ПАЛЛИАТИВНОЕ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ

Материалы подготовки к практическому занятию № 3

ПАЛЛИАТИВНОЕ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

     В клинической онкологии все методы лечения разделяются на радикальные, паллиативные и симптоматические. Основное задание онколога заключается в первую очередь в изобретении возможности проведения радикального лечения путем удаления опухоли и ее метастазов с перспективой стойкого вылечивания. Такие возможности дает чаще хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой и химиотерапией. При системных онкологических болезнях (лейкоз, лимфомы но др.) достичь повной ремиссии можно, применяя комбинированную химиопроменеву терапию.

Паллиативные методы лечения предусматривают мероприятия, направленные на уменьшение массы опухоли или задержку темпа ее роста. К ним принадлежат отдельные операции, например, резекция желудка по поводу рака при наличии метастазов в печенке. Сюда же относится химиопроменева и гормональная терапия при распространенном опухолевом процессе. Названные мероприятия нередко увеличивают продолжительность жизни больной и улучшают его качество. Паллиативное лечение имеет временный эффект.

Симптоматическое лечение предусматривает, не прямое или опосредствованное влияние на опухолевый процесс,  а лишь устранение самых тяжелых проявлений (симптомов) болезни, связанных как с опухолью, так с осложнениями специфической терапии. Важность проблемы широкого внедрения в онкологическую практику рациональных методов симптоматической терапии наглядно иллюстрируют данные о количестве больных злокачественными новообразованиями в 4-й стадии. Удельный вес больных, обнаруженных в 1995 г. в 4-й стадии в Украине, составлял 21,7 %, а по отдельным локализациям рака этот процент оказался значительно выше: рак желудка – 39,2 %, рак ободовои кишки – 30,4 %, рак легких – 34,4 %, рак яичников – 27,2 %.

Однако, необходимо подчеркнуть, что не все больные злокачественными опухолями в 4-й стадии подлежат лишь симптоматическому лечению. Часть из них нуждается в специфической паллиативной противоопухолевой терапии, которая не гарантирует прекращения прогресса опухолевого процесса, но способная продолжить продолжительность жизни и улучшить общее состояние и самочувствие. Другая часть больных в 4-й стадии болезни при явной бесперспективности противоопухолевой терапии, или когда ее резервы исчерпаны, не подлежит специальному лечению. Такие больные требуют и должны получать исключительно симптоматическое лечению.

В литературе и в быту нередко употребляется термин “инкурабельный больной”. Из деонтологичних соображений этот срок абсолютно неприемлем, поскольку он дезорганизовал врача, ориентирует его на пассивность в проведении лечебных мероприятий, в том числе и симптоматических. И это очень досадно, поскольку больной остается один на один с тяжелой болезнью.

Какие же основные принципы симптоматической терапии онкологических больных, которых необходимо придерживаться в соответствии с характером конкретной ситуации и неотложностью заданий?

1.     Определение основных причин ухудшения самочувствия и состояния больного (боль, нарушение питания, процессов обмена, нервно-психические расстройства, сжатие жизненно важных органов, и тому подобное).

2.     Определение ведущего звена, которое обусловило возникновение синдрома, – проявлений собственно опухолевого процесса, неспецифических осложнений, паранеопластичних  признаков, последствий проведенного противоопухолевого лечения, сопутствующей патологии, нервно-психических реакций.

3.     Своевременная диагностика острой патологии, которая требует безотлагательного, в том числе, хирургического вмешательства, госпитализация при необходимости для проведения интенсивной терапии, и тому подобное.

4.     Организация системы досмотра, диеты и режима, мероприятия, по созданию благоприятного психологического климата для больного.

5.     Распознавания типа сопутствующих психоэмоциональных нарушений и их коррекция.

6.     Использование заганоукрепляющих мероприятий.

7.     Назначение лекарственных препаратов за показами с соблюдением правила эскалации от мяко- к сильнодействующим средств со своевременным изменением их с целью предупреждения привикання.

8.     Применения психотропных препаратов, которые уменьшают восприятие и осознание тяжести болезни.

9.     Постоянное соблюдение принципов онкологической деонтологии и, в частности, поддержка у больного уверенности в конечном благоприятном результате лечения.

История создания хосписов

Слово «хоспис» имеет латинское происхождение. Латинское слово «hospes» первоначально означало «чужестранец», «гость». Но в позднеклассические времена значение его изменилось, и оно стало обозначать также хозяина, а слово «hospitalis», прилагательное от «hospes», означало «гостеприимный, дружелюбный к странникам». От этого слова произошло и другое — hospitium, означавшее дружеские, теплые отношения между хозяином и гостем, а впоследствии, и место, где эти отношения развивались. Эквивалент в древнееврейском языке имеет то же значение гостеприимства. В поздние времена латинское «hospes» трансформировалось в английское слово «hospice», которое по данным Большого англо-русского словаря (1989) означает «приют», «богадельня», «странноприимный дом».

 

Р. Поллетти отмечает, что хосписом называлась ночлежка или богадельня, где останавливались паломники на пути в Святую землю.

 

Обычно первые хосписы располагались вдоль дорог, по которым проходили основные маршруты христианских паломников. Они были своего рода домами призрения для уставших, истощенных или заболевших странников. Однако хосписы не отказывали в помощи и окрестным жителям.

 

Слово «хоспис», этимологически не связанное со смертью, в более поздние периоды получило ряд неожиданных значений, перекликающихся с целями и задачами сегодняшнего хосписа. Хотя большинство раннехристианских хосписов заботилось в большей мере о душевном покое своих гостей, в хосписах заботились и о теле заболевших, считали их паломниками на важном пути, пути духовного совершенствования. Конечно, первые хосписы не были созданы специально для ухода за умирающими, однако, без сомнения, их заболевшие гости были окружены заботой и вниманием до конца.

 

Сегодняшние принципы работы хосписов, создававшихся для облегчения страданий, в основном, раковых больных на поздних стадиях развития болезни, берут свое начало еще в раннехристианской эре. Зародившись вначале в Восточном Средиземноморье, идея хосписов достигла Латинского мира во второй половине четвертого века нашей эры, когда Фабиола, римская матрона и ученица святого Jerom открыла хоспис для паломников и больных. С этого времени множество монашеских орденов прилагали значительные усилия, чтобы выполнить заповедь из притчи об овцах и козлах (Мф25:35-36) — накормить алчущего, напоить жаждущего, принять странника, одеть нагого, посетить больного или узника. Эти принципы наряду с заповедью «так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали мне» (Мф25:40) были основой благотворительной деятельности, распространившейся по всей Европе.

 

Заботу о неизлечимо больных и умирающих принесло в Европу христианство. Античные медики, следую учению Гиппократа, полагали, что медицина не должна «протягивать свои руки» к тем, кто уже побежден болезнью. Помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов: человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертельный приговор.

 

Первое употребление слова хоспис в применении к уходу за умирающими появилось лишь в 19 веке. К этому времени часть средневековых хосписов закрылось из-за Реформации. Другие стали домами призрения для престарелых больных. Большая часть работы, которую они выполняли раньше, перешла к «больницам», врачи которых, переняв идеи Гиппократа и Галена, занимались только больными, имеющими шансы на выздоровление. Безнадежно больные пациенты могли уронить авторитет врача. Они доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения. В начале девятнадцатого века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать их смерть. Эту обязанность выполняли священники или чиновники.

 

В 1842 году Jeanne Garnier, молодая женщина, потерявшая мужа и детей, открыла первый из приютов для умирающих в Лионе. Он назывался хоспис, а также «Голгофа». Еще несколько были открыты позже в других местах Франции. Некоторые из них действуют и сейчас, и, по крайней мере, один из этих хосписов участвует в подъеме движения паллиативного ухода в этой стране.

 

Тридцать лет спустя, в 1879 году ирландские Сестры Милосердия независимо от хосписов Jeanne Garnier основали в Дублине Хоспис Богоматери для умирающих. Орден Матери Mary Aikenhead был основан значительно раньше, еще в начале века, этот орден всегда заботился о бедных, больных и умирающих, но хоспис Богоматери был первым местом, созданным специально для ухода за умирающими. К тому времени, когда орден открыл еще один хоспис, хоспис Святого Иосифа в лондонском Ист-Энде в 1905 году, в городе уже действовали, по меньшей мере, три протестантских хосписа, которые назывались «Дом отдохновения» (открылся в 1885 году), «Гостиница Божия», позднее «Хоспис Святой Троицы» (открылся в 1891 году) и «Дом святого Луки для бедных умирающих» (открылся в 1893 году). Последний, основанный Говардом Барретом и Методистской миссией в Восточном Лондоне, публиковал подробные и живые Годовые отчеты. Доктор Баррет размещал там захватывающие истории об отдельных пациентах, их личности. Он писал очень мало о симптоматическом лечении, но живо описывал характер своих пациентов, их мужество перед лицом смерти. Он глубоко сочувствовал семьям умерших, оставшимся дома в такой нищете, которой не могла помочь ни одна социальная организация. Так, в 1909 году он писал «Мы не хотим говорить о наших больных как о простых „случаях из нашей практики“. Мы осознаем, что каждый из них — это целый мир со своими особенностями, своими печалями и радостями, страхами и надежами, своей собственной жизненной историей, которая интересна и важна для самого больного и небольшого круга его близких. Нередко в эту историю посвящают и нас».

 

Именно в этот хоспис в 1948 году пришла Cicely Saunders, основательница современного хосписного движения. И даже в то время, спустя 40 лет, молодым сотрудникам раздавали экземпляры Годовых отчетов, чтобы дать им представление о духе настоящей хосписной работы.

 

Основным вкладом Cicely Saunders в хосписное движение и, таким образом, в целую отрасль паллиативной медицины было установление режима приема морфина не по требованию, а по часам. Такой режим выдачи обезболивающего был действительно огромным и революционным шагом вперед в деле ухода за больными с неизлечимыми стадиями рака. В то время как в других больницах пациенты просто умоляли персонал избавить их от боли и часто слышали фразу «Вы еще можете немного потерпеть» (врачи боялись сделать своих пациентов наркоманами), пациенты хосписа святого Луки почти не испытывали физической боли. Хоспис использовал для снятия боли так называемый «Бромптонский коктейль», состоящий из опиоидов, кокаина и алкоголя, используемый врачами Бромптонской больницы для пациентов с поздними стадиями туберкулеза.

