Анемии. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
Острый и хронический лейкозы. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
Постгеморрагические анемии. Это анемии, возникшие в результате острой или хронической кровопотери.Соответственно различают острую и хроническую постгеморрагические анемии.
Острая постгеморрагическая анемия (anaemia posthaemorrhagica acuta) характеризуется быстрым уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в крови вследствие внешней или внутреннего кровотечения. Чаще всего она встречается при различных травмах, особенно с повреждением крупных сосудов, при болезнях, которые могут сопровождаться массивными кровотечениями: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при опухолях желудка, почек, легких в период распада, туберкулезе и абсцессе легких, бронхоэктазах, варикозном расширении венпищевода у больных циррозом печени, геморрагических диатезах, особенно при гемофилии и др. В патогенезе развития заболевания имеет значение уменьшение об ¢ объема циркулирующей крови и возникновения острой сосудистой недостаточности. При массивной кровопотере, когда истощаются компенсаторные механизмы, направленные на интенсификацию циркуляции крови и обеспечение адекватной перфузии внутренних органов, возникает их гипоксия может развиться геморрагический шок.
Клиника складывается из симптомов острой сосудистой недостаточности (шок, коллапс), нарастающей гипоксии и проявлений основного заболевания, что обусловило кровопотерю. В случае наружного кровотечения уже при первом осмотре врач устанавливает факт ее возникновения и источник (например, при травме), что позволяет связать тяжесть состояния больного с массивностью кровотечения.Кровотечение из внутренних органов проявляется кровавой рвотой (красной кровью из пищевода или цвета “кофейной гущи” из желудка), появлением крови в мокроте (ярко-красная пена), мочи (кровавая моча), кале (молотый при кровотечении из желудка и тонкого кишечника). Темная или яркая кровь в кал выделяется с толстого кишечника (в частности с его терминальных отделов). Однако следует помнить, что при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, потребуется некоторое время перед выделением крови с рвотными или каловыми массами, а кровь при разрыве селезенки, печени, при травме грудной клетки будет скапливаться в брюшной или грудной полостях, где ее своевременно обнаружить не всегда легко.
Скорость развития клинической симптоматики напрямую зависит от количества и скорости потери крови. Массивная кровопотеря с уменьшением объема циркулирующей крови ведет к резко выраженному анемического синдрома: больные испытывают внезапную неожиданную слабость, головокружение, потемнение в глазах, мелькание “мушек” перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, сухость во рту, тошноту, иногда – призывы на рвоту. Меньше физическая нагрузка приводит к появлению сильной головной боли, субъективного сердцебиение. Если потеря превышает 25-30% циркулирующей крови, развивается клиника гиповолемического (геморрагического) шока или коллапса.
При общем осмотре больной беспокоен, при погибленни геморичного шока – заторможенный, возможны расстройства сознания. Обращает на себя внимание резкая, мраморная бледность больного, иногда с цианозом; часто на глаз видно запустивання периферических вен (симптом “пустых сосудов”).
Кожа покрыта холодным липким потом, кожная температура снижена. Дыхание поверхностное, частое. Пульс частый, малого наполнения и напряжения. Артериальное давление (систолическое и диастолическое) снижен, может возникать ортостатичинй коллапс. Аускультативно выслушивается значительная тахикардия, тоны сердца громкие.
В общем анализе крови в первые дни анемия отсутствует вследствие компенсаторного уменьшения об ¢ объема сосудистого русла, выхода крови из депо. На 2-3-й день тканевая жидкость оттекает к сосудистого русла и содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови начинает снижаться, уменьшается и показатель гематокрита. С 3-7-го дня появляются признаки активации эритропоэза, в частности ретикулоцитоз. Значительная кровопотеря вызывает уменьшение запасов железа в организме и анемия становится гипохромной.
Лечения. В первую очередь нужно остановить кровотечение наложением жгута, тампонадой при наружных кровотечениях травматического происхождения, если же кровотечения из внутренних органов продолжаются и их невозможно остановить консервативным путем, прибегают к хирургическим методам лечения. Одновременно проводят мероприятия по ликвидации шока или коллапса, заместительную инфузионную терапию: переливают кровь и кровезаменители с учитываться группы крови и резус-принадлежности. При необходимости вводят сердечные и сосудистые средства. По массивной кровопотери через несколько дней после остановки кровотечения целесообразно назначать препараты железа.
Хроническая постгеморрагическая анемия (anaemia posthaemorrhagica chronica) вининкае при хронических кровопотерях, поэтому по своей сути она является железодефицитной. Повторные, даже незначительные кровопотери постепенно приводят к анемизации вследствие истощения в организме запасов железа, необходимого для продукции гемоглобина эритроцитов. Поскольку железо входит в состав многих дыхательных ферментов, его дефицит обусловливает также трофические нарушения органов и тканей.
Хроническими кровопотерями и хронической постгеморрагической анемией сопровождается многие заболевания внутренних органов и прежде всего желудочно-кишечного тракта. Это язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, полипоз желудка и кишечника, геморрой, некоторые глистные инвазии. Она наблюдается также при кавернозном туберкулезе и хроническом абсцессе легких. Тяжелые хронические постгеморрагические анемии сопровождают опухоли желудочно-кишечного тракта, почек в стадии распада, поскольку кровопотеря углубляется токсическим влиянием опухоли на кроветворную ткань, множественными метастазами опухоли в костный мозг и т. д.
Клиника. Заболевание развивается постепенно, клиническим проявлениям предшествует латентный дефицит железа.Медленный (месяцы, годы) развитие анемии позволяет организму в полной мере использовать свои компенсаторные возможности. Поэтому большинство больных достаточно хорошо приспосабливаются к болезни и удовлетворительно переносят даже значительную анемизации.
Жалобы больных, данные объективного и инструментального обследований вкладываются в анемический и сидеропеничний синдромы. Сидеропеничний синдром проявляется трофическими изменениями кожи и ее придатков, пищеварительного тракта и др. Больные могут жаловаться на сухость кожи, ломкость волос, их выпадение и раннее поседение. Могут наблюдаться боли и чувство опечення языка (спонтанные или во время еды). Часто возникают искажения вкуса и обоняния (pica chlorotica), снижение аппетита, тошнота, быстрая насыщаемость, тяжесть в эпигастрии после еды, отрыжка, склонность к поносам.
Нарушение работы дыхательных ферментов может обусловливать изменения со стороны нервной системы в виде появления легких парестезий, ощущение покалывания и ползания мурашек по телу, слабости, императивных зову на сечопуск.
В особо тяжелых случаях анемии возникает изнурительная дисфагия при проглатывании сухой и твердой пищи – так называемая сидеропенична дисфагия или синдром Россолимо-Бехтерева. Больные жалуются на затрудненное глотание сухой и твердой пищи, болезненные спазмы пищевода.
При осмотре кожа и слизистые оболочки бледные, отмечаются вышеописанные трофические расстройства кожи и ее придатков: она сухая, шелушится, ногти уплощенные, иногда изогнутые (койлонихии – “корявые ногти”), имеют поперечную посмугованисть, теряют блеск, ломаются.
С ¢ появляются трещины в углах рта (ангулярный стоматит), сглаживаются сосочки языка (атрофический глоссит). Зубы теряют блеск, быстро разрушаются, вокруг них развивается воспаление слизистой оболочки десен (альвеолярная пиорея).
Со стороны органов дыхания изменений не выявляют, однако при наличии выраженной анемии может увеличиваться частота дыхательных движений грудной клетки. При аускультации сердца тоны ослаблены, на макушке или над всеми точками аускультации выслушивается функциональный систолический шум. Пульс почашений, артериальное давление при значительном анемии снижен.
Картина крови при хронической постгеморрагической анемии имеет характер гипохромной. Наблюдается снижение содержания эритроцитов и еще большее падение уровня гемоглобина, к значениям цветового показателя менее 0,85, а в тяжелых случаях он равен 0,6-0,5 и ниже. Микроскопически отмечается гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, ретикулоцитопения. Увеличение содержания ретикулоцитов свидетельствует о возобновлении эритропоэза в результате адекватной терапии препаратами железа или является признаком значительной кровопотери.
В пунктате костного мозга количество миелокариоцитив в пределах нормы или несколько увеличена. В Миелограмма отмечается повышенное содержание базофильных и полихроматофильних эритро-и нормобластов, уменьшение количества сидеробластов (в норме – 20-40%).
Изменяются показатели обмена железа: снижается его концентрация в сыворотке крови в 1,5-2,5 раза и ниже (в норме он составляет 12,5-30,4 мкмоль / л) насыщение трансферрина железом – менее 15%. Растет общая железовяжущая способность сыворотки крови, содержание в ней ферритина.Показатели десфералового теста повышенные (нормальные показатели обмена железа – см. раздел 8 части I).
При исследовании желудочного сока в большинстве случаев наблюдается ахлоргидрия или даже ахилия, общее количество полученного сока значительно уменьшено. Рентгенологически обнаруживают некоторую сглаженность складок слизистой облонкы пищевода и желудка. Эзофагоскопия и гастроскопия подтверждают наличие атрофии слизистой оболочки желудка и пищевода.
Течение. Хронический, а если дефицит железа в организме возрастает-прогрессирующий.
Лечения. Питание больных должно быть полноценным. В рацион в большом количестве необходимо вводить продукты с высоким содержанием железа: говядину, яйца, яблоки, сухофрукты, гречневую крупу. Особенно важно употреблять продукты животного происхождения (мясо), которые содержат железо в соединении с гемом, что лучше усваивается. Пища должна быть богатой органические кислоты (яблочную, янтарную, аскорбиновую), способствующих окислению трехвалентного железа в двухвалентные, содержать витамины группы В, С, микроэлементы (особенно меди). При анемии, вызванной хронической кровопотерей, важно вовремя устранить источник кровопотери.
Основная роль в лечении принадлежит препаратам железа, которые часто употребляют перорально (гемостимулин, феррокаль, фероградумет, тардиферон) в течение не менее 2-3 месяцев. Предпочтение отдается сульфатным формам железа. При гастритах, язвенной болезни лучше пользоваться препаратами железа для внутривенного и внутримышечного введения (феррум-лек, ферковен, ектофер), которые дают быстрый и устойчивый эффект, на протяжении 3-5 недель нормализуетсья содержание эритроцитов и гемоглобина крови.
Для предотвращения рецидивов болезни необходимо после окончания основного курса лечения систематически, несколько раз в год, проводить профилактические курсы лечения препаратами железа под контролем общего анализа крови.
В12 и фолиевой-дефицитные анемии – патологические состояния, в основе которых лежит возникновение мегалобластной типа кроветворения вследствие дефицита витамина В12 и реже – фолиевой кислоты. Классической формой В12-дефицитной анемии являются анемия Аддисона-Бирмера или пернициозная анемия, описанная Addison в 1855 i Biermer в 1868 годах. Причиной ее является видстунисть гастромукопротеину товары фундального железами желудка вследствие выраженного наследственно обусловленного атрофического гастрита. У здоровых лиц этот фермент, с ¢ соединяясь с витамином В12, предохраняет его от разрушения микрофлорой кишечника, а также способствует всасыванию цианокобаламина в тонком кишечнике, с ¢ соединяясь со специальными рецепторами его слизистой оболочки.
Развитие В12-дефицитной анемии может происходить также при других условиях нарушения усвоения цианокобаламина (по полипоза, опухоли желудка, после резекций желудка или тонкого кишечника, при тяжелом энтерите) недостаточного поступления в организм, при повышенном потреблении – у беременных, при поглощении его гельминтами ( ботриоцефальоз); нарушении ассимиляции этого витамина костным мозгом (ахрестична форма анемии) и др. Дефицит фолиевой кислоты наблюдается после резекции части тонкой кишки, при спру, целиакии, синдроме слепой кишки, при гемолитических анемиях, у беременных, которые не употребляют овощей и фруктов (в зеленых овощах и фруктах содержится много фолиевой кислоты), а также при нарушении ее усвоения (больные алкоголизмом, после длительного употребления противосудорожных препаратов).
Цианокобаламин способствует образованию производных фолиевой кислоты – фолатов, которые являются фактором, непосредственно необходимым для синтеза ДНК. Дефицит витмину В12 и фолиевой кислоты ведет к нарушению деления клеток, увеличение их размеров и к качественному их неполноценности. Наиболее значительно страдают ткани с
интенсивным делением клеток, в частности, эритробластов и эпителий желудочно-кишечного тракта.
Дефицит второго кофермента цианокобаламина – В12-дезоксиаденозилкобаламину ведет к нарушению жирового обмена, накопления в организме метилмалоновой кислоты, является токсичным для нервной системы. В результате этого в нервной ткани развиваются метаболические нарушения и дистрофические процессы. Характерны изменения в задньобокових столбах спинного мозга с развитием синдрома фуникулярного миелоза.
Клиника. В12-дефицитной анемией болеют преимущественно лица пожилого возраста, женщины чаще, чем мужчины. Дефицит цианокобаламина проявляется тремя основными синдромами: макроцитарной-мегалобластная анемия, поражением пищеварительной системы и неврологическим синдромом.Частым симптомом В12-дефицитной анемии является повышение температуры тела до субфебрильных цифр (в результате пирогенной действия эритроцитов, распались.
Болезнь начинается незаметно. Манифестируется она признаками анемического синдрома (см. раздел 8 части I) и проявлениями атрофических изменений желудочно-кишечного тракта. Нередко первой жалобой, с которой больные обращаются к врачу, есть ощущение “опечення” языка в результате атрофии его слизистой оболочки. Больных беспокоят тошнота, снижение аппетита, иногда бывают ахилический поносы или длительные запоры.
Патогномоничными для пернициозной анемии являются изменения со стороны нервной системы. Больные жалуются на боли в ногах, нарушение чувствительности с постоянными незначительными болевыми ощущениями, напоминающими покалывание иглой, ощущение холода, “ватных” ног, “ползания мурашек”, онемение в конечностях. Наблюдаются также нарушения сна, эмоциональная лабильность, теряются обоняние, слух, нарушается вкус.
При осмотре иногда наблюдается шаткая походка больных.Кожа и слизистые оболочки бледные, с желтоватым оттенком, лицо несколько одутлувате. Состояние питания больных в большинстве случаев удовлетворительное.
Осмотр ротовой полости часто проявляет склонность к кариесного поражения зубов. Патогномоничным является ярко-красный блестящий гладкий (вследствие резкого атрофии сосочков), будто лакированный язык (гунтеривський или атрофический глоссит). Часто обнаруживают атрофию слизистой оболочки рта, задней стенки глотки, изъязвления по краям и на кончике языка, афты.
Со стороны нервной системы при осмотре можно выявить нарушения чувствительности, атрофии м ¢ мышц. В тяжелых случаях вследствие поражения боковых столбов спинного мозга возникает спастический парез нижних конечностей, исчезают рефлексы (арефлексия), могут быть расстройства функции тазовых органов. Эти изменения объединяют понятием “фуникулярный миелоз”.
При нажатии или постукивании по плоским и некоторых трубчатых костях (особенно большеберцовой) нередко определяется болезненность. Пальпаторно оказывается нерезкое увеличение печени и селезенки.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются изменения, характерные для анемического синдрома (см. раздел 8 части I). Пульс мягкий, почащений. В большинстве случаев артериальное давление снижено.
Характерной для больных пернициозная анемия является атрофия слизистой оболочки желудка, что, как полагают, развивается в результате аутоиммунного поражения желез желудка или же является генетически детерминированной. Ее можно обнаружить рентгенологически или при гастроскопии.Атрофия может сочетаться с полипообразные утолщениями складок слизистой оболочки желудка и ее полипозом. Следует помнить, что 12-дефицита анемия может быть одним из проявлений рака желудка, и наоборот, при этой анемии злокачественные новообразования в желудке развиваются в 8 раз чаще, чем без нее. Поэтому лицам, страдающим В12-дефицита анемию, нужно периодически проводить рентгенологическое или фиброскопичне обследования желудка.
При данном заболевании почти во всех случаях обнаруживают ахлоргидрией, которая в 98% случаев имеет гистаминостийкий характер. Общее количество желудочного сока во время зондирования, как правило, также уменьшена, содержание пепсина в нем очень мал или он не определяется вовсе (ахилия).
Общий анализ крови. По В12-дефицитной анемии происходит угнетение всех трех ростков кроветворения: эритроцитарного, миелоидного и мегакариоцитарного. Картина крови соответствует гиперхромные анемии (Рис. 5.2). Характерно резкое снижение количества эритроцитов, иногда до 0,80 х1012 в
В биохимическом анализе крови при гиперхромных анемиях обнаруживают некоторое увеличение свободного билирубина вследствие чрезмерного гемолиза красных кровяных клеток, особенно мегалоцитив; увеличивается содержание плазменного железа (до 30-45 ммоль / л), уменьшается железовяжущая способность сыворотки крови (нормальные показатели – см. раздел 8 части I).
В пунктате костного мозга количество клеток красного ростка резко увеличена, в 3-4 раза больше, чем клеток лейкоцитарного ростка (в норме соотношение обратное). Среди клеток красного ростка в большем или меньшем количестве встречаются, а в тяжелых случаях значительно превосходят мегалобластов (Рис. 5.3). Обнаруживают значительное количество мегакариоцитов больших размеров, с многолепестковый ядром. Нарушается отслоение тромбоцитов.
Течение. Без проведения лечебных мероприятий заболевание прогрессирует. Средняя продолжительность жизни больных ранее составляла 2-3 года. В терминальном периоде во многих случаях развивался коматозное состояние (coma perniciosum) с потерей сознания, арефлексией, снижением артериального давления, температуры тела, рвотой, непроизвольным сечопуском. В настоящее время при адекватном лечении анемии и профилактике рецидивов случаев смерти от болезни Аддисона-Бирмера не наблюдается.
Анемия, обусловленная дефицитом фолиевой кислоты, протекает значительно доброякиснише, чем В12-дефицитная.Проявления поражения нервной системы у таких больных отсутствуют. Характреною является спленомегалия. Кроме анемического синдрома, обнаруживают признаки, характерные для заболевания, что привело к развитию анемии. Так, у больных с гепатобилиарной патологией наблюдается иктеричность склер, при спру – потеря массы тела, вздутие живота, стеаторея, тетания результате гипокальциемия, боли в костях, патологические переломы.
Изменения крови подобны при цианокобаламиновий анемии.Проявляют гиперхромные анемией с анизоцитоз, макроцитоз, но мегалоцитив в периферической крови нет. Уменьшается количество тромбоцитов и лейкоцитов. Наблюдаются признаки повышенного разрушения клеток эритроидного Роско. В костном мозге обнаруживают мегалобластов.
Диагностическое значение имеет определение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови.
Лечение В12-дефицитной анемии проводится средними дозами цианокобаламина. Вводят 200-300 мкг витамина В12 подкожно или внутримышечно 1 раз в сутки. Уже через сутки после введения первой дозы препарата в пунктате костного мозга обнаруживаются значительные сдвиги в сторону нормализации эритропоэза. На 2-3 сутки эритропоэз полностью нормализуется, а на 5-6 день вновь эритроциты начинают в значительном количестве выходить в кровоток – наблюдается ретикулярный “кризисов”. Количество ретикулоцитов в периферической крови достигает 20-30%, в дальнейшем постепенно снижается. Значительно медленнее и не всегда полностью исчезают проявления фуникулярного миелоза.Лечение его требует больших доз витамина В12 (до 1000 мкг в сутки).
После восстановления картины крови и максимального устранения симптомов заболевания пожизненно продолжают поддерживающую терапию малыми дозами витамина В12; периодически контролируют клинический анализ крови.
При возникновении гиперхромной макроцитарной анемии у больных энтеритами, спру (без наличия фуникулярного миелоза) в комплексную терапию включают фолиевую кислоту внутрь курсами по 10-15 дней. Профилактику дефицита фолиевой кислоты необходимо проводить у беременных, больных гемолитические анемии.
Лейкозы. Это опухоли системы крови (гемобластозы), возникающие из кроветворных клеток и первично поражают костный мозг.
Причины возникновения лейкозов разнообразные и, несмотря на многочисленные исследования, до сих пор раскрыты не полностью. Существуют вирусная, химическая, эндогенная (обменная) и радиационная теория их происхождения.
Общепризнанной является точка зрения о опухолевую природу лейкозов. Развитие заболевания происходит вследствие нарушения состава и структуры хромосомного аппарата малодифференцированных кроветворных клеток, наследственно детерминированного или обусловленного действием внешних факторов. Среди последних – ионизирующее излучение, воздействие некоторых химических мутагенов, в частности, бензола, цитостатических иммунодепрессантов и т.д. Вирусная теория возникновения лейкозов состоит в наличии в организме латентных лейкозогенних вирусов, которые под влиянием различных факторов (химические вещества, ионизирующее излучение) активируются и, проникая в ядро кроветворной клетки, изменяют его ДНК. Считают, что наследственно передается повышенная изменчивость, нестабильность хромосом, что способствует их лейкозной трансформации. Наследуется, например, склонность к возникновению хронического лимфолейкоза, о чем свидетельствует большая частота его обнаружения в некоторых этнических группах.
Измененная ДНК несет неверную информацию, что ведет к нарушению пролиферации, дифференциации и к малигнизации клетки. Большинство лейкозов возникает вследствие мутации кроветворных клеток II-III классов. Мутировавшие клетка путем последовательного деления создает потомство себе подобных (клон), который разрастается в пределах костного мозга, вытесняя другие ростки кроветворения. Далее процесс распространяется путем метастазирования по кроветворной системе или лимфогенно в другие органы и ткани, что может обусловить нарушения их функций.
Особенностями лейкозов является их динамичность, т.е. способность к трансформации в сторону прогрессирования анаплазии (меньшей дифференцированности клеток), вовлечение в процесс других клеток кроветворной системы.Такие изменения опухолевых клеток ведут к тому, что в определенный момент некоторые из них приобретают способности продуцировать свои клоны, что обуславливает быструю генерализацию процесса.
Классификация лейкозов. Выделяют острые и хронические формы лейкозов. Морфологическим субстратом при острых лейкозах являются молодые бластные клетки, при хронических – созревающие и морфологически зрелые клетки.
Острые лейкозы делятся на миелобластичний, монобластичний (миеломонобластный), еритромиелобластичний, мегакариобластичний, промиелоцитраний, плазмобластичний, лимфобластичний лейкоз у детей и у взрослых, малопроцентну форму лейкоза.
Хронический лейкоз делится на хронический миелолейкоз, сублейкемические миелоз, эритромиелоз, эритремия, мегакариоцитраний лейкоз, лимфолейкоз, лимфоматоз кожи, миеломную болезнь.
Разделение лейкозов базируется на цитоморфологических признакам: острый отличается от хронического меньшей степенью зрелости клеток. Тип лейкоза вследствие малодиференцийованости клеток и потере ими цитоморфологических признаков часто возможно дифференцировать только цитохимическими методами, которые основываются на определении веществ, участвующих в клеточном метаболизме. Чаще всего с целью дифференциальной диагностики определяют активность щелочной, кислой фосфатазы, пероксидазы, альфа-нафтилацетатестеразы, а также содержание гликогена и липидов в опухолевых клетках.
Различают три формы течения лейкозов: со значительным увеличением числа патологически измененных клеток в периферической крови (лейкемические форма), с умеренным увеличением (сублейкемические форма), при нормальной или даже пониженной количества лейкозных клеток (Алейкемические форма).
В клиническом течении лейкозов выделяют стадии: 1) начальную, 2) развернутую (манифестации клинических проявлений), 3) терминальную (поликлонову).
Острый лейкоз (leucosis acuta) – гемобластозы, характеризующееся пролиферацией наиболее молодых (бластных) клеток крови с нарушением их дифференцировки в более зрелых форм, а также развитием очагов патологического кроветворения в различных органах. Заболевание возникает преимущественно в молодом возрасте (до 30 лет) и несколько чаще у мужчин.
Клиника. Клиническую картину острого лейкоза определяют следующие синдромы: анемический, геморрагический, язвенно-некротический и интоксикационный (характеристику – см. раздел 8 части I), степень выраженности которых зависит от стадии заболевания. В большинстве случаев лейкоз возникает внезапно: с ¢ является резкая общая слабость, выраженная интоксикация, высокая температура ремитирующе или гектического типа, проливные поты, озноб и другие признаки сепсиса, геморрагический синдром. Общее состояние больных в большинстве случаев изначально тяжелое.
Нередко первым признаком болезни является боль в горле при глотании в результате развития язвенно-некротических поражений слизистой оболочки глотки и зева, который может сначала розцинювитись просто как некротическая ангина.Больных беспокоит боль в костях и суставах, а иногда – зубная боль вследствие пидокиснои лейкемичной инфильтрации.
В ряде случаев начальный период заболевания характеризуется либо бессимптомным течением, или медленным развитием. С ¢ являются общая слабость, быстрая утомляемость, боли в костях, непостоянная субфебрильная температура тела. Через некоторое время развивается полная клиническая картина болезни с манифестацией осовних ее синдромов.
Рис. Дебют лейкемии ангиной
При пальпации обнаруживают увеличение отдельных групп лимфатических узлов, селезенки, печени. Увеличение печени и селезенки сначала незначительное, а в поздних стадиях спостеригаетсья выраженная гепато-и спленомегалия. На ощупь печень и селезенка плотные, безболезненные. Пульс частый и малый.
Перкуторно отмечается стерналгия, осалгии. При возникновении экссудативного перикардита перкуторно выявляют расширение границ сердца.
При аускультации выслушивается систолический шум на верхушке сердца или над всеми точками аускультации, который возникает вследствие дистрофии миокарда и анемии, тахикардия; артериальное давление резко снижен. При распространении патологического процесса на плевральные листки над легкими можно выслушать шум трения плевры, при выпотной плеврите над пораженным участком дыхание не выслушивается. Появление шума трения перикарда над участком сердца свидетельствует о развитии сухого перикардита, при экссудативном перикардите тоны сердца значительно ослаблены.
В дальнейшем развитие лейкоза может вызвать инфильтрацию кожи (лейкемиды). В связи с анемией, интоксикацией и возможным специфическим, лейкемических поражением нарушаются функции почек, желудка, кишечника, развивается миокардиодистрофия. У больных возникает иммунодефицитное состояние (нарушается клеточный, гуморальный и неспецифический иммунитет). В 12-18% больных развивается нейролейкоз).
некротического синдрома. Могут проявиться и другие симптомы; такие как головная боль, одышка, кашель, радикулит и др.
В терминальном периоде состояние больных крайне тяжелое, сознание отсутствует. При осмотре наблюдается бледность слизистых оболочек и кожи, которая часто приобретает желтоватый или землистый оттенок. Влажность кожи повышена, тургор ее снижен. Нередко наблюдаются геморрагические проявления в виде обширных кровоизлияний в кожу и подкожную основу или массивных кровотечений из слизистых оболочек. Реже возникает петехиальная тип кровоточивости.Возможно развитие кровоизлияний под кон ¢ конъюнктивы, в места др. ¢ инъекций и др. Симптомы жгута и щипка положительные.
У больных данной категории в местах контанку с твердой поверхностью (кровать) и на месте кровоизлияний часто развиваются некрозы, пролежни, особенно в терминальной стадии, нередко усложняясь инфицированием. Некротические поверхности покрыты наслоениями грязно-серого или желтоватого цвета, которые трудно снять; под ними обнаруживаются язвы, длительно кровоточат. Характерная для начального периода катаральная ангина быстро переходит в некротическую, с ¢ является язвенный стоматит, иногда запальчиво некротический процесс распространяется на слизистую оболочку м ¢ мягкого неба, надгортанник, трахею, пищевод, желудок и т. д. Изо рта больного стоит неприятный гнилостный запах .
В крови обнаруживают значительный лейкоцитоз – до 1ь1011-2ь1011 / л, редко больше. Могут встречаться сублейкемические варианты болезни с нормальным уровнем лейкоцитов в периферической крови. В ряде случаев в початковйий стадии
острого лейкоза обнаруживают лейкопению, которая впоследствии меняется на лейкоцитоз. Патогномоничным признаком острого лейкоза является наличие в периферической крови бластных клеток (до 95-99% всех клеточных элементов) (Рис. 5.4); преобладания тех или иных их форм определяется гематологическим вариантом лейкоза. В большинстве случаев, кроме бластов, в крови присутствуют только зрелые клеточные элементы, промежуточные формы между ними отсутствуют (“лейкемические пропасть”).Эозинофилы и базофилы в крови отсутствуют, а содержание других клеток снижен как в процентном, так и в абсолютном выражении. Наблюдается тромбоцитопения и гипопластическая анемия (вследствие опухолевой пролиферации в костном мозге и вытеснения опухолевыми элементами всех других клеток).Зсидальнисть крови в большинстве случаев острых лейкозов нарушена (вследствие дефицита некоторых факторов свертывания крови и повышение ее фибринолитической и антикоаглянтнои властиностей). СОЭ резко ускорена.
Рис. Бластные клетки в периферической крови
Обов ¢ заполнить методом исследования больных с подозрением на острый лейкоз является морфологическое исследование пунктата костного мозга. Обнаруживают уменьшение количества элементов эритроидного, мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростков кроветворения, преобладание в мазке опухолевых клеток, которые в процентном спвиввидношенни составляют 80-90% всех клеточных элементов. Для верификации бластных клеток применяют цитохимические реакции.
Течение заболевания прогрессирующее. Вытеснение опухолевым клоном ростков нормального кроветворения у больных острым лейкозом ведет к развитию иммунодефицита.Характерно появление инфекционных осложнений, чаще развивается пневмония, на фоне которой возможно грибковое поражение – кандидамикоз легких.
Прогноз относительно выздоровления остается неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни больных составляет около 2 месяцев, в отдельных случаях от 2 дней до 1,5 лет. Современные средства лечения позволяют продлить жизнь больных до 2-3-х и даже 5 лет и более.
Лечения. Основным методом лечения является полихимиотерапия комбинациями цитостатических средств, угнетающих процесс деления клеток, что в первую очередь касается опухолевых клеток, имеющих высокую митотическую активность. Объединяют 3-5 средств: 6-меркаптопурин, винкристин, метотрексат, циклофосфан и др. с учитываться клинико-гематологического варианта лейкоза. Цитостатические средства назначают вместе с ГКС (преднизолон и др.) в высоких дозах. Полихимиотерапию проводят по специальным схемам, составленным с учетом избирательного действия цитостатических средств на различные бластные клетки и фазы клеточного цикла. Она направлена на полное уничтожение лейкозного клона и проводится в 3 этапа: индукция ремиссии, ее консолидация (закрепление) и поддерживающая терапия с курсами реиндукции. В дополнение к химиотерапии применяют средства активной и пассивной иммунотерапии (иммунные лимфоциты, иммунная РНК, интерферон, иммунокорректоры – левамизол, декарис, тималин, Т-активин).
Одним из перспективных методов лечения острого лейкоза является трансплантация костного мозга от генетически родственных родственников после подготовки больных тотальным облучением и курса химиотерапии.
Симптоматическая терапия направлена на устранение анемии (гемотрансфузии), лечение геморагичих осложнений и их профилактике (викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота). При возникновении осложнений назначают антибиотики. С целью дезинтоксикации вводят гемодез, реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия, применяют форсированный диурез, энтеросорбция, гемосорбция, плазмосорбция и др. Целесообразным введение больших доз витаминов.
Хронический миелолейкоз. Хронический миелолейкоз (myeloleucosis chronica) – это вариант лейкоза, субстрат которого составляют созревающие и зрелые клетки миелоцитарного ряда. Опухолевым процессом поражается гранулоцитарный, тромбоцитарный и эритроидных ростки отдельно или в сочетании. Начинаясь в костном мозге, процесс может распространяться на печень, селезенку, а далее – в любой орган. В большинстве случаев в клетках миелоидного ростка обнаруживают так называемую филадельфийскую хромосому. Хронический миелолейкоз встречается в любом возрасте, чаще у 20-45 лет, преимущественно у мужчин.
Клиника. Начальные симптомы болезни неспецифичны: слабость, утомляемость, повышенная потливость, субфебрильная температура, поэтому в начальной стадии диагностировать хронический миелолейкоз удается редко и диагноз верифицируется уже при тотальной генерализации опухоли в костном мозге распространенному пролиферацией опухолевых клеток в селезенке.
Постепенно выраженность вышеупомянутых симптомов нарастает, температура тела периодически повышается до 37,5-39 ° С, снижается масса тела больных. Частым симптомом является ощущение тяжести или боль в левой половине живота вследствие значительного увеличения селезенки. Нередко наблюдается осалгии. Возникновение миелоидных инфильтратов в различных внутренних органах может быть причиной ряда дополнительных симптомов: диспепсических явлений при поражении желудочно-кишечного тракта, кашля при инфильтрации легких и плевры, неврологических изменений при поражении головного и спинного мозга, нервных корешков и др.В развернутой стадии возможны инфекционные осложнения (грипп, бронхиты, пневмонии и т.д.) вследствие снижения фагоцитарной активности моноцитов.
В конечной стадии развивается резкая кахексия больных и наряду с этим заметное значительное увеличение живота за счет резкого увеличения печени и селезенки (рис.5.5). Кожа больных бледная, с желтушный или землистым оттенком, дряблая, влажная. Могут проявляться гингивиты, некрозы слизистой рта. Одним из проявлений терминальной стадии является возникновение лейкемидив в коже, образованных бластных клеток.
Пальпаторно определяется нерезко увеличение лимфатических узлов различных групп, значительная гепатомегалия, спленомегалия. Считают, что ни при каком другом заболевании селезенка не достигает таких больших размеров, как в конечной стадии хронического миелолейкоза. Как печень, так и селезенка плотной консистенции. При возникновении инфарктов селезенки обнаруживают резкое ее болезненность при пальпации, аускультативно над органом выслушивается шум трения брюшины. Перкуссия и пальпация костей часто болезненны. В терминальной стадии вследствие выраженной анемизации большая нагрузка приходится на сердце: появляются одышка, отеки. Тромбоцитопения и оползни в свертывающей системе крови обусловливающих возникновение геморрагических осложнений.
Общий анализ крови. Нередко лейкоцитоз в начальной стадии может быть первым проявлением болезни, предшествовать появлению клинических признаков и случайно проявляться при обследовании. Содержание лейкоцитов в крови в большинстве случаев сначала нерезко превышает норму, а затем постепенно или более резко возрастает и может достигать 3х1011-6х1011 в
Рис. Костный мозг при ХМЛ
Изменения красной крови обнаруживают преимущественно в поздних стадиях болезни, когда присоединяется и прогрессирует анемия. Цветовой показатель остается в пределах нормы. СОЭ, как правило, увеличена (30-
Для верификации диагноза обов ¢ заполнить является прижизненное исследование костного мозга, которое необходимо проводить до начала лечения. У больных миелолейкозом костный мозг богат клеточными элементами.Преобладают клетки миелоидного ряда, главным образом молодые формы – промиелоцитив, миелоциты и миелобласты.Характерное некоторое увеличение числа мегакариоцитов (в первую половину болезни), базофильных и эозинофильных промиелоцитив и миелоцитов. Содержание клеток еритробластного ростка резко уменьшен.
Течение заболевания прогрессирующее, иногда с кратковременными спонтанными ремиссиями. Средняя продолжительность жизни раньше составляла 2,5-3 года (иногда – до 10 лет). Современные методы лечения позволяют несколько продлить жизнь больных. Смерть наступает вследствие общего истощения, несовместимой с жизнью анемизации, геморрагических осложнений или присоединении инфекции.
Лечение, в основном, являются патогенетическим и симптоматическим. Больным хроническим миелолейкозом назначают комбинации цитостатических средств (полихимиотерапия). Применяют миелосан, миелобромол, продимин, 6-меркаптопурин, их комбинируют с преднизолоном.Больным с резко выраженной спленомегалией проводят облучение селезенки. Положительный эффект дает терапия интерфероном, трансплантация костного мозга.
Симптоматическая терапия: при резком анемизации назначают повторные переливания крови и эритроцитарной массы с учетом группы крови. Важным моментом является проведение дезинтоксикационной терапии (лечебное Лейкаферез, гемосорбция, плазмосорбция, форсированный диурез).
Прогноз заболевания неблагоприятный. Проведение комплексной терапии позволяет отдалить терминальную стадию болезни и увеличить продолжительность жизни больных.Перспективным в этом плане является трансплантация костного мозга.
Хронический лимфолейкоз (lympholeycosis chronica). Это вариант лейкоза, морфологическим субстратом которого являются зрелые и созревающие, однако функционально неполноценные лимфоциты. Неспособность выполнения лимфоцитами своих основных функций ведет к нарушению их кооперации, снижение антитела, а удлинение срока их жизни – к скоплению в лимфоидных органах с увеличением размеров печени, селезенки, лимфоузлов.
В настоящее время хронический лимфолоейкоз относят к доброкачественным опухолям иммунокомпетентных ткани.Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста (20-75 лет), преимущественно мужчины.
Клиника. Первыми, как правило, проявляются признаки интоксикационного синдрома (общая слабость, быстрая утомляемость и т. д.). Однако нередко первым симптомом, обращает на себя внимание больных, является увеличение периферических лимфатических узлов. Сначала лимфоузлы могут увеличиваться лишь при инфекционных заболеваниях (ангина и др.), возвращаясь к нормальной величины после ликвидации воспалительного процесса.
Постепенно общая слабость усиливается, появляется повышенная потливость, субфебрильная температура.Увеличение лимфатических узлов различных групп и лимфоидная инфильтрация органов обусловливают появление дополнительных симптомов: диспепсических расстройств и поносов (при поражении желудочно-кишечного тракта), одышки или приступов удушья (при сжатии увеличенными бифуркационных лимфоузлами трахеи и бронхов) и т.д.
Увеличение в размерах лимфатических узлов часто можно определить уже при осмотре больного (Рис. 5.7). В большинстве случаев оно оказывается в какой-то одной или нескольких группах (шейных, подмышечные), распространяясь затем на другие группы лимфоузлов. Может наблюдаться увеличение миндалин.
При хроническом лимфолейкозе отмечаются неспецифические и специфические поражения кожи. К первым относятся экзема, эритродермия, псориатические высыпания, пузырчатка, а к специфическим – локальная или генерализованная лейкемические инфальтрация сосочкового и пидсосочкового слоев кожи, которая сопровождается ее уплотнением, покраснением, зудом, сухостью и шелушением (так называемая лейкемические лимфодермия).
При пальпации лимфатические узлы эластично-тестоватой консистетнции, не спаяны между собой и с кожей, в большинстве случаев не болезненны. Размеры их могут достигать 6-
В терминальной стадии больные худые, истощенных. Могут развиваться геморрагические осложнения. Часто наблюдаются инфекционные поражения: пневмонии, экссудативный плеврит, флегмоны, вызванные стафилококком и грамотрицательной микрофлорой. Тяжелым, нередко смертельным осложнением является герпетическая инфекция.
Общий анализ крови. Начало болезни много лет, еще до появления клинических симптомов, может проявляться лимфоцитозом (40-50%), хотя общее количество лейкоцитов может колебаться у верхней границы нормы. Впоследствии при лейкемические форме заболевания количество лейкоцитов достигает 30х109 в
Рис. Волосатоклеточный лимфоцит
В сыворотке крови обнаруживается гипогаммаглобулинемия.
В пунктате костного мозга присутствует значительное количество клеток лимфоидного ряда, до 50 и даже 90% в особенно тяжелых случаях при уменьшении числа клеток гранулоцитарного и эритроцитарного ростков.
Течение заболевания постепенное или циклически прогрессирующий. Средняя продолжительность жизни больных – 4-5 лет, однако некоторые больные живут 10-12 лет и дольше.Смерть обусловлена присоединением вторичной инфекции, чаще всего пневмонии, геморрагическими осложнениями, кахексией.
Лечения. В настоящее время наибольших успехов в лечении гемобластозов и уртиманни устойчивой клинической ремиссии достигнуто именно относительно хронического лимфолейкоза.
В начальном периоде активную терапию не проводят; больной находится под наблюдением гематолога. Дают рекомендации по соблюдению режима труда и отдыха, большое внимание уделяют достаточном пребыванию больного на свежем воздухе, полноценной диете с большим содержанием витаминов и белка. Не рекомендуется длительное солнечное облучение и проведения физиотерапевтических процедур.
При прогрессировании лимфаденопатии, увеличении количества лимфоцитов в периферической крови назначают комбинации цитостатических средств (лейкеран, хлорбутин, дегранол, фотрин, циклофосфан, лофенал), преднизолон. При значительном увеличении лимфоузлов (особенно средостения с проявлениями компрессии ими внутренних органов) рекомендовано проведение лучевой терапии. Развитие глубоких цитопений является показанием к спленэктомии.
Симптоматическая терапия направлена на снятие интоксикационного синдрома, лечение осложнений. При очень выраженном лейкоцитозе используют Лейкаферез, лимфоцитаферез, при повышенной вязкости крови эффективный плазмоферез. Анемия и тромбоцитопения являются показаниями к гемотрансфузий.
Эритремия (erythraemia – хронический эритромиелоз, полицитемия, болезнь Вакеза) впервые описана французским врачом Вакеза (Vaquez) в
Заболевание чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, преимущественно у мужчин. Встречаются семейные случаи эритремия.
Клиника. В начальной стадии больные, как правило, жалоб не имеют, проявляют лишь некоторую гиперемию кожи и слизистых оболочек. В анамнезе у многих из них задолго до установления диагноза эритремия наблюдаются кровотечения после экстракции зубов, зуд кожи после мытья и “хорошие”, т.е. несколько повышены, показатели красной крови.
Впоследствии появляются ощущения тяжести в голове, шум в ушах, одышка при физической нагрузке, снижение памяти. В ряде случаев наблюдается ослабление зрения и слуха. Могут возникать боли в животе, обусловленные чрезмерным кровенаполнением внутренних органов. Иногда бывают кратковременные нестерпимые жгучие боли в кончиках пальцев – еритромелалгии, которые проходят после приема аспирина. Они объясняются кратковременным нарушением микроциркуляции.
В развернутой стадии болезни объективно обнаруживают признаки плеторичного синдрома. Цвет кожи больных ярко-вишневый, “повнокривний”, особенно выраженный на открытых частях тела – на лице, шее, кистях рук. Язык и губы синевато-красного цвета, конъюнктива глаз гиперемирована.Положительные симптомы Купермана, “кроличьих глаз”.
При пальпации выявляется умеренное увеличение печени и селезенки. Перкуссия костей и давление на них болезненны вследствие гиперплазии костного мозга.
Артериальное давление, в большей степени систолическое, повышен. Артериальная гипертензия возникает в результате увеличения объема циркулирующей крови, ее вязкости и нарушению кровообращения в почках.
Увеличение массы циркулирующих эритроцитов и увеличение вязкости крови, замедление ее тока, тромбоцитоз и качественные изменения тромбоцитов, снижение уровня фибриногена крови способствуют развитию тромботических и, в значительно меньшей степени, геморрагических осложнений эритремия. Возможны переходные нарушения церебрального и коронарного кровообращения, геморрагические отеки голеней, язвы желудка и 12-перстной кишки. Возникновения тромбозов в микроциркуляторном русле может повлечь некрозы фаланг пальцев; наблюдаются тромбозы более крупных артерий нижних и верхних конечностей, селезеночной вены, тромбофлебиты, тромботические инсульты, инфаркты миокарда или легких. Наряду с этим отмечается склонность к кровотечениям – спонтанных и особенно спровоцированных экстракцией зубов или любыми другими, “малыми” хирургическими вмешательствами.
В периферической крови общее количество эритроцитов увеличена до 6х1012-8х1012 / л и более (Рис. 5.9), концентрация гемоглобина повышается до 180-
Содержание ретикулоцитов крови достигает 15-20%, что свидетельствует об усиленном их продукцию костным мозгом.Увеличивается и количество лейкоцитов за счет нейтрофилов (до 70-85% белых кровяных клеток). Наблюдается ядерный сдвиг влево, увеличивается количество эозинофилов, реже – базофилов. Число тромбоцитов резко повышенное и достигает иногда 1,5 х1012-2х1012 в
Пункция костного мозга и гистологическое исследование его пунктата обнаруживают тотальную трьохросткову гиперплазию, но в большей степени – увеличение количества клеток эритроидного ростка.
Функциональное состояние эритропоэза оценивают также по данным радиологических исследований. На начальных стадиях эритремия увеличивается утилизация костным мозгом радиоактивного железа (59Fe) и ускоряется его круговорот; наблюдается увеличение захвата железа без адекватного роста радиоактивности эритроцитов, что свидетельствует о гибели части эритроидных элементов на ядерных стадиях.Продолжительность жизни эритроцитов может быть снижена.Исследование тромбоцитопоезу с помощью радиоактивного хрома (51Cr) обнаруживает резкое повышение продукции тромбоцитов костным мозгом. Радиоактивное сканирование с изотопами технеция (99mTe) позволяет выявить распространение очагов гемопоэза на проксимальные и дистальные отделы трубчатых костей, селезенку и печень.
Течение. Длительный, постепенно прогрессирующее. Средняя продолжительность жизни больных 10-14 лет. Следствием болезни является миелофиброз с развитием прогрессирующей анемии гипопластического типа или трансформация болезни в миелолейкоз.
Лечения. В начальной стадии болезни специфического лечения не проводят. Прогрессирование процесса является показанием к назначению цитостатиков (применяют миелосан, макрофан, миелобромол, продимин, имифос т.п.). В терминальной стадии применяют преднизолон.
В качестве симптоматической терапии проводят повторные кровопускания по 500 мл крови через 5-7 дней с одновременным введением кровезаменителей (реополиглюкин). Назначают дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил). При дефиците железа в связи с кровопусканиями целесообразно употреблять препараты железа. При выраженном эритроцитозе хороший эффект дает эритроцитафереза.
