Бесплодие. Планирование семьи. Курация пациента.Защита истории болезни.
Подготовила Корда И.В.
Бесплодие — неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодный брак — это отсутствие беременности после 12 мес регулярной половой жизни без предохранения. Частота бесплодного брака, по данным разных авторов, колеблется от 10—15 до 18—20%.
Различают также первичное и вторичное бесплодие, женское и мужское. Первичное женское бесплодие — бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности; вторичное — беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.
ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
Женское бесплодие — это неспособность женщины к зачатию в репродуктивном возрасте.
Различают первичное, вторичное и абсолютное женское бесплодие.
Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность беременности полностью исключена (отсутствие матки, яичников и другие аномалии развития половых органов).
Принято различать следующие причины женского бесплодия:
1)расстройство овуляции — 35—40 %;
2)трубные факторы — 20—30 %;
3)различные гинекологические заболевания — 15—25 %;
4)иммунологические причины — 2%.
Выделение этих основных групп не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделена группа больных с так называемым необъяснимым бесплодием, причину которого применяемыми методами исследования установить не удается.
7.1.1. Эндокринное бесплодие. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40 % [Гуртовая Н.Б., 1984; ВОЗ, 1985, и др.]. Т.А.Федорова (1986) считает, что использование современных методов исследования позволяет снизить частоту «необъяснимого» бесплодия от 7,6 до 4,8 %.
Эндокринное бесплодие — это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции.
Ановуляция — одна из наиболее частых причин бесплодия. Хроническая ановуляция — гетерогенная группа патологических состояний, характеризующихся нарушением циклических процессов в гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой системе. Многообразие клинических, биохимических, морфологических нарушений характерно для этого состояния. Клинический спектр представлен дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей, при наличии или отсутствии галактореи, гирсутизма, а в ряду случае вирилизации. Содержание в крови андрогенов и ЛГ при ановуляции может быть как нормальным, так и достигать высоких цифр. Размеры яичников также варьируют в широких пределах — от нормальных до увеличенных в несколько раз. Н. И. Бескровная и соавт. (1987), обследовав 1000 женщин с бесплодием, показали, что регулярный менструальный цикл наблюдается у 33,2 %, нерегулярный — у 23,6 %, аменорея — у 43,2 % из них.
Типичными синдромами, объединяющими такие симптомы, как бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляторные циклы, являются синдромом поликистозных яичников, постпубертатная форма адре-ногенитального синдрома, различные формы гиперпролактинемии, гиперандрогении, послеродовой нейроэндокринный синдром и другие синдромы, изложенные в различных главах руководства.
Недостаточность лютеииовой фазы менструального цикла (НЛФ). Понятие о НЛФ четко не определено, хотя существует довольно давно. Это нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника. Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.
Известно, что в фолликулярную фазу менструального цикла продукция прогестерона практически постоянно остается на низком уровне. Увеличение его концентрации начинается за 1—2 дня до овуляции и достигает самой высокой концентрации на 7—8-й день лютсиновой фазы цикла. Полагают, что механизмы, контролирующие функцию желтого тела, включают факторы, вырабатываемые самим желтым телом, и внеовариальные факторы. К ним относятся белки, пептиды, стероиды и ПГ, действующие независимо друг от друга и совместно. Существенная роль в регуляции функции желтого тела принадлежит также окситоцину, вазопрессину, особенно в комбинации с ЛГ, ПРЛ, эстрогенами или ПГ. Влияние РГ ЛГ на функцию желтого тела до настоящего времени неясно, хотя имеются данные об ингибирующем его действии.
Частота НЛФ среди причин бесплодия составляет 3—12,5—25,2 % [Орлова В.Т., Сафарьян Г.М., 1985; Giambersio A., Lomeo A., 1986],. Н. И. Бескровная и соавт. (1987) на большом клиническом материале показали, что при бесплодии и регулярном менструальном цикле НЛФ отмечалась у 46,6 % женщин, при олигоменорее — у 51,3 %.
Причины НЛФ:
1. Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического и психического стресса, травм, нейроинфекции и Др. Установлено, что при НЛФ уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин (Rosenbaum H., 1985; Chong S., 1987]. Видимо, немаловаж ную роль в развитии НЛФ играют (J-ЭНД, блокирующие пульсирую щую секрецию РГ ЛГ. В ответ на стресс усиливается выделение АКТГ, Р-ЭНД, р-липопротеина. По-видимому, может играть роль и измене ние характера пульсирующей секреции РГ ЛГ. Амплитуда импульсов РГ ЛГ в лютеиновой фазе менструального цикла достоверно выше, чем в фолликулярной, а частота импульсов, наоборот, становится реже во второй фазе цикла.
2.Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешан ного генеза.
3.Функциональная гиперпролактинемия. НЛФ может развиваться в результате влияния высоких концентраций пролактина на секрецию и освобождение гонадотроиных гормонов, а также ингибировать сте- роидогенез в яичниках. Нередко у женщин с НЛФ гиперпролактине мия сочетается с гиперандрогенемией [Атаниязова О.А. и др., 1988
Затяжной воспалительный процесс в придатках матки.
4. Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изме нениями в перитонеальной жидкости (повышенное содержание про- стагландинов и их метаболитов, макрофагов, пероксидазы и др.).
5. Гипо- или гипсртиреоз.
Диагноз. Основным симптомом НЛФ могут быть бесплодие или скудные кровянистые выделения за 4—5 дней до начала менструации. При постановке диагноза применяют следующие методы.
1. Традиционным методом является измерение баэальной темпе ратуры. При нормальной функции желтого тела продолжительность л юте и новой фазы составляет 11 — 14 дней независимо от продолжи тельности менструального цикла. НЛФ характеризуются укорочением второй фазы цикла, и разница температуры в обе фазы цикла состав ляет менее 0,6 “С. Этот тест не всегда объективен для суждения об НЛФ, так как при определении уровня прогестерона в плазме крови и биопсии эндометрия может быть явное несоответствие уровня про гестерона и выраженности секреторных изменений в эндометрии.
2.Оценка уровня прогестерона в крови, определение экскреции прегнандиола с мочой. Начинают исследование не ранее 4—5-го дня подъема ректальной температуры, так как пик синтеза прогестерона приходится на 7—8-й день после овуляции. При НЛФ уровень про гестерона снижен. Идеальным является определение его уровня в течение второй фазы менструального цикла 3—5 раз. Уровень прогес терона в плазме крови 9—80 нмоль/л и прегнандиола в моче более 3 мг/сут является показателем удовлетворительной функции желтого тела.
3.При биопсии эндометрия, проводимой за 2—3 дня до начала менструации, выявляется недостаточность секреторной трансформа ции эндометрия. Она обнаруживается у половины женщин с беспло дием и типичной двухфазной ректальной температурой и примерно у 70 % женщин с атипичной двухфазной кривой базальной температуры [Heil В. et al., 1987].
Нормальный уровень прогестерона крови во вторую фазу цикла не является гарантией полноценной фазы секреции, так как может отмечаться нарушение рсцеппии на уровне эндометрия, поэтому при бесплодии показана биопсия эндометрия.
4.УЗ-сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике менструального цикла позволяет предположить НЛФ.
5.Лапароскопия, произведенная после овуляции, позволяет на блюдать «стигму» на месте овулировавшего фолликула, хотя наличие овуляции еще не означает полноценную функцию желтого тела.
Лечение можно начинать по типу заместительной терапии, а именно назначать раствор прогестерона во вторую фазу цикла за 10 дней до начала менструации. Беременность при этом отмечена более чем у 50 % женшин [Wentz A. et a]., 1984]. Установлено, что норстероиды (норколут, премалут и др.) обладают лютеолитическим эффектом.
Хориальный гонадотропии предпочтительно вводить на 2—4—6-й день повышения базальной температуры по 1500—200 ME. Более раннее и позднее введение нецелесообразно: раннее введение может способствовать лютеинизации неовулирующего фолликула, позднее — оказать лютеолитическое действие. Введение ХГ можно сочетать с назначением кломифена либо пергонала, но под контролем уровня эстрадиола крови или УЗ-сканирования.
Комбинированные эстроген-гестагенные препараты назначают в целях reboud-эффекта в течение 2—3 куреов. Т.В.Овсянникова и И.А.Мануйлова (1982) получили положительный эффект у 30 % женщин при этом методе лечения.
Кломифен по обычной схеме: с 5-го по 9-й день цикла по 50 мг, при недостаточном эффекте дозу можно увеличить до 100—150 мг/сут. Эффект терапии отмечен у 16 — 33 % больных [Grossman E. et al., 1986].
Кломифен с 5-го по 9-й день цикла, ХГ по 2000—3000 ME на 2—4—6-й день повышения базальной температуры.
Пергонал в сочетании с ХГ [Мануйлова И.А., Пахомова И.А., 1984].
При гиперпролактинемии рекомендуется лечение парлоделом по 2,5—7,5 мг/сут в течение 4—6 циклов.
При гиперандрогении назначают дексаметазон по 0,25—0,5 мг/ сут, дексаметазон с кломифеном.
Г.М.Овакимян (1987) отметила наступление беременности у 60 % больных с НЛФ. При НЛФ, обусловленной латентной гиперпролак-тинемией и гиперандрогенией, рекомендуется лечение дексаметазо-ном по 0,75 мг/сут в течение 10 дней, затем по 0,5 мг/сут и парлоделом по 2,5 мг/сут [Netter A., Lambert A., 1985].
Имеются сообщения о благотворном влиянии терапии НЛФ лю-либерином подкожно в дозе 10 мкг каждые 2 ч и внутривенно в дозе 5 или 20 мкг соответственно каждые 2 или 3 ч [Mason P. et al., 1984].
Имеются сообщения о лечении НЛФ с помощью блокаторов простагландинов (индометацин, напроссин); беременность наступила у 47,5 % женщин [Хачикян М.А., 1984].
В заключение следует отметить, что НЛФ — это мультифактрри-альное патологическое состояние, ведущее к бесплодию. Поэтому и лечение его довольно сложно, эффективность лечения повышается при выяснении причины НЛФ и проведении патогенетической терапии.
Профилактика заключается в предупреждении тех патологических состояний, которые способствуют развитию НЛФ.
Синдром лютеиннзации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синд-ром). Это преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. Основным клиническим симптомом является бесплодие.
Частота ЛНФ-синдрома при необъяснимом бесплодии колеблется от 12—17 до 31 % [Гуртовая Н.Б., 1982; Федорова Т.А., 1986].
Причина не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением и встречается не в каждом цикле и что в его возникновении могут играть роль стресс и гипер-пролактинемия.
С. Hamilton и соавт. (1986) у 50 % женщин с бесплодием воспалительного генеза не наблюдали разрыва доминантного фолликула, хотя размеры его достигали 35 мм, а затем постепенно уменьшались. Установлена также разница в уровнях прогестерона крови в овуля-торном цикле и при ЛНФ-синдроме. Другие авторы не установили существенной разницы в уровнях прогестерона при овуляторных циклах и при ЛНФ-синдроме, поэтому рекомендуют обязательную оценку роста фолликула с помощью УЗ-сканирования [Hochschild F. et al., 1984].
Немаловажную роль в развитии ЛНФ-синдрома фолликула играют гиперандрогения, особенно ее субклинические формы [Гуртовая Н.Б. и др., 1983].
Отмечена высокая коррелятивная зависимость между повышенным содержанием тестостерона, кортизола и высокой частотой выявления эндометриоза яичников, ЛНФ-синдрома и гирсутизма [Доща-нова A.M., 1984]. Вместе с тем, М. Dhont и соавт. (1984) ставят под сомнение связь эндометриоза с ЛНФ-синдромом. Видимо, немаловажную роль в его-развитии играют обменные нарушения в самом яичнике, характеризующиеся нарушением синтеза гормонов, ингиби-нов, статинов, кининов и пр.
Диагноз. Наиболее информативными являются ультразвуковая эхография в течение менструального цикла и лапароскопия, производимая во вторую фазу цикла.
Первые УЗ-признаки растущего фолликула выявляются на 9—П-й день менструального цикла. Наибольшие размеры фолликулов определяются перед овуляцией (20 мм в диаметре) и в стимулированном цикле (30 мм). Прирост диаметра фолликула в день составляет 2—3 мм. Эхографический признак овуляции — отсутствие изо-. бражения фолликула в середине цикла [Стыгар A.M., 1984].
Медленное постепенное сморщивание фолликула — «плато эффект фолликула» — является эхографическим симптомом ЛНФ-синдрома [Гуртовая Н.Б., 1982; Побединский Н.М. и др., 1984].