 

В 1935 году Альфред Ворчестер опубликовал маленькую книжку «Уход за больными и умирающими», впоследствии ставшую классической. Это были три лекции, прочитанные студентам-медикам в Бостоне. Когда книга увидела свет, автору было уже восемьдесят лет, большую часть которых он проработал семейным врачом. Однако доктор Ворчестер смог написать эту книгу не только благодаря своему огромному опыту, но и благодаря помощи, которую он получил от диаконис дома Отдохновения и парижских монахинь ордена святого Августина. Этот автор по праву считается пионером в паллиативном уходе.

 

Другая важнейшая работа, посвященная уходу за умирающими, была опубликована мемориальным Фондом Марии Кюри в 1952 году. Это доклад, составленный по результатам вопросника, разосланного районным медсестрам. Он систематически описывает симптомы физического и социального стресса у раковых больных, находящихся дома. Основываясь на полученной информации, Фонд Марии Кюри начал организовывать стационары и выездные службы, готовить медсестер для домашнего ухода, проводить фундаментальные исследования и создавать образовательные программы.

 

В 1947 году доктор Cicely Saunders, тогда недавно аттестованный социальный работник и бывшая медсестра, встретила на своем первом обходе в хосписе св. Луки пациента лет сорока, летчика по имени Давид Тасма, который приехал из Польши. У него был неоперабельный рак. После нескольких месяцев он был переведен в другую больницу, где доктор Cicely Saunders навещала его еще два месяца до его смерти. Они много беседовали о том, что могло бы помочь ему прожить остаток жизни достойно, о том, как, освободив умирающего от боли, дать ему возможность примириться с собой и найти смысл своей жизни и смерти. Эти беседы и положили начало философии современного хосписного движения.

 

После смерти Давида Тасмы, Cicely Saunders пришла к убеждению, что необходимо создавать хосписы нового типа, обеспечивающие пациентам свободу, позволяющую найти собственный путь к смыслу бытия. В основу философии хосписа были положены, прежде всего, забота о личности, открытость разнообразному опыту, научная тщательность психологических, медицинских, социальных разработок.

 

После того, как в 1967 году хоспис святого Христофора, первый современный хоспис, созданный усилиями Cicely Saunders, открыл в Великобритании свой стационар, а в 1969 году организовал выездную службу, туда приехала делегация из Северной Америки. Флоренс Вальд, декан школы медсестер в Еле и Эдд Добингел, священник Университетского госпиталя были среди основателей первой выездной службы хосписа в гор. Нью Хэвен, штат Коннектикут. В 1975 году хоспис появился и в Канаде, в Монреале. Этот хоспис был основан на базе очень скромного отдела паллиативной помощи и включал в себя выездную службу, а также несколько врачей-консультантов. Это было первое употребление слова «паллиативный» в этой области, так как во франкоязычной Канаде слово хоспис означало опеку или недостаточную помощь.

 

В 1969 году выходит в свет книга «О смерти и умирании», написанная Элизабет Кюблер-Росс. Эта книга произвела революцию в общественном сознании того времени. Доктор Кюблер-Росс в своей книге утверждает, что смерть — это не «недоработка медицины», а естественный процесс, заключительная стадия роста человека. Проработав много лет с неизлечимо больными в медицинском центре университета Колорадо, она имела возможность наблюдать и описывать процесс умирания от паники, отрицания и депрессии до примирения и принятия. Именно Элизабет Кюблер-Росс положила начало обсуждению темы смерти в медицинском сообществе, доказывая врачам, что высокотехнологичная медицина не способна решить всех проблем человеческого существования.

 

С начала 1980-х годов идеи хосписного движения начинают распространяться по всему миру. С 1977 года в хосписе Святого Христофора начинает действовать Информационный центр, который пропагандирует идеологию хосписного движения, помогает только что созданным хосписам и группам добровольцев литературой и практическими рекомендациями по организации дневных стационаров и выездных служб. Регулярно проводимые конференции по хосписному уходу позволяют встречаться и обмениваться опытом врачам, медсестрам и добровольцам, представителям различных религий и культур. Очень часто именно на таких конференциях возникало решение создать хоспис в той или иной стране, как это было на шестой международной конференции, когда старшая медсестра клиники в Лагосе написала обращение к министру здравоохранения Нигерии с просьбой содействовать организации хосписа в Найроби.

 

В некоторых странах хосписное движение развивалось именно таким образом, в других же хосписы формировались на базе более традиционных медицинских учреждений. Как, например, в Индии, где по статистике из 900 миллионов населения, один из восьми человек заболевает раком, и 80 процентов обращается за лечением, когда уже слишком поздно. В 1980 году, на Первой международной конференции, посвященной хосписному уходу выступал доктор де Суза, заведующий отделением крупной больницы в Бомбее. Он очень убедительно говорил о проблемах хосписного движения в развивающихся странах, о голоде и нищете, а также о физической боли. «Достаточно плохо само по себе быть старым и немощным. Но быть старым, больным на последней стадии рака, голодным и нищим, не иметь близких, которые бы позаботился о тебе, наверное — это верх человеческих страданий». Благодаря доктору де Суза в 1986 году в Бомбее открылся первый хоспис, а затем и еще один. Сестры из ордена Святого Креста, получившие специальное медицинское образование, взяли на себя заботу о пациентах. В ноябре 1991 года в Индии отмечалось 5-летие основания первого хосписа, в честь которой в Индии состоялась международная конференция «Поделимся опытом: Восток встречается с Западом».

 

В 1972 году в Польше, в одной из первых среди социалистических стран, появляется первый хоспис в Кракове. К концу восьмидесятых годов, когда была создана Клиника Паллиативной медицины при академии медицинских наук, паллиативный уход стал частью структур общественной службы здоровья. Сейчас в Польше существует около 50 хосписов, как светских, так и принадлежащих церкви.

 

В России первый хоспис появился в 1990 году в Санкт-Петербурге по инициативе Виктора Зорза — английского журналиста и активного участника хосписного движения. Первым врачом Первого хосписа в России стал Андрей Владимирович Гнездилов. Через некоторое время в Москве создается Российско-Британское благотворительное общество «Хоспис» для оказания профессиональной поддержки российским хосписам.

 

В 1992 году в Москве организуется небольшая группа добровольцев и медицинских работников, помогающая неизлечимо больным на дому. В 1994 году при финансовой и административной поддержке правительства Москвы, в центре города, на улице Доватора открывается новое здание для Первого Московского хосписа.

 

Идеи хосписного движения продолжают распространяться по всей России. Всего в России сейчас существует около 45 хосписов, в том числе в Казани, Ульяновске, Ярославле, Самаре, Кемеровской области и других городах.

 

Развитие хосписного движения и открытие огромного числа этих учреждений в различных странах постепенно привело к тому, что понятие «хоспис» стало включать в себя не только тип учреждения для неизлечимо больных, но и концепцию ухода за умирающими больными (Mount).

 

Учитывая специфику ухода за пациентами хосписа, отсутствие других медико-социальных учреждений с аналогичными целями и задачами, представляется целесообразным в ряде случаев использование слова «хоспис» и для обозначения системы ухода за умирающими больными и оказания медико-социальной и психологической помощи им и их родственникам.

 

Такое двуединое толкование слова «хоспис» органически связывает тип медико-социального учреждения с системой ухода за умирающими больными, что дает возможность расширить рамки этого понятия.

 

К понятию «хоспис» тесно примыкает понятие «паллиативная помощь». Система ухода, которая направлена на оказание больному помощи для облегчения его соматического и психического состояния, а также на поддержание его социального и духовного потенциала получила название системы паллиативной помощи.

 

Паллиативная помощь — это активная общая помощь больному в той стадии заболевания (терминальной), когда лечение оказывается неэффективным. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическими проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретает первостепенное значение. Формы и методы системы паллиативной помощи используются в хосписах.

 

Паллиативное лечение:

 

поддерживает у больного стремление к жизни, рассматривая смерть как естественный процесс;

не торопит смерть, но и не оттягивает ее наступление;

предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его смерти;

предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни, а также после его кончины.

 

Онкологическая деонтология. Медицинская деонтология – наука об обовязок, гражданских и профессиональных обязательствах врача. Деонтологичний подход в лечении, который основывается на знании особенностей психологии больных при поширеном опухолевом процессе, обеспечивает больному определен психологический комфорт и является залогом успешного сотрудничества больного с врачом. Без этого невозможно рассчитывать на успех в лечении (хотя бы и временный).

В проблеме онкологической деонтологии одним из важных вопросов есть вопрос информации больного о диагнозе болезни и ее прогнозе. Общеизвестно, что диагноз “раков”, “злокачественная опухоль” в немедицинской и даже медицинской среде, несмотря на определенные достижения клинической онкологии и интенсивную противораковую пропаганду, вызывают чувство безнадежности, обреченности. Особенно это касается больных, которым специфическое противоопухолевое лечение не показано. Для таких больных информация о наличии злокачественной опухоли рядом с отказом от радикального лечения действительно является тяжелой психической травмой, последствия которой затруднительно предусмотреть. Поэтому подход в этом вопросе должен быть индивидуальным. В случаях, когда предусматривается радикальное лечение с благоприятным прогнозом, информация о настоящем диагнозе, на наш взгляд, не всегда целесообразная. Прямая информация о диагнозе рака может вызывать, в одних случаях, психологический шок с развитием невротичных и психологических реакций, а в других – отказ от лечения. В некоторых случаях, врач вынужден сказать правду о наличии злокачественной опухоли.  Это касается больных, которые категорически отказываются от лечения, и информация об истинном диагнозе является аргументом убеждения больного в жизненной необходимости лечения. Обязательным условием сообщения больному о злокачественной опухоли должны быть благоприятный прогноз при выполнении лечебных мероприятий и тактичность врача.

Диаметрально противоположным должен быть подход к больным, которые подлежат исключительно симптоматическому лечению. В таких случаях врачебная информация об истинном характере болезни просто недопустимая, особенно когда больной знает, что противоопухолевые лечебные мероприятия ему не показанные (противопоказанные ли). Здесь целесообразная так называемая “единственная деонтологична легенда” о неспецифическом характере заболевания. Например, при наличии рака желудка с метастазами в печенку больному сообщается, что у него хронический гастрит, цирроз печенки. Эта неправда позволит больному находиться остаток своей жизни в более комфортном психологическом климате.

