью беззубой челюстью и изготовленным ранее съемным протезом.)
Уход после установки имплантата.
После операции наступает чрезвычайно важный период заживления, во время которого имплантаты должны крепко срастись с челюстной костью. Важно, чтобы это происходило без каких-либо нагрузок на имплантаты. Поэтому Вам следует соблюдать особую осторожность во время первых нескольких недель после операции и придерживаться соответствующей диеты.
Если зубные протезы натирают в каком-либо месте или если имеют место другие симптомы в виде боли, припухлости или болезненности, незамедлительно обратитесь к Вашему стоматологу.
Незначительные боли и припухлости являются нормальной реакцией в течение первой недели после операции. Примерно через неделю швы будут удалены, и десна заживет в течение одного двух дней.
Осматривайте Ваши десны ежедневно на предмет появления признаков покраснения и припухлости. Обязательно очищайте Ваши десны с помощью мягкой зубной щетки. Выполняйте рекомендации Вашего стоматолога касательно полосканий и других гигиенических процедур. Вам следует чистить Ваши зубные протезы ежедневно мягкой зубной щеткой и неабразивной зубной пастой. Не рекомендуется чистить поверхность зубных протезов, обращенную к десне, так как эта поверхность была выстлана мягкой подкладкой, которую можно повредить.
Долговечность конструкции с опорой на зубные имлантаты зависит от объема кости, ее структуры, а также длины и ширины имплантата и от качества последующего ухода за ним.
Установка абатмента
так только имплантаты срослись с костью, выполняется операция по установке абатментов. Это более простая процедура, во время которой хирург удаляет винты- заглушки, необходимые для защиты имплантатов во время процесса заживления.
Абатмент (связующее звено между имплантатом и сверхлежащим мостовидным протезом) затем ввинчивается в имплантат. Теперь операция завершена и никакого другого хирургического вмешательства не требуется. Заживление происходит приблизительно в течение одной недели, после чего можно приступать к следующему этапу – протезированию.
Уход после установки абатментов.
Теперь важно содержать область вокруг абатментов в чистоте. Это может быть немного болезненным в течение первых нескольких дней после операции. Тщательная чистка с помощью мягкой зубной щетки обычно становится возможной через 1-2 дня после операции. Ваш стоматолог может также рекомендовать полоскание рта и/или приобретение дополнительных средств гигиены полости рта.
Протезирование.
Во время этого этапа стоматолог-ортопед и зубной техник будут работать вместе, как одна команда, для создания Ваших новых зубов. Работу начинает стоматолог-ортопед, снимая оттиск ваших челюстей. С помощью этого оттиска создается точная копия Ваших челюстей, которая используется в качестве модели при изготовлении ваших новых зубов.
С опорой на имплантаты, протезные конструкции могут быть съёмными и несъёмными. Тип протезирования зависит, прежде всего, от количества установленных имплантатов: при установке двух, четырех, шести, а иногда и восьми имплантатов, наиболее надежной, устойчивой и оптимальной с точки зрения гигиены будет съемный вариант конструкции. Он может опираться на балку, которая соединяет имплантаты между собой или фиксироваться на шаровидных переходниках-абатментах, по типу кнопочных застежек на одежде.
При возможности установки большего количества имплантатов можно прибегнуть к несъёмным вариантам конструкций на винтовой или классической цементной фиксации, по типу металло-керамических мостовидных конструкций.
Стоматолог-ортопед будет вносить все необходимые коррекции, пока Вы и доктор не будете удовлетворены результатом. Длительность этого этапа обычно занимает от двух до четырех недель.
Имплантация BOI
Основные их достоинства — для имплантационных систем Dr. Ihde Dental нет необходимости наращивать кость путем дополнительных операций, поскольку эти имплантационные системы были разработаны для пациентов с тяжелой формой разряженности кости.
BOI-имплантат представляет собой стержень на горизонтальной пластинке с зазорами. Он устанавливается в кость челюсти сбоку, таким образом остеоинтеграция происходит в основном с горизонтальной частью имплантата. Имплантаты BOI намного увеличивают жевательную производительность.
Хирургическое вмешательство при установке требуется только один раз. Имплантат устанавливается и шинируется сразу же.
