Паховые грыжи

ЗАНЯТИЕ 3.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

(ГРЫЖИ ЖИВОТА, острый аппендицит).

 

ГРЫЖИ

Грыжа живота – заболевание, клиника – морфологическим проявлением которого является выход брюшных органов под кожу или в другие межтканевого пространства через отверстия, которые соединяют эти грыжи с брюшной полостью.

   Грыжи живота занимают значительное место в структуре хирургической заболеваемости населения. Они встречаются у 6-7% мужчин и 2-3% женщин. Чаще наблюдаются грыжи у детей первых лет жизни и у пожилых людей. Однако , нередко болеют грыжи люди молодого и среднего возраста. В общехирургических стационарах больные грыжи составляют около 10 % от общего количества больных.

   Грыжи живота могут быть внешними, когда органы брюшной полости выходят из нее через какие-либо отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки в более поверхностные ее слои, и внутренними, когда органы брюшной полости выходят в имеющиеся в ней сумки и карманы. К внутренним грыжам относятся и диафрагмальные грыжи.

   Отверстия, через которые выходит грыжа, называются грыжевыми воротами. При внешних грыжах – это патологически расширенные естественные щели в брюшной стенке (паховый, бедренный каналы, пупочное кольцо и др.)., Или щели , образованные в результате травмы брюшной стенки . Размеры грыжевых ворот могут быть разными – от узкого отверстия к широкому дефекту брюшной стенки , через который может одновременно пройти несколько брюшных органов.

   При внешних грыжах , органы , которые вышли из брюшной полости , покрытые париетальным листком брюшины , который , выпячивая через грыжевые ворота, образует грыжевой мешок различных размеров и формы. Грыжевой мешок может состоять из нескольких полостей , которые не всегда соединены между собой. В грыжевом мешке различают глазок , шейку , тело и верхушку . Глазок – это место , где грыжевой мешок сообщается с брюшной полостью; шейка начинается от ячейки и , постепенно расширяясь, переходит в наиболее широкую часть грыжевого мешка – тело . В случаях , когда через грыжевые ворота выходит часть органа , стенка которого размещена забрюшинно (напр. забрюшинного часть мочевого пузыря или слепой кишки),грыжевой мешок может частично или полностью отсутствовать. Такие грыжи называются скользящими .

   Ткани , которые накрывают грыжевое выпячивание, составляют грыжевые оболочки. Характер их зависит от вида грыжи. Преимущественно грыжевой мешок накрыт слоем предбрюшинной клетчатки , растянутыми мышечными волокнами , поверхностной фасцией , подкожно- жировой клетчаткой , кожей. Органы , которые выходят в грыжевой мешок , называются грыжевым содержимым. Им могут быть сальник , петли кишечника , забрюшинные органы , придатки матки.

   Возможность развития наружных грыж живота обусловлена особенностью строения мышечно – апоневротической части брюшной стенки , которая определяет слабость ее в области естественных каналов и щелей (паховый , бедренный , пупочный , запирательный каналы , белая линия живота , эпигелева линия , ягодичное отверстие , треугольники ПТИ , Гринфельта , и другие). Все те моменты, которые вызывают чрезмерное повышение внутрибрюшного давления, а также процессы, которые вызывают ослабление тонуса брюшной стенки (истощение , тяжелые общие заболевания , беременность , болезни легких) приводят к тому , что ткани брюшной стенки в наиболее слабых местах растягиваются , а щели и каналы расширяются и становятся грыжевыми воротами.

Бывают грыжи вправимые, когда при достаточном снижении внутрибрюшного давления грыжевое содержимое полностью вправляется в брюшную полость и невправимые, когда в связи с развитием сращений между грыжевым мешком и его содержимым он полностью не вправляется в брюшную полость, даже если грыжевые ворота являются широкими. Невправимые грыжи встречаются реже , однако при них чаще развиваются различные осложнения (защемление , воспаление , повреждение грыжи , опухоли грыжи , кишечная непроходимость , инородные тела в грыже) .

   Классификация грыж проводится по многим критериям и признакам. По происхождению бывают врожденные и приобретенные. По размещению грыж относительно брюшной стенки разделяют на внешние и внутренние. По конкретному месту возникновения или топографии выделяют грыжи паховые , бедренные , ягодичные , промежностные , пупочные , околопупочные , белой линии живота , эпителевои линии , треугольников ПТИ и Лесгафта – Грюнфельта , мечевидного отростка (внешние) и диафрагмальные (внутренние) .

   В зависимости от патогенеза приобретенные грыжи делятся на травматические и дистрофические или грыжи слабости. К травматическим относят грыжи обусловленные повреждением тканей той анатомической области , где они возникли – как при случайной травме, так и целенаправленной , в том числе и операционной (послеоперационные грыжи) .

   Грыжи делят также на неосложненные , или свободные и осложненные. Из осложнений выделяют невправимость , защемление , воспаление , повреждение , развитие опухолей в грыже , инородные тела в грыже , кишечная непроходимость. Существует разделение грыж и по их размерам: малые (грыжевые ворота до 2 см) , средние (до 4 см) и большие – когда грыжевые ворота более 4 см. Крупные грыжи называют еще огромными или гигантскими . Следует отметить , что параллелизма между величиной грыжевых ворот и размерами грыж нередко не бывает.

 

Паховые грыжи.

   Паховые грыжи – заболевание, при котором через паховые ямки в паховый канал через незаросший влагалищный отросток брюшины или в заново образованный грыжевой мешок , который размещен в семенном канатике или вне его , происходит выхождение внутренних органов.

   Наибольшие количества паховых грыж приходится на самый ранний детский возраст (1-2 года) , когда появляются косые врожденные грыжи . Затем количество их уменьшается , а затем постепенно нарастает и особенно увеличивается в возрасте от 40 до 70 лет. Паховой грыже чаще болеют мужчины (85-90 %) и гораздо реже женщины. У женщин в большинстве случаев бывают косые грыжи; прямые грыжи у женщин редкость. Соотношение паховых грыж у мужчин и женщин от 5:1 до 10:1 .

   Анатомофизиологические данные . Паховые грыжи возникают в паховом промежутке , который находится в пределах паховой области . Топографоанатомические слои этого участка составляют часть передней брюшной стенки . Ими являются кожа , подкожная основа , поверхностная фасция , глубокая фасция (Томпсона) , апоневроз наружной косой мышцы живота , внутренней косой и поперечной мышц , поперечная фасция , предбрюшинная клетчатка и брюшина . (рис.1)

Рис. 1. Топография паховой области. 1- апоневроз m.obliguiexterniabdominis; 2- a. Etv. Epigastricasuperficialis; 3-anulusinguinalissuperficialis; 4 – crusmediale; 5 – cruslaterale; 6 – funikulusspermatikus; 7 – n.ilioinguinalis; 8 – a.etv.pudendaexterna; 9 – v.saphenamagna; 10 – n.cutaneusfemorislateralis; 11 – поверхневі пахові лімфатичні вузли і судини; 12 – a.etv.circumflexailiumsuperficialis; 13 – lig.inguinale.

Апоневроз наружной косой мышцы состоит из сухожильных волокон , которые идут косо сверху вниз и снаружи внутрь. Нижним своим краем апоневроз подворачивается вниз и внутрь , ложится на костную дугу переднего отдела тазового кольца и образует апоневротический желоб открытый вверх и кзади , над которым размещен нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота. Часть апоневроза , которая прикрепляется с одной стороны к передне -верхней ости подвздошной кости , а с другой до лонного бугорка , образует паховую связку . В нижнем углу паховой области волокна апоневроза наружной косой мышцы расщепляются на две ножки : внутреннюю (верхнюю ) ( crus mediall ) , которая прикрепляется к верхнему краю лонного соединения и внешнюю ( нижнюю) ( сrus laterall ) , которая прикрепляется к лонного бугорка своей стороны. ( рис.1) Между ножками образуется отверстие, которое называется наружным кольцом пахового канала. Величина его не постоянна и колеблется продольно от 2 до 3 см и поперечно от 1 до 1,5 см.

   Внутренняя косая и поперечная мышцы живота представляют собой один мышечный пласт , который размещен в желобе паховой связки и не прилегает к ней лишь в медиальном отделе . Таким образом , в нижнем углу паховой области является ограниченное пространство в передней стенке живота , который не заполнен мышцами. Это пространство называется паховым промежутком .

   Длина пахового промежутка обусловлена местом отхождения внутренней косой мышцы от паховой связки . Паховый промежуток может иметь овальную или треугольную формы , обусловленные направлением нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц . Длина овального промежутка 3-7 см , а высота 1-2 см. Размеры треугольного промежутка большие и составляют: длина 4-10 см , высота 1,5-5 см.

   Поперечная фасция в области паховой связки и наружного края прямой мышцы живота имеет более плотное строение и подкреплена апоневротическими волокнами : изнутри – falx inguinali , снаружи – lig . Interfoveolare . Свободная от всех апоневротических пучков часть поперечной фасции живота , отграниченная снизу паховой связкой соответствует внешнему отверстия пахового канала.

   Непосредственно кзади от поперечной фасции в предбрюшинной клетчатке проходит ствол нижней надчревной артерии , медиальнее которого размещается фиброзный тяж – облитерированных пупочная артерия и редуцированный мочевой проток urachus . Брюшина , покрывая эти образования , образует три складки : срединную , медиальную и латеральную . Эти складки отделяют над паховой связкой важные в практическом отношении ямки : медиальную , латеральную и надпузырную . ( рис.2)

Рис. 2. Задняя поверхность нижней части передней брюшной стенки.1 – m.rectusabdominis; 2 – lig.interfoveolare; 3 – anulusinguinalisprofundus; 4 – Lig.inguinale; 5 – a.etv.epigastricainferior; 6 – лімфатичнівузли; 7 – lig.lacunare; 8 – a.et v.iliaca externa; 9 – foramen obturatorium; 10 – n.obturatorius; 11 – a.et v.obturatoria; 12 – ureter dexter; 13 – ductus deferens; 14 – vesica urinaria; 15 – peritoneum; 16 – fossa supravesicalis; 17 – fossa inguinalis medialis; 18 – lig.induinale; 19 – fossa inguinalis lateralis; 20 – plica umbilicalis media; 21 – plica umbilicalis medialis; 22 – plica umbilicalis lateralis.

Паховый канал. Непосредственно над паховой связкой расположен паховый канал. (Рис.3)

Рис. 3 . Топография паховой области. 1 – апоневроз m.obliguiexterniabdominis; 2 – fasciatransversalis; 3 – a.etv.epigastricainferior; 4 – передочеревинна клітковина; 5 – m.сremaster; 6 – funiculusspermaticus; 7 – a. etv.pudendaexterna; 8 – v.saphenamagna; 9 – anulusinguinalissuperficialis; 10 – m.obliguusinternusabdominis; 11 – m.transversusabdominis

В нем выделяют четыре стенки и два отверстия. Верхней стенкой пахового канала является нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота , переднего – апоневроз наружной косой мышцы живота , нижней – желоб паховой связки и задне – поперечная фасция живота. Наружное отверстие пахового канала находится над паховой связкой в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Внутреннее отверстие представляет собой углубление в поперечной фасции и отвечает внешний паховой ямке . Длина пахового канала у мужчин достигает 4 см , а у женщин она несколько меньше.

   Форма пахового промежутка и его размеры отображаются на анатомии пахового канала. Так , при овальных промежутках передняя стенка пахового канала образуется за счет апоневроза наружной косой , а в латеральной части – и внутренней косой мышцы. Верхняя стенка образована за счет дугообразно размещенных внутренней косой и поперечной мышц . Задняя стенка канала образована поперечной фасцией , которая укреплена реже мышечной частью внутренней косой , чаще сухожильными волокнами этой мышцы и преимущественно апоневрозом поперечной мышцы живота. Нижняя стенка образована желобом паховой связки . Паховый канал при таком строении образует в брюшной стенке три узких места: 1 ) глубокое отверстие (кольцо ) пахового канала , который к тому же спереди прикрыт внутренней косой мышцей 2 ) сужение среднего отдела канала , расположенное под нижним краем внутренней косой и поперечной мышц 3) поверхностное отверстие ( кольцо) пахового канала. При паховом промежутке треугольной формы передняя стенка пахового канала образуется апоневрозом наружной косой мышцы. Верхняя стенка образуется высоко и горизонтально расположенными внутренним косым мышцей и апоневрозом поперечной мышцы . Задняя стенка образована или только за счет поперечной фасции или еще в верхней части слабыми сухожильными волокнами поперечной мышцы . Глубокий и поверхностный отверстия часто расширены, в среднем отделе сужение нет. Паховый канал у женщин часто имеет форму щели , лучше укреплен мышечными и сухожильных слоями и несколько длиннее чем у мужчин. Глубокий и поверхностный отверстие всегда узкие и меньших размеров.

   Физиологическую функцию пахового канала составляет сложный защитный механизм рефлекторной деятельности стенок канала и его отверстий , который возникает при напряжении брюшного пресса в ответ на повышение внутрибрюшного давления. Внутренняя косая и поперечный мышцы живота сокращаясь и сближаясь с паховой связкой играют роль сфинктера , который при напряжении брюшного пресса закрывает паховый канал. ( Рис.4)

Рис . 4 . Схематическое изображение клапанной функции внутренней косой и поперечной мышц и глубокого отверстия пахового канала. Вид спереди .

 

А. При щелевидно – овальном паховом промежутке активно функционирует внутренняя косая и поперечная мышцы ; пунктиром и стрелками показано как , сокращаясь , мышцы сближаются с паховой связкой , образуя паховый клапан ; глубокое отверстие также вужуеться и спереди прикрыт внутренним косым м ‘ мышцей ;

Б – при большой треугольной форме пахового промежутка клапанная функция внутренней косой и поперечной мышц отсутствует; глубокий проем не сужается и спереди не прикрытый внутренним косым мягкие мышцей .

   Вторым важным защитным механизмом пахового канала при повышении внутрибрюшного давления является его косое размещения. При физических усилиях внутренние органы давят на заднюю стенку канала , прижимают ее к передней стенке . Таким образом , задняя стенка будто образует клапан , создавая сопротивление при сокращениях боковых мышц живота прямом давлении внутренних органов. Определенное значение при этом имеет форма таза: при узкой фронтальной чаще возникают косые грыжи , потому канал размещен ближе к направлению внутрибрюшного давления , а при плоской , сагиттальной преобладают прямые паховые грыжи .

   Хирургическая анатомия паховых грыж.

   При косых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области латеральной ямки . В своем развитии грыжа идет косо , вниз и к середине вдоль пахового канала , а затем через наружное отверстие – в подкожную жировую клетчатку или в мошонку. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж . ( Рис.5 )

При прямых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки наступает в области медиальной ямки . Прямые грыжи выходят в подкожную клетчатку через наружное отверстие пахового канала.

   Положение нижних подложечной сосудов и семенного канатика по виджношенню к грыжевого мешка при прямой и косой паховых грыжах разное. При косой паховой грыже нижние надчревные сосуды размещены кнутри от грыжевого мешка , а при прямой – снаружи от него. Элементы семенного канатика при косой паховой грыже распластаны на грыжевом мешке , лежат под ним , тогда как при прямой паховой грыже они размещены снаружи от него .