Известен исторический факт, когда Т.Бильрот – венский хирург, к которому обратился за консультацией М.И.Пирогов, – сообщил ему о наличии доброкачественной опухоли верхней челюсти, во что вроде бы поверил выдающийся хирург. Однако уснує собственноручная запись М.И.Пирогова, какой он сделал через 4 мисс после консультации Бильрота в Вене и за 1 мисс до смерти: “Ни Склифосовский, ни Валь и Грубое, ни Бильрот не узнали в меня ulcus oris canceromatosus. Иначе первые три не советовали бы операции, во второй не признал бы болезнь за доброкачественную”. Но практически до последних дней жизни Пирогов занимался интенсивной литературной деятельностью, работая над книгой “Записки старого врача”.

Психоэмоциональные нарушения и методы их коррекции

Диагноз рака является для больного тяжелым эмоциональным испытанием, потому без преувеличения можно сказать, что коррекция психоэмоциональных нарушений является важнейшим заданием симптоматической терапии.

Условно все психоэмоциональные порушеня разделяют на три группы: 1) психогенные, 2) соматогенные и 3) смешанные психогенно-соматогенные. Из психогенных нарушений целесообразно выделить интоксикацийни психозы. Они связаны с осложнениями основного заболевания инфекцией, последствиями химиопроменевои терапии. В терминальных стадиях сама опухоль и ее метастазы обусловливают интоксикацию продуктами распада, который влияет на психику больного. Интоксикацийни психозы при дисеминованих формах злокачественных опухолей имеют выраженное депрессивно ипохондрическое расцветка. Больные подавлены, заторможени, характеризуются состоянием обреченности, апатии.

Лечение психоза заключается в назначении дезинтоксикацийнои терапии, а также седуксена (сибазона) до 30 мг/добу (транквилизаторы). В качестве антидепресанта назначается амитриптилин до 100 мг/добу, или хлорацизин по 0,15 3 раза в день.

У больных распространенным злокачественным процессом чаще всего психогенные реакции проявляются в виде тревожно депрессивного синдрому, который характеризуется обеспокоенностью и даже страхом, ощущением безнадежности, мыслями, о неминуемой смерти, и тому подобное. Возникновение тревожно депрессивной симптоматику требует применение психофармакологических середникив. При преимуществе тревожного компоненту показанное назначение седуксена (20-30 мг/добу), елениуму (до 60 мг/добу). В случаях повышенной тревоги может быть заказное назначение тизерцину (до 50 мг/добу), особенно в тех случаях, когда есть расстройства сна. Если эффект недостаточен,  или наблюдается психомоторное возбуждение, показанное назначение галоперидола (до 10 мг/добу), или аминазину (до 100/150 мг/добу).

При астено-депресивному синдроме наблюдается подавленность, обреченность, слезливость, которые совмещаются с истощением, неспособностью ни к физическому, ни к психологическому, напряжению. Больных тревожат постоянная головная боль, бессонница, общая слабость. В таких случаях показанное применение препаратов антидепрессивного ряда, а также стимулирующих препаратов: амитриптилину (до 150 мг/добу), мелипрамину (до 75 мг/добу), хлорацизину (до 90 мг/добу).

При проведении психотерапии следует учитывать особенности отношения, которые устанавливаются между больным и врачом. Необходимо помнить, что онкологические больные распространенными стадиями болезни, отмечаются особенной чувствительностью; они остро реагируют, быстро обижаются. Нужно постоянное внимание со стороны медицинского персонала и окружающих.

Симптоматическая терапия кахексии и других нарушений обмена веществ

Кахексия – прогрессирующее истощение организма, которое сопровождается физической слабостью, потерей аппетита, нарушением, белкового и водно-электролитного обмену, отклонениями в гормональном балансе. Это одно из наиболее общих и характерных последствий распространенного опухолевого процесса. Кахексия у онкологических больных не имеет особенных специфических черт. Механизм развития кахексии не совсем понятен и до конца не изучен.

Существует по крайней мере два объяснения генеза кахексии при злокачественных опухолях. Одно из них связывают с чисто механическим фактором – частичным замещением или деструкцией “стратегически” важного органа, второе  объяснение опирается на положение о том, что опухоль продуцирует белковые вещества (токсины), которые фактически приводят к отравлению организма.

Непосредственно в механизме развития кахексии принимают участие самые разнообразные факторы.

Анорексия – снижение или потеря аппетита – одна из более важных причин кахексии. В основе ее лежит хроническая эндогенная интоксикация, которая подавляет пищевой центр. К сожалению, арсенал медикаментозных препаратов, которые стимулируют аппетит, не такой уже и большой. Повысить аппетит можно назначением веществ, которые раздражают вкусовые рецепторы языка. Сюда принадлежат настой трав полыни, тмину, мять, корицы, горчицы, и тому подобное. Назначают эти галенови препараты за 10-15 хв перед едой. Повышают аппетит вноградне вино, пиво.

В случаях кандидоминозного поражения слизевой оболочки рта назначают противогрибковый атибиотик нистатин 1000000 ОД на сутки и леворин 500000 Од/добу, полоскание рта риванолом (0,1 %), фурацилином (1:5000), отваром ромашки, дубовой коры, шалфею. Повышения аппетита можно достичь употреблением желудочного сока, кислых напитков (сухое вино, квас, кефир, соки), росолу, квашеной капусты.

На центральные механизмы аппетита действуют гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон 20-30 мг через день), однако их назначение должно совмещаться с употреблением достаточного количества мяса, сыра, овощей и фруктов. Иногда целесообразно назначать инсулин в дозе 5-10 ОД.

Одной из причин кахексии могут быть механические нарушения питания и несостоятельность всасывания еды из желудка и кишечника. Эти  нарушения наблюдаются у больных с опухолевым поражением органов желудочно-кишечного тракта. Например, при раку кардии может развиться дисфагия, при поражении исходного отдела желудка – пилоростеноз. В обоих случаях помочь можно минимальным симптоматическим хирургическим вмешательством – наложением гастростоми или обходного гастроентероанастомозу. При тотальном поражении желудка, при ентероколитичний или обтурационной формах рака толстой кишки нарушаются процессы всасывания еды, которая приводит к истощению.  В таких случаях необходимое налаживание системы парентерального питания,  которое бы обеспечило покрытие белкового, энергетического дефицита, достаточного введения воды, солей, витамиеив. Для выполнения этого задания важно учитывать, что потребность организма больного в белке уже при минимальных признаках истощения составляет 1-1,5 г/кг/добу и 2500-3000 кал/добу. В состав основных середникив коррекции баланса азота относятся гидролизаторы белка: раствор гидролизину, аминопетид, аминокровин, гидрализат казеину. Препараты вводятся внутривенно в количестве 500-1000 мл/добу в течение 5-10 дней.

Существенное позитивное влияние на баланс азота,  а также источником энергии  являются жировые эмульсии – интралипид, липофундин, которые вводятся внутривенно в виде 10-20 % раствору в количестве 500 мл. введение гидролизатив белка и жировых эмульсий следует совмещать с введением 5-10 % раствору глюкозы, электролитов, витаминов.

С дезинтоксикацийною целью больным распространенными формами злокачественных опухолей необходимо вводить Гемодез, полиглюкин в количестве 400-800 мг/сут. В случаях обезвоживания и гиповолемии внутривенные инфузии изотонического раствора хлорида натрия или Рингер-локка приводят к улучшению самочувствия и состояния больного.

Важное значение в комплексе симптоматических мероприятий при лечении нарушений питания имеет применение препаратив-анаболикив, таких как метилурацил, рибоксин, оротат калию. Они рассчитаны на компенсацию катаболических процессов, дистрофичных изменений, в тканях, повышение неспецифического иммунитета, и тому подобное. Значительно больше анаболичний эффекта имеют гормональные препараты из группы андрогенов и их синтетические аналоги – тестостерон-пропионат, тестенат, метилтестостерон. Однако, общим недостатком этих препаратов является их вирилизуюча действие (маскулинизация), особенно нежелательное для женщин. Поэтому более широкое приложение приобрели анаболични препараты, которые почти лишены вирилизуючого эффекту (неробол, нероболил, ретаболил и др.).

Наводим дозировку анаболичних препаратов. Рибоксин назначается по 0,4-0,6 г peros 2-3 раза в день; оротат калию – по 0,5 3 раза в день; метилурацил – по 0,5 3 раза в день; неробол в табл. по  5 мг 2 раза в день перед едой в течение 4-8 недель; нероболил – 1 % или 2,5 % масляный раствор вводят внутришньомышечно 1 мл (10 или 25 мг) один раз на неделю; ретаболил – 5 % масляный р-н по 1 мл (50 мг) внутришньомышечно 1 раз на 2-3 недели. Особенным условием успешного применения анаболичних препаратов является достаточное обеспечение больных не только белками, жирами, углеводами, но и витаминами (А, Е, Д, С, В1,в6,в12).

Общеукрепляющую терапию больных злокачественными опухолями, которые не подлежат специальному лечению, дополняют некоторыми биологическими препаратами, которые повышают различными путями неспецифическую резистентность организма. К ним относится бефунгин, спленин, экстракт алоє, ФИБС но др.

Бефунгин (экстракт гриба чаги) не является специфическим противоопухолевым препаратом, однако достаточно широко применяется в симптоматическом лечении больных, улучшая общее состояние организма. Курс терапии бефунгином длителен (3-5 мисс), назначается по 1 ст. ложке 3 раза в день перед едой. Под воздействием бефунгину через 7-30 дней может наступить значительное улучшение самочувствия больного, уменьшения, боли, нормализация сна. Существует распространенное среди врачей мнение, что препараты из группы биогенных стимуляторов способны ускорить не только регенерацию поврежденных тканей, но и рост опухолей. Однако такие препараты, как экстракт алоє, ФИБС не только не противопоказанные при злокачественных опухолях, но и владеют общестимулирующим действием, способствуют уменьшению вторичных воспалительных изменений.

Симптоматическое лечение диспептичного синдрома

Самыми частыми прояапми диспептичних нарушений при распространенных формах злокачественных опухолей есть тошнота, рвота и диарея. Развитию рвоты предшествует нередко тошнота с чрезвычайно неприятными субъективными ощущениями, появлением бледности кожи и слизевых оболочек, холодным потом, слезотечением, усиленной секрецией желез ротовой полости, желудка, бронхов, тахикардией, слабостью, гипотонией.

