Home » 13 Противоаритмические средства

13 Противоаритмические средства

June 5, 2024

ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ средства (хинидина сульфат, новокаинамид, ксикаин (лидокаин), тримекаин, дифенин, етмозин, аймалин, этацизин, пропафенон (ритмилен), аспаркам (панангин), калия хлорид, магния сульфат, анаприлин, атенолол, метопролол, талинолол, верапамил, амиодарон (кордарон).

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (анаприлин, атенолол, метопролол, талинолол, карведилол, празозин, доксазозин, лабетолол, каптоприл (капотен), эналаприл (ренитек), лизиноприл, лозартан, фенигидин (коринфар), амлодипин, клопамид, фуросемид, дихлотиазид, спиронолактон, клофелин, метилдофа, резерпин, октадин, пентоксифилин (агапурин), диазоксид, магнию сульфат, натрию нитропрусид, дибазол, дротаверин (но-шпа), папаверина гидрохлорид).

Вещества, нормализующие кровообращение, часто используют в практической медицине при нарушениях деятельности сердца и патологических изменениях сосудистого тонуса. Исходя из клинического применения этих препаратов, они могут быть представлены следующими группами.

СРЕДСТВА, ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ КОТОРЫХ СВЯЗАНО С ИХ ВЛИЯНИЕМ НА ЭФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ СЕРДЦА

Противоаритмическое действие веществ данной группы связано в основном с устранением или усилением эфферентных нейрогенных влияний на сердце. Осуществляется это преимущественно за счет взаимодействия веществ с адрено- или холинорецепторами сердца. Иногда вещества повышают тонус блуждающего нерва рефлекторно.

а) Средства, влияющие на адренергическую иннервацию сердца

Как известно, важную роль в регуляции функции сердца играет адренергическая (симпатическая) иннервация. Как уже отмечалось, ее возбуждение сопровождается повышением частоты и силы сокращений предсердий и желудочков. Скорость проведения импульсов в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах возрастает. Повышается автоматизм. Указанные изменения связаны с возбуждением β₁-адренорецепторов сердца.

Влияние адренергической и холинергической иннернации на функции сердца

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image074.jpg$

Повышение тонуса адренергической иннервации и освобождение значительных количеств адреналина из надпочечников, так же как повышение чувствительности миокарда к катехоламинам, могут быть причиной аритмий сердца, поэтому в качестве противоаритмических средств большой интерес представляют (β-адреноблокаторы. Наибольшее распространение в практике получил анаприлин (пропранолол, индерал). Его антиаритмическая активность в основном связана с тем, что он блокирует (β-адренорецепторы и тем самым устраняет влияние на сердце адренергической иннервации, а также циркулирующего адреналина. При этом подавляется активность синусного узла, а также эктопических очагов возбуждения. В очень высоких дозах анаприлин обладает некоторым стабилизирующим действием на мембрану клеток миокарда, но практического значения это не имеет. В целом анаприлин урежает ритм сердечных сокращений, увеличивает эффективный рефрактерный период предсердно-желудочкового узла, уменьшает автоматизм клеток сердца, угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле и снижает возбудимость. Применение анаприлина сопровождается угнетением сократимости миокарда. Работа сердца при этом снижается. Применяют анаприлин при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях.

В качестве противоаритмических средств используют также β₁-адреноблокаторы (например, талинолол, метопролол), а также β-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (окспренолол). Достоинством последних является то, что они в меньшей степени угнетают сократительную активность миокарда (благодаря наличию симпатомиметического действия).

Адренергические влияния на сердце подавляются также симпатолитиками. Один из них—орнид—иногда используют в качестве противоаритмического средства. Он вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в волокнах Пуркинье и мышце желудочков. Уменьшает частоту синусового ритма. Угнетает проведение в предсердно-желудочковом узле. Сократимость миокарда не изменяет.

Из желудочно-кишечного тракта всасывается плохо, поэтому орнид вводят внутривенно или внутримышечно; Выводится преимущественно в неизмененном виде почками.

Применяется при желудочковых аритмиях, устойчивых к другим противоаритмическим препаратам.

К нежелательным эффектам относятся гипотензия, в том числе ортостатическая, тошнота, рвота, а также болевые ощущения в области околоушных желез.

При аритмиях, связанных с нарушением проводимости, например при предсердно-желудочковом блоке, могут быть эффективны вещества, стимулирующие β-адренорецепторы сердца. Уже было отмечено, что повышение тонуса адренергической иннервации облегчает проведение возбуждения по сердцу. С этой целью вводят адреномиметики, стимулирующие β-адренорецепторы сердца (изадрин), или а- и β -адренорецепторы (адреналина гндрохлорид), а также симпатомиметики (эфедрина гидрохлорид).

Метопролол (Metoprolol)

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\1c4256fbd2722ae1f6bc8a8c8b9840d1c9be56dc.jpg$

Характеристика: Метопролола тартрат: белый, практически без запаха кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде, метиленхлориде, хлороформе и спирте, слабо растворим в ацетоне, нерастворим в эфире. Метопролола сукцинат: белый кристаллический порошок, легко растворим в воде, растворим в метаноле, умеренно растворим в этаноле, слабо растворим в дихлорметане и 2-пропаноле, практически нерастворим в этилацетате, ацетоне, диэтиловом эфире и гептане.

Фармакология: Фармакологическое действие – гипотензивное, антиангинальное, антиаритмическое. Блокирует преимущественно бета_1-адренорецепторы сердца, не обладает внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Уменьшает сердечный выброс и сАД, замедляет сердечный ритм, ослабляет стимулирующий эффект катехоламинов на миокард при физической нагрузке и умственном перенапряжении, предупреждает рефлекторную ортостатическую тахикардию. Антигипертензивное действие обусловлено уменьшением сердечного выброса и синтеза ренина, угнетением активности ренин-ангиотензиновой системы и ЦНС, восстановлением чувствительности барорецепторов и, в итоге, уменьшением периферических симпатических влияний. Гипотензивный эффект развивается быстро (сАД понижается через 15 мин, максимально — через 2 ч) и продолжается в течение 6 ч; при приеме метопролола сукцината — клинический эффект блокады бета_1-адренорецепторов сохраняется 24 ч. дАД изменяется медленнее: стабильное понижение наблюдается после нескольких недель регулярного приема. Антиангинальный эффект является следствием уменьшения частоты и силы сердечных сокращений, энергетических затрат и потребности миокарда в кислороде. Уменьшает частоту и тяжесть приступов ИБС, показатель смертности у пациентов с диагностированным инфарктом миокарда, повышает переносимость нагрузок. Метопролола сукцинат редуцирует риск летального исхода (включая внезапную смерть), возникновения повторного инфаркта (в т.ч. у пациентов с сахарным диабетом) и улучшает качество жизни пациентов с острым инфарктом миокарда и идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Антиаритмическое действие проявляется в устранении аритмогенных симпатических влияний на проводящую систему сердца, замедлении синусового ритма и скорости распространения возбуждения через AV узел, торможении автоматизма и удлинении рефрактерного периода. Оказывает умеренное отрицательное инотропное действие. Кардиоселективность сохраняется при использовании суточных доз, не превышающих 200 мг. Вследствие избирательного действия на бета_1-адренорецепторы теоретически уменьшается риск бронхоспазма (у пациентов с бронхиальной астмой меньше понижается жизненная функция легких), гипогликемии и сужения периферических сосудов.

Применение: Артериальная гипертензия умеренной и средней тяжести (монотерапия или в сочетании с другими гипотензивными средствами), ИБС, гиперкинетический кардиальный синдром, нарушение сердечного ритма (синусовая тахикардия, желудочковая и суправентрикулярная аритмия, включая пароксизмальную тахикардию, суправентрикулярную тахикардию, экстрасистолию, трепетание и мерцание предсердий, предсердную тахикардию), гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана, инфаркт миокарда (профилактика и лечение), мигрень (профилактика), тиреотоксикоз (комплексная терапия); лечение акатизии, вызванной нейролептиками.

Противопоказания: Гиперчувствительность, AV блокада II и III степени, синоатриальная блокада, острая или хроническая (в стадии декомпенсации) сердечная недостаточность, синдром слабости синусного узла, выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 60 уд./мин), кардиогенный шок, артериальная гипотензия (сАД менее 100 мм рт. ст.), выраженные нарушения периферического кровообращения, беременность, кормление грудью.

Ограничения к применению: Сахарный диабет, гипогликемия, отягощенный аллергологический анамнез, метаболический ацидоз, бронхиальная астма, эмфизема, неаллергический бронхит, гипертиреоз, псориаз, феохромоцитома, нарушения функции печени и/или почек, миастения, депрессия, проведение общей анестезии, пожилой и детский возраст.

Применение при беременности и кормлении грудью: Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия: Со стороны нервной системы и органов чувств: не менее 10% — слабость; 1-9,9% — головокружение и головная боль; 0,1-0,9% — снижение концентрации внимания, сонливость/бессонница, ночные кошмары, депрессия, мышечные судороги, парестезия; 0,01-0,09% — нервозность, тревога, ослабление либидо, нарушение зрения, ксерофтальмия, конъюнктивит; менее 0,01% — вялость, повышенная утомляемость, беспокойство, спутанность сознания, амнезия/кратковременная потеря памяти, галлюцинации, шум в ушах, нарушение вкусовых ощущений.

