Курация больных с острой абдоминальной болью.

Курация больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Проблема боли в животе существует потому, что боли могут сопровождать чрезвычайно большое число заболеваний. Причиной боли в брюшной полости является одна из трех больших нозологических групп:

-заболевания органов брюшной полости (в том числе и острые, требующие срочного хирургического вмешательства);

-ирадиирующая боль при заболеваниях, локализирующихся вне брюшной полости (это т. н. псевдоабдоминальный синдром (ПАС) – симптомокомплекс, включающий проявления, напоминающие клиническую картину «острого живота», но формируется патологией других органов – сердце, легкие, плевра, эндокринные органы, интоксикации, некоторые формы отравлений и др.);

-системные заболевания.

Так как в эту обширную группу заболеваний входят такие, которые требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет рассматриваться как ургентный, по крайней мере, до тех пор, пока не будет отвергнута или подтверждена острая хирургическая патология, которая в целом по Украине в последние годы имеет тенденцию к росту.

 

Рис. Области, в которые могут иррадировать боли, возникающие при заболеваниях различных внутренних органов.

Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим стимулам, которые при воздействии на кожу провоцируют сильную боль. Порезы, разрывы или другие повреждения внутренних органов брюшной полости не вызывают болевых ощущений. Основными воздействиями, к которым висцеральные болевые волокна чувствительны, являются растяжение или нарушение стенки кишечника. Это могут быть: натяжение брюшины (например, при опухоли), растяжение полого органа (например, при желчной колики) или сильные мышечные сокращения (например, при кишечной непроходимости). Нервное окончание волокон, отвечающих за боль в полых органах (кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь), локализуются в мышечных слоях. В паренхиматозных органах (печень, почки, селезенка) нервные окончания находятся в их капсуле и отвечают на ее растяжение при увеличении объема органа. Брыжейка, париетальная плевра и перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости чувствительны к боли, тогда как висцеральная плевра и большой сальник нет. Для появления боли скорость нарастания напряжения должна быть достаточно большой. Постепенное же нарастание напряжения, например, такое, как при опухолевой обструкции желчевыводящихих путей, может долго протекать безболезненно.

Воспаление и ишемия также способны вызывать висцеральную боль, при этом воспаление может повышать чувствительность нервных окончаний и снижать порог чувствительности к боли от других стимулов (в том числе и в процессе развития одного заболевания в разные его фазы). В механизмах возникновения и прогрессирования боли при воспалении участвуют многие биологически активных вещества (брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины и др.).

Кратко перечислены патофизиологические механизмы формирования абдоминальной боли являются исходной трудностью, нередко приводит к поздней, в лучшем случае отсроченной диагностике. Вот почему повторное обращение к этой проблеме всегда является важным и полезным.

Следует подтвердить целесообразность термина острый живот, которым обозначают состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней, и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины. В первые часы, а иногда дни наблюдения за такими больными выделяют группу, нуждающихся в оперативном лечении. Больные, которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы терапевтам, кардиологу, пульмонологу, гастроэнтерологу и др.. Вот почему считать термин острый живот чисто хирургическим понятием вряд ли целесообразно, тем более, что большая часть больных нуждаются не в хирургическом лечении.

Так как основным симптомом симптомокомплекса острый живот является боль, то и основным диагностическим приемом для выяснения ее причины является метод дифференциальной диагностики.

Первую группу составляют внутрибрюшные очаговые гнойные воспалительные процессы и их осложнения.

Острый аппендицит.

Независимо от первоначальной локализации боли, в дальнейшем у абсолютного большинства больных боли и симптомы раздражения брюшины локализуются в правом нижнем отделе живота, фиксируется нарастающий лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При отсутствии тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании симптоматики показана лапаротомия. Необходимо иметь в виду и левостороннюю локализацию процесса при полном обратном расположении органов.

 

Рис. Острый аппендицит.

Нагноение кист и дивертикулов червеобразного отростка: клинических признаков, отличающих эту патологию от острого аппендицита, нет, но они могут появиться при проведении ургентного ультразвукового исследования.

Холецистит, эмпиема и водянка желчного пузыря.

Локализация боли в правом верхнем отделе живота с симптомами раздражения брюшины или без таковых. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные признаки могут отсутствовать. Эту же симптоматику может продемонстрировать и острый аппендицит (при значительной длине и расположении аппендицита).

 

Рис. Энтерит и колит как причина боли в брюшной полости.

Наиболее надежным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование, так как рентгенологическое исследование при остром и обострении хронического процесса оказывается неэффективным.

Дивертикулит. Преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией толстой кишки, нередко обострению предшествуют стойкие запоры (редко послабления). Нередко имеются явления частичной кишечной непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия в этой ситуации противопоказаны. Анамнез, клиническое наблюдение и динамическое ультразвуковое исследование являются наиболее адекватными диагностическими приемами.

Острый аднексит. Симптомы раздражения брюшины незначительны. По клинико-лабораторным данным может быть сходен с любой острой очаговой патологией. Из диагностических приемов наиболее адекватно ультразвуковое исследование, при неэффективности – лапароскопия.

I I

я

I я *

5

Рис. Острый аднексит.

В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует отметить преимущество местных симптомов над общими расстройствами. В осложненной стадии заболевания при стабилизации местных проявлений начинают нарастать и выходить на первое место общие расстройства и интоксикация в первую очередь.

Перитонит (острый, хронический).

 

Рис. Перитонит.

 

Рис. Перфоративная язва желудка как причина перитонита.

Вследствие перфорации воспалительных, гнойно-воспалительных, язвенных процессов и трофических (в т.ч. и ишемических) расстройств желудочно-кишечного тракта: аппендикса, желчного пузыря, дивертикула толстой кишки (кисты аппендикса), кисты поджелудочной железы, половых органов у женщин. При этом боли становятся разлитыми, нарастают явления интоксикации; обусловлены язвенным процессом в желудочно-кишечном тракте: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, простая язва тонкой кишки, язва толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, язвы тонкой кишки при брюшном тифе, который вновь появился. Нередко анамнестические данные отвечают на вопрос о причине. Диагностика основана на обнаружении жидкости и свободного газа в брюшной полости (УЗИ и обзорная рентгеноскопия), обусловленные острым деструктивным панкреатитом. Наиболее важными диагностическими приемами являются ультразвуковое исследование (особенно в динамике) и лапароскопия, которая одновременно может оказаться и лечебной процедурой.

Вследствие травматических повреждений и ранений полых органов, послеоперационных осложнений: анамнестические данные, динамическое наблюдение за больным, контроль за лабораторными тестами воспаления, гемоглобином.

Туберкулезный перитонит: диагностика крайне сложна. Помогает выявление спаечного процесса в брюшной полости при отсутствии сколько – нибудь существенной патологии внутренних органов. Диагноз становится доказанным при обнаружении морфологического субстрата (при проведении лапароскопии), но существуют формы без туберкулезных бугорков – тогда может помочь серологическая диагностика и терапия ex juvantibus противотуберкулезными средствами. При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены обызвествление лимфатических узлов, используются провокационные пробы.

Сифилитический перитонит: поражение брюшины, выраженные перивисцерита при серологически доказанном сифилисе. При наличии жидкости в брюшной полости она носит геморрагический характер.

Актиномикоз брюшины: диагноз очень тяжелый, но может оказаться реальным, когда есть актиномикоз внутренних органов. Поражение брюшины при этом составляет около 30%. В большинстве случаев клиника становится значимой при развитии «вторичной» инфекции брюшной полости.

Паразитарные заболевания брюшины: встречаются редко и возникают, как правило, при перфорации полых органов и кист с выходом в брюшную полость возбудителей.

Асцит-перитонит (у больных, страдающих патологией печени в стадии цирроза печени с выраженной портальной гипертензией). Подозрение о перитоните должно возникать каждый раз, когда асцит становится резистентным к проводимой терапии, если она адекватна с патогенетических позиций. Ранней формой диагностики является изучение асцитической жидкости на наличие легких жирных кислот (они всегда свидетельствуют о наличии бактериального воспаления).

Эта группа болезней четко делится на две подгруппы: первую составляет острый перитонит, в диагностике которого основную роль играет предшествующий анамнез (за исключением обострения язвенной болезни у молодых), вторая хронические формы перитонита, диагностика которых крайне сложна. Положение облегчается, если основное заболевание известно и его продолжением или осложнением является процесс в брюшной полости. *

Рис. Спаечная кишечная непроходимость

 

Рис. Перекруты кишечника.

 

Рис. Тромбоз мезентериальных сосудов.

Кишечная непроходимость (острая, хроническая). По механизму развития: механическая (спаечная, вследствие защемления грыжи, опухоли, инвагинации чаще у детей). У взрослых нередко причиной инвагинации являются полипы кишки, язвенные рубцы, закупорка просвета инородными телами (желчные камни, кал, паразиты и др.). При обтурации боль схваткообразная, при странгуляции наряду со схватками боль постоянная (часто явления шока), паралитическая (вследствие расстройства иннервации и кровоснабжения кишечной стенки), интоксикационная, вследствие
тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов, инфаркта брыжейки, после тяжелых операций, при перитоните, при тяжелых инфекциях, нервнорефлекторная; лекарственная при лечении ганглиоблокаторами, Ь- адреноблокаторами в больших дозах и др..

В диагностике этой группы больных большое значение имеет тщательный анализ анамнестических данных (в т.ч. лекарственный) и общего состояния больного, в частности, сосудистых поражений у пожилых и старых людей, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, приводящих к тромбозу и эмболии мезентериальных вен. При этом важным диагностическим признаком являются кровянистые жидкие опорожнения. Эта группа больных является наиболее рельефной и понятной в практическом отношении. Особого внимания заслуживает хроническая (или частичная) кишечная непроходимость, которая часто является ранним симптомом опухолевой непроходимости и требует очень тщательного обследования больного с обязательным использование колоноскопии. Не менее значимой является также группа с лекарственной паралитической непроходимостью, и в этом отношении лекарственный анамнез является ведущим, что позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства.

Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием желтухи:

а) острый и хронический калькулезный холецистит;

б) холедохолитиаз;

 

 

 

Рис. Варианты локализации конкрементов при ЖКХ: 1 – в желчном пузыре, 2 – в общем желчном протоке, 3 – холедохолитиаз

в) острый или обострение хронического панкреатита;

г)  прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока;

д)  рак желчного пузыря, общего желчного протока и поджелудочной железы;

е)  болезни печени: острый и обострение хронического гепатита, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастастазы в печень.

Желтуха. Из лабораторных тестов наибольшее значение для подозрения о ее механический характер имеет определение щелочной фосфатазы. Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, должна строиться следующим образом:

–        Ультразвуковое исследование (выявляет билиарную гипертензию протоков и внутренних печеночных ходов; нередко при этом определяется и уровень препятствия. Это может быть не только открыта программа исследования, но и закончена).

–       Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, парафатеральний дивертикул с явлениями дивертикулита).

 

Рис. Болезнь крона. Эндоскопическое исследование. * Брусчатка *

-Ретроградная панкреатохолангиография (пораженных панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, камни в них, обтурирующая патология).

–      Лапароскопия (имеет преимущество в случаях, когда предыдущие методы не позволили уточнить диагноз, а клиническая картина заболевания свидетельствует о нарастании острого процесса и операция становится неизбежной. С помощью лапароскопии нередко удается не только установить уровень обтурации, но и провести разгрузку билиарной системы (дренировать желчный пузырь, рассматривая это как первый этап операции, дренировать малую сальниковую сумку и др.).

