Своевременность хирургических вмешательств (пластики уздечек губ, языка и преддверия рта, и тому подобное) с целью профилактики зубочелюстных деформаций

Своевременность хирургических вмешательств (пластики уздечек губ, языка и преддверия рта, и тому подобное) с целью профилактики зубочелюстных деформаций. Показание к использованию профилактических ортодонтических аппаратов.

 

 

 

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ УЗДЕЧЕК ГУБ И ЯЗЫКА, МЕЛКОЕ ПРЕДДВЕРИЕ ПОЛОСТИ РТА

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ УЗДЕЧКИ ЯЗЫКА

Пороки развития уздечки языка характеризуются уменьшением длины, нети­пичным местом прикрепления, а также изменением ее толщины. Она может быть представлена как складкой слизистой оболочки (тонкая уздечка), так и плотными тяжами с вплетением соединительнотканных и мышечных волокон.

В норме уздечка языка прикрепляется на 1 -1,5 см ниже его верхушки. Вторая точка прикрепления — в области дна полости рта по срединной линии за подъя­зычными сосочками. Чаще аномалии уздечки языка проявляются прикреплени­ем ее в нетипичном месте, значительной выраженностью тяжа и уменьшением длины вплоть до сращения с дном полости рта. Все это ограничивает движения, вызывает неподвижность (контрактуру) языка и неестественное расположение его. При короткой уздечке языка есть 2 варианта ее прикрепления:

1) к верхушке языка и тканям дна ротовой полости кпереди от подъязычных
сосочков;

2) к верхушке языка и альвеолярному отростку.
Жалобы родителей разные и зависят от возраста ребенка:

1. С первых дней жизни ребенка — на нарушение акта сосания. Одно кормле­ние продолжается 50-60 мин, ребенок устает, плачет, засыпает возле груди, гло­тает много воздуха. Часто младенцев с короткой уздечкой языка переводят на ис­кусственное вскармливание, поскольку они отказываются сосать грудь.

2. В возрасте 6-9 мес — на заметное отставание в росте фронтального участка нижней челюсти при наличии соединительнотканных и мышечных элементов в уздечке языка.

3. В 5-6-летнем возрасте — на нарушение произношения (чаще дети не произ­носят буквы “р” и “л”).

4. В 7-9-летнем возрасте — на неправильное расположение фронтальных зу­бов на нижней челюсти, нарушение прикуса, а при прикреплении уздечки к десневому краю нижней челюсти возникают жалобы на воспаление слизистой де­сен в участке фронтальных зубов, кровотечение из десен при чистке зубов и еде. Иногда возможен разрыв уздечки (при активных движениях языком), тогда жа­лобы на кратковременное кровотечение и боль в месте разрыва уздечки.

Клиника. У младенцев уздечка языка представлена лишь слизистой оболоч­кой, поэтому она тонкая и короткая. У детей более старшего возраста при осмотре ротовой полости — язык обычных размеров, движения его ограничены. Кончиком языка коснуться нёба и облизать верхнюю губу ребенок не может, а при попытке сделать это может определяться раздвоение копчика языка. Уздечка языка чаще ко­роткая, представленная плотным соединительнотканным тяжем или дубликатурой слизистой оболочки, места прикрепления ее смещены кнаружи. Иногда она практи­чески отсутствует, то есть язык приращен к тканям дна полости рта, что вызывает его контрактуру (рис. 339). С возрастом определяется деформация фронтального от­дела нижней челюсти, неправильное расположение зубов в этом участке, дистальный

прикус. Нередко в участке названной группы зубов выражены явления локаль­ного пародонтита — кровоточащие и отс­тающие от шеек зубов отечные десны, зу-бо-десневые карманы с налетом и непри­ятным запахом и т. п.

