ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Доброкачественные опухоли печени случаются редко. Они могут развиваться из эпителиальных (аденомы) или соединительно-тканных структур, сосудистой ткани (гемангиомы, лимфангиомы).
Благодаря расширению использования и улучшению качества картиносоздающих методов обследования, регулярно случайно выявляют патологию печени. Некоторые из этих случайных находок при первом обследовании представляются доброкачественными, однако обнаруживаются также отклонения, характер которых сразу установить трудно.
Подобные случайно выявляемые отклонения, которые чаще имеют место у женщин, чем у мужчин, нередко вызывают много беспокойства. Поэтому очень важно как можно быстрее поставить точный диагноз для того, чтобы можно было обсудить с пациентом возможные последствия. Если удается установить доброкачественный характер патологии, то пациента можно быстро успокоить, даже в том случае, если предлагается хирургическое лечение для предотвращения возникновения проблем в более поздней стадии.
Объемный процесс в печени может вызывать большое число различных симптомов. Характер и интенсивность симптомов в большей степени зависят от анатомической локализации опухоли, чем от характера процесса.
Как при доброкачественной, так и при злокачественной патологии симптомы могут полностью отсутствовать или отмечаться время от времени. Когда обнаруживается объемный процесс в печени, характер которого неясен, показано проведение дальнейшей диагностики и при отсутствии жалоб.
У большинства пациентов первым картиносоздающим обследованием является эхография. При эхографическом обследовании могут быть с уверенностью диагностированы немассивные опухоли, такие как кисты печени. Простые кисты встречаются у 2 – 3% взрослых и редко имеют последствия для пациентов. Могут обнаруживаться множественные кисты печени. Когда киста не ограничена гладкой стенкой, при дифференциальной диагностике необходимо рассматривать возможность паразитарной кисты или кистаденомы.
Гемангиомы – Гемангиомы печени
С момента первой резекции печени при гемангиоме, осуществленной Eiselsberg в
Рядом хирургов предпринимались попытки радикального хирургического лечения гемангиом. П.А. Герцен в
При опухоли на ножке операция достаточно проста и заключается в иссечении опухоли после прошивания ее ножки. При плотных, хорошо ограниченных опухолях пытались осуществить вылущивание опухоли O.Fargas, S. Paradcelli, H. Bismuth (1995) наблюдали 162 больных гемангиомами, из которых у 8 осуществили резекцию печени, у 5 — эмболизацию и у 1 — перевязку печеночной артерии.
С развитием хирургии печени значительно увеличилось число и объем радикальных операций. Обширные резекции печени описал ряд авторов. В настоящее время можно достаточно обоснованно считать методом выбора при гемангиомах печени радикальную операцию — резекцию печени. При этом разработан ряд методов и приемов, облегчающих осуществление операции и улучшающих ее результаты.
Оперативное лечение рекомендовано в следующих случаях:
– одиночные гемангиомы размерами более
– быстрорастущие гемангиомы любых размеров;
– гемангиомы при развитии осложнений (разрывы, некроз, нагноение и т.д.);
– при неясном диагнозе с наличием сомнений в характере опухоли.
Быстрый рост опухоли дает основание для операции при любых размерах гемангиомы. Опухоли размерами более
Операцией выбора была резекция печени, которую выполняли в различных вариантах в зависимости от размеров опухоли, ее расположения и излюбленного метода хирурга. Большинство операций — до 75% были обширные и расширенные резекции печени. Основным способом резекции В.А. Вишневский считает околоопухолевые резекции или кавальные лобэктомии, а Б.И. Альперович — резекцию печени по разработанной им методике.
С целью снижения кровопотери во время резекции, повышения абластичности операции и снижения операционного риска применяется ряд методов и технологий, разработанных авторами: криохирургические вмешательства, предоперационная эмболизация сосудов печени, использование плазменных и термокоагуляторов, использование криоультразвукового скальпеля, аппарата для быстрой реинфузии крови.
В последние годы в литературе появились сообщения о больших и сверхбольших резекциях печени по поводу гемангиом.
Гемангиома печени. Резекционный препарат
Гемангиома печени. Микрофотография препарата той же больной. Гематоксилин-эозин. Х200
Гемангиома печени. Правая гемигепатэктомия
Криохирургия гемангиом печени
Для воздействия на гемангиому используется криорезекция и криодеструкция. Криохирургические методы лечения разработаны в Томском гепатологическом центре.
Криорезекция — резекция печени с помощью криоультразвукового или криовиброскальпеля. Эта методика имеет следующие преимущества: уменьшение кровопотери во время операции и улучшение визуализации крупных трубчатых структур печени во время резекции, что облегчает работу хирурга, дает абластичность вмешательства и предупреждает возможности рецидива.
Криорезекции печени осуществляются с помощью криоскальпеля. При этом целесообразно предварительно наложить по линии резекции блоковидные швы, что весьма облегчает проведение операции. После окончательного гемостаза и лигатуры сосудов и протоков в плоскости разреза эти швы могут быть сняты. Использование криоскальпеля значительно уменьшает кровотечение.
Показано, что при использовании криоскальпеля при резекции печени за счет низкой температуры (до —160…—190 °С), ультразвука или вибрации происходит остановка паренхиматозного кровотечения из плоскости разреза печени. При этом кровотечение из сосудов до
При использовании криоскальпеля она снижается на 70%. При гемангиомах печени использование криотехники представляется особенно заманчивым, поскольку опухоль представляет собой большое количество полостей, наполненных кровью, и кровотечение является основным осложнением при осуществлении этих вмешательств.
Поскольку не всегда имеется четкая граница между опухолью и тканью печени, а резекция производится нередко по принципам околоопухолевой, не исключается возможность оставления кусочков опухоли, которые могут впоследствии послужить основой для развития рецидива, несмотря на доброкачественный характер новообразования.
При небольших размерах опухолей криодеструкция или прошивание их с последующей криодеструкцией ведут к рубцеванию гемангиомы и ее исчезновению. Эта манипуляция, также как вылущиние мелких гемангиом с последующей криодеструкцией ложа опухолей, может быть осуществлена при производстве лапароскопических вмешательств.
Не исключается также криодеструкция опухоли после перевязки питающего сосуда как самостоятельная операция. Всего при гемангиомах в Томском гепатологическом центре Б.И. Альперович осуществил 50 резекций печени различного объема с использованием криотехники. Криорезекции печени, из которых 17 достаточно обширные (гемигепатэктомии, лобэктомии), осуществлены 20 больным с одним летальным исходом. Гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии произведены 7 больным.
Более проста в техническом исполнении и достаточно эффективна обычная резекция печени, дополненная криодеструкцией ее культи. По эффекту вмешательства она не уступает криорезекции, также ведет к остановке паренхиматозного кровотечения в послеоперационном периоде и предупреждает возможность рецидивов в отдаленные сроки после вмешательства.
Объем резекции лимитируется свободой ворот печени от патологического процесса и отношением опухоли к нижней полой вене. В Томском гепатологическом центре осуществлено 15 обширных резекций печени с криодеструкцией ее культи, из них 7 правых и расширенных правых гемигепатэктомий без летальных исходов.
Криорезекция правой половины печени при гемангиоме
Как отмечают все авторы, до 30-40% гемангиом бывают множественными. При этом возможны три варианта расположения опухолей и соответствующих вмешательств.
Первый вариант, когда в одной половине печени располагается большая опухоль, занимающая долю или половину органа, а в другой половине имеются одна или две мелкие опухоли. В этом случае возможно осуществить резекцию большой опухоли, дополненную криодеструкцией культи печени и мелких опухолей в другой ее половине. Операцию можно дополнить прошиванием мелких опухолей перед криодеструкцией.
Во втором варианте множественные мелкие опухоли локализуются водной половине печени. В этом случае возможно осуществить обычную или криохирургическую гемигепатэктомию.
