ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ. ДИФТЕРИЯ.
ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Герпетические болезни – группа заболеваний с разными путями передачи, которые вызываются возбудителями из семейства Herpesviridae.http://www.herpesu-net.ru/index.php?page=klassifakaciya
Актуальность. Слово «герпес», в переводе с греческого «подкрадываться», использовано Геродотом в 100 г. до н.э. для описания болезни, сопровождающейся лихорадкой и появлением пузырьков. Герпетические инфекции относятся к наиболее распространенным вирусным болезням (поражено более 90 % населения во всех странах). Сотни миллионов людей страдают от этих заболеваний и нуждаются в помощи в течение всей жизни.
Некоторые из инфекций вызывают у новорожденных одинаковые клинические проявления, которые в дальнейшем приводят к стойким структурным дефектам во многих органах и системах организма, особенно в ЦНС. Для болезней этой группы предложено название TORCH-комплекс (1971), который объединяет следующие инфекции: Т – токсоплазмоз; О (others) – другие инфекции (в том числе: сифилис, хламидиоз, гепатиты, гонококковая и энтеровирусная инфекции; корь, эпидемический паротит; грипп, папилломы, вызванные вирусами, лимфоцитарный хориоменингит); R – краснуха (rubеоlla), С – цитомегаловирусная инфекция; Н – герпесы.
Очень распространены герпетические инфекции среди иммуно-скомпрометированных пациентов, особенно с первичными и вторичными иммунодефицитами, в том числе среди ВИЧ-инфицированных. Они вызывают у них оппортунистические болезни, которые часто приводят к смерти.
Этиология.
Известно более 80 герпесвирусов, изученных в той или иной мере, 8 из них выделено от человека, остальные – от животных разных видов. К семейству герпесвирусов, выявленных у человека, относятся вирусы простого герпеса 1-го (ВПГ-1) и 2-го (ВПГ-2) типов (HSV-1, HSV-2), вирус ветряной оспы/опоясывающего герпеса (varicella zoster virus – VZV), или вирус герпеса человека 3-го типа (ВГЧ-3), вирус Эпштейна-Барр (ВГЧ-4), цитомегаловирус (ВГЧ-5), а также вирусы герпеса человека 6-го (HHV-6), 7-го (HHV-7), 8-го типа (HHV-8).
Герпесвирусы разделяют на 3 группы: α-, β-, γ-герпесвирусы. α-герпесвирусы – ВПГ 1-го и 2-го типов, вирус zoster – вызывают соответственно герпесы – простой, опоясывающий и ветряную оспу.
|
|
|
|
|
|
Рис. 1. Вирус Herpes simplex ½.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 2. Human herpesvirus 3 (varicella-zoster virus)Human herpesvirus 3 (varicella-zoster virus)
К β–герпесвирусам относится ЦМВ, или ВГЧ-5 (вызывает СМВ–инфекцию), а также патогенные для человека ВГЧ-6 (вызывает внезапную экзантему у детей) и ВГЧ-7 (синдром хронической усталости у взрослых).
К группе γ-герпесвирусов относятся вирус Эпштейна-Барр (ВГЧ-4) и ВГЧ-8. Вирус Эпштейна-Барр вызывает инфекционный мононуклеоз. Его также выделяют от больных с лимфомой Беркита, назофарингеальной карциномой, лимфомами, лейкемиями. ВГЧ-8 ряд ученых считает ответственным за возникновение саркомы Капоши, ассоциированной со СПИДом, у ВИЧ-серонегативных особ.
Герпесы вызываются α-герпесвирусами, характеризуются преимущественно латентным течением с периодами реактивации (рецидивов). Проявляются сыпями на коже и/или слизистых оболочках в виде сгруппированных мелких пузырьков на гиперемированной и инфильтрированной поверхности, что сопровождается зудом, жжением, болью, а также поражением ЦНС, глаз, внутренних органов, чаще у лиц с первичными или вторичными иммунодефицитами.
Как самостоятельные нозологические формы различают простой герпес и опоясывающий герпес. В начале 60-х годов установлено, что серологически есть два антигенных типа вирусов простого герпеса. Считалось, что ВПГ-1 вызывает назолабиальный герпес, в ВПГ-2 – генитальный. Сейчас установлено, что оба возбудителя могут вызывать герпетические поражения обеих локализаций. Генерализованный герпес чаще связан с ВПГ-2. Оба вируса термолабильны, при температуре 50-52 °С инактивируются через 30 мин, быстро разрушаются под действием УФО и рентгеновских лучей; однако при низких температурах сохраняются долго (при –20-70 °С – десятилетиями).
Эпидемиология
Источником инфекции является человек – больной или вирусоноситель. Эпидемиологично более опасны больные с клиническими проявлениями, особенно при поражении губ, носа, твердого неба и половых органов. Носительство ВПГ очень распространено, у 5-10 % здоровых людей их можно выявить в носоглотке. Вирус передается контактно-бытовым, половым, трансфузионным и воздушно-капельным путями, возможна передача от матери плоду. Основной путь передачи ВПГ – контактный. Заражение происходит через посуду, полотенца, игрушки, а также при поцелуях. Контактным и воздушно-капельным путем чаще заражаются ВПГ-1 дети в возрасте от 6 мес. до 3 лет, реже взрослые. Подростки чаще инфицируются ВПГ-2. Антитела к ВПГ выявляют у 80-90 % взрослых. Генитальный герпес встречается в 7-9 раз чаще, чем сифилис.
Передача вируса от матери плоду осуществляется разными путями: во время родов (до 40 %); восходящим путем (через цервикальный канал); трансплацентарно.
Патогенез
ВПГ проникает в организм через кожу или слизистые оболочки в регионарные лимфоузлы, в кровь, распространяется гематогенно и по нервным волокнам. Местом латенции вируса является регионарный чувствительный ганглий (спинальный или черепно-мозговой). Попавший в организм вирус сохраняется в течение всей жизни. Под влиянием холода, перегревания, других возбудителей, эмоциональных стресов и других факторов вирус активизируется, из нервных ганглиев по аксонам проникает в кожу и слизистые, вызывая типичные везикулезные высыпания. При генерализации инфекции поражаются внутренние органы и ЦНС.
Клинические проявления
ПРОСТОЙ ГЕРПЕС. http://www.infectology.ru/ruk/herpes/clinic_class.aspxЕдиной общепризнаной классификации простого герпеса нет. Следует различать:
А. По этиологии: герпес, вызванный ВПГ-1 или ВПГ-2.
Б. По времени возникновения: врожденный герпес; приобретенный герпес.
В. Первичный герпес и рецидивный герпес.
Г. По распространенности: локализованные формы; распространенные и генерализованные формы.
Д. Наиболее частые клинические варианты: герпетические поражения кожи, слизистых оболочек, ОРЗ, генитальный герпес, герпетические поражения глаз (офтальмогерпес), герпетический энцефалит, энцефаломенингит, висцеральные формы (пневмония, гепатит), генерализованный герпес.
Инкубационный период длится от 2 до 12 дней. Клинические проявления болезни при первичном инфицировании выявляются лишь у 10-15 % людей. Чаще они наблюдаются у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет и значительно реже у взрослых. На коже возникают везикулы на инфильтрированной гиперемированной основе, чаще вокруг рта, носа, реже – на других участках тела: туловище, ягодицы, конечности. Появлению сыпи предшествуют зуд, жжение или боль. Содержимое пузырьков прозрачное, позднее мутнеет. Через 3-4 дня они вскрываются, оголяя мелкие эрозии, затем покрываются желто-бурыми корочками, которые в течение недели отпадают. Эрозии эпителизируются, на их месте остается красноватое пятно, которое затем исчезает бесследно.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3. Сыпь при простом герпесе.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 4. Herper simplex labialis
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 5. Herper simplex языка и мягкого неба.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 6. Офтальмогерпес. Рис. 7. Генитальный герпес.
У детей наиболее частые клинические формы первичного герпеса – острый герпетический или афтозный стоматит: проявляется горячкой, общеинтоксикационным синдромом, болью во время еды, высыпаниями на слизистой оболочке рта. Клинически выраженный процесс длится 3-14 дней. Могут возникать формы, напоминающие ОРЗ, иногда герпетический ринит.
У лиц с ослабленным иммунитетом герпесвирусы могут распространяться в глубину слизистой и ниже расположенные ткани, вызывая их разрыхление и некроз. Возникают интенсивные боли, что клинически напоминает поражение слизистых при употреблении цитостатиков, при грибковых и бактериальных заболеваниях.
Своеобразной формой первичного герпеса является так называемая герпетическая, или варицелеформная, экзема Капоши. Герпетическая сыпь возникает чаще у детей на месте экземы, эритродермии, нейродермита или других хронических заболеваний. Болезнь может ограничиться поражением кожи и сопровождаться лишь горячкой, лимфаденопатией (исход в этих случаях благоприятный) или протекать очень тяжело, с поражением слизистых полости рта, трахеи, глаз, некрозом надпочечников; летальность до 40 %.
