Виниры, преимущества и недостатки

Диагностический процес  в ортопедической стоматологии. Дифференциальная диагностика. Предыдущий и окончательный диагноз.

 

Увеличение курса предклинической подготовки по ортопедической стоматологии ставит своей целью не только изучение анатомии и физи­ологии органов зубочелюстной системы, но и направлено на более глу­бокое овладение практическими навыками, а тем самым и на общее улучшение качества подготовки студентов-стоматологов.

Ортопедическое лечение больных проводится с целью окончательно­го восстановления зубочелюстной системы, воссоздания утраченной формы отдельных органов этой системы, их функциональных взаимоот­ношений.

Зубочелюстная система— совокупность органов и тканей, взаимосвязанных анатомическими функционально, выполняющих различные, но соподчиненные функции. В нее входят твердые ткани — кости лице­вого скелета, включая верхнюю и нижнюю челюсти, жевательные и ми­мические мышцы, слюнные железы, височно-нижнечелюстной сустав — парный орган — подвижное соединение нижней челюсти с височной костью черепа.

В правильно сформированной зубочелюстной системе структура каждого органа четко скоординирована с функцией. При повреждении зубочелюстной системы, например, при воздействии на организм фак­торов внешней среды: физических, химических, биологических, соци­альных, с генетическим дефектом или под действием местных факторов вначале развивается компенсаторный процесс, то есть возмещение на­рушенной функции за счет деятельности неповрежденных органов. Но компенсаторный процесс имеет предел, за которым наступает относи­тельно устойчивое отклонение от нормы, имеющее биологически отри­цательное значение для организма, развивается болезнь.

Каждая болезнь характеризуется определенным признаком или груп­пой таковых, их называют симптомами. Различают субъективные и объективные симптомы.

Субъективные симптомы — это симптомы, выявленные при опросе больного, те необычные ощущения, которые стал испытывать больной. Например, затруднение разжевывания пищи, боль, зуд в деснах, сухость во рту, задержка пищи между зубами и т. д.

Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования: осмотра, [Пальпация пальпации], инструментального и аппаратурного исследования.

Для выяснения функции зубочелюстного аппарата иногда приходится прибегать к [Функциональные методы исследования функциональным методам исследования — жевательным пробам, графическим записям движений нижней челюсти, исследований биотоков мышц и др.

Заболевание может проявляться одним или несколькими объективными симптомами, один из которых характерен только для данного вида заболевания, а остальные наблюдаются и при других болезнях. Обследование больного и ставит своей целью выяснение симптомов, этиологии и патогенеза, течения болезни, его физического и психического состояния, функции зубочелюстного аппарата. Тщательное и всестороннее клиническое обследование больного будет способствовать правильной постановке диагноза, целенаправленному ортопедическому лечению.

Обследуя больного, врач должен четко представлять значение физиологических норм, возможные варианты строения и функционирования отдельных органов зубочелюстной системы, топографию и функциональные взаимоотношения. При этом он должен не только вскрыть явления, но и уметь логически их осмыслить, определить ведущие симптомы, опираясь на данные по изучению больного. Для этого он должен четко представлять значение всех разделов стоматологии, клиническую картину каждой нозологической формы зубочелюстной системы.

Обследование больного производится последовательно по определенному плану и включает: [анамнез] (опрос больного), внешний осмотр, осмотр и обследование органов полости рта; обследование височно-нижнечелюстного сустава; обследование мышц головы и шеи, лабораторные и инструментальные методы исследования.

СУБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Собирание анамнеза является первым этапом исследования больного. Анамнез складывается из следующих разделов: 1) жалоб и субъективного состояния больного; 2) анамнез данного заболевания; 3) анамнез жизни больного.

В первое посещение больного внимательно выслушивается рассказ больного о тех необычных ощущениях (жалобах), которые он стал испытывать. Важно выяснить при этом самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, узнать, что сам больней считает причиной появления необычных ощущений. В одних случаях анамнез может быть очень краток и нет необходимости вдаваться в подробности истории жизни больного, в других случаях, например, при обращении больного с жалобами на чувство жжения в слизистой оболочке полости рта под протезом, анамнез и все исследования будут подробными с использованием аппаратурного и лабораторного методов с привлечением к этому врачей других специальностей.

Больного необходимо выслушивать внимательно и терпеливо, в то же время концентрируя его внимание на основных, с его точки зрения, ощущениях, корректно уточняя отдельные моменты путем целенаправленно поставленных вопросов. Все это сможет определить круг вопросов, требующихся для постановки диагноза, специальных или дополнительных методов исследования.

При выслушивании жалоб больного следует обратить внимание на реакцию пациента при изложении жалоб. Это поможет составить представление о типе его нервной деятельности, что имеет большое значение в выборе конструкции протеза и последующем привыкании пользования им, более быстрому установлению взаимного контакта между врачом и больным.

В ходе обследования важно получить данные о начале заболевания, причинах его возникновения, как оно протекало до прихода к врачу, применялось ли какое [лечение], если применялось, то выяснить вид и объем проведенного лечения.

При некоторых заболеваниях трудно установить причину их возникновения. Так, например, появление боли, жжения в слизистой оболочке полости рта под протезом может быть вызвано некачественно изготовленным протезом, механической травмой или аллергической реакцией на базисный материал. Такого же характера боли наблюдаются и при глоссалгии, нарушении теплообмена тканей протезного ложа, заболеваниях [ЖКТ желудочно-кишечного тракта. Следовательно, [боль] по своему характеру может быть вызвана различными причинами, различен и механизм ее возникновения.

Иногда при расспросе удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило в период какого-то общего заболевания или после перенесения его. Тогда возникает вопрос, является ли выявленное заболевание самостоятельной нозологической формой или является одним из симптомов других заболеваний ([Язвенная болезнь язвенной болезни], [Гастрит гастрита], [Диабет диабета] и др.)- Поэтому важно оценить общее состояние исследуемого.

Анамнез жизни. Анамнез жизни — это “медицинская биография” больного. Он имеет важное значение для понимания причин, условий развития настоящего заболевания. Например, данные о питании (искусственное вскармливание, употребление мягкой протертой пищи в период формирования молочного и сменного прикуса) могут предположительно указать причину аномалий развития зубочелюстной системы.

Место рождения, особенности природных условий (недостаток или избыток фтора в воде) может явиться причиной некоторых некариозных поражений зубов.

Вредные условия труда, такие как работа, связанная с производством кислот, щелочей, в угледобывающем производстве могут способствовать развитию патологической стираемости зубов.

Важно выяснить перенесенные болезни и наличие общесоматических заболеваний на день обследования, так как они также могут способствовать развитию патологических изменений в зубочелюстной системе. Знание особенностей их течения также поможет врачу выбрать правильную тактику при ортопедическом лечении. Так, при заболевании сердечно-сосудистой системы(инфаркт миокарда, стенокардия, инсульт) с целью снятия травмирующего эту систему такого фактора, как препарирование зубов, лучше рекомендовать протезирование съемными протезами. При наличии у больного бронхиальной астмы, нельзя применять для снятия слепков материалы, имеющие запах (репин, тиодент, дентафоль). Им также не следует проводить перебазировку протеза непосредственно в полости рта. В противном случае она может вызвать приступ астмы. Таким образом, на основании анамнеза и субъективных данных больного, врач делает предположительный вывод о характере и форме заболевания. Это рабочая диагностическая гипотеза, которая будет способствовать дальнейшему целенаправленному исследованию, чтобы уточнить возникшие предположения.

ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения возникших предположении о заболевании, более лучшего понимания болезни проводится детальное обследование всех органов, входящих в зубочелюстную систему. Данные объективного обследования отвергают или увеличивают достоверность возникших предположений о болезни. Объективное обследование включает: внешний осмотр, осмотр и обследование органов полости рта, рентгенологические и лабораторные (анализ крови, мочи, слюны, мазков и биоптатов, миография, реография и т. д.) методы исследования.

Объективные методы исследования проводят, продолжая расспрос больного, так как при этом важно знать субъективные ощущения. Например, ощущает ли больной боль при зондировании, перкуссии и т. д.

Внешний осмотр больного. После опроса приступают к осмотру лица, который проводят незаметно для больного. К окончанию формирования лицевого и мозгового черепа, лицо человека приобретает индивидуальные черты. На тип лица оказывают влияние развитость мозгового черепа, дыхательного аппарата, жевательного аппарата или костно-мышечной системы. Соответственно различают четыре типа лица: церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный.

Церебральный тип характеризуется сильным развитием головного мозга и соответственно мозгового черепа. Высокий и широкий лобный отдел лица резко преобладает над остальными отделами, вследствие чего лицо приобретает пирамидальную форму с основанием, направленным кверху.

Респираторный тип характеризуется преобладающим развитием среднего отдела лица, в связи с чем лицевая часть головы, шея и туловище приобретают ряд характерных особенностей. Сильно развиты полости носа и его придатки, верхнечелюстные пазухи велики, скулы немного выступают. Лицо имеет ромбовидную форму, нос сильно развит в длину, его спинка нередко выпукла.

Типы лица (по Бауэру).

Дигестивный тип характеризуется преобладающим развитием нижнего отдела лица. Верхняя и нижняя челюсти чрезмерно развиты. Расстояние между углами нижней челюсти велико. Ветвь нижней челюсти очень широка, массивна, ее венечный отросток короток и широк, жевательные мышцы сильно развиты. Рот окаймлен толстыми губами. Подбородок широк и высок. Вследствие сильного развития нижнего отдела лица при относительной узости лобной части лицо приобретает иногда характерную форму трапеции.

Мышечный тип — верхний и нижний отделы лица приблизительно равны, граница волос обычно прямая, лицо квадратной формы.

Следует отметить также, что лицо человека диспропорционально: отмечается асимметрия в строении левой и правой половины. Это проявляется в том, что левая половина мозгового черепа больше правой, а левая половина лица длиннее, спинка носа не совпадает со средней линией, кончик носа сдвинут в сторону, расстояния между наружным углом глаза и углом рта не одинаково на обеих половинах лица, правая скуловая кость и нижняя половина верхней челюсти сдвинуты вправо, правая собачья ямка более глубокая и узкая, зубы верхней челюсти и нижняя часть перегородки носа сдвинуты вправо.

