Лекция 7 .
Кровотечение , кровопотеря , остановка кровотечения.
Кровотечение ( haemorrhagia ; греч . Haim – кровь + rhein – течь ) – вытекание крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки .
По происхождению кровотечения делят на травматические , вызванные механическими повреждениями сосудистой стенки ( в т.ч. при хирургических вмешательствах ) , и нетравматические ,связанные с ее патологическими изменениями (увеличение проницаемости сосудистой стенки , новообразования , воспалительный процесс , поражения ионизирующим излучением и др. . ) .
По механизму возникновения различают :
кровотечение из-за разрыва ( haemorrhagia per rhexin )
из-за аррозии сосудистой стенки ( haemorrhagia per diabrosin )
из-за нарушения проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне ( haemorrhagia per diapedesin ) .
По типу кровоточащего сосуда, кровотечения делятся на артериальные , артериовенозные , венозные , капиллярные . Капиллярные кровотечения из паренхиматозных органов называются паренхиматозными .
По месту утечки крови различают кровотечения наружные , при которых кровь изливается непосредственно на поверхность тела через дефект кожного покрова ; внутренние – с выливанием крови в замкнутую полость тела или в просвет полого органа. При этом различат скрытую кровотечение , которая оказывается специальными методами исследования , а также внутренне тканевые ( интерстициальные ) кровотечения , при которых кровь скапливается в междутканевых промежутках , образуя гематому , или пропитывает ткани ; в последнем случае необширное кровотечение называют кровоизлиянием .
Некоторые виды наружных кровотечений имеют специальное название : haemoptoe – кровохарканье , haemotemesis – кровавая рвота , metrorhagia – маточное кровотечение , haemophtalm – кровоизлияние в глазное яблоко и др. .
Диагностика производится с целью не только установить наличие кровотечения , но установить его происхождение и особенности . При наружных кровотечениях исследуют состояние магистральных сосудов, могут служить ее источником . Имеет значение также цвет крови, которая вытекает : ярко красный – при артериальной , темно – вишневый – при венозном кровотечении . Струйная , фонтанная кровотечение указывает на артериальное происхождения , однако это наблюдается не всегда. При кровотечениях из крупных вен верхней половины тела кровь может вытекать прерывистой струей , но синхронно с дыханием , а не пульсом. При капиллярном кровотечении кровь вытекает равномерно со всей поверхности раны. При внутренних кровотечениях диагностика затрудняется. Если имеет место кровотечение в полый орган , кровь быстрее выделяется через естественные отверстия тела наружу , однако , не всегда легко распознать природу даже такого явного кровотечения. Выделение крови через рот может быть связано с кровотечением из легких и верхних дыхательных путей , из глотки , пищевода , желудка , двенадцатиперстной кишки ; гематурия – с кровотечением из почки , мочевого пузыря , мочеточника ; стул с кровью- с кровотечением из любой какого-либо отдела ЖКТ. Большое значение для диагностики имеет состояние и цвет выделяющейся крови : пенистая яркая кровь – при легочном кровотечении , рвота ” кофейной гущей ” – при желудочной и дуоденальной кровотечения, дегтеобразный стул – при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
Кровотечение в замкнутую полость тела связано с тем , что кровь не выделяется наружу , может быть распознана только по изменениям , вызванных кровотечением и по симптомам скопления жидкости в той или иной полости .
