Диагностические критерии и лечение коматозных состояний при сахарном диабете.

 

Неотложные состояния при сахарном диабете

         К неотложным состояниям при сахарном диабете относятся кетоацидоз и различные виды коматозных состояний. В настоящее время при сахарном диабете выделяют гипогликемическую кому и 3 вида гипергликемической диабетической комы: гиперкетонемическую (кетоацидотическую), гиперосмолярную, лактацидемическую. Первые 2 вида диабетической комы представляют собой крайние степени нарушении метаболизма, свойственных сахарному диабету.

Они часто сочетаются или трансформируются друг в друга в процессе течения заболевания. Лактатацидоз не является специфическим для сахарного диабета синдромом, развивается чаще как осложнение тяжелых общих заболеваний на его фоне. Однако иногда лактатацидоз сопутствует кетоацидозу, еще чаще сочетается с гиперосмолярной комой без кетоза (у 40-60% больных).

Диабетический кетоацидоз

Все случаи данного состояния можно разделить на 2 группы: диабетический кетоз и кетоацидоз. Состояние, характеризующееся повышением уровня кетоновых тел в крови и тканях без выраженного токсического эффекта и явлений дегидратации, расценивают как кетоз. Если недостаток инсулина вовремя не компенсирован экзогенным инсулином или не устранены причины, способствующие повышенному липолизу и кетогенезу, патологический процесс прогрессирует и приводит к развитию клинически выраженного кетоацидоза. Таким образом, патофизиологические различия этих состояний сводятся к степени выраженности изменений метаболизма. Если накопление в крови кетоновых тел быстро прогрессирует и ведет к истощению щелочных резервов крови, развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, т.е. наступает прекома, которая при несвоевременности диагностики и неадекватной терапии переходит в диабетическую кому.

 

Гиперкетонемическая диабетическая кома

В 1847 г. Куссмауль ввел в медицинскую литературу понятие «диабетическая кома». Значительно чаще коматозное состояние развивается при юношеском диабете, но в общей массе больных с комой преобладают лица пожилого возраста.

Кетоацидоз и кетоацидотическая кома являются одной из основных причин смерти больных сахарным диабетом (СД) в возрасте до 20 лет. Более 16% пациентов, страдающих СД 1 типа (ИЗСД), умирают именно от кетоацидоза или кетоацидотической комы. Риск летального исхода кетоацидоза особенно возрастает в тех случаях, когда фактором, провоцирующим возникновение данного острого осложнения СД, является тяжелое интеркуррентное заболевание.

Выявление СД 1 типа на ранних стадиях снизило частоту случаев манифестации данного заболевания в состоянии кетоацидоза до 20%. Обучение больных, страдающих СД, принципам самоконтроля и тактике поведения при неотложных состояниях позволило значительно снизить риск возникновения кетоацидоза – до 0, 5-2% случаев в год.

Этиология. Развитию кетоацидоза способствуют следующие факторы:

1)      нелеченный или нераспознанный диабет;

2)      прекращение введения инсулина или других сахароснижающих препаратов, а также значительное необоснованное снижение их доз;

3)      острые гнойные инфекции и другие интеркуррентные заболевания;

4)      физическая или психическая травма, хирургические вмешательства и другие стрессовые воздействия;

5)      грубые нарушения диеты, алкогольные и пищевые интоксикации;

6)      частая повторная рвота, понос, затрудняющие нормальное питание;

7)      длительное голодание;

8)      беременность (чаще ее вторая половина);

9)      сердечно-сосудистые катастрофы.

www.rmj.ru 

Патогенез. Нельзя рассматривать и понимать клинику гиперкетонемической комы, не рассмотрев некоторые аспекты дефицита инсулина, следствием которого является:

1)      понижение утилизации глюкозы тканями, снижение проницаемости клеточных мембран для глюкозы, процессов ее окисления и энергетического использования клеткой;

2)      нарушение синтеза гликогена в печени, что ведет к жировой инфильтрации печени;

5) усиление распада гликогена, компенсаторное новообразование глюкозы из неуглеводов – белков и жиров;

4)      гиперпродукция контринсулярных гормонов, обладающих жиромобилизующим действием (СТТ, АКТГ, катехоламины);

5)      гиперпродукция основного гормонального антагониста инсулина – глюкагона;

6)      усиление липолиза.

Ведущую роль в патогенезе кетоацидоза играет абсолютная инсулиновая недостаточность, приводящая к снижению утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями и, соответственно гипергликемии, и тяжелому энергетическому голоду в них. Последнее обстоятельство является причиной резкого повышения в крови уровня всех контринсулиновых гормонов (глюкагона, кортизола, катехоламинов, АКТГ, СТГ), стимуляции процессов гликогенолиза, протеолиза и липолиза, поставляющих субстраты для глюконеогенеза в печени и в меньшей степени в почках. Глюконеогенез в сочетании с прямым нарушением утилизации глюкозы тканями в связи с абсолютным дефицитом инсулина является важнейшей причиной быстро нарастающей гипергликемии, повышения осмолярности плазмы, внутриклеточной дегидратации и осмотического диуреза.

Перечисленные факторы приводят к тяжелой внеклеточной дегидратации, гиповолемическому шоку и к значительным электролитным нарушениям. Дегидратация и гиповолемия являются причиной снижения мозгового, почечного и периферического кровотока, что, в свою очередь, усиливает имеющуюся гипоксию ЦНС и периферических тканей и приводит к развитию олигурии и анурии. Гипоксия периферических тканей способствует активизации в них процессов анаэробного гликолиза и постепенному нарастанию уровня лактата. Относительный дефицит лактатдегидрогеназы при дефиците инсулина и невозможность полной утилизации лактата в цикле Кори являются причиной возникновения лактацидоза при декомпенсации ИЗСД. Дефицит инсулина и резкое повышение концентрации всех контринсулиновых гормонов являются причиной активизации липолиза и мобилизации свободных жирных кислот (СЖК), что способствует активной продукции кетоновых тел. Усиленное образование ацетил-КоА, предшественника ацетоацетата (и ацетона при его декарбоксилировании), и В-гидроксибутирата обеспечивается в данных условиях активным поступлением СЖК в печень вследствие их мобилизации из периферических тканей и преобладанием процессов липолиза над липогенезом в самой клетке печени.

Быстрое нарастание концентрации кетоновых тел при декомпенсации СД обусловлено не только их усиленной продукцией, но и снижением их периферической утилизации и экскреции с мочой в связи с дегидратацией и олигурией, сменившей полиурию. Диссоциация кетоновых тел сопровождается эквимолярной продукцией ионов водорода. В условиях декомпенсации СД продукция кетоновых тел и, следовательно, образование ионов водорода превышают буферную способность тканей и жидкостей организма, что приводит к развитию тяжелого метаболического ацидоза.

Тяжесть состояния при кетоацидозе обусловлена резкой дегидратацией организма, декомпенсированным метаболическим ацидозом, выраженным дефицитом электролитов (калия, натрия, фосфора, магния и др.), гипоксией, гиперосмолярностью (в большинстве случаев) и нередко сопутствующим интеркуррентным заболеванием.

 

Клиника. Кома развивается постепенно, в течение нескольких часов и даже дней, на фоне прогрессирующей декомпенсации диабета. Развернутой клинике диабетической комы предшествует более или менее длительный продромальный период с утомляемостью, слабостью, усилением жажды и увеличением количества мочи, сильными головными болями, головокружением, звоном в ушах.

 Ранее повышенный аппетит сменяется анорексией, появляются тошнота, рвота, возможен понос или запор. Иногда наблюдается нервное возбуждение, бессонница, которые быстро сменяются вялостью, апатией, сонливостью. При осмотре таких больных обращают на себя внимание их заторможенность, вялость, адинамия, сухость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, кожа на ощупь холодная, нередко с фурункулезом, расчесами, ксантоматозом. Лицо бледное, кожа щек, лба, подбородка красно-розового цвета – диабетический рубеоз. Язык сухой, обложен коричневым налетом, запах ацетона изо рта. Тонус мышц и глазных яблок снижен, пульс частый, артериальное давление снижается, тоны сердца приглушены, может быть аритмия (экстрасистолия, мерцательная аритмия, “трепетание предсердий). Дыхание становится редким, глубоким и шумным – большое дыхание Куссмауля. В начальной стадии уже развившейся диабетической комы иногда отмечается двигательное беспокойство.

Больной мечется, его мучают головная боль, позывы на рвоту, острая боль в эпигастрии или по всему животу. Возможны клонические судороги. Различают 4 стадии нарушения сознания при диабетической коме:

–      оглушенность (больной заторможен, сознание спутано);

–      сонливость (больной легко засыпает, но может односложно отвечать на вопросы);

–      сопор (больной находится в состоянии глубокого сна, выходя из него только под действием сильных раздражителей);

–      кома (полная потеря сознания).

В зависимости от преобладания той или иной клинической симптоматики различают 4 варианта диабетической комы:

1.    Абдоминальная форма. У части больных развиваются диспептические явления, сильная боль в животе с напряжением брюшных мышц. Иногда боли бывают опоясывающими, сопровождаются рвотой. Нейтрофильный лейкоцитоз при этом может навести на ложную мысль об остром аппендиците, гнойном перитоните.  Происходящее можно объяснить токсическим раздражением нервных узлов и сплетений брюшной полости, мелкими кровоизлияниями или спазмом сосудов брюшины. Не исключено также, что выраженное обезвоживание приводит к асептическому серозному перитониту.

2.    Кардиоваскулярная форма. В клинической картине на первый план выступают явления сосудистого коллапса. Артериальное и венозное давление падает, приток крови к сердцу значительно уменьшается, снижаются ударный и минутный объем. Основными причинами коллапса являются уменьшение объема циркулирующей крови вследствие дегидратации и резкое снижение тонуса сосудов вплоть до пареза в результате токсического воздействия продуктов нарушенного обмена веществ. В основном страдает коронарное кровообращение, возникают стенокардические боли, иногда инфаркты миокарда. При сопутствующем атеросклерозе коронарных артерий и других хронических заболеваниях сердца развивается острая сердечная недостаточность с клинической картиной сердечной астмы и отека легких. Из нарушений ритма часты экстрасистолия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий. По мере выведения больных из комы ритм сердца восстанавливается.

3.    Почечная форма. Нарушение функции почек при коме сопровождается:

–      появлением белка, форменных элементов, цилиндров в моче;

–      повышением остаточного азота в крови в результате распада белка и острой недостаточности почек;

–      гипоизостенурией в связи с падением фильтрационной способности почек;

–      анурией в связи с падением артериального давления.

Редко бывает ложная почечная колика, исчезающая при излечении комы.

4.    Энцефалопатическая форма. Мозговые явления при коме обусловлены глубокими нарушениями функции мозга из-за интоксикации, периваскулярного отека, стаза крови в сосудах мозга, отека мозга и мелкоочаговых кровоизлияний. Клиника напоминает геморрагический инсульт, который и сам по себе может обуславливать возникновение диабетической комы. Энцефалопатическая форма гиперкетонемической комы в большинстве служит исходом диабетической комы. Она отличается глубо­кими нарушениями функций головного мозга, в том числе продолговатого: зрачки сужены, корнеальные рефлексы отсутствуют, дыхание Куссмауля переходит в поверхностное, артериальное давление прогрессивно снижается. Исход этой формы, как правило, летальный.

 

Диагностика диабетической комы обычно не вызывает затруднений и основывается на выявлении гипергликемии, глюкозурии и наличии признаков кетоацидоза и дегидратации.

А. Глюкоза

1. Уровень глюкозы в плазме обычно > 16,7 ммоль/л, но может колебаться от почти нормального до очень высокого. Очень высокий уровень глюкозы характерен для гиперосмолярной комы.

2. Степень гипергликемии зависит от степени уменьшения объема внеклеточной жидкости. Быстрое падение объема внеклеточной жидкости приводит к снижению почечного кровотока и уменьшению экскреции глюкозы.

3. Осмотический диурез, обусловленный гипергликемией, сопровождается большими потерями жидкости и электролитов, дегидратацией и гиперосмоляльностью плазмы. При нормальном уровне глюкозы ее вклад в осмоляльность плазмы невелик. Однако при той степени гипергликемии, которая обычно наблюдается при диабетическом кетоацидозе, глюкоза в значительной мере определяет повышение осмоляльности плазмы (как правило, до 340 мосмоль/кг). При гиперосмолярной коме осмоляльность плазмы гораздо выше (до 450 мосмоль/кг).

 

Б. Кетоновые тела. Общая концентрация ацетона, бета-оксимасляной кислоты и ацетоуксусной кислоты в сыворотке превышает 3 ммоль/л, а иногда достигает 30 ммоль/л (норма—до 0,15 ммоль/л).

1. Уровень ацетона (образуется путем неферментативного декарбоксилирования ацетоуксусной кислоты) в сыворотке повышен и обычно в 3—4 раза превышает уровень ацетоуксусной кислоты. В отличие от других кетоновых тел, ацетон не

играет роли в развитии ацидоза.

2. Соотношение бета-оксимасляной кислоты и ацетоуксусной кислоты при легком диабетическом кетоацидозе составляет 3:1, а при тяжелом диабетическом кетоацидозе достигает 15:1.

3. При измерении уровня кетоновых тел в сыворотке и моче с помощью тест-полосок надо помнить, что нитропруссид натрия реагирует с ацетоуксусной кислотой, не реагирует с бета-оксимасляной кислотой и слабо реагирует с ацетоном. Поэтому невысокие значения концентрации кетоновых тел, полученные с помощью этих тест-полосок, не означают отсутствия диабетического кетоацидоза.

4. По мере устранения диабетического кетоацидоза бета-оксимасляная кислота превращается в ацетоуксусную кислоту. Поэтому концентрация кетоновых тел, измеренная с помощью тест-полосок, увеличивается. Однако это не означает, что диабетический кетоацидоз усиливается.

Необходимо контролировать уровень ацетона (кетоновых тел) в моче:

При высоком уровне глюкозы в крови (несколько значений подряд выше 14 ммоль/л) или в моче (более 3%).