В клинике ортопедической стоматологии широкое распространение получило деление лица на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Верхняя треть лица расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Границами средней части лица служат линия, соединяющая брови, и основание перегородки носа. Нижняя треть лица — это часть лица от основания перегородки носа до нижней точки подбородка.

Деление лица на три части условно, поскольку положение точек в течение жизни меняется. Например, граница волосистой части головы у разных людей расположена неодинаково и с возрастом перемещается. Высота нижней трети лица также непостоянна и зависит от вида смыкания и сохранности количества зубов. Лишь средний отдел лица имеет относительно стабильные точки. Отсутствие постоянных анатомических ориентиров и строгого функционального подразделения различных отделов обусловливает малую ценность предложенного деления лица для восстановительной ортопедии.

Большее практическое значения имеют анатомические образования нижней трети лица.

Деление лица на три части. а — верхняя часть; б — средняя треть; в — нижняя треть,

Анатомические образования нижней трети лица. 1 — носогубная складка; 2 — верхняя губа; 3 — фильтр; 4 — угол рта; 5 — линия смыкания губ; 6 — красная кайма губ; 7 — подбородочная складка.

Так выраженность подбородочной складки позволяет предположить наличие глубокого прикуса, дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие потери боковых зубов или их патологической стертости. Часто снижение нижней трети лица сопровождается образованием заед в углах рта. Они при этом мокнут и имеют гиперемированный вид. Западение губ говорит об отсутствии передней группы зубов, а если при этом еще наблюдается выраженность носогубных складок, то можно сделать вывод о полной потере зубов.

Установление при осмотре таких отклонений свидетельствует о резком уменьшении в нижней трети лица межальвеолярной высоты, которые взаимосвязаны с отсутствием антагонирующих зубов.

Для ортопедических целей важно различать две высоты нижнего отдела лица: высоту относительного покоя и окклюзионную высоту. Высота относительного покоя характеризуется тем, что зубные ряды не сомкнуты, между ними имеется просвет от 1 до 8 миллиметров, в зависимости от глубины резцового перекрытия, мускулатура лица при этом находится в состоянии физиологического покоя. Окклюзионная высота характеризуется плотным смыканием зубных рядов в состоя¬нии центральной окклюзии, мускулатура находится в сокращенном со¬стоянии. Знание этих характеристик важно при конструировании съемных протезов.

Осмотр лица позволяет также установить перенесенные ранее болезни или сопутствующие общесоматические заболевания. Например, наличие рубцов в области верхней губы, свидетельствует об оперативных вмешательствах по поводу расщелины. Сухость кожных покровов, наличие стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели предполагает диагноз системной склеродермии. Наличие рубцов говорит о последствиях химических или термических ожогов. При ряде эндокринных заболеваний, таких как акромегалия, лицо имеет характерную форму. Наличие у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко-Кушинга.

Внимательный осмотр лица, сопровождающийся целенаправленным расспросом больного, будет способствовать правильной постановке диагноза, как основного, так и сопутствующего.

Обследование органов полости рта. Обследование органов полости рта является одним из основных моментов, так как выявление именно местных проявлений болезни определит в дальнейшем тактику ортопедического лечения.

Обследование проводят в следующей последовательности: осмотр полости рта, оценка зубов, оценка зубных рядов, наличие в них дефектов, взаимоотношение зубных рядов, оценка слизистой оболочки полости рта, оценка челюстных костей.

Прежде всего, обращают внимание на степень открывания рта. Ограничение открывания рта возможно при сужении ротового отверстия в результате мышечной или суставной контрактуры и будет мешать проведению многих манипуляций при протезировании (введение оттискных ложек для снятия оттиска, наложение протеза, препарирование зубов).

Обследование зубов. Обследование зубов проводят зондом, зеркалом и пинцетом. Для удобства осмотр зубов начинают с правой стороны нижней челюсти, затем левой с переходом на верхнюю челюсть, продолжая осмотр слева направо. При осмотре зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет в правой. Зеркало дает возможность осмотреть зуб со всех сторон. При этом обращают внимание на положение зуба, его форму, цвет, состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом, гипоплазией и т. д.), устойчивость зуба, соотношение внеальвеолярной и внутриальвеелярной части его, положение по отношению к окклюзионной плоскости, наличие пломбы, коронки, их состояние. Зондом определяют целостность коронковой части, чувствительность зуба, глубину десневого кармана. Одновременно оцени¬вается цвет зуба (уменьшение или отсутствие блеска эмали, наличие меловидных или бурых пятен, бороздок). У депульпированных зубов эмаль не имеет характерного блеска, у нее серовато-желтоватый оттенок. Эмаль бывает изменена у курящих, у работников, связанных с производством кислот, щелочей. При ряде заболеваний изменяется и форма зубов.

Важным моментом при осмотре зубов является определение подвижности зуба. Различают физиологическую и патологическую подвижность зубов. Первая является естественной и незаметна для глаза. Ее существование подтверждается стиранием контактных пунктов и образованием контактных площадок. Патологическая подвижность ха­рактеризуется заметным смещением зуба при небольших усилиях.

Подвижность зубов является чутким индикатором состояния пародонта, его опорного аппарата, что имеет большое значение для поста­новки диагноза, оценки результатов лечения или прогноза.

Различают четыре степени патологической подвижности зубов (по Энтину). При первой степени имеет место смещение в вестибуло-оральном направлении. При патологической подвижности второй сте­пени зуб смещается как в вестибуло-оральном, так и мезиодистальном направлениях. При третьей степени, зуб, кроме того, смещается и в вертикальном направлении, при надавливании он погружается в лунку, а затем возвращается в исходное положение. При четвертой степени па­тологической подвижности зуб не только имеет видимую подвиж­ность в трех указанных направлениях, но может еще и вращаться.

Патологическая подвижность всегда сопровождается наличием па­тологических десневых карманов. Наличие и глубина их определяются зондом.

Патологическая подвижность зубов часто сопровождается выра­женной атрофией альвеолярного отростка, в результате чего внеальве-олярная часть зуба превалирует над внутриальвеолярной. Это наиболее характерно для одиночностоящих зубов. Увеличение внешнего рычага, вызывает функциональную перегрузку зуба. Для использования таких зубов в целях протезирования требуется специальная подготовка, зак­лючающаяся в укорочении коронковой части зуба.

Восстановленные дефекты коронки зуба пломбой, коронкой, тщатель­но осматривают, обращая внимание на сохранность пломбы, соответствие искусственной коронки предъявляемым требованиям (плотное прилегание края коронки к шейке зуба, ее целостность, изменение цвета и т. д.).

Результаты осмотра зубов записывают в зубной формуле. При этом молочные зубы в ней обозначают римскими цифрами, постоянные — арабскими.

При обследовании зубов и постановке клинического диагноза широко используют метод перкуссии (выстукивание), зондирования и пальпации.

Выстукивание проводят ручкой пинцета или зубоврачебного зонда, слегка постукивая по различным поверхностям зуба. При перкуссии здорового зуба слышен ясный громкий звук и больной на него не реа­гирует. При изменении в пульпе, пародонте возникают болевые ощуще­ния разной интенсивности. Перкуссию проводят осторожно, и появление боли при слабом ударе не требует дальнейшего увеличения силы удара. Зубы с погибшей пульпой, депульпированные с запломбированными ка­налами издают пустой звук. Для сравнения всегда проводят перкуссию и соседних зубов. При расширении периодонтальной щели слышен при­глушенный звук. Притупление звука возникает в результате нарушения кровообращения в периодонте, возникновения отека. Отечные ткани при этом как бы поглощают звук. При патологическом процессе у верхушки корня отмечается притупление звука при перкуссии.

Зондирование применяют для определения глубины кариозной поло­сти, характера размягченной ткани, а также для изучения состояния пародонта. Понятие пародонт включает в себя комплекс образований, имеющих генетическое и функциональное единство: зуб, ткани периодонта, костную ткань и надкостницу, десну. У шейки зуба в десне име­ется циркулярная связка, прикрепляющая десну к зубу и защищающая периодонт от внешних повреждений. Нарушение целостности этого об­разования приводит к воспалению, образованию различных по глубине патологических десневых карманов. Для определения глубины кармана пользуются угловым зондом, конец которого притуплён, а на поверхно­сти имеются миллиметровые деления. Зонд без усилия вводится в десневую бороздку поочередно со всех сторон зуба. Если зонд погружает­ся на 1—2 миллиметра, то говорят об отсутствии кармана или называют его физиологическим десневым карманом. При погружении зонда от анатомической шейки на половину вертикального размера коронковой части зуба или более, говорят о степени атрофии стенки альвеолы.

Наличие патологического десневого кармана следует дифференци­ровать с ложным десневым карманом, который образуется при воспа­лении и значительном отеке тканей маргинального пародонта и при гипертрофическом гингивите. При проведении соответствующего лече­ния слизистая десны приходит в норму и карман исчезает.

При ряде заболеваний происходит уменьшение объема десны, в результате чего она находится на определенном уровне по отношению к корню зуба. В этом случае говорят о клинической шейке зуба.

Пальпацию применяют для определения подвижности зуба. Под­вижность зуба является симптомом многих заболеваний: пародонтита, периодонтита, острой и хронической травмы, возникающей вследствие воспалительных процессов и отека окружающих тканей.

При осмотре и инструментальном обследовании устанавливают и отсутствие зубов. При этом путем расспроса выясняют удален зуб или имеет место первичная адентия.

Оценка состояния зубных рядов. Осмотр зубных рядов проводят раздельно. При этом определяют: 1) число оставшихся зубов; 2) на­личие и топографию дефекта; 3) замещение дефектов протезами и их вид; 4) характер контактов с рядом стоящими зубами; 5) форму зуб­ных дуг; 6) уровень и положение каждого зуба по отношению к окк-люзионной плоскости; 7) вид прикуса.