Правомочность существования и выделения этой группы больных, поступивших в клинику с диагнозом острый живот, не вызывает сомнений, потому что симптом желтухи у больных этой группы появляется позже.

Вторую группу заболеваний составляют болезни органов вне брюшной полости, но формируют симптомокомплекс, похожий на острый живот т.н. псевдоабдоминальный синдром (ПАС).

Так, заболевания органов грудной клетки, формирующие ПАС, связаны с общей иннервацией грудной клетки и передней брюшной стенки (спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной полости (Д ХЬ 1) в начальной своей части проходят в грудной клетке, и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть истолковано, как острое заболевание органов брюшной полости. Некоторую роль в формировании ПАС играет ирадиюючий боль (зоны гипералгезии Г.А. Захарьина, 1885; Геда, 1888 г.); раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения, при пневмониях, в результате токсического воздействия на нервную систему кишечной трубки может наступить паралич желудочнокишечного тракта различной интенсивности, острая застойная сердечная недостаточность по большому кругу кровообращения вообще и острым растяжением глиссоновой капсулы в частности. При болезнях почек ПАС развивается вследствие общей иннервации и рефлекторных связей между нервными почечно-сечовыводными сплетениями и желудочно­кишечными.

Поскольку основным симптомом ПАС является боль, то и основным диагностическим приемом для выяснения ее причин является метод дифференциальной диагностики. Программа исследования формируется в зависимости от симптомов, входящих в конкретный синдром. В качестве основного симптома ПАС, кроме боли, могут быть: нарастающая анемия падение артериального давления повышение температуры тела стойкий запор рвота понос

изменение мочевого осадка желтуха

изменения в биохимическом спектре крови.

Так, острая боль в животе и лихорадка могут быть при острой пневмонии, базальном плеврите, остром перикардите, ревматическом кардите, тиреотоксическом кризисе, периодической болезни, ненагноеном панникулите (болезнь Вебера-Крисчена кожно-висцеральном, висцеральном, абдоминальном вариантах), остром мезадените, пиелонефрите, опоясывающем лишае, геморрагическом васкулите и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; острая боль в животе и падение артериального давления наблюдаются при остром инфаркте миокарда, острого панкреатита, расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты, острой надпочечниковой недостаточности, при разрыве трубной беременности, перфорации язвы желудка, остром нарушении мезентериального кровообращения и т.д. Каждый симптомокомплекс позволяет ограничить круг нозологических форм и сделать диагностику вероятной, а поскольку в каждый симптомокомплекс входят острые заболевания органов брюшной полости, то и программа исследования должна строиться так, чтобы либо подтвердить их, либо отвергнуть. При этом во всех случаях после проведения общепринятого исследования применение инструментальных методов следует начинать с ультразвукового, который нужно проводить следующим образом:

«Поисковый осмотр – по этажам» (верхняя, средняя, нижняя часть живота. При этом определяется патология желчного пузыря, поджелудочной железы; свободная жидкость в брюшной полости, определение диаметра сосудов – нижняя полая вена, аорта; определить патологию почек (камни, в т.ч. мочеточника, карбункул почки) или отвергнуть ее, установить патологию матки, придатков, какие-то редкие изменения и т.д.

Учитывая результаты поискового осмотра, следует осуществить детальное изучение патологического очага. При определенной клинической ситуации возможно осуществление поиска абсцессов, подпеченочных и надпеченочных инфильтратов и гнойников. При наличии желтухи – установить ее характер (механическая, паренхиматозная, которые ее подтверждают, гепатомегалия, то определить или отвергнуть «застойный» ее характер.

Вторым, наиболее логичным приемом исследования (если диагноз остался не ясен) следует считать неотложную лапароскопию. Метод позволяет провести диференциальную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прорывной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза. При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия. Двух инструментальных исследований, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть острый живот, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ, специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования в условиях специализированных стационаров).

Третью группу заболеваний, формирующих боль в животе, составляют: системные заболевания, общие заболевания, протекающие с выраженной интоксикацией, хронические и острые интоксикации, некоторые формы функциональных расстройств, протекающих с болями (синдром раздраженного кишечника вариант, протекающий со вздутием).

Рассматривая эту группу заболеваний, следует иметь в виду: прекоматозное состояние у больных, страдающих сахарным диабетом (гипергликемия, ацетоурия, гипогликемия).

тиреотоксический криз. Повышение температуры тела до фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щек, шеи и конечностей, тахикардия до 150-160 ударов в минуту, увеличение пульсового давления, учащение дыхания, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникает боль в животе, сопровождающиеся рвотой, диареей, что и служит причиной диагностики острого живота.

Нередко тиреотоксический криз сопровождает желтуха, является ОНАКО нарастающей печеночной недостаточности. Скрининг-тестом тиреотоксического кризиса может служить определение в плазме крови концентрации связанного с белком йода (СБЙ), которая, будучи повышенной при тиреотоксикозе, резко возрастает во время криза. Вторым тестом является терапия ех ^уапйЬш: внутривенное введение блокаторов синтеза тиреоидных гормонов тиамазол в дозе 100 мг и Ь-блокаторов в дозе 210 мг (эффект около 34 часов).

Гипотиреоидная кома:

а)    кишечная форма, формируется вследствие атонии гладкой мускулатуры кишечника;

б)  жовчнопузирная в связи с атонией желчного пузыря, при этом формируется клиническая картина гепатопанкреатичного синдрома.

В диагностике помогает выявление гиперхолестеринемии, снижение уровня СБЙ ниже 3,5 мг%; клинических данных низкое артериальное давление, брадикардия, гипотермия, поражение дыхания, олигурия, анурия.

Хроническая недостаточность надпочечников (криз): обращает на себя внимание пигментация кожи и слизистых; как правило, всегда провокуют моменты.

Интоксикация свинцом. Живот может быть напряжен, но все же доступен пальпации; признаки раздражения брюшины отсутствуют. В диагностике нужно учитывать данные анамнеза, искать свинцовую кайму, базофильную пунктацию эритроцитов, обращать внимание на выделение с калом копропорфирина, повышенное выделение с калом и мочой свинца. Важно тяжелое состояние больного.

Порфирия (острая интермиттирующая). Колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с последующим потемнением. Этот важный феномен почти всегда бывает случайным. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (20-30 лет). В диагностике важно помнить, что всегда определяется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген.

Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). Определяется только корпопорфирин.

Отравление талием. Сильные боли в животе, рецидивирующая рвота, понос типа рисового отвара с примесью крови, обезвоживание, сгущение крови, олигурия, анурия. В диагностике следует особенно учитывать данные анамнеза, использование мышиного яда. В целом диагностика крайне сложна, а время ограничено, поэтому при подозрение следует ввести унитиол, внутрь водную взвесь жженой магнезии и активированного угля, вести борьбу с обезвоживанием и коллапсом.

Тетания (развивается при снижении уровня кальция, известно два клинических варианта: первый с затруднением дыхания по типу удушья и второй с болями в животе, связанными с парезом кишечника (выраженным в разной степени). В диагностике симптом Хвостека, удлинение интервала РТ на ЭКГ , снижение уровня кальция. Клинические проявления покупаются в / венным введением раствора кальция.

Эссенциальная гиперлипидемия. Легко воспроизводит клиническую картину острого живота любого варианта (правоподреберного, левоподреберний; гепатоспленомегалия). Диагностика проста – сыворотка имеет молочный вид с высоким содержанием жиров.

Хроническая почечная недостаточность.

Гемохроматоз.

Г емолитическая анемия.

В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических форм, похожих по симптоматике.

Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита, капилляротоксикоз). При их диагностике следует помнить, что геморрагические высыпания могут быть и на коже, высокая артериальная гипертензия, артралгии, кровянистые рвота, появление крови в кале и отсутствие органических изменений при программном обследовании.

Болезнь Вебера-Крисчена (ненагноенный панникулит). Основной субстрат Болезнь это жировая ткань, в которой время от времени формируются асептические инфильтраты с последующей их динамикой и формированием втянутого рубца на коже – видимая часть болезни. Различают кожный вариант; кожно-висцеральный; висцеральный (грудной и абдоминальный). Путь к диагнозу тяжелый, нередко он лежит через повторные лапароскопии. В диагностике необходима биопсия сальника, жировой ткани, подозрительной на необычность.

Сухотка спинного мозга. Знание ее последнее время приобретает определенный смысл, т.ч. сифилис неуклонно растет. Если возникает подозрение на наличие спинной сухотки, следует искать и другие симптомы этого страдания: глазные симптомы (анизокория, птоз, рефлекторная неподвижность), нарушение рефлексов (коленные снижены, отсутствуют); явления атаксии; атрофия зрительного нерва.

Диагноз табеса абсолютно достоверен при наличии 4-х симптомов и весьма возможен при наличии 3-х. Из лабораторных подтверждений необходима реакция Вассермана и исследование спинномозговой жидкости.

Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если речь идет о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости, при колоноскопии бледный отек слизистой оболочки толстой кишки.

Функциональные расстройства, которые в последнее время оформились в синдром раздраженного кишечника. В отличие от других дискинетических расстройств он всегда протекает с болями это и есть его отличием. Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с вариантом, характеризуются болями и вздутием живота, причем вздутие его может быть приступообразным. Диагностика осуществляется методом исключения органической патологии и отсутствием лабораторных изменений. В лечении функциональных расстройств используются спазмолитики, потому что боль в значительной степени формируется за счет спазма. Из препаратов, которые обратили на себя внимание в последнее время, следует отметить Дюспаталин (мебеверин), который в терапевтических дозах оказывает прямой блокирующий эффект на натриевые каналы. Это сокращает приток натрия и предотвращает последовательность событий, приводящих к мышечному спазму (ограничение поступления кальция в клетку), что практически исключает развитие нежелательных эффектов, свойственных антихолинергичесним препаратам, которые работают через мускариновые рецепторов.

В повседневной деятельности семейного врача достаточно часто встречаются пациенты, которые жалуются на острую боль в животе, обусловлену различными причинами. И только высокое профессиональное мастерство, глубокое знание патофизиологических механизмов развития боли, умение квалифицированно проводить обследования больного и давать обстоятельную и правильную оценку выявленным признакам определяют своевременность и правильность оказания медицинской помощи на амбулаторном, а при необходимости – и стационарном этапах, свидетельствуют о грамотности и компетентность врача .

Симптомы и синдромы, одним из проявлений которых является боль в животе, могут быть признаками различных заболеваний. Умение быстро устанавливать правильный диагноз определяет своевременность проведения необходимого лечения (хирургического или терапевтического).

Проблема правильной оценки и трактовки боли в животе являются одной из самых сложных в современной клинике внутренних заболеваний. Это, с одной стороны, обусловлено разнообразием заболеваний (хирургических, терапевтических, гинекологических и др.), для которых боль в животе является ведущим клиническим синдромом, с другой – с возможностью необычного их протекания, когда те или иные признаки абдоминальной боли является атипичными, что может стать причиной диагностических ошибок.