Во время любой болезни, особенно с повышением температуры.

При тошноте, рвоте, болях в животе.

При немотивированном ухудшении самочувствия, потере веса, аппетита.

При беременности.

Самоконтроль уровня ацетона позволяет вовремя выявить декомпенсацию диабета и предотвратить развитие такого грозного осложнения, как кетоацидотическая кома.

 

В. Ацидоз

1. Метаболический ацидоз характеризуется концентрацией бикарбоната в сыворотке < 15 мэкв/л и pH артериальной крови < 7,35. При тяжелом диабетическом кетоацидозе pH < 7,0.

2. Ацидоз обусловлен главным образом накоплением в плазме бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот.

3. Недостаточное кровоснабжение тканей вызывает лактацидоз.

4. Гиперхлоремический ацидоз может развиться на фоне инфузионной терапии и некоторое время сохраняться после устранения диабетического кетоацидоза из-за введения избытка хлорида.

 

Г. Электролиты

1. Концентрация натрия в сыворотке может быть сниженной, нормальной или повышенной. Гипергликемия обязательно сопровождается переходом воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Такое перераспределение воды, несмотря на гиперосмоляльность плазмы и дегидратацию, может быть причиной кажущейся гипонатриемии. Гипертриглицеридемия также вносит вклад в кажущееся снижение концентрации натрия.

2. Уровень калия в сыворотке тоже может быть низким, нормальным или высоким. Уровень калия зависит как от выхода этого катиона из клеток вследствие ацидоза, так и от степени уменьшения объема внеклеточной жидкости. Поэтому нормальный или высокий уровень калия в сыворотке не отражает существующего дефицита калия (этот дефицит обусловлен осмотическим диурезом). Исходно низкая концентрация калия свидетельствует о значительной его потере и требует быстрого восполнения.

3. Уровень фосфата в сыворотке может быть нормальным, но, как и в случае с калием, это не отражает реального дефицита фосфора. Этот дефицит всегда имеет место на фоне усиления катаболизма, поскольку фосфат переходит из внутриклеточного пространства во внеклеточное и теряется с мочой при осмотическом диурезе.

 

Д. Другие лабораторные показатели

1. АМК обычно находится в пределах 20—30 мг%, что отражает умеренное уменьшение объема внеклеточной жидкости.

2. Лейкоцитоз при диабетическом кетоацидозе (15 000—20 000 мкл–1) не обязательно вызван инфекцией или воспалением.

3. Уровень амилазы в сыворотке иногда повышен. Причина неизвестна. Амилаза может попадать в кровь из поджелудочной железы (но это не свидетельствует о панкреатите) или из слюнных желез.

4. Иногда возрастает уровень АлАТ и АсАТ, но диагностическая значимость этого показателя не установлена.

5. При диабетическом кетоацидозе наблюдается псевдодисфункция щитовидной железы.

 

 

Классификация ДКА по степени тяжести

* Анионная разница = (Na⁺) – (Cl^– + HCO₃^–) (мэкв/л)

 

В том случае, если известно о наличии у больного СД, диагностика кетоацидоза и кетоацидотической комы не представляет сложности. Диагноз подтверждается описанной выше клинической картиной, лабораторными показателями (прежде всего гипергликемией, наличием глюкозы и кетоновых тел в моче) и КОС, указывающими на наличие декомпенсированного метаболического ацидоза. В случае манифестации СД сразу в состоянии кетоацидоза или комы прежде всего следует ориентироваться на наличие выраженной дегидратации, признаков ацидоза (дыхание Куссмауля) и значительной потери массы тела за короткий отрезок времени. При этом исследование КОС исключает респираторный алкалоз как причину гипервентиляции и подтверждает наличие у больного метаболического ацидоза. Кроме того, запах ацетона в выдыхаемом воздухе должен навести врача на мысль о наличии у больного именно кетоацидоза. Лактат-ацидоз, уремия, алкогольный кетоацидоз, отравления кислотами, метанолом, этиленгликолем, паральдегидом, салицилатами (остальные причины метаболического ацидоза) не сопровождаются столь выраженной дегидратацией и значительной потерей массы тела, а также проявляются типичной для них клинической картиной. Наличие гипергликемии, ацидоза и кетонурии подтверждает диагноз диабетического кетоацидоза.

Лечение

Цели лечения:

регидратация,

устранение гипергликемии,

нарушений кислотно-щелочного равновесия

и электролитных нарушений,

а также устранение причины

диабетического кетоацидоза.

Залог успешного лечения — постоянное наблюдение за больным и оценка изменений клинической картины, а не только определение лабораторных показателей.

Ведение больного

1. Обычно больного помещают в БИТ, где проще наладить инфузионную терапию и обеспечить постоянное наблюдение. Нужно вести лист наблюдения за больным и заносить в него результаты всех измерений уровня глюкозы в крови или плазме, кетоновых тел, электролитов, кальция, фосфата, креатинина в сыворотке, АМК и газов артериальной крови, глюкозы и кетоновых тел в моче. Записывают объем вводимой жидкости, вид инфузионного раствора, способ и продолжительность инфузии. Обязательно регистрируют потери жидкости (диурез) и дозы инсулина. Вначале лабораторные показатели определяют каждые 1—3 ч. По мере улучшения состояния больного это можно делать реже.

2. Если больной находится в шоке, сопоре или коме, рекомендуется ввести назогастральный зонд (особенно при рвоте) и установить мочевой катетер.

3. Жизненно необходимо часто измерять уровень калия. О нарушениях уровня калия быстро сигнализируют изменения ЭКГ в отведении II. При гиперкалиемии наблюдаются заостренные зубцы T, а при гипокалиемии — уплощенные зубцы T и

волны U (рис.). Клинические признаки гипокалиемии — гипорефлексия и кишечная непроходимость.

4. Жизненно необходимо проверять неврологические симптомы, чтобы не пропустить редкое, но грозное осложнение—отек мозга.

5. Уровень глюкозы в крови измеряют каждые 30—60 мин, чтобы оценить скорость снижения уровня глюкозы в крови и установить момент, когда к инфузионному раствору пора добавить 5% глюкозы.

Инфузионная терапия

1. Принцип инфузионной терапии при диабетическом кетоацидозе — постепенная коррекция метаболических нарушений с учетом индивидуальных особенностей больного.

При гипергликемии вода переходит из внутриклеточного пространства во внеклеточное, т. е. происходит дегидратация клеток. Одновременно из-за осмотического диуреза уменьшается объем внеклеточной жидкости (потеря воды из внутрисосудистого пространства). Организм теряет также большие количества электролитов (натрия, калия, хлорида, фосфата, магния), но на первый план все же выходят потери воды, поскольку при осмотическом диурезе моча гипотоническая. Потеря жидкости еще больше усиливается при рвоте. Цель инфузионной терапии — восполнить как внеклеточную, так и внутриклеточную жидкость.

а. Борьба с шоком. Больным в шоке или в состоянии, близком к шоку, за первые 1—2 ч вводят солевой или коллоидный раствор из расчета 20 мл/кг для восстановления ОЦК и нормализации АД. Если исходный уровень калия в сыворотке низкий и нет задержки мочи, к раствору сразу добавляют калий.

б. Регидратационная терапия

1) Регидратацию начинают с инфузии 0,9% NaCl. Это делают по следующим причинам:

а) До начала инфузионной терапии уменьшение ОЦК частично компенсируется выходом воды из клеток в сосудистое русло из-за гиперосмоляльности плазмы. При инфузионной терапии уровень глюкозы в плазме падает, осмоляльность плазмы снижается и вода возвращается во внутриклеточное пространство. В результате ОЦК уменьшается еще больше и в тяжелых случаях может развиться шок. Введение 0,9% NaCl (а не гипотонического раствора) снижает риск шока.

б) Поскольку при диабетическом кетоацидозе осмоляльность плазмы всегда повышена, даже 0,9% NaCl может оказаться гипотоническим по отношению к плазме (осмоляльность 0,9% NaCl = 308 мосмоль/кг; 0,45% NaCl = 154 мосмоль/кг; 0,9% NaCl с 5% глюкозы = 560 мосмоль/кг; 0,45% NaCl с 5% глюкозы = 406 мосмоль/кг; 5% глюкозы в воде = 250 мосмоль/кг). Быстрое снижение осмоляльности плазмы грозит отеком мозга, поэтому желательно снижать ее постепенно. Для этого надо исключить инфузию гипотонического раствора на начальных этапах лечения. Чтобы уменьшить гиперхлоремический ацидоз, применяют раствор Рингера с лактатом, который содержит меньше хлорида, чем 0,9% NaCl. Раствор Рингера с лактатом содержит 4 мэкв/л калия и 28 мэкв/л лактата, который медленно превращается в бикарбонат. Осмоляльность раствора Рингера с лактатом =275 мосмоль/кг.

Взрослым за первые 1—2 ч вводят 1—2 л 0,9% NaCl. Этот раствор вводят до восстановления ОЦК, нормализации АД и диуреза (50—100 мл/ч). По мере восстановления ОЦК скорость инфузии уменьшают, ориентируясь на потери жидкости и клиническую картину. При нормальных ОЦК и АД скорость инфузии должна быть примерно 0,5 л/ч. Детям и подросткам за первые 1—2 ч вводят 0,9% NaCl со скоростью 500 мл/м2/ч

а) Так как у детей риск отека мозга при лечении диабетического кетоацидоза особенно высок, а причина отека мозга часто остается невыясненной, после восстановления ОЦК надо решить, какой раствор и с какой скоростью вводить. Некоторые врачи рекомендуют независимо от степени исходной дегидратации и имеющихся потерь жидкости проводить инфузию со скоростью 3500—4000 мл/м2/сут. Это количество примерно соответствует нормальной потребности в жидкости плюс 10% дефицит. Другие считают, что необходимо различать потерю жидкости, пропорциональную весу тела, и физиологическую потребность в жидкости, пропорциональную энергозатратам, т. е. поверхности тела. В таком случае объем жидкости, покрывающий потребность, составляет 1500—2000 мл/м2/сут, а объем, компенсирующий потерю, составляет примерно 10% этой величины, т. е. 150—200 мл/м2/сут (считается, что ОЦК уменьшается примерно на 10%). Объем, компенсирующий потерю жидкости, нужно корректировать через 24—48 ч с учетом диуреза. Если ацидоз сохраняется через 8—14 ч после начала лечения (обычно к этому моменту лабораторные показатели должны нормализоваться), это означает, что потеря жидкости продолжается и требует компенсации.

 б) Чтобы предотвратить быстрое падение осмоляльности плазмы, для восполнения жидкости на начальных этапах лечения (в первые 12 ч) предлагают использовать растворы NaCl с концентрацией > 0,45%, но < 0,9% (например, 0,6 или 0,7%).

3) На более поздних этапах лечения после восстановления объема внеклеточной жидкости можно использовать растворы NaCl с концентрацией 0,18—0,45%.

4) При исходной концентрации натрия в сыворотке > 150 мэкв/л вместо 0,9% NaCl можно использовать менее концентрированные растворы (0,45—0,7% NaCl). Принято считать, что при повышении уровня глюкозы в плазме на 5,6 ммоль/л концентрация натрия в сыворотке снижается на 1,6 мэкв/л (это правило эмпирическое).

 

3. Калий

а. По мере устранения ацидоза путем инфузионной терапии и введения инсулина калий поступает обратно в клетки и его уровень в сыворотке снижается, что грозит гипокалиемией. Гипокалиемия вызывает более тяжелые осложнения (например, угрожающие жизни желудочковые аритмии), чем гиперкалиемия.

б. Если нет задержки мочи, восполнение калия начинают одновременно с инфузионной терапией. Взрослым больным с исходно нормальным уровнем калия в сыворотке рекомендуется вводить KCl со скоростью 20—40 мэкв/л/ч. Для грудных детей и детей младшего возраста концентрация калия должна быть ниже: 521 10—30 мэкв/л. Если уровень калия исходно повышен, его назначают только после того, как его концентрация в сыворотке нормализуется. Дозы калия корректируют на основании данных ЭКГ и клинических и лабораторных показателей гипокалиемии.

в. При низком исходном уровне калия в сыворотке его вводят со скоростью 40 мэкв/ч. При уровне калия < 2,5 мэкв/л скорость может достигать 60 мэкв/ч, а при уровне < 2,0 мэкв/л —80 мэкв/ч.

г. Если гипокалиемия сочетается с анурией, калий вводят со скоростью 10— 30 мэкв/ч под контролем ЭКГ. Для детей максимальная скорость введения калия не должна превышать 0,5 мэкв/кг/ч. Необходимо не только следить за ЭКГ, но и ежечасно определять уровень калия в сыворотке.

 

4. Бикарбонат

а. Спор о целесообразности применения бикарбоната для устранения ацидоза при диабетическом кетоацидозе не прекращается. С одной стороны, при тяжелом ацидозе нарушается сократимость миокарда, возникают аритмии и снижается реакция сердца и сосудов на катехоламины. С другой стороны, надо учитывать следующее:

1) При диабетическом кетоацидозе из-за потери фосфора снижается уровень 2,3- дифосфоглицерата в эритроцитах, и в результате кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается влево (кислород прочнее связывается с гемоглобином). Ацидоз сдвигает кривую диссоциации вправо (эффект Бора), так что снабжение тканей кислородом не нарушается. Бикарбонат вновь сдвигает кривую диссоциации влево, и ткани получают меньше кислорода.

2) При введении бикарбоната калий поступает обратно в клетки, что может усилить гипокалиемию.

3) При правильном лечении (инфузионная терапия плюс инсулин) кетоновые тела превращаются в бикарбонат и введение дополнительного бикарбоната может вызвать алкалоз.

4) Имеющиеся растворы бикарбоната гиперосмолярны и могут увеличивать и без того высокую осмоляльность плазмы.

5) Лечение бикарбонатом может вызвать неврологические осложнения — от спутанности сознания до комы. Анионы HCO3 –, соединяясь с ионами H+, образуют угольную кислоту. При ее диссоциации образуются CO2 и вода. CO2 легко проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает закисление СМЖ (сам бикарбонат практически не проникает в СМЖ). Поэтому нормализация pH плазмы может сопровождаться парадоксальным ацидозом в ЦНС, который и приводит к неврологическим нарушениям.