История имплантатов BOI началась с того, что в середине 1990-х швейцарский врач-стоматолог Стефан Иде установил одному из пациентов винтовые имплантаты. Имплантаты не прижились и оставили после себя костный дефект, из-за которого больше нельзя было устанавливать обычные имплантаты в челюсть. Доктор Иде решил найти решение проблемы. Он взял дисковые имплантаты, усовершенствовал их и установил пациенту. Удачность усовершенствованной конструкции произвела на доктора Иде огромное впечатление, и он продолжил использовать именно её в дальнейшем лечении пациентов, перманентно совершенствуя изначальный вариант. С течением времени эта конструкция превратилась в BOI.
Классификация имплантов по типу имплантации зубов.
По способу имплантации зубов импланты подразделяют на:
· Эндодонто-эндооссальная имплантация зубов применяется при подвижности зубов II -III степени, при значительном разрушении коронковой части зуба. Методика заключается в введении импланта через корень зуба в костную ткань. Важным условием для применения данного вида имплантации зубов необходим здоровый периодонт и качественно проведенное эндодонтическое
· Эндооссальная имплантация зубов – наиболее распространенный вид имплантации. Любой имплант состоит из корневой части, шейки и абатмента. При применении эндооссальной имплантации зубов в костную ткань вводится корневая часть импланта.
· Субпериостальная имплантация зубов – применяется при атрофии альвеолярного гребня, при невозможности применять эндооссальную имплантацию зубов. По слепку изготавливаются поднадкостничные импланты , представляющие собой металлические пластины, которые стоматолог устанавливает под надкостницу, опорная часть импланта выступает в полость рта.
· Внутрислизистая имплантация зубов. Данный вид имплантации применяется, в основном, на верхней челюсти при аномалии развития твердого неба. В базис съемного протеза устанавливают грибовидный имплант, который входит в соответствующие углубления на твердом небе.
· Чрезкостная имплантация зубов – используется при резко выраженной атрофии нижней челюсти. Внутрикостная часть импланта проходит в межментальном отделе и закрепляется на базальной трети нижней челюсти.
Показания для имплантации зубов:
· отсутствие последних зубов в ряду..
· отсутствие одного зуба, при наличии соседних зубов, это сохраняет соседние зубы здоровыми, без обтачивания их под коронки .
· отсутствие подряд 2-3 зубов.
· полное отсутствие зубов , особенно при небольшой высоте альвеолярных отростков.
· непереносимость съемных протезов (повышенная чувствительность к материалу протезов или при выраженном рвотном рефлексе).
· не смыкание зубов и как следствие – возникновение болевого синдрома.
· в качестве профилактики рассасывания костной ткани при отсутствии зуба и функциональной нагрузки на кость
К имплантации зубов можно отнести финансовые возможности пациента. Такое протезирование относится в современной стоматологии к самым дорогостоящим, но зато, к самым эффективным.
Заметим, что имплантация это довольно серьезная операция , поэтому, ее рекомендуется делать лишь в том случае, если ортопедические методы не дают желаемого результата
При отсутствии вышеперечисленных показаний к имплантированию, лучше воспользоваться другими видами протезирования. Порядок работы в этой области предусматривает заключение договора с пациентом, если он в случае отсутствия строгих специфических показаний, все же настаивает именно на этом методе протезировани
К видам противопоказаний относят давность системных нарушений в организме пациента.
К видам противопоказаний к имплантации зубов относят:
симптомы заболеваний:
· предраковые заболевания полости рта и челюстей; состояние после облучения (минимум в течение года);
· отсутствие привычки к поддержанию гигиены и санации полости рта пародонтит;
· гингивит
· периодонтит
· артрит челюстных суставов и др.
· неправильный прикус, стираемость зубов, хрупкость эмали;
· атрофия костной ткани челюстей и альвеолярного отростка; недостаточное наличие костной ткани;
· в стадии реабилитации и выздоровления, в том числе психических расстройствах, истощении, беременность.
Перед началом операции по проведению имплантации зубов проводится подготовка и корректирующее лечение заболеваний и дефектов, которые относятся к противопоказаниям, то открывается перспектива успешной имплантации зубов.
Так же в имплантации может быть отказано по ряду других проблем со здоровьем, прямо не связанным с противопоказаниями.
Например:
· наркотическая и алкогольная зависимость;
· курение и чрезмерное употребление кофе;
· непереносимость анестезии;
· прием лекарственных препаратов, которые могут повлиять на заживление окружающих имплантат тканей после протезирования (иммунодепрессанты, антикоагулянты, антидепрессанты, и другие вещества);
· стресс;
· профессиональная деятельность пациента тесно связана с большими физическими нагрузками и повышенным риском травматизма;
· занятие травматическими видами спорта.