Лечение. Новорожденным с корот­кой уздечкой языка, вызывающей нару­шение функции сосания, в первые ме­сяцы жизни выполняют френулотомию — поперечное пересечение складки сли­зистой оболочки при условии тонкой уздечки. Иногда эту манипуляцию про­водят с применением аппликационного

обезболивания. При плотном широком тяже в раннем грудном возрасте проводят пластику уздечки по А.А. Лимбергу (Z-пластика) или Диффенбаху (V-пластика) под общим обезболиванием. Детям с короткой тонкой уздечкой языка в возрасте 3~6 лет сначала показана миогимнастика, способствующая растягиванию уздеч­ки и увеличению подвижности языка. В поликлинике детский стоматолог, орто­донт или логопед учат родителей методике проведения занятий, контролируют их и оценивают результаты лечения. При неэффективности консервативного ле­чения таким детям показана пластика уздечки языка с обязательным проведени­ем миогимнастики в послеоперационный период. Френулотомия выполняется по такой же методике, что и у новорожденных, но с наложением швов на рану в продольном направлении. Выбор метода обезболивания зависит от возраста ре­бенка, его соматического здоровья и уровня психоэмоциональной лабильности. Общее обезболивание показано детям до 5 лет с лабильной психикой, хроничес­кими соматическими заболеваниями, непереносимостью местных анестетиков и т. п. В других случаях применяют инфильтрационную анестезию.

При тонкой и широкой уздечке проводят френулоэктомию ее верхней части, прилегающей к кончику языка, с последующим ушиванием раны. Если уздечка языка имеет вид плотного и широкого тяжа, выполняют пластику встречными треугольными лоскутами по А.А.Лимбергу или Диффенбаху. В послеоперацион­ный период (первые 3-5 сут) целесообразно назначать щадящую диету (протер­тая, неострая, несоленая, некислая пища) и ванночки с настоями лекарственных трав (ромашка, шалфей, зверобой, мята, эвкалипт, календула и т. п).

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ УЗДЕЧЕК ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ГУБ

Пороки развития уздечек губ проявляются уменьшением их длины и нети­пичным местом прикрепления ножек.

Различают две формы пороков развития уздечки губ в зависимости от прик­репления ее ножки: к межзубному сосочку без вплетения волокон уздечки в ме­жальвеолярный шов (непроникающая форма) и прикрепление уздечки губы, при котором волокна ее вплетаются в срединный шов (проникающая форма).

Жалобы. При короткой уздечке верхней или нижней губ жалобы детей и их родителей в основном отсутствуют. Короткую уздечку губы чаще выявляет ор-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тодонт, к которому обращаются с жалобами на наличие щели между центральны­ми резцами (чаще на верхней челюсти). Остальные дети обращаются к терапев­ту-стоматологу с жалобами на кровоточивость из десен при чистке зубов, отста­вание зубодесневых сосочков от шеек резцов, рыхлость и болезненность десен, неприятный запах изо рта, иногда — на подвижность зубов.

Клиника. Уздечка верхней или нижней губы короткая, что вызывает втяну-тость средней части красной каймы. Ножка уздечки прикрепляется к сосочку меж­ду центральными резцами, что может сопровождаться диастемой. При вплетании волокон уздечки в срединный шов диастема есть всегда. В таких случаях на при­цельной рентгенограмме между корнями центральных резцов определяется отсут­ствие костной ткани в виде узкой темной полосы. При развитии явлений локаль­ного пародонтита (в основном на нижней челюсти) в участке фронтальных зубов десны отечны, гиперемированные, сосочки отстают от шеек резцов. Если при таком состоянии не провести лечение, то со временем образуются зубодесневые карманы, а в дальнейшем может появиться патологическая подвижность зубов, аномалии их положения. У детей 10-12 лет можно выявить дистальный прикус или аномалии положения резцов — наклон их в сторону языка и поворот по оси.

