Воспалительные заболевания женских половых органов. Диагностика, лечение и профилактика.

“Острый ” живот в гинекологии

Подготовила Е.Е. Стельмах

Воспалительные заболевания женских половых органов

По данным ВОЗ, воспалительные заболевания женских половых органов составляют 65%  от всей гинекологической патологии. Основной особенностью специфических воспалительных заболеваний является то, что ими все чаще страдают молодые женщины до 25-30, еще не выполнившие свою репродуктивную функцию. Особенно опасно инфицирование молодых женщин вирусами, так как они приводят к развитию рака шейки матки, инфицированию плода, патологии новорожденных, в том числе детскому церебральному параличу.

Воспалительные заболевания женских половых органов сегодня занимает одно из важных мест среди гинекологических заболеваний. Возбудителями всех воспалительных процессов являются различные микробы. В очагах воспаления флора может быть смешанной. Для воспалительных процессов характерно отсутствие четко выраженной клинической картины и склонность к длительному хроническому течению с частыми обострениями.

 Воспалительные заболевания женских половых органов – общая характеристика

Воспалительный процесс характеризуется многообразными клиническими проявлениями, такими как изменение функционального состояния половой системы, нарушение общего состояния больной. Нередко выражены вегето-сосудистые изменения, нарушение обмена веществ, эндокринные сдвиги.

Воспалительные заболевания приводят к анатомическим изменениям:

– образуются спайки,

– непроходимость маточных труб,

– нарушается кровообращение и питание в тканях женских половых органов;

– нарушается созревание яйцеклетки.

Особенно тяжелы последствия воспалительных заболеваний женских половых органов:

– нарушение менструальной функции;

– бесплодие;

– внематочная беременность;

– изменение матки и придатков.

Среди причин трубного и перитониального бесплодия воспалительные заболевания половых органов и сочетание их с воспалением других органов малого таза и брюшной полости занимают ведущее место.

  Инфекция поражающая ту или иную область половых органов вызывает воспаление (данные воспалительные заболевания лечатся в санатории Куяльник):

–         влагалища (кольпит);

–         наружных половых органов (вульвит);

–         большой железы преддверия влагалища (бартолинит);

–         шейки матки (цервицит);

–         внутренней оболочки шеечного канала (эндоцервицит);

–         внутренней оболочки матки (эндометрит);

–         маточных труб (сальпингит);

–         яичников (оофорит);

–         яичников и маточных труб (сальпингоофорит, аднексит);

–         стенок матки (миометрит);

–         тазовой брюшины (пельвиоперитонит).

Уже на ранних стадиях развития воспалительного процесса возникают гиперемия и инфильтрация маточных труб, нередко исчезают реснички, происходит склеивание складок слизистой оболочки, слипание фимбрий.

Описанные изменения в органах половой системы при воспалении характерны для заболеваний различной этиологии. Вместе с тем, даже при однотипных патолочеческих состояниях могут обнаружиться различные морфологические изменения.

Клиническое течение воспалительных процессов заболеваний женских половых органов характеризуется различными сочетаниями симптомов местного и общего характера. Чаще всего заболевание сопровождается нарушением половой, генеративной, менструальной функцией женщины.

Несвоевременное установление диагноза и проведение направленного лечения приводит к затяжному течению процесса, возникновению сращений (спаек), необратимых анатомических изменений маточных труб, а затем и функциональной неполноценности их и вторичным эндокринным нарушением. Такие процессы плохо поддаются лечению, несмотря на неоднократное проведение его больным в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях. Поэтому ранняя диагностика воспалительного процесса, проведение комплексной адекватной терапии и своевременной реабилитации генеративной функции женщин является важными мерами профилактики бесплодия.

 

Симптомы воспалительных заболеваний женских половых органов

 

Острое течение заболевания, как и подострое, характеризуется выраженной общей реакцией в виде повышения температуры тела, озноба, изменений в картине крови и биохимических показателей, такими местными проявлениями, как болевые ощущения, бели и анатомическими изменениями половых органов. При длительном хроническом течении процесса, признаки поражения половой системы выражены меньше, однако появляются симптомы изменений других органов и систем организма.

Особенно тяжелы последствия воспалительных заболеваний женских половых органов – нарушение менструальной функции, бесплодие, внематочная беременность, морфофункциональные изменения матки и придатков. Нарушения функций яичников и гонадотропной функции гипофиса, связаны с воспалением, нередко предрасполагают к возникновению фолликулярных кист.

 

 

 

Воспалительные процессы половых органов занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний. В основу классификации воспалительных заболеваний  женских половых органов положено три принципа: этиологический фактор (возбудитель заболевания), локализация (поражение того или иного органа) и клиническое течение (острое, подострое, хроническое). 

Среди возбудителей воспалительных заболеваний важнейшее значение имеют: стафилококк (реже стрептококк)

·         гонококк

·         микобактерии туберкулеза

·         кишечная палочка

·         трихомонады

·         грибки, вирусы

·         хламидии

·         анаэробы и др

 

Роль микробного фактора является решающей в острой стадии процесса. В хронической стадии микроб-возбудитель существенного значения уже не имеет и  большинства больных не обнаруживается в очаге заболевания. Обострение хронического воспалительного процесса нередко обусловлено такими неблагоприятными факторами,· как переохлаждение или перегревание организма, чрезмерная физическая или умственная  нагрузка, стрессовые ситуации, профессиональные воздействия, а также общими заболеваниями.

 

В результате широкого применения антибактериальных препаратов в настоящее время значительно изменились  штаммы возбудителей, появились стертые, торпидные формы заболевания. Изменилось также соотношение возбудителей, являющихся источником воспалительного процесса. В последние годы среди так называемой гноеродной. флоры на первое место выходят стафилококки и кишечная палочка: Значительное распространение получили специфическая инфекция (влагалищная трихомонада, гонококк), вирусные заболевания женских половых органов.

В то же время снизилосоь число воспалительных заболеваний, причиной которых являются стрептококк и микобактерии туберкулеза. Нередко воспалительные процессы вызываются ассоциациями различных гноеродных возбудителей или сочетанием их с гонококком и влагалищной трихомонадой.

В зависимости от локализации процесса различают воспаление в области наружных половых органов (вульвит, бартолинит), влагалища (кольпит), матки (эндоцервицит, эндометрит), придатков матки (сальпингоофорит), клетчатки малого таза (пара метрит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит) и диффузное воспаление брюшины (перитонит).

Клиническое течение заболевания зависит от вирулентности возбудителя и особенностей защитных сил организма.

Наиболее частыми симптомами острого воспаления женских половых органов являются локальные боли, отек пораженного органа, а также нередко повышениие температуры тела и изменение картины крови, характерное для воспалительного процесса. Может наблюдаться нарушение менструальной функции.

 

При подостром воспалительном процессе боли умеренные, температура тела субфебрильная, мало выражено или отсутствует изменение картины крови.

При хронической стадии воспалительного процесса наблюдаются разрастание соединительной ткани с образованием спаек, изменение показателей неспецифической защиты и иммунной реактивности организма. Длительно существующие воспалительные процессы вызывают нарушение специфических функций женского организма (менструальной, половой, репродуктивной, секреторной), а также функций смежных органов (мочевого пузыря и кишечника).

 

Неспецифические воспалительные, заболевания женских половых органов возникают под воз­действием гноеродной флоры (стафилококки, кишечная палочка и др.). Редко причиной неспецифических воспалительных заболеваний могут быть не микробные, а механические, термические и химические агенты. Заболеванию может предшествовать какое-либо хирургическое вмешательство (искусственный аборт, диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки, биопсия, введение внутриматочного контрацептивна), в результате чего образуются входные ворота для проникновения инфекции.

 

Семиотика гинекологических заболеваний

     Жалобы в гинекологических больных, как правило, немногочисленны и типичные: боль, нарушение менструального цикла, бели, маточные кровотечения, нарушения функции соседних органов, бесплодие, сексуальные нарушения.

     Боль – один из основных симптомов гинекологических заболеваний. Она возникает в результате раздражения или воспаления брюшины, спазма гладкой мускулатуры половых органов и нарушения кровоснабжения внутренних органов.

     Для того, чтобы оценить характер боли, необходимо выяснить ее локализацию, иррадиацию, длительность, интенсивность. Часто это помогает определить причину возникновения боли.

     Чаще всего боль при гинекологических заболеваниях локализуется в нижней части живота. Боль в центре нижней части живота характерна для заболеваний матки или шейки матки (неправильное положение матки, воспалительный процесс, опухоли, выкидыш, воспаления мочевого пузыря и др.). При заболеваниях придатков боль локализуется в правом и левом подвздошных участках. Это характерно для воспалительных процессов, внематочной беременности, опухолей придатков.

  При параметрите, ретрофлексии матки, злокачественных опухолях боль возникает в участке крестцов и поясницы. Боль в участке копчика характерна для хронического периметрита и параметрита, перелома кости копчика. Боль в участке внешних половых органов наблюдается при вульвите, бартолините, краурозе и др.

     За характером боли можно предусмотреть заболевание. Схваткообразная боль, обусловленная сокращением мышц матки, маточной трубы возникает при аборте, внематочной беременности, рождении фиброматозного узла. Ноющая боль характерная для воспалительных процессов половых органов, неправильных положений матки. При разрыве маточной трубы, пиосальпинкса боль имеет острый характер. Постоянная изнурительная боль тревожит во время запущенных форм рака прямой кишки и половых органов.

     Бели – выделения из влагалища, которые чаще всего появляются при воспалительных процессах, неправильном положении матки, опухолях. Различают пять видов белей: преддверные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные.

     В норме преддверие влагалища увлажнено секретом сальных и потовых желез, который накапливается в складках половой щели. Патологические преддверные бели возникают при вульвите,  вестибулите.

     Влагалищные бели встречаются чаще всего. Для патологических белей характерны гиперсекреция, изменение консистенции (жидкие, водянистые, сметанообразные), цвета (прозрачные, молочные, желто-зеленые с примесями крови и др.). Патологические бели с гиперсекрецией наблюдаются при гонорее, трихомониазе, хламидиозе, бактериальном вагинозе, злокачественных опухолях, атрофии слизистой оболочки влагалища у пожилых женщин.

     При нормальной функции желез слизистой оболочки канала шейки матки во влагалище накапливается прозрачная густая слизь, количество которой увеличивается в фоликулиновую фазу. Патологические шеечные бели возникают при эндоцервиците, разрывах шейки матки, полипах, начальных формах рака.

     Маточные слизисто-гнойные бели характерны для эндометритов, полипов, цвета “мясных помоев” – для злокачественных опухолей матки, кровянистые – для фибромиоми.

     Трубные бели появляются лишь при воспалении маточных труб, которое заканчивается образованием гидро- или пиосальпинкса.

     Нарушения менструального цикла и кровотечения занимают особенное место среди основных симптомов гинекологических заболеваний. Маточные кровотечения бывают циклическими (менорагии), связанными с менструальным циклом, и ациклическими (метрорагии).
  Клинически нарушения менструального цикла проявляются обильными частыми менструациями (гиперменструальный синдром) или жидкими   умеренными   вплоть до их отсутствия (гипоменструальный синдром).

     Менструальный цикл может нарушаться при опухолях, воспалительных процессах гениталий, а также при заболеваниях эндокринной системы, крови, тяжелых интоксикациях, переутомлении.

     Ациклические кровотечения (метрорагии) возникают при аборте, внематочной беременности, пузырном заносе, симптомной фибромиоме матки, раке матки, опухолях яичников, воспалительных процессах и др.

     Кровотечения из шейки матки и влагалища характерны для эрозии шейки матки, полипов, злокачественных новообразований, воспалительных процессов.

     Иногда   кровотечения из половых органов бывают после полового акта, спринцевания или других влагалищных манипуляций (контактные кровотечения). Они имеют диагностическое значение, ибо указывают на наличие дисплазии, рака шейки матки, эрозии или другого патологического процесса. Иногда причиной кровотечения могут быть разрывы варикозно расширенных вен половых органов и влагалища.

Для злокачественных новообразований характерны кровотечения в менопаузе.

     При долговременных кровотечениях у женщин выражена бледность кожи и слизистых оболочек, пастозность лица, глухость сердечных тонов и другие проявления анемии.

     Некоторые патологические процессы половой системы могут вызывать разнообразные нарушения в органах мочевыделительной системы и прямой кишке.

     Боль при мочеиспускании возникает во время воспалительных процессов мочевого пузыря и уретры. Боль в начале мочеиспускания характерна для уретрита, особенно гонорейной этиологии, в конце – для воспалительных процессов мочевого пузыря (цистит).
  Задержка мочеиспускания может возникать в результате послеоперационного или послеродового пареза мочевого пузыря, травмы или сжатия опухолью мочевого пузыря и уретры, выпадении матки.

     Недержание мочи возникает при опущении или выпадении матки и стенок влагалища,   сниженном тонусе мышц, мочеполовом свище, в старческом возрасте.

     Гематурия (наличие крови в моче) наблюдается при травме мочеполового канала во время катетеризации, мочекаменной болезни, а также возможна при злокачественных опухолях и туберкулезе почек.

     Пиурия (гной в моче) в первой порции мочи характерна для уретрита, в последней – для цистита, тотальная пиурия – для тяжелого пиелита.

     Нарушение функции кишечника, как правило, проявляется болью, тенезмами, поносом, запором.

     Боль при дефекации возникает во время воспалительных процессов околоматочной и околовлагалищной клетчатки, геморрое, парапроктите, запущенных формах рака. Боль, которая иррадиирует в прямую кишку, характерна для внематочной беременности.

  Понос часто сопровождает воспалительные процессы, например параметрит и пельвиоперитонит, возникает при туберкулезе кишечника и придатков матки.

     Запоры у женщин   климактерического возраста связаны с вегетативным неврозом, малоподвижным образом жизни. Часто запоры бывают при спаечной болезни органов малого таза или сжимании опухолью матки и придатков   прямой кишкой.
 Звпоры возникает в результате послеоперационного пареза кишечника, а также при гинекологическом перитоните.

     Часто женщины детородного возраста жалуются на бесплодность, которая может быть первичной и вторичной. Отсутствие беременности в течение 1-го года общей семейной жизни называют первичным бесплодием, в течение 2-х лет после родов или аборта – вторичным.

     Чаще всего причиной женского бесплодия являются перенесенные воспалительные процессы, что приводят к непроходимости труб и разнообразным нарушениям функции яичников. При обследовании женщины по поводу бесплодия необходимо обязательно обследовать и мужчину.

     Сексуальные расстройства встречаются достаточно часто.

     Невозможность полового акта обусловлена наличием препятствий в половых органах, которые по большей части являются недостатками развития (плотность девичьей плевы, полная или частичная атрезия и аплазия влагалища), или полипов, фибромиомы, кисты. Порой половой акт невозможен из-за болевого спазма в участке входа во влагалище (вагинизм).

     Болезненность во время полового акта бывает у женщин с узким влагалищем, при воспалительных заболеваниях женских половых органов, опухолях, послеоперационных спайках тазовой брюшины.

     Фригидность (отсутствие полового влечения) возможна у женщин с недостатками развития половых органов, после перенесенных тяжелых травм, операций, хирургических вмешательств, а также в результате эмоциональной травмы.