Механизм развития рвоты разнообразен. Периферический механизм рвоты связан с раздражением интерорецепторыв желудка при инфильтруючощем росте опухоли, механическим расширением желудка пищевыми массами и секретом при пилоростенозе или стенозе желудочно-кишечных анастомозов. Рвота возможна при раздражении брюшины в результате опухолевой инфильтрации и механической кишечной непроходимости на разных уровнях, при наличии послеоперационного пареза кишечника или воспалительного поражения брюшины. В таких случаях нередко возникает необходимость проводить хирургическое вмешательство,  и рвота исчезает в результате устранения причин, какие ии повлекли. Центральные механизмы возникновения рвоты у больных распространенным злокачественным процессом связаны чаще с эндогенной интоксикацией организма. Эндогенная интоксикация – это прежде всего действие продуктов распада опухоли, особенно на фоне подавленной антитоксинной функции печенки и недостаточности выделительной функции почек.

Однако из причин центральной рвоты заключается в развитии внутричерепных опухолей, как первичных, так и метастатических. Последние чаще наблюдаются при низькодиференцийованих формах рака легких, молочной железы, почек, органов желудочно-кишечного тракта, меланобластоми. Наличие объемного процесса в головном мозге, как правило, приводит к повышению внутричерепного давления, при этом постоянная, истощающая рвота может быть первым клиническим признаком.

Облучение и цитостатики раздражают слизевую оболочку тонкой кишки, вызывают стимуляцию ентерохрамафинних клеток и, как следствие, гиперпродукцию серотонину, дофамину, гистамину, 5-гидрокситриптамину. Последний раздражает 5-НТ3-рецепторы в подслизистом слое тонкой кишки, которые передают нервные импульсы в блювальний центр головного мозга, вызывая его переподразненняраздражение и рвоту.

Лечение тошноты и рвоты предусматривает устранение или уменьшение действия причин появления этого синдрома, применения собственно противоблевотных средств, а также коррекция нарушений, вызванных блевотой.

Значение каждого из приведенных компонентов симптоматического  лечения зависит от конкретной клинической ситуации. Например, при блевоте, вызванной внутренне черепным давлением в связи с ростом опухоли головного мозга, лечения, может быть эффективным лишь при условии активной дегидратации, направленной на декомпрессию. Назначают мочегонные препараты: 10-20 % р-н маннитола по 1,5-2 г/кг внутривенно, крапельно, в течение 40-60 хв, лазикс (фуросемид) – 1 % р-н, вводят внутривенно или внутришньом’язево по 2 мл 1-2 раза на сутки. Крапельни внутривенные инфузии 30 % раствору мочевины (40-80 капель за 1 хв в дозе 0,5-1 г/кг) назначают лишь при неэффективности манитола и прогрессирующей мозговой симптоматике.

Удовлетворительный лечебный эффект при “периферической” блевоте наблюдается при назначении препаратов баладони (настойка, экстракт) и ее алкалоидив-атропину (0,1 %) р-н по 1 мл 1-2 раза подкожно и скополамина (0,05 % р-н по 1 мл подкожно). Противоблевотным действием в привычных терапевтических дозах владеют антигистаминные препараты: димедрол, дипразин или пипольфен, супрастин и другие. Самые частые противорвотные середники почти исключительно относятся к группе фенотиазинив. Среди них следует назвать аминазин, который назначается внутрь по 10-25 мг каждые 4-6 год, или внутришньомышечно по 25-30 мг каждые 6-8 час. Тиетилперазин (торекан) назначается внутрь или в/м по 6,5 мг через каждых 6-8 час.

Из седативних и снотворных в качестве адъювантных середникив центрального притеснения рвоты применяют барбитураты (барбибал, фенобарбитал, барбамил), нитразепам (радедорм), а также бромиды и препараты валерианы.

Транквилизаторы диазепам (седуксен, сибазон), тазепам, елениум, триоксазин, мепробомат уменьшают влияние психогенных факторов, снижают возбудимость коры головного мозга и блевотного центра.

Постоянная, изнурительная рвота у онкологических больных приводит к значительным нарушениям, связанным с обезвоживанием, потерей натрия и хлоридов. Гипонатриемия и гипохлоргидрия резко ухудшают общее состояние больного, вплоть до развития гипохлоремичнои запятой. В результате дегидратации возникает олигурия и даже анурия.

Первыми клиническими признаками гипоглоргидрии и гипонатриємии есть м’язева слабость и головная боль. Позже ухудшается сон, прогрессируют адинамия и анатия. Характерная сухость языка, склера и кожа, иктерические. Возникают гипертермия, одышка, тахикардия, гипотония. В лабораторных анализах отмечаются лейкоцитоз, повышение показателя гематокрита, гипонатриємия, гипокалиемия, гипохлоремия, повышение уровня мочевины.

Лечение заключается прежде всего в срочном введении 30-40 мл 10 % р-ну хлорида натрия, потом крапельне введение р-на Рингера или 0,9 % р-ну хлорида натрия (1000-1500 мл), 5 % раствор глюкозы в количестве 1000-1500 мл. при выраженной гипокалиемии на каждый литр жидкости добавляют 1-2 г хлорида калию. С целью коррекции метаболического ацидоза показанное введение 400-600 мл 4 % р-ну гидрокарбоната натрия.

Симптоматическая терапия диареи у онкологических больных осуществляется с учетом ее конкретного патогенеза и в общем виде заключается в назначении диеты, препаратов,  которые уменьшают перистальтиту кишечника, противовоспалительных  вяжущих средств. Антимикробных  и противогрибковых препаратов и тому подобное Диета должна быть калорийной, механически и химически индифферентной, с достаточным количеством белков и витаминов. В рационных должны быть также молочные и мясные продукты. Первые следует давать в виде кефира,  вторые – в измельченном и вареном сигляди. Запрещаются фрукты и соки. Целесообразное назначение соков черной смородины, черноплодной рябины, которые вмещают в себе антибродильные и вяжущие вещества. Рекомендуются адсорбенты. Из вяжущих неспецифических средств назначаются танельбин и нитрат висмута по 0,5 г в порошках.

При проносе у онкологических больных возможно широкое применение чая из ромашки, настой из плодов черницы, отвар травы зверобоя, коры дуба, и тому подобное.

При диагностированном дисбактериозе кишечника показанное применение биологических препаратов: колибактерина, бифидумбактерина, лактобактерину. Выбор антибактериальных препаратов зависит от их чувствительности к микрофлоре. Лучше в первую очередь применить не антибиотики, а кишечни антисептику, – ентеросептол, фталазол.

Паллиативная помощь – помощь, обеспечивающая оптимальный комфорт, функциональность и социальную поддержку пациентам (и членам семьи) на стадии заболевания, когда специальное, в частности противоопухолевое лечение, уже невозможно. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическими проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретает первостепенное значение. Формы и методы системы паллиативной помощи используются в хосписах.

Основой успеха паллиативной помощи является длительное профессиональное постоянное наблюдение за больным. Возможности повышения качества жизни онкологическим больным на сегодняшний день достаточно велики. Эта проблема может решаться с использованием тех же лечебных методик, которые применяются при осуществлении радикального противоопухолевого лечения. Паллиативная помощь дает шанс вернуться к прерванному лечению, например, меняет показатели крови в лучшую сторону, обеспечивая возможность повторить курс терапии и т.п.

То есть, паллиативное лечение представляет собой раздел онкологии, когда проводимое противоопухолевое лечение не позволяет пациенту радикально избавиться от болезни, а приводит только к уменьшению опухолевого поражения или снижению степени злокачественности опухолевых клеток.

Паллиативное лечение направлено на решение нескольких задач:

обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов;

включает психологическую и духовную поддержку больного;

предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь;

предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни.

Именно идея паллиативной помощи лежит в основании концепции хосписа.

Хоспис – это учреждение, причем государственное и бесплатное для больных, которое обеспечивает достойную жизнь при тяжелой стадии заболевания. Он обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным, которая в зависимости от нужд пациента и его семьи, может оказываться в виде промежуточных форм – дневного стационара, выездной службы.

Хоспис состоит из двух служб. В большинстве хосписов есть выездная (патронажная) служба, которая оказывает помощь всем тем, кто остается дома, и есть стационар на определенное количество больных. Однако мест в стационарах зачастую существует ограниченное количество, и больные иногда ожидают своей очереди прежде, чем быть госпитализированными. Большее количество охватываемых хосписами больных находятся у себя дома, и выездная бригада посещает их, производя все необходимые мероприятия.

Обычно больные попадают в хоспис по направлению лечащего врача онкодиспансера или районного онколога по месту жительства на основании:

наличия онкологического заболевания на тяжелой (преимущественно четвертой) стадии, подтвержденного медицинскими документами направившего учреждения;

наличия болевого синдрома, которого невозможно устранить в домашних условиях;

наличия социально-психологических показаний (депрессия, конфликтные ситуации дома, невозможность ухода за больным).

Основные положения концепции хосписов

Хоспис оказывает помощь преимущественно онкологическим больным с выраженным болевым синдромом на тяжелой стадии заболевания, подтвержденного медицинскими документами.

Первичным объектом медико-социальной и психологической помощи в хосписе являются больной и его семья. Уход за больными осуществляет специально подготовленный медицинский и обслуживающий персонал, а также родственники больных и добровольные помощники, прошедшие предварительное обучение в хосписе.

Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным. Амбулаторная помощь оказывается на дому бригадами выездной службы хосписа («хоспис на дому»). Стационарная помощь в зависимости от нужд больного и его семьи оказывается в условиях круглосуточного, дневного или ночного пребывания больных в стационаре.

Вся совокупность медико-социальной и психологической помощи больному должна быть направлена на ликвидацию или уменьшение болевого синдрома и страха смерти при максимально возможном сохранении его сознания и интеллектуальных способностей.

Каждому больному в хосписе должен быть обеспечен физический и психологический комфорт. Физический комфорт достигается созданием в стационаре условий, максимально приближенных к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных, религиозных и социальных нужд.

Источниками финансирования хосписов являются бюджетные средства, средства благотворительных обществ и добровольные пожертвования граждан и организаций». Поэтому услуги хосписа бесплатны для жителей закрепленной за ним территории. Но большинство российских хосписов имеет платные отделения и платные услуги, которые могут быть оказаны по выбору пациента.