Причины боли в животе

Всего боль в животе может быть одной или сочетанием нескольких причин, из которых наиболее частыми и значимыми являются:

•   воспалительное повреждение брюшины;

•   растяжение или спазм желудка и / или кишечника;

•   растяжение капсулы органа (например, печени);

•           ишемия органов брюшной полости вследствие чрезмерного растяжения брижи, инвагинации, ущемленной грыжи.

Исходя из общих признаков, определяют 5 групп причин, обусловливающих развитие острой боли в животе:

И. Воспаление париетальной брюшины:

•   вызвано химическим раздражением:

–   Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

–   Панкреонекроз;

–   Перфорация тонкой кишки;

•   вызвано бактериальным заражением:

–   Перфорация аппендикса;

–   Воспаление органов таза;

–   Перфорация стенки толстой кишки;

–   Бактериальное воспаление внутренних органов.

II.   Обструкция полости внутреннего органа:

•   тонкой или толстой кишки;

•   желчевыводящих путей;

•   мочеточников;

•   мочевого пузыря.

III.   Сосудистые:

•   эмболии или разрыв сосудов;

•  тромбозы сосудов;

•  ишемия при перекруте или сдавливании;

•   серповидно-клеточная анемия.

IV.  Растяжение капсулы внутреннего органа (печени, селезенки, почек).

V.         Заболевания передней брюшной стенки (деформация корня брыжейки, патология мышц).

Хотя причины боли могут быть разными, его характер в животе значительной мере определяется особенностями иннервации.

Соматическая боль – проводится волокнами симпатической нервной системы с париетальной брюшины, изменения в которой являются источником болевых ощущений. Больной характеризует эту боль как острый, жгучий, колючий и такой, который усиливается при перемене положения тела и движениях. Боль имеет четко определенную локализацию. Рефлекторные механизмы обусловливают ригидность мышц над областью боли, которая определяется при пальпации кишечника.

Висцеральная боль – обусловлена раздражениями рецепторов, расположенных в висцеральной брюшине, которые реагируют на увеличение внутриполостного давления или закупорку полого органа. В отличие от париетального, висцеральная боль преимущественно не имеет четкой локализации, часто сочетается с признаками раздражения вегетативной нервной системы: тошнотой, рвотой, ощущением сердцебиения, бледность кожи и профузным потоотделением.

Диафрагмальная боль – обусловлена проведением болевых импульсов по диафрагмальном нерве из диафрагмы, печени, желудка, селезенки с иррадиацией в плечо. По сути, эта боль является вариантом висцеральной боли. Кашель и дыхательные движения, как правило, боль усиливаюат.

Схваткообразные боли – определяется как колика, может периодически повторяться. Обусловлен чрезвычайно сильными сокращениями полого органа (спазмами).

Отраженная боль – возникает в случае проведения висцерального боли по чувствительным волокнам цереброспинальных нервов. Примером может быть боль в правом верхнем квадранте живота и подключичной области при диафрагмальном плеврите или поддиафрагмальном абсцессе. Боль, отраженая от органов грудной клетки, часто сопровождается ригидностью брюшных мышц. Характерной особенностью его является то, что он уменьшается при вдохе, тогда как боли, обусловленные патологией органов брюшной полости, имеющийся в течение двух фаз дыхания. Пальпация живота не усиливает отраженной боли, а иногда может даже уменьшать ее.

Боль метаболического происхождения – его классическим проявлением является боль в животе различной локализации и интенсивности, который возникает при развитии уремии и у больных сахарным диабетом. Боль при острой порфирии или колика при отравлении свинцом могут имитировать боль при кишечной непроходимости. Следует помнить, что боль метаболического характера может наслаиваться на боль при патологии органов брюшной полости.

Психогенная боль – разнообразная по характеру и локализации боль. Встречается преимущественно у девушек или женщин, страдающих истерией. Редко сочетается с тошнотой или рвотой, ригидностью мышц брюшной стенки. Даже если есть некоторое спазм мускулатуры брюшной стенки, он длится недолго и исчезает, если отвлечь внимание больного.

Абдоминальная боль атеросклеротического происхождения – при атеросклеротическом поражении мезентериальных сосудов возникает схваткообразные боли в животе, особенно после еды, и исчезает после приема спазмолитических средств. Кроме атеросклероза, причиной аналогичной боли могут быть облитерирующий тромбангиит, коарктация брюшного отдела аорты. При эмболии или тромбозе верхней брыжеечной артерии боль возникает внезапно и распространяется с признаками перитонита и сосудистого коллапса. Эмболии мезентериальных артерий чаще встречаются у больных инфекционным эндокардитом, с инфарктом миокарда и при нарушениях сердечного ритма.

Устойчивую и острую боль в животе может вызывать аневризма брюшного отдела аорты, которая пульсирует, и ее наличие можно установить при проведении пальпации и аускультации живота. Сильная боль в животе наблюдается при расслаивающей аневризме аорты.

Наиболее частыми причинами острой боли в животе могут быть острый аппендицит, острый холецистит, печеночная колика, перфорация полых органов (желудок, кишечник), острый панкреатит, острый холангит, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, перекрут или разрыв овариальной кисты, внематочная беременность, острый сальпингит или аднексит.

Значительно реже острую боль в животе могут вызвать разрыв аневризмы аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый пиелонефрит, обострение язвенной болезни, опоясывающем лишае, острая задержка мочи, закрытая травма живота.

Редко причиной острой боли в животе бывают гематома, инфаркт селезенки, пневмония, инфаркт миокарда, диабетический кетоацидоз, болезни крови.

Хотя врач может хорошо знать о наличии тех или иных заболеваний у пациента, жалобы на острую боль в животе всегда неожиданные и требуют быстрого принятия решения. И в этих условиях первостепенное значение приобретают простые общепринятые методы обследования – опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Именно эти методы позволяют определить предварительный диагноз и спектр дальнейших лабораторных и инструментальных исследований.

При осмотре наблюдается резкая бледность кожи и слизистых оболочек. При перитоните – глаза запавшие, бледно-серый цвет кожи, покрытый каплями холодного пота. Следует обратить внимание на форму живота и вид передней брюшной стенки: втянутый живот характерный для перфорации полого органа, вздутый и асимметричный – при непроходимости кишечника. Вскоре после начала заболевания на поверхности языка образуется белый, желтый или бурый налет. При нарастающих явлениях интоксикации он становится сухим, как щетка. Немаловажное значение имеют оценка пульса и артериального давления. По мере развития перитонита частота пульса возрастает, а наполнение его уменьшается.

При опросе больного с острой болью в животе врач должен получить ответ на следующие вопросы:

1. Начало боли – постепенный, медленный, внезапный.

2.  Интенсивность – легкая, умеренная, сильная.

3.  Динамика – стихания, нарастание, изменение характера.

4.  Характер боли – постоянный, схваткообразный.

5.  Глубина – поверхностна глубокая.

6.  Зависимость боли от: движений, мочевыделения, дефекации.

7.  Локализация боли – в конкретном месте, диффузна, вне живота.

8.  Устойчивость – стабильна (в одном месте), мигрирующая.

9.  Иррадиация боли – посегментарная , отраженая в пораженные органы.

10.  Влияние медикаментов – применяемые лекарства, их эффективность.

Если пациент жалуется на боль в животе, во время опроса обязательно следует выяснить:

1. Как начался боль – внезапно развился постепенно.

2.   Интенсивность боли в целом и в каком месте боль является наиболее выраженной.

3.  Куда иррадиирует боль.

4.  Какова продолжительность боли.

5.  Какие факторы усиливают или уменьшают боль.

6.    Какие другие проявления заболевания имеющиеся одновременно с болью – рвота, понос, запор, дизурическое проявление.

7.  Есть ли связь боли с приемом пищи или воды.

8. Не связан боль в животе с менструальным циклом или его расстройствами (у женщин).

Проводя осмотр, пальпацию и аускультацию живота, необходимо установить наличие:

1. Асимметричности живота.

2.  Необычные выпячивания в области передней брюшной стенки.

3.  Вздутие живота.

4.  Видимой перистальтики кишечника.

5.  Ригидности передней стенки живота.

6.  Болезненных или пульсирующих образований, которые определяются при пальпации.

7.  Симптомов раздражения брюшины.

8.  Кишечных шумов.

Сначала осуществляют ориентировочную поверхностную пальпацию живота. Глубокую пальпацию необходимо проводить очень осторожно, поскольку она может вызвать защитную напряжение мышц передней брюшной стенки, что не позволит в дальнейшем оценить состояние органов брюшной полости. Пальпация живота позволяет определить признаки перитонита, при перфорации полого органа появляется «дошкообразный живот».

При ограниченном перитоните у ослабленных больных, пожилых людей напряжение мышц передней брюшной стенки может отсутствовать.

Перкуссия живота позволяет определить границы печеночной тупости или ее исчезновение, что характерно для перфорации полого органа, наличие свободной жидкости в брюшной полости, которая определяется при кровотечении. При кишечной непроходимости обнаруживается выраженный тимпанит, обусловленный накоплением газов в кишечнике.

Аускультация живота позволяет оценить перистальтику, выявить «шум плеска», звук «падающей капли», которые позволяют заподозрить кишечную непроходимость.

При ректальном исследовании можно обнаружить патологические процессы в дистальном отделе прямой кишки (например, опухоль) и параректальной клетчатки, резкую болезненность передней стенки прямой кишки, что свидетельствует о накоплении экссудата в полости малого таза. Снижение тонуса сфинктера заднего прохода и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) – характерные признаки непроходимости кишечника.

Влагалищное исследование позволяет оценить состояние внутренних половых органов и провести дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Болезненность при смещении шейки матки свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренних половых органов.

В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических форм, схожих по симптоматике.

Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита, капилляротоксикоз). При их диагностике следует помнить, что геморрагические высыпания могут быть и на коже, высокая артериальная гипертензия, артралгии, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений при программном обследовании.

Болезнь Вебера-Крисчена (ненагноенный панникулит). Основной субстрат Болезнь это жировая ткань, в которой время от времени формируются асептические инфильтраты с последующей их динамикой и формированием втянутого рубца на коже – видимая часть болезни. Различают кожный вариант; кожно-висцеральный; висцеральный (грудной и абдоминальный). Путь к диагнозу тяжелый, нередко он лежит через повторные лапароскопии. В диагностике необходима биопсия сальника, жировой ткани, подозрительной на необычность.

Сухотка спинного мозга. Знание ее последнее время приобретает определенный смысл, т.ч. сифилис неуклонно растет. Если возникает подозрение на наличие спинной сухотки, следует искать и другие симптомы этого страдания: глазные симптомы (анизокория, птоз, рефлекторная неподвижность), нарушение рефлексов (коленные снижены, отсутствуют); явления атаксии; атрофия зрительного нерва.

Диагноз табеса абсолютно достоверен при наличии 4-х симптомов и весьма возможен при наличии 3-х. Из лабораторных подтверждений необходима реакция Вассермана и исследование спинномозговой жидкости.

Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если речь идет о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости, при колоноскопии бледный отек слизистой оболочки толстой кишки.

Функциональные расстройства, которые в последнее время оформились в синдром раздраженного кишечника. В отличие от других дискинетических расстройств он всегда протекает с болями это и есть его отличием. Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с вариантом, характеризуются болями и вздутием живота, причем вздутие его может быть приступообразным. Диагностика осуществляется методом исключения органической патологии и отсутствием лабораторных изменений.