Рецидивирующий герпес чаще протекает с поражением кожи.
У лиц с иммунодефицитом (при СПИДе, онкологических, гематологических заболеваниях, применении иммунодепрессантов) герпес может быть распространенным. Везикулезные высыпания появляются на коже туловища, голове, лице, конечностях, могут возникать язвы, болезнь сопровождается выраженной интоксикацией.
Генитальный герпес – одна из наиболее частых форм герпетической инфекции. Высыпания возникают на слизистых половых органов, уретры, промежности, у женщин – на слизистой влагалища, шейки матки (80 % женщин с первичной инфекцией). Встречаются также ректальные и перианальные герпетические высыпания, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2. Генитальный герпес сопровождается умеренной лихорадкой, интоксикацией, выделениями из половых органов, уретры. Клинические проявления длятся неделю. Генитальный герпес у лиц, ранее инфицированных ВПГ-1, протекает легче, быстрее исчезают клинические проявления болезни. Часто возникают рецидивы, особенно при генитальном герпесе, вызванном ВПГ-2 (у 80 % больных в течение года – в среднем 4 рецидива у 1 больного); при генитальном герпесе, связанном с ВПГ-1 – у 55 % (в среднем 1 рецидив).
Офтальмогерпес проявляется инфильтрацией эпитемального слоя и везикулезным кератитом с лихорадкой и симптомами интоксикации.
Герпетическая пневмония встречается в основном у лиц с иммунодефицитами (среди больных после пересадки костного мозга – в 6-8 % случаев). Герпетическую пневмонию обычно сопровождают бактериальные, грибковые, паразитарные патогены. Летальность достигает 70-80 %.
Герпетическое поражение печени сопровождается повышенем температуры тела, значительным повышением билирубина и активности аминотрансфераз в крови и лейкопенией. Может развиться ДВС-синдром.
Перинатальный герпес вызывает в основном ВПГ-2 (75 % случаев врожденного герпеса). При изолированном поражении ЦНС плода летальность достигает 50 %, при генерализованном герпесе – 80 %.
Генерализованная форма герпеса развивается преимущественно у новорожденных и грудных детей, протекает, как правило, без поражения кожи и слизистых, но с тяжелыми множественными некрозами во внутренних органах и головном мозге, гепатоспленомегалией, пневмонией, умеренной гидроцефалией. Дети, которые выжили, остаются калеками на всю жизнь.
Врожденная слизисто-кожная форма герпеса имеет относительно благоприятное течение, проявляется везикулезными сыпями на коже туловища, конечностей (в том числе на ладонях и стопах), которые могут подсыпать в течение 2-6 недель. Если поражаются слизистые, то буквально все – полости рта, носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, пищеварительного канала. Прогноз значительно ухудшается при присоединении бактериальной флоры.
ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС
http://www.dermatolog4you.ru/stat/ivanov/herpes_zost.html
Инкубационный период 7-14 дней, при персистирующей форме – много лет. Диапазон клинических проявлений чрезвычайно широкий. Различают:
– Типичные формы и атипичные, а именно абортивную геморрагическую, гангренозную, без сыпи на коже.
– По распространенности процесса: локализованные, генерализованные.
– По локализации патологического процесса: а) спинальные – шейная, грудная, пояснично-крестцовая; б) черепно-мозговые – глазная (процесс локализуется в узле тройничного нерва) и ушная (поражен коленчатый узел).
– По тяжести течения: легкий, среднетяжелый, тяжелый.
За несколько дней до появления сыпи больные отмечают быструю утомляемость, недомогание, головную боль, зуд, гипер- или парестезию на месте будущего поражения. Потом повышается температура тела и на фоне эритемы появляется группа папул, превращающихся в пузырьки, сливающиеся между собой. Высыпания, как правило, односторонние. Наиболее частая локализация сыпи – по ходу межреберных или черепных нервов, реже на конечностях. У 90 % больных отмечается регионарный лимфаденит.
При попадании в пузырьки бактериальной флоры содержимое их мутнеет, они превращаются в пустулы. Процесс завершается образованием корочек, после отпадения которых остаются рубчики. С появлением сыпи боли, как правило, усиливаются, однако прямой зависимости между интенсивностью боли и количеством высыпаний нет. Встречается опоясывающий герпес без сыпи, но с болевым синдромом. У 60 % больных болевой синдром сохраняется после исчезновения кожных проялений.
При тяжелом течении опоясывающего герпеса пузырьки могут иметь кровянистое содержимое, при подсыхании их образуются геморрагические корочки (геморрагическая форма). При буллезной форме тесно сгруппированные пузырьки сливаются с образованием пузырей. Наиболее тяжелая форма – гангренозная, при которой наблюдается некроз дна пузырьков с втяжением в процесс нижележащих слоев кожи. Заживление длительное, с образованием рубцов. При генерализованной форме, кроме сегментных поражений, характерны высыпания на разных участках тела, в процесс могут втягиваться мозговые оболочки, легкие, почки, печень. Иногда болезнь заканчивается смертью. Генерализация herpes zoster налюдается часто у стариков, а также лиц с лимфопролиферативными заболеваниями, СПИДом, тех, кто получал цитостатики.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 8. Опоясывающий герпес.
|
|
|
|
|
|
Рис. 9. Опоясывающий герпес.
Абортивна форма характеризуется быстрым исчезновением папул, пузырьки не развиваются.
Поражения ЦНС – энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты могут наблюдаться и при обычной форме опоясывающего герпеса. При нижнешейном и верхнегрудном ганглионитах наблюдается резкая боль в кисти, распространяющаяся на всю пораженную конечность и сопровождающаяся отеком и трофическими изменениями (синдром Стейнброкерра). Своеобразная форма болезни – неврит лицевого и ушного нервов, боль в ухе, герпетические высыпания на коже ушной раковины, наружного слухового прохода (синдром Ханта). Поражение 1-й ветки тройничного нерва сопровождается кон’юнктивитом, эписклеритом, поверхностным и глубоким кератитом.
Диагностика
Для диагностики герпесов большое значение имеют как клинические проявления, так и лабораторные критерии. Цитологический метод: в соскобах с дна везикул и при окраске по Райту, Гимзе или Папаниколау микроскопически можно виявить характерные гигантские клетки или внутриядерные включения вируса герпеса. Однако чувствительность метода лишь 60 %. Результати вирусологического метода оценивают по цитопатическому действию в разных клеточных культурах уже через 48-96 час. Экспресс-метод диагностики – метод флюоресцирующих антитіл. Используют также серологические реакции (РСК), нарастание титра антител более характерно для первичной инфекции. Созданы коммерческие ДНК-зонды для молекулярной диагностики герпесов в реакции гибридизации и ПЦР.
Дифференцировать простой герпес необходимо с опоясывающим герпесом, ветряною оспою, иногда – з рожей, сибирской язвой, энтеровирусной герпангиной, экземой.
Цмв-ИнфекцИя – широко распространенное вирусное заболеваний, вызванное ВГЧ-5, обычно протекающее как ОРЗ или инфекционный мононуклеоз, при иммунодефицитных состояниях – со значительным полиморфизмом клинических проявлений, а у беременных часто обусловливает инфицирование плода или новорожденного.http://www.herpesclinic.ru/zabolevanija/cmv-infekcija-citomegalovirusnaja-infekcija/
Вирус цитомегалии, как и другие герпесвирусы, вызывает персистентный и латентный инфекционный процесс. Цитопатический эффект вируса проявляется образованием гигантских клеток диаметром 25-40 мкм с внутриядерными включениями, окруженными светлым ободком («глаз совы»). ЦМВ полигистиотропен, выражен тропизм к эпителию желез, особенно слюнных. Особенности ЦМВ: очень крупная ДНК; медленная репликация и возможность ее без повреждения клеток; относительно невысокая вирулентность; резкое угнетение клеточного иммунитета со снижением соотношения CD4/CD8; способность долго персистировать в лимфоцитах.
Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 56 °С, быстро погибает под влиянием УФО. Сохраняется при комнатной температуре 2 недели, при 4 °С – до 3 мес.
Эпидемиология
Больной или носитель выделяет вирусы в окружающую среду со слюной, мочой, молоком, цервикальным и вагинальным секретом, спермой. Заражение осуществляется воздушно-капельным, контактным и половым путями. Доказана трансплацентарная передача и интранатальное заражение. Риск передачи вируса от матери плоду – 25 %. Заражение возможно также при гемотрансфузиях и трансплантации.
Среди новорожденных % инфицированных ЦМВ колеблется від 0,5 до 2,0, из них 10 % имеют клинические проявления с рождения.
Клиника
http://www.eurolab.ua/encyclopedia/323/2196/
В большинстве случаев ЦМВ-инфекция протекает без клинических проявлений, однако даже при маломанифестном и бессимптомном течении во время беременности не исключена возможность тяжелого поражения плода и новорожденного.