· наличие в организме пациента других имплантов, таких как металлические протезы суставов, костей, кардиостимулятор, клапаны сердца, спицы Киршнера, минипластинки, шурупы, и др.;
ЗУБНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ — НОВОЕ КАЧЕСТВО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ. ЧТО ТАКОЕ ИМПЛАНТАТ?
Зубной (дентальный) имплантат, как правило, представляет собой стержень, который вводится под десну и вживляется в костьчелюсти. В 99% случаев он изготавливается из специального сплава титана — прочного и биоинертного по отношению к организму материала. По сути, имплантат является искусственным корнем зуба. Его конструкция состоит из двух основных частей — собственно имплантата (корня) и абатмента (головки) — своего рода «переходника», который также изготавливается из титана и формирует связующее звено между имплантатом и коронкой зуба.
Имплантология зубов – наука об имплантации – новейший раздел стоматологии, который изучает, разрабатывает и внедряет различные методы, способы и технологии имплантации зубов.
Имплантология зубов – новая наука. Основоположниками ее стали американские врачи, которые впервые предложили использовать не съемные зубные протезы, которые опирались на десну, а специальные протезы, которые опирались на внедряемую в десну опору зуба – имплант. Имплант изготовляется из легкого и прочного металла – титана, который способен выдержать очень большие нагрузки. К тому же, титан легче всего приживается в организме. Сверху, на имплант надевается керамическая коронка, которая выбирается исходя их формы зуба, цвета зубов пациента и рисунка прикуса пациента.
Перспектив и достоинств такой системы было много, однако из-за несовершенства первых технологий имплантологии зубов и отсутствия опыта, развитие имплантации было непростым: случались провалы, реанимация пациентов, заражение и пр. Пациенты не верили врачам, советовавшим ставить подобные импланты. Сложился даже общественный стереотип – импланты – это что-то чужеродное и опасное, с чем лучше не иметь дела. Отголоски подобных суждений мешают развиваться имплантации до сих пор.
Однако мир не стоит на месте, технический прогресс и накопленный опыт решил все технические трудности имплантации и сейчас она доступна сотням миллионов людей по всему миру. Ведь только имплантация дарит человеку свободу ощущений и действий даже при полном отсутствии зубов. Сейчасимплантология зубов – огромная глобальная индустрия с сотнями тысяч специалистов по всему миру, которые ставят каждый миллионы имплантов пациентам. Одним из них можете стать и Вы, если выберете для себя этот вид зубного протезирования.
Совершенствуются технологии, методы, решения, появляются революционные идеи, которые переворачивают привычное представление об обыденном. Мы тоже не стоим на месте. Наши врачи постоянно проходят практику в лучших клиниках Европы и Америки, участвуют в международных конференциях и симпозиумах по обмену опытом. Можете не сомневаться – в нашей клинике Вас лечат опытные специалисты, которые используют новейшие методы в сфере имплантологии зубов.
Лазерная имплантация зубов
Стоматологические лазерные системы в зубной имплантации, хирургии и пародонтологии — гарантия здоровья и красоты зубов.
Визит к стоматологу уже давно перестал восприниматься как испытание на мужество. С появлением новых прогрессивных лазерных технологий стоматология совершила существенный шаг вперед. Европейский стоматологический центр успешно применяет в области хирургии, парадонтологии и дентальной имплантации технологию полупроводниковых лазерных систем.
В 1995 году FDA утвердила использования лазера (Cta A1.As8/10нм) для хирургии мягких тканей, а в 1998 году для дезинфекции (санации) парадонтальных карманов.
Диодный лазер, который используют в нашей клинике, обладает термокомпрессионными характеристиками. Это значит, что мягкие ткани десен рассекаются бескровно, поскольку в обрабатываемой поверхности под воздействием температуры происходит мгновенное сворачивание. Кроме того, диодный лазер существенно упрощает и для пациента, и для врача такие стоматологические процедуры, как:
· Коррекция десны во время подготовки к имплантации зубного протеза.
· Установка дентальных имплантантов.
· Пластика уздечки языка и губ лазером.
· Косметическая реконструкция слизистой оболочки ротовой полости.