В повседневной деятельности семейного врача достаточно часто встречаются пациенты, которые жалуются на острую боль в животе, обусловленую различными причинами. И только высокое профессиональное мастерство, глубокое знание патофизиологических механизмов развития боли, умение квалифицированно проводить обследования больного и давать обстоятельный и правильную оценку выявленным признакам определяют своевременность и правильность оказания медицинской помощи на амбулаторном, а при необходимости – и стационарном этапах, свидетельствуют о грамотности и компетентности врача .

Симптомы и синдромы, одним из проявлений которых является боль в животе, могут быть признаками различных заболеваний. Умение быстро устанавливать правильный диагноз определяет своевременность проведения необходимого лечения (хирургического или терапевтического).

Проблема правильной оценки и трактовки боли в животе являются одной из самых сложных в современной клинике внутренних заболеваний. Это, с одной стороны, обусловлено разнообразием заболеваний (хирургических, терапевтических, гинекологических и др.), для которых боль в животе является ведущим клиническим синдромом, с другой – с возможностью необычного их протекания, когда те или иные признаки абдоминальной боли является атипичными, что может стать причиной диагностических ошибок.

Причины боли в животе

Всего боль в животе может быть одной или сочетанием нескольких причин, из которых наиболее частыми и значимыми являются:

•  воспалительное повреждение брюшины;

•  растяжение или спазм желудка и / или кишечника;

•  растяжение капсулы органа (например, печени);

•           ишемия органов брюшной полости вследствие чрезмерного растяжения брыжи, инвагинации, ущемленной грыжи.

Исходя из общих признаков, определяют 5 групп причин, обусловливающих развитие острой боли в животе:

. Воспаление париетальной брюшины:

•  вызвано химическим раздражением:

–  Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

–  Панкреонекроз;

–  Перфорация тонкой кишки;

•  вызвано бактериальным заражением:

–  Перфорация аппендикса;

–  Воспаление органов таза;

–  Перфорация стенки толстой кишки;

–  Бактериальное воспаление внутренних органов.

II.   Обструкция полости внутреннего органа:

•  тонкой или толстой кишки;

•  желчевыводящих путей;

•   мочеточников;

•   мочевого пузыря.

III.   Сосудистые:

•  эмболии или разрыв сосудов;

•  тромбозы сосудов;

•   ишемия при перекруте или сдавливании;

•   серповидно-клеточная анемия.

IV.  Растяжение капсулы внутреннего органа (печени, селезенки, почек).

V.         Заболевания передней брюшной стенки (деформация корня брыжейки, патология мышц).

Хотя причины боли могут быть разными, его характер в животе значительной мере определяется особенностями иннервации.

Соматическая боль – проводится волокнами симпатической нервной системы с париетальной брюшины, изменения в которой являются источником болевых ощущений. Больной характеризует эту боль как острый, жгучий, колючий и такой, которая усиливается при перемене положения тела и движениях. Боль имеет четко определенную локализацию. Рефлекторные механизмы обусловливают ригидность мышц над областью боли, которая определяется при пальпации кишечника.

Висцеральная боль – обусловлена раздражениями рецепторов, расположенных в висцеральной брюшине, которые реагируют на увеличение внутриполостного давления или закупорку полого органа. В отличие от париетального, висцеральная боль преимущественно не имеет четкой локализации, часто сочетается с признаками раздражения вегетативной нервной системы: тошнотой, рвотой, ощущением сердцебиения, бледность кожи и профузным потоотделением.

Диафрагмальная боль – обусловлена проведением болевых импульсов по диафрагмальным нервам из диафрагмы, печени, желудка, селезенки с иррадиацией в плечо. По сути, эта боль является вариантом висцеральной боли. Кашель и дыхательные движения, как правило, боль усиливают.

Схваткообразные боли – определяется как колика, может периодически повторяться. Обусловлены чрезвычайно сильными сокращениями полого органа (спазмами).

Отраженная боль – возникает в случае проведения висцеральной боли по чувствительным волокнам цереброспинальной нервов. Примером может быть боль в правом верхнем квадранте живота и подключичной области при диафрагмальном плеврите или поддиафрагмальном абсцессе. Боль, отраженная от органов грудной клетки, часто сопровождается ригидностью брюшных мышц. Характерной особенностью ее является то, что она уменьшается при вдохе, тогда как боли, обусловленные патологией органов брюшной полости, имеющийся в течение двух фаз дыхания. Пальпация живота не усиливает отраженная боль, а иногда может даже уменьшать ее.

Боль метаболического происхождения – ее классическим проявлением является боль в животе различной локализации и интенсивности, которая возникает при развитии уремии и у больных сахарным диабетом. Боль при острой порфирии или колике при отравлении свинцом могут имитировать боль при кишечной непроходимости. Следует помнить, что боль метаболического характера может наслаиваться на боль при патологии органов брюшной полости.

Психогенная боль – разнообразная по характеру и локализации боли. Встречается преимущественно у девушек или женщин, страдающих истерией. Редко сочетается с тошнотой или рвотой, ригидностью мышц брюшной стенки. Даже если есть некоторое спазм мускулатуры брюшной стенки, он длится недолго и исчезает, если отвлечь внимание больного.

Абдоминальная боль атеросклеротического происхождения – при атеросклеротическом поражении мезентериальных сосудов возникает схваткообразные боли в животе, особенно после еды, и исчезает после приема спазмолитических средств. Кроме атеросклероза, причиной аналогичного боли могут быть облитерирующий тромбангиит, коарктация брюшного отдела аорты. При эмболии или тромбозе верхней брыжеечной артерии боль возникает внезапно и распространяется с признаками перитонита и сосудистого коллапса. Эмболии мезентериальных артерий чаще встречаются у больных инфекционным эндокардитом, с инфарктом миокарда и при нарушениях сердечного ритма.

Устойчивую и острую боль в животе может вызывать аневризма брюшного отдела аорты, которая пульсирует, и ее наличие можно установить при проведении пальпации и аускультации живота. Сильная боль в животе наблюдается при расслаивающей аневризме аорты.

Наиболее частыми причинами острой боли в животе могут быть острый аппендицит, острый холецистит, печеночная колика, перфорация полых органов (желудок, кишечник), острый панкреатит, острый холангит, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, перекрут или разрыв овариальной кисты, внематочная беременность, острый сальпингит или аднексит.

Значительно реже острую боль в животе могут вызвать разрыв аневризмы аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый пиелонефрит, обострение язвенной болезни, опоясывающем лишае, острая задержка мочи, закрытая травма живота.

Редко причиной острой боли в животе бывают гематома, инфаркт селезенки, пневмония, инфаркт миокарда, диабетический кетоацидоз, болезни крови.

Хотя семейный врач может хорошо знать о наличии тех или иных заболеваний у пациента, жалобы на острую боль в животе всегда неожиданны и требуют быстрого принятия решения. И в этих условиях первостепенное значение приобретают простые общепринятые методы обследования – опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Именно эти методы позволяют определить предварительный диагноз и спектр дальнейших лабораторных и инструментальных исследований.

При осмотре наблюдается резкая бледность кожи и слизистых оболочек. При перитоните – глаза запавшие, бледно-серый цвет кожи, покрытый каплями холодного пота. Следует обратить внимание на форму живота и вид передней брюшной стенки: втянутый живот характерный для перфорации полого органа, вздутый и асимметричный – для непроходимости кишечника. Вскоре после начала заболевания на поверхности языка образуется белый, желтый или бурый налет. При нарастающих явлениях интоксикации он становится сухим, как щетка. Немаловажное значение имеют оценка пульса и артериального давления. По мере развития перитонита частота пульса возрастает, а наполнение его уменьшается.

При опросе больного с острой болью в животе врач должен получить ответ на следующие вопросы:

1. Начало боли – постепенная, медленная, внезапная.

2.  Интенсивность – легкая, умеренная, сильная.

3.  Динамика – стихания, нарастание, изменение характера.

4.  Характер боли – постоянная, схваткообразная.

5.  Глубина – поверхностная, глубокая.

6.  Зависимость боли от: движений, мочевыделения, дефекации.

7.  Локализация боли – в конкретном месте, диффузная, вне живота.

8.  Устойчивость – стабильная (в одном месте), мигрирующая.

9.  Иррадиация боли – посегментарная, отражена в пораженные органы.

10. Влияние медикаментов – применяемые лекарства, их эффективность.

Если пациент жалуется на боль в животе, во время опроса обязательно следует выяснить:

1. Как начался боль – внезапно или постепенно.

2.  Выраженность боли в целом, и в каком месте боль является наиболее выраженной.

3.  Куда иррадиирует боль.

4.  Какова продолжительность боли.

5.  Какие факторы усиливают или уменьшают боль.

6.    Какие другие проявления заболевания имеющиеся одновременно с болью – рвота, понос, запор, дизурические проявления.

7.  Есть ли связь боли с приемом пищи или воды.

8.     Не связана ли боль в животе с менструальным циклом или его расстройствами (у женщин).

Проводя осмотр, пальпацию и аускультацию живота, необходимо установить наличие:

1. Асимметричности живота.

2.  Необычных выпячиваний в области передней брюшной стенки.

3.  Вздутие живота.

4.  Видимой перистальтики кишечника.

5.  Ригидности передней стенки живота.

6.  Болезненных или пульсирующих образований, которые определяются пальпаторно.

7.   Симптомов раздражения брюшины.

8.  Кишечных шумов.

Сначала осуществляют ориентировочную поверхностную пальпацию живота. Глубокую пальпацию необходимо проводить очень осторожно, поскольку она может вызвать защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, что не позволит в дальнейшем оценить состояние органов брюшной полости. Пальпация живота позволяет определить признаки перитонита, при перфорации полого органа появляется «доскообразный живот».

При ограниченном перитоните у ослабленных больных, пожилых людей напряжение мышц передней брюшной стенки может отсутствовать.

Перкуссия живота позволяет определить границы печеночной тупости или ее исчезновение, что характерно для перфорации полого органа, наличие свободной жидкости в брюшной полости, которая определяется при кровотечении. При кишечной непроходимости обнаруживается выраженный тимпанит, обусловленный накоплением газов в кишечнике.

Аускультация живота позволяет оценить перистальтику, выявить «шум плеска», звук «падающей капли», позволяющий заподозрить кишечную непроходимость.

При ректальном исследовании можно обнаружить патологические процессы в дистальном отделе прямой кишки (например, опухоль) и параректальной клетчатки, резкую болезненность передней стенки прямой кишки, что свидетельствует о накоплении экссудата в полости малого таза. Снижение тонуса сфинктера заднего прохода и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) – характерные признаки непроходимости кишечника.

Влагалищное исследование позволяет оценить состояние внутренних половых органов и провести дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Болезненность при смещении шейки матки свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренних половых органов.

Основные симптомы, характерные для патологии органов брюшной полости, появляются в течение первых суток. Среди них наиболее частыми являются:

•   острая боль в брюшной полости;

•   тошнота;

•   рвота;

•  желтуха;

•   кровотечение;

•   общие (коллапс, интоксикация, лихорадка).

Следует отметить, что острая боль в животе является субъективным ощущением, которое каждый пациент может расценивать по-разному. Способность объективно оценивать степень и характер боли зависит от характерологических особенностей, интеллекта, культурного уровня и условий, в которых находился пациент при возникновении боли.

При опросе больного необходимо выяснить время появления боли и наиболее вероятную причину его возникновения.