Клиника цитомегалии чрезвычайно разнообразна.
Острая врожденная ЦМВ-инфекция при инфицировании матери в ранние сроки беременности приводит к гибели плода и самопроизвольному выкидышу. При инфицировании плода в более поздние сроки часто наблюдается бессимптомное длительное течение патологического процесса, возникают пороки развития. Лишь у 5-10 % новорожденных цитомегалия сразу имеет острое течение: развивается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу и внутренние органы, мозг. Наблюдаются гепатит с желтухой, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, спленомегалия, энцефаломаляция с кальцификацией и нарушениями ликвородинамики, гидро-, микроцефалия.
Поражения глаз проявляются хориоретинитом, невритом зрительного нерва, атрофией его, катарактой. Глухота, задержка умственного развития ребенка могут выявляться позже. Даже при бессимптомном латентном течении ЦМВ-инфекции у детей в дальнейшем они отстают в психомоторном развитии, под влиянием разных факторов возможна активация инфекции с развитием клинических проявлений.
Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у детей, как правило, не сопровождается повреждением ЦНС, протекает с полиаденитом, лихорадкой, интоксикацией, гепато- и спленомегалией, миалгиями, сиалоаденитом. Один из ранних симптомов цитомегалии – сухой, часто надсадный, коклюшеподобный кашель. Іногда болезнь проявляется симптоматикой гепатита с желтухой или без нее, гепато- и спленомегалией, а также может протекать как гастроэнтерит, инфекционный мононуклеоз, острый лейкоз, сепсис, миокардит.
У детей старшего возраста и взрослых цитомегалия часто проявляется гриппоподобной симптоматикой, а иногда напоминает инфекционный мононуклеоз – тонзиллит, подчелюстной лимфаденит, гепато- і спленомегалия, появление атипичных мононуклеаров в крови. Однако реакция Пауля-Буннеля при цитомегалии всегда отрицательна.
У взрослых, иммунологично нескомпрометованых лиц, цитомегаловирусная инфекция встречается редко. Допускают, что цитомегалия является причиной развития синдрома Ландри-Гийена-Барре, гемолитической и гипопластической анемии, тромбоцитопении, экзантем. Наряду с такими формами, как легочная, желудочно-кишечная, печеночная, глазная и др., может быть даже цитомегаловирусный сепсис. Классическая форма поражения глаз у взрослых – некротический ретинит, возможны увеиты, кератиты.
Генерализованная цитомегаловирусная инфекция часто возникает у лиц с ослабленным иммунитетом, в том числе больных СПИДом, почему ее считают СПИД-индикаторной инфекцией.
Цитомегалия может длительно протекать латентно, реактивация происходит под влиянием факторов, угнетающих иммунитет, во время беременности.
Диагностика
При подозрении на ЦВМИ у больного забирают необходимый материал и как можно скорее (не позднее 4 час после взятия проб) отправляют его в вирусологическую лабораторию. Исследуют слюну, мочу, ликвор, кровь, секционный материал и биоптаты – микроскопично, вирусологично, цитологично, серологично. Сыворотку крови для серологической диагностики и материал для определения антигена ЦМВ можно сохранять при +4 °С 2 суток, при –70 °С – 1 год.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10. Цитомелические клетки: а) в легких, б) в печени.
Наиболее доступен цитоскопический метод, основанный на выявлении патогномоничных специфических цитомегаличных клеток (ЦМК) – крупные, круглой формы, большое ядро с гомогенными включениями, окруженное светлым ободком («совиный глаз»). Вирусологический метод используется редко из-за дороговизны и длительности культивирования возбудителя. Для серологической диагностики виявляют антитела классов Ig М и G (свежее инфицирование или реактивация инфекции). У беременных это является показанием для кордоцентеза и сероиммунологического исследования сыворотки плода. Разработаны тест-системы для ДНК-гибридизации и ПЦР.http://www.infekcii.net/etiotropnaya-terapiya-gerpeticheskoj-infekcii/
ИнфекцИОНнЫй мононуклеоз
(болезнь Филатова)
http://health.centrmia.gov.ua/044.htm
Вызывается ВГЧ-4 (вирус Эпштейна-Барр), характеризуется генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, лихорадкой, гепатоспленомегалией, наличием в крови атипичных мононуклеаров.
Этиология
Вирус выделен в 1964 г. из ткани лимфомы Беркита, распространенной в ряде стран Африки. Нет убедительных отличий между штаммами вируса, выделенными от больных с ИМ, лимфомой Беркита, карциномой носоглотки, В-клеточной лимфомой, лимфогрануломатозом; антитела выявляют у больных с СКВ, саркоидозом.
Особенности вируса Эпштейна-Барр:
– способность к репликации лишь в В-лимфоцитах приматов, не вызывая при этом лизиса клеток;
– способность к персистенции в культуре клеток, оставаясь в репрессированном состоянии. Часть циркулирующих В-лимфоцитов имеет в своем геноме интегрированные фрагменты ДНК вируса Эпштейна-Барр.
Во внешней среде вирус мало стойкий.
Эпидемиология
Источником инфекции является человек – больной или вирусоноситель При ИМ больные заразны с первых дней болезни и до 6 мес. после выздоровления. Периодически выделяют вирус и здоровые люди-вирусоносители. Вирус локализуется в околоушных железах и выделяется со слюной. Заражение происходит воздушно-капельным путем, а также алиментарным, контактно-бытовым и редко трансфузионным. Факторы передачи – игрушки и др. предметы, загрязненные слюной носителя или больного ИМ. Болезнь мало контагиозна. Заражению способствуют скученность и тесное общение больных и здоровых лиц. Инфицирование происходит чаще всего в детстве (в возрасте до 2 лет), инфекционный процесс протекает в большинстве случаев бессимптомно. Болеют чаще дети старше 2 лет, подростки и лица до 25 лет. Заболеваемость ИМ в основном спорадическая, увеличивается в холодное время года. Возможны семейные и локальные вспышки ИМ.
Патогенез и патоморфология
Возбудитель ИМ проникает в организм через слизистые ротоглотки и верхних дыхательных путей. В патогенезе ИМ выделяют 5 фаз: I – проникновение возбудителя; II – лимфогенный занос вируса в региональные лимфоузлы и их гиперплазия; III – виремия с диссеминацией и системной реакцией лимфоидной ткани; IV – инфекционно-аллергическая и V – выздоровление с развитием иммунитета. Хотя репликация вируса происходит в В-лимфоцитах, большинство атипичных лимфоцитов периферической крови относится к Т-клеткам. В острой фазе болезни вирусные антигены выявляются в ядрах 20 % циркулирующих В-лiмфоцитiв, при стихании процесса – лишь в некоторых В-лимфоцитах серопозитивных лиц, а также в эпителиальных клетках носоглотки.
Патоморфологические изменения при ИМ проявляются увеличением лимфоузлов, селезенки и печени, воспалительными изменениями в глотке, пролиферацией элементов системы макрофагов, диффузной очаговой инфильтрацией тканей атипичными мононуклеарами. В костном мозге выявляют пролиферацию ретикулума в виде мелких узелков из ретикулярных и моноцитарных клеток и очагов метапластического развития крупных ретикулярных клеток, типичных для ИМ. Изредка гистологически выявляют очаговые некрозы в печени, селезенке, почках.
Иммунитет после болезни стойкий.
Клиника
http://www.eurolab.ua/diseases/430/
Инкубационный период длится от 2 до 50 дней, чаще 12-20.
В классификации выделяют субклинические и клинические формы.
Клинические: типичные – лихорадочная (тифоподобная), лимфадено-патическая, тонзиллярная, спленомегалическая; атипичные – абдоминальные (мезаденит, псевдоаппендицит), висцеральные (гепатит, нефрит, пневмонія), респираторная, генерализованная; субклиническая.
Тяжесть течения – стертое (легчайшее), легкое, средней тяжести, тяжелое.
Особенности течения – с осложнениями и без них.
Длительность течения – острое, затяжное, хроническое.
В большинстве случаев ИМ протекает безсимптомно.
Клинически манифестно ИМ может проявляться типично і атипично. Для типичного ИМ характерны явления интоксикации, лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, поражение лимфоидной ткани носо- и ротоглотки, гепатоспленомегалия, гематологические изменения. Болезнь чаще начинается остро, с повишения температуры тела до 38-40 °С, головной боли, общей слабости, боли в горле. Иногда может быть короткий (2-3 дня) продромальный период, проявляющийся недомоганием, болями в мышцах, сухим кашлем, плохим апетитом, болями в животе. Лихорадка неправильная или ремитирующая, может быть до 1 мес. и дольше; иногда температура субфебрильная и даже нормальная.