В третьем варианте множественные опухоли занимают всю печень. В этом случае, так же как при гигантских неоперабельных опухолях, можно попытаться добиться улучшения путем перевязки печеночной артерии и последующим оперативным вмешательством во втором этапе. Вначале эта операция использовалась как паллиативное вмешательство при разрывах опухолей (Madding, Kennedy, 1972). Т. Тунг (1973) осуществил перевязку печеночной артерии у 66 больных при гемангиомах, опухолях, разрывах печени, портальной гипертензии и диффузном гемангиоматозе.
Летальные исходы наступили у 13 больных. Ряд авторов считают, что при неудалимых гемангиомах целесообразна перевязка печеночной артерии и ее ветвей. В Томском гепатологическом центре осуществлена одна такая операция, дополненная криодеструкцией опухоли. Больная перенесла операцию, а через полгода отказалась от второго вмешательства в связи с хорошим самочувствием. При ультразвуковом исследовании было установлено, что размеры гемангиомы значительно уменьшились.
Б.И. Альперович и А.А. Орешин (1993) разработали при неоперабельных очень больших гемангиомах печени паллиативное вмешательство, заключающееся в том, что во время операции перевязывается питающий сосуд опухоли или она обшивается несколькими блоковидными швами с последующей криодеструкцией (патент РФ № 94017995 от 17 мая
Эмболизация сосудов печени при гемангиомах
В. А. Вишневский обоснованно считает, что наиболее опасным при резекции печени является массивное венозное кровотечение, возникающее при случайных повреждениях портальных или печеночных венозных стволов и внутрипеченочного отдела нижней полой вены. Поскольку высокое давление имеется и в печеночной артерии, также опасно кровотечение из ее ветвей. Значение артериального кровоснабжения печени возрастает у больных с гиперваскулярными очаговыми поражениями, доля артериального притока крови у которых увеличивается в 2-3 раза и составляет 50—80% от общего кровотока органа.
Кровотечение наблюдается также из мелких сосудов и капилляров при разделении печеночной паренхимы. Оно особенно выражено при нарушениях свертывающей системы крови, воспалительных и цирротических изменениях органа. В.А. Вишневский осуществил эмболизацию сосудов печени более чем у 70 больных перед предстоящей резекцией печени. В основе вмешательства лежит суперселективная катетеризация и селективное выключение из кровообращения ветвей печеночной артерии, снабжающих кровью патологический очаг.
По мнению автора методики, она не сопровождалась ишемическими изменениями в печени, не усугубляла имевшиеся до операции функциональные нарушения и не представляла риска для больных. Важным условием методики было использование для окклюзии плотного нерассасывающегося материала, обеспечивающего стойкую ишемию пораженного участка печени и создававшего из эмболизированных сосудов плотный каркас, который легче выявить при пальпации во время оперативного вмешательства.
Для эмболизации использованы эмболы из гидрогеля на основе полигидроксилметакрилата. Подобные эмболы в институте хирургии РАМН использовали для остановки кровотечений при повреждениях печени и гемобилиях. В необходимых случаях периферические ветви сегментарных артерий окклюзировали микросферами, а для редукции кровотока в центральный ствол вводили металлическую спираль. Больные после рентгенэмболизации оперированы в сроки от 1 сут до 16 и даже 20 сут.
В результате наступающего после рентгенэндоваскулярной эмболизации ветвей печеночных артерий уменьшения кровенаполнения опухолей и ишемизации прилежащей к последним паренхимы хирургические манипуляции становятся более безопасными и четкими, особенно при операциях по поводу больших и гигантских гемангиом, которые после этой манипуляции теряли свое напряжение и эластичность и очень слабо кровоточили при проколе или прошивании. Разделение печеночной паренхимы при резекции осуществлялось значительно легче.
По данным В.А. Вишневского, при резекциях печени после эмболизации средняя кровопотеря при правосторонних гемигепатэктомиях составила 1 051 мл, при левосторонних — 73 мл, а при экономных резекциях печени — 421 мл. ВА Вишневский приходит к выводу, что предоперационная рентгеноэндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии в комплексе с другими методами и оперативными приемами способствует снижению кровопотери при обширных резекциях печени не менее чем в три раза и обеспечивает более благоприятные условия для органосохраняющих резекций, что обосновывает целесообразность ее применения.
Для повышения эффективности паренхиматозного гемостаза при резекции печени В.А. Вишневский предложил обработку раневых поверхностей печени потоком горячего воздуха с температурой 599 °С, подаваемого с помощью специального аппарата — пневмотермокоагулятора фирмы «Ляйстер» (Австрия).
Многие авторы положительно оценивают применение при резекциях печени ультразвуковых хирургических аспираторов типа «Cusa-200» и «CVC-101». Эти аппараты дают возможность почти бескровного разделения печеночной паренхимы и значительно облегчают препаровку крупных сосудов и желчных протоков в плоскости предполагаемой резекции. После разделения паренхимы и препаровки трубчатых структур последние лигируют или подвергают клипированию. Указанные аппараты значительно облегчают операцию резекции печени, особенно при обширных резекциях. При массивной кровопотере целесообразно использовать аппарат для быстрой реинфузии крови.
Использование биоклеев для остановки паренхиматозного кровотечения из ткани печени достаточно заманчиво. Метод не привился, поскольку биокомпозиции прежних лет работали только на сухой поверхности. Поэтому их применение для остановки паренхиматозного кровотечения оказалось малоэффективным.
Впоследствии был предложен ряд клеев для остановки и профилактики паренхиматозного кровотечения во время резекции печени, а также для укрытия раневой поверхности печени после резекции. Это фибриновый клей «Тиссукол» (Австрия), комбинация фибринового клея с коллагеновой волокнистой пластинкой «Тахокомб» (Норвегия) и клей из бычьего коллагена в виде микрофибриллярного порошка «Фвитен» (США). Эти препараты применены в клинике и получили положительную оценку. В нашей клинике также использовался препарат «Тахокомб», который показал себя с положительной стороны.
При тотальном поражении органа возможно решать вопрос о трансплантации печени.
Аденомы печени
Лечение аденом печени только хирургическое. Несмотря на доброкачественный характер аденом, возможность развития ряда осложнений (разрывы опухоли, злокачественное перерождение, сдавление соседних органов и важных структур печени) диктует необходимость радикальной операции при этом виде патологии. Операцией выбора является резекция печени с опухолью в пределах здоровых тканей с обязательной биопсией.
Б.И. Альперович осуществил 19 резекций печени при аденомах без летальных исходов.
В.А. Вишневский считает, что резекция печени при аденомах целесообразна в виде околоопухолевой резекции ввиду доброкачественности процесса. Наша клиника предпочитает осуществлять радикальную резекцию печени строго в пределах здоровых тканей. Во время лапаротомии аденома имеет вид округлой белой или бело-розовой опухоли шаровидной формы, выходящей на поверхность печени в виде белого пятна округлой формы. Консистенция ее плотная. В зоне опухоли внутрипеченочных метастазов не наблюдается.
Резекция осуществляется в пределах анатомических образований печени (сегментов, долей, половин органа) с соблюдением всех правил абластики. Объем резецируемых отделов может быть достаточно большим. Большинство резекций, осуществленных при аденомах печени, были в пределах долей и половин печени, а масса достигала I
Аденома печени. Правая гемигепатэктомия. Препарат
Аденома печени. Расширенная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат
В целом можно заключить, что при гемангиомах и аденомах печени приоритетом обладает хирургическое лечение в виде резекции печени.
Для уменьшения риска развития осложнений во время операций целесообразно использование новых технологий, облегчающих проведение вмешательств и минимизирующих возможности развития осложнений во время или после операций. При невозможности осуществления радикальных операций при гемангиомах целесообразно использование паллиативных вмешательств или трансплантации печени.
Профилактика
Методов предупреждения развития опухолей не существует Но с учетом предрасполагающих факторов развития гемангиом целесообразно рекомендовать воздержаться от использования гормональных контрацептивов и стремиться к улучшению экологической обстановки.