Особенности начала болей следующие:

•     сильная боль, внезапно, характерный для перфорации внутреннего органа (например, острая боль, напоминающая удар кинжалом при перфорации желудка, боль при перфорации кишечника);

•     сильная боль с внезапным началом может отмечаться при разрыве аневризмы аорты (аорталгии), перекруте яичника, спонтанном пневмотораксе;

•     боль с постепенным нарастанием интенсивности (в течение минут, часов, иногда дней), характерная для острого аппендицита, холецистита, дивертикулита, непроходимости тонкой кишки, острой ишемии, острой задержки мочи и т.д.;

•   медленное (в течение нескольких дней или даже недель) развитие боли, характерное для злокачественных новообразований (например, развитие обтурационной кишечной непроходимости при опухоли толстой кишки).

Достаточно часто боль в животе сочетается с другими симптомами, определение и анализ которых имеет важное диагностическое значение.

Острая боль в животе в сочетании с коллапсом и анемией, которая постепенно нарастает, характерна для:

•   разрыва аневризмы брюшной аорты;

•   разрыва маточной трубы при наличии внематочной беременности;

•   апоплексии яичника (в случае значительного кровотечения).

Острая боль в животе в сочетании со снижением артериального давления (АД) чаще всего наблюдается при:

•   абдоминальном варианте острого инфаркта миокарда;

•  расслаивающей аневризме брюшного отдела аорты;

•   острой недостаточности коры надпочечников;

•  тромбозе брыжеечных сосудов;

•   остром панкреатите;

•   разрыве маточной трубы при наличии внематочной беременности (при незначительном кровотечении)

•  перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки;

•   спонтанном пневмотораксе;

•  защемленной диафрагмальной грыжи.

Острая боль в животе в сочетании с лихорадкой наблюдается при:

•   опоясывающем герпесе;

•   острой нижнедолевой пневмонии;

•  диафрагмальном плеврите;

•   остром аппендиците;

•   остром холецистите;

•   остром аднексите;

•   остром паранефрите;

•  геморрагическом васкулите;

•   остром пиелонефрите;

•   остром перикардите;

•   абсцессе печени;

•  поддиафрагмальном абсцессе;

•  карбункуле почки;

•  узелковом полиартериите;

•   остром брыжеечной лимфадените.

Сочетание острой боли в животе с многократной рвотой наблюдается

при:

•  желчнокаменной болезни;

•  гастралгической форме острого инфаркта миокарда;

•   остром панкреатите;

•  диабетическом кетоацидозе;

•  непроходимости кишечника;

•   обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

•  перекруте ножки кисты яичника или его опухоли;

•  гастритической форме пищевой токсикоинфекции.

Сочетание острой боли в животе с поносом наблюдается при:

•   обострении хронического панкреатита;

•   ентероколитической форме пищевой токсикоинфекции;

•   болезни Крона;

•   синдроме Золлингера-Эллисона;

•  неспецифическом язвенном колите;

•  язвенном туберкулезе кишок.

Острая боль в животе в сочетании с гепатомегалией наблюдается при:

•                  острой правожелудочковой недостаточности вследствие тромбоэмболии легочной артерии или инфаркте миокарда правого желудочка;

•   безжелтушной форме вирусного гепатита;

•   синдроме Бадда-Киари.

Острая боль в животе в сочетании с изменениями в моче наблюдается

при:

•  мочекаменной болезни;

•  инфаркте почки

•  геморрагическом васкулите;

•   острой интермитивний порфирии.

Острая боль в животе в сочетании с запором наблюдается при:

•  непроходимости толстой кишки;

•  колике при отравлении свинцом;

•  дивертикулите;

•   атонической дискинезии кишечника.

У детей, в отличие от взрослых, боль в животе может иметь и другие причины. Так, в возрасте до 6 месяцев боль в животе часто обусловлено попаданием воздуха в желудок или кишечник, вследствие чего возникает своеобразная колика. Ребенок может плакать, извлекать ножки, прижимать их к животу и в течение одного часа вести себя неадекватно. После отхождения газов ребенок может успокоиться. Как правило, такая коликообразная боль в возрасте от 6 месяцев исчезает самостоятельно. Новорожденные также могут страдать от закупорки желудка или кишечного тракта. Об этом свидетельствует рвота или вздутие живота.

У детей после шестимесячного возраста типичной причиной боли в животе является воспаление желудка и кишечника, обусловленное вирусной или бактериальной инфекцией. Боль в животе сопровождается поносом, рвотой, высокой температурой тела, нервным возбуждением и общим беспокойством. Иногда снижается аппетит и ребенок отказывается от еды.

Дети старшего возраста могут испытывать боль в животе вследствие гриппа или острой респираторной вирусной инфекции. При обследовании ребенка с болью в животе можно обнаружить ангину, высокую температуру тела, насморк, головная боль, рвота. Другой возможной причиной боли в животе может быть паховая грыжа. Часто вместе с болью в нижней части живота отмечается рвота. У детей дошкольного возраста причиной боли в животе могут быть запор, инфекции мочевого тракта, пневмония. Если причиной является запор, то боль значительно уменьшается или исчезает после опорожнения. Инфекцию мочевого тракта сопровождают повышенная температура тела, дискомфорт при мочеиспускании. При сопутствующей пневмонии имеющиеся кашель, высокая температура тела, боль в груди. Другой возможной, но менее распространенной причиной может быть пищевое отравление, при котором боль в животе имеет судорожный характер, с одновременными рвотой и поносом.

У детей школьного возраста причиной боли в животе могут быть воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка, удары в живот, инфекции мочевого тракта, вирусные инфекции.

Острый живот

Острый живот – это собирательное понятие, которое объединяет различные заболевания брюшной полости, общим признаком которых является, в подавляющем большинстве случаев, необходимость оказания неотложной хирургической помощи.

Острый живот – это своеобразный комплекс, объединяющий симптомы:

•   сильная боль в животе, которая возникает в течение нескольких часов или дней;

•  диспепсические симптомы (тошнота, рвота);

•  признаки раздражения брюшины;

•  тяжелое общее состояние пострадавшего.

Для правильной оценки боли в животе и определения сущности патологического процесса необходимо:

•   определить максимальное ощущения боли и ее иррадиацию;

•   выяснить обстоятельства, с которыми связано возникновение боли и ее уменьшение (нарушение диеты, резкие движения, физическая нагрузка, волнение, рвота, дефекация и т.д.);

•     выявить сопутствующие расстройства пищеварения (вздутие, рвота, диарея), соотношение этих явлений во времени, совпадение с изменением цвета кожи, мочи, кала.

При физикальном исследовании больного необходимо обратить внимание на:

•  внешний вид;

•      выражение лица, мимику, поведение (скованность или подвижное беспокойство), хода, вынужденную позу, участие живота в дыхании, цвет кожи, слизистые оболочки, состояние зрачков;

•               зоны кожной гиперальгезии, перкуторно болезненности, болезненности отдельных органов при пальпации, напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга;

•     вздутие живота, наличие или отсутствие перистальтики, мышечного напряжения, желтухи;

•    изменения в других органах и системах – наличие атеросклероза аорты и коронарных артерий (инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов), запах ацетона изо рта, размягчение глазных яблок (диабетическая прекома), цианоз, отеки, болезненность с ровной поверхностью печени (сердечная недостаточность ).

Наиболее частыми причинами возникновения острой боли в животе, при которых диагностируют синдром острого живота:

I.   Заболевания органов брюшной полости:

•   защемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

•   перфорация язвы желудка или кишки;

•   желчнокаменная болезнь и острый холецистит (печеночная колика);

•   острая кишечная непроходимость;

•   острый аппендицит;

•   острый панкреатит, панкреатонекроз;

•   острый тромбоз мезентериальных сосудов.

II.   Гинекологические заболевания:

•   внематочная беременность;

•   искажение ножки кисты;

•   острый аднексит;

•   апоплексия яичника.

III.   Заболевания почек и мочевыводящих путей:

•   мочекаменная болезнь;

•   острый пиелонефрит;

•  инфаркт почки.

IV.  Другие болезни:

•   заболевания нервной системы;

•   острая пневмония;

•   спонтанный пневмоторакс;

•  инфаркт миокарда;

•  расслаивающая аневризма аорты.

Диагностические признаки заболеваний, что зачастую является причиной первоочередного диагностирования синдрома острого живота, представлены в таблице.

Клинико-диагностические признаки перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки:

•  язвенный анамнез;

•      внезапная «кинжальная» боль в подложечной области (при язве желудка) или правом подреберье (при язве двенадцатиперстной кишки);

•   больной лежит на спине или на правом боку, боязнь пошевелиться;

•  живот втянут, «дошкообразный», не участвует в акте дыхания;

•  положительные симптомы раздражения брюшины;

•  перкуторно – исчезновение печеночной тупости;

•  рентгенологически – газ под правым куполом диафрагмы.

Клинико-диагностические признаки острого аппендицита:

•    появление внезапной боли вокруг пупка, который затем смещается в подвздошную область;

•      боль может распространяться на промежность, яичко или иметь характер колики;

•        тошнота, одно-или двухразовая рвота, как правило, в начале заболевания;

•     защитное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области;

•               положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского;

•  лихорадка без озноба или незначительное повышение температуры;

•  лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофильный сдвиг.

Клинико-диагностические признаки острого холецистита (желчной

колики):

•     сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку;

•  локальная болезненность в правом подреберье;

•   симптомы раздражения брюшины (при деструктивных формах);

•   повышение температуры тела, озноб;

•   многократная рвота желчью;

•   положительные симптомы Ортнера, Мюси;

•        больной лежит преимущественно на правом боку, но боязни поворушиться, ощущения скованности, как при перфоративной язве, нет;

•            нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Клинико-диагностические признаки острого панкреатита:

•    интенсивная боль в верхней области живота, возникающая внезапно, через некоторое время после употребления жирной или острой пищи, алкогольных напитков;

•   боль опоясывающая или иррадиирующая в подреберье и спину;

•      боль слишком сильная, чаще постоянная, иногда сопровождается припадками

•        многократная рвота, часто непрерывная, которая не приносит облегчения;

•  живот вздут, задержка стула и выделение газов;

•   гиперамилаземия.

Клинико-диагностические признаки острой кишечной непроходимости:

•       интенсивная схваткообразная боль в животе, которая сменяется периодом затишья, а затем снова восстанавливается;

•    стойкая тошнота и многократная рвота пищей, затем желчью, затем каловая рвота

•   сильная жажда;

•   отсутствие стула и отхождения газов;

•   невыносимые тенезмы;

•     больной лежит на правом боку или находится в коленно-локтевом положении, во время приступов боли выраженное беспокойство;

•        живот увеличен неравномерно за счет раздутых газом петель кишечника;

•        живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, иногда определяется раздута кишечная петля с волнами перистальтики;

•   перкуторно – участки высокого тимпанита;

•       аускультативно – громкие перистальтические шумы, при повном параличе кишок – «немой» живот;

•   ректально – прямая кишка пуста и раздута;

•   дыхательные экскурсии живота сохранены.

Клинико-диагностические признаки тромбоза мезентериальных сосудов:

•                  имеющийся эмбологенный источник, генерализованный атеросклеротический или иной сосудистый процесс, предпосылки венозного тромбоза;

•      интенсивные схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся шокообразным состоянием;

•   отсутствие перистальтики при аускультации живота, распространенная болезненность при пальпации;

•    боль слишком сильная, иногда невыносимая, несколько уменьшается при коленно-локтевом положении пациента;

•   одно-или двухразовая рвота, при непроходимости – многократная;

•   частый незначительный стул с примесью крови;

•  гиперлейкоцитоз с палочкоядерным нейтрофильным смещением.