Лапароскопия: лютейнизированный неовулировавший фолликул характеризуется наличием геморрагического тела без овуляпионной стигмы.
Лечение. Специального лечения ЛНФ-синдрома не существует, так как этиология и патогенез не установлены. Беременность у больных с ЛНФ наступает одинаково часто на фоне лечения кломифеном и без него [Cheesman К. и др., 1983].
Итак, причин эндокринио-обусловленного бесплодия множество. Частым симптомом этой формы бесплодия является ановуляция. В настоящее время существует S основных методов лечения ановуля-ции:
1) стимуляция овуляции при гиперпролактинемии достигается назначением парлодела (по 1,25—2,5 мг/сут); после нормализации уровня пролактина назначают кломифен, ХГ, пергонал,
2)при дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы с ановуля- цией, низким уровнем ЛГ, положительным гестагеновым тестом при меняют клофимен, ХГ, пергонал;
3)при выпадении отдельных функций гипоталамо-гипофизарной системы с низким уровнем эстрогенов, отрицательным гестагеновым тестом проводят терапию ХГ, пергоналом; лишь при реактивности гипофиза предпринимают попытку использования РГ ЛГ;
4)при гипсрандрогенемии надпочечникового генеза требуется назначение кортикостероидов в сочетании с кломифеном, ХГ или пергоналом;
5)при яичниковой гиперандрогенемии с высоким уровнем экс креции эстрогенов, ЛГ и поликистозом яичников используют геста- гены в сочетании-с кломифеном или с пергоналом и ХГ, а также РГ ЛГ и его агонисты, позволяющие стимулировать созревание фоллику лов в яичниках.
Анализ результатов терапии эндокринного бесплодия показывает, что частота наступления беременностей после стимуляции овуляции кломифеном (клостильбегитом) варьирует в широких пределах (30—40 % наблюдений). Овуляция возникает значительно чаще (70—90 %), чем беременность. Это свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата на репродуктивную систему, выражающемся в снижении способности транспортировать или удерживать яйцеклетку, сперматозоиды или эмбрион на ранних стадиях развития. Потенциально антиэстрогенный эффект кломифена может проявляться на уровне шейки матки (снижение секреции шеечной слизи) и на уровне эндометрия, что затрудняет имплантацию плодного яйца [Diamond М. et al., 1986]. Стимуляция овуляции с помощью кломифена может приводить и к недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла. Прерывание беременности после стимуляции овуляции кломи-феном наступает у 24—38,7 % женщин [Памфамиров Ю.К. и др., 1987; Scialli A., 1986]. Многоплодная беременность наступает в 8—13 % наблюдений. Поздний токсикоз беременных наблюдается у 21,9 % женщин, несвоевременное излитие околоплодных вод — у 36,6 %, аномалии родовой деятельности — у 24,6 %, гипоксия плода — у 22,6 %. Следовательно, и частота оперативных вмешательств довольно высокая — 24,6 % [Памфамиров Ю.К. и др., 1987].
При комбинированном применении кломифена и гонадотропинов частота наступления беременности увеличивается до 30—70 %, а частота самопроизвольных выкидышей снижается до 14 % [Ruis Velasco V., Folis J., 1984, и др.].
Комбинированное применение кломифена с дексаметазоном при гиперандрогении способствует наступлению беременности у 40—60 % женщин [Овакимян Г.М., 1987; Атаниязова О.А., 1987].
При стимуляции овуляции гонадотропинами частота наступления беременности варьирует в широких пределах — от 20 до 45 % [Мануйлова И.А. и др., 1979], частота невынашивания беременности составляет около 20 %. Многоплодная беременность наступает у 11—42 % женщин. Частота пороков развития плода не выше, чем в популяции [Zrubek H. et al., 1984; Scialli A., 1986].
Таким образом, женщины с эндокринными формами бесплодия представляют группу риска неблагоприятного течения и исхода беременности и родов. Данные о состоянии потомства довольно разноречивы. Частота наступления беременности при эндокринном бесплодии и исход ее зависят от многих факторов: возраста женщины, длительности бесплодия, глубины поражения эндокринной функции репродуктивной системы, состояния других органов и систем организма, социального положения женщины и др.
Ранее полагали, что лечение бесплодия следует проводить соматически здоровым женщинам только до 35-летнего возраста. В настоящее время, в связи с успехами в антенатальной диагностике, стимуляция овуляции возможна и в позднем репродуктивном возрасте. Однако риск для матери и ребенка высок. При наступлении беременности после стимуляции овуляции женщины нуждаются в тщательном обследовании (клиническом, УЗИ, гормональном) и наблюдении с самых ранних сроков ее, при необходимости — в условиях стационара. При доношенной беременности вопрос о тактике ведения родов также решается индивидуально с учетом возраста женщины, исхода предыдущих беременностей, продолжительности бесплодия и лечения.
7.1.2. Трубное и перитоиеальное бесплодие. Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функцнональными нарушениями маточных труб. Трубное бесплодие составляет 30—74 % [Побединский Н.М., 1975; Пшеничникова Т.Я., 1991; Пепперел Дж., 1983]. Причиной перитоне-ального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. В структуре женского бесплодия частота перитонеальных форм варьирует в широких пределах — от 9,2 до 34 % [Волобуев А.И. и др., 1982; Тульчиева Г.В., 1988; Moclock F. et al., 1984].
Физиология маточных труб. Маточные трубы имеют сложную нейрогормональную регуляцию, направленную на обеспечение транспортной функции в системе репродукции. Физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться на его дальнейшем развитии. Каждый из 3 анатомических отделов маточных труб находится под особым нейрогормо-нальным контролем.
Важными механизмами в приеме яйцеклетки и перемещении гамет являются сокращение фимбрий и мышц, движение ресничек и ток жидкости. В эксперименте установлено, что в предовуляторные дни по мере увеличения концентрации Е2 увеличивается восходящий ток жидкости через трубно-маточный и овариальный концы труб. Во время овуляции он имеет обратное направление.
А.И.Волобуев (1985), используя методику внутрибрюшинного введения радиоактивного золота, изучал нисходящий изоперисталь-тический ток жидкости по маточным трубам и его гормональную регуляцию. Изопсристальтический ток жидкости по маточным трубам автор обнаружил в периовуляторные дни цикла и лютеиновую фазу. Наиболее часто ток выявляется на 3-й и 4-й день после овуляции, когда открывается трубно-маточный сфинктер и оплодотворенная яйцеклетка проникает в полость матки. Зависимость между характером тока жидкости в маточных трубах и концентрацией половых гормонов в перитонеальной жидкости выявить не удалось.
В то же время перитонеальная жидкость попадает в просвет трубы в незначительном количестве, и проникновение радионуклида из перитонеальной жидкости а маточную трубу, а затем во влагалище во время радиоизотопного исследования отражает работу реснитчатого аппарата ампулярного отдела трубы и тока самой трубной жидкости. Основу жидкости в маточной трубе составляет секрет и транссудат самой трубы, а не перитонеальная жидкость. Очевидно, проникающее в просвет трубы небольшое количество перитонеальной жидкости меньше воздействует на стероидные рецепторы маточной трубы, чем циркулирующая в ее тканях кровь. Возможно, перитонеальная жидкость является гормональным депо, необходимым в большей степени для обменных процессов в самих яичниках, нежели для транспортной функции маточных труб.
Скорость изоперистальтического тока жидкости в маточных трубах в большей степени зависит от соотношения половых гормонов в течение менструального цикла, чем от абсолютной величины концентрации гормонов в крови. Таким образом, нисходящий ток жидкости находится под сложным гормональным влиянием, механизм которого изменяется в зависимости от дня менструального цикла. Это в свою очередь связано с тем, что в формировании жидкости внутриматочной трубы принимает участие ряд физиологических механизмов, важнейшими из которых являются движения микроворсин реснитчатого эпителия слизистой оболочки маточной трубы, сокращения ее мышечного слоя, функциональная интеграция ампулярно-истмического и трубно-маточного соединений трубы.
Во время овуляторной и преовуляторной фаз, когда гладкая мускулатура маточных труб находится под доминирующим влиянием эстрогенов, в перешейке трубы образуется блок, препятствующий попаданию незрелой оплодотворенной яйцеклетки в неподготовленный эндометрий. В предовуляторный пик секреции эстрогенов общий тонус маточной трубы достигает максимума, она почти не расслабляется. В фолликулярной фазе цикла тонус трубно-маточного отдела снижен, а истмико-ампулярного отдела трубы повышен. В начале второй фазы цикла отмечается повышение тонуса истмико-ампулярного сфинктера трубы. Это способствует тому, что яйцеклетка в течение 24 ч находится в истмико-ампулярном отделе, где происходят ранние стадии ее деления. Оплодотворенная яйцеклетка находится внутри маточной трубы в течение 2—3 дней.
Принято выделять 2 основные формы трубного бесплодия: нарушение функции маточных труб и органическое поражение маточных труб. К функциональным расстройствам относится нарушение сократительной активности маточных труб: гипертонус, гипотонус, диско-ординация. Органические поражения маточных труб включают непроходимость, спайки, пере крут, стерилизацию и пр.
Нарушение функции маточных труб. К нарушению функции маточных труб приводят многочисленные причины: хронический психологический стресс по поводу бесплодия, нарушение синтеза половых гормонов и особенно их соотношения, простагландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение метаболитов простациклииа и тромбоксана А2 [Побединский Н.М. и др., 1983; Волобуев А.И. и др., 1985; Drake H. et al., 1981]. По данным А.И.Волобуева и В.Г.Орловой (1985), выраженные нарушения сократительной активности маточных труб отмечаются на фоне гиперан-дрогении, причем при субклинической форме надпочечниковой гипе-рандрогении они выражены больше, чем при смешанной яичниково-надпочечниковой гипераидрогении. Доказательством этому является тот факт, что у 54 % женщин трубная беременность наступает на фоне различных гормональных дисфункций, причем у 40 % из них установлена надпочечниковая гиперандрогения (Теодорика 3., 1982).
Безусловно, воспалительные процессы в маточных трубах и в области малого таза отражаются на функциональной активности маточных труб.
Органические поражения маточных труб сопровождаются их непроходимостью. Причинами могут быть: воспалительные заболевания половых органов, пельвио- или общий перитонит, аппендицит с последующей аппендэктомией (см. главу 5); оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб и др.); послеродовые осложнения — воспалительные и травматические; полипы, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза; аппендэктомия.
B.Mueller и соавт. (1986) обследовали 279 женщин с трубным бесплодием и 957 фертильных женщин с аппендэктомией в анамнезе. Они не выявили увеличения частоты трубного бесплолия после неос-ложненной аппендэктомии, однако после перфоративного аппендицита трубное бесплодие развивается в 3—5 раз чаще, чем у женщин без аппендицита.
Перитонсальная форма бесплодия развивается как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на половых органах, органах малого таза и брюшной полости. Установлена прямая зависимость степени распространенности спаечного процесса в малом тазу от количества проведенных гидротубаций, а также роль масляных растворов, используемых при ГСГ [Туйчева Г.В., 1988].
Диагностика трубного бесплодия. Прежде всего имеет значение анамнез: указания на хронические воспалительные заболевания половых и других органов и систем (хронический тонзиллит, колит, пиелонефрит, аппендицит), особенности течения нослеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов; наличие синдрома тазовых болей, боли при половом сношении, альгодис-менорея; характер предшествующей контрацепции и длительность ее применения; частота половых сношений, смена партнеров, воспалительные заболевания у партнеров, характер белей.
Среди методов специального исследования применяют бактериологическое, кольпоскопию, гистеросальпингографию, рентгенокимог-рафию, кимографическую пертубацию, радиоизотопное сканирование, лапароскопию, микробиопсию маточных труб и др.
Гистеросальпингография (ГСГ) является одним из основных методов диагностики при подозрении на непроходимость маточных труб; ГСГ может дать относительную информацию и о спаечном процессе в малом тазу. Предпочтение отдают проведению ГСГ водными растворами и в первую фазу цикла. Во вторую фазу менструального цикла иногда выраженные секреторные изменения в эндометрии могут явиться препятствием для прохождения контрастного вещества. Временная блокада прохождения контрастного вещества в интерсти-циальной части маточной трубы может быть вызвана слизистой пробкой, сгустком фибрина, аллергическим отеком слизистой оболочки. R. Eckard, W. Niederland (1986) предложили проводить ГСГ с одновременным измерением внутриматочного давления с помощью специального шеечного приспособления. Предлагаемый метод является высокоинформативным при проведении дифференциальной диагностики между функциональной и органической причиной непроходимости.