 

Симптоматическое лечение болевого синдрома

Боль считается одним из найпоширених  и тяжелых патологических синдромов у больных злокачественными опухолями. Механизмы развития болевого синдрома заключаются в инвазии (инфильтрации) опухолью нервных структур, компрессии, их, обструкции, розтягненни и сжатии органов, окклюзии сосудов, развития ишемии, воспаления.

Интенсивность и характер болевого синдрома зависит от многих факторов: от стадии процесса, локализации опухоли, осложнений, к которым она приводит, от побочных эффектов и осложнений лечения, и тому подобное.

Выбор оптимального варианта лечебного анальгезуючого влияния возможен лишь после анализа конкретных причин боли. Вопреки распространенному мнению, онкологические больные, которые страдают от хронической боли, как правило, не привикають к нему, а наоборот, становятся еще чувствительнее и нетерпеливыми. Поэтому первым условием терапии болевого синдрома является влияние на эмоциональную сферу, которое достигается применением как психотерапии, так и применениям фармакологических середникив. Вторым условием  является устранение по возможности, причины, которая вызывала появление болевого синдрома.

Необходимо подчеркнуть, что назначение наркотических  препаратов должно быть отложенный на последнюю очередь, когда все другие методы были уже испытании. Арсенал обезболивающих препаратов достаточно разнообразен и дает возможность оптимального выбора аналгетикив, их сочетания с другими препаратами,  которые потенцируют противоболевое действие.

Одним из основных правил аналгезуючои терапии есть этапность использования аналгетикив от слабодиючих к сильнодействующим,  от препаратов для приема внутрь к инъекционным врачебным формам с постепенным повышением разовой и суточной дозы препаратов (по мере увеличения интенсивности боли). Если напочатку лечение достаточным может быть назначение аналгину в сочетании с транквилизаторами,  спазмолитиками или антигистаминами,  то при значительном распространении опухоли и наличия интенсивной боли целесообразные наркотические аналгетики (промедол, амнопон, морфий).

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ГИГИЕНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА

 

При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте.

 

Необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера.

 

 Уход за трахеостомой

Трахеостомия (рассечение трахеи) проводится в тех случаях, когда естественное прохождение воздуха через трахею невозможно – при опухолях гортани, голосовых связок.

 

Пациенты, которым предстоит операция, как до, так и после операции, боятся задохнуться. Поэтому очень важна подготовка пациента к трахеостомии. И сам пациент, и его родственники должны понимать, что после операции он не сможет разговаривать из-за кашля и стрифрозного дыхания. Больной будет нуждаться в уходе за трахеостомической трубкой, поэтому и пациент, и члены его семьи должны научиться ухаживать за трахеостомой.

 

Пациенту при постоянной трахеостоме необходима металлическая трубка. Она состоит из трех частей:

 

– внешняя трубка (канюля), имеющая сбоку отверстие для тесемок, которыми она крепится вокруг шеи пациента;

 

– проводник (направляющее устройство) с глухим концом, который ставит трубку на место; применяется только при введении трубки;

 

– внутренняя трубка (канюля), стоящая в трахеостоме с внешней трубкой, может извлекаться для промывания.

 

Моделей внутренних трубок несколько, но лучше использовать металлическую трахеостомическую трубку, имеющую запор-флажок, позволяющий надежно удерживать внутреннюю канюлю. Запор-флажок должен быть всегда закрыт, иначе при кашле или даже во время промывания внутренняя трубка может выпасть из наружной. Наружная трубка фиксируется тесемками на шее, поэтому необходимо следить, чтобы тесемки яе развязались, иначе наружная трубка может выскочить из трахеостомы при кашле или резком движении, что приведет к асфиксии (удушью), поскольку трахеостома без трубки сразу же закрывается.

уход за трахеостомой       Рис. Канюля трахеостомы введена на уровне рассеченных первого и второго хрящей трахеи (верхняя трахеотомия)

 

Наружную трубку удалить или заменить может только врач, внутреннюю трубку – в домашних условиях обученный член семьи или сам пациент. Для ухода за трахеостомой пациенту необходимо:

 

приготовить: пакет со стерильными салфетками, флакон с 70-градусным раствором этилового спирта, ершик, бинт, флакон со стерильным глицерином, емкость с двухпроцентным содовым раствором (1 чайная ложка на 120 мл воды);

снять повязку, закрывающую отверстие трубки;

вымыть руки;

встать перед зеркалом;

повернуть запор-флажок наружной трахеотомической трубки в положение “вверх”;

взять “ушки” внутренней трахеотомической трубки большим и указательным пальцами и плотно зафиксировать их в руке;

зафиксировать пластинку наружной трахеотомической трубки с обеих сторон другой рукой (также большим и указательным пальцами) извлечь за “ушки” в направлении от себя дугообразным движением внутреннюю трахеотомическую трубку из наружной трубки;

опустить внутреннюю трахеотомическую трубку в емкость с двухпроцентным содовым раствором, подогретым до температуры 45°;

обработать внутреннюю трахеотомическую трубку ершиком в емкости с двухпроцентным содовым раствором от корок и слизи (пока не удалите все корки);

промыть внутреннюю трахеотомическую трубку под проточной водой;

просушить внутреннюю трахеотомическую трубку стерильной салфеткой;

обработать двукратно внутреннюю трахеотомическую трубку салфеткой, смоченной 70-градусным раствором этилового спирта;

смочить стерильную марлевую салфетку стерильным глицерином и смазать внешнюю поверхность внутренней трахеотомической трубки;

встряхнуть, перед тем как ввести ее во внешнюю трубку, чтобы на ней не осталось капель глицерина \ (капли, оставшиеся на трубке, могут вызвать кашель);

зафиксировать пластинку наружной трахеотомической трубки большим и указательным пальцами левой руки;

взять “ушки” внутренней трахеотомической трубки большим и указательным пальцами правой руки и ввести в отверстие наружной трубки;

зафиксировать внутреннюю трахеотомическую трубку, переведя замок-флажок в положение “вниз”;

убрать емкость с водой, ерш и лекарственные средства;

вымыть руки.

Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10-12% раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плевательницу добавляют 15-30 мл скипидара. Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать хлорной известью. При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха.

 

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПОСТЕЛИ

 

В зависимости от общего состояния больной принимает то или иное положение в постели. Различают активное, пассивное и вынужденное положение.

 

Активным считается положение, при котором больной может поворачиваться, сидеть и делать активные движения в постели, однако вставать или ходить самостоятельно не может. Активное положение еще не говорит о легком течении заболевания. Пассивным называется положение больного, находящегося в бессознательном состоянии, или неврологического больного с двигательным параличом. Вынужденное положение больной занимает сам для облегчения своего состояния. При болевом синдроме язвенной болезни больной занимает коленно-локтевое вынужденное положение, при инфаркте миокарда – положение на спине, при экссудативном плеврите – на больном боку и т. д.

 

Особенно выражено вынужденное положение у больных с одышкой. Они стараются сесть, опереться руками о край кровати, спустить ноги. В таких случаях под спину больного надо подложить 2-3 хорошо взбитые подушки, поставить подголовник или поднять головной конец функциональной кровати. Если больной прислоняется к стене, то под спину подкладывают подушку, а под ноги ставят скамеечку. При наличии гнойника в легких или бронхах необходимо создать положение для лучшего отхождения мокроты. Это так, называемый бронхиальный дренаж. Больной может принимать положение стоя на коленях и лбом упираться в постель (поза молящегося магометанина) или же опускать голову ниже края кровати (поза ищущего обувь под кроватью). Если у больного односторонний процесс в легких, то он ложится на противоположную сторону, т. е. на здоровый бок: при этом отхаркивание мокроты из больного легкого увеличивается.

 

УХОД ЗА КОЖЕЙ

 

Больных, длительно находящихся в постели и не принимающих гигиенические ванны, следует протирать полотенцем, смоченным водой или одним из дезинфицирующих растворов: камфорным спиртом, одеколоном, спиртом пополам с водой, столовым уксусом и т. д. Для этого один конец полотенца смачивают дезинфицирующим раствором, слегка отжимают и протирают кожу за ушами, шею, спину, переднюю часть грудной клетки и подмышечные впадины. Следует обращать внимание на складки под молочными железами, где у тучных женщин могут образовываться опрелости. Затем насухо вытирают кожу в том же порядке.

 

У больных, длительное время находящихся в постели, особенно в положении на спине, нередко появляются пролежни (чаще всего на крестце, лопатках, пятках и локтях). Способствуют образованию пролежней плохой уход за кожей тяжелобольного, неудобная постель, редкое перестилание ее. При покраснении кожи на крестце или других местах следует хорошо растереть ее лимоном, разрезанным пополам, или влажным полотенцем, досуха вытереть, провести облучение кварцевой лампой и систематически следить за состоянием кожи. Если пролежни все же появились, необходимо смазать их крепким раствором марганцовки и накладывать повязки с мазью Вишневского или смесью перуанского масла с пихтовым бальзамом, синтомициновой эмульсией или другими мазями.

 

Для профилактики пролежней каждый раз, перестилая постель, нужно осматривать тело больного и обращать внимание на те места, где они чаще всего возникают. Необходимо ежедневно протирать кожу дезинфицирующим раствором, а под места возможного образования пролежней подкладывать резиновый круг, покрытый подстилкой или в наволочке. Круг подкладывают таким образом, чтобы крестец находился над его отверстием. Промышленностью выпускается устройство для профилактики пролежней, состоящее из надувного прорезиненного матраца с гофрированной поверхностью и электрическим подогревом.

 

УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА

 

Ходячие больные ежедневно утром или вечером чистят зубы, а после приема пищи прополаскивают рот подсоленной водой (1/2 чайной ложки поваренной соли на стакан воды) или слабым раствором калия перманганата (марганцовки). Тяжелобольным, которые не могут самостоятельно чистить зубы, после каждого приема пищи нужно протирать рот. Для этого ухаживающий берет пинцетом ватный шарик, смачивает его в 5% растворе борной кислоты или 2% растворе натрия гидрокарбоната, слабом растворе калия перманганата или в теплой кипяченой воде и протирает больному язык и зубы. После этого больной хорошо ополаскивает рот.