Лечение

Факторы, определяющие особенности лечения на догоспитальном этапе:

•   недостаточная выраженность клинической симптоматики, особенно на ранних стадиях заболевания;

•         отсутствие у семейного врача возможности для длительного наблюдения за пациентом с оценкой динамики развития и изменений клинических симптомов и синдромов;

•  решение вопроса своевременной госпитализации;

•       целесообразность выбора оптимальной терапии до и во время транспортировки больного в лечебное учреждение.

При острых хирургических заболеваниях, первыми проявлениями которых являются боли в животе, необходима скорейшая госпитализация в хирургический стационар, поскольку от того, сколько времени прошло от начала заболевания до госпитализации, зависит количество осложнений и летальных исходов. Так, смертность среди госпитализированных через 24 часа от начала заболевания превышает более чем вдвое смертность среди пациентов, которым оказывалась помощь в течение первых суток.

Основным правилом при острой боли в животе является проведение срочных мероприятий по определению причины боли и, при необходимости,

–     срочная госпитализация, поэтому такой больной подлежит немедленной эвакуации в стационар больничного заведения.

Срочная госпитализация целесообразна при наличии хотя бы одного из следующих признаков:

•   острая боль в животе, развивающаяся внезапно;

•  неоднократная рвота, не приносящая облегчения;

•  защитное напряжение мышц брюшной полости;

•  положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

•   тяжелое общее состояние пациента – запавшие глаза, заостренный нос, непонятное беспокойство, сосудистый коллапс, задержка стула и газов или тяжелый понос, выраженный метеоризм.

Медицинская помощь на догоспитальном этапе при острых хирургических заболеваниях предусматривает:

•  выявление и оценку жизненно опасных симптомов и синдромов;

•        поддержание жизнедеятельности организма больного в течение времени, необходимого для транспортировки пациента в стационар;

•   быстрая и целенаправленная транспортировка пациента в стационар.

При подозрении на острый живот показано голодание. Учитывая

невозможность введения различных растворов, иногда целесообразно дать больному некрепкий сладкий чай.

Если есть возможность обеспечить местное охлаждение живота (пузырь со льдом), это следует сделать, не забывая о необходимости общего согревания больного.

Промывание желудка, очистительные клизмы при подозрении на острый живот противопоказаны.

Применение анальгетических средств

При боли в животе, обусловленной острыми заболеваниями брюшной полости, на догоспитальном этапе введения наркотических и ненаркотических анальгетиков противопоказано. Их применение может привести в дальнейшем к диагностическим ошибкам, цене которых может быть жизнь пациента. И хотя сторонники назначения медикаментов утверждают, что раннее назначение анальгетиков является профилактикой развития болевого шока и должно проводиться для лечения неспецифического болевого синдрома, такое мнение необоснованным и ошибочным.

Антибактериальные средства

В случае быстрой доставки больного в стационар до окончательного определения диагноза назначения антибактериальных средств следует избегать.

Спазмолитические средства

Могут быть назначены при печеночной или почечной коликах, синдроме раздраженного кишечника, если у врача нет сомнения в правильности установленного им диагноза.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе может быть средством для безопасной транспортировки пациента. Внутривенная инфузионная терапия может проводиться до и во время транспортирования больного в стационар. Наиболее необходимым является проведение инфузионной терапии при шоковых состояниях, перфорации язвенной болезни, острой кишечной непроходимости, остром панкреатите, перитоните, внутрибрюшинном кровотечении.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ С ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ УТВЕРЖДЕНО приказом МОЗ Украины от 13 июня 2005 г. N 271 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

оказания медицинской помощи больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Код МКБ-10:

1              Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

1.0              Желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом 01.9 Желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагита

02.1         Пептическая язва пищевода

1.                  Сфера действия протокола – общетерапевтический, гастроэнтерологические и хирургические (при хирургических осложнениях) отделения всех уровней.

2.  Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь

Абсолютное большинство больных должна лечиться и обследоваться

амбулаторно. Небольшая часть больных с осложнениями ГЭРБ (пептические язвы, стриктуры, кровотечение), наличием тяжелой соматической сопутствующей патологии, при необходимости эндоскопического лечения ГЭРБ требует лечения в условиях гастроэнтерологического или хирургического стационара (2 – 4 недели).

3.  Критерии диагностики заболевания

Клинические признаки:

Характерными типичными симптомами ГЭРБ является изжога и отрыжка кислым (регургитация).

N3! Пациенты, у которых симптомы появляются с частотой 2 раза в неделю в течение 4-8 недель и более, должны рассматриваться как имеющие ГЭРБ.

Отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ.

Критерии диагностики:

•  Тест с ингибитором протонной помпы (ИНН)

Предварительный диагноз ГЭРБ может быть поставлен пациенту на основе типичных симптомов, после чего должно быть назначено эмпирическое лечение одним из ИПП в полной дозе. Эффективность двухнедельного курса лечения ИПП является косвенным подтверждением диагноза ГЭРБ. При использовании новых современных ИПП (эзомепразол, рабепразол, пантопразол) эффективность теста можно оценивать на 5 – 7 день.

•   Эндоскопическое подтверждение эзофагита

•   Положительные результаты 24-часового пищеводного рН-мониторинга (при неерозивний ГЭРБ)

4.  Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента

Диагностика:

•   ЭКГ – однократно

•   Тест с ИПП – однократно

Лечение:

Лечение ГЭРБ делится на 2 фазы:

•      Первая фаза – начальное (инициальная) лечение ГЭРБ в стадии обострения, ставит целью заживления эрозивного эзофагита, полное купирование клинических проявлений.

•    Вторая фаза – длительное лечение, имеющее свою основную задачу поддержания ремиссии.

Минимальная продолжительность инициального лечения при неерозивний ГЭРБ – 4 недели с последующим переходом на дозу, которая поддерживает ремиссию, еще, как минимум, в течение 4 недель. При эрозивной ГЭРБ продолжительность инициального лечения должна составлять от 4 до 12 недель, в зависимости от степени эзофагита с последующим длительным назначением одной из схем длительной терапии. Общепринятой стратегией лечения ГЭРБ является стратегия лечения антисекреторными препаратами Step-down: первоначальное назначение двойных или стандартных доз ИПП в течение 4 – 8 недель (в зависимости от тяжести ГЭРБ) с последующим переходом на длительное лечение по разным схемам. Альтернативными методами лечения являются эндоскопические и хирургические методы лечения.

Длительное лечение ГЭРБ может проводиться в 3-х вариантах:

1.  Длительный ежедневный прием ИПП в противорецидивных дозах;

2.   Терапия “по требованию”: прием ИПП в полной дозе коротким 3 – 5­дневным курсом при возобновлении симптоматики;

3.   Терапия “выходного дня”: прием ИПП в противорецидивной дозе два дня в неделю (например, суббота и воскресенье).

4.  Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента

•   Эндоскопия показана:

1. При неэффективности эмпирического лечения

2.  При наличии тревожных симптомов

3.  Больным старше 40 лет

4.  При длительном анамнезе болезни (5 лет и более)

5.  В случае спорного диагноза или при наличии атипичных симптомов

6.  В комплексе предоперационной подготовки.

•  хромоэндоскопии с метиленовым синим:

Показана пациентам с анамнезом заболевания 5 лет и более для выявления участков кишечной метаплазии (пищевод Баррета), с последующей биопсией этих участков.

•  Биопсия:

1.     Показана, если при верхней эндоскопии возникло подозрение на кишечную метаплазию, независимо от длительности анамнеза болезни

2.  Должна выполняться у пациентов с язвенным поражением пищевода и / или его стенозом, а также в случае подозрения на нерефлюксную этиологию эзофагита

3.     Не показана пациентам с эрозивным эзофагитом при отсутствии показаний, перечисленных в пунктах 1 и 2.

•  24-часовой внутрипищеводный рН-мониторинг:

Основной метод подтверждения ГЭРБ, позволяет доказать связь симптомов (как типичных, так и атипичных) из желудочно-пищеводного рефлюкса.

•       Рентгенологическое обследование пищевода (при подозрении на диафрагмальную кила)

•     рН-мониторинг с помощью радиотелеметрической системы “Bravo” имеет ряд преимуществ перед традиционным зондовым методом

•  Тест на Helicobacter pylori (Нр) – однократно

Выявление и эрадикация Нр-инфекции показаны в случае необходимости длительной терапии с помощью ИПП.

•   Общий анализ крови и биохимические исследования – однократно При неэффективности лечения в течение 2-х недель необходимо

проводить ЭГДС и pH-мониторинг. При подтверждении диагноза доза ИПП увеличивается – назначается прием их стандартной дозы два раза в сутки с интервалом в 12 часов, иногда дополнительно назначаются прокинетики. В случаях ночного “прорыва” кислотности, подтвержденного данными pH- мониторинга, показано дополнительное к двойной дозы ИПП применения Ш-гистаминоблокаторы в стандартной дозе. При наличии желчного рефлюкса показано применение урсодезоксихолевой кислоты или цитопротекторив.

Эндоскопическое и хирургическое лечение ГЭРБ и пищевода Баррета Хирургическое или эндоскопическое лечение ГЭРБ может быть рекомендовано пациенту в следующих случаях:

•  Необходимость длительной медикаментозной терапии

•  Недостаточный эффект медикаментозного лечения

•  Диафрагмальная грыжа, большой объем рефлюкса

•   Осложненная ГЭРБ (кровотечение, стриктуры, рак пищевода)

•  Повторные аспирационные пневмонии

•  Личное желание пациента

6.     Средняя продолжительность начального лечения – 1 – 3 мес. (В зависимости от формы ГЭРБ и тяжести эзофагита)

7.  Критерии эффективности лечения, ожидаемые результаты лечения Основные критерии эффективности лечения – заживление эрозивных

поражений пищевода, исчезновение изжоги, улучшение качества жизни. Частота рецидивов в течение первого года после удачного завершения лечения составляет 39 – 65% для эрозивной ГЭРБ и 78 – 91% для неерозивной ГЭРБ, что обусловливает необходимость длительной поддерживающей терапии.

7.  Реабилитация

•   Общие рекомендации по диете при ГЭРБ:

•  После приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться

•  Избегать чрезмерных приемов пищи, не есть за 2 – 3 часа до сна

•         Избегать приема продуктов, снижающих тонус сфинктера и раздражающих слизистую оболочку пищевода (жирная пища, кислые соки, алкоголь, кофе, шоколад и др.).

Требования к режиму труда, отдыха, лечения, реабилитации:

•   Спать с приподнятым головным концом кровати не менее 15 см

•  Не носить тесную одежду и тугие пояса

•       Избегать поднятия тяжестей более 8 – 10 кг, перенапряжения брюшного пресса и работы, связанной с наклонами туловища вперед

•  Борьба с избыточным весом

•  Бросить курить

•   Избегать приема провоцирующих рефлюкс лекарств

8.  Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению подлежат больные с длительным изжогой (более 10 лет), эрозивными формами ГЭРБ, пищеводом Баррета. В случаях пищевода Баррета тактика лечения определяется степенью дисплазии эпителия. При дисплазии низкой степени следует назначать ИПП в двойной дозе не менее чем на 3 мес. с последующим снижением их дозы до стандартной. Эндоскопический контроль с повторной биопсии следует проводить каждый год. Для пациентов с выявленной дисплазией высокой степени должно быть выполнено еще одно эндоскопическое исследование с множественной биопсией (особенно из измененных участков СО, выявленных при хромоэндоскопии) для поиска инвазивного рака. Если в результате этих исследований выявлена распространенная дисплазия высокой степени, рекомендуется эндоскопическое лечение (эндоскопическая резекция СО) или даже хирургическое вмешательство – езофагоектомия.