В правильно сформированной зубочелюстной системе зубные ряды представляют единое целое как в морфологическом, так и функ­циональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается меж­зубными контактами, альвеолярным отростком и пародонтом.

Межзубные контактные пункты у передних зубов распо­ложены около режущего края, а у боковых — около жевательной повер­хности с апроксимальных сторон. Под ними располагаются треугольные пространства, обращенные основанием к альвеолярному отростку, кото­рые заполнены десневыми сосочками. Они защищены таким образом от повреждения пищей. Кроме того, давление, падающее на зубы, рас­пределяется не только на корень зуба, но и по межзубным контактам на соседние зубы, обеспечивая единство зубного ряда.

С возрастом контактные пункты стираются и вместо них образуются контактные площадки. Стирание их является доказательством физиологической подвижности зубов. При этом происходит мезиальный сдвиг зубов, вследствие- чего имеет место укорочение зубного ряда до 1 см. При этом не происходит нарушения непрерывности зубной дуги.

При осмотре зубных рядов устанавливают отсутствие зуба (зубов), выявляют причину его потери. Зуб может не прорезаться по причине отсутствия зачатка посто­янного зуба, тогда говорят о первичной или врожденной адентии. Если потеря зуба произошла после прорезывания, говорят о вторичной или приобретенной адентии.

Существует множество вариантов дефектов отсутствующих

зубов. Для систематизации их предложены классификации дефектовзубных рядов, образующих­ся в результате потери зубов. Наиболее распространенной у нас в стране и за рубежом явля­ется классификация, предложен­ная Кеннеди, которая учитывает положение дефекта в зубной дуге и его протяженность. Все дефекты зубных дуг он делит на 4 класса.

Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди

К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, образо­вавшимися в результате потери жевательных зубов.

Второй класс составляют зубные дуги, имеющие односто­ронний концевой дефект.

К третьему классу относят зубные дуги с промежуточным дефек­том в боковом отделе с одной стороны.

При четвертом классе отсутствуют только передние зубы.

Если в зубной дуге несколько дефектов различных классов, то зубную дугу относят к меньшему по порядку классу. Например, при зубной формуле

0004300 0004560

имеется дефект четвертого и первого класса, в этом случае зубные дуги относятся к первому классу.

При физиологической норме каждый зуб имеет определенное по­ложение по отношению к окклюзионной плоскости. Окклюзионная плоскость — плоскость, проведенная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистально-щечного бугорка второго (третьего) моляра. Зубы располагается при ортогнатическом прикусе по отношению к окюпозионной поверхности в определенном порядке: режущие края резцов, клыки и дистальный щечный бугорок третьего моляра касаются плоскости, первой и второй премоляры и моляры расположены ниже этой ппоскости. Центральные резцы и клыки верх­ней челюсти на 2/3 мм (на глубину резцового перекрытия) ниже окк-люзионной плоскости. Такое расположение зубов обеспечивает кри­визну зубной дуги в переднезаднем и боковом направлениях.

Появление дефектов зубных рядов нарушает не только морфоло­гическое единство зубного ряда, но и приводит к сложной перестрой­ке его сначала в области дефекта, а затем распространяется на весь зубной ряд. Эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, поворотом вокруг оси и дргими нарушениями, которые приводят к де­формации окклюзионной поверхности.

Различают первичное и вторичное перемещение зубов. Первичное перемещение начинается с прорезывания зубов и заканчивается образованием зубных дуг. Под вторичным перемещением принято понимать изменение положения зубов после их прорезывания и формирования зубных рядов вследствие появления дефектов зубных дуг или как результат пародонтита, опухоли челюсти, травматической окклюзии.

Наиболее часто встречается вторичное перемещение зубов, которое совершается в различных направлениях.

Наиболее распространены следующие виды вторичного перемещения.

Первая группа.

1) Вертикальное перемещение верхних зубов одностороннее или двустороннее.

2) Вертикальное перемещение верхних и нижних зубов, одностороннее или двустороннее.

3) Взаимное вертикальноеперемещение верхних и нижних зубов одностороннее или двустороннее.

Вторая группа.

1) Дистальное или мезиальное смещение верхних зубов одностороннее или двустороннее.

2) Дистальное или мезиальное смещение нижних зубов одностороннее или двустороннее.

Третья группа.

1) Наклон верхних зубов в небную или щечную сторону.

2)Наклон нижних зубов в небную или щечную сторону.

3)Четвертая группа.

1) Поворот зуба вокруг продольной оси. Пятая группа.

1) Комбинированное перемещение зубов.

Вторичные перемещения зубов иногда выступают на первый план, определяя характер всей клинической картины, и определяют относительную типичность лечебных мероприятий при различных видах вто­ричных перемещений. Отсюда важность их выявления при клиническом обследовании больного.

Оценка состояния слизистой оболочки рта. Здоровая слизис­тая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розо­вую в других участках. При патологических процессах окраска слизис­той оболочки меняется, на ней появляются различные элементы поражения. Наиболее распространенные из них: эрозии — поверхностный дефект, афты — небольшие участки изъязвления желто-серого цвета с ярко-красным ободком воспаления, язвы — первичный морфологи­ческий элемент в виде дефекта с неровными и подрытыми краями и покрытым серым налетом дно.

Больной предъявляет жалобы на участки покраснения слизистой оболочки, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протез­ного ложа.

Причиной возникновения указанных симптомов может быть: меха­ническая травма, нарушение теплообмена слизистой оболочки вслед­ствие плохой теплопроводимости пластмассового протеза, токсико-химическое воздействие ингредиентов пластмассы, аллергическая реакция на пластмассу, системные заболевания (авитаминозы, эндокринные бо­лезни, болезни желудочно-кишечного тракта, микозы и пр.).

В ходе обследования важно установить характер поражения слизис­той оболочки, причину, вызвавшую это поражение, стадии заболевания (обострение, ремиссия). Все эти факторы имеют важное значение для выбора метода лечения и материала, из которого будут изготавливаться протезы, а также определение срока начала протезирования. Например, при наличии эрозий, язв травматического характера, протезирование про­водится после полного их излечивания. При обнаружении проявлений в полости рта красного плоского лишая, лейкоплакии и других хроничес­ких заболеваний, протезирование проводится в период ремиссии.

При обнаружении вышеуказанных поражений слизистой оболочки полости рта, необходимо провести дополнительные исследования (анализ крови, цитологию), проконсультироваться с терапевтом-стоматоло­гом а при необходимости и с дерматовенерологом с целью дифферен­цирования. Например, травматические язвы необходимо дифференциро­вать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв.

Длительная травма может привести к гипертрофии слизистой обо­лочки и образованию фибром, папиллом.

Обследование челюстных костей. При осмотре слизистой обо­лочки полости рта, при пальпации одновременно исследуются образо­вания костного ложа. Обращается внимание на выраженность альвео­лярного отростка, свода твердого неба, верхнечелюстных бугров. Обязательно исследуется зона срединного шва на предмет определения торуса.

В области беззубого альвеолярного отростка иногда определяют­ся острые костные выступы, образовавшиеся в результате неполного зарастания луночки зуба и выступающей межзубной перегородки. Эти выступы болезненны, так как слизистая оболочка, покрывающая их, истончена, без специальной хирургической подготовки этих участков протезирование проводить не целесообразно.

На нижней челюсти в ряде случаев можно установить наличие ко­стных выступов (экзостозов) с язычной стороны правой; и левой поло­вины челюсти, значительная их выраженность требует специальной подготовки перед протезированием съемными протезами.

Обследование височно-нижнечелюстного сустава. При образо­вании дефектов зубных рядов, за счет потери жевательных зубов, па­тологической стираемости оставшейся группы зубов, заболеваниях пародонта, снижается межальвеолярное расстояние, изменяется положение нижней челюсти, что обусловливает изменение положения сустав­ных головок и всех соотношений элементов сустава. Все это приводит к заболеванию сустава.

Синхронность смещения суставной головки по отношению к сус­тавному диску и суставной ямке при движениях нижней челюсти мо­гут быть нарушены при заболеваниях мышц, особенно наружной кры­ловидной мышцы, центральной нервной системы, заболеваниях самого сустава (артриты, артрозы). Поэтому при обследовании важно выявить первопричину заболевания сустава, так как от этого зависит методика протезирования и характер терапевтического лечения.

Наиболее часто предъявляются следующие жалобы на боли в су­ставе: припухлость в области сустава, затрудненное открывание или закрывание рта, боль, щелканье при этом, головную боль, жжение языка, сухость во рту. Для исследования суставов пользуются мето­дом пальпации. Для этого указательные пальцы рук размещают у пе­редней поверхности козелка уха и просят больного медленно откры­вать рот. При этом пальпаторно определяют поверхность суставной головки и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и надавливая на проекцию суставной щели и суставной головки, опреде­ляют болезненные точки. Пальпацию проводят при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания и при широко открытом рте.

Звук трения, крепитация в суставе могут быть связаны с наруше­нием выделения синовиальной жидкости. Щелчок, хруст в момент от­крывания рта больше обусловлен снижением высоты прикуса и дистальным смещением нижней челюсти, а, следовательно, и суставных головок. Крепитацию, хруст, щелканье можно определить и методам аускультации с помощью фонендоскопа. При появлении болей в суставе, щелканья и хруста, необходимо провести дополнительные исследо­вания (рентгенография, реография, артрография).

На основании субъективных симптомов и анамнеза можно сделать определенные предположения о характере заболевания, возможные причины его возникновения. Возникшие гипотезы способствуют целенаправленному проведению клинических и специальных (дополнительных) исследований с целью получения исчерпывающих объективных данных о заболевании. Собирая в определенной последовательности факты (симптомы), анализируя их, необходимо сопоставить выявленные нарушения с уже известными и описанными заболеваниями. Синтез собранных факторов с учетом всех субъективных и объективных симптомов позволяет установить диагноз.

То есть после обследования больного, основываясь на полученных данных, формулируют диагноз, который отражает как морфологические, так и функциональные нарушения, которые произошли в зубо-челюстной системе.

Диагноз – это краткое письменное заключение об имеющейся болезни, выраженный с применением медицинских терминов, обозначающих название болезни.