     Отсутствие оргазма (аноргазмия) встречается чаще всего. Различают абсолютную и относительную аноргазмию. Существует еще симптоматическая аноргазмия как проявление некоторых заболеваний: воспалительных процессов женской половой сферы, анатомических изменений половых органов, после родов, инфантилизма, разнообразных эндокринных нарушений.

     Гинекологические заболевания часто сопровождаются жалобами, характерными для любой болезни: общей слабостью, нарушениям сна и работоспособности, повышением температуры тела, головной болью.

Воспалительные процессы
неспецифической этиологии

Бартолинит

Бартолинит — воспаление большой железы преддверия вла­галища. Может вызываться стафилококками, эшерихиями, гоно­кокками и др. Независимо от вида возбудителя, процесс начинается в выводном протоке железы — возникает каналикулит, затем он может распространиться и на паренхиму железы, при этом воз­никает серозное, серозно-гнойное или гнойное воспаление.

Клиника. Больные жалуются на общую слабость, недомо­гание, неприятные ощущения в области наружных половых орга­нов. Температура тела повышена. Наблюдается отек и гиперемия в области бартолиновой железы; при пальпации резкая ее болез­ненность, местное повышение температуры и отек мягких тканей. Если гнойный экссудат заполняет все дольки железы — образуется псевдоабсцесс. Состояние женщины резко ухудшается: темпера­тура тела становится гектической, возникает озноб, сильная голов­ная боль. При обследовании выявляют резко болезненное опухоле­образное образование.

После прорыва гнойника состояние больной улучшается: снижается температура тела, уменьшается отек и гипе­ремия в области бартолиновой железы. Если лечение недоста­точное и выводной проток перекрывается снова — наблюдаются рецидивы и формирование ретенционной кисты, которую ошибоч­но можно принять за доброкачественную или даже злокачест­вен­ную опухоль наружных половых органов.

Лечение. Антибиотики соответственно восприимчивости мик­ро­организмов; сульфаниламидные препараты. Показаны тепло, си­дячие ванночки с раствором калия перманганата (1:6000), тепловые процедуры (грелка, солюкс) в соединении с мазевыми апплика­циями (ихтиол, мазь Вишневского) до появления флюктуации, симп­томатические средства. При образовании псевдоабсцесса или ретенционной кисты — хиругический разрез, при рецидивирую­щем бартолините — экстирпация железы. Облучение зоны раны ин­фракрасным полупроводниковым лазером в соединении с маг­нитным полем в терапевтических дозах. Курс лечения 5-6 проце­дур. При гонорейной этиологии — специфическое лечение.

Вульвит

Вульвит (vulvitis) — воспаление наружных женских половых органов. Различают первичный и вторичный вульвит. Возникно­вению первичной формы содействуют опрелость (при ожирении), несоблюдение гигиены половых органов, химические, термичес­кие, механические раздражения, расчесы, ссадины, сахарный ди­абет и др. Вторичный вульвит возникает вследствие инфицирова­ния наружных половых органов патогенными микроорганизмами, которые находятся в выделениях из влагалища при кольпите, цер­виците, эндометрите.

У женщин репродуктивного возраста вульвит возникает на фо­не гипофункции яичников, авитаминоза. Чаще он бывает у де­вочек и женщин в постменопаузе

Клиника. При остром вульвите наблюдается гиперемия и отек наружных половых органов, серозно-гнойные наслоения.

Больные жалуются на боль, зуд, жжение, нередко — на общую слабость. В хро­нической стадии эти проявления затухают, но периодически возобновляются.

Диагностика базируется на описанной клинической картине. Для определения возбудителя целесообразно провести бактериоло­гическое и бактериоскопическое исследования выделений. Необ­ходимо установить, является ли воспалительный процесс первич­ным или вторичным.

Лечение прежде всего направляют на устранение заболевания, которое осложнилось вульвитом. В остром периоде применяют от­вар цветов ромашки, слабый раствор калия перманганата, борной кислоты; при бактериальных грибковых паразитарных — тер­жинан по одной влагалищной таблетке перед сном; длительность лечения — 10 дней.

Если возбудителем вторичного вульвита явля­ются грибы рода Candida, то целесообразно назначать Гино-Пева­рил — по 1 свече (150 мг) на ночь на протяжении 3-х дней, при ре­ци­дивах — по 1 свече (50 мг) 2 раза в сутки 7 дней, а также нан­есение крема на наружные половые органы — 10 дней. Высокая эффективность лечения наблюдается при использовании орунгала по 100 мг 2 раза в день в течение 6-7 дней, затем в течение 3-6 менструальных циклов по 1-й капсуле в первый день цикла. Эф­фективно и облучение наружных половых органов с помощью ге­лий-неонового или полупроводникового лазера. Если имеется вы­ра­женный зуд, назначают препараты брома, пустырника, валери­аны; местно — анастезиновую мазь.

Вагинизм

Вагинизм — болевой спазм мышц входа во влагалище и тазо­вого дна. Он может развиваться при воспалительном процессе на­ружных половых органов, влагалища или иметь неврогенный ха­рактер (например, развивается после грубой попытки осуществ­ления полового акта).

Клиника. При попытке осуществления полового акта, иногда только при мысли о нем, возникают спазмы мышц, сжимающих влагалище, и приводящих мышц бедра, что препятствует введению полового члена во влагалище. Гинекологический осмотр следует проводить бережно, поскольку болевой спазм может возникать от одного касания к половым органам.

Лечение. При наличии вульвита, кольпита проводят антивос­пали­тельное лечение. При неврогенной форме необходимы тактич­ное отношение мужа при половых сношениях, психотерапия, гип­ноз. Больная нуждается в консультации сексопатолога.

Кондиломы

Кондиломы (бородавки) остроконечные — доброкачествен­ные папиллярные разрастания в области больших и малых половых губ, промежности, реже — на шейке матки, во влагалище. Причи­ной их возникновения является вирус, который передается поло­вым путем.

Клиника. Наблюдаются множественные образования, вы­ступа­ющие над поверхностю кожи и слизистой оболочки, имеют тон­кую ножку, реже — широкую основу.

 

Характеризуются дли­тель­ным течением. Могут осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции, при этом появляются значительные выделения с непрятным запахом, боль, зуд. Кондиломы обусловли­вают трудности при ходьбе, половых сношениях. При беремен­ности и во время родов кондиломы могут вызывать кровотечения. У 15-17 % больных наблюдается регресс кондилом, особенно тех, которые возникли во время беременности.

Лечение. При обширных кондиломах проводят лазерокоагу­ляцию. Она намного эффективнее, чем криодеструкция и диатермо­коагуляция. Для лечения небольших кондилом можно применить резорцин (их присыпают порошком резорцина или орошают раст­во­ром его в 70 % этиловом спирте), 30 % спиртовый раствор подо­филина и кондилин. Наиболее эффективным современным пре­пара­том является солкодерм.

Кольпит

Кольпит (colpitis), (бактериальный вагиноз). Относится к наи­бол­ее частым гинекологическим заболеваниям у женщин ре­продук­тивного возраста. Воспаление слизистой оболочки вла­галища может быть вызвано стафилококком, стрептококком, ки­шечной палочкой, грибами Кандида, трихомонадами, вирусом ге­нитального герпеса, гарднерелами, цитомегаловирусами, хламиди­ями. Бактериальный вагиноз может вызываться также определен­ным видом бактерий или их ассоциацией, которая состоит из 2-5 ви­дов возбудителей.

Клиника. Основными симптомами являются слизисто-гной­ные выделения, боль, жжение, зуд во влагалище. Больные жалуют­ся на невозможность половой жизни, усиление боли и жжения во время мочеиспускания. В хронической стадии эти явления зату­хают.

Диагностика базируется на данных осмотра в зеркалах. В ост­рой стадии заболевания слизистая оболочка влагалища отечна, гиперемирована, при дотрагивании кровоточит, покрыта гнойным или серозным наслоением. При макулезном кольпите появляются ярко-красные участки неправильной формы, а при гранулезном — точечная инфильтрация сосочкового слоя слизистой оболочки вла­га­лища, которая выступает над поверхностью. В хронической стадии кольпита боль становится незначительной, гиперемия сли­зистой оболочки менее интенсивная. Возбудителя выявляют с по­мощью бактериоскопического, бактериологического исследований содержимого влагалища, канала шейки матки, мочеиспуска­тель­ного канала, выводных протоков бартолиновых желез.

Лечение. Местное: спринцевание влагалища отваром цветов ромашки, листьев шалфея, растворами антисептических средств (калия перманганата, фурацилина, диоксидина, хлоргексидина, фунгизона) не более 3-4 дней. Хлорофиллипт применяют для сприн­цевания (по 1 столовой ложке 1 % спиртового раствора на 1 л воды) и для вагинальных тампонов (2 % раствор растительного масла). Используют также облепиховое масло, галаскорбин. При острых и хронических формах кольпита проводят лазеротерапию (газовые и полупроводниковые лазеры). Назначают общеукреп­ляющие средства, проводят лечение сопутствующих заболеваний, нейроэндокринных, обменных и других нарушений.

До полного вы­здоровления запрещаются половые сношения. Проводят полное обследование полового партнера, а по необходимости — и лечение его. Методом выбора является назначение метронидазола (флагил — вагинальные свечи), хлорхинальдина, тержинана, далацина, дифлюкана, орунгала, Гино-Певарила. Антибактериальную тера­пию назначают в зависимости от возбудителя. Независимо от воз­бу­дителя, который является причиной бактериального вагиноза, для нормализации биоценоза влагалища используют солкотри­ховак, вагилак.

Эндоцервицит

Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Возбудителями могут быть хламидии, гонококки, трихомонады, вирусы, грибы рода Candida, микоплазмы, ста­филококки, кишечная палочка. Эндоцервицит часто соединяется с другими воспалительными процессами половых органов — аднек­ситом, эндометритом и кондиломами.

Клиника. При остром эндоцервиците появляются слизисто-гнойные выделения, которые изредка сопровождаются тупой болью внизу живота, пояснице.

(На рисунке – хламидийный эндоцервицит)

При осмотре в зеркалах выявляют гиперемию вокруг наружного зева и слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки. При длительном течении заболевания шейка матки гипертрофируется.

Диагностика базируется на осмотре в зеркалах, кольпоско­пии, бактериологическом исследовании выделений.

Лечение. В острой стадии заболевания проводят в основном бак­териальную терапию в зависимости от вида возбудителя (см. Гонорея, Хламидиоз, Трихомоноз). Местные процедуры противо­показаны, их проводят после затухания процесса.

Применяют сприн­цевание, ванночки с хлоргексидином, рекутаном, димек­сидом, бализом. Лазеротерапия показана как в острой, так и в хро­нической стадиях заболевания. Применяют гелий-неоновые и по­лупроводниковые лазеры.

Эндометрит

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки, которое вызывается стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой и т.д. Возникновению его способствуют осложнения аборта и ро­дов, диагностическое выскабливание матки, гистеросальпинго­гра­фия и другие внутриматочные вмешательства. Воспалительный про­цесс распространяется на весь функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки или имеет очаговый характер.

Клиника. Острый эндометрит характеризуется повышением температуры тела, болью в животе и в паховых участках, слизисто-гнойными или гнойно-кровянистыми выделениями из влагалища с неприятным запахом, явлениями гиперполименореи. При вагинальном исследовании определяют незначительное увели­чение размеров матки, ее болезненность, мягкую консистенцию.

Диагностика. Диагноз подтверждают с помощью бактериоло­гического исследования содержимого полости матки, ультразвуко­вого исследования.

Лечение. Обязательная госпитализация в гинекологический стационар. В острой стадии эндометрита применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним возбудителя, чаще — доксицик­лин, клацид, цефобид, цифран, клафоран, далацин «С», полусинте­тические пенициллины, уназин, метронидазол. По показаниям — десенсибилизирующая, инфузионная, иммуномоделирующая, обще­укрепляющая терапия.

Эффективна лазеротерапия.

Сальпингооофорит

Сальпингооофорит (аднексит) — воспаление придатков матки. Изо всех заболеваний женской половой системы встре­чается чаще всего. Возбудителем неспецифического сальпинго­офорита могут быть патогенные или условно-патогенные микро­организмы: стрептококки, стафилококки, бактероиды, энтеро­кокки, эшерихии. Инфекция преимущественно бывает смешанной. Стадии течения болезни: острая, подострая, хроническая.

Клиника. В острой стадии заболевания наблюдается повы­шение температуры тела, ухудшение общего состояния, сильная боль внизу живота, интенсивность которой усиливается при вла­галищном исследовании. Придатки матки увеличены, их контуры недостаточно четкие, подвижность ограничена. При анализе крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уве­личение СОЭ, повышение содержания С-реактивного белка.

В случае своевременного начала адекватной терапии острый процесс может завершиться полным выздоровлением. Если вос­паление приобретает подострое или хроническое течение, то оно может сопровождаться периодическими обострениями воспа­литель­ного процесса и нарушениями менструальной функции, повышением температуры тела, болью и привести к бесплодию.

Диагностика базируется на анамнезе (диагностическое вы­скабливание внутреннего слоя стенки матки, аборты, роды), клини­ческих проявлениях, данных бактериологического, бактерио­скопического исследований выделений из канала шейки матки, бимануальном обследовании.

 

Лечение в острой и подострой стадиях проводят только в ста­ционаре, где создают для больной физический и психический по­кой. Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним воз­будителя. При выявлении ассоциаций микроорганизмов необ­ходимо применять соединение антибиотиков: ампиокс с доксицик­лином, клиндамицин или гентамицин с левомицитином или линко­мицином, цифран, ципрогенол, уназин, цефобид, применяют мет­ро­нидазол. Важную роль в лечении играют витамины (токоферол, тиамин, пиридоксин), противовоспалительные средства (воль­тарен, бутадион).

При подостром процессе широко применяют УВЧ-терапию, электрофорез кальция, магния, цинка, вводят экстракт алоэ, ФиБС, стекловидное тело. Аутогемотерапию применяют с целью повыше­ния защитных сил организма. Лазерная и магнитолазерная терапия показаны как при острой, так и при подострой и хронической фор­мах.

Лечение хронического аднексита проводят по схеме с гоновак­цинацией, пирогеналом или продигиозаном.

Параметрит

Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки. Воз­буди­телями могут быть стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др. Чаще всего возникает после патологических родов, абор­тов, операций на половых органах.

Клиника. К ранним проявлениям относятся постоянная боль внизу живота, в крестце, пояснице; повышение температуры тела до 38-39° С, тахикардия, головная боль, жажда, сухость во рту, ухуд­шение самочувствия, нарушения сна, аппетита.

При влагалищном исследовании определяют выразительную болезненность матки, несколько позже — сбоку от матки, реже — сзади или спереди от нее возникает инфильтрат. Консистенция инфильтрата сначала мягковатая, а со временем становится плотной. Нагноение инфильтрата случается редко.

Лечение проводит врач-гинеколог с использованием анти­бакте­риальных, десенсибилизирующих, общеукрепляющих препа­ратов. При подозрении на нагноение инфильтрата проводят его пунк­цию через влагалище. Наличие гноя в пунктате является по­казанием к вскрытию абсцесса и дренированию параметрия, после чего назначают лазерную терапию.

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза. Разви­вается как осложнение воспаления матки, ее придатков. Возбудителем могут быть гонококки, стафилококки, стрептококки, кишечная флора, другие аэробные и анаэробные микроорганизмы. Выделяют серозно-фибринозный и гнойный тазовый пельвио­перитонит.