Лазерная имплантация зубов
Данный вид стоматологической помощи приобретает все более широкое распространение. Дантисты отмечают, что лазерная имплантация зубов дает возможность провести операцию по вживлению зубного протеза практически бескровно, избежать распространенных послеоперационных осложнений, стимулирует скорейшее восстановление в зоне имплантации.
Положительный эффект применения лазера оценили также пациенты Европейского стоматологического центра. Среди достоинств данной процедуры они отмечают:
· Комфортные ощущения во время имплантации.
· Быстрое и менее болезненное проведение операций.
· Более короткий и легкий послеоперационный этап.
В пользу лазерной имплантации зубов говорят и статистические исследования. Согласно этим данным, для полного послеоперационного заживления после использования лазера требуется вдвое меньший промежуток времени. Более того, даже непосредственно по окончанию процедуры вживления имплантата не возникает отечность, которая была неизбежной при более давних методиках. А сама операция проходит достаточно быстро и без необходимости использовать антибиотики.
Цены на лазерную имплантацию в Европейском стоматологическом центре полностью обоснованы и учитывают интересы клиентов клиники. Среди перечня услуг доступны установка дентальных имплантантов, коррекция десен перед установкой, а также другие процедуры. Определить, какие из них необходимы вам, смогут квалифицированные дантисты нашего стоматологического центра во время персональной консультации.
Пластика уздечки лазером
Пластика уздечек — это вид хирургического вмешательства, который предполагает косметическую реконструкцию слизистой оболочки полости рта с целью исправить короткие уздечки.
В большинстве случаев пластика уздечки языка производится в достаточно раннем возрасте. Использование лазерных технологий позволяет провести эту процедуру быстро, с минимальными болевыми ощущениями, максимально сократить время полного заживления слизистой оболочки.
Пластика уздечки языка лазером — это наиболее щадящий для пациентов путь коррекции слизистой оболочки полости рта. Чтобы уточнить цену на пластику уздечки, обращайтесь за консультацией в Европейский стоматологический центр.
Лечение гингивита и парадонтита
Здоровье зубов напрямую зависит от здоровья десен. Поддержать их гигиену также помогают современные лазерные технологии. Диодный лазер позволяет эффективно подготовить парадонтальные карманы. При помощи этой методики удаление мягких тканей происходит наиболее точно и бескровно, благодаря чему врач легко корректирует размеры и глубину разрезов на деснах. Более того, лазер обладает противовоспалительным воздействием. А в некоторых случаях рентгеновские снимки подтверждают даже восстановление поврежденной костной ткани пациентов.
Протезирование фронтальной области верхней челюсти с использованием дентальных имплантатов является наиболее сложной процедурой в современной стоматологии, и не только потому, что требует определенного уровня знаний и навыков от врача-хирурга и ортопеда.
В большей степени это связано с повышенными эстетическими ожиданиями пациента, который не готов мириться даже с минимальным визуальным дискомфортом, который выдавал бы присутствие чего-то неестественного в полости рта (по наблюдению авторов даже при невысокой линии улыбки).
На сегодняшний день абсолютно все пациенты нашей клиники максимально взыскательны к резуль-тату протезированияна имплантатах во фронтальной области.Во многом это связано с возросшим количеством информации,которую получают наши пациентычерез Интернет, из различных фо-румов и просто публикаций.
В некоторых случаях такая информа-ция носит, к сожалению, надуманный характер, поскольку некоторые стоматологи делают «мистические» умозаключения, отказываясь от возможности перенять опытпризнанных мастеров, книги которых в России больше не являютсядефицитом.
Цель данной публикации – подтвердить те прописные истины,без которых протезирование наимплантатах в эстетически значи-мых зонах просто немыслимо. Подготовка к имплантации.
О «ПЛЮСАХ» ИМПЛАНТАЦИИ
Какие же преимущества получили пациенты, планирующие протезирование зубов, благодаря появлению имплантатов?
Первое и самое главное преимущество зубной имплантации заключается в том, что нет необходимости обтачивать собственные зубы под коронки. Процесс лечения локальный и целиком сосредоточен в области отсутствующего зуба.
Еще одно существенное преимущество имплантации заключается в том, что внедрение в кость имплантатов предотвращает ее рассасывание в области отсутствующего зуба (или зубов).