Прогноз
Прогноз при гемангиомах и аденомах печени после осуществления радикальных операций хороший. Исходы и отдаленные результаты хорошие у 87-90% больных. Радикальная операция при аденомах обеспечивает выздоровление пациентов. При гемангиомах после резекций печени больные длительное время практически здоровы Б.И. Альперович наблюдает двух пациенток после расширенных правых гемигепатэктомий по поводу больших гемангиом, остающихся практически здоровыми в течение 25 и 35 лет после резекций печени.
Фокальная нодулярная гиперплазия
ФНГ – редкая патология, которая часто обнаруживается случайно во время вскрытия, лапаротомии или обследования с использованием картиносоздающей техники. Эта опухоль встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, и описана даже у детей. Не имеется явной связи между возникновением ФНГ и применением оральных контрацептивов, как в случае печеночно-клеточных аденом. Есть, однако, указания на то, что имеющийся очаг ФНГ при использовании оральных контрацептивов может увеличиваться в размерах.
ФНГ как при эхографии, так и при КТ-сканировании может выглядеть как звездноформный фиброз. В большом числе случаев использование только неинвазивных техник не позволяет с уверенностью поставить диагноз. Может быть проведено ангиографическое обследование, при котором обнаружение центральной питающей артерии делает наличие ФНГ очень вероятным (рис.2). Если имеется сомнение в диагнозе, то мы отдаем предпочтение биопсии печени под эхографическим контролем.
В литературе редко описываются осложнения ФНГ; разрыв редок и риском злокачественного перерождения можно пренебречь.
Все же регулярно сообщается о резекции по поводу подобной патологии. Имеются только единичные сообщения о консервативном лечении этой патологии. Консервативное лечение подразумевает прекращение использования оральных контрацептивов, поскольку имеются указания на то, что применение этих препаратов может стимулировать рост ФНГ.
Злокачественные опухоли печени могут быть эпителиальными (раки) или неэпителиальными (саркомы). Саркомы печени наблюдаются редко, рак – чаще.
Эпидемиология. Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак в определенных частях света является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. Ежегодно регистрируется около 1 миллиона новых случаев заболевания.
Соотношение мужчины/женщины для этой патологии составляет 4/7:1, в Азии и 2:1 в США.
Заболеваемость гепатоцеллюлярным раком значительно отличается в разных географических регионах. В США эти опухоли составляют 2 % от всех новообразований, а заболеваемость равняется 1-4 случая на 100 тыс. населения, тогда как на Дальнем Востоке и Центральной Африке гепатоцеллюлярный рак встречается с частотой 150 случаев на 100 тыс. населения и составляет почти 50 % всех диагностированных опухолей.
Заболеваемость гепатоцеллюлярным раком растет с возрастом. Средний возраст составляет 53 года в странах Азии и 62 – в США.
У пациентов с умеренным и тяжелым циррозом гепатоцеллюлярный рак является смертельным заболеванием, поскольку такие больные не являются кандидатами для хирургического лечения. 5-летнее выживание пациентов после радикальной хирургической операции – около 25%. Опухоли часто рецидивируют в оставленной печени и метастазируют в легкие, кости, почки и сердце. Нелечённые пациенты редко живут дольше, чем 3-6 месяцев.
В Украине в конце 90-х годов ХХ века заболеваемость раком печени низкая. Среди всех злокачественных заболеваний рак печени составляет 1-2 %. Мужчины болеют чаще, чем женщины (3:1), в возрасте 50-70 лет.
Этиология. Четко прослеживается географическая связь между заболеваемостью на гепатит В и гепатоцеллюлярным раком. В эндемических регионах гепатита В около 90 % пациентов с гепатоцеллюлярным раком имеют позитивную реакцию на поверхностный антиген гепатита В (HbsAg). Кроме того, фрагменты вирусной ДНК часто обнаруживают в геноме клеток гепатоцеллюлярного рака, хотя участки их интеграции не являются стабильными и не находятся вблизи любого известного онкогена или тумор-супресорних генов. Наиболее убедительным доказательством этиологической роли инфекции гепатитом В в возникновении гепатоцеллюлярного рака есть значительное снижение частоты этих опухолей у детей после введения в действие национальной программы иммунизации в Тайване.
Гепатит С также играет определенную роль в возникновении гепатоцеллюлярного рака, хотя низшая частота сопутствующего цирроза и интеграции вирусной ДНК свидетельствует о другом механизме канцерогенеза.
Во всем мире больше 70 % гепатоцеллюлярных опухолей возникают в цирротической печени, особенно часто у пациентов с циррозом печени, вызванным гепатитом.
Другими этиологическими факторами является афлотоксины, гемохроматоз, печеночная венозная обструкция, торотраст (контрастное средство, которое уже не используется для рентгенологически обследований), андрогены, эстрогены и недостаточность альфа1-антитрипсина. Афлотоксины – это продукты жизнедеятельности плесневого грибка (Aspergillus flavus), который поражает продукты питания (зерно, муку и тому подобное). Достаточно высокой является заболеваемость на рак печени среди жителей Уганды, которые употребляли поражённые плесенью недоброкачественные продукты. В эксперименте вскармливание животным поражённого плесенью зерна вызывает развитие опухолей (аденом) печени.
Патологическая анатомия. Опухоль чаще локализуется в правой доле или поражает обе доли печени. Поражение отдельно левой доли наблюдается редко (около 10%).
Различают три типа гепатоцеллюлярного рака: узловой, диффузный и массивный. Диффузный и массивный типы составляют больше 90 % всех случаев. Узловой тип преимущественно характеризуется наличием множественных узлов в обеих долях.
Нормальная структура печени.
Нормальная структура печени.
Различают несколько гистологических вариантов: трабекулярный, компактный, псевдожелезистый или ацинарний, светлоклеточный и фиброламелярный; последний имеет немного лучший прогноз.
Метастазирование рака печени осуществляется лимфогенным и гематогенным путями. Чаще всего поражаются перипортальные лимфатические узлы. Развитие гематогенных метастазов возможно в легких, плевре, костях, надпочечниках и тому подобное. Иногда наблюдается диссеминация по брюшине.
Регионарные лимфатические узлы. К регионарным принадлежат лимфатические узлы ворот печени.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПЕЧЕНИ
по системе TNM
Классификация касается только первичного гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного (внутрипеченочные желчные пути) рака.
TNM Клиническая классификация
Т – Первичная опухоль
|
Тх |
Не достаточно данных для оценки первичной опухоли |
|
Т0 |
Первичная опухоль не определяется |
|
Т1 |
Солитарна опухоль к 2см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды |
|
Т2 |
Солитарна опухоль к 2см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды, или многочисленные опухоли, ограниченные одной частицей к 2см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды, или солітарна опухоль сверх 2см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды |
|
Т3 |
Солитарная опухоль сверх 2см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды, или многочисленные опухоли, ограниченные одной частицей к 2см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды, или многочисленные опухоли, ограниченные одной частицей, любая из них размером сверх 2см в наибольшем измерении з/або без инвазии в сосуды |
|
Т4 |
Многочисленные опухоли больше, чем в одной частице печени, или опухоль(и), которая будет поражать основную ветвь ворот или печеночной вены, или опухоль(и), которая непосредственно распространяется на смежные органы, кроме жовчевого пузыря, или опухоль(и) с перфорацией вісцеральної брюшины |
N – Регионарные лимфатические узлы
|
Nх |
Не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов |
|
N0 |
Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов |
|
N1 |
Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах |
М – Отдалены метастазы
|
Мх |
Не достаточно данных для отдаленных метастазов |
|
М0 |
Отдаленные метастазы не определяются |
|
М1 |
Имеются отдалены метастазы |
Клиника. Начало заболевания протекает скрыто, потому больные к врачу не обращаются и диагноз в этом периоде определить почти невозможно.
Клиническая симптоматика появляется при развитому раку печени и почти не отличается от симптоматики при других заболеваниях . Боли в правом подреберье и эпигастрии могут быть разной интенсивности, а порой вообще отсутствуют. Потеря аппетита, исхудания сначала выраженные мало и появляются только в терминальном периоде.
