Морфология и физиология лимфаденоидного кольца глотки. Классификация тонзиллитов. Ангины. Хронический тонзиллит

 

Клиническая анатомия глотки

          Глотка является полостным органом, расположенный между полостью носа и рта спереди и гортанью и пищеводом – снизу. Она одновременно является частью дыхательного и пищеварительго трактов, в ней перекрещиваются как воздухоноснйе, так и пищеварительный пути. Соответственно этому, глотка имеет 7 отверстий, которыми соединяется с соседними органами:

·        1. Две хоаны (с полостью носа).

·        2. Два устья слуховых труб (с барабанной полостью).

·        3. Зев (с полостью рта).

·        4. Вход в гортань (с гортанью, дальше – трахеей).

·        5. Вход в пищевод (с пищеводом).

          Глотка состоит из трех отделов: носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки.

Носоглотка (верхняя часть глотки) – полость, что находится позади от полости носа и соединяется с ней через правую и левую хоаны. На боковых стенах носоглотки открывается два глоточные устья слуховых (евстахиевых) труб, которые расположены на уровне задних концов нижних носовых раковин и соединяют носоглотку с барабанной полостью.

          Возле каждого из устьев размещенные небольшие скопления лимфоидной ткани – трубные миндалины. На задне-верхней стене носоглотки есть скопление лимфоидной ткани, котороя образует глоточную, или третью, миндалину. У детей до 5-6 лет эта миндалина часто увеличивается (аденоиды) так, что перекрывает собой просвет хоан и утруждает носовое дыхание. С возрастом глоточная миндалина уменьшается и на период полового созревания остается в виде разлитого скопления лимфоидной ткани, что незначительно выступает над поверхностью слизистой оболочки и покрывает свод носоглотки.

 

 

               

 

 

Анатомия носоглотки (вид сзади): 1 – глоточная миндалина; 2 – трубный валик; 3 – глоточное устье слуховой трубы; 4 – очертания хоаны; 5 – задний край перегородки носа; 6 – задняя поверхность язычка; 7 – задний край нижней носовой раковины; 8 – задний край средней носовой раковины; 9 – задний край верхней носовой раковины.

 

          Плоскостью, которая является продолжением твердого неба назад, носоглотка отделяется от средней части глотки – ротоглотки.

Ротоглотка – средняя часть глотки, боковые и задняя ее стенки являются продолжением соответствующих стенок носоглотки и продолжаясь книзу переходят на нижний отдел глотки. Спереди ротоглотка через зев соединяется с полостью рта. Зев ограничивается: сверху – мягким небом и язычком, снизу – корнем языка, по бокам – передними и задними небными дужками.

Между небными дужками с обеих сторон расположены небные миндалины (правый и левый). На их поверхности, обращенной в полость зева, есть численные глубокие разветвленные щели – лакуны (или крипты). Плоский эпителий, который укрывает свободную поверхность миндалин, выстилает также и лакуны. В лакунах могут накапливаться секрет,  эпителий и остатки еды, образовывая пробки. В толще слизистой оболочки задней и боковых стенок глотки есть небольшие скопления лимфоидной ткани, что называются лимфоидными фолликулами задней стенки и боковых валиков глотки.

На задней поверхности корня языка расположено еще одно скопление лимфоидной ткани – язычная миндалина.

 

 

Анатомия ротоглотки: 1 – язычок; 2 – задняя небная дужка; 3 – небная миндалина; 4 – передняя небная дужка; 5 – боковой валик ротоглотки; 6 – корень языка; 7 – лимфоидные фолликулы задней стены глотки.

Эти лимфоидные скопление глотки образуют лимфаденоидное глоточное кольцо (Вальдеера-Пирогова), что включает:

·        1. Две небных миндалины.

·        2. Две трубных миндалины.

·        3. Одну глоточную миндалину.

·        4. Одну язычную миндалину.

 

           Горизонтальной плоскостью, которую условно проводят через верхний край надгортанника или корень языка, ротоглотка отделяется от гортаноглотки.