Наиболее информативным методом является лапароскопия, которую проводят при сомнительных данных ГСГ, а также при бесплодии неясного генеза. Лапароскопию выполняют через 1—3 мес после ГСГ и через б мес при нормальных данных ГСГ.
В последние годы некоторые исследователи начинают обследование женщин по поводу бесплодия с лапароскопии с выполнением хромосальпингоскопии метиленовым синим. Применение лапароскопии показало, что частота ложяоотрицательных результатов ГСГ составляет 13—17% [Савельева Г.М., 1986; Snouder E. et al., 1984]. Высокая частота ложноположительных результатов диагностики при ГСГ отмечена при наличии проксимальной и частичной дистальной окклюзии маточных труб, а также перитонеальных спаек.
Диагностическая ценность лапароскопии увеличивается при применении гибкого эндоскопа для ампулосальпингоскопии. После проведения этого исследования установлено, что данные рентгенологической интерпретации состояния ампулярного отдела маточных труб были ошибочными в 40% наблюдений. Почти в половине случаев бесплодие объяснялось спайками между складками слизистой оболочки маточных труб [Cornier E., Delafontaine D., 1985]. Использование гибкого эндоскопа для сальпингоскопии в ряде случаев может иметь терапевтический эффект. Катетеризация маточных труб под лапароскопическим контролем позволяет довольно легко обнаруживать и устранять межфимбриальные спайки, просматриваемые при обычной лапароскопии. Этот метод помог установить и устранить спайки у 32% женщин [Nordenskjuld, Algern, 1984].
Выделяют 4 степени поражений фимбриального отдела маточных труб [Donner J., Casanas-Roux F., 1986] — от сужения, окклюзии до образования гидросальпинкса.
В диагностике перитонеальной формы бесплодия важную роль играют данные анамнеза, указания на перенесенные воспалительные заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости. Особого внимания заслуживают частые инвазивные процедуры: ГСГ, гидротубации, кимопертубации, диагностические выскабливания. Признаки спаечного процесса (ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища, тяжистость в области придатков матки) позволяют заподозрить перитонеальную форму бесплодия. По данным ГСГ, такими признаками являются проходимость одной или обеих труб, отклонение тела матки, неправильное расположение маточных труб, наличие четко очерченных осумкованных полостей. При кимопертубации отмечаются изменения сократительной активности маточных труб — снижение, отсутствие или дискоординация у 75% больных [Туйчева Г.В., 1988]. Наиболее достоверным и информативным методом исследования является лапароскопия. S.Hulka (1978) разработал классификацию, основанную на степени вовлечения в спаечный процесс придатков. При I и II степени распространения спаечного процесса обнаруживают пленчатые, легко разрываемые сращения вокруг маточных труб и яичников. При III и IV степени распространения спаечного процесса в малом тазу спайки чаще бывают плотными, они снабжены сосудами, трудно поддаются разделению; в патологический процесс вовлечены матка, кишечник, сальник. Таким образом, диагностическая ценность двуручного гинекологического исследования, кимографической псртубации, ГСГ высока лишь при выраженных спаечных процессах в малом тазу. Для диагностики менее выраженных процессов необходима лапароскопия.
Лечение функционального трубного бесплодия (без анатомических изменений) предполагает использование психотерапии, аутосуггестии, седативных средств, транквилизаторов, спазмолитических препаратов, блокаторов проста гланд и нов (напросин, индо-метацин) в предовуляторные дни цикла, коррекцию гормональных нарушений. Широкое применение нашла бальнеотерапия — сероводородные ванны [Волобуев АИ. и др., 1985] и преформированные физические факторы — ультразвук в импульсном режиме, электростимуляция маточных труб.
Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточных труб довольно сложное. Применяют как консервативное, так и оперативное лечение. Консервативная терапия, применяемая при лечении хронического воспаления придатков матки, недостаточно эффективна. При длительном консервативном лечении развиваются грубые анатомо-функциональыые нарушения в трубах: дистрофические изменения, срастание складок слизистой оболочки, развитие соединительной ткани в слизистом и мышечном слое; нарушается ре-цепторный аппарат, чувствительность которого к гормонам и без того снижена вследствие хронического воспалении, что обусловливает, нарушение процессов стероидогенеза [Крылов B.C. и др., 1985; Wallach E., 1983].По данным А.И.Мацуева (1973), гормональные изменения выявляются у 73,5% больных, страдающих трубным бесплодием.
При отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии трубного бесплодия в течение 1,5—2 лет показано применение хирургических, в частности микрохирургических, методов лечения. Однако в настоящее время, к сожалению, чаще всего для такого лечения направляют больных в возрасте старше 30 лет с большой давностью заболевания [Крылов B.C. и др., 1985], что снижает эффективность данного метода. По-видимому, требует пересмотра тактика лечения гидротубациями. Общеизвестна их малая эффективность при окклюзии маточных труб в интерстициальном и истмическом отделах. Тем не менее в подобных случаях нередко продолжает применяться гид-ротубация в течение длительного времени. Эти процедуры часто проводят без соответствующего технического оснащения и контроля давления, под которым вводится лекарственная смесь, что приводит к повреждению стенки трубы. Использование гидротубации при сакто-сальпинксах не оправданно: размеры их только увеличиваются в процессе подобного лечения, а функция трубы еще более ухудшается [Крылов B.C. и др., 1985].
Абсолютным противопоказанием к микрохирургическим пластическим операциям на маточных трубах при трубном бесплодии считают туберкулез половых органов; относительными противопоказаниями — возраст больной старше 35 лет, длительность трубного бесплодия более 2—3 лет и бесперспективное консервативное лечение более 1,5—2 лет, частые обострения воспалительного процесса в придатках матки и недавно (до года) перенесенный острый воспалительный процесс, наличие больших гидросальпинксов, при удалении которых остается не более 5 см трубы, выраженный (III степень) спаечный процесс в малом тазу [Стрижаков А.Н. и др., 1985].
Эффективность микрохирургии повышается при применении углекислого лазера [Barbot J. et al., 1985]. Успех микрохирургических пластических операций во многом зависит от правильного послеоперационного ведения больных, которое должно включать рассасывающую терапию — электрофорез цинка и меди, магнитотерапию, ультразвук, ферментные препараты, прямую электростимуляцию маточных труб после сальпингостомии, а также ранние гидротубапии без гидрокортизона. [Иванюта Л.И. и др., 1985; Стрижаков А.Н. и др., 1985; Стругацкий В.М. и др., 1986; Щербинов А.Е., Шерстнев Б.Ф., 1986, и др.]. После операции рекомендуется контрацепция в течение 3—4 мес. В случае необходимости проводят гормональную коррекцию, а также терапию, направленную на восстановление сократительной активности маточных труб.
В последние годы благодаря внедрению в гинекологию микрохирургии частота наступления беременности после пластических операций на маточных трубах возросла до 30—60% [Савельева Т. М., 1986; Antouie J. et al., 1985, и др.]. Некоторые авторы рекомендуют после микрохирургических операций на маточных трубах проводить раннюю лапароскопию (через 6—30 дней) с целью лизиса послеоперационных спае к.
Довольно перспективной является оперативная лапароскопия, при которой возможно выполнение сальпингоовариолизиса, коагуляции эндометриоидных гетеротопий и других вмешательств [Пшеничникова Т.Я. и др., 1986; Gomel V., 1983, и др.].
Лечение перитоиеальной формы бесплодия. Оптимальным является противовоспалительная терапия (продигиозан, антибактериальные препараты, физические факторы). Отсутствие беременности в течение 6—12 мес после проведенного лечения является показанием к лапароскопии. При наличии операционного лапароскопа во время исследования производят разделение и коагуляцию спаек.
По данным Г.В.Туйчиевой (1988), применение эндоскопической хирургии способствовало наступлению беременности у 31% женщин, страдающих перитопеалыюй формой бесплодия.
При трубном бесплодии, обусловленном органическими изменениями, следует шире и на ранних стадиях использовать экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в матку.
Профилактика трубного бесплодия предусматривает профилактику и своевременное лечение воспалительных заболеваний половых органов супругов, рациональное ведение родов и послеродового периода, своевременную диагностику и лечение аппендицита.
Профилактика перитонеальной формы бесплодия включает предупреждение и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, рациональное ведение послеоперационного периода и раннюю реабилитацию после оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, ограничение числа гидротубаций и широкое использование водорастворимых веществ для производства ГСГ.
7.1.3. Некоторые гинекологические заболевания как причина бесплодия. В данном руководстве описан ряд гинекологических заболеваний и нейроэндокринных синдромов, частым симптомом которых является бесплодие. Поэтому считаем необходимым остановиться в данном разделе лишь на некоторых патологических состояниях, при которых наблюдаются нарушения анатомо-функционального состояния эндометрия и бесплодия.
Важную роль в процессах имплантации бластоцисты играют структурно-функциональные взаимоотношения клеточных популяций стро-мы и сосудистого компонента эндометрия. В фазе пролиферации основную массу клеток стромы составляют юные, активно пролифери-рующие фибробластоподобные клетки, а в поздней стадии секреции появляются децидуоподобные клетки [Беляева Л.А. и др., 1987].
Ультраструктурные признаки секреторного превращения эндометрии характеризуются развитием в ядре эпителиальной клетки своеобразной ультраструктуры, которую еще именуют «системой канальцев». Эта уникальная структура встречается только в эндометрии человека. Она присутствует в ядрах с 13-го по 26-й день цикла с пиком на 19— 20-й день. При ановуляции и недостаточности лютеиновой фазы цикла система канальцев в эндометрии отсутствует [Zaharia M. et al., 1979]. У женщин с бесплодием неясного генеза эта система также может отсутствовать. По-видимому, ее отсутствие может быть обусловлено как нечувствительностью к прогестерону на клеточном уровне, так и недостаточной насыщенностью ткани эстрогенами, что, в свою очередь, делает ее невосприимчивой к прогестерону. Это может быть обусловлено и дефектом в механизме действия гормона на уровне клетки. Л.А.Беляева и соавт. (1986) полагают, что специфическая «система канальцев» создает условия, благоприятные для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Несомненный интерес представляет также определение <х2-мик-роглобулина фертильности, синтезируемого эндометрием [Пет-: рунин Д.Д. и др., 1976]. Обнаружение его в менструальной крови у; бесплодных женщин свидетельствует о происшедшей овуляции, отсутствие является показателем ановуляции [Шевченко О.П. и ДР-, 1982]. Высказано предположение, что в ряде случаев повышенное содержание протеина может наблюдаться после гибели оплодотворенной яйцеклетки на очень ранних стадиях развития.
У подавляющего числа больных с бесплодием, наружным эндо-метриозом и воспалительным процессом в придатках матки в биопта-тах эндометрия методом иммунофлюоресценции найдены адсорбированные на ткани эндометрия антитела. Более того, при бесплодии и наружном эндометриозе антиэпдометриальные антитела обнаруживают и в сыворотке крови. Видимо, это играет немаловажную роль в развитии бесплодия и повышении частоты спонтанных абортов. Сопоставление содержания уровня эстрадиола и состояния эстроген-рецепторной системы эндометрия в норме у женщин с бесплодием, наружным эндометриозом или миомой матки показало, что при одинаковом уровне эстрадиола в плазме крови количество ядерных эстро-генных рецепторов при патологических состояниях было достоверно ниже, чем у здоровых женщин [Адамян Л.В. и др., 1984]. По-видимому, выявленные нарушения внутриматочных регуляторных процессов в эндометрии могут быть причиной нарушения функции репродуктивной системы.
Заслуживает внимания влияние кломифена на эндометрий при бесплодии.
Преждевременные сегментарные изменения (очаговые и диффузные) в фолликулярной фазе цикла, наблюдаемые у 50% больных с ановуляцией через 1—2 сут после отмены кломифена, могут быть отражением функциональной десинхронизации, возможно имеющей значение в преимплантационном периоде [Birhenfeld F. et al., 1986].
Существует также точка зрения, согласно которой антиэстроген-иый эффект кломифена сопровождается блокированием эстрогенных рецепторов в эндометрии, что ведет к неадекватной трансформации эндометрия и нарушает процессы имплантации плодного яйца [Janike F. et al., 1986].
Отсутствие корреляции между гормональными и гистологическими признаками дефекта лютеиновой фазы [Shaugold M. et al., 1983] свидетельствует, что у всех бесплодных женщин следует определять уровень прогестерона и уточнять гистологическую картину эндометрия.