Клиника. Начало — с острой боли внизу живота, повышение температуры тела до 38-39° С, учащение пульса. Появляются сим­птомы раздражения брюшины, вздутие живота, тошнота, икотка, рвота, боль при мочеиспускании, дефекации. Наблюдается сухость языка, ослабление перистальтики кишечника. При анализе крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Влагалищное исследование часто затруднено вследствие резкой болезненности и напряжения передней брюш­ной стенки. При образовании абсцесса в прямокишечно-маточном кармане (дугласово пространство) в малом тазу за маткой опреде­ляется инфильтрат.

Диагностика. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата, ультразвуковое ис­следование.

Лечение проводят в гинекологическом стационаре. Назначают строгий постельный режим, полный покой, холод на низ живота. Показаны антибактериальная терапия с использованием полу­синтетических пенициллинов, уназина, цефобида, аминогли­козидов, цефалоспоринов, метронидазола; дезинтоксикационные (гемодез, реополиглюкин, раствор глюкозы) и десенсибилизиру­ющие средства. Проводят коррекцию водно-электролитного об­мена, кислотно-щелочного состояния. Из физиотерапевтических ме­тодов чаще всего применяют внутривенное облучение крови ге­лий-неоновым лазером. На очаговое поражение назначают маг­ни­толазерную терапию (излучение полупроводниковых инфракрасных лазеров).

Прогноз. В большинстве случаев благоприятный.

Септические заболевания

Разлитой перитонит

Разлитой перитонит возникает, как правило, как послеопера­ционное осложнение (после гинекологических операций, или, ча­ще, после кесарева сечения, или в результате разрыва пиосаль­пинкса). Иногда возникает вледствие проникновения инфекции из матки через трубы в брюшную полость или гемато- или лимфо­генно.

Возбудители перитонита — стафилококки, кишечная палочка, протей, стрептококки, иногда анаэробная флора. Случаются пери­то­ниты, вызванные специфическими возбудителями (гонококки, трихомонады).

Клиника перитонита. Различают реактивную, токсичную и терминальную фазы. Реактивная фаза проявляется болью в жи­воте, тошнотой, рвотой, отрыжкой. Появляются сухость во рту, жажда. Язык сухой, обложенный. Температура тела повышается до 38- 39° С. Пульс учащенный, соответствует температуре. Живот взду­тый, в акте дыхания он принимает ограниченное участие, или тип дыхания становится исключительно грудным. Возникает одыш­ка. При пальпации живота проявляется положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Рвота нарастает. Сначала рвотные массы представляют содер­жи­мое желудка, потом появляются добавления желчи и содер­жи­мого тонкой кишки. Возникает обезвоживание, нарастают явления интоксикации, пареза кишечника, что содействует всасыванию токсинов. По мере развития заболевания реактивная фаза перито­­нита переходит в токсическую.

Токсическая фаза проявляется тем, что к описанной выше кар­тине присоединяются возбуждение, дезориентация, а затем де­прессия, адинамия. Появляется страдальческое выражение лица, цианоз кожи. Как результат интоксикации — низкое артериальное давление; частый, нередко нитевидный пульс, высокий лейкоцитоз. Токсическая фаза может перейти в следующую — терминальную.

Терминальная фаза перитонита. В этой фазе нарастают яв­ления пареза кишечника, вегетативные расстройства — еще боль­ше снижается артериальное давление, учащается пульс, дыхание. Организм прогрессивно теряет белки, соли, жидкость. Снижается диурез. Прогноз в этой фазе чрезвычайно неблагоприятный.

Диагностика опирается на описанную клиническую картину, нарастание лейкоцитоза, появление токсической зернистости нейт­ро­филов. Иногда существенную помощь в диагностировании мо­жет оказать рентгенологическое исследование кишечника — при парезе кишечника находят горизонтальные уровни жидкости, кото­рые не изменяют свое положение.

В некоторых случаях для подтверждения диагноза можно при­бегнуть к пункции заднего свода.

В случае сомнительного диагноза проводят интенсивную тера­пию на протяжении 6-12 часов. Если клинические явления вопреки лечению, нарастают, следует считать, что развился разлитой пери­тонит.

Лечение. При разлитом перитоните показано оперативное вме­шательство. Объем его будет включать удаление источника инфек­ции (матка, гнойные опухоли придатков), удаление токсических продуктов (промывание брюшной полости), дренирование брюш­ной полости. Проводится также интубация кишечника для постоян­ного отсасывания кишечного содержимого.

Оперативное вмешательство проводится после соответствую­щей подготовки — детоксикационной терапии (плазма, альбумин, реополиглюкин, 10 % раствор глюкозы).

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с применением миореклаксантов. Важным этапом является ведение послеопера­ционного периода, для которого чрезвычайно важна роль меди­цинс­кой сестры.

Задача лечения в послеоперационном периоде состоит в про­ведении антибактериальной терапии, ликвидации интоксикации, восстановлении водно-солевого, белкового обмена, повышении им­мунитета.

Антибактериальная терапия состоит в назначении антибио­тиков широкого спектра действия. С целью воздействия на ана­эробы внутривенно вводят метрогил 100 мл.

Для детоксикации внутривенно вводят реополиглюкин, нео­ком­пенсан, раствор Рингера, раствор глюкозы 10-20 %, изото­ни­ческий раствор хлорида натрия.

Нормализация кислотно-щелочного равновесия достигается пу­тем введения 7 % раствора натрия гидрокарбоната и лактата.

Белковый обмен нормализуют, назначая альбумин, плазму.

С целью снижения аутосенсибилизации вводят минерало- и глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон и под.). Эти пре­параты содействуют также нормализации гемодинамики и умень­шению интоксикации.

Для повышения реактивности организма применяют анти­стафи­лококковую плазму, свежецитратную кровь, Т-активин, ти­малин. Необходимо проводить также симптоматическую терапию — назначают сердечные препараты: строфантин, коргликон, куран­тил, витамины, особено группы В, С, А; кокарбоксилазу, АТФ, рибоксин.

Обязательным является введение обезболивающих, десенси­би­лизи­рующих препаратов.

С целью устранения пареза кишечника назначают прозерин, галантамин, гипертонический раствор хлорида натрия и калия. Иногда прибегают к поясничным новокаиновым блокадам, сифон­ным клизмам.

Для выздоровления больной перитонитом большое значение имеет уход за ней. Медицинская сестра должна тщательно выпол­нять назначения врача. Именно она, будучи постоянно возле посте­ли больной, должна отмечать малейшие изменения ее состояния и своевременно сообщать о них врачу. Необходимо следить за арте­риальным давлением, частотой пульса, дыханием, функцией интес­тинального зонда, подсчитывать диурез, количество введенной жид­кости и все данные четко отображать на листке интенсивной терапии.

Особенно внимательно следует ухаживать за больной во время рвоты. Её необходимо повернуть набок, подставить сосуд для рвот­ных масс, а после рвоты очистить полость рта от её остатков. Таким образом удастся предотвратить попадание частиц рвотных масс в дыхательные пути.

Когда больная с подозрением на перитонит поступает в стаци­онар, медицинская сестра или акушерка ни в коем случае не долж­ны до осмотра врача вводить ей обезболивающие или наркоти­ческие средства. Следует ограничиться созданием положения, при ко­тором голова больной будет приподнятой, положить холод на низ живота. Можно ввести сердечные препараты — камфору, кор­диамин — и вызвать врача.

Бактериально-токсический шок

В гинекологической практике при некоторых септических состояниях (септический аборт, тромбофлебиты) может возник­нуть бактериально-токсический шок. Он является результатом попа­дания в кровь бактериальных токсинов, а также токсичных продуктов распада тканей. Иногда шок возникает после введения антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах, в результате которого гибнет большое количество бактерий, и в кровь поступают токсичные продукты (экзо- и эндотоксины).

Токсичные продукты действуют на рецепторы внутренней стенки сосудов, возникает сначала спазм сосудов (артериол и ве­нул), затем их парез. Это в свою очередь вызывает нарушение мик­ро­циркуляции в тканях, возникает стаз, микротромбозы. Как след­ствие нарушения микроциркуляций, возникает гипоксия тканей, развивается ацидоз, который способствует повышению прони­каемости капилляров. В связи с микротромбозами теряется фиб­рин, плазменные факторы, уменьшается количество тромбоцитов — развивается ДВЗ-синдром. В результате спазма капилляров нарушаются функции разных органов, в частности почек, — разви­в­ается острая почечная недостаточность. Как адаптационная реак­ция на стресс повышается секреция АКТГ.

Клиника. Развивается остро: резко повышается температура тела, кожа бледная, покрыта холодным потом. Пульс учащенный, слабого наполнения, выражена одышка. Быстро снижается АД до низких цифр (80-60 мм систолическое и до 0 — диастолическое). Через некоторое время температура спадает, появляются признаки микротромбозов — петехиальная сыпь на коже, акроцианоз, иногда синюшные пятна на лице. Может возникнуть выраженное возбуж­дение, боль за грудиной, судороги, удушье, рвота, иногда — страх смерти. Возникает олигурия, которая может смениться анурией. При анализе крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопению. Повышается гематокрит. Смертность достигает высо­ких цифр.

Лечение. Прежде всего удаляют источник бактериемии (чаще всего — матку), одновременно проводят интенсивную терапию шо­ка: введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реопо­лиглюкин, полиглюкин, макродекс), альбумин. В начальной стадии для снятия спазма сосудов вводят спазмолитики, промедол, а также антигистаминные препараты. Во второй стадии (при кол­лапсе) вводят средства, которые тонизируют сердечно-сосудистую систему, гидрокортизон (до 30 мг/кг каждые 4 часа). Для преду­преждения тромбообразования внутривенно вводят гепарин каж­дые 6 часов, а затем — плазму, ингибиторы протеаз. Обязательно проводят коррекцию электролитного баланса, ликвидацию ацидоза и гипоксии. Назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Одним из методов профилактики бактериального шока при септических состояниях является проведение форсированного диу­реза. Этот метод предполагает предварительную водную нагрузку (приблизительно1,5-2 л жидкости внутривенно) с последующим струйчатым введением диуретических средств (манитол, фуро­семид, эуфиллин). Одновременно проводится коррекция электро­литного баланса и борьба с гиперпротеинемией. При необходи­мости больную переводят на искусственную почку.

Медицинская сестра должна быть особенно внимательной при уходе за такими больными. Проведение форсированного диуреза пре­дусматривает введение внутривенного катетера (лучше в под­ключичную вену); введение постоянного катетера в мочевой пу­зырь. Медсестра должна тщательно подсчитывать количество вы­деленной мочи, следить за пульсом, уровнем АД, дыханием, по­часово отмечать все эти показатели в специальной карте интенсив­ной терапии. Все назначения врача не только должны быть выпол­не­ны, но и обязательно в четко определенной им последова­тельности.

Велика роль медсестры или акушерки в своевременной диаг­ностике бактериально-токсического шока. Ухаживая за больными с септическими состояниями, медработник среднего звена должен своевременно заметить первые признаки этого осложнения (озноб, высокая температура, падение АД), и немедленно уведомить об этом врача.

Сепсис

Сепсис — это патологическое состояние, обусловленное попаданием в кровь микроорганизмов из гнойного очага. Возбуди­телем сепсиса могут быть стафилококки, стрептококки, протей, кишечная палочка, анаэробы, часто смешанная инфекция.

Различают сепсис без метастазов (септицемию) и сепсис с метастазами (септикопиемию).

Септицемия имеет бурное течение. Проявляется ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр — 40-41° С. Уча­щается пульс — 120-140 уд./мин. Резко выражены общие явления интоксикации. В крови очень быстро размножаются микроорга­низмы, нарушается жизнедеятельность всех органов и систем (пе­чени, почек, сердечно-сосудистой системы).

Септикопиемия. Характеризуется образованием метастати­чес­ких очагов и протекает волнообразно — периоды улучшения сменяются ухудшением состояния, что совпадает с образованием метастазов в разных органах. Поражается эндокард (септический эндокардит), могут возникать также абсцессы легких, почек, пе­чени, селезенки и других органов.

Клиническими проявлениями септикопиемии может быть сер­дечно-сосудистая недостаточность (тахикардия, лабильность пульса, склонность к гипотензии). Появляются признаки нару­шения функции ЦНС, что проявляется эйфорией, угнетенностью, нарушением сна. Увеличиваются печень и селезенка. Развивается дыхательня недостаточность, нарушается функция почек.

Кожные покровы бледные, серые или желтушные; иногда возникают петехии. В крови резко снижается количество гемо­глобина и эритроцитов; развивается лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, лимфопения, анеозинофилия; появляется токси­ческая зернистость нейтрофилов. Всегда имеют место нарушения белкового обмена, что проявляется гипо- и диспротеинемией; оп­ределяется также гиповолемия и гипогликемия.

Лечение. При генерализованной септической инфекции дол­жна проводиться комплексная интенсивная терапия, которая вклю­чает ликвидацию очага инфекции и изменений в органах, которые возникли в результате генерализации процесса.

Если очагом инфекции является матка, её удаляют вместе с трубами. Консервативная терапия должна включать: антибактери­альную терапию — назначают антибиотики широкого спектра дей­ст­вия, не меньше двух одновременно; сульфаниламиды, нитрофу­ра­новые препараты, метронидазол; иммуностимулирующую и им­мунозаменительную терапию (антистафилококковая плазма, гам­ма­глобулин, лейкомасса, Т-активин, тималин); десенсибилизи­ру­ющую терапию — супрастин, димедрол; противовоспалительную — стероидную (глюкокортикоиды) и нестероидную (аспирин, индометацин). Проводят детоксикационную терапию — внутри­вен­но вводят реополиглюкин, полиглюкин, 10 % раствор глюкозы, альбумин. Коррекцию кислотно-щелочного равновесия достигают путем введения 7 % раствора бикарбоната натрия; гипопротеи­немия устраняется введением плазмы и альбумина. Обязательным является назначение солей калия (панангин), а также препаратов, направленных на улучшение функции жизненно важных органов, микроциркуляции. С целью предотвращения кандидозных ослож­нений следует назначать антимикотические препараты (нистатин, низорал, дифлюкан — 150 мг на один прием, орунгал — 200 мг в сутки в первый день менструального цикла).

 

 

Специфические воспалительные заболевания женских половых органов

Воспалительные заболевания женских половых органов встре­чаются среди 60-65 % гинекологических больных. Особенно увели­чилось их количество в нашей стране в последние годы вследствие роста проституции, миграции, урбанизации населения, изменения по­ведения молодежи.

Развитие воспалительного процесса женских половых органов зависит от состояния защитных сил организма и от биологических особенностей возбудителя. Во влагалище здоровой женщины по­стоянно присутствуют разные виды микроорганизмов. Необходимо подчеркнуть, что в норме секрет влагалища имеет кислую реакцию, обусловленную содержанием в ней молочной кислоты, которая образуется в результате жизнедеятельности влагалищной палочки Додерлейна, затрудняющей развитие патогенных бактерий. При­нято различать четыре степени чистоты влагалищного содер­жимого.

I степень чистоты. В материале влагалищного содержимого под микроскопом можно увидеть влагалищные палочки Додер­лейна, клетки плоского эпителия. Реакция кислая.