Гортаноглотка – нижняя часть глотки, имеет воронкообразную форму, которая сужаясь книзу, переходит в пищевод. Она, будто мешок, обвертывает почти из всех сторон гортань. В передне-верхней ее части между корнем языка и надгортанником, расположенные валекули. В задне-нижней части гортаноглотки с обеих сторон гортани находятся углубления – грушеобразные синусы.

Стенки глотки покрыты слизистой оболочкой, которая содержит много слизистых желез, что выделяют секрет. Носоглотка покрыта мерцательным эпителием, который является продолжением аналогичного покрова полости носа и играет значительную роль в очистке и обезвреживании воздуха. Рото- и гортаноглотка, в отличие от носоглотки, покрыты неороговевающим плоским эпителием. Под слизистой оболочкой глотки расположены мышцы, которые суживают ее просвет, а также напрягают и поднимают мягкое небо. Согласованное действие этих мышц принуждает пищевую груду во время глотка продвигаться в направлении  пищевода, не попадая в носоглотку и хоаны.

 

Физиология глотки

Глотка выполняет четыре основных функции:

·        1. Дыхательную – прохождение воздуха в гортань.

·        2. Прохождение жидкости и еды в пищевод.

·        3.Защитную – предотвращение проникновения инородних тел и раздражающих веществ (химическое и термическое раздражение) в нижерасположеные отделы пищеварительной и дыхательной систем; участие в иммунитете, а также согревание, увлажнение и обеззараживание воздуха и др.

·        4. Речевую – артикуляция и резонанс звуков во время разговора.

 

      Поскольку по глотке проходит как воздух, так и еда, существуют рефлекторные механизмы, которые регулируют эти процессы.

Когда человек дышит носом, мягкое небо свисает вниз и открывает путь для прохождения воздуха из носа и носоглотки через рото- и гортаноглотку в направлении к гортани и трахее и, напротив, во время глотания мягкое небо поднимается и впритирку прижимается к задней стене глотки, чем отделяет носоглотку от средней части глотки. Это предупреждает возможность попадания еды в носоглотку и нос, что иногда случается при параличах мягкого неба, например, после дифтерии.

Поскольку слизистая оболочка глотки имеет вкусовые нервные окончание (на мягком небе и возле корня языка), она выполняет еще и вкусовую функцию.

            Рефлекторное сокращение мышц глотки при разных термических или химических раздражениях или при попадании инородних тел, является одним из проявлений защитной функции глотки.

Лимфаденоидное глоточное кольцо, в основном, выполняет защитную функцию, которая заключается в формировании иммунитета – в миндалинах созревают лимфоциты.

Функциональное исследование полости рта и глотки, если не касаться акта жевания и глотания, сводится к определению вкуса. С этой целью используют растворы для определения:

·        1. Сладкого вкуса (раствор сахара).

·        2. Горького (раствор хинина).

·        3. Соленого (раствор кухонной соли).

·        4. Кислого (раствор уксуса).

 

            Растворы наносят стеклянной палочкой отдельно на правую и левую половины языка при вплотную закрытом носе, чтобы исключить обонятельные ощущения. Полосканием рта перед каждым новым исследованием удаляют остатки ранее нанесенного вещества.

В связи с разной иннервацией, передняя и задняя части языка должны быть исследованы отдельно.

           В глотке есть три отдела, каждый из которых исследуют присущим ему способом. Основными среди них есть: орофарингоскопия – исследование ротовой части глотки и полости рта, епифарингоскопия – исследование носоглотки,  и гипофарингоскопия – исследование гортаноглотки.

ОРОФАРИНГОСКОПИЯ
Особенности проведения орофарингоскопии у детей. Некоторые дети препятствуют проведению исследования: не открывают рот, двигают головой, хватают за руки врача и тому подобное. В таких случаях следует фиксировать малыша на коленях помощника. Если ребенок крепко сжимает губы и не дает завести шпатель у предъверие рта, следует зажать пальцами ноздри (закрыть нос) и в момент, когда малыш откроет рот, чтобы вдохнуть воздух, быстро ввести шпатель в полость рта. Детям, которые упрямо сжимают челюсти, иногда приходится вводить шпатель через угол рта – сзади заднего коренного зуба и нажать на корень языка. Это вызывает рвотное движение, ребенок рефлекторно открывает рот. Этим моментом пользуются, чтобы быстро осмотреть полость рта и глотки.