 

У тяжелобольных часто развивается воспаление слизистой оболочки полости рта – стоматит: появляются боль при приеме пищи, слюнотечение, может повыситься температура. Стоматит и паротит (воспаление околоушной железы) резко отягощают состояние больного и могут быть причиной развития сепсиса. Поэтому необходим тщательный туалет полости рта. Для полоскания пользуются растворами соды (натрия гидрокарбоната), двууглекислого натрия или борной кислоты (по 1/2-1 чайной ложке на стакан воды). Полезно также полоскание минеральной водой, перекисью водорода (1-2 столовые ложки на стакан воды) и раствором перманганата калия (1:1000). Температура жидкостей, используемых для полоскания, должна быть 20-40°С, больному дают специальную посуду для сплевывания. Слизистую оболочку полости рта и язык протирают кусочком марли, смоченной 1 % раствором буры с добавлением глицерина или настоем ромашки. Медикаментозное воздействие на слизистую оболочку заключается в проведении так называемой аппликации или орошения. Аппликация – накладывание стерильных марлевых салфеток, смоченных в дезинфицирующем растворе (2% раствор хлорамина или 0,1%’раствор фурациллина), на 3-5 мин. Эту процедуру повторяют несколько раз в день. Можно делать аппликации с болеутоляющими средствами. Орошение производят с помощью кружки Эсмарха, шприца Жане или резиновой груши. Грудь больного накрывают клеенкой, придают ему положение полусидя, в руках он держит лоток, который подносит к подбородку для отекания промывной жидкости. Ухаживающий, отодвигая шпателем или ручкой столовой ложки поочередно то левую, то правую щеку, вводит наконечник и орошает полость рта. Под давлением струи происходит механическое вымывание частиц пищи, гноя и т. д. Кружка Эсмарха должна находиться на расстоянии 1 м выше головы больного. Этим обеспечивается достаточная сила струи. Наконечник до процедуры кипятят, а после – промывают проточной водой и хранят в 2% растворе хлорамина или растворе фурациллина 1:5000.

 

У больных с высокой температурой или тяжелым нарушением кровообращения иногда встречается афтозный стоматит, при котором появляется очень неприятный запах из рта, удручающе действующий на больного и окружающих. Борьба с афтозным стоматитом заключается в лечении основного заболевания, а также назначении веществ, уничтожающих запах: полоскание рта 0,5% раствором хлорамина, 2% раствором натрия гидрокарбоната (соды) или 1% раствором натрия хлорида (поваренной соли).

 

При появлении признаков паротита (воспаления околоушных слюнных желез) необходим осмотр врача, который назначает массивную терапию антибиотиками, предварительно взяв посев из полости рта на чувствительность бактериальной флоры к антибиотикам.

 

Иногда у больных появляются сухость губ и болезненные трещины в углах рта. Для облегчения состояния на губы накладывают марлевую салфетку, смоченную водой, а потом смазывают губы любым жиром. Не разрешается широко открывать рот, дотрагиваться до трещин и срывать образовавшиеся корочки, пользоваться зубной щеткой. Полоскать рот следует после каждого приема пищи.

 

Зубные протезы, на ночь следует сиять, тщательно промыть с мылом и до утра хранить в чистом стакане, а утром снова промыть и надеть.

 

УХОД ЗА ГЛАЗАМИ

 

Уход за глазами требует особого внимания. Глаза промывают при выделениях, склеивающих ресницы. Применяют стерильные марлевые тампоны, смоченные в теплом растворе 2% борной кислоты. При заболевании глаз закапывают капли и втирают глазные мази. Пипетку для закапывания перед употреблением кипятят. Перед процедурой ухаживающий тщательно моет руки с мылом и щеткой, протирает их спиртом, чтобы не внести инфекцию в глаза. Техника закапывания: левой рукой слегка оттягивают нижнее веко и, предложив больному посмотреть в противоположную сторону, медленно впускают одну каплю ближе к носу; переждав немного, впускают вторую каплю и просят больного закрыть глаза. Глазные мази накладывают на веки специальной стеклянной лопаточкой. Мази и лопаточки должны быть стерильными. Веко больного оттягивают вниз, за него закладывают мазь и мягкими движениями пальцев через веко растирают ее по слизистой оболочке.

 

УХОД ЗА УШАМИ

 

Ходячие больные во время ежедневного утреннего туалета самостоятельно моют уши. Больным, длительно находящимся в постели, периодически чистит уши ухаживающий. Если образовалась серная пробка, ее удаляют. Для закапывания капель в ухо нагибают голову больного в здоровую сторону. Левой рукой оттягивают мочку уха, а правой держат пипетку, из которой вводят капли в слуховой проход. После этого в ухо закладывают небольшой ватный тампон на несколько минут.

 

УХОД ЗА НОСОМ

 

Если больной слаб и не может освобождать носовые ходы самостоятельно, ухаживающий должен ежедневно удалять образовавшиеся корочки. Для этого в носовые ходы вводят ватную турунду, смоченную в вазелиновом масле, глицерине или любом масляном растворе, запрокидывая голову больному, и через 2-3 мин вращательными движениями удаляют корочки.

 

УХОД ЗА ВОЛОСАМИ

 

У больных, находящихся длительное время в постели, требуется постоянное наблюдение за волосами. Мужчин стригут коротко и раз в неделю проводят гигиеническую ванну с мытьем головы. Женщинам, имеющим длинные волосы, ежедневно расчесывают их густым гребешком, индивидуальным для каждой больной. Чужими расческами пользоваться категорически запрещается. Короткие волосы расчесывают от корней к концам, а длинные разделяют на параллельные пряди и медленно расчесывают от концов, стараясь не выдергивать их. Густой гребень, смоченный в растворе уксуса, хорошо вычесывает перхоть и грязь. Чтобы лучше промыть голову, следует применять различные шампуни, детское мыло или воду с примесью хны. Если состояние больного позволяет, голову ему моют во время гигиенической ванны. Если больной длительное время не встает, ему моют голову в постели. Во время намыливания следует хорошо протереть кожу под волосами. Затем волосы ополаскивают и насухо вытирают, после чего тщательно расчесывают. После мытья головы, особенно женщинам с длинными волосами, ухаживающий надевает им на голову полотенце или косыночку, чтобы избежать переохлаждения. Нужно ежедневно следить за состоянием волосистой части головы больных и проводить профилактику педикулеза (завшивленности).

 Кормление тяжелобольного пациента

Помочь пациенту принять полусидячее, удобное положение в постели, подложив дополнительную подушку. Вымыть руки. Приготовить прикроватную тумбочку. Дать пациенту время для подготовки к приему пищи.

Шею и грудь пациента накрыть салфеткой. Блюда с горячей пищей необходимо проверить, капнув себе на запястье несколько капель.

Накормить тяжелобольного, часто страдающего отсутствием аппетита, непросто. Требуются в подобных случаях умение и терпение.

Для приема жидкой пищи пользуются специальным поильником (можно использовать заварной чайник небольшого объема).

Полужидкую пищу дают пациенту ложкой.

С пациентом необходимо еще до кормления обсудить, в какой последовательности он будет принимать пищу. Попросить пациента не разговаривать во время приема пищи, так как при разговоре пища может попасть в дыхательные пути.

Не следует настаивать, чтобы пациент съел весь объем приготовленной вами пищи. После небольшого перерыва, подогрев пищу, продолжить кормление.

 

Кормление тяжелобольного пациента ложкой и с помощью поильника.

 

Предупредить пациента за 15 минут о приеме пищи, получить его согласие.

Проветрить помещение. Приготовить прикроватный столик.

Приподнять головной край кровати (подложить под голову и спину дополнительную подушку),

Помочь пациенту вымыть руки.

Прикрыть грудь пациента салфеткой.

Вымыть руки. Принести пациенту пищу (температура горячих блюд – 50°С).

Кормить медленно: называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту; наполнить на 2/3 ложку мягкой пищей; коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот; прикоснуться ложкой к языку, оставив пищу в полости рта; извлечь пустую ложку; дать время прожевать и проглотить пищу; предложить питье после нескольких ложек мягкой пищи; приложить “носик” поильника к нижней губе; вливать питье небольшими порциями.

Вытирать (при необходимости) губы пациента салфеткой.

Предложить пациенту прополоскать рот водой из поильника после приема пищи.

Убрать после еды из комнаты пациента посуду и остатки пищи.

Убрать дополнительную подушку и придать пациенту удобное положение.

 

 

Для пациента желательно выделить индивидуальную посуду, которую после кормления очищают от остатков пищи и моют обезжиривающим средством, затем проводят дезинфекцию.

Предупреждение пролежней и опрелостей

За тяжелобольным легче ухаживать, если он полностью обнажен, так как плохо разглаженная одежда на пациенте, тугая пройма фасона ночной сорочки, складки на постельном белье, влажность постельного белья при потоотделении, при недержании мочи являются причинами образования опрелостей кожи и пролежней.

 

Признаки опрелости: покраснение кожи, отечность, болезненность в области подмышечных впадин, у женщин – под молочными железами, в области паховых складок.

 

Пациентам с недержанием мочи лучше пользоваться памперсами. Памперсы подбираются по размеру с учетом веса пациента.

Надевание памперса пациенту приготовьте памперс;

убедите пациента в необходимости использования памперсов;

поверните пациента набок (спиной к себе);

разверните памперс;

определите, где находится область ягодиц, живота (в области живота имеются застежки-липучки);

подложите памперс под ягодицы от поясничной области;

поверните пациента на спину, затем – на себя, распрямляя памперс;

верните пациента в исходное положение – на спину;

попросите пациента согнуть ноги в коленях и слегка их развести;

уложите памперс в области промежности и живота, распрямив и расправив в области бедер;

заправьте нижнюю часть памперса под верхнюю;

закрепите памперс застежкой-липучкой (слева справа).

 

Между сменами памперсов пациенту необходимо обрабатывать области гениталий и ягодиц.

 

Пролежни

 

При повреждении и деформации тканей кожи под действием прямого давления или смещающей силы используют термин “пролежни”. Степень такого повреждения тканей может колебаться от стойкой эритемы до некроза, охватывающего кожный покров, мышцы, сухожилия и даже костную ткань. Место образования пролежней зависит от положения, в котором находится пациент.

 

Если он лежит на спине – это крестец, пятки, лопатки, затылок и локти.

 

Если сидит – седалищные бугры, стопы ног, лопатки. Если лежит на животе, страдают от пролежней ребра, коленки, пальцы ног с тыльной стороны, гребни подвздошных костей.