Лечение. Хирургическое вмешательство при короткой уздечке верхней губы чаще осуществляют в период сменного прикуса после прорезывания централь­ных и боковых резцов. Однако при развитии явлений локального пародонтита или при постоянном травмировании уздечки во время еды вмешательство вы­полняется после 2 лет, когда прорезались все временные зубы.

Существуют такие способы лечения пороков развития уздечек губ:

—поперечное пересечение — френулотомия — выполняется при короткой уз­дечке и правильном прикреплении ее “ножки”;

—пластика уздечки треугольными лоскутами по А.А. Лимбергу применяется очень редко, поскольку после Z-пластики уздечка практически исчезает, чего не должно быть;

—перемещение уздечки V-образным разрезом по Диффенбаху — наиболее распространенный способ вмешательства, суть которого заключается в переме­щении “ножки” уздечки, которая фиксируется к альвеолярному отростку.

При прикреплении “ножки” уздечки верхней или нижней губы на межзубном со­сочке и вплетании ее волокон в срединный шов с образованием диастемы оператив­ное вмешательство проводят таким образом: V-образным разрезом перемещают уз­дечку кверху; скальпелем высекают ткани резцового сосочка до кости, переходя на нёбо и пытаясь не травмировать участок выхода сосудисто-нервного пучка (это мо­жет вызвать кровотечение, которое лучше остановить электрокоагуляцией); кюре-тажной ложкой или при помощи бормашины шаровидным бором тщательно очи­щают срединный шов от оставшихся соединительнотканных волокон. V-образный лоскут фиксируют в новом положении. После такого вмешательства ортодонт посредством каппы, пластинки или бреккет-системы ликвидирует диастему.

При короткой уздечке нижней губы выполняют те же самые операции, что и при лечении короткой уздечки верхней губы.

Последствиями короткой уздечки губы является появление диастем (чаще на верхней челюсти), ограниченного локального пародонтита (чаще на нижней челюс­ти), деформации зубных рядов и фронтального участка альвеолярных отростков.

 

МЕЛКОЕ ПРЕДДВЕРИЕ ПОЛОСТИ РТА

Мелкое преддверие полости рта у детей чаще является приобретенным и об­разуется после оперативных вмешательств по поводу врожденных несращений верхней губы (обычно двусторонних), ожогов, опухолевых процессов и травма­тических повреждений мягких тканей верхней губы в результате рубцовых изме­нений. В единичных случаях оно может быть врожденным (у так называемых “синдромных” детей) и обусловленным наличием щечных тяжей, короткой уз­дечкой губы или нескольких признаков одновременно.

Жалобы. Дети с мелким преддверием, как и с короткими уздечками губ и языка, обращаются к ортодонту или терапевту-стоматологу с жалобами на нали­чие зубочелюстной деформации, обнажение шеек и корней зубов в месте прик­репления тяжей и связок, воспаление слизистой оболочки в месте наибольшего натяжения их, неприятный запах изо рта, подвижность зубов и т. п. При рубцо-вом уменьшении размеров преддверия (чаще верхнего) жалобы будут на непод­вижность губы, нарушение произношения звуков, в последующем — на отстава­ние в росте верхней челюсти и формирование неправильного прикуса.

Клиника. При врожденном мелком преддверии полости рта определяются дополнительные тяжи и губные складки (стигмы), которые оттягивают десневой край от шеек корней зубов, зубодесневые патологические карманы, разной степе­ни подвижность зубов и воспаление десен. В этих участках, если мелкое преддве­рие образовалось после оперативных вмешательств на мягких тканях губ, щёк или после ожогового или травматического рубцевания, верхняя губа спаяна с че­люстью, что ограничивает ее подвижность. Со временем рубцовоизмененные тка­ни давят на альвеолярный отросток, вызывая деформацию челюстей в сагитталь­ном и трансверзалыюм направлениях.