Устанавливая диагноз, необходимо проследить развитие заболевания от выявления этиологического момента и оценки состояния организма на начальный период через весь ход развития патологического процесса до клинической картины на момент обследования.

Поскольку нет болезней, которые у всех людей имели однотипный течение, необходимо выявить индивидуальные особенности развития патологического процесса у конкретного больного – диагноз болезни (индивидуальный диагноз).

Выявлены диагностическим исследованиям симптомы, степень их выраженности отражают сущность патологического процесса. Каждому симптомов соответствуют специфические морфологические и функциональные изменения в органе или системе органов. Однако, обнаружение симптомов еще не свидетельствует о наличии определенной нозологической формы заболевания.

Симптомы заболевания проявляются и изменяются в зависимости от стадии болезни, отражая особенности реакции организма. Рассматривая этиологию болезни, необходимо осознать, почему данный фактор послужил началом заболевания, учесть специфику развития конкретного варианта и просмотреть всю картину развития болезни от начального момента до момента обследования.

В задачу обоснования диагноза входит не только определение связей между выявленными симптомами, но и учета степени их выраженности в зависимости от тяжести течения болезни, то есть выяснение и правильная трактовка этих новых соединений, связи данных симптомов и процессов у конкретного больного.

На индуктивном пути от знания симптомов, сопоставление этих симптомов с известными клиническими заболеваниями может возникнуть несколько рабочих гипотез, каждая из которых должна быть тщательно проверена. Выдвигая и проверяя гипотезы, следует быть уверенным в том, что установленные симптомы трактуются правильно, что они определены с применением точных и современных методов. Только полное и точное выявление в каждом конкретном случае всей симптоматики, морфологических и функциональных изменений органов зубочелюстной системы, установления причин и патогенеза заболевания позволит создать обобщенное представление о болезни.

Чтобы не допустить диагностики одного заболевания вместо другого, тогда как больной страдает несколько заболеваний, следует обязательно проводить дифференциальную диагностику. Этот метод основан на поисках различий между каждым конкретным случаем и всеми возможными случаями (болезнями), которые имеют очень похожий клиническое течение.

В ортопедической стоматологии диагноз имеет свои особенности, которые заключаются в том, что основное заболевание, по поводу которого пациент обращается к врачу, обычно является следствием других заболеваний, таких, как кариес, болезни тканей пародонта, травмы и т.д..

Сутью диагноза является нарушение целостности или формы зубов, зубных рядов или других органов зубочелюстной системы и их функции. Дополнительно вносятся данные об осложнениях состояния и сопутствующие заболевания.

Формулируя диагноз, необходимо показать причину болезни, то есть этиологию и патогенез, дать представление о патологоанатомическую основу и локализацию, указать на степень и характер функциональных расстройств, уточнить особенности течения и форму заболевания.

Следовательно, диагноз должен состоять из двух частей:

1) основного заболевания и его осложнений;

2)сопутствующих заболеваний – стоматологических и общих.

Спрашивается: какое заболевание считать основным? Большинство
клиницистов рекомендуют считать основной ту болезнь, которая может привести к потере трудоспособности, здоровья и жизни, побудившая в настоящее время больного обратиться к врачу и на лечение которой направляется основное внимание.

К основным заболеваниям относят те, которые подлежат лечению ортопедическими методами, а к осложнениям – те, которые патогенетически связаны с основным заболеванием.

Сопутствующими стоматологическими заболеваниями (вторая часть диагноза)
следует считать те, которые подлежат лечению у стоматологов других профессий.

К морфологическим нарушениям относят дефекты анатомического строения зубов, дефекты и деформации зубных рядов и челюстей, аномалии прикуса, заболевания тканей пародонта, височного сустава, мышц челюстно-лицевой области, языка, слизистой оболочки полости рта.

К функциональным нарушениям относят прежде потерю (или уменьшение) функции жевания, глотания, речи, в меньшей степени – дыхание, а также биоэлектрическую активность жевательных и мимических мышц.К эстетическим нарушениям относятся нарушения, которые негативно влияют на внешний вид больного, состояние и форму зубов, вид прикуса.

Таким образом, диагностика является самым трудным разделом клинической медицины вообще и ортопедической стоматологии – в частности. Правильное диагностирование и формулировка диагноза в ортопедической стоматологии возможно при условии четкого представления об этиологии, патогенезе заболевания, глубоких знаний клиники и патологической анатомии.

Принципы построения диагноза.

Обследование больного заканчивается установлением диагноза. Диагноз формируется таким образом, чтобы отразить этиологию, патогенез, стадии и локализацию процесса, степень структурных и функциональных нарушений, форму заболевания согласно общепринятым классификациям (нозологическая единица).

Оформляя диагноз, необходимо выделить:

– Основное заболевание, его осложнения;

– Сопутствующие заболевания – стоматологические и общие.

В первой части диагноза должны быть отражены морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстные участке, а также указана их этиология. К основным заболеваниям относятся те, которые подлежат лечению ортопедическими методами. Осложнениями следует считать нарушения, патогенетические связанные с основным заболеванием.

К сопутствующим стоматологических заболеваний (вторая часть диагноза) относятся те, которые должны лечить стоматологи других профилей – терапевты и хирурги. Из общих сопутствующих заболеваний в контексте вносят те, которые следует учитывать в процессе ортопедического лечения.

К морфологическим нарушениям относятся дефекты, деформации или аномалии элементов зубочелюстной системы: дефекты зубов, дефекты и деформации зубных рядов или челюстей, аномалии прикуса, патология пародонта, височно-нижнечелюстного сустава, мышц языка, слизистой оболочки и других тканей полости рта.

Функциональные нарушения – это нарушения жевания, глотания, дыхания и речи, а также тонуса и биоэлектрической активности жевательной и мимической мускулатуры.

К эстетическим нарушениям относятся те, которые негативно влияют на внешний вид зубов, прикуса и лица.

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг обусловило необходимость их систематизации, которая в большинстве случаев была осуществлена ​​по анатомо-топографическим признакам. С целью систематизации вариантов дефектов зубных рядов предложено несколько классификаций.

Определение дефектов зубных рядов по Кеннеди:

Класс I. Двусторонние беззубые участки, расположенные сзади от имеющихся естественных зубов.

Класс II. Односторонний беззубый участок, расположенный сзади от имеющихся зубов.

Класс III. Беззубое пространство боковых участков челюсти, ограничен имеющимися зубами спереди и сзади.

Класс IV. Беззубое пространство, расположенное спереди от имеющихся зубов, которые пересекают среднюю линию челюсти.

Основным преимуществом классификации Кеннеди является ее логичность и простота, позволяющая сразу определить вид дефекта и соответствующую конструкцию протеза. Каждый класс может иметь подклассы, которые определяются числом дополнительных дефектов зубного ряда.

Applegate (1954) дополнил классификацию Кеннеди, предложив 8 правил ее применения.

1. Определение класса дефекта не должно предшествовать удаление зубов, это может изменить предустановленный класс дефекта.

2. Отсутствующий третий моляр не учитывается в классификации, если он не должен замещаться.

3. Имеющийся третий моляр должен учитываться в классификации, если он должен использоваться как опорный зуб.

4. Отсутствующий второй моляр не учитывается в классификации, если он не должен замещаться.

5. Класс дефекта определяется в зависимости от наиболее дистально расположенного беззубого участка.

6. Дополнительные дефекты рассматриваются как подклассы и определяются их числом.

7. Величина дополнительных дефектов не рассматривается; учитывается только число, определяемое номером подкласса.

8. В IV классе нет подклассов. Беззубые участки, лежащие позади дефекта в области фронтальных зубов, определяют класс дефекта.

А.И. Бетельман распределяет зубные ряды, имеющие дефекты, на два класса. К первому классу относятся зубные ряды с одним или несколькими дефектами, но один или два из них – конечные. Второй класс составляют зубные ряды с включенными дефектами. Кроме того, в каждом классе выделяют дефекты, расположенные только с одной стороны, и дефекты от удаления не более трех зубов.

В. Ю. Курляндский (1965) дефекты зубных рядов делит на 3 группы:
– 1-я – одиночные или множественные дефекты зубного ряда  (зубных рядов) при сохранении дистальных опор;
– 2-я – одиночные или множественные дефекты зубного ряда (зубных рядов) при потере одного или обоих дистальных опор;
– 3-я – интактные зубные ряды, одиночные  или множественные дефекты в них на фоне поражения тканей периодонта.
Е. И. Гаврилов (1966) предложил различать следующие типы дефектов
зубных рядов:
– Конечные (одно- и двухсторонние);
– Включены (боковые – одно-, двусторонние, передние);
– Комбинированные;
– Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Несколько по иному принципу дефекты зубных рядов классифицирует К. Eichner (1962). Он исходит из положения, выдвинутого G. Steinhardt (1951), где обусловливает существование при нормальном прикусе четырех защитных зон, удерживающих его высоту. Указанные зоны образуются премолярами  и молярами. При наличии всех зубов зубные дуги имеют четыре защитные зоны – по две с каждой стороны челюсти. В зависимости от числа сохраненных зон все зубные ряды разделены на три группы.

В первую (А) включены зубные ряды, имеющие антагонисты во всех четырех защитных зонах; во вторую (Б) – зубные ряды, частично утративших защитные зоны; в третью (В) – зубные ряды без антагонистов.

Следует отметить, что любая классификация облегчает изучение клиники частичной потере зубов, ведение документации способствует взаимопониманию между врачами и в то же время не позволяет точно определить план протезирования, так как выбор конструкции протеза зависит не только от расположения дефекта, но и от состояния коронок , а также опорного аппарата сохранившихся зубов, от их положения по отношению к окклюзионной плоскости, вида прикуса, особенностей строения беззубого альвеолярного отростка, от возраста пациента и т. д.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

История болезни (амбулаторная карта) – это обязательный официальный и лекарственный  документ, утвержденный Приказом министра здравоохранения Украины от 27.1 2.99 за № 302. Статистическая форма 043 / 0, в который вносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения и его выполнение. Все данные должны записываться последовательно и в полном объеме отражать динамику развития болезни, методы лечения и их результаты. Одновременно история болезни – это юридический документ, который может использоваться при конфликтных ситуациях и в следственной практике.