Наиболее частый симптом – лимфаденопатия. В процесс, как правило, втягиваются все группы лимфоузлов, однако чаще – подчелюстные, передне- и заднешейные. При пальпации они умеренно плотные, малоболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена; размеры – от горошини до 3-5 см. При тяжелом течении ИМ возможен отек тканей вокруг лимфоузлов. Полиаденопатия отмечается в течение 2-3 недель, потом ее проявления уменьшаются, однако увеличение лимфоузлов и некоторая болезненность могут сохраняться до 2-3 мес.
|
|
|
|
|
|
Рис.11. Инфекционный мононуклеоз
Признаки поражения лимфоидной ткани в носо- и ротоглотке появляются з первых дней болезни, иногда позже. Гиперплазия и отек миндалин часто вызывают затруднения носового дыхания, гнусавость голоса. Выделений из носа нет, при задней риноскопии выявляют увеличение, отек носоглоточной миндалины, иногда налет, гиперемию слизистой. Поражение небных миндалин проявляется катаральным, лакунарным, фолликулярным или язвенно-некротическим тонзиллитом. Миндалины увеличены, отечны, часто покриты беловатым или беловато-серым рыхлым налетом, который изредка выходит за их пределы, легко снимается шпателем, слизистая не кровит. Чрезвычайно редко, за счет присоединения бактериальной флоры, налет может быть фибринозным. Слизистая ротоглотки, язычок также отечны, гиперемованы, задняя стенка глотки зернистая. Фарингит может протекать тяжело, з резкой болью, эксудативными проявлениями (как стрептококковый).
Рис. 12. Тонзиллит у больного с инфекционным мононуклеозом.
У большинства больных с первых дней увеличена селезенка, реже отмечается гепатомегалия, которая иногда сопровождается желтухой, незначительным повышением активности аминотрансфераз; показатели осадочных проб не изменены. Гепатоспленомегалия держится 3-4 недели.
У 5-25 % больных в начале или в разгар болезни появляется экзантема – пятнисто-папулезная или розеолезная сыпь. У больных, накануне получавших ампициллин, экзантема появляется чаще. У некоторых, чаще у детей, на границе твердого и мягкого неба выявляют энантему (пятна, петехии).
В разгар ИМ характерны изменения в гемограмме: умеренный лейкоцитоз (15-20.109/л) за счет одноядерных клеток (лимфоцити, моноцити, плазматические), в том числе атипичных мононуклеаров, абсолютная нейтропения со сдвигом нейтрофильной формулы влево, СОЭ до 20-30 мм/год. Атипичные мононуклеары могут появляться с первых дней болезни, однако чаще – на второй неделе, % их колеблется от 10 до 80. % плазматических клеток также високий (10 и больше). Лимфоцитоз сохраняется дольше, иногда несколько месяцев. Атипичные мононуклеары могут также выявляться в крови больных ЦМВИ, иерсиниозом, токсоплазмозом, краснухой, ВИЧ-инфекцией, а также вследствие побочного действия некоторых лекарств.
Рис. 13. Гепатоспленомегалия у ребенка с инфекционным мононуклеозом.
Рис. 14. Атипичные мононуклеары.
Различают такие клинические формы типичного ИМ: лихорадочная (тифоподобная), лимфаденопатическая, тонзиллярная, спленомегалическая. В клинике тифоподобной формы превалируют лихорадка и слабость, развитие и регресс болезни происходят медленнее обычного.
При атипичном ИМ один или несколько основных синдромов отсутствуют или доминируют нетипичные признаки, например поражение нервной системы, сыпи, желтуха. Среди атипичных форм чаще регистрируются абдоминальная, висцеральная, респираторная, генерализованная.
Абдоминальная форма характеризуется поражением мезентериальных лимфоузлов (острый мезаденит) или лимфоидной ткани червеобразного отростка (псевдоаппендицит). Висцеральные формы ИМ проявляются преимущественным поражением печени (безжелтушный или желтушный вариант гепатита), почек (нефрит), легких (интерстициальная пневмония). Респираторная форма в основном встречается у детей в возрасте 1-2 года – отмечаются общая интоксикация, горячка, сухой кашель, которые сначала трактуются как неразшифрованная ОРВИ, а потом, из-за длительности клинических проявлений, как бактериальная пневмония. Генерализованная форма развивается редко, обычно на фоне иммунодефицита, и протекает очень тяжело, характеризуется поражением всех органов.
Манифестные формы ИМ могут иметь стертое (легчайшее), легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Критерии тяжести – степень интоксикации, лихорадка, тонзиллит, лимфаденопатия, спленомегалия, осложнения.
В большинстве случаев ИМ протекает благоприятно, иногда бывают осложнения, некоторые достаточно серьезные: со стороны органов дыхания – обструкция дыхательных путей; ЦНС – энцефалит, менингит, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, паралич черепно-мозговых нервов, психоз; гематологические – разрыв селезенки, гемолитическая аутоиммунная анемия, тромбоцитопенический криз; другие – отит, инфекционно-аллергический миокардит.
Энцефалит может протекать с мозжечковой симптоматикой или быстропрогрессирующими признаками поражения всего головного мозга, напоминая энцефалит, вызванный ВПГ, но, в отличие от него, при ИМ имеет доброкачественное течение, заканчивается выздоровлением без остаточных явлений. Обструкцию дыхательных путей может вызвать гиперплазия лимфоидной ткани носо- и ротоглотки или паратрахеальных лимфоузлов. Введение ГК дает возможность снять отек, при неэффективности такого лечения показано хирургическое вмешательство.
Разрыв селезенки относится к тяжелейшим осложнениям, чаще возникает на 10-20-й день болезни. Большинство больных жалуется на боль в животе, однако иногда разрыв селезенки сопровождается лишь гипотензией. Только в половине случаев больные указывают на травму живота, вызвать разрыв может даже пальпация. Возможна гемолитическая анемия, связанная с появлением холодовых антитіл.
Болезнь продолжается от 7-10 дней до 4-6 недель, возможно затяжное течение (до 3 мес.) и даже хроническое (до 2 лет).
Диагностика
http://www.viferon.su/infekcionnyj–mononukleoz–problemy–diagnostiki–i–lecheniya/
Эпидемиология и клиническая картина, изменения гемограммы при ИМ могут быть настолько типичными, что диагноз очевиден, однако и в этих случаях необходимо его лабораторное подтверждение.
Серологические методы диагностики основаны на выявлении в крови гетерофильных антител против эритроцитов разных животных (барана, быка, лошади). Эти антитела определяются лишь у 50 % больных ИМ детей до 5 лет и 90 % взрослых. Чаще всего используется реакция агглютинации бараних эритроцитов Пауля-Буннеля в модификации Давидсона (позитивна у 80-85 %). Можно использовать тест гемолиза бычьих эритроцитов, реакцию агглютинации лошадиных эритроцитов на стекле (Гоффа-Бауэра). Целесообразно параллельно проводить несколько серологических реакций в динамике. Гетерофильные антитела могут выявляться в крови 6-12 мес. после выздоровления Достоверно выявление антител к антигену вирусного капсида с помощью ИФА, которые появляются уже в инкубационном периоде. Анти-IgG могут выявляться в достаточно высоких титрах после болезни всю жизнь, а анти-IgM – только 2-3 месяца, т.е. это диагностический признак первичного инфицирования вирусом Эпштейна-Барра.
дифференциальная диагностика
Мононуклеозоподобный синдром могут вызвать другие возбудители – ЦМВ, ВИЧ, вирус гепатита В, краснухи, токсоплазмы, листерии, b–гемолитический стрептококк группы А. Однако в этих случаях у больных никогда не выявляются гетерофильные антитела.
Кроме того, дифференциальную диагностику необхдимо проводить с рядом болезней, в клинике которых есть один или несколько синдромов, характерных для ИМ, – ангиной, тонзиллитами разного генеза, ангиной Симановского-Венсана, скарлатиной, дифтерией, острым лейкозом, хроническим лимфолейкозом, лимфогрануломатозом, туберкулезом, иерсиниозом, аденовирусной инфекцией, коклюшом, ретикулоэндотелиозом, сепсисом, вирусными гепатитами, пневмонией, нефритом, агранулоцитозом, лейкемоидными реакциями. Появление атипичных мононуклеаров иногда может быть обусловлено побочным действием лекарств.
|
|
|
|
|
|
Рис. 15. Лимфома Беркитта.
Лечение
Больные герпесом в основном лечатся на дому, госпитализация – по клиническим показаниям. Местно высыпания смазывают фукорцином или бриллиантовым зеленым. Можно использовать оксолиновую, теброфеновую, реафероновую мази, мазь герпевир.
В арсенале противовирусных средств основное место занимают аналоги нуклеозидов, действие которых основано на снижении репродукции вируса. К ним относятся аденинарабинозид (видарабин, или Ара-А), идоксуридин, рибовирин, цитарбин, ацикловир.
Ацикловир (фирменное название “Зовиракс”, “Виролекс”). Препарат малотоксичны, в основном эффективен против ВПГ. Его противовирусная активность в порядке уменьшения выглядит так: ВПГ, вирус Эпштейна-Барр, вирус варицелла-зостер, ЦМВ.