Как мы уже говорили, кость, лишенная функциональной нагрузки, быстро атрофируется. Внедрение имплантата позволяет снова нагрузить кость, а значит, сохранить ее.
В-третьих, внешне зуб на имплантате ничем не отличается от собственного здорового зуба. Поэтому привыкнуть к нему намного легче, чем, например, к съемному протезу, он не ощущается во рту как инородное тело.
И пациент по завершении лечения не испытывает ни малейшего дискомфорта. Современный уровень развития стоматологиипозволяет в некоторых случаях проводить зубную имплантацию непосредственно после удаления зубов и практически сразу изготавливать коронку (хотя и временную, но достаточно эстетичную), то есть пациент может прийти в клинику с отсутствующим зубом, а выйти из нее с полным зубным рядом. И никто не узнает, что свой зуб заменен искусственным.
Со временем забывает об этом и сам пациент. Наконец, имплантатами можно замещать дефекты зубного ряда любой протяженности. В идеальном варианте количество устанавливаемых имплантатов определяется числом отсутствующих зубов, то есть на место одного отсутствующего зуба ставится один имплантат, двух — два, трех — три и т. д.
Однако такая возможность есть не всегда. Например, у пациента отсутствуют три зуба подряд на боковом участке челюсти. Обследование показывает, что установка трех имплантатов подряд невозможна — не позволяют анатомические условия. В таком случае мы ставим, например, конструкцию из трех единиц, которая состоит из двух имплантатов и промежуточной части.
Средняя часть такой конструкции имеет, как правило, более узкую жевательную поверхность (чтобы нагрузка распределялась на имплантаты с меньшей силой).
По сути, это обычный мостовидный протез, где роль опорных зубов выполняют имплантаты. Таким образом, в зависимости от количества и местоположения отсутствующих зубов, имплантаты могут служить основой для установки несъемного протеза (или съемного — если невозможно установить количество имплантатов, достаточное для фиксации несъемного протеза).
Варианты протезных конструкций могут быть разными. Правда, есть одно условие, связанное с тем, что собственный зуб и зуб на имплантате «работают» в разных режимах: первый имеет определенную степень подвижности, а второй стоит в кости жестко.
Поэтому если невозможна или нецелесообразна установка разборных мостовидных протезов, которые обеспечивают микроподвижность, то собственные зубы и имплантаты в единую конструкцию обычно стараются не связывать. В некоторых случаях установка имплантатов в качестве опорных зубов позволяет заменить съем ный протез несъемным.
Это очень важный момент для психологической реабилитации пациентов молодого и среднего возраста, которые по каким-то причинам рано потеряли зубы.
Имплантаты незаменимы в сложных случаях. Бывают ситуации, когда традиционными методами протезирования вообще невозможно помочь человеку, например в уже упомянутом нами случае, когда полный съемный протез не держится на нижней челюсти. Установка имплантатов позволяет воссоздать отсутствующие точки опоры и надежно зафиксировать на них съемный протез.
Даже если анатомические условия в полости рта пациента оставляют желать лучшего, на переднем участке кости как верхней, так и нижней челюстях всегда есть достаточное количество собственной костной ткани, где можно поставить несколько имплантатов.
И если по каким-то причинам заменить имплантатами весь ряд отсутствующих зубов нельзя, то, поставив всего несколько имплантатов, можно добиться существенного улучшения ситуации. В частности, мы получаем возможность лучше фиксировать съемный протез, что увеличит его функциональную ценность примерно на 20-25%.
Если вспомнить, что съемный протез восстанавливает жевательную функцию на 60-65%, и добавить к этой цифре еще 20-25%, то в сумме вполне реально восстановить жевательную способность на 80-90%.
Таким образом, опосредованно имплантация влияет на улучшение работы желудочно-кишечного тракта и повышает качество здоровья пациента в целом. Даже в тех редких случаях, когда возможна установка лишь 2-3 имплантатов, существует несколько способов надежной фиксации съемных протезов.
Конечно, «просчитать» все возможные варианты и предложить тот, который будет оптимальным для пациента, способна только команда специалистов с большим опытом и глубокими знаниями в этой области. В равной степени это относится и к хирургу, устанавливающему имплантаты, и к врачу-ортопеду, которые должны работать коллегиально. А если среди членов команды есть и другие специалисты, пациент от этого только выиграет.