   Прямые паховые грыжи могут быть только приобретенными , тогда как косые – приобретенными и врожденными . При врожденных паховых грыжах грыжевой мешок образован вагинальным отростком брюшины , который выпячивается в процессе опущения яичка и образует серозный покров яичка.

Рис. 5. Виды косых паховых грыж по О.П.Кримову. А – начинающая Б – канальная В – грыжа семенного канатика Г – пахово-мошоночная. 1 – fascia transversalis 2 – тонкая кишка; 3 – lig.inguinale; 4 – peritoneum; 5 – funiculus spermaticus; 6 – апоневроз m.obligui externi abdominis; 7 – m.obliguus internus abdominis; 8 – m.transversus abdominis; 9 – anulus inguinalis superficialis; 10 – дно грижевого мешка; 11 – грижевий мешок; 12 – scrotum.

Если влагалищный отросток остается незарозщим на всем протяжении от внутреннего отверстия пахового канала в яички , то он является одновременно и грыжевым мешком и собственной оболочкой яичка.

   Редко встречаются скользящие паховые грыжи. При их образовании частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально размещенного органа ( слепая кишка , восходящая толстая кишка , мочевой пузырь).

   Классификация . По анатомическому строению и соответственно месту их выхода из брюшной полости выделяют два вида грыж : косые ( hernia inguinalis externa s.obligua ) и прямые ( hernia inguinalis interna s.directa ) .

   В зависимости от происхождения грыжевого мешка паховые грыжи бывают врожденными ( hernia congenitalis ) и приобретенными ( hernia aegvisita ) .

   В связи с различными вариантами размещения грыжевого мешка редко могут наблюдаться другие разновидности паховых грыж : косые с прямым каналом , предбрюшинную , внутришньостинкови , осумкованные , навколопахови , надмихурови , комбинированные .

   Клиническая симптоматика .

   Диагноз главным образом ставится на основании объективных симптомов. Субъективные признаки грыжи сводятся в основном к болевым ощущениям , особенно при физической нагрузке. Возникновение боли совпадает с моментом выхождения внутренностей в грыжевой мешок. При скользящих и рецидивирующих грыжах боль носит постоянный характер . Кроме боли грыжа может сопровождаться тошнотой , рвотой , запорами , вздутие живота , дизурическими проявлениями ( при скользящей грыжи , когда содержанием ее является мочевой пузырь).

   Объективным признаком грыжи является выпячивание в тех местах , которые по анатомическому размещению типичные для этой патологии. ( рис.6)

Рис. 6. Сравнительный обзор грыж в паховой области. справа: грыжа выше паховой связки – паховая грыжа; слева: выпячивание ниже паховой связки – бедренная грыжа.

 

Подтверждением может служить исчезновение данной опухоли самостоятельно, или же после вправления внутренности в брюшную полость (herniareponibilisseulibera) и появление ее вновь при кашле.

    Второй объективным признаком паховой грыжи является наличие расширенного наружного отверстия пахового канала и ощущение “кашлевого толчка при пальцевом исследовании пахового канала (рис. 7)

 

 

Рис . 7.исследование наружного отверстия пахового канала. Определение симптома кашлевого толчка .

 

   Обзор и пальпация паховой области позволяют отличить косу от прямой и бедренной грыжи , а также от болезней , которые могут проявляться симптомами , характерными для паховой грыжи .

   Прямая грыжа имеет овальную форму свойственную для людей почти исключительно стариков , чаще бывает двусторонней и почти никогда не опускается в мошонку. При косой грыжи выпячивание имеет продолговатую форму , часто встречается в среднем возрасте , размещена по ходу пахового канала и часто опускается в мошонку. При этом половина мошонки , куда опускается грыжа , увеличена , кожа ее растянута , а половой член смещен в противоположную сторону ( рис. 8) .

 

Рис . 8 . Косая пахово – мошоночная грыжа.

 

   Кроме осмотра и пальпации в исследовании грыжи входят перкуссия и аускультация , которые позволяют определить в содержании грыжи наличие полого органа ( кшукы ) , который при перкуссии дает тимпанический звук , и ощущение перистальтики при выслушивании . В случаях нахождения в грыжевом мешке сальника или мочевого пузыря перкуссия дает тупой звук .

   Дифференциальный диагноз .

   Косую от прямой грыжи можно отличить при осмотре по их локализации , форме , отношении мошонки . Кроме того исследования пахового канала введенным пальцем в наружное отверстие позволяет выявить пульсацию нижней эпигастральной артерии извне от грыжевого мешка при прямой грыжи , и к середине от него – при косой грыжи.

   Отличие паховой грыжи от бедренной легко обнаружить , потому первая размещается над паховой связкой , а вторая – под ней .

   Из вторых заболеваний , от которых следует отличить паховую грыжу является липома , опухоли и воспаления паховых лимфатических узлов , водянка оболочек яичка и семенного канатика , натечный абсцесс . Липома по своей консистенции хоть и напоминает грыжу , но она как правило лежит латеральнее подкожного пахового кольца , не продолжается в брюшную полость ибо исходит из подкожной жировой ткани.

   Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию , четко отграничены от наружного отверстия пахового канала , не изменяют своих размеров при напряжении брюшного пресса и кашле. Острый паховый лимфаденит имеет краткосрочный анамнез , характеризуется опухолью и покраснением кожи над узлами , болезненностью их , наличием инфекционного очага как причины лимфаденита .

   Водянка оболочек яичка имеет четкую границу в области наружного отверстия пахового канала , эта опухоль не вправляется в брюшную полость , не увеличивается при надувании живота и кашли.Пры пахово – калитковий грыжи яичко пальпируется в глубине мошонки или сбоку грыжи , а при водянке оболочек яичка он не пальпируется .

   Для натечного абсцесса характерно более латеральное его размещения по отношению к наружному отверстию пахового канала , тупой звук при перкуссии , флюктуация и не болезненность опухания , отсутствие изменений размеров его при кашле.

   Водянка семенного канатика нередко распространяется и на паховый канал и этим напоминает паховую кила . Однако , водянка канатика не изменяет своей величины при повышении внутрибрюшного давления , не вправляется в брюшную полость.

   Лечебная тактика и выбор метода лечения.

   Лечение паховых грыж исключительно хирургическое. Операция противопоказана только людям старческого возраста с большими или множественными грыжами , которые сочетаются с тяжелой патологией внутренних органов , главным образом органов кровообращения и дыхания.

   Операция преследует две цели : ликвидацию грыжевого выпячивания и закрытия грыжевых ворот. Первая цель решается выделением , раскрытием грыжевого мешка , вправлением грыжевого содержимого , перевязкой грыжевого мешка у шейки с последующим отсечкой его . Вторая цель – закрытие грыжевых ворот имеет три группы существующих способов : 1 ) сужение пахового канала без его раскрытия 2 ) восстановление пахового канала до нормального его состояния , 3 ) создание нового ложе для семенного канатика и ликвидация пахового канала.

   Положение больного на операционном столе обычное – на спине , целесообразно с приподнятым тазом. Для обезболивания используют местную анестезию или наркоз.

   Для выполнения операции по поводу паховой грыжи применяют косой разрез кожи длиной 10-12 см параллельно и на 2-2,5 см выше паховой связки , который начинается от уровня средней и верхней ее трети и опускается на 1,5-2,0 см ниже поверхностного кольца пахового канала. ( рис.9)

Рис . 9 . Линия разреза кожи при операциях по поводу паховой грыжи.

 

   Тщательно выделяют апоневроз наружной косой мышцы от подкожной клетчатки и фасции к четкому определению пупартовой связки .

 

   I. Операции сужения пахового канала без его раскрытия .

   1 . Способ Черни.Писля перевязки и удаления мешка , не раскрывая апоневроза наружной косой мышцы накладывают швы на его ножки . Затем накладывают 3-4 швы с захватом сверху образовавшуюся складку апоневроза наружной косой мышцы , а снизу апоневроз чуть выше паховой складки (рис.10).

 

   2 . Способ Ру . После выделения перевязки и удаления грыжевого мешка не вскрывая апоневроз наружной косой мышцы , начиная от наружного отверстия пахового каналунакладають 4-5 швов , захвачуючы сверху апоневроз наружной косой мышцы разомрозташованимы под ним мышцами , а снизу паховую связку .

Рис. 10. Способ Черни.    

 

П. Операции возобновления пахового канала к его нормальному состоянию.    Возобновление пахового канала может осуществляться укреплением передней или задней стенок пахового канала.

Рис. 11. Схематическое изображение некоторых способов герниорафии и герниопластики с использованием паховой связки. Способы: 1 – Черни; 2 – Ру; 3 – Лука-Шампионера; 4 – Бассини; 5 – Постемпского; 6 – Вольфлера; 7 – Жирара; 8 – Спасокукоцкого; 9 – Кримова; 10 – Феррари; 11- Праксина; 12 – Мартинова; 13 – Кимбаровского; 14 – Перраса; 15 – Е.В.Ендрюса; 16 – Е.А.Ендрюса.   

 

  Операции укрепления передней стенки пахового канала. К этим операциям относятся методы Мартинова, Луга-Шампионера, Бобровая Вольфлера , Жирара , Спасокукоцкого , Герцена , Кимбаровського . Суть этих операций заключается в высокой перевязке и удалении грыжевого мешка и укреплении передней стенки пахового канала лоскутами апоневроза наружной косой мышцы без подшивки или с подшивкой нижнего края боковых мышц живота к паховой связке .

   1 . Способ Мартынова. После удаления грыжевого мешка накладывают 4-5 швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы и паховой связкой. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхней и фиксируют швами без особого натяжения .

   2 . Способ Жирара . После удаления грыжевого мешка край внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связки спереди семенного канатика. После этого отдельно край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке . Нижний лоскут фиксируют поверх верхнего несколькими швами , образуя дубликатуры .

   Нижний край внутренней косой и поперечной мышц сшитые из паховой связкой спереди семенного канатика , отдельно сшивается верхней лоскут апоневроза наружной косой мышцы с паховой связкой.

   3 . Способ Спасокукоцкого . Все выполняют так , как при способе Жирара , но нижний край мышц и верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы пришивают вместе , чтобы не розволокнюваты и не травмировать паховую связку двойным рядом швов.

   4 . Способ Кимбаровского . Это видоизмененный метод Спасокукоцкого . Суть его заключается в том , что отступив 1 см от края круглой иглой пропалывают верхней лоскут апоневроза вместе с нижним краем внутренней косой и поперечной мышц и , проведя шов снова сзади наперед у самого края апоневроза пришивают к паховой связке . Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему без особого натяжения .

   III.Операции укрепления задней стенки пахового канала.

   1 . Способ Бассини . После разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы и высокого удаления грыжевого мешка полностью выделяют и отводят кпереди семенной канатик . Затем накладывают так называемые глубокие швы. В них захватывают сверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц , поперечную фасцию . ( Рис.21.4 ) . В два первых от лобкового соединения шва захватывают и все прямой мышцы вместе с его влагалищем и пришивают на протяжении 5-7 см до паховой связки , причем в первый шов захватывают и надкостницы в области лобкового бугорка . Вкладывают семенной канатик на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узелковых швов края апоневроза наружной косой мышцы ( рис.12) .

…

 Рис . 12 . Пластика пахового канала по способу Бассини . Подшивка внутренней косой , поперечной и прямой мышц к паховой связке .

 

   2 . Способ Кукуджанова . Используется в основном для трудных форм паховых грыж : прямых , больших косых с прямым каналом , рецидивных . После удаления грыжевого мешка и выделения и отвода кпереди семенного канатика удаляют жировую клетчатку с поперечной фасции обнажая ее . Продольно рассекают поперечную фасцию , отделяют заднюю ее поверхность от подсерозный оболочки и внизу этого промежутка выделяют связи Купера ( верхне- лобковой ) . Над культей грыжевого мешка сшивают Кисетный швом или 2-3 узелковым швами подсерозный оболочку. Излишки поперечной фасции иссекают. В медиальном отделе высокого пахового промежутка захватывают 3-4 швами край выделенного глубокого листка влагалища прямой мышцы живота. Снизу прошивают верхнюю лобковой и частично жимбернатову связи . В латеральном отделе пахового промежутка сверху 3-5 швами прошивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции , а снизу утолщенную часть поперечной фасции ( подвздошно – лобковый тяж ) или , если он недостаточно развит , задний верхний отдел паховой связки . Все наложенные швы завязывают сзади семенного канатика ( рис.13).

 

Рис . 13 . Способ Кукуджанова . А – на подсерозный оболочку наложен несколько швов медиально наложены швы на глубокий листок влагалища прямой мышцы живота ( 1 ) и связи Купера ( 2 ) , а более латерально – на апоневроз поперечной мышцы ( 3 ) с верхним лоскутом поперечной фасции ( 7) и подвздошно – лобковый тяж ( 4 ) Б – на сагиттальном разрезе латеральной части пахового промежутка показан ход нити ( 10 ) через укрепленные отделы рассеченной поперечной фасции ( сверху – апоневроз поперечной мышцы (3) и верхней лоскут поперечной фасции ( 7 ) , снизу – подвздошно – лобковый тяж ( 4) при ее восстановлении 5 – паховая связка , 6 – внутренний косая мышца , 7 – поперечная фасция , 8 – подсерозный оболочка 9 – семенной канатик .

 

   В случаях явного натяжения до завязывания швов в медиальном отделе глубокого листка влагалища прямой мышцы спереди прямой мышцы делают чуть косой слабительное разрез влагалища длиной 2-2,5 см.

   Вкладывают семенной канатик и поверх него сшивают дубликатуры апоневроз наружной косой мышцы.

   IV . Операции создания нового ложе для семенного канатика и ликвидации пахового канала.

   1 . Способ Постемпського . Рассекают апоневроз наружной косой мышцы ближе к паховой связке . Выделяют семенной канатик . Затем рассекают внутренний косой и поперечный мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того , чтобы семенной канатик переместить в верхней латеральный угол этого розризу.Писля этого мышцы зашивают. Сверху захватывают в шов 4 слоя : верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы , край внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечную фасцию ; в первые два медиальных швы захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой н вязки вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы. Поверхностную фасцию зашивают этаж семенного канатика. ( Рис.21.5 ) .

   V. Способы , при которых проводится ауто , гомо , гетеро или аллопластика для укрепления передней или задней стенки пахового канала.

   Применяются эти методы пластики при больших , рецидивных грыжах в случаях невозможности пластики пахового канала местными тканями. В этих случаях применяют свободную пластику широкой фасцией бедра (метод Киршнера , ) , лоскут кожи (метод БАРНОВ , ) или с использованием аллопластичного материала ( танталовой сетки , ткани из капрона , нейлона и других химических материалов).

   Осложнения интраоперационные и раннего послеоперационного периода .

   Среди этих осложнений можно отметить следующие :

   1 . Повреждения крупных сосудов ( бедренной вены или артерии с последующей кровотечением ) .

   2 . Повреждение сосудов семенного канатика.