Из противовирусных препаратов назначают: а) ацикловир (зовиракс) в/в по 15-30 мг/кг массы на сутки 10 дней или в таблетках по 400-800 мг 5 раз в день 5-7 дней; б) видарабин (аденинрабинозид) в/в по 10 мг/кг 5 дней. Комбинированное лечение: видарабин в/в 10 мг/кг на сутки 5 дней, 5 % р-р йоддезоксиуридина местно и специфический Ig в/м; в) метизопринол в дозе 4 г/сутки 7-10 дней; г) метисазон (марборан) в таблетках по 20 мг/кг 3 раза/день 6-7 дней; д) лизо-6 (лизоцим и витамин В6) по 6-8 табл. в сутки 7-10 дней; е) ДНК-аза – в/м по 25 мг или 12,5 мг 4 раза в день 7-10 дней; ж) виразол (рибавирин) по 200 мг 3-4 раза в день 7-10 дней; з) реаферон, лаферон.
Используют индукторы интерфероногенеза – левамизол, лавомакс, продигиозан, протефлазид, циклоферон.
Позитивные результаты получены при использовании в комплексном лечении больных мефенаминовой кислоти (внутрь по 0,5 г 3-4 раза в день 5-10 дней) – противовоспалительное, обезболивающее действие, снижение лихорадки, индукция интерфероногенеза, амизона. Необходимо также назначение антигистаминных средств (диазолин, димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил) и препаратов кальция 10-14 дней. Для улучшения обменных процессов в организме назначают витамины группы В, С, лучше через рот. По показаниям проводят дезинтоксикационную терапію: энтеросорбенты (полисорб, энтеросгель, поли-карайя), теплый чай, компоты, при необходимости – парентерально глюкозо-солевые растворы, реополиглюкин. Для улучшения микроциркуляции назначают курантил. Используют аналгетики, витамины.
Для профилактики рецидивов назначают донорский Ig, герпетическую поливакцину: 0,1-0,2 в/к 2 раза в неделю 5-10 инъекций.
Для этиотропного лечения инфекционного мононуклеоза также используют противовирусные препараты – ацикловир, ганцикловир, фамвир, вальтрекс, фоскарнет, интерфероны (лаферон, виферон). Применение ацикловира внутрь или в/в способствует сокращению длительности выделения вируса Эпштейна-Барр, однако целесообразность его при неосложненных формах сомнительна. Индукторы эндогенного интерферонообразования должны применяться с осторожностью (в отличие от других герпетических инфекций, поскольку ИМ – лимфопролиферативное заболевание).
При тяжелом течении ИМ, обструкции дыхательных путей назначают ГК в дозе 0,5-1 мг/кг/сутки (в пересчете на преднизолон) на 7-10 дней.
При наслоении бактериального тонзиллита с налетами, высокой горячкой назначают антибиотики широкого спектра (пенициллин, тетрациклин, доксициклин, метациклин) в среднетерапевтических дозах 7-10 дней.
В остром периоде ИМ больных следует лечить в стационаре, с соблюдением постельного режима. Из-за риска разрыва селезенки в течение 2 мес. от начала болезни, даже при отсутствии спленомегалии, нежелательна физическая нагрузка. Специальная диета № 5 назначается лишь при гепатите.
Лечение цитомегалии. Из всех известных на сегодня анти-ЦМВ средств наиболее активны ганцикловир и фоскарнет. Они, правда, високо токсичны, вызывают развитие лейкопении и тромбоцитопении. Однако при наличии жизненных показаний токсичность препарата не должна становиться причиной отказа от его использования.
Учитывая угнетение иммунной системы при ЦМВИ, а также резистентность ЦМВ к многим противовирусним препаратам, сейчас разработаны и широко используются в клинике иммуномодулирующие средства – препарати интерферона – реаферон, лаферон, неовир и др. При генерализованной ЦМВИ лаферон назначают в/м в дозе 50-100 тис. ОД на 1 кг маси 7-10 дней, при необходимости курс лечения повторяют. При диарейном синдроме лаферон используют ректально в виде микроклизм. Комплексное лечение ЦМВИ лафероном влияет также на клеточное звено иммунитета, при этом больше повышается содержание Т-хелперов.
Хороший клинический эффект лаферона отмечен при мононуклеозоподобном синдроме ЦМВ этиологии – стойкая нормализация температуры тела, размеров печени, селезенки, анализа крови. Одно из направлений в лечении ЦМВИ – комбинированнное использование химиопрепаратов с разным механизмом противовирусного действия в комбинации с интерфероном или его индукторами.
Из иммуномодуляторов назначают Т-активин, тимоген, тималин, левамизол. Показана високая эффективность левамизола у женщин-носителей ЦМВ. Как неспецифические иммуномодулирующие средства могут быть использованы нуклеинат натрия, пентоксил, дибазол, адаптогены растительного происхождения (элеутерококк, корень женьшеня, китайский лимонник, левзея).
Перспективно использование гипериммунного γ-глобулина с высоким титром анти-ЦМВ антител (препарат цитотек).
Выписывают больных после затихания проявлений болезни при удовлетворительном самочувствии; незначительная полиаденопатия, гепато-мегалия, наличие атипичных мононуклеаров не являются протипоказаниями.
Медицинское наблюдение за контактными в очаге 10 дней. Дезинфекция не проводится.
ДИФТЕРИЯ (DIPHTHERIA)
http://www.eurolab.ua/diseases/64/
http://www.cmd–online.ru/help/articles/diphtheria
Дифтерия – острое инфекционное заболевание из группы инфекций дыхательных путей, вызываемое дифтерийной палочкой, которое характеризуется фибринозным воспалением слизистых оболочек ротоглотки, носа, гортани и токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.
Упоминания о дифтерии встречаются со времен Гиппократа. Первое вероятное описание принадлежит греку Аретею, наблюдавшему в I в. н.э. эпидемию дифтерии в Египте и Сирии – «египетская», или «сирийская», язва. Крупные эпидемии дифтерии наблюдались в 16-17-м веках в Испании и Италии, в 18-19-м вв. – в Англии, Австрии, Германии и др. странах Европы.
Впервые как отдельная нозологическая единица дифтерия описана в 1826 г. П. Бретонно. Возбудитель открыт Т. Клебсом и Ф. Леффлером (1883-1884 гг.).Через несколько лет (1894) Э. Берингом и Э. Ру была получена противодифтерийная сыворотка, позволившая снизить летальность от этого заболевания, за что авторы в 1902 г. были удостоены Нобелевской премии. В 1923 г. Г. Рамон получил дифтерийный анатоксин и предложил иммунизацию для активной профилактики болезни.
Вначале 20-го в. уровень заболеваемости дифтерией на территории Украины составлял около 1000 на 100 тыс. населения. Благодаря массовой иммунизации, начатой в 1932 г., отмечено разительное снижение заболеваемости, самый низкий показатель зарегистрирован в 1976 г. – 0,02 на 100 тыс. Строились даже прогнозы в отношении возможности ликвидации дифтерии в ближайшие годы.
Однако, отказы родителей от вакцинации детей, необоснованное расширение противопоказаний к проведению плановой иммунизации, использование иммунопрепаратов со сниженной антигенной нагрузкой привели к постепенному снижению напряженности коллективного иммунитета против дифтерии, что, в сочетании с продолжающейся циркуляцией возбудителя (носительство), способствовало развитию эпидемии, которая регистрируется в странах Восточной Европы, в том числе в Украине, начиная с 1991 г.
Этиология
http://www.medkurs.ru/sickness_catalog/infectious/diphtheria/3149.html
Возбудитель (рис. 1) – Соrynеbacterium diphtheriae, или дифтерийная палочка Леффлера (BL), грамположительная, неподвижная, спор и капсул не образует. Концы палочки булавовидно утолщены, в них находятся зерна волютина. В мазках располагаются попарно или в виде римской цифры V. По Нейссеру тело бактерий окрашивается в коричнево-желтый, а зерна волютина – в синий цвет.
|
|
|
|
|
|
Рис. 1. Соrynеbacterium diphtheriae
Возбудитель хорошо растет на средах, содержащих сыворотку и кровь (среды Ру и Леффлера, Клауберга – кровяной агар с добавлением соли теллура). Выделяют 3 культурально-биохимических типа С. diphtheriae – mitis, gravis, intermedius. Образует сильный экзотоксин (рис. 2), синтез которого детерминирован геном tox+, локализованным в ДНК лизогенного фага. Существуют токсигенные и нетоксигенные штаммы коринебактерий, степень токсигенности разных штаммов может колебаться. Нетоксигенные штаммы под действием бактериофагов могут стать токсигенными.
Рис. 2. Токсинообразование возбудителя дифтерии.
В составе экзотоксина С. diphtheriae различают дермонекротоксин, гемолизин, нейраминидазу, гиалуронидазу. Биологический механизм разрушающего действия дифтерийного экзотоксина основан на его способности конкурировать с дыхательными ферментами клеток (цитохромами) и угнетать таким образом синтез белка.