 

Установлены три основных фактора, приводящих к образованию пролежней: давление, смещающая сила, трение.

Давление – под действием собственного веса тела происходит сдавление тканей относительно поверхности, на которую опирается человек. При сдавлении тканей диаметр сосудов уменьшается, в результате ишемии наступает голодание тканей. При полном сдавлении в течение двух часов образуется некроз. Сдавление уязвимых тканей усиливается под действием тяжелой постельного белья, плотных повязок, одежды.

 

Смещающая сила – разрушение и механическое повреждение тканей под действием непрямого давления. Она вызывается смещением тканей относительно опорной поверхности. Микроциркуляция в нижележащих тканях нарушается, и ткань погибает от кислородной недостаточности. Смещение тканей может происходить, когда больной “съезжает” по постели вниз или подтягивается к ее изголовью.

 

Трение является компонентом смещающей силы. Оно вызывает отслойку рогового слоя кожи и приводит к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены такому воздействию пациенты с недержанием мочи, усиленным потоотделением, одетые во влажное и не впитывающее влагу нательное белье, а также располагающиеся на не впитывающих влагу поверхностях (подкладные клеенки, пластмассовые поверхности).

 

Признаком начинающихся пролежней является гиперемия. Она предупреждает о необходимости обратить внимание на поврежденные участки кожи, где уже началось нарушение кровообращения.

 

Наиболее уязвимые места для возникновения пролежней

 

 

Профилактика пролежней:

 

меняйте положение пациента каждые два часа.

Для контроля систематичности этой процедуры рекомендуется на листе бумаги нарисовать часовой циферблат, где выделить каждый второй час. Прикрепите этот рисунок на стенку напротив пациента, ипри каждом переворачивании отмечайте на рисунке очередной час смены положения больного;

найдите наиболее удобное положение для пациента – такое, чтобы вес тела был равномерно распределен (воспользуйтесь обычными подушками), на каждую часть тела оказывалось минимальное давление;

не подвергайте уязвимые участки тела пациента трению;

обмываете уязвимые участки тела, соблюдая правила личной гигиены;

пользуйтесь жидким мылом при мытье;

тщательно просушивайте участки тела после мытья, смазывайте их кремом (если кожа сухая);

побуждайте пациента вставать с кровати или кресла и немного прогуливаться (если он может ходить);

сократите периоды сидения на стуле, если пролежни развиваются в области таза;

побуждайте тяжелобольного по возможности принимать полулежачее положение;

меняйте положение больного каждые 2 часа, используя дополнительные подушки для опоры (на левый бок, на спину, на правый бок, на живот если позволяет состояние пациента);

если пациент прикован болезнью к креслу или инвалидной коляске, посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут: наклоняться вперед, приподниматься, опираясь на ручки кресла, слегка наклоняться в сторону, приподнимая противоположную половину ягодицы;

при каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния пациента осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, затылка, большого вертела бедренной кости, в области подмышечных впадин, промежностии молочных желез;

проверяйте состояние постели, стряхивайте крошки, распрямляйте складки на постели;

исключите контакт кожи пациента с жесткой частью кровати;

не пользуйтесь резиновыми кругами и подкладками – они приводят к большему сдавливанию вокруг области давления и способствуют распространению пролежней;

проверяйте при каждой смене положения состояние кожи в областях давления;

следите за соблюдением личной гигиены пациента. Утром и вечером обмывайте теплой водой, сушите насухо и протирайте ватным тампоном, смоченным 10% раствором камфорного спирта или 40-градусным раствором этилового спирта, или однопроцентным раствором салицилового спирта места, где чаще всего образуются пролежни;

постельное белье должно быть чистым и сухим;

следите за регулярным опорожнением кишечника;

предупреждайте и лечите недержание мочи и кала;

не допускайте несбалансированного питания пациента;

витамины группы В и витамин С необходимы для питания тканей, а белковая недостаточность, дисбаланс азота, серы, фосфора и кальция влияют на кровообращение и повышают предрасположенность пациента к пролежням;

низкий уровень гемоглобина способствует ишемии тканей, следовательно, пациенту необходима регулярная профилактика и лечение анемии;

 

 

 

 

Проводить лечение пролежней необходимо в соответствии со степенью поражения:

Степень I ограничена эпидермальными и кожными слоями. Кожный покров не нарушен. Наблюдается устойчивая гиперемия, непроходимая после прекращения давления. При появлении пролежней 1 – 2 раза в сутки смазать кожу 5-10% раствором калия перманганата.

 

Степень II характеризуется неглубокими поверхностными нарушениями целостности кожных покровов, распространяющимися на подкожный жировой слой. Сохраняется стойкая гиперемия. Происходит отслойка эпидермиса. Рекомендуется делать перевязки с применением 3-процентного раствора перекиси водорода и мазей “Спасатель”, ленкомицино-вая мазь, синтомициновая мазь.

 

Степень III выявляет полное нарушение кожного покрова во всю его толщину вплоть до мышечного слоя с проникновением в саму мышцу.

 

Степень IV – поражение всех мягких тканей. Образование полости с появлением в ней нижележащих тканей (сухожилия, вплоть до кости).

 

Первая степень лечится консервативным путем. Процесс реэпителизации происходит, если отмирает только эпидерма.

При второй степени удаляют омертвевший слой ткани.

Третья и четвертая степени пролежней лечатся при помощи хирургического вскрытия и удаления омертвевших тканей.

 

 

 

Перевязка в области образования пролежней:

 

приготовить: флакон с 3-процентным раствором перекиси водорода, стерильные салфетки (пакет), пинцет, тюбик с мазью или флакон с однопроцентным раствором иодоната или 0,5-процентным раствором хлоргексидина биглюконата, ножницы, клеенку;

уложить пациента;

освободить место образования пролежней;

подложить клеенку;

надеть перчатки;

вскрыть стерильный пакет ножницами;

взять пинцетом стерильную салфетку;

обильно смочить 3% раствором перекиси водорода;

обработать рану промокательными движениями;

сбросить салфетку в мешок для мусора;

взять пинцетом вторую салфетку;

высушить рану промокательными движениями;

сбросить салфетку в мешок для мусора, взять пинцетом стерильную салфетку;

обильно смочить однопроцентным раствором иодоната или 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата;

обработать кожу вокруг раны;

взять пинцетом стерильную салфетку;

переложить в кисть, придерживая одним пальцем;

нанести на нее мазь из тюбика или флакона;

перехватить за кончики салфетку;

наложить на рану смазанной поверхностью;

взять пинцетом сухую стерильную салфетку;

наложить сверху марлевой салфетки;

закрепить со всех четырех сторон липким пластырем;

убрать клеенку;

уложить пациента в удобное для него положение;

убрать растворы, мешок для мусора;

снять перчатки;

вымыть руки.

Примечание: перевязку делать регулярно один раз в сутки. Если рана в области пятки или локтевого сустава – наложить бинтовую повязку.

Смена постельного белья тяжелобольному

Смена постельного белья тяжелобольному

По мере загрязнения постели или после мытья пациента в постели и промокания нижней прость ни необходимо ее сменить. Простыни и наволочк на постели тяжелобольного не должны иметь гр бых швов, рубцов, застежек на стороне, обраще ной к больному.

 

Сменить постельное белье тяжелобольному можно двумя способами. Лучше это сделать вдвоем.

Первый способ применяется в том случае, если пациент может повернуться в постели:

скатайте чистую простыню по длине до половины;

поднимите голову пациента и уберите подушку;

смените наволочку на подушке;

переместите пациента к краю кровати, повернув его набок лицо к себе (желательно, чтобы помощник придерживал пациента);

скатайте грязную простыню по всей длине по направлению к больному;

расстелите чистую простыню на освободившейся части постели;

поверните пациента на спину, затем на другой бок так, чтобы он оказался на чистой простыне;

уберите грязную простыню и расправьте чистую, подверните края простыни под матрац;

поднимите голову и плечи пациента и положите подушку.

 

Второй способ смены постельного белья применяется при полной неподвижности пациента:

 

скатайте чистую простыню в поперечном направлении;

приподнимите осторожно верхнюю часть туловища пациента, уберите подушку (желательно, чтобы помощник придерживал пациента);

скатайте грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы пациента, положив на освободившуюся часть кровати чистую простыню;

положите подушку на чистую простыню и опустите на нее голову пациента;

попросите пациента согнуть ноги в коленях, опереться стопами о кровать и приподнять таз (если пациенту сделать это трудно, помощник подложит левую руку под крестец пациента и поможет ему приподнять таз);

сдвиньте грязную простыню, продолжая следом расправлять чистую;

попросите пациента опустить таз;

приподнимите и придержите ноги пациента в области голени, продолжая сдвигать грязную простыню и расправлять чистую;

опустите ноги пациента;

заправьте края простыни под матрац.

Обработка гастростомы и еюностомы

Обработка гастростомы и еюностомы

Обработку кожи вокруг стомы осуществляют ежедневно, поскольку желудочный сок, попадая на кожу, вызывает ее раздражение.

 

Действия при этом должны быть следующие:

приготовить 0,5-процентный раствор хлоргексидина биглюконата или 0,5-процентный раствор перманганата калия, ножницы, шпатель, пасту Лассара или цинковую мазь, лейкопластырь, пакет со стерильным перевязочным материалом, полиэтиленовый мешок, емкость с теплой водой;

осмотреть полоски липкого пластыря, которыми обернута и прикреплена к коже пациента резиновая трубка;

Примечание: при отклеевании липкого пластыря необходимо его заменить: готовят полоски липкого пластыря длиной не менее 15 – 16 см, отворачивают резиновую трубку и фиксируют на коже пациента.

поместить флакон с мазью в емкость с теплой водой;

вымыть руки двукратно с мылом и обработать их спиртом;

обработать кожу вокруг стомы салфеткой, смоченной 0,5-процентным раствором перманганата калия (промокательными движениями;

сбросить салфетку в приготовленный полиэтиленовый мешок;

высушить кожу вокруг стомы сухой стерильной салфеткой;

сбросить салфетку в полиэтиленовый мешок;

нанести шпателем достаточно толстый слой (не менее 0,5 см) подогретой пасты Лассара или цинковой мази на стерильную салфетку, разрезанную по типу “штанишек” (первая салфетка укладывается разрезом книзу, вторая – разрезом кверху, третья – слева, четвертая – справа);

сложите марлевую салфетку в четыре слоя;

сделайте в ней разрез в центре;

уложите большую салфетку с отверстием по верх стерильных салфеток и выведите резиновую трубку через отверстие в салфетке;

приклейте большую салфетку полосками лейкопластыря с четырех сторон.