Структурно история болезни включает в себя следующие основные разделы:
1. Общереестрационные  данные.
2. Анамнестические данные.
A. Жалобы
Б. Анамнез нынешнего заболевания:
а) режим питания;
б) причины и характер потери зубов;
в) пользуется больной протезами и какой конструкции;
сроки пользования;
г) какие болезни полости рта перенес больной;
д) негативные привычки, сосание пальцев в детском возрасте подобное.
B. Анамнез жизни:
а) краткая биография больного (условия труда и проживания);
б) наследственная отягощенность (сифилис, туберкулез);
в) перенесенные заболевания общесоматического  характера;
г) привычная интоксикация (курение, употребление алкоголя);
д) сон, аппетит, возбудимость.
3. Объективное обследование:
а) общая конфигурация лица;
б) зубная формула;
в) характеристика зубов (интактные, подвижные, стертость, цвет, форма,
положение в зубной дуге, структура, наличие пломб, под- и надьясенних камней);
г) характеристика дефектов зубных рядов;
д) вид прикуса;
е) данные Rtg-исследования;
е) жевательная эффективность за Рубиновым, Ряховский;
ж) состояние СОПР;
с) морфологическая характеристика челюстей;
а) состояние тканей полости рта к ортопедическому лечению.
4. Диагноз:
а) топография дефекта;
б) процент потери жевательной эффективности;
в) эстетический дискомфорт;
г) нарушение функции речи.
5. Лечение: определенная конструкция зубного протеза.
6. Дневник лечения больного.
7. Эпикриз.

Абсолютно все данные, которые вносятся в историю болезни, должны быть записаны последовательно и в полном объеме, так, чтобы не только тот, кто заполнял историю, но и другой врач мог иметь четкое представление о больном. Этот важный документ отражает динамику заболевания, методы лечения и его результаты, является аттестатом врачебной зрелости, свидетельствующий об уровне клинического мышления врача и соответствии занимаемой должности.

 

1.     Винир – (от англ. «veneer» – накладка) – облицовка, тонкая накладка на переднюю поверхность зуба толщиной 0,5-0,7мм, тем самым улучшая его косметический вид.

Фарфоровые виниры имеют ряд преимуществ по сравнению с другими методами стоматологической косметологии.

Виниры придают зубу натуральный здоровый вид. Это связано с тем, что фарфор точно имитирует свойства поверхностного слоя зуба – эмали. Фарфор гладкий и непроницаемый материал, поэтому на его поверхности не образуются пятна, помутнения или обесцвечивания. Реставрированный зуб выглядит совершенно естественно.

Виниры устойчивы к окрашиванию, никогда не меняет своего цвета, в отличии от композитов. Однако, слой цемента, на котором закреплен винир, от риска возникновения пятен не защищен. Он может быть прокрашен по краям, где края этого слоя выходит наружу. Необходим хороший уход за полостью рта.

Зуб не утрачивает своих функциональных способностей, так как твердость керамических материалов не уступает твердости зубной эмали.

Не требуют значительного препарирования зубов, в отличии от керамических коронок

Виниры гигиеничны к тканям пародонта

Недостатки фарфоровых виниров

Фарфоровые виниры могут отслоиться или сломаться. При отслойке винира целиком его можно вернуть на место, но если он сломался, то единственный выход – это установка нового.

 Показания к изготовлению виниров

Виниры обычно ис­пользуют для коррекции цвета и формы зуба.

1. Тетрациклиновые  зубы.

 

2. Зубы, вылеченные методом полного удаления пульпы зуба с нарушением техно­логии, в связи с чем зуб может окраситься в розовый цвет – после пломбирования корне­вых каналов резорцин-формалиновой пас­той, в желтый – йодоформсодержащей пас­той, а также изменение цвета может насту­пить после травмы зуба.

Следует подчеркнуть, что в принципе ко­ронка зуба не должна изменять окраску, если выполнять определенные правила во время эндодонтических манипуляций и после них перед наложением постоянной пломбы.

3.  Врожденные пороки зубов (т.н. гипо­плазии).

4.  Несовершенный амелогенез – следую­щая причина изменения цвета зуба. По клас­сификации, предложенной Н.М. Чупрыни-ной, различают 4 формы несовершенного амелогенеза. Первая форма имеет абсолют­ные показания к изготовлению виниров. При этой форме эмаль сохранена, она только приобретает желтоватый или коричневатый цвет, поэтому эту форму несовершенного амелогенеза часто путают с тетрациклиновы­ми зубами.

5. Флюороз.

 

 

6. Эрозия эмали средней и тяжелой степе­ни тяжести, т.е. когда эрозия занимает половину вестибулярной поверхности зуба.

7.  Клиновидные дефекты с обширным по­ражением твердых тканей не только по глу­бине, но и по площади.

8.  Патологическая стираемость твердых тканей.

9.  Кариозные полости III класса, когда дефекты локализованы на медиальной и ла­теральной поверхности и захватывают зна­чительные площади.

10.  Деминерализация эмали вследствие ортодонтического лечения, после снятия замков брекетов.

11.  Скученное положение верхних цент­ральных резцов. Аномалия формы зубов. По­ворот зуба по оси.

12.  Коррекция диастем и трем.

 

 

13.  Образовавшиеся на зубах сколы.

    14. Восстановления установленных и потерявшие цвет старых пломб.

Противопоказания для изготовления виниров
– Фарфоровые виниры не рекомендуются устанавливать на пораженные кариесом зубы и при заболеваниях пародонта. Сначала следует полностью вылечить эти заболевания, а затем можно приступить к установке виниров.
– Если значительная часть зубной ткани разрушена в результате кариеса или травмы, либо стоит большая пломба, то в таких случаях не желательно устанавливать фарфоровые виниры. Потому что такие зубы уже потеряли большое количество твердых тканей, а фарфоровые виниры существенно не повышают прочность зуба. Для восстановления таких зубов идеальным является зубная коронка.
– При бруксизме установление фарфорового винира противопоказано. Поскольку при стискивании или скрежетании образуются силы, которые могут с легкостью сломать винир.

– Не полностью прорезавшиеся зубы
– Прямой прикус

– Зубы с большими фторидными пятнами, так как эти зубы, с их множественными отложениями фторидов, редко можно правильно протравить. Поверхности обычно остаются непотходящими для прикрепления виниров.

 

Этапы изготовления фарфоровых виниров

 

1 клинический этап.

– Препарирование зуба под фарфоровый винир

Чтобы фарфоровый винир был достаточно прочный, он имеет определенную толщину. Поэтому удаляется слой эмали соответствующий толщине будущего винира.

Минимальная толщина винира примерно составляет 0,5-0,7 мм, что позволяет не удалять слишком много эмали, и обеспечивает хорошую прочность и стабильность виниру. Рудольф Айкман (1997) приводит цифры минимально допустимой толщины винира, изготовленного лабораторным способом: в пришеечной области приблизительно 0,5 мм, в центральной части 1,0 мм, по режещему краю – 1,3-1,5мм. Перед препарированиям проводится местное обезболивание, хотя оно и не всегда необходимо.

В настоящее время в клинике наиболее часто применяют две методики препариро­вания зубов под виниры. Какой методике следует отдать предпочтение, зависит от це­ли, которую мы хотим достигнуть. И здесь необходимо ответить на очень важный во­прос – нужно ли будет «удлинять» зуб по ре­жущему краю?

Если нет необходимости удлинять зуб, то обычно выбираем методику, по которой пре­парируем только вестибулярную поверх­ность коронки зуба.

После препарирования вестибулярная поверхность в идеале должна быть слегка выпуклой, что во многом определяется вели­чиной и толщиной самого зуба. В предесневом участке формируют уступ (над десной, на уровне десны или 0,1-0,2 мм, под десну) толщиной около 0,5мм.

В том случае, если необходимо удлинить коронку зуба, избираем методику, по которой препарируем вестибулярную поверхность с выходом на режущий край и в некоторых случаях дополнительно препарируют оральную поверхность зуба.

 

 

 

Зубы, отпрепарированые под керамические виниры.

– Получение оттиска.
После удаления слоя эмали, соответствующей толщине будущего винира, приступают к получению оттиска с зубов пациента. Перед получением оттиска, и в некоторых случаях перед препарированиям проводят ретракцию десны.

Рис. Наложение ретракционной нити. Хорошо видны наддесневые ступеньки и подготов­ленная опорная линия

 Точный оттиск получают А – силиконовыми или полиэфирными оттискными материалами, по одной из общеизвестных и  удобной для врача методике. Кроме основного оттиска снимают также и окклюзионный.

 

Выбор цвета фарфорового винира
Стоматолог выбирает оттенок фарфорового винира в дневное время суток, совмесно стехником и пациентом по шкале материала из которого делается винир.

 

Изготовление временного винира
Обычно на изготовление винира в лаборатории уходит 1-2 недели. На этот промежуток времени стоматолог изготавливает временный винир, который он делает сам в стоматологическом кабинете во время первого визита пациента. Поскольку с зуба удалено некоторое количество эмали, его внешняя поверхность может оказаться шероховатой на ощупь языка. Также пациент может почувствовать, что на зубе образовался острый выступ или угол. После удаления слоя эмали зуб может стать более чувствительным к холодному и горячему. Поэтому стоматолог устанавливает временный винир на обточенный зуб. Хотя он может и не установить временный винир на этот промежуток времени, т.к. на это у него есть причины. Временные виниры могут легко ломаться или соскочить с зуба.

 

Лабораторный этап

Зубной техник в лаборатории по полученным оттискам изготавливает розборную комбинированую гипсовую модель.

Зубной техник изготавливает винир путем выжигания керамики на огнеупорной модели, если небольшие потери тканей зуба служат достаточной опорой для керамики. При относительно большой потери тканей зуба используют более прочную пресскерамику( после изготовления розборной комбинированой модели, техник моделирует восковую репродукцию винира, формирует огнеупорную опоку, и изготавливает винир путем замены воска на керамический пресс-штемпель в печи для прессования.