I степень чистоты. В мазке видны епителиоциты, лейкоцитов нет. Флора – палочки Додерлейна.

II степень чистоты. Превалируют влагалищные палочки Додерлейна, клетки плоского эпителия (количество их меньше, чем при I степени), встречаются единичные лейкоциты, кокки. Реакция кислая. I и II степени чистоты влагалищного содержимого считают нормальными.

III степень чистоты. Влагалищных палочек мало, прева­лируют другие виды бактерий, в основном кокки, много лейко­цитов, реакция слабокислая.

IV степень чистоты. Влагалищные палочки отсутствуют, мно­го патогенных бактерий (кокков, трихомонад, гарднерел), мно­жество лейкоцитов, эпителиальных клеток мало. Реакция слабо­щелочная.

IV степень чистоты.  В мазке видны трихомонады, мелкие внутриклеточные и внеклеточные коки (гонококи), большое колличество сегментоядерных лейкоцитов, в т.ч. и погибших.

Наличие III и IV степеней чистоты влагалища свидетельствуют о патологических изменениях в половом аппарате.

Микроорганизмы, которые присутствуют во влагалище, при определенных условиях могут стать высоковирулентными и вы­звать возникновение воспалительных процессов. Барьером на их пути являются физиологические защитные механизмы, к которым относятся факторы общего и местного иммунитета, бактерицидные свойства влагалищного секрета. Слизистая пробка, имеющаяся в цервикальном канале, также имеет антибактерицидные вещества и является препятствием для проникновения микроорганизмов в матку, в которой защитные функции выполняет функциональный слой эндометрия, отделяющийся во время менструации.

Большая роль в распространении микроорганизмов из влага­лища в верхние отделы половых органов отводится инвазивным ги­некологическим процедурам, таким как гидротубация, гистеро­сальпингография, гистероскопия, зондирование полости матки, пре­рывание беременности. Особенно часто инфицирование про­исходит при криминальных абортах. Важное значение в распро­странении инфекций имеют внутриматочные контрацептивы. Развитию воспалительных процессов женских половых органов содействуют врожденные эндокринные и обменные нарушения, перенесенная экстрагенитальная патология. Сопротивляемость организма инфекциям может быть снижена вследствие непра­вильного питания, переохлаждения, стрессовых ситуаций, дейст­вия низких доз радиации. Проникновение микроорганизмов в матку, придатки происходит с помощью сперматозоидов, трихо­монад, возможен также пассивный их транспорт.

Возбудителями воспалительных заболеваний женских поло­вых органов чаще всего бывают: стрептококки, стафилококки, ки­шечная палочка, гонококки, хламидии, вирусы, микоплазмы, трихо­монады, гарднерелы, туберкулезная палочка. В зависимости от возбудителя воспалительные заболевания женских половых ор­ганов клиссифицируют по этиологии на неспецифические и специ­фические (существует около 30 транссексуальных инфекций-бо­лезней, которые передаются половым путем).

Кондиломы

Кондиломы (бородавки) остроконечные — доброкачествен­ные папиллярные разрастания в области больших и малых половых губ, промежности, реже — на шейке матки, во влагалище. Причи­ной их возникновения является вирус, который передается поло­вым путем.

Клиника. Наблюдаются множественные образования, вы­ступа­ющие над поверхностю кожи и слизистой оболочки, имеют тон­кую ножку, реже — широкую основу.

Характеризуются дли­тель­ным течением. Могут осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции, при этом появляются значительные выделения с непрятным запахом, боль, зуд. Кондиломы обусловли­вают трудности при ходьбе, половых сношениях.

При беремен­ности и во время родов кондиломы могут вызывать кровотечения. У 15-17 % больных наблюдается регресс кондилом, особенно тех, которые возникли во время беременности.

Папиломмы шейки матки, тип вируса 6 и 11.

Лечение. При обширных кондиломах проводят лазерокоагу­ляцию. Она намного эффективнее, чем криодеструкция и диатермо­коагуляция. Для лечения небольших кондилом можно применить резорцин (их присыпают порошком резорцина или орошают раст­во­ром его в 70 % этиловом спирте), 30 % спиртовый раствор подо­филина и кондилин. Наиболее эффективным современным пре­пара­том является солкодерм.

Гонококовая инфекция

Гонорея — инфекционная болезнь, которая вызывается гоно­кокком, поражающим у женщин преимущественно отделы моче­половой системы, которые выстланы цилиндрическим эпителием: слизистую оболочку мочеиспускательного канала и канала шейки матки, выводные протоки бартолиновых желез, слизистую обо­лочку полости матки, маточные трубы, поверхностный эпителий яичников, брюшину малого таза. Во время беременности, в детском возрасте и в период менопаузы может возникнуть также гонорей­ный кольпит. Заболевание передается преимущественно половым путем, реже – бытовым (через ванные мочалки, полотенца, грязное белье). Инкубационный период при гонорее продолжается 3-7 су­ток, реже — до 2-3 недель. По степени распространения процесса различают гонорею нижнего отдела половых органов (гонорейный уретрит, эндоцервицит, бартолинит, вульвовагинит) и верхних отделов — восходящая гонорея (эндометрит, сальпингит, пельвио­перитонит).

Формы гонореи следующие:

   свежая (острая, подострая, торпидная);

   хроническая;

   латентная.

У женщин клиническая картина гонореи неоднородна и за­висит от локализации процесса, вирулентности возбудителя, воз­раста больной, реактивности ее организма, стадии заболевания (ост­рая, хроническая). Свежая гонорея в острой форме проявляется яркой клинической картиной. Подострая форма сопровождается субфебрилитетом, нередко наблюдаются выразительные клини­ческие симптомы. К ней условно относят заболевание, которое началось не более 2-х недель тому назад. Торпидная гонорея харак­теризуется незначительными клиническими проявлениями или протекает бессимптомно, однако у больной выявляют гонококки. При латентной гонорее бактериологического и бактериоскопичес­кого подтверждений нет, симптомы заболевания отсутствуют, од­нако больные являются источниками заражения. Хронической го­нореей считают заболевание, которое продолжается более 2-х ме­сяцев с момента заражения, и с неустановленным началом.

Гонорейный уретрит. Клиническая картина заболевания про­является через 3-5 дней после заражения в виде боли и жжения при мочеиспускании, частыми позывами к нему. Наблюдается отек и гиперемия наружного отверстия мочеиспускательного канала, гнойные или слизисто-гнойные выделения из него.

Капелька гноя из уретры при гонококовом уретрите

Капелька гноя из скеновой железы при гонококовом уретрите

Гонорейный бартолинит. Возникает вторично вследствие по­падания в бартолиновую железу выделений, содержащих го­нококки. Проявляется отеком, гиперемией вокруг наружного отверс­тия выводного протока этой железы. При закупорке протока образуется истинный или ложный абсцесс бартолоновой железы, который сопровождается симптомами, характерными для гнойных процессов.

Кроме того, в большинстве случаев инфекции половых путей имеют смешанный характер, то есть вызваны ассоциацией микроорганизмов.

Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. Перенесенная гонорея очень часто приводит к женскому и мужскому бесплодию, являясь наиболее агрессивной инфекцией, влияющей на репродуктивный прогноз. 

Гонококки –это диплококки, имеющие вид кофейных зерен и окрашивающиеся по Граму в красный цвет (грамотрицательные). Располагаются они внутриклеточно, что отличает их от других, непатогенных, нейссерий.  Гонококк — парный кокк (диплококк) бобовидной формы, грамотрицательный, расположен внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды: погибают при температуре выше 55 °С, высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания.

Пути заражения.

Основной путь заражения — половой (от инфицированного партнёра). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50–70%, для мужчин — 25–50%.

Гораздо реже гонорея передаётся бытовым путём (через грязное бельё, полотенца, мочалки), в основном у девочек.

Возможность внутриутробного инфицирования не доказана.

Персистенция инфекции возможна внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершённый фагоцитоз), что осложняет лечение. При неадекватном лечении могут образовываться Lформы гонококков. Lформы — шаровидные, имеют различную величину и окраску. Они нечувствительны к препаратам, вызвавшим их образование, АТ и комплементу за счёт утраты части своих антигенных свойств. Персистенция Lформ затрудняет диагностику и лечение заболевания и способствует выживанию инфекции в организме в результате реверсии в вегетативные формы. В связи с широким использованием антибиотиков возникло большое количество штаммов гонококка, вырабатывающих фермент βлактамазу и, соответственно, устойчивых к действию антибиотиков, содержащих βлактамное кольцо.

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием, — слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие вестибулярные железы. При генитальнооральных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитальноанальных — гонорейный проктит. При попадании возбудителя инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита. Гонококки способны также вызывать гонорейный эндокардит и менингит, а также пельвиоперитонит.

В ответ на внедрение возбудителя гонореи в организме вырабатываются АТ, но иммунитет при этом неэффективен. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно. Это можно объяснить антигенной вариабельностью гонококка.

Гонорея разделяется на свежую (длительность менее 2 месяцев), которая в свою очередь делится на острую, подострую и торпидную (малосимптомную) и хроническую гонорею (длительность более 2 месяцев или неустановленной давности).

Клиническая картина. Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей часто протекает бессимптомно. При выраженных проявлениях болезни отмечают дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре обнаруживают гиперемию и отёчность устья уретры и цервикального канала.

Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно проявляется нарушением общего состояния, жалобами на боли внизу живота, повышением температуры тела до 39 °С, тошнотой, иногда рвотой, ознобом, жидким стулом, учащённым и болезненным мочеиспусканием, нарушением менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсии шейки матки, введение ВМК. Нередко острому восходящему воспалительному процессу предшествуют менструация, роды. При объективном исследовании обнаруживают гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенную, болезненную мягковатой консистенции матку (при эндомиометрите), отёчные, болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Нередко острый инфекционный процесс в придатках матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований, вплоть до появления абсцессов (особенно при возникновении заболевании на фоне использования ВМК).

Основные методы лабораторной диагностики гонореи — бактериоскопический и бактериологический, направлены на обнаружение возбудителя. Идентификацию гонококка осуществляют по трём признакам: диплококк, внутриклеточное расположение, грамотрицательный микроорганизм. В связи с высокой способностью к изменчивости под влиянием неблагоприятных воздействий окружающей среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии, поэтому основным методом диагностики является бакпосев на кровяной агар с последующей бактериоскопией выросших колоний.

Особое место в диагностике отводится провокации, которая позволяет выявить стертые формы заболевания.

Виды провокации:

<!–[if !supportLists]–>1.     <!–[endif]–>химическая – смазывание слизистой оболочки канала шейки матки, влагалища и мочеиспускательного канала раствором 0,25% нитрата серебра  

<!–[if !supportLists]–>2.     <!–[endif]–>биологическая – внутримышечное введение пирогенала, продигиозана, гоновакцины

 

Гонорейный эндоцервицит. Воспалительный процесс раз­вива­ется в слизистой оболочке канала шейки матки. При осмотре оп­ределяют, что влагалище, часть шейки матки отекли, гипере­ми­рованы. Вокруг наружного зева просматривается ярко-красный вен­чик, из цервикального канала вытекают слизисто-гонойные выделения.

Гонорейный проктит наблюдается очень редко. Поражение прямой кишки происходит вследствие затекания в прямую кишку инфицированных выделений из половых органов. Клинически проявляется тенезмами, болью в заднем проходе.

Гонорейный эндометрит — это первый этап восходящей го­нореи с поражением функционального и базального слоев эндо­метрия. Он проявляется болью внизу живота, высокой темпе­ра­турой тела, иногда тошнотой, рвотой. Боль часто имеет схватко­подобный характер. Выделения кровянисто-гнойные или серозно-гнойные. Матка при бимануальном обследовании болезненная. Хронический эндометрит характеризуется нарушением менстру­альной функции.

Гонорейный сальпингит — поражение маточных труб, пре­имущественно двустороннее. В острой стадии заболевания боль­ную беспокоят боль внизу живота, усиливающаяся при дви­жении; тошнота, повышение температуры тела. Менструальный цикл нарушается.

Слева – электронная фотография здоровой маточной трубы, справа – 20 часов после гонококовой инвазии.

Гонорейный пельвиоперитонит — специфическое воспале­ние брюшины малого таза, которое часто является продолжением сальпингоофорита. Начало заболевания острое. Проявляется силь­ной болью внизу живота, симптомами раздражения брюшины, рвотой, метеоризмом, задержкой опорожнений, высокой темпера­турой тела. Гонорейный воспалительный процесс характеризуется склонностью к образованию спаек, которые ограничивают рас­простра­нение процесса за пределы малого таза.

Диагностика про­цесса базируется на данных комплексного обследования. Ха­рактерными являются такие проявления заболевания: уретрит, бартолинит, эндоцервицит, двусторонний сальпингит, проктит, пельвиоперитонит. Диагноз гонореи подтверждается положитель­ными результатами бактериологического и бактериоскопического исследований выделений из канала шейки матки, влагалища, мочеиспускательного канала.

При хронической гонорее с целью обострения процесса проводят так называемую провокацию:

   смазывание слизистой оболочки канала шейки матки, влага­лища и мочеиспускательного канала 0,25 % раствором нитрата серебра;

   введение гоновакцины, пирогенала, продигиозана;

   диатермия. Мазки рекомендуется брать на 2-4 день менст­руации, после провокации — через 24, 48, 72 часа, что дает возможность выявить гонококки.

Лечение проводят в условиях специализированного стацио­нара. Иногда больную лечит в поликлинике врач-венеролог. Ле­чение направляют на ликвидацию возбудителя, повышение им­муно­биологической реактивности организма, устранение очагов проявления воспалительных реакций.

Оптимальный метод лечения гонококковой инфекции, позволяющий получить высокую терапевтическую эффективность, должен отвечать следующим требованиям:
– доза назначаемого препарата должна быть стандартизована и едина как для мужчин, так и для женщин;

– метод должен быть доступным, экономичным и не вызывать токсических и аллергических явлений;

– он не должен приводить к развитию резистентности гонококка и других патогенных микроорганизмов;

– используемый метод должен полностью санировать одновременно приобретенную или параллельно существующую инфекцию (хламидийную, уреплазменную и т.д.);

– в результате проведенного лечения частота случаев посттерапевтических осложнений должна быть минимальной;

– противомикробный препарат, применяемый для лечения, должен обеспечивать клиническую эффективность в одноразовой дозе по отношению ко всем штаммам микроорганизма.

В начале лечения назначают бензилпенициллина натриевую соль по 1000000 Ед. 4-6 раз в сутки. При восходящей гонорее всегда имеет место смешанная микрофлора, поэтому для быстрой ликви­дации острого процесса используют антибиотики широкого спект­ра действия: ампициллин — по 0,5 г 4 раза в день; левомицетин — по 0,5 г 6 раз в сутки на протяжении 2-х суток, а далее — 4 раза в сутки; доксициклин (вибрамицин) — по 0,1 г на протяжении пер­вых двух суток (по 2 капсулы 2 раза в день), в последующие дни – по 1 капсуле 2 раза в день; таривид — по 0,2 г 3 раза в день; эри­тромицин — по 400000 Ед. 6 раз в день в первые двое суток, за­тем по 400000 Ед. 4 раза в день. Сульфаниламидные препараты на­значают при непереносимости антибиотиков. Норсульфазол, суль­фа­димезин менее еффективны, чем сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (сульфадиметоксин, сульфапири­да­зин, бисептол). Сульфадиметоксин назначают внутрь: в первые 2-е суток — по 1,5 г 3 раза в сутки через равные промежутки времени, а в последующие дни — по 1 г 3 раза в сутки; на курс лечения при свежей острой и подострой неосложненной гонорее — 15-17 г, при других формах — 18-20 г. Гоновакцину применяют после неэффективной антибиотикотерапии, а также при рецидивах с вялым течением, свежих торпидных и хронических формах забо­левания (по 200-300 млн микробных тел через 2-3 дня внутри­мышечно). Для туалета наружных половых органов назначают 0,002 % раствор хлоргексидина, рекутана, бализа-2. Местное лечение проводят при хронической гонорее после ликвидации при­знаков острого воспаления.

