ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

Эпидемиология. Первые упоминания о раке шейки матки найдены в давньоєгипетських папирусах и датируются 1700 годом до н.э. На сегодняшний день это заболевание является третьим за частотой гинекологическим раком, распространенность которого в мире разная.

Высокая заболеваемость на рак шейки матки наблюдается в Бразилии (45,2), Индом (24,0), Англии (15,7). Значительно более низкая среди белого населения в США (8,9) и Израиле (4,2 на 100.000 женского населения). В Украине в конце 90-х годов XX века заболеваемость составляла 17-18 случаев на 100.000 женского населения.

Среди многочисленных эпидемиологических факторов риска, связанных с возникновением инвазивного рака шейки матки, самыми существенными оказались:

1) количество половых партнеров у женщины в течение жизни;

2) возраст, в котором начата половая жизнь;

3) сексуальное поведение полового партнера – количество его дополнительных связей;

4) наличие иммунодепрессии;

5) курение табака.

Таким образом, есть обоснованные основания рассматривать рак шейки матки как болезнь, которая передается половым путем.

Этиология. Накоплены убедительные доказательства о связи инвазивного рака шейки матки с вирусом папилломы человека (НPV) как этиологического фактора цервикальной неоплазии.

Среди них выделяют следующие:

•        свыше 1000 тканевых образцов плоскоклеточного рака шейки матки, полученных из разных стран мира протестированные в одной лаборатории. Почти все они содержали Нрv;

•        все раковые линии, которые выведены из плоскоклеточного рака шейки матки и поддерживаются в культуре, инфицированы Нрv;

•        в 90 % предраковых очагов цервикальной интраепителиальной неоплазии III степени содержат вирус Нрv.

Предположение, что Нрv может быть кандидатом на роль этиологического фактора неоплазий вульвы, вагины, шейки матки, высказывалось еще в середине 70-х годов. В настоящее время идентифицировано свыше 70 разных типов Нрv вирусов, которые отличаются за структурой и способом персистенции в клетках хозяина. Нрv инфицируют эпителиальные клетки кожи и слизистых, вызывая их пролиферацию, образование бородавок и папиллом и нарушения дифференциации. Свыше 20 типов персистирует в аногенитальной зоне.

Разные классы Нрv вирусов отличаются не только биохимически. Они вызывают клинически разные патологические процессы. Вирусы 6, 11 типов чаще предопределяют появление остроконечных кондилом – соndilomа асuminatа. Паразитирование Нрv вирусов 16, 18, 31, 35 типов в эпителии слизевые нижнего генитального тракта приводит к появлению так называемых “плоских кондилом”, то есть ацетобелых пятен, для визуализации которых необходима обработка ткани 3 % уксусной кислотой. Ацетобелые пятна является проявлением цервикальної интраэпителиальной неоплазии. Такие образования редко регрессируют и непосредственно связаны с возникновением инвазивного рака шейки матки.

Гистологически для неоплазий, индуктируемых 6, 11 типами Нрv, характерная полиплоидия с нормальными митозами, высокая степень койлоцитов и поверхностное дозревание эпителия, характерная способность к регрессии. Напротив, неоплазии, индуктируемые Нрv 16, 18, 31, 35 типами чрезвычайно редко регрессируют спонтанно, имеют высокий уровень персистенции и прогрессии. У них часто наблюдаются патологические митозы с грубыми, глибчастыми хромосомами. Выраженным является ядерный полиморфизм. При исследование жизненного цикла вирусов установлено, что Нрv 6, 11 типов персистируют в цитоплазме клетки, то есть есть еписомальнyими. Они не инкорпорируются в геном человека. Нрv 16, 18, 31, 35 серотипив часто интегрированы в геном хозяина. Выяснено, что результатом такой интеграции является блокада функции тумор-супресорного гену Р53, нарушение дифференциации и онкогенная трансформация эпителиальных клеток шейки матки, влагалища, вульвы.

Какое практическое значение имеют эти данные? Риск иметь рак у женщины с дисплазией, предопределенной Нрv 6, 11 типов является меньше, чем из Нрv 16, 18, 31 типов. Последняя группа пациенток имеет наибольший риск развития рака шейки матки.

Передраковые состояния шейки матки или цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Результаты широкомасштабных исследований механизмов развития инвазивного рака шейки матки свидетельствуют о том, что этот процесс происходит очень постепенно и длится 10-12 лет. Ему предшествуют постепенные нарушения роста, дифференциации эпителия шейки матки, которая имеет название дисплазии или цервикальной интраэпителиальной неоплазии (СIN).

Рис. Дисплазия в месте стыковки многослойного плоского эпителия с цилиндрическим (в зоне перехода).

Интраэпителиальная неоплазия шейки матки разделяется на I, II и III степени в зависимости от глубины нарушения дифференциации эпителия, которая проявляется в нарушении формирования нормальной структуры многослойного плоского эпителия.

При нормальной дифференциации сквамозного эпителия при переходе от базального, парабазального к зернистому, поверхностному слою происходит снижение его пролиферативного потенциала, уплощение клетки, уменьшение размеров ядра, увеличение объёма цитоплазмы, формирование выраженных клеточных слоёв. При нарушении дифференциации, то есть при наличии интраэпителиальной неоплазии, эти изменения отсутствуют.

Интраэпителиальной неоплазией I степени (Сin I) считается такое состояние, когда патологические изменения захватывают лишь треть (нижнюю треть, которая прилегает к базальному, парабазальному отделу) всей толщи эпителиального покрова влагалищной части шейки матки (эквивалентный термин – лёгкая дисплазия). Сin 1 в высоком проценте случаев регрессирует даже при консервативном лечении.

Сin 2 – патологические изменения, отсутствие формирования слоёв захватывают 2/3 эпителия (эквивалентный термин – умеренная дисплазия, иногда тяжёлая).

Сin 3 – патологические изменения захватывают всю толщу эпителия, нет распределения на слои, частые патологические митозы, ядерный полиморфизм (эквивалентный термин – рак иn situ).

Во всех случаях цервикальной интраэпителиальной неоплазии базальная мембрана не повреждена, инвазия в подлежащую строму отсутствует.

Серией исследований установлено время, необходимое для перехода нормального эпителия в интраэпителиальный рак, – приблизительно 4,5 года. Этот срок стал обоснованием интервала цитологических скрининговых обследований, который, согласно рекомендациям ВООЗ, составляет 3 года. Интраэпителиальная неоплазия может предопределяться бактериальными, вирусными факторами. Самой частой причиной Сin III является папилломавирусная инфекция. Присутствие вирусной ДНК в клетках может быть установлено с помощью полимеразной цепной реакции. Цитологичным признаком вирусной контаминации в эпителиальных клетках является койлоцитоз – неокрашенная перинуклеарная зона вокруг атипичного ядра. Подробнее методы диагностики Сin будут рассмотрены ниже.

Патологическая анатомия. Гистологическая классификация опухолей шейки матки (ВООЗ, в 1975 г.):

I. Эпителиальные опухоли и связанные с ними повреждения.

А. Доброкачественные опухоли.

1.     Плоскоклеточная (эпидермоидная) папиллома.

В. Дисплазии и саnсег иn situ.

1.            Дисплазия (легкая, умеренная, тяжёлая).

2.     Саnсег иn situ.

3.            Саnсег иn situ с подозрением на стромальную инвазию.

С. Злокачественные опухоли.

1.     Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) рак с ороговением;

b) крупноклеточный рак без ороговения;

с) мелкоклеточный рак без ороговения.

2.            Аденокарцинома эндоцервикса.

3.            Эндометриоидная аденокарцинома.

4.     Светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома.

5.            Кистозно-аденоидный рак.

6.            Железисто-плоскоклеточный рак (диморфный).

7.            Недифференцированный рак.

ИИ. Неэпителиальные опухоли.

1.            Лейомиома (фибромиома).

2.     Эмбриональная рабдомиосаркома (ботриоидная саркома).

Из общего числа больных инвазивным раком шейки матки, аденокарцинома случается в 11 %, низькодифференцированный рак – 10-12 %. Плоскоклеточный рак шейки матки, по данным разных авторов, случается в 65…95 % больных и делится условно на две формы: ороговевающий и неороговевающий. Источником возникновения является сквамозный эпителий.

Аденокарциномы случаются реже (20 %), локализуются преимущественно в цервикальном канале и дифференцируются по трём степеням зрелости. Клиническое течение менее благоприятное, особенно при низькодифференцированной опухоли. Источником возникновения аденокарциномы является цилиндрический эпителий. Реже наблюдаются смешанные формы, в которых совмещаются структуры железистого и плоскоклеточного рака, диморфного и мукоэпидермоидного. Казуистической разновидностью аденокарциномы является аденокистозный рак шейки матки с неблагоприятным прогнозом.

Светлоклеточные аденокарциномы построены из атипичных желез, клетки которых удлинены, со светлой цитоплазмой, овальными ядрами. Они называются мезонефромами; случаются значительно реже.

Редко случаются злокачественные меланомы, хорионэпителиомы, саркомы различного строения (лейомиосаркомы, фибросаркомы, саркомы сосудистого происхождения, ботриоидная саркома).

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКОВ ШЕЙКИ МАТКИ

по системе ТNM

Т – Первичная опухоль

TNM категории	FIGO стадии
Tx		Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0		Первичная опухоль не определяется
Tis	0	Саrсinоmа иn situ (преинвазивная карцинома)
T1	I	Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на тело матки не учитывается)
T1a	IA	Инвазивная карцинома, которая диагностируется только микроскопически. Все макроскопически видимые изменения – даже при поверхностной инвазии – принадлежат к Т1b/стадия IВ
T1a1	IA1	Инвазия стромы не больше, чем на 3 мм в глубину и горизонтальное распространение не больше, чем на 7 мм
T1a2	IA2	Инвазия стромы свыше 3 мм, но не больше, чем на 5 мм в глубину и горизонтальное распространение не больше, чем на 7 мм
T1b	IB	Клинически видимое поражение шейки матки или микроскопическое поражение больше, чем при Т1а2/стадия Iа2
T1b1	IB1	Клинически видимое поражение размером не больше, чем 4 см в наибольшем измерении
T1b2	IB2	Клинически видимое поражение размером свыше 4 см в наибольшем измерении
T2	II	Опухоль распространяется за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища
T2a	IIA	Без инвазии параметрия
T2b	IIB	С инвазией параметрия
T3	III	Опухоль распространяется на стенку таза и/или на нижнюю треть влагалища и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке
T3a	IIIA	Опухоль будет поражать нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза
T3b	IIIB	Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке
T4	IVA	Опухоль прорастает в слизистую мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы малого таза
M1	IVB	Отдалённые метастазы

N – Регионарные лимфатические узлы

Nx       Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0       Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1       Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

М – Отдалённые метастазы

МХ   Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

М0    Отдалённые метастазы не определяются

М1    Имеются отдалённые метастазы

Регионарные лимфатические узлы. Для шейки матки регионарными считаются лимфатические узлы, размещенные вокруг шейки матки, – параметриальные, обтураторные, общие, внутренние, наружные, общие подвздошные, пресакральные и сакральные.

Клиника. Начальный преинвазивный и микроинвазивный рак шейки матки, протекает бессимптомно. Во время осмотра могут быть обнаружены изменения, характерные для атипичной зоны трансформации. В других случаях слизистая шейки матки визуально может быть неизмененной. Вот почему своевременная диагностика Сin невозможна без активного поиска патологических изменений эпителия с помощью цитологического исследования, прямого визуального осмотра шейки матки после её обработки 3 % уксусной кислотой и кольпоскопии.

Для распространённого инвазивного рака шейки матки характерными являются жалобы на кровотечение, бели и боли. Кровотечения могут быть разной интенсивности. Характерные для начального рака шейки матки “контактные” кровотечения, которые появляются после полового акта. При распаде опухолей могут быть профузные кровотечения.

Бели бывают водянистые, сукровичные, напоминают мясные помои, имеют неприятный запах (канцероматозный ихор). Гнойные выделения не характерные для рака шейки матки.

Боли в пояснице, крестце, внизу живота, бедре (чаще левом) свидетельствуют о втяжении в процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтрата, который сжимает магистральные нервы и сплетения таза, приводит к возникновению гидро- и пионефроза, атонии кишок, запорам.

Общее состояние больных с I, II, а часто и III стадией рака шейки матки не испытывает существенных изменений. Общая интоксикация выявляется лишь в поздних стадиях процесса.

Пути распространения. Распространение ракового процесса происходит преимущественно лимфогенно и клетчаткой малого таза, значительно реже – гематогенно.

Клинически различаются экзофитную, эндофитную и смешанную формы роста рака шейки матки.

При экзофитной форме рака шейки матки опухоль в виде цветной капусты, с широкой основой, как правило, выходит из гипертрофированной шейки матки, где излишне развито соединительно-тканное основание, поэтому над процессами распада доминируют процессы пролиферации.

При эндофитной форме раковая опухоль прорастает в толщу шейки матки; инфильтрирует её, доминируют процессы распада. Чрезвычайно сложным для диагностики является рак цервикального канала. Даже на стадии инвазивного роста сначала влагалищная часть шейки матки остаётся неизменённой. С ростом опухоли шейка матки увеличивается, становится бочкообразной, появляется кратерообразная язва, ациклические кровотечения.

Диагностика. В связи с бессимптомностью течения Сin и начального инвазивного рака для своевременной диагностики необходимо выполнение такого диагностического алгоритма: цитологическое обследование, прямое визуальное обследование с использованием 3 % уксусной кислоты, кольпоскопия, при потребности прицельная биопсия, кюретаж цервикального канала.

Рис. Кольпоскоп

Всем без исключения женщинам должно выполняться скрининговое цитологическое исследование мазков цервикального эпителия, начиная от начала половой жизни ежегодно. При получении повторных негативных результатов – один раз на 3 года.

Цитологический метод относительно дешёвый, технически прост, эффективен для диагностики не только и не столько инвазивного рака, как Сin. Мазок-эксфолиант берётся отдельно из экто- и эндоцервикса с помощью специальных щёточек или шпателей. Раковый процесс чаще всего возникает на месте стыка многослойного плоского эпителия с цилиндрическим, то есть в зоне перехода. Поэтому именно из этого участка важно получить клеточный материал. В то же время нужно помнить, что локализация зоны перехода в течение жизни меняется. В репродуктивном периоде она расположена на границе нижней и средней третей цервикального канала. У беременных она локализуется на эктоцервиксе. В менопаузальном периоде может локализоваться выше середины цервикального канала.

Мазки, полученные от женщин репродуктивного возраста и не имеющие цилиндрического эпителия, считаются неинформативными. Характеристика цитологичного заключения по Папаниколау предусматривает распределение мазков на пять типов:

I – нормальный цервикальный эпителий здоровой женщины;

II – элементы воспаления, лёгкая атипия;

III – дисплазия;

IV – подозрение на рак;

V – рак убедительно.

В то же время следует отметить, что цитологическое изучение мазков по Папаниколау является скрининговым исследованием и на основании его результатов нельзя установить окончательный диагноз. Количество ложноотрицательных результатов в разных лабораториях колеблется от 10 до 25 %. Женщины, в мазках которых обнаружено III-V классы требуют последующего комплексного дообследования, которое включает кольпоскопию, прицельную биопсию, кюретаж цервикального канала.

Кольпоскопия. Метод заключается в осмотре шейки матки при 8-32-кратном увеличении при наличии направленного источника света. Осмотр шейки, не обработанной предварительно химическими средствами, называется простой кольпоскопией. Информативность метода растёт после обработки шейки матки 3 % уксусной кислотой, раствором Люголя. Уксусная кислота способствует коагуляции слизи, которая секретирует призматический и метаплазированный эпителий, даёт возможность лучше его визуализировать, обнаружить реакцию вазомоторов (при злокачественных процессах сосуды не сокращаются), обнаружить наличие ацетобелых пятен на поверхности сквамозного эпителия. Раствор Люголя окрашивает неизменённый многослойный плоский эпителий, призматический эпителий, метаплазированный, реагируя с внутриклеточным гликогеном. Клетки в очагах дисплазии и рака, в которых нарушен синтез гликогена в результате недифференциации, не окрашивающиеся. Для описания кольпоскопической картины может быть использована любая из существующих в мире классификаций. Все они, так или иначе, описывают:

1) неизменённую слизистую оболочку шейки матки;

2) доброкачественные поражения;

3) простой, начальный – атиповий эпителий;

4) повышенно атипичный эпителий;

5) рак шейки матки.

В нашей стране получила распространение классификация, согласно которой кольпоскопическими признаками дисплазии шейки матки считаются: простая лейкоплакия, поля дисплазии многослойного плоского эпителия, папиллярная основа дисплазии, предопухолевая зона трансформации.

Для преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки характерные такие кольпоскопические признака:

·        грубая пролиферирующая лейкоплакия;

·        атипичные поля дисплазии эпителия;

·        атипичная папиллярная зона дисплазии;

·        атипичная зона трансформации;

·        атипичная васкуляризация.

Кольпоскопия дает возможность уточнить локализацию процесса, точно выбрать место забора материала для гистологического исследования.

Наиболее информативным, а временами окончательным диагностическим мероприятием является коническая биопсия (конизация). Показания для конической биопсии следующие:

•         несоответствие визуальной кольпоскопической картины и данных цитологии или гистологии (если последние свидетельствуют о Сin);

•         несоответствие данных цитологичного и гистологическое исследований;

•         подозрение на микроинвазию (инвазию) в биопсионном материале – для определения глубины стромальной инвазии и привлечения в процесс лимфатических сосудов;

•         Сin в материале из цервикального канала;

•         аденокарцинома шейки матки в биопсионном материале.

Конусовидная биопсия может быть использована не только с диагностической, но и из лечебной целью, если она выполнена в пределах здоровых тканей, при наличии чистого края резекции конуса при Сin и микроинвазивном раке.

Бимануальное влагалищное исследование, неинформативное при преинвазивном и начально-инвазивном раке, но является чрезвычайно важным при инвазивных стадиях рака шейки матки. Оно включает пальпацию влагалища, определение подвижности матки, состояния придатков, параметральной, паравезикальной и параректальной клетчатки. Основная его цель – выявление распространения рака на влагалище и параметрии. Обязательным элементом осмотра больной с подозрением на рак шейки матки является исследование через прямую кишку (ректовагинальное и ректобрюшное). Оно даёт возможность определить состояние крестцово-маточных связок, степень инфильтрации параметриев, состояние прямой кишки (фиксация кишки к опухоли, инфильтрация стенок, подвижность слизистой оболочки). У больных с II и III стадиями процесса пальпируется соответствующий инфильтрат в параметриях.

Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы можно определить с помощью лимфографии.

Урологическое обследование дает возможность уточнить состояние мочевого пузыря, мочеточников и почек, которые могут быть втянутыми в процесс рака шейки матки.

Ультразвуковое исследование определяет степень распространения рака шейки матки; при раке эндоцервикса трансвагинальное ультразвуковое сканирование помогает выяснить не выходит ли процесс из тела матки. Ультразвуковое исследование определяет состояние внутренних органов и регионарных лимфатических узлов.

Компьютерная томография имеет особенное значение для выявления прогрессии рака шейки матки. Необходимым является общее обследование (лёгких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта) больной.

Рис. (а) КТ. Опухоль шейки матки с распространением на параметрии и прямую кишку (поперечный срез).

(b) МРТ. Стрелки указывають на опухоль шейки матки (сагитальный срез).

Лечение. К эффективным методам лечения дисплазий шейки матки принадлежат электроэксцизия или конусовидная диатермоэксцизия, прицельная лазерная и криогенная деструкция очага.

При преинвазивном раке шейки матки (Тis) с кольпоскопической картиной пролиферирующей лейкоплакии, полями дисплазии, папиллярной зоной атипичного эпителия (гистологически плоскоклеточный рак с ороговением) целесообразная диатермоконизация.

При той же стадии Тis у больных с наличием ограниченного железистого рака, с локализацией в зоне цервикального канала показана простая экстирпация матки.

При преклиническом инвазивному раке шейки матки Т1, а при наличии определённых условий допустимые органосберегающие операции: ножевая или электрохирургическая конизация. К факторам, которые предопределяют органосберегающий объем хирургического вмешательства, принадлежат такие:

1) стромальная инвазия до 3 мм – Т1а1;

2) отсутствие инвазии лимфатических сосудов;

3) отсутствие опухоли по линии резекции конуса;

При инвазии глубиной до 5 мм (Т1а2), в связи с риском наличия регионарных метастазов (в 10 % больных), методом выбора сегодня считается расширенная экстирпация матки с верхней третью влагалища по Вертгайму.

Рис. Схема операции Вертгайма.

При инвазии свыше 5 мм (стадия Ib) показана операция Вертгайма. Если же возраст и сопутствующие заболевания определяют противопоказания к операции, то может быть применена сочетанная лучевая терапия. Следует отметить, что эффективность обоих методов почти одинакова. На пользу хирургического лечения свидетельствует наличие таких факторов:

1) молодой и средний возраст больных (до 50 лет);

2) сопутствующие фибромиоми матки, опухоли дополнений или воспалительные процессы в них;

3) резистентность опухоли к лучевой терапии;

4) бочкообразная шейка матки – аденокарцинома цервикального канала;

5) при метастазах рака в регионарные лимфатические узлы;

6) сочетание рака с беременностью.

Основным преимуществом хирургического лечения является возможность сохранить яичники.

При больших экзофитных опухолях (Т1b) и всех случаях Т2а целесообразная предоперационная внутриполостная лучевая терапия. Предоперационная внутриартериальная химиотерапия может значительно повысить операбельность опухолевого процесса во II стадии.

Послеоперационное дистанционное облучение целесообразно во всех случаях с метастазами в отдалённых лимфатических узлах, а также при инвазии опухоли свыше 1 см.

В IIВ и III стадиях методом выбора является сочетанное лучевое лечение в полном объёме, химио-лучевое лечение, которое может быть дополнено экстраперитонеальной подвздошной лимфаденэктомией при доказанных метастазах в лимфатических узлах.

Сочетанно-лучевой метод предусматривает подведение лучей к раковой опухоли шейки матки контактным способом (аппликации, внутриполостные кольпостаты) и дистанционным облучением, которое санирует параметрии и регионарные лимфатические узлы. Для этого используются гамма-терапевтические аппараты, бетатроны и линейные ускорители. Суммарная курсовая доза составляет 50-60 Гр.

Лечение IV стадии рака шейки матки имеет паллиативный характер и проводится по индивидуальному плану. При показаниях применяется паллиативный курс дистанционного облучения.

В последние годы при раке шейки матки II-IVА стадий применяется неоад’ювантная химиотерапия: комбинации цисплатина и ифосфамида; цисплатина, винкристина и блеомицина и тому подобное.

Прогноз. Основное значение для прогноза рака шейки матки имеет стадия заболевания. 5-летнее выживание больных IВ стадии – 80-85 %, II стадии – 60 %, III стадии – 30 %, IVА стадии – 8-15 %, IVВ – 0 %. На прогноз влияют также гистологическая структура опухоли и применённый метод лечения. Неблагоприятными прогностическими признаками считаются эмболизация раковыми клетками лимфатических и кровеносных сосудов стромы, метастазы в регионарных лимфатических узлах, двустороннее поражение параметральной клетчатки, наличие анемии и другие.

Восстановительное лечение. Больным репродуктивного периода после лучевого лечения или хирургического с удалением яичников показано назначение гормонозаместительной терапии.

РАК ЭНДОМЕТРИЯ

Эпидемиология. Рак эндометрия принадлежит к опухолям, заболеваемость которыми растёт. В настоящее время это самый частый рак женских гениталий.

Наивысшие показатели заболеваемости зафиксированы среди белого населения США, Канады, Швейцарии. В США на 100.000 женского населения 40 женщин болеют раком эндометрия. В Японии заболеваемость ниже всего. Достаточно высокой является заболеваемость в Украине – 20-22 случая на 100.000 женского населения.

 

Среди эпидемиологических факторов, которые влияют на рост заболеваемости раком эндометрия, важными является:

1) общее увеличение продолжительности жизни женского населения;

2) широкое применение заместительной эстрогенотерапии в постменопаузальном периоде.

Квалификация врачей, информированность пациентов предопределяют достаточно раннюю диагностику заболевания. Курабельность его относительно высокая.

Средний возраст больных раком эндометрия в США – 59 лет, в Украине – 55 лет; лишь 5 % больных раком эндометрия моложе 40 лет.

Этиология. Почти половина раков эндометрия являются гормонально-зависимыми и возникают на почве гиперпластических процессов эндометрия. В таких случаях этиологическим фактором возникновения рака эндометрия равно же и процессу, который ему предшествует, – гиперплазии, – является персистирующая пролонгированная эстрогенная стимуляция эндометрия при отсутствии прогестинового влияния на него. Этот механизм функционирует как в пре-, так и в постменопаузе и касается естрогенов экзогенного и эндогенного происхождения.

Постоянное повышение концентрации эстрогенов в крови наблюдается при гипоталамо-гипофизарно-яичниковых расстройствах, ановуляторных циклах, при феминизирующих опухолях яичников, ожирении. В менопаузе яичники и надпочечники продуцируют лишь андростендион, который в жировой ткани превращается в эстрон. У растолстевших лиц преклонных лет образование эстрона из андростендиона наблюдается чаще и интенсивнее, чем у молодых и худых. Вот почему повышена заболеваемость раком эндометрия, ассоциируемая с ожирением, бесплодием, поздней менопаузой, поликистозом яичников (синдромом Штейн-Левенталя). К заболеваниям, ассоциируемым с раком эндометрия, принадлежат гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, гипотироидизм.

Рак эндометрия почти у каждой четвёртой больной (15-25 %) сочетается с фибромиомою матки, а в 8-10 % больных – с гормоно-продуцирующими опухолями. Но почти в 40 % больных раком эндометрия эндокринных нарушений нет. Опухоль возникает в период менопаузы на фоне атрофированного эндометрия при отсутствии фактора гиперэстрогенэмии. Характерным для этой возрастной категории является эндофитный рост опухоли, быстрый прогресс, инвазивный рост, лимфогенное метастазирование. Поэтому некоторые исследователи различают два патогенетических типа рака эндометрия – гормонозависимый и независимый.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения при раке эндометрия, а также те, которые предшествуют ему, разделяются на следующие:

I. Фоновые процессы:

1.            Гиперплазия эндометрия.

2.            Эндометриальные полипы.

II. Предраковые заболевания:

1.     Атипичная гиперплазия эндометрия.

III. Злокачественные новообразования:

1.            Аденокарцинома (эндометриоидный тип разной степени дифференциации).

2.            Светлоклеточный рак (мезонефроидная аденокарцинома).

3.            Серозный рак.

4.            Железисто-плоскоклеточный.

5.            Эпидермоидный.

6.            Недифференцированный рак.

Гиперплазия эндометрия разделяется на простую, железисто-кистозную, железисто-кистозную с атипией, простую аденоматозную и аденоматозную с атипией. Вероятность перехода в инвазивный рак эндометрия составляет для простой железисто-кистозной гиперплазии – 1 %, простой аденоматозной – 3 %, железисто-кистозной с атипией – 8 %, аденоматозной с атипией – почти 25 %.

Рис. Гиперплазия эндометрия

Рис. Полипоз эндометрия

Рис. Удаление полипа эндометрия

Аденокарцинома – самая частая форма рака эндометрия (80 %) – по степени злокачественности разделяется на высокодифференцированную, рак средней степени и рак низкой степени зрелости (солидный рак).

Рис. Аденокарцинома эндометрия (окраска гематоксилин-эозином)

Светлоклеточный рак – разновидность железистого рака, клетки которого светлые, не содержат слизи, зато могут содержать гликоген и напоминают слизистую оболочку первичной почки. Серозный папиллярный рак по своему строению напоминает цистаденокарциному яичников, является одной из наиболее прогностически неблагоприятных форм рака эндометрия.

Рис. Серозный папиллярный рак эндометрия (окраска гематоксилин-эозином)

Анапластический рак – симулирует саркому, очень злокачественный, может быть круглоклеточный, веретеноклеточный и полиморфноклеточный.

По форме роста чаще всего встречаются экзофитные опухоли, несколько реже – эндофитные. Экзофитная опухоль обычно растёт на широкой основе, редко в форме полипа и напоминает цветную капусту, которая наполняет просвет матки.

Рис. Екзофитный рак эндометрия

Опухоль эндофитной формы чаще напоминает язву с плотной основой. Глубина прорастания опухоли в миометрий разная, иногда она может прорасти и в серозную оболочку матки. Распространение опухоли происходит путем прорастания сквозь стенки матки, разрастания по всей полости вплоть до внутреннего устья цервикального канала, перехода на цервикальний канал, свод влагалища и параметрии. Основным путём метастазирования является лимфатический, но наблюдаются также гематогенные метастазы.

Регионарные лимфатические узлы. К регионарным принадлежат лимфатические узлы, общие, внутренние, наружные и общие подвздошные.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ

по системе ТММ

Т – Первичная опухоль

TNM категории	FIGO стадии
Tx		Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0		Первичная опухоль не определяется
Tis	0	Саrсinоmа in situ (преинвазивная карцинома)
T1	I	Опухоль ограничена телом матки
T1a	IA	Опухоль ограничена эндометрием
Т1b   Т1с	IB   IС	Опухоль поражает не больше половины толщины миометрия Опухоль поражает больше половины толщины миометрия
T2	II	Опухоль распространена на шейку матки, но не за пределы матки
T2a	IIA	Захватывает лишь эндоцервикальные железы
T2b	IIB	Цервикальна стромальная инвазия
T3 и/или N1	III	Локальное и/или регионарное распространение, как описано ниже для категорий Т3а, b N1 и FIGO IIIA, B, C
T3a	IIIA	Опухоль прорастает серозный слой и/или в придатки (прямое распространение или метастаз) и/или раковые клетки в асцитической жидкости или перитонеальных смывах
T3b N1	IIIB IIIС	Распространение на влагалище (прямое распространение или метастаз) Метастазы в тазовых и/или парааортальных лимфатических узлах
T4	IVA	Опухоль прорастает в слизистый слой мочевого пузыря и/или толстой кишки
M1	IVB	Отдалённые метастазы (за исключением метастазов во влагалище, серозную оболочку таза или придатков, но включительно с метастазами во внутрибрюшные лимфатические узлы другие, чем парааортальные и/или ингвинальные)

N – Регионарные лимфатические узлы

Nx     Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0    Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1    Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

М – Отдалённые метастазы

Мx    Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

М0    Отдалённые метастазы не определяются

М1    Имеются отдалённые метастазы

Клиника. Бессимптомным рак тела матки бывает редко. Самой частой жалобой больных раком тела матки является кровянистые выделения, кровотечения в менопаузе и нерегулярные маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Другим симптомом является появление лимфореи – жидких белей. Оба симптома могут чередоваться.

Жалобы на боли при раке тела матки случаются редко, преимущественно возникают при запущенных стадиях болезни. Прорастание процесса в стенку мочевого пузыря сопровождается симптомами цистита. Появление пиометры сопровождается повышенной температурой. Кахексия при раке эндометрия, как правило, отсутствует.

В анамнезе у больных раком эндометрия характерно отсутствие или малое количество беременностей, дисфункциональные проявления яичников, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Однако общее состояние большинства больные долго остаётся удовлетворительным. Невзирая на маточные кровотечения, анемия у больных раком эндометрия наблюдается редко. При поздних стадиях рака тела матки могут определяться соответствующие изменения в лёгких (метастазы), а при диссеминации процесса по брюшине появляется асцит.

У больных раком эндометрия часто оказывается полинеоплазия, в частности, рак грудной железы, толстой кишки или желудка.

Диагностика. При диагностике рак тела матки необходимо дифференцировать с полипами эндометрия, гиперплазией эндометрия, аденоматоз, подслизистой миомой матки.

У больных с первыми стадиями рака тела матки изменений в гениталиях обнаружить физикальными методами не удаётся.

Рис. УЗИ. Сагитальный срез (В – мочевой пузырь; V – вагина; U – матка нормальной эхоструктуры).

Увеличение матки определяется при II-IV стадиях рака. У некоторых больных во время осмотра в зеркалах наблюдаются сукровичные выделения из цервикального канала шейки матки. Кровянистые выделения могут появиться после пальпации матки. При переходе процесса на цервикальный канал прощупывается утолщение шейки матки. Тогда же может определятся уплотнённый или инфильтрированный параметрий, который ограничивает подвижную шейки матки. Точнее состояние параметриев исследуется через прямую кишку. При этом можно определить наличие метастазов в регионарных узлах таза. При пальпации или осмотре стенки влагалища иногда наблюдаются метастазы, что свидетельствует о запущенной стадии заболевания.

Принципиально диагноз рака эндометрия базируется на морфологическом исследовании биопсионного материала из полости матки. При такой биопсии обязательным является раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала. Оно дает возможность оценить распространённость рака эндометрия. В ряді случаев с целью дифференциальной диагностики с доброкачественными процессами эндометрия используют гистероскопию.

Рис. Схема гистероскопии

З целью визуальной оценки распространённости рака тела матки используют диагностическую лапароскопию. Для исключения отдалённого метастазирования рака тела матки показано включение в арсенал обследования УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки, колоноскопии, цистоскопии, экскреторной урографии, КТ мочевыделительной системы и брюшной полости.

С помощью лимфографии выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Используется как прямая, так и непрямая лимфография. Самой ценной является способность лимфографии определить состояние парааортальных лимфатических узлов.

Ультрасонография с доплерометрией даёт возможность подробнее определить локализацию и размеры ракового процесса в полости матки, определить глубину инвазии в миометрий.

Рис. УЗИ. Рак эндометрия

Лечение. Вариант лечения при раке тела матки определяется стадией онкопроцесса, сопутствующей патологией, патогенетическим вариантом опухоли. При раке тела матки применяют методы хирургического, лучевого, гормонального, химиотерапевтического лечения.

Лечение начального рака тела матки может включать проведение абляции эндометрия – деструкции базального слоя и части подлежащего миометрия. При формировании пиометры проводится бужирование цервикального канала расширителями Гегара и эвакуация гноя.

Хирургический метод лечения рака эндометрия является основным на ранних стадиях, поскольку чувствительность его сравнительно с раком шейки матки к лучевому лечению является невысокой. При IА, IВ стадиях высокодифференцированного рака эндометрия осуществляется простая экстирпация матки с придатками. В случаях, когда отсутствует распространение опухоли за пределы матки возможно выполнение операции лапароскопическим методом.

Рис. Этап лапароскопической радикальной гистерэктомии

Рис. Рак эндометрия (макропрепарат)

При IА, IВ стадиях низкодифференцированного рака эндометрия и при IС стадии рака эндометрия любой степени дифференциации вероятность поражения регионарных лимфатических узлов увеличивается почти в 6 раз. Вот почему в таких случаях показано выполнение простой экстирпации матки с придатками и подвздошной лимфаденэктомией. Кроме того, показаниями к брюшинной лимфаденэктомии считаются серозный, мезонефроидный, плоскоклеточный гистологические типы рака, распространение рака на истмоцервикальную зону, внематочное распространение рака, увеличенные забрюшинные лимфатические узлы. Если опухоль переходит на цервикальный канал, применяется расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгайму. При технических трудностях и наличии тяжёлой сопутствующей патологии может быть выполнена простая экстирпация с послеоперационным внутриполостным облучением и облучением зон регионарного метастазирования.

Предоперационная дистанционная лучевая терапия применяется с целью профилактики местных рецидивов (методика и дозирование таковы, как и при раке шейки матки). Значительно реже применяется предоперационная внутриматочная гамма-терапия. При технических трудностях и наличии тяжёлой сопутствующей патологии выполняют простую экстирпацию с послеоперационным дистанционным облучением зон регионарного метастазирования или сочетанно-лучевым облучением. Суть его заключается в дистанционном облучении параметриев и контактном (внутриматочном) облучении основного очага в матке.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению или если женщина не соглашается на операцию, методом выбора является сочетанно-лучевой способ лечения.

С появлением синтетических производных прогестерона пролонгированного действия стало возможным их применение в лечении не только гиперплазий эндометрия, но и высокодифференцированного рака эндометрия. Обнаружена прямая зависимость действия прогестинов от степени дифференциации опухоли. Из синтетических прогестинов широко применяются оксипрогестерон-капронат, депостат. Гормонотерапия как самостоятельный метод применяется лишь у больных с предраком и внутриэпителиальным раком эндометрия, а также у лиц с високо- и умеренно-диференцийованным раком эндометрия, для которых радикальное лечение противопоказано.

Прогноз. Отдалённые последствия лечения рака тела матки зависят от глубины инвазии в миометрий, стадии процесса, степени дифференциации опухоли и патогенетического варианта, наличия регионарных метастазов, возраста пациентки. Более благоприятный прогноз отмечается у пациєнток до 50 лет при гормонозависимом варианте рака тела матки и отсутствии метастазов. 5-летняя выживаемость в этой группе достигает 90 %. Наихудший прогноз отмечается у женщин старше 70 лет с автономным вариантом рака тела матки – у них 5-летний порог выживания не превышает 60 %. Выявление метастатического поражения лимфоузлов повышает вероятность прогрессирования рака эндометрия в 6 раз.

Все пациентки с раком тела матки находятся под динамическим контролем онкогинеколога и гинеколога-эндокринолога. У женщин, перенёсших органосохраняющее лечение по поводу рака тела матки, после гормональной реабилитации и восстановления овуляторных циклов возможно развитие беременности. Ведение беременности у этих лиц требует учёта наявной гинекологической ситуации.

Работоспособность больных, которые перенесли только хирургическое лечение, зависит от исхода операции и послеоперационного периода. Обычно временная потеря работоспособности длится приблизительно четыре месяца. Больные, лечённые комбинированным и сочетанно-лучевым методом, неработоспособны до одного года. Женщин работоспособного возраста после закрытия листка неработоспособности переводят на инвалидность.

Восстановительное лечение. У молодых женщин после радикального лечения появляется послеоперационный посткастрационный синдром. Больным назначают сердечные и седативные средства. Ввиду того, что возобновить потерянные функции невозможно, основной акцент делается на психотерапию, адекватное трудоустройство и полноценную социальную реабилитацию.

Профилактика. Комплекс превентивных мероприятий включает устранение гиперэстрогении: контроль массы тела и течения сахарного диабета, нормализация менструальной функции, грамотный подбор контрацепции, своевременное оперативное удаление феминизирующих опухолей и т.д.

Вторичная профилактика рака тела матки сводится до своевременному выявлению и лечению фоновой и предраковой пролиферативной патологии, проведению регулярного онкоскрининга всех здоровых женщин, наблюдению за пациентками из группы риска по раку эндометрия.

РАК ЯИЧНИКОВ

Рак яичников как причина смерти занимает первое место среди всех раков женских половых органов. От рака яичников во всем мире умирают больше женщин, чем от рака шейки матки и рака эндометрия вместе взятых.

Эпидемиология. Высокий уровень заболеваемости раком яичников наблюдается в индустриально развитых странах, что свидетельствует о влиянии внешней среды. Исключением является Япония, где уровень заболеваемости и смерти от рака яичников самые низкие в мире.

В США эпителиальные опухоли яичников чаще всего наблюдаются среди светлокожего взрослого населения. Их частота растёт в постменопаузальном периоде. В возрастной группе 40-44 лет заболеваемость составляет 15-17 на 100.000 населения. В то же время в возрастной группе 75-79 лет заболеваемость доходит до 50-55 случаев на 100.000 населения. Напротив, герминогенные опухоли яичников чаще возникают у детей и молодых женщин.

Заболеваемость раком яичников в Швеции – 15,1, в Японии – 2,8, в Украине – 15,8 на 100.000 женского населения. В течение первого года после установления диагноза в Украине умирает почти 40 % больных раком яичников.

Этиология. Опредёленную роль в возникновении рака яичников играет нарушение гормонального обмена. Ведь известно, что частота рака яичников растёт в преклимактерическом и климактерическом периоде, когда повышается гипоталамо-гипофизарная активность. Экспериментальные данные свидетельствуют о появлении опухолей яичников в условиях долговременного повышения уровня гонадотропинов в организме.

О связи эндокринного дисбаланса и рака яичников свидетельствует высшая частота рака яичников у женщин с низким количеством беременностей. Если принять за единицу риск заболеть у одинокой женщины, то у женщин с 1-2 беременностями он составляет 0,5-0,95. У женщин с количеством беременностей больше, чем три, риск заболеть составляет 0,35-0,75. То есть факторы, которые уменьшают количество овуляторных циклов, например, увеличение количества беременностей и родов, снижают риск заболевания раком яичников. Долговременная гормональная контрацепция, которая ощутимо снижает секрецию гонадотропинов, уменьшает риск заболевания раком яичников.

Диагностическое и терапевтическое облучение не увеличивает частоты рака яичников. Окончательно не доказана ассоциация с химическими канцерогенами. Лишь некоторые исследования засвидетельствовали связь рака яичников с триазиновыми гербицидами. Не найдена связь с влиянием красок, смол, гудрона, антраценсодержащих соединений. Вероятность заболеть раком яичников увеличивает контакт с асбестом и тальком.

Есть генетически детерминированный рак яичников. К счастью, он не очень распространён и составляет 5-10 % от всех раков яичников.

Лица, которые имеют несколько близких родственников (1-й степени родственных уз), больных раком яичников, имеют очень высокий риск заболеть таким раком. Эта категория женщин подлежит тщательному наблюдению. Среди больных раком яичников они составляют 0,5 %. Возникновение рака яичника у этой группы женщин могут быть связанными с мутацией опухоль-супрессорного гена ВRCA-1.

Гистогенез. Злокачественные опухоли яичников гистогенетически неоднородны и могут происходить практически из всех структурных компонентов яичника. Чаще всего начало развития злокачественных опухолей яичников дают преимущественно три типа клеток – незрелый целомический эпителий, стромальные и половые клетки. Соответственно они становятся источником эпителиальных, стромальных и герминогенных опухолевых процессов.

В эмбриогенезе яичники развиваются из полового тяжа утолщённого целомического эпителия. Целомическим эпителием покрыты яичники взрослой женщины. Клетки этого типа являются источником возникновения эпителиальных раков, которые составляют 80 % всех опухолей яичников. Целомический эпителий имеет способность дифференцироваться в эндометриоидный, муцинозный, серозный типы клеток. Большинство эпителиальных опухолей яичников имеют именно эти морфологические характеристики.

Строма яичников имеет мезенхимальное происхождение и включает клетки теки, гранулёзы, клетки Сертоли, клетки Лейдига, фибробласты. Эти клетки являются гистогенетическим источником группы опухолей стромы полового тяжа. Почти все они – текомы, гранульозо-клеточные опухоли, андробластомы (опухоли Сертоли-Лейдига), гилюсклеточные опухоли являются гормонопродуцирующими, как и ткани, из которых они происходят.

Половые, герминогенные клетки происходят из полосок, тяжей, связанных с поверхностным эпителием, которые врастают внутрь органа. Потом они отделяются от поверхности, пролиферируют, образовывая островки, которые в дальнейшем формируют основную массу пробкового вещества яичников. Именно там формируются премордиальные фолликулы.

Герминогенные опухоли можно представить как злокачественную пролиферацию половых клеток, которые дальше не дифференцируются. Термин «дисгерминома» означает пролиферацию анапластических, менее всего дифференцированных неоплодотворённых половых клеток.

Вторую группу составляют опухоли, которые происходят из половых клеток после фертилизации, из тканей раннего этапа эмбрионального развития. Наименее зрелая из них эмбриональная карцинома. Ткани, которые начали дифференциацию по экстраэмбрионному пути, являются источником злокачественных опухолей эндодермального синуса и хориокарцином яичника. Из тканей, которые дифференцируются по эмбриональному (соматическому) пути, могут возникать зрелые и незрелые тератомы.

Патологическая анатомия. Подаём модифицированную классификацию ВООЗ опухолей яичников:

I. Эпителиальные опухоли.

А. Серозные.

В. Муцинозные.

С. Эндометриоидные.

В. Светлоклеточные (мезонефроидные).

Е. Бреннера.

F. Смешанные эпителиальные.

G. Недифференцированные карциномы.

Н. Неклассифицированные.

Все названные подтипы могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными.

Рис. Лапароскопия. Киста правого яичника.

II. Опухоли стромы полового тяжа.

А. Гранулёзо-текаклеточные.

В. Андробластомы (Сертоли, Лейдига).

С. Гинандробластомы.

D. Неклассифицированные.

Названные подтипы случаются в доброкачественном и злокачественном вариантах.

III. Липидо-клеточные опухоли.

IV. Герминогенные опухоли.

А. Дисгерминома.

В. Опухоли эндодермального синуса.

С. Эмбриональная карцинома.

D. Полиэмбриома.

Е. Хориокарцинома.

F. Тератома:

–         незрелая

–         зрелая (солидная, кистозная)

За исключением зрелой тератомы, все герминогенные опухоли – злокачественные.

Серозные сосочковые цистаденокарциномы случаются в 45-60 % случаев, муцинозные – 10-15 %. Мезонефроидные опухоли составляют 0,5-1,5 %, опухоли стромы полового тяжа – 5 %.

Серозные цистаденокарциномы двусторонние, имеют солидно-кистозное строение, прорастают наружную капсулу и могут проникать в смежные органы и ткани, образовывая конгломераты с выходом в брюшную полость. Метастазы в сальник создают “панцирь”, который срастается с брюшиной и петлями кишок. Асцитическая жидкость сначала серозная, на более поздних стадиях – геморрагическая. Часты метастазы по глиссоновой капсуле печени и в поддиафрагмальном пространстве.

Для муцинозных цистаденокарцином характерно кистозное строение, многокамерность. Малые камеры наполнены опухолевыми структурами, большие – псевдомуцинозным содержимым. При перфорации или пункции опухоли муцинпродуцирующий эпителий может имплантироваться на поверхности брюшины. В такой ситуации он продолжает продуцировать муцин, который имеет желеобразную консистенцию и накапливается в брюшной полости. Такое состояние имеет название псевдомиксомы брюшины.

Почти все неэпителиальные опухоли мясистые, некистозные. Они редко бывают больших размеров. Гранулёзо-клеточные опухоли чаще односторонние, рельефно бугристые от белого к желтушному цвету капсулы; консистенция плотная или “мозговидная”, мягкая, что зависит от наличия стромального компонента. Текомы-фибромы составляют 2-3 %. Опухоли солидного строения – капсула белесоватая, на разрезе солидные участки желто-оранжевого цвета, встречаются участки некрозов и кровоизлияния.

Дермоидные кисты яичников – это врождённые шаровидные образования с гладкой поверхностью, односторонние, разного размера, если комбинируются с псевдомуцинозными кистомами, то достигают больших размеров. Они локализируются чаще спереди от матки, стенки плотные, содержание – жировая “каша”, которая быстро стынет, с волосами, паростками, рудиментами головы (деформированные костные пластинки, иногда зубы).

В 5 % случаев случаются метастатические опухоли яичников. Чаще всего метастазируют в яичники рак желудка и рак грудной железы (метастазы Крукенбера). Метастатические опухоли чаще двусторонние, солидные, могут достигать больших размеров.

Регионарными лимфатическими узлами для рака яичников являются обтураторные, общие и наружные подвздошные, боковые сакральные, парааортальные и паховые лимфатические узлы.

Все другие метастатические поражения лимфатических узлов классифицируются как отдалённые метастазы.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКОВ ЯИЧНИКОВ

по системе ТNM

Т – Первичная опухоль

 

TNM категории	FIGO стадии
Tx		Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 Т1 Т1а         Т1b	I IА         IB	Первичная опухоль не определяется Рост ограничен только яичниками Опухоль поражает один яичник, капсула интактная, отсутствуют признаки опухоли на внешней поверхности яичника, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки Опухоль поражает оба яичника, капсула интактная, отсутствуют признаки опухоли на внешней поверхности яичника, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки
Т1с	IС	Опухоль ограничена одним или двумя яичниками с любой из таких характеристик: разрыв капсулы, признаки опухоли на поверхности одного или обоих яичников, наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшины
Т2	II	Опухоль захватывает один или оба яичника с распространением на таз
Т2а	IIА	Распространение и/или метастазирование в матку и/или одну или обе трубы, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки
T2b	IIB	Распространение на другие органы таза, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки
T2c	IIC	Распространение на таз (2а или 2b), но с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшины
T3 и/или N1	III	Опухоль захватывает один или оба яичника из микроскопически подтверждёнными перитонеальными метастазами вне таза и/или поражение регионарных лимфатических узлов
T3a	IIIA	Микроскопические перитонеальные метастазы за пределами таза
T3b	IIIB	Макроскопические перитонеальные метастазы за пределами таза, ни один из них не превышает 2 см в наибольшем измерении
T3c и/или N1	IIIС	Перитонеальные метастазы за пределами таза, размерами свыше 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарные лимфатические узлы
M1	IV	Отдалённые метастазы (за исключением перитонеальных метастазов)

Примечание: Метастазы в капсулу печени принадлежат к Т3/стадии III, паренхимальные печёночные метастазы – к М1/стадии IV. Если есть плевральный выпот, то необходимо цитологическое подтверждение для зачисления случая к М1/стадии IV.

N – Регионарные лимфатические узлы

Nx     Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0    Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1     Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

М – Отдалённые метастазы

МХ   Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

М0    Отдалённые метастазы не определяются

М1    Имеются отдалённые метастазы

Клиника. Рак яичников не имеет специфических клинических симптомов на ранних стадиях. При распространенных раках яичников могут наблюдаться синдромы сдавления полостных органов (кишечная непроходимость), асцит. При текомах, фибромах – в 40 % случаев, иногда при аденокарциномах развивается картина полисерозита – синдром Мейгса, который имеет значение для выбора тактики лечения.

Гормонопродуцирующие опухоли делятся на феминизирующие и маскулинизирующие опухоли.

Клинические симптомы феминизирующих опухолей зависят от возраста больной, в котором они себя проявляют: у девочек наблюдается преждевременное половое дозревание; в зрелом возрасте – гиперплазия эндометрия с меноррагиями; в менопаузе – метроррагии. Феминизирующие опухоли по течению менее злокачественные, чем другие овариальные раки, но возникают “поздние” рецидивы.

Маскулинизирующие опухоли – аренобластомы (андробластома) проявляются признаками дефеминизации (удлинение межменструальных интервалов, вторичная аменорея, атрофия грудных желез). Следовательно, наблюдаются признаки маскулинизации (гирсутизм, увеличение клитора, изменение голоса, гипертрихоз, акнэ).

Диагностика. Бедность клинических проявлений, наличие скрытых форм заболевания значительно затрудняют раннюю диагностику рака яичников. Даже в тех случаях, когда больные обращаются к врачу в течение первого месяца после возникновения симптомов, заболевание в 70 % случаев диагностируется на III-IV стадии.

Основным источником остаётся гинекологический осмотр больной с обязательным абдоминально-прямокишечным исследованием. Малые и средние опухоли локализуются обычно в тазу, позади от матки; большие опухоли – спереди от матки; интралигаментарные оттискивают матку в сторону и кверху. Пальпация и перкусия дают возможность оценить состояние печени, сальника, наличие асцита.

Трансабдоминальное (а особенно трансвагинальное) ультразвуковое обследование стало обязательным скрининговым методом инструментального обследования в комплексной диагностике яичниковых неоплазм. Именно картина УЗИ часто определяет тактику лечения.

Достаточно информативным является определение сывороточного уровня опухоль-ассоциированных антигенов в сыворотке крови иммуноферментным методом или при радио-иммунном анализе. Специфическим для эпителиальных опухолей яичников является повышение уровня СА-125 (ракового углеводного антигена) свыше 35 ЕД/мл. Повышены уровни альфа-фетопротеїна и бета-хорионического гонадотропина, лактатдегидрогеназы определяются при герминогенных опухолях яичника: дисгерминомах, тератобластомах, хориоэпителиомах.

Хотя в диагностике рака яичников неинвазивным сонографическим методам отдаётся преимущество, для дифференциации природы асцита могут быть применены лапароскопия и кульдоскопия. При лапароскопии следует избегать пункционной биопсии опухоли яичника с неразорванной капсулой, которая способствует распространению раковых клеток.

В решении дифференциально-диагностических вопросов важную роль играют другие эндоскопические исследования: фиброгастроскопия, колоноскопия. Используются рентгенологические методы исследования: флебография, экскреторная урография, ирригоскопия, рентгеноскопия грудной клетки и желудочно-кишечного канала. Лимфография, особенно прямая, информирует о состоянии возможного метастазирования в лимфатические узлы. Компьютерная томография также дает информацию о состоянии забрюшинных лимфатических узлов, поражении паренхимы печени.

Лечение. Лечение раннего рака яичников имеет определенные особенности. В отличие от раков других гинекологических локализаций, распространение рака яичников определяется лишь при хирургическом вмешательстве и необходимо для определения стратегии послеоперационного лечения.

Почти треть больных с I стадией рака яичников имеет микроскопическое распространение за пределы яичника.

При раках, ограниченных одним яичником с неповреждённой капсулой, в 30 % случаев имеются раковые клетки в перитонеальных смывах, в 15 % они выявляются на поверхности диафрагмы, в 10 % имеются метастазы в парааортальных лимфатических узлах. Вот почему современное лечение рака яичников невозможно без выполнения процедуры хирургического стадирования. Последняя включает как обязательные:

1.            Перитонеальные смывы (цитологическое изучение смывов, собранных сразу после лапаротомии из брюшины дугласового пространства, латеральных каналов, поверхности большого сальника, печени, нижней поверхности диафрагмы справа и слева).

2.            Пальпаторный контроль всех перитонеальных поверхностей.

3.            Биопсия всех подозрительных на метастазы участков.

4.            Инфраколярная оментэктомия.

5.     Биопсия сращений, что прилегают к опухоли.

Как дополнительные:

1.            Рандомизированные биопсии ретровезикальной брюшины и брюшины дугласового пространства.

2.            Биопсии из брюшины латеральных каналов.

3.            Биопсии подвздошных и парааортальных лимфатических узлов.

Маточная серозная оболочка и эндометрий является самым частым местом скрытого метастазирования рака яичников. Частота скрытого поражения противоположного яичника составляет 10-40 %. Именно поэтому оптимальным объёмом оперативного вмешательства для рака яичников I стадии является пангистерэктомия из бисальпингоофорэктомией, оментэктомией. Лишь молодым пациенткам, которые стремятся сохранить детородную функцию и имеют высокодифференцированный рак яичников IА стадии, подтвержденный процедурой хирургического стадирования, при отсутствии изменений со стороны второго яичника и других патологических изменений в тазу может быть выполнена органосберегающая операция – односторонняя аднексэктомия. Больная после этого подлежит тщательному наблюдению. Кроме того, от неё следует получить согласие на возможное удаление оставленного яичника по окончании планирования семьи.

Высокодифференцированные раки яичников с цитологически подтверждёнными IА или IВ стадиями не требуют адъювантной химиотерапии.

IС стадия рака яичников любой степени дифференциации требует монохимиотерапии цисплатином или одним из алкилирующих агентов.

С адъювантной целью может быть использовано интраперитонеальное введение радиактивного фосфора 32Р. Однако этот подход не получил большого распространения.

Подходы к хирургическому лечению распространённого рака яичников отличаются от основных принципов хирургического лечения раков других локализаций. Последние основываются на принципах абластики и антибластики и практически обеспечиваются соблюдением зональности и футлярности в ходе оперативного вмешательства.

Цель хирургического вмешательства при II-IV стадиях рака яичников – максимально возможное удаление опухолевых масс, даже при невозможности удаления всей опухоли, то есть так называемая максимальная циторедукция. Чаще всего объём циторедуктивних операций включает пангистерэктомию с бисальпингоофорэктомией, оментэктомией, удаление имплантатов рака по париетальной и висцеральной брюшине, которое часто сопровождается резекцией кишки, запланированной травмой мочеточников. Оптимальной циторедукцией считается такое оперативное вмешательство, при котором диаметр остаточных очагов рака не превышает 1 см. Циторедукция создает условия для последующей химиотерапии, позволяя преодолеть ряд фармакологических и кинетических барьеров. Именно циторедуктивная хирургия в комбинации с химиотерапией производными платины дали возможность достичь ощутимого успеха в лечении распространённого рака яичников.

Рис. Макропрепарат после экстирпации матки с придатками.

Химиотерапия чаще всего проводится после инициального хирургического вмешательства. Но иногда 3-4 цикла предоперационной системной или внутрибрюшной химиотерапии увеличивают операбельность процесса, особенно при асцитических формах рака яичников. Самыми эффективными для рака яичников считаются комбинации паклитаксела с производными платины, а также цисплатина или карбоплатина с циклофосфамидом. Включение дополнительных препаратов в схемы химиотерапевтичного лечения не способствует увеличению длительности жизни больных. Лечение проводится в течение 6 циклов при оптимальной циторедукции. При неоптимальной циторедукции после химиотерапии выполняется повторная попытка уменьшить объём опухолевых масс. Необходимость повторных операций предопределена тем, что опухолевые очаги, которые остаются после химиотерапии, являются резистентными к применённым химиопрепаратам. Их удаление целесообразно для улучшения эффективности последующих циклов химиотерапии и даже с паллиативной целью – как профилактика кишечной непроходимости. Следовательно, больные раком яичников оперируются в среднем 2-3 раза с обязательным проведением химиотерапии между операциями.

Лучевая терапия. Лучевое лечение проводится при наличии солитарного метастаза или рецидива, которые локализуются в дугласовом пространстве или параметрии. Особенно, когда возможности хирургического и химиотерапевтического лечения исчерпаны. В случаях метастазов в брыжейку или другие органы проводят тотальное облучение брюшной полости методом “полос”. Позитивный результат достигается при незрелых тератомах, дисгерминомах. При дисгерминомах применяют лучевую терапию с адъювантной целью после оперативного вмешательства. Облучают ложе удалённой опухоли и зоны регионарного метастазирования. Злокачественные серозные и муцинозные опухоли нечувствительные к облучению, текомы и гранулёзо-клеточные раки имеют низкую чувствительность.

Прогноз. Результаты лечения больных раком яичников зависят от многих факторов: стадии болезни, типа опухоли, её гистогенеза, степени дифференциации, от проведённого лечения, оптимума циторедукции, интенсивности доз применённой химиотерапии и тщательности диспансерного наблюдения. Пятилетнее выживание больных составляет 30 %, что отвечает проценту процессов, диагностированных на I и II стадиях заболевания. Эти данные подтверждают значение ранней диагностики рака яичников.

Возможность последующей работоспособности оценивает трудовая экспертиза, учитывая прежнюю профессию, общее состояние больной, осложнение после лечения и необходимость последующего лечения для закрепления стабильности достигнутого эффекта.