 ЕПИФАРИНГОСКОПИЯ (ЗАДНЯЯ РИНОСКОПИЯ) Необходимые средства: 1. Лобный рефлектор. 2. Шпатель. 3. Носоглоточное зеркальце (маленькое) с ручкой. 4. Спиртовка. 5. Спички или зажигалка. 6. Источник света (электрическая лампа – 100 Вт). Закрепляют зеркальце носоглотки в ручке, зажигают спиртовку и нагревают зеркальце до температуры 45-50° С, чтобы оно не запотевало. В правую руку берут зеркальце носоглотки, а в левую – шпатель. И зеркальце, и шпатель держат как карандаши, чтобы руки врача не заступали объект исследовантя.

      Предлагают больному открыть рот и надавливают шпателем на передние две трети языка. Заводят теплое зеркальце за мягкое небо и просят больного дышать носом. При этом осматривают носоглотку, изображение которой по частям видят в зеркальце, незначительно изменяя его направлеие в глотке.

       ГИПОФАРИНГОСКОПИЯ (НЕПРЯМАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ)
         Гортанную часть глотки можно осмотреть несколькими способами в прямом изображении – при сильном оттавливании корня языка книзу и вперед, что лучше выполнять согнутым шпателем. Другим методом исследования гортаноглотки является гипофарингоскопия, она проводится посредством гортанного (большого) зеркала и марлевой салфетки и выполняется так же, как непрямая ларингоскопия. При этом осматривают грушевидные синусы, валекулы и вход в пищевод.

 

ТОНЗИЛЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

       Тонзиллит хронический – хроническое воспаление небных миндалин.

Факторы, которые способствуют развитию заболевания

1. Повторные острые воспаления миндалин – ангины.

2. Болезни соседних органов (зубов, носа и околоносовых пазух и др.).

3. Унаследованная склонность к этому заболеванию.

Патоморфология

1. Воспалительные очаги в паренхиме миндалин: небольшие абсцессы, остаточные рубцы.

2. Изменения в лакунах: дефекты покровного эпителия, срастания выводящих отверстий лакун с развитием ретенционных кист.

3. Переход воспаления на паратонзиллярную клетчатку: периваскулярный инфильтрат, рубцы срастания.

 

        Заболевание встречается часто, оно является выражением постоянного взаимодействия между организмом и возбудителями воспаления (чаще всего стрепто-, стафилококками и вирусами) с развитием аллергических реакций и интоксикации организма.

 

В зависимости от наличия и присоединения осложнений, различают следующие формы хронического тонзиллита (по Л.А. Луковскому):

 

1.       компенсированную;

2.       субкомпенсированную;

3.       декомпенсированную.

Клиника

Самой частой жалобой при хроническом тонзиллите являются частые ангины в анамнезе (3-5 раз в год). Проявлениями болезни является незначительный дискомфорт при глотании, плохой запах изо рта, ощущение неприятного вкуса во время употребления еды, особенно в случае скопления у лакунах большого количества детрита. В детей может наблюдаться незначительное повышение температуры (возможно только вечером), быстрая утомляемость при физических напряжениях, общая слабость.

Орофарингоскопия

При обзоре выявляют неравную, бугорчатую поверхность миндалин (рис. А), что обусловленно наличием рубцов. При надавливании шпателем на переднюю небную дужку (рис. Б) наблюдают выделение из лакун жидкого гноя или казеозного (сырообразного) содержимого, преимущественно с неприятным запахом, нарушение подвижности миндалин.

 

 

               

                               

                                  А                                                Б

 

Пальпаторно выявляют увеличение позадичелюстных и шейных лимфоузлов. Для дифференциальной диагностики с дифтерией следует взять мазки из глотки и носа на палочку Лефлера.

 

Осложнения

 

1.       Паратонзилярний абсцесс.

2.       Ревматизм

3.       Эндокардит.

4.       Острый и хронический нефрит.

5.       Инфекционный неспецифический полиартрит.

6.       Холецистит.

7.       Тонзилогенний сепсис.

