Нарушение менструальной функции.
Нейроэндокринные синдромы в гинекологии.
Каждый нормальный менструальный цикл является подготовкой организма женщины к беременности. Оплодотворение и беременность наступают преимущественно в средине менструального цикла после овуляции (разрыва зрелого фолликула) и выхода готовой к оплодотворению яйцеклетки. Если в этот период оплодотворение не происходит, то неоплодотворенная яйцеклетка погибает, а подготовленная для нее слизистая оболочка матки отслаивается, начинается менструальное кровотечение. Таким образом, появление менструации свидетельствует об окончании сложных циклических изменений в организме женщины, направленных на подготовку к возможному наступлению беременности, и, вместе с тем, о начале нового цикла. В клинической практике началом менструального цикла принято считать 1-й день менструации, а длительность каждого цикла определяют от начала одной до начала второй менструации.
Регуляция менструальной функции
Регуляция менструальной функции проходит сложным нейрогуморальним путем, происходит при обязательном участии пяти звеньев регуляции. Каждая из них регулируется вышлежащими структурами за механизмом обратной связи.
Уровни (звенья) регуляции менструальной (репродуктивной) функции:
1. Кора головного мозга – церебральные структуры.
2. Гипоталамус – подкорковые центры.
3. Гипофиз – придаток мозга.
4. Яичники – половые железы.
5. Матка – орган – мишень.
Кора головного мозга оказывает регулирующее и коригирующее влияние на процессы, связанные с развитием менструальной функции.
Гипоталамус ( подбугорный участок) является отделом промежуточного мозга и центральным регулятором менструальной функции. Ядра нервных клеток гипоталамуса выделяют нейросекрет (нейрогормоны) – релизинг-гормоны, принадлежащеие к низкомолекулярным полипептидам. Нейрогормоны гипоталамуса, которые стимулируют продукцию тропных гормонов гипофиза, называют либеринами, или релизинг-факторами, а те, которые тормозят выделение тропных гормонов, – статинами.
Гипоталамус продуцирует шесть релизинг-факторов, способствующих высвобождению в передней доле гипофиза соответствующих тропных гормонов.Три из них имеют прямое отношение к регуляции менструальной функции:
1) фолликулостимулирующий релизинг-фактор (ФСГ-РФ), или фолиберин;
2) лютеинизирующий релизинг-фактор (ЛРФ), или люлиберин;
3) пролактиносвобождающий релизинг-фактор (ПРФ), или пролактолиберин. С их помощью происходит высвобождение в аденогипофизе трех соответствующих гормонов, которые называют гонадотропинами.
Секреция нейрогормонов осуществляется как непрерывно на относительно низком уровне, так и циклический соответственно фазам менструального цикла. Гипофиз выделяет три гонадотропних гормона, которые регулируют менструальную функцию: фоллитропин, или фолликулостимулирующий гормон, (ФСГ), лютропин, или лютеинизирующий гормон (ЛГ) и пролактин.
Гонадотропные гормоны. ФСГ стимулирует рост фолликулов, пролиферацию гранулезных клеток, ЛГ стимулирует синтез прогестерона в желтом теле яичника после овуляции. Пролактин имеет многогранное действие на организм женщины: стимулирует рост молочных желез, способствует регуляции лактации, осуществляет жиромобилизирующий эффект. Овуляция наступает при синергичном воздействии двух гонадотропних гормонов (фоллитропина и лютропина), при доминирующем действии последнего. В течение всего менструального цикла гипофизом выделяются оба гонадотропина, только в разном количестве. С началом менструального цикла увеличивается секреция ФСГ; ФСГ и ЛГ доводят развитие фолликула к стадии зрелости. За несколько часов до овуляции наступает резкий максимум – овуляторний пик выделения ЛГ, что дает толчок к овуляции. Во вторую фазу цикла в большем количестве выделяется ЛГ, который способствует продукции в яичнике прогестерона.