Способ применения и дозы: Внутрь (во время или после еды, не разжевывая и запивая жидкостью, однократно утром или утром и вечером (при двуразовом приеме), в/в. В качестве антиангинального, антигипертензивного и антиаритмического средства, при гиперкинетическом синдроме метопролола тартрат назначают внутрь в дозе 100-200 мг в 2-3 приема, при необходимости, дозу увеличивают с недельными интервалами до 450 мг/сут. В остром периоде инфаркта миокарда под мониторингом АД, сердечного ритма и ЭКГ проводят 3 болюсных в/в инъекции по 5 мг с двухминутными перерывами (суммарная доза 15 мг), при хорошей переносимости через 15 мин после последней инъекции назначают внутрь по 25-50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, а затем — по 50-100 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 3 мес — 3 лет. При переходе на применение метопролола сукцината доза остается той же. Для профилактики приступов мигрени — внутрь по 50-100 мг 2-4 раза в сутки.

Метопролола сукцинат при ИБС, гипертензии, аритмиях, функциональных нарушениях сердечной деятельности, сопровождающихся сердцебиением назначают внутрь в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки, для профилактики мигрени — 200 мг 1 раз в сутки. Дозу повышают не ранее, чем через 1 нед, т.е. после развития максимального эффекта.

Атенолол (Atenolol)

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\Atenolol_N20-W300.png$

Фармакология: Фармакологическое действие – гипотензивное, антиангинальное, антиаритмическое. Селективно блокирует бета_1-адренорецепторы, не обладает мембраностабилизирующей и внутренней симпатомиметической активностью. Тормозит центральную симпатическую импульсацию, ослабляет чувствительность периферических тканей к катехоламинам, ингибирует секрецию ренина. Урежает ЧСС в покое и при физической нагрузке. Отрицательный хронотропный эффект проявляется через 1 ч, достигает максимума спустя 2-4 ч продолжается до 24 ч. Уменьшает сердечный выброс, сАД и дАД, редуцирует ортостатическую тахикардию. Антигипертензивное действие продолжается 24 ч, стабилизируется при регулярном приеме к концу 2 нед. Уменьшает потребность миокарда в кислороде, однако за счет увеличения натяжения мышечных волокон желудочков и конечного диастолического давления в левом желудочке может повышать кислородный запрос, особенно у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Применение: Артериальная гипертензия, стенокардия, острый инфаркт миокарда (при стабильных показателях гемодинамики), тахикардия: синусовая, предсердная, желудочковая, пароксизмальная и др., экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий, гиперкинетический кардиальный синдром, пролапс митрального клапана, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу; комплексная терапия гипертрофической кардиомиопатии, феохромоцитомы, тиреотоксикоза, эссенциального тремора; мигрень (профилактика).

Противопоказания: Гиперчувствительность, синусовая брадикардия (ЧСС меньше 50 уд./мин), синоатриальная блокада, синдром слабости синусного узла, AV блокада II-III степени, артериальная гипотензия (сАД менее 90 мм рт. ст.), острая или хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, кардиогенный шок, нарушение периферического кровообращения, кормление грудью.

Ограничения к применению: Сахарный диабет, гипогликемия, хронические обструктивные заболевания легких (эмфизема, бронхиальная астма), нарушения функции печени и/или почек, миастения, депрессия, псориаз, феохромоцитома, метаболический ацидоз, беременность, детский (эффективность и безопасность не определены) и пожилой возраст.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Патологические состояния, связанные с коронарной недостаточностью, объединяют термином «ишемическая болезнь сердца». К ишемической болезни сердца относится такая распространенная патология, как стенокардия («грудная жаба») и инфаркт миокарда. В этом разделе основное внимание будет уделено принципам фармакотерапевтического действия веществ при стенокардии.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ

(АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)

Коронарная недостаточность, в том числе стенокардия, возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением (доставкой кислорода). Отсюда следуют два наиболее важных принципа действия веществ, эффективных при стенокардии. Они должны либо уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, либо повышать кровоснабжение сердца.

Увеличить коронарный кровоток и повысить оксигенацию миокарда можно путем расширения коронарных сосудов. Чаще всего это результат непосредственного воздействия веществ на гладкие мышцы сосудов. Подобным механизмом действия обладают миотропные спазмолитические средства (например, дипиридамол), препараты нитроглицерина, а также средства, угнетающие ток ионов кальция внутрь мышечных клеток (верапамил). Вместе с тем известны препараты, которые рефлекторно устраняют спазмы коронарных сосудов (валидол). Кроме того, привлекает внимание возможность устранения спазма коронарных сосудов за счет угнетения коронаросуживающих рефлексов (центральные звенья таких рефлексов блокируют нитроглицерин, морфин). Одним из важных факторов повышения коронарного кровообращения является снижение диастолического напряжения стенки желудочков (снижение экстравазальной компрессии сосудов сердца). Расширение сосудов сердца может быть также вторичным, связанным с изменением обменных процессов. В частности, коронарные сосуды расширяются при повышении потребности миокарда в кислороде, что наблюдается при введении эуфиллина, папаверина. Кроме того, антиангинальные средства могут приводить к накоплению в миокарде эндогенных коронарорасширяющих веществ (например, аденозина). Усиление коллатерального кровообращения в сердце также является одним из желательных эффектов действия препаратов, применяемых при стенокардии.

Исходя из этих принципов, может быть предложена следующая классификация антиангинальных средств.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ

(АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)

Уменьшение работы сердца и соответственно снижение энергетической потребности его в кислороде достигаются разными путями. Так, можно уменьшить нагрузку на сердце путем снижения системного венозного и артериального давления (по-видимому, это основной механизм действия нитроглицерина). Снижение венозного давления приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу («преднагрузки» на сердце), уменьшению его размеров и соответственно—ударного объема. Снижение артериального давления за счет падения общего периферического сопротивления создает меньшее сопротивление току крови, и «постнагрузка» на сердце уменьшается. Работа сердца снижается также при выключении адренергической иннервации (например, β-адреноблокатором анаприлином) или угнетении транспорта ионов кальция в клетки миокарда (верапамил). При этом падает потребность сердца в кислороде. Аналогичный эффект наблюдается при угнетении метаболизма миокарда.Увеличить коронарный кровоток и повысить оксигенацию миокарда можно путем расширения коронарных сосудов. Чаще всего это результат непосредственного воздействия веществ на гладкие мышцы сосудов. Подобным механизмом действия обладают миотропные спазмолитические средства (например, дипиридамол), препараты нитроглицерина, а также средства, угнетающие ток ионов кальция внутрь мышечных клеток (верапамил). Вместе с тем известны препараты, которые рефлекторно устраняют спазмы коронарных сосудов (валидол). Кроме того, привлекает внимание возможность устранения спазма коронарных сосудов за счет угнетения коронаросуживающих рефлексов (центральные звенья таких рефлексов блокируют нитроглицерин, морфин). Одним из важных факторов повышения коронарного кровообращения является снижение диастолического напряжения стенки желудочков (снижение экстравазальной компрессии сосудов сердца). Расширение сосудов сердца может быть также вторичным, связанным с изменением обменных процессов. В частности, коронарные сосуды расширяются при повышении потребности миокарда в кислороде, что наблюдается при введении эуфиллина, папаверина. Кроме того, антиангинальные средства могут приводить к накоплению в миокарде эндогенных коронарорасширяющих веществ (например, аденозина). Усиление коллатерального кровообращения в сердце также является одним из желательных эффектов действия препаратов, применяемых при стенокардии.

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image074.jpg$

Исходя из этих принципов, может быть предложена следующая классификация антиангинальных средств.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение

К этой группе средств относятся органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов и амиодарон.

а) Органические нитраты

К числу средств для лечения стенокардии относятся различные препараты, содержащие нитроглицерин.

Нитроглицерин является представителем группы нитратов (эфир азотной кислоты и глицерина). Дают его обычно под язык в таблетках, капсулах (содержат масляный раствор нитроглицерина; капсулу следует раздавить зубами) или в виде спиртового раствора (по 1—2 капли на кусочке сахара). Из этих лекарственных форм нитроглицерин быстро всасывается (действие начинается через 2—3 мин) и устраняет (купирует) приступ стенокардии. Эффект непродолжителен (до 30 мин). Имеется также лекарственная форма нитроглицерина для внутривенного введения.

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image033.gif$

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение

К этой группе средств относятся органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов и амиодарон.

а) Органические нитраты

К числу средств для лечения стенокардии относятся различные препараты, содержащие нитроглицерин.

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image080.jpg$

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image081.jpg$ $Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image079.jpg$

МИХАИЛ

ПЕТРОВИЧ

НИКОЛАЕВ

(1893—1949).

Большой интерес представляют его исследования, посвященные выяснению особенностей действия фармакологических веществ при различных патологических состояниях сердечно-сосудистой системы.