Объективно самым частым симптомом является гепатомегалия. Печенка увеличена, пальпируются плотные узлы, иногда в ткани печени – один массивный узел. Пальпация холмистой печени облегчает диагноз рака печени. Однако при диффузной форме рака печенка может быть гладкой и отсутствие гористости не может исключать этот диагноз. Важно оценивать динамику увеличения печени, потому что при наличии опухоли печенка, как правило, быстро увеличивается.
В большинства больные наблюдается повышение температуры. Она может быть субфебрильной, а иногда достигать высоких цифр.
Опухоль печени.
Асцит появляется преимущественно в поздних стадиях, оказывается в 50 % больных и зависит от сдавления вены ворот опухолью или метастазами или от диссеминации по брюшине. Асцитическая жидкость серозного или геморрагического характера.
Желтуха также является поздним симптомом, оказывается в 30% больных, зависит от сдавления за печеночных желчных проливов метастазами или закрытие внутрипеченочных проливов опухолью. Возможна желтуха, вызванная сопутствующим циррозом печени. Следует отметить, что зуда кожи во время желтухи, предопределенной раком печени, случается редко (около 12%). Уровень билирубина в крови чаще является низким, хотя у некоторых больных может быть достаточно высоким.
Диагностика. Диагноз рака печени нередко установить трудно. При увеличении печени или наличия в ней узлов прежде всего следует принимать во внимание метастатическое поражение печени, которая наблюдается намного чаще. Поэтому необходимо исследовать желудочно-кишечный канал, грудную железу, легкие, опухоли которых часто дают метастазы в печенку. Комплекс диагностических исследований обнимает лабораторные, иммунные инструментальные, рентгенологически, радиоизотопные и другие методы.
Лабораторные исследования играют незначительную роль в диагностике рака печени. Анемия, повышение ШОЕ оказываются редко. Биохимические исследования (уровень альбумінів, глобулинов, щелочной фосфатазы, трансаміназ, реакции осадок) не обнаруживают никаких закономерных отклонений и в диагностике рака печени существенного значения не имеют. Печенка имеет незаурядные компенсаторные свойства, потому даже при значительном ее пораженные функциональные печеночные пробы могут быть в пределах нормы.
При рентгеноскопии грудной клетки можно обнаружить высокое размещение диафрагмы, которая иногда свидетельствует об увеличении печени. Контуры неравномерно увеличенной печени удается увидеть и при обзорной рентгенографии брюшной полости. Исследование желудочно-кишечного канала предусматривает рентгеноскопию желудка, ирригоскопию, ректороманоскопию, при потребности фиброгастроскопию и колос копию.
Сканирование печени (исследование распределения радиоактивного изотопа в ткани печени) дает возможность определить размеры печени (опухолевые узлы). Для сканирования применяется коллоидный раствор радиоактивного золота 198Au (поглощается купферовськими клетками эндотелия) или краску бенгал-роз 131J (поглощается гепатитом).
Важным методом диагностики рака печени является лапароскопия, во время которой можно обнаружить увеличение печени, наличие узлов в ее паренхиме, оценить тяжесть цирроза, обнаружить дисемінацію по брюшине и определить объем непораженной печени. С помощью лапараскопії можно также сделать пункций ну биопсию под визуальным контролем.
Ультразвуковая диагностика обнаруживает диффузное увеличение печени (при гепатите), множественные узлы или одиночный узел (опухолях печени). Исследование ценно для дифференциальной диагностики опухолей, кист, эхинококку печени. С помощью УЗД оказываются вогнищеві изменения в 85% больных раком печени.
Компьютерная томография дает представление о структуре печеночной паренхимы, наличие и характер узлов в печенке. Сравнительные исследования обнаружили, что динамическая КТ с порнографией имеет преимущества над УЗД, ЯМР и ангіографією относительно выявления гепатоцеллюлярного рака. Однако, КТ позволяет правильно оценить резектабельність процессу лишь у 40%-50% случаев.
Один из методов лаборатории диагностики рака печени – определение а-фетопротеїну в сыворотке крови больных, белка, который принадлежит к группе а-глобулінів, который в норме оказывается лишь в крови эмбриона. В первые дни после рождения этот белок исчезает из сыворотки. В 1962 году Г.И. Абелев обнаружил ембріоспецифичный белок в сыворотке крови мышей с гепатомой, а в 1964 году Ю.С. Татаринов нашел его в крови больных с гепатоцеллюлярным раком печени. С тех пор этот тест применяется для диагностики рака печени. Определение а-фетопротеїну можно проводить в виде реакции микро преципитации в агаре или радио иммунным методом. Последний более простой и более точный, хотя требует наличия соответствующей аппаратуры реактивов. При гепатоцеллюлярному раку печени а-фотопротеїн определяется в 70% больных. Этот белок оказывается также у больных раком яичка, яичников, в одиночных случаях при циррозе печени и у беременных.
85% всех печеночно-клеточных раков производят а-фетопротеїн. Нормальным уровнем этого сывороточного маркера является 0 – 20 нг/мл, а уровень выше 400 нг/мл является диагностическим для гепатоцеллюлярного рака. Уровень маркера от 20 до 400 нг/мл есть может свидетельствовать о заострении гепатита или о наличии небольшой, потенциально резектабельної опухоли. Большинство клинически выраженных опухолей ассоциируются с уровнем а-фетопротеїну выше 1000 нг/мл. Порочно позитивные результаты могут наблюдаться при остром или хроническом гепатите, герминативных опухолях или беременности.
Учитывая связь между гепатоцеллюлярным раком и гепатитами В и Со следует проводить забор крови для определения антигенов гепатитов В и С и антител против них.
Лечение.
Хирургический метод является единственным потенциально радикальным методом лечения, хотя лишь незначительная часть пациентов имеет шансы на вылечивание.
Лишь опухоли 1 и 2 стадии является вероятно радикально операбельной. При ограниченном поражении печени возможны резекции печени (гемігепатектомія) или сегментарные резекции. Однако, даже большие опухоли могут быть потенциально резектабельним. Мало того, распространение опухоли на большие сосуды (в том числе вену ворот и нижнюю полую вену) или жовчеві пути не исключает возможность операции, особенно у пациентов из фіброламелярним гистологическим типом, хотя хирургические вмешательства в таких случаях есть затрудненими.
Поражение опухолью обеих частиц лечат хирургически (резекции), методом абляции (крідодеструкція, радиочастотная абляция или инъекция этанола), или сочетания эти двух методов.
А Б
Резекция печени:
А – методика резекции;
Бы – наложение швов на печенку.
Против показами до резекции является непроходящая клиническая печеночная недостаточность (желтуха при отсутствии обструкции желчевыводящих путей), гипоальбуминемия, удлинения протромбинового и частично тромбопластинового времени, за печеночное метастатическое поражение или другие сопутствующие заболевания, которые являются общими против показами для операции.
Резекцию печени следует проводить при возможности у всех пациентов без цирроза печени. Проведение резекции при наличии цирроза имеет сомнительную пользу и является основным препятствием для оперативного лечения. 5-летнее выживание после радикальной операции составляет от 4% до 36%, при чем пациенты без сопутствующего цирроза печени живут дольше, чем больные с циррозом печени.
Учитывая риск печеночной недостаточности после резекции у пациентов с циррозом печени методом выбора у таких больных является тпрнсплатация.
Химиотерапия дает временное улучшение в 20.25% больных. Применяется 5-фторурацил, Фторафур. Лучшие результаты дает применение полі химиотерапии (5-фторурацил, доксорубіцин, мітоміцин). Химиотерапия может проводиться различными путями, в т.ч. через пупочную вену. Лучевая терапия почти не применяется.
Опухоли поджелудочной железы.