В хронической и подострой стадиях ис­пользуют физиотерапевтические методы: лазерное облучение, аппликацию парафином, грязи, диатермию, индуктотермию, УВЧ.

На 7-10 день после окончания лечения антибиотиками опре­деляют эффективность лечения. Это делают с помощью бактерио­логического и бактериоскопического методов. Если в исследуемом материале гонококки отсутствуют, то проводят комбинированную провокацию: инъекцию гоновакцины, содержащей 500 млн мик­робных тел, смазывание отверстия мочеиспускательного канала раствором Люголя, а шеечного канала — 0,5 % раствором серебра нитрата. Исследуют выделения из указанных органов на про­тяжении 3-х дней. Во время менструации берут мазки, после ее окончания проводят провокацию и через 24, 48, 72 часа исследуют выделения. Такие обследования проводят в течение 2-х – 3-х менструальных циклов. При отрицательных результатах исследо­вания больную снимают с учета. Больная гонореей должна нахо­диться под наблюдением дерматовенеролога. Женщин, которые имеют тесный контакт с детьми, в частности тех, кто работает в детских учреждениях, на время лечения отстраняют от работы.

Профилактика. Надежным методом профилактики гонореи является использование презерватива при случайных половых сношениях. Если же осуществление полового акта произошло без использования последнего или в ходе сношения он повредился, то следует тщательно обмыть наружные половые органы теплой во­дой с мылом, а затем после мочеиспускания провести спринце­вание 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата.

Трихомоноз

Несмотря на то что возбудитель урогенитального трихомониаза T. vaginalis описан Донне в 1836 г., исследование роли простейших в патогенезе воспалительных урогенитальных заболеваний не проводилось до начала XX века.

   Основополагающие знания биологии, морфологии, факторов вирулентности и иммунологии T. vaginalis, а также разработка лабораторных методов идентификации возбудителя получены в последние 60–70 лет, однако до настоящего времени механизмы патогенеза урогенитального трихомониаза остаются недостаточно изученными.

   Интерес исследователей и клиницистов к данной проблеме обусловлен не только широким повсеместным распространением урогенитального трихомониаза – наиболее часто регистрируемой инфекции, передаваемой половым путем (ИППП), но и доказанной ролью T. vaginalis, как кофактора ВИЧ-инфекции и рака шейки матки.

Трихомоноз — паразитарная болезнь, развивающаяся вследст­вие проникновения влагалищных трихомонад в нижние отделы половых органов и мочеиспускательного канала. Это одно из самых распространенных заболеваний, которые передаются при половых сношениях. Внеполовое заражение возможно в редких случаях: в лечебных заведениях — при использовании для исследования недостаточно обеззараженных перчаток, инструментов и т.д., в быту _ при пользовании чужими мочалками, бельем, полотенцами и др.

Инкубационный период продолжается 5-15 дней. Основным местом паразитирования трихомонад являются слизистая оболочка влагалища, канал шейки матки, полости матки, маточных труб, выводных протоков бартолиниевых желез, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря. В инфицированных слизистых оболочках возникает воспалительный процесс: отек, гиперемия, экссудация, десквамация поврежденных эпителиальных клеток.

Клиника. Чаще наблюдается кольпит, уретрит, эндоцервицит, проктит; реже — восходящая инфекция.

Формы генитального три­хомоноза:

   свежий (острая, подострая и торпидная формы);

   хронический трихомоноз (с торпидным течением и продолжи­тельностью заболевания более 2-х месяцев);

   трихомонадоносительство (характеризуется отсутствием симпто­мов при наличии трихомонад). При острой и подострой формах больные жалуются на появление пенистых белей с неприятным запахом, ощущение зуда и жжения в наружных половых органах и во влагалище, жжение и болезненность при мочеиспускании.

Объективные данные: покраснение, мацерация, расчесы кожи вульвы, промежности, малых и больших половых губ, наличие эрозии на шейке матки, покраснение и отек слизистой оболочки вла­галища, пенистые гноеобразные бели. При торпидной (мало­симп­томной) форме проявления заболевания незначительные или отсутствуют. Хронический трихомоноз характеризуется появлени­ем белей, зудом, при этом признаки воспалительного процесса незначительные, наблюдаются частые рецидивы.

   Так, при остром трихомонадном вульвовагините (наиболее частой форме заболевания у женщин) отмечаются обильные желто-зеленые выделения из половых путей с неприятным запахом. Превалирующими субъективными симптомами при данной форме трихомониаза являются зуд, дизурия, диспареуния, реже – боли в нижней части живота (5–12% наблюдений). При физикальном обследовании определяются гиперемия, отечность слизистой оболочки, иногда – эрозивные элементы в области промежности. Патологические изменения в области протоков парауретральных и/или больших вестибулярных желез встречаются реже. При кольпоскопическом исследовании у незначительного числа пациенток (2–5%) на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки определяются точечные геморрагии, которые описываются как симптом “клубничной/земляничной” шейки матки, при этом очаги поражения при окраске 3% раствором Люголя являются йодонегативными. Клинические признаки заболевания характеризуются цикличностью и более выражены до и после менструального кровотечения.

Классические «пенистые» бели при трихомонадном кольпите.

При хроническом течении трихомонадного вагинита/вульвовагинита определяется умеренная гиперемия слизистой оболочки, зуд в области наружных половых органов, диспареуния, при этом вагинальные выделения могут быть скудными и иметь слизистый характер. Данная форма заболевания является наиболее опасной в эпидемиологическом отношении.

   У 25–50% женщин, инфицированных T. vaginalis, отсутствуют субъективные симптомы заболевания, при этом изменения состава вагинальной микрофлоры и уровня рН вагинального экссудата отсутствуют. Однако в последующие 6 мес в 50% наблюдений клинические признаки трихомонадной инфекции появляются. Осложнениями урогенитального трихомониаза у женщин являются воспалительные заболевания органов малого таза: сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпинкс, эндометрит в различных сочетаниях.

   У мужчин в значительной части наблюдений отмечается субъективно асимптомное течение трихомонадной инфекции, однако описан острый трихомонадный уретрит, характеризующийся дизурией, умеренной отечностью и гиперемией, скудными уретральными выделениями и/или жжением после полового контакта. Осложнения трихомониаза у мужчин включают простатит, баланопостит, эпидидимит.

   Резюмируя краткое описание клинических вариантов течения трихомонадной инфекции, можно с уверенностью утверждать, что разовые и суммарные дозы этиотропных препаратов при урогенитальном трихомониазе зависят от наличия или отсутствия осложнений заболевания, а не от длительности течения воспалительного процесса.

   Лабораторные методы идентификации T. vaginalis (с позиции доказательной медицины)

 

   К настоящему времени методы терапии урогенитального трихомониаза четко разработаны на основании принципов доказательной медицины.    Препараты, эффективные в отношении T. vaginalis, относятся к одной группе нитроимидазолов, активность которых проявляется в анаэробной среде. Как при наличие T. vaginalis, так и при наличии анаэробных бактерий (например, при бактериальном вагинозе), нитроимидазолы проникают через клеточную стенку простейших.
   Минимальная подавляющая концентрация метронидазола в аэробных условиях равна 1,1 мкг/мл, в анаэробных – 0,1–7 мкг/мл; максимальный уровень содержания метронидазола в сыворотке в крови после однократного перорального приема 500 мг препарата определяется через 1–3 ч. При интравагинальном применении метронидазола в таблетированной форме максимальная концентрация препарата в сыворотке крови составляет лишь 20% от аналогичных показаний при приеме его внутрь. К слову сказать, все действующие международные рекомендации предполагают обязательное системное лечение урогенитального трихомониаза в отличие от других заболеваний (клинических синдромов), входящих в группу “вагинальных инфекций”. В упомянутых Европейских стандартах (2003 г.) в перечне рекомендуемых схем применения метронидазола (как, впрочем, и бактериального вагиноза) указаны:
   I. Метронидазол по 400–500 мг внутрь 2 раза в сутки (продолжительность лечения 5–7 дней).
   II. Метронидазол 2,0 г однократно внутрь.
   Аналогичные схемы лечения урогенитального трихомониаза предлагаются в руководстве “Гинекология от 10 учителей” под редакцией С.Кемпбелла и Э.Юнги (2003 г.): авторы рекомендуют метронидазол 2 г однократно или 400 мг дважды в сутки в течение 5 дней (при безуспешности лечения: по 400 мг трижды в сутки, при этом возможно внутривенное ведение препарата).
   В результате проведенного метаанализа установлено, что микробиологическая эффективность как курсовых, так и одноразовой методик лечения достигает 90% (H.Snygar и соавт., 2004). При анализе работ, представленных в Кокрановском регистре контролируемых испытаний и в базах данных MEDLINE и EMBASE (в обзор включены 52 рандомизированных и квазирандомизированных исследования), была установлена более высокая эффективность однократной дозы (2 г) метронидазола (A.Gulmerogta, F.Forna, 2000).
   Побочные эффекты метронидазола (как и других препаратов группы нитроимидазолов) включают металлический вкус во рту, диспепсию, поражение центральной нервной системы, при этом более чем в 50% наблюдений их отмечают при применении однократной дозы 2 г препарата.
   Препарат обладает способностью преодолевать плацентарный барьер, в связи с чем большинство исследователей не рекомендуют его назначение в период беременности. Однако в Европейских стандартах диагностики и лечения ИППП (2003 г.) указывается на возможность применения метронидазола в любом триместре беременности и в период лактации, однако в подобных клинических ситуациях рекомендуется избегать назначения высоких доз препарата.
   Метронидазол характеризуется низким риском возникновения врожденных пороков плода. Проведено популяционное исследование методом “случай-контроль” с целью оценки частоты и характера врожденных аномалий, связанных с пероральным приемом метронидазола на различных сроках беременности. В исследование были включены 30 663 женщины, родившие здоровых детей, и 17 300 женщин, родивших детей с врожденными пороками. При анализе полученных данных не обнаружено клинически значимой корреляции между применением орального метронидазола и врожденными аномалиями (A.Creirel, M.Rockenbaner, 1998).
   Несмотря на высокую эффективность разработанных методов лечения урогенитального трихомониаза, в ряде наблюдений отмечают неудачи терапии. Наиболее частой причиной данного феномена является несоблюдение режима лечения или реинфекция от нелеченых (или неадекватно леченных) половых партнеров.
   Ряд исследователей при анализе наблюдений неэффективности лечения трихомониаза указывают на возможность резистентности T. vaginalis к метронидазолу. Причиной резистентности могут являться мутации аэробных и анаэробных механизмов метаболизма T. vaginalis (Pertin Dino, 1998). В случаях неудачного лечения следует повторить курс терапии с использованием более высоких разовых или/и курсовых доз метронидазола, т.е. в каждом конкретном наблюдении клиницисты могут пользоваться различными алгоритмами лечения больных.
   Рекомендации Центра по контролю ИППП (США) в подобных клинических ситуациях предлагают назначать метронидазол по 2 г 1 раз в сутки в течение 3–5 дней.
      Дальнейшие исследования по проблемам повышения эффективности лечения урогенитального трихомониаза должны быть сосредоточены на разработке стратегий, направленных на предупреждение реинфицирования от нелеченых половых партнеров, синтез новых противотрихомонадных средств, создание вакцины для профилактики трихомонадной инфекции, изучение механизмов резистентности T. vaginalis к препаратом группы нитроимидазолов.   

Лечение. Основные его принципы:

1. Одновременное лечение больной и ее полового партнера.

2. Запрещение половой жизни в период лечения.

3. Использование противотрихомонадных средств на фоне общих и местных гигиенических процедур.

4. Лечение сопутствующих воспалительных заболеваний по­ловых органов.

Противотрихомонадными средствами являются метронидазол (трихопол, клион, метрагил, флагил), фазижин (тинидазол), атри­кан, наксоджин, тиберал, солкотриховак, тержинан.

Тинидазол принимают после употребления пищи по одной из данных схем:

а) одномоментно в дозе 2 г (4 таблетки по 0,5 г);

б) по 0,5 г через каждые 15 мин. 4 раза в день;

в) по 0,15 г 2 раза в день на протяжении 7 дней.

Курс лечения наксоджином — 500 мг 2 раза в день на про­тяжении 6-ти дней.

Клион Д употребляют в виде вагинальных таблеток по 1 таб­летке на ночь на протяжении 10 суток. Во время беременности и грудного вскармливания ребенка указанные препараты противо­показаны. Местно можно применять антисептические растворы: бализ-2; 0,002 % раствор хлоргексидина; трихомонацид. Контроль излечения проводят в течение 2 – 3 менструальных циклов.

Хламидиоз половых органов

Хламидиоз половых органов — достаточно распространенное инфекционное заболевание, которое наблюдается у мужчин (не­гоно­рейный уретрит, эпидидимит, орхиэпидидимит, проктит и др.), у женщин (кольпит, цервицит, эрозии, уретрит, сальпингит, проктит и др.) и даже у новорожденных (заражение происходит во время родов). Частота этого заболевания у женщин с воспалительными процессами составляет 50 %, кроме того хламидии являются частой сопровождающей патологией у больных гонореей (40%) и трихо­мо­нозом (40%).

Возбудителем являются хламидии — грамотрицательные бактерии, урогенитальный штамм которых, кроме поражения половых органов, может вызывать также фарингит, конъюнктивит, перигепатит и другие заболевания, в частности синдром Рейтера.

При заболеваниях, вызываемых Chl.psittaci часто наблюдается гематогенный тип распространения инфекции, сопровождающийся поражением ЦНС и внутренних органов: печени, селезенки, легких. Возможно лимфогенное распространение хламидий ( Chl.trachomatis, венерический лимфогранулематоз). Гематогенный путь распространения инфекции наиболее часто наблюдают при заболеваниях Chl.trachomatis (серовары D и K). Различные биологические варианты (подвиды) хламидий вызывают поражения различных органов и систем. Chl.trachomatis вызывает конъюнктивиты, локально поражает слизистые глаз и урогенитального тракта.

Мазок конъюнктивы. Хлимидийные тельца показаны стрелочкой.

Эта инфекция может прогрессировать в хроническую стадию, такую как трахома или хроническое воспаление тазовых органов. Хронические воспаления органов малого таза приводят к трубной окклюзии или эктопической беременности. Биовар венерического лимфогранулематоза Chl.trachomatis инфицирует и макрофаги, и эпителиальные клетки и распространяется через лимфатическую систему. Chlamydia pneumoniaе вызывает пневмонии, бронхиты и фарингиты, более того, Chl. pneumoniaе считается связанной с широким кругом таких хронических состояний, как астма, хронический бронхит, болезни коронарных артерий. Chl.psittaci более редкий патоген человека, вызывающий в основном заболевания респираторного тракта, известные как пситтакоз.