8.                 Тиреотоксикоз

 

 

                                Паратонзиллярний абсцесс слева

 

Наличие хотя бы одного из указанных осложнений указывает на переход компенсированной формы хронического тонзиллита в декомпенсированную. При появлении во время обострения или после него функциональных изменений (которые в дальнейшем исчезают) со стороны сердца, суставов и почек, говорят о субкомпенсированной форме хронического тонзиллита.

Лечение

Зависит от формы тонзиллита.

Компенсированная форма предусматривает проведение консервативной терапии, которая включает:

1. Смазывание миндалин растворами Люголя, йодинола и др.

2. Полоскание глотки растворами антисептиков (фурациллином), отварами трав и др.

3. Промывание лакун миндалин растворами антисептиков.

4. Введение у лакуны дезинфицирующих паст.

5. Курс физиотерапии УФФ, УФО, УВЧ и др

6. Санация кариесных зубов, полости носа и околоносовых пазух.

7. При обострениях процесса (ангина) назначают антибиотики, сульфаниламиды и полоскание глотки.

 

                                              

 

                                              Промывание лакун

 

       Субкомпенсированная и декомпенсированная формы хронического тонзиллита требуют хирургического лечения – тонзиллектомии.

 

          Подготовка больного к операции тонзилэктомии предусматривает психологическую подготовку пациента, что включает убеждение больного в необходимости операции и ее положительных последствиях. Выясняют, не имеет ли больной аллергии на анестетик, который планируют применить; не принимал ли он в последнее время препараты, которые повышают кровоточивость– антикоагулянты, гормоны, салицилаты и тому подобное. Пациентам с лабильной психикой в канун операции можно назначить транквилизаторы. Следует сделать анализы крови (общий и времени свертывания крови с определением длительности кровотечения, на RW, на СПИД и тому подобное) и мочи и только при нормальных анализах планировать оперативное вмешательство. Женщин не оперируют во время менструаций.

Операцию проводят лишь при нормальных показателях анализов крови и мочи, при отсутствии аллергии на анестетик, а также при отсутствии менструаций. При несоблюдении таких рекомендаций операция может осложниться анафилактическим шоком или профузным кровотечением, которое тяжело остановить.

Утром в день операции больной не должен употреблять еду. За 30-45 мин. до вмешательства проводят премедикацию (2 % раствор промедола, 0,1% раствор атропина, 1% раствор димедрола в возрастных дозах.

      Тонзиллэктомия – операция полного удаления небных миндалин. Преимущественно оперируют под местным обезболиванием в сидячем положении больного, иногда применяют эндотрахеальный наркоз.

Начинают вмешательство с анестезии зева – сначала апликационнй (смазка слизистой оболочки зева ватником на зонде с нарезкой 2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина с адреналином), а затем – инфильтрационной 5-10- грамовым шприцем с длинной иглой (1-2% растворами новокаина или лидокаина с адреналином).

Начинают вмешательство с анестезии зева – сначала апликационной (смазывание слизистой оболочки зева ватником на зонде с нарезкой 2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина с адреналином), а затем – инфильтрационной 5-10- грамовым шприцем с длинной иглой (1-2% растворами новокаина или лидокаина с адреналином).

Нельзя применять дикаин у детей до 10 лет через его  токсическое влияние. Скальпелем делают неглубокий разрез по свободному краю передней небной дужки одной из миндалин. Щипцами захватывают миндалину и отодвигают ксредине, чтобы облегчить ее отделение распатором от подлежащих тканей. Отслоение проводят осторожно, продвигаясь от верхнего полюса миндалины к нижнему. Отсепарированную миндалину, удерживающуюся на тканях нижнего полюса отрезают проволочной петлей. Остатки лимфоидной        ткани удаляют конхотомом, а мелкие кровоточивые сосуды придавливают зажимом. Аналогичным способом удаляют вторую мигдалину.

        В течение 3-5 суток после операции больной должен придерживаться постельного режима. В первые 8-10 часов оперируемому рекомендуют лежать на стороне так, чтобы слюна не заглатывалась, а стекала в приложенный к щеке лоток. В первые часы после операции пациента просят ограничить активные движения, по возможности избегать кашля, чихания и сморкания – для предотвращения послеоперационного кровотечения (через повышение давления крови).