   3 . Операционные и послеоперационные кровотечения в брюшную полость из сосудов сальника или других органов после разъединения спаек .

   4 . Гематомы в области послеоперационной раны или мошонки .

   5 . Ранения мочевого пузыря.

   6 . Нагноение послеоперационной раны.

   7 . Сдавление семенного канатика , отек яичка или мошонки .

   8 . Послеоперационные эпидидимиты , орхит , ранние атрофии яичка.

   9 . Послеоперационные невриты , невралгии с иррадиирующей болью в мошонку , бедро.

   10 . Послеоперационные пневмонии и тромбоэмболические осложнения.

   Частота каждого из отдельных осложнений невелика и составляет от 0,01 % до 1 % (повреждение сосудов , мочевого пузыря , тромбоэмболические процессы и пневмонии) или от 1% (гематомы мошонки ) , до 3-6 % ( ранения сосудов семенного канатика , нагноение послеоперационной раны , орхит , эпидидимиты ) и отек яичка от 5 до 25 %.

   Лечение в раннем послеоперационном периоде . Ранний послеоперационный период характеризуется болевым синдромом и связанным с ним кардиоваскулярными и метаболическими нарушениями. В связи с этим , первой задачей послеоперационного периода является купирования боли , нормализация волемических нарушений инфузионной терапией. Для профилактики легочных и тромбоэмболических осложнений необходима ранняя физическая активность : раннее (1-2 сутки ) вставание , дыхательная гимнастика , лечебная физкультура. С целью предупреждения отека яичка и мошонки применяют суспензорий для мошонки . Уход за раной включает в себя применение груза или холода на нее в течение двух часов после операции ; асептическая повязка , с 2-3 дня УВЧ на рану. Швы снимают на 6-8 день. После выписки из стационара больной продолжает лечение в амбулаторных условиях ( физиотерапевтические процедуры , массаж , лечебная физкультура ) . Больному рекомендуют ограничение физической и трудовой активности в течение 1,5-2 месяцев.

   Результаты и последствия лечения .

   Рецидивы паховых грыж является показателем эффективности их хирургического лечения . Число рецидивов с каждым годом после операции возрастает. В течение первого года рецидив составляют 1-3% , а через 5 лет – от 5 до 12 %. Вместе с тем , при небольших косых грыжах рецидивы составляют от 2 до 8% , а при больших , сложных – 15-35 %. При прямых грыжах рецидивы целом составляют от 6 до 37 % и более. Основными факторами , которые способствуют рецидивам паховых грыж являются: 1) неправильный выбор способа операции для конкретного случая 2 ) ошибки оперативной техники , 3) факторы , способствующие раневым осложнением 4) факторы , способствующие внезапном или систематическом , длительном повышению внутрибрюшного давления. Определенное значение , разумеется , имеют размеры и сложность грыжи , возраст пациента , сопутствующие болезни.

 

Бедренные грыжи.

   Среди брюшных грыж , бедренные грыжи по частоте занимают второе место после паховых грыж. Они часто осложняются ущемлением , нередко с тяжелыми последствиями.

   Бедренные грыжи возникают наиболее часто на четвертом – шестом десятилетиях жизни. Эти грыжи обычно приобретенные и у женщин встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин.

   Анатомо – физиологические данные .

   Бедренная грыжа выходит ниже пупартовой связки в области бедренного треугольника. К паховой связке спереди прикрепляется глубокий листок поверхностной фасции , снизу – широкая фасция бедра , сзади – поперечная фасция живота и подвздошная фасция . Эти анатомические образования прочно отделяют нижний отдел брюшной полости от верхней части бедра. Глубокий листок широкой фасции бедра прикрепляется спереди к паховой связке , а сзади – до гребня подвздошной кости , образуя подвздошно – гребенчатую дугу ( arcus iliopectineus ) , которая делит пространство между паховой связкой и костями таза на два отдела : внешний – м ‘ мышечной и внутренней – сосудистый . Внешний отдел содержит подвздошно – поясничная мышца и бедренный нерв. Внутренний отдел отграничен спереди – паховой связкой , снаружи – подвздошно – гребенчатой дугой , изнутри – напивмисяцевою связкой Шимберната и снизу – надкостницы горизонтальной ветви лонной кости , которая покрыта мощными сухожильных волокнами (связка Купера ) . В сосудистом отделе проходят бедренная артерия ( латерально ) и бедренная вена ( медиально ) .

   Бедренный канал в топографоанатомическом отношении является условно выделенным . Канал имеет место лишь в случаях бедренной грыжи. Его стенками является спереди – паховая связка , сзади – горизонтальная ветка лонной кости , снаружи – бедренная вена и изнутри – край шимбертановои связи ( рис.14) .

 

 

Рис . 14 . Топография типичной бедренной грыжи. 1 – lig.inguinale 2 – lig.lacunare 3 – бедренная грыжа , 4 – a . et v.рudenda externa 5 – m.pectineus 6 – v.saphena magna 7 – lnn.inguinales profundi , 8 – a . et v.femoralis 9 – a.et v.epigastrica superficialis .

 

   Кровоснабжение участка пахово – бедренного сгиба осуществляется поверхностной эпигастральной артерией , поверхностной артерией, окружуе подвздошную кость , наружные половые артерии и их паховые ветки. Артерии сопровождают соответствующие вены.

   В подкожной клетчатке бедренного треугольника на 3-5 см ниже паховой связки локализуются поверхностные и глубокие лимфатические узлы и сосуды.

   Иннервация участка осуществляется окончаниями ХП межреберной нерва , подвздошно – гипогастральных , подвздошно – паховым и ветками бедренного нерва.

   Хирургическая анатомия .

   Бедренные грыжи выходят под паховой связкой и размещены в верхнем отделе передней поверхности бедра. Грыжевые ворота бедренных грыж могут размещаться на уровне внутренней , средней или внешней частей паховой связки . Грыжевое выпячивание проходит кнутри от бедренной вены в бедренный канал и далее, через внешнее кольцо канала выходит в подкожную клетчатку передней поверхности бедра. Грыжевой мешок покрыт кожей , жировой клетчаткой и поверхностной фасцией ( рис.14) .

   Бедренные грыжи могут выходить спереди или сзади от бедренных артерий и вены. Грыжа лапунарнои связи проходит кнутри от внутришгнього отверстия бедренного канала через щель в lig.lacunare . Мышечная бедренная грыжа располагается снаружи от бедренных сосудов и проходит через lacuna musculorum .

   Грыжевым содержимым бедренной грыжи могут быть те же органы , что и при паховой грыже .

   Этиология и патогенез .

   Основные причинные факторы бедренных грыж характерны для всех видов брюшных грыж. Однако , причины возникновения бедренных грыж , кроме общих , имеют свои особенности. Единственной причиной возникновения бедренной грыжи пациенты называют тяжелый физический труд (65-70 %) и тяжелые роды ( 17-20 %). Правосторонние грыжи встречаются у 2/3 пациентов и левосторонние – у трети . Двусторонние грыжи наблюдаются в 3-5%. В некоторых случаях решающую роль в возникновении бедренной грыжи играет предварительно выполнена операция по поводу паховой грыжи на той же стороне.

   Очевидно , что преобладание бедренных грыж у женщин обусловлено также особенностями строения женского таза и большим наклоном его кпереди

   Классификация .

   Наибольшее признание получила классификация Крымова , в основе которой лежит анатомический принцип. Согласно ей бедренные грыжи делят на два вида :

   1 . Сосудистого отдела :

     a ) занимает всю ширину сосудистого отдела .

     б) Занимает только часть сосудистого отдела ( медиальную , срединную , внешнюю , выходит через дефект в шимбернатовий связке ) .

   2 . Мышечного отдела .

   Клиническая симптоматика .

   Симптоматика бедренной грыжи практически не отличается от других грыж. Больных беспокоит боль в области грыжи , боль в животе на стороне грыжи , боль иррадиирует в поясницу беспокоит ноющая боль на переднее внутренней поверхности бедра на стороне грижи.Пры осмотре видно выпячивание овальной формы ниже пупартовой связки в типичном месте . При вправлении грыжи можно пальцем определить грыжевые ворота и кашлевой толчок. В редких случаях при бедренной грыжи , которая давит на варикозно расширенную большую подкожную вену бедра быстро прогрессирует варикоз и возникают его осложнения.

   Дифференциальный диагноз .

   Наиболее часто бедренную грыжу принимают за паховую . Основным отличием между ними является то , что паховая грыжа выходит под кожу выше паховой связки и не имеет никакого отношения к бедренных сосудов , а при ее вправлении определяется ее наружное отверстие пахового канала.

   При дифференциальной диагностике следует учитывать , что бедренная грыжа никогда не бывает врожденной , никогда не распространяется в мошонку , редко бывает у детей .

   Иногда за бедренную кила можно принять аневризматического расширенное глазок большой подкожной вени.Проте , при этом заболевании почти никогда не бывает типового боли , не определяются грыжевые ворота и кашлевой толчок.

   При увеличенных болезненных паховых лимфатических узлах следует осмотреть всю конечность и выявить источник инфекции.

   Лечебная тактика и выбор метода лечения.

   Каждый больной с бедренной грыжей после соответствующей предоперационной подготовки подлежит хирургическому лечению . Противопоказания к операции являются те же , что и для других видов брюшных грыж.

   Способы хирургического лечения бедренных грыж делятся на четыре группы : 1). Способы закрытия грыжевых ворот с стороны бедра , 2) . Способы закрытия грыжевых ворот с стороны пахового канала , 3) . Аутопластические способы 4) . Гетеропластични способы .

   Разрезы кожи проводят вертикально над грыжей . Начало разреза размещается на 2-3 см выше паховой связки . Длина разреза 10-12 см ( рис.15) .

 

 

 

Рис . 15 . Разрезы кожи при операции бедренных грыж. 1 – коий разрез выше паховой связки , 2 – Т -образный разрез , 3 – кутоподибний разрез 4 – вертикальный разрез , 5 – косой разрез ниже паховой связки .

 

   С операций по стороны бедра применяют методы Локвуда и его модификации ( Бассини , Крымов ) и Абражанова .

   По Локвудом после рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют грыжевой мешок , вскрывают его , содержание вправляют в брюшную полость.

   Грыжевой мешок перевязывают и отсекают . Закрытие бедренного канала осуществляют путем подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости 2-3 узелковым швами.

   Модификация Бассини заключается в том , что после подшивки паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край овальной ямки бедра и гребинчикову фасцию .

   Для закрытия бедренных грыжевых ворот через паховый канал применяют метод Руджи . Раскрывают паховый канал , содержание его отводят вверх . Рассекают заднюю стенку пахового канала. Грыжевой мешок переводят в паховый канал , обрабатывают и удаляют. Бедренная грыжевое кольцо закрывают путем подшивания задней стороны паховой связки к подвздошно – лонной связи 3-4 швами. Восстанавливают паховый канал ( рис.16) .

 

Рис . 16 . Операция бедренной грыжи. Способ Руджи . Подшивка паховой связки к подвздошно – лонной связи .

 

   Пластические способы применяют в случаях больших грыжевых ворот , когда их сложно закрыть обычными методами. Из многих предложенных аутопластичних способов практическое применение нашли лишь немногие. Способ Караванова – после обработки грыжевого мешка проводят пластику грыжевых ворот лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Лоскут выкраивают длиной 2-4 см , отступив на 1,5 см выше паховой связки , проводят его через бедренный канал и подшивают к надкостнице лонной кости , лонной связи и лакунарной связки.

   Аллопластические и гетеропластические способы закрытия бедренных грыжевых ворот на сегодня почти не используются.

   Послеоперационный период у больных бедренные грыжи не имеет специфических особенностей . Режим после операции активный , кожные швы снимают на 7-8 день .

вильнення от работы от двух недель до месяца .

   По данным литературы рецидивы бедренных грыж составляют 6-33 %. Рецидивов тем больше, чем сложнее и травматичнее способ операции .

 

Пупочные грыжи.

   Пупочными грыжами называют выпячивание , которые выходят через пупочное кольцо или переднюю брюшную стенку участка пупка.

   Пупочные грыжи у взрослых составляют 5-12 % от числа всех грыж передней брюшной стенки . Чаще встречаются у женщин и у пожилых людей .

   Причины пупочных грыж у детей и взрослых разные. У детей они являются следствием недоразвития пупочного кольца , в первую очередь брюшной фасции , которая покрывает изнутри пупочное кольцо. Слабым участком пупочного кольца является его верхний отдел , где проходит пупочная вена , не имеет мышечной оболочки. Эти анатомические предпосылки и слабые места в области пупочного кольца в сочетании с факторами и болезнями , которые вызывают сопровождаются повышением внутрибрюшного давления способствуют образованию брюшных пупочных грыж у детей.

   Значительное преобладание частоты пупочных грыж у женщин объясняется анатомо особенностями – более широкая белая линия живота и слабость в области пупочного кольца , беременность и роды. Образованию пупочных грыж способствуют тяжелый физический труд , запоры , изнуряющие болезни , ожирения. Пупочные грыжи часто сочетаются с отвисшим животом , с диастаза прямых мышц живота.

   Классификация . Различают : 1) грыжи пуповины ( эмбриональные грыжи ) 2) пупочные грыжи у детей , 3) пупочные грыжи у взрослых.

   Пупочные грыжи взрослых разделяют на прямые и коси. Прямые пупочные грыжи возникают в случае изящной поперечной фасции в области пупочного кольца . В таких случаях внутренние органы выпирают брюшину соответствии пупочного кольцу , выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путем. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях , когда поперечная фасция зтовщена соответствии пупочного кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца , и грыжевой мешок проходит между поперечной фасцией и белой линией живота , образуя так называемый пупочный канал , а затем через пупочное кольцо выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки .

   Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей , подкожной клетчаткой и поперечной фасцией . ( Рис.17 )

 

Рис . 17 . Топография пупочной грыжи.

 

   Клиническая симптоматика .

Клиника пупочных грыж у детей проявляется беспокойством ребенка , болью в животе вследствие раздражения органов в грыжевых воротах . Грыжевое выпячивание в области пупка появляется при напряжении или в вертикальном положении. Содержимое грыжи – петля тонкой кишки , легко вправляется в брюшную полость. В горизонтальном положении ребенка пальпируется расширенное пупочное кольцо.

   Лечение пупочных грыж у детей может быть консервативное и хирургическое. В случаях , когда грыжа особенно не беспокоит ребенка в первые три года жизни применяют консервативное лечение. Оно включает: массаж брюшной стенки , лечебную гимнастику , повязку с липким пластырем . Если возрасту 5 лет излечения не наступает – показано хирургическое лечение. Операцию выполняют под общим обезболиванием . Примененные разрезы показаны на ( рис.18 ) .

Рис. 18. Разрезы кожи при операции пупочных грыж. 1 – разрез по средней линии живота на уровне пупка, 2 – овальный разрез 3 – полулунный разрез.

 

После обработки грыжевого мешка пластику грыжевых ворот производят по Лексер наложением кисетного шва по краям апоневротического дефекта (рис.19).

Рис. 19. Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца.