Механизм лечебного действия нитроглицерина включает ряд компонентов. Долгое время считали, что он увеличивает коронарный кровоток за счет прямого миотропного коронарорасширяющего действия. Однако катетеризация коронарного синуса у больных стенокардией показала, что при сублингвальном введении нитроглицерин почти не повышает коронарного кровотока, хотя крупные сосуды и расширяются. Вместе с тем показано, что нитроглицерин, вводимый непосредственно в левую коронарную артерию, у многих пациентов увеличивал кровоток в коронарном синусе, не устранял приступа стенокардии, вызванного нагрузкой. Последующее введение нитроглицерина в вену давало желаемый эффект. Из этих данных следует, что антиангинальный эффект нитроглицерина в значительной степени связан с его экстракардиальным влиянием. По-видимому, одной из основных причин устранения приступа стенокардии является снижение нитроглицерином венозного и артериального давления и, следовательно, снижение венозного возврата, уменьшение сопротивления току крови и в итоге—понижение пред- и постнагрузки на сердце. В свою очередь это ведет к уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде. В этих условиях имеющийся уровень кровоснабжения и оксигенации становится вполне адекватным и состояние гипоксии устраняется. В отношении механизма релаксации гладких мышц сосудов показано, что нитроглицерин, связывается с сульфгидрильными группами эндогенных нитратных рецепторов, и усилением синтеза эндотелиального релаксирующего фактора, стимулирует цитозольную гуанилатциклазу, что приводит к повышению концентрации в гладких мышцах цГМФ и снижению их тонуса .

Предполагаемый механизм сосудорасширяющего действия нитроглицерина.

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image080.jpg$

Важно, что нитроглицерин улучшает кровоснабжение ишемизированного участка миокарда. Это происходит благодаря ряду эффектов. Так, уменьшение диастолического напряжения стенки желудочков улучшает кровоснабжение субэндокардиальной части миокарда. Положительную роль играет уже отмеченное расширение крупных коронарных сосудов. Особенно благоприятное значение имеет их расширение на месте окклюзии. Кроме того, установлено, что нитроглицерин блокирует центральные звенья рефлексов, вызывающих сужение коронарных сосудов.

Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки. Являясь спазмолитиком миотропного действия, нитроглицерин снижает тонус гладких мышц внутренних органов (пищеварительного тракта, бронхиол и др.).

Из нежелательных эффектов нитроглицерин может вызывать рефлекторную тахикардию (компенсаторная реакция, связанная с падением артериального давления), головную боль, головокружение. Эти явления особенно выражены после первых приемов препарата. Интенсивность головной боли в последующем снижается, и она перестает возникать. Вместе с тем способность устранять явления стенокардии сохраняется. При применении нитроглицерина, особенно при его передозировке, возможно чрезмерное снижение артериального давления вплоть до коллапса. Привыкание к нитроглицерину возникает лишь в случае его длительного непрерывного применения. При периодическом использовании препарата это не имеет практического значения.

Механизм антиангинального действия нитроглицерина

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image081.jpg$

Помимо быстро и кратковременно действующего нитроглицерина, предназначенного для купирования уже возникшего приступа стенокардии, используют препараты нитроглицерина пролонгированного действия. С целью предупреждения приступов стенокардии пользуются особыми микрокапсулированными и другими лекарственными формами нитроглицерина, обеспечивающими его постепенное всасывание. Одним из таких препаратов является сустак, представляющий собой нитроглицерин в виде постепенно растворяющихся таблеток, которые принимают внутрь. Действие начинается через 10—15 мин и сохраняется в течение нескольких часов (около 4 ч). Побочные эффекты выражены в меньшей степени, чем при приеме нитроглицерина. Аналогичным по продолжительности действия (3—4 ч) является тринитролонг. Его наносят в виде полимерной пластинки на десну. Более продолжительно действует нитронг (до 7—8 ч). Принимают его внутрь в таблетках. Длительным действием обладает 2% мазь нитроглицерина. Эффект наступает через 15—30 мин и продолжается до 5 ч. Используют также пластыри с нитроглицерином.

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\Sustak-forte.jpg$

К нитратам длительного действия, помимо препаратов нитроглицерина, относят эр и ни т (пентаэритритил тетранитрат, нитропентон, пенталонг) и нитросорбид (изосорбида динитрат, ломилан, изодинит).

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\107996.jpg$

Эффективность этих препаратов относительно низкая. При приеме внутрь действие их наступает примерно через 30 мин и продолжается 1—4 ч. Препараты связываются с белками плазмы крови. Переносятся хорошо. Побочные эффекты аналогичны таковым для нитроглицерина, но выражены в меньшей степени. Возможны диспепсические явления. При длительном применении возникает привыкание. Отмечено перекрестное привыкание к нитратам.

Сиднонимины:

Молсидомин (Molsidomine) N-(Этоксикарбонил)-3-(4-морфолинил)сиднон имин

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\index.jpg$

Фармакология: Фармакологическое действие – антиангинальное, сосудорасширяющее (венодилатирующее), антиагрегационное, обезболивающее. В процессе метаболизма высвобождает оксид азота (естественный эндогенный эндотелиальный релаксирующий фактор, стимулирующий гуанилатциклазу и последующее накопление цГМФ). Снижает потребность миокарда в кислороде (почти на 1/3), уменьшает преднагрузку (расширяет венозные сосуды) и постнагрузку (понижает ОПСС), расширяет пораженные атеросклерозом, но способные к дилатации крупные коронарные эпикардиальные артерии. Улучшает коллатеральное кровообращение, тормозит раннюю фазу агрегации тромбоцитов, подавляет внутритромбоцитарный синтез тромбоксана, серотонина. Увеличение фибринолитической активности под воздействием метаболита молсидомина SIN-1, проявляющееся в укорочении времени лизиса эуглобулинов, обусловлено снижением активности ингибитора тканевого активатора плазминогена в плазме. Переключает сердечную деятельность на «режим экономии», повышает толерантность сердца к физическим нагрузкам, уменьшает проявления стенокардии напряжения. У больных с нормальным АД вызывает тенденцию к снижению сАД в покое и при нагрузке. Понижает давление в легочной артерии, уменьшает наполнение левого желудочка и напряжение стенки миокарда, ударный объем.

Всасывается быстро и почти полностью, биодоступность — 60-70%. C_max (4,4 мкг/мл) достигается через 1 ч. Прием пищи замедляет всасывание, C_max достигается на 30-60 мин позже, чем при приеме натощак. Степень связывания с белками плазмы — около 10%. Эффект «первого прохождения» через печень не выражен. В печени превращается в фармакологически активные производные — SIN-1 и образующееся из него неэнзимным путем нестойкое соединение SIN-1A (линсидомин), в конечном итоге освобождающее NO с образованием фармакологически неактивного SIN-1С. Минимальная эффективная концентрация — 3-5 нг/мл. T_1/2 — 3,5 ч, увеличивается при печеночной недостаточности. После приема внутрь ретардной формы минимальная эффективная концентрация сохраняется в течение 8 ч после приема. С мочой в виде метаболитов экскретируется около 85-90%.

При приеме в дозе 2 мг внутрь, эффективно предупреждает стенокардию, действие начинается через 20-60 мин и продолжается в течение 5-7 ч. Начало антиангинального эффекта при сублингвальном приеме отмечается через 2-6-10 мин, при пероральном — через 20 мин (пик действия — через 30-60 мин), продолжительность действия составляет до 7 ч. Увеличивает коронарный резерв (продолжительность нагрузки до появления боли и ишемии), переносимость нагрузок, уменьшает количество нагрузочных эпизодов ишемии и приступов стенокардии. В первые сутки (через 2 ч после приема) несколько повышается ЧСС. Положительно влияет на эхокардиографические показатели у пациентов с сердечной недостаточностью при дилатационном типе поражения миокарда. В ряде случаев может применяться при непереносимости нитроглицерина или снижении его эффективности (развитии толерантности).

Применение: ИБС: профилактика и купирование приступов стенокардии (при непереносимости или недостаточной эффективности нитратов), острый инфаркт миокарда (после стабилизации показателей гемодинамики); легочная гипертензия, хроническое легочное сердце, хроническая застойная сердечная недостаточность (комбинированная терапия).

Противопоказания: Гиперчувствительность, выраженная гипотензия (сАД ниже 100 мм рт.ст.), кардиогенный шок, снижение конечного диастолического давления в левом желудочке и центрального венозного давления, коллапс, беременность (I триместр), кормление грудью.

Ограничения к применению: Острая стадия инфаркта миокарда, печеночная недостаточность, тяжелая почечная недостаточность, пожилой возраст.

Применение при беременности и кормлении грудью: При беременности (особенно в I триместре) применение возможно только в случае абсолютной необходимости, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. На время приема препарата рекомендуется прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия: Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, заторможенность.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): понижение АД, коллапс, покраснение кожи лица.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, диарея.

Прочие: снижение аппетита, кожные аллергические реакции, бронхоспазм.

Взаимодействие: Усиливает эффект гипотензивных препаратов. Алкоголь усиливает действие препарата.

Передозировка: Симптомы: сильные головные боли, гипотензия, тахикардия.

Лечение: симптоматическое.

Способ применения и дозы: Внутрь, после еды, по 1-2 мг 2-3 раза в сутки, максимально до 6 раз в сутки. Ретардные формы — 1-2 раза в сутки. Купирование приступа стенокардии — сублингвально 1-2 мг.

Меры предосторожности: С осторожностью (под контролем АД) назначают первую дозу, т.к. возможны интенсивные головные боли и чрезмерная гипотензия с потерей сознания, особенно у пациентов с исходной гипотензией, уменьшенным ОЦК. У пациентов с печеночной недостаточностью, тяжелой почечной недостаточностью, в пожилом возрасте препарат назначают с осторожностью, лечение начинают с низких доз. Лечение препаратом в острой стадии инфаркта миокарда возможно только при условии постоянного врачебного наблюдения и контроля АД, ЧСС и показателей центральной гемодинамики. На время лечения следует исключить прием алкоголя. В начале лечения запрещается управлять автомобилем и заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты реакции.