Доброкачественные эпителиальные опухоли (аденомы) и неэпителиальные (фибромы, липомы, гемангиомы, лимфангиомы) в поджелудочной железе случаются очень редко (0,05%). Ровно же редкостью является саркома поджелудочной железы. Заслуживают на внимание гормоноактивні опухоли поджелудочной железы – инсулома и аденома из островков поджелудочной железы, которая производит гормон гастрит. Первая приводит к периодическим гипогликемическим кризів и псевдо эпилептических припадков, вторая – к синдрому Цоллингера-еллисона, то есть к образованию рецидивирующих язв желудка.
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются редко. Эти новообразования могут исходить из эпителиальной, мышечной, нервной ткани и дериватов мезенхимы.
Среди доброкачественных новообразований поджелудочной железы наиболее часто отмечаются кисты. К истинным опухолевым процессам (дермоидные и тератоидные кисты) принадлежит меньшая их часть. Но так как провести дифференциальную диагностику между ними удается далеко не всегда даже во время операции, то все кисты приходится рассматривать в одном разделе доброкачественных опухолей.
Клиника. Клинические проявления кист зависят от причины, вызвавшей их развитие, размеров и расположения. Кисты могут быть различной величины (от нескольких миллиметров до
1. боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину и левое подреберье;
2. наличие опухолевого образования в брюшной полости;
3. расстройство функции поджелудочной железы;
4. признаки сдавления соседних органов.
Диагностика. Для установления кисты поджелудочной железы в программу обследования больных наряду с клиническими и лабораторными методами должны быть включены КТ, ангиография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Диагностике может помочь исследование содержимого кисты (цитологическое и иммуногистохимическое для выявления онкомаркеров). Окончательное решение о характере новообразования принимается лишь после гистологического исследования. Все слизистые кистозные образования поджелудочной железы следует считать потенциально злокачественными, малигнизируются они в 44% случаев.
Среди доброкачественных образований особое место занимают эндокринные опухоли — опухоли островковых клеток (островков Лангерганса) поджелудочной железы, которые могут быть негормонально-активными и гормонально-активными.
Негормонально-активные опухоли могут вызывать симптомы обтурации желчных путей или двенадцатиперстной кишки, кровотечение в желудочно-кишечном тракте или обнаруживаться как опухоли в животе.
К гормонально-активным опухолям относятся инсулома, гастринома, випома, карциноидные опухоли, глюкагонома, множественный эндокринный аденоматоз. При гормонально-активных опухолях гиперсекреция того или иного гормона обусловливает соответствующие синдромы, в том числе — гипогликемию (инсулома секретирует инсулин); синдром Золлингера-Эллисона (гастринома секретирует гастрин); синдром ВДГА — водянистый стул, гипокалиемия, алкалоз (випома), обусловлен гиперсекрецией вазоактивного интерстициального пептида или простагландинов Е и Е2; карциноидный синдром (вызываемый карциноидными опухолями, которые трудно отличить гистологически от островковоклеточных опухолей); диабет (глюкагонома секретирует глюкагон); синдром Кушинга (из-за гиперсекреции АКТГ).
Эти клинические синдромы иногда встречаются при множественном эндокринном аденоматозе — группе синдромов, обусловленных поражением двух или более эндокринных желез (обычно паращитовидных, гипофиза, щитовидной железы или надпочечников) вследствие опухолей или гиперплазии.
Для клинической картины гормонально-активных опухолей характерны признаки объемного образования в эпигастральной области, боль, иногда желтуха, а также системные проявления действия выделяемого ими гормона. Частота малигнизации зависит от типа опухоли.
Лечение. При доброкачественных опухолях поджелудочной железы эффективно только хирургическое лечение. Лечение эндокринных опухолей включает иссечение опухоли или резекцию поджелудочной железы, а также назначение лекарственных средств для нейтрализации эффектов выделяемых опухолью гормонов. Для лечения кист поджелудочной железы предложено много способов хирургических вмешательств. Однако наиболее известные и чаще применяемые — марсупиализация и наложение внутреннего анастомоза.
Марсупиализация. Методика этого вида оперативного вмешательства состоит в следующем. После вскрытия брюшной полости и ревизии органов на предмет исключения метастазов опухоли рассекают желудочно-ободочную связку. Стерильными салфетками кисту изолируют от органов брюшной полости. Стенку кисты прокалывают пункционной иглой, отсасывают содержимое и направляют его для срочного цитологического и лабораторного исследования. После получения благоприятных результатов стенку кисты разрезают на протяжении 5-
Сущность операции состоит в наложении соустья между кистой и желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой. Выбор того или иного соустья зависит от топографо-анатомических взаимоотношений кисты с окружающими органами.
Цистоеюностомия. Наиболее целесообразно накладывать соустье кисты с начальным отделом тонкой кишки, так как при соустье с желудком или двенадцатиперстной кишкой иногда возникают пептические язвы; кроме того, в полость кисты может забрасываться желудочное содержимое, что способствует ее нагноению.
Методика этой операции заключается в следующем: после вскрытия брюшной полости обнажают кисту и отделяют ее стенку от окружающих сращений. Определив место наложения соустья, полость кисты пунктируют и удаляют содержимое. Цистоеюноанастомоз можно наложить впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для наложения анастомоза берут первую петлю тощей кишки (на расстоянии примерно
Для предупреждения забрасывания кишечного содержимого в полость кисты необходимо наложить межкишечный (брауновский) или V-образный анастомоз. Брюшную полость зашивают наглухо.
При дермоидных или тератоидных кистах вышеуказанные операции не рекомендуются; целесообразно произвести резекцию соответствующей части железы с кистой или, если состояние больного не позволяет сделать эту операцию, вылущить опухоль вместе с капсулой кисты, ушить ее ложе и дренировать область хирургического вмешательства с помощью резиновой трубки.
При доброкачественных опухолях поджелудочной железы, включая аденомы островков Лангерганса, очаги поражения вылущивают, ушивают их ложа и дренируют. При множественных доброкачественных опухолях поджелудочной железы целесообразна резекция поджелудочной железы или панкреатодуоденальная резекция.
Папиллэктомия. У некоторых больных с желтухой, развившейся на почве новообразования большого сосочка двенадцатиперстной кишки, характер опухоли можно установить лишь при срочном морфологическом исследовании. При доброкачественном образовании необходимость в панкреатодуоденальной резекции отпадает. В таких случаях вполне оправдана папиллэктомия.
При опухоли, ограниченной пределами большого сосочка двенадцатиперстной кишки, переднюю стенку последней рассекают продольно в проекции сосочка. Осуществляется пункционная, а при необходимости и эксцизионная биопсия опухоли. Если новообразование доброкачественное, двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру (рассекают брюшину по наружному краю двенадцатиперстной кишки, кишку тупо отделяют от нижней полой вены). Опухоль иссекают вместе с ее основанием. Края культей общего желчного и панкреатического протоков сшивают с краями дефекта задней стенки двенадцатиперстной кишки. На ткани остающейся части раны под задней стенкой кишки накладывают узловые швы, захватывающие прилежащие участки поджелудочной железы. Поверх этих швов сшивают края самой кишки.
.
Нормальная поджелудочная железа
Нормальная поджелудочная железа.
Самая распространенная опухоль поджелудочной железы – рак.
Эпидемиология. В течение последних лет наблюдается рост заболеваемости на рак поджелудочной железы во многих странах, особенно в странах Западной Европы и Северной Америки. Распространен рак поджелудочной железы в Израиле – 22,0 на 100 тыс. населения, Финляндии – 15,0, Дании – 12,5, Австрии – 10,8, США – 10,5, Великобритании – 12,6. В США ежегодно регистрируют около 28 тысяч больных раком поджелудочной железы, а 26 тысяч умирают от этого заболевания. В Украине в конце ХХ века среди всех злокачественных заболеваний раков поджелудочной железы посідає 7 место. Показатель заболеваемости составляет 7.10 случаев на 100 тыс. населения. Меньше распространен рак поджелудочной железы в странах Азии и Африки (Япония – 2,5 на 100 тыс. населения). Средний возраст больных 60.65. Мужчины болеют вдвое чаще от женщин.