 Нужно следить за возможным началом кровотечения из раны в ротоглотке и в случае ее возникновения – немедленно сообщить врачу. Для остановки кровотечения следует внутримышечно ввести 2 мл 1% раствору викасола, 2 мл 12,5% раствора этамзилата (дицинона), внутривенно – 100 мл 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% раствора глюконата кальция и др.

 При боли (особенно ночью) применяют анальгетики, которые вводят внутримышечно или внутрь (2% раствор анальгина по 1 ст. ложке 3 раза в сутки), а при нарушении сна – транквилизаторы или снотворные. Через 5 час. после операции можно дать больному чай или компот комнатной температуры. На 1-2 сутки оперируемые получают жидкую еду: молоко, сметану, бульоны и тому подобное. Следует избегать как холодной, так и горячей пищи, поскольку холодная еда раздражает глотку, а горячая – может вызывать кровотечения. На 3-5 сутки к рациону добавляют каши, картофельное пюре, мякоть хлеба. Полноценное питание позволяют на 6-8 сутки после операции.

От медицинского персонала требуется не только своевременное и правильное выполнение назначений, но и забота о пациенте. При затруднении самостоятельного питания следует помочь оперируемому употреблять еду, поддерживать надлежащее санитарное состояние в палате и следить за соблюдение больным личной гигиены.

 

АНГИНЫ

      Ангина – это острое инфекционное заболевание, что характеризуется воспалением лимфоидной ткани глотки, преимущественно небных миндалин и регионарных лимфатических узлов, и сопровождается лихорадкой и явлениями интоксикации.

Ангины бывают:

1. первичные: катаральная, фолликулярная, лакунарная, язвенно- пленчастая;

2. вторичные:

а) ангины при инфекционных болезнях (дифтерия, скарлатина, туляремия, брю    шной тиф);

б) ангины при болезнях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, лейкоз).

 

За локализацией. Ангинами, обычно, называют воспаление небных миндалин, хотя такой же воспалительный процесс может развиваться и в других лимфоидных образованиях глотки: в глоточной миндалине (аденоидит); в языковой миндалине (ангина языковой миндалины); в лимфоидной ткани гортани (гортанная ангина).

За этиологией ангины разделяют на первичные, вторичные и ангины при заболеваниях крови. Первичные ангины вызываются, преимущественно, кокковой флорой и имеют такие формы: катаральная, фолликулярная, лакунарная и язвенно-пленчастая. Вторичные ангины возникают как проявление других, как правило инфекционных, заболеваний (дифтерии, кори, скарлатины, инфекционного мононуклеоз и др.). Ангина также может быть одной из симптомов при заболеваниях крови: агранулоцитозе, лейкозе, лимфогранулематозе и др.

Течение воспалительных процессов в области зева отмечается очень большим разнообразием. Это объясняется наличием в слизистой оболочке глотки разветвленной лимфоидной ткани, которая может вовлекаться в воспалительный процесс полностью или частично. При этом, в зависимости от возраста, воспаление развивается в разных лимфоидных структурах глотки. У маленьких детей чаще возникает острое воспаление глоточной миндалины (аденоидит), у пожилых людей процесс может локализоваться в язычной миндалине (ангина язычной миндалины). У людей возрастом 10-40 лет воспаление преимущественно локализуются в небных миндалинах, в этом случае возникает катаральная, фолликулярная или лакунарная ангина.

Хотя при ангине возбудитель чаще локализируется в небных миндалинах или других лимфоидных образованиях глотки, где вызывает местную воспалительную реакцию, его токсины проникают в кровь, что вызывает общую интоксикацию и аллергизацию организма с нарушением терморегуляции, токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной системы, суставов и почек.