Цикличность функции гипоталамуса, гипофиза и яичников составляет гипоталамо-гипофизарно-яичниковый комплекс, следствием действия которого является репродукция и менструация женщины.
Яичниковий цикл. Яичники – это женские половые железы (гонады), которые выполняют две важные функции: 1) в них происходит периодическое созревание фолликулов и в результате овуляции высвобождается зрелая женская половая клетка; Различают две фазы яичникового цикла: первая (фолликулиновая) – с первого дня цикла и к моменту овуляции, вторая (лютеиновая) – от овуляции к первому дню следующей менструации. В первую фазу цикла под воздействием ФСГ и ЛГ гипофиза начинает расти и созревать фолликул.
Маточный уровень. Изменения в строении и функции матки в целом, особенно в строении и функции эндометри, наступающие под действием яичниковых половых гормонов, называют маточным циклом.
В течение маточного цикла наблюдается последовательная смена четырех фаз циклических изменений в эндометрии: 1) пролиферации; 2) секреции; 3) десквамации; 4) регенерации. Фазы пролиферации и секреции являются основными в маточном цикле, граница между ними – овуляция.
Первая основная фаза пролиферации эндометрия начинается после завершения регенерации слизистой оболочки матки, отслоившейся во время предыдущей менструации. Продолжается с 5 по 14 день цикла. Максимально выраженная пролиферация эндометрия проходит к моменту полного дозревания фолликула и овуляции (до 12-14 дня 28-дневного цикла). Толщина слизистой оболочки матки к этому времени достигает 3-4 мм. Эти изменения происходят под воздействием гормонов яичников эстрогенов. На этом фаза пролиферации заканчивается.
Вторая основная фаза секреции начинается под воздействием быстро нарастающей активности желтого тела и гестагенов, которые продуцируются яичниками. Железы эндометрию приобретают извилистый характер и заполняются секретом. После 21-22 дня цикла, в связи с регрессом желтого тела, которое превращается постепенно в белое тело, снижается концентрация гормона желтого тела – прогестерона и нарушается трофика эндометрия Функциональный слой эндометрия готовится к распаду и отслоению.
Третья фаза – десквамации, или менструация, которая продолжается в среднем 3-4 дня. В результате резкого снижения уровня всех половых гормонов (прогестерона и эстрогенов) происходит отслоение функционального слоя слизистой оболочки матки, что клинически проявляется кровотечением.
После полного отторжения эндометрия на 3-4 день цикла наступает четвертая фаза – регенерации, что осуществляется за счет стромы базального слоя слизистой оболочки и донных желез. Она продолжается 2-3 дня.
Нарушения менструальной функции
Классификация нарушений менструальной функции
Нарушения менструальной функции могут возникать в разные возрастные периоды жизни женщины: во время полового созревания, в период половой зрелости; в пременопаузе. В зависимости от клинических проявлений, эти нарушения разделяют на три основные группы:
1. Аменорея (отсутствие менструации в течение 6 месяцев и больше) и гипоменструальний синдром.
2. Нарушение менструального цикла, что проявляются циклическими и ациклическими кровотечениями (мено- и метрорагиями).
3. Болезненные менструации (альгодисменорея) могут иметь как функциональный, так и органический характер.
Маточные кровотечения также различают за возрастом женщины: у новорожденных девочек и в период полового дозревания – ювенильные, или пубертатные, кровотечения, у женщин в возрасте половой зрелости – разные вышеописанные нарушения, в 40-45 лет – преклимактерические кровотечения, в 45-47 лет – климактерические, после 50 лет – менопаузальные.
Аменорея и гипоменструальний синдром
Аменорея – это нарушение менструальной функции, которое сопровождается отсутствием менструаций в течение 6 месяцев и больше. Она бывает истинной и ложной. Аменорея не является самостоятельным заболеванием. Чаще это клиническое проявление или один из симптомов заболеваний как местного, так и общего характера.