 

 

Примечание:

1. После кормления через гастростому оставить пациента в положении “полулежа” на 30 минут.

2. При уходе за пациентом, имеющим гастростомический зонд, следует так расположить пациента

в постели, чтобы он не лежал на зонде.

3. Осуществляя кормление пациента через гастростому и наблюдая за нею в интервалах между кормлениями, следует убедиться, что зонд хорошо зафиксирован в стоме и содержимое не вытекает ни через стому, ни через зонд.

Уход за пациентом с гастростомой

При непроходимости пищевода, связанной с неоперабельной опухолью, на желудок накладывается свищ-гастростома, через который по введенной трубке производится питание пациента. Значительно реже, при невозможности питания через желудок, аналогичный свищ-еюностома накладывается на тощую кишку. В обоих случаях в полый орган (желудок, тощая кишка), подшитый к передней брюшной стенке, вводится резиновая трубка, которая также крепится к передней брюшной стенке швом или полосками лейкопластыря длиной 15 – 16 см. Трубка вводится недалеко от лапаротомической раны, зашитой наглухо.

 

Пациенту вводится высококалорийная, легко усваеваемая пища полужидкой консистенции. Частота кормлений – 4 – б раз в день. После каждого кормления необходимо проводить туалет в области стомы.

 

Родственники должны принимать участие в кормлении пациента через гастростому, поскольку этот процесс требует большого терпения и такта в связи с тем, что довольно часто пациенты страдают отсутствием аппетита, отвращением к пище. Следует учитывать вкусы пациента, его предпочтение тем или иным блюдам. В течение всей процедуры кормления пища должна быть теплой и выглядеть аппетитно, чтобы не лишать пациента вкусовых ощущений. Для смачивания пищи слюной и возбуждения секреции пищеварительных желез больному предлагают пережевывать пищу и после этого выкладывать ее изо рта (выплевывать) в воронку, откуда вместе с жидкой смесью по трубке пища вводится в желудок.

 

Для кормления пациента необходимо:

 

приготовить: стакан с водой, емкость для промывных вод, стеклянную или пластмассовую воронку, пачку стерильных салфеток, зажим, полиэтиленовый мешок для сбрасывания отработанных салфеток, пищу жидкой и твердой консистенции;

 

Уход за пациентом с гастростомой

снять с резиновой трубки салфетку, закрывающую вход и зажим, сбросить в мешок для мусора;

вставить в конец резиновой трубки стеклянную или пластмассовую воронку;

поднять воронку вверх, слегка наклонив в сторону больного;

дать пациенту тарелку с пищей для пережевывания;

предложить пациенту переложить (выплюнуть) пережеванную пищу изо рта в воронку;

залить пережеванную пищу теплой жидкой пищевой смесью;

промыть воронку и резиновую трубку после кормления теплым чаем, настоем шиповника (во избежание гниения остатков пищи в резиновой трубке);

снять воронку;

наложить на конец резиновой трубки стерильную салфетку и зажать зажимом;

зафиксировать зажим длинной петлей бинта, заведенной за шею пациента;

дать пациенту стакан с водой и поставить рядом емкость для промывных вод;

помочь пациенту прополоскать полость рта от пищи;

убрать емкость для промывных вод;

дать пациенту жевательную резинку (для предупреждения образования стоматита в полости рта).

 

Примечание: убрать полиэтиленовый мешок для мусора.

Вымыть и прокипятить воронку в двухпроцентном содовом растворе в течение 15 минут с момента закипания.

Просушить воронку и поставить на прикроватную тумбочку, накрыв салфеткой.

Рекомендации по питанию для людей с колостомами

Рекомендации по питанию для людей с колостомами

Как и при илеостоме, можно утверждать, что специальной диеты для пациента с колостомами не существует. Идеальным является возвращение после операции к привычному рациону и режиму питания при установившемся регулярном опорожнении.

 

Возможное развитие запоров является актуальным вопросом для пациентов с колостомой.

 

Следует отдавать предпочтение таким продуктам:

пшеничному и ржаному хлебу, хлебу из муки грубого помола, изделиям из теста; супам на мясном насыщенном бульоне с большим количеством крупно нарезанных овощей (свекла, капуста, бобовые); блюдам из нежирного мяса, рыбы, птицы; блюдам и гарнирам из муки, круп, бобовых и макаронных изделий; грибам; свежим овощам и фруктам в натуральном или слабопроваренном виде; молоку (при переносимости) и разнообразным молочным продуктам; некрепкому чаю или кофе с молоком (какао исключить); сокам и минеральной воде в охлажденном виде.

 

Пища может быть приготовлена в любом виде, соль добавляется по вкусу. Объем потребления жидкости – не менее 1,5 л в день. Рекомендуется принимать пищу не реже 3 – 5-ти раз в день, в одно и то же время.

 

Необходимо помнить, что правильное питание при наличии стомы хотя и не до конца решает все возникающие проблемы, тем не менее, является необходимым условием для ведения полноценной жизни.

 

Дополнительно к диете для регуляции стула по назначению врача можно использовать некоторые лекарственные препараты, оказывающие влияние на функцию кишечника. При запорах возможно применение слабительных средств, однако это также необходимо согласовать с врачом, так как к большинству из них наступает быстрое привыкание.

 

ГИГИЕНА ЧЕЛОВЕКА, УХАЖИВАЮЩЕГО ЗА БОЛЬНЫМ

 

Ухаживающий должен быть образцом чистоты и аккуратности. Он должна постоянно следить за чистотой тела, не реже одного раза в неделю, а при чрезмерной, потливости – чаще принимать гигиеническую ванну, тщательно следить за руками и мыть их перед едой и после посещения туалета, до и после каждой манипуляции. Ногти должны быть коротко острижены и не окрашены. Мыть руки следует щеткой, чтобы лучше очистить ногтевые фаланги. При наличии сухости кожи после мытья кожу рук смазывают кремом для рук или любым жиром. Можно приготовить смесь глицерина (3/4) с нашатырным спиртом (1/4).

 

Очень важна опрятность одежды. Желательно, чтобы на ухаживающем были белый чистый халат, белая шапочка или косынка, покрывающая волосы, тапочки, позволяющие бесшумно передвигаться и хорошо поддающиеся обеззараживанию. Халат и косынку необходимо оставлять в специально отведенном шкафчике.

Уход за больными в запущенной стадии заболевания

 

Число больных IV клинической группы (в запущенной стадии заболевания, подлежащие лишь симптоматическому лечению) в последние десятилетие заметно уменьшается. Снижение числа таких больных происходит за счет совершенствования методов лечения и своевременного выявления рецидивов, метастазов, реабилитации больных прошедших радикальное лечение.

 

Основным и единственным показателем для зачисления впервые заболевшего в IV клиническую группу или перевода из III клинической в IV является распространенность опухолевого процесса, исключающего возможность оперативного, лучевого или лекарственного радикального лечения.

 

Это не отказ от специализированного лечения, а перевод в группу больных, требующих квалифицированного симптоматического лечения, включающего комплекс мероприятий: паллиативные оперативные вмешательства, лучевое, медикаментозное лечение, психотерапию, рациональный режим питания, труда, быта, ухода. По словам академика Н. Н. Блохина, диспансеризация больных IV клинической группы – это тяжелая страница онкологии, так как с такими больными надо быть особенно тактичными, надо уметь поддерживать в них надежду на выздоровление и делать все возможное для уменьшения страдания путем назначения соответствующего лечения.

 

Больных IV клинической группы по прогностическому признаку относят к тяжелым больным. По общему состоянию, нуждаемости в лечебных мероприятиях и уходе эта группа больных не однородна. Ее можно подразделить на две подгруппы:

 

1) находящиеся в удовлетворительном состоянии, часто сохранившие трудоспособность;

2) находящиеся в тяжелом состоянии, страдающие от интоксикации, болей, нуждающиеся в постоянном уходе.

 

Первые не нуждаются в уходе. Им необходимо проведение назначенного онкологом лечения: выполнение лечебных манипуляций, соблюдение режима и диеты.

 

Тщательность выполнения назначений врача, систематичность проводимого лечения, последовательность заранее намеченных курсов терапии и производства контрольных исследований способствуют эффективности симптоматического лечения, являются фактором психотерапии, вселяют надежду на излечение. В последние годы больным этой группы стали проводить амбулаторно лучевое и химиотерапевтическое лечение по специально разработанной методике с целью возможного купирования (задержки) опухолевого процесса. Для этого необходима своевременность явки больных на лечение, контроль за состоянием их после введения химиопрепарата или сеанса лучевой терапии, контроль за своевременностью производства назначенного исследования, своевременное информирование врача-онколога о реакциях и осложнениях.

 

Больные, находящихся в тяжелом состоянии, нуждается в постоянном, квалифицированном уходе, который лучше осуществлять в стационаре. Оно не всегда осуществляется из-за отказа больного или родственников и др. причин.

 

Лечение больных IV клинической группы на дому осуществляется участковым терапевтом, а выполнение назначений и уход за больным – участковой медсестрой. Онколог поликлиники должен осуществлять консультацию в вопросах лечения, а патронажная сестра – инструктаж участковой медсестры и родственников больных в вопросах ухода за больным.

 

Информировать больных об истинном диагнозе и прогнозе, с медицинской точки зрения, нежелательно. В этой ситуации отнесение больного, выявленного в запущенной стадии злокачественной опухоли, в IV клиническую группу с деонтологических позиций является наиболее приемлемым. Передача больного врачам общебольничной сети как бы подтверждает легенду о непричастности заболевания к онкологии. Более сложны взаимоотношения с больными, состоящими на учете в III клинической группе, у которых обнаруживаются рецидив или метастазы, которым показано симптоматическое лечение. Привлечение участкового терапевта и участковой медицинской сестры к их лечению объясняют сопутствующими заболеваниями или нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы и т. п.

 

Уход за тяжелыми больными IV клинической группы требует соблюдения деонтологических принципов взаимоотношений с ними, поддержания у них надежды на выздоровление, знаний и навыков по уходу. Он должен облегчить страдания больного