б) Средства, блокирующие кальциевые каналы (антагонисты кальция)

К блокаторам кальциевых каналов, используемым при стенокардии, относятся фенигидин (нифедипин), верапамил, дилтиазем и другие препараты. Основной принцип их действия заключается в том, что они нарушают проникновение ионов кальция из экстрацеллюлярного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов (через медленные кальциевые каналы). Эффективность таких препаратов (например, верапамила) при стенокардии объясняется тем, что они уменьшают работу сердца и расширяют коронарные сосуды, т. е. уменьшают потребность сердца в кислороде и одновременно повышают его доставку. Уменьшение поступления ионов кальция в клетки миокарда приводит к уменьшению использования энергии фосфатных связей для механической работы сердца.

Фенигидин

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\Fenigidin-N50.jpg$

Локализация действия блокаторов кальциевых каналов в гладких мышцах артерий.

При этом сила сердечных сокращений и работа сердца снижаются. Соответственно уменьшается потребность сердца в кислороде. Снижение работы сердца связано также с расширением периферических артерий и понижением артериального давления (снижается сопротивление току крови и, следовательно, уменьшается «постнагрузка» на сердце). Частота сердечных сокращений под влиянием блокаторов кальциевых каналов изменяется неоднозначно. Это связано с тем, что блокаторы кальциевых каналов оказывают прямое отрицательное хронотропное действие на сердце, которое в той или иной степени нивелируется рефлекторной тахикардией, возникающей на гипотензивное действие препаратов. Антиангинальный эффект блокаторов кальциевых каналов обеспечивается также выраженным расширением коронарных сосудов (в результате снижения поступления ионов кальция в гладкие мышцы сосудов), что повышает доставку к сердцу кислорода . Блокаторы кальциевых каналов улучшают субэндокардиальный кровоток и, возможно, увеличивают коллатеральное кровообращение.

Фенигидин (нифедипин, адалат, коринфар) вызывает выраженное расширение коронарных сосудов, снижает артериальное давление. На сердце оказывает небольшое отрицательное инотропное действие. Поэтому для фенигидина основой антиангинального эффекта является расширение коронарных сосудов. Кроме того, имеет значение уменьшение «постнагрузки» на сердце. Основное применение—лечение стенокардии, а также артериальных гипертензий. Антиаритмическая активность фенигидина выражена мало и практического интереса не представляет. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Эффект развивается через 15—20 мин, достигает максимума через 1—2 ч и продолжается 6—8 ч. Приблизительно 90% фенигидина связывается с белками плазмы. Он выделяется из организма почками. Применяют его внутрь и сублингвально. Побочные эффекты: головная боль, рефлекторная тахикардия, иногда—кожные высыпания, лихорадка.

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image087.jpg$

Гингивит, вызваный нифедипином

ЭФФЕКТ ДЕЙСТВИЯ БЛОКАТОРОВ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ.

Разные средства, обладающие антиангинальной активностью

В классификации в этой группе назван амиодарон (кордарон). Его фармакологические свойства уже были приведены ранее . Используется амиодарон как антиангинальное и противоаритмическое средство.

Средства, понижающие потребность миокардав кислороде

Основными представителями этой группы являются β-адреноблокаторы. Антиангинальный эффект их связан преимущественно с блоком β -адренорецепторов сердца и устранением адренергических влияний. Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных сокращений. Работа сердца уменьшается, в связи с чем падает потребность миокарда в кислороде. Гипотензивный эффект β -адреноблокаторов также способствует разгрузке сердца. Коронарное кровообращение не улучшается и может даже несколько ухудшиться. Таким образом, возникший при стенокардии дисбаланс между потребностью в кислороде и его доставкой устраняется за счет снижения потребности миокарда в кислороде. Определенное фармакотерапевтическое значение имеет также влияние β -адреноблокаторов на ЦНС. проявляющееся в виде анксиолитического эффекта.

Для лечения стенокардии используют β-адреноблокаторы неизбирательного действия (анаприлин) и

β 1адреноблокаторы (талинолол, метопролол).

Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

Эта группа включает препараты, расширяющие коронарные сосуды или устраняющие коронароспазмы. Механизмы их действия различны. Они могут быть связаны с непосредственным влиянием на гладкие мышцы сосудов либо опосредованы через гуморальные или нейрогенные влияния.

а) Коронарорасширяющие средства миотропного действия

К этой группе препаратов относятся дипиридамол, карбокромен, папаверин, но-шпа и др.

Дипиридамол (курантил, персантин, антистенокардин) является производным пиримидина. Основное действие его заключается в снижении сопротивления коронарных сосудов, увеличении объемной скорости коронарного кровотока и повышении доставки кислорода. Отмеченные изменения в основном относятся к мелким резистивным сосудам миокарда. Механизм благоприятного влияния дипиридамола на кровоснабжение сердца связывают с угнетением им обратного захвата аденозина (миокардом, эритроцитами) и ингибированием фермента аденозиндезаминидазы. В результате в миокарде накапливаются повышенные концентрации аденозина. Как известно, аденозин обладает выраженным коронарорасширяющим действием и выделяется при гипоксии миокарда. На системную гемодинамику дипиридамол влияет мало.

Следует отметить, что дипиридамол оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, что положительно сказывается на микроциркуляции в миокарде.

Применяют препарат при стенокардии без явлений атеросклероза коронарных сосудов. При окклюзии коронарной ветви атероматозной бляшкой применение дипиридамола не только не улучшает доставку кислорода к ишемизированной зоне, но может даже ухудшить его кровоснабжение. Это объясняется тем, что в ишемизированном миокарде мелкие коронарные сосуды расширены максимально (компенсаторная реакция на гипоксию). Если ввести дипиридамол, произойдет расширение артериол и коллатералей в здоровой части миокарда и это еще больше уменьшит поступление крови и кислорода к ишемизированному участку миокарда (возникает так называемый симптом обкрадывания). Учитывая эту особенность действия дипиридамола, его иногда используют для выявления скрытой коронарной недостаточности.

В целом дипиридамол обладает невысокой антиангинальной активностью. Принимают его внутрь. Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, головная боль, гипотензия.Частота и тяжесть приступов стенокардии уменьшаются также при назначении карбокромена (интенкордин, интенсаин). Он вызывает выраженное и стойкое (в течение нескольких часов) расширение коронарных сосудов. При длительном применении способствует развитию коллатеральных сосудов. Деятельность сердца не угнетает, артериальное давление не снижает. Вводят его энтерально и парентерально. Иногда наблюдаются побочные эффекты (головная боль, диспепсические расстройства и др.).

Для профилактики стенокардии используют также алкалоид опия изохинолинового ряда—папаверин (в виде гидрохлорида). Он относится к спазмолитикам миотропного действия. Вызывает весьма умеренное расширение коронарных сосудов. В эксперименте показано, что папаверин угнетает фосфодиэстеразу и таким путем повышает содержание цАМФ, который способствует связыванию ионов кальция внутри мышечной клетки. В небольшой степени папаверин угнетает обратный захват аденозина. Показано также, что расширению коронарных сосудов предшествует повышение потребления миокардом кислорода. Папаверина гидрохлорид снижает тонус крупных сосудов и артериол, в том числе мозговых сосудов, а также оказывает спазмолитическое действие на вены и другие гладкомышечные органы. В больших дозах нарушает предсердно-желудочковую проводимость. Вводят папаверин энтерально и парентерально. Однако антиангинальная эффективность папаверина невысока.

По химическому строению и механизму действия к папаверину близок препарат тетрагидроизохинолинового ряда—но-шпа (дротаверин). Корона-рорасширяющее миотропное действие его несколько более выражено и продолжительно, чем у папаверина.

б) Средства, обладающие β-адреномиметической активностью

К этой группе веществ относятся нонахлазин и оксифедрин.

Нонахлазин является производным фенотиазина. Он стимулирует деятельность сердца и увеличивает коронарный кровоток. В связи с тем что β -адреноблокатор анаприлин устраняет отмеченные эффекты нонахлазина, есть основания считать, что они связаны с возбуждением β-адренорецепторов коронарных сосудов и сердца. Однако в целом механизм антиангинального действия нонахлазина остается недостаточно ясным. Нонахлазин обладает умеренной противоаритмической активностью. На ЦНС оказывает слабое угнетающее влияние.

Назначают нонахлазин при лечении разных видов стенокардии. Лечебный эффект развивается через 2—5 дней от начала применения. Вводят препарат внутрь. Переносится препарат хорошо. Иногда наблюдаются зуд, эритематозные высыпания.

Нонахлазин противопоказан при выраженных нарушениях функции печени и почек. Естественно, что с β-адреноблокаторами его применять не следует.

в) Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы

Таким препаратом является валидол. Он представляет собой 25—30% раствор ментола в ментоловом эфире изовалериановой кислоты. Эффективность валидола как антиангинального средства низкая. Валидол назначают для купирования стенокардии при появлении первых приступов, а также при легких формах ее. Несколько капель валидола на кусочке сахара, таблетку или капсулу с валидолом помещают под язык (до полного рассасывания). Раздражая слизистую оболочку полости рта, валидол рефлекторно улучшает коронарное кровообращение. Если через 2—3 мин боль не проходит, можно считать, что валидол не действует и его надо заменить нитроглицерином.

Следует учитывать, что в комплексе терапии стенокардии используют не только антиангинальные средства, но и препараты из многих других фармакологических групп. Среди них могут быть названы сердечные гликозиды, противоаритмические средства, седативные средства, антигипоксанты, антиатеросклеротические препараты, антикоагулянты, средства, препятствующие агрегации тромбоцитов.