Возбудители устойчивы к низким температурам, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов, чувствительны к высокой температуре и дезинфицирующим средствам (погибают за 1-2 мин, при кипячении – мгновенно).
Эпидемиология
Источник инфекции – больной дифтерией, реконвалесцент-носитель или здоровый носитель токсигенних штаммов возбудителя. Больной заразен с последнего дня инкубации до полной санации организма. Число носителей в сотни раз превышает число больных дифтерией; в очагах дифтерии количество носителей может достигать 10 % и более от числа здоровых лиц.
Носительство может быть транзиторным, когда возбудитель выделяется во внешнюю среду в течение 1-7 дней, кратковременным – 7-15 дней, средней продолжительности и затяжным (более одного месяца). Наблюдается также более длительное носительство коринебактерий дифтерии у лиц с хроническими инфекциями верхних дыхательных путей и при хроническом тонзиллите.
Дифтерия, по классификации Л.В. Громашевского, относится к инфекциям дыхательных путей (схема 1).
|
|
|
|
|
|
Схема 1. Аэрозольный механизм передачи возбудителя при дифтерии.
Передача осуществляется главным образом воздушно-капельным путем с развитием дифтерии носоглотки. Изредка факторами передачи служат загрязненные руки, бытовые вещи, белье. В таких случаях возникают экстрабуккальные формы. Не исключен пищевой путь передачи при инфицировании продуктов (молоко, крем и др.).
Восприимчивость к дифтерии высокая. Поскольку проводится плановая иммунизация детей дошкольного возраста, болеют преимущественно взрослые (80 %) и дети старшего возраста, не привитые или неправильно привитые против дифтерии. Новорожденные и дети 1-го года жизни болеют редко, так как имеют врожденный пассивный иммунитет. Заболеваемость имеет спорадический характер, однако с 1991 г. на территории стран СНГ отмечается ее эпидемическое распространение. После болезни иммунитет нестойкий.
Сезонные подъемы приходятся на осенне-зимний период.
Патогенез. В восприимчивом организме в месте входных ворот (слизистые верхних дыхательных путей, иногда кожа) возбудитель размножается и выделяет экзотоксин, который проникает в кровь. Под действием некротоксина (1-я фракция экзотоксина) возникает некроз поверхностного эпителия, замедляется кровоток, повышается проницаемость сосудов, их ломкость. Происходит пропотевание плазмы в окружающие ткани. Фибриноген, содержащийся в плазме, при контакте с тромбопластином некротизированного эпителия переходит в фибрин, который выпадает в виде фибринозной пленки. Т.к. слизистая ротоглотки покрыта плоским многослойным эпителием, образующаяся фибринозная пленка спаяна с подлежащими тканями. Там, где слизистая выстлана однослойным эпителием (например, в гортани), развивается крупозное воспаление, при котором пленка легко отделяется от подлежащих тканей.
Некротоксин обусловливает также снижение болевой чувствительности, отек тканей в месте входных ворот, в области регионарных лимфоузлов, подкожной клетчатки шеи.
2-я фракция токсина, проникая в клетки, замещает цитохром Б, что ведет к блокированию клеточного дыхания и гибели клетки, нарушая функции различных органов и тканей: ЦНС, периферических нервов, сердечно-сосудистой системы, почек, надпочечников.
3-я фракция токсина – гиалуронидаза – разрушает остов соединительной ткани, повышая проницаемость сосудов и усугубляя развитие отека тканей. 4-я фракция – гемолизирующий фактор, обусловливает развитие геморрагического синдрома.
Т.о., клинические проявления при дифтерии обусловлены местным и общим действием токсина.
Клиника
Продолжительность инкубационного периода – от 2 до 10 дней. Клинические проявления дифтерии разнообразны. Согласно классификации ВОЗ, выделяют такие формы дифтерии: 1) дифтерия миндалин; 2) назофарингеальная (назофарингит, фарингит); 3) дифтерия передних отделов носа; 4) ларингеальная (ларингит, ларинготрахеит); 5) дифтерия других локализаций; 6) дифтерия внеклассификационная. Течение дифтерии может быть легким, средней тяжести, тяжелым, гипертоксическим, геморрагическим.
Чаще (98 %) встречается дифтерия ротоглотки, миндалин. Она бывает локализованной (катаральной, островчатой, пленчатой), распространенной (когда пленки выходят за пределы миндалин), комбинированной (дифтерия ротоглотки и носа, ротоглотки и гортани), токсической.
Катаральная и островковая формы дифтерии зева характеризуются легким течением. Общее состояние больного почти не нарушено. Слизистая оболочка ротоглотки с застойной гиперемией, миндалины отечные. При островковой форме наблюдаются нежные налеты, которые можно легко снять. Диагностика этих форм возможна в эпидемических очагах и при целенаправленном бактериологическом обследовании.
К типичным формам относится пленчатая дифтерия. Она начинается с повышения температуры тела, явлений интоксикации (недомогание, головная боль, слабость). Боль в горле незначительна. При осмотре выявляют застойную неяркую гиперемию ротоглотки, увеличенные отечные миндалины, на их поверхности заметны сплошные плотные беловатые с перламутровым оттенком фибринозные налеты (рис. 2). Последние имеют такие свойства: часто выходят за границы миндалин, распространяются на дужки, язычок, мягкое небо; снимаются шпателем с большим усилием, при этом подлежащая слизистая оболочка кровоточит; через 15-20 мин после смазывания 2 % раствором теллурита калия пленка чернеет. Регионарные лимфоузлы увеличены, умеренно болезненны.
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
У привитых дифтерия часто протекает атипично – в виде ангины, с образованием «нефибринозных» пленок, то есть налет нежный, легко снимается шпателем без кровоточивости подлежащей слизистой оболочки.
Токсическая дифтерия ротоглотки может развиться из локализованной или распространенной формы у больных, которые не получали лечения, но чаще она возникает сразу как токсическая. Для нее характерно бурное начало с высокой температурой (до 39-40 °С), выраженной общей интоксикацией (слабость, адинамия, повторная рвота, нередко боль в животе). В ротоглотке – картина пленчатой дифтерии, специфический сладковато-гнилостный запах изо рта. Отмечается характерный отек (рис. 5, 6): односторонний – в ротоглотке и вокруг регионарных лимфоузлов (сглаживание шейной складки), может доходить до середины шеи, до ключицы, спускаться ниже ключицы. Отек подкожной клетчатки рыхлый, безболезненный, без изменения цвета кожи.
Рис. 5. Дифтерия: отек подкожной клетчатки шеи («бычья» шея).
Рис. 6. Дифтерія (гіпертоксична форма) до і після лікування
Характерны бледность кожных покровов, цианоз губ, снижение артериального давления, тахикардия. Выявляется тенденция до снижения температуры тела при усилении симптомов общего токсикоза. При гипертоксической форме возникают расстройства сознания и судороги, при геморрагической – геморрагический синдром.
Тяжелый токсикоз может быть также при распространенной и комбинированной формах дифтерии, которые не сопровождаются отеком подкожной клетчатки шеи, поэтому последний нельзя считать единственным и обязательным критерием тяжести болезни. Оценка тяжести дифтерии должна быть обоснована комплексом субъективных и объективных проявлений общей интоксикации (токсикоз І, ІІ или ІІІ степени, развитие инфекционно-токсичного шока), а также наличием осложнений.
Дифтерия носа (рис. 7) протекает со слабо выраженной интоксикацией, сукровичными выделениями из носа (чаще одностороннее поражение), мацерацией кожи вокруг ноздрей. На слизистой оболочке носа могут быть фибринозные пленки и эрозии, возможны носовые кровотечения.
Рис. 7. Дифтерия носа.
Дифтерия гортани (рис. 8) возникает как первичная форма или вследствие распространения процесса из ротоглотки или носа. В первые 1-2 дня – «лающий» кашель, сиплый голос, слабая интоксикация с субфебрильной температурой. На этом фоне появляются симптомы дифтерийного крупа, которые могут быстро нарастать. Выделяют 3 степени стеноза гортани: І (катаральная) –- затрудненный вдох, втягивание межреберных промежутков, грубый лающий кашель (длится 2-4 суток), сиплость голоса; II (стенозирующая) – шумное дыхание, инспираторная одышка с удлиненным вдохом, что слышно на расстоянии, участие в дыхании вспомогательных мышц, афония; III (асфиктическая) – возрастающая кислородная недостаточность, беспокойство, сменяющееся сонливостью, цианоз, холодный пот, судороги, парадоксальный пульс.
|
Рис. 8. Дифтерия гортани, истинный круп.
К редчайшим формам относятся дифтерия глаз, ушей, наружных половых органов, кожи.
Так называемое «дифтерийное бактерионосительство» – субклиническая форма дифтерии ротоглотки. При обследовании таких лиц, как правило, выявляют те или иные изменения ЭКГ, а также динамику титров антибактериальных антител.