Хламидии вызывают увеиты, отиты , синуситы, лимфадениты, подострые тиреоидиты, менингоэнцефалиты, миелиты , менингиты, энцефаломиелиты в сочетании с уртикарными васкулитами, демиелинизирующие заболевания в сочетании с полирадикулопатиями, миокардиты, миоперикардиты, саркоидоз, перинефриты, перигепатиты, абсцессы печени, перисплениты, эндометриты, аднекситы, сальпингиты, уретриты, эпидидимиты, простатиты, проктиты, гидрадениты, олигоартриты, спондилоартриты, могут провоцировать малигнизирующие процессы.

В настоящее время насчитывается более 20 нозологических форм, связанных с хламидийной инфекцией. Урогенитальный хламидиоз, возбудителем которого является Chlamydia trachomatis, имеет разнообразные клинические проявления. Особенностью течения урогенитальной хламидийной инфекции является отсутствие каких-либо специфических проявлений и отсутствие выраженной клинической симптоматики с момента инфицирования. Заболевание, как правило, протекает мало- или асимптомно, что обусловлено своеобразием биологии Chlamydia trachomatis – уникальностью их жизненного цикла и взаимодействия с клетками макроорганизма. Манифестные формы заболевания регистрируются только в том случае, когда имеет место ассоциированная инфекция, при этом именно ассоциант обусловливает развитие клинической картины инфекционного процесса и/или на фоне угнетения иммунного ответа со стороны макроорганизма. Поскольку с момента инфицирования заболевание протекает без субъективных клинических проявлений, то пациент, к сожалению, обращается к врачу чаще всего, на стадии осложнений.

 
В связи с тем, что момент инфицирования Chlamydia trachomatis установить практически невозможно, нужно признать, что классификация урогенитальной хламидийной инфекции на острую и хроническую формы достаточно условна. Хорошо известно, что заболевания, передоваемые половым путем, в том числе и урогенитальный хламидиоз, редко протекают в виде моноинфекции, в большинстве случаев выделяются сопутствующие патогенные или условно-патогенные микроорганизмы, при этом в ассоциации патогенность каждого ассоцианта усиливается. Учитывая данные факты, врачу в постановке диагноза, по-видимому, следует основываться на совокупности результатов клинико-лабораторных исследований, имеющихся на момент обследования, а не на факторе времени. Особое значение имеет постановка клинического диагноза, включающего обязательное указание топики поражения и наличия осложнений.

Диагноз, заключающийся в 2-х словах “урогенитальный хламидиоз” не является клиническим и не дает представление о том, какие органы мочеполовой системы вовлечены в инфекционный процесс. Своевременно и грамотно поставленный диагноз позволит врачу выбрать адекватную тактику терапии с учетом сопутствующей патологии и будет являться гарантом эффективности лечения.
Согласно международной классификации болезней (МКБ-Х) предлагается выделять следующие клинические формы урогенитального хламидиоза (УГХ):

1. УГХ органов малого таза и других отделов мочеполовой системы
– эндометрит
– эндомиометрит
– сальпингит
– оофорит
– цистит
– эпидидимит
– орхит
– орхоэпидидимит
– простатит
– везикулит
2. Экстрагенитальная хламидийная инфекция
– пневмония
– конъюктивит
– фарингит
– назофарингит
– артрит

Генитальный хламидиоз является одним из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Возбудителем заболевания являются хламидии. В развитии хламидиоза большую роль играют иммунные процессы. Повторяющиеся циклы внутриклеточного развития и инфицирования новых клеток
стимулируют иммунный ответ больной и усиливают степень патологических повреждений.
Хламидии высокочувствительны к высокой температуре и устойчивы к низкой. Они инактивируются под влиянием растворов калия перманганата, перекиси водорода, хлорамина.
Хламидии передаются в основном половым путем, реже бытовым (через белье, руки).
Клинические проявления урогенитального хламидиоза весьма разнообразны, что определяет несколько форм заболевания. Наиболее часто хламидийная инфекция протекает в подострой, хронической и персистентной формах, реже — по типу острых воспалительных процессов, поэтому выделяют группы больных с различным клиническим течением. При остром течении болезни отмечается гиперемия слизистых оболочек мочеполового тракта, слизисто-гнойные выделения из влагалища, частые позывы к мочеиспусканию.

Симптомы, что сопровождают заболевание острого живота

•    1.боль

•    2.Кровотечение

 

Боль наблюдается при заболеваниях:

•      нарушенной трубной беременности, апоплексией яичника

•      перекрутом ножки опухоли яичника

•      некрозом  миоматозного узла

•      воспалительным процессом в придатках матки

•      острым аппендицитом

•       острым панкреатитом

•       перитонитом

•      печеночной или почечной коликой

•      непроходимостью кишечника

•       тромбозом  сосудов и т.д.

 

кровотечение

•      наружное кровотечение может быть обусловлено самопроизвольным абортом, подслизистой фибромиомой матки, внутренним эндометриозом, дисфункцией яичников, распадом злокачественной опухоли матки.

•      Внутреннее кровотечение в большинстве случаев связано с нарушенной трубной беременностью или апоплексией яичника

 

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

•      Внематочной (ектопической) беременностью называют развитие зародыша вне маточной полости

•      . Чаще всего она локализуется в маточной трубе – (97,7 %).

•       Абодминальная беременность встречается в 1,37 %

•      цервикальная -в 0,77 %, яєчниковая в -0,15 % всех случаев внематочной беременности. Интралигаментарна я ектопическая беременность в 1:8400 беременностей.

 

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

•      Локализация внематочной беременности (схема).

•      1 – интерстициальная трубная беременность;и стмиична трубная беременность;

•      3 – ампулярная трубная беременность;

•      4 – трубно-яєчниковая беременность;

•      5 – яєчниковая беременность;

•       6 – трубный аборт;

•      7 – первичная брюшная беременность.

              

 

ПАТОГЕНЕЗ

•      В норме яйцеклетка, выйдя из яичника во время овуляции и осеменившись сперматозоидами, без препятствий продвигается вдоль маточной трубы. Для этого необходимые два условия: нормальное анатомическое строение трубы и перистальтика ее от ампулярной части к матке.            

•     Если движение яйца по трубе задерживается, то трофобласт может образоваться быстрее, чем яйцо попадет в матку, что создает благоприятные условия для возникновения внематочной беременности.

 

ТРУБНЫЙ АБОРТ

•      Прерывание беременности происходит в результате нарушения целости плодотворного мешка. Если он разрывается в просвет маточной трубы, плодотворное яйцо погибает, отслаивается от стенок трубы, которая, скорочуючись, выталкивает его через ампулярний отдел в брюшную полость. Такое прерывание беременности по типу трубного выкидыша (аборта) сопровождается кровотечением разной интенсивности.

 

РАЗРЫВ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

•      Если вживление плодотворного яйца произошло в истмичний или интерстициальному участку трубы, то нарушается беременность за типом разрыва маточной трубы, что всегда сопровождается значительным внутренним кровотечением.

     

БРЮШНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

•     Иногда плодотворное яйцо, выйдя из маточной трубы, не погибает, а вторично вживляется в брюшной полости. Так возникает брюшная беременность.

ПРИЧИНЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

•       длинные, покрученные маточные трубы с узким просветом и недостаточной перистальтикой при инфантилизме

•      дополнительные трубы или слепые ходы вдоль трубы в результате аномалий эмбрионного развития.

•       одним из самых важных этиологических факторов ектопичной беременности являются инфекционные заболевания в анамнезе, которые приводят к воспалительным и дистрофичным изменениям в маточных трубах.                           

•     Воспалительные заболевания, главным образом послеродовые и писляабортни септические процессы, составляют 60-80 % причин внематочной беременности                                                        

•      Одним из основных инфекционных факторов внематочной беременности является гонорейная инфекция. Избыточное, часто бесконтрольное применение неспецифических антибиотиков приводит к неполному вылечиванию гонореи и может повлечь неполную окклюзию маточных труб.                                                        

•      Любое внутриабодминальное вмешательство – апендектомия, хирургические операции на матке, восстановительная пластика труб – повышают риск внематочной беременности. Возникновение внематочной беременности после стерилизации составляет 5-11 %.                                                       

•      Наличие у женщин узловатой фибромиоми матки, эндометриоза, кистомы яичника может изменять анатомические соотношения, суживать просвет труб и чинить препятствия на пути продвижения плодотворного яйца к матке и вживлению его в трубе.                                                      

•         При прогрессе ектопичной беременности в организме женщины и ее половых органах наблюдаются такие же изменения, как и во время маточной беременности. Матка увеличивается в размерах в результате гиперплазии и гипертрофий мускульных волокон, становится мягкой. Слизевая оболочка матки трансформируется в децидуальну и готова к принятию оплодотворенного яйца. Матка увеличивается к размерам 7-8 недель беременности, но позже перестает отвечать сроку беременности. Увеличение матки и развитие децидуальной оболочки является проявлением эндокринных изменений, связанных с развитием оплодотворенного яйца.

Клиническая картина внематочной беременности очень разнообразная и отражает патологоанатомические изменения в организме больной. Прогрессирующая ектопична беременность ранних сроков сопровождается такими же изменениями, как и при маточной беременности: задержкой менструации, субъективными ощущениями: (искажением вкуса, нюху, тошнотой, плохим аппетитом, эмоциональной лабильностью), отеканием молочных желез, цианозом влагалища и шейки матки.

        

                    

Клиника.

•      При влагалищном исследовании выявляют увеличение матки, которое не отвечает сроку гестаций. В участке придатков пальпируется овальной формы, ковбасоподибний, мягкой консистенции, неболезненное подвижное образование, размер которого зависит от срока беременности.

•      При нарушенной ектопичний беременности имеется два основных симптома: кровотечение и боль. Боль наблюдается в 95 % случаев нарушенной ектопичной беременности и является основным симптомом заболевания. Он может быть слабым, сильным, схваткообразным, тупым, локализуется преимущественно в том квадранте, где нарушенная беременность.
При разрыве маточной трубы возникает внезапная острая боль, наступает потеря сознания, и появляются признаки геморрагического шока. Боль локализуется в участке прерванной беременности, иррадиює в крыже или к внутренней поверхности бедра.

•      Схваткообразная боль возникает при нарушении ектопичной беременности за типом трубного выкидыша и свидетельствует о том, что происходят отслоения плодотворного яйца от стенок трубы и его выталкивания из трубы в брюшную полость. Больную чувствует боль при влагалищном исследовании во время пальпации заднего свода влагалища при наличии гематомы в заднем дугласовому пространстве даже тогда, когда крови немного (“крик заднего дугласа”).

•      При нарушенной ектопичний беременности кровотечение бывает внутренним (из поврежденных через прорастание хориона сосудов придатков или рога матки) и внешним (в результате отторжения от стенок матки децидуальной оболочки).

•      Острое внутреннее кровотечение, в зависимости от скорости и количества кровопотери, проявляется в виде геморрагического шока. Разрыв маточной трубы или рога матки вызывает внутрибрюшное кровотечение и острую боль. Больная теряет сознание или чувствует внезапную слабость.

Разрыв маточной трубы

•      ДИАГНОСТИКА

•      Характерные признаки шока: бумажная бледность кожи, бледность или цианоз слизевых губ, ногтей, холодный пот, частый и слабый пульс (до 120 уд и больше), живот болезненный при пальпации, больше со стороны разрыва трубы. Симптом Щоткина-Блюмберга слабопозитивний.

•      При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, мягкая, подвижная (плавающая). В участке придатков определяется пастознисть или образование тистуватой консистенции. Задний свод сплощене или выступающее, резко болезненное при смещении шейки матки допереду, боль иррадиює в прямую кишку.

             Дифференциальную диагностику внематочной беременности необходимо проводить с такими заболеваниями: прерыванием маточной беременности в ранние сроки, заострением хронического сальпингоофориту, апоплексией яичника, острым аппендицитом.            

•      Диагностика прогрессирующей ектопичной беременности основывается на сочетании ультразвукового исследования и определения хорионичного гонадотропину. Помогает в диагностике лапароскопия или кульдоскопия.

•      Трубная внематочная беременность. Увлечение плодотворного яйца между зажимами.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Видео правобична тубектомия

•     Границы высекания маточной трубы.

 

•     Резекция маточной трубы.

               

 

•     Перитонизация культе круглой маточной звязкою.

                                                                                                                 

 

       

Сальпинготомия при ампулярний трубной беременности.

 а – линейный разрез маточной трубы; бы – осторожное удаление пальцами плодотворного яйца через разрез маточной трубы; в – плодотворное яйцо выделено. Гемостаз; г – наложение первого ряда швов на рассекаемый участок маточной трубы; д – наложение второго ряда швов на маточную трубу.

 

 

шейная беременность

                                                        

                                   

Апоплексия яичника – это нарушение целости ткани яичника и возникновения кровотечения в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшных кровотечений апоплексия яичника составляет 0,2-0,5 %. Кровотечения из яичника могут возникать из его стромы, фолликула во время овуляции, фолликулярной кисты, кисты желтого тела.

               

ПАТОГЕНЕЗ

•      В основе патогенеза апоплексии лежат особенности ткани яичника. В яичнике происходят циклические изменения: в период дозревания фолликула сосуды расширяются, кровоснабжение усиливается. В разных фазах менструального цикла изменяется проницаемость сосудов. Набухания та легкая проницаемость сосудов яичника создают благоприятный фон для нарушения целости ткани яичника под воздействием некоторых внешних и внутренних факторов.

Апоплексию яичника могут повлечь травмы живота, оперативные вмешательства, воспалительные процессы в участке малого таза, бурные половые зносини, нервно-психические стрессы, а также нейроендокринни расстройства в организме женщины, что подтверждается возникновением апоплексии в середине менструального цикла или перед менструацией, когда в крови имеется большое количество гонадотропних гормонов.

 

КЛИНИКА

•      Клиническая картина апоплексии яичника обусловлена характером кровотечения и сопроводительными заболеваниями и часто маскируется под другие острые заболевания (внематочную беременность, острый аппендицит, панкреатит и др.)

        

СИМПТОМАТИКА

•      Острая апоплексия с выраженным кровотечением в брюшную полость проявляется сильной болью внизу живота, тахикардией, падением артериального давления, признаками шока. Боль имеет схваткообразный характер, разную интенсивность (от тупого, ноющего к сильному, приступообразному), иногда приводит до умопомрачения и даже временной потери сознания.

        

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

головная боль

•       общую слабость

•       тошноту

•      блюет

•      иногда ее тревожат выделения бурого цвета из влагалища.

         

СИМПТОМАТИКА

•      При пальпации живот сдут, болезненный в нижних отделах. Бимануальне исследование дает возможность выявить болючисть заднего свода влагалища, при значительных кровотечениях в брюшную полость – выпячивание заднего свода влагалища. Матка имеет нормальные размеры, плотную консистенцию, иногда несколько увеличена. ЕЕ придатки увеличены, болезненные, при значительном кровотечении четко не пальпируются.

 

ступенИ тяжести (  за А.В. Вербенко) апоплексии яичника

•     легкая

•     средняя

•      тяжелая.

 

Степени тяжести апоплексии    яичника. Легкая форма

проявляется болью умеренной интенсивности внизу живота, тошнотой, слабостью. Шок и перитонеальни признаки отсутствуют.

 

Степени тяжести апоплексии    яичника. Средняя форма

•      При средней степени тяжести больная жалуется на общую слабость, тошноту, блюет, иногда отмечается потеря сознания, тревожит сильную боль внизу живота и в паховых участках, определяются тахикардия, бледность кожи, признака шока И степени. При пальпации живота слабовиражени перитонеальни явления.

 

Степени тяжести апоплексии    яичника. Тяжелая форма

•      постоянная резкая боль внизу живота с иррадиацией в крестцы и прямую кишку, тошнота, блюет, вздутие живота. Наблюдаются признаки шока ИИ – ИИИ степеней: бледность кожи, холодный пот, снижение температуры тела, приглушения сердечных тонов, частый, слабого наполнения и напряжения пульс, падение артериального давления. При пальпации выявляют перитонеальни признаки, френикус-симптом, при перкусий – притупление звука в нижних и боковых отделах живота, при бимануальному исследовании – выпячивание заднего свода влагалища. Пальпировать матку тяжело через розгу болючисть заднего свода влагалища.

 

Диагностика

•      устанавливают на основе данных анамнеза, объективного обследования: пальпации и перкусий живота, бимануального исследования. Применяют вспомогательные методы обследования: пункцию заднего свода влагалища, кульдоскопию, лапароскопию. Дифференциальную диагностику проводят с такими заболеванием, как внематочная беременность, острый аппендицит, перекрут ножки кистомы яичника и др.

•     

Лечение

•      Больные с апоплексией яичника при признаках внутреннего кровотечения нуждаются в немедленном оперативном лечении. Объем оперативного вмешательства определяется состоянием яичника: если в участке яичника выявляют большую гематому, ткани его разрушены, то яичник удаляют (овариоектомия), если же гематома небольшая, виден сосуд, который кровоточит, то разрыв зашивают или выполняют клинообразную резекцию яичника. Поверхность раны зашивают узловыми или непрерывными кетгутовими швами. Проводят коррекцию показателей гемодинамики и гомеостаза в целом путем возобновления объема циркулирующей крови, адекватной противошоковой, антианемичной терапии, укрепляющих средств.

    

   ИШЕМИЯ И НЕКРОЗ ФИБРОМАТОЗНОГО УЗЛА

                                                    

•      Фибромиоми матки среди опухолей половых органов случаются чаще всего и встречаются в 15-40 % женщин возрастом свыше 40 лет. В основе развития фибромиоми матки лежит гормональный дисбаланс в системе гипоталамус – гипофиз – кора надпочечных желез – яичники.

 

Фиброматозни узлы

•      зарождаются в толще миометрию, дальше растут в сторону эндометрию (пидслизови узлы) или в сторону серозного покрова (подсерозные узлы). Нередко в узлах фибромиом происходят дегенеративные изменения, чаще всего в виде фиброза и гиалинозу.

Некротические изменения в фиброматозних узлах

•      наблюдаются в 7-10 % случаев. Некроз узла связан с расстройством кровообращения (сжимание сосудов, облитерация). Если к некротическому узлу гематогенно или лимфогенно попадает инфекция, то наступает нагноение опухоли.

Клинически некроз фиброматозних узлов проявляется :

•      резкой болью в животе, повышением температуры тела до 390С, ознобом, симптомами пельвиоперитониту (напряжением передней брюшной стенки в гипогастрий, позитивным симптомом Щоткина-Блюмберга, вздутием живота, задержкой газов). В крови – лейкоцитоз, ускорение ШОЕ. Диагноз некроза фиброматозного узла устанавливают на основе анамнеза (имеется фибромиома матки), клинической картины (боль внизу живота, повышение температуры, явления пельвиоперитониту), влагалищного исследования (наличие фиброматозних узлов, болючисть узла при пальпации, напряженность его), дополнительных методов исследования (лапароскопия, ультразвуковое сканирование).

Перевязка ножки субмукозной миомы матки

Вылущивание миоматозного узла

лечение

•        Если выявлен некроз фиброматозного узла, проводят оперативное лечение – ампутацию или екстирпацию матки с удалением маточных труб (могут быть источником инфекции); у женщин, которым за 40, также удаляют яичники.

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

                                

Анатомическая ножка кисты

 

 

Хирургическая ножка кисты (перекрут)

 

Патогенез

•      Перекрут ножки опухоли яичника может быть связан с изменением положения тела, физическим напряжением, усиленной перистальтикой кишкечника, переповненням мочевого пузыря, переходом опухоли из малого таза в брюшную полость, с длинной подвижной ножкой кистомы. Определенную роль в этом процессе играют повышения кровяного давления в венах ножки и самой опухоли, увеличение интенсивности кровенаполнения, замедление кровотока, венозного застоя на фоне сниженного сосудистого тонуса. Эти осложнения по большей части возникают у девочек, девушек и молодых женщин. Частота колеблется в пределах 6,0-8,5 %.

 

Клиническая картина

•      Перекрут ножки опухоли проявляется признаками “острого живота”. Больная жалуется на острую боль в животе, тошноту, иногда блюет. Появляется холодный пот на фоне выраженной бледности кожи. Часто перекрут ножки опухоли приводит к развитию шокового состояния. Оказываются перитонеальни признаки: сдутый, болезненный при пальпации живот, резко выраженный симптом Щоткина-Блюмберга в проекции опухоли. Повышается температура тела, пульс част, напряжен. При бимануальному исследовании пальпируется напряженная, резко болезненная опухоль яичника, увеличенная в размерах за счет отека и кровоизлияния.

 

Диагностика перекруту ножки  кистомы

•      перекруту ножки кистомы основывается на данных анамнеза, объективного обследования и дополнительных методов обследования: лапароскопии, ультразвукового исследования (имеющаяся опухоль, иногда определяется потовыделение в брюшную полость).
  љ  Дифференциальную диагностику следует проводить с острым перитонитом на основе разрыва пиосальпинксу, некроза фиброматозного узла на ножке, острого аппендицита, острой кишечной непроходимостью, нарушенной трубной беременностью, апоплексией яичника, почечной коликой.

 

Лечение

•      При перекруте ножки опухоли яичника показанное немедленное оперативное лечение (в течение первых часов заболевания), пока не наступило некротизирование опухоли (рис. 11.7; 11.8.). В запущенных случаях оперативное вмешательство значительно сложнее в результате образования срастаний с соседними органами и кишечником. Объем операции при перекрути ножки опухоли яичника заключается в удалении опухоли (кистомектомия). При некрозе опухоли обязательным является дренирование брюшной полости. Необходимо проводить противошоковую, детоксикацийну, десенсибилизуючу, общеукрепляющую терапию. Запущенные случаи нуждаются в профилактической антибактериальной терапии.

 

РАЗРЫВ КАПСУЛЫ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА И ПИОСАЛЬПИНКСА

                              

 

Разрыв капсулы опухоли яичника

•      больная чувствует сильную боль в животе, обычно острого характера, который сопровождается симптомами шока, иногда – явлениями внутрибрюшного кровотечения (если при разрыве повреждаются сосуды).

               

диагностика

•      Диагноз не всегда легко установить. Нужно использовать данные анамнеза (травма живота, грубые исследования), клинической картины, бимануального обследования, особенно повторного (если при первом исследовании пальпируется киста яичника, а при повторном ее не стало), дополнительных методов исследования (пункции заднего свода, ультразвукового сканирования).

 

Псевдомиксома брюшины

•      Эта опухоль характеризуется большими размерами, тонкой капсулой, склонной к разрыву. Содержание псевдомиксомы яичника – густая, желеобразная масса. Когда такая масса выливается в брюшную полость, развивается псевдомиксома брюшины. Наступает реактивное воспаление брюшины, брюшная полость заполняется желеобразными массами в виде кист, что вживляются в органах брюшной полости, сальнике, легко спаиваются с соседними органами и склеивают их в конгломераты

    псевдомиксома брюшины

•      это приводит к нарушению функций этих органов, венозного и лимфатического оттока, развития асцита. Появляется и быстро нарастает боль, увеличивается в размерах живот. Может наблюдаться медленное развитие псевдомиксомы, когда она проявляется незначительно, перебегает в виде хронического аппендицита или опухоли в малом тазе. До оперативного вмешательства установить диагноз почти невозможно, даже во время операции псевдомиксому часто принимают за дисеминований рак яичника. Только гистологическое исследование помогает правильно установить диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ

Псевдомиксому яичника лечат оперативно, то есть пораженный яичник удаляют. Выявив псевдомиксому яичника, проводят радикальную операцию, которая заключается в удалении матки с придатками, сальника, всех желеобразных масс в брюшной полости, выполнении апендектомий. В пооперационный период проводят рентгенотерапию. Прогноз благоприятный.

ПАТОГЕНЕЗ

•      В основе патогенеза апоплексии лежат особенности ткани яичника. В яичнике происходят циклические изменения: в период дозревания фолликула сосуды расширяются, кровоснабжение усиливается. В разных фазах менструального цикла изменяется проницаемость сосудов. Набухания та легкая проницаемость сосудов яичника создают благоприятный фон для нарушения целости ткани яичника под воздействием некоторых внешних и внутренних факторов.

Апоплексию яичника могут повлечь травмы живота, оперативные вмешательства, воспалительные процессы в участке малого таза, бурные половые зносини, нервно-психические стрессы, а также нейроендокринни расстройства в организме женщины, что подтверждается возникновением апоплексии в середине менструального цикла или перед менструацией, когда в крови имеется большое количество гонадотропних гормонов.

 

КЛИНИКА

•      Клиническая картина апоплексии яичника обусловлена характером кровотечения и сопроводительными заболеваниями и часто маскируется под другие острые заболевания (внематочную беременность, острый аппендицит, панкреатит и др.)

        

СИМПТОМАТИКА

•      Острая апоплексия с выраженным кровотечением в брюшную полость проявляется сильной болью внизу живота, тахикардией, падением артериального давления, признаками шока. Боль имеет схваткообразный характер, разную интенсивность (от тупого, ноющего к сильному, приступообразному), иногда приводит до умопомрачения и даже временной потери сознания.

        

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

головная боль

•       общую слабость

•       тошноту

•      блюет

•      иногда ее тревожат выделения бурого цвета из влагалища.

         

СИМПТОМАТИКА

•      При пальпации живот сдут, болезненный в нижних отделах. Бимануальне исследование дает возможность выявить болючисть заднего свода влагалища, при значительных кровотечениях в брюшную полость – выпячивание заднего свода влагалища. Матка имеет нормальные размеры, плотную консистенцию, иногда несколько увеличена. ЕЕ придатки увеличены, болезненные, при значительном кровотечении четко не пальпируются.

 

ступенИ тяжести (  за А.В. Вербенко) апоплексии яичника

•     легкая

•     средняя

•      тяжелая.

 

Степени тяжести апоплексии    яичника. Легкая форма

проявляется болью умеренной интенсивности внизу живота, тошнотой, слабостью. Шок и перитонеальни признаки отсутствуют.

 

Степени тяжести апоплексии    яичника. Средняя форма

•      При средней степени тяжести больная жалуется на общую слабость, тошноту, блюет, иногда отмечается потеря сознания, тревожит сильную боль внизу живота и в паховых участках, определяются тахикардия, бледность кожи, признака шока И степени. При пальпации живота слабовиражени перитонеальни явления.

 

Степени тяжести апоплексии    яичника. Тяжелая форма

•      постоянная резкая боль внизу живота с иррадиацией в крестцы и прямую кишку, тошнота, блюет, вздутие живота. Наблюдаются признаки шока ИИ – ИИИ степеней: бледность кожи, холодный пот, снижение температуры тела, приглушения сердечных тонов, частый, слабого наполнения и напряжения пульс, падение артериального давления. При пальпации выявляют перитонеальни признаки, френикус-симптом, при перкусий – притупление звука в нижних и боковых отделах живота, при бимануальному исследовании – выпячивание заднего свода влагалища. Пальпировать матку тяжело через розгу болючисть заднего свода влагалища.

 

Диагностика

•      устанавливают на основе данных анамнеза, объективного обследования: пальпации и перкусий живота, бимануального исследования. Применяют вспомогательные методы обследования: пункцию заднего свода влагалища, кульдоскопию, лапароскопию. Дифференциальную диагностику проводят с такими заболеванием, как внематочная беременность, острый аппендицит, перекрут ножки кистомы яичника и др.

•     

Лечение

•      Больные с апоплексией яичника при признаках внутреннего кровотечения нуждаются в немедленном оперативном лечении. Объем оперативного вмешательства определяется состоянием яичника: если в участке яичника выявляют большую гематому, ткани его разрушены, то яичник удаляют (овариоектомия), если же гематома небольшая, виден сосуд, который кровоточит, то разрыв зашивают или выполняют клинообразную резекцию яичника. Поверхность раны зашивают узловыми или непрерывными кетгутовими швами. Проводят коррекцию показателей гемодинамики и гомеостаза в целом путем возобновления объема циркулирующей крови, адекватной противошоковой, антианемичной терапии, укрепляющих средств.

     

   ИШЕМИЯ И НЕКРОЗ ФИБРОМАТОЗНОГО УЗЛА

                                                    

•      Фибромиоми матки среди опухолей половых органов случаются чаще всего и встречаются в 15-40 % женщин возрастом свыше 40 лет. В основе развития фибромиоми матки лежит гормональный дисбаланс в системе гипоталамус – гипофиз – кора надпочечных желез – яичники.

 

Фиброматозни узлы

•      зарождаются в толще миометрию, дальше растут в сторону эндометрию (пидслизови узлы) или в сторону серозного покрова (подсерозные узлы). Нередко в узлах фибромиом происходят дегенеративные изменения, чаще всего в виде фиброза и гиалинозу.

Некротические изменения в фиброматозних узлах

•      наблюдаются в 7-10 % случаев. Некроз узла связан с расстройством кровообращения (сжимание сосудов, облитерация). Если к некротическому узлу гематогенно или лимфогенно попадает инфекция, то наступает нагноение опухоли.

Клинически некроз фиброматозних узлов проявляется :

•      резкой болью в животе, повышением температуры тела до 390С, ознобом, симптомами пельвиоперитониту (напряжением передней брюшной стенки в гипогастрий, позитивным симптомом Щоткина-Блюмберга, вздутием живота, задержкой газов). В крови – лейкоцитоз, ускорение ШОЕ. Диагноз некроза фиброматозного узла устанавливают на основе анамнеза (имеется фибромиома матки), клинической картины (боль внизу живота, повышение температуры, явления пельвиоперитониту), влагалищного исследования (наличие фиброматозних узлов, болючисть узла при пальпации, напряженность его), дополнительных методов исследования (лапароскопия, ультразвуковое сканирование).

Перевязка ножки субмукозной миомы матки

Вылущивание миоматозного узла

лечение

•        Если выявлен некроз фиброматозного узла, проводят оперативное лечение – ампутацию или екстирпацию матки с удалением маточных труб (могут быть источником инфекции); у женщин, которым за 40, также удаляют яичники.