ПEРВИЧНЫЕ АНГИНЫ

        Возбудителем первичных ангин (катаральной, фолликулярной и лакунарной) чаще всего является стрептококк, реже – стафилококк или пневмокок. Инфекция может быть занесена извне, в таком случае ее источником является больной на ангину либо здоровый носитель возбудителя. В другом случае заболевание возникает через активизацию возбудителя, что уже находится в организме и содержится в лакунах самих миндалин, в кариозных зубах, реже – у полости рта, глотки, носа, околоносовых пазухах и др. Благоприятными моментами для возникновения ангины при этом является снижение общей сопротивляемости организма через местное или общее переохлаждение, термические, химические и механические раздражения слизистой оболочки зева и миндалин и др.

За тяжестью заболевания и характером патологического процесса в миндалинах первичные ангины разделяют на катаральную, фоллкулярную и лакунарную.

Катаральная ангина – наиболее легкая форма первичных ангин.

Клиника

      Больные жалуются сначала на сухость и першение в горле. Впоследствии присоединяется умеренная боль в глотке, которая усиливается во время глотания. В отличие от острого фарингита, боль при катаральной ангине усиливается во время употребления еды («полный» глоток), тогда как при фарингите боль усиливается при «пустом» глотке (глотание слюны).Температура обычно повышенная, часто отмечается головная боль и общее недомагание. У маленьких детей бывает высокая температура, что иногда сопровождается рвотой. Болезнь проходит через 3-5 суток.

Орофарингоскопия

• Небные миндалины увеличенные и болезненные при прикосновении шпателем.

• Поверхность их гиперемированная, иногда может быть покрыта слизистыми выделениями.

• В тяжелых случаях образуется точечное кровоизлияние в слизистую оболочку язычка и небных дужек, возникает их отечность.

Лимфатические узлы под углом нижней челюсти бывают увеличенными и болезненными.

Фолликулярная ангина является более тяжелой формой ангины.

Клиника

Выраженная боль в горле, что усиливается при глотании слюны и еды. Общее состояние нарушается больше, чем при катаральной ангине, что проявляется:

1) резким недомоганием и апатией;

2) выраженной головной болью;

3) ломотой в мышцах и суставах.

Болезнь сопровождается значительным повышением температуры (до 40° С) с ознобом и часто заканчивается на 4-7-й день заболевания.

Орофарингоскопия

• Миндалины значительно увеличенные, покрасневшие и резко болезненные при прикосновении шпателем.

• Сквозь их красную слизистую оболочку просвечивается большое количество округлых, величиной 1-3 мм, желтых или желто-белых гнойничков, которые слегка возвышаются над поверхностью миндалин (будто «звездное небо»). Этими гнояйничками являются нагнаивающиеся фолликулы миндалин.

Подчелюстные, позадичелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены, резко болезненные.

 

                   Фолликулярная (справа) и лакунарная (слева) ангины

 

Лакунарная ангина характеризуется значительно выраженными явлениями общей интоксикации.

Клиника

           Боль в горле значительная и особенно усиливается при глотании, может отдавать в ухо и иногда бывает настолько выраженной, что больные почти полностью отказываются от употребления пищи.  Явления общей интоксикации проявляются действием токсинов и микробов на сердечно-сосудистую и нервную системы. Температура повышается до 40° С, наблюдаются ускорение дыхания и пульса (10 ударов сердца на каждый 1° С повышения температуры тела), общее недомогание, сонливость, выраженная головная боль, боль в мышцах и суставах, нарушение сна и др.

Орофарингоскопия

         На набряклой и покрасневшей слизистой оболочке миндалин появляются выступающие из глубины лакун желтые налеты. Они состоят из фибрина, бактерий, отделенных эпителиальных клеток и лейкоцитов. Налеты возникают после того, как нагнаивающиеся фолликулы постепенно увеличиваются и роскриваються так, что их содержимое выходит на поверхность миндалин или в просвет лакун. При этом образуется налет в виде желто-белых пленок или полос, которые укрывают свободную поверхность мидалины. Этот налет никогда не выходит за пределы миндалины и легко снимается из его поверхности (при дифтерии налет выходит за пределы миндалины и крепко соединяется с ее тканью так, что при попытке снятия на месте удаленного налета образуется кровоточивая эрозийная поверхность). Образование налета в устьях лакун миндалин отличает эту форму ангины от дифтерии, при которой налеты сначала образуются на выпуклых местах свободной поверхности миндалины.

Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненные.

При всех формах ангин обязательно нужно брать мазки из зева и из носа для исследования на дифтерийную палочку, чтобы исключить возможную дифтерию.

Осложнения ангин:

1. Паратонзиллит и паратонзиллярний абсцесс;

2. Флегмона шеи;

3. Отек гортани;

4. Тонзиллогенний сепсис;

5. Ревмокардит;

6. Неспецифический инфекционный полиартрит.

7. Острый гломерулонефрит;

8. Острый пиелонефрит.

 

Лечение первичных ангин

 

        Все первичные ангины принадлежат к острым инфекционным заболеваниям, которые требует изоляции больного на ангину для предотвращения распространения болезни. При легком течении заболевания и при возможности проведения лечения в домашних условиях больного лечат амбулаторно.

Больные на ангину из очага дифтерии, а также пациенты, которые получают образование в закрытых учебных заведениях или живут в неблагоприятных бытовых условиях, и лица из контингента повышенного риска заболевания на дифтерию подлежат обязательной госпитализации в инфекционное отделение.

Консервативное лечение ангин предусматривает введение антибиотиков, сульфаниламидов, антигистаминных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств; полоскание зева 5-7 раз в сутки дезинфицирующими растворами (фурациллина – 1:5000, соды 3%), отварами трав (ромашка, шалфей и др.), достаточное питье.

 

 

 

 

 

 

 

 

ЯЗВЕННО-ПЛЕНЧАСТАЯ АНГИНА (СИМАНОВСКОГО—ВЕНСАНА)

 

 

 

         Язвенно- пленчастая ангина правой небной мигдалины

 

 

Этиология: Симбиоз веретенообразной палочки (Fusobacterium fusiforme) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые являются сапрофитами в ротовой полости.

Содействуют заболеванию:

1. Снижение общего иммунитета при острых и хронических инфекциях;

2. Ухудшение гигиенических условий жизни и питания;

3. Кариозные зубы и парадонтоз;

4. Гиповитаминоз „С” и „В”;

5. Болезни кроветворных органов.

Патоморфология

        Некроз слизистой оболочки одной миндалины с образованием кратерообразной язвы, на дне которой образуется фибринозная мембрана.

 

Клиника

          Преимущественно жалобы незначительные: ощущение инородного тела с одной стороны, неприятный запах изо рта, повышение температуры до 37° С.

Орофарингоскопия

· Одностороннее поражение;

· На поверхности миндалины желто- белые налеты, которые  легко снимаются;

· После снятия налета образуется не болезненная язва в виде кратера;

· Возможное поражение десен, и задней стены глотки.

· Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов на стороне поражения.

Диагностика

·        1. Выявление в мазке из глотки веретенообразной палочки и спирохеты полости рта;

·        2. Биопсия тканей из края язвы.

 

 

 

Лечение

Полоскание глотки растворами перманганата калия, перекиси водорода и тетрабората натрия. Смазывание язв 10 % раствором новарсенола в глицерине, прижигание язв трихлоруксусной кислотой или нитратом серебра.

 

АНГИНА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ

           Инфекционный мононуклеоз – острое инфекционное заболевание, которое сопровождается ангиной, лихорадкой, воспалением большинства лимфатических узлов, увеличением печенки и селезенки и сопровождается характерными изменениями в крови.

Возбудителем инфекционного мононуклеоза является герпес-вирус человека типа 4 (вирус Эпштейна-Барра), что поражает лимфоидную ткань. Источником инфекции является больной или вирусоноситель. Основной механизм передачи – воздушно-крапельный или контактный. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 1-2 месяцев. Инфекционный мононуклеоз малоконтактный и поражает преимущественно детей.

Клиника

         Болезнь начинается остро значительным повышением температуры до 39-40° С, которая впоследствии имеет ремитирующий характер и продолжается 1-3 недели. Больные жалуются на головную боль, боль в глотке и общее недомогание. Слизистая оболочка глотки гиперемированная и отечная. Наиболее характерным симптомом заболевания является неравномерное увеличение и болезненность при пальпации всех групп лимфатических узлов, особенно шейных и подчелюстных, при одновременном увеличении селезенки и печени. Последние проявления сопровождаются нарушением функции пищеварительного тракта, иногда – желтухой.