6) Не доказано, что применение бикарбоната ускоряет нормализацию метаболических показателей и делает лечение более успешным.

 

б. Применение бикарбоната оправдано в следующих случаях:

1) При угрожающей жизни гиперкалиемии.

2) Если диабетический кетоацидоз осложняется тяжелым лактацидозом.

3) Если имеется тяжелый ацидоз (pH < 6,9), особенно осложненный шоком, который не поддается инфузионной терапии, направленной на повышение сердечного выброса (0,9% NaCl, плазма, альбумин, цельная кровь).

 

в. Нельзя вводить бикарбонат струйно.

 

г. Взрослым больным бикарбонат вводят в/в со скоростью 44—50 мэкв/ч. Доля бикарбоната в общей осмоляльности раствора должна составлять 88 мэкв.

д. Детям рекомендуется вводить бикарбонат в дозе 1—2 мэкв/кг за 1—2 ч. Содержание натрия в инфузионном растворе должно быть уменьшено с учетом натрия, содержащегося в бикарбонате. Общая концентрация натрия не должна превышать 0,9%.

е. При повышении pH до 7,1—7,15 бикарбонат отменяют.

 

5. Фосфаты

а. По вопросу о применении фосфатов в лечении диабетического кетоацидоза нет единого мнения. Хотя при диабетическом кетоацидозе общее содержание фосфора в организме может быть значительно снижено, концентрация фосфата в сыворотке из-за сокращения ОЦК обычно слегка повышена или у верхней границы нормы. При сильном дефиците фосфора (концентрация фосфата в сыворотке < 0,16 ммоль/л) могут возникать тяжелые нарушения функций различных органов: спутанность сознания, мышечная слабость, рабдомиолиз, сердечная и дыхательная недостаточность. Однако обычно дефицит фосфора не сопровождается клиническими проявлениями и обнаруживается лишь при лабораторном исследовании. Надо помнить также, что чрезмерное введение фосфатов может вызвать гипокальциемию и гипомагниемию. Поэтому включать фосфат в состав инфузионных растворов для регидратации не обязательно.

б. Если есть показания к введению фосфатов, то используют фосфат калия. При приготовлении инфузионного раствора с KCl и фосфатом калия содержание KCl рассчитывают с учетом содержания калия в фосфате калия. У взрослых минимальная потребность в фосфоре в первые сутки составляет примерно 90 мэкв (50 ммоль). Детям можно без опасений вводить фосфор в дозе 1 мэкв/кг/сут. На практике обычно покрывают одну треть общей потребности в калии (см. табл. 40.1) фосфатом калия. Фосфаты не назначают при почечной недостаточности.

 

6. Магний. В норме его концентрация составляет 1,5—2,5 мэкв/л. Хотя при затяжном диабетическом кетоацидозе она снижается, в большинстве случаев это не имеет клинического значения. При низком уровне магния в сыворотке и симптомах его дефицита (обычно при концентрации < 1 мэкв/л) взрослым можно дважды ввести в/м по 2,5—5,0 мл (всего 20—40 мэкв) 50% раствора магния сульфата (1 мл соответствует 4 мэкв магния). Для детей суточная доза 50% раствора магния сульфата составляет 0,2 мл/кг/сут; ее делят на 2 или 3 в/м инъекции.

 

В. Инсулинотерапия

1. Общепринятый метод лечения диабетического кетоацидоза у детей и взрослых — непрерывная в/в инфузия малых доз инсулина. Преимущества непрерывной инфузии инсулина:

а. Исключена опасность резких и беспорядочных колебаний уровня глюкозы в плазме и осмоляльности плазмы.

б. Снижен риск гипогликемии и гипокалиемии.

в. При инфузии инсулина с постоянной скоростью уровень глюкозы в плазме снижается линейно и плавно, обычно на 4,4—5,6 ммоль/л/ч. Это позволяет заранее определить, в какой момент пора изменить состав инфузионного раствора (например, добавить глюкозу к исходному регидратирующему раствору, когда концентрация глюкозы в плазме снизится до 14 ммоль/л).

г. Можно быстро корректировать дозу инсулина при внезапных изменениях клинических и лабораторных показателей.

 

Практические рекомендации

а. Готовят раствор с нужной концентрацией инсулина короткого действия в 0,9% NaCl. Например, чтобы получить раствор с концентрацией 0,5 ед/мл, 125 ед инсулина растворяют в 250 мл 0,9% NaCl. Для детей конечный объем раствора должен быть не слишком большим, но достаточным для такого разведения инсулина, чтобы в кровь поступали малые его дозы.

б. Не нужно промывать катетер раствором инсулина, чтобы насытить связывающие места пластика. Он связывает ничтожно мало инсулина. Насос с регулируемой скоростью подачи может быть соединен с обычным катетером.

в. Раствор инсулина не нужно вводить струйно (не надо создавать насыщающую дозу). Сразу начинают инфузию с постоянной скоростью.

г. При скорости инфузии инсулина короткого действия 0,1 ед/кг/ч уровень глюкозы в крови должен снижаться со скоростью 4,4—5,6 ммоль/л/ч.

д. Для торможения липолиза в тканях и уменьшения ацидоза к инфузионному раствору добавляют глюкозу. Когда уровень глюкозы в крови упадет до 14,0 ммоль/л, к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозу. Во время инфузионной терапии концентрацию глюкозы в крови поддерживают на уровне около 11,1 ммоль/л.

е. Капиллярную кровь для определения уровня глюкозы берут каждые 0,5—1 ч.

ж. Если через 1 ч уровень глюкозы не снизился, скорость инфузии удваивают; если еще через час реакция отсутствует, то скорость еще раз удваивают.

з. Если через 3—4 ч после начала лечения (даже с коррекцией скорости инфузии) уровень глюкозы в крови не снизился и pH не нормализовался, то причиной может быть недостаточная регидратация, скрытая инфекция или другое сопутствующее заболевание. Если все эти причины исключены, следует заподозрить инсулинорезистентность.

 и. Задачи лечения заключаются не только в нормализации уровня глюкозы, но и в подавлении кетогенеза и устранении ацидоза. В первые часы лечения уровень глюкозы нормализуется быстрее, чем уровень кетоновых тел. Частая ошибка — уменьшение дозы или отмена инсулина, когда концентрация глюкозы в крови достигает приемлемого уровня (на фоне инфузии инсулина и 5% глюкозы). Поскольку T1/2 инсулина всего 4—5 мин, отмена инсулина может привести к усилению кетонемии и ацидоза. Поэтому после снижения уровня глюкозы вместо того, чтобы уменьшать дозы инсулина, надо увеличить скорость инфузии регидратирующего раствора (если допускает расчет потребности в жидкости) либо добавить к раствору больше глюкозы.

к. Результаты определения кетоновых тел в сыворотке не всегда достоверны (см. гл. 40, п. V.Б.3). Более надежные показатели эффективности лечения: повышение pH и уровня бикарбоната в сыворотке и уменьшение анионного интервала. Анионный интервал соответствует разности сывороточной концентрации натрия и суммы концентраций хлорида и бикарбоната: анионный интервал = [Na+] – ([Cl–] + [HCO3 –]). В норме анионный интервал составляет 12 ± 4 мэкв/л. При диабетическом кетоацидозе бикарбонат связывается бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислотой и анионный интервал увеличивается.

л. Как правило, инфузию инсулина продолжают до полного исчезновения ацидоза и нормализации уровня бикарбоната в сыворотке, что занимает обычно 12—24 ч. Затем переходят на п/к введение инсулина. Если по каким-то причинам желательно прекратить инфузию и начать п/к введение инсулина, то лучше это сделать, когда уровень бикарбоната в сыворотке превысит 15 мэкв/л. 524

м. Еще одна частая ошибка — перерыв между прекращением инфузии инсулина и началом п/к инъекций. Первую п/к инъекцию инсулина (короткого действия или в сочетании с инсулином средней длительности действия) надо сделать примерно за 30 мин до прекращения инфузии.

н. После прекращения инфузии инсулина можно перейти к привычному для больного режиму инсулинотерапии, например к режиму инъекций инсулина короткого действия каждые 4 ч.

 

Осложнения диабетического кетоацидоза

А. Метаболические нарушения. Это прежде всего тяжелый ацидоз, гипокалиемия и гипокальциемия. Надо быть готовым к немедленному устранению этих нарушений.

Б. Неметаболические нарушения. Их можно ожидать у каждого больного.

1. Инфекция. Сопутствующая инфекция редко приводит к смерти. Если повышена температура, нужно найти и устранить очаг инфекции.

2. Шок. Тяжесть шока зависит от степени снижения ОЦК и тяжести ацидоза. Если шок не удается устранить обычными реанимационными мероприятиями, следует заподозрить кардиогенный шок вследствие инфаркта миокарда либо септический шок вследствие грамотрицательной инфекции.

3. Артериальный тромбоз. Причины: тяжелая дегидратация, повышение вязкости крови, снижение сердечного выброса. Тромбоз отмечается в первые часы или дни после начала лечения. Чаще всего бывают инсульт и инфаркт миокарда.

4. Отек легких. Как правило, он обусловлен не сердечной недостаточностью, а неправильной инфузионной терапией (введением избытка жидкости).

5. Отек мозга

а. Отек мозга— редкое, но обычно смертельное осложнение. Встречается главным образом у детей. В типичных случаях развивается через 4—16 ч после начала лечения, несмотря на улучшение лабораторных показателей.

б. Нет никаких признаков, которые позволяли бы уже в приемном отделении выявлять больных с риском отека мозга. В первые часы после начала инфузионной терапии у таких больных возникает головная боль, сонливость, а затем развиваются сопор и кома.

в. При обследовании выявляются признаки повышения ВЧД: отек дисков зрительных нервов, офтальмоплегия, неподвижные или расширенные зрачки. Иногда развивается несахарный диабет и гипертермия. Отек мозга без лечения быстро приводит к смерти. Имеются лишь отдельные сообщения о спонтанном прекращении отека мозга.

 г. Причины отека мозга: быстрое падение уровня глюкозы в крови с переходом воды во внутриклеточное пространство, что приводит к набуханию клеток мозга; быстрое снижение осмоляльности плазмы (из-за инфузии солевых безбелковых растворов); гипоксия ЦНС; парадоксальный ацидоз СМЖ на фоне лечения бикарбонатом. Некоторые авторы считают, что признаком избыточной инфузии воды служит отсутствие повышения уровня натрия в сыворотке по мере снижения уровня глюкозы в крови и что в таких случаях возникает опасность отека мозга. Вероятно, в патогенезе отека мозга принимает участие не один фактор.

д. Надо избегать быстрого снижения осмоляльности плазмы. Для этого в качестве исходного регидратирующего раствора применяют 0,9% NaCl, а затем используют растворы NaCl с концентрацией > 0,45%. Чтобы еще больше замедлить снижение уровня глюкозы в плазме, введение инсулина начинают не сразу с начала регидратации, а через 2 ч (хотя, конечно, выбор времени введения инсулина зависит от степени гипергликемии и ацидоза и от клинической картины). Применяют постоянную инфузию малых доз инсулина короткого действия, а не одномоментные инъекции больших доз и продолжают лечение не 24 ч, а 48 ч.

е. Лечение. Вводят маннитол, 1—2 г/кг в/в в течение 20 мин. Также применяют дексаметазон, 0,25—0,50 мг/кг/сут; дозу разделяют и вводят каждые 4—6 ч.

 

Схема лечения диабетического кетоацидоза

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ гликемии и любой порции мочи на кетоновые тела

2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м

3. 0.9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/час.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

(лечение ДКА легкой ст., без отягощающей патологии проводится в эндокринологическом или терапевтическом отделении).

Лабораторный мониторинг:

·          Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа.

·          Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.

·          Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.

·          Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления.

·          Биохимия сыворотки: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.

·          Расчет эффективной осмолярности (см. раздел 9.2).

·          Газоанализ и рН (можно венозный): 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС.

Инструментальные исследования:

– почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и Т^о тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия

– при необходимости – рентгенография легких; посев крови, мочи или других биологических материалов.

Терапевтические мероприятия

І. Инсулинотерапия в режиме малых доз обеспечивает лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз:Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:

1. Начальная доза ИКД: 0.15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0.9% NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2-3 мин.).

2. В последующие часы: ИКД по 0.1 ед/кг в час. Варианты методики введения зависят от наличия или отсутствия инфузомата:

·          Вариант 1 (инфузомат): непрерывная инфузия по 0.1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента, объем доводят до 50 мл 0.9% NaCl. Белок добавляют для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10 – 50% дозы.

·          Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0.9% NaCl в/в капельно (с добавлением 4 мл 20% альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы. Более удобен вариант 3 (см. далее).

·          Вариант 3 (в отсутствие инфузомата): введение ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в “резинку” инфузионной системы. Длительность фармакологического эффекта ИКД при этом – до 60 минут. Преимущества: нет проблемы сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствии нарушений гемодинамики):

Нагрузочная доза ИКД – 0.4 ед/кг (половина – в/в, половина в/м), затем в/м по 5-10 ед/час. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, прекома, кома) в/м введенный ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.

Скорость снижения гликемии при лечении ДКА – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки не следует снижать до уровня < 13 ммоль/л

 

Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, глюкозе плазмы £ 11-12 ммоль/л и рН > 7.3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 –6 часов в сочетании с инсулином продленного действия 1-2 раза в сутки.

ІІ. Регидратация:

Растворы, используемые для регидратации:

·        0.9% NaCl (при уровне скорректированного Na⁺ плазмы < 145 мэкв/л; при более высоком Na+ – см. раздел 9.2)

·        При уровне глюкозы плазмы £ 13 ммоль/л – 5-10% глюкоза (+ 3-4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы)

·        Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.)

Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка и др.), в сравнении с 0.9% NaCl, при ДКА не доказаны.