К органическим нарушениям эндометрия относятся начальные формы внутреннего эндометриоза, подслизистая миома матки, полипы, гиперплазия эндометрия, воспалительные процессы различной этиологии и др. Клинически это проявляется мено-, метроррагиями, олигоменореей. Все перечисленные формы патологии приведены в соответствующих разделах.
Маточная форма аменореи требует отдельного описания. Причинами данной аменореи могут быть повторные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки; послеродовые и послеоперационные осложнения; воздействие химических прижигающих веществ; эндометриты различной этиологии.
Диагностика основывается на следующих факторах:
1) субъективные ощущения циклических изменений в организме при сохраненной функции яичников;
2)обследование по тестам функциональной диагностики и опре деление уровней Е2 и прогестерона указывает на сохранение функции яичников;гормональные пробы с прогестероном, комбинированными эстрогсн-гестагенными препаратами в циклическом режиме отрица тельные;
4) при гистерографии и УЗИ слизистая оболочка матки истончена или имеются внутри маточные сипехии;
Внутриматочные синехии
5) гистероскопия позволяет уточнить расположение и характер синехий.
Перегородка в матке
Ch.March (1983) на основании гистероскопической картины предложил классификацию внутриматочных синехий, являющихся причиной аменореи и бесплодия. Автор выделяет три степени тяжести процесса. Тяжелая форма: синехий занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы. Форма средней тяжести: синехий занимают менее четверти полости матки, дно матки облитерировано частично, трубные утлы облитерированы. Легкая форма: синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободные или облитерированы частично.
Лечение. Разрушение синехий под контролем гистероскопии, сразу же. после окончания очередной менструации с назначением циклической гормонотерапии на 2—3 менструальных цикла. После отмены гормонотерапии проводится контрольная ГСГ.
В последние годы мы отказались от введения ВМС, которая сама по себе может поддерживать вялотекущий эндометрит и способствовать образованию синехий.
Во многих странах накопился опыт использования «суррогатной» матки или матки здоровой женщины-донора, в которую переносятся эмбрионы. Эмбрионы культивируются in vitro — ооциты женщины с маточной формой аменореи, оплодотворенные сперматозоидами мужа или донора. Ввиду того что синхронизация овуляпии женщины-донора и реципиентки практически невозможна без медикаментозного вмешательства, в настоящее время используют криоконсервацию ооци-тов реципиентки.
При эндометрите туберкулезной этиологии показано наблюдение и лечение в противотуберкулезном диспансере.
Прогноз при маточной форме аменореи довольно сложный и зависит от степени и глубины поражения базалыюго слоя эндометрия.
Шеечный фактор играет важную роль в транспорте сперматозоидов. Цервикальная слизь представляет собой вязко-эластичный полужидкий гель, состоящий из матрицы нерастворимого гликопротеина (муцина) и воды, содержащей растворимые компоненты. Под влиянием стероидов матрица слизи подвергается структурным изменениям, вызывающим, в свою очередь, изменения ее реологических свойств. Цервикальная связь предотвращает проникновение в матку различных микроорганизмов и жидкостей; сперматозоиды способны мигрировать через слизь в полость матки в основном только в середине менструального цикла. В другие периоды цикла реологические свойства слизи таковы, что миграция сперматозоидов затруднена или невозможна. Предполагают, что структурная особенность гликопротеинов слизи, по крайней мере отчасти, определяет возможность миграции сперматозоидов или ее подавление. При обработке слизи лектинами существенного изменения миграционной способности сперматозоидов не наблюдалось [Snyder M., Zaneveld V., 1985].
В день овуляции средний диаметр межструктурных каналов в норме составляет 3,21 мкм, при бесплодии — 1,4 мкм; средний диаметр головки сперматозоида 2,5—3 мкм. Размер межструктурных каналов зависит от толщины нитей, которая при бесплодии значительно увеличена. Возможно, это связано с увеличением концентрации в слизи белка плазмы крови, обладающего адгезивными свойствами. При бесплодии нарушена и геометрия слизи: чаще встречается перекрест нитей слизи. Выявленные изменения объясняют степень гидратации, так как содержание воды увеличивается в фазу овуляции до 98% по сравнению с 92—94% в другие фазы менструального цикла [Simpson A., 1985]. Следовательно, изменение структуры слизи может быть причиной развития цервикального фактора бесплодия.
Причины нарушений в шеечной слизи: воспалительные изменения; гормональные нарушения, особенно выраженная гипоэс-трогения; наличие антител к сперматозоидам; анатомические изменения шейки матки (врожденные или приобретенные — после абортов, родов, операций).
Лечение: противовоспалительное; нормализация функций яичников; барьерная терапия при наличии антител к сперматозоидам предполагает использование презерватива в течение 6 мес либо применяется внутриматочная инсеминация; при анатомических изменениях показаны реконструктивно-пластические операции.
7.1.4. Иммунологические факторы бесплодия. Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами, относится к числу наименее изученных, частота его составляет около 2%. Это бесплодие обусловлено образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин, причем у последних значительно реже. Известно примерно 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела. Основными реакциями антиспермального иммунитета являются образование тканевых гуморальных антител и фагоцитоз сперматозоидов. Чаще всего и наиболее активно происходит образование антител в шейке матки, реже в эндометрии и трубах. Шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета. В ней образуются иммуноглобулины IgA, кроме того, иммуноглобулины классов IgA, IgJ, IgM абсорбируются из плазмы. Установлено, что концентрация иммуноглобулинов в шейке матки меняется в течение менструального цикла, уменьшаясь в период овуляции. Антитела к антиспермальным антигенам обладают преципитирующи-ми, агглютинирующими, иммуномобилизующими свойствами. Диагностика иммунного фактора бесплодия основана на результатах пос-ткоитального теста, описанного в разделе «Мужское бесплодие».
Наиболее часто для лечения этой формы бесплодия используется внутри маточное осеменение — эффективность метода до 40%. Применяют механический метод контрацепции в течение ие менее б мес, исключающий контакт с половыми органами женщины (презерватив). Эффективность до 60%. Применение глюкокортикоидных препаратов для торможения антителообразования распространения не получил, в связи с нежелательными реакциями организма, эффективность этого вида терапии до 20%. Рекомендуется также применение антибиотиков, поскольку скрытопротекающая инфекция способствует образованию антиспермальных антител.
Психогенные факторы бесплодия. У подавляющего большинства женщин с бесплодием выявляются различные нарушения психоэмоциональной сферы: чувство неполноценности, одиночества, истерические состояния в период очередной менструации. Комплекс этих симптомов составляет «симптом ожидания беременности» [Побединский Н. М. и др., 1983; Федорова Т. А., 1986]. Нередко беременность наступает в тот момент, когда женщина решает вопрос о прекращении лечения.
При изучении психологического статуса у 100 супружеских пар, лечившихся по поводу бесплодия, P. Knorre, G. Schilling (1986) установили, что у женщин с прервавшейся беременностью отмечена неполная семья в связи с необоснованной критической оценкой супруга, постоянными воспоминаниями о прежних партнерах, высокой производственной загруженностью. У родивших женщин это наблюдалось реже.
Показано наблюдение этой группы женщин у невропатолога, психоневролога.
7.1.5. Обследование бесплодных женщин. А н е м н е з. Задачи анамнеза установить:
1)число и исходы предыдущих беременностей: самопроизвольные и искусственные аборты, в том числе криминальные; внематочная беременность, пузырный занос, число живых детей, послеродовые и послеабортные осложнения;
2)продолжительность первичного или вторичного бесплодия;
3)используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бес плодии;
4)системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щито видной железы, коры надпочечников и др.;
5)медикаментозное лечение, которое может оказать кратковре менное или длительное отрицательное воздействие на процессы ову ляции: цитотоксические препараты и рентгенотерапия органов брюш ной полости; психофармакологические средства, такие как транквили заторы;
6)операции, которые могли способствовать возникновению бес плодия: аппендэктомия, клиновидная резекция яичников, операции на матке и другие операции (по поводу язвенных колитов или пере садка почки и пр.); течение послеоперационного периода;
7)воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;
8)характер влагалищных выделений, обследование, лечение, (кон сервативное, крио- или электрокоагуляция);
9)наличие выделений из молочных желез, связь их с лактацией, продолжительность;
10)производственные факторы и окружающая среда — экологи ческие факторы; злоупотребление алкоголем, прием токсических средств, курение и пр.;
11)наследственные заболевания с учетом родственников первой и второй степени родства;
12)менструальный и овуляторный анамнез (менархе, регулярные циклы, олигоменорея, аменорея I или II); полименорея (продолжи тельность цикла менее 25 дней или нерегулярные менструации, пер вый день последней менструации); дисменорся;
13) половая функция, болезненность при половом сношении (диспареуния) — поверхностная или глубокая.
Объективное обследование: 1) длина и масса тела; индекс массы тела; прибавка масса тела после замужества, стрессовых ситуаций, перемены климата и пр.; 2) наличие галактореи, развитие молочных желез. Оволосение и характер его распределения; состояние кожи (сухая, жирная, acnae vulgaris, стрии); 3) обследование систем организма, измерение АД; 4) рентгенограмма черепа и турецкого седла; 5) глазное дно и поля зрения; 6) данные гинекологического исследования.
Систематизация проведения основных методов обследования женщин с бесплодием. Поскольку 30% бесплодных браков — результат мужского бесплодия, обследование женщин начинают только после определения фертильности спермы мужа или партнера. Воспалительные процессы влагалища и шейки матки до начала обследования должны быть излечены. С момента острого воспалительного процесса или обострения хронического процесса внутренних половых органов должно пройти не менее 4—6 месяцев.
У женщин с регулярным циклом длительные (до 3 мес) измерения ректальной температуры для определения овуляции можно заменить:
—эхосконическим исследованием в середине цикла для определе ния наличия и величины доминантного фолликула;
—определением уровня прогестерона в плазме в середине второй фазы цикла;
—определением толщины эндометрия при эхоскопии (М-эхо) в середине цикла и за 2—4 дня до менструации.
Вряд ли целесообразно двух- или трехкратное определение гона-дотропинов и половых стероидов в течение цикла. При регулярных менструациях колебания уровня гормонов будут укладываться в пределы нормы и, следовательно, никакой полезной информации не несут. Исключение составляет определение прогестерона, о чем сказано выше.
—Гистеросальпингографию рекомендуется проводить на 6—7-й день от начала месячных.
—Посткоитальный тест — на 12—14-й день цикла.
—Биопсию эндометрия в предменструальном периоде рекоменду ется проводить по строгим показаниям, особенно у нерожавших жен щин.
Обследование бесплодных женщин не может быть универсальным. Наиболее информативные методы должны быть избраны сообразно клинической-картине и зависеть от наличия или отсутствия клинических проявлений эндокринопатий: гипертрихоза; вирилизации, ожирения, лактореи.
На основании клинической симптоматики для выбора наиболее информативных методов обследования целесообразно выделить три группы:
1. Пациентки с регулярным циклом и отсутствием эндокринопа тий.
2. Пациентки с нерегулярным циклом (олиго-, аменорея) и отсут ствием эндокринопатий.
3. Пациентки с нерегулярным циклом (олиго-, аменорея) и нали чием эндокринопатий.
Клиническая картина показывает, что в первой группе бесплодие (чаще вторичное) является следствием воспалительных процессов или заболеваний не воспалительной этиологии. Во второй группе — бесплодие, как правило, обусловлено ановуляцией различного генеза. В третьей группе при нарушенном цикле и наличии эндокринопатий ановуляция обусловлена чаще всего нарушениями гормональной функции яичников и/или надпочечников.
Порядок обследования и выбор методов исследования в каждой из трех групп представлен на схемах 6—8.
ИСКУССТВЕННОЕ ОСЕМЕНЕНИЕ
Искусственное осеменение — это введение чужеродного генетического материала в виде спермы а половые пути женщины в целях наступления у нее беременности.
Этот метод лечения некоторых форм бесплодия известен с XVIII века, но только и XX веке он нашел широкое применение. В нашей стране искусственное осеменение впервые было применено в 1925 г. А.А.Шороховой, в дальнейшем много внимания вопросам искусственного осеменения уделяли И.Ф.Жордания, Ю.Г.Борщ, Л.П.Сольский. В последнее десятилетне методы искусственного осеменения совершенствуются в клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Харькона [Грнщенко В.И. и др., 1980; Леонов Б.В. и др., 1983, 198S; Кустаров В.Н., Гаджиева Т.С, 1984; Давыдов С.Н. и др., 1985].