 

    При больших грыжах у детей пластику грыжевых ворот выполняют по Сапежко, т.е. с созданием дубликатуры апоневроза. Операцию выполняют из вертикального разреза с иссечением пупка.

    Нередко применяется поперечная пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по способу Мейо. Операция выполняется из двух поперечных опоясывающих разрезов с удалением пупка (рис.20).

Рис . 20 . Способ Мейо . Зашивания брюшины непрерывным швом и создание дубликатуры апоневроза.

 

   У взрослых клиника пупочных грыж зависит от величины выпячивания , характера содержимого грыжевого мешка , наличия или отсутствия осложнений , сопутствующей патологии. Основной симптом – боль может возникать при физической нагрузке , кашле , рвоте , и других состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления вследствие сдавления содержимого грыжи в узких грыжевых воротах . При больших грыжах часто больных беспокоит боль в области выпячивания , тошнота , задержка стула , рвота.

   При осмотре отмечается выпячивание в области пупка. Пальпаторно определяется расширенное пупочное кольцо. При Невправимая грыжи выпячивание имеет форму многокамерного мешка , в котором могут контуруватись петли кишок. Выпячивание имеет мьягкоеластичну консистенцию. Из дополнительных методов диагностики применяют рентгенографию живота в боковой проекции для определения характера содержимого .

   Лечебная тактика и выбор метода лечения.

   Больные пупочную кила подлежат исключительно хирургическому лечению . Выбор метода операции должен быть четко идентифицирован в каждом конкретном случае.

   Предоперационная подготовка включает адаптацию сердечнососудистой и дыхательной систем . Важным является соблюдение безшлакового диеты и очищения кишечника , что уменьшает вероятность разного повышение внутрибрюшного давления после операции.

   Для обезболивания чаще применяют эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами . Он позволяет создать оптимальные условия для закрытия грыжевых ворот. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят с учетом величины грыжи , а также сопутствующего расхождения прямых мышц живота. Целесообразно при наличии диастаза прямых мышц делать вертикальный разрез по средней линии , а пластика грыжевых ворот – по способу Сапежко . В случаях большого жирового фартука разрез проводят поперечно с учетом его иссечение , а пластика грыжевых ворот выполняют по методу Мейо .

   В послеоперационном периоде с успехом применяется активная тактика . После операции на живот накладывается бандаж. С 2-3 дня больные ходят , проводится инфузионная терапия до восстановления перистальтики . Швы снимают на 7-8 дня. Осложнения операций общие , свойственные всем операциям по поводу грыж инфильтрат в ране , нагноения , гематомы , кровотечение в брюшную полость.

   Рецидивы заболевания при малых пупочных грыжах составляют 15-20 % , а при больших – 30 %. Летальность после плановых операций составляет в пределах 1 %.

 

 

Послеоперационные грыжи.

   Послеоперационные грыжи образуются после оперативных вмешательств на органах брюшной полости в области послеоперационного рубца.

   Послеоперационные ( вентральные ) грыжи затрудняют 6-10 % лапаротомий и встречаются до 26 % среди грыженосителей . Результаты лечения послеоперационных грыж нельзя считать удовлетворительными из-за высокой частоты рецидивов , что достигает 15,2-45,2 % и летальности после плановых операций в пределах 3-7 %.

   Этиология и патогенез .

   Рост количества операций на органах брюшной полости , рост послеоперационной раневой инфекции , увеличение в числе оперированных количества больных ожирением , сахарным диабетом , иммунодефицитные состояния. Радиационная травма и другие причины обусловили в последнее десятилетие рост количества послеоперационных грыж.

   Среди причин, способствующих возникновению послеоперационных грыж является глубокое нагноение ран , лигатурные свищи , эвентерацию , нерациональный лапаротомного доступа . Причиной могут быть и технические ошибки хирурга – сшивание неоднородных тканей , дренирование брюшной полости через основную рану , наложение чрезмерно частых или редких швов на апоневроз .

   У пожилых и старческого возраста факторами , вызывающими развития послеоперационных грыж является дряблость тканей брюшной стенки , сопутствующие болезни сердечно – сосудистой и дыхательной систем .

   Классификация .

   Существующие классификации послеоперационных грыж предусматривают деление их на следующие группы:

   1 . По состоянию грыжевого содержимого ущемлены вправимые , частично невправимые , невправимые .

   2 . По размерам : малые – до 5 см , средние – от 6 до 15 см , крупные – от 16 до 25 см , огромные – от 26 до 40 см , гигантские – более 40 см.

   3 . По локализации грыжевого выпячивания : верхньосерединни ; середньосерединни ; нижньосерединни ; боковые .

   4 . По форме грыжевого выпячивания :

     однокамерные ,

     многокамерные .

   5 . По числу грыжевых выпячиваний :

     одинокие ,

     множественные .

   6 . По частоте и времени возникновения грыжи :

   7 . Первичные , рецидивнисупутних заболеваний:

     Без сопутствующей патологии;

     С сопутствующей патологией.

   8 . По степени нарушения работоспособности :

     Без нарушения работоспособности ;

     С ограничением трудоспособности;

     С потерей трудоспособности .

   Клиническая симптоматика .

   Клиническое течение и симптоматика послеоперационной вентральной грыжи зависит от величины грыжевого выпячивания , локализации характера содержимого , сопутствующей патологии.

   Постоянной жалобой является выпячивание в области послеоперационного рубца. Кроме выпячивание больных беспокоит боль в области грыжи , диспепсические расстройства , дискомфорт в брюшной полости , расстройства стула. У больных с большими грыжами постоянным симптомом является запоры. Дизурические расстройства могут быть у больных с нижньосерединною лапаротомией и вовлечением в грыжу мочевого пузыря.

   Осмотр больных следует проводить в положении больного на спине с приведенной к грудине головой и стоя. Обращают внимание на локализацию грыжевого выпячивания , его форму , величину. При пальпации грыжи определяют ее форму , величину , вправимисть или невправимость , размеры грыжевых ворот. Из инструментальных методов исследования существенное значение имеет рентгеноскопическое и рентгенографическое исследование желудочно – кишечного тракта , спирография , ЭКГ.

   Лечебная тактика и выбор метода лечения.

   Показания к оперативному лечению послеоперационных вентральных грыж зависят от их клинического течения , размеров , осложнений , возраста больных , наличия сопутствующей патологии.

   Выделяют абсолютные и относительные показания к операции . Абсолютные – ущемлении грыжи , спаечная кишечная непроходимость ; Относительные – вправимые , невправимые багатопомирни , рецидивирующие , послеоперационные грыжи различных локализаций и размеров.

   Противопоказаниями к плановым операциям по поводу послеоперационных грыж являются: 1. Сопутствующие болезни сердечно – сосудистой и дыхательной систем в состоянии декомпенсации 2 . Беременность 3. Грыжи больших размеров у больных старческого возраста с дряблой передней брюшной стенкой. 4 . Нееефективнисть предоперационной подготовки.

   Хирургическое лечение послеоперационных грыж является сложной проблемой. Известные на сегодня более 200 методов пластики мышечно – апоневротических дефектов. Ни один из них не является абсолютно эффективным .

   Предоперационная подготовка преследует следующие моменты :

   1 . Компенсация сопутствующей патологии.

   2 . Подготовка брюшной полости до вправления в нее выпавших органов.

   3 . Подготовка желудочно – кишечного тракта.

   Существенное значение имеет компенсация нарушений деятельности сердечно – сосудистой дыхательной систем , нарушений обмена, в частности компенсации сахарного диабета.

   Вправление выпавших органов в уменьшенную в объеме брюшную полость является сложной проблемой , так изменяется при этом режим дыхания и деятельности сердечно – сосудистой системы . Для предупреждения этого в процессе предоперационной подготовки несколько раз накладывают пневмоперитонеум который , в определенной степени , моделирует вправление органов и способствует увеличению объема брюшной полости.

   Подготовка ЖКТ включает очистку кишечника от содержимого слабительными препаратами и с помощью клизм.

   Оперативное лечение проводится не ранее чем через 8-12 месяцев после предыдущей операции .

   Обезболивания при небольших послеоперационных грыжах может быть местное:

инфильтрационная , проводниковая анестезия. При больших грыжах операцию следует проводить под наркозом с использованием реланеантив .

   Техника операции . Разрез кожи проводят в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца. Послеоперационный рубец иссекают ( рис.21 ) .

Рис . 21 . Операция по поводу послеоперационной грыжи. Иссечение кожного рубца.

 

   Кожные края отделяют от орошений вокруг грыжевого мешка. Раскрывают грыжевой мешок и высекают его отступая от краев грыжевых ворот около 1 см.

   Содержимое грыжи освобождают от спаек и вправляют в брюшную полость.

   Способы пластики грыжевых ворот можно разделить на три группы: 1 – апоневротический 2 – мышечно – апоневротический 3 – другие виды пластики ( лоскутом кожи , фасции , аллопластика ) .

   Апоневротический пластика предусматривает пластика грыжевых ворот по типу ” полы пиджака ” или ” в накрой ” с помощью лоскутов , выкроенных с апоневроза.

   Мышечно – апоневротический пластика включает в себя закрытие грыжевых ворот с использованием апоневроза и мышц. ( Способ Сапежко , Вознесенского и др.) .

   Из других видов пластики наиболее приспособлены является аллопластика ( рис.22 ) .

 

Рис . 22 . Пластика грыжевых ворот послеоперационной грыжи. Подшивка лавсановой ткани к краям грыжевых ворот.

 

   Лечение в послеоперационном периоде предусматривает предупреждение сердечных , легочных расстройств , пареза кишечника и вздутие живота тромбоэмболических осложнений , нагноений раны. Со вторых суток больным разрешают становиться и ходить. Швы снимают на 10-12 сутки. После выписки больных из хирургического стационара необходимо ношение бандажа в течение 4-6 месяцев в зависимости от величины грыжи и ограничение физических нагрузок на срок до 1 года .

 

Осложнения грыж.

   Развиваются осложнения грыж преимущественно у больных с длительным грижоносийством . Они могут быть разделены на хронические ( невправимость , опухоли) и острые ( защемление , воспаление , капростаз , повреждения) .

 

Невправимость .

  Осложнения наиболее частое. Грыжа с вправимые ( h.reponibilis ) становится невправимой ( h.irreponibilis ) , то есть фиксированной в грыжевом мешке и перестает управляться в брюшную полость.

   Этиология и патогенез .

   Причиной невправимости грыжи является спаечный процесс между содержанием грыжи и ее мешком. Соединения развиваются в результате травматизации грыжевого содержимого при вправлении , бандаж.

   Клиническая симптоматика .

   Невправимость грыжи в значительной степени изменяет клиническую картину грыжи , ее течение , самочувствие больных .

   Развитие невправимости грыжи сопровождается появлением или усилением болевых ощущений , ухудшение работоспособности . Невправимость грыжи характеризуется невозможностью как пассивного так и активного вправление грыжевого содержимого в брюшную полость.

   В связи с этим , при пальпации грыжи сложно определить размеры дефекта в тканях передней брюшной стенки .

   Важным симптомом, отличает невправиму грыжу от ущемленной является положительный симптом кашлевого толчка . Он , при Невправимая грыжи , свидетельствует о свободном размещения содержания в грыжевых воротах , а также о том , что содержимое грыжи может перемещаться в гритжових воротам и увеличиваться в объеме . Развитие Невправимая грыжи нередко затрудняет дифференциальную диагностику этого осложнения с другими – ущемлением , развитием опухоли в грыже . Решающим диагностическим тестом в таких случаях является симптом кашлевого толчка .

   Невправимость грыжи требует хирургического лечения для предупреждения более грозных (острых ) осложнений.

 

опухоли грыжи

   Опухоли грыжи могут выходить из различных элементов грыжи : грыжевого мешка , содержимого грыжи , оболочек грыжи. По отношению к грыжевого мешка опухоли грыжи делятся на опухоли грыжевого содержимого , опухоли самого мешка и опухоли извне мешка. Опухоли грыжевого содержимого – это различные опухоли органов , которые могут быть содержанием грыжи : чепец , тонкая или толстая кишка , желудок , приложения матки , мочевой пузырь. Чаще в грыже обнаруживаются опухоли тонкой или толстой кишки.

   Наиболее частыми опухолями грыжевого мешка могут быть липома , фиброма , папиллома или мезотелиома . Внешне грыжевого мешка могут быть преимущественно неинкапсульована липома в паховой грыжи , соединительнотканные опухоли – фибромы кожи , липомы , невусы кожи.

 

ущемление грыжи

   Ущемлением ( incarcerata ) грыжи называют такое состояние , при котором в грыжевом мешке выпавшие органы сильно сдавливаются с последующим нарушением функции , кровоснабжение , иннервации . Ущемление грыжи является частым осложнением , которое требует неотложной помощи. Оно наблюдается у 15-20% больных грыжами .

   Этиология и патогенез . Суть защемления является резкое сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах или (редко ) в шейке грыжевого мешка.

   По патогенезу различают три формы ущемления : эластичное , каловые , смешанное. Наиболее частое эластичное защемления ( inearceratio hernice elastica acuta ) . Оно развивается вследствие внезапного повышения внутрибрюшного давления , в результате которого грыжевые ворота чрезмерно растягиваются , а после уменьшения внутрибрюшного давления – сокращаются и сдавливают органы, при повышенном давлении , вышли в грыжевой мешок. Ущемление преимущественно происходит при наполненном кишечнике. Факторами , которые способствуют эластичном защемления могут быть малые размеры защемлюючого кольца (малые грыжевые ворота) , снижена эластичность и податливость тканей грыжевых ворот , внедрения в грыжевой мешок каких-либо других органов. Обобщая причинные факторы можно сказать , что защемление обусловлено несоответствием объема выпавших внутренностей с размерами пропустив их защемлюючого отверстия .

   Каловые защемления . ( incarceratio herniae stercoralis ) наблюдается реже , развивается медленно , особенно у больных пожилого возраста , склонных к запорам . Это ущемление часто развивается при невправимых грыжах . Основным условием образования каловых защемления является накопление в кишечной петли значительного количества жидкого или твердого кала. При этом возникает или каловые защемления по типу странгуляционной непроходимости без жидкого сдавления или каловые защемления по типу флексионных непроходимости от перегиба соответствующей части кишечной петли по отношению к чрезмерно растянутого приводного отдела .

   Смешанное ущемление. В случаях когда каловые защемления своевременно не ликвидировано , оно может заканчиваться эластичным.

   Этому способствует быстрый ход каловых защемления и промедление с его ликвидацией. Каловые и смешанное ущемление чаще встречают у пожилых и старческого возраста , склонных к тромбообразованию , а тонус и трофика кишечной стенки часто снижены и поэтому омертвения кишечной петли развивается быстро .

   Описанные защемления почти всех внутренних органов: петель кишок , сальника , желудка , селезенки , долей печени , желчного пузыря , яичника , маточных труб , матки. Ущемление тонкой кишки встречается у 63-68 % , толстой – в 6-8 % , тонкой и толстой – в 3-4 % , сальника – в 16-20 % , сальника и кишечника – в 4-5%. Другие органы защемлюються в одиноких случаях.

   По формам ущемления выделяют ретроградное и пристеночное .