Из осложнений дифтерии чаще встречаются миокардиты – ранние (со 2-5-го дня болезни) и поздние (на 2-6-й неделе). Они сопровождаются возрастающей бледностью кожных покровов, тошнотой, болью в животе, иногда рвотой. Наблюдаются смещение границ сердца, приглушение тонов, тахикардия, нарушение ритма (синусовая аритмия, экстрасистолия, ритм галопа), снижение артериального давления. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, нарушение сократительной способности миокарда, процессов реполяризации, атриовентрикулярная блокада, ухудшение коронарного кровообращения, которое иногда трактуется как инфаркт миокарда. Чувствительный и ранний признак миокардита – увеличение активности сывороточной АсАТ. Может настать смерть. Выздоровление медленное (1-2 мес. и дольше), возможен выход на первичную инвалидность.
Для токсической дифтерии характерны неврологические нарушения с первых дней болезни. Вследствие этого больной может гнусавить, захлебываться во время еды. При осмотре выявляют уменьшение или исчезновение подвижности мягкого неба, нарушение зрения в связи с параличом аккомодации, косоглазие, птоз. Позднее (на 4-5-й неделе) появляются полирадикулоневриты (периферические вялые параличи). Ранним их признаком является снижение сухожильных рефлексов (прежде всего на нижних конечностях), а иногда их полное исчезновение. Могут развиться параличи, в частности глотательных, межреберных мышц и диафрагмы, мышц шеи и туловища. Часто вялые параличи конечностей выявляют при расширении двигательного режима – невозможность ходить, шаткость походки, слабость в руках и ногах из-за частичной атрофии мышц. Изменения нервной системы могут привести к временной нетрудоспособности и инвалидности, процесс выздоровления медленный.
Частое осложнение со стороны почек – токсический нефроз различной тяжести, от незначительной альбуминурии и лейкоцитурии до высокого содержания в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров и острой почечной недостаточности. Из других осложнений возможны инфекционно-токсический шок, пневмония.
В острый период дифтерии в крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенную СОЭ.
Диагностика
http://medbiol.ru/medbiol/infect_har/001687dc.htm
http://meduniver.com/Medical/Microbiology/403.html
Диагностика дифтерии основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. С целью ранней диагностики дифтерии больного ангиной с патологическими наслоениями на миндалинах врач осматривает на дому не менее 3 дней подряд.
Подтверждение диагноза – выявление в мазках из ротоглотки или носа дифтерийной палочки, особенно токсигенных штаммов. Забирать мазок следует на границе налета и здоровой ткани, не ранее чем через 2 час после приема пищи, желательно до начала лечения; перед процедурой нельзя полоскать горло антисептическими средствами.
При предварительной микроскопии (окраска по Нейссеру), которую делают немедленно при подозрении на дифтерию, видно типичное расположение палочек в виде растопыренных пальцев и зерна волютина в бактериях. Синхронно высевают материал на свернутую сыворотку или теллуритовый кровяной агар для выделения чистой культуры и определения ее токсигенности. Посевы делают трижды. Результаты получают через 48-96 час. Успех бактериологического исследования зависит от времени взятия материала и посева его на питательные среды. Материал надлежит доставлять в лабораторию срочно; если транспортирование занимает более 3 час, то материал необходимо пересылать в 5 % растворе глицерина.
Наличие антитоксических антител в крови свидетельствует только об эффективности проведенной ранее иммунизации. Как правило, у больных дифтерией этих антител нет.
Дифференциальный диагноз.
В отличие от дифтерии, ангина начинается остро с высокой температуры и значительной интоксикации, боль в горле сильная, гиперемия слизистой зева яркая, регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны (рис. 10, 11). Решающее значение для дифференциации имеют данные лабораторного исследования. Диагноз ангина + носительство дифтерийной палочки (токсигенний штамм) не правомочен.
Рис. 10. Фолікулярна ангіна. Рис. 11. Лакунарна ангіна
С целью дифференциальной диагностики дифтерии и ангин другой этиологии с сопутствующим носительством определяют антитоксический иммунитет. Для этого исследуют кровь больного до введения противодифтерийной сыворотки, в первые 5-7 дней болезни. Отсутствие специфического антитоксина или низкий его уровень (менее чем 0,03 МО/мл) расценивается в пользу дифтерии, более высокий – против. Выявление антитоксина в более поздние сроки может свидетельствовать о наличии болезни.
Паратонзиллярный абсцесс отличается от дифтерии сильной болью в горле, невозможностью глотания пищи и даже слюны, наличием тризма жевательных мышц, затруднением при открывании рта; характерна флюктуация.
При инфекционном мононуклеозе начало болезни острое, налет с миндалин легко снимается, увеличиваются лимфоузлы различных групп, в особенности шейные и затылочные, наблюдается гепатолиенальный синдром; в крови выявляют атипичные мононуклеары.
В случае скарлатины зев «пылающий», ангина фолликулярная или лакунарная, язык «малиновый», на слизистой оболочке ротовой полости – энантема, а на коже – точечные высыпания на гиперемированном фоне, стойкий белый дермографизм. В дальнейшем происходит последовательное пластинчатое шелушение, начиная с кончиков пальцев рук и ног. Подобная картина наблюдается при псевдотуберкулезе, но при нем часто поражаются суставы; отмечают дисфункцию кишок. Решающее значение имеют бактериологические и серологические исследования.
Дифтерию может напоминать ангинозно-бубонная форма туляремии, однако для нее типично одностороннее поражение миндалин, налет за их границы не выходит, значительно увеличены регионарные (шейные, околоушные, подчелюстные) лимфоузлы, некоторые из них нагнаиваются. Для установления этиологии используют РСК с туляремийным диагностикумом, внутрикожную пробу с тулярином, биологическую пробу.
Ангина Симановского-Плаута-Венсана характеризуется умеренным повышением температуры тела, незначительной болью при глотании, чаще односторонним поражением миндалин с образованием глубокой язвы с неровными краями, дно которой покрыто грязным зеленовато-серым налетом; пленки легко снимаются. В мазке выявляют веретенообразную палочку и спирохету.
Листериоз, кроме изменений со стороны миндалин, характеризуется высокой горячкой, значительной интоксикацией, увеличением и болезненностью шейных и аксиллярных лимфоузлов, возможны насморк, конъюнктивит, полиморфная сыпь на коже. Диагноз устанавливают по результатам бактериологического обследования (выявление листерий в ликворе, крови, моче) и серологических данных (РСК).
При грибковом поражении миндалин налет крошковатый, белый, легко снимается шпателем, иногда распространяется на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки. Общее состояние больного страдает мало. Подтверждением диагноза служит выявление в мазках грибов Candida. Заболевание в большинстве случаев самостоятельно проходит после отмены антибиотиков.
Сглаживание заушной ямки при эпидемическом паротите может напоминать отек шейной клетчатки при токсической дифтерии зева, однако припухлость болезненна, выявляется положительный симптом Мурсона (гиперемия и отек соска выводного протока околоушной слюнной железы), отсутствуют изменения в зеве. Большое значение имеют данные эпиданамнеза и исследования на коринебактерии дифтерии.
Своеобразное поражение небных миндалин и дужек в виде мелких пузырьков, которые быстро вскрываются с образованием эрозий, типично для герпетической ангины, вызываемой энтеровирусами группы Коксаки. Ее диагностируют по возрастанию титра антител в парных сыворотках крови в РСК и РТГА с соответствующими вирусами.
Острый тонзиллит с налетом может наблюдаться при аденовирусной инфекции, однако для этого заболевания характерны также фарингит, конъюнктивит, полиаденит, гепатолиенальный синдром.
Острый тонзиллит иногда развивается при брюшном тифе (ангина Дюге). При этом миндалины отечны, на них имеются мелкие язвы, покрытые сероватым налетом. Следует учитывать присущие этой болезни продолжительную горячку, брадикардию с дикротией пульса, метеоризм, симптом Падалки, гепатоспленомегалию, а также данные бактериологического и серологического исследований.
Изменения в зеве при сифилисе характеризуются возникновением первичной сифиломы (чаще на небных миндалинах) в виде гиперемии и увеличения одной из миндалин без боли в горле, склерозирующего подчелюстного лимфаденита. При эрозивной форме твердого шанкра выявляют эрозию с плотными и немного поднятыми краями, гладким дном; при дифтериеподобной форме на пораженных участках отмечают налет фибрина. Лимфоузлы не болезненны. Болезнь длится 4-6 нед. При вторичном сифилисе на фоне фебрильной температуры, полиаденита, болей в конечностях и характерной розеолезно-папулезной сыпи на туловище у некоторых больных появляются умеренная боль в горле при глотании, энантема на миндалинах, мягком и твердом небе (беловатые, слегка возвышенные бляшки или папулы, окруженные зоной гиперемии, со склонностью к периферическому росту и образованию язв), глубокие трещины в углах рта, которые не заживают. Диагноз сифилиса подтверждают с помощью серологических исследований (реакции Вассермана, Закса-Витебського, РИТ).