Скорость регидратации: 1 л в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), по 0.5 л – во 2-й и 3-й час, по 0.25-0.5 л в последующие часы. Схема более медленной регидратации: 2 л в первые 4 часа, 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 часов. Общий объем инфузии в первые 12 часов терапии – не более 10% массы тела. Если регидратация при ДКА начинается с 0.45% NaCl (редкие случаи истинной гипернатриемии), скорость инфузии уменьшают до 4-14 мл/кг в час.

Скорость регидратации у детей: 10-20 мл/кг, при гиповолемическом шоке – 30 мл/кг, но не более 50 мл/кг в первые 4 часа терапии.

Скорость регидратации корректируют в зависимости от ЦВД или по правилу: объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более, чем на 0.5 – 1 л.

ІІІ. Восстановление электролитных нарушений:

В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:

 

Если уровень К⁺ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

ІV. Коррекция метаболического ацидоза:

Этиологическим лечением метаболического ацидоза при ДКА является инсулинотерапия

 

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови < 7.0 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. При рН 6.9 – 7.0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 час), при более низком рН – 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 часа).

 

Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!

 

Критерии разрешения ДКА: глюкоза плазмы < 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ³ 18 мэкв/л, венозный рН ³ 7.3 и анионная разница £ 12 мэкв/л. Небольшая ацетонурия может некоторое время сохраняться.

Питание

После восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов, умеренным количеством белка, с дополнительным п/к введением ИКД по 4-8 ед на прием пищи. Переход на обычное питание – через 1-2 суток после начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ.

Наиболее частая сопутствующая терапия

·               Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА).

 

Гиперосмолярная кома

Это особый вид диабетической комы, характеризующийся крайним нарушением метаболизма при сахарном диабете, протекающим без кетоацидоза, с высокой гипергликемией.

Кардинальными симптомами комы являются:

·                   резко выраженная гипергликемия, достигающая 55,0 ммоль/л и более;

·                   резкое обезвоживание;

·                   гипернатрий- и хлоремия;

·                   нарушение сознания;

·                   отсутствие кетонемии и кетонурии.

Большинство больных, у которых встречается гиперосмолярная кома, старшего возраста, чаще с СД 2 типа. У молодых этот вид комы развивается редко.

Предрасполагающие факторы

А. У 5—7% больных гиперосмолярная кома развивается спонтанно.

Б. У 90% больных имеется почечная недостаточность.

В. Частая причина — инфекционное заболевание: пневмония, инфекция мочевых путей, сепсис (особенно уросепсис).

Г. Лекарственные средства

1. Глюкокортикоиды (усиливают глюконеогенез и противодействуют инсулину).

2. Тиазидные диуретики или фуросемид (снижение уровня калия в сыворотке подавляет секрецию инсулина).

3. Фенитоин (подавляет секрецию инсулина).

4. Другие средства, например пропранолол, азатиоприн, диазоксид.

Д. Нарушение мозгового кровообращения, субдуральная гематома, острый панкреатит, тяжелые ожоги.

Е. Сопутствующие эндокринные заболевания (акромегалия, синдром Кушинга, тиреотоксикоз).

Ж. Описаны случаи гиперосмолярной комы при использовании концентрированных растворов глюкозы (применяются для парентерального питания или диализа).

Патогенез. Факторы, способствующие развитию комы :

·                   неадекватное лечение;

·                   интеркурентные заболевания;

·                   инфекции, ожоги, травмы;

·                   хирургические вмешательства;

·                   применение иммунодепрессантов, глюкокортикоидов, диуретиков.

Ведущую роль в патогенезе гиперосмолярной комы играет клеточная дегидратация – церебральная и экстрацеребральная, вследствие массивного осмотического диуреза, вызываемого высокой гипергликемией, а также электролитными нарушениями.

В основе гиперосмолярности при сахарном диабете лежит инсулиновая недостаточность, которая способствует декомпенсации заболевания и нарастанию гликемии.

Различают несколько причин гипергликемии: выраженное обезвоживание организма, усиление продукции глюкозы в печени, а также большое количество глюкозы, поступающей в кровь экзогенным путем. Концентрация глюкозы в крови постоянно увеличивается. Данный факт объясняется двумя причинами. Первая причина заключается в нарушение функции почек, при котором снижается количество глюкозы, выводимой с мочой.

Вторая причина заключается в том, что избыток глюкозы подавляет секрецию инсулина, в результате чего она не утилизируется клетками. Прогрессирующее увеличение концентрации глюкозы является токсическим для β-клеток поджелудочной железы. В результате они полностью прекращают продуцировать инсулин, усугубляя имеющуюся гипергликемию. Ответной реакцией на дегидратацию является компенсаторное увеличение продукции альдостерона. Это приводит к гипернатриемии, что так же, как и гипергликемия, усугубляет состояние гиперосмолярности. Из-за снижения почечного кровотока выведение натрия затрудняется. Повышение содержания натрия в плазме крови способствует образованию мелкоточечных кровоизлияний в головном мозге. В условиях гипергликемии и дегидратации резко возрастает осмотическое давление плазмы крови, что сопровождается внутри мозговыми и субдуральными кровоизлияниями.

Небольшое количество эндогенного инсулина, имеющегося у больного, вероятно, достаточно для угнетения липолиза и кетогенеза, но недостаточно, чтобы подавить продукцию глюкозы печенью.

Начальные этапы гиперосмолярной комы характеризуются появлением осмотического диуреза. Это в совокупности с гиперосмолярностью плазмы крови вызывает быстрое развитие гиповолемии, дегидратации организма, снижение интенсивности кровотока во внутренних органах и нарастание сосудистого коллапса.

Общая дегидратация организма сопровождается дегидратацией нейронов головного мозга, тяжелыми нарушениями микроциркуляции, что является главной причиной нарушения сознания и появления другой неврологической симптоматики. Дегидратация приводит к повышению вязкости крови. Это, в свою очередь, вызывает поступление избыточного количества тканевого тромбопластина в кровоток, приводя в конечном итоге к развитию ДВС-синдрома.

Клиника. Нередко возникновению гиперосмолярной комы на про­тяжении 10-12 дней предшествуют признаки декомпенсации (полиурия, полидипсия, полифагия, адинамия), присоединяется астения, неврологическая симптоматика: патологические рефлексы, нистагм, судороги, параличи и т.д., может ошибочно быть диагностировано цереброваскулярное заболевание. Клиническая картина характеризуется симптомами крайней степени дегидратации. Недостаточность кровообращения может принимать угрожающий характер (падает АД, тахикардия, нередки расстройства сердеч­ного ритма). Обильный в начале диурез быстро падает, развивается анурия.

Особенность клинической картины ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.

При осмотре выявляются симптомы выраженной дегидратации: сухость кожных покровов и видимых слизистых, тургор кожи, мышечный тонус и тонус глазных яблок снижены, отмечаются заостренные черты лица. Дыхание становится поверхностным, частым.

Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует. Отмечается снижение артериального давления, частый пульс. Довольно часто температура тела поднимается до высоких цифр. Обычно финальным этапом является развитие гиповолемического шока, причиной которого являются резко выраженные циркуляторные расстройства.

 

Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО регидратации!

 

Лабораторная диагностика

А. Уровень глюкозы в плазме обычно достигает 30—110 ммоль/л.

Б. Осмоляльность плазмы резко повышена (обычно > 350 мосмоль/кг). Осмоляльность можно рассчитать по формуле: 2 ´ ([Na+]+ [K+]) + уровень глюкозы в крови/18 +АМК/2,8.

В. Уровни АМК (70—90 мг%) выше, чем при диабетическом кетоацидозе.

Г. Кетоновые тела в сыворотке обычно не определяются, и ацидоза нет.

Д. Уровень натрия в сыворотке может быть высоким, нормальным или низким. Дефицит натрия при гиперосмолярной коме составляет 5—10 мэкв/кг. При тяжелой дегидратации следовало бы ожидать повышения уровня натрия в сыворотке. Однако интенсивный переход воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное из-за резкой гипергликемии приводит к тому, что уровень натрия в сыворотке оказывается нормальным или даже сниженным. При повышении уровня глюкозы в плазме на каждые 5,6 ммоль/л уровень натрия снижается примерно на 1,6 мэкв/л. Таким образом, у больных с гипернатриемией и выраженной гипергликемией надо ожидать тяжелую дегидратацию.

Е. Возникает гипокалиемия (дефицит калия составляет примерно 5 мэкв/кг). Содержание калия в сыворотке может быть повышенным (поскольку гиперосмоляльность сопровождается выходом калия из клеток), нормальным или сниженным (из-за больших потерь с мочой вследствие осмотического диуреза).

 

 

Лечение проводится, в основном, по тем же принципам, что кетоацидотической комы, но с некоторыми особенностями.

Общие правила ведения больных:

1. Гиперосмолярная кома—неотложное состояние. Больных помещают в ПИТ.

2. Многие методы лечения диабетического кетоацидоза подходят и для лечения

гиперосмолярной комы.

 

Инфузионная терапия

1. Регидратация

а. Тяжелая гипергликемия обязательно сопровождается переходом воды из  внутриклеточного пространства во внеклеточное. Это препятствует сокращению ОЦК на фоне тяжелой внутриклеточной дегидратации. Кроме того, в условиях гипонатриемии резкое повышение уровня глюкозы в крови может быть единственным механизмом, поддерживающим ОЦК. Слишком быстрая коррекция гипергликемии грозит развитием гиповолемического шока за счет перехода воды из внеклеточного пространства во внутриклеточное.

б. Тяжелая прогрессирующая гиповолемия требует немедленной инфузии 0,9% NaCl для увеличения ОЦК. Рекомендуемая скорость инфузии — 1 л/ч (см. табл. 40.4), пока не стабилизируются АД и ЧСС и не нормализуется диурез. Затем переходят к инфузии 0,45% NaCl со скоростью 150—500 мл/ч. При подборе скорости инфузии ориентируются на продолжающиеся потери жидкости и реакцию на инфузионную терапию.

в. Если требуются большие объемы жидкости либо имеются сопутствующие заболевания сердца или почек, необходимо определять ЦВД или ДЗЛА. Потери жидкости при гиперосмолярной коме обычно несколько больше, чем при диабетическом кетоацидозе. Как правило, половину этих потерь восполняют в течение первых 12 ч, а остальное—в течение последующих 24 ч.

2. Электролиты. После восстановления диуреза начинают вводить калий, чтобы восполнить его запасы в организме. Рекомендуется применять KCl в концентрации 20—40 мэкв/л. Концентрацию корректируют по результатам частых измерений уровня калия в сыворотке. При олигурии и гипокалиемии можно в течение 1—2 ч медленно вводить KCl в концентрации 10—30 мэкв/л под контролем ЭКГ. Поскольку одновременно имеется дефицит фосфата и хлорида, для заместительной терапии можно использовать как фосфат, так и хлорид калия.

 

Инсулинотерапия

1. Проводят непрерывную инфузию инсулина короткого действия со скоростью 0,05—0,1 ед/кг/ч.

2. Поскольку на фоне инсулинотерапии уровень глюкозы в крови снижается и вода переходит в клетки, артериальная гипотония и олигурия могут усиливаться. Поэтому некоторые врачи не начинают инсулинотерапию до тех пор, пока инфузия 0,9% NaCl не нормализует основные физиологические показатели (особенно при наличии гипонатриемии).

3. В большинстве случаев для борьбы с гипергликемией инсулин короткого действия применяют с самого начала лечения. Иногда перед непрерывной инфузией вводят в/в 10—20 ед инсулина одномоментно.

4. Если у больного с тяжелым сопутствующим заболеванием (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, тяжелые ожоги) уровень глюкозы в крови не снижается, может потребоваться увеличение дозы инсулина (каждые 4 ч в 2 раза). Как только уровень глюкозы снизится до 14—11 ммоль/л, к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозы. Обычно у большинства больных после стабилизации состояния можно отменить инсулин и перейти к привычному лечению (диетотерапия либо диетотерапия в комбинации с пероральными сахаропонижающими средствами).

 

Осложнения.

Высокая смертность при гиперосмолярной коме (30—70%) обусловлена эпилептическими припадками, тромбозом глубоких вен, панкреатитом и почечной недостаточностью. Непосредственной причиной смерти чаще являются не гипергликемия и не гиперосмоляльность плазмы сами по себе, а тяжелые сопутствующие заболевания.

 

Схема лечения гиперосмолярной комы

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ гликемии и любой порции мочи на кетоновые тела.

2. 0.9% NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/час.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Лабораторный мониторинг:

Как при ДКА, со следующими особенностями:

1. Расчет скорректированного Na⁺ (с-Na⁺) для выбора инфузионного раствора:

с-Na⁺ = измеренный Na⁺ + 1.6 (глюкоза – 5.5) / 5.5.

2. Желательно – уровень лактата (частое наличие лактат-ацидоза).

3. Основные показатели свертывания (протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время).

Инструментальные исследования:

Как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.

Терапевтические мероприятия

I.                  Регидратация:

         Как при ДКА, со следующими особенностями:

·        В первый час – 1 л 0.9% NaCl, затем – в зависимости от уровня Na⁺:

o                   При с-Na⁺ >165 мэкв/л: солевые растворы противопоказаны, вводят 2% глюкозу

o                   При с-Na⁺ 145-165 мэкв/л: регидратацию проводят 0.45% (гипотоническим) NaCl

o                   При снижении с–Na⁺ до < 145 мэкв/л переходят на 0.9% NaCl

·                    При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0.9% NaCl или коллоидные растворы.

Скорость регидратации: 1-й час – 1 – 1.5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0.5 – 1 л, в последующие часы – по 0.25-0.5 л (под контролем ЦВД, по правилу: объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более, чем на 0.5 – 1 л).

II.              Инсулинотерапия:

Как при ДКА, но вследствие высокой чувствительности к инсулину при ГГС – со следующими особенностями:

·        В начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0.5 – 2 ед/час, максимум 3-4 ед/час в/в.

·        Если через 4-5 часов от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na⁺ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.

·        Если одновременно с началом регидратации 0.45% NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (³ 6-8 ед/час), возможно катастрофически быстрое снижение осмолярности с развитием необратимого отека легких и отека мозга.