в) Разные средства, обладающие антиангинальной активностью

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

Для лечения стенокардии используют β-адреноблокаторы неизбирательного действия (анаприлин) и

β₁адреноблокаторы (талинолол, метопролол).

Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

а) Коронарорасширяющие средства миотропного действия

К этой группе препаратов относятся дипиридамол, карбокромен, папаверин, но-шпа и др.

Частота и тяжесть приступов стенокардии уменьшаются также при назначении карбокромена (интенкордин, интенсаин). Он вызывает выраженное и стойкое (в течение нескольких часов) расширение коронарных сосудов. При длительном применении способствует развитию коллатеральных сосудов. Деятельность сердца не угнетает, артериальное давление не снижает. Вводят его энтерально и парентерально. Иногда наблюдаются побочные эффекты (головная боль, диспепсические расстройства и др.).

б) Средства, обладающие β-адреномиметической активностью

К этой группе веществ относятся нонахлазин и оксифедрин.

в) Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image061.jpg$

При инфаркте миокарда, особенно если он осложнен кардиогенным шоком, используется целый комплекс лечебных средств. Так, для устранения болевого синдрома назначают наркотические анальгетики (фентанил, морфин, омнопон, промедол) и средство для наркоза—азота закись. Хороший обезболивающий эффект дает нейролептанальгезия (таламонал). В связи с тем что при инфаркте миокарда, как правило, возникают аритмии сердечной деятельности, широкое применение при этой патологии получили противоаритмические средства (например, лидокаин). Для восстановления нарушенной гемодинамики при соответствующих показаниях используют сердечные гликозиды (строфантин), вазопрессорные средства (норадреналин, мезатон). При спазме артериол и ишемии тканей могут быть полезны а-адреноблокаторы (фентоламин, аминазин в небольших дозах). Для профилактики тромбообразования целесообразно применение антикоагулянтов (гепарина и др.) и антиагрегантов. При наличии свежего тромба вводят фибринолитические средства (например стрептолиазу). Кроме того, используют целый ряд симптоматических средств, корректоры кислотно-основного состояния, плазмозаменители и др. Выбор необходимых препаратов определяется состоянием больного в каждом конкретном случае.

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image088.jpg$

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА)

Гипотензивные средства снижают системное артериальное давление. Применяют их главным образом при артериальных гипертензиях, основным проявлением которых является патологическое повышение артериального давления.

Уровень артериального давления зависит от многих факторов: работы сердца, тонуса периферических сосудов и их эластичности, а также от объема, электролитного состава и вязкости циркулирующей крови. Все это находится под нейрогуморальным контролем.

Эндогенные вещества, оказывающие влияние на сосудистый тонус

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image089.gif$

Действие гипотензивных средств может быть направлено на разные звенья физиологической системы регуляции артериального давления . Так, важную роль играют нейротропные вещества, которые уменьшают вазоконстрикторные и кардиотонические адренергические влияния. Они могут действовать как на вазомоторные центры, так и на периферические отделы адренергической (симпатической) иннервации — ганглии, окончания посгганглионарных волокон, адренорецепторы, что приводит к расширению кровеносных сосудов.

Представляет интерес возможность устранения прессорного действия эндогенных веществ (катехоламинов. ангиотензина II). Кроме того, сопротивление периферических сосудов удается понизить путем прямого воздействия на их гладкие мышцы (например, с помощью спазмолитиков миотропного действия) или угнетения проникновения ионов кальция в мышечные клетки сосудов.

Одним из возможных путей снижения артериального давления является также уменьшение объема циркулирующей крови и изменение ее электролитного состава.

На этих принципах основана предлагаемая классификация гипотензивных веществ, применяемых при лечении артериальных гипертензий.

I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)

1) Средства, понижающие тонус вазомоторных центров
Клофелин Метилдофа

2) Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы)
Пентамин Бензогексоний Гигроний

3) Средства, угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики)

Октадин Резерпин

4) Средства, угнетающие адренорецепторы (адреноблокаторы А. а-Адреноблокаторы:

а) Блокирующие пост- и пресинаптические а-адренорецепторы
Фентоламин Тропафен

б) Блокирующие постсинаптические а-адренорецепторы Празозин

Б. β -Адреноблокаторы а) Блокирующие β₁ и β₂-адренорецепторы Анаприлин

б) Блокирующие преимущественно β₁ –адренорецепторы Талинолол Метопролол

В. β, а-Адреноблокаторы Лабеталол

II. Средства, оказывающие прямое спазмолитическое влияние на мышцы сосудов (миотропные средства)

Апрессин

в)Разные препараты

Дибазол Магния сульфат

III. Активаторы калиевых каналов

Миноксидил Диазоксид

IV. Средства, блокирующие кальциевые каналы (антагонисты кальция)

Фенигидин

V. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему

а) Ингибиторы синтеза ангиотензина II

Каптоприл

б) Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Саралазин

VI. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики)

Дихлотиазид Фуросемид Спиронолактон

В классификации приведены лишь основные гипотензивные средства. С учетом большой потребности в этих препаратах проводится широкий поиск новых более эффективных и менее токсичных средств в ряду разнообразных синтетических соединений, а также алкалоидов растительного происхождения. За последние годы большое внимание уделяется исследованию возможностей использования для снижения артериального давления эндогенных веществ (например, показано, что некоторые простагландины обладают гипотензивной активностью) или препаратов, угнетающих действие естественных вазопрессорных веществ. К последним относятся блокаторы синтеза ангиотензина II, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, адренорецепторов и др. Большую роль играет также изучение физиологических и биохимических механизмов поддержания сосудистого тонуса на разных уровнях функционирования этой сложной системы. Такие исследования позволяют проводить поиск новых гипотензивных средств более целенаправленно и способствуют более рациональному применению имеющихся препаратов.

НЕЙРОТРОПНЫЕ ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

При лечении гипертонической болезни, особенно ее начальных форм, иногда используют вещества с успокаивающим действием. Это могут быть анксиолитики (сибазон) или снотворные в небольших дозах (например, фенобарбитал). Обычно их назначают больным с лабильной психикой. Не исключено, что наряду с седативным действием они могут оказывать и некоторое угнетающее влияние на вазомоторные центры.

К гипотензивным веществам центрального действия относится производное имидазолина—клофелин (катапресан, клонидина гидрохлорид, гемитон, хлофазолин). Его гипотензивное действие связано со стимулирующим влиянием на постсинаптические а₂-адренорецепторы нейронов области солитарного тракта. Это в свою очередь приводит к угнетению нейронов вазомоторного центра продолговатого мозга. Возможно, что клофелин снижает активность и гипоталамуса, участвующего в регуляции сосудистого тонуса. Все это проявляется подавлением спонтанной эфферентной импульсации уже в преганглионарных симпатических волокнах. Выраженная и стойкая гипотензия связана со снижением как работы сердца (возникает брадикардия), так и общего периферического сопротивления сосудов. Падению артериального давления может предшествовать кратковременная гипертензия (за счет возбуждения препаратом α₂-адренорецепторов сосудов).

Результатом угнетающего влияния клофелина на центральную нервную систему является также седативный и снотворный эффекты, понижение температуры тела.

Клофелин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальный гипотензивный эффект развивается через 2—4 ч и сохраняется 4—6 ч. Длительность его действия обычно 6—12 ч. Снижение концентрации в плазме на 50% происходит через 12 ч. Выделяется препарат в основном почками.

Применяют клофелин при гипертонической болезни и гипертензивных кризах. Назначают внутрь и парентерально. Клофелин следует назначать с осторожностью со снотворными, психотропными средствами угнетающего типа, этиловым спиртом, так как может быть потенцирование их центральных эффектов. Клофелин повышает аппетит, снижает секреторную активность слюнных желез и желудка (возникает сухость во рту), возможны запоры. Клофелин задерживает в организме ионы натрия и воду. Поэтому его часто комбинируют с мочегонными средствами. При прекращении введения клофелина дозу необходимо снижать постепенно, иначе может возникнуть синдром отмены (гипертензивный криз, бессонница и др.).

К веществам, влияющим на центральные механизмы регуляции артериального давления, относят и метилдофу (метилдопа, альдомет, допегит). Предполагают, что метилдофа превращается в а-метилнорадреналин, который аналогично клофелину стимулирует постсинаптические а₂-адренорецепторы в ЦНС, приводя к подавлению активности нейронов, регулирующих уровень артериального давления.

Влияние препарата на ЦНС проявляется также успокоением и сонливостью.

В высоких дозах метилдофа снижает содержание норадреналина, дофамина и серотонина в тканях мозга и в большинстве периферических тканей.

Снижение артериального давления при длительном введении метилдофы связано в основном со снижением общего периферического сопротивления сосудов, хотя при первоначальном введении препарата уменьшается и сердечный выброс.

При введении метилдофы внутрь всасывается до 50% введенной дозы. Гипотензия наступает через 4—5 ч и продолжается до суток. При тяжелом состоянии пациента метилдофу вводят внутривенно. Привыкание возникает редко. Неизмененное вещество и продукты его превращения выводятся почками.

Переносится метилдофа обычно хорошо. Возможны побочные эффекты. Угнетающее влияние на ЦНС уже было упомянуто ранее. Иногда возникают явления депрессии, паркинсонизма (выражены они в меньшей степени, чем при приеме резерпина). Ортостатический коллапс наблюдается реже, чем при применении октадина и тем более ганглиоблокаторов. Бывают диспепсические расстройства, сухость во рту, задержка в организме солей и воды, кожные высыпания, редко — агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия.