Под понятием ” ложная аменорея” понимают такое состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка протекают нормально, но внешнего выделения менструальной крови не происходит. По большей части причиной ложной аменореи является атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки или девичьей плевы. Менструальная кровь накапливается во влагалище (гематокольпос), матке (гематометра), нередко может забрасываться в маточные трубы (гематосальпинкс) и даже попадать в брюшную полость.
При настоящей (истинной) аменорее циклические изменения в яичниках, матке, системе “гипоталамус-гипофиз” и во всем организме отсутствует, менструаций нет. Истинная аменорея может быть как физиологичной, так и патологической.
Физиологичная истинная аменорея наблюдается: а) у девочек в период до полового созревания; б) у женщин во время беременности; в) во время лактации; г) в постменопаузе. Аменорея детского возраста связана с отсутствием циклических процессов в системе “гипоталамус-гипофиз-яичники-матка”.
Патологическая истинная аменорея связана с разными нарушениями местного или общего характера. Она возникает при общих тяжелых заболеваниях организма, разных отделов ЦНС, матки и яичников, периферических эндокринных желез, при нарушении обмена веществ, интоксикации и др.
Различают два вида патологической аменореи: первичную и вторичную. Патологическую аменорею называют первичной при отсутствии менструальной функции у девочек 15-16 лет и больше, у которых не было ни одной менструации. В большинстве больных первичную аменорею предопределяют хромосомная патология и аномалии развития половых органов. На основе этиологических факторов первичную аменорею разделяют на: а) аменорею в результате нарушения функции гонад; б) аменорею, вызванную экстрагонадными причинами.
Аменорея в результате нарушения функции гонад (яичниковая форма аменореи). В зависимости от характера поражения яичников, различают: 1) дисгенезию гонад; 2) тестикулярную феминизацию; 3) первичную гипофункцию яичников.
Различают несколько форм дисгенезии гонад в зависимости от фенотипа и кариотипа больной:
1. Типичная форма (синдром Шерешевского-Тернера) характеризуется аномалиями развития гонад, которые представляют собой небольшие тяжи в полости таза. Половые органы гипопластичные. На месте размещения яичников находятся соединительнотканные тяжи. Отмечаются дефекты развития сердечно-сосудистой, костной систем и других органов. Рост женщины преимущественно низок, характерны: короткая шея, крыловидные складки на шее, бочкообразная грудная клетка. Половой хроматин уменьшен до 3-10 %. Кариотип – 45ХО, иногда с явлениями мозаицизма, фенотип женский.
2. Тестикулярна феминизация (синдром Морриса) характеризуется женским фенотипом, нормально развитыми или гипопластичными наружными половыми органами, отсутствием матки и маточных труб. В большинстве случаев влагалище заканчивается слепо. Признаки синдрома проявляются в период полового дозревания. Аменорея, вызванная экстрагонадными причинами, развивается в связи с: 1) поражением ЦНС и гипоталамо-гипофизарного участка; 2) врожденной гиперплазией коры надпочечных желез; 3) гипотиреозом; 4) деструкцией или отсутствием эндометрия.
Маточная форма первичной аменореи обусловлена изменениями в эндометрии, степень которых может быть выражена по разному: от снижения чувствительности его рецепторов к действию половых гормонов до полной деструкции всего эндометрия (при туберкулезном процессе).
Вторичная аменорея характеризуется прекращением менструаций после того, как они были хотя бы один раз. Она возникает в результате действия повреждающих факторов после установления менструального цикла. Эта форма аменореи чаще всего встречается в период половой зрелости, но может развиться и сразу после менархе. К развитию аменореи под действием тех или иных повреждающих агентов приводят общий и генитальный инфантилизм, изменения в организме, связанные с заболеваниями, перенесенными в детстве и пубертатном периоде (аденовирусные инфекции, туберкулез, тонзиллит и др.); переутомление и стрессовые реакции, генетически обусловленная неполноценность эндокринной и других систем организма.