Директор Департамента

организации и развития медицинской

помощи населению В. М. Таран

приказом МОЗ Украины от 13 июня 2005 г. N 271

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

оказания медицинской помощи больным функциональные нарушения билиарного тракта (билиарные дисфункции)

Код МКБ-10:

82.8. Дискинезии желчного пузыря и пузырного протока 83.4. Спазм сфинктера Одди

1.              Сфера действия протокола – общетерапевтический и гастроэнтерологические отделения всех уровней, в рефрактерных случаях – психосоматические отделения.

2.   Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь Абсолютное большинство больных должна лечиться и обследоваться

амбулаторно. В некоторой части больных при неэффективном первичном лечении возможно кратковременное (1 неделя) стационарное дообследование у гастроэнтерологических или общетерапевтических отделениях.

3.  Критерии диагностики заболевания

Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря (ЖП)

1.   Повторные эпизоды умеренной или тяжелой боли в эпигастрии или правом подреберье продолжительностью 20 минут и более в течение минимум 3 мес. в течение года, в сочетании с одним и более из следующих признаков:

•  Тошнота, рвота

•  Иррадиация боли в спину или правую лопатку

•  Появление боли после приема пищи

•  Появление боли в ночное время

2.        Нарушение функции желчного пузыря (при УЗИ сокращение желчного пузыря после желчегонного завтрака менее чем на 40%, при дуоденальном зондировании – ослабление пузырного рефлекса – количество пузырного желчи повышена – до 100 – 150 мл при норме 30 – 70 мл, желчь выделяется медленно, маленькими порциями)

3.        Отсутствие структурных нарушений, объясняющих имеющиеся симптомы

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди (ГСО)

Выделяют 3 типа билиарной и 1 тип панкреатической дисфункции.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 1 типа (вероятность 65 – 95%)

Приступ боли билиарного типа в сочетании с 3 следующими признаками:

•      Повышение АСТ и / или ЩФ в 2 и более раз при двукратных исследованиях

•   Задержка оттока желчи более 45 минут

•   Расширение общего желчного протока более 12 мм

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 2 типа (вероятность 50 – 63%)

Приступ боли билиарного типа в сочетании с 1 или 2 следующими признаками:

•      Повышение АСТ и / или ЩФ в 2 и более раз при двукратных исследованиях

•   Задержка оттока желчи более 45 минут

•   Расширение общего желчного протока более 12 мм

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 3 типа (вероятность 12 – 28%)

Только приступ боли билиарного типа.

Панкреатический тип ГСО

Подобно билиарной дисфункции первого типа, панкреатический тип ГСО может быть представлен классической картиной панкреатита с острыми болями в эпигастральной области и левом подреберье, опоясывающий характер, с иррадиацией под левую лопатку; сопровождаться повышением липазы и амилазы сыворотки крови. При минимальных проявлениях – подобно 3 типа билиарной ГСО – боли носят схожий характер, но не имеет подъема панкреатических ферментов, у многих пациентов эти проявления могут трактоваться как синдром функционального абдоминальной боли.

4.  Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента

Диагностика:

Скрининговые методы диагностики:

•   Общий билирубин и его фракции – однократно;

•  АЛТ, АСТ, ЩФ; ГГТП – однократно;

•  Амилаза мочи – однократно;

•  УЗИ (О) – при необходимости – повторно;

•   ЭФГДС с осмотром фатерова сосочка;

Уточняющие методы:

•                      УЗИ с оценкой состояния желчного пузыря (с желчегонным завтраком

–                      20 г сорбита в 100 мл воды, характерно увеличение диаметра холедоха после приема жирной пищи) – однократно (О);

•  Дуоденальное зондирование (О) – однократно

Лечение:

С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей и устранения спазма сфинктера Одди:

•  Миотропные смазмолитики в течение 1 – 2 мес.;

•   Селективные антагонисты Са течение 1 – 2 мес.

При наличии признаков гипотонии желчного пузыря, “замазки” в ЖМ рекомендуется:

•  Желчегонные средства в течение 2 – 3 недель;

•  Прокинетики течение 3 – 4 недель

•    Слепой дуоденальный тюбаж (с сорбитом и другими желчегонными веществами) – 1 раз в 2 – 3 дня N 3 – 5

Для купирования острых приступов боли вследствие ГСО:

•  Миотропные спазмолитики в / м до уменьшения выраженной боли;

•  Холинолитики в / м, в / в

•  Быстродействующие нитраты

•   антагонисты кальция

5.  Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента

Диагностика:

•  Амилаза или липаза крови – однократно;

•    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальною манометрии – однократно;

•     Проведение морфинно – простигминового или морфинного теста – однократно;

•  Холесцинтиграфия с 99 ^ – однократно

Лечение:

•       У пациентов с первым типом ДСО целесообразным проведение эндоскопического лечения – сфинктеротомией или сфинктеропластикы.

6.   Средняя продолжительность лечения

Средняя продолжительность амбулаторного лечения – 4 недели.

7.  Критерии эффективности лечения

Основные критерии эффективности лечения – уменьшение или исчезновение симптомов билиарной диспепсии, улучшения качества жизни.

8.  Реабилитация

Следует соблюдать длительного режима питания с ограничением жирной, жареной пищи, рекомендовать частое дробное питание (стол N 5), исключение алкоголя, газированной воды. Больные работоспособными, но им рекомендуется соблюдать режим труда и отдыха, занятия физкультурой. Запрещается или значительно ограничивается курение и алкоголь. При повторном появлении диспепсических симптоматики рекомендуется терапия “по требованию” в амбулаторных условиях. Санаторно-курортное лечение при стойкой ремиссии (Моршин, Трускавец, Свалява, Кавказские Минеральные Воды, Березовские Минеральные Воды, Миргород, Куяльник).

9.  Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение не предвидится.

Директор Департамента организации и развития медицинской помощи населению В. М. Таран Литература

УТВЕРЖДЕНО приказом МОЗ Украины от 13 июня 2005 г. N 271 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

оказания медицинской помощи больным хроническим гастритом Код МКБ-10:

09 Хронический гастрит

9.3              Хронический поверхностный гастрит

9.4              Хронический атрофический гастрит 09.6 Другие гастриты

1.              Сфера действия протокола – общетерапевтический и гастроэнтерологические отделения всех уровней.

2.   Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь Абсолютное большинство больных должна лечиться и обследоваться

амбулаторно. Небольшая часть больных (с аутоиммунным хроническим гастритом (ХГ) и сопутствующей анемией или неврологическими расстройствами) может потребовать госпитализации в гастроэнтерологический или терапевтический стационар в течение 2-х недель. Госпитализация также возможна на срок проведения антихеликобактерной терапии (в течение 1 недели) при повышенном черту возникновения аллергических реакций.

3.  Критерии диагностики ХГ

Диагноз ХГ является морфологическим, т.е. имеет право на существование только в тех случаях, когда проведена соответствующая оценка биоптатов патоморфологии и наличие ХГ подтверждена гистологически. На основе проведения только рутинной верхней эндоскопии без биопсии ставить диагноз ХГ нельзя. В настоящее время, если у пациента есть симптомы диспепсии, а при проведении гастроскопии в желудке не обнаружено каких-либо эрозивно-язвенных изменений и не проведена биопсия, эндоскопическая рекомендуется ставить свой эндоскопический диагноз “эритематозная гастропатия” (или описывать норму), а клиницистам

–    использовать диагноз “функциональная диспепсия” (см. соответствующий раздел).

4.   Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента

Диагностика:

•   Общий анализ крови и биохимические исследования – однократно

•    ЭГДС с биопсией для морфологического подтверждения ХГ и наличия инфекции H.pylori (гистология или быстрый уреазный тест) – однократно

•     Исследование секреторной функции желудка (интрагастральная pH- метрия) – однократно

•        УЗИ органов брюшной полости (для исключения билиарной и панкреатической патологии) – однократно

Лечение:

•           антихеликобактерная “тройная” терапия (в Нр-положительных случаях) в течение 7 дней по схемам, рекомендуемая Маастрихтским консенсусом 2-2000

N3! Через 4 недели после проведенного лечения должен быть проведен контроль за эрадикацией Н.ру1оп с помощью дыхательного теста с 130- мочевиной или определения фекального антигена Нр.

•    При отсутствии эрадикациии Нр – вторая линия лечения Нр-инфекции по схемам, рекомендуемый Маастрихтским консенсусом 2-2000

•   симптоматическое лечение (в Нр-отрицательных случаях):

Индивидуальная диета, предусматривающая функциональное, механическое, термическое и химическое щажение желудка, заместительная терапия (натуральный желудочный сок, разведенная соляная кислота, ферментные препараты, содержащие желчные кислоты), обволакивающим и вяжущие растительные средства (настои трав принимать по 1/2 стакана 4 – 5 раза в день до еды в течение 2 – 4 недель).

5.  Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента

Диагностика:

•   УЗИ щитоподибной железы, органов малого таза – однократно

•          Серологические тесты – исследование уровней сывороточного пепсиногена I и гастрина-17, антител к париетальных клеток

Лечение:

При сопутствующей мегалобласний анемии дополнительно назначаются инъекции витамина В12 (дозы зависят от степени тяжести анемии). При рефлюкс-гастрите – прокинетики в течение 2 – 3-х недель. При эозинофильном ХГ целесообразно дополнительное назначение антигистаминних препаратов. При лимфоцитарной ХГ, связанном с целиакией, строгое соблюдение аглютеновой диеты способствует полному выздоровлению.

6.   Средняя продолжительность лечения – 7 – 10 дней

7.  Критерии эффективности лечения, ожидаемые результаты лечения

Основные критерии эффективности лечения – эрадикация Нр-инфекции

(контролируется с помощью 13С-мочевинного дыхательного теста) и излечению больного, уменьшение или исчезновение симптомов диспепсии, анемии и неврологических проявлений (при аутоиммунном ХГ), улучшение качества жизни.

Нр-инфекции при отсутствии соответствующего лечения длится в течение всей жизни и случаи самовольного излечения от нее не описаны. Примерно у 80% больных эрадикация Нр-инфекции способствует полному выздоровлению от ХГ.

8.  Реабилитация

Индивидуальный диетический режим (с исключением или ограничением индивидуально отталкивающую продуктов), режим труда и отдыха, занятия физкультурой. Запрещается или значительно ограничивается курение и алкоголь. Санаторно-курортное лечение (курорты Закарпатья, Миргород).

9.  Диспансерное наблюдение

Диспансеризации подлежат больные с атрофическим ХГ. При наличии атрофии СОЖ – диспансерное наблюдение и повторные ЭГДС с биопсией для мониторирования возможного появления предраковых изменений 1 раз в

2   – 3 года.