Кровотечение в брюшную полость проявляется главным образом картиной острого малокровия – бледностью , слабым частым пульсом , жаждой , сонливостью , потемнением в глазах , потерей сознания ; Потеря сознания может возникать и в начале кровотечения , например при внематочной беременности , как следствие вазомоторной реакции кровотечением , которая началась . Местно иногда выявляются нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины – незначительный Дефанс мышц ; исчезают кишечные шумы ; притупление перкуторного звука возникает при массивном гемоперитонеуме . У женщин может возникать выпячивание заднего свода влагалища. В случае одновременного попадания в брюшную полость кишечного содержимого , желчи, местные симптомы маскируются выраженными явлениями перитонита , наличие шока может затруднить оценку общей симптоматики острого малокровия . Поэтому важное значение имеет определение обобъема циркулирующей крови и гематокрита , подсчет эритроцитов и определение содержания гемоглобина – значительное и быстрое падение этих показателей свидетельствует о внутреннебрюшинном кровотечении. Со стороны белой крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз – результат лейкоцитарной реакции на кровь, находящуюся в брюшной полости . При кровотечении в грудную полость симптомы , вызванные острым малокровием , сочетаются с признаками накопления крови в полости плевры, которые можно обнаружить с помощью перкуссии , аускультации , рентгенографии , УЗИ и пробной пункции. При кровотечении в сустав , в полость перикарда , черепа , в спинномозговой канал , кровопотеря обычно незначительна и проявляется клинически . На первое место выходят признаки нарушения функции соответствующего органа , части тела , обусловленного прежде механическим воздействием жидкости, которая скопилась в полости , – нарушение подвижности в суставе , признаки тампонады сердца , общемозговые и очаговые неврологические симптомы. В зависимости от локализации, эти нарушения могут непосредственно угрожать жизни больного ( тампонада сердца , внутричерепная гематома ) .
При обнаружении кровотечения устанавливают ее тяжесть . При наружных кровотечениях ее оценивают , учитывая характер кровотечения ( артериальная , венозная и т.д. ) , калибр кровоточащего сосуда , скорость кровотечения . Тяжесть внутренних кровотечений необходимо определять по выраженности симптомов и по скорости их нарастания.
В.И. Стручков , Э. . В.Луцевич ( 1971) различают четыре степени тяжести кровотечений
I степень – общее состояние больного удовлетворительное , пульс несколько учащенный, удовлетворительного наполнения , АД нормальное , дефицит объема циркулирующей крови ( ОЦК ) не более 5 % , при капилляроскопии – розовый фон , отчетливо видно 3 – 4 ряда капиллярных петель с быстрым гомогенным кровотоком .
II степень – состояние средней тяжести , пульс частый , АД снижено до 80 мм рт.ст., дефицит ОЦК составляет 15 % , при капилляроскопии – бледный фон , количество капиллярных петель уменьшено вдвое , , кровоток быстрый , но не гомогенный .
III степень – состояние тяжелое , пульс нитевидный , АД – до 60 мм.рт.ст., дефицит ОЦК – 30 % , при капилляроскопии видно 1 – 2 петли , их венозная и артериальная части трудно дифференцируются.
IV степень – состояние граничит с агональным , пульс и АД не определяются , дефицит ОЦК превышает 30 % , при капилляроскопии – фон серый , петли капилляров визуализируются .
Определение тяжести кровотечения очень важно при оперативных вмешательствах ,связанных с существенной кровопотерей .
Лечение
Лечение при кровотечениях осуществляется посредством механических ; физических ; биологических и медикаментозных средств , направленных на остановку кровотечения.
Различают – временную ( предварительную ) и постоянную ( конечную ) остановку кровотечения .
Методы временной остановки кровотечения.
Временная остановка кровотечения достигается наложением кровоостанавливающего жгута , закрутки , турникета , прижатием кровоточащего сосуда в месте нарушения его целостности выше места повреждения ( по току крови) .
В месте повреждения сосуда может быть наложена давящая повязка , груз , пальцами , наложенным на рану или введенным в рану тампоном. Для сдавления сосуда на протяжении применимо пальцевое прижатие артерий , фиксация конечности в определенном ” гемостатическом” положении и специальные инструменты – компрессоры . Наиболее надежным способом временной остановки кровотечения является наложение жгута.