         Ангина при инфекционном мононуклеозе появляется на 2-3-й день заболевания и может приобретать разнообразные формы: катаральной, лакунарной или язвенно-пленчастой. Иногда воспаление небных миндалин очень напоминает дифтерию, поскольку налет распространяется на дужки, язычок и мягкое небо. В тяжелых случаях ангина может приобрести язвенно-некротическую форму, которая характеризуется глубоким язвенным процессом, который распространяется за пределы миндалин, с налетом серо-зеленого цвета и неприятным запахом изо рта. Эти изменения в зеве сопровождаются очень сильной болью и значительным увеличением регионарных лимфатических узлов.

         Болезнь продолжается 2-3 недели, потом температура постепенно спадает, исчезают местные явления ангины, проходит боль, селезенка и печень приобретают нормальные размеры, постепенно уменьшаются лимфатические узлы; медленно нормализуется кровь.

        Диагноз устанавливают на основании исследования крови, которое позволяет провести дифференциальную диагностику этого заболевания с лейкозом, агранулоцитозом, туляремией и бруцеллезом. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с умеренным увеличением лимфоцитов и моноцитов и появлением атипичных клеток – мононуклеаров, количество которых может достигать 50% от общего количества лейкоцитов. Красная кровь обычно не изменена.

 

Лечение

       Специфических препаратов нет. Назначают постельный режим и диету № 5 (как при вирусном гепатите), десенсибилизирующие препараты и витамины; для профилактики вторичной инфекции вводят антибиотики.

 

АНГИНА ПРИ АГРАНУЛОЦИТОЗЕ

Причина

• Употребление медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, препаратов мышьяка и др.).

• Инфекция.

• Рентгеновское облучение. Названные причины токсично влияют на кроветворную систему.

Клиника

         Чаще болеют женщины. Заболевание начинается с резкого повышения температуры (до 40° С), иногда – с ознобом и болью в горле. При обзоре глотки на резко покрасневшей слизистой оболочке зева видны грязно-серые налеты с некротическим распадом. Впоследствии образуются глубокие язвы, которые не ограничиваются уобластью миндалин, а распространяются на другие области глотки, полость рта и гортань. Общее состояние больного тяжелое, температура септическая. Длительность этого сравнительно редкого заболевания – от 4-5 дней до нескольких недель.

         Исследование крови. В таких больных всегда оказывается значительное уменьшение, а иногда почти полное исчезновение гранулоцитов (нейтрофилов) в крови. Количество белых кровяных телец снижается до 0,5*10/9 в л.

При отсутствии данных исследования крови болезнь можно спутать с дифтерией и язвенно-пленчастой ангиной.

Лечение

        Прекращают прием препаратов, которые могли вызывать агранулоцитоз. Применяют переливание крови, препараты, которые стимулируют образование белых кровяных телец, витаминотерапию.

Необходимо обеспечить тщательный уход за полостью рта: полоскание растворами антисептиков, осторожное удаление некротических масс с последующим смазыванием язв 5% раствором перманганата калия и анестетиков, язвы также присыпают порошком антибиотиков.

АНГИНА ПРИ ЛЕЙКОЗЕ

Ангина при лейкозе чаще возникает при острых лейкозах.

Клиника

         Заболевание сопровождается повышением температуры тела до 39-40° С, тяжелым общим состоянием и возможными септическими осложнениями.

Орофарингоскопия

        Изменения в небных миндалинах напоминают катаральную, фолликулярную, лакунарную или язвенно- пленчастую ангину.

 

Лечение

        Лечение в гематологическом отделении. Необходимо обеспечить постельный режим и щадящую, высококалорийную диету с большим содержанием жидкой, легкоусвояемой пищи (через затрудненное глотание). Особое внимание уделяют заботливому уходу за полостью рта: полоскание растворами антисептиков 5-7 раз в сутки, осторожное удаление некротических масс с последующим смазыванием язв 5% раствором перманганата калия и анестетиков и присыпанием порошком антибиотиков.