Кому это нужно? Надо сказать, что с каждым годом зубная имплантация становится все более востребованной. Это не случайно. Если еще десять лет назад в распоряжении доктора была только одна модель имплантата и под нее подбирались пациенты (причем эта группа была очень немногочисленной изза большого количества противопоказаний к имплантации), то теперь дело обстоит иначе.
Практически любой человек (в случае отсутствия у него одного или нескольких зубов) может задуматься об имплантации как об одном из вариантовпротезирования. Конечно, окончательный ответ на вопрос о возможности установки имплантата могут дать только специалисты. В первую очередь, врачи в личной беседе с пациентом выясняют, нет ли у него противопоказаний к установке имплантата.
Оценка проводится по нескольким критериям. Во-первых, это возраст пациента. Имплантация не проводится пациентам младше 20 лет. Организм растет, формируется зубочелюстная система. И установленный имплантат будет мешать ее нормальному развитию.
Нередко пациенты спрашивают: до какого возраста можно делать зубную имплантацию? Здесь нет четких критериев: если мужчи на или женщина физически здоровы в своей возрастной категории, имплантацию, в принципе, делать можно. В некоторых случаях зубная имплантация выполнялась пациентам и в 70, и в 80, и даже в 85 лет.
Во-вторых, наличие у пациента серьезных общих заболеваний. Зубная имплантация противопоказана людям, имеющим заболевания крови, онкологические заболевания или лечившимся от них ранее посредством лучевой или химиотерапии. Противопоказанием к имплантации являются также некомпенсированные заболевания эндокринной системы.
В этом случае наблюдается гормональный дисбаланс, что сказывается на плотности всего скелета, в частности — костей челюсти, которые становятся более «рыхлыми».
Интересно, что с развитием имплантологии число противопоказаний постепенно сокращается. Если раньше, например, к разряду абсолютных противопоказаний относился сахарный диабет, то сейчас он перешел в категорию относительных. Вопрос о зубной имплантации может решаться в индивидуальном порядке, исходя из общего состояния здоровья пациента и формы заболевания. В-третьих, временные противопоказания. Например, в период беременности, после родов и в период лактации (кормления грудью), когда организм женщины находится в состоянии гормональных перестроек, зубная имплантация не показана.
Установка имплантата возможна лишь через полгода после окончания лактации. Четвертое — это наличие у пациента нарушений неврологической природы. По этому критерию к противопоказаниям относится такое неприятное явление, как бруксизм (периодически возникающие во сне приступообразные сокращения жевательных мышц, сопровождающиеся сжатием челюстей и скрежетом зубов). В этой ситуации собственные зубы и имплантат, если таковой имеется, испытывают сильную механическую перегрузку, а потому со временем имплантат может расшататься или сломаться.
В настоящее время бруксизм также не является жестким противопоказанием. В арсенале стоматологов появились специальные защитные конструкции из мягкого пластика. Они надеваются на зубы перед сном (на то время, пока пациент не может контролировать свои движения) и служат достаточно надежной защитой зубовот перегрузки.
Часто пациенты беспокоятся, не повлияет ли установка имплантата на работу органов: сердца, печени, почек, мозга; не спровоцирует ли операция развитие других заболеваний, в том числе онкологических, — все-таки в организм внедряется инородное тело. Однако эти опасения не имеют оснований. За весь период клинических наблюдений (начиная с 1960-х гг.) не было выявлено случаев взаимосвязи между установкой имплантата и нарушением работы органов или возникновением какихлибо заболеваний.
Еще одна группа противопоказаний, которая до недавнего времени являлась основным камнем преткновения для выполнения зубной имплантации, — отсутствие анатомических условий в полости рта, обусловленное индивидуальным строением челюсти.
Оптимизация ложа имплантата с помощью остеотомов
Распространенная проблема: Недостаточный объем или низкая плотность кости для установки имплантата.
При планировании имплантации стоматологи часто сталкиваются с проблемой неудовлетворительного качества (рис. 5-4) и (или) объема кости в области вмешательства.
Лекхольм и Зарб (Lekcholm и Zarb) предложили классификацию качества кости в области имплантации, позволяющую оценивать ее прогноз. На рентгенограммах и томограммах имеется возможность оценки плотности кости по гистограмме в единицах Хаунсфильда (Haunsfield). Тем не менее, даже тщательное измерение плотности этим способом дает лишь приблизительную оценку качества кости. Judy и Misch описали клинические преимущества и недостатки различных типов кости (рис. с 5-7а по 5-7d).
По данным Wolff, отсутствие нагрузки приводит к дегенерации кости, в то время как физиологическая нагрузка способствует достижению баланса между остеогенезом и резорбцией костной ткани. Однако при чрезмерной нагрузке на кость происходит ее атрофия. Имплантаты подобно зубам передают нагрузку на костную ткань, что способствует сохранению ее объема и качества. Давление на обширную поверхность (например, при использовании съемного протеза) приводит к резорбции наружного слоя кости. С другой стороны, при отсутствии нагрузки ухудшается качество кости, т.е. происходит ее внутренняя резорбция. Из вышесказанного следует, что физиологическая нагрузка предупреждает снижение качества и объема кости.
Установка имплантатов в кость IV типа, которая встречается в основном в дистальных отделах верхней челюсти, представляет собой одну из наиболее сложных задач в стоматологической имплантации. При создании ложа имплантатов в данной ситуации только с помощью сверл невозможно обеспечить надежную первичную фиксацию, кроме того, в таком случае после остеоинтеграции площадь контакта имплантата с костью оказывается довольно незна-
Пористая костная ткань типа D4 (с разрешения проф. Klaus-Ulrich Веппег, Мюнхенский институт анатомии)
Тонкий альвеолярный гребень («лезвие ножа») верхней челюсти
Классификация качества кости по Лекхольму и Зарбу
Характеристики кости типа D1 по Джуди и Мишу; ИКК – площадь имплантата, контактирующая с костью
Характеристики кости типа D3 по Джуди и Мишу; ИКК – площадь имплантата, контактирующая с костью
Различная степень атрофии нижней челюсти
Характеристики кости типа D4 по Джуди и Мишу; ИКК – площадь имплантата, контактирующая с костью
Внутренняя атрофия кости приводит к образованию полостей в толще ткани
Эффективное решение: Использование остеотомов.
В начале 1990-х гг. Роберт Саммерс (Robert В. Summers) предложил методику с использованием специальных инструментов – остеотомов. Данная методика заключается в применении остеотомов конической формы с вогнутой торцевой поверхностью для расширения ложа имплантата и уплотнения кости. В стандартный набор входят пять остеотомов разного диаметра с миллиметровой разметкой по глубине.
Показания.
Уплотнение кости.
При создании ложа имплантата с помощью остеотомов кость не иссекается, а уплотняется по всему периметру контакта с инструментом.
Увеличение объема кости внутри ложа.
Через подготовленное ложе можно заполнить пустоты в кости аутогенной костью или другим костным материалом. Такой подход позволяет увеличить площадь контакта имплантата с костной тканью.
Расширение альвеолярного гребня.
При наличии тонкой и гибкой кортикальной пластинки (кость III и IV типа, резорбция класса А, В и С верхней челюсти) возможно расширение альвеолярного гребня. Данную манипуляцию выполняют под прямым визуальным контролем для предупреждения перелома кости. При наличии плотной кортикальной кости вместо расширения рекомендуется проводить расщепление гребня.
Закрытый синус-лифтинг одновременно с установкой имплантатов.
Данная методика показана при высоте кости в области вмешательства не менее
Набор остеотомов с молоточком
Стандартный набор из пяти остеотомов
Режущая поверхность полого долота
зовании, особенно при обеспечении тактильной чувствительности во время прохождения инструмента в толщу кости
Классы резорбции по Лекхольму и Зарбу’
Схема закрытого синус-лифтинга после установки имплантатов (с разрешения д-ра Richard Lazzara, 3i)
{слева). Принципы использования остеотомов: подготовка и конденсация (с разрешения д-ра Richard Lazzara, 3i)
(справа). Введение костного материала с помощью остеотома (с разрешения д-ра Richard Lazzara, 3i)
Установка имплантатов произведена после создания ложа с помощью остеотомов
Схема закрытого синус-лифтинга (с разрешения д-ра Richard Lazzara, 3i)
Контрольная рентгенограмма на этапе закрытого синуслифтинга с введенным в ложе штифтом для определения параллельности
Контрольная рентгенограмма после проведения закрытого синус-лифтинга и установкиимплантатов
Трепанирование дна пазухи (с разрешения д-ра Richard Lazzara, 3i)
Перемещение трепанированных участков в просвет пазухи (с разрешения д-ра Richard Lazzara, 3i)
Специальные кюреты для отслаивания слизистой пазухи и введения костного материала
Закрытый синус-лифтинг без одновременной установки имплантатов.