 

Гликемию не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/час, а осмолярность сыворотки – не более, чем на 3 – 5 мосмоль/л/час.

 

III.           Восстановление дефицита калия:

Как при ДКА. Обычно дефицит калия более выражен, чем при ДКА.

 

IV.           Наиболее частая сопутствующая терапия:

Как при ДКА, плюс часто – прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярные гепарины) из-за высокой вероятности развития тромбозов и тромбоэмболий.

 

Гиперлактацидемическая кома

Гиперлактацидемия, лактатацидоз – синдром специфический не только для сахарного диабета, он может развиваться при ряде других тяжелых патологических состояний, когда создаются предпосылки для повышенного образования и накопления в крови и тканях молочной кислоты. При лактацидозе содержание лактата (молочной кислоты) поднимается выше 2 ммоль/л (норма 0,4 – 1,4 ммоль/л), а рh крови обычно ниже 7,3. В норме соотношение концентрации лактата и пирувата в сыворотке крови соответствует 10 : 1, при лактацидозе этот показатель значительно увеличивается. Лактацидоз может сочетаться с кетоацидозом, с гиперосмолярной комой. Иногда он развивается у больных с сердечно-сосудистой патологией, с почечной недостаточностью, заболеваниями печени, лёгких, при шоке, кровопотере, сепсисе.

Согласно классификации лактацидоза по причинам возникновения (Дедов И.И., Шестакова М.В., Макси- мова М.А., 2003), рассматривается Тип А, связанный с тканевой гипоксией (кардиогенный, эндотоксичекий, гиповолемический шок, отравление угарным газом, тяжёлая анемия, феохромацитома, эпилепсия) и три типа В, не связанные с тканевой гипоксией. Тип В1 характеризуется длительной декомпенсацией сахар- ного диабета, нарушением функции печени и почек, инфекцией, злокачественными новообразованиями, лейкозом; Тип В2 развивается на фоне приёма би- гуанидов, салицилатов, парентерального введения фруктозы, сорбита, ксилита, употребления этанола, ментола; Тип В3 определяется врождёнными наруще- ниями обмена веществ, дефицитом Г6ФДГ (болезнь Гирке), метилмалоновой ацидемией. Несмотря на широкий объём литературных данных, патогенез лактатацидотической комы на сегодняшний день не разрешён.

Этиология: возникает у лиц пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, почек, легочно-сердечной недостаточностью, при хроническом алкоголизме.

Предрасполагающие факторы: физическая нагрузка, кровопотеря, сепсис, интоксикация, острая инфекция, передозировка бигуанидами. Большая роль в возникновении молочнокислого ацидоза отводилась приёму бигуанидов, в частности фенформина, запрещённого к применению ещё в 70-х годах ХХ века. Современные бигуаниды (метформин) обладают меньшей токсичностью и лучше переносятся.

Патогенез: кома развивается на фоне гипоксии и стимуляции анаэроб­ного гликолиза, возникает повышение коэффициента лактат/пируват (норма 10:1). Инсулиновая недостаточность ингибирует пируватдегидрогеназу, катализирующую превращение пировиноградной кислоты до конечных продуктов, что сопровождается усиленным превращением пирувата в лактат. Гипоксия, печеночная недостаточность, бигуаниды тормозят ресинтез лактата в гликоген, переход молочной кислоты в пировиноградную.

Клиника. Гиперлактацидемическая кома хотя и редкое, однако, крайне тяжелое состояние, летальность при котором колеблется от 50 до 90%. Разви­вается обычно остро, в течение нескольких часов.

Первыми симптомами лактацидоза являются потеря аппетита, «металлический» вкус во рту, мышечная боль, боль за грудиной, тошнота, неукротимая рвота, не приносящая облегчение, сонливость. Внезапно возникает боль в животе распирающего характера, очень интенсивная. Локализация боли разнообразна: эпигастрий, подреберья, чаще боль имеет опоясывающий характер. При прогрессировании лактацидоза усиливается одышка, развивается коллапс, присоединяется дыхание Куссмауля (из-за ацидоза), нарушается сознание, наступает сопор и полная потеря сознания (из-за гипоксии мозга).

Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, как правило, нет. Отмечается цианоз кожных покровов, умеренная тахикардия, уровень артериального давления обычно понижен. Хотя у некоторых больных может быть в пределах нормы.

Диагностика. Уровень сахара в крови у большинства больных повышен умеренно, хотя у некоторых может быть выраженная гипергликемия. Лабораторные изменения, важные для диагностики и дифференциальной диагностики

 

На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0.9% NaCl

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Лабораторный и инструментальный мониторинг:

         Проводится как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.

Терапевтические мероприятия

I.                  Уменьшение продукции лактата:

·        Введение ИКД по 2-5 ед. в час в/в (техника в/в введения – см. раздел 9.1) и 5% глюкозы по 100 – 125 мл в час.

II.              Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись):

·        Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с безлактатным буфером.

·        При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент перорально или через зонд.

III.           Восстановление КЩС:

·        ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО₂ (цель: рСО₂ 25-30 мм рт. ст.)

·        Введение бикарбоната натрия – крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), только при рН < 7.0, не более 100 мл 4% раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО2, образующегося при введении бикарбоната.

IV.           Борьба с шоком и гиповолемией:

Проводится по общим принципам интенсивной терапии.

 

 

Гипогликемическая кома

Гипогликемия – синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы или дисфункцией ЦНС, которые обусловлены патологически низким уровнем глюкозы в плазме, имеющим множество потенциальных причин.

Гипогликемическая кома – это крайняя степень гипогликемии, опасного, острого состояния, развивающегося при быстром снижении содержания глюкозы в крови и резком падении утилизации глюкозы головным мозгом. Чаще всего возникает у больных сахарным диабетом при введении избыточной дозы инсулина, сахароснижающих таблетированных препаратов (особенно в сочетании с салицилатами, бета-блокаторами, алкоголем) может возникать при недостаточном потреблении углеводов, интенсивной мышечной нагрузке, различных эмоциональных состояниях, инфекциях. Кроме того, возникновению комы способствуют почечная, печеночная, сердечная недостаточность. Коматозные состояния могут возникать у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе и невыявленными легкими формами сахарного диабета, вследствие наблюдающейся у этих больных в начале развития болезни компенсаторной гиперинсулинемии.

По результатам Veterans Affairs Diabetes Trial  выявлено, что тяжелые гипогликемии являются предикторами развития ИМ и острого нарушения мозгового кровообращения. В другом масштабном проекте – рандомизированном двухфакториальном исследованииACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) показано, что смертность была выше у пациентов с зарегистрированными гипогликемическими эпизодами независимо от терапевтической стратегии. Так, у пациентов с СД типа 2 без гипогликемических эпизодов общий показатель смертности составил 1,2% в год, а при наличии гипогликемий — 3,3%. Более того, как в группе интенсивного контроля (обязательное достижение уровня гликированного гемоглобина не более 6,9%) смертность была выше в подгруппах с зарегистрированными гипогликемическими эпизодами (2,8% против1,3% в год, так и в группе стандартного контроля (4,9%против 1,1 % в год). По данным других авторов, относительный риск развития ИМ, связанный с перенесенными эпизодами тяжелой гипогликемии за 1 год до ИМ составляет 12%,за 5,5 месяца — 20%, за 2 недели — 65% [Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group). Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. 2008.]. При этом смертность у больных с тяжелыми гипогликемиями достигает 3–4% [И.И. Дедов, М.В. Шестакова,2009 г].

Относительный риск развития инфаркта миокарда (ИМ), связанный с перенесенными эпизодами тяжелой гипогликемии за 1 год до ИМ, — 12 %, за 5,5 месяца — 20 %, за 2 недели — 65 % (Miller D.R., 2009).

Согласованное мнение ADA и научный анализ Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца: тяжелая гипогликемия рассматривается как наиболее вероятная причина увеличения сердечно-сосудистой смертности в группе интенсивного контроля гликемии.

Смерть от гипогликемии может быть ошибочно принята за смерть от острого коронарного синдрома, поскольку, как правило, этому не предшествует измерение гликемии. Анатомические и морфологические посмертные признаки гипогликемии отсутствуют (Skyler J.S., 2009).

С учетом вышеприведенных фактов ADA опубликовала данные о том, что, поскольку более половины американцев имеют уровень НbА1с 7 %, а преимущества жесткого контроля сомнительны, целевой уровень НbА1с должен составлять менее 7,0 % и может быть определен с учетом оценки риска гипогликемических эпизодов и сердечно-сосудистого прогноза. Для пациентов низкого риска без кардиальной патологии целевой уровень НbА1с должен составлять менее 6,0 %, а у лиц высокого риска с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе и зарегистрированными гипогликемическими эпизодами — менее 7,5 %.

Вторым важнейшим фактором, ограничивающим снижение уровня НbА1с до нормальных значений, является наличие связи гипогликемий, когнитивных нарушений и деменции (или постгипогликемической энцефалопатии) (Warren R.E., Frier B.M., 2005). Определено, что индекс гипогликемий нарастает с длительностью СД более 6 лет, при этом у больных выраженные гипогликемии ассоциированы с высоким риском деменции. В 2009 г. опубликованы результаты наблюдения за когортой 16 667 пациентов с СД 2-го типа в течение 27 лет с регистрацией гипогликемических эпизодов. Хотя бы один гипогликемический эпизод был зарегистрирован у 8,8 %. При оценке связи гипогликемических эпизодов и риска деменции определено, что повторные эпизоды гипогликемии повышают риск деменции. Атрибутивный риск деменции между лицами без гипогликемических эпизодов и с зарегистрированными эпизодами составил 2,39 % в год (Whitmer R.A., Karter A.J., Yaffe K. et al., 2009). Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что при СД 2-го типа отмечаются снижение скорости психомоторных реакций, нарушение функции лобной доли, снижение вербальной памяти, комплексные моторные нарушения, визуальные задержки, снижение внимания и т.д.

Когнитивные и нейрональные нарушения при СД 2-го типа могут быть обусловлены прямым влиянием ятрогенных гипогликемий (глюкоза < 3 ммоль/л), другими нарушениями (метаболический компонент деменции), нарушениями перфузии мозговой ткани (сосудистый компонент деменции), ассоциации с депрессивными состояниями и другими факторами.

В настоящее время определены возможности визуализации мозга для оценки патологических нарушений, вызванных гипогликемиями. Для этой цели используются методики, основанные на регистрации нарушений метаболизма глюкозы и обеспечения кислородом (позитронно-эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография и использование различных специальных зондов) и позволяющие выявить патологические очаги.

Таким образом, гипогликемические эпизоды оказывают негативное влияние на течение СД не только с позиций сложности достижения компенсации, но вызывают повышение риска острых сердечно-сосудистых событий и когнитивных нарушений. Сердечно-сосудистые события увеличивают вероятность летального исхода, а когнитивные нарушения приводят к снижению качества жизни, обусловливают сложности в обеспечении компенсации СД и инициируют развитие микрососудистых осложнений, также определяющих негативный прогноз (Bragd J., Adamson U., Bдcklund L.B. et al., 2008).

 

Патогенез

Глюкоза — важнейший компонент процессов метаболизма человека. Являясь источником энергии для жизнедеятельности клеток, и в частности клеток мозга, она выполняет в организме пластические функции.

Внутри клеток свободная глюкоза практически отсутствует. В клетках глюкоза накапливается в виде гликогена. В ходе окисления она превращается в пируват и лактат (анаэробный путь) или в углекислый газ (аэробный путь), в жирные кислоты в виде триглицеридов. Глюкоза является составной частью молекулы нуклеотидов и нуклеиновых кислот. Глюкоза необходима для синтеза некоторых аминокислот, синтеза и окисления липидов, полисахаридов.

Концентрация глюкозы в крови человека поддерживается в относительно узких пределах — 2,8–7,8 ммоль/л, вне зависимости от пола и возраста, несмотря на большие различия в питании и физической активности (постпрандиальная гипергликемия — повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, стрессовых факторов и ее снижение через 3–4 часа после приема пищи и физической нагрузки). Это постоянство обеспечивает ткани мозга достаточным количеством глюкозы, единственного метаболического топлива, которое они могут использовать в обычных условиях.

В зависимости от способа поступления глюкозы все органы и ткани организма делятся на инсулинозависимые: глюкоза поступает в эти органы и ткани только при наличии инсулина (жировая ткань, мышцы, костная, соединительная ткань); инсулинонезависимые органы: глюкоза попадает в них по градиенту концентрации (головной мозг, глаза, надпочечники, гонады); относительно инсулинонезависимые органы: в качестве питательных веществ ткани этих органов используют свободные жирные кислоты (сердце, печень, почки). Поддержание глюкозы в определенных пределах — важная задача сложной системы гормональных факторов. Каждый раз при приеме пищи повышается уровень глюкозы и параллельно растет уровень инсулина. Инсулин способствует поступлению глюкозы в клетки, что не только предотвращает существенное увеличение ее концентрации в крови, но также обеспечивает глюкозой внутриклеточный метаболизм.

Концентрация инсулина в период голодания колеблется около 10 мкЕд/мл и повышается до 100 мкЕд/мл после обычного приема пищи, достигая максимальных значений через 30–45 минут после еды. Это влияние опосредуется через АТФ-чувствительные калиевые каналы, которые состоят из белковых субъединиц SUR-1 и Kir 6.2. Поступающая в бета-клетку глюкоза при участии фермента глюкокиназы подвергается превращению с образованием АТФ. Повышение АТФ способствует закрытию калиевых каналов. Концентрация калия в цитозоле клетки увеличивается. Таким же образом на эти каналы действуют и метаболиты глютамата, через окисление ферментом глютаматдекарбоксилазой. Повышение калия в клетке вызывает открытие кальциевых каналов, и кальций устремляется в клетку. Кальций способствует переносу секреторных гранул к периферии клетки и последующему выделению инсулина в межклеточное пространство, а затем в кровь. Пищевыми секретогенами инсулина являются аминокислоты (лейцин, валин и др.). Их эффект усиливается гормонами тонкого кишечника (желудочный ингибирующий полипептид, секретин). Другие вещества стимулируют его выделение (препараты сульфонилмочевины, агонисты бета-адренорецепторов).

В кровь глюкоза поступает разными путями. После приема пищи, в течение 2–3 часов, экзогенные углеводы служат основным источником гликемии. У человека, занимающегося физическим трудом, в пище должно содержаться 400–500 г глюкозы. Между приемами пищи большая часть глюкозы в циркулирующую кровь поставляется за счет гликогенолиза (накопленный гликоген в печени разрушается до глюкозы, а гликоген в мышцах до лактата и пирувата). При голодании и истощении запасов гликогена глюконеогенез становятся источником глюкозы в крови (образование глюкозы из неуглеводных субстратов: лактата, пирувата, глицерина, аланина).

Большая часть пищевых углеводов представлена полисахаридами и состоит в основном из крахмалов; меньшая часть содержит лактозу (молочный сахар) и сахарозу. Переваривание крахмалов начинается в ротовой полости с помощью птиалина слюны, который продолжает свое гидролитическое действие и в желудке, пока pH среды не становится слишком низким. В тонком кишечнике амилаза поджелудочной железы расщепляет крахмалы до мальтозы и других полимеров глюкозы. Ферменты лактаза, сахараза и альфа-декстриназа, которые выделяются эпителиальными клетками щеточной каемки тонкой кишки, расщепляют все дисахариды на глюкозу, галактозу и фруктозу. Глюкоза, составляющая более 80 % конечного продукта переваривания углеводов, сразу всасывается и поступает в воротный кровоток.

Глюкагон, синтезируемый А-клетками островков Лангерганса, изменяет доступность субстратов в интервалах между приемами пищи. Стимулируя гликогенолиз, он обеспечивает достаточный выход глюкозы из печени в ранний период времени после еды. По мере истощения запасов гликогена в печени глюкагон вместе с кортизолом стимулируют глюконеогенез и обеспечивают поддержание нормальной гликемии натощак.

Во время ночного голодания глюкоза синтезируется исключительно в печени и ее большую часть (80 %) потребляет головной мозг. В состоянии физиологического покоя интенсивность обмена глюкозы составляет примерно 2 мг/кг/мин. Люди с массой тела 70 кг нуждаются в 95–105 г глюкозы на 12-часовой интервал между ужином и завтраком. Гликогенолиз отвечает примерно за 75 % ночной продукции глюкозы в печени; оставшуюся часть обеспечивает глюконеогенез. Основными субстратами для глюконеогенеза являются лактат, пируват и аминокислоты, особенно аланин и глицерин. Когда период голодания затягивается и содержание инсулина падает, глюконеогенез в печени становится единственным источником поддержания эугликемии, поскольку все запасы гликогена в печени уже израсходованы. Одновременно из жировой ткани метаболизируются жирные кислоты для обеспечения источника энергии для мышечной деятельности и доступной глюкозы для центральной нервной системы. Жирные кислоты окисляются в печени с образованием кетоновых тел — ацетоацетата и бета-гидроксибутирата.

Если голодание продолжается дни и недели, включаются другие гомеостатические механизмы, которые обеспечивают сохранение белковой структуры организма, замедляя глюконеогенез и переключая мозг на утилизацию кетоновых молекул, ацетоацетата и бета-гидроксибутирата. Сигналом для использования кетонов служит повышение их концентрации в артериальной крови. При длительном голодании и тяжелом течении диабета наблюдаются крайне низкие концентрации инсулина в крови.

В развитии симптомов гипогликемии основное значение имеет снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга, так как он наиболее чувствителен к понижению снабжения глюкозой. Главным энергетическим субстратом для мозга почти всегда служит глюкоза плазмы, поскольку гематоэнцефалический барьер препятствует поступлению в мозг связанных с альбумином свободных жирных кислот, а скорость транспорта кетоновых тел в мозг слишком мала для того, чтобы в сколько-нибудь значительной степени удовлетворять его энергетические потребности, если только уровень кетоновых тел в плазме натощак не будет резко повышен (например, при длительном голодании). Содержание глюкозы в плазме в норме поддерживается на таком уровне, который обеспечивает ее поступление в мозг с нужной скоростью. Утилизация глюкозы мозгом не регулируется инсулином. Центры головного мозга управляют уровнем глюкозы в плазме и реагируют на ее недостаточность быстрым повышением активности симпатоадреналовой системы (в частности, выбросом адреналина из мозгового слоя надпочечников), а также усилением секреции гормона роста и кортизола.

При гипогликемии повышается секреция глюкагона и тормозится секреция инсулина; эти эффекты усиливаются повышением симпатической активности. Перечисленные нервные и гормональные реакции на гипогликемию приводят к увеличению продукции глюкозы печенью и снижению утилизации сахара периферическими тканями, кроме нервной (в частности, за счет повышения уровня альтернативных субстратов, например свободных жирных кислот и кетоновых тел). Адренергическая стимуляция и глюкагон играют ключевую роль в острой реакции на гипогликемию, а секреция гормона роста и кортизола возникает позднее и не столь важна, хотя хроническая недостаточность этих гормонов может нарушать сахароповышающую реакцию на гипогликемию. Если возникает угроза выраженного дефицита глюкозы для ЦНС, то активность высших мозговых центров снижается, уменьшая энергетические потребности мозга. У больного в бессознательном состоянии гипогликемия, если ее быстро не купировать, может вызвать судороги и развитие истинного энергетического голодания мозга, что приводит к необратимым неврологическим дефектам и даже к смерти.

В основе гипогликемических синдромов лежат состояния, сопровождающиеся снижением продукции глюкозы печенью и/или увеличением поглощения ее всеми тканями, кроме нервной. Печень – это основной поставщик глюкозы в периоды между приемами пищи. Во время кратковременного голодания (до 12 ч) высвобождающаяся из печени глюкоза образуется в основном в процессе гликогенолиза, но в дальнейшем выход глюкозы зависит уже от процессов глюконеогенеза. Различные соединения (например, алкоголь) и генетически обусловленная недостаточность ферментов, которые избирательно снижают глюконеогенез, вызывают гипогликемию только в условиях голодания.

«Запуск» контринсулярной секреции реализуется в следующем порядке: происходит выброс глюкагона, затем адреналина, СТГ и кортизола. В основе патогенезаначальных симптомов лежит гипоксия корковых отделов головного мозга. В дальнейшем, происходит мощная стимуляция автономной нервной системы, высвобождение большого количества катехоламинов, что, в совокупности, оказывает значительный гемодинамический эффект, потенцирование гемостаза и коагуляции. Эти процессы могут приводить к изменениям регионарного кровотока и провоцировать миокардиальную или церебральнуюишемию, вызывая инфаркт миокарда (ИМ), сердечную недостаточность или инсульт. Высвобождение катехоламинов в ответ на гипогликемию ведет к снижению уровня калия плазмы, что отражается на изменениях ЭКГ, включая удлинение интервала QT, и процессах реполяризации миокарда, что у ряда пациентов может приводить к возникновению аритмий (см. Рис. ниже).

Рис. Механизм влияния гипогликемии на кардиоваскулярные события

Однако, опасность заключается не только в острых осложнениях. Лишая мозг глюкозы, гипогликемия в ведет к долгосрочным нарушениям  и восприимчивости и памяти. Тяжелые гипогликемии приводят к выраженным когнитивным нарушениям. Поэтому они особенно опасны в пожилом возрасте, а также приналичии сопутствующих заболеваний.

Классификация

Гипогликемические синдромы делятся на две группы: лекарственные (они возникают наиболее часто) и обусловленные другими факторами. Последняя группа гипогликемии подразделяется исходя из клинических особенностей на гипогликемию натощак, которая проявляется нарушениями со стороны ЦНС -обычно во время голодания или физической активности – и реактивную гипогликемию, для которой характерны адренергические симптомы, возникающие только после еды. Реактивная гипогликемия обычно менее глубока и продолжительна, чем гипогликемия натощак. Некоторые заболевания, вызывающие симптоматическую гипогликемию, характерны для новорожденных и детей, тогда как другие чаще встречаются у взрослых.

Лекарственная гипогликемия. Инсулин, алкоголь и препараты сульфанилмочевины ответственны за 50% случаев гипогликемии у госпитализированных по этому поводу больных. К другим веществам, вызывающим гипогликемию реже, относятся салицилаты (как правило, у детей), пропранолол, пентамидин, дизопирамид и гипоглицин А, содержащийся в незрелых плодах тропического дерева Blighia sapida. У больных молниеносной трехдневной малярией возможной причиной гипогликемии считают хинин. Алкогольная гипогликемия характеризуется нарушением сознания, ступором или комой, особенно при значительном повышении уровня алкоголя в крови. В этих случаях часто увеличивается содержание лактата и кетоновых тел в плазме и развивается метаболический ацидоз. Данный синдром встречается при приеме алкоголя после достаточно длительного голодания, в условиях которого печеночная продукция глюкозы зависит от глюконеогенеза. Он может развиться даже при таком уровне алкоголя в крови, который намного ниже разрешенного (100 мг) для водителей транспорта в США. Алкогольная гипогликемия требует немедленного лечения. (NB: милиция и работники скорой помощи могут и не понять, что ступорозное состояние больного с запахом алкоголя изо рта связано с гипогликемией, а не собственно с опьянением.). Окисление алкоголя в печени увеличивает соотношение между восстановленным и окисленным никотинамидадениндинуклеотидом (НАДН/НАД) в цитозоле и подавляет печеночную продукцию глюкозы, угнетая использование основных субстратов глюконеогенеза плазмы (лактата, аланина) для синтеза глюкозы. Это приводит к падению уровня глюкозы в плазме, что повышает содержание в ней свободных жирных кислот и кетоновых тел. Быстрая внутривенная инфузия 50 мл 50% глюкозы с последующим вливанием 5% глюкозы в 0,9% хлориде натрия (часто добавляют и тиамин) столь же быстро приводит больного в сознание, а затем ликвидирует метаболический ацидоз.

Гипогликемия натощак, причины заболевания

І. Причины гипогликемии у детей

1.                                       К причинам этого состояния у детей относится врожденная недостаточность печеночных ферментов, приводящая к снижению высвобождения глюкозы из печени (недостаточность глюкозо-6-фосфатазы, фруктозо-1,6-дифосфатазы, фосфорилазы, пируваткарбоксилазы, фосфоенолпируват-карбоксикиназы или гликогенсинтетазы).

2.                                       Врожденные нарушения окисления жирных кислот, включая и те, которые обусловлены системным дефицитом карнитина, и врожденные нарушения кетогенеза вызывают гипогликемию натощак, снижая способность нервных тканей удовлетворять свои энергетические потребности за счет свободных жирных кислот и кетоновых тел при голодании или физической нагрузке. Это приводит к резкому увеличению скорости поглощения глюкозы такими тканями в указанных условиях.

3.                                       Гипогликемия с кетозом у детей характеризуется повторяющимися эпизодами гипогликемии натощак с повышением уровня свободных жирных кислот и кетоновых тел в плазме, обычно нормальным содержанием лактата и низкой концентрацией аланина в плазме (аланин – один зи основных субстратов глюконеогенеза). У здоровых грудных и маленьких детей длительность голодания, требующаяся для снижения уровня глюкозы в плазме, оказывается гораздо меньшей, чем у взрослых; при гипогликемии с кетозом этот период еще более укорачивается, что связывают с количественным снижением способности мобилизовывать субстраты печеночного глюконеогенеза. Для незидиобластоза характерно диффузное формирование инсулиносекретирующих клеток из эпителия панкреатических протоков и микроаденом поджелудочной железы, состоящих из таких клеток; это редкая причина гипогликемии натощак у детей и крайне редкая – у взрослых.

ІІ. Причины гипогликемии у взрослых

1.                                                                       Островковоклеточная аденома или карцинома (инсулиномы) – относительно редкая, но важная причина гипогликемии натощак, потому что она обычно поддается лечению. Эти опухоли могут встречаться изолированно или быть частью синдрома множественного эндокринного аденоматоза (МЭА) I типа. На долю карцином приходится лишь 10% инсулиносекретирующих островковоклеточных опухолей. Гипогликемия у больных с островковоклеточными аденомами обусловлена отсутствием или недостаточностью изменений в секреции инсулина в ответ на голодание и физическую нагрузку и, как правило, не связана с резким повышением уровня инсулина в плазме.

2.                                                                       При крупных опухолях, не секретирующих инсулин (чаще всего злокачественных мезенхимальных опухолях в забрюшинном пространстве или грудной клетке), гипогликемия натощак может быть первым и наиболее ярким симптомом на протяжении длительного времени. При полном или частичном удалении опухоли гипогликемия исчезает, но, когда опухоль рецидивирует и приобретает большие размеры, она возобновляется. У некоторых больных в плазме обнаруживаются повышенные количества инсулиноподобного фактора роста, но причина гипогликемии остается неясной.

3.                                                                       Обширные поражения печени, обусловленные сердечным циррозом печени, молниеносным вирусным гепатитом и острым некрозом печени или гематомой, также могут вызывать гипогликемию натощак. (Другие формы цирроза, кроме сердечной, редко сопровождаются гипогликемией.)

4.                                                                       У лиц, не страдающих диабетом, спонтанное появление антител к инсулину и большого числа комплексов инсулин-антитело в крови иногда сопровождается эпизодическими всплесками высвобождения инсулина из таких комплексов. Этот синдром, называемый аутоиммунной гипогликемией, встречается редко. При инсулинорезистентном диабете, связанном с присутствием антител к рецепторам инсулина и с черным акантозом, иногда появляются антитела к рецепторам инсулина, имитирующие эффекты этого гормона и вызывающие гипогликемию натощак.

5.                                                                       Тяжелое нарушение питания. Голодание — самая распространенная причина гипогликемии у здоровых людей. При голодании глюкоза не поступает в организм, но продолжает потребляться мышцами и другими органами. Во время кратковременного голодания дефицит глюкозы покрывается за счет гликогенолиза и глюконеогенеза в печени. При длительном голодании запасы гликогена в печени истощаются и возникает гипогликемия. Гипогликемия нередко случается у людей, соблюдающих религиозные каноны в питании (например, у православных во время Великого Поста и у мусульман во время Рамадана). Понятно, что в таких случаях гипогликемия обусловлена полным или практически полным длительным отсутствием пищи. Эта же форма гипогликемии развивается на фоне изнуряющей физической нагрузки, например при беге, плавании и велогонках на длинные дистанции, у многоборцев, альпинистов, лыжников, культуристов. В таких ситуациях основная причина гипогликемии — усиленное потребление глюкозы мышцами.