   Ретроградное ущемление ( incarceratio retrograda ) такое защемление , когда защемление подвергается та часть петли , которая лежит в грыжевом мешке , а тот отдел , который находится в брюшной полости ( рис.23 ) .

Рис . 23 . Ретроградное ущемление петли тонкой кишки в пахово – калитковий грыжи.

 

   При этом ущемлении петли тонкой кишки располагаются в виде буквы W , то есть две петли размещены внизу , в самом грыжевом мешке , а соединяющая их средняя петля расположена вверху , в брюшной полости ( рис.24 ) .

   Ретроградные защемления встречаются в 3-6 % от всех ущемленных грыж , около 80 % их приходится на паховые грыжи.

Рис . 24 . Схема ретроградного ущемления петель тонкой кишки в виде букв V и W.

 

Пристеночное ущемление такое , при котором в узкое защемлююче кольцо внедряется и сдавливается не вся стенка кишки , а только небольшая часть преимущественно по свободному от брыжейки края ( рис.25 ) .

 

Рис . 25 . Пристеночное ущемление тонкой кишки. Этап операции инвагинации ущемленной участка.

 

   Пристеночное ущемление встречается в 2-4 % в основном у лиц молодого и среднего возраста , реже у мужчин , чем у женщин ( 1:3).

   Классификация .

   По патогенезу :

   1 . эластичное

   2 . каловые

   3 . смешанное

   По клиническому течению :

   1 . острое

   2 . хроническое

   По формам ущемления :

   1 . ретроградное

   2 . пристеночное

   Клиническая симптоматика .

   Клиника ущемленной грыжи характеризуется острым внезапным болью в области грыжи. Боль настолько сильная , что больные стонут и кричат. Может наблюдаться рефлекторная рвота. Через 2-3 часа в случаях ущемленной кишки развивается клиническая картина кишечной непроходимости.

   Местно отмечается значительное ( против обычного у конкретного больного ) увеличение грыжевого выпячивания , стабильность размеров его при изменении положения тела. Пальпация грыжевого выпячивания усиливает боль , исследования грыжевых ворот невозможно как из-за боли так и из-за значительного напряжения грыжи. Кашлевой толчок отрицательный , при кашле размеры грыжи не меняются. При перкуссии в случаях ущемления полого органа определяется тимпанит и тупость – при ущемлении сальника , мочевого пузыря.

Аускультативно в ущемленной петли кишки определяются шумы перемещения жидкости.

   В первые часы после защемления грыжи живот мягкий , болезненный в области ворот грыжи. В последующем развивается клиническая картина кишечной непроходимости , а позже – и перитонита.

   Не всегда грыжевое выпячивание видно. Больной в розвитьку защемления грыжи может не знать о наличие у него и при поступлении в хирургическое отделение с признаками острого живота , указывает на симптомы общего характера или кишечной непроходимости. Поэтому для дифференциальной диагностики каждого больного с симптомами острого живота обязательно следует осмотреть типичные места выхода брюшных грыж. В неясных , сложных для диагностики случаях , при подозрении на пристеночное ущемление следует использовать УЗИ , обзорную рентгенографию живота.

   Лечебная тактика и выбор метода лечения.

   Лечебно – тактическая установка при ущемленных грыжах заключается в следующем:

независимо от сроков , разновидности и местонахождение защемления ущемленная грыжа подлежит экстренном оперативному лечению.

   Любая попытка вправления грыжи является недопустимой . Исключением являются больные , находящиеся в крайне тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболевания , у которых с момента защемления прошло не более 2 часов. В этих случаях , поскольку операция для больного представляет значительно больший риск чем вправление грыжи , можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость.

   Перед вправлением следует в такой последовательности провести следующие манипуляции:

   1 . Подкожно ввести 1 мл 0,1 % раствора атропина ;

   2 . Зпорожниты мочевой пузырь ;

   3 . Зондом промыть желудок ;

   4 . Поставить очистительную клизму ;

   5 . Сделать теплую ванну.

   Если после этого грыжи не вправилась , следует больного положить горизонтально с несколько опущенной головой , предложить ему сделать несколько глубоких вдохов и осторожным нажатием вблизи грыжевых ворот попробовать протолкнуть содержимое в брюшную полость.

   Если эти меры безрезультатны , то больного , несмотря на тяжесть состояния , после соответствующей предоперационной подготовки , следует оперировать.

   Могут быть случаи ложного вправления , варианты которого представлены на ( рис.26 ) .

Рис . 26 . Разновидности ненастоящего вправление грыжи. А. Перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую при многокамерной грыжи , Б. Отделения и вправление всего грыжевого мешка В. Отрыв шейки от грыжевого мешка Г. Полный отрыв шейки от грыжевого мешка и париетальных брюшины ; Д. Разрыв ущемленной кишки.

 

   В случаях , когда ущемление грыжи ликвидировалось консервативными мерами больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение не менее чем на 2 суток для наблюдения , чтобы своевременно выявить прогрессирование некроза вделанной после защемления кишечной петли и развитие перитонита.

   Индивидуально следует решать вопросы оперативного лечения лиц с ущемлением грыжи , у которых при поступлении в стационар или после передопероацийнои подготовки ( санитарная обработка , премединация ) наступило самовольное вправление грыжи. Таких больных , при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний , необходимо оперировать в те же сроки , что и больных с ущемлением , т.е. экстренно . Лица со значительным риском для них экстренной операции , в которых нет признаков перитонита , должны находиться под наблюдением и обследоваться . При возникновении признаков перитонита больного необходимо оперировать в неотложном порядке . Если осложнения со стороны брюшной полости отсутствуют , то больного оперируют в плановом порядке после соответствующего обследования и предоперационной подготовки.

   Больные с ущемленной грыжей , осложненной флегмоной и больные с воспалением грыжи или ее повреждением также подлежат безотлагательной операции .

   Важным также является положение о том , что все грыжи с подозрением на защемление необходимо считать ущемленными . В соответствии с такой оценкой проводятся и лечебные мероприятия . Такая тактика позволяет избежать ошибок в диагностике и лечении ущемленных грыж .

   Хирургическое вмешательство и обезболивания при осложненной грыжи имеет свои особенности.

   Больным в тяжелом состоянии вследствие интоксикации при многочасовой ущемлении или тяжелой сопутствующей патологии необходима интенсивная предоперационная подготовка : введение сердечных препаратов , растворов Рингер -Локка , глюкозы , витаминов , плазмы , Рефортана , альбумина.

   Операция осложненной грыжи может быть выполнена под любым видом обезболивания при владении им хирургом.

   Местная анестезия соответствует требованиям обезболивания при опероациях по поводу невправимых и небольших ущемленных грыж у молодых людей. Во всех остальных случаях показано общее обезболивание ( внутривенный с нейролептаналгезия , эндотрахеальная ) . Конкурирующим способом с общим обезболиванием престарелых с осложнениями грыж и лиц с большими вентральными грыжами любого возраста может быть перидуральная анестезия.

   Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от плановой операции при свободной грыже .

   При ущемленной грыже первоочередной задачей хирурга является быстрое открытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. Последующий этап – освобождение ущемленного органа. Он реализуется рассечением защемлюючого кольца . Направление рассечение грыжевого кольца должен выбираться с учетом топографо взаимоотношений его с окружающими сосудами , нервами и другими анатомическими образованиями .

   Следующий этап – оценка жизнеспособности ущемленного органа. Она определяется по таким признакам:

   1 . Восстановление обычного розового цвета серозной оболочки ;

   2 . Восстановление перистальтики кишки ;

   3 . Восстановление пульсации сосудов , вовлеченных в странтуляцию рябь .

   Если указанные признаки есть, то кишка оценивается как жизнеспособная и погружается в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина и согревают ущемленную участок в течение 10-15 минут салфетками , смоченными теплым физиологическим раствором. Если после этого отсутствует хоть один из вышеназванных признаков петля кишки определяется как жизнеспособной и выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей. По отношению к странтуляцийнои борозды , которую хорошо видно на освобожденной от защемления кишке эти пределы составляют 10-15 см в сторону отводящего отдела и 20 – 30см в сторону приводного отдела кишки. Проходимость кишки восстанавливают анастомозом по типу конец в конец или бок в бок ( рис.27 ) .

 

Рис . 27 . Операция ущемленной пахово – калитковои грыжи . Резекция нежизнеспособной петли тонкой кишки.

 

   При флегмоне грыжевого мишкаоперацию начинают со срединной лапаротомии под общим обезболиванием . После лапаротомии подходят к ущемленного органа изнутри. Если ущемленная кишка , то выполняют резекцию кишки по приведенным выше правилам и накладывают анастомоз . Концы ущемленной части кишки герметизируют . После наложения анастомоза брюшную полость зашивают наглухо и переходят к операции в области грыжевого выпячивания . Рассекают кожу , подкожную жировую клетчатку , раскрывают дно грыжевого мешка , надсекают защемлююче кольцо ровно настолько , чтобы можно было удалить из брюшной полости ущемлен орган , включая и слепые концы , оставленные в брюшной полости . На грыжевой мешок в области шейки , не выделяя его из окружающих тканей , накладывают кисетный шов. Операцию заканчивают дренированием полости грыжевого мешка. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана не только потому , что она обречена на неудачу , а еще и потому , что она может быть причиной развития тяжелых флегмон брюшной стенки .

   Послеоперационный период при ущемленной грыже требует серьезного внимания и включает следующее :

   1 . Обезболивающие препараты.

   2 . Гемодинамические середники , сердечные препараты , дыхательные аналептики .

   3 . Дезинтоксикационная терапия ( солевые растворы , растворы глюкозы , сухая , нативная плазма ) .

   4 . Парентеральное питание .

   5 . Антибактериальная терапия по строгим показаниях . Она особенно показана при грыжевой флегмоне , некрозе кишки , сопутствующем перитоните .

   Для профилактики легочных и тромбоэмболических осложнений необходим активный постельный режим , массаж , лечебная и дыхательная гимнастика , раннее вставание с постели.

   Швы снимают на 9-10 дни. Срок нетрудоспособности после операции по поводу ущемленной грыжи 4-6 недель .

 

Воспаление грыжи.

   Воспаление грыжи ( inglanimatio herniae ) называется такое состояние , когда возникающий от различных причин воспалительный процесс распространяется на грыжевой мешок , его содержание , или оба вместе.

   Острое воспаление грыжи может быть различного происхождения :

   1 . От воспалительного процесса в органах , находящихся в грыже ( терминальный илеит , язвы желудка , хробаковидного ростка , дивертикула Меккеля , маточной трубы или яичника , сальника ) ;

   2 . От воспалительного процесса в самом грыжевом мешке ( криптогенная инфекция , туберкулез) ;

 3 . От воспалительного процесса в органах , расположенных по соседству ( эпидидимит , орхит , лимфаденит) , а также при распространении инфекции из стороны кожи ( пиодермиты , фурункулы , язвы ) .

   Случаи воспаления грыжи встречаются редко – до 1% ко всем случаям грыж. Чаще воспаление бывает с серозным или серозно – фибринозным выпотом . Больных беспокоит незначительный постоянная боль в грыже , усиливающийся при ее пальпации или вправлении . Для лечения в таких случаях назначают постельный режим , на 3-4 дня , местно холод и антибиотики или сульфаниламиды.

   Воспаление грыжи , вызванное гноеродной , гнилостные инфекцией из внутренних органов протекает тяжело , ухудшается общее состояние больных , сопровождается высокой температурой , лихорадкой , рвотой , щикавкою , иногда задержкой стула и газов , болезненностью , отеком и покраснением и инфильтрацией кожи. Грыжевое выпячивание значительно увеличивается в размере , развивается парез кишечника. Такие случаи воспаления грыжи требуют неотложного хирургического вмешательства. При выполнении операции вскрытие флегмоны , насколько возможно надо стараться ограничить попадания инфекции в брюшную полость. Обоснованной при абсцессах , флегмонах грыжевого мешка и окружающих тканей является хирургическая тактика адекватная таковой при ущемлении грыжи.

 

Копростаз .

   Копростаз , каловый завал , закупорка грыжи ( obstryctio herniae ) называют такое состояние , когда просвет кишечной петли в грыже закрывается каловыми массами с развитием нарушения проходимости кишки. Чаще наблюдается у лиц с ослабленной перистальтикой толстой кишки. Признаки кишечной непроходимости при копростаза развиваются медленно , грыжевое выпячивание увеличивается постепенно. Расстройства кровообращения в кишке обычно не развиваются.

   Факторами , способствующими развитию закупорки кишки является чрезмерная еда , вялость перистальтики кишечника , запоры , невправимость грыжи , соединения в области грыжевого мешка.

   В большинстве случаев копростаз развивается в Невправимая грыжи , содержащий толстую кишку. Застой каловых масс может распространяться и на тонкую кишку. В таких случаях постепенно нарастают явления кишечной непроходимости. Больных беспокоит общая слабость , сухость языка , тошнота , рвота , расстройства сердечной деятельности . В дальнейшем появляется боль в животе , задержка газов , кала и другие симптомы кишечной непроходимости.

   При копростаза помощь необходимо оказывать срочно . Рекомендуется проводить легкий массаж грыжевого выпячивания , накладывать слегка давящую повязку , применить холод на участок грыжи , пузырь со льдом. Применяют также малые клизмы с гипертоническим раствором или глицерином или повторные сифонные клизмы. Слабительные середники полностью исключаются до тех пор , пока копростаз в грыже продолжается.

   В случаях невправимых грыж с явлениями копростаза , когда все лечебные мероприятия не дают эффекта , больных необходимо срочно оперировать , чтобы удалить содержание кишечной петли , которая находится в грыже . Операция должна быть минимальная и предохраняющая .

 

Повреждение грыжи.

   Нахождение органов брюшной полости при грыже в грыжевом мешке есть под кожей не исключает возможности их травмирования . Это может быть ушиб содержимого грыжи или нарушения целости стенки кишки (разрыв ) , которые могут вызвать развитие перитонита , внутрибрюшное кровотечение или гематому и воспаление грыжи. Разрывам подвергаются петли кишок , мочевой пузырь , а забоя – как полые органы так и чепец и паренхиматозные органы. Встречаются самопроизвольные разрывы кишки в грыже , а также разрывы вследствие закрытой или открытой травмы грыжи.

   Повреждение кишки в грыже вызывает развитие перитонита. Итак , клинически повреждения грыжи проявляется признаками острого живота , требующий экстренного хирургического вмешательства.

 

Профилактика грыж.

   Существующие представления об этиологии, патогенезе и лечение грыж позволяют определить профилактические меры .

   Основой профилактики грыж является создание соответствующих условий в государстве , обществе для здорового образа жизни . Этими условиями являются организация физического и умственного труда на основе гигиенической науки , трудоустройства в соответствии состояния здоровья , занятия физической культурой , своевременное и систематическое лечение заболеваний , которые вызывают повышение внутрибрюшного давления ( запоры , аденома предстательной железы , болезни легких) .

   Важную роль в профилактике грыж играет соблюдение норм гигиены питания , гигиены беременности.