Различают искусственное осеменение спермой мужа (ИОМ) и искусственное осеменение спермой донора (ИОД); в зависимости от способа введения спермы — влагалищный, внтрацервикальный и маточный способы искусственного осеменения. При влагалищном способе сперму при помощи шприца вводят в задний свод влагалища. Многие отдают предпочтение введению спермы в шеечный канал, не соприкасаясь с влагалищным содержимым. При маточном методе сперму вводят за внутренний зев непосредственно в область матки. Каждый метод имеет положительные и отрицательные стороны. Хотя влагалищный способ наиболее прост, но влагалищное содержимое (рН, бактерии пр.) неблагоприятно действуют на сперматозоиды, что уменьшает шансы наступления беременности. При интрацервикаль-иом способе может развиться иммунологический конфликт, обусловленный наличием антнспермальных антител в шеечной слизи. Введение спермы в матку может способствовать и поступлению инфекции, а нередко сопровождается ее болезненными сокращениями.
Описан новый вариант осеменения — трансабдоминальное введение свободных от семенной плазмы сперматозоидов вместе с одной или двумя яйцеклетками в воронку маточной трубы. Для улучшения эякулята перед осеменением рекомендуется его фракционирование. В течение менструального цикла проводят максимум 3—5 осеменений [Timber P., 1985].
Искусственное осеменение спермой мужа (ИОМ) применяется при гипоспадин уретры, импотенции, отсутствии эякуляции, при олиго-спермии с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и отсутствии морфологических изменений их, при вагинизме. В таких случаях эякулят центрифугируют и обогащенную сперматозоидами фракцию вводят в цервикальный канал. Кроме того, можно накапливать концентраты нескольких эякулятов, для чего не требуется сложного оборудования.
Для ИОМ может быть использована сперма мужа, взятая для криоконсервации непосредственно перед его стерилизацией, перед назначением лечения цитостатическими препаратами или перед его облучением. В США, где широко распространена стерилизация мужчин путем вазэктомии, актуальным является возможность сохранения для семьи спермы мужа на случай потери ребенка.
Супружеские пары, у которых в связи с функциональными и анатомическими изменениями невозможно попадание спермы во влагалище, также являются кандидатами для ИОМ. Анатомические изменения типа гипоспадии у мужчин и аномалии влагалища у женщин крайне редки. Функциональные нарушения, включающие импотенцию у мужчин и вагинизм у женщин, могут явиться показанием к ИОМ. Рождение ребенка в такой семье может способствовать разрешению всех противоречий между супругами. Ретроградная эякуляция, при которой сперма попадает в мочевой пузырь, может возникать после двухсторонней симпатэктомии, при повреждениях межпозвонковых дисков в поясничных отделах, сахарном диабете, параплегии. В таких случаях выделенные жизнеспособные сперматозоиды из мочи могут быть использованы непосредственно или после криопрепипита-ции для ИОМ [Hotchkiss R. et al., 1955]. У женщин показанием к ИОМ являются анатомо-функпиональные, иммунологические и воспалительные изменения шейки матки, при которых возникает так называемый цервикальный антагонизм. В таких случаях показана внутри маточная ИОМ.
Искусственное осеменение снермой донора (ИОД) осуществляется по медицинским показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным относится азооспермия, к относительным: 1) олигоспермия и олигостеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающаяся лечению; 2) несовместимость супругов по резус-фактору; 3) наследственные заболевания у мужа, которые могут передаваться потомству.
Сперма у мужа и донора никогда не смешивается, так как это ухудшает качество спермы донора. Для окончательного решения вопроса об отказе мужу и необходимости ИОД R. Pepperell и соавт. (1980) рекомендуют обязательное проведение пробы на проникновение сперматозоидов мужа н донора в цервикальную слизь. Выявление существенных различий между способностью проникновения сперматозоидов мужа и потенциального донора позволяет с уверенностью принимать решение об ИОД. .
К проведению ИОД имеются и противопоказания. По мнению многих авторов, недопустимо проведение ИОД у незамужних, разведенных и овдовевших женщин, без ведома мужа, без согласия женщины, под наркозом, без письменно подтвержденного согласия на эту процедуру обоих супругов, без тщательного обследования супругов и установления неоспоримых доказательств к вмешательству, при каких-либо противопоказаниях к беременности, при возможности устранения бесплодия путем лечения или операции, более одного раза у одной и той же женщины, за исключением тех случаев, когда ребенок умер. Недопустимо проведение ИОД по чисто евгенетичес-ким причинам, из расистских побуждений «облагораживания расы». Подбор донора. При выборе донора необходимо соблюдение следующих условий: донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний или нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть в анамнезе более одного случая мертворожде-ния, неонатальной смертности, а среди женщин — более 3 спонтанных абортов [Timmons J. et al., 1981]. Наряду с определением резус-фактора, групповой принадлежности крови, реакции Вассермана, соответствующими исследованиями на выявление хламидий и вируса простого герпеса и СПИДа, генетическими и наследственными данными при подборе доноров учитывают фенотипические характеристики — телосложение, цвет волос, глаз, рост.
Донор добровольно участвует в программе ИОД, его информируют о целях и задачах программы. Доверие к донору основывается на ответственности его перед этим актом, честность в отношении личных данных, о перенесенных заболеваниях, включая заболевания половых органов. Донор должен дать подписку — никогда не разыскивать своих биологических потомков в целях предъявления к ним каких-либо требований.
Методы консервирования и хранения спермы должны отвечать определенным требованиям. Независимо от метода хранения спермы необходим контроль свежей спермы на стерильность и обеспечение стерильности при хранении. В процессе консервации сперму, имеющую вначале температуру тела, охлаждают до —196 “С, т. е. до температуры жидкого азота, что является лучшей средой для ее хранения.
Глицерин — эффективный криопротектор. Добавление к нему веществ, обеспечивающих питание сперматозоидов, сохранение постоянного рН, осмотического давления среды и антибиотиков, дает лучшие результаты при размораживании [Harrison R. et al., 1977].
Требования к реципиенту. Перед проведением ИОД следует выяснить анатомо-функциональное состояние маточных труб и матки (гистеросальпингография, выяснение сократительной функции маточных труб). При выявлении воспалительного процесса в любом отделе половых органов показано предварительное противовоспалительное лечение. Противопоказанием к ИОД являются общие заболевания, способствующие инвалидизации женщины либо представляющие угрозу для беременности, родов и ее жизни.
Перед ИОД в течение 2—3 циклов показано обследование по тестам функциональной диагностики или определение уровня прогестерона крови в середине л юте и новой фазы менструального цикла. Это позволяет определить наличие овуляторных циклов, а также периову-ляторные дни. В случае ановуляции перед проведением ИОД определяют характер реакции яичников на введение препаратов, стимулирующих овуляцию.
Супружеские пары, подлежащие лечению методом ИОД, должны находиться в стабильных семейных отношениях, обязательно юридическое оформление брака.
Выбор времени для инсеминации определяется с помощью ультразвукового контроля развития доминантного фолликула и толщиной эндометрия. Процедура производится по достижении фолликулом размера более 18 см и эндометрия — 10 мм. Большинство авторов рекомендуют проводить ИОД до 3 раз в течение цикла. При 27-дневном менструальном цикле следует начинать инсеминацию с 11-го дня, а при 28-дневном — с 13-го дня цикла и повторять 2—3 раза с интервалом 2 дня.
Применение кломнфена цитрата по 50 мг с 5-го дня цикла в течение 5 дней даже у женщин с нормальной овуляцией увеличивает шанс наступления беременности. Инсеминация свежей спермой ограничивается цервикальной областью, так как внутриматочное введение спермы часто затруднено из-за спазма шейки матки, при этом возможно внутриматочное инфицирование и попадание спермы в брюшную полость. После инсеминации рекомендуется оставаться в положении лежа в течение некоторого времени или использовать шеечный колпачок в целях удержания спермы. Введение в полость матки в небольшом объеме крноконсервнрованных сперматозоидов, как правило, осложнений не вызывает, но все же риск инфицирования остается.
Динамическое определение уровней Е2 и ЛГ позволяет снизить среднее число циклов осеменения для достижения беременности в 2 раза [Levrier М., 1985]. Большую роль играет эхографический контроль срока овуляции при проведении ИОД (Давыдов С.Н. и др., 1984]. Предпочтительнее применять сперму одного донора в течение 3 последовательных циклов. При каждой попытке осеменения проводят ИОМ. Рождение ребенка в такой семье может способствовать разрешению всех противоречий между супругами. Ретроградная эякуляция, при которой сперма попадает в мочевой пузырь, может возникать после двухсторонней симпатэктомии, при повреждениях межпозвонковых дисков в поясничных отделах, сахарном диабете, параплегии. В таких случаях выделенные жизнеспособные сперматозоиды из мочи могут быть использованы непосредственно или после криопреципита-ции для ИОМ [Hotchkiss R. et al., 1955]. У женщин показанием к ИОМ являются анатомо-функциональные, иммунологические и воспалительные изменения шейки матки, при которых возникает так называемый цервикальный антагонизм. В таких случаях показана внутриматочная ИОМ.
Искусственное осеменение спермой донора (ИОД) осуществляется по медицинским показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным относится азооспермия, к относительным: 1) олигоспермия и олигостсноспсрмия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающаяся лечению; 2) несовместимость супругов по резус-фактору; 3) наследственные заболевания у мужа, которые могут передаваться потомству.
Сперма у мужа и донора никогда не смешивается, так как это ухудшает качество спермы донора. Для окончательного решения вопроса об отказе мужу и необходимости ИОД R. Pepperell и соавт. (1980) рекомендуют обязательное проведение пробы на проникновение сперматозоидов мужа и донора в цервикальную слизь. Выявление существенных различий между способностью проникновения сперматозоидов мужа и потенциального донора позволяет с уверенностью принимать решение об ИОД. .
К проведению ИОД имеются и противопоказания. По мнению многих авторов, недопустимо проведение ИОД у незамужних, разведенных и овдовевших женщин, без ведома мужа, без согласия женщины, под наркозом, без письменно подтвержденного согласия на эту процедуру обоих супругов, без тщательного обследования супругов и установления неоспоримых доказательств к вмешательству, при каких-либо противопоказаниях к беременности, при возможности устранения бесплодия путем лечения или операции, более одного раза у одной и той же женщины, за исключением тех случаев, когда ребенок умер. Недопустимо проведение ИОД по чисто евгенетичес-ким причинам, из расистских побуждений «облагораживания расы». Подбор донора. При выборе донора необходимо соблюдение следующих условий: донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний или нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть в анамнезе более одного случая мертворожде-ния, неонатальной смертности, а среди женщин — более 3 спонтанных абортов [Timmons J. et al., 1981]. Наряду с определением резус-фактора, групповой принадлежности крови, реакции Вассермана, соответствующими исследованиями на выявление хламидий и вируса простого герпеса и СПИДа, генетическими и наследственными данными при подборе доноров учитывают фенотипические характеристики — телосложение, цвет волос, глаз, рост.
Донор добровольно участвует в программе ИОД, его информируют о целях и задачах программы. Доверие к донору основывается на ответственности его перед этим актом, честность в отношении личных данных, о перенесенных заболеваниях, включая заболевания половых органов. Донор должен дать подписку — никогда не разыскивать
Классификация мужского бесплодия на основе этиологии заболевания
I. Нарушение регуляции функции яичек
Нарушение секрепии ФСГ и ЛГ
Гиперпролактинемия П. Первичные нарушения в яичках
Идиопатические
Варикоцеле
Хромосомные (синдром Клайнфелтера)
Крипторхизм
Действие химических агентов и лекарств
Орхиты (травматологические и воспалительные)
Хронические заболевания
Иммунологические
Неподвижность сперматозоидов в результате отсутствия
семенных нитей
III. Непроходимость семявыносящего протока
Врожденная
Воспалительного происхождения
Связанная с бронхоэктазами
IV. Расстройства дополнительных половых желез
Простатиты
Везикулиты
Врожденное отсутствие семенного канатика или семенных
пузырьков
V. Нарушение полового акта
Редкие половые сношения
Применение смазывающих веществ
Импотенция
Гипоспадия
Ретроградная эякуляция
VI. Психологические факторы
В диагностике причин мужского бесплодия важную роль играет изучение анамнеза, данных общеклинического и специального обследования.