Директор Департамента организации и развития медицинской помощи населению В. М. Таран

УТВЕРЖДЕНО приказом МОЗ Украины от 13 июня 2005 г. N 271

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

оказания медицинской помощи больным хроническим панкреатитом (ХП)

Код МКБ-10:

К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии К86.1 Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий)

К86.2 Киста поджелудочной железы К86.3 Псевдокиста поджелудочной железы

1.              Сфера действия протокола – общетерапевтический и гастроэнтерологические отделения всех уровней, хирургические и реанимационные отделения (при тяжелых обострениях и осложнениях)

2.  Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь

Длительное поддерживающее медикаментозное лечение проводится в

амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации (в среднем – 18 – 20 дней) являются:

•  ХП в стадии выраженного обострения

•               Выраженные клинические проявления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (недостаточности поджелудочной железы)

•           Псевдотуморозный ХП (особенно при явлениях холедоха-, дуоденостеноза) или подозрении на малигнизацию

•           Обструктивный ХП (для проведения эндоскопической или оперативной декомпрессии)

•  Лихорадка, бактериальные осложнения ХП

•  Панкреатогенная гастродуоденальная язва

•    Обнаружение при УЗИ, КТ участков ткани ПЖ, подозрительных на панкреонекроз

•  Тромбоз селезеночной / портальной вены

•   Псевдокисты ПЖ, увеличиваются в размерах, их осложнения (разрыв, кровотечение, сдавления соседних органов, малигнизация)

•   Свищи ПЖ

3.  Признаки и критерии диагностики заболевания

•     В анамнезе больных ХП – злоупотребление алкоголем, постоянное употребление большого количества жирного, жареного, копченого, острого, указания на билиарной патологии, пептической язвой желудочной или дуоденальной локализации, гиперпаратиреоз и др..

•      Характерный болевой синдром (левое подреберье, режет – левая, правая или обе половины эпигастрия; иррадиацией в левую половину грудной клетки, в левую половину поперек по типу “левого полупояса” или по типу “полного пояса”, отдаёт – в левую руку , под левую лопатку, за грудину, в прекардиальну область; возникают или усиливаются после еды – через 25 – 35 минут (иногда раньше) провоцируются чрезмерной, жирной, жареной, копченой, острой пищей, свежими овощами и фруктами, газированными напитками, сладкой, свежепиченой здобой, шоколадом, какао, кофе, алкоголем; куптруются холодом на левое подреберье, голодом, ферментными препаратами, анальгетиками, режет – спазмолитиками (в т.ч. нитрат), антисекреторными средствами.

•   Диспептический синдром – длительная тошнота, рвота, не приносящая облегчения, метеоризм, отрыжка и др..

•     Клинические проявления недостаточности поджелудочной железы – мальдигестии – кашицеобразный стул 2-3 раза в сутки, “большой панкреатический стул” (чрезмерный, зловонный, сероватого цвета с блестящей поверхностью – жирный), лиенторея (макроскопически видны остатки непереваренной пищи в кале), потеря массы тела, проявления гиповитаминозив (особенно А, Э, Е, К), вздутие, урчание в животе.

•       Клинические проявления эндокринной недостаточности ПО – в начальных стадиях ХП явления гиперинсулинизму – эпизоды гипогликемии с характерной слабостью/холодным потом, нервно-психическим возбуждением, чувством дрожи в теле и конечностях; в более поздних стадиях ХП – проявления панкреатогенного сахарного диабета.

•  Инструментальное подтверждение патологических изменений в ПО:

–  Трансабдоминальное УЗИ (до сонографических симптомов ХП относят увеличение размеров ПЖ, кальцификаты в ткани, нечеткость и неровность контуров, неоднородность структуры ПЖ, изменения ее эхогености, наличие псевдокист, расширение вирсунгов и / или боковых протоков. Чувствительность УЗИ в диагностике ХП – 80 – 85 %). Во всех случаях сонографического изменения следует сопоставлять с клинико­лабораторными данными, так как результаты УЗИ недостаточно специфичны).

–      Компьютерная томография (КТ) – обнаруживает увеличение ПЖ, нечеткость ее контуров, инфильтрацию парапанкреатической клетчатки, увеличение регионарных лимфоузлов, участки фиброза, псевдокисты, кальцификаты ПЖ, расширение вирсунгова пролива.

–    ЭРХПГ выявляет нарушения проходимости главной и дополнительной протоков. Считается “золотым стандартом” диагностики. Классическим для ХП считают симптом “цепи озер” (участки сужения и расширения вирсунгов пролива). Возможны также сегментарная или полная обструкция проточной системы ПЖ.

•   Лабораторное подтверждение недостаточности поджелудочной железы (по данным зондового исследования функции ПЖ или по данным содержания фекальной эластазы – 1).

–    “Золотой стандарт” неинвазивной диагностики ХП и недостаточности поджелудочной железы – определение фекальной панкреатической эластазы – 1 (чувствительность при среднетяжелой и тяжелой недостаточности поджелудочной железы – 88 – 95%). При ее уровне 150 – 200 мкг / г ВСН считается легкой, при уровне – 100 – 150 мкг / г – средней тяжести, при уровне <100 мкг / г – тяжелой. При показателе эластазы-1> 200 мкг / г экзокринную функцию ПЖ считают неизменной (сохраненной).

4.  Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента

Диагностика:

Лабораторная диагностика

•      а-амилаза крови, мочи (технически прост, но неспецифический и чувствительность не превышает 30%) – однократно

•    билирубин, щелочная фосфатаза (для установления связи с билиарной патологией) – однократно

•  уровень сахара в крови – однократно

•   определение содержания эластазы-1 в кале – однократно

•   копроскопия – однократно

Инструментальная диагностика ХП

•   Трансабдоминальное УЗИ

•   Компьютерная томография (КТ)

Лечение:

Немедикаментозного лечения

•   Пожизненный отказ от алкоголя

•    Диета N 5п с исключением продуктов, стимулируют панкреатическую секрецию, уменьшение животных жиров (40 – 60 г в сутки), частое дробное питание (4 – 5 раз в сутки). При недостаточности поджелудочной железы – дополнительно уменьшают свежие овощи и фрукты, холодные блюда, увеличивающие содержание белка в рационе. Обогащение пищи антиоксидантами (витамины А, С, Е, селен, метионина) способствует уменьшению болевого синдрома.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропное лечение возможно при вторичных ХП, которые развились вследствие других заболеваний, например, лечение пептических язв.

Патогенетическое лечение:

•   Улучшение оттока панкреатического секрета:

–   Коррекция тонуса сфинктера Одди при его дисфункции – селективные антагонисты Са

–   При дуоденостазе – прокинетики

Покупка болевого синдрома

•   Ненаркотические анальгетики:

Заместительная терапия при недостаточности поджелудочной железы – преимущественно при гипоферментних панкреатитах:

•   Препарат выбора – панкреатин в виде минимикросфер перед едой

N3! При тяжелой и умеренной недостаточности поджелудочной железы показана постоянная (пожизненная) заместительная терапия, при панкреатической атаки и после купирования обострения – курсовое

назначение, при нарушении диеты, эпизодическом усилении боли, диспепсии

–   назначения “по требованию”.

•  Коррекция витаминной недостаточности

–  Витамин К + витамин А + витамин Э внутрь + витамин Е

•  Антидепрессанты

При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме – голод + щелочная питьевая вода (не более 2 – 3 суток), при необходимости – аспирация желудочного содержимого

•   Регионарная искусственная гипотермия области ПО – для уменьшения болевого синдрома (холод на левое подреберье)

•  Наркотические анальгетики:

•   Ферментные препараты в виде минимикросфер перед едой

•  Прокинетики

•  Миотропные спазмолитики

•  Антибактериальная терапия

•       Торможение внешней секреции ПО (создание “функционального покоя” ПО) – только при атаке гиперферментемичного панкреатита:

–  Антисекреторные препараты:

° Блокаторы протонной помпы:

° М-холинолитики:

° Блокаторы Ш-рецепторов:

° Антациды

° Соматестатин

•                Дезинтоксикацийона терапия (при гиперферментемичных панкреатитах):

5.  Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента

Диагностика:

•   ЭРХПГ – однократно

•        Определение уровня бикарбонатов, ферментов в дуоденальном содержимом:

–  Прямое (эуфиллин-кальциевый тест) – однократно

–  Косвенное (тест Лунда) – однократно

•         13С-дыхательные тесты (триглицеридный, амилазный и др.). – Однократно

•          Уровень инсулина, С-пептида, панкреатического полипептида, глюкагона в крови – однократно

•  Уровень кальция в крови (связь с гиперпаратиреозом) – однократно

•  Липидный профиль (связь с гипертриглицеридемией) – однократно

•         Трипсин (определение радиоиммунным методом дорого стоит, поэтому применение на практике ограничено) – однократно

•   суточное выделение жира с калом – однократно

Лечение

При неэффективности консервативного лечения дополнительно могут применяться методы эндоскопического и хирургического лечения.

Показания к эндоскопическому лечению:

•    Сдавление холедоха увеличенной головкой ПЖ с развитием холестаза (дистальный холедохостеноз)

Директор Департамента

организации и развития медицинской

помощи населению

В. М. Таран

ЛИТЕРАТУРА

1.     Анохина Г.А. Абдоминальный ишемический синдром // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 1. – С. 42-47.

2.     Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика // Практикующий врач. – 2002. – № 1. – С. 39-41.

3.     Катеренчук І.П., Гуцаленко О.О. Диференційний діагноз болю у животі у практиці терапевта. – К.: Книга плюс, 2003. – 106 с.

4.      Комаров Ф.И., Шептулин А.А. Боли в животе // Клиническая медицина. – 2000. – № 1. – С. 46-50.

5.  Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов В.И.

Неотложная гастроэнтерология: Руководство для врачей. – 2-е изд.,

перераб. и доп. – СПб.: Питер Паблишинг, 1997. – 512 с.

6.    Ллойд М. Найхус, Джозеф М. Вителло, Роберт Э. Конден. Боль в животе: Пер. с англ. – М.: Бином, 2000. – 320 с.

7.    Мерта Дж. Справочник врача общей практики: Пер. с англ. – М.: Практика, 2000. – 1230 с.

8.  Передерий В.Г., Викторов А.П., Щербак А.В. Острые абдоминальные синдромы при сахарном диабете // Клин. мед. – 1989. – № 8. – С. 33-38.

9.    Фадеенко Г.Д. Абдоминальная боль в терапевтической практике: от патогенеза к лечению // Doctor. – 2003. – № 4. – С. 72-74.

10.    Харченко Н.В., Родонежская У.В. Абдоминальная боль в практике гастроэнтеролога // Журнал практичного лікаря. – 2003. – № 4. – С. 8-12.

11.        Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клин. фармакология и терапия. – 2002. – № 3.

–                                   С. 1-8.

12.      Drossman D.A. Chronic Functional abdominal pain. Sliesenger & Fordtrans’s Gastroentestinal and Liver Disease. Philadelfia-London-Toronto- Monreal-Sydney-Tokyo. – 2003. – Vol. 1. – P. 90-97.

13.      Glasgow R.T., Mulvihil S.J. Abdominal pain, including the acute abdomen. 3. – Vol. 1. – P. 80-90.

14.    Sliesenger & Fordtrans’s Gastroentestinal and Liver Disease. Philadelfia- London-Toronto-Monreal-Sydney-Tokyo. – 200.