Как уже отмечалось, симпатическая иннервация может быть блокирована и в своей периферической части—на уровне ганглиев, окончаний постганглионарных волокон и адренорецепторов, т. е. с помощью ганглиоблокаторов, симпатолитиков и адреноблокаторов.

Ганглиоблокирующие средства (пентамин, бензогексоний и др.) — это активные гипотензивные вещества, однако в настоящее время они утратили свою значимость в качестве лекарственных средств, применяемых при лечении гипертонической болезни. Это объясняется тем, что ганглиоблокаторы не обладают избирательным влиянием только на симпатические ганглии, а блокируют одновременно и парасимпатические ганглии. Последнее проявляется рядом неблагоприятных побочных эффектов. Так, например, в результате угнетения парасимпатических ганглиев нередко отмечается снижение тонуса кишечника с развитием запоров, а в тяжелых случаях развивается непроходимость кишечника. Могут возникать понижение тонуса мышц мочевого пузыря, нарушение аккомодации, сухость слизистой оболочки полости рта. Кроме того, типичным осложнением при применении ганглиоблокаторов, связанным с угнетением симпатических ганглиев и нарушением компенсаторных реакций, является ортостатическая гипотензия. К этим веществам относительно быстро развивается привыкание .

Ганглиоблокаторы применяют главным образом для управляемой гипотензии при проведении хирургических операций. Для этих целей используют преимущественно препараты короткого действия (гигроний, арфонад). Кроме того, ганглиоблокаторы могут быть использованы при гипертензивных кризах.

Для лечения гипертонической болезни используют также симпато-литики, которые избирательно выключают адренергическую иннервацию. Они блокируют эфферентные импульсы на уровне периферических адренергических окончаний, истощая в них запасы медиатора норадреналина. Это ведет к снижению работы сердца и тонуса периферических сосудов. К наиболее активным симпатолитикам, вызывающим стойкое снижение артериального давления, относятся октадин и резерпин (октадин более эффективен). У резерпина, являющегося также антипсихотическим средством, имеется и центральный компонент действия. Его успокаивающее влияние несомненно играет положительную роль в лечении гипертонической болезни. Для обоих симпатолитиков характерен значительный латентный период. После их энтерального введения максимальное снижение артериального давления развивается через 1—3 дня и более. Если ганглиоблокирующие средства действуют не более нескольких часов, то для симпатолитиков длительность гипотензии измеряется днями. После прекращения приема октадина и резерпина исходный (высокий) уровень артериального давления восстанавливается через 1—3 нед. Из желудочно-кишечного тракта оба препарата всасываются относительно хорошо. Привыкание к ним почти не возникает.

Из веществ, блокирующих адренорецепторы, наибольшее внимание привлекают β-адреноблокаторы. Их гипотензивное действие включает ряд компонентов. Они понижают сердечный выброс, а при систематическом назначении снижают и общее периферическое сопротивление сосудов. β-Адреноблокаторы угнетают пресинаптические β-адренорецепторы (устраняют их стимулирующее влияние на высвобождение норадреналина), а также уменьшают выделение ренина. Кроме того, их гипотензивное действие связывают с угнетающим влиянием на ЦНС.

При длительном применении β-адреноблокаторов наступает отчетливое снижение артериального давления. В связи с этим одним из показаний к их применению является гипертоническая болезнь. Следует иметь в виду наличие препаратов с разным спектром действия: неизбирательного (анаприлин; блокирует β₁– и β₂-адренорецепторы) и избирательного действия (талинолол, метопролол; блокируют главным образом β₁-адренорецепторы). а также адреноблокаторов, обладающих одновременно β- и а-адреноблокирующей активностью (лабеталол).

От β-адреноблокаторов, подробно представленных в главе существенно отличается лабеталол (трандат). Неизбирательное β-адреноблокирующее действие сочетается у него с а-адреноблокирующим (примерно в соотношении 3:1). При однократном введении лабеталол уменьшает общее периферическое сопротивление и снижает артериальное давление без существенного влияния на сердечный выброс (чем отличается от β-адреноблокаторов). При длительном применении препарат уменьшает также частоту сердечных сокращений; предупреждает повышение сердечного выброса на физическую нагрузку. Уменьшает продукцию ренина. Лабеталол можно применять при разных стадиях гипертонической болезни. Вводят его внутрь и иногда внутривенно. Из побочных эффектов отмечаются головокружение, ортостатическая гипотензия.

а-Адреноблокаторы, блокирующие одновременно пре- (а₂) и постсинаптические а-адренорецепторы (фентоламин и др.), могут быть рекомендованы при повышении артериального давления, связанном с содержанием в крови высоких концентраций адреналина (при феохромоцитоме). Для систематического применения они не используются, так как не обеспечивают стойкой гипотензии (иногда их применяют при гипертензивных кризах).

Вместе с тем созданы а-адреноблокаторы, которые блокируют преимущественно постсинаптические а₁адренорецепторы, практически не влияя на пресинаптические а₂-адренорецепторы (например, празозин). При действии празозина в адренергических синапсах сохраняется механизм обратной отрицательной связи и не происходит избыточного высвобождения норадре-налина (чрезмерная тахикардия не возникает). Гипотензивый эффект празозина связан со снижением общего периферического сопротивления, обусловненным расширением резистивных сосудов (он меньше влияет на емкостные сосуды). Секрецию ренина не повышает.

ЭФФЕКТЫ ДЕЙСТВИЯ β-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ.

Празозин хорошо всасывается из кишечника.

Максимальный

эффект развивается через 4—5 ч и сохраняется около 10 ч. Иногда развитие гипотензивного эффекта задерживается. Празозин выделяется в основном желудочно-кишечным трактом в виде метаболитов.

Применяют этот препарат при гипертонической болезни. Возможные побочные эффекты: головная боль, сердцебиение, сонливость, ортостатическая гипотензия, головокружение, может задерживать в тканях воду.

МИОТРОПНЫЕ ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

Данная группа средств представлена спазмолитиками миотропного действия. Они действуют непосредственно на гладкие мышцы кровеносных сосудов и вызывают их расширение.

К средствам, расширяющим преимущественно резистивные сосуды (артериолы и мелкие артерии), относится апрессин (гидралазин). Он вызывает расширение прекапиллярных резистивных сосудов и таким путем уменьшает общее периферическое сопротивление и снижает артериальное давление. На посткапиллярные емкостные сосуды влияет мало. В связи со снижением артериального давления рефлекторно возникает учащение сердечного ритма и повышение сердечного выброса. Почечный кровоток первоначально несколько возрастает, затем возвращается к исходному уровню.

Препарат хорошо всасывается из кишечника. Максимальный эффект при энтеральном введении развивается примерно через 1 ч. Около 80—90% апрессина связывается с белками плазмы. Он метаболизируется у разных людей с неодинаковой скоростью, так как активность фермента, участвующего в его превращениях (N-ацетилтрансфераза кишечника и печени), обусловлена генетически и может отличаться довольно существенно. Это следует учитывать при его применении. Обычно длительность гипотензивного действия соответствует 6—8 ч.

Апрессин нередко вызывает различные побочные эффекты. Это могут быть тахикардия, боли в области сердца, головная боль, диспепсические нарушения, острый ревматоидный синдром, явления, сходные с системной красной волчанкой, и др. Применение апрессина с другими гипотензивными средствами позволяет уменьшить его дозу и снизить частоту и выраженность побочных эффектов.

К миотропным гипотензивным средствам, влияющим и на резистивные (артериолы, мелкие артерии), и на емкостные (венулы, мелкие вены) сосуды, относится натрия нитропруссид. Благодаря такой направленности действия препарат не приводит к увеличению сердечного выброса, так как венозный возврат к сердцу снижается. Однако рефлекторно частота сердечных сокращений повышается. По механизму действия натрия нитропруссид аналогичен нитроглицерину (и эндотелиальному релаксирующему фактору). Он стимулирует цитозольную гуанилатциклазу, повышает содержание цГМФ и благодаря этому снижает тонус гладких мышц сосудов.

При одномоментной внутривенной инъекции натрия нитропруссид действует 1—2 мин. Поэтому вводят его путем внутривенной капельной инфузии при гипертензивных кризах, для управляемой гипотензии, при сердечной недостаточности. При его применении возможны тахикардия, головные боли, диспепсические расстройства, мышечные фасцикуляции и др.

К разным спазмолитикам миотропного действия, применяемым при гипертонической болезни, в приведенной классификации отнесены дибазол и магния сульфат.

Дибазол является производным бензимидазола. Он оказывает спазмолитическое действие в отношении всех гладкомышечных органов. Расширяет сосуды. Снижает артериальное давление (в результате уменьшения сердечного выброса и расширения периферических сосудов). Гипотензивная активность дибазола весьма умеренна, и эффект его непродолжителен. При гипертонической болезни его обычно назначают в сочетании с другими препаратами, понижающими артериальное давление. В случаях гипертензивных кризов дибазол вводят внутривенно. Переносится дибазол хорошо. Побочные эффекты наблюдаются редко.

При повышении артериального давления и особенно при гипертензивных кризах иногда используют магния сульфат (вводят внутримышечно или внутривенно). Возникающая гипотензия в основном связана с прямым миотропным действием магния сульфата. Кроме того, он угнетает передачу возбуждения в вегетативных ганглиях, уменьшая освобождение из преганглионарных волокон ацетилхолина. Препарат оказывает тормозящее действие и на вазомоторные центры (главным образом в больших дозах).

Угнетение ионами магния 1ДНС проявляется также успокаивающим, противосудорожным, а в больших дозах и наркотическим эффектом. Широта наркотического действия мала, и при передозировке быстро наступает депрессия центра дыхания.

При введении магния сульфата в больших дозах угнетается нервно-мышечная передача (снижается количество ацетилхолина, выделяющегося из окончаний двигательных волокон).

Парентерально магния сульфат применяют также при эклампсии. Антагонистами ионов магния являются ионы кальция. В связи с этим при передозировке магния сульфата вводят кальция хлорид.

АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ

Ряд гипотензивных средств снижает тонус сосудов благодаря открыванию калиевых каналов. Последнее вызывает гиперполяризацию мембраны гладкомышечных клеток, что снижает поступление внутрь клеток ионов кальция, необходимых для поддержания сосудистого тонуса. Все это приводит к снижению тонуса гладких мышц сосудов и гипотензивному эффекту.

ПРИНЦИП ГИПОТЕНЗИВНОГО ДЕЙСТВИЯ АКТИВАТОРОВ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ

Первым гипотензивным препаратом, у которого была открыта способность активировать калиевые каналы, был пинацидил (производное цианогуанидина). Он вызывает выраженное снижение артериального давления, которое сопровождается некоторой тахикардией. Уменьшает содержание в плазме крови холестерина и триглицеридов. Из побочных эффектов возможны головная боль, отеки, гипертрихоз (меньше проявляется, чем при применении миноксидила).

Наиболее активным препаратом этой группы для энтерального применения является миноксидил. Он расширяет артериолы, уменьшает общее периферическое сопротивление и благодаря этому снижает артериальное давление. Хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Гипотензивный эффект сохраняется до 24 ч. Основная часть его метаболизируется и выделяется почками.

Из побочных эффектов следует отметить гирсутизм лица. Увеличение освобождения ренина может приводить к задержке в организме натрия и воды и развитию отеков.

Диазоксид (эудемин) также относят к активаторам калиевых каналов. Он влияет преимущественно на резистивные сосуды (артериолы). При внутривенном введении оказывает быстро наступающее и выраженное гипотензивное действие. При энтеральном введении снижение артериального давления происходит более постепенно. Помимо снижения тонуса артериол, препарат угнетает также работу сердца. Длительность гипотензивного эффекта достигает 12—18 ч. Диазоксид вводят обычно внутривенно (быстро, так как около 90% его связывается с белками плазмы). Препарат применяется для купирования гипертензивных кризов. К его неблагоприятным эффектам относятся задержка в организме ионов натрия и воды, гипергликемия и повышение содержания в крови мочевой кислоты. Последние препятствуют систематическому применению диазоксида.

СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ КАЛЬЦИЕВЫЕ КАНАЛЫ
(АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ)

Хорошо известно, что в механизме поддержания тонуса гладких мышц периферических сосудов ионы кальция играют существенную роль. Поэтому нарушение их проникновения внутрь гладкомышечных клеток приводит к снижению сосудистого тонуса и гипотензии.

Таким механизмом действия обладают блокаторы кальциевых каналов. Одним из препаратов является уже рассмотренный ранее фенигидин. Следует отметить, что работы по созданию эффективных блокаторов кальциевых каналов, обладающих выраженной гипотензивной активностью, проводятся в очень широких масштабах. В настоящее время ряд новых перспективных соединений этой группы проходит доклинические и клинические исследования.

Амлодипин (Amlodipine)

Фармакологическое действие : Гипотензивное, антиангинальное, сосудорасширяющее. Угнетает трансмембранный ток ионов кальция в клетках сердца и гладких мышц. Гипотензивное действие обусловлено расслабляющим влиянием на гладкие мышцы сосудов и последующим понижением ОПСС. Уменьшает выраженность ишемии миокарда за счет расширения периферических артериол и понижения ОПСС, т.е. постнагрузки, на фоне мало изменяющейся ЧСС. Уменьшает потребность миокарда в кислороде (снижает работу сердца и увеличивает поступление кислорода в миокард при спазме коронарных артерий (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия) за счет расширения крупных коронарных артерий и артериол как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах).

Показания: Артериальная гипертензия (в виде монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами), стабильная стенокардия или вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала — в виде монотерапии или в комбинации с другими антиангинальными средствами).

Противопоказания: Гиперчувствительность, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда (в т.ч. период в 1 мес после него), клинически значимый стеноз аорты.

Способ применения и дозы : Внутрь, при артериальной гипертензии или стенокардии: обычно начальная доза — по 5 мг 1 раз в сутки, возможно увеличение дозы (с учетом реакции больного) до 10 мг 1 раз в сутки. При нарушении функции печени дозу уменьшают до 2,5 мг в сутки.

Больным пожилого возраста, а также при нарушении функции почек препарат назначают в обычных дозах.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОЙУЮ СИСТЕМУ

Известно, что ангиотензин II является активным эндогенным вазопрессорным веществом и, кроме того, принимает участие в регуляции продукции альдостерона. Поэтому возникла идея о создании его антагонистов с потенциальным гипотензивным действием.

Одно направление исследований было связано с изысканием ингибиторов ферментов, необходимых для синтеза ангиотензина II. Эти ферменты включают протеолитический фермент ренин (образуется в почках в юкстагломерулярных клетках) и ангиотензинпревращающий фермент (образуется в легких, почках и других периферических тканях; содержится в эндотелии сосудов). Избирательно действующие ингибиторы синтеза ренина пока неизвестны. Однако, исходя из того, что клетки, продуцирующие ренин, имеют адренергическую иннервацию и содержат (β₂-адренорецепторы, синтез и освобождение ренина можно понизить (β-адреноблокаторами и другими средствами, снижающими адренергические влияния на почки (например, клофелином, метилдофой, резерпином). В гипотензивном эффекте названных препаратов торможение выделения ренина может играть определенную роль, но обычно имеет второстепенное значение.

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image090.jpg$

Перспективными гипотензивными средствами являются избирательные ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Одним из таких препаратов (непептидной структуры) является каптоприл (капотен). Он обладает очень высоким сродством (аффинитетом) к ангиотензинпревращающему ферменту, намного превышающим таковое для ангиотензина I. На центральную и вегетативную нервную систему каптоприл не влияет.

Основное действие каптоприла связано с уменьшением образования ангиотензина II. Это проявляется меньшей активацией ангиотензиновых рецепторов сосудов и коры надпочечников. При этом тонус резистивных сосудов снижается. Может наблюдаться и некоторое расширение вен. Уменьшается освобождение минералокортикоида альдостерона, что приводит к меньшей задержке в организме ионов натрия и уменьшению объема экстрацеллюлярной жидкости. Все это в целом вызывает снижение общего периферического сопротивления. Сердечный выброс и частота сердечных сокращений существенно не изменяются (сердечный выброс может меняться при длительном применении каптоприла).

Следует иметь в виду, что ингибируя ангиотензинпревращающий фермент (кининазу II), каптоприл замедляет инактивацию брадикинина, вызывающего сосудорасширяющий эффект. Как известно, брадикинин способствует высвобождению простациклина, простагландина Е₂ и других веществ, обладающих сосудорасширяющим действием. Участие системы простациклин — простагландины в гипотензивном действии каптоприла доказывается тем, что введение ингибиторов ферментов, участвующих в синтезе простагландинов и простациклина (например, индометацина), уменьшает или укорачивает гипотензивный эффект каптоприла. Однако все эти влияния имеют второстепенное значение. Главным является ингибирование синтеза ангиотензина II.

Из желудочно-кишечного тракта каптоприл всасывается хорошо. Гипотензия развивается через 30—60 мин и сохраняется 4—8 ч. Каптоприл быстро метаболизируется. Около 30% его связывается с белками плазмы крови. В ЦНС он не проникает. Через плаценту не проходит. Выделяются каптоприл и его метаболиты почками.

Применяют каптоприл как гипотензивное средство. Он особенно эффективен при повышенном содержании ренина. Допустима комбинация каптоприла с диуретиками, (β-адреноблокаторами. сосудорасширяющими средствами миотропного действия.

Аналогичным каптоприлу препаратом является эналаприл.

Несомненный интерес представляют вещества, избирательно блокирующие ангиотензиновые рецепторы. К числу таких препаратов относится саралазин. По химической структуре это пептид. Показано, что саралазин конкурирует с ангиотензином II во взаимодействии с ангиотензиновыми рецепторами в сосудах и коре надпочечника. Он является и частичным агонистом ангиотензиновых рецепторов. При повышенном уровне ангиотензина II препарат снижает тонус резистивных сосудов. На фоне активированной ренин-ангиотензиновой системы (например, при пониженном приеме ионов натрия) саралазин уменьшает также концентрацию альдостерона в плазме или вызывает двухфазную реакцию. В итоге развивается гипотензия.

Действует саралазин кратковременно (6—8 мин), так как разрушается пептидазами. Вводят его внутривенно путем инфузии. Особенно эффективен саралазин при повышенном содержании ренина. В принципе его можно применять при гипертензивных кризах. Однако с практической точки зрения для лечения артериальных гипертензий это весьма несовершенный препарат, так как он неэффективен при энтеральном введении, быстро разрушается в крови и обладает свойствами агониста. Последнее может быть причиной развития гипертензивного криза (особенно при гипоренинемии). При фео-хромоцитоме способен вызывать освобождение значительных количеств адреналина.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН (ДИУРЕТИКИ)

Хорошо известно, что ограничение приема натрия хлорида с пищей вызывает у больных гипертонической болезнью некоторое снижение артериального давления. Это наблюдение явилось поводом для использования в лечении гипертонической болезни мочегонных средств, способствующих выделению из организма ионов натрия и хлора (за счет нарушения их обратного всасывания в почечных канальцах) и изоосмотических количеств воды.