Тщательно собранный анамнез нередко помогает установить возможную этиологию нарушения сперматогенеза, а следовательно, и бесплодия (например, операция в детстве по поводу грыж, одно- или двухстороннего крипторхизма, травмы половых органов). Хирургическое лечение одностороннего крипторхизма до периода полового созревания может лишь незначительно снижать фертильность; операция у взрослых дает сомнительный результат. Длительные лихорадочные состояния могут временно блокировать сперматогенез. Хронические заболевания, особенно дыхательных путей, печеночная и почечная недостаточность, диабет могут вести к тестикулярной дисфункции. Большое значение имеют условия окружающей среды, условия производства, связанные с химическими агентами (гербициды, пестициды, свинец, ртуть, кадмий), радиация, лекарственные вещества (цитотоксические средства, половые стероиды). Перенесенные уроге-нитальные инфекции в виде орхита (паротит, сифилис) и эпидидими-та (гонорея, несиецифические уретриты) являются серьезной причиной бесплодия. Имеет значение вирус простого герпеса и хламидий-ная инфекция. Полагают, что хламидийную инфекцию можно считать как бы маркером мужского бесплодия. Известно, что сперма может переносить инфекцию и в женские половые органы.
Частые инфекции в легких и синуситы в детстве могут вести к непроходимости эпидидимального протока.
Важно установить частоту и продолжительность половых сношений и излитие спермы во влагалище или ретроградной эякуляции. Применение различных смазочных средств может оказывать сперми-цидный эффект.
При общем объективном обследовании обращают внимание на развитие вторичных половых признаков: телосложение, масса и длина тела, масса мышц, харвктер распределения подкожной жировой клетчатки, оволосения, особенно рост бороды, наличие гинекомастии. Исследование половых органов включает выявление возможной эпис-пвдии, варикоцеле, выяснение размеров и консистенции яичек и состояния предстательной железы.
Гормональные исследования. Определение уровня ФСГ проводится при азооспермии, уровня пролактина — при олигооспермии, снижении либидо и потенции. У больных с высоким уровнем ФСГ и азооспермией можно предположить выраженное поражение ткани яичек. При нормальном уровне ФСГ и азооспермии, квк правило, наблюдается непроходимость семявыносящего протока. При гиперпролактинемии следует исключить аденому гипофиза, синдром пустого турецкого седла или функциональную гиперпролактине-мию.
Посткоитальная проба Симе а—X у н е р а проводится для определения числа и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи. Пробу, по-видимому, нецелесообразно проводить, если выявлена азо- или олигооспермия. Эту пробу проводят за 24—36 ч до предполагаемой овуляции, при этом оценивают не только подвижность сперматозоидов, но и качество цервикальной слизи. Большинство авторов полагают, что перед посткоитальной пробой партнеры должны воздерживаться от половой жизни 2—3 дня. Продвигающиеся вперед сперматозоиды могут быть обнаружены в цервикальной слизи в пределах 10—ISO мин после полового сношения. Поэтому оптимальный интервал до проведения пробы должен составлять 2,5 ч. Затем наблюдается прогрессирующее уменьшение числа сперматозоидов. Забор цервикальной слизи производится пипеткой. Если при нормозооспермии в каждом поле зрения можно увидеть 10—20 продвигающихся сперматозоидов, то цервикальный фактор как причину бесплодия можно исключить.
Проба на проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь производится двумя способами. 1. На предметное стекло помещают каплю цервикальной слизи и раздавливают покровным стеклом. У края покровного стекла на расстоянии 2 мм помешают каплю спермы. Квпиллярные силы затягивают сперму под покровное стекло. Область контакта слизи и спермы рассматривают под микроскопом и оценивают активность проникновения спермы в цервикальную слизь. 2. Проба в капилляре: стеклянные капилляры в специальном измерительном приборе заполняют цервикальной слизью и опускают одним концом в резервуар со спермой. Под микроскопом опенивают расстояние миграции сперматозоидов, плотность проникновения и длительность продвижения сперматозоидов.
Проба контакта спермы с цервикальной слизью (проба Кремера) проводится для выявления локальных антител у партнеров (в цервикальном канале или на сперматозоидах). При контвкте спермы и цервикальной слизи под микроскопом вместо продвижения спермы отмечают феномен дрожания, колебания, подергивания сперматозоидов. Феномен объясняется склеиванием антител (предположительно иммуноглобулинов А) спермы с гликопротеиновыми нитями.
Т.И.Устинкина и соавт. (1986) при обследовании 830 супружеских пар, обратившихся по поводу бесплодия, у 50% мужчин выявили патологию эякулята. Установлена частота рвзличных причин нарушения мужской репродуктивной функции: расширение вен семенного канатика (32,2%), генитальные инфекционно-воспалительные заболевания (23,8%), первичная идиопатическая тестикулярная недостаточность (9,9%), гонадотропная недостаточность гипофиза (3,1%), системные и ятрогенные причины (4,1%), крипторхизм (2,4%), аномалия кариотипа (2,4%), непроходимость семявыводящих путей (1,2%), ги-перпролактинемия (0,2%), идиопатическая низкая подвижность сперматозоидов (19,7%).
Расширение знаний о важности антиспермальных антител [Jones W., 1980; Kamada M., 1985], определение и подтверждение варикоцеле с помощью УЗИ, термографии и радиологического исследования способствуют уменьшению группы больных с идиопатичес-ким бесплодием.
Лечение. Терапевтические возможности для лечения мужского бесплодия ограниченны. Это результат недостаточно изученных патофизиологических механизмов бесплодия. Для мужчин с точно не установленной причиной бесплодия существуют неспецифические методы лечения [Schill W., 1982], включающие кломифен, тамоксифен, тестостерон в ц*елях ребаунд-эффекта, гонадотропины, калликреин. Ни один из этих методов лечения не имеет четкого контроля эффективности. Даже эффективность давно применяемого оперативного лечения варикопеле точно не установлена. Развитие рентгенологии позволяет лечить варикоцеле, используя технику чрес-кожной ретроградной флебографии и эмболизации сосуда [Saypol D., 1981]. У небольшого числа пациентов с гонадотропной недостаточностью сперматогенез может быть стимулирован при помощи ХГ, человеческого менопаузального гонадотропина или люлиберина, вводимого с помощью специального насоса в пульсирующем режиме каждые 2 ч. Подобное лечение проводят в течение 6 мес [Bancroft J., 1985]. С помощью микрохирургической техники выполняют эпиди-димовазостомию при частичной или полной непроходимости. Широко используют глюкокортикоиды при наличии антиспермальных антител и бесплодия. При воспалительных процессах особенно важно проводить эффективное противовоспалительное лечение одновременно обоих супругов с повторным бактериологическим контролем.
Если же проводимое лечение неэффективно, женщине показана искусственная инсеминация спермой донора. При комбинации бесплодия у мужа и жены рекомендуются экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбриона. Успех этих методов гарантиро-, вать весьма трудно, поэтому следует решать вопрос о взятии ребенка на воспитание.
Прогноз при мужском бесплодии сложен. Обследование и лечение мужчин с бесплодием проводится у уролога, андролога, сексопатолога.
Профилактика мужского бесплодия — это профилактика, своевременная диагностика и лечение причин бесплодия.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЭМБРИОНА
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — оплодотворение яйцеклетки в условиях in vitro, культивирование и трансплантация эмбриона (ТЭ) в матку. Первое ЭКО было произведено в 1944 г. J.Rock, M.Melkin культивировали ооцит человека и произвели ЭКО, приведшее к развитию двухклеточного эмбриона. В 1978 году родился первый ребенок после ЭКО и ТЭ. В наше время этот метод получил! настолько широкое распространение, что давно уже перестали подсчитывать число детей, родившихся после ЭКО. Бурный прогресс метода обусловлен успехами фармакологии и эхоскопии, биохимии. Синтезированы а гон исты рилизинг гормонов в 50—100 раз более активные, чем эндогенные люлиберины, получены высокоочищенные гонадот-ропные препараты, в том числе и обладающие изолированным ФСГ действием. Это позволило стимулировать в яичнике суперовуляцию — развитие сразу нескольких фолликулов, содержащих яйцеклетку. Внедрены в практику эхоскопические приборы с высокой разрешающей способностью и оснащенные влагалищными датчиками и инструменты для забора яйцеклетки через свод влагалища под ультразвуковым контролем. Все это облегчило проведение метода и привеяо к его распространению. Во многих странах Европы и Америке ЭКО относят к рутинным методам лечения бесплодия. Бурное обсуждение моральных, этических и юридических аспектов ЭКО отошло в прошлое. Допустимо и практикуется оплодотворение спермой донора, имплантация «чужого» эмбриона, расширены возрастные границы ЭКО. Оцубликованы случаи рождения детей после ЭКО у женщин В возрасте старше 50 лет. Вряд ли к последнему следует относиться положительно по вполне понятным соображениям медицинского характера: например, как перенесет женщина в климактерическом возрасте беременность и как это отразится на потомстве? Тем не менее приведенные примеры свидетельствуют о том, что детали метода четко; отработаны.
ЭКО и ТЭ достаточно сложны и требуют дорогостоящих оборудования, реактивов, препаратов и главное — специальных знаний. Все привело к тому, что ЭКО и ТЭ являются обособленной областью гинекологической практики и выполняются только специалистами. Существует огромная зарубежная и отечественная литература, из которой для практического гинеколога необходимы знания о показаниях к ЭКО, методах стимуляции суперовуляции и лечении возможных ее осложнений.
Показания к ЭКО. Абсолютными показаниями являются трубное бесплодие вследствие непроходимости или отсутствия маточных труб. Относительные показания:
—предшествовавшие оперативные вмешательства (пластические операции) на маточных трубах у женщины в возрасте старше 30 лет, если после операции прошло более года,
—некоторые формы эндометриоза,
—бесплодие неясного генеза,
—иммунологическое бесплодие при постоянно высоком уровне антиспермальных антител.
Существуют генетические критерии отбора для ЭКО. Метод не рекомендуется при гипоспадии, врожденных пороках сердца, шизофрении, аффективном психозе, при наличии в семье детей с аутосом-но-рециссивными заболеваниями, риск повторного наследования которых достигает 25%. Противопоказаниями являются доминантно наследуемые болезни.
За 2—3 мес до ЭКО и ТЭ следует произвести тщательное обследование спермы, бактериологические исследование и посев; исследование содержимого цервикального канала у женщины в целях исключения патогенной флоры (гонококки, микоплазмы, хламидии, вирусы, трихомонады и др.). А также тщательная кольпоскопия для исключения новообразований шейки матки. Перед процедурой должна быть выявлена гормональная характеристика менструального цикла и гормональные нарушения функции яичников и надпочечников. Понятно, что терапевт должен дать заключение о состоянии здоровья женщины и отсутствии терапевтических противопоказаний к беременности.
Методы стимуляции суперовуляции
Для успешного выполнения программы ЭКО необходимо добиться созревания нескольких доминантных фолликулов — суперовуляции. Это значительно повышает возможность изъятия и оплодотворения яйцеклетки. Кроме того, отмечено, что при пересадке нескольких оплодотворенных яйцеклеток беременность развивается чаще, причем развивается один эмбрион. Этот феномен получил название «функция помощи». Стимуляция суперовуляции в современных условиях основана на:
—стимуляции выделения собственных эндогенных гонадотропи- нов кломифеном;
—стимуляции экзогенными гонадотропинами [препараты из мочи мснопаузальных женщин, содержащие ЛГ и ФСГ (пергонал, нео- пергонал, хумегон) или ФСГ (метродин)];
—стимуляции экзогенными гонадотропинами на фоне блокады собственных гонадотропинов препаратами агонистов РГ ЛГ (декапеп- тнды — трипторелин, бусерелин, госерелин, нафарелин и др.). Все эти препараты — синтетические аналоги гонадотропных рилизинг гормо нов, и число их постоянно растет. Все они в 50—100 раз активнее эндогенных рилизингов. Действие их основано на блокаде собствен-: ных гонадотропинов, что позволило некоторым авторам называть этот* метод «стимуляция суперовуляции на фоне гипофизэктомии» (Mac-i namee M., 1991), хотя на самом деле подавляется секреция только гонадотропинов, а не всех тропных гипофизарных гормонов. На фоне; снижения уровня собственных гонадотропинов введение экзогенных гонадотропинов позволяет регулировать рост доминантных фоллнку-1 лов и созревание яйцеклеток.
В повседневной практике используются так называемые «длинная схема» и «короткая схема» введения препаратов.
При длинной схеме введение агонистов начинают в конце фолли кулярной фазы предыдущего цикла, под контролем снижения ЛГ В крови. После наступления устойчивого низкого «плато» ЛГ приступа ют к введению гонадотропных препаратов. При короткой схеме аго- нисты вводятся с первого дня менструального цикла, гонадотропи- ны — с 3-го или 5-го дня цикла. •
При любом методе стимуляции суперовуляции постоянно контролируются число фолликулов, темпы их роста и величина фолликулов. Как правило, исследуется также уровень эстрадиола крови и толщина эндометрия. Критериями созревания яйцеклетки, точнее говоря, определением времени, оптимального для забора ооцитов, являются: концентрация эстрадиола не менее 350 пг/мл на 1 фолликул диаметром более 15 мм, толщина эндометрия 0,8—1,0 см. При этих условиях вводится 10000 ед препарата, приготовленного из мочи беременных женщин, содержащего хорионический гонадотропин (профази, прегнил, хориогонин), и через 35—36 ч производится трансвагинальная пункция фолликулов и забор ооцитов на специальной ультразвуковой установке, оборудованной пункционным датчиком. После оценки ооциты оплодотворяют и культивируют в специальных средах в течение 40—48 ч. Затем эмбрионы с помощью специальных пластиковых катетеров переносят в полость матки. При развитии более 4—6 эмбрионов в среде после оплодотворения часть их подвергается криоконсер-вации в жидком азоте. Криоконсервации при необходимости подвергают сперматозоиды и ооциты. Как правило, в матку имплантируется не более 4 эмбрионов. После пересадки эмбрионов рекомендуется вводить поддерживающие дозы хорионического гонадотропина по 1500 ед и дексаметазона по 0,25 мг, последний подавляет иммунную реакцию отторжения плодного яйца. Препараты вводят до констатации беременности или до срока очередных менструаций, в случае неудачи.
Частота наступления беременности, по данным зарубежных й отечественных авторов (Леонов Б.В. и соавт., Здановский М.В. й соавт., 1990—1994), достигает 50%. Однако число родов значительно ниже, поскольку частота абортов доходит до 29%, внематочной бере менности — до 6%. Многоплодпая беременность отмечена в 11 — 12% (Macnamee M. et al., 1990; Remohi J., Pellicer A., 1993J. Итак, ЭКО и ТЭ — сложный и дорогостоящий, но перспективный метод лечения^ бесплодия, даже тех случаев, при которых 10 лет назад у женщины не было никаких шансов забеременеть и родить. Успех метода зависит от оптимизации метода суперовуляции, правильно выбранного времени забора ооцитов, от совершенствования техники выполнения всех манипуляций.
СИНДРОМ ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — комплекс патологических симптомов, возникающих на фоне применения стимуляторов овуляции, характеризующийся значительным увеличением яичников, иногда разрывом их и кровотечением; наличием выпота в брюшной и превральной полостях, возникновением тромбоэмболии магистральных сосудов, многоплодной беременностью и пр.
В последние годы, в связи с широким распространением лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, включающего как первый этап стимуляцию суперовуляции, СГЯ привлекает нее большее внимаяие. Первые описания СГЯ появились еще в 40-х годах, S.Ridbcrg сообщил о значительном увеличении яичников после применения гопадотропинов. 6 1962 г. A. Sou than, N.Ivanovsky опубликовали случаи СГЯ после приема значительных доз кломифе-на, в 1970 г. описаны случаи СГЯ при комбинированной терапии кломифеном и гонадотропинами (Roland М.).
E.Raban и соавт. в 1967 г. предложили классификацию СГЯ, которой пользуются до сих пор все клиницисты: легкая форма, средней тяжести и тяжелая. Данные о частоте СГЯ приводит H.Li в 1993 г. в сборнике, посвященном успехам репродуктивной медицины; частота легкой формы достигает 23%, средней тяжести — \0%, тяжелой — 2%. J.Shenker, D.Weinstein расширили и детализировали классификацию, выделив в каждой из трех форм еще две степени. Легкая форма: 1-я степень — клиническая симптоматика отсутствует, содержание эстрадиола в плазме более ISO мкг, в моче прегнадиола выше 10 мг; 2-я степень — к этим биохимическим изменениям присоединяются увеличение яичников до 5 см в диаметре. Форма средней тяжести: 3-я степень — боли, чувство тяжести внизу живота п изменения, описанные во 2-й степени; 4-я степень — присоединяется тошнота, рвота, понос, размеры яичников — более 5 см в диаметре. Тяжелая форма: 5-я степень — к описанным симптомам присоединяется асцит, гидроторакс, яичники более 12 см в диаметре; 6-я степень — состояние крайне тяжелое, помимо асцита и гидроторакса развивается гиперкоагуляция, уменьшается перфузия почек, осложняющаяся олигурией и почечной недостаточностью, яичники резко увеличены, отмечают их разрывы и перекрут.
Анализируя случаи СГЯ, Li H. (1993) отмечает, что при стимуляции кломифеном СГЯ реже и протекает в более легкой форме, применение гонадотропных препаратов в 4 раза чаще приводит к развитию синдрома, установлена также прямая связь между дозой и длительностью применения гонадотропных препаратов. Чаще всего тяжелые формы СГЯ наблюдают при применении агонистов РГ ЛГ (Калинина Е.А., 1993).
Патогенез. До настоящего времени точно не установлен. Полагают, что ведущая роль в развитии асцита, гидроторакса, анасар-ки по нарушению внутрисосудистой коагуляции принадлежит высокоактивным веществам фолликулярной жидкости, количество которой после стимуляции овуляции резко возрастает. Наряду с этим резко Увеличивается уровень эстрадиола, прогестерона, гистамииа, нростаг-:андинов и продуктов метаболизма. В последние годы обнаружено повышение содержания карциноэмбрионального антигена СА-125 — опухолевого маркера. Роль его в развитии патологии не выяснена. Быстрая фильтрация жидкой части крови приводит к гиповолс-мии и гемоконцентрации. Гиповолемия, в свою очередь, вызывае! снижение почечной перфузии, что способствует вторичному возникновению олигурии, нарушению электролитного баланса, гиперкали-емии и азотемии. Повышенная проницаемость и склонность тканей I отеку ведет к увеличению яичников с последующим образование» асцита, гидроторакса и др. Гиповолемия клинически проявляете! гипотензией, тахикардией, увеличением гематокрита, гиперкоагуляцией; олигурия и азотемия в тяжелых случаях могут проявлять» симптомами уремии.
Причина изменения проницаемости сосудистой стенки при СП неизвестна. Существуют различные точки зрения о механизме о возникновения. Моделирование СГЯ с введением гонадотропино) крольчихам и отсутствие его у самцов позволило высказать предполо жение о роли ряда промежуточных метаболитов, секретируемых яич-никами в условиях их стимуляции. Многие авторы указывают на рол: повышенной секреции эстрогенов в изменении капиллярной прони цаемости. Установлено, что экскреция эстрогенов с мочой при СГЯ i 20—25 раз превышает содержание эстрогенов в момент овуляторноп пика при нормальном менструальном цикле. Об особой роли эстро генов в патогенезе СГЯ свидетельствуют клинические наблюдения указывающие на прямую зависимость частоты его возникновения о’ уровня эстрогенов в крови. Полагают, что уровень эстрогенов npi СГЯ может повышаться в результате нарушения метаболизма их npi заболеваниях печени. В то же время известно, что при введенш высоких доз экзогенных эстрогенов СГЯ не воспроизводится. Имеют ся также данные о том, что этот синдром не всегда развивается даж( при высоком уровне эндогенных эстрогенов.
Патолого-анатомические изменения при СГЯ характеризуюто значительным увеличением яичников, множеством фолликулярных 1 текалютеиновых кист, отеком стромы. Кисты заполнены прозрачны! или геморрагическим содержимым. На поверхности яичников нередк< обнаруживаются следы разрывов кист и участки некроза. Матка 1 маточные трубы, как правило, не изменены.
При микроскопическом исследовании ткани яичников находя’ множественные лютеиновые кисты с геморрагической инфильтрацией лютеинизацию фолликулярных кист, некроз коркового вещества, оте стромы с множественными кровоизлияниями.
В тяжелых случаях СГЯ отмечается асцит (до 3 л), экссудативны, плеврит, перикардит. В случаях разрыва кисты в брюшной полост обнаруживают около 1—2,5 л крови.
Клинические проявления СГЯ нарастаю через 3—8 дней после введения препаратов хорионического гонадо тропина — триггера индуцируемой овуляции. Отмечено также, lrni при наступлении беременности СГЯ протекает тяжелее. Это позволи ло предположить особую роль хорионического гонадотропина в раз витии СГЯ. Как было отмечено выше, клинические проявления лег кой формы отсутствуют. При СГЯ средней тяжести требуется госни тализация в связи с болями в животе, слабостью, диспептическим) явлениями. При тяжелой форме госпитализация обязательна, пос кольку больные требуют интенсивной терапии в связи с наличие! одышки, тахикардии, олигурии, падением артериального давлений нередко развитием тромбоэмболии и флеботромбоза. Для СГЯ начй пая с легкой формы характерно увеличение размеров яичников. Пр и легкой форме размеры их достигают 5 см в диаметре, при средней тяжести — до 12 см, при тяжелой превосходят 12 см.
Диагноз СГЯ трудности не представляет и устанавливается на основании анамнеза, клинической картины и подтверждается весьма характерной эхоскопической картиной яичников, особенно четкой при использовании влагалищного датчика.
Лечение. При легкой форме СГЯ необходимо динамическое ультразвуковое наблюдение за размерами яичников, желательно определение эстрадиола плазмы. При СГЯ средней тяжести помимо наблюдения назначают глюкокортикоидные, антигистаминные, анти-простагландиновые препараты. Рекомендуется активированный уголь. Как правило, симптомы СГЯ проходят через 3—6 недель от начала их проявления, при наступлении беременности могут длиться несколько дольше. Тяжелая форма требует интенсивной терапии.
В связи с тем, что в основе патогенеза СГЯ лежит острый переход жидкой части крови в брюшную, плевральную полости и перикард, тактика ведения больных должна быть направлена на восстановление и поддержание объема циркулирующей крови. Показано внутривенное капельное введение растворов, способствующих удержанию жидкости в кровяном русле (плазма, протеин, альбумин). Одновременно для стимуляции диуреза в случаях олиго- или анурии показано использование низкомолекулярных декстранов, способствующих изменению реологических свойств крови. Из них наиболее показаны рео-нолиглюкин и поливинилпирролидон. В качестве трансфузионных сред, способствующих восстановлению водно-электролитного баланса, целесообразно применение гемодеза, неокомпепеана и других растворов. Для снижения проницаемости капилляров показано применение кортикостероидных, антипростагландиновых и антигистаминных препаратов. В случае тромбоэмболии или резкого повышения гемоко-агуляции целесообразна терапия антикоагулянтами.
При прогрессирующем асците рекомендуется аспирация жидкости через задний свод влагалища. Процедура проводится под ультразвуковым контролем, во избежание повреждения увеличенного в размерах яичника.
Консервативную терапию следует проводить под контролем определения электролитов, белка, остаточного азота и мочевины, альдос-тсрона, гематокрита и коагулограммы крови; учета гемодинамичес-кнх показателей, количества введенной и выделенной жидкости и массы тела.
Показанием к хирургическому лечению являются симптомы внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника. Объем оперативного вмешательства должен быть щадящим с максимальным сохранением яичниковой ткани.
Прогноз при СГЯ легкой и средней тяжести благоприятный. Симптомы заболевания, как правило, исчезают через 3—6 недель от начала их проявления. Тяжелая форма СГЯ угрожает жизни и здоровью женщины.
Для профилактики СГЯ следует проводить тщательный отбор больных, подлежащих стимуляции овуляции с учетом исходного уровня эстрогенов мочи или крови, а также величины яичников. Дозы гона-Дотропинов и кломифена должны подбираться индивидуально. Лечение следует начинать с небольших доз, по мере необходимости постепенно повышая их. Крайне важным является тщательное ежеднев-“ое наблюдение за общим состоянием больных, размерами яичников в период лечения и в течение 2—3 недель после его отмены. При лечении гонадотропинами желателен ежедневный контроль за уровнем эстрогенов в плазме крови, УЗИ, позволяющее следить за величиной яичников и величиной фолликула.
Основными мерами профилактики СГЯ являются:
—прекращение стимуляции прн выраженной тенденции к разви-! тию СГЯ, или снижение дозы гонадотропных препаратов; ‘■
—отмена введения овуляторной дозы хорионического гонадотро- пина, или поддерживающих доз;
—аспирация максимально возможного числа фолликулов и кист, возникающих в процессе стимуляции;
—отмена процедуры транспорта эмбриона, криоконсервация его и перенос в полость матки в очередном менструальном цикле (Кали нина Е.А., 1993).
У женщин с синдромом поликистозных яичников, женщин, получавших в предыдущих циклах препараты хорионического гонадот-ропина, а также при наступлении беременности риск развития СГЯ значительно выше. Чаще возникает СГЯ у женщин с высоким уровнем эстрадиола крови перед началом стимуляции суперовуляции, а также у женщин, которых после стимуляции при эхоскопическоц контроле в яичниках обнаруживают множество кистозных образований (Navot D. и соавт., 1988) своих биологических потомков в целях предъявления к ним каких-либо требований.
Методы консервирования и хранения спермы должны отвечать определенным требованиям. Независимо от метода хранения спермы необходим контроль свежей спермы на стерильность и обеспечение стерильности при хранении. В процессе консервации сперму, имеющую вначале температуру тела, охлаждают до —196 “С, т. е. до температуры жидкого азота, что является лучшей средой для ее хранения.
Глицерин — эффективный криопротектор. Добавление к нему веществ, обеспечивающих питание сперматозоидов, сохранение постоянного рН, осмотического давления среды и антибиотиков, дает лучшие результаты при размораживании [Harrison R. et al., 1977].
Требования к реципиенту. Перед проведением ИОД следует выяснить анатомо-функциональное состояние маточных труб и матки (гистеросальпингография, выяснение сократительной функции маточных труб). При выявлении воспалительного процесса в любом отделе половых органов показано предварительное противовоспалительное лечение. Противопоказанием к ИОД являются общие заболевания, способствующие инвалидизации женщины либо представляющие угрозу для беременности, родов и ее жизни.
Перед ИОД в течение 2—3 циклов показано обследование по тестам функциональной диагностики или определение уровня прогестерона крови в середине лютеиновой фазы менструального цикла. Это позволяет определить наличие овуляторных циклов, а также периову-ляторные дни. В случае ановуляции перед проведением ИОД определяют характер реакции яичников на введение препаратов, стимулирующих овуляцию.
Супружеские пары, подлежащие лечению методом ИОД, должны находиться в стабильных семейных отношениях, обязательно юридическое оформление брака.
Выбор времени для инсеминации определяется с помощью ультразвукового контроля развития доминантного фолликула и толщиной эндометрия. Процедура производится по достижении фолликулом размера более 18 см и эндометрия — 10 мм. Большинство авторов рекомендуют проводить ИОД до 3 раз в течение цикла. При 27-дневном менструальном цикле следует начинать инсеминацию с 11-го дня, а при 28-дневном — с 13-го дня цикла и повторять 2—3 раза с интервалом 2 дня.
Применение кломнфена цитрата по 50 мг с S-го дня цикла в течение S дней даже у женщин с нормальной овуляцией увеличивает шанс наступления беременности. Инсеминация свежей спермой ограничивается цервикальной областью, так как внутриматочное введение спермы часто затруднено из-за спазма шейки матки, при этом возможно внутриматочное инфицирование и попадание спермы в брюшную полость. После инсеминации рекомендуется оставаться в положении лежа в течение некоторого времени или использовать шеечный колпачок в целях удержания спермы. Введение в полость матки в небольшом объеме криоконсервированных сперматозоидов, как правило, осложнений не вызывает, но все же риск инфицирования остается.
Динамическое определение уровней Е2 и ЛГ позволяет снизить среднее число циклов осеменения для достижения беременности в 2 раза [Levrier М., 1985]. Большую роль играет эхографический контроль срока овуляции при проведении ИОД (Давыдов С.Н. и др., 1984]. Предпочтительнее применять сперму одного донора в течение 3 последовательных циклов. При каждой попытке осеменения проводят пробу на пенетрацию цервикальной слизи in vitro. Беременность чаще наступает в течение первых 3 циклов ИОД. Если же беременность не наступает, то перед продолжением этих процедур проводят дополнительное выяснение причин бесплодия.
Частота наступления беременности после ИОД составляет 30—70% [Давыдов С.Н. и др., 1984; Лукин В.А. и др., 1985; Gigon U., Haldemann R., 1980]. Беременность, как правило, протекает без особенностей, число аномалий развития не выше, чем в популяции, и даже ниже [Tauber P., 1985]. Частота самопроизвольных абортов ниже, чем в репродуктивной популяции [Tauber P., 1985]. Этот факт, видимо, можно объяснить тем, что патологические сперматозоиды, как правило, не выдерживают процесса замораживания [Glassman A. et al., 1979]. В.А.Лукин и соавт. (1985) отмечают более частые самопроизвольные выкидыши после ИОД. Это, видимо, объясняется и подбором женщин, у части из которых отмечаются нарушения процессов овуляции. В.Н.Кустаров и Т.С.Гаджиева (1986) при лечении бесплодия, связанного с нарушением сперматогенеза у мужа, методом ИОД отметили наступление беременности у 51% женщин с овуляторным циклом и у 28,6% — с индуцированной овуляцией. При ИОМ эффективность лечения составила 10% у женщин обеих групп.
ИОД заняло в настоящее время одно из важных мест в лечении бесплодия. Исследователи заняты вопросом о предварительном выборе пола будущего ребенка путем разделения сперматозоидов, несущих Х- и Y- хромосомы.
Метод ИОД соответствует желаниям некоторых супружеских пар; усовершенствование метода явится важным вкладом в развитие ан-дрологии и в лечение бесплодия у человека.
ИОД затрагивает ряд юридических, философских, психологических и моральных проблем, которые решаются в каждой стране по-разному, но оптимальное решение их крайне важно.
Естественные методы планирования семьи
Естественные методы планирования семьи основаны на научных наблюдениях за физиологическими признаками фертильности (возможность оплодотворения) и нефертильности (когда оплодотворение маловероятно) у женщины на протяжении фаз менструального цикла.
Существует несколько различных методов естественного планирования семьи. Некоторые из них зависят только от одного из индикаторов фертильности. Другие методы естественного планирования семьи основываются на двух или более индикаторах фертильности.
При использовании этих методов для контрацепции мужчина и женщина добровольно воздерживаются от полового акта во время фертильной фазы менструального цикла женщины, то есть периода, во время которого женщина может забеременеть. И, наоборот, для того, чтобы это произошло пара должна иметь половые сношения во время фертильной фазы.
По определению ВОЗ, метод контроля фертильности является способом планирования или предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней менструального цикла, во время которых женщина прибегает к воздержанию или другим способам предохранения от беременности. Следовательно, он не является непосредственно контрацептивным методом.
Сведения об истории развития естественных методов планирования семьи весьма ограничены, хотя с середины XIX века встречаются сообщения об использовании метода наблюдения за цервикальной слизью. В 1876 году Мария Путнам обнаружила, что базальная температура тела изменяется в течение менструального цикла. В 30-х годах нашего столетия было высказано мнение о том, что фертильность достигает своего пика в середине менструального цикла, что связано с созреванием и выходом яйцеклетки. Это открытие привело к созданию календарного или ритмического метода Огино-Кнауса. В 1960-х годах было обнаружено, что жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины составляет несколько дней. Приблизительно в этот же период Джон и Эвелин Биллинг создали «метод цервикальной слизи» для определения фертильных дней женщины. Простые и легко выполнимые тесты функциональной диагностики для определения функционального состояния репродуктивной системы не потеряли своего значения и в настоящее время.
Чтобы установить фертильный и нефертильный период каждого менструального цикла, недостаточно знать только время овуляции. Необходимо знать и время, в течение которого яйцеклетка может быть оплодотворена после овуляции, и продолжительность жизни сперматозоидов в половых путях женщины до овуляции. Продолжительность жизни яйцеклетки — от 12 до 24 часов. Следовательно, чтобы женщина забеременела, оплодотворение должно произойти в течение нескольких часов после овуляции. Как показывают исследования, иногда случается и вторая овуляция, результатом которой является многоплодная беременность (близнецы). В таком случае вторая овуляция обычно происходит в течение 24 часов после первой овуляции.
В настоящее время естественными методами планирования семьи пользуется около 5-8 процентов пар. Показатель “контрацептивной неудачи” (частота наступления беременности при регулярном использовании метода) оставляет желать лучшего. В действительности беременность наступает примерно в 20-ти процентах случаев типичного применения метода.
Основные характеристики фертильности (базальная температура тела, продолжительность менструального цикла и т.п.) дополняются другими признаками, которые являются индивидуальными (чувствительность молочных желез, боль в нижней части живота, менструальное кровотечение).
Календарный метод
Календарный метод контрацепции является наиболее давним способом предохранения от беременности. Он основан на расчете фертильных дней. При этом принимается во внимание то, что овуляция начинается за 14 дней до начала менструации (при 28-дневном менструальном цикле), жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины составляет приблизительно 3-5 дней, а яйцеклетки после овуляции — 24 часа. Поскольку продолжительность первой фазы менструального цикла у женщин различна, а также не одинаковы менструальные циклы у одной и той же женщины, фертильные дни можно определить вычитанием 18 дней из самого короткого менструального цикла, и 11 дней из самого длинного.
Чем длиннее вычисленный период фертильных дней, во время которого соблюдается абстиненция, тем надежнее будет календарный метод. Но из-за допускаемых неточностей во время определения фертильных дней, календарный или ритмичный метод контрацепции связан с частым наступлением беременности. Она развивается приблизительно в 14-50 случаях на 100 женщин в год.
Естественные методы контрацепции.
Метод измерения базальной температуры тела.
Метод базируется на изменении температуры тела вскоре после овуляции. При этом температуру измеряют в прямой кишке. Повышение базальной температуры тела указывает на развитие овуляции, но не предсказывает ее наступление. Базальная температура иногда понижается за 12-24 часа до овуляции, после которой повышается в среднем на 0,2-0,5°С. Таким образом, фертильным считается период от начала менструального цикла до тех пор, пока базальная температура будет повышена в течение трех дней подряд. Подлинное постовуляторное повышение температуры длится около 10 дней.
Во избежание каких-либо неточностей и для выявления даже незначительных повышений температуры, женщина должна пользоваться точным термометром. Поскольку на изменение базальной температуры влияют различные факторы — заболевания, стрессы, нарушения сна и другие, интерпретация результатов измерений требует особого внимания.
Метод изучения цервикальной слизи .
Характер шеечной слизи изменяется в течение менструального цикла, а особенно в период овуляции. Это и помогает определить фертильные дни женщины. Способ контроля изменений цервикальной слизи в течение менструального цикла известен как метод Биллинга. Данный метод включает характерные изменения цервикальной слизи в течение нормального менструального цикла.
Фертильный период продолжается в течение еще четырех дней после исчезновения обильных, светлых и эластичных слизистых выделений. Постовуляторная или поздняя инфертильная фаза цикла начинается на четвертый день после максимальных выделений и продолжается до первого дня очередной менструации.
Симптотермальный метод
Симптотермальный метод включает в себя контроль базальной температуры тела, изменений цервикальной слизи, а также учет показателей календарного метода и других физиологических показателей овуляции, таких как чувствительность молочных желез, кровяные выделения из влагалища, чувство тяжести в нижней части живота. Симптотермальный метод является комбинированным и требует точного выполнения всех правил тех методов, из которых он состоит. Метод цервикальной слизи является более показательным для определения начала фертильных дней, по сравнению с методом изменения базальной температуры тела, поскольку базальная температура тела повышается только после наступления овуляции.
Барьерные методы контрацепции
Метод прерванного полового акта.
Этот традиционный метод планирования семьи заключается в том, что мужчина полностью выводит половой член из влагалища женщины, прежде, чем у него произойдет эякуляция. Половой член выводится из влагалища до эякуляции, поэтому сперма не попадает во влагалище и оплодотворения не происходит. Эффективность метода — 4-18 беременностей на 100 женщин в течение 1-го года использования. Эффективность может снизиться еще больше из-за наличия в мочеиспускательном канале спермы, сохранившейся после недавней (менее 24 часов назад) эякуляции.
Эффективность контрацепции официально оценивается с помощью индекса Перля (индекса неудач).
Это – количество наступивших беременностей на 100 женщин при использовании ими какого-то метода в течение года.
С помощью индекса Перля можно хотя бы приблизительно оценить степень эффективности различных методов контрацепции. Если женщина не использует ничего, то индекс Перля составляет 85%. (Для справки: в конце статьи находится сравнительная таблица, индекс Перля при использовании разных методов контрацепции (туда же входят и “Естественные методы”)).
Гормональная контрацепция
Химические методы контрацепции
Хирургические методы контрацепции