6.                                                                      

 

Реактивная гипогликемия

1.                                                                  Наследственное нарушение толерантности к фруктозе, галактоземия и детская чувствительность к лейцину, выявляемые обычно у детей, представляют собой состояния, при которых потребление отдельных нормальных компонентов пищи провоцирует клинические проявления, включающие симптоматическую гипогликемию. При наследственном нарушении толерантности к фруктозе и галактоземии врожденная недостаточность определенного печеночного фермента является причиной острого торможения продукции глюкозы печенью при приеме фруктозы или галактозы. Поскольку лейцин усиливает секрецию инсулина в ответ на прием пищи, он провоцирует реактивную гипогликемию у больных с синдромом детской чувствительности.

2.                                                                  Алиментарная гипогликемия характеризуется адренергическими симптомами, появляющимися после приема обычной пищи и обусловленными аномально низким уровнем глюкозы в плазме; эти симптомы купируются приемом углеводов. Алиментарная гипогликемия встречается у больных, перенесших операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (гастроэктомию, гастроеюностомию, ваготомию, пилоропластику); у таких больных глюкоза быстро попадает в кишечник и всасывается, что вызывает чрезмерную секрецию инсулина в ответ на прием пищи.

3.                                                                  В очень редких случаях у лиц, не подвергавшихся операциям на желудочно-кишечном тракте, развивается идиопатическая алиментарная гипогликемия.

4.                                                                  Реактивная гипогликемия на ранних стадиях СД 2 типа характеризуется адренергическими симптомами, возникающими через 4-5 ч после еды и связанными с аномально низким уровнем глюкозы в плазме после начального периода алиментарной гипергликемии. Этот синдром объясняют запаздывающим и усиленным подъемом инсулина в плазме. Описано несколько таких случаев, в которых соответствующие заключения были сделаны на основании результатов пятичасового орального глюкозотолерантного теста. Однако некоторые практические врачи существование этого синдрома отрицают.

Другие причины гипогликемии

Гипогликемия натощак иногда развивается у больных с хронической почечной недостаточностью; конкретную причину гипогликемии в таких случаях установить обычно не удается. Почечная патология у больных диабетом, получающих инсулин, может вызывать гипогликемию в результате замедления распада инсулина в почках и уменьшения потребности в гормоне. Кахексия и эндотоксиновый шок в любом возрасте могут сопровождаться гипогликемией натощак. То же может наблюдаться при гипопитуитаризме с недостаточностью гормона роста и кортизола. Аддисонова болезнь (первичная недостаточность коры надпочечников) редко вызывает гипогликемию в отсутствие диабета, но у больных с СД 1 типа это происходит чаще; у таких больных недостаточность коры надпочечников не только приводит к гипогликемии, но и снижает потребность в инсулине.

 

Провоцирующие факторы у пациентов с СД:

·        Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией

o                     Передозировка инсулина, ПСМ или глинидов: ошибка больного,

o                     Неисправность инсулиновой шприц-ручки или глюкометра,

o                     Намеренная передозировка с целью суицида;

o                     Ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы).

o                     Изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия ПСМ

o                     Повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.

·        Связанные с питанием: пропуск приема пищи или недостаточное количество углеводов, прием алкоголя, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции

·        Беременность (первый триместр) и кормление грудью.

 

Группы высокого риска гипогликемии:

— пожилые (особенно на инсулинотерапии или глибенкламиде);

— больные с длительным течением СД;

— больные с отсутствием распознавания гипогликемии;

— больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями;

— пациенты со сниженной функцией почек и печени;

— пациенты, получающие бета-блокаторы;

— пациенты с гликемическим контролем, близким к нормальным значениям.

Рабочая группа Американской Диабетической Ассоциации (ADA, 2011) включает в понятие «гипогликемия» у пациентов с сахарным диабетом все эпизоды снижения уровня глюкозы, которые могут принести потенциальный вред организму не только путем прямого воздействия, но и вследствие нарушения контррегуляции и чувствительности к гипогликемиям. При этом выделено 5 основных групп гипогликемий (табл.). В данной классификации отражаются не только показатели гликемии, но и выраженность основных ее проявлений. Ведь хорошо известно, что некоторые пациенты с постоянным неудовлетворительным гликемическим контролем испытывают симптомы гипогликемии при уровне глюкозы плазмы > 3,9 ммоль/л. Эти симптомы вызывают состояние дистресса и ограничивают достижение оптимального гликемического контроля.

European Agency for Evaluation of Medicinal Products различает следующие виды гипогликемий (http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/108000en.pdf):

1) большие гипогликемические эпизоды:

— симптоматические эпизоды, требующие посторонней помощи вследствие нарушения сознания или поведения, с уровнем глюкозы крови < 3,0 ммоль/л;

— восстановление после введения глюкозы или глюкагона;

2) малые гипогликемические эпизоды:

— симптоматические/бессимптомные с уровнем глюкозы крови < 3,0 ммоль/л;

— нет необходимости в посторонней помощи;

3) предполагаемые гипогликемические эпизоды:

— в случаях невозможности определения глюкозы крови.

Канадская диабетическая ассоциация включает в определение гипогликемии следующее (Canadian Diabetes Association 2008. Clinical practice guidelines for the preventional management of diabetes in Canada // Canadian Journal of Diabetes. — 2008. — Vol. 32, Suppl. 1):

— развитие автономных или нейрогликопенических симптомов;

— уровень глюкозы плазмы < 4,0 ммоль/л у больных, получающих инсулин или секретагоги;

— симптомы проходят после введения углеводов.

В «Алгоритмах специализированной помощи больным сахарным диабетом», которые являются национальными стандартами диагностики и лечения СД в Российской Федерации, написано, что «гипогликемия — снижение глюкозы плазмы до < 2,8 ммоль/л, сопровождающееся определенной клинической симптоматикой, или до < 2,2 ммоль/л, независимо от наличия симптоматики» (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М., 2009). Также в российских стандартах различают легкую гипогликемию, при которой не требуется помощь другого лица, и тяжелую, при которой потребовалась помощь другого лица (с потерей сознания или без нее). При этом отмечается, что мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД при проведении медикаментозной сахароснижающей терапии следует начинать при уровне глюкозы плазмы 3,3–3,9 ммоль/л.

В клинических протоколах по оказанию помощи больным сахарным диабетом, утвержденных МЗ Украины приказом № 356 от 22.05.2009 г., приведена классификация гипогликемий по степени тяжести:

— легкая (1-я ст.): диагностируется у больных без потери сознания, не требует посторонней помощи и устраняется самостоятельно приемом сахара, сладостей;

— умеренная (2-я ст.): больной не может устранить гипогликемию самостоятельно, требует посторонней помощи, но лечение с помощью приема внутрь сахара является успешным;

— тяжелая (3-я ст.): больной в полусознании или в коме, требует помощи других лиц, парентеральной терапии;

— бессимптомная, «биохимическая гипогликемия».

Клиническая картина

(Клинические аспекты гипогликемии как фактора риска сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа Панькив В. И., Международный эндокринологический журнал 5 (37) 2011)

Развитию гипогликемической комы предшествуют следующие клинические стадии гипогликемии.

Первая стадия патогенетически обусловлена гипоксией клеток высших отделов центральной нервной системы, пре­имущественно коры головного мозга. При этом клинические признаки весьма многообразны. Они характеризуются возбуждением или подавленностью, чувством беспокойства, изменением настроения, головной болью. При объективном обследовании можно отметить влажность кожных покровов, тахикардию. К сожалению, не все больные при этом испытывают чувство голода, в связи с чем не расценивают свое состояние как проявление гипогликемической реакции.

Патогенетическую основу второй стадии гипогликемии составляет поражение субкортикально-диэнцефальной области. Клиническая симптоматика характеризуется неадекватным поведением, манерностью, двигательным возбуждением, тремором, обильной потливостью, гиперемией лица, выраженной тахикардией и артериальной гипертензией.

Третья стадия развития гипогликемии обусловлена нарушением функциональной активности среднего мозга и характеризуется резким повышением тонуса мышц, развитием тонико-клонических судорог, напоминающих эпилептический припадок, появлением симптомов Бабинского, расширением зрачков. Сохраняются выраженная влажность кожных покровов, тахикардия и повышенное артериальное давление.

Четвертая стадия связана с нарушением функций, регулируемых верхними отделами продолговатого мозга (собственно гипогликемическая кома). Клиническая симптоматика гипогликемической комы: отсутствие сознания; сухожильные и периостальные рефлексы повышены; тонус глазных яблок тоже повышен, зрачки расширены; кожные покровы влажные, температура тела нормальная или слегка повышена; дыхание обычное, запах ацетона, как правило, отсутствует; тоны сердца могут быть усилены, пульс учащен, артериальное давление повышенное или нормальное.

Пятая стадия патогенетически связана с нарастающим гипергидрозом и вовлечением в процесс регулирующих функций нижней части продолговатого мозга. Клиническая картина отражает прогрессирование коматозного состояния. При этом наблюдается арефлексия, тонус мышц снижается, прекращается обильное потоотделение, может быть нарушение дыхания центрального генеза, артериальное давление снижается, нарушается ритм сердца.

Следует подчеркнуть, что нередко наблюдаются и атипичные гипогликемические состояния, патогенетической основой которых является поражение лимбико-ретикулярной области. В таких случаях клинические признаки гипогликемии характеризуются тошнотой, рвотой, брадикардией, а нарушения психики проявляются эйфорией.

Опасным для жизни состоянием, сопровождающим гипогликемию, является отек мозга. Развитие отека мозга обусловлено несколькими факторами: поздней диагностикой, ошибочным введением инсулина или передозировкой гипертонического (40%) раствора глюкозы. Клинические проявления отека мозга — менингеальные симптомы, рвота, повышение температуры тела, нарушения дыхания и ритма сердца.

Последствия гипогликемических состояний можно разделить на ближайшие и отдаленные. Первые развиваются через несколько часов после гипогликемической реакции. К ним относятся гемипарезы и гемиплегии, афазия, инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Отдаленные последствия развиваются через несколько дней, недель или месяцев после гипогликемического состояния. Они проявляются энцефалопатией, прогрессирующей при повторяющихся гипогликемических реакциях, эпилепсией, паркинсонизмом. Особую опасность в плане неблагоприятных последствий имеет гипогликемическое состояние на фоне алкогольного опьянения.

Таким образом, симптомы гипогликемии не специфичны. Чем быстрее снижается уровень глюкозы, тем больше выраженность проявлений гипогликемии. Начало когнитивных, физиологических и симптоматических изменений может встречаться как в пределах порогового уровня гликемии, определенного для здоровых лиц, так и при высоком уровне глюкозы у длительно декомпенсированных больных.

Все симптомы условно можно разделить на три группы:

1) автономные (активация автономной нервной системы): дрожь, потливость, учащенное сердцебиение, мидриаз, бледность кожи, чувство голода, беспокойство, тошнота, парестезии. Часть из них является адренергическими, часть — холинергическими;

2) нейрогликопенические (недостаточное снабжение головного мозга глюкозой): слабость, нарушение концентрации, головокружение, головная боль, затрудненная речь, нарушение координации, нарушение зрения, ощущение тепла, нарушение поведения, эмоциональная лабильность. При тяжелой гипогликемии возникают судороги, спутанность сознания, кома.

Следует помнить, что симптомы гипогликемии очень индивидуальны. Даже у одного и того же человека в разных ситуациях симптомы могут быть различными и возникать в разной последовательности. На них влияют различные факторы, такие как прием алкоголя и лекарственных препаратов, сон, психологическое состояние человека и другие.

Нейрогликопенические последствия гипогликемии:

— гемипарез;

— атаксия;

— эпилепсия;

— психозы;

— когнитивная дисфункция.

Гипогликемия — потенциально опасное состояние, особенно у пожилых людей. Мощная стимуляция автономной нервной системы, которая происходит при снижении гликемии ниже нормальных цифр, а также высвобождение большого количества катехоламинов оказывают значительный гемодинамический эффект и увеличивают вязкость крови, потенцируя гемостаз и коа­гуляцию. Эти процессы могут приводить к изменениям регионарного кровотока и провоцировать миокардиальную или церебральную ишемию, вызывая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность или инсульт. К сожалению, как и в случае с фатальными событиями, весьма трудно продемонстрировать связь между тяжелой гипогликемией и серьезными сосудистыми событиями, и клинические доказательства последствий гипогликемий главным образом имеют случайный характер. Высвобождение катехоламинов в ответ на гипогликемию провоцирует снижение уровня калия плазмы, что отражается на изменениях ЭКГ, включая удлинение интервала QT, и процессы реполяризации миокарда, что у предрасположенных пациентов может приводить к возникновению аритмий.

Регионарный церебральный кровоток также изменяется во время острой гипогликемии, причем наблюдается увеличение притока крови к фронтальной коре, что увеличивает доставку доступной на данный момент глюкозы к наиболее уязвимой части мозга. У людей, страдающих от частых и тяжелых гипогликемий, а также при синдроме нарушения чувствительности к гипогликемиям, эти изменения в церебральном кровотоке становятся постоянными и наблюдаются на фоне нормальных значений глюкозы крови.

Хотя описанное выше относится к адаптивному ответу на повторяющиеся нейроглюкопении, такие постоянные изменения могут нарушать ауторегуляцию мозгового кровотока и приводить к возникновению участков ишемии мозга, особенно у людей с цереброваскулярной патологией. Это увеличивает риск инсультов во время гипогликемий или любых других гемодинамических стрессов, воздействующих на церебральный кровоток. Транзиторные ишемические атаки и гемиплегии — частые признаки гипогликемии, особенно у пожилых пациентов.