Доступ через дно верхнечелюстной пазухи подготавливают трепанами диаметром
Методика.
Залогом успеха закрытого синус-лифтинга является строгое соблюдение протокола вмешательства.
Для оценки объема кости перед вмешательством изготавливают полную серию прицельных снимков, обзорную рентгенограмму (1:1,25, либо другую в зависимости от типа ортопантомографа) и (или) проводят компьютерную томографию. При проведении лучевой диагностики рекомендуется использование рентгеноконтрастных маркеров (шариков диаметром
К лечению приступают после получения информированного согласия пациента на проведение вмешательства. Придерживание головы пациента ассистентом во время использования молоточка позволяет снизить дискомфорт. После анестезии откидывают слизисто-надкостничный лоскут и фиксируют его временным швом к слизистой щеки.
С помощью хирургического шаблона шаровидным бором намечают участки установки имплантатов. Пилотное сверло диаметром
После измерения глубины приступают к использованию остеотомов, начиная с остеотома минимального диаметра (№ 1). Инструменты вводят на рабочую глубину, стараясь не проломить дно пазухи. Хирург должен прислушиваться к звуку во время использования молоточка, поскольку приглушение звука указывает на начало проламывания дна верхнечелюстной пазухи. Для проверки перфорации можно использовать холодное зеркало. Признаками нарушения целостности слизистой оболочки синуса являются быстрое запотевание зеркала и появление пузырьков воздуха из ложа.
Костный материал вводят с помощью инструмента для амальгамы и уплотняют плаггером. Данную манипуляцию повторяют необходимое число раз, стараясь не поднимать дна пазухи более чем на
Показания к проведению закрытого и открытого синус-лифтинга
После введения последней порции костного материала устанавливают остеотом необходимого диаметра (№ 3; 4 или 5 в зависимости от диаметра имплантата).
После этого проводят установку имплантата, причем вне зависимости от его типа (цилиндрический или винтовой) следует быть осторожным и избегать повреждения слизистой. Имплантат является своего рода последним остеотомом.
Лоскуты ушивают, например, нерезорбируемым шовным материалом ГорТекс CV-5 (GoreTex CV-5), и выполняют контрольную рентгенограмму. Устранение перфораций слизистой оболочки пазухи.
Перфорация слизистой верхнечелюстной пазухи приводит к попаданию костного материала в ее просвет. В случае обнаружения нарушения слизистой пазухи во время операции вмешательство следует прекратить. Повторную попытку синус-лифтинга можно проводить через 3 мес. В качестве альтернативного варианта можно перейти к открытому синус-лифтингу через боковой доступ и провести отслаивание слизистой для устранения перфорации (например, с помощью коллагеновой мембраны).
Пациента необходимо информировать о ходе хирургического вмешательства и его возможных осложнениях. В течение нескольких дней после операции упациента может выделяться кровь из носа с фрагментами костного материала.
Остеотомы для различных систем имплантации.
Остеотомы Саммерса подходят для всех цилиндрических имплантатов диаметром от 3 до
Эндоскопическое исследование пазухи после синус-лифтинга и установки имплантатов (с разрешения проф. W. Engelke, Гёттингенский университет)
Остеотомы системы Фриалит 2
Заключение.
При планировании имплантации в кость III или IV типа всегда необходимо иметь наготове набор остеотомов,применение которых практически всегда позволяет улучшить состояние костной ткани вокруг ложа имплантатов. Отработка навыков использования остеотомов во время фантомных курсов позволяет избежать осложнений.
Остеотомы системы Камлог
Материалы.
Остеотомы Саммерса (3i).
Остеотомы системы Камлог (Camlog).
Остеотомы системы Фриалит 2 (Frialit 2).
Набор с трепанами для синус-лифтинга (разработан.
Киршем и Акерманном; Kirsch и Ackermann) (Фри-.
адент; Friadent).
Костный материал Био-Осс (Гайштлих; Bio-Oss, Geistlich).
Коллагеновая мембрана Био-Гайд (Гайштлих; BioGide).
Система фиксации штифтами Фриос (Фриадент; Frios).
Шовный материал ГорТекс CV-5 (Гор; GoreTex CV-5, Gore)