   В предупреждении ятрогенних травматических грыж существенное значение имеет соблюдение норм асептики и антисептики , применение адекватных хирургических доступивта методов пластики грыжевых ворот , бережное отношение к тканям , рациональное дренирование раны .

   В предупреждении осложнений грыж ведущая роль принадлежит профилактическим осмотрам и диспансеризации , своевременному оздоровлению грижоносиив .

 

 

 

 

Острый аппендицит

 

   Острый аппендицит – неспецифический (часто флегмонозно- гнойный) воспалительный процесс червеобразного отростка, возникает в результате действия (преимущественно совокупной ) ряда факторов: первичной неспецифической инфекции , изменений общей и местной реактивности , нарушение кровоснабжения , вызванного дисфункцией нейрогуморального аппарата местного или общего происхождения. Термин предложен R. Fitz в 1886

   Острый аппендицит – одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость несколько больше у женщин , в основном она зависит от возраста и составляет (В. Зайцев , 1989): у детей до 1 года – 3,48 случая на 10 тыс. населения , у детей от 1 до 14 лет – 11,4 , от 15 до 59 лет – 114,9 , от 60 до 69 лет – 29,7 , 70 лет и старше – 15,8 . Таким образом , если условно средняя продолжительность жизни составит 60 лет , то каждой 12-15 лице до конца жизни будет выдавлено червеобразный отросток .

   В бывшем Советском Союзе за год выполняли в среднем 1 млн. апендектомий по поводу острого аппендицита , то есть одну на 230 человек. В Украине – 200-250 тыс. , в Тернопольской области в (1997 г.) было выполнено 3050 апендектомий , в том числе в г. Тернополе – 1157 . Послеоперационная летальность составила 0,09 % по области , 0,16 % – по городу.

   В течение последних 10 лет послеоперационная летальность в Украине при остром апендецити колеблется в пределах 0,16-0,24 %.

   Особенно впечатляют абсолютные цифры: 0,2 % от 220 тыс. оперированных составляет 440 человек ! , Есть нечто большее, чем количество студентов на одном курсе Тернопольской медакадемии .

   Летальность при остром аппендиците по 10 областях Украины в 1985 г. определялась следующими факторами:

   – Тяжестью заболевания 19,7 %

   – Поздней госпитализацией 46,1 %

   – Техническими ошибками во время операции 5,2 %

   – Тактическими ошибками 6,8 %

   – Дефектами послеоперационного лечения 7,7 %

   – Сопутствующими заболеваниями 9,3 %

   – Поздней операцией 5,2 %

   Анатомо – физиологические данные .

   О существовании червеобразного отростка известно еще со времен древнего Египта . Первые описания и зарисовки отростка человека принадлежат Леонардо да Винчи ( 1472р. ) . Червеобразный отросток ( Processus vermiformis s.appendix ) как самостоятельный орган формируется d эмбриона длиной 60-75 мм. У новорожденного dsy имеет воронкообразную форму, широким основанием переходит укупол слепой кишки q окончательно формируется в трубчатый орган до 7-8 рокsd жизни.

    Особенности эмбриогенеза , анатомии и физиологии червеобразного отростка , имеют значение для клинициста -хирурга .

   Очень редко , но встречается агенезия червеобразного отростка. Также описаны случаи , когда у одного человека было два и даже три отростка . Возможно отхождение отростка не от слепой , а от восходящей кишки ; дугообразный отросток , обоими концами открывается в просвет слепой кишки.

   Мышечная оболочка у основания отростка образует циркулярное утолщение – жом , сфинктер Робинсона. Слизистая оболочка в устье отростка образует 1-2 складки – клапан , или заслонка Герлаха . Сам отросток верхушкой , как известно , заканчивается слепо . Эти обстоятельства могут способствовать образованию замкнутой полости с инфицированным содержимым.

   В подслизистой оболочке червеобразного отростка размещается большое количество лимфоидных фолликулов : у взрослого – до 70-80 на 1 см2 , а общее количество во всем отростка составляет 1200-1500 при размерах фолликула 0,5-1,5 мм. В цитоплазме ретикулярных клеток фолликулов часто обнаруживают гетерогенные включения в виде фрагментов микробных тел , хромолипидив , полисахаридных комплексов, может умовлюваты возникновения воспалительного процесса стенке отростка. Известная , в связи с этим , другое название аппендикса – миндалина брюшной полости.

   Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется a.apendicularis , которая отходит от a.ileocolica , а последняя – от a.mesenterica sup . Аппендикулярного артерию считают артерией конечного типа. Кровоснабжение отростка имеет четкий сегментарный характер , то есть длительный спазм или закупорка одной веточки аппендикулярного артерии провоцирует адекватную зону ишемии стенки отростка , что тоже может быть причиной возникновения воспалительного процесса .

   Выделяют четыре типа строения самой артерии червеобразного отростка : 1) один ствол, кровоснабжает только аппендикс ( 1/ 3 случаев ) 2) один или два ствола , питающих 4/5 отростка , проксимальна1 / 5 кровоснабжается за счет илеоцекальной артерии ( 1 / 4 случаев) , 3) один или два ствола , питающих отросток и , часть стенки слепой кишки в области его впадения (1/4 случаев ) 4) в других случаях имеются множественные петлеобразную анастомозы между одним , двумя стволами , питающих отросток и прилегающую часть кишки. Без учета этих типов перевязкой основного ствола a.appendicularis можно спровоцировать ишемический некроз части слепой кишки. При не совершенна перевязке культи отростка возможно кровотечение из нее в ранний послеоперационный период ( рис. 1).

 

Рис.1 . Кровоснабжение илеоцекального угла .

 

   Кровоотток от червеобразного отростка осуществляется по одноименной вен v.appendicularis в систему v.portae . Это может обусловить распространение воспалительного процесса ( пилефлебит ) по последней до печени ( солитарные или множественные абсцессы) при осложненных формах острого аппендицита.

   Главные лимфатические коллекторы червеобразного отростка – аппендикулярного и илеоцекального лимфоузлы – связаны с лимфатическими системами многих других органов ( слепой кишки , правой почки и околопочечной клетчатки , желудка и двенадцатиперстной кишки , желчного пузыря , внутренних половых органов). Эта связь может обусловить распространение патологического процесса в обоих направлениях.

   В слизистой оболочке , иногда в поверхностном эпителии , размещенные аргентофильных клетки Кульчицкого , которые , по мнению многих исследователей , продуцируют гормонально активный инкрет , участвующий в регуляции моторной деятельности самого отростка и вообще кишечника. Наверное поэтому многие лица после аппендэктомии в пдальшому склонны к запорам .

   Нервы червеобразного отростка имеют в своем составе волокна как симпатичные , так и парасимпатические волокна и происходят из солнечного , верхньобрижового и крестцового сплетений . Как и в других отделах кишечника , они образуют два основных сплетения : мышечное ( ауербахивське ) и подслизистое ( мейснеривське ) . И , в отличие от других отделов кишечника , количество нервных элементов на единицу поверхности отростка примерно втрое больше. Это может вызвать особенность индивидуального субъективного восприятия отдельными лицами воспалительного процесса в отростке : первичную локализацию болей в эпигастральной области , особенность распространения боли , выражения и проявления диспептического синдрома и т.д. .

   хирургическая анатомия

   Илеоцекальный угол – конечный отдел подвздошной кишки , слепая кишка с ченрвоподибним отростком , начало восходящей кишки , проецируется на брюшную стенку правой подвздошной области ( рис. 2).

Рис.2 . Анатомия илеоцекального угла .

 

  Брюшная стенка подвздошной области состоит из следующих слоев:

   1 . кожа и подкожная жировая клетчатка с сеткой кровеносных сосудов и кожных нервов.

   2 . поверхностная фасция которая , является продолжением поверхностной фасции живота , прикрепляется к гребню подвздошной кости и пупартовой связи , делится на два листка : поверхностный и глубокий. Последний – фасция Томпсона – достаточно выраженный , крепкий , иногда ошибочно может быть принят за апоневроз наружной косой мышцы.

   3 . собственная фасция непосредственно у апоневроза , тонкая .

   4 . Апоневроз наружной косой мышцы живота.

   5 . мышечный слой – внутршних косой и поперечный мышцы живота , между которыми , пронизывая их , проходят два главных нервных ствола nn . ileoinguinalis , ileohypogatricus .

   6 . поперечная фасция живота.

   7 . предбрюшинную клетчатка.

   8 . париетальная брюшина .

   Кровоснабжение этого участка осуществляется за счет указанных поверхностных и глубоких ( aa. еpigastrica inf . , Circumflexa ilei profunda ) сосудов. Лимфоотток происходит в основном в паховые и , частично , подмышечные лимфатические узлы поверхностно и в межреберные , поясничные , подвздошные – глубоко.

   Важно , что в связи с иннервацией брюшной стенки в подвздошной области за счет нижних межреберных , поясничных , клубовопидчеревного и клубовопидпахового нервов возможно появление напряжения брюшных мышц не только как признаки воспалительного процесса в брюшной полости , но и в результате базального плеврита , нижньочастковои пневмонии.

   Поскольку ход указанных нервов Косой (сверху вниз и снаружи внутрь) , то более рациональные в этой области кос и косопоперечни лапаротомного доступа .

   Слепая кишка и червеобразный отросток в большинстве случаев размещаются в правой подвздошной ямке . Но ее положение вместе с отростком , положение самого ростка значительно вариабельны , что является основанием для понимания особенностей клинических проявлений острого аппендицита и его осложнений ( рис. 3).

Рис . 3 . Варианты размещения слепой кишки.

 

   Частыми и важными в практическом отношении отклонениями от нормального положения слепой кишки являются:

   1 . Высокое ( печеночная ) положение – 2-11 %.

   2 . Низкое ( тазовое ) положение – 16-30% .

   3 . Редкие положение: левостороннее , посередине живота , в левом подреберье , в мешке грыжи и т.п. .

   Червеобразный отросток , как правило , отходит от задневнутренней сегмента купола слепой кишки на 2-3 см вниз от илеоцекального перехода в месте схождения трех teniae . Различают пять основных положений размещения червеобразного отростка относительно слепой кишки ( рис. 4):

Рис . 4 . Варианты размещения червеобразного отростка. 1 . Нисходящее ( каудального ) положение – 40-50 % 2 . Боковое ( латеральное ) положение – 25 % 3. Внутреннее ( медиальное ) положение – 17-20 % 4. Переднее ( вентральное ) положение – 8-15 %.

 

    Топографическая близость отростка до тонкой кишки и органов малого таза нердко определяет то , что острый аппендицит симулирует их воспаление ( аднексит , цистит , энтерит) . Такое положение обуславливает образование отграниченных ” боковых ” инфильтратов ( абсцессов ) при деструктивном аппендиците . Клинически острый аппендицит при этом положении симулирует энтерит , а при деструктивных формах создает благоприятные условия для возникновения разлитого перитонита и мижпетлевих инфильтратов ( абсцессов ) .

    Заднее ( ретроцекальном , дорсальное ) положение – 9-13 %. . При этом отросток направлен вверх , иногда достигая правой почки , даже печени , острый аппендицит может симулировать почечную колику , пиелит , паранефрит . Заднее положение бывает:

   внутриочеревинним , внутристинкове ( интрамуральным ) и забрюшинного .

   Этиология и патогенез .

   Ни одна из общеизвестных в прошлом теорий возникновения острого аппендицита – застоя и закрытых полостей Дьелафуа , глистной инвазии Рейндорф , ангионевротический Риккера , инфекционная Ашофф , ” миндалины брюшной полости” Г.А. Давыдовского , функциональной зависимости от баугинивои заслонки , привратника И.И. Грекова , фазового развития воспалительного процесса И.Д. Аникина – не может объяснить возникновение и развитие патологического процесса в конкретном случае острого аппендицита.

   На сегодняшний день большинство хирургов считают , что острый аппендицит – неспецифическое инфекционное зажженная червеобразного отростка, возникает на фоне измененной общей и местной реактивности организма в тех зонах отростка , в которых имеются дистрофические изменения тканей . Последние , как правило , является результатом нарушения кровоснабжения – ишемии – соответствующих зон или всего отростка в ответ на нервно – регуляторные кортико – висцерального , висцеро- висцерального или аутовисцерального происхождения спазмы аппендикулярного артерии или ее тромбоза.

Воспалительный процесс в червеобразном отростке может развиваться следующим направлениям:

   1 . Воспалительный процесс или не переходит в деструктивную ( необратимую ) стадию и регрессирует или без последствий , или трансформацией во вторичный хронический аппендицит.

   2 . Воспалительный процесс прогрессирует с образованием деструктивной ( необратимой ) стадии и развитием осложнений:

      а . Аппендикулярного инфильтрата различной локализации , который может регрессировать с трансформацией вторичный хронический аппендицит или прогрессировать с трансформациеюв апендикулярнии абсцесс .

     бы . Аппендикулярный абсцесс или перфорирует в свободную брюшную полость ( разлитый гнойный перитонит ) или перфорирует в полость кишечника ( самоизлечение ) .

     в . Перфорации отростка и возникновения разлитого гнойного перитонита ( или очищенного абсцесса ) .

     г. пилефлебит ( гнойного тромбофлебита в воротной вены) , одиночные или множественных абсцессов печени , сепсиса.

   Классификация .

   Клиническая классификация ( В.И. Колесов , 1959).

   И. Острый простой ( поверхностный) аппендицит :

   а ) без обще – клинических признаков и с выраженными , быстро исчезающими , местными проявлениями ;

   б) с незначительными общеобразовательных клиническими признаками и выраженными , местными проявлениями заболевания .

   ИИ . Деструктивный аппендицит ( флегмонозный , гангренозный , перфоративний ) :

   а ) с клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита ;

   б) с тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита.

   ИИИ . Осложненный аппендицит :

   а ) с апендикулярним инфильтратом ;

   б) с апендикулярним проказою ( абсцессом ) ;

   в ) с разлитым перитонитом ;

   г ) с другими осложнениями ( пилефлебитом , сепсисом ) .

   Эта классификация является базовой , многих диспутов приобрела в клинической практике короткой , общеупотребительной формы:

   И. Острый простой аппендицит.

   ИИ . Острый деструктивный аппендицит :

   1 . С местным невидмежованим перитонитом .

   2 . затруднен :

     а ) апендикулярним инфильтратом различной локализации ;

     б) апендикулярним абсцессом различной локализации ;

     в ) разлитым гнойным перитонитом ;

     г ) пилефлебитом ;

     д ) абсцессами печени ;

     е) сепсисом.

   Патанатомическая классификация острого аппендицита ( А.И. Абрикосов , 1957).

   И. Катаральный ( поверхностный) аппендицит , первичный аффект .

   ИИ . Флегмонозный аппендицит :

 

Графологическая структура патогенеза острого аппендицита

1 . Простой флегмонозный аппендицит.

   2 . Флегмонозно- язвенный аппендицит.

   3 . Апостематозный аппендицит :

     а ) без перфораций ;

     б) с перфорацией .

   ИИИ . Гангренозный аппендицит (первичный , вторичный) :

     а ) без перфорации ;

     б) с перфорацией .