Лечение. Для лечения мелкого верхнего преддверия, обусловленного нали­чием тяжей и связок слизистой оболочки, используют Z-пластику по А.А. Лим-бергу, Г.В. Кручинскому и А.С. Артюшкевичу, V-образную пластику по Диффен-баху и т. п. Суть методик заключается в рассредоточении этих тяжей и связок.

Значительные трудности возникают при рубцовом уменьшении глубины преддверия после хирургических вмешательств, травм и ожогов. При этом верх­няя губа будто припаяна к альвеолярному отростку и мягких тканей для восста­новления глубины преддверия мало.

Для успешного вмешательства принципиальной при любом способе углубле­ния преддверия является изоляция двух раневых поверхностей (на верхней губе и альвеолярном отростке) или одной (чаще на верхней губе). Это гарантия, что в последующем рецидива, то есть сращения тканей губы и альвеолярного отростка, не возникнет. Для закрытия дефекта тканей на верхней губе используют Z-плас­тику по А.А. Лимбергу, перемещение прямоугольных лоскутов, лоскут на ножке из прилегающих участков губы и т. п. Рану ушивают наглухо. Раневую поверх­ность на альвеолярном отростке можно закрыть лоскутом слизистой оболочки на ножке с верхней губы или щеки. Такой способ используют при ограниченном по площади (небольшом) дефекте тканей. Изолировать значительную по размеру раневую поверхность можно посредством свободной пересадки лоскута слизис­той оболочки (чаще со щеки). Особое значение в пооперационный период приоб- ретает фиксация лоскута, осуществляющаяся каппой с пелотом под верхнюю гу­бу. Предварительно на пересаженный участок накладывают тонкий слой сте­рильного поролона (через салфетку), который будет обеспечивать равномерное давление и приживление лоскута. Но несмотря на тщательное выполнение эта­пов такого способа, у некоторых больных лоскут не приживается.

При приобретенном мелком верхнем преддверии, которое занимает участок более 3-4 зубов, целесообразно использовать предложенные в клинике ориги­нальные методики, обеспечивающие максимальный эффект. Одна из них осуще­ствляется посредством выкраивания выше и ниже переходной складки несколь­ких треугольных слизисто-надкостничных лоскутов с последующим перемеще­нием их относительно друг друга с учетом увеличения глубины преддверия.

Суть второй методики (рис. 340) заключается в том, что во время операции в месте, где “планируется” переходная складка, по всей верхней губе делают гори­зонтальный разрез слизистой оболочки до кости. Удаляют избыток рубцовой ткани в проекции переходной складки. Верхний лоскут отсепаровывают и фиксируют П-образными сквозными швами на кожу в области проекции пере­ходной складки. Отсепаровывают слизистую оболочку нижнего лоскута и фик-

Рис. 340. Схема способа формирования верхнего преддверия полости рта: А — положение тканей верхней губы до оперативного вмешательства: 1 — верхняя губа, 2 — проекция пере­ходной складки и линия разреза. Б — мобилизация тканей верхней губы и перемещение их кверху. В — наложение П-образных швов для фиксации тканей верхней губы в новом положении (вид со стороны полости рта). Г — П-образные швы на коже верхней губы (вид снаружи)

 

сируют швами к подлежащим тканям, таким образом формируют слизистую обо­лочку альвеолярного отростка до переходной складки. Рана в области переход­ной складки заживает вторичным натяжением.

Применение такой методики позволяет сформировать верхнее преддверие на протяжении всей верхней губы от 16 до 26 зубов.

Послеоперационное ведение больных не отличается от такового при вмеша­тельствах по поводу коротких уздечек губ и языка, кроме этапа обработки ране­вой поверхности, — вместо раствора бриллиантового зеленого целесообразно ис­пользовать масляные растворы шиповника, облепихи и т. п. Растворы закапыва­ют в место вмешательства между губой и альвеолярным отростком несколько раз в день. Такая манипуляция ускоряет эпителизацию раневых поверхностей и предотвращает их сращение.