Вторичная аменорея разделяется на: 1) гипоталамческую аменорею, связанную с нарушениями в ЦНС; 2) гипофизарную; 3) яичниковую; 4) маточную.
Гипоталамическая аменорея чаще всего бывает функционального, реже органического характера. К ней относят:
-психогенную аменорею;
– сочетание аменореи с галактореей (синдром Киари-Фроммеля), которое возникает при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода, в результатеприема больших доз транквилизаторов;
– “ненастоящую беременность”, которая наблюдается у женщин с выраженным неврозом в результате безудержного желания иметь ребенка;
– аменорею в результате изнурительных заболеваний и интоксикаций.
При всех указанных видах гипоталамических нарушений в патологический процесс вторично втягивается аденогипофиз и снижается его гонадотропная функция, что, в свою очередь, снижает функцию яичников и приводит к торможению циклических изменений в эндометрии.
Гипофизарная аменорея. В основе этой формы чаще всего лежат органические поражения аденогипофиза. Условно гипофизарная аменорея разделяется на две группы: 1) аменорею, которая развивается в результате некротических изменений в тканях аденогипофиза (синдром Шихана, болезнь Симмондса); 2) аменорею, вызванную опухолью гипофиза (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга).
Яичниковая аменорея. развивается при полной или частичной недостаточности гормональной функции яичников в сочетании с относительно сохраненной функцией гипофиза. Она составляет 50 % от всех случаев аменореи.
Различают такие ее формы:
1. Преждевременная яичниковая недостаточность (ранний климакс), при которой происходит преждевременное угасание функции яичников.
2. Склерокистозные яичники (синдром Штейна-Левенталя), которые характеризуются нарушением стероїдогенезу в яичниках в результате неполноценности энзимних систем.
3. Аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников (андробластома). Тестостерон, который в большом количестве синтезируется яичниками, блокирует гонадотропную функцию гипофиза, прогрессируют явления маскулинизации.
4. Аменорея в результате повреждающего действия на ткань яичника ионизирующего излучения, удаление яичников (посткастрационный синдром).
Маточная аменорея – это отсутствие менструаций при нормальной матке и сохраненной нормальной функции яичников. Маточная форма аменореи обусловлена патологией, первично возникающей в эндометрии. Среди причин, вызывающиу эту патологию, выделяют: а) туберкулезный эндометрит; б) травматическое повреждение эндометрия в результате грубого выскабливания полости матки при искусственном аборте или после родов; в) действие на слизистую оболочку матки раствора иода, радиоактивного кобальта, криодеструкции эндометрия. В результате этих причин могут развиваться выраженные рубцовые изменения эндометрия с образованием синехий и облитераций полости матки. Маточная форма аменореи развивается также после хирургического удаления матки. Если эти изменения наступили до полового созревания, развивается первичная аменорея.
Диагностика аменореи основывается на выявлении этиологических факторов и патогенеза развития заболевания посредством современных морфологических, биохимических, рентгенологических, эндокринологических и генетических методов исследования.
Лечение. При аменорее терапию прежде всего необходимо направить на лечение основного заболевания, обусловившего прекращение менструации. Лечение должно быть патогенетическим, направленным на возобновление функции нарушенного звена функциональных систем, регулирующих менструальную функцию. Консервативную терапию назначают после исключения органических поражений, в том числе опухолей Гипоменструальный синдром. Он проявляется незначительными (гипоменорея), короткими (олигоменорея), редкими (опсоменорея) менструациями. Гипоменструальный синдром возникает в основном в результате тех же причин, что и аменорея, но они могут быть менее выраженными. Методы диагностики те же, что и при аменорее. Лечение направлено на терапию основного заболевания и нормализацию нарушений, которые вызывали изменения в менструальном цикле.
МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Дисфункциональные маточные кровотечения возникают в связи с нарушениями в системе “гипоталамус – гипофиз – яичники – матка”. При этом на первый план выступают не структурные, а функциональные нарушения. Чаще всего они наблюдаются в периоды жизни женщины, когда стойкость к неблагоприятным факторам снижена. В связи с этим, выделяют ювенильные и климактерические кровотечения. Реже эта патология возникает в период половой зрелости. К возникновению дисфункциональних маточных кровотечений могут привести нервное перенапряжение, психические травмы, экстрагенитальные заболевания, перенесенные воспалительные заболевания женских половых органов, которые сопровождаются снижением функции яичников, нерациональное питание, нарушения функции эндокринных желез, интоксикации и инфекции (грипп, хронический тонзиллит, аденовирусная инфекция), ионизирующее излучение, черепномозговая травма.
Дисфункциональные маточные кровотечения, в зависимости от нарушения развития фолликула, овуляции и состояния желтого тела, разделяются на овуляторни и ановуляторные.
Овуляторные (двухфазные) маточные кровотечения
Диагностика основывается на изучении тестов функциональной диагностики. Базальная температура повышается ранее 10-12 дня менструального цикла. Менструальный цикл сокращается, развивается опсоменорея или спаниоменорея (2-4 раза в год). Базальная температура повышается на протяжении 4-5 дней, но не достигает разницы 0,4 ºС. В результате снижения продукции прогестерона секреторная фаза неполноценна, чем и объясняется длительность кровотечения. Удлинение лютеиновой фазы происходит в результате длительного выделения лютеинизирующего и, особенно, лютеотропного гормонов. Гормон желтого тела действует на эндометрий слишком долго, во время менструации матка недостаточно сокращается в результате релаксирующего влияния прогестерона на миометрий. Менструация начинается с опозданием и бывает значительной. Базальная температура держится на высоком уровне в течение 12-14 дней и больше. При гистологическом исследовании эндометрия выявляют выраженные секреторные превращения.
Овуляторные межменструальные кровотечения регулярно появляются на 10-12 день после менструации и совпадают с овуляцией. Их происхождение связано с резким снижением на это время уровня эстрогенов в организме и изменением чувствительности рецепторов эндометрия к ним. Кровянистые выделения незначительные, продолжаются 1-2 дня, могут сопровождаться легкой слабостью. Базальная температура двухфазная и не имеет отклонений от нормы.
Лечение. При ановуляторных кровотечениях его проводят только в случае сильных кровопотерь. При сокращении фолликулиновой фазы цикла в первые дни по завершении менструации – небольшие дозы эстрогенов. Сокращение лютеиновой фазы является показанием к назначению прогестерона или синтетических гестагенов за 6-8 дней до менструации. Больным с удлиненной лютеиновой фазой рекомендуют принимать эстроген-гестагенные препараты по схеме. При межменструальных овуляторных кровотечениях эффективные комбинированные эстроген -гестагенные препараты, которые назначают по обычной схеме с 5 по 25 день цикла. Курс лечения продолжается 3-6 месяцев.
Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения
Ановуляторные маточные кровотечения характеризуются тем, что не происходит овуляция, фолликул развивается без образования желтого тела. В слизистой оболочке матки происходят только процессы пролиферации. При персистенции фолликула образуется большое количество эстрогенных гормонов, под воздействием которых в эндометрии сначала происходит пролиферация, а затем и гиперплазия. Слизистая оболочка матки резко утолщается, в увеличенных железах начинают образовываться кисты (железисто-кистозная гиперплазия), иногда с формированием полипообразных выпячиваний на поверхности (железисто-полипозная гиперплазия).