Этиология. На развитие рака поджелудочной железы влияют факторы, подобные тем, которые влекут рак толстой кишки: так называемый западный тип диеты (еда с повышенным содержанием белков и жирел), недостаток витаминов в еде (особенно витаминов Но и С), вредные привычки (алкоголь и курение табака, канцерогены в продуктах питания (нитраты, нітрити и тому подобное).
Факторы риска для заболеваемости на рак поджелудочной железы не так очевидные как для других опухолей. Иногда рак поджелудочной железы связан с диабетом, однако нужно иметь в виду, что в 10% больных раком поджелудочной железы диабет является вторичным следствием опухолевого процесса.
В отдельных случаях явно определяется генетический фактор: больше чем в 80% опухолей поджелудочной железы, удаленных при операции, обнаруживают мутации гену К-ras. Отмечают рак поджелудочной железы в семьях с мутацией гену р16 у больных с семейным раком грудной железы, круг прямокишечным раком, семейным полипозом Пейтц-егерса.
Патологическая анатомия. Самая частая локализация рака – головка поджелудочной железы – 60%, тело железы – 10%, хвост – около 5%, тотальное поражение – около 25%.
Карцинома поджелудочной железы.
Макроскопически рак поджелудочной железы имеет вид узла разных размеров (от 2 до
Рак поджелудочной железы может развиться из железистых элементов, эпителию выводных проливов и из островков Лангерганса. Гистологически различают аденокарциному, в частности, слизевую, персневидно-клітинний рак, недифференцированный и неклассифицирован рак.
Последняя международная гистологическая классификация злокачественных опухолей является общей для всех опухолей желудочно-кишечного канала (желудка, кишок, поджелудочной железы, печени). Эта классификация подана при описании морфологии рака желудка.
Рак поджелудочной железы быстро дает метастазы. Лимфогенная опухоль метастазирует прежде всего в лимфатические узлы участка головки поджелудочной железы, а впоследствии в ворота печени. Возможна ранняя дисеминация по брюшине с появлением асцита. Гематогенные метастазы оказываются в легких, костях, почках, мозге. Возможные также отдалены метастазы Вирхова, Шницлера, Крукенберга.
Регионарные лимфатические узлы. К регионарным принадлежат лимфатические узлы, расположенные вокруг поджелудочной железы.
Классификация раков поджелудочной железы
по системе TNM
TNM Клиническая классификация
Т – Первичная опухоль
|
ТХ |
Не достаточно данных для оценки первичной опухоли |
|
Т0 |
Первичная опухоль не определяется |
|
Tis |
Carcinoma in situ |
|
Т1 |
Опухоль ограничена поджелудочной железой, к 2см в наибольшем измерении |
|
Т2 |
Опухоль ограничена поджелудочной железой сверх 2см в наибольшем измерении |
|
Т3 |
Опухоль непосредственно распространяется на любую из таких структур: двенадцатиперстную кишку, желчный пролив, ткани вокруг поджелудочной железы |
|
Т4 |
Опухоли распространяется на любую из таких структур: желудок, селезенку, ободову кишку, прилегающие большие сосуды |
N-регионарніе лимфатические узлы
|
NX |
Не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов |
|
N0 |
Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов |
|
N1 |
Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах |
|
N1a |
Метастазы в единственном регионарном лимфатическом узле |
|
N1b |
Метастазы в многочисленных регионарных лимфатических узлах |
М – Отдалены метастазы
|
МХ |
Не достаточно данных для определения отдаленных метастазов |
|
М0 |
Отдаленные метастазы не определяются |
|
М1 |
Имеются отдалены метастазы |
Клиника. Симптоматика рака поджелудочной железы зависят от локализации опухоли. Рак головки поджелудочной железы в результате сдавления проливов печени, поджелудочной железы, прорастания в – двенадцатиперстную кишку быстрее проявляется симптомами нарушения функции этих органов. В начальном периоде симптоматика часто отсутствует.
При обтурации протока проявляется желтуха, которая медленно, но неуклонно усиливается.
При затрудненном оттоке желчи растягивается желчный пузырь, увеличивается печенка, что можно обнаружить при пальпации (симптом Курвуазье). Следует иметь в виду, что при сморщенном желчном пузыре после воспалительного процесса, при зростах желчный пузырь может и не растягиваться при механической желтухе. Механическая желтуха при раку головки поджелудочной железы случается в 90% случаев. Дериват желчи при этом накапливается в крови и тканях и приводят к тяжелой интоксикации организма, нарушения функции печени, почек, системы свертывания крови. Желтуха сопровождается симптомами интоксикации, зудом кожи. Обтюрация пролива поджелудочной железы вызывает нарушение нормального пищеварения (потеря аппетита, тошнота, пронос, исхудания).
При прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку и сужении ее просвета могут быть симптомы стеноза выхода из желудка (ощущение полноты в эпигастрии, периодические боли, отрыжка, блюет).
Клиническая картина при рака тела и хвоста поджелудочной железы полностью другая. Желтуха отсутствует. Основные симптомы – это боли в эпигастрии, анорексия, исхудание. Боли, не связанные из принятия еды, могут быть спастические, с иррадиацией в спину. Исхудание прогрессирует, потеря массы тела за время короткий достаточно значительная. Иногда опухоль палькується, но чаще определяется только резистентность в участке поджелудочной железы.
Если желтуха отсутствует, имеющиеся симптомы (боли, снижение аппетита, исхудания и тому подобное) дают основание заподозрить рак желудка или толстой кишки и предопределяют потребность осуществить соответствующие исследования (рентгенологически, эндоскопически). Иногда желтуха является первым, не ранним симптомом рака головки поджелудочной железы. Для дифференциации важно учесть возраст больной. По большей части в молодом возрасте (40 лет) желтуха паренхиматозная (вирусный гепатит), реже калькулезной природы и совсем редко опухолевой, а у лиц старшего возраста (60.70 лет) она чаще свидетельствует об опухоли панкреатодуоденальной зоны. Кроме того, вирусный гепатит характеризуется продромальным периодом (общая слабость, тошнота, лихорадка, катаральные явления), чего нет при механической желтухе.
Оказывается билирубинемия, которая постепенно увеличивается за счет прямого билирубина. Поскольку желчь не поступает к кишкам, стеркобілін в калении отсутствует. Отсутствует также Уробилин в моче, хотя оказываются желчные пигменты (билирубин). В калении можно обнаружить стеаторею и креаторею (непереваренный белок и жир) как следствие перекрытия панкреатического пролива и исключения ферментов поджелудочной железы из пищеварения. Определенную помощь в дифференциальном диагнозе механической и инфекционной желтух может предоставить определение биохимических показателей крови. Повышение уровня трансаминаз, альдолази сыворотки крови в 2.3 разы оказывается при вирусном гепатите, при механической желтухе уровень их существенно не изменяется, зато определяется повышение активности щелочной фосфатазы и уровня холестерина в крови.
Механическая желтуха может быть также следствием обтюрации желчных ходов конкрементом. Для дифференциальной диагностики важное значение имеет анамнез. Наличие приступов боли или інтермітуючої желтухи в прошлом свидетельствует о ее калькулезной природе. Болевой синдром при рак поджелудочной железы не имеет такой остроты и интенсивности, как при желчно каменной болезни. Желчно каменная болезнь чаще наблюдается у женщин, опухоли поджелудочной железы – у мужчин. Следует заметить, что обе причины механической желтухи для лечения требуют раннего оперативного вмешательства. Поэтому с операцией медлить не следует.
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки при раку головки поджелудочной железы может обнаружить розгорнутність подковы двадцатипавшей кишки, замечания кишки опухолью извне, смещение пилорического отдела желудка, а при локализации опухоли в теле железы – смещение опухолью задней стенки желудка к переду.