2 клинический этап.

Установка фарфорового винира
Перед тем, как установить фарфоровый винир на место, стоматолог оценивает, насколько плотно он прилегает к зубу, проверяет форму и цвет винира. Для этого, стоматолог прикладывает винир на зуб, отмечает недостатки, снимает винир, подгоняет его и устраняет недостаки, затем снова прикладывает к зубу – и так до тех пор, пока винир не будет точно охватывать зуб. В большинстве случаев анестезия не требуется.

Оценка формы винира. Хотя фарфоровый винир был создан как идеальный дубликат поверхности вашего зуба, пациент и стоматолог можете решить, что некоторые элементы винира должны быть укорочены, округлены, чтобы сделать его еще лучше. Так как на этой стадии винир свободно опирается на зуб, то иногда затруднительно узнать наверняка, насколько идеальна форма винира. Некоторые элементы могут показаться слишком выпуклыми, другие недостаточно округленными (углы). Поэтому окончательная коррекция пропорций будет произведена после фиксации винира.

Оценка цвета винира.

Нужно выбрать наиболее подходящий цемент, и не подвергая его отвердению (без использования фотополимерной лампы), капнуть небольшое количество цемента на винир и разместит его на зубе. Таким образом можно увидеть окончательный цвет винира. Если цвет не устраивает (например, отличается от цвета рядом стоящих зубов), то надо менять оттенок винира путем использования цементов другой окраски.

 

Обязательно проверяется прикус – насколько правильно винир соприкасается с остальными зубами во рту.
После того, как стоматолог убеждается в том, что винир плотно охватывает зуб, имеет правильную форму и соответствует цвет с соседними зубами, приступает к цементировке винира.

 Общеизвестно, что виниры фиксируют только адгезивным спо­собом, при котором происходит вза­имная стабилизация керамической конструкции и зубных тканей. Процесс адгезивной фиксации явля­ется достаточно сложной и трудоем­кой процедурой, требующей четкого выполнения всех технологических этапов согласно инструкции.

Использование коффердама рекомендуется практически во всех случаях адгезивной фикса­ции, как вкладок так и виниров.

Адгезивную фиксацию виниров необходи­мо осуществлять на композитный цемент двойного отверждения, по­скольку режим дополнительной хи­мической полимеризации обеспечи­вает полное отверждение материала в тех участках, куда не проникает свет. Для фиксации виниров используют светоот-верждаемые цементы с пробными пастами, позволяющие увидеть будущий результат фиксации на этапе припасов­ки (RelyX Veneer Cement. \ variolink и т. д.). Также весьма успешно можно использовать и текучие композиты для фиксации виниров. Например, текучий нанокомпозит Filtek Supreme XT имеет достаточно широкую цветовую гамму – 12 оттенков.

Методика адгезивной фиксации.

Для этого сначала нужно очистить винир и зуб. После этого протравливается эмаль зуба гелем фосфорной кислоты.

После протравливания слоя эмали зуба на винир и на зуб наносится бонд и цемент.

После этого винир прикрепляется на зуб и спустя 1 – 2 минут просвечивается фотополимеризационной лампой

 

Вид готовой реставрации.

В ряде случаев винир может быть изготовлен в один визит по технологии САD-CAM. Специальная машина (milling machine, “мукомолка”) сканирует поверхность отпрепарированного зуба. Исходя из компюторной картинки, машина вырезает винир из фарфора в течении нескольких минут. Очевидное преимущество этого метода в скорости: винир может быть изготовлен за один визит. Мнения стоматологов на этот счет неоднозначны – многие из них считают, что физические (прочность) и эстетические свойства винира, изготовленного вручную в лаборатории намного выше, чем у изготовленного машиной.

Рекомендации по уходу за винирами.

1). Хорошая домашняя гигиена. Как и любой другой зуб, зуб с виниром должен очищаться ежедневно, с помощью щетки и флоссов. Можно пользоваться любой не сильно абразивной зубной пастой, содержащей фтор.
Хорошая оральная гигиена минимизирует шанс формирования кариеса на частях зуба, не покрытых виниром. Надлежащее удаление налета поможет гарантировать, что уровень десны на зубе не уменьшается из-за воспаления. В большинстве случаев верхний край винира заканчивается на уровне десны. Если вы допустите скапливание налета в этой области, десна может отступить, оголив структуру зуба, не облицованную виниром.

2). Не подвергать винир чрезмерным нагрузкам. Фарфор не предназначен для противостояния им. Не кусать ногти, кончики волос, лед, не открывать бутылки зубами, этим можно легко сломать или сместить винир. Если пациент занимается контактным спортом, то нужна защитная каппа.

3). Не скрепеть зубами. При бруксизме фарфоровый винир может легко сломаться. Если пациент страдает бруксизмом, то нужно сделать пластиковую ночную каппу.

4). Минимализировать влияние красящих веществ. Фарфоровые виниры имеют главное преимущество перед другими видами восстановительной косметической стоматологии в том, что они устойчивы к окрашиванию. Но и у них есть своя “ахиллесова пята”: виниры фиксируются  к зубу цементом, который способен к впитыванию красящих веществ. И в то время, как винир будет отлично выглядеть, его края с выступающим цементным слоем, могут изменить цвет.

Препарирование под керамические и металлокерамические коронки.

В настоящее время в стомато­логии существует тенденция к со­хранению опорных зубов виталь­ными при препарировании под цельнолитые металлические и металлокерамические зубные проте­зы. Принято считать, что при использовании достаточно охлаж­денной рабочей части инструмен­та, временных конструкций, опре­деленной последовательности за­мены абразивов сохранение опор­ных зубов витальными достижи­мо. Но, согласно исследованиям, проведенным Walter и др. [1], при толщине остаточного дентина над пульпой менее 1 мм имеют место повреждения в пульпе, которые можно зафиксировать гистологи­ческим путем. Поэтому чем боль­ше сошлифовано твердых тканей зуба, тем больше вероятность не­обратимых повреждений пульпы. В свете этих данных большое зна­чение приобретают контроль глу­бины препарирования и исполь­зование абразивных инструментов в определенной последовательно­сти, так как зернистость, диаметр и длина их рабочей части влияют на температуру поверхности пре­парируемого дентина. При чрез­мерном сошлифовывании твер­дых тканей появляется опасность возникновения травматического пульпита, ослабления и перелома культи зуба. Даже если опорный зуб депульпирован и армирован, то необходимо сохранять макси­мальное количество твердых тка­ней культи зуба, что повысит ус­тойчивость культи зуба к нагруз­кам при функционировании зуб­ного протеза. При недостаточном препарировании твердых тканей зуба зубной техник не может вы­полнить эстетичный металлокерамический протез. Не хватает места для размещения всех слоев кера­мической облицовки необходи­мой толщины, из-за чего возника­ют трудности в воспроизведении цвета металлокерамической ко­ронки, который бы соответство­вал цвету соседних зубов. А по­пытка увеличить толщину керами­ческой облицовки может в даль­нейшем вызвать рецессию десны либо привести к развитию воспа­лительных процессов в области тканей пародонта [2] (рис. 1). При этом достижение эстетичного ре­зультата зубного протезирования может быть проблематичным. При недостаточном препарирова­нии окклюзионной или язычной поверхности зубному технику трудно воссоздать оптимальные окклюзионные контакты — как следствие, осложняется функция и возникает опасность развития заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. При чрезмер­ном истончении слоя облицовоч­ной керамики техником, из-за не­достатка места для фарфоровой облицовки вследствие недоста­точной глубины препарирования, ухудшается эстетика и повышает­ся вероятность скола керамичес­кого покрытия.

 

 

 

Гингивит в пришеечной области металокерамыческого протеза.

 

 

 

 

Скол керамической облицовки в пришеечной части металлокерамической коронки (зуб 26).

 

Таким образом, большое зна­чение для сохранения здоровья тканей пародонта, создания высо­коэстетичного зубного протеза имеют форма, выраженность и расположение границы области препарирования (финишной ли­нии), а также адекватность глуби­ны препарирования каждой по­верхности зуба планируемой кон­струкции.

 

Набор боров для препарирования зу­бов под цельнолитые металличе­ские и металлокерамические ко­ронки профессора Шиллинбурга

Не всегда классические реко­мендации по препарированию воспринимаются практикующи­ми врачами в силу их привер­женности к ранее усвоенному стереотипу, но такое препариро­вание часто не обеспечивает не­обходимой глубины препариро­вания твердых тканей зуба под металлокерамические коронки. Одной из классических методик препарирования зубов является методика профессора Шиллинбурга. Набор инстру­ментов для препарирования зу­бов под цельнолитые металличе­ские и металлокерамические ко­ронки по методике профессора Шиллинбурга представлен на (рис. 3) (номера боров даны по ка­талогам алмазных и твердо­сплавных боров фирмы NTI-Kahla GmbH, Германия). Для препарирования по данной ме­тодике возможно также исполь­зование   алмазных   и   твердосплавных боров других фирм, которые имеют соответствую­щие диаметр, форму и длину ра­бочей части (например, боры фирмы Brasseler, США).

 

 

Клинический пример.

Рассмотрим препарирование фронтальных зубов верхней че­люсти под металлокерамические коронки по методике Шиллин­бурга (профессор университета Оклахомы, США) в данном клиническом случае на примере препарирования 21-го зуба. По данным Miller, естествен­ный цвет протеза обеспечивает­ся при толщине керамического покрытия минимум 0,7 мм. Ис­ходя из этого, необходимо рав­номерное иссечение твердых тканей, приблизительно 1,2 мм, по всей лабиальной поверх­ности. В начале препарирования центрального резца верхней че­люсти под металлокерамичес-кую коронку проводили нанесе­ние «ориентационных бороздок» на вестибулярную поверхность и режущий край при помощи ко­нусовидного алмазного бора с плоским концом (№ 856, размер 016, средней зернистости — G). Эти ориентировочные бороздки помогают контролировать коли­чество твердых тканей зуба, ко­торые  должны  быть  удалены.

 

Внешний вид полости рта пациента Б. до лечения .