Наложение жгута по Момбургу для сдавления брюшной аорты является далеко не безопасным мероприятием . К наложению жгута на шею при кровотечениях из сонной артерии ( с планкой или через подмышечную область со здоровой стороны) прибегают очень редко , так как и к наложению жгута на голову. Давящая повязка наиболее эффективна при кровотечениях из мягких тканей , которые тонким слоем лежат на костях , ( покровы черепа , участок коленного и локтевого сустава ) . Остановка кровотечения с помощью груза , обычно с сочетанием с охлаждением , используют при внутритканевых кровотечениях из мелких сосудов ( кровоизлияниях ) . Наложение груза ( мешочка с песком ) на операционную рану редко применяют для профилактики послеоперационных гематом. Нажатие пальцем на рану (через наложенную повязку) может быть первичным приемом неотложной помощи, позволяет выиграть время для подготовки к наложению жгута или давящей повязки . Прижимание сосуда пальцами , введенным в рану , не рекомендуется в качестве приема само-и взаимопощи , хотя данный метод не раз спасал жизнь больному. Тугая тампонада раны также не входит в ряд мероприятий само-и взаимопомощи , его должен проводить медицинский работник . Марлевый тампон , туго заполняющий рану , фиксируют затем давящей повязкой . При некоторых видах кровотечения , тампонада кровоточащей раны может быть средством не только временной , но и конечной остановки кровотечения. Наложение жидких швов на кожу поверх тугого тампона , иногда практикующееся при временной остановке кровотечений , в военно – полевых условиях не является безопасным , потому что если в ближайшими время швы не будут сняты и тампонада не будет заменена более совершенным способом гемостаза , могут развиться тяжелые раневые осложнения. Тугая тампонада противопоказана при ранах подколенной ямки , так как в таких случаях она обычно ведет к гангрене конечности в результате сдавления подколенной артерии.
Пальцевое прижатие артерии на протяжении осуществляется на участке , где она располагается поверхностно и близко от кости , к которой может быть прижата . Правильно выполненное пальцевое прижатие обеспечивает достаточно полное исключение артерии , но является кратковременным , так как даже очень сильный человек не может продолжать его более 15 – 20 мин . Это мероприятие является важным при подготовке к наложению жгута и особенно при его замене , оно также может быть полезен для уменьшения кровопотери при операциях на конечности , особенно при ампутации , когда есть противопоказания к применению жгута. Очень хорошо получается пальцевое прижатие плечевой и бедренной артерий и хуже общей сонной . Еще труднее пережать подключичную артерию, которую необходимо прижать к I ребру, в глубине за ключицей . Поэтому при кровотечении из подключичной и подмышечных артерии выгоднее пользоваться фиксацией руки , максимально выведенной назад и прижатой к спине. Гемостатический эффект этого мероприятия объясняется сжатием подключичной артерии между I ребром и ключицей . Фиксация до упора согнутого локтя при кровотечениях из предплечья или кисти и колени при кровотечении из голени или стопы также обладает гемостатическим эффектом.
При высоких , недоступных для наложения жгута , повреждениях бедренной артерии эффективная фиксация бедра к животу при максимальном сгибании в коленном и тазобедренном суставах.
Различные компрессоры применяются в основном для временной остановки кровотечения , чаще всего из сонной артерии.
За время непродолжительного исключения из кровообращения кровоточащий сосуд нередко тромбируется. Тогда предыдущая остановка кровотечения может оказаться окончательной . Так , при кровотечениях из мелких сосудов стойкий гемостатический эффект иногда дает давящая повязка, действие которой , в отличие от перетяжки или пальцевого прижатия , может продолжаться долгое время .
После снятия жгута , наложенного при кровотечении из крупного сосуда , может показаться , что наступила окончательная остановка кровотечения. Но эта мысль ошибочна , так как тромб , образовавшийся за короткий промежуток, еще очень слаб и кровотечение , как правило , восстанавливается в ближайшее время .
Методы конечной остановки кровотечения.
Конечная остановка кровотечения. Важнейшим и надежным мероприятием по остановке кровотечения является сосудистый шов и перевязка в ране обеих концов кровоточащего сосуда. В случаях кровотечения из сосудов , перевязка которых затруднена или невозможна , ее заменяют клипированием сосудов. Надежный способ окончательной остановки кровотечения – удаление кровоточащего органа , например , селезенки или его части (части желудка вместе с кровоточащей язвой ) .