Во время дуоденоскоии
определяется ригидность слизистой нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, сужения кишки, иногда прорастание кишки опухолью. При этом можно ввести контрастное вещество в пролив поджелудочной железы и сделать панкреатодуктографію.
Селективная ангиография
брюшной артерии обнаруживает смещение сосудов опухолью, иногда без сосудистый участок железы, пораженный опухолью.
Информативным методом исследования является сканированиям поджелудочной железы с использованием Se-метионина, который обнаруживает очаги сниженного накопления изотопа или отсутствие его в ткани железы при пораженные опухолью. В последнее время для этого применяется туморотропні изотопы, которые, напротив, поглощаются опухолями.
При лапароскопии оказывается расширенный жолчный пузырь, что более характерно для опухолей. Однако при наличии спаек пузырь не расширен даже при механической желтухе. Редко можно увидеть саму опухоль, которая выпирается из сальниковой сумки, или дисемінацію по брюшине, метастазы в печенку.
С помощью ультразвукового исследования оценивают степень ткани железы, наличие в ней очагов повышенной плотности, хотя информативность метода недостаточна.
Найинформативнишой является компьютерной томографией, при которой четко определяется степень однородности ткани железы, наличие в ней новообразований и их размеры.
Выбор оптимального метода исследования в каждом конкретном случае дает возможность установить правильный диагноз.
Диагностика раннего рака поджелудочной железы почти невозможна. Заданными японских авторов опухоли діаметром к 2см диагностируются случайно, при чем все современные методы диагностики этих опухолей недостаточно информативны. Так с помощью ультразвукового обследования эти опухоли обнаруживают по данным разных авторов у 30%-50% случаев. Даже при компьютерной томографии – только у 40%-50% случаев. Диагноз рака поджелудочной железы устанавливают в основном через 6 месяцев после появления первых симптомов, потому на момент диагноза 80% больных имеют метастазы.
Лечение. Лечение рака поджелудочной железы хирургическое. Выбор метода и объема операции зависит от локализации опухоли, степени распространения процесса, нарушения орканів и систем, возраста больных.
Радикальные операции выполняются только в 10-15 % больных. При раку головки поджелудочной железы выполняется панкреатодуоденальная резекция. Во время этой сложной операции одним блоком удаляется головка поджелудочной железы, дистальный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка, конечная часть общего желчного пролива. Налагаются четыре анастомоза: гастроентероанастомоз, холецистоентероанастомоз, панкреатоентеро- и энтероанастомоз. Иногда эту операцию выполняют в два этапа. На первом этапе налагается біліодигестивний анастомоз для отведения желчи и улучшения функции печени, а второй этап операции осуществляется через 2-4 недели.
Послеоперационная летальность высока. В прошлом она составляла 25%, а на данное время в клиниках, которые занимаются хирургическим лечением рака поджелудочной железы, – 8%. Большинство больных умирают на першому-другому году после операции: 80% больных с резектабельними опухолями умирают до двух лет. Пятилетнее выживание больных после радикальной операции составляет 5-10%, хотя в США в результате усовершенствования методики операций пятилетнее выживание этих больных достигает 25%. Чаще проводятся симптоматические операции – холоцистоентероанастомоз, холедоходуоденоанастомоз, которые устраняют желтуху и продолжают жизни больные 5.9 месяцами.
Химиотерапия неэффективна. При паллиативном лечении применяют 5-фторурацил, а также его комбинации из доксорубицином и митомицином или цисплатином. Однако, не доказано преимуществ полі химиотерапии (5-фторурацил, доксорубицын, митомицын) или химиотерапии 5-фторурациломи из лейковорином над монохимиотерапией 5-фторурацилом.
Паллиативный эффект получают также от химиорадиотерапии нерезектабельних опухолей: применяют облучение опухоли в дозе 40-45 Гр в сочетании с химиотерапией 5-фторурацилом.
Варианты лечения
Радикальное удаление опухоли по-прежнему остается единственным методом лечения рака поджелудочной железы. При удалении опухоли на ранней стадии шанс вылечиться выше. Наряду с удалением опухоли оперативным методом в качестве альтернативы в УКЭ могут применяться химиотерапия или метод облучения.
В зависимости от вида опухоли, установленной стадии опухоли (клинической оценки стадии) и конституции пациента вместе с ним обсуждаются возможные методы лечения, и составляется концепция терапии. Хирургический метод может носить лечебный (=излечение в долгосрочной перспективе) или паллиативный (=продление жизни при максимальном улучшении условий жизни) характер. Выбор индивидуального курса терапии (лечебной или паллиативной) зависит от конкретного состояния пациента, свойств опухоли и связанных с этим прогнозов.
Для преимущественного числа пациентов, несмотря на полную и современную диагностику, решение в пользу операции с лечебной целью может быть принято только во время операции. Поэтому большинство пациентов, за небольшим исключением, направляется на эксплоративную (диагностическую) операцию.
Эксплоративная лапароскопия и эксплоративная лапаратомия
Определить опухоль и ее вид можно лишь в ходе быстрого гистологического исследования во время операции. Во время операции можно также окончательно убедиться, удаляема ли опухоль (размер, инфильтрация крупных сосудов и окружающих органов, распространение опухолевых клеток на брюшине, наличие метастаз в печени). И лишь после такой интраоперационной оценки назначается индивидуальная терапия.
Лечение (злокачественной) дуктальной аденокарциномы поджелудочной железы
При подтверждении дуктальной аденокарциномы в ходе гистологического исследования на первом этапе проверяют местную и прогностическую операбельность. Если при этом не будут обнаружены отдаленные метастазы и установлена местная операбельность, выбор делается в пользу лечебной резекции. Операция зависит от локализации карциномы. Исходя из результатов местного обследования определяется точный алгоритм действий. Но в основном принято оперировать радикально насколько это необходимо с максимальным сохранением тканей. Если в области обследования будут обнаружены метастазы в печень или распространение опухоли на брюшную полость (карциноматоз брюшины), выбор делается в пользу паллиативной операции.
Лечение нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы
Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы проявляет себя не так агрессивно, как дуктальная аденокарционома. Поэтому радикальное удаление опухоли и ее очагов рассеивания (метастаз) принесет пациенту пользу возможно даже при больших и распространенных опухолях. Но в каждом отдельном случае это необходимо проверять и обсуждать с пациентом.
Лечение кистозных опухолей поджелудочной железы
Кистозные опухоли поджелудочной железы могут быть доброкачественными или злокачественными. Частично они обладают способностью из доброкачественных перерастать в злокачественные. Поэтому чтобы предотвратить такое поведение опухоли, необходима операция. Такие операции часто проводятся щадящими методами.
Операция Уиппла
К такой операции начали прибегать с середины 20-го века, и к настоящему моменту она превратилась в “стандартную операцию” при опухоли головки поджелудочной железы. При так называемой классической операции Уиппла удаляют головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой, часть привратника желудка и часть желчного протока. Дополнительно удаляют желчный пузырь и соседние лимфоузлы. Чтобы восстановить отток из желудка и желчи, а также желудочного сока, вырабатываемого оставшейся частью поджелудочной железы, эти структуры петлей тонкой кишки снова соединяют с проходом кишечника. Существует множество различных способов выполнить такое восстановление.
Дистальная резекция поджелудочной железы
Во время такой операции удаляется хвост поджелудочной железы, а также при необходимости и тело. Площадь разреза поджелудочной железы закрывается и к раневой поверхности пришивают, как правило, кишечную петлю. Операция может быть выполнена с удалением селезенки и без удаления.
Сегментарная резекция поджелудочной железы
Если опухоль расположена центрально, в таких случаях удаляется часть тела поджелудочной железы. Для восстановления оттока желудочного сока к обоим местам резекции пришивают кишечную петлю. В таком случае существует возможность сохранить все ткани поджелудочной железы в головке или хвосте поджелудочной железы. Преимущество такого оперативного щадящего метода заключается в том, что большая здоровая часть поджелудочной железы остается нетронутой, в то время как другие операции предполагают ее удаление. Сегментарная резекция поджелудочной железы может быть выполнена при доброкачественных и опухолях пограничного типа или метастазах.