Бор № 856 на весь диаметр погружа­ется в твердые ткани зуба (учитывая конусность, диаметр кончика бора равен 1,2 мм). Глубина препарирова­ния может быть измерена, исполь­зуя ткани зуба, которые находятся между ориентационными бороздка­ми, в качестве контрольных пунк­тов. Если препарирование прово­дить без ориентационных бороздок, то твердые ткани зуба могут быть препарированы на меньшую глуби­ну, чем это необходимо, либо глуби­на препарирования твердых тканей может быть чрезмерной. Препари­рование твердых тканей зуба можно дополнительно контролировать при помощи силиконового слепка зуба (разрезанного сагиттально), кото­рый был снят до операции. С его по­мощью после операции можно про­верить глубину препарирования твердых тканей зуба [2]. Ориентаци-онные бороздки на лабиальной по­верхности наносились в двух плос­костях: одна плоскость была парал­лельна плоскости той половины вес­тибулярной поверхности, которая находилась ближе к десневому краю; другая — параллельна плос­кости той половины вестибулярной поверхности, которая находилась ближе к режущему краю. Та­ким образом, при нанесении первой серии бороздок плоскость, в кото­рой располагается бор, должна быть параллельна плоскости той части вестибулярной поверхности, кото­рая находится ближе к десневому краю. А при нанесении второй се­рии ориентационных бороздок пло­скость, в которой располагается бор, должна быть параллельна плоскости той части вестибулярной поверхнос­ти, которая находится ближе к режу­щему краю.

Ориентационные бороздки на вестибулярной поверхности имели глубину 1,2 мм. В области режущего края ориентационные бороздки бы­ли глубиной 2 мм. Таким об­разом, режущий край центрального резца укорачивался на 2 мм. Это не­обходимо для создания оптималь­ной толщины керамической обли­цовки, что позволяет добиться

Нанесения ориентационных бороздок на ту половину вестибулярной поверхности, которая находится ближе к десневому краю.

 

Нанесения ориентационных бороздок на ту половину вестибулярной поверхности, которая находится ближе к режущему краю.

 

 

Ориентационные бороздки,
которые заходят на режущий край.

Укорачивание режущего края.

 

Припарирования той части вестибулярной поверхности, которая находится ближе к режущему краю.

 

эстетичного результата, так как до­статочный слой фарфора в этой области позволяет достичь необ­ходимой полупрозрачности и правильно воссоздать цветовые оттенки в области режущего края. Укорачивание режущего края проводилось при помощи конусовидного алмазного бора с плоским концом (№ 847-016). При этом бор устанавливался та­ким образом, чтобы препариро­вание проводилось параллельно наклону не препарированного режущего края. Укора­чивание режущего края прово­дилось как второй этап препари­рования для того, чтобы обеспе­чить более удобный доступ для инструментов, при помощи ко­торых осуществляется препари­рование боковых стенок культи зуба.

Препарирование той части вестибулярной поверхности, ко­торая находится ближе к режу­щему краю, проводилось бором № 847-016. Этим бором иссека­ли твердые ткани зуба, находя­щиеся между ориентационными бороздками. Таким образом, твердые ткани зуба препариро­вались на глубину ориентационных бороздок. Та часть вестибулярной поверхности, ко­торая находится ближе к десне-вому краю, также препарирова­лась на глубину ориентацией-ных бороздок этим же бором. Используя конический алмазный бор с плоским концом № 856-016, препарирование продолжали, заходя примерно по 1 мм в межзубные области по направлению к проксимальным контактам. Хотя полу­чающиеся в результате такого препарирования «крылья», как элемент культи препарируемого зуба, могут обеспечивать боль­шую устойчивость металлокера-мической коронки к ротации, это не основная причина для их создания. «Крылья» рекоменду­ется создавать в тех случаях, ког­да часть межзубной поверхности и небную «гирлянду» металлоке-рамической коронки планирует­ся изготовить из металла, без ке­рамического покрытия. «Кры­лья» сохраняют большее количе­ство твердых тканей культи зуба в том случае, если твердые ткани зуба на проксимальных поверх­ностях не имеют патологических изменений, возникающих при кариесе. Важным достоинством «крыльев» как элементов культи зуба является также то, что та часть каждого «крыла», которая обращена лабиально, имеет та­кой же наклон, как гингиваль-ная часть лабиальной поверхно­сти, что облегчает посадку ме-таллокерамической коронки на зуб. Если такой элемент, как «крылья», при препарировании не создан, то зубному технику сложно воспроизвести нужный цветовой оттенок и глубину транслюценции (полупрозрач­ности) в интерпроксимальных областях металлокерамической коронки. При создании «крыль­ев» прямоугольный уступ про­должается до половины интер-проксимальной поверхности, так как другая половина межзуб­ной поверхности, которая ближе к язычной стенке культи зуба, будет выполнена в металле. В тех областях, где границей области препарирования является уступ, он обеспечивает место для слоев керамической облицовки нуж­ной толщины. Если при препа­рировании «крылья» не создают­ся и на протяжении всей меж­зубной поверхности планирует­ся керамическое покрытие, как было в данном случае, то 90° ус­туп необходимо формировать по всей межзубной поверхности [2]. Иначе из-за небольшой толщи­ны керамической облицовки в этой области ухудшится эсте­тика металлокерамической ко­ронки.

 

Препарирование в межзубных областях.

Препарирование язичной поверхности (до зубного бугорка).

 

Положения бора при препарировании язычной поверхности.

Препарирование язычной стенки культи зуба и по1/2 медиальной и дистальной поверхностей культи зуба (та половина, которая находится ближе к зубному бугорку).

 

При этом необходимо получить ми­нимум 0,7 мм расстояния между зубом, который препарируется, и зубом-антагонистом при смыка­нии верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии и при движении из центральной в бо­ковую окклюзию (правую или ле­вую) для тех участков язычной поверхности, которые будут по­крыты только металлом. Те части язычной поверхности зуба, где планируется фарфоровая обли­цовка, должны иметь расстояние 1 мм между зубом, который пре­парируется, и зубом-антагонис­том. При необходимости прове­дения межзубной сепарации ис­пользуется длинный тонкий ко­нусовидный алмазный бор № 848-010. Применение этого бора уменьшает возможность по­вреждения соседних зубов. Осо­бенностью методики является то, что межзубная сепарация как этап препарирования проводится после первичного препарирова­ния вестибулярной поверхности.

Так как большая часть препа­рирования в районе межзубного контакта была уже проведена ко­нусовидным алмазным бором № 847-016 с плоским концом, то язычная часть проксимальных стенок культи зуба так же, как и язычная стенка культи, препари­ровалась торпедовидным алмаз­ным бором № 877-010. Финишную обработку в этих об­ластях культи зуба проводили торпедовидным твердосплавным финишным бором № Н282-010. Таким образом, граница области препарирования в тех участках, где применялся торпе-довидный бор, имела вид желоб­ка шириной 0,5 мм. Если же пла­нируется полностью облицован­ная металлокерамическая корон­ка без моделирования металличе­ской «гирлянды» с язычной сто­роны, то на данных участках культи зуба уступ должен иметь ширину минимум 1 мм, и дан­ная методика препарирования нуждается в модификации.

Для финишного препариро­вания вестибулярной поверхности использовался цилиндричес­кий твердосплавный фиссурный финишный бор с закругленным краем № Н297-012. Этим бором сглаживались все острые углы культи зуба, кото­рые образовались при препари­ровании. Этот же бор использо­вали для финишного препариро­вания плеча, формируя 90° плечо с закругленным внутренним уг­лом. Именно плечо в 90° с за­кругленным внутренним углом рекомендуется формировать при изготовлении металлокерамиче-ских коронок с керамическим краем (в более эстетически важ­ных участках), в отличие от ско­са и плеча 135°, при использова­нии которых в качестве финиш­ной линии увеличивается воз­можность образования сколов облицовки в области керамичес­кого края из-за недостаточной толщины керамики и увеличе­ния уровня растягивающих на­пряжений в пришеечной части коронки. Закругленный внутренний угол 90° плеча необ­ходим, чтобы уменьшить вероят­ность возникновения «компрес­сионного взрыва» при фиксации металлокерамической коронки и сколов облицовки в области ке­рамического края. Используя металлокерамическую коронку с керамическим плечом, можно улучшить эстетику металлокера-мического зубного протеза, так как увеличится глубина полу­прозрачности в цервикальной области благодаря легкой пере­даче света через область корня. Дополнительное сглажива­ние уступа может проводиться при помощи
модифицирован­ных ручных инструментов RS-1 (фирма Chico, USA).

 

Дополнительное сглаживание уступа ручным инструментом.

Последовательность этапов препарирования клыков верхней челюсти была такая же, как и цен­тральных резцов верхней челюс­ти, при этом для препарирования использовались те же боры.

Препарирование боковых зубов.

Препарирование боковых зу­бов (моляры и премоляры) под металлокерамические коронки проводится в той же последова­тельности, что и препарирование боковых зубов под цельнолитые коронки по методике профессора Шиллинбурга, но при этом необ­ходимо учитывать отличия в глу­бине сошлифовывания твердых тканей.