   При катаральном (простом ) аппендиците росток гиперемирован с выраженным сосудистым рисунком , брыжейка не изменена . При пальпации он мягкий или умеренно напряжен, в просвете часто обнаруживают каловые камни. На разрезе в полости отростка имеющиеся слизь , кал , каловые конкременты , острицы и т.п. . Слои его стенки четко дифференцируются , слизистая оболочка несколько отечна , гиперемирована , с точечными кровоизлияниями , подслизистый и мышечный слои не изменены или несколько отечны . Гистологические изменения либо отсутствуют, либо минимальны: венозный или артериальный стаз , полнокровие , отек слизистой или подслизистой , склероз и липоматоз подслизистой и мышечной оболочек.

   При флегмонозном деструктивном аппендиците червеобразный отросток увеличен , утолщенный , напряженный , красный , иногда багровый и даже землистый . На утолщенной гиперемированной сочистий висцеральной брюшине является фибринные наслоения. Брыжейка отростка в большинстве случаев отечна , утолщена , гиперемирована , распущена , редко она остается без изменений . В просвете отростка имеется гнойная , иногда геморрагическая , с каловым запахом жидкость . Стенка отростка утолщена , слои почти не дифференцируются , слизистая оболочка отечна , багрово -красная , с изъязвлением . Возможны дежурства измененных и неизмененных участков , переход процесса на стенку слепой кишки. Гистологически определяют очаговую или диффузную лейкоцитарную инфильтрацию всех слоев стенок с очагами некроза. Нередко наблюдают мезентериолит , периапендицит с лейкоцитарной инфильтрацией , отеком , тромбозом.

   Морфологически гангренозный ( деструктивный ) аппендицит подразделяют на первичный ( 1-6% ) , когда процесс начинается с тромбирования сосудов брыжейки , и вторичный ( 94-99 %) , когда некроз является следствием прогрессирования флегмонозного процесса . Он может быть очаговым , с перфорацией , сегментарным или тотальным . Стенка отростка дряблая , изящная , грязно – серого цвета , легко разрушается. В просвете отростка имеется грязно -серая , с резким неприятным запахом жидкость . Слизистая оболочка НЕ дифференцируется , структура остальных слоев тоже. Гистологически в зоне некроза отсутствуют структурные элементы , резко выраженные кровоизлияния , лейкоцитарная инфильтрация , очаги гомогенных масс , тромбированных сосуды .

   Перфоративний аппендицит ( осложнения деструктивных форм) – нарушена целостность стенки в результате гнойно – некротического процесса . Перфоративний отверстие почти неразличим ( микроперфорация ) , но бывает и больших размеров , через который могут выпадать в свободную брюшную полость каловые камни. Морфологическая и гистологическая картины идентичны таковым при деструктивных формах .

   Клиническая симптоматика .

   1 . Боль в животе – наиболее частая и характерный признак . Начало – острый , иногда ( при внезапной закупорке отростка) внезапный . Локализация – права подвздошная участок во многих случаях – сначала эпигастральный участок , затем перемещается в правую подвздошную область или другую , в зависимости от варианта локализации слепой кишки и червеобразного отростка ( эпигастральная фаза) – симптом Волковича – Кохера . Боль постоянная (реже сначала схваткообразные ) , прогрессирующий по интенсивности . Субъективное уменьшение интенсивности предварительно интенсивной боли может быть проявлением деструкции отростка. Боль усиливается при глубоком дыхании , кашле , движениях в тазобедренном суставе , поясничном отделе позвоночника. Интенсивность боли бывает неадекватной степени деструкции отростка.

   2 . Диспепсический синдром: тошнота – частая , но не постоянная , умеренно выраженная , предшествует и сопровождает боль рвота – тоже не постоянная , умеренная , преимущественно одноразовая , желудочным содержимым задержка газов , редко задержка стула , иногда при тазовом положении отростка возможны, жидкий стул , а при ретроцекальном и ретроперитониальному положении – дизурические признаки , ощущение сухости во рту.

   3 . Общие признаки болезни такие как снижение аппетита , повышение температуры тела , общая слабость , недомогание умеренно выражены.

   Объективные признаки ( выявленные при объективном физикальном обследовании ) .

   Общие делятся на общие и местные ограничения движений в правом тазобедренном суставе при ходьбе (больной ” тянет” правую ногу ) , поддерживает правой рукой подвздошную область , в постели в основном лежит на правом боку с несколько согнутой в тазобедренном суставе правой ногой :

   язык часто различной степени сухой и обложен , температура тела умеренно повышена ( до 380 С ) , постоянная ; ректальная температура – повышенная более чем на один градус температуры тела (симптом Ленандера ) пульс – адекватная повышению температуры тела тахикардия.

   местные :

   ограничение дыхательных движений передней брюшной стенки в правой подвздошной области и правой половине живота, гиперестезия кожи в правой подвздошной области ; напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области и правой половине живота при поверхностной пальпации , часто в сочетании с повышенной чувствительностью и умеренной болезненностью ; выраженный локальная боль при глубокой пальпации в правой подвздошной области , иногда с иррадиацией в Параумбиликально и эпигастральную участка; ослаблены перистальтические шумы при аускультации живота.

   Положительные аппендикулярного симптомы:

   Ровзинга – появление или усиление боли в правой подвздошной области в результате толчкообразные раздражений передней брюшной стенки при пережатой сигмовидной кишке в левой подвздошной области . Причиной боли принято считать резкое перемещение толстокишечного содержимого в направлении к слепой кишки и воспаленного червеобразного отростка ( рис. 5 )

   Образцова – усиление боли в правой подвздошной области при пальпации при подъеме выпрямленного в коленном суставе правой ноги ;

   Ситковского – возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при перемене положения больного с лежащего на спине в лежащее на левом боку ; ( рис. 6 )

   Бартомье – Михельсона – усиление боли при глубокой пальпации в правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку

 

Рис . 5 . Симптом Ровзинга .

 

Рис . 6 . Симптом Ситковского .

 

   Положительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области :

   Кашлевой ( Черемского – Кушниренко ) – появление или усиление боли при кашле.

   Щеткина – Блюмберга – усиление боли при резком вычитании пальцев после предварительного мягкого нажатия на переднюю брюшную стенку (боль резкой декомпрессии ) .

   Воскресенского ( ” рубашки” ) – появление резкой боли при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от правой ( или левой) реберной дуги к правой подвздошной области по натянутой рубашке больного , ( рис. 7 )

 

Рис . 7 . симптом Воскресенского

 

   Раздольского – появление или усиление боли при дозированном постукивании по передней брюшной стенке .

   Раздражение париетальной брюшины при остром аппендиците можно обнаружить с помощью симптома Крымова – боль при введении пальца в наружное кольцо пахового канала , Думбадзе – боль при введении кончика пальца в пупочное кольцо , появление или усиление боли при пальпации правого и заднего сводов влагалища во время влагалищного исследования у женщин или передней стенки прямой кишки во время пальцевого ее исследования у мужчин .

   Наличие , выражения и характер ( локализация) приведенных субъективных и объективных клинических признаков и симптомов зависят от клинической формы острого аппендицита , вариантов положения червеобразного отростка у конкретного пациента и индивидуальных особенностей каждого больного. Диагноз устанавливают на основании совокупности характерных признаков .

   Клиническая характеристика атипичных форм острого аппендицита

   Ретроцекальный и ретроперитонеальный аппендициты встречаются в 9-21 % случаев , характеризуются несколько меньшей интенсивностью боли в правой подвздошной области , возможной иррадиацией боли в поясницу , участок половых органов , правую паховую и правое бедро. При объективном обследовании определяют сравнительно меньшую болезненность , менее выраженное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и , вместе с тем , боль в пояснице , в зоне треугольника Петита (симптом Яуре – Розанова ) , напряжение мышц и положительные признаки раздражения брюшины там же ( симптом Габая ) . При забрюшинном размещении отростка можно наблюдать умеренные дизурические признаки у больного , положительный симптом Пастернацкого дело , а в моче – определить свежие ( меньше) и выщелоченные (больше) эритроциты в небольшом количестве.

   Тазовый аппендицит чаще встречается у женщин. Зависимости от размещения червеобразного отростка относительно мочевого пузыря , прямой кишки , матки и ее придатков можно наблюдать у больного дизурические признаки , одноразовые или повторные жидкий стул , тенезмы , боль при пальпации над паховой связкой и лобком , болезненность и инфильтрацию при пальпации сводов влагалища , шейки матки , передней стенки прямой кишки во время проведения вагинального и пальцевого исследований .

   Медиальный ( мезоцелиакальний ) аппендицит – редкая форма , клиническая картина объясняется ранним увлечением в воспалительный процесс петель и брыжейки тонкой кишки и характеризуется большей интенсивностью боли , ранним появлением пареза кишечника , тяжелее общим состоянием больного , распространением боли и напряжением мышц брюшной стенки , признаками раздражения брюшины в Параумбиликально участке.

   Левосторонний аппендицит обусловлен или чрезмерно подвижной и удлиненной слепой кишкой , или полным или частичным обратным положением внутренностей и характеризуется теми же клиническими признаками , что и при обычной локализации отростка , только слева.

   При всех клинических формах острого аппендицита выделяют фазы клинического течения :

   Эпигастральная – начальная , в течение 2-4 часов , болевые ощущения локализуются как правило , в эпигастральной области , часто ассоциируются с более выраженным диспептическим синдромом , выраженная в большинстве случаев , бывает отсутствующим .

   Фаза локальных проявлений – через 4-6 часов от начала заболевания , клиническая картина зависит от варианта размещения червеобразного отростка , наиболее выражена;

   Фаза осложнений – через 12-48 ч от начала заболевания. Наиболее типичными и опасными прогностически есть такие ускладнання : аппендикулярный перфоративний разлитой перитонит ( см. ” Перитонит ” ) , аппендикулярный инфильтрат , аппендикулярный абсцесс , пилефлебит , абсцессы печени , сепсис.

   Аппендикулярный инфильтрат – следствие острого деструктивного аппендицита ; представляет собой воспалительный конгломерат органов брюшной полости ( деструктивно изменен отросток , петли тонкой кишки , сальник , стенка слепой кишки , матка с придатками , стенка мочевого пузыря) , слипшихся между собой и с париетальной брюшиной . Инфильтраты встречаются в 0,3-1,5 % больных острыми деструктивные аппендициты , чаще у женщин. Возраст больных – более 50-60 лет. Клинически аппендикулярный инфильтрат обнаруживают на 3-4-5 сутки от начала заболевания. Субъективными признаками :

   перенесен приступ острого аппендицита несколько дней назад с последующим улучшением общего состояния ; умеренный , незначительный постоянная боль в правой подвздошной области , что может несколько усиливаться при движениях , и кашле.

   Объективные признаки:

   субфебрильная температура тела (до 38,0-38,50 С ) адекватная температура тела в правой подвздошной области ( или в другой, в зависимости от локализации и положения червеобразного отростка у конкретного пациента на фоне разной степени выраженных напряжение мышц брюшной стенки и воспалительных признаков раздражения брюшины пальпаторно определяют опухолевидное образование неправильной формы с более или менее четкими контурами , не совсем гладкой поверхностью , плотный , мало-или неподвижный , болезненный , размером от 3-4 до 10-12 см ; такой же опухолевидное образование можно определить при вагинальном или ректальном исследовании ; умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением СОЭ.

   Дифференциальную диагностику апендикудярного инфильтрата иногда необходимо проводить с опухолями слепой кишки , туберкулезом или актиномикозом , болезнью Крона.

   Аппендикулярный абсцесс – гнойник брюшной полости, возникает как результат прогрессирования воспалительного инфильтрата (на фоне или без соответствующего лечения ) .

Признаками абсцедирования инфильтрата являются:

   – усиление и распространение местного боли ( субъективно и объективно ) ;

   – ухудшение общего состояния (повышение температуры тела , недомогание , интоксикация) ;

   – гектическая температура тела при почасовом измерении , иногда лихорадка ;

   – появление или рост признаков раздражения брюшины в зоне инфильтрата ;

   – возможно появление симптома флюктуации при пальпации инфильтрата через переднюю брюшную стенку или при вагинальном ( ректальном ) исследовании ;

   – выраженный рост лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево ;

   – признаки абсцесса брюшной полости при ультразвуковом обследовании.

   Пилефлебит – гнойное , воспаление аппендикулярного вены, распространяется на систему воротной вены до ее внутрипеченочных разветвлений ; возможны отрыв инфицированных тромбов – эмболов , миграция их в печень с образованием солитарного или множественных абсцессов. Это одно из самых опасных осложнений острого аппендицита с высокой летальностью. Пилефлебит встречается в 0,15-1,3,0 % случаев , летальность достигает 50-80 %.

   Клинические признакам пелефлебиту являются: общее состояние тяжелое , лицо бледное , суб- или иктеричные склеры , постоянный умеренная боль преимущественно в правой половине живота , правом подреберье , резкая общая слабость , температура тела 39- 400С , интермиттирующая , с выраженной лихорадкой , проливными потами ; пульс частый , слабый ; живот умеренно вздут , мягкий , незначительно болезненный , признаки раздражения брюшины отрицательные; увеличена , болезненна при пальпации , положительный симптом Ортнера , иногда увеличена селезенка , высокий нейтрофильный лейкоцитоз ( 15-30  109 ) с выраженным сдвигом влево , прогрессирующая анемия , гипербилирубинемия , у правой плевральной полости нередко появляется реактивный экссудат верифицируемого рентгенологически или УЗИ , наличие признаков абсцесса печени при УЗИ.

   Особенности течения острого аппендицита у детей :

   Острый аппендицит у детей встречается редко в связи с тем , что аппендикс до 7 -летнего возраста имеет воронкообразную форму и недоразвитый лимфоидный аппарат ;

   – боль выраженной интенсивности , постоянный , нечетко локализованная , в основном распространяется по всему животу ;

  – Наиболее выраженный и более постоянное диспептический синдром: тошнота , рвота , жидкий стул ;

   – быстрее появляются признаки общей интоксикации : повышение температуры тела до 38-400 С , общая слабость , адинамия , дегидратация , лейкоцитоз до 12-16  109 со сдвигом формулы влево ;

   – быстро прогрессирует воспалительный деструктивный процесс в аппендиксе и распространяется по брюшной полости ( недоразвитый большой сальник ) ;

   – дифференциальную диагностику часто приходится проводить с миокардитами , глистной инвазией , острым мезаденитом , гематогенным пневмококковой перитонитом , капилляротоксикозах .

   У лиц пожилого и старческого возраста особенности течения острого аппендицита определяются пониженной реактивностью организма и склонностью к быстрым деструктивных изменений в аппендиксе .

   Субъективные (боль в животе , диспепсический синдром) и объективные (повышение температуры тела , локальная боль , напряжение мышц брюшной стенки , раздражения брюшины ) признаки острого аппендицита выражены умеренно или слабо , тогда как воспалительный процесс в аппендиксе часто наблюдают в деструктивной стадии , т.е. клиническая картина заболевания не соответствует патологоанатомическим изменениям в аппендиксе .

   Лейкоцитоз в периферической крови менее выражен или даже в пределах нормы при выраженном смещении лейкоцитарной формулы влево.