Главным неврологическим последствием тяжелой гипогликемии является кома, которая может осложниться судорожными припадками, приводящими к переломам, повреждению мягких тканей и черепно-мозговым травмам. При регистрации ЭЭГ во время гипогликемии наблюдаются характерные эпилептиформные изменения, в основном в передней части мозга. Эти изменения могут сохраняться на протяжении нескольких дней после тяжелой гипогликемии, а иногда становятся постоянными, особенно у людей, испытывающих рецидивирующие тяжелые события. Это нужно учитывать при исключении идиопатической эпилепсии у больных сахарным диабетом.

Фокальные неврологические нарушения редко сохраняются после острых гипогликемий, однако транзиторный неврологический дефицит можно установить с помощью современных методик нейровизуализации. Структурные изменения у выживших после продолжительной и тяжелой нейроглюкопении включают атрофию коры и гиппокампа, а также расширение желудочков. У таких пациентов наблюдаются признаки тяжелого нарушения когнитивных функций. Повышение уровня сывороточных маркеров повреждения мозга (нейронспецифическая энолаза и протеин S-100) на протяжении 14–28 ч после начала гипогликемической комы обычно свидетельствует о плохом прогнозе.

Гипогликемия ухудшает большинство когнитивных функций, особенно требующих комплексных мыслительных процессов и одновременного решения нескольких задач; точность часто остается сохранной в ущерб скорости. Восстановление когнитивных функций после наступления нормогликемии происходит не сразу и может длиться до 75 минут, на время восстановления влияет состояние чувствительности к гипогликемиям. Долгосрочные последствия повторяющихся тяжелых гипогликемий менее ясны. Тяжелые гипогликемии с судорожными припадками ассоциируются с нарушениями интеллекта, мозг пожилых пациентов с диабетом гораздо более чувствителен к воздействию гипогликемий. Имеются данные о том, что повторные эпизоды тяжелых гипогликемий могут оказывать серьезный неблагоприятный эффект на когнитивные функции и даже провоцируют развитие деменции. Кроме того, гипогликемии являются причиной падений пожилых пациентов, многие из которых страдают остеопорозом, что увеличивает риск серьезных повреждений, особенно переломов костей.

Ночные гипогликемии – это состояния, которых особенно опасаются больные диабетом. Отмечается беспокойный, полный кошмаров сон, выраженная потливость. Утром возникает головная боль, усталость.

Гипогликемии, вызванные сульфаниламидными препаратами, как правило, носят затяжной характер и провоцируются приемом хлорпропамида, глибенкламида.

 

Диагностика

При подозрении на гипогликемию следует срочно определить концентрацию глюкозы в крови или в плазме и начать лечение. Глюкоза плазмы < 2.8 ммоль/л (при коме – как правило, < 2.2 ммоль/л)

При сборе анамнеза заболевания прежде всего нужно выяснить, в каких условиях оно возникает. У одних больных приступы гипогликемии случаются, если они вовремя не поели (гипогликемия голодания). У других приступы возникают после еды, особенно после приема пищи, богатой углеводами (реактивная гипогликемия). Эти сведения очень важны, так как этиология и механизмы развития гипогликемии голодания и реактивной гипогликемии различаются. Гипогликемия голодания нередко бывает проявлением тяжелого заболевания (например, инсулиномы) и более опасна для головного мозга.

Для установления диагноза необходимо найти связь между появлением симптомов и аномально низким уровнем глюкозы в плазме, а также показать, что при повышении этого уровня симптомы исчезают. Уровень глюкозы в плазме, при котором возникают симптомы, у разных больных и в разных физиологических состояниях неодинаков. Аномально низкой концентрацию глюкозы в плазме обычно называют тогда, когда она не достигает 2,7 ммоль/л у мужчин или 2,5 ммоль/л у женщин (т.е. оказывается ниже нижней границы у здоровых мужчин и женщин после голодания в течение 72 ч) и 2,2 ммоль/л у детей.

У любого больного с нарушениями сознания (или судорогами неизвестной этиологии) необходимо определять содержание глюкозы в крови с помощью тест-полосок, используя для этого каплю крови. Если обнаруживается аномально низкий уровень глюкозы, сразу же начинают вводить глюкозу. Быстрое смягчение симптомов со стороны ЦНС (наблюдаемое у большинства больных) при повышении уровня глюкозы в крови подтверждает диагноз гипогликемии натощак или лекарственной гипогликемии. Часть первоначальной пробы крови следует сохранить в виде замороженной плазмы для определения исходных концентраций инсулина, проинсулина и С-пептида или — при необходимости — для выявления в крови каких-либо соединений, послуживших причиной гипогликемии. Нужно определять также рН крови и содержание в ней лактата и с помощью тест-полосок проверять содержание кетоновых тел в плазме.

Часто вероятную причину гипогликемии удается установить уже с самого начала (запах алкоголя изо рта, применение сахароснижающих средств в анамнезе, признаки обширного поражения печени или почек, присутствие крупной опухоли в забрюшинном пространстве или в грудной полости, а также существование врожденных причин гипогликемии натощак).

У больных с инсулиносекретирующими опухолями поджелудочной железы (инсулиномы, островковоклеточные карциномы) повышенному уровню инсулина обычно сопутствуют повышенные уровни проинсулина и С-пептида. У больных, получающих препараты сульфонилмочевины, тоже следует ожидать повышения уровня С-пептида, но в этом случае в крови должны присутствовать и значительные количества препарата.

Если гипогликемия связана с передозировкой препаратов инсулина, то уровень проинсулина нормален, а содержание С-пептида снижено. При аутоиммунном инсулиновом синдроме содержание свободного инсулина в плазме во время приступа гипогликемии обычно бывает резко повышено, уровень С-пептида снижен, но в плазме легко определяются антитела к инсулину. Дифференциальный диагноз между аутоиммунной гипогликемией и состоянием, вызванным избыточным введением инсулина, требует специальных исследований.

У пациентов с инсулиномой при обращении к врачу симптомы гипогликемии часто отсутствуют. Обращаться в медицинские учреждения их заставляют приступы внезапного помутнения или потери сознания, которыми они страдали на протяжении ряда лет и которые участились в последнее время. Характерной особенностью таких приступов является то, что они возникают между приемами пищи или после ночного голодания; иногда они провоцируются физической нагрузкой. Приступы могут проходить самопроизвольно, но чаще они быстро исчезают после приема сладких продуктов или напитков. Эта особенность является важнейшим диагностическим признаком.

При обследовании таких больных можно обнаружить несоответственно высокий исходный уровень инсулина в плазме (> 6 мкЕД/мл и тем более > 10 мкЕД/мл) на фоне гипогликемии. Эта находка служит веским аргументом в пользу инсулиносекретирующей опухоли, если удается исключить тайное использование инсулина или препаратов сульфонилмочевины. Обычно в тех случаях, когда гликемия падает до аномально низкого уровня, содержание инсулина в плазме снижается до нормального базального уровня, который все же оказывается слишком высоким для данных условий. Другие состояния, кроме наличия инсулиносекретирующей опухоли, предрасполагающие к гипогликемии натощак, обычно удается исключить при амбулаторном обследовании.

Если у пациента не выявлены объективные причины со стороны других органов и систем, при которых характерны эпизодические появления симптомов со стороны ЦНС, больного госпитализируют в стационар и проводят пробу с голоданием. Целью данной пробы является воспроизведение симптомов в условиях регистрации уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида в плазме. У 79 % больных с инсулиномой симптомы возникают уже в течение 48 ч голодания, а у 98 % — в течение 72 ч. Голодание прекращают через 72 ч или в момент появления симптомов. Если голодание  провоцирует возникновение характерных для больного симптомов, которые быстро купируются введением глюкозы, или если симптомы появляются на фоне аномально низкого уровня глюкозы и несоответственно высокого уровня инсулина в плазме, то предположительный диагноз инсулиносекретирующей опухоли можно считать подтвержденным. Использование рентгенологического исследования и КТ-сканирования нецелесообразно для диагностики инсулиномы, так как данные опухоли обычно слишком малы, чтобы их удалось обнаружить с помощью данных исследований.

МРТ-признаки гипогликемии (Fujioka M. et al. // Stroke. — 1997. — Vol.28): диффузный отек мозга в остром периоде (в течение одной недели); диффузная атрофия мозга в отдаленном периоде (в течение 2–12 месяцев после гипогликемии).

 

Лечение.

  Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД следует начинать при уровне глюкозы плазмы ≤ 3.9 ммоль/л.

 Легкая гипогликемия – не требующая помощи другого лица:

Прием быстроусвояемых углеводов в количестве 1-2 ХЕ: сахар (4-5 кусков, лучше растворить в воде или в чае), или мед или варенье (1 – 1.5 столовых ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3 г).

Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

Тяжелая гипогликемия – потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее:

·        Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!)

·        В/в струйно ввести 20 – 100 мл 40% глюкозы, до полного восстановления сознания

·        Альтернатива – 1 мл р-ра глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного, персоналом и т.д.)

Глюкагон

·        Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40% глюкозы – начать в/в капельное введение 5-10% глюкозы и госпитализировать

·        Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5-10% глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма

·        При длительном отсутствии сознания проводятся мероприятия по профилактике отека головного мозга: в/в капельно вводится 15–20% раствор маннитола, в/в струйно — 60–80 мг лазикса, 10 мл 25% раствора сульфата магния, 30–60 мг преднизолона. Показана ингаляция увлажненного кислорода. В случае угнетения дыхания больной переводится на искусственную вентиляцию легких.

·        После выведения больного из комы применяют средства, улучшающие метаболизм клеток ЦНС (глютаминовая кислота, стугерон, аминалон, церебролизин, кавинтон), в течение 3–5 недель.

·       

 

 

 

Основные дифференциально-диагностические признаки коматозных состояний при сахарном диабете.

Признак	Гиперкетонемическая (диабетическая) кома	Гиперосмолярная (неацидотическая) кома	Гиперлактацидемическая кома	Гипогликемическая кома
Возраст_	Любой	Чаще пожилой	Пожилой	Любой
Тип сахарного Диабета	Любой, чаще 1 типа	Чаще 2 типа	1	Любой, чаще 2 типа
Этиоло- гические факторы	Недиагностиро- ванный, нелеченый сахарный диабет, прекращение введения инсулина, нару- шение режима. инфекция, интеркурентное заболевание, травмы. оперативное вмешательство, беременность, стресс. голодание	Грубые наруше- ния диетичес- кого режима, интеркуррент- ное заболевание, ожоги, трама. заболевание органов пищеварения с дегидратацией (рвота, понос). Длительное ле- чение диуретиками. глюкокортикои- дами, солевыми растворами. иммунодепрес- сантами	Заболевания сердечно- сосудистой системы, пе- чени, почек на фоне лечения бигуанидами. Состояния, способствую- щие гипоксии	Избыток ВВОДИМОГО инсулина при неадекватном приеме пищи, особенно углеводистой. Рвота, понос
Предвест- ники	Слабость, апа- тия, сонливость, анорексия, тошнота, рвота, сухость во рту. полиурия, поли- дипсия	Слабость, вя- лость, судороги, нистагм	Тошнота, рвота. боль в мышцах	Ощущение голода, слабость, дрожк потливость
Развитие комы	Постепенное	Постепенное	Достаточно быстрое	Быстрое
Особен- ности прекоматоз- ного состояния	Постепенная потеря сознания	Вялость, долго сохраняется сознание, нали- чие признаков очагового по- ражения нерв- ной системы (гемипарез, па- раличи, симптом Бабинского, афазия	Сонливость, бред, иногда возбуждение	Возбуждение, переходящее в сопор и кому
Дыхание	Дыхание типа Куссмауля	Часто поверх- ностное	Дыхание Кус- смауля	Нормальное, иногда поверх- ностное
Пульс	Частый	Частый	Частый	Частый, нормальный или замедленный
АД	Пониженное	Резко пониженное, коллапс	Резко пониженное, коллапс	Нормальное, повышенное, пониженное
Температура	Нормальная	Повышенная или нормальная	Пониженная	Нормальная
Кожа	Сухая, тургор понижен	Сухая, тургор понижен	Сухая, тургор	Влажная, тургор
Язык	Сухой, малиновый с коричневым налетом	Сухой	Сухой	Влажный
Тонус глазных яблок	Понижен	понижен	понижен	Нормальный или
Диурез	Полиурия, затем олигурия	Полиурия, олигурия	Олигурия, анурия	Нормальный
Гликозурия	Высокая	Очень высокая	Нормальная или слегка повышена	Низкая
Натриемия Калиемия	Нормальная или снижена	Высокая	Нет Нормальная	Нет  Нормальная
Азотемия	Повышенная или нормальная	Повышенная	Повышенная	Нормальная
резерв, рН, бикарбонаты крови	Снижены	Нормальны	Снижены	Нормальны
Кетонемия	Повышенная	Нормальная	Нормальная	Нормальная
Кетонурия	Выраженная	Нет	Нет	Нет
Осмолярность плазмы	Слегка повышена	Резко повышена	Нормальная или слегка	Нормальная
Лактат крови	Слегка повышен	Нормальный или повышен	Резко повышен	Нормальный

 

 

 

Рекомендованные источники информации:

а) Основные:

1.                 Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

2.                 Дедов И.И. Эндокринология: учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432 с.

3.                 The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.

б) Дополнительные:

1.     Эндокринные заболевания. Справочник для практикующих врачей / Под ред. Мельниченко Г.А. – Литтерра, 2009 г. – 128 с.

2.     Девид Гарднер, Долорес Шобек «Базисная и клиническая эндокринология» / Перевод с английского под общей редакцией член-корреспондента РАМН, профессора Г.А.Мельниченко, 2011.- 696 с.

3.     Эндокринология по Вильямсу. Сахарный диабет и нарушения углеводного обмена /  Перевод с английского под ред акад. РАМН и РАН И.И.Дедова, член-кор. РАМН Г.А.Мельниченко. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 448 с.

4.     Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика: монография / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. –  Москва, 2011 г. – 801 с.

5.     Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения: монография / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. –  Москва, 2012 г. – 477 с.