Билиодигестивный анастомоз
Желчный проток присоединяют к петле тонкой кишки, обеспечивающей ток желчи непосредственно в кишечник мимо головки поджелудочной железы.
Гастроэнтеростомия
При такой операции желудок соединяют с петлей тонкой кишки в обход двенадцатиперстной кишки уменьшенной из-за опухоли.
В результате передней гастроэнтеростомии пищевая кашица идет в обход двенадцатиперстной кишки.
Минимально инвазивная хирургия поджелудочной железы
В лечении поджелудочной железы хирургическими методами все чаще применяется минимально инвазивный подход (“техника замочной скважины”). Причем методы выходят далеко за пределы диагностической абдоминоскопии (эксплоративная лапораскопия), например, при лечении опухолей пограничного типа. В таких случаях оправдано использованием хирургической роботизированной системы (daVinci®), которая позволяет предельно точно проводить операции в недоступных с точки зрения классической хирургии местах таких, как поджелудочная железа. Лапароскопические операции на поджелудочной железе не достигли еще уровня стандартных операции и проводятся в исключительных случаях.
Химиотерапия неэффективна. При паллиативном лечении применяют 5-фторурацил, а также его комбинации из доксорубицином и митомицином или цисплатином. Однако, не доказано преимуществ полихимиотерапии (5-фторурацил, доксорубицын, митомицын) или химиотерапии 5-фторурациломи из лейковорином над монохимиотерапией 5-фторурацилом.
Паллиативный эффект получают также от химиорадиотерапии нерезектабельних опухолей: применяют облучение опухоли в дозе 40-45 Гр в сочетании с химиотерапией 5-фторурацилом.
Паллиативная терапия
Купирование болевого синдрома.
С этой целью применяются наркотические анальгетики в комбинации с трициклическими антидепрессантами или антиеметическими препаратами (которые также могут потенцировать действие анальгетиков).
Нейролизис чревных ганглиев может приводить к снижению интенсивности боли. Процедура проводится трансторакально, трансабдоминально, трансгастрально или в ходе хирургического вмешательства.
Радиотерапия также способствует частичному купированию болевого синдрома.
Устранение желтухи.
При появлении обтурационной желтухи больных начинает беспокоить кожный зуд, боли в правом верхнем квадранте живота (усиливаются после приема пищи), или у них развивается холангит.
Если у пациентов имеется обструкция протока поджелудочной железы (в 5% случаев) или желчных путей, то им производится эндоскопическая декомпрессия со стентированием.
Эндоскопическая декомпрессия со стентированием производится в ходе холедохоеюностомии, холецистоеюностомии, гастроеюностомии или при выполнении резекции опухоли поджелудочной железы. Для этих целей используются металлические и пластиковые стенты (их необходимо менять каждые 3-4 мес.).
Если результаты процедуры оказываются неудовлетворительными, то пациентам назначаются: колестирамин (Квестран) внутрь, по
Лечение нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Назначаются ферментные препараты (например, Креон).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводится при отсутствии отдаленных метастазов и рентгенологических или клинических признаков нерезектабельности опухоли.
Предоперационные представления о резектабельности опухоли являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы) для исключения отдаленных метастазов. Затем выясняются возможности локальной резектабельности опухоли.
Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) – основной тип радикальной операции. Не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены. Для принятия решения об операции необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от подлежащих нижней полой вены и аорты. Этот прием также позволяет судить о вовлеченности верхней брыжеечной артерии. Важным считается оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.
Удаленный при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и секреторной части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, проксимальной части толстой кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы. Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии. Иссекается верхнебрыжеечная вена при изолированном ее поражении опухолью, или место ее слияния с воротной веной.
Хирургу необходимо выполнить серию восстановительных манипуляций (панкреатоеюностомия, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный анастомоз).
Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлеченных в опухолевый процесс артерий с васкулярной реконструкцией. Кроме того, удаляются забрюшинные лимфоузлы (от чревной артерии до подвздошной бифуркации).
Риск летального исхода в послеоперационном периоде составляет 5%. Показатели 5-летней выживаемости после панкреатодуоденальных резекций достигают 20-25%, при средней выживаемости 8-11 месяцев.
Тактика ведения больных с раком поджелудочной железы
Пациенты с раком поджелудочной железы должны наблюдаться гастроэнтерологом, онкологом, хирургом и радиологом.
Только 15-20% больных с раком поджелудочной железы являются резектабельными. Им выполняется панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) с последующей послеоперационной химиолучевой терапией.
Примерно у 30% больных диагностируется нерезектабельные местнораспространенные опухоли без отдаленных метастазов. В этих случаях назначаются химиопрепараты и ионизирующее облучение.
Неоадъювантный подход к лечению местнораспространенного рака поджелудочной железы позволяет увеличить процент резектабельных опухолей и удлинить сроки жизни больных.
До операции может применяться химиолучевое лечение. В некоторых случаях проводится предоперационная лучевая терапия с последующим интраоперационным облучением. Этот вид терапии повышает выживаемость пациентов до 2 лет в 27% случаев; до 5 лет – в 7% случаев.
Если опухоль нерезектабельна, и имеется желтуха, то проводится химиотерапия и паллиативные хирургические процедуры (эндоскопическая декомпрессия со стентированием).
При наличии отдаленных метастазов проводится химиотерапия и паллиативное лечение, направленное на купирование симптомов заболевания (болей).
ПРОГНОЗ
Прогноз при раке поджелудочной железы в целом неблагоприятный.
Средняя продолжительность жизни пациентов составляет 4-6 мес. Показателей 5-летней выживаемости достигают менее 3% пациентов.
Ежегодно, в США умирает примерно 30 тыс. пациентов с раком поджелудочной железы. Среди больных в возрасте 70 лет показатели смертности от рака поджелудочной железы составляют 60:100000 ежегодно.
Рак поджелудочной железы в США занимает четвертое место в структуре причин смертности после рака легких, молочной и предстательной желез, колоректального рака.
К факторам, влияющим на прогноз, относятся: своевременность установления диагноза, стадия заболевания, вид опухоли. В большинстве случаев рак поджелудочной железы диагностируется на поздних стадиях. Примерно у 80-90% больных к моменту постановки диагноза опухоль оказывается неоперабельной, из-за метастазов или инвазии близлежащих органов.
Медиана выживаемости у пациентов с нераспространенным раком составляет 12 месяцев.
Медиана выживаемости у пациентов с метастатическим раком составляет 3-6 мес.
Только у 15-20% пациентов операция проводится своевременно. В этих случаях медиана выживаемости составляет 12-19 мес.
После оперативного лечения (операция Уиппла – полная панкреатодуоденоэктомия) прогноз остается неблагоприятным, так как частота рецидивов составляет 80-90%. Показатели 5-летней выживаемости после операции Уиппла достигают только 25-30% пациентов без метастазов и 10% больных с метастазами.
Вид опухоли влияет на продолжительность жизни пациентов.
У больных с протоковыми аденокарциномами медиана выживаемости составляет 16 недель. Однолетняя выживаемость отмечается у 17% больных, 5-летняя – в 1% пациентов.
При гигантоклеточных аденокарциномах медиана выживаемости составляет 8 недель; при муцинозных аденокарциномах – 44 недели (а однолетняя выживаемость наблюдается в 33% случаях).
При железисто-плоскоклеточном раке – 24 недели (показатели однолетней выживаемости – 5%); при ацинарном раке – 28 недель (показателей однолетней выживаемости достигают только 14% пациентов).
При муцинозных цистаденокарциномах полная резекция поджелудочной железы позволяет достигать 5-летней выживаемости больных в 65% случаев.
ПРОФИЛАКТИКА
Основными мерами профилактики рака поджелудочной железы являются: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, диета с повышением доли овощей и фруктов в пищевом рационе и с низким содержанием высококалорийных продуктов.