В ряде случаев перечисленные способы окончательной остановки.
Тогда используют особые приемы и методы . Если крупный кровоточащий сосуд, захвачен зажимом , но подвести под него лигатуру невозможно , зажим может быть оставленным на a demeure ( франц. на жительство , то есть на длительное время) до его отпадения , которое происходит через 8 – 12 дней , когда сосуд надежно тромбируется. Этот метод в военно – полевых условиях может быть использован и для временной остановки кровотечения , с тем чтобы на следующем этапе произвести перевязку сосуда. Важным при этом является обеспечение полной неподвижности зажима , его бранши необходимо тщательно фиксировать бинтом вместе с повязкой .
В случае невозможности изолировать сосуд в измененных тканях применяется лигатура en masse , при этом увлекается сосуд вместе с окружающими тканями . При кровотечениях из многочисленных сосудов , расположенных в очень рыхлой ткани ( в паренхиме печени) , или , наоборот в плотных тканях (ткани черепа ) пользуются кровоостанавливающим швом , в петле которого восхищаются ткани вместе с сосудами, там проходят .
При паренхиматозных кровотечениях , значительном кровотечении из мелких сосудов инфицированной раны может быть применена тампонада марлей , которую до 8 – 10 дня постепенно удаляют из раны . Эффективной в случае паренхиматозного кровотечения является его остановка фибриновой губкой , кровьяной ватой , биологическим антисептическим тампоном , гемостатической марлей . За рубежом используетсяв в иде рассасывающегося тампона губка из крахмала , которая также владеет гемостатическими свойствами. При необходимости , в качестве рассасывающегося материала для тампонады с целью остановки кровотечения может быть использован кетгут (в виде прядей , клубочков ) или фибринная пленка. Гемостатическая фибринная губка и кровяная вата , кроме механического воздействия , проявляют и биологический эффект , способствуя тромбообразованию . Современным препаратом из этой группы является Сержисель – гемостатическая марля на основе оксида целлюлозы фирмы Джонсон и Джонсон.
Кровотечение из паренхиматозного органа успешно может быть остановлено наложением синтетического клея. Эффективним методом остановки кровотечения из раны печени , ткани мозга является биологическая тампонада мышцей или сальником на ножке. Такой биологический тампон из сальника вместе с наложением шва на рану печени , одновременно выполняет механическую и гемостатическую функцию.
Высокоэффективной технологиейостановки паренхиматозных кровотечений является применение для местного гемостаза Тахокомба – абсорбирующего раневого покрытия в виде покрытой оболочкой сухой пенистой пластины фирмы Никомед . Тахокомб применяется для достижения гемостаза и склеивания тканей при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах : печени , селезенке , поджелудочной железе , почках , легких , надпочечниках , щитовидной железе , лимфатических узлах.
Кровотечение из раны легких останавливают исключительно наложением швов.
Термические способы остановки кровотечения основаны на способности белков свертываться при высокой температуре. Они имеют значение главным образом для борьбы с кровотечением во время хирургических операций . При диффузной кровотечения из костной раны может использоваться наложения салфеток или шариков смоченных горячим ( 50-60 0С) изотонический раствор хлорида натрия. Основным термическим способом остановки кровотечения является диатермокоагуляция , которая имеет важное значение в случаях , когда лигирование мелких сосудов затруднено или невозможно (сосуды головного мозга и его оболочек , сосуды мочевого пузыря) . Диатермокоагуляцией можно широко пользоваться и для остановки кровотечения из подкожной клетчатки и мышц при любом оперативном вмешательстве . Все большую популярность при остановке кровотечения приобретает лазер и криохирургия .
Гемостатические средства общего действия широко используют при нетравматических внутренних кровотечениях ( кровохарканье , желудочно – кишечное , маточное кровотечение ) , при травматических кровотечениях они используются, главным образом , как вспомогательные, дополняя местные гемостатики . С кровоостанавливающих средств общего действия наиболее эффективно переливание свежезамороженной плазмы , тромбоцитарной массы , фибриногена.
Медикаментозные кровоостанавливающие препараты местного действия , например сосудосуживающие , применяют ограниченно в некоторых специальных областях ( ухо , горло , нос) .
Во второй половине 20 века для остановки легочных , желудочно – кишечных , мозговых кровотечений разработаны и внедрении в практику методы искусственной эмболизации сосудов.
Остановка мозгового кровотечения.
Гемостаз в хирургии мозга имеет важное значение , так как даже незначительное кровотечение затрудняет оперативное вмешательство , а недостаточный гемостаз дает в послеоперационном периоде грозное осложнение – внутричерепной послеоперационную гематому , которая ведет к тяжелым последствиям . Методы остановки из сосудов мозговой оболочки и ткани мозга отличается от общехирургических методов гемостаза. Это связано с тем , что сосуды твердой мозговой оболочки проходят в толще оболочки , а сосуды мозга расположены на поверхности , в щелях , мозговом веществе .Крупные мозговые сосуды находятся на основании мозга ; подход к таким артерий зутруднен вследствии узкого операционного поля , ограниченныого размерами трепанационного отверстия и незначительными возможностями смещать мозг. К приспособлениям , которые используют для осушения операционного поля при кровотечении из сосудов мозга, относится аспиратор , который позволяет сохранить операционное поле чистым даже при значительном кровотечении . Универсальным средством остановки кровотечения является монополярная или биполярная коагуляция . При кровотечении из крупных артерий или вен для гемостаза используют серебряные клипсы , которыми зажимают кровоточащий сосуд . При диффузном кровотечения из раны мозга применяют ватные полоски или небольшой марлевые тампоны , смоченные перекисью водорода. Очень хорошим , а иногда незаменимым средством гемостаза в глубине ткани или в твердой мозговой оболочке является гемостатическая губка. В некоторых случаях приходится применять кровоостанавливающие зажимы и перевязку сосудов.
В хирургии мозга с проблемой гемостаза тесно связаны методы предупреждения кровотечения и методы, способствующие гемостазу. К первым относятся предыдущая электрокоагуляция или клиппирование мозговых сосудов. После этих манипуляций рассечение коры мозга и его артерий проходит бескровно . К методам , которые способствуют остановке мозгового кровообращения , относится управляемая артериальная гипотония – снижение АД до 70 – 50 ст. При гипотонии уменьшается кровотечение, значительно облегчается коагуляция . При кровотечении из небольшого сосуда кровоточащий участок прикрывают ватной полоской , через которую аспирируют кровь . При длительной аспирации ватную полоску смещают до тех пор , пока не покажется кровоточащий сосуд . При этом, кровь всасывается ватой и удаляется аспиратором , в тоге, операционное поле остается чистым. Кровоточащий сосуд , который хорошо визуализируется, коагулируют или клипируют . При кровотечении из крупного сосуда , вены, или дефекта аневризмы аспиратор должен быть подведен к месту кровотечения так , чтобы струя крови попадала прямо в аспиратор . При коагуляции кровоточащих сосудов последнюю захватывают браншами коагуляционного пинцета , на который попадает ток коагулятора . При клиппировании сосуда, клипсу с помощью специального держателя подводят к сосуду и сжимают до полного закрытия просвета сосуда . После этого клипсодержатель разжимают и клипса остается на сосуде . При кровотечении в глубине раны пользуются специальным изогнутым под прямым углом клипсодержателем с удлиненными браншами . При применении гемостатической губки небольшую ее часть в виде пластинки прикладывают и нежно прижимают пинцетом или тампоном к месту кровотечения . Через 2-3 мин . губка прилипает к тканям и надежно останавливает кровотечение. При остановке кровотечения из сосудов твердой мозговой оболочки лучше пользоваться наложением клипс , так как в случае коагуллирования, твердая мозговая оболочка сморщивается .