   У беременных особенности течения острого аппендицита определяются особенностями развития и возможными осложнениями беременности в зависимости от сроков последней ( триместров ) .

   Первый триместр – течение острого аппендицита при неосложненной беременности в большинстве случаев типичный . Дифференцировать приходится с такими осложнениями беременности : ранний токсикоз беременной , самопроизвольный аборт , внематочная беременность. Верификация диагноза возможна на основании анализа результатов акушерского анамнеза , влагалищного исследования , пункции заднего свода влагалища , УЗИ органов таза.

   Второй триместр – течение острого аппендицита , как правило , типичный .

   Третий триместр – при неосложненной беременности в связи с возможным смещением слепой кишки с аппендиксом , беременной маткой вверх , растяжением ней передней брюшной стенки , возможны диспозиция боли в животе при остром аппендиците , затруднения в определении напряжения брюшных мышц , признаков раздражения брюшины. ( рис. 8 )

Рис . 8 . Положение слепой кишки в разные сроки беременности.

 

Наиболее достоверную информацию можно получить при пальпации пациентки в положении лежа на левом боку. Дифференцировать острый аппендицит приходится с правосторонним пиелитом беременной , поздними токсикозами , преждевременными родами. Для верификации диагноза используют ультразвуковое исследование почек , мочевыводящих путей , органов таза , катетеризацию мочеточника , исследование мочи .

   Лабораторные и инструментальные методы диагностики .

   Для верификации диагноза “острый аппендицит ” чаще в клинической практике используют:

   – Общий анализ крови – характерной сменой считают нейтрофильный лейкоцитоз с более или менее выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево ( появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов) ;

   – Общий анализ мочи – нормальный при простом и с неспецифическими признаками интоксикации при деструктивном остром аппендиците .

   Кроме этого , для верификации острого аппендицита в отдельных случаях можно использовать обзорную рентгенограмму органов брюшной полости , измерение контактной температуришкиры или теплограму передней брюшной стенки , ультразвуковое исследование органов брюшной полости , лапароцентез , лапароскопию. ( Рис. 9 , 10).

 

Рис . 9 , 10 . Лапароскопическая картина при остром аппендиците .

 

   Дифференциальный диагноз .

   В большинстве случаев диагностика острого аппендицита составляет особого труда. Но , многих , несмотря на большую заболеваемость , неспецифичность большинства объективных и субъективных признаков этого заболевания и то обстоятельство , что часто первичный осмотр больного проводит врач общего профиля , диагностические ошибки встречаются в среднем в 10-15 % случаев. Чаще всего острый аппендицит приходится дифференцировать с заболеваниями органов грудной клетки ( базальная плевропневмония , инфаркт миокарда , межреберная невралгия ) , брюшной полости (острый гастрит , флегмона желудка , обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки , прободная язва , острый холецистит , острый панкреатит , острая кишечная непроходимость , тромбоз мезентериальных сосудов , острый дивертикулит , острые заболевания внутренних женских половых органов) , забрюшинного пространства ( мочекаменная болезнь , пиелонефрит , пояснично – крестцовый радикулит , расслаивающая аневризма аорты) , с инфекционными заболеваниями (пищевая токсикоинфекция , острый энтероколит , эпидемический гепатит , опоясывающий лишай) и с другими заболеваниями (сахарный диабет , капилляротоксикоз , свинцовая колика и др.) .

   Правосторонние базальная плевропневмония , базальный плеврит – при этой патологии может определяться рефлекторное напряжение мышц в верхних отделах передней брюшной стенки . зачастую необходимость дифференцировать возникает при высоком ( печеночному ) положении аппендикса. Диагноз основан на выявлении объективных данных плевро – легочной патологии , рентгенологических признаков при обзорной ренгенография органов грудной клетки.

   Инфаркт миокарда , эпигастральная форма – дифференцировать приходится при выраженной эпигастральной фазе течения острого аппендицита , печеночному положении отростка. Наличие гемодинамических нарушений , изменений при аускультации сердца, изменений на ЭКГ , при эхокардиоскопии позволяют верифицировать диагноз .

   Межреберная невралгия справа 1 иногда может провоцировать боль в животе , напряжение брюшных мышц , но для нее не характерен диспепсический синдром. Паравертебральная блокада , ликвидируя боль , позволяет верифицировать диагноз .

   Острый гастрит , пищевая токсикоинфекция – часто дифференцировать чаще необходимо при выраженной клинике в эпигастральной фазе острого аппендицита , реже – при восходящем положении отростка. Отличаются от острого аппендицита постоянной локализацией процесса в эпигастральной области , доминирующим в клинической картине диспептическим синдромом (тошнота , многократная рвота на фоне высокой – более или 380С в начале заболевания – температуры тела , лихорадки , нередко понос). Верификация диагноза возможна с помощью эпидемиологических данных , бактериологического исследования , гастроскоп .

   Флегмона желудка – редкое заболевание . Дифференциация базируется на наличии у больного характерной для флегмоны желудка триады признаков: интенсивный режущая боль в эпигастральной области и верхней половине живота , повторная изнурительная рвота , высокая температура тела с лихорадкой в ассоциации с быстрым развитием тяжелой интоксикации и септического состояния . Верификация возможна с помощью гастроскопии и лапароскопии.

   Обострение язвенной болезни , передпроривна язва желудка , двенадцатиперстной кишки , прикрытая перфорация – затруднения при дифференциации встречаются при выраженной клинике в эпигастральной фазе острого апендийиту , восходящем положении отростка , при подобной на симптом Волковича – Кохера первичной эпигастральной локализации боли с последующей диспозицией его в правую подвздошную область при прикрытой перфорации язвы (в связи с перемещением агрессивного дуоденального или желудочного содержимого по правому боковому каналу в здухвинной участка) .

   Дифференциация базируется на наличии у больного язвенного анамнеза. Верификация диагноза возможна на основании результатов гастродуоденоскопий , определения наличия свободных газа и жидкости в брюшной полости клинически (исчезновение печеночной тупости , притупление перкуторного звука над капюшон мелкий брюшной полости , нависание передней стенки прямой кишки) , рентгенологически ( серповидная полоска свободного газа под правым куполом диафрагмы) или при УЗИ , лапароцентез (наличие желудочного или дуоденального содержимого в брюшной полости) , лапароскопии.

   Острый холецистит – сходная клиническая картина возможна как при печеночном восходящем положении червеобразного отростка , так и при низком размещении желчного пузыря. Дифференциация базируется на наличии у пациентов желчнокаменной болезни в анамнезе , и иррадиации боли в правую лопатку и правое надплечье , желтухи. Верификация диагноза возможна на основании результатов УЗИ (размер жовчневого пузыря , толщина стенки , характер содержимого , изменения печени и желчных протоков ) .

   Острый панкреатит – сходная клиническая картина возможна при медиальном расположении червеобразного отростка , выраженной клинике в эпигастральной фазе острого аппендицита. Верификация диагноза базируется на результатах исследования мочи и крови ( гиперамилазурия , гиперамилаземия ) , ультразвукового исследования , лапароцентеза .

   Острая кишечная непроходимость ( странгуляционная , обтурационная , инвагинация ) – напоминает клинику аппендикулярного колики , выраженного диспептического синдрома при остром аппендиците , аппендикулярного инфильтрата.

   Верификация диагноза возможна с помощью обзорной рентгенограммы органов брюшной полости (наличие чаш Клойбера ) , ультразвукового исследования , ирригоскопии , ирригографии , лапароскопии.

   Острый мезентериальный тромбоз – верификация возможна на основании наличия микро – (редко макро – ) ректорагии , результатов УЗИ , лапароскопии , аортомезентерикографии .

   Острый дивертикулит ( Меккеля ) – клиника почти идентична , как при остром аппендиците . Диагноз верифицируют во время оперативного вмешательства .

   Острые заболевания женских внутренних половых органов ( апоплексия яичника , возбуждено внематочная беременность , искажение кисты яичника , острый аднексит , эндометрит , пельвиоперитонит ) – клиника аналогичной при тазовом размещении червеобразного отростка. Дифференциация базируется на анализе акушерско – гинекологического анамнеза , результатах бимануальном влагалищного исследования , пункции заднего свода влагалища (кровь , гной) , ультразвукового исследования внутренних половых органов.

   Заболевания мочевыводящих путей ( почечная колика , пиелонефрит) – клиника аналогичной при ретроцекальном , особенно ретроперитониальному ( парауретеральному ) , размещении червеобразного отростка. Дифференциация базируется на наличии в анамнезе мочекаменной болезни , микро – или макрогематурии , пиурии , результатах хромоцистоскопии , УЗИ мочевыводящих путей , экскреторной урографии .

   Лечебная тактика и выбор метода лечения.

   Консервативное лечение показано только при аппендикулярном инфильтрате , диагностированном до или во время операции и включает:

   – ограниченный двигательный режим;

   – полноценную высококалорийную диету с исключением из рациона продуктов , богатых клетчаткой ;

   -холод на правую подвздошную область при имеющихся локальных признаках раздражения брюшины ( 0,5-1,5 суток) , при ликвидации последних – тепло ( грелка , УВЧ) ;

   – комплексную , по общепринятым принципам антибактериальную терапию (лучше парентеральную ) , направленную на толстокишечную флору ;

   – паранефральные новокаиновые блокады с антибиотиками через день (3-5 на курс) ;

   – дезинтоксикационную инфузионную терапию ( осмотерапия , стимуляция диуреза в первые дни ) ;

   – стимуляцию защитных сил организма.

   При положительном результате такого лечения аппендикулярный инфильтрат постепенно рассасывается (в среднем через 1-2 недели) , за этот период объем консервативного лечения адекватно уменьшают. После ликвидации клинических признаков больного выписывают из стационара с рекомендацией через 2-4 месяца обязательного выполнять аппендэктомию в плановом порядке.

   Хирургическое лечение . Всем больным с диагностированным острым аппендицитом абсолютно показано оперативное лечение ( кроме больных с апендикулярним инфильтратом ) . Объем предоперационной подготовки , вид анестезии , характер операции , особенности послеоперационного периода определяются клинической формой .

   При остром простом или деструктивном аппендиците , осложненном ( или нет ) местным перитонитом : особой предоперационной подготовки больные не нуждаются, кроме опорожнения мочевого пузыря и обычной премедикации (атропин , димедрол ) ;

   Обезболивание . Метод выбора является внутривенный наркоз , возможна местная анестезия .

   Объем операции . Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.

   Доступ – чаще типичный косопереминний в правой подвздошной области по Мак – бурно – Волкович – Дьяконовым (можно использовать также вертикальный за Ленандера , поперечный по шпренгелей ) через точку Мак – Бурнея (точка на границе между наружной и средней третями воображаемой линии , соединяющей правый передне- верхней вырост крыла подвздошной кости и пупок ) перпендикулярно указанной воображаемой линии так , чтобы одна треть разреза была выше , а две – ниже этой линии ( в большинстве случаев длиной 8-10 см). ( рис. 11 )

Рис . 11 . Проекция разрезов при остром аппендиците и аппендикулярном перитоните .

 

   Существует два типичных методы аппендэктомии : антеградный (используется в большинстве случаев при мобильном червеобразном отростке и куполе слепой кишки : сначала червеобразный отросток мобилизуют путем одномоментной или поэтапной перевязки рябь , затем его удаляют ) , и ретроградный (по применяют тогда , когда червеобразный отросток фиксированный соединение и не выводится из брюшной полости : сначала пересекают у основания червеобразный отросток , обрабатывают его культю , затем поэтапно перевязывают брыжейку ) . Существуют также различные способы обработки культи червеобразного отростка : а ) перитонизация культи с помощью кисетного и Z -образного швов ( используют при неизмененной стенке слепой кишки ), б ) перитонизация культи отдельными узловыми серо – серозными швами ( при ограниченном умеренном воспалении стенки слепой кишки у основания отростка ) в ) лигатурный ( при выраженной воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки у детей до 3 – х лет) – отросток перевязывают капроновой лигатурой , культю НЕ перитонизують , а в отдельных случаях даже выполняют екстраперитонизацию купола слепой кишки.

   Операцию заканчивают в большинстве случаев послойным зашиванием операционной раны. При наличии местного перитонита с большим количеством серозного экссудата , гнойного экссудата из колибацилярним запахом брюшную полость , правую подвздошную область и полость таза дренируют хлорвиниловый или силиконовыми трубками , которые выводятся , как правило , через дополнительные контрапертуры .

   Осложнения во время операции: кровотечение из сосудов брыжейки , повреждения (в основном десерозация ) стенки слепой кишки.

   Принципы ведения послеоперационного периода :

   а ) активное , или раннее ( на следующие сутки после операции) – вставание с кровати , активный двигательный режим , дыхательная гимнастика , лечебная физкультура ;

   б) диета – первые 1-2 суток пить воду , чай , кефир , после восстановления моторной функции кишечника – протертые овощные супы , каши , постный бульон , картофельное пюре , сыр с постепенным переходом к концу недели на общую диету ;

   в ) 2-4 суток принимать анальгетики (лучше ненаркотические ) ;

   г ) при необходимости 3-5 суток адекватная парентеральная антибактериальная терапия и 1-2 суток инфузионная дезинтоксикационная терапия;

   д ) контроль за заживлением операционной раны , снятие кожных швов на 4-6 сутки.

   Послеоперационные осложнения:

   а ) ранние – кровотечение в брюшную полость ( из культи брыжейки отростка) , кровотечение в просвет толстой кишки ( из культи отростка) , несостоятельность культи отростка с развитием невидмежованого ( разлитого ) перитонита , постапендикулярний воспалительный инфильтрат в правой подвздошной области , нагноение послеоперационной раны , ранняя спаечная кишечная непроходимость , эмболия легочной артерии ;

   б) поздние – спаечная кишечная непроходимость , лигатурные , кишечные свищи , постапендикулярний воспалительный инфильтрат , послеоперационная вентральная грыжа .

    При аппендикулярном абсцессе показана операция вскрытие абсцесса ( послойное рассечение брюшной стенки в области абсцесса ( рис. 12 , 13) и вскрытие гнойника екстраперитонеально . Аппендэктомии не выполняют.

   Анестезия – ввнутривенний наркоз. Затем проводят местное лечение по общепринятым принципам лечения гнойной раны и комплексное консервативное лечение так , как при аппендикулярном инфильтрате ( см.выше ) . После заживления раны больного выписывают из стационара с рекомендацией через 2-4 месяца обязательно провести аппендэктомию в плановом порядке.

   Острый деструктивный прорывной аппендицит , разлитой перитонит – жизненно обязательное оперативное лечение по принципам лечения перитонита ( див.видповидний раздел) .

 

Рис . 12 , 13 . Абсцессы брюшной полости при различных положениях червеобразного отростка

 

   реабилитация :

   4-6 суток больного лечат стационарно ( при необходимости) в дневном стационаре несколько дней , до 2-3 недель – амбулаторное лечение. На этот период решению ВКК определяется временная утрата трудоспособности . Лицам , профессия которых связана с тяжелым физическим трудом , ВКК определяется ограничение трудоспособности до 2-3 месяцев.