Рассмотрим препарирование бокового зуба под цельнолитую металлическую коронку на при­мере моляра верхней челюсти. Первым шагом при препарирова­нии верхнечелюстного моляра под цельнолитую коронку было нанесение ориентационных бо­роздок, помогающих контролиро­вать глубину препарирования, на внутренние скаты бугров окклю-зионной поверхности верхнече­люстного моляра при помощи ко­нусовидного алмазного бора с за­кругленным концом № 856-016. Твердые ткани зуба, нахо­дящиеся между ориентационны-ми бороздками, удалялись этим же бором. Таким обра­зом, с окклюзионной поверхности в области фиссуры и внутрен­них скатов бугров удаляется слой твердых тканей определенной толщины, что помогает избежать излишнего укорочения культи зу­ба при чрезмерном препарирова­нии и предупреждает возникнове­ние пульпита при препарирова­нии витальных зубов либо окклю-зионных суперконтактов на изго­товленной коронке при недоста­точном препарировании. Как уже было сказано, первыми препари­ровались внутренние скаты буг­ров окклюзионной поверхности. При этом старались сохранять ос­новные наклонные плоскости внутренних скатов бугров препа­рируемого зуба . После этого препарирование окклюзи­онной поверхности продолжили и наносили ориентационные бо­роздки бором № 856-016 на на­ружные скаты опорных бугров для создания скоса функционального бугорка. Пре­парирование скоса функциональ­ного бугорка проводилось этим же бором. Скос функци­онального бугорка, который не­обходимо формировать на наруж­ных скатах щечных бугров ниж­них моляров или на наружных скатах небных бугров верхних моляров, — важный элемент при препарировании окклюзионной поверхности. Отказ от создания скоса функционального бугорка может привести к истончению ли­тья, сколам керамического по­крытия. Это также может привес­ти к неправильному моделирова­нию окклюзионной поверхности зубным техником и, вследствие этого, к возникновению окклюзи-онных суперконтактов. Финишное препарирование окклюзионной поверхности, то есть препарирование в области фиссуры, внутренних скатов буг­ров и в области скоса функцио­нального бугорка, проводилось коротким твердосплавным конус­ным бором № Н-23Х-012. Достаточное ли количество твер­дых тканей снято с окклюзионной поверхности, проверяли путем накусывания пациентом полоски красного воска толщиной 2 мм. Затем, просматривая восковую полоску на свет, определяли, до­статочное ли пространство созда­но между препарируемым зубом и зубом-антагонистом. Та часть ок­клюзионной поверхности, где имеется недостаточное расстоя­ние между препарируемым зубом и зубом-антагонистом, будет об

 

 

 

Нанесения ориентационных бороздок на внутренние скаты бугров оклюзионной поверхности.

Ориентационные бороздки на внутренних скатах бугров оклюзионной поверхности.

Препарирование внутренних скатов  бугров оклюзионной поверхности.

обнаруживаться в виде истонченных участков в восковой полоске. В тех местах на окклюзионной по­верхности, которые соответству­ют истонченным участкам воско­вой пластинки, проводят допол­нительное препарирование и сно­ва проверяют его качество при по­мощи восковой полоски.

Следующий этап — препари­рование щечных и язычных сте­нок, которое проводили торпедо-видным алмазным бором № 877-010. Финишная линия на вестибулярной и лингвальной по­верхностях в пришеечной области вследствие этого имела вид же­лобка шириной 0,5 мм. По данной методике межзубная сепарация, если она необходима, проводится после препарирования щечных и язычных стенок для того, чтобы уменьшить возможность повреж­дения соседних зубов при сепара­ции. Сепарация должна прово­диться коротким тонким конусо­видным бором № 856-09. Приме­нение боров с короткой рабочей частью облегчает препарирование в области боковых зубов. Для окончательного препарирования в интерпроксимальных областях использовали торпедовидный ал­мазный бор № 877-010. При его применении формирует­ся финишная линия в виде желоб­ка шириной 0,5 мм. Все боковые поверхности культи зуба сглаживались торпедовидным твердо­сплавным финишным бором № Н-282-010, размер и форма кото­рого позволяют также хорошо провести финишное препариро­вание желобка.

Препарирование моляров под металлокерамические коронки имеет свои особенности. В тех случаях, когда окклюзионную по­верхность металлокерамической коронки, которой будет покрыт боковой зуб, не планируют обли­цовывать керамикой, а хотят из­готовить коронку с металличес­кой окклюзионной поверхнос­тью, глубина препарирования ок­клюзионной поверхности в облас­ти фиссуры должна быть около 1 мм; с внутренних скатов опор­ных бугров твердые ткани сошли-фовываются на глубину 0,7 мм, глубина препарирования в облас­ти скоса функционального (опор­ного) бугорка должна быть 1,5 мм, т. е. опорный бугорок сошлифо-вывается на глубину 1,5 мм, не опорный бугорок — на глубину 1 мм. Если планируется всю ок­клюзионную поверхность по­крыть керамикой, то глубина пре­парирования скоса функциональ­ного бугорка должна быть 2 мм, т. е. опорный бугорок укорачива­ется на 2 мм, не опорный — на 1,5 мм, внутренние скаты бугров и фиссура препарируются на глуби­ну 1,5 мм . В тех участках, где будет лингвальная металлическая гирлянда, ширина уступа может быть 0,5 мм, а толщина сошлифо-вывания твердых тканей в области боковых стенок культи зуба — 1 мм. Если на моляр планируется изготовить полностью облицован­ную металлокерамическую корон­ку, то, по возможности, должен быть сформирован круговой 90° уступ (с закругленным внутрен­ним углом) шириной 1 мм. Для его формирования используются бо­ры № 847-016 и № Н-297-012. Глу­бина сошлифовывания твердых тканей с боковых стенок культи зуба должна составлять 1,5 мм.

Завершающим этапом препа­рирования моляров под полные коронки может быть, строго по показаниям, создание ретенцион-ной (посадочной) «бороздки». Она предотвращает какие-либо рота­ционные тенденции в процессе цементирования и помогает пра­вильно посадить коронку на ее ме­сто. Эта бороздка создается при помощи бора № Н-23-012 и рас­полагается на той боковой поверх­ности, в области которой толщина твердых тканей зуба над пульпой наибольшая. Таким образом, она обычно располагается на щечной боковой поверхности нижнечелю­стных моляров и на язычной по­верхности верхнечелюстных мо­ляров. При препарировании под мостовидные протезы

 

Внутренние скаты бугров оклюзионной поверхности после препарирования.

Нанесения ориентационных бороздок на наружные скаты опорных бугров.

Препарирования скоса функционального бугорка.

 

 

(при наличии большого промежутка между опорными зубами) эти ретенци-онные «бороздки» должны быть на щечной и язычной поверхнос­тях культи опорного зуба, чтобы увеличить устойчивость мосто-видного протеза к мезиодисталь-ным движениям. Применение ре-тенционной бороздки показано для улучшения фиксации несъем­ных протезов, главным образом, при препарировании зубов с ко­роткой клинической коронкой.

При препарировании верхне­челюстных премоляров препари­рование окклюзионной поверхно­сти и формирование скоса функ­ционального бугорка проводится в той последовательности и теми же инструментами, что и при пре­парировании моляров. Но следует помнить, что в тех случаях, когда окклюзионную поверхность ме-таллокерамической коронки не планируют облицовывать керами­кой, а хотят изготовить коронку с металлической окклюзионной по­верхностью, глубина препариро­вания окклюзионной поверхности в области фиссуры должна состав­лять около 1 мм; с внутренних ска­тов опорных бугров твердые ткани сошлифовываются   на   глубину 0,7 мм, глубина препарирования в области скоса функционального (опорного) бугорка должна со­ставлять 1,5 мм, т. е. опорный бу­горок сошлифовывается на глуби­ну 1,5 мм, не опорный бугорок — на глубину 1 мм. Если планирует­ся всю окклюзионную поверх­ность покрыть керамикой, то глу­бина препарирования скоса функ­ционального бугорка должна со­ставлять 2 мм, т. е. опорный буго­рок укорачивается на 2 мм, не опорный — на 1,5 мм, внутренние скаты бугров и фиссура препари­руются на глубину 1,5 мм [1]. После препарирования окклюзион­ной поверхности и формирования скоса функционального бугорка последовательность этапов препа­рирования верхнечелюстного пре-моляра под металлокерамическую коронку аналогична последова­тельности этапов препарирования центрального верхнечелюстного резца (под металлокерамическую коронку). Отличием является ис­пользование короткого тонкого конусовидного бора № 856-09 при интерпроксимальной сепарации на этапах препарирования верхне­
челюстного премоляра.

При препарировании верхнечелюстного премоляра глубина препарирова­ния по вестибулярной поверхнос­ти не должна быть меньше чем 1,2 мм, иначе будет просвечивать­ся опаковый слой керамической облицовки или контуры металло-керамической коронки на вести­булярной поверхности будут уве­личены по сравнению с контура­ми зуба до препарирования. На ве­стибулярной поверхности и на 1/2 проксимальных поверхностей ре­комендован 90° уступ шириной 1 мм (с закругленным внутренним углом). На верхнечелюстных премолярах профессор Шиллин-бург рекомендует использовать металлокерамические коронки с керамическим плечом.

 

 

 

Металокерамические мостовидные протезы после фиксации на временный цемент перед изготовлениям частичных съемных протезов.

Используя данную методику, можно достичь хороших результатов, когда предъявляются повы­шенные требования к точности цветопередачи, для того чтобы цвет металлокерамической реста­врации максимально соответство­вал цвету рядом стоящих зубов. При этом использование ориента-ционных бороздок помогает кон­тролировать равномерность и глу­бину препарирования.

Формирование уступа класси­ческой ширины становится проб­лематичным в случае заболеваний тканей пародонта, так как линия препарирования может проходить ниже эмалево-цементной грани­цы, а в этой области корень зуба начинает конусироваться. При препарировании таких зубов врач вынужден идти на эстетический компромисс и осуществлять пре­парирование на меньшую глуби­ну. При этом в качестве финиш­ной линии под цельнолитые ме­таллокерамические зубные проте­зы целесообразно формировать 135-градусное плечо или желобок (англ. — chamfer) При препарировании виталь­ных фронтальных зубов с длин­ной клинической коронкой вес­тибулярную поверхность зуба не­обходимо препарировать не в двух, как это описано выше, а в трех плоскостях (гингивальной, средней и резцовой) [4]. В том случае, когда зубы наклонены или имеют увеличенную вертикаль­ную высоту, глубина препариро­вания окклюзионной поверхнос­ти будет отличаться от классичес­кой. Классическая глубина препа­рирования уступа будет слишком большой для маленьких зубов, на­пример, для нижних резцов или зубов с длинными клиническими коронками.

Таким образом, использова­ние описанной классической ме­тодики препарирования либо, учитывая клиническую ситуацию, ее модификаций дает возмож­ность врачу провести качествен­ное препарирование зубов под цельнолитые конструкции не­съемных зубных протезов.