Явления некротического тонзиллита часто наблюдают при остром лейкозе и агранулоцитозе. При этом характерны гектическая горячка – с ознобом и проливным потом, резкая общая слабость, часто отмечают геморрагический синдром, гепатоспленомегалию, лимфаденопатию. Существенное значение имеет выявление анемии, тромбоцитопении, бластных клеток.
Ложный круп развивается при ОРВИ, в частности при парагриппе. Он связан с отеком слизистой оболочки гортани или спазмом, пленки отсутствуют. Нужно лабораторное обследование на наличие возбудителя дифтерии.
Лечение.
http://www.zemskiy–wrach.org.ua/Infekcii/Difteria_2.html
Больного дифтерией – как по эпидемиологическим соображениям, так и с целью предотвращения осложнений – следует немедленно госпитализировать.
Основной метод лечения – введение специфической антитоксической противодифтерийной сыворотки. Поскольку эта сыворотка гетерогенна, ее вводят методом дробной десенсибилизации. При локализованной (легкой) форме дифтерии ротоглотки вводят 30-40 тыс. МЕ сыворотки, при среднетяжелой – 50-80 тыс. МЕ, тяжелой – 90-120 тыс. МЕ. При токсичных формах дифтерии сыворотку вводят повторно с интервалом 12-24 час.
Введение сыворотки не показано, если больной поступил после 4-го дня от начала заболевания и отсутствуют налеты.
Одновременно назначают антибиотики (тетрациклин, эритромицин, ампициллин, бензилпенициллин, цефалоспорины и пр.). При токсической дифтерии и крупе показаны глюкокортикоиды. На протяжении 4-6 нед. применяют стрихнин. Назначают также комплекс витаминов, дезинтоксикационные средства.
Необходим постельный режим: при локализованной форме – 10 дней, при токсической – не менее 35-45 дней, что будет способствовать предупреждению тяжелых осложнений.
При появлении первых признаков крупа неотложную помощь следует начинать еще на догоспитальном этапе. Показаны теплое питье, щелочные или паровые ингаляции, горчичники, успокоительные – 1-3 % раствор бромида натрия или калия внутрь, бронхолитики – эуфиллин, эфедрин, противоотечные (мочегонные) препараты – фуросемид, лазикс, ингаляции кислорода. В/в вводят гипертонические растворы – 20 % глюкозы, 10 % хлорида кальция, глюкокортикоиды, литическую смесь (1 мл 1 % раствора промедола, 1 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл 2,5 % раствора аминазина. Иногда возникает необходимость интубации и даже трахеотомии. Обязательно начинают введение антибиотиков.
Госпитализацию осуществляет врач скорой помощи, который должен иметь набор инструментов для интубации.
Реконвалесцентов выписывают из стационара после исчезновения клинических симптомов дифтерии и получения отрицательных результатов двух бактериологических исследований слизи из ротоглотки и носа на возбудитель дифтерии с двухдневным интервалом. Лиц из декретированных контингентов допускают к работе после дополнительного, также двукратного, бактериологического исследования в условиях поликлиники с отрицательным результатом (не ранее чем через 3 дня после выписки из больницы).
Диспансеризация. После выписки из стационара лица, переболевшие дифтерией, находятся под наблюдением врача КІЗа, их необходимо освободить от занятий физической культурой и тяжелого физического труда на 3-6 мес.
Отдаленные результаты лечения при осложнениях миокардитом и параличами, как правило, благоприятны, однако реконвалесцентов продолжительное время (не меньше 1 года) должны наблюдать кардиолог и невропатолог.
Профилактика и мероприятия в очаге.
http://medicalplanet.su/192.html
Основу профилактики дифтерии составляет активная иммунизация, которую проводят в плановом порядке всем детям (соответственно Календарю прививок) и дальше взрослым через каждые 10 лет.
В связи с эпидемиологическим неблагополучием сокращен перечень абсолютных противопоказаний к проведению вакцинации – злокачественные опухоли, лимфогрануломатоз, период применения иммунодепрессантов и лучевой терапии; поражение ЦНС с демиелинизацией (подострый и хронический лейкоэнцефалиты, острый рассеянный энцефаломиелит, рассеянный склероз, прогрессирующие наследственные заболевания); гидроцефалия в стадии декомпенсации; коллагенозы; гемобластозы и злокачественные лимфомы; эпилепсия с частыми припадками.
При наличии временных противопоказаний всех лиц, которые подлежат иммунизации, распределяют на 2 категории. К 1-й категории относятся дети, которые перенесли острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Их вакцинируют в поликлинике через 2 нед. после выздоровления, в сомнительных случаях – в условиях стационара. Вторую категорию составляют дети, которые имеют хроническую соматическую патологию. Прививки им проводят в условиях стационара или дневного стационара после консультации иммунолога и соответствующего специалиста. Прививки делают через 2 нед. от начала ремиссии, после премедикации на протяжении 2 дней до прививки, в день ее и еще 5 дней после (антигистаминные препараты в сочетании с адаптогенами в возрастной дозе).
В эпидемическом очаге рационально организовать проверку состояния иммунитета. Использование РНГА позволяет выявить неиммунных к дифтерии лиц на протяжении нескольких часов. За этими лицами необходимо установить медицинское наблюдение с целью раннего выявления у них клинических симптомов дифтерии. Контактных, которые имеют титр противодифтерийных антител ниже защитного, следует иммунизировать одноразово, а серонегативных – двукратно (с интервалом 30 дней) АД-анатоксином с последующей ревакцинацией через 6 мес. При наличии противопоказаний к иммунизации целесообразны превентивная санация антибиотиками, вывод из очага и наблюдение.
В эпидемическом очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больного, а также поиск бактерионосителей. У всех больных ангиной обязательно берут мазки из зева и носа на дифтерийную палочку. Госпитализировать следует не только больных с явной дифтерией, но и подозрительных. В очаге дифтерии любую ангину (даже без бактериологического подтверждения) надо расценивать как дифтерию. Больные ОРВИ подлежат обязательному обследованию на наличие дифтерийной палочки и при условии ее выявления диагностируется дифтерия. В СЭС подают экстренное извещение. За контактными осуществляют медицинское наблюдение на протяжении 7 дней. Оно предусматривает ежедневный осмотр, термометрию, однократное бактериологическое исследование на дифтерийное носительство. До получения результатов декретированные группы подлежат карантину. В детских учреждениях медицинский осмотр детей и персонала осуществляет ЛОР ежедневно. Выявленных носителей токсигенных штаммов изолируют и лечат. Если есть повторные заболевания дифтерией в детском учреждении, группу (или все учреждение) разъединяют на 7 дней. В помещении проводят заключительную дезинфекцию, а детей патронируют на дому. Носителей нетоксигенных культур в условиях общей иммунизации не изолируют. В эпидемическом очаге проводят заключительную дезинфекцию (постельного белья, игрушек) с использованием 1-2 % раствора хлорамина, кипячения или пароформалиновой камеры.
Носителей токсигенных штаммов дифтерийных палочек выявляют планово: среди детей – при поступлении в детские учреждения и в соматические больницы, у взрослых – при поступлении на работу в детские учреждения, в родильные дома, а также при госпитализации в ЛОР отделения.
Выявленные носители токсигенных дифтерийных палочек с разрешения эпидемиолога могут лечиться на дому, а лица из декретированных групп подлежат обязательной госпитализации. Поскольку причинами стойкого бактерионосительства являются снижение сопротивляемости организма, а также хронические заболевания носоглотки, практикуют витаминизацию, ультрафиолетовое облучение, местное лечение йодинолом, лазером, ультразвуком; из общеукрепляющих средств используют метацил, пентоксил. Обязательному бактериологическому обследованию на дифтерию подлежат все больные с любыми наложениями на миндалинах, в том числе больные ангиной, инфекционным мононуклеозом, с заболеваниями крови и т.п.
http://www.ecobest.ru/snip/folder-1/list-43.html
Cсылки (эпидемиология, клиника, осложнения)
Іщенко М.М. Неврологічні ускладнення дифтерії у дорослих // Інфекційні хвороби. – 1995. – № 2. – С. 34-35.
Ребенок Ж.О. Нова епідемія дифтерії у Білорусі // Там само. – 1995. – № 2. – С. 51-55.
Чудна Л.М., Харді І., Оксіюк В.Г. та ін. До питання про вакцинацію дорослого населення України проти дифтерії в період епідемічного неблагополуччя // Там само. – 1996. – № 4. – С. 35-39.
Тітов М.Б., Зінчук О.М., Тітов В.М., Алексанян Т.І. Про віддалені наслідки дифтерії. Питання диспансеризації // Там само. – 1999. – № 4. – С. 22-26.
Деміховська О.В. Епідеміологічна характеристика дифтерії 90-х років // Там само. – 2001. – № 4. – С. 5-11.