Такие вещества нередко называют салуретиками. Основным в гипотензивном действии диуретиков является уменьшение объема экстрацеллюлярной жидкости. Это первоначально снижает сердечный выброс (который вскоре восстанавливается), а затем происходит постепенное стойкое снижение общего периферического сопротивления. Артериальное давление при этом снижается. Кроме того, на фоне действия диуретиков изменяется реакция сосудов на вазоактивные вещества. Усиливается эффект депрессорных средств (например, ганглиоблокаторов, симпатолитиков и др.) и ослабляется—прессорных (норадреналина, ангиотензина II).

В качестве гипотензивного средства часто используют дихлотиазид (гипотиазид). Он повышает выведение с мочой ионов натрия, хлора и соответствующих количеств воды. На фоне действия дихлотиазида увеличивается эффективность многих гипотензивных средств. В связи с этим дихлотиазид часто назначают в комбинации с другими веществами, снижающими артериальное давление. Основными побочными эффектами дихлотиазида являются гипокалиемия и повышение содержания в крови мочевой кислоты.

Профилактика и лечение гипокалиемии заключается в назначении калия хлорида или других препаратов калия (таблетки «Аспаркам», панангин).

Из диуретиков для снижения артериального давления используют также фуросемид (лазикс) и кислоту этакриновую.

При гипертонической болезни применяется и диуретик спиронолактон (альдактон), являющийся антагонистом альдостерона. Аналогично дихлотиазиду он способствует выведению ионов натрия, хлора и воды, но не вызывает гипокалиемии (может быть даже гиперкалиемия) и не приводит к накоплению в крови мочевой кислоты.

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image091.jpg$

Основная тенденция современной фармакотерапии гипертонической болезни заключается в комбинированном применении гипотензивных веществ с неодинаковым механизмом действия. Одновременное воздействие на разные звенья вазомоторной регуляции позволяет особенно эффективно лечить больных с патологически повышенным артериальным давлением.

$Опис : C:\Users\TDMU\Desktop\image092.jpg$

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПОТЕНЗИЙ)

Острая артериальная гипотензия может быть связана с острой недостаточностью сердца и(или) сосудистым коллапсом.

Прежде чем назначать лекарственные средства, необходимо установить, чем вызвана гипотензия (инфарктом или дистрофией миокарда, отравлением химическими веществами или микробными токсинами и др.), так как этиологическое лечение во многих случаях является наилучшим вариантом. Патогенетическую терапию артериальных гипотензий формально осуществляют препаратами, повышающими артериальное давление. Однако их можно и нужно применять, если не страдает или не будет нарушено регионарное кровообращение, особенно в жизненно важных органах.

Учитывая, что падение артериального давления связано со снижением сердечного выброса и(или) понижением периферического сопротивления, основные гипертензивные средства, применяемые при острой гипотензий. целесообразно представить следующими группами.

Средства, повышающие сердечный выброс и тонус периферических сосудов

а) Адреномиметики

Адреналина гидрохлорид

Средства, повышающие преимущественно тонус периферических сосудов

а) Адреномиметики

Норадреналина гидротартрат Мезатон

б) Ангиотензинамид

Ангиотензинамид (гипертензин, ангиотензин II) представляет собой амид естественного прессорного вещества ангиотензина II, образующегося в организме .

Структура ангиотензина II (представляющего собой октапептид) установлена, и осуществлен его синтез, так же как и ангиотензинамида, выпускаемого в качестве лекарственного препарата. Основным в действии ангиотензинамида является его сосудосуживающий эффект. В этом отношении он превосходит по активности норадреналин примерно в 40 раз. Прессорный эффект ангиотензинамида связан главным образом с его действием на рецепторы ангиотензина артериол. При этом тонус вен возрастает незначительно. Наиболее сильно суживаются артериальные сосуды внутренних органов, кожных покровов, а также почек. Прямого влияния на сердце и его кровоснабжение ангиотензинамид практически не оказывает. Аритмии не вызывает.

Возникающие изменения в функции сердца (например, брадикардия) имеют вторичный характер и являются реакцией на повышение артериального давления.

Важным является стимулирующее влияние ангиотензинамида на продукцию альдостерона, что сопровождается выраженными изменениями в электролитном обмене. Основное значение для артериального давления имеет задержка в организме ионов натрия, что ведет к увеличению объема экстрацеллюлярной жидкости и повышению артериального давления.

Ангиотензинамид усиливает выделение адреналина из мозгового слоя надпочечников. Кроме того, он в определенной степени стимулирует сосудодвигательный центр, симпатические ганглии и усиливает периферические эффекты норадреналина. Однако все эти эффекты не играют существенной роли в той гипертензии, которая возникает при введении ангиотензинамида.

Вводят ангиотензинамид внутривенно. Действует он очень кратковременно. По имеющимся данным, более 50% ангиотензина II разрушается за один кругооборот крови, поэтому наиболее целесообразна инфузия растворов ангиотензинамида с определенной скоростью, обеспечивающей необходимый уровень артериального давления. При этом следует учитывать, что артериолы спазмируются и это может нарушать микроциркуляцию в тканях. Попадание препарата в окружающие вену ткани не приводит к их некрозу (в отличие от норадреналина). Тахифилаксии к ангиотензинамиду не возникает. Применяют ангиотензинамид при острых артериальных гипотензиях.

Из побочных эффектов возможны кожные аллергические реакции, головные боли. Неблагоприятным моментом является сужение сосудов почек.

В качестве гипертензивных средств предложены также алкилизотиурони-евые соединения — метирон и этирон.

Назначение гипертензивных препаратов при острых гипотензиях должно быть хорошо обосновано. Так, например, следует применять с большой осторожностью сосудосуживающие вещества типа адреномиметиков и ангиотензинамид, так как они, повышая общее артериальное давление, вместе с тем могут ухудшать кровоснабжение тканей за счет спазма артериол. В связи с этим при определенных показаниях важнее усилить микроциркуляцию в тканях (например, малыми дозами а-адреноблокаторов или сосудорасширяющими средствами миотропного действия типа натрия нитропруссида), чем повысить системное артериальное давление. При инфаркте миокарда с гипотензией иногда достаточный эффект (нормализация кровообращения, в том числе артериального давления) может быть достигнут одними сердечными гликозидами.

Заслуживают внимания вещества, с помощью которых можно повысить работу сердца и одновременно понизить общее периферическое сопротивление сосудов (так действуют β-адреномиметики, например изадрин).

Вместе с тем имеются лекарственные средства, обладающие кардиотоническим действием и снижающие сопротивление регионарных сосудов. Таким препаратом является дофамин.

В малых дозах (1—5 мг/кг в 1 мин), стимулируя периферические дофаминовые рецепторы, дофамин расширяет почечные и мезентериальные сосуды. При этом функция сердца практически не меняется. На фоне действия а-адреноблокаторов вазодилатация почечных и мезентериальных сосудов не изменяется. При введении средних доз (5—20 мг/кг в 1 мин) сердечный выброс и частота сердечных сокращений повышаются (за счет стимуляции β1-адренорецепторов). Почечный кровоток увеличивается. Общее периферическое сопротивление практически не меняется, артериальное давление не изменяется или повышается.

При введении дофамина в больших дозах становится более выраженным а-адреномиметический эффект. Периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление повышаются (этот эффект устраняется а-адреноблокаторами). Сопротивление почечных сосудов также возрастает. Сердечный выброс и частота сердечных сокращений увеличиваются (эти эффекты устраняются β-адреноблокаторами). Кроме того, дофамин может вызвать сердечные аритмии. На дофаминовые рецепторы ЦНС дофамин не оказывает влияния, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер.

В организме дофамин, помимо окисления в норадреналин, превращается в З-метокси-4-оксифенилуксусную кислоту (гомованилиновая кислота) и 3-метокси-4-оксифенилэтанол. Эти метаболиты обнаруживаются в моче.

Применяют дофамин путем внутривенной инфузии при шоке разного происхождения.

При гипотензиях с гиповолемией хороший эффект дает переливание крови, плазмы и их заменителей или изотонического раствора натрия хлорида (особенно при кровопотерях, дегидратации организма).

Таким образом, выбор препаратов для устранения остро возникающей гипотензии необходимо строго индивидуализировать. Особенно следует учитывать, что при терапии шока основным является не повышение артериального давления, а восстановление недостаточного кровоснабжения тканей или органов (например, сердца, мозга, почек). Поэтому основная задача заключается в выяснении основной причины неадекватности регионарного кровообращения и выборе на этой основе наиболее эффективных методов ее устранения.

При хронических гипотензиях фармакотерапия носит вспомогательный характер. В этих случаях применяют лекарственные средства, стимулирующие сосудодвигательный центр (кофеин, кордиамин, препараты группы стрихнина), симпатомиметики (эфедрин), общетонизирующие средства (препараты лимонника, женьшеня), минералокортикоиды (препараты дезоксикортикостерона).

1. http://www.youtube.com/watch?v=JwB7VG6WaaY&feature=related