При персистенции фолликула кровотечение преимущественно бывает значительным, но менее длительным, при атрезии кровянистые выделения незначительные, но длительные. Диагностика базируется на исключении гинекологических заболеваний, при которых в половых органах происходят анатомические изменения и появляется кровотечение. Большое значение в диагностике имеют дополнительные методы исследования. При гистологическом исследовании соскоба эндометри во ИИ фазе цикла не находят изменений, характерных для фазы секреции. Вместо этого наблюдается выраженная гиперплазия, иногда кистозного характера. Нередко встречается и полипоз эндометрия. Имеет значение исследования содержания половых гормонов в крови и моче, кариопикнотического индекса, суточной экскреции прегнандиола.
Существенным признаком однофазного яичникового цикла является монофазная базальная температура, которая остается ниже 37º С. На первом этапе лечения обеспечивают гемостаз – максимально быструю остановку кровотечения, преимущественно в условиях стационара. На втором этапе проводят коррекцию гормональных нарушений, третий этап включает реабилитацию больных для возобновления репродуктивной функции у женщин молодого возраста, а в пременопаузе – для профилактики развития новообразований.
У женщин репродуктивного возраста, особенно в пременопаузе, которые впервые обратились к гинекологу, остановку кровотечения всегда необходимо начинать с выскабливания слизистой оболочки матки. Если диагностическое выскабливание матки было проведено недавно, и после него возобновились дисфункциональные маточные кровотечения, а также при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, выполняют гормональный гемостаз. Из гормонального гемостаза всегда начинают терапию ювенильных кровотечений. Для этого применяют разные гормональные препараты: эстрогены и гестагены, комбинированые эстроген -гестагенные препараты.
Гормональную терапию можно сочетать с физиотерапией. Больным с повышенной продукцией эстрогенов назначают гальванический воротник, шейно-лицевую гальванизацию с бромом, сульфатом магния (курс – 10-12 процедур). При гипоэстрогении рекомендуют лечение с пофазним введением микроэлементов: с 5-6 до 10-12 дня цикла – электрофорез меди, с 11-13 дня – элетрофорез цинка (в сочетании с витаминами С и Е). Второй этап терапии дисфункциональних маточных кровотечений считают законченным, если удалось возобновить нормальный ритм менструаций. На третьем этапе основное внимание у женщин репродуктивного возраста уделяется возобновлению репродуктивной функции (стимуляции овуляции) и профилактике передракових состояний и рака эндометрию.
Болезненные менструации
Болезненные менструации (альгодисменорея) это нарушение менструальной функции, которое сопровождается сильной болью во время менструации, обусловленной спастическим сокращением матки. Клиническая картина заболевания разнообразна. У многих женщин за 1-2 дня до менструации могут появляться легкая общая слабость, раздражительность, нарушение нюха, нагрубание и гиперестезия молочных желез, ощущение тяжести внизу живота. Эти явления являются проявлением вегетативных реакций, вызванных гормональными изменениями в организме. Боль может сопровождать каждую менструацию или возникать только при определенных менструальных циклах. В большмнстве случаев боль появляется еще до начала менструации и продолжается в первые ее дни, реже возникает одновременно с менструацией и продолжается к ее окончанию. Чаще боль имеет ноющий, тупой характер, локализуется внизу живота или в крестце, иногда схваткообразного характера, иррадиирует в бедро или в промежность.
Иногда наблюдаются общие нарушения: головная боль, общая слабость, недомогание, депрессия, тошнота, потливость и др. Различают 2 формы альгодисменореи: первичную и вторичную. Первичная альгодисменорея возникает, как правило, у неродивших женщин, начинается с менархе и не связана с заболеваниями половых органов.
Лечение рекомендуется начинать с десенсибилизирующих средств, общеукрепляющей, витамино- и психотерапии. С целью снижения продукции простагландинов применяют индометацин. При сильной боли назначают спазмолитические, седативные средства, тепло, покой. Хороший эффект отмечают при использовании валерианы, препаратов брома, анальгетиков, спазмолитикив, иногда – атропина, белладонны, платифиллина с хлоридом или глюконатом кальция. В некоторых случаях приходится назначать наркотические анальгетики (промедол, пантопон). Показаны грязелечение, индуктотермия.