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

                               

Анатомическая ножка кисты

 

 

Хирургическая ножка кисты (перекрут)

 

Патогенез

•      Перекрут ножки опухоли яичника может быть связан с изменением положения тела, физическим напряжением, усиленной перистальтикой кишкечника, переповненням мочевого пузыря, переходом опухоли из малого таза в брюшную полость, с длинной подвижной ножкой кистомы. Определенную роль в этом процессе играют повышения кровяного давления в венах ножки и самой опухоли, увеличение интенсивности кровенаполнения, замедление кровотока, венозного застоя на фоне сниженного сосудистого тонуса. Эти осложнения по большей части возникают у девочек, девушек и молодых женщин. Частота колеблется в пределах 6,0-8,5 %.

 

Клиническая картина

•      Перекрут ножки опухоли проявляется признаками “острого живота”. Больная жалуется на острую боль в животе, тошноту, иногда блюет. Появляется холодный пот на фоне выраженной бледности кожи. Часто перекрут ножки опухоли приводит к развитию шокового состояния. Оказываются перитонеальни признаки: сдутый, болезненный при пальпации живот, резко выраженный симптом Щоткина-Блюмберга в проекции опухоли. Повышается температура тела, пульс част, напряжен. При бимануальному исследовании пальпируется напряженная, резко болезненная опухоль яичника, увеличенная в размерах за счет отека и кровоизлияния.

 

Диагностика перекруту ножки  кистомы

•      перекруту ножки кистомы основывается на данных анамнеза, объективного обследования и дополнительных методов обследования: лапароскопии, ультразвукового исследования (имеющаяся опухоль, иногда определяется потовыделение в брюшную полость).
  љ  Дифференциальную диагностику следует проводить с острым перитонитом на основе разрыва пиосальпинксу, некроза фиброматозного узла на ножке, острого аппендицита, острой кишечной непроходимостью, нарушенной трубной беременностью, апоплексией яичника, почечной коликой.

 

Лечение

•      При перекруте ножки опухоли яичника показанное немедленное оперативное лечение (в течение первых часов заболевания), пока не наступило некротизирование опухоли (рис. 11.7; 11.8.). В запущенных случаях оперативное вмешательство значительно сложнее в результате образования срастаний с соседними органами и кишечником. Объем операции при перекрути ножки опухоли яичника заключается в удалении опухоли (кистомектомия). При некрозе опухоли обязательным является дренирование брюшной полости. Необходимо проводить противошоковую, детоксикацийну, десенсибилизуючу, общеукрепляющую терапию. Запущенные случаи нуждаются в профилактической антибактериальной терапии.

 

РАЗРЫВ КАПСУЛЫ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА И ПИОСАЛЬПИНКСА

                                  

 

Разрыв капсулы опухоли яичника

•      больная чувствует сильную боль в животе, обычно острого характера, который сопровождается симптомами шока, иногда – явлениями внутрибрюшного кровотечения (если при разрыве повреждаются сосуды).

               

диагностика

•      Диагноз не всегда легко установить. Нужно использовать данные анамнеза (травма живота, грубые исследования), клинической картины, бимануального обследования, особенно повторного (если при первом исследовании пальпируется киста яичника, а при повторном ее не стало), дополнительных методов исследования (пункции заднего свода, ультразвукового сканирования).

 

Псевдомиксома брюшины

•      Эта опухоль характеризуется большими размерами, тонкой капсулой, склонной к разрыву. Содержание псевдомиксомы яичника – густая, желеобразная масса. Когда такая масса выливается в брюшную полость, развивается псевдомиксома брюшины. Наступает реактивное воспаление брюшины, брюшная полость заполняется желеобразными массами в виде кист, что вживляются в органах брюшной полости, сальнике, легко спаиваются с соседними органами и склеивают их в конгломераты

    псевдомиксома брюшины

•      это приводит к нарушению функций этих органов, венозного и лимфатического оттока, развития асцита. Появляется и быстро нарастает боль, увеличивается в размерах живот. Может наблюдаться медленное развитие псевдомиксомы, когда она проявляется незначительно, перебегает в виде хронического аппендицита или опухоли в малом тазе. До оперативного вмешательства установить диагноз почти невозможно, даже во время операции псевдомиксому часто принимают за дисеминований рак яичника. Только гистологическое исследование помогает правильно установить диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ

•      Псевдомиксому яичника лечат оперативно, то есть пораженный яичник удаляют. Выявив псевдомиксому яичника, проводят радикальную операцию, которая заключается в удалении матки с придатками, сальника, всех желеобразных масс в брюшной полости, выполнении апендектомий. В пооперационный период проводят рентгенотерапию. Прогноз благоприятный.

Разрыв стенки ендометриодной кисты яичника

•      развивается картина “острого живота”: доминируют боль разной интенсивности, разлитая по всему животу, тошнота, блюет, головокружение, иногда кратковременный обморок, перитонеальни признаки. Содержание ендометриойдной кисты предопределяет раздражение брюшины, относительно быстро развиваются спайки с соседними органами: мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой. Даже микроперфорации вызывают развитие очагов эндометриоза в брюшной полости.

Диагностика разрыва кистомы яичника

•     основывается на данных анамнеза (наличие опухоли яичника), клинических проявлениях (резкая боль, признаки “острого живота”).

Лечение

•      При разрыве ендометриойдной кистомы яичника необходимо ургентный проводить оперативное лечение. Операция должна быть консервативной у молодых женщин, ограничиваться, при возможности, резекцией яичника в пределах здоровой ткани. У больных возрастом свыше 40 лет, как правило, удаляют матку с придатками.
Кистектомия видео

 

Пиосальпинкс

•      нагноение маточной трубы – возникает в результате неадекватного лечения сальпингоофориту или после некоторых лечебно-диагностических манипуляций при пренебрежении противопоказаниями к их выполнению.

 

Клиническая картина

•      Имеются местные и общие признаки пиосальпинксу. К местным симптомам принадлежит боль внизу живота, преимущественно со стороны пораженных придатков, который усиливается во время менструации. Иногда наблюдаются менометрорагий. Общими проявлениями заболевания является повышение температуры тела, общая слабость, нервно-психическая лабильность, раздражимость, анемия, дизурични проявления.

      При влагалищном исследовании пальпируется напряженная, малоподвижная, болезненная опухоль. Если процесс долговременен, то пиогенна капсула толста, в результате втягивания в процесс сальника и петель кишечника опухоль может быть больших размеров.

         Лабораторное исследование крови не выявляет признаков воспаления: нормальное количество лейкоцитов или невысокий лейкоцитоз за счет увеличения количества нейтрофилив, незначительное ускорение ШОЕ. Ультразвуковое исследование выявляет пухлиноподибний образование в участке придатков матки.

                                                        

•      При хроническом развитии пиосальпинкса гной в большинстве случаев становится асептическим, поэтому разрыв капсулы не дает выраженной клинической картины острого перитонита, по большей части процесс ограничен тазовой брюшиной (пельвиоперитонит). В таком случае диагностировать сложно.

Диагностика пиосальпинкса

•      основывается на данных анамнеза (острое или хроническое воспаление придатков матки), клинических проявлений (болевой, интоксикацийний синдромы, перитонеальни признаки), данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

 

Лечение

•      Разрыв стенки пиосальпинкса подлежит оперативному лечению. Выполняют серединную лапаротомию, удаляют источник инфекции. При возможности пытаются сберечь яичник. Если в процесс втянувшие сальник и петли кишечника, то необходимо пытаться тупым путем отсоединить эти органы от капсулы опухоли. Иногда приходится проводить резекцию пораженного участка сальника и кишечника. Необходимо выполнить широкое дренирование брюшной полости. У женщин старшего возраста проводят екстирпацию матки с придатками.

 

На матке выполняют следующие операции: консервативные операции с сохранением органа или большей его части, что позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функцию женщины; пластические операции (в случае врожденных пороков развития и нарушения репродуктивной функции) и радикальные операции (удаление всей матки или большей ее части ). Вследствие радикальных операций на матке женщина теряет менструальную и детородную функции.

Операции на матке выполняют при миоме матки, аденомиоз, атипичной гиперплазии эндометрии, рака тела матки, а также аномалиях развития.

К консервативным операциям на матке относятся: консервативная миомэктомия, дефундация матки, удаление субсерозного узла на ножке, удаление через влагалище подслизистого узла в стадии зарождения. При большинстве операций на матке с успехом используется лапароскопическая и гистероскопическая вагинальная хирургия.

Консервативная миомэктомия. После вскрытия передней брюшной стенки матку выводят в операционную рану и прошивают. После проведения кругового сечения над субсерозными миоматозными узлами его захватывают пулевыми щипцами, поднимают и отделяют тупым путем. На натянутые мышечные волокна накладывают зажимы и удаляют узел. Гемостаз в ране осуществляют путем наложения мышечно-мышечных швов. Перитонизацию выполняют серозным покровом узла.

При интрамуральном размещении миоматозного узла над опухолью рассекают брюшину и истонченную мышечную ткань (капсулу). Узел захватывают двузубцами и с помощью купферовских (изогнутых) ножниц тупым и острым путями удаляют его. Гемостаза достигается путем наложения многоэтажных швов (последний ряд швов – мышечно-брюшинной).

Дефундация (удаление дна) матки выполняется у молодых женщин при размещении миоматозных узлов в дне матки с целью сохранения менструальной функции.

Техника операции. После лапаротомии матку захватывают щипцами Мюзо и выводят в рану. На маточные трубы и собственные связки яичников по обе стороны накладывают зажимы Кохера, придатки отсекают от матки, зажимы заменяют кетгутом лигатуры. Круглые связки матки иногда можно сохранить. После отделения придатков выполняют перевязку и пересечение восходящей ветви маточной артерии несколько ниже определенного места дефундации матки.

Удаление дна матки осуществляют разрезом, параллельным дну матки. Рану на матке зашивают двухэтажным швом с последующей перитонизацией. Первый ряд швов – слизисто-мышечный, с размещением узлов со стороны полости матки, второй – мышечно-серозный с завязыванием лигатур на поверхности матки. Перитонизацию выполняют закрытием раны отсеченными придатками и круглыми маточными связками.

Суправагинальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) без придатков производится при миоме матки.

Техника операции. После лапаротомии матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом и выводят в операционную рану. При наличии спаек матки с кишками или сальником их разъединяют.

На ребра матки по обе стороны накладывают по два параллельные прямые длинные зажимы на расстоянии 1,5 см друг от друга с захватом маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки матки. Придатки матки и круглые связи отсекают и перевязывают. Зажимы снимают, а лигатуры оставляют (см. рисунок).

Куксы круглых связок по обе стороны поднимают за лигатуры, одновременно пинцетом поднимают пузырно-маточную складку брюшины в области ее подвижной части (над рыхлым слоем клетчатки) и ножницами вскрывают ее от одной круглой связки к другой.

Пересеченный край брюшины вместе с мочевым пузырем марлевым тупфером осторожно смещают вниз. После этого несколько подрезают задние части широких связок у ребра матки для высвобождения сосудистых пучков.

Для пересечения сосудистых пучков следует наложить по два параллельных зажима перпендикулярно ребрам матки на уровне внутреннего зева. Между зажимами рассекают сосуды вплоть до мышечной ткани шейки матки. Накладывая зажимы и пересекая сосудистые пучки, матку подтягивают в противоположную сторону. Под зажимом сосуды прошивают, захватывая ткани шейки матки, и перевязывают у конца зажима с обходом вокруг него, после чего зажимы осторожно снимают. Затем скальпелем отсекают тело матки от шейки на расстоянии 1-2 см выше уровня перевязанных сосудов. Целесообразно отсекать матку в виде конуса, для чего скальпель следует наклонять вниз, к каналу шейки матки. После удаления тела матки канал шейки матки смазывают 5% раствором йода, а культю шейки матки ушивают отдельными 8-подобными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки канала шейки матки.

Перитонизацию культи шейки матки выполняют пузырно-маточной складкой брюшины. Для перитонизации культей придатков и круглых связок матки с каждой стороны непрерывным кетгутовым швом прошивают последовательно задний листок широкой связки (около культи шейки матки), брюшину маточной трубы, брюшину круглой связки (ниже места их перевязки) и передний листок широкой связки матки. Погружают культи внутрь, шов затягивают. Перед перитонизацией культю обследуют, чтобы убедиться в надежности наложенных лигатур и отсутствии кровотечения.

Суправагинальную гистерэктомию (надвлагалищную ампутацию матки) с придатками выполняют в случаях опухолей яичника, при сочетании поражения матки и придатков и неизменённой шейке матки.

Техника операции. После вывода матки в операционную рану на лейко-тазовые связки, ближе к яичникам, по обе стороны накладывают два параллельных зажима. Ткани между ними вскрывают, а культи прошивают под зажимом и трижды перевязывают. Зажимы снимают. Под контролем надсекают задний листок широкой связки матки и тупфером смещают его вниз. В дальнейшем операцию выполняют так же, как и надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Для перитонизации культей круглой и лейко-тазовой связки непрерывным швом последовательно прошивают задний листок брюшины широкой связки, брюшину lig. suspensorium и круглой связки, а также передний листок широкой связки. Далее культи погружают в кисетный шов и затягивают его.

Радикальную гистерэктомию (экстирпацию матки с придатками) выполняют в случае рака эндометрия, миомы матки, опухолей яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза.

Техника операции. Перед операцией выполняют спринцевание с последующей обработкой влагалища и шейки матки спиртом и 5%-м спиртовым раствором йода. Мочу выводят катетером или устанавливают постоянный катетер на время операции. Начинают операцию так же, как и надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Различия начинаются с момента отведения мочевого пузыря. Мочевой пузырь отсепаровывают от шейки матки на всем протяжении до переднего свода влагалища. Для этого после пересечения пузырно-маточной складки ее поднимают пинцетом, ножницами рассекают волокна соединительной ткани между мочевым пузырем и шейкой матки. Тугим маленьким тупфером смещают мочевой пузырь вниз, после чего с помощью зеркал отодвигают его в лоно (см. рисунок). Матку подтягивают вперед, а крестцово-маточные связки берут отдельно в зажимы у их маточного конца. Выше зажимов с обеих сторон ткани рассекают ножницами, культи прошивают и перевязывают, зажимы снимают. Между крестцово-маточными связками рассекают брюшину прямокишечно-маточного углубления и тугим тупфером отсепаровывают прямую кишку. Рассекают оба листка широкой связки матки под придатками, разрез выполняют параллельно собственной связке яичника. При рассечении заднего листка широкой связки внимательно следят за ходом мочеточника для предотвращения его травмы. После этого на сосудистые пучки по обе стороны накладывают два параллельных зажима, между которыми рассекают сосуды. Перевязывая сосуды, их культи следует оставлять подвижными, а не фиксировать к шейке матки.

На переднюю стенку влагалища на уровне ниже шейки матки накладывают два длинных зажима и между ними рассекают стенку влагалища длиной до 2 см (см. рисунок). В отверстие вводят длинную марлевую салфетку, смоченную 5% раствором йода, отверстие постепенно расширяют, влагалищную часть шейки матки захватывают пулевыми щипцами и выводят в рану. Влагалище рассекают вокруг шейки матки, края влагалища захватывают зажимами. Матку с придатками удаляют, влагалище зашивают отдельными лигатурами или непрерывным швом. Перитонизацию выполняют непрерывным швом, при этом последовательно прошивают листки широкой связки, пузырно-маточную складку и брюшину маточно-прямокишечного углубления. Марлевую салфетку из влагалища после операции удаляют.