Подготовка к практическому занятию:

Подготовка к практическому занятию 8:

«Лучевая диагностика заболеваний печени и желчного пузыря.

Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы.

Лучевая диагностика заболеваний эндокринной системы.»

 

Лучевые методы исследования печени, желчных путей и поджелудочной железы.

1.1. Рентгенологические методы.

Обзорный снимок печени и поджелудочной железы. обычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения. Можно увидеть инородные тела, обладающие более высокой рентгеновской контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиафрагмальная поверхность органа. С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возможность изучения состояния желчных путей. Применяется при поиске минеральных камней жёлчного пузыря и поджелудочной железы. Если для жёлчного пузыря он почти потерял свое значение, так как камни жёлчного пузыря легко выявляются при УЗИ-сканировании, то для камней поджелудочной железы он сохранил свою значимость, так как обызвествления в поджелудочной железы при УЗИ-сканировании выявляются не всегда.

Холецистография. Контрастное вещество (билитраст, йопогност и т.п.) принимают внутрь за 13–14 часов до исследования. Дозировка обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного. Всасываясь из кишечника, контрастное вещество концентрируется с желчью в желчном пузыре, который становится видимым на снимке. Лучше выполнять прицельные снимки за экраном, т.к. при этом можно выбрать оптимальную проекцию. На фоне контрастного вещества становятся видными дефекты наполнения (камни, полипы, опухоли пузыря), деформации пузыря. При непроходимости пузырного протока пузырь не контрастируется. При наличии препятствий нормальному оттоку желчи (желчно-каменная болезнь, рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и фатерова соска, метастазы в лимфатические узлы ворот печени, атрезин желчевыводящих путей) нарушается эвакуаторная функция желчного пузыря. После выполнения снимков больному дают желчегонный завтрак (обычно 2 яичных желтка или раствор сульфата натрия), через 45 минут повторяют снимки. Пузырь за это время должен сократиться до половины или даже до трети первоначальной величины. При атониях, вызванных хроническим холециститом или другими причинами, пузырь не сокращается. При хронических холециститах с выраженным фиброзом стенки и образованием спаек, стенка пузыря деформируется, утолщается, нередко спаяна с нижней поверхностью печени. Слизистая оболочка при этом атрофируется.

Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится внутривенно. Уже через 5–7 минут в норме отмечается контрастиро– вание печеночных протоков, через 30–45 минут – желчного пузыря. Исходя из этого, рекомендуется производить снимки через 7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает возможность определить состояние как пузыря, так и желчевыводящих протоков. Во многих хирургических клиниках принято проводить холеграфию во время операции по поводу желчнокаменной болезни. Контрастное вещество вводят пункционно непосредственно в пузырь или общий желчный проток. Снимки, выполненные при этом, дают возможность установить местонахождение препятствия оттоку желчи (камень, маленькая опухоль).

Чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХ). Проводится в тех случаях, когда при УЗИ-и КТ-исследованиях не удается установить причину механической желтухи. С помощью длинной тонкой иглы пунктируется печень по срединно-подмышечной линии в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого водного контрастного препарата. Затем выполняются обзорные снимки печени в прямой и косой проекциях.

РХПГ (ретроградная холангиопанкреатикография). Показание те же, что и для ЧЧХ, плюс необходимость визуализации вирсунгиева протока. Выполняется с помощью дуоденофиброскопа, через который в фатеров сосок вводится зонд и водный контрастный препарат. В настоящее время обычно используется как первый этап интервенционных вмешательств в терминальном отделе холедоха.

Интраоперационная холангиография. Выполняется во-время или после холелецистэктомии, если в ходе операции у хирурга возникает сомнение в проходимости желчных путей. Жидкий контраст вводится в холедох через устье пузырного протока, после чего выполняется снимок с помощью передвижного рентгеновского аппарата. При сохранении проходимости общего желчного протока контраст свободно проникает в двенадцатиперстную кишку.

Фистульная холангиография. Выполняется, обычно, после операций на желчных протоках, при появлении у больного признаков обструкции желчных ходов. Через дренажную трубку вводится какой-либо жидкий контрастный препарат и выполняются два снимка в прямой и косой проекциях.

 

1.2. Компьютерная томография.

Нативная КТ  в настоящее время является одним из ведущих методов лучевой визуализации печени и поджелудочной железы вместе с УЗИ. КТ, прежде всего, информативны при объёмных образованиях – первичные опухоли печени, метастазы, простые и паразитарные кисты, абсцессы, панкреатиты. Эффективна КТ и при жировой и гепатоцеребральной дистрофии, циррозах, гемохроматозе. КТ-ангиография с болюсным введением контраста даёт возможность выделить артериальную, портальную и венозные фазы кровотока, что чрезвычайно важно при дифференциации опухолевых поражений печени и поджелудочной железы, травмах, сосудистых мальформациях. Кроме того, эта методика позволяет оценить величину перфузии паренхимы печени.

 

1.3. Магнитно-резонансная томография.

 МР-холангиография, выполняемая с помощью ананасового сока, эффективно визуализирует жёлчные пути, позволяя выявлять принину обструкции (камни, органические стенозы) при отрицательных данных УЗИ и невозможности проведения ЧЧХ и РПХГ.

 

1.4. Методы УЗИ. Для проведения ультразвукового исследования органов пищеварения обычно особой подготовки не требуется. Только больным, страдающим метеоризмом, рекомендуется проводить заблаговременное исключение из рациона молока, груш, винограда, бобовых, большого количества клетчатки. Некоторым больным рекомендуют принимать за три дня до исследования карболен, фестал или другой панкреатический фермент для уменьшения газообразования. При двумерном УЗИ получают изображение границ органов, а также различную эхоструктуру, позволяющую разделить изучаемые участки на жидкостные, полужидкостные и плотные структуры. Некоторые органы отделяются друг от друга стенкой, имеющей собственную структуру (сосуды, желчный пузырь и  др.),  другие –  линиями, не имеющими собственной структуры (печень, селезенка и др.). Наличие тонкого слоя жидкости, прилегающей к органу, дает двойной контур Весьма важную роль играет интерпретация контуров органа. Так, объемные процессы вызывают «бугристость» контура, прерывистый контур может быть свидетельством разрыва стенки, неровный контур с «псевдоподиями» (как бы нечетные ножки) – признак прорастания злокачественного процесса и т.д. Изображение на экране дает информацию о том или ином слое сканирования тела, поэтому исследуют различные уровни изучаемого объекта. Эхоструктура. Различают органы и ткани, имеющие различную звукопроводимость. Жидкостные образования не задерживают звук, поэтому на экране монитора образуется однородное темное изображение. Плотные ткани характеризуются различной степенью отражения, вследствие чего изображение на экране различных тканей имеет разную интенсивность. Так, эхоструктура селезенки слабее эхоструктуры печени, поджелудочная железа имеет более сильную эхоструктуру. Можно видеть гомогенное изображение (например, печени) или неравномерное изображение разного характера за счет всевозможных нормальных и патологических включений в органах –  сосуды и желчные ходы на фоне печени, метастазы в печени, кисты, опухоли и т.п. Трубчатые и полостные образования дают картину четко ограниченной стенками зоны с жидкостной эхоструктурой. В клинической работе размерам печени придают большое значение, т. к. это может быть важным показателем степени поражения органа при различных процессах. С помощью УЗИ устанавливают кранио-каудальный, поперечный размеры печени, ее  объем. Наиболее постоянным является сагиттальный размер, составляющий у здоровых в среднем 10,5 см. Эхоструктура печени здорового человека образуется в основном за счет отражения сигналов от поверхности кровеносных сосудов и желчных протоков. Поэтому левая доля, имеющая меньше кровеносных сосудов, чем правая, дает более слабую эхоструктуру. При диффузных поражениях печени структура становится более светлой, при очаговых поражениях – неравномерной. Нижняя полая вена визуализируется при сагиттальном cканировании справа от средней линии живота в виде трубчатого образования со слабоинтенсивными стенками диаметром около 15 мм. Просвет вены колеблется при дыхании, на вдохе он может уменьшаться до полного закрытия. При застое диаметр вены возрастает, при сдавлении (увеличенные узлы в воротах печени, метастазы и др.) – уменьшается. Воротная вена образуется в результате слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен, имеет калибр 8–12 мм, лучше видна в эпигастральной области справа от средней линии. В ряде случаев она видна как трубчатая структура дорзальнее общего желчного протока и вентральнее нижней полой вены. Воротная вена имеет стенки с более интенсивной эхоструктурой, чем нижняя полая, поэтому видна не только сама, но и ее ветви внутри печени. При портальной гипертензии калибр вены возрастает.

В последние годы, в связи со все более широким распространением УЗИ, использование рентгеновского метода при диагностике заболеваний желчных ходов и желчного пузыря значительно уменьшилось. Однако, это вряд ли можно считать оправданным. УЗИ следует считать не альтернативным, а составляющим, вместе с рентгеновским, единый комплекс исследования состояния желчевыводящих путей. УЗИ желчного пузыря проводят не ранее 8–12 часов после приема пищи. Специальной подготовки обычно не требуется. Только людям, страдающим метеоризмом, нужно предлагать исключение на 3–4 дня продуктов, усиливающих газообразование, а при неэффективности – назначать карболен или фестал по одной таблетке 3–4 раза в день в течение 3–4 дней.

Эхографию проводят в положении лежа на левом боку, на спине и стоя. При этом пузырь выявляют обычно под правой долей печени, кпереди от ее ворот в виде удлиненного эхонегативного образования длиной 7–10 и шириной 3–4 см с гладкой четкой передней стенкой толщиной 2–3 мм. За дорзальной стенкой пузыря отмечается значи– тельное усиление эхоструктуры. Дорзальная стенка пузыря, в силу этого, не видна. Желчные протоки в норме видны, начиная с общего печеночного в виде трубчатых образований с эхонегативной внутренней структурой. Внутрипеченочные протоки не видны. Общий желчный проток имеет диаметр 4–6 мм. Стенки его ровные, четкие.

Трансабдоминальное УЗИ печени и желчных путей. Ведущий метод лучевой диагностики при заболеваниях печени и жёлчных путей, с которого обычно и начинается лучевое обследование пациента. Основная методика – сканирование в В-режиме (серошкальное двумерное УЗС). Достаточно часто дополняется  в режиме дуплексного сканирования  допплеровским сканированием (спектральная допплерография, ЦДК, энергетический допплер). Наиболее часто выполняется ЦДК или энергетический допплер для качественной оценки архитектоники сосудистых образований или дифференциации сосудистых и протоковых структур практическими врачами.

Основными показаниями к УЗИ печени являются синдром желтухи, боли в верхней половине живота, гепато– и спленомегалия, нарушения стула, приступы тошноты, рвоты. Печень легко визуализируется в правом подребереье в виде зернистой структуры «средней» эхогенности с сосудистым венозным рисунком. Внутрипеченочные жёлчные ходы в норме не видны, на границе правой и левой доли отчетливо визуализируется овальной или грушевидной формы жёлчный пузырь с тонкими стенками – 1-2 мм толщиной.

 

1.5. Радионуклидные методы.

Гепатосцинтиграфия. Метод показан при диффузных поражениях печени, для изучения барьерной функции печени и её структуры. Применяются фитатныe комплексы, меченые технецием-99^м, коллоид гидроокиси железа, меченого индием-113^м. По гамматопограмме определяют положение, форму характер контуров и величину печени, функциональную структуру органа (т. е. распределение РФП в печени), степень накопления коллоида в селезенке и костном мозге позвоночника; наличие в печени патологических очагов. ри острых гепатитах наблюдается увеличение размеров печени на сцинтиграмме, сглаженность ее контуров и диффузное нарушение накопления радионуклида.При хронических гепатитах и циррозах накопление препарата в печени резко снижается, распределение его в печени становится неравномерным, что создает своеобразный «пестрый» вид изображения. В случае постнекротического цирроза одновременно с понижением радиоактивности печени определяется резкое повышение концентрации радиопрепарата в селезенке (т. н. гепатолиенальный синдром). При тяжелых формах портального цирроза практически вся активность может локализоваться в ткани селезенки и костного мозга. Накопление радионуклида легкими подчеркивает тяжесть процесса и является плохим прогностическим признаком.

Гепатобилисцинтиrpафия. Выполняется тоже на на гамма-камере после внутривенного введения ХИДА. В норме накопление РФП в паренхиме печени происходит быстрыми темпами, так что максимум кривой (Тмакс.) достигается не позднее 12-й мин. К 14—15 мин ХИДА достигает вместе с жёлчью жёлчного протока и жёлчного пузыря, о чем свидетельствует подъем кривой из соответствующих зон интереса. На 15-й мин на сцинтиграммах визуализируется изображение жёлчного протока и жёлчного пузыря, о чем свидетельствует подъем кривой из соответствующих зон интереса. Через 30 мин после инъекции непрерывная регистрация прекращается, и пациент от обследования свободен в течение 30—60 мин. Затем производят исследование сократительной функции жёлчного пузыря. Под детектором гамма-камеры пациент принимает стандартный завтрак, состоящий из одного сырого яйца или 100—200 г сливок (сметаны). Сразу же после завтрака осуществляется непрерывная регистрация на ЭВМ состояния жёлчного пузыря и кишечника с экспозицией кадра в 1 мин в течение 20 мин. В норме после завтрака через 2—4 мин отмечается двигательная реакция жёлчного пузыря, сопровождающаяся изменением его формы и положения, а начиная с 4-й мин происходит его быстрое опорожнение. К 20-й мин сокращается активность ХИДА в жёлчном пузыре на 40—60%, а препарат попадает в кишечник. Одновре­менно с опорожнением жёлчного пузыря происходит выделение РФП н из общего жёлчного протока, изображение которого на сцинтиграммах полностью исчезает. К концу первого часа после завтрака изображение печени практически не визуализируется в связи с ее очищением от ХИДА и на сцинтиграммах получается только изображение жёлчного пузыря и петель тонкой кишки.

ПЭТ при патологии органов пищеварительного тракта используется с целью дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей, для оценки эффективности хирургического  лечения и лучевой терапии, для поиска отдалённых метастазов.

С появлением таких методов исследования, как УЗИ, КТ и МРТ, позволяющих рассматривать поперечные срезы органов, стала возможной визуализация печеночной паренхимы, тогда как раньше только ангиография и радионуклидные исследования давали такую информацию.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

 

 

Печень является самым большим паренхиматозным органом, ее масса составляет 1500 г. Она располагается в правой диафрагмальной области, пересекает среднюю линию живота и левым краем иногда достигает селезенки. Вверху печень граничит с диафрагмой, а в сагиттальном направлении орган простирается от передней до задней стенки брюшной полости. Печень состоит из правой и левой долей; для хирургических целей проведена граница между долями, которая не видна на поверхности печени и проходит в косом направлении от ямки желчного пузыря до полой вены на уровне средней печеночной вены. Хвостатую долю обычно считают отдельной долей, расположенной между нижней полой веной и портальной веной у ворот печени.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

Ультразвуковое исследование

 

УЗИ демонстрирует нормальную эхоструктуру печени. Эхо-негативные тубулярные структуры внутри органа — это печеночные вены (стрелки)

Данные, получаемые при УЗИ, складываются из двух групп признаков: а) выявляемые (измеряемые, оцениваемые) стандартные параметры органов – расположение, форма, размеры, структура и акустические параметры (эхогенность), даваемые как в абсолютных величинах, так и в сравнении с параметрами нормы; б) патологические образования – характеристика (объемное, солидное, жидкостное образование и т.п.),  локализация, форма, контур, структура и эхогенность. В протоколе УЗИ должны быть отражены обе группы признаков, при этом показатели первой группы (стандартные параметры органов) должны быть указаны обязательно. Результат УЗИ, с которым имеет дело практический врач – протокол, состоящий из описательной части и резюмирующей части. При этом в резюмирующей части  формулируется не диагноз, а обобщаются в единую «картину» те признаки, которые были выявлены. Фактически в резюмирующей части приводится ряд сонографических синдромов, нередко общих для различных нозологий.

Синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Жидкость в незначительном количестве лоцируется в виде анэхогенных линз и прослоек, располагающихся в типичных местах (под печенью, в малой сальниковой сумке, малом тазу и т.п.). При наличии значительных количеств жидкости (более 500 мл) лоцируется свободная жидкость в виде анэхогенной среды, в которой флотируют петли кишечника, сальник и другие органы.          Ограниченные скопления жидкости, как правило, являются результатом воспалительно-деструктивного процесса (подпеченочное пространство и околопузырное пространство при остром холецистите, малая сальниковая сумка при остром панкреатите, малый таз при гинекологической патологии). При выявлении значительного количество жидкости говорят об асците и требуется исключить синдром портальной гипертензии (см. ниже). При отсутствии портальной гипертензии  вероятен карциноматоз брюшной полости, в связи с чем необходимо попытаться выявить признаки опухолевого поражения органов брюшной полости, или сердечная недостаточность II–III ст.

Синдром портальной гипертензии характеризуется наличием асцита и спленомегалией, дилатацией воротной вены и её ветвей, наличием венозных коллатералей  по ходу печеночно-дуоденальной связки и в стенке желчного пузыря в виде грозди винограда. В ряде случаев происходит реканализация пупочной вены,  визуализирующейся в виде протяженной сосудистой структуры, диаметром до 1,5 см. Портальная гипертензия может и признаком диффузно-очагового или очагового поражения печени (см. ниже). Характерным признаком, указывающим на портальную гипертензию является резкое равномерное утолщение и отчетливая слоистость стенки желчного пузыря при одновременном сужении его просвета (отчего он  может слегка напоминать матку (!).

Синдром наличия свободного газа в брюшной полости  проявляется в появлении резко гиперэхогенной полосы, ограниченной внутренним контуром передней брюшной стенки, с выраженными реверберациями,  глубже которой визуализация каких-либо структур невозможна.

Синдром диффузного поражения печени («большая белая печень»). Эхографически характеризуется увеличением всех размеров печени с ровным закруглением. Увеличивается зернистость структуры, вплоть до диффузно-неоднородной, эхогенность органа равномерно возрастает, а звукопроведение ухудшается. В большинстве случаев несколько обедняется сосудистый рисунок за счет сдавления  печеночных вен, однако в целом венозный и лимфатический отток не страдает, признаков отека стенки желчного пузыря нет. Признаки портальной гипертензии отсутствуют. Характерен для жировой дистрофии печени, однако встречается при всех состояниях, связанных с развитием воспалительных и дистрофических изменений печени.

Синдром диффузно-очагового поражения печени. Эхографически характеризуется изменением размеров и, в ряде случаев, деформацией органа. Контур чаще ровный,  однако возможна некоторая его «волнистость». В целом  эхогенность повышена, но структура неоднородная за счет наличия зон различной эхогенности и увеличения эхогенности перипортальных зоню. Сосудистый рисунок перестроен, при появлении портальной гипертензии удается проследить мелкие ветви портальных вен. Звукопроведение ухудшается. Характерен для хронических гепатитов и циррозов (в последнем случае сочетается с синдромами портальной гипертензии и холестаза).

Синдром объёмного образования печени наблюдается при выявлении в паренхиме печени объемного образования, по структуре и эхогенности отличающееся от окружающей паренхимы.  Такие образования могут быть как одиночными, так и множественными. При наличии четкого контура, однородной структуры, высокой эхогенности и наличия эффекта дорсального псевдоусиления более вероятен доброкачественный характер поражения (например, гемангиома). При наличии значительного размера с неровным  и нечётким контуром, гипоэхогенного «гало» или венчика, неоднородной структуры и высокого звукопоглощения более вероятен злокачественный процесс. Мультилокулярный характер поражения свойственен метастическому процессу, который, как правило, сопровождается выявлением синдрома свободной жидкости, портальной гипертензии и холестаза смешанного характера. Синдром объёмного образования в ряде случаев наблюдается и при травматическом поражении печени вследствие формирования внутрипеченочный гематомы, что нередко сопровождается кровотечением в брюшную полость.

Синдром холестаза. Визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки, образуя характерные «двустволки» с сопутствующими венозными сосудами. При этом отмечается увеличение диаметра  долевых  и общего печеноного протоков и  холедоха в зависимости от уровня обтурации (дилатация выше уровня обтурации). Наиболее часто выявляется дистальный блок холедоха, сопровождающийся  появлением синдрома Курвуазье – увеличенного напряженного желчного пузыря. При проксимальных блоках (на уровне ворот) желчный пузырь спавшийся. Дистальный блок холедоха вызывается холедохолитиазом либо опухолью  головки поджелудочной железы (выявляется ее увеличение). Проксимальные блоки, как правило ,являются  результа-том опухолевого поражения ворот печени либо стриктуры общего печеночного протока. При длительно существующей обструкции появляются признаки диффузного поражения печени, обусловленные развитием обструктивного холангита.

Синдром воспалительно-деструктивных изменений стенки желчного пузыря. Желчный пузырь напряжен, увеличен в размерах (особенно поперечник), в его просвете визуализируются конкременты, при этом часто удается выявить конкремент, вклиненный в область шейки пузыря. Конкременты визуализируется в виде  четко очерченной  гиперэхоструктуры с эффектом  акустической тени. Конкременты необходимо дифференцировать с полипами желчного пузыря – фиксированными к стенке пузыря по его внутреннему контуру высокоэхогенными  образованиями, не имеющими акустической тени и не изменяющими свою локализацию на стенке пузыря при полипозиционном исследовании. Деструктивные изменения проявляется неравномерным увеличением толщины стенки желчного пузыря и появлением  ее слоистости. В просвете пузыря появляется эхогенная взвесь, при углублении воспалительно-деструктивных изменений – аморфные эхогенные массы – детрит, либо уровень эхогенной взвеси. При генерализация воспалительно-деструктивного процесса в паравезикулярной паренхиме печени появляются анэхогенные очаги, а в околопузырном пространстве – скоплений свободной жидкости.

Синдром билиодигестивного соустья. Чаще всего билиодигестивные свищи являются результатом наложения соотвествующих анастомозов. Реже такие свищи формируются спонтанно, как результат деструктивных изменений стенки желчного пузыря. Для этого синдрома характерна пневмобилия, эхографически проявляющаяся появлением  на фоне паренхимы печени гиперэхогенных точек с феноменом «хвоста кометы», соответствующих пузырькам газа в желчных протоках. Газ в виде гиперэхогенной полосы может выявляться в просвете крупных желчных протоков. При наличии холецистодигестивных свищей желчный пузырь спавшийся, а в его просвете имеется неоднородное содержимое и гиперэхогенные скопления газа.

Синдром диффузного поражения поджелудочной железы  эхографически характеризуется наличием диффузно-неоднородной грубозернистой структуры,  повышенной  эхогенностью. Контуры железы четкие, могут быть неровными, размеры обычные или несколько увеличены.характерна. Данная эхографическая картина характерна для банального хронического панкреатита, стеатоза поджелудочной железы (в т.ч. при сахарном диабете 2-го типа), а также может выявляться при реактивных воспалительных изменениях железы.

Синдром диффузно-очагового поражения поджелудочной железы. При этом синдроме эхографически железа может быть деформирована за счет локального объема отдельных отделов железы (чаще  в области головки), контур её становится неровный, но чёткость сохраняется, структура диффузно-неоднородная, «пестрая» за счет наличия разнокалиберных очагов различной эхогенности, в целом эхогенность железы повышена. Отчетливо выявляются признаки поражения стромальных структур, в т.ч. – дилатирован Вирсунгов проток; нередко выявляются  кистозные (жидкостные) образования и кальцинаты в виде гиперэхоструктур с акустической тенью, локализующихся в паренхиме, а также конкременты, локализующиеся на фоне протоковых или кистозных структур. Данная картина сответствует различным формам хронического панкреатита – псевдотуморозному, индуративному, калькулезному, а также исходу панкреонекроза. Вариантом очагового поражения  железы является синдром острого воспалительно-деструктивного поражения поджелудочной железы. В этом случае железа увеличена в размерах (реже увеличена только головка или хвост), контур её нечеткий, структура неоднородная, формируются очаги различной эхогенности, соответствующие зонам деструкции, Вирсунгов проток зачастую расширен.  В ряде случаев железа становиться неразличима на фоне инфильтрированной парапанкреатической клетчатки или из-за пневматоза толстой кишки и большого количества содержимого в желудке (гастростаз). Возможно наличие зон ограниченных скоплений жидкости в брюшной полости (в малой сальниковой сумке, по правому фланку, в малом тазу), и (или) в плевральной полости. Отрицательная динамика выявленных признаков указывает на развитие панкреонекроза.

Синдром объемного образования поджелудочной железы. Эхографически  характеризуется появлением  участка локального увеличения объема железы, чаще в области головки, с грубозернистой неоднородной структурой пониженнаой эхогенности. Нередко отмечается расширение Вирсунгова протока. Может сопровождаться признаками  механического холестаза и  наличия свободной жидкости в брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев этот синдром указывает на наличие злокачественной опухоли.

Синдром панкреатогенного жидкостного образования. В данном случае в проекции поджелудочной железы лоцируется четко очерченное, различной формы анэхогенное образование – киста. В просвете кисты лоцируются гиперэхогенные массы. По мере «старения» кисты она приобретает практически шарообразную или овоидную форму, размер может достигать гиганстких размеров (до 3,0- 4,0 литров), количество внутрипросветных включений уменьшается. В большинстве случаев кисты являются исходом деструктивного панкреатита – панкреонекроза. При наличии толстой, неравномерной толщины капсулы, пристеночных «вегетаций» в просвете кисты необходимо проводит дифференциальную диагностику с цистаденокарциномой. Благодаря локализации, размерам и структуре печень хорошо визуализируется при УЗИ, поэтому этот метод обычно используется в начале обследования. Его преимуществами являются также широкая доступность, относительная простота и отсутствие противопоказаний. Большое количество газа в кишечнике может снизить информативность исследования.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) печени позволяет визуализировать весь орган от его верхней границы у купола диафрагмы до конца хвостатой доли. Обычно производят срезы с шагом 10 мм до и после внутривенного введения контрастного вещества. Вследствие содержания железа плотность печени немного больше, чем других органов брюшной полости; обычно се коэффициент поглощения равен 65 ± 5 UН (единиц Хаунсфилда). Плотность большинства патологических образований меньше, чем нормальной паренхимы. Это отличие особенно заметно после введения контрастного вещества, но из фармакодинамических соображений следует проводить исследование с контрастированием в течение 30-60 с после болюсного введения вещества. Учитывая размеры печени, иногда целесообразно повторить введение контрастного вещества для исследования всего органа, но после появления быстрого КТ-сканирования и спиральной КТ эта рекомендация потеряла большую часть своего значения.

Последовательное сканирование на определенном уровне органа после болюсного введения контрастного вещества помогает выявить динамику контрастного усиления, что имеет решающее значение, например, в диагностике гемангиом. КТ четко оценивает размеры печени и выявляет как локализованные, так и диффузные поражения органа. Последние достижения в технологии КТ позволяют визуализировать сосуды (КТ-ангиография, КТ–портография) и осуществлять трехмерные реконструкции, необходимые для исследования анатомически сложных областей, таких как ворота печени.

КТ печени: а — без контрастного усиления структура органа равномерна. Кровеносные сосуды имеют вид участков с низким коэффициентом ослабления по сравнению с паренхимой печени. Коэффициенты ослабления печени (I) и селезенки (s) равны; Ь — после введения контрастного вещества коэффициенты ослабления печени и селезенки возрастают. Печеночные вены теперь имеют вид структур с высоким коэффициентом ослабления (белого цвета), четко отличимых от паренхимы печени. На данном изображении контрастное вещество определяется также в аорте (а)

Магнитно-резонансная томография

При визуализации печени МРТ по многим аспектам равна КТ. Однако некоторые преимущества у первой вес же есть, что, вероятно, делает МРТ наилучшим из имеющихся методов исследования печени. Свободный выбор плоскостей изображения позволяет лучше ориентироваться в анатомических структурах, а использование различных вариантов изображения дает возможность выявить небольшие поражения, особенно при наличии отека. МРТ дает больше информации о паренхиматозных и метаболических заболеваниях печени, трехмерное изображение позволяет исследовать, например, желчные пути и ворота печени, а МР-ангиография хорошо выявляет кровеносные сосуды органа. Различные виды магнитных и парамагнитных контрастных веществ, увеличивающих интенсивность сигнала от паренхимы и пораженного участка, делают метод более точным. К недостаткам МРТ можно отнести чувствительность к двигательным артефактам и довольно большую продолжительность исследования, хотя новая технология и ускоренные виды сканирования позволяют значительно сократить время исследования. М-спектроскопия может приобрести клиническую значимость для диагностики, например, метаболических поражений печени

МРТ печени. На данных Т1-взвешенных изображениях структура печени хорошо отражена на поперечном, сагиттальном и фронтальном срезах. Портальные и печеночные вены имеют вид темных трубчатых структур

 

Ангиография

Aртериография была наиболее точным методом в диагностике заболеваний печени, но ее значимость сейчас ограничена, и исследование проводится лишь в некоторых особых случаях, например для предоперационного выявления печеночных сосудов или детальной оценки некоторых опухолей печени.

Интервенционная ангиография особенно важна, так как печень имеет два источника кровоснабжения (что делает эмболизацию относительно безопасной процедурой), и поэтому инвазивные методы сопряжены с гораздо меньшей опасностью, чем операция, в таких случаях, как острое артериальное кровотечение и портосистемные шунты.

Печеночная венография важна в диагностике синдрома Бадда-Киари.

Чрескожиая чреспеченочная портография используется для исследования портального кровообращения или для взятия крови из вен поджелудочной железы. Применение этого метода для эмболизации варикозно расширенных сосудов сейчас полностью оставлено, за исключением очень ограниченного круга ситуаций.

 

 

Радионуклидные исследования были важным методом диагностики заболеваний печени, особенно локализованных, но сейчас эти методы отошли на второй план вследствие низкой пространственной разрешающей способности и меньшей специфичности по сравнению с другими методами. Тем не менее, некоторые специальные агенты могут успешно использоваться для диагностики отдельных заболеваний, например, меченые лейкоциты для выявления внутрипеченочных абсцессов; меченные индием 111 — для диагностики метастазирования в печень опухолей, производящих гамма-фетопротеин; сывороточный Р-амилоид, меченный короткоживущим изотопом йода-123 — для выявления амилоидоза печени. Для гемангиомы печени характерно снижение кровотока при значительном кровенаполнении, что можно выявить с помощью динамического исследования с использованием эритроцитов, меченных Тс-99m.

 

Паренхиматозные поражения

Жировая дистрофия печени довольно распространена, особенно при таких заболеваниях, как алкоголизм, диабет и хронические инфекции. При УЗИ это поражение может иметь усиленный эхосигнал паренхимы печени (“яркая печень”). КТ позволяет непосредственно измерить плотность печени, и благодаря низкому коэффициенту ослабления, характерному для жира, возможна оценка массивности поражения. Степень жировой инфильтрации печени может изменяться довольно быстро в связи со стадией основного заболевания. Коэффициент ослабления менее 30 Н (единиц Хаунсфилда) четко свидетельствует о жировой инфильтрации. Изменения могут затрагивать только сегмент или относительно небольшой участок. Другие поражения, например опухоли или метастазы, хорошо выявляются при жировой дистрофии печени, так как они имеют нормальную плотность. При жировой дистрофии печень обычно увеличена в размерах.

Гепатит. В зависимости от распространенности процесса может быть очаговым и диффузным, а в зависимости от длительности течения острым и хроническим. Рентгенологически при острой стадии проявляется увеличением печени и повышением интенсивности ее тени. Контуры печени четкие, гладкие, ровные. Вследствие снижения функциональной активности ее при холеграфии наблюдается слабое контрастирование желчного пузыря. Иногда изображение его тени вообще отсутствует. При асците рентгеновские данные малоубедительны.

КТ: обнаруживают увеличение печени. Контуры ее ровные, паренхима гомогенная. Денситометрический показатель колеблется от 27,8 до 49,8 ед.Н. УЗИ: в зависимости от тяжести и стадии заболевания при остром гепатите могут обнаруживаться различные изменения. Возможно увеличение размеров печени, чаще за счет правой доли. Контуры печени остаются гладкими, чаще острыми, хотя иногда можно отметить их закругление. Контур диафрагмы обычно визуализируется отчетливо в виде непрерывной гиперэхогенной линии. Структура паренхимы печени в большинстве случаев остается однородной, однако у некоторых пациентов отмечается более четкая визуализация ветвей воротной вены либо небольшое утолщение их стенок вследствие повышения гидрофильности паренхимы, что может привести к неоднородности эхоструктуры.

УЗИ: в зависимости от тяжести и стадии заболевания при остром гепатите могут обнаруживаться различные изменения. Возможно увеличение размеров печени, чаще за счет правой доли. Контуры печени остаются гладкими, чаще острыми, хотя иногда можно отметить их закругление. Контур диафрагмы обычно визуализируется отчетливо в виде непрерывной гиперэхогенной линии. Структура паренхимы печени в большинстве случаев остается однородной, однако у некоторых пациентов отмечается более четкая ви– зуализация ветвей воротной вены либо небольшое утолщение их стенок вследствие повышения гидрофильности паренхимы, что может привести к неоднородности эхоструктуры. При значительной выраженности воспалительного процеса и соответственно значительном отеке паренхимы печени эхогенность ее снижается. Сосудистый рисунок печени при остром гепатите может выделяться более отчетливо за счет внутрипеченочных ветвей воротной вены. Печеночные же вены либо визуализируются так же, как и в норме, либо мелкие ветви не дифференцируются на фоне выраженного, отека паренхимы. Как было сказано, степень выраженности изменений УЗ-картины зависит от степени повреждений печеночной ткани. К сожалению, еще не найдено четкой корреляционной связи между этиологией и морфологической формой хронического гепатита, с одной стороны, и изменениями УЗ-картины – с другой.

Цирроз печени — хроническая прогрессирующая болезнь, характеризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, которые сопровождаются ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани, глубокой перестройкой архитектоники печени. Проявляется признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Для диагностики применяются радионуклидная сциниграфия, спленопортография, ангиография и другие методы.

На обзорных рентгенограммах отмечается увеличение или уменьшение размеров печени. Если цирроз атрофический, то тень печени уменьшена, контуры ее неровные, неравномерно бугристые, полицикличные. Вокруг печени развиваются спайки, вследствие чего ее контуры кое–где становятся нечеткими. При пневмоперитонеуме хорошо выявляются фиброзные тяжи, идущие к диафрагме и брюшной стенке.

При спленопортографии отмечают, что вследствие облитерации сосудов печени, развития блокады спленопортальный венозный ствол расширяется и удлиняется, селезеночная вена становится извилистой, архитектоника внутрипеченочных сосудов резко меняется. Количество сосудистых ветвей уменьшается, их распределение становится нерегулярным, появляются бессосудистые участки. Крупные внутрипеченочные сосуды деформируются и изменяют направление. Скорость наполнения сосудов снижается, время опорожнения удлиняется. Развиваются пути окольного кровотока, в  частности, возникает варикозное раширение вен пищевода. Возможно развитие асцита.

КТ: обнаруживают увеличение органа, спленомегалию, расширение воротной вены, диаметр которой составляет 1,65 ± 0,43 см. Контуры печени ровные, паренхима гомогенная. Денситометрический показатель колеблется от 52,2 до 19,6 ед. Н в среднем равен около 39,0 ед. Н, т. е. по сравнению с нормой изменен почти в 1,5 раза.

УЗИ: размеры органа на ранних стадиях могут быть значительно увеличены: вначале правая, затем левая и хвостовая доли. Толщина последней превышает 3,54 см, что является признаком компенсаторной гипертрофии. В терминальной стадии размеры долей, в первую очередь правой, уменьшаются. Контуры печени постепенно становятся неровными, бугристыми за счет рубцовых втяжений и участков регенерации в субкапсулярных зонах. Капсула четко не дифференцируется. Нижний край обеих долей становится тупым. Контур диафрагмы либо не визуализируется, либо имеет истонченный и фрагментированный вид, хотя при наличии асцита контур диафрагмы хорошо очерчен. Структура паренхимы обычно становится диффузно неоднородной с множественными участками повышенной эхогенности (паренхиматозные очаги фиброза, утолщенные стенки внутрипеченочных ветвей воротной вены, участки фиброза в перипортальных зонах), а также участками средней или пониженной эхогенности (очаги регенерации и островки нормальной ткани). Размеры участков неодно– родности вариабельны – от 0,5 до 2 см и более, причем размер этих участков (мелкие или крупные) не всегда коррелирует с морфологической формой цирроза (мелконодуллярный, крупнонодуллярный и т.п.). Обычно вследствие появления большого количества соединительнотканных элементов в органе резко повышается общая эхогенность паренхимы с выраженным затуханием ультразвука в глубоких отделах, что говорит об ухудшении звукопроводимости тканью печени.

Картина при циррозе печени очень разнообразна, и в зависимости от этиологии заболевания размеры печени могут увеличиваться или уменьшаться. Динамическая КТ может выявить изменения перфузии печени и селезенки, которые определяются также при цветной допплерографии.

Эхинококкоз печени — гельминтоз из группы цестодозов, характеризующийся развитием эхинококковых кист в печени. РИ: могут быть обнаружены увеличение и деформация печени или ее части в виде выбухания контура, смещение и деформация желудка, толстой кишки и желчного пузыря, смещение и ампутация желчных протоков. Облегчает диагностику выявление признаков обызвествления фиброзной капсулы эхинококка. Большое значение в диагностике имеют выявление бессосудистого участка при ангиографии и дефекта накопления  радиоактивного  препарата при сцинтиграфии печени. Аваскулярная зона имеет округлую или овальную форму с ровными контурами. При прорыве кисты через диафрагму и плевру в плевральной полости появляется жидкость, определяются деформация и ограничение подвижности диафрагмы. В случае прорыва кисты в пищеварительный тракт происходит частичное или полное опорожнение кисты и заполнение ее газом с горизонтальным уровнем жидкости. Контур жидкости мелковолнистый из-за многочисленных маленьких дочерних пузырей, плавающих на поверхности содержимого. РКТ: эхинококкоз печени характеризуется единичными или множественными округлыми полостями с четкими и ровными контурами раз– личных размеров. При размере кист до 3 см КА равен 1–7 ед. Н. С течением времени плотность эхинококковых кист постепенно повышается. У кист выше 5 см в диаметре визуализируется капсула как отграниченная структура, толщина которой варьирует от 2 до 8 мм и более. В большинстве случаев при эхинококовых кистах имеют место дочерние пузыри, которые хорошо визуализируются в их полостях. Специфическими симптомами являются частичная или тотальная кальцинация капсулы кисты, отложение кальция внутри ее или полное обызвествление кисты. УЗИ: выделяют несколько вариантов УЗ-изображений. Наиболее часто эхинококковые кисты 1-го типа имеют вид однокамерных единичных или множественных жидкостных эхонегативных образований с гладкой поверхностью, лишенных внутренних структур. При 2–м типе четко контурируемые округлой формы эхонегативные образования с множественными, наподобие пчелиных сот, дочерними кистами. Эхинококковые кисты 3-го типа также округлой или овальной формы, жидкостного образования. Однако основная их особенность – наличие утолщенной кальцинированной капсулы, оставляющей за собой акустическую тень. Внутри таких образований нередко выявляется мелкодисперсная взвесь или отдельные хлопьевидные включения, располагающиеся обычно возле задней стенки кисты. Эхинококковые кисты 4-го типа на эхограммах изображаются как образования неправильной формы, с неровными внутренними контурами, окруженные каймой печеночной ткани повышенной эхогенности. При 5–м типе эхинококк визуализируется как четко очерченный округлый   или овальный опухолевый узел с более высокой эхогенностью, чем ткань печени, имеющий как бы мелкосетчатое внутреннее строение. Иногда внутри образования могут быть кальцификаты.

Киста печени – патологическая полость в органе, окруженная фиброзной тканью. Рентгенологически определяют увеличение и деформацию печени. Нередко отмечается высокое положение и деформация правой половины диафрагмы и оттеснение желудка. Диагноз облегчается при отложении извести в стенки кисты. Ангиография позволяет установить несоответствие между узким калибром печеночной артерии и большими размерами печени. Артерии удлинены и дугообразно искривлены соответственно поверхности кисты или кист. В паренхиматозной фазе обнаруживаются округлые просветления в тени печени.

КТ: выявляют округлые дефекты в тени печени, плотность которых составляет от 0 до 10 ед. Н, т. е. соответствует плотности жидкости. Стенка непаразитарной кисты обычно не дифференцируется как отграниченная структура. Размеры кисты бывают от 0,5 до 20 см и более. Крупные солитарные кисты могут иметь плотные включения неправильной формы размером до 3–4 см, негомогенные. Чаще всего это сгустки, образовавшиеся после кровоизлияния в полость кисты. Поликистоз печени проявляется множественными округлыми и овальными образованиями размером от 0,3 до 2,5 см и более, сливающимися между собой. Печень увеличена и деформирована. Передний и задний края ее неровные. Коэффициент адсорбции кист до и после «усиления» почти не меняется, а в окружающей паренхиме – возрастает.

УЗИ: киста видна, как эхонегативное образование с ровными границами, четким контуром, гладкой стенкой, округлой или овальной формы. Киста может содержать перегородки, как правило, тонкие, имеется дистальное усиление эхо-сигналов.

В печени часто выявляются кисты различных размеров, одиночные или множественные. Множественные кисты печени, поджелудочной железы и почек являются признаком специфических заболеваний (например, аутосомно-доминантной поликистозной болезни, синдрома Гиппель-Линдау). При УЗИ киста имеет характерные признаки: четкую границу, эхонегативное содержимое и периферическое усиление эхосигнала. При КТ образования обычно выглядят хорошо отграниченными, плотность содержимого приближается к плотности воды, не отмечается усиления стенок и содержимого при контрастировании. Стенки кист обызвествляются редко. Гидатидные кисты печени встречаются в эндемичных областях, имеют характерный вид, особенно на КТ — с перегородками и стенками, которые часто обызвествляются.

Другие ограниченные поражения

 

Абсцесс печени представляет собой полость, заполненную гноем и отграниченную тканевой пиогенной мембраной. Формируются гнойники главным образом в правой доле печени, под ее капсулой и верхним полюсом.

Абсцессы печени чаще единичые и небольшие, реже множественные. Наблюдаются преимущественно у больных старше 50 лет и крайне редко у детей. Они бывают газосодержащие и безгазовые, последние встречаются чаще. Рентгенологическим признаком абсцесса является изображение его на снимках, косвенными – увеличение печени, изменения в диафрагме, легких и плевре. При выявлении полости, содержащей жидкость и газ, диагноз внутрипеченочного абсцесса ясен. Внутренний контур полости, расположенной внутри печени, обычно неровный, волнистый, что отличает его от поддиафрагмальных гнойников.

Наиболее постоянным и важным признаком безгазовых гнойников является увеличение тени печени или отдельных ее долей. Увеличение левой доли печени может быть выявлено во время исследования желудка с бариевой взвесью. При этом отмечается смещение кардиальной части и тела желудка кзади и влево, антрального отдела желудка книзу. Чем больше размеры абсцесса и чем ближе он располагается к диафрагме, тем больше выражены нарушения ее функции. Распространение воспалительного процесса на диафрагму вызывает развитие острого диафрагматита.

КТ: обладает большими диагностическими возможностями. Абсцессы обычно имеют вид участков просветления на фоне паренхимы печени. Характерны выраженная плотностная гетерогенность до 20 ед.Н и более, нечеткость контуров, иногда бугристость и снижение коэффи– циента адсорбции печени. При контрастном усилении вокруг гнойника определяется гиперконтрастное кольцо, которое обусловлено грануляционной тканью. Динамическая КТ дает возможность врачу наблюдать за формированием абсцесса.

УЗИ: изображение абсцесса печени зависит от стадии его развит. В начальной, инфильтративной стадии выявляется едва заметная зона несколько пониженной эхогенности по сравнению с нормальной тканью печени. Границы ее нечеткие. Прогрессирующий абсцесс характеризуется появлением на фоне пониженной эхогенности образования неправильной формы с  неровными контурами, содержащего множественные нежные, хаотически разбросанные внутренние структуры. Вокруг образования почти всегда имеется кайма пониженной эхогенности с нечетко очерченными границами (зона реактивного воспаления). Если образуется капсула абсцесса, то он приобретает округлую или овальную форму, контуры его в печени становятся более ровными. Внутри абсцесса можно видеть тонкие перегородки и уровень расслоения жидкой части и взвеси. Кальциноз абсцесса дает акустическую тень. При газовом абсцессе внутри его опрелеляюся пузырьки газа, которые изображаются как гиперэхогенные образования. Абсцессы обычно являются результатом инфекционных заболеваний, помогут также быть следствием отдаленного инфекционного очага или иметь амебное происхождение. Абсцессы печени различаются по форме и размерам, могут быть единичными или множественными. При УЗИ абсцесс печени хорошо выявляется, но имеет неспецифичную картину. При КТ абсцессы имеют низкую плотность; отмечается усиление их стенок при контрастировании. При МРТ может быть увеличение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, при контрастировании признаки те же, что и при КТ. Тонкоигловая биопсия является важным методом для установления диагноза. Чрескожное дренирование стало серьезной альтернативой оперативному вмешательству в лечении абсцессов печени.

Травма живота может вызвать разрыв печени с образованием внутренней и/или субкапсулярной гематомы. В таких случаях следует исследовать другие паренхиматозные органы для выявления возможных травматических повреждений. При УЗИ разрыв гематомы имеет вид гипоэхогенного участка. При травмах методом выбора является КТ с контрастированием, что позволяет различить гематому, другие образования с накоплением жидкости (желчи) и нормальную паренхиму органа. При МРТ гематома характеризуется усилением сигнала. Так как многие ограниченные поражения печени, за исключением кист, не имеют патогномоничных признаков, тонкоигловая биопсия показана для морфологического установления диагноза. При некоторых поражениях печени предпочтительнее эксцизионная биопсия, осуществляемая с последующей эмболизацией места экспансии, особенно, если возможно кровотечение.

Для диагностики паренхиматозных поражений печени важную информацию дают клинические данные.

Доброкачественные опухоли. К трем наиболее клинически значимым доброкачественным опухолям печени относят кавернозную гемангиому, аденому и узловую гиперплазию. В печени часто встречаются кисты. Гемангиома является наиболее частой опухолью печени у взрослых и детей, которую следует учитывать в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей. При УЗИ гемангиома часто имеет вид гиперэхогенного локализованного поражения.

 

При КТ без усиления образование имеет низкий коэффициент ослабления, по после внутривенного введения контрастного вещества оно дает характерное усиление от периферии к центру в течение нескольких минут — этот феномен особенно характерен для больших опухолей. При МРТ гемангиома имеет высокую интенсивность сигнала на Т2 взвешенных изображениях, динамика после контрастирования такая же, как при КТ. При тонкоигловой биопсии гемангиомы можно получить лишь кровь, эта находка неспецифич-на. Диагноз обычно ставится на основе комбинации как минимум двух методов визуализации, иногда необходима ангиография.

Аденомы и фокусная узловая гиперплазия печени (обе опухоли, по данным литературы, чаще встречаются у женщин) могут иметь ровную или низкую плотность на КТ без усиления, но может наблюдаться временное усиление после введения контрастного вещества.

 

Злокачественные опухоли

 

Гепатомы или гепатоцеллюлярные карциномы являются наиболее распространенными первичными опухолями печени. Их частота различна в разных странах, у женщин они возникают реже, чем у мужчин. Предрасполагающими факторами являются цирроз и гепатит В. Опухоли обычно хорошо выявляются при УЗИ благодаря характерным гипо– и гиперэхогенным участкам. При КТ без усиления опухоль может иметь равную с тканью печени плотность и диагностироваться как объемное образование, но на КТ с усилением опухоль характеризуется неравномерной структурой — участками контрастирования и областями уменьшенной плотности в центре (некроз). Часто присутствует инвазия в систему портальной или печеночной вен. Для определения хирургической тактики необходимо выяснить границы опухоли и локализацию образования соответственно долевой структуре органа. Важно также определить внепеченочное распространение опухоли. В этом отношении МРТ имеет некоторые преимущества перед КТ, так как дает срезы в нескольких плоскостях. Иногда требуется дифференциальная диагностика с холангиокарциномой.

Ранняя диагностика первичного рака печени сложна, потому что он протекает бессимптомно. Рентгенологически опухоль обнаруживается только тогда, когда она обызвествлена или достигает больших размеров, вызывая смещение соседних органов. Особенно ценен пневмоперитонеум, при котором отчетливо определяются деформация соответствующего контура печени и увеличение размеров пораженной доли. На ангиограммах выявляются деформации и смещение сосудов пораженной области, бессосудистые участки и др. Злокачественная опухоль сначала сдавливает окружающие сосудистые ветви, затем прорастает и закрывает их просвет. По мере достижения определенного размера (1–2 см в диаметре) опухоль становится заметной на ангиограмме в виде аваскулярного участка, по краям которого сосуды имеют форму дуги, сдавлены, но контуры их четкие и ровные. В непосредственной близости от опухоли печеночная паренхима часто атрофируется, сосуды в этой области тонкие, прямые. КТ: первичные опухоли печени без контрастирования обнаруживаются только в 30% случаев из-за одинаковой плотности с паренхи– мой. При контрастировании коэффициент адсорбции опухоли может возрастать, но плотность опухоли даже после «усиления» остается меньше, чем у паренхимы печени. При УЗИ обнаруживают неправильной формы участок паренхимы, как правило, пониженной плотности, может быть и повышенной, с нечеткими контурами, ободком, в ряде случаев несколько гасящим сигнал. Структура очага негомогенная, так как имеются включения жидкостного характера и плотные. Архитектоника сосудов этой области нарушена. При динамическом наблюдении отмечается быстрый рост очага.

Широкое распространение получила методика лечебной эмболизации сосудов опухоли через катетер или прямым введением препарата. Однако значимость метода еще окончательно не определена, отчасти потому, что методики эмболизации все время изменяются, и исследования, предполагающие длительный контроль, трудно осуществить.

Метастазы в печень дают преимущественно рак желудка и кишечника. Процесс метастазирования ведет к увеличению печени и деформации ее контуров. Увеличение бывает либо диффузным, либо огра– ничивается одной долей. В поздних стадиях болезни печень может достигать гигантских размеров, появляются бугристость ее контуров, ограничение подвижности и выпячивание правого купола диафрагмы. Характерны смещение желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки. В плевральной и брюшной полостях нередко отмечается реактивный выпот. Эти изменения лучше выявляются после наложения диагностического пневмоперитонеума.

В распознавании метастазов, особенно при очаговых поражениях печени, большую роль играет сцинтиграфия. Патологически измененные части органа, в которых располагается объемное образование, не поглощают радиоактивное вещество и обусловливают участки пониженной радиоактивности — дефекты в общем изображении. При ациографии выявляются метастазы в виде множественных бессосудистых участков, особенно демонстративно видимых в паренхиматозной фазе.

КТ: метастазы злокачественных опухолей в печень характеризуются негомогенными округлыми образованиями размером от 1–1,5 см до 8 см с нечеткими неровными контурами и участками деструкции с плотностью 10–45 ед. Н, чаще ниже плотности окружающей паренхимы печени. При ряде злокачественных опухолей, например, раке толстой кишки, раке почки, меланоме, денситометрический показатель метастаз может быть выше, чем у паренхимы. Вместе с тем, плотность метастаз у одного и того же больного также может быть различной. Динамическое исследование позволяет обнаружить метастазы почти у 25% больных, у которых они не опре– деляются с помощью обычной КТ. . КТ—портография может также помочь в диагностике метастазов в печень.

УЗИ: акустическая картина зависит от сроков появления метастазов и принадлежности к основному очагу. Печень, как правило, увеличена с волнистым краем. Паренхима ее имеет неравномерную акустическую плотность. Очаги метастазов обычно с неровными контурами, сливающиеся, изменяющие ход сосудов и печеночных ходов. Когда отдельные метастазы становятся очень обширными и сливающимися, то вся печень принимает вид «изъеденной молью». Часто метастазы подобны «бычьему глазу», в центре которого эхогенность повышена, а по периферии – зона понижения эхогенности. Множественные мелкие эхогенные очажки иногда напоминают картину «снежной бури».

МРТ считается наиболее чувствительным методом диагностики метастазов в печень; чувствительность данного исследования можно увеличить, если использовать специальные контрастные вещества

УЗИ печени. Визуализируется большая опухоль смешанной эхогенности (между стрелками), хорошо отграниченная от паренхимы печени (1.). Опухоль оказалась метастазом рака молочной железы

КТ при метастазах в печени.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ

Одна из наиболее общепринятых и широко распространенных интервенционных процедур — тонкоигловая биопсия, обычно проводимая под контролем УЗИ. Игловые биопсии диагностически важны, так как ни очаговые, ни паренхиматозные поражения печени не имеют патогномоничных признаков. При некоторых поражениях показана эксцизионная биопсия, и у пациентов с коагуляционными нарушениями эта процедура проводится через яремный доступ или чрескожно с эмболизацией места биопсии после получения образца ткани.

Дренирование абсцессов печени или поддиафрагмальных абсцессов является еще одной важной интервенционной методикой, которая существенно снизила необходимость хирургического лечения при данных заболеваниях.

 

 

Лечение опухолей печени включает эмболизацию или прямую инъекцию этанола. Оба метода находятся в стадии исследования. Эмболизация особенно действенна для паллиативного лечения секретирующих эндокринных метастазов в печени. Кровотечение из печени при травме, биопсии, вследствие аневризмы или других причин можно эффективно остановить с помощью эмболизации. В учреждениях, имеющих соответствующее оснащение, эмболизация является методом выбора для многих видов кровотечений гепатобиллиарной системы. Применяются и другие интервенционные методики, например чрескожная чреспеченочная портография и чрескожная чреспеченочная холангиографии, при которых печень является наиболее подходящим местом для доступа. Такими способами можно выполнять множество интервенционных процедур, описанных в данной книге. Другой важной современной методикой является чрескожное порто-системное шунтирование.

Желчевыводящие пути

Методы визуализации желчного пузыря существенно изменились за последние два десятилетия. Пероральная холецистография была и во многих странах остается первичным методом исследования желчного пузыря.

 

В последние годы, однако, этот метод почти полностью заменен УЗИ. Ультразвук также информативен при исследовании желчных путей, но подробное исследование все же требует их контрастирования с использованием специальных препаратов.

Более 50 лет (с момента изобретения в 1925 г.) пероральная холецистография была первичным методом исследования желчного пузыря, пока УЗИ в значительной степени не вытеснило этот метод в начале 80-х годов. В некоторых учреждениях, однако, пероральная холецистография все еще применяется. При пероральной холецистографии контрастное вещество в виде таблеток поступает в полость рта, затем всасывается слизистой тонкой кишки, связывается с альбуминами крови и транспортируется в печень. Из печени вещество экскретируется в желчные пути и накапливается в желчном пузыре. Однако йодат натрия и йодат кальция концентрируются печенью и поэтому не зависят от концентрационной способности желчного пузыря. Когда содержание йода в Методы визуализации желчного пузыря существенно изменились за последние два десятилетия. Пероральная холецистография была и во многих странах остается первичным методом исследования желчного пузыря. В последние годы, однако, этот метод почти полностью заменен УЗИ. Ультразвук также информативен при флюороскопии и обзорной рентгенографии. Концентрация контрастного вещества достигает максимума через 10-15 ч после приема, по этому исследование обычно проводят на следующий день после приема препарата. Некоторые центры придерживаются схемы, при которой двойная доза контрастного вещества принимается последовательно в течение двух дней до исследования.

Отсутствие контрастирования желчного пузыря может свидетельствовать о заболевании, например об обструкции пузырного протока. Причиной может быть и заболевание печени или нарушение всасывания контрастного вещества в кишке, например при поносе. Иногда пациент просто не принял контрастный препарат или ранее подвергся холецистэктомии. Желчные камни имеют вид дефектов наполнения в пузыре. Большинство камней содержит некоторое количество кальция, и этого в 15 20% случаях достаточно, чтобы эти камни визуализировались на обзорном снимке.

Рентгенологическое исследование желчного пузыря может проводиться во многих проекциях, в том числе с применением внешней компрессии. В заключение исследования делается снимок желчного пузыря через 0,5-1 ч после приема жирной пищи для выявления сократимости органа. При этом диагностируются изменения, характерные для аденоматоза и холестероза.

Диагностическая точность холецистографии при выявлении камней желчного пузыря составляет 85-90%, то есть немного меньше, чем УЗИ, хотя эти методы в некотором смысле дополняют друг друга. Пероральная холецистография пережила свое второе рождение в связи с возрастающей популярностью неоперативных методов лечения желчекаменной болезни.

Холангиография

Визуализация внепеченочных желчных путей может потребовать внутривенного введения контрастного вещества. При внутривенной холангиографии контрастное вещество поступает инфузионно приблизительно в течение 0,5 ч. Контрастное вещество связывается с альбумином крови и экскретируется печенью в составе желчи. Концентрация контрастного вещества в желчных путях обычно настолько низка, что лишь при томографии можно выявить желчные протоки. Некоторое количество контрастного вещества определяется также в желчном пузыре, но так как оно не смешивается с желчью и определяется в виде дополнительного слоя, то данный метод неинформативен для диагностики заболеваний желчного пузыря и его камней. При внутривенной холангиографии могут возникать аллергические реакции; смертельные случаи не являются редкостью. Диагностическая точность метода составляет всего 50-60%, его следует проводить при должных показаниях и если другие методики (УЗИ, КТ, чрескожная чреспеченочная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиография) не дают достаточной информации. Интерес к данной методике возобновился при подготовке больных, которым планируется лапароскопическая холецистэктомия.

Чрескожная чреспеченочная холангиография. Чрескожная чреспеченочная холангиография предполагает пункцию внутрипеченочного желчного протока с помощью иглы. Процедура осуществляется под контролем УЗИ и достигает успеха у 95-98% больных с расширением протоков и у 80% пациентов с нерасширенными желчными путями. Желчные протоки наполняются контрастным веществом через иглу. Частота осложнений невелика, но зависит от вида используемой иглы.

Эндоскопическая ретроградная холангиография

Эндоскопическая ретроградная холангиография предполагает введение канюли в большой дуоденальный сосок с помощью эндоскопа, проведенного через желудок в двенадцатиперстную кишку. Контрастное вещество (низкой осмолярности) вводится через канюлю ретроградно в общий желчный проток и наполняет вне-и внутрипеченочные желчные пути и панкреатический проток. Введение контрастного вещества производится под контролем рентгеноскопии. Следует избегать чрезмерного растяжения желчных путей и особенно панкреатического протока, так как при пере растяжении последнего может возникнуть панкреатит. Делаются снимки в различных проекциях после завершения введения препарата. Для проведения исследования требуется опытный эндоскопист, в таком случае успех достигается в 80-90% случаев. Следует избегать введения воздуха в желчные пути, так как пузырьки можно принять за камни (в отличие от камней пузырьки воздуха всегда имеют округлую форму и свободно перемещаются в самую верхнюю точку протока, если пациент находится в вертикальном положении).

Интраоперационная холангиография

Интраоперационная холангиография проводится во время хирургических манипуляций на желчных путях и предполагает введение контрастного вещества непосредственно в соответствующие желчные протоки при помощи иглы или канюли. Для лучшей визуализации могут потребоваться снимки в нескольких проекциях.. Интраоперационная холангиография выполняется, чтобы выявить или исключить затеки желчи или наличие камней в желчных путях. Иногда исследование проводится для выяснения анатомической структуры желчных протоков. Во многих учреждениях исследование является обычной процедурой при холецистэктомии. Следует избегать введения воздуха в желчные пути.

Послеоперационная холангиография

Послеоперационная холангиография предполагает введение контрастного вещества через Т-образную трубку, применяемую для декомпрессии желчных путей после оперативных вмешательств. Процедуру обычно проводят через 7-10 дней после холецистэктомии для выявления оставшихся желчных камней. Следует развести контрастное вещество, чтобы выявить небольшие конкременты. Исследование проводится под рентгеноскопическим контролем, производятся снимки в различных проекциях. Следует избегать введения воздуха в желчные пути, так как может возникнуть необоснованное подозрение на конкременты

Радионуклидные исследования

Радионуклидное исследование, или гамма-сцинтиграфия, проводится для оценки секреции и пассажа желчи. Чаще всего используется 99m Te–HIDA для внутривенного введения, который связывается с альбумином и затем экскретируется печенью вместе с желчью. Активность сигналов печени, желчных путей и тонкой кишки регистрируется с помощью гамма-камеры. Исследование дает информацию о функции печени и пассаже желчи. Можно выявить затрудненный пассаж вследствие, например, стриктур желчных путей или обструкции конкрементом, или отсутствие наполнения желчного пузыря при обструкции пузырного протока, или затеки желчи. При нормальном пассаже желчи исследование занимает примерно час, но сели отток желчи нарушен, то процедура может продолжаться до 24 ч. Радионуклидное исследование желчных путей потеряло свое значение в связи с внедрением таких методов, как УЗИ, КТ и МРТ, но вес же может быть полезным в случаях, когда необходима информация о секреции и пассаже желчи и прямая визуализация желчных путей (введение контрастного вещества) безуспешна, или сели имеется аллергия на контрастное вещество.

Магнитно-резонансная томография

Значимость МРТ еще требует своей оценки при исследовании желчных путей, но новые технологии, например так называемая МРТ-холангиография, могут дать весьма ценную информацию в ближайшем будущем. При раке желчного пузыря МРТ является важным методом диагностики и определения стадии заболевания.

Выбор метода исследования

Ультразвуковое исследование. Для исследования желчного пузыря применяется датчик с частотой 3,5-5 мГц. Исследуются продольная и поперечная плоскости органа в положении пациента лежа на спине. Рекомендуется также повернуть больного на левый бок, а иногда требуется исследование в прямой проекции. Изменения положения больного помогают выявить камни желчного пузыря, которые перемещаются под действием силы тяжести. Внепеченочные желчные пути хорошо видны при УЗИ, но внутрипеченочные протоки трудно выявить, если они не расширены. Наиболее дистальная часть общего желчного протока обычно не видна, так как этому мешает скопление газа в двенадцатиперстной кишке. УЗИ даст 90-95% точности при исследовании желчного пузыря. УЗИ является первичным методом в диагностике заболеваний желчного пузыря. К преимуществам метода относят точность, простоту и быстроту выполнения. При УЗИ можно получить информацию о содержимом органа, его стенке и окружающих тканях. Камни, холестеролоз, аденоматоз, воспаление и опухоли желчного пузыря диагностируются с большой точностью. Пероральная холецистография еще используется во многих центрах вследствие относительной простоты и точности, особенно при желчекаменной болезни. Данный метод может применяться, если результаты УЗИ не совсем ясны или имеется расхождение между клиническими данными и результатами УЗИ, или планируется неоперативное лечение желчекаменной болезни. Компьютерная томография применяется при подозрении на рак желчного пузыря. УЗИ является также первичным методом при оценке внутрипеченочных и проксимальных внепеченочных желчных протоков, так как возможно определение диаметра протоков. Это необходимо при обследовании пациента с желтухой, например, для дифференциальной диагностики между внепеченочной и внутрипеченочной обструкцией. КТ дает дополнительную информацию о желчных путях и окружающих структурах, чрескожная чреспеченочная холангиография или эндоскопическая ретроградная холангиография являются прямыми методами визуализации желчных путей.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Желчные пути

Внутрипеченочные желчные протоки правой и левой долей печени сливаются в области ворот в общий печеночный проток. Он располагается справа от печеночной артерии и кпереди от портальной вены. Печеночный проток проходит спереди назад и медиально по направлению к двенадцатиперстной кишке. Пузырный проток, длина которого 3-4 см, впадает о печеночный проток, и таким образом форми­руется общий желчный проток. Его длина составляет 6-8 см, ширина —примерно 6 мм. Общий желчный проток и портальная вена располагаются в печеночно-двенадцатиперстной связке. Наиболее дистальная часть общего желчного протока находится в головке поджелудочной железы, окруженная ее тканью, до слияния с панкреатическим протоком и затем направляется к большому (фатерову) соску двенадцатиперстной кишки.

Желчный пузырь

Желчный пузырь располагается на нижней поверхности печени, и его собственная нижняя поверхность покрыта брюшиной. Длина его составляет 7-10 см, диаметр 3 см, объем 30-50 мл. Толщина стенки желчного пузыря 2-3 мм. Верхушка пузыря направлена кпереди, Шейка — кзади, продолжаясь в пузырный проток.

Иногда отмечаются аномалии желчного пузыря; наиболее чаете. из них является перегородка, обычно расположенная в области верхушки и разделяющая орган (“фригийский колпак”). Очень редко встречается агенезия желчного пузыря. Удвоение или утроение желчного пузыря относится к очень редким аномалиям.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Желчный пузырь. Холецистит — воспаление желчного пузыря. По клиническому течению различают острый и хронический. При остром холецистите на холеграммах отсутствует тень желчного пузыря при наличии тени желчных протоков. Иногда удается обнаружить конкременты в проекции желчного пузыря. Могут наблюдаться реактивные изменения со стороны диафрагмы, легких и плевры справа. Совокупность косвенных локальных рентгеновских симптомов с тенью конкремента позволяет высказаться в пользу острого холецистита. Деструктивный холецистит дает косвенные данные преимущественно в правом, подреберье. Это ограниченное вздутие правой половины поперечно–ободочной кишки или печеночного ее угла, вздутие петель тонкой кишки с образованием типичных небольших «арок» с закругленными концами без уровней жидкости в них, располагающихся чаще справа. Хронический холецистит сопровождается нарушением концентрационной функции желчного пузыря. Двигательная функция его изменяется, что приводит к большому объему «остаточной желчи». В результате застоя желчи объем желчного пузыря увеличивается, интенсивность тени контрастированного пузыря уменьшается. Может наблюдаться утолщение стенок пузыря (до 1 см). Длительно текущий хронический воспалительный процесс в ряде случаев ведет к склеротическому сморщиванию, уменьшению и деформации желчного пузыря. На обзорном снимке могут быть выявлены конкременты или (не очень часто) отложение извести в виде глыбок в склерозированной стенке желчного пузыря. Иногда обызествляется сплошь весь пузырь вместе со своим содержимым («каменный желчный пузырь»). Острый холецистит раньше считался заболеванием, при котором любые исследования неинформативны. Пероральная холецистография могла лишь показать, что желчный пузырь “не функционирует”, так как воспаленный орган не концентрирует контрастное вещество. К счастью, в настоящее время ситуация изменилась. УЗИ стало первичным методом обследования при остром холецистите, так как при данном исследовании можно увидеть не только стенку желчного пузыря и его содержимое, но также и прилежащие ткани. При УЗИ стенка воспаленного желчного пузыря толще, чем в норме (более 3 мм), и при хорошем техническом выполнении исследования можно визуализировать различные слои стенки. Утолщение стенки желчного пузыря может встречаться при других заболеваниях, таких как панкреатит и болезни печени. К изменениям окружающих тканей относят отек или скопление жидкости. При УЗИ орган можно пальпировать под визуальным контролем и ощутить его напряжение (так называемый “ультразвуковой симптом Мерфи“). В желчном пузыре часто располагаются камни (в 90-95% случаев) или их осажденные компоненты, но это неспецифичные находки, которые можно выявить и при отсутствии холецистита. При так называемом бескаменном холецистите камней в желчном пузыре нет, хотя другие признаки острого холецистита, описанные выше, часто присутствуют. При КТ можно выявить те же признаки, что при УЗИ, и хотя эта информация иногда не так детальна и точна, как при УЗИ, КТ даст больше данных об изменениях в окружающих тканях. Радионуклидное исследование с использованием 99m Te–HIDA может продемонстрировать отсутствие активности над зоной желчного пузыря, что является признаком обструкции пузырного протока. В результате хронического холецистита стенка желчного пузыря может обызвествляться, и на обзорном снимке может быть виден так называемый “фарфоровый” желчный пузырь. Пузырь может также содержать желчный “песок”, видимый на обзорных рентгенограммах.

УЗИ: наиболее информативно в диагностике острого холецистита. Можно определить конкременты в желчном пузыре, однако не всегда уверенно выявляются камни в пузырном и общем желчном протоках. Основными признаками острого холецистита являются утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря (равномерное и очаговое), диффузная или пристеночная негомогенность его полости, удвоение контура и инфильтрацин стенки, инфильтрация околопузырной клетчатки (толщина стенки желчного пузыря превышает 8 мм), инфильтрация околопузырной ткани печени. Размеры желчного пузыря могут быть увеличенными, нормальными и даже уменьшенными. Это зависит от состояния стенки пузыря до возникновения острого приступа, в частности, от развития в ней фиброза, а также от нарушения его дренажной функции. Важный признак – напряженность передней брюшной стенки и болезненность при накладывании датчика на область проекции желчного пузыря. Основные признаки хронического холецистита: изменение формы желчного пузыря и толщины стенок, наличие эхоконтрастных включений, нарушение опорожнения и реакция региональных лимфатических узлов.

Холангит. Наиболее частой формой поражения желчных ходов является хронический холангит, который может быть диффузным и локализованным. Диффузный стенозирующий холангит развивается вследствие врожденной атрезии внутрии внепеченочных желчных ходов. Протекает с механической желтухой, перивисцеритом, билиарным циррозом печени. Значительно чаще встречаются локализованные стенозирующие холангиты на почве сужения конечной части общего желчного протока. При холеграфии обнаруживают неравномерное расширение желчных протоков и неровность их очертаний, затруднение перехода контрастного вещества в ДПК, не устраняемое спазмолитическими препаратами. При склерозирующем холангите выявляют полную или частичную непроходимость желчных протоков или их локальные стенозы. Супрастенотического расширения не наблюдается, а отмечается, наоборот, сужение протока: этим он отличается от рака. При УЗИ обнаруживают расширенные внутрипеченочные желчные ходы с периваскулярными инфильтратами.

Желчекаменная болезнь. В обнаружении желчных камней эффективна холецистография. В тени желчного пузыря, заполненного контрастным веществом отмечаются дефекты наполнения. Единичные камни в большинстве случаев имеют округлые очертания; множественные бывают фестончатой формы, иногда округлой. Если камни занимают весь объем желчного пупыря, контрастное вещество, заполняя промежутки между камнями, дает неравномерную сетчатую тень. Мелкие конкременты, располагаясь в области дна, могут давать дефект наполнения в виде полулуния. Иногда камни становятся видимыми после того, как произойдет опорожнение желчного пузыря от контрастного вещества. В таких случаях еще остается контрастная смесь, имбибирующая поверхность камней. Иногда вследствие этого могут быть видимы кольцевые контуры. В некоторых случаях обнаруживаются так называемые «плавающие» камни, перемещающиеся в желчном пузыре. При расположении камней в желчных протоках наблюдаются их прерывистость и расширение проксимальных отделов. КТ: конкременты, содержащие известь, визуализируются в желчном пузыре как округлые высокоплотные (90–155 ед. Н) образования размером от 5 до 25 мм, плотность пигментных камней ниже (25–70 ед. Н). Деситометрический показатель холестериновых камней колеблется от 9 до 36 ед. Н. Смешанные известково-билирубино-холестериновые камни на КТ не выявляются и становятся видимыми лишь после внутривенного введения гепатотропного контрастного вещества. При обструкции желчных путей наблюдают их супрастенотическое расширение до 2–3 см. ДП желчных протоков характеризуется гетерогенностью до 15 ед. Н. При холедохолитиазе (камни в общем желчном протоке) отмечают гиподенсивный ободок желчи, которая располагается в узком промежутке между конкрементом и стенкой протока. УЗИ: выделяют три типа изменений, характерных для камней: 1-й тип – затемнение или плотная эхо-структура в полости желчного пузыря с «акустической тенью» за ним; 2-й тип – полость желчного пузыря отсутствует, а в месте проекции ее прослеживаются плотные эхо-структуры с «акустической тенью»; 3–й тип делится на подтипы А и Б. При подтипе А в полости желчного пузыря определяются фокальные эхотруктуры, не дающие «акустической тени». Частота выявления камней приближается к 80%. При подтипе Б в полости желчногоузыря имеется диффузное расположение эхо-структур или крупнозернистая негомогенность; процент выявления камней снижается в таких случаях до 20. Для уточнения пользуются способом уменьшения мощности сигнала. При этом мягкие структуры исчезают, а плотные остаются, выявление камней приближается к абсолютному.

Камни часто возникают в желчном пузыре и клинически проявляются желчекаменной болезнью. Камнеобразование почти вдвое чаше встречается у женщин, чем у мужчин. Большинство конкрементов содержит холестерин и менее 10% — пигменты. Примерно 15-20° I конкрементов содержат кальций и поэтому выявляются на обзорных рентгенограммах. УЗИ является первичным методом диагностики желчных камней. Камень имеет вид округлого эхопозитивного образования с типичной акустической “дорожкой” позади. Иногда, особенно если желчный пузырь мал или деформирован, можно увидеть только акустическую “дорожку”, а сам конкремент визуализировать трудно. Существует множество ультразвуковых признаков наличия камней в желчном пузыре; точность выявление конкрементов при УЗИ очень высока, примерно 95-98%. Однако конкременты внепеченочных желчных путей выявить трудно, так как этому мешает кишечный газ. Пероральная холецистография до сих пор традиционно считалась наиболее точным рентгенологическим методом диагностики желчных камней, но се точность составляет лишь 85-90%. Желчные камни имеют вид дефектов наполнения : желчном пузыре, заполненном контрастированной желчью. Недостаток холецистографии состоит в том, что при заболеваниях желчного пузыря его концентрационная способность снижена, поэтому при воспалении или фиброзе стенки пузыря и облитерации пузырного протока контрастирование желчного пузыря отсутствует. УЗИ не зависит от концентрации контрастного вещества и выявляет конкременты независимо от наличия сопутствующих заболеваний желчного пузыря. Обзорный снимок или КТ могут дать информацию о возможном составе конкрементов желчного пузыря. Холестериновые камни обычно не обызвествляются, но если кальций входит в их состав, то образует кольцевидную структуру внутри камня. В пигментных камнях кальций обычно расположен центрально. Холестериновые камни могут быть легче, чем контрастированная желчь, поэтому на холецистограмме они могут иметь вид “плавающих”, а также образовывать слой в желчном пузыре, полном контрастного вещества, в положении больного стоя. Щели, заполненные газом, в холестериновых конкрементах могут иметь вид темных линейных структур — так называемый признак “Мерседес-Бенц“.

 

 

В сомнительных случаях сле

дует производить исследование с контрастным веществом, например внутривенную холангиографию или чрескожную чреспеченочную холангиографию и эндоскопическую ретроградную холангиографию. КТ с малым шагом может также помочь, но без применения перорального контрастирования (которое может затруднить выявление камня в нижнем отделе общего желчного протока). Интраоперационная и постоперационная холангиография осуществляются для исключения оставшихся камней в желчных путях. Стеноз или обструкция внепеченочных протоков иногда возникают в результате травматического повреждения при операциях на органах брюшной полости, когда повреждаются желчные пути, например при холецистэктомии. Большинство случаев обструкции обусловлено, однако, опухолями, особенно раком головки поджелудочной железы. Склерозирующий хо.лангит вызывает образование множественных стриктур во вне- и внутрипе-ченочных желчных протоках. При болезни Карали имеют место расширения внутрипеченочных протоков. Киста общего желчного протока имеет вид дилатированного участка дистальной части протока. Вес эти изменения лучше всего визуализируются при эндоскопической или чрескожной холангиографии.

Эмпиема желчного пузыря — гнойное воспаление желчного пузыря с накоплением в его полости гноя. Рентгенологически обнаруживают реактивные изменения со стороны диафрагмы и легких, ограниченный метеоризм кишок. УЗИ: имеют место все признаки острого холецистита. В полости пузыря определяются множественные нежные средней эхогенности структуры (гной), хаотически расположенные или образующие уровень, но не дающие акустической тени. При гангрене в полости желчного пузыря также определяеся взвесь. На отдельных участках отмечается нечеткость стенки и иногда десквамация слизистой, которая свисает в полость пузыря и колеблется под влиянием передаточной пульсации со стороны магистральных сосудов.

Полип желчного пузыря — доброкачественная опухопь слизистой оболочки, которая тесно связана с ней широким основанием или ножкой. При олецистографии выявляют дефект наполнения с ровными и четкими контурами. У3И. В диагностике, особенно малых полипов, является методом выбора. Полип исходит из стенки, имеет ограниченное распространение, вдается в просвет желчного пузыря, четко виден контур его стенки. Полипы визуализируются как образования средней эхогенности округлой или овальной формы диаметром от 0,3 до 2,5 см (чаще менее 1 см). Опухоль интимно связана с неизмененной стенкой и не дает акустической тени. Иногда при изменении положения пациента можно видеть ножку полипа. При этом опухоль незначительно отходит от стенки, никогда не смещается вдоль нее или на противоположную сторону. Трудно диагностировать маленькие полипы при наличии в полости пузыря «эхогенной» желчи, песка и камней.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ

Можно получить доступ к желчным путям различными способами: чреспеченочной пункцией или через желчный пузырь. Сфинктеротомию или папиллотомию можно осуществить эндоскопически, что даст возможность желчным камням проходить из внепеченочных протоков в двенадцатиперстную кишку; эти методы можно использовать у больных с малым риском оперативного лечения.

Чреспеченочный подход позволяет осуществить внутреннее или наружное дренирование желчных путей и может также использоваться для чрескожного проведения инструментов с целью расширить суженные желчные протоки. То же можно осуществить при помощи эндоскопического доступа.

Желчный пузырь можно пунктировать чрескожно и дренировать с помощью катетера — такая техника особенно подходит в случаях острого холецистита, когда оперативное лечение нецелесообразно.

Поджелудочная железа

Методы исследования

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенография имеет ограниченное применение в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Сама железа не видна на обзорных снимках, так как орган в норме не содержит контрастных элементов и окружающие его жировые прослойки также не видны. Области кальцинатов, однако, хорошо видны, и эта находка имеет диагностическое значение: характерные типы кальцинатов можно увидеть в протоке поджелудочной железы при хроническом панкреатите, в стенках обызвествленных псевдокист или в паренхиме железы при наследственном панкреатите.

При остром панкреатите можно увидеть неспецифичные вторичные изменения, например расширение кишечных петель верхней половины живота или увеличенное расстояние между расширенным желудком и поперечной ободочной кишкой вследствие отека брыжейки. Инфильтраты в банальных отделах легких и плевральный выпот, обычно слева, часто определяются при остром панкреатите, но эти находки также неспецифичны. Если имеется большая киста или абсцесс поджелудочной железы, можно увидеть смещение расширенного желудка вверх или смещение поперечной ободочной кишки вниз. Скопление газа в поджелудочной железе является патогномоничным признаком панкреатического абсцесса. Отсутствие тени правой поясничной мышцы может свидетельствовать о наличии забрюшинного скопления жидкости.

Дуоденография

Увеличение головки поджелудочной железы, например при раке или кисте, может способствовать смещению или растяжению петли двенадцатиперстной кишки (симптом Фростберга, или признак-—перевернутой тройки”). Этот признак выявляется при одинарном или двойном контрастировании барием, он является косвенным и определяется только при значительном увеличении головки поджелудочной железы. Дуоденография с барием в настоящее время менее важна; все большее значение приобретают методы, позволяющие получить поперечные срезы, в частности УЗИ и КТ.

УЗИ

Ультразвуковое исследование является первичным методом в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Ее удается визуализировать

 

Обызвествление паренхимы поджелудочной железы (стрелки) при врожденном панкреатите. Кальцинаты видны на обзорном снимке и вследствие своей протяженности позволяют проследить форму органа

с помощью УЗИ у 85% больных; у остальных поджелудочная железа частично или полностью не видна из-за газов в кишечнике или его содержимого. Эта проблема особенно значима при остром заболевании, когда возникает вторичная дилатация кишечных петель, содержащих газ. Эхогенность поджелудочной железы обычно несколько больше, чем печени. У большинства больных, если используется хорошее оборудование, можно увидеть панкреатический проток в виде узкой полоски в паренхиме железы; каудальная часть общего желчного протока также видна в месте впадения в поджелудочную железу. Рядом с железой можно выявить такие важные анатомические структуры, как нижняя полая вена, верхние брыжеечные артерия и вена, селезеночные артерия и вена, печеночная артерия и портальная вена. Важно оценить калибр панкреатического и общего желчного протоков, которые в норме составляют примерно 1-3 или 5 мм, соответственно. Расширение панкреатического протока указывает на обструкцию или наличие хронического панкреатита. Опухоли поджелудочной железы обычно являются плотными образованиями и чаще имеют меньшую эхогенность по сравнению с окружающей паренхимой. УЗИ позволяет диагностировать опухоли, наименьший диаметр которых составляет примерно 1 см. Кисты эхонегативные, но демонстрируют дистальное акустическое усиление. Ультразвуковая допплерография (особенно цветная) полезна для оценки кровеносных сосудов вокруг поджелудочной железы, которые могут быть вовлечены в процесс при остром или хроническом панкреатите или новообразованиях железы. Сосуды внутри поджелудочной железы также можно визуализировать, и изменения нормальной васкуляризации дают информацию в диагностике опухолей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нормальная поджелудочная железа: а — при УЗИ орган имеет умеренную эхогенностъ (стрелки); а — аорта; с — полая вена; * — слияние вен; Ь, с, п — КТ поджелудочной железы показывает расположение органа в забрюшинном пространстве, отграниченного слоем жировой клетчатки, простирающегося от двенадцатиперстной кишки (и”) справа до селезенки (з) слева. Количество паренхимы органа и жиро­вой клетчатки различно ч зависимости от возраста; Ь — нормальная железа у взрослого, с — ребенок, а” — пожилой человек;  –МРТ хорошо визуализирует поджелудочную железу

 

 

УЗИ и КТ дополняют друг друга в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

Компьютерная томография

Важность УЗИ в диагностике заболеваний поджелудочной железы уже подчеркивалась, но КТ дает важную информацию, которую невозможно получить только при УЗИ, поэтому КТ и УЗИ являются двумя наиболее значимыми методами исследования поджелудочной железы. Забрюшинная жировая клетчатка, которая окружает орган, у многих больных позволяет хорошо визуализировать поджелудочную железу при КТ, даже при наличии расширенных кишечных петель и отека. Качество изображения, однако, может уменьшаться вследствие подвижности больного, например, если имеются боли в животе. Кисты и зоны кальцинатов визуализируются с большой точностью, а использование внутривенного контрастирования способствует выявлению патологических образований во многих случаях. Опухоли, например, характеризуются усилением сигнала при контрастировании по сравнению с нормальной паренхимой железы, но КТ следует проводить, когда различие в контрастности между опухолью и паренхимой максимально, т.е. в пределах 2 мин после болюсной инъекции контрастного вещества. Кисты не дают усиления сигнала при контрастировании. Кроме самой поджелудочной железы соседние органы также лучше видны при КТ, чем при УЗИ, например желчные пути, почки, селезенка, кишечник и брыжейка, что позволяет точно определить стадию заболевания. Контрастирование кишечника с помощью перорального введения препарата играет большую роль в дифференциации между петлями кишечника и некоторыми образованиями поджелудочной железы, такими как опухоли и кисты (но не при остром панкреатите). Быстрые КТ-сканеры позволят увеличить возможности метода в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Данный метод предполагает введение канюли в большой дуоденальный сосок под непосредственным визуальным контролем через эндоскоп, который проведен в пищевод, желудок, а затем в двенадцатиперстную кишку. После этого вводится водорастворимое контрастное вещество в панкреатический проток. Исследование даст информацию о системе протоков поджелудочной железы, но не о ее паренхиме. Панкреатит является признанным осложнением данной методики, он обусловлен как катетеризацией протока, так и действием контрастного вещества на поджелудочную железу. Необходимо соблюдать осторожность, не переполнить протоки железы и использовать разведенное неионное контрастное вещество. Снимки панкреатических протоков производят в

различных проекциях под рентгеноскопическим контролем.

Данный метод выявляет различные изменения, например деформацию или обструкцию главных протоков поджелудочной железы или их ветвей, что встречается при раке, или сообщение между протоками поджелудочной железы и кистами. Метод позволяет поставить диагноз и определить стадию хронического панкреатита, оценить состояние панкреатического протока до резекции железы. В оценке изменений в области головки поджелудочной железы важно также визуализировать общий желчный проток, дистальная часть которого пересекает эту область.

Ангиография

Ангиография раньше считалась окончательным методом диагностики опухолей поджелудочной железы. Вследствие внедрения УЗИ, КТ, МРТ и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, т.е. прямых методов визуализации, роль ангиографии уменьшилась до диагностики и предоперационной локализации эндокринных опухолей органа и, иногда, определения операбельности при раке поджелудочной железы. Ангиография поджелудочной железы начинается с исследования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, от которых отходит множество ветвей, снабжающих поджелудочную железу. Суперселективные исследования панкреатических сосудов производятся редко, особенно при подозрении на эндокринные опухоли и во время эмболизации.

Эндокринные опухоли часто имеют обильную васкуляризацию и при ангиографии выглядят как усиливающиеся структуры, из-за чего этот метод позволяет выявлять опухоли, которые из-за своих малых размеров (0,5-1 см) невозможно диагностировать при УЗИ или КТ

Чрескожная чреспеченочная портография

Другим методом диагностики эндокринных опухолей является фракционный забор венозной крови через катетер, введенный чрескожно через печень в портальную систему. Сосудистую архитектонику можно выяснить с помощью чрескожной чреспеченочной портографии: пробы крови берут из различных вен, собирающих кровь от поджелудочной железы. Локализация опухоли соответствует той части железы, где имеется наивысшая концентрация гормонов в венозной крови. Точность метода можно увеличить, применяя артериальные и иные способы для стимуляции выработки гормонов, а наличие метастазов в печени можно выявить с помощью одновременного анализа проб крови из печеночных вен.

Радионуклидные исследования

Лейкоциты, меченные изотопом, можно использовать для диагностики абсцесса или инфицированной псевдокисты поджелудочной железы, так как эти клетки могут накапливаться в зоне осложненного панкреатита. Инсулиномы, выделяющие соматостатические рецепторы (примерно 50%), можно выявить с помощью аналога соматостатического рецептора, меченного индием (1n-111).

Магнитно-резонансная томография

Изменения, соответствующие панкреатиту и опухолям поджелудочной железы, лучше демонстрируются КТ и УЗИ, чем МРТ, которая поэтому не столь широко используется в диагностике заболеваний этого органа. Кишечное содержимое и перистальтика, изменения кровенаполнения и движения больного могут влиять на результаты МРТ. Свободный выбор плоскости сканирования является несомненным преимуществом метода, поэтому в дальнейшем сокращение времени сканирования и разработка новых контрастных средств позволят МРТ занять достойное место среди методов диагностики заболеваний поджелудочной железы.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Длина поджелудочной железы составляет 12-15 см, ширина 3-6 см, толщина 2-4 см, масса 65-70 г. Она расположена поперечно в верхней части забрюшинного пространства и окружена клетчаткой различной толщины. Головка поджелудочной железы располагается в петле двенадцатиперстной кишки справа от срединной линии, ее крючковидный отросток находится позади верхних брыжеечных сосудов, тело лежит в поверхностной 5-образной петле, хвост простирается с направлении ворот селезенки. Дренирующий проток экзокринной части железы, вирсунгов проток, открывается вместе с общим желчным протоком через большой сосок двенадцатиперстной кишки. Вторичный проток железы, санториниев, открывается через малый сосок двенадцатиперстной кишки. Знание расположения поджелудочной железы в забрюшинном пространстве важно для понимания различных проявлений заболеваний органа.

Анатомические варианты поджелудочной железы включают расщепление железы, когда дорсальная и вентральная части органа не соединены между собой; кольцевидную поджелудочную железу, когда головка органа имеет кольцевидную форму, часто вызывая сужение двенадцатиперстной кишки, и добавочные доли поджелудочной железы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УЗИ симптоматика.

Синдром диффузного поражения поджелудочной железы эхографически характеризуется наличием диффузно-неоднородной грубозернистой структуры, повышенной эхогенностью. Контуры железы четкие, могут быть неровными, размеры обычные или несколько увеличены. Данная эхографическая картина характерна для банального хронического панкреатита, стеатоза поджелудочной железы (в т.ч. при сахарном диабете 2-го типа), а также может выявляться при реактивных воспалительных изменениях железы.

Синдром диффузно-очагового поражения поджелудочной железы. При этом синдроме эхографически железа может быть деформирована за счет локального объема отдельных отделов железы (чаще в области головки), контур её становится неровный, но чёткость сохраняется, структура диффузно-неоднородная, «пестрая» за счет наличия разнокалиберных очагов различной эхогенности, в целом эхогенность железы повышена. Отчетливо выявляются признаки поражения стромальных структур, в т.ч. – дилатирован Вирсунгов проток; нередко выявляются  кистозные (жидкостные) образования и кальцинаты в виде гиперэхоструктур с акустической тенью, локализующихся в паренхиме, а также конкременты, локализующиеся на фоне протоковых или кистозных структур. Данная картина сответствует различным формам хронического панкреатита – псевдотуморозному, индуративному, калькулезному, а также исходу панкреонекроза. Вариантом очагового поражения железы является синдром острого воспалительно-деструктивного поражения поджелудочной железы. В этом случае железа увеличена в размерах (реже увеличена только головка или хвост), контур её нечеткий, структура неоднородная, формируются очаги различной эхогенности, соответствующие зонам деструкции, Вирсунгов проток зачастую расширен. В ряде случаев железа становиться неразличима на фоне инфильтрированной парапанкреатической клетчатки или из-за пневматоза толстой кишки и большого количества содержимого в желудке (гастростаз). Возможно наличие зон ограниченных скоплений жидкости в брюшной полости (в малой сальниковой сумке, по правому фланку, в малом тазу), и (или) в плевральной полости. Отрицательная динамика выявленных признаков указывает на развитие панкреонекроза.

Синдром объемного образования поджелудочной железы. Эхографически характеризуется появлением участка локального увеличения объема железы, чаще в области головки, с грубозернистой неоднородной структурой пониженнаой эхогенности. Нередко отмечается расширение Вирсунгова протока. Может сопровождаться признаками механического холестаза и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Острый панкреатит

Под термином “острый панкреатит” понимают первичное воспаление органