ЛЕКЦИЯ № 2
для студентов УНИ медсестринства с базовым высшим медицинским образованием по специальности “Сестринское дело (медицинская сестра-бакалавр) № 6.120101 с дисциплины:” Клиническое медсестринство в хирургии “на тему:
ОБЩИЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ И противопоказаний к операции. ХИРУРГИЧЕСКИЙ РИСК. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОРГАНИЗАЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДА.
Оценки общего состояния хирургического пациента медицинской сестрой
Схема оценки общего состояния хирургического пациента медицинской сестрой. Правильно лечить больного, предотвращать осложнения, обострением и рецидивы хирургических болезней можно лишь тогда, когда болезнь своевременно и правильно распознана.
Выявить болезнь можно лишь тогда, когда пациент обследован планомерно, методично, всесторонне и внимательно.
Обследуя больного, наблюдая и ухаживая за ним, нужно осторожно и внимательно относиться к нему как к личности, щадить его психику, успокаивать и подбадривать надеждой на скорое выздоровление. Следует помнить, что неосторожное, необдуманное слово медицинской сестры влияет на больного очень негативно. “Рана, причиненная словом, долго или совсем не заживает” (С. П. Боткин).
Медсестринская диагностика и обследование пациента является последовательным и динамичным процессом сбора и анализа данных о состоянии здоровья пациента и состоит из: 1) выявление основных жалоб, 2) выяснение истории нынешней проблемы (как развивалась нынешняя проблема), 3) сбора анамнеза (развитие заболевания, аллергические реакции, несчастные случаи, медикаменты принимает и какие методы лечения применяет и др.); 4) выяснение истории семьи, составление генограми, 5) общего осмотра пациента (общей оценки поведения, выражение лица, мышление, нервно-психическое развитие, его соответствие возрасту и др.): 6) обследование систем: Дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной, органов пищеварения, почек мочевыделительной системы, эндокринной, опорно-двигательного аппарата (пальпация, перкуссия, аускультация, местный осмотр; 7) лабораторного и инструментального исследований.
Эти данные дают возможность создать базу данных о пациенте и оформить “сестринское “карту стационарного или амбулаторного больного“.
Важным этапом медсестринской диагностики является субъективный метод обследования и выявления общих сведений о больном. При этом выясняют фамилию, имя, отчество, возраст; образование; национальность, семейное положение; профессию, в каком учреждении, предприятии работает, на какой должности или домохозяйка, пенсионер, место жительства; дату госпитализации.
Если состояние больного тяжолое и он не может говорить (резкая боль, сильная одышка, кровохарканье, значительная слабость и т.д.), нужно коротко расспросить только о самых важных сведениях. Расспрашивать его следует в такой форме, чтобы он отвечал одним словом или знаком, утверждающим или отрицающим.
Если больной находится в бессознательном состоянии или потерял речь, нужно расспросить родственников или других лиц, которые доставили больного, или же без предварительного расспроса провести его объективное обследование.
В случае внезапного заболевания, тяжелой травмы надо быстро провести короткий опрос, собрать необходимые сведения, поскольку состояние больного может ухудшится, и расспрос окажется невозможным.
Основные жалобы больного. Сначала выясняют главные, либо ведущие, жалобы, детально выявляют их характер. Изучение основных жалоб позволяет часто сделать вывод об общем характере заболевания. Для того чтобы не пропустить каких-либо сведений о болезни, его расспрашивают в определенной последовательности и по определенной системе.
Тяжелобольные, особенно с острой патологией органов брюшной полости (перитонит, закрытая травма живота и др.), Не могут долго разговаривать, поэтому часть жалоб в них надо выяснить в ходе объективного обследования и оказания неотложной помощи.
История заболевания. Необходимо установить: Когда (сколько времени назад), как (внезапно, сразу остро, медленно, постепенно), при каких условиях, какими признаками и в какой последовательности возникли проявления данного заболевания; когда обратился за помощью; какое лечение применяли, и каковы его результаты.
Личный анамнез. Это специальная медицинская биография больного, в которой в хронологическом порядке излагаются основные возрастные периоды жизни – детство, юность, зрелый возраст. Выясняют перенесенные болезни, наследственность, историю семьи (генограма) – чем болели братья, сестры, родители, дедушка, бабушка. Важное значение имеет выявление вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков и др.), социально-бытовых условий жизни.
Имеющиеся и потенциальные проблемы пациента. На основании анамнеза больного необходимо установить нынешнюю имеющуюся (боль, лихорадка, кровотечение, тошнота и др.) и потенциальную проблемы больного: Давность и характер заболевания (острое, подострое, хроническое); течение заболевания (улучшения, стабильное, ухудшения) причины заболевания, примененные методы лечения и их эффективность. После этого устанавливают медсестринский диагноз. Им может быть отдельный симптом или синдром.
Физическое обследование хирургического больного. Ознакомившись с жалобами больного, анамнезом развития заболевания, социально-бытовыми условиями, семейным анамнезом, начинают объективное обследование.
Общий осмотр больного как диагностический метод имеет чрезвычайно важное значение в медсестринской деятельности. С помощью осмотра складывается общее впечатление о состоянии организма больного в целом, а также иногда есть возможность установить диагноз с “первого” взгляда (паховая грыжа, гангрена стопы, флегмона и др.). Осмотр проводят при дневном свете или лампе дневного света. Кроме прямого освещения, необходимо применять боковое, которое позволяет более четко выявить наличие различных пульсаций на поверхности тела (верхушечный толчок сердца, дыхательные движения грудной клетки, перистальтика кишечника).
Техника осмотра. Выясняют общее состояние: Хорошее, удовлетворительное, тяжелое, очень тяжелое; больной беспокоен, возбужден; стонет, кричит от боли; подавлен, заторможен. Оценивают выражение лица – живой, бодрый, осмысленный, спокойный, сосредоточенный, возбужденный, гневный, испуганный, усталый, страдальческий, печальный, равнодушный, неподвижный, маскообразное. Сознание – ясное, спутанное, омраченная. Выявляют положение больного в постели – активное (больной может свободно менять положение), вынужденное (больной лежит в определенном положении, как правило, для облегчения своего состояния), пассивное (больной лежит неподвижно).
Выясняют состояние питания – хорошее, среднее, недостаточное, ожирение, кахексия и др..
Важным в обследовании хирургического больного является изучение места заболевания (status localis morbi, locus morbi). Местом поражения могут быть участок тела, орган, конечность, шея, голова и др. Обследование пораженного участка начинают с местного обзора (inspectio). Целью его является детальное изучение места заболевания. Если оно локализуется на одной стороне тела или на одной из конечностей, то его размеры и характер удается легче определить путем сравнительного обзора.
Пальпация (от лат. palpatio – ощупывание) – клинический метод обследования с помощью прикосновения с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей и органов, топографических соотношений между ними и выявления некоторых функциональных явлений в организме (температуры кожи, пульсации сосудов, перистальтики кишечника). Физиологической основой пальпации есть ощущение, которое возникает при давлении и движениях пальцев. Пальпацию, как правило, проводят по определенной схеме и методике. Например, кожу и мышцы пальпируют, взяв ее в складку для определения толщины, упругости, эластичности. Для определения температуры различных участков тела руки кладут плашмя на туловище, конечности (при шоке), на симметричные суставы (при воспалении сустава). Пальпаторно исследуют пульс, при этом определяют состояние артериальной стенки, характер и качество пульса. Важную роль играет пальпация в диагностике заболеваний органов брюшной полости. Специальные методы пальпации применяют в акушерской, гинекологической и урологической практике.
По способу исполнения различают поверхностную и глубокую пальпацию. Некоторые особенности присущи глубокой пальпации живота. Так, например, физиологическое напряжение мышц брюшной стенки удается преодолеть через давление. При этом ощущения в кончиках пальцев нарушаются и информация о состоянии внутренних органов является недостоверной. Чтобы этого не случилось, рекомендуют положить концы пальцев другой руки на средние фаланги пальпируемой кисти и нажать при этом с соответствующей силой, лишь тогда можно сохранить ощущение пальпируемых пальцев.
В отдельных случаях применяют бимануальную пальпацию, при которой руки движутся одна навстречу другой. При этом пальпируемый орган или патологический очаг находится между двумя руками.
Для обследования полых органов проводят специальную пальпацию – ощупывание просвета органа (прямая кишка, влагалище). Ректальное исследование проводится в перчатке указательным пальцем, при максимальном сгибании всех остальных пальцев, при этом положение больного может быть коленно-локтевое, на спине или на боку.
Перкуссия (лат. percussio – выстукивания) – метод обследования, основанный на постукивании по поверхности тела больного с оценкой характера звука. Лучше перкуссию проводить в стоячем или сидячем положении больного, у тяжелобольных – в лежачем. Перкуссия бывает опосредованным (через плессиметр, палец по пальцу) и непосредственная (постукивание подушечкой указательного пальца непосредственно по поверхности тела). Звуки, возникающие при перкуссии, имеют свою силу, высоту и оттенок. По силе различают громкий, или ясный, тихий, или тупой звук; по высоте – высокий и низкий, за оттенком – тимпанический, нетимпаничний и звук с металлическим оттенком.
Аускультацию (от лат. auscultatio – выслушивание) проводят по определенным правилам и условиям. В помещении должно быть тихо, тепло. Во время аускультации больной стоит или сидит. Тяжелобольной может лежать в постели. Следует избегать выслушивание над поверхностью кожи, где есть волосы, поскольку трение его вызывает дополнительные звуки. Необходимо избегать давления, так как в этом случае в зоне прилегания стетоскопа наступает ослабление вибрации тканей. Аускультация имеет значение при хирургическом обследовании для определения характера перистальтики кишечника при различных абдоминальных и сосудистых заболеваниях, при послеоперационных легочных осложнениях.
Антропометрия (греч. anthropos – человек, metron – мера) – метод измерения морфологических и функциональных признаков человека. Измерения роста и длины туловища имеет большое значение для оценки общего физического развития больного и пропорциональности развития отдельных частей тела. Последняя может нарушаться при некоторых врожденных (хондродистрофии) и приобретенных в детском возрасте заболеваниях (некоторые эндокринные болезни). Помимо определения роста и длины туловища, нередко измеряют объем грудной клетки, живота, шеи, головы, размеры нижних конечностей, таза и величину опухолевого воспалительного процесса. Массу тела определяют путем взвешивания. Ростово-весовой показатель выясняют по формуле М х 100: Р, где М – масса тела в килограммах, а Р – рост в сантиметрах. Нормальное соотношение роста и массы выражают индексом 37-40. Мышечную силу определяют динамометром.
Регулярное взвешивание больного дает ценные данные о нарушениях обменных процессов в организме.
Дополнительные методы обследования
Лабораторное исследование включает общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на сахар и др.. В ходе исследования крови определяют уровни гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, формулу крови (появление молодых форм нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево может указывать на наличие у больного воспалительного процесса), гематокрит, количество тромбоцитов, состояние антисвертывающей системы крови, Скорость кровотечения и время свертывания крови.
У каждого больного определяют группу крови и резус-фактор, независимо от того, проводились эти исследования ранее или нет.
Для определения уровней электролитов, билирубина, показателей кислотно-щелочного равновесия, остаточного азота, креатинина и др. назначают биохимический анализ крови.
При исследовании мочи обращают внимание на удельный вес, цвет, реакцию (кислую, щелочную), наличие белка, сахара, цилиндров, клеточных элементов. Так, глюкозурия может свидетельствовать о сахарном диабете. Микроскопическое исследование мочи помогает в диагностике пиелонефрита (наличие лейкоцитов, эпителия), почечной колики (наличие эритроцитов).
Для определения некоторых субстанций (креатинин, кортикостероиды, электролиты и др.) исследуют суточную мочу.
Кровь и мочу исследуют не только с целью установления диагноза, но и в процессе лечения, что позволяет следить за его эффективностью.
Важное значение имеют иммунологические исследования: Количество Т-и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов (Ig A, Ig M, Ig G и др.), уровень лизоцима, комплемента и других факторов.
В хирургических больных проводят и микробиологическое исследование – выделение микроорганизмов из экссудата, гноя, крови, мочи, мокроты, определение их вирулентности и чувствительности к антибактериальным препаратам.
Для уточнения диагноза, особенно у онкологических больных, проводят цитологическое и гистологическое исследование. Материалом для этих исследований служат пунктаты, кусочки тканей, взятых во время операций, эндоскопических исследований; мазки с поверхности опухолей, осадки жидкостей, полученных из плевральной или брюшной полости.
Часто у хирургических больных приходится прибегать к дополнительным, иногда сложных методов исследования. К ним относятся анализ желудочного сока, дуоденального содержимого, определение гормонов в крови и др.
Инструментальные и аппаратные методы исследования. Важную роль в диагностике хирургической патологии играют инструментальные и аппаратные методы исследования. Среди них на первом месте – термометрия и измерения артериального давления. Наряду с измерением температуры тела под мышкой у хирургических больных, особенно с поражением органов брюшной полости, часто определяют температуру в прямой кишке. Это имеет диагностическое значение при острых воспалительных процессах в брюшной полости (острый аппендицит, перитонит, воспаление яичников и маточных труб).
У больных, находящихся в тяжелом состоянии, особенно шоковом, измеряют венозное давление (ВД) путем пункции периферических вен на руках и шее или путем введения в центральные вены тонкого катетера, который соединяется с водяным манометром (аппарат Вальдмана). Нормальным давлением в периферийных венах считают 80-
Рентгенологическое обследование. В хирургической практике чаще используют рентгеноскопию, с помощью которой можно определить размеры и конфигурацию органов, выявить участки уплотнения в легких, контуры опухолей. С помощью рентгенографии можно получить графическое изображение органов и различных изменений на пленке. Для обследования полых органов проводят их контрастирования (желудок, кишечник, желчный пузырь, почечные лоханки, мочевой пузырь). Исследование желчного пузыря (холецистография, холеграфия) проводят с помощью йодсодержащих контрастных веществ, которые вводят внутрь (билитраст, холевид, йопогност) или внутривенно (билигност). Рентгенологическое исследование почечных лоханок проводят с помощью урографина (пиелография). Рентгеноконтрастное исследование дыхательных путей (бронхография) проводят путем специального заполнения бронхов йодолипол. Исследование сосудов (ангиография) осуществляют с помощью кардиотраста. Исследование сердца проводят с помощью рентгенокимография, нередко используют послойную томографию, компьютерную томографию.
Эндоскопия – осмотр внутренней поверхности полых органов, проводят с помощью эндоскопов (фиброгастроскоп, дуоденоскоп, холедохоскоп и др.). Ее применяют для обследования пищевода (эзофагоскопия), желудка (гастроскопия), двенадцатиперстной кишки (дуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия), трахеи и бронхов (трахеобронхоскопия), брюшной полости (лапароскопия), мочевого пузыря (цистоскопия). При эндоскопии можно дополнительно проводить биопсию тканей органа для гистологического исследования, выполнять различные оперативные вмешательства, фотографирование и др.
Радиоизотопное исследования заключается во внутривенном или пероральном введении радиоактивных изотопов (131I – йод, 87Sr – стронций, 99Тх – пертехнетата натрия). Эти изотопы имеют короткий период полураспада и не влияют на организм. Распределение радиоактивного изотопа в органах фиксируют с помощью специального аппарата-индикатора – радиоизотопного сканера.
Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое сканирование, эхолокация, допплерография основывается на использовании ультразвуковых лучей и позволяет обнаружить камни в желчном пузыре, почках, опухоли, кисты, абсцессы в печени, селезенке, мозге и др. Ультразвуковое исследование не вредно а по своей информативностьи превышает рентгенологическое.
Компьютерная томография. Этот метод основан на выявлении и компьютерном изображении степени поглощения рентгеновских лучей в органах при наличии у них анатомических изменений (опухоли, кисты, абсцессы, камни, воспалительные инфильтраты и др.). Он позволяет четко определить локализацию патологического процесса и выбрать наиболее рациональный метод лечения.
Ядерно-магнито-резонансная томография. В основе ее лежит выявление резонансного магнитного излучения, которое возникает в органе или в тканях под действием направленного мощного электромагнитного излучения. Информация фиксируется и обрабатывается на компьютере. Метод позволяет определить форму, размеры, наличие патологических образований (опухолей, кист, гнойничков) с отображением поперечного и сагиттального срезов тела.
Оценка медицинской сестрой состояния органов и систем организма
Оценка медицинской сестрой состояния сердечно-сосудистой системы. Исследование сердечно-сосудистой системы включает исследование пульса, сердечной деятельности, измерение артериального давления. Следует помнить, что такие заболевания, как стенокардия и инфаркт миокарда, могут сопровождаться сильной болью в животе. При тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы следует тщательно оценить состояние больного и выбрать наиболее рациональный метод лечения, а в случае неизбежности операции принять участие в подготовке больного к хирургическому вмешательству.
Важное диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Брадикардия рефлекторного характера (вагус-пульс) наблюдается в первые часы заболевания при прорывных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, узлообразовании, заворотах кишечника. Для острых воспалительных процессов, перитонита, острых кровотечений характерно ускорение пульса. Несоответствие между частотой пульса и температурой тела является неблагоприятным признаком, который может свидетельствовать о выраженных изменениях в брюшной полости.
Уменьшение наполнения и учащение пульса, гипотензия указывают на тяжесть состояния больных, что зачастую является следствием шока, острой кровопотери и интоксикации.
Оценка медицинской сестрой состояния дыхательной системы. При оценке состояния органов дыхания обращают внимание на частоту и глубину дыхательных движений. Исследование легких начинают с перкуссии и аускультации. Обследование легких позволяет выявить пневмонию, гнойный процес в них и др.. Своевременная диагностика воспалительных или специфических заболеваний легких и плевры (туберкулеза и др.) необходима для правильной оценки состояния хирургического больного, выбора рационального метода обезболивания, проведения соответствующей предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.
Оценка медицинской сестрой состояния желудочно-кишечного тракта. Язык (зеркало брюшной полости) при многих хирургических заболеваниях, сопровождающихся высокой температурой тела, интоксикацией и обезвоживанием организма, становится сухим, покрывается налетом. При развитии перитонита, острой механической непроходимости кишок язык сухой, как “щетка”.
При осмотре живота обращают внимание на его форму, величину, тщательно осматривают кожу и участки возможных локализаций наружных грыж.
Живот может быть равномерно вздутым, например, при паралитической непроходимости кишок в результате развития перитонита. Для острого панкреатита характерно ограниченное вздутие пояснично-ободочной кишки.
При заворотах тонкой, сигмовидной кишок, узлообразовании наблюдается изменение формы (асимметрия) живота.
У больных с механической кишечной непроходимостью на передней брюшной стенке могут контурироваться раздутые перистальтические петли кишок.
Важное диагностическое значение имеет определение подвижности передней брюшной стенки при дыхании. При перфорациях полых органов (желудка, кишок) живот напряжен, втянутый и передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. При развитии острого воспалительного процесса в брюшной полости наблюдается ограниченное напряжение передней брюшной стенки в соответствии с локализацией патологического процесса.
При осмотре кожи живота обращают внимание на наличие расширенных вен, что является признаком цирроза печени и портальной гипертензии. Петехии, кровоизлияния могут наблюдаться при заболеваниях крови и сосудов. Пальпацию следует проводить осторожно, сначала поверхностно, чтобы ориентировочно выявить локализацию наиболее выраженую болезненность в животе.
Ощущение боли при пальпации определенной области живота является одной из важных признаков, свидетельствует о воспалительном процессе. Так, при типичной локализации острого аппендицита отмечается болезненность в правой подвздошной области, при остром холецистите – в области правого подреберья, при остром панкреатите – в подложечной области и в левом подреберье, согласно проекции поджелудочной железы.
Резкая болезненность при поверхностной пальпации является основным клиническим признаком острого заболевания брюшной полости и характерная для перфораций язв, разрывов полых органов и разлитого перитонита.
Одним из основных признаков, что свидетельствует о тяжелом течении заболевания с вовлечением в процесс брюшины, является симптом Щеткина-Блюмберга – появление сильной боли после медленного давления и быстрого забора руки, которой нажимали на брюшную стенку.
При пальпации живота следует обязательно исследовать печень, селезенку и все отделы пищеварительного тракта для исключения патологических изменений, новообразований.
В оценке состояния желудочно-кишечного тракта имеет значение перкуссия живота, которая позволяет выявить пневмоперитонеум (воздух в свободной брюшной полости), вздутие кишечника (метеоризм), выпот, наличие крови, желудочно-кишечное содержимое при перфорациях и разрывах полых органов. Так, исчезновение печеночной тупости свидетельствует о наличии воздуха в свободной брюшной полости. При наличии свободной жидкости в брюшной полости определяется притупление в местах скопления жидкости, которое меняется при изменении положения больного.
При выслушивании (аускультации) живота можно услышать кишечную перистальтику. Она может быть усиленной, с металлическим оттенком у больных с механической формой острой непроходимости кишечника, либо резко ослабленной – при парезе кишок.
В оценке состояния желудочно-кишечного тракта важное значение имеет исследование прямой кишки, которое позволяет определить различные воспалительные процессы малого таза, опухоли прямой кишки и др..
Оценка медицинской сестрой состояния мочеполовой системы. Больным, принимаемых в отделение с различными хирургическими заболеваниями и повреждениями, необходимо провести исследования мочеполовой системы. Особенно тщательно обследуют лиц, которых госпитализируют в хирургическое отделение с заболеваниями мочевыделительной системы или с дизурическими расстройствами и изменениями в моче.
Пальпацию почек проводят на спине, на боку в полусогнутом положении больного. Лучше всего это делать бимануально (двумя руками) в положении больного на спине с полусогнутыми и слегка отведенными ногами. Если в таком положении почку не удается пропальпировать, то больного обследуют в положении на боку или в вертикальном положении сидя или стоя.
При осмотре обращают внимание на наличие возможного отека в поясничной области и в области мочевого пузыря. При воспалении околопочечной клетчатки, опухолях, гидро-и пионефрозах может наблюдаться выпячивание в поясничной области, при задержке мочи – переполнен и увеличенный мочевой пузырь над лобком.
При многих заболеваниях почек определяют симптом Пастернацкого – боль при постукивании в поясничной области над пораженной почкой. Следует помнить, что болезненность в поясничной области может возникать также при остром панкреатите и забрюшинном аппендиците.
При пальпации почек следует, прежде всего, исключить их увеличение и подвижность. Больные с подвижной (блуждающей) почкой нередко ошибочно попадают в хирургическое отделение по поводу острого аппендицита или печеночной колики.
При пальпации по ходу мочеточника можно обнаружить резкую болезненность при наличии конкремента (камня) или его воспаление.
При задержке мочи мочевой пузырь увеличивается и может пальпироваться в виде болезненного балоноподобного образования, достигает до пупка. Увеличенный мочевой пузырь иногда ошибочно принимают за опухоль брюшной полости, кисту или заворот кишок. Поэтому у лиц с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, принимаемых в отделение с задержкой мочи, необходимо обязательно выполнять катетеризацию мочевого пузыря.
Определение состояния предстательной железы, семенных пузырьков и задней стенки мочевого пузыря проводят с помощью ректального (через прямую кишку) исследования.
При осмотре и пальпации мошонки обращают внимание на ее форму, эластичность кожи, отечность, наличие яичек, их размер, очертания. Далее обследуют придатки яичка, их размер, состояние семенного канатика и его вен.
Специальные методы исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия, экскреторная урография) используют по показаниям при заболеваниях и повреждениях мочевыделительной системы.
Оценка медицинской сестрой состояния нервной системы. При обследовании нервной системы необходимо обратить внимание на степень развития интеллекта и соответствие его образованию, выяснить характер сна и др. Исследование состояния нервной системы необходимо проводить особенно тогда, когда есть подозрение, что ее поражение (нарушение) симулирует хирургическое заболевание. Например, острая боль в брюшной полости может возникать при субарахноидальном кровоизлиянии, миелит и менингомиелитах, опухолях и сифилитическом поражении спинного мозга, при острой форме рассеянного склероза и др.
При неврологическом исследовании, прежде всего, обращают внимание на форму и реакцию зрачков на свет. Отсутствие реакции на свет при сохранении реакции на аккомодацию характерна для сифилиса нервной системы (симптом Аргайла-Робертсона). Затем осуществляют исследования сухожильных рефлексов, чувствительности, определяют объем активных движений конечностей и др. При острых хирургических заболеваниях может наблюдаться гиперестезия (повышенная чувствительность) и снижение кожных рефлексов брюшной стенки.
Патологические рефлексы, мозговые симптомы, изменения объема движений и тонуса мышц конечностей, сухожильных и брюшных рефлексов свидетельствуют о заболевании нервной системы. Такие больные подлежат обследованию и лечению у невропатолога.
Оценка медицинской сестрой состояния опорно-двигательного аппарата. При обследовании конечностей обращают внимание на их положение, наличие деформации, патологическую установку, укорочение (настоящего, мнимого), побледнение, посинение, похолодание конечностей.
При осмотре выявляется необычное положение конечности, характерное для перелома или вывиха. При пальпации, которую следует делать очень осторожно, устанавливают наличие локальной болезненности и патологической подвижности. Обязательно измеряют длину и объем конечности и ее отдельных частей (бедра, плеча). Для сравнения проводят измерения не только поврежденной, но и здоровой конечности. Выявляют объем активных и пассивных движений в суставах. Для выяснения изменений в тазобедренном суставе определяют так называемую линию Розера-Нелатона, соединяющая седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. В норме на этой линии размещен большой вертел бедренной кости. При вывихах и переломах шейки бедра большой вертел смещается вверх.
При этом следует обратить внимание на форму, контуры сустава, изменение цвета кожи (покраснение, бледность), увеличение объема сустава, что может свидетельствовать об артрите.
Оценивая состояние опорно-двигательного аппарата, следует обратить внимание на состояние позвоночника, наличие его искривлений. Напряжение мышц спины может быть одним из признаков туберкулеза позвоночника (признак Корнева). Резкое выпячивание отдельных остистых отростков, болезненность их при ощупывании, давлении, постукивании свидетельствует об остеохондрозе, который может вызвать боль в животе, грудной клетке, конечностях.
Оценка медицинской сестрой состояния эндокринной системы. Важное влияние на общее состояние хирургического больного имеют железы внутренней секреции, продуцирующие и выделяющие в кровь гормоны, влияющие на функцию органов и систем организма в целом. Следует отметить, что эту функцию эндокринная система выполняет в тесной взаимосвязи с центральной нервной системой (ЦНС), поэтому правильнее говорить, наверное, о нейроэндокринной системе организма. Эндокринная функция организма в целом поддерживает постоянство внутренней среды, обеспечивающей нормальное течение физиологических процессов! При нарушении функции эндокринной системы возникают различные патологические состояния. Так, при гипофункции щитовидной железы, если заболевание возникло в раннем детстве или является врожденным, развивается кретинизм, характеризующийся умственной отсталостью, задержкой роста, иногда глухонемотой. У взрослых людей развивается слизистый отек кожи (микседема). Наряду с этим при гипотиреозе наблюдается задержка роста половых органов, нарушения водно-минерального, белкового и липидного обменов.
При гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоз) возникает экзофтальм, тахикардия, дрожание пальцев рук, повышенная возбудимость, повышается теплопродукция, основной обмен. Эти патологические признаки обычно обусловлены токсическим действием тироксина, трийодтиронина и кальциотонина.
Выпадение функции паращитовидных желез обусловливает развитие паратиреопривнои тетании, характеризующейся повышением нервно-мышечной возбудимости. В запущенных случаях могут возникать клонические судороги, которые со временем переходят в тонические. Особо опасен ларингоспазм, который может вызвать асфиксию и смерть. При аденомах или гиперплазии паращитовидных желез развивается их гиперфункция. Вследствие чрезмерного выделения в кровь паратиреоидина усиливается образование и активность остеокластов, осуществляющих резорбцию и размягчения кости и вызывают деформацию и переломы костей скелета. При этом минеральные вещества вымываются из костной ткани и откладываются в мышцах и внутренних органах (это явление называется перемещением скелета в мягкие ткани).
При туберкулезе надпочечников, после длительного лечения ГКС может развиться недостаточность коры надпочечников. У таких больных возникает аддисонова (бронзовая) болезнь, характеризующаяся похуданием, быстрой физической и психической утомляемостью, артериальной гипотензией, прогрессирующей гиперпигментацией кожи.
При гиперфункции надпочечников возникает болезнь или синдром Иценко-Кушинга. Под влиянием избыточного количества гидрокортизона у больных развивается ожирение, лицо становится лунообразным, гиперемированым, на коже живота появляются сине-багровые полосы. Вследствие остеопороза возникают спонтанные компрессионные переломы позвонков.
При заболеваниях мозгового вещества надпочечников (феохромоцистоми), сопровождающихся избыточным выделением в кровь кортикостероидов (адреналина, норадреналина), возникают приступы артериальной гипертензии.
При гипофункции гипофиза у больных возникает задержка роста (карликовость, или гипофизарный нанизм), вялость, малоподвижность, гипертермия, снижение артериального давления, половые органы остаются в инфантильном состоянии. Гиперфункция гипофиза проявляется в виде гипофизарного гигантизма или акромегалии. При этом отдельные части тела непропорционально увеличиваются, черты лица также увеличены. Одновременно наблюдается увеличение печени, селезенки, сердца и т.д. Такие изменения функций гипофиза связанные с увеличением или уменьшением содержания в крови гормона гипофиза – соматостатина.
При гипофункции половых желез развивается евнухоидизм. Уменьшение синтеза прогестерона при гормональной недостаточности желтого тела яичников у женщин может быть причиной спонтанных абортов. Затухание гормональной активности половых желез с возрастом лежит в основе развития климакса у женщин и мужчин. Усиление гонадотропной функции гипофиза или развитие гормонально-активной опухоли яичек у мальчиков и яичников у девочек вызывает преждевременное половое созревание. У мальчиков появляется низкий голос, оволосение лобка, лица и др. У девочек раньше возникают менструации, увеличение молочных желез, оволосение лобка и др..
Нарушение функции эндокринной системы неблагоприятно влияет на течение хирургических болезней.
Оценка медицинской сестрой состояния иммунной системы. Иммунная система обеспечивает способность организма отвечать на действие инфекционных и неинфекционных антигенов клеточными и гуморальными реакциями. Это свойство обусловлено двумя видами иммуноцитов: Т-лимфоцитами (тимусозалежнимы), которые реагируют с антигеном непосредственно и осуществляют клеточные иммунные реакции; В-лимфоцитами, которые превращаются под воздействием антигена на плазматические клетки, которые вырабатывают иммуноглобулины (антитела), которые обеспечивают гуморальные иммунные реакции. При поступлении антигенных веществ в организм иммунная система осуществляет распознавание антигена и размножение Т-и В-лимфоцитов, которое заканчивается образованием субпопуляций лимфоцитов (Т-киллеры, Т-хелперы, Т-супрессоры) и антител (Ig M, Ig D, Ig E, Ig A, Ig G). Образования комплексов антиген-антитело активируют лейкоциты крови и биологически активные вещества, ускоряющие инактивацию антигена в организме и создание стойкого иммунитета. Организм способен давать иммунный ответ на огромное количество различных антигенов и даже искусственно созданных веществ. Такой иммунный ответ обусловлен значительным количеством различных видов иммуноцитов, которые имеют свои особенности влиять на развитие патологических процессов в организме. По общей оценке состояния иммунной системы и особенностям ее при развитии патологических процессов можно выделить такие ее изменения и нарушения.
Гиперфункция иммунной системы развивается при напряжении этой системы на действие антигена и поступление иммунных стимуляторов. При гиперфункции иммунной системы в организме могут создаваться условия для развития аллергии.
Гипофункция иммунной системы является очень распространенным нарушением. Заболевания, сопровождающиеся гипофункцией иммунной системы, подразделяются на иммунодефицитные (наследственные) и иммунодепрессивные (приобретенные). Наиболее частой причиной гипофункции иммунной системы являются нарушения развития вилочковой железы, воздействие ионизирующего излучения, прием цитостатических (противоопухолевых) препаратов и др.
При недостаточности Т-лимфоцитов снижается или теряется способность отторгать трансплантат (пересаженное сердце, почку и др.) из организма донора.
Дисфункция иммунной системы может развиться, например, в случае снижения функции Т-лимфоцитов, что приводит к недостаточной устойчивости организма против инфекции (микробы, вирусы, грибы). Дефицит В-лимфоцитов проявляется снижением гуморальных иммунных реакций в связи с недостатком иммуноглобулинов одного или нескольких классов. При этом может возникать снижение устойчивости против стрептококковой, пневмококковой, кишечной инфекции и др.
На состояние иммунной системы влияют: Система комплемента, состоящая из белков сыворотки крови; биологически активные вещества и фагоцитарная (поглощающее) активность лейкоцитов.
Все результаты обследования больного и соображения относительно диагноза и лечения фиксируются в основном документе, предусмотренном законодательством для стационарного больного – в карте стационарного больного (история болезни). Для больного, который лечится амбулаторно, заносят все данные в медицинскую карту амбулаторного больного.
План сестринского ухода. При уходе за хирургическими больными для медицинской сестры предусмотрен лист сестринской оценки состояния пациента, в котором отражен медсестринский диагноз, а также план сестринского ухода.
План сестринского ухода
Фамилия, имя, отчество пациента: Волков Петр Иванович
Возраст 1962
Отделения: хирургическое
Диагноз: язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением и кровопотерей II степени
№ палаты 15
Письмо и план сестринского ухода является важным документом, отражающим работу медицинской сестры.
Все изменения в состоянии больного, особенно осложнения болезни и лечения, должны быть своевременно, точно и правдиво записаны и правильно объяснены.
Определение показаний и противопоказаний к операции.
Понятие о предоперационный период. Это время с момента госпитализации больного в хирургическое отделение для выполнения операции. В зависимости от характера заболевания, он может длиться от нескольких минут или часов (ранения сердца, крупных сосудов, острый аппендицит и др.) до нескольких дней (опухоли желудка, зоб, бронхоэктатическая болезнь, синдром Лериша – окклюзия подвздошных артерий и др.).
Основной целью предоперационного периода является проведение мероприятий для уменьшения риска операции и предупреждения послеоперационных осложнений.
Основными задачами предоперационного периода являются:
1) установление диагноза;
2) определение показаний, срочности выполнения и характера операции;
3) подготовка больного к операции.
Весь предоперационный период делится на:
1. Диагностический период, во время которого уточняют диагноз, определяют показания к операции. В диагностический период изучают также состояние, резервные возможности основных органов и систем больного, который готовится к операции.
2. Период собственно предоперационной подготовки, которая включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение тяжести течения заболевания, улучшение работы основных органов и систем, повышение реактивности организма.
Показания к операции
В зависимости от характера, срока заболевания и состояния больного, показания к операции могут быть:
1) жизненными, при которых наименьшая отсрочка операции может привести к смерти больного: а) кровотечение, которое не прекращается, при повреждениях крупных сосудов, органов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, б) острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость и др.) в) гнойно-воспалительные заболевания ( абсцесс, флегмона, гнойный мастит и др.). Отсрочка операций у этих больных может привести к развитию сепсиса;
2) абсолютными, возникающие у больных, у которых невозможно заменить операцию другими методами лечения, а ее длительная отсрочка может привести к угрожающего для жизни состояния. К таким показаниям относятся механическая желтуха, стеноз выходного отдела желудка, злокачественные заболевания и др. Таких больных оперируют после соответствующей подготовки через несколько дней с момента госпитализации;
3) относительными, возникающих у больных с длительными заболеваниями, в которых можно использовать другие методы лечения, такие заболевания не представляют угрозы для жизни больных (варикозное расширение вен нижних конечностей, Неосложненные грыжи живота, доброкачественные опухоли, геморрой и др.).
Подготовку больного к операции осуществляют совместно с хирургом, анестезий-иологом, терапевтом и с помощью медицинской сестры.
Определение операционного риска
При пидготовке больного к операции важное значение имеет определение степени риска. Для его определения необходимо оценить: а) общее состояние больного, б) допустимый объем и характер операции, в) вид анестезии. Все эти данные оценивают в бальной системе.
1. Общее состояние больного:
1) больные, у которых болезнь локализована и не вызывает системных расстройств, практически здоровые люди – 0.5 балла;
2) больные с легкими или умеренными расстройствами, в незначительной степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных нарушений гомеостаза – 1 балл;
3) больные с выраженными системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к потере трудоспособности – 2 балла;
4) больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к потере трудоспособности – 3 балла;
5) больные, состояние которых настолько тяжелое, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч – 4 балла.
2. Допустимый объем и характер оперативного вмешательства:
1) небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости (удаление расположенных на поверхности и локализованных опухолей, раскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кисти и стопы, перевязка и удаление геморроидальных узлов, неосложненная аппендэктомия и операция по поводу грыжи) – 0, 5 балла;
2) операции средней тяжести (удаление расположенных на поверхности злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства раскрытия гнойников, расположенных в полостях; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и операции на грыжу, Требующие расширенного вмешательства; диагностические лапаротомии и торакотомии, другие аналогичные по сложности и объему оперативные вмешательства) – 1 балл;
3) большие хирургические вмешательства: Радикальные операции на органах брюшной полости (кроме вышеуказанных), радикальные операции на органах грудной клетки, ампутации конечностей, операции на головном мозге – 2 балла;
4) операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, которые проводятся в особых условиях – искусственное кровообращение, гипотермия и др. – 3 балла.
3. Оценка характера анестезии:
1) местная потенциированная анестезия – 0,5 балла;
2) регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, ингаляционный масочный наркоз с самостоятельным дыханием -1 балл;
3) эндотрахеальный комбинированный наркоз – 1,5 балла;
4) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственной гипотермией, управляемой гипотензией, массивной инфузионной терапией, электрокардиостимуляцией – 2 балла;
5) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственным кровообращением, гипербарической оксигенацией, с использованием интенсивной терапии и реанимации – 2,5 балла.
Оценку степени риска определяют по сумме баллов: I степень (незначительный риск) – 1,5 балла; II степень (умеренный риск) – 2-3 балла; III степень (значительный риск) – 3,5-5 баллов; IV степень (высокий риск) – 5,5 – 8 баллов;
V степень (слишком высокий риск) – 8,5-11 баллов.
Экстренные оперативные вмешательства оценивают так же, как плановые, но их включают в отдельную группу и обозначают дополнительно буквой “£”. Оценка степени операционного риска в каждом конкретном случае позволяет выбрать подходящий объем операции, способ анестезии и с наименьшим риском для жизни больного выполнить адекватное оперативное вмешательство.
Роль медицинской сестры в организации пред-и послеоперационного периода.
Следует помнить, что при подготовке больного к операции необходимо строго придерживаться последовательности выполнения гигиенических процедур: сначала проводят опорожнение и очистку кишечника, гигиенический душ, замену нательного белья и только после этого готовят операционное поле. Такой порядок подготовки больного к операции позволяет предотвратить микробное загрязнение кожи и уменьшить риск послеоперационных нагноений ран.
Премедикация.
Цель премедикации – успокоить больного и улучшить течение наркоза. Она делится на вечернюю (накануне операции) и утреннюю (в день операции). Накануне операции больному на ночь необходимо назначить транквилизаторы (седуксен, ноксирон, реланиум); противогистаминные препараты (димедрол, пипольфен), снотворные (фенобарбитал, барбамил). Все утренние гигиенические процедуры: полоскание рта, чистка зубов, бритья, замена белья, посещение туалета – выполняют до утренней премедикации. Утром больному назначают элениум
У больных с аллергическими реакциями в комплекс премедикации включают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, диазолин и др.). Наиболее часто используют смесь, состоящую из промедола, седуксена и атропина.
Премедикацию необходимо проводить перед всеми крупными и малыми операциями, которые будут выполняться под наркозом или другими видами обезболивания. Непосредственно перед операцией анестезиолог осматривает полость рта, удаляет зубные протезы, при необходимости вставляет желудочный зонд, катетер в мочевой пузырь.
Транспортировка больных в операционную
Доставка больных в операционную является важным этапом предоперационной подготовки. Она должна проводиться очень осторожно, без суеты. Больных перевозят на креслах-каталках или носилках-каталках. Перед транспортировкой больных каталку необходимо накрыть чистой простыней, положить подушку, накрыть больного одеялом. Следует помнить, что транспортировка больных должна проводиться на каталках хирургического отделения. В предоперационной больного переносят на каталку операционного блока, которой его доставляют к операционному столу. Необходимо периодически обрабатывать каталку и ее колеса дезинфицирующим раствором (3% раствор перекиси водорода в смеси с 0,5% раствором моющего средства).
Следует помнить, что во время транспортировки больного в операционную его состояние может резко ухудшаться от дополнительного волнения, так медицинские сестры должны быть внимательными и своевременно выявлять изменения в состоянии больного. Транспортировка больных в лифтах осуществляют только в присутствии медицинской сестры.
Перекладывать больного с каталки на операционный стол необходимо осторожно, лучше с помощью 3-4 человек, которые подкладывают руки под голову, грудную клетку, ягодицы, ноги можно переводить и с помощью простыни, на которой лежит больной.
Послеоперационное лечение больных должно быть активным, должно включать раннее вставание с постели, системное проведение лечебной физкультуры, полноценное питание и коррекцию нарушенных функций организма.
Большое значение в послеоперационном периоде оказывают профилактике нагноений и своевременному заживлению раны. В тяжелобольных с пониженными регенеративными процессами (пилоростеноз, рак, перитонит и др.) для профилактики расхождения операционной раны и эвентрации необходимо сразу же после операции надеть специальный пояс, бандаж или обвязать оперированного.
Чрезвычайно велика роль в выздоровлении больных в послеоперационном периоде принадлежит хирургической медицинской сестре. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больным создают условия для их скорейшего выздоровления.
Всех хирургических больных после операции можно разделить на три группы:
1) больные со стабильным состоянием функций жизненно важных органов (нормальная гемодинамика, дыхание и др.), которых, как правило, помещают в послеоперационные палаты;
2) больные с лабильным состоянием жизненноважных функций, характеризующихся нестабильными показателями гемодинамики и дыхания и требующие интенсивного лечения;
3) больные в критическом состоянии с выраженными нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания, нервной системы и др. Без проведения реанимационных мероприятий у этих больных может наступить смерть, довольно часто они находятся без сознания. Все они нуждаются не только в интенсивном лечении, но и тщательном уходе.
В современных клиниках тяжелых послеоперационных больных (второй и третьей группы) концентрируют в специализированных отделениях интенсивной терапии и реанимации.
Интенсивная терапия включает в себя комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию гомеостаза, предупреждение и лечение острых нарушений жизненноважных функций. Реанимация – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление или замещение внезапно утраченной функции сердца, легких и обменных процессов у больных, находящихся в критическом состоянии.
После проведенного лечения и улучшения состояния больных их переводят послеоперационную или общую палату хирургического отделения. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2-3 человек). В палате должна быть централизованная подача кислорода и набор инструментов, аппаратов и медикаментозных средств для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. Для предоставления максимального покоя и физиологического положения больных укладывают на функциональные кровати, покрытые чистыми простынями, под которые подкладывают клеенки. Лучше укладывать больного в согретую кровать (с помощью грелок). Необходимо следить за чистотой коечной белья. Для предупреждения пролежней больного укладывают на резиновый круг или специальный пневматический матрац.
Для замены коечного белья больного сначала поворачивают на бок и на освобожденной части кровати скатывают простынь в валик (с края кровати до больного). После этого пациента поворачивают на чистую простыню, убирают грязную и разворачивают валик чистой простыни, покрывая всю кровать.
В больших хирургических отделениях для наблюдения и ухода за оперированными больными выделяют отдельный пост. Медицинская сестра следит и регистрирует основные функциональные показатели: Пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество выпитой и выделенной (с мочой, калом, выделениями из ран) жидкости. При этом обращают внимание на общее состояние больного (спокойный, возбужденный, заторможенный и др.), цвет кожи (синюшный, бледный, розовый и др.), температуру.
В тяжелых оперированных больных, особенно в первые дни, необходим тщательный уход за полостью рта. При сухости языка, рта рекомендуют проводить систематическое полоскание водой и смазывания слизистой оболочки вазелиновым маслом. Для профилактики воспалительных процессов во рту (флюс, паротит, кариес) необходимо чистить зубы, полоскать ротовую полость теплой водой с лимонным соком, слабым раствором перманганата калия, проводить массаж подчелюстных, околоушных слюнных желез. Все больные ежедневно должны мыть лицо, руки. Тяжелобольных умывают младшие медицинские сестры. Мужчины должны бриться. Кожа больного должна быть чистой. Загрязненные участки тела должны немедленно омываться и протираться. В полных больных с целью предотвращения опрелости следует систематически протирать или смазывать подмышечные и паховые области, пупок, у женщин – складки под молочными железами 0,1% раствором перманганата калия, тетрациклиновая, левомицетиновою мазью, припудривать тальком. Особенно внимательно необходимо следить за чистотой промежности. После каждого акта дефекации область промежности необходимо помыть теплой водой или 0,1% раствором перманганата калия, или водным раствором хлоргексидина, кутасептом и другими и высушить салфеткой. Женщинам на ночь необходимо провести подмывание с использованием слабых водных растворов антисептиков. Поднятие больных с кровати зависит от их общего состояния, тяжести и характера перенесенной операции. Оно начинается с опускания ног и сиденья больного в постели, при нормальном самочувствии можно поднять его на ноги.
При удовлетворительном состоянии и нормальном течении послеоперационного периода после удаления грыж, аппендэктомии больным разрешают вставать на 2-3-й день. После сложных операций (резекция желудка, холецистэктомия, резекция кишечника и др.) больных необходимо поднимать на 5-6 день по указанию врача. После операции на конечностях, сосудах, органах грудной клетки и других вставать позволяют в разные сроки, индивидуально для каждого больного.
При уходе за послеоперационным больным важное значение имеет контроль за повязкой. Необходимо внимательно следить, чтобы повязка не просочилась кровью, не сдвинулась, не обнажила рану.
При значительной пропитке повязки кровью следует немедленно вызвать врача и принять меры для остановки кровотечения (при значительном кровотечении прижать рану, поставить пузырь со льдом, мешочек с песком и др.).
При чистых ранах, которые хорошо заживают, повязку меняют на второй день после операции и на 7-8 день после снятия швов. При нагноении перевязывание проводят чаще, рану очищают, промывают антисептиком и дренируют.
Снятие швов у большинства больных проводят на 7-8-й день, у ослабленных, пожилых больных – на 10-12-й день. У детей швы можно снимать на 5-6-й день после операции.
Лекцию подготовил проф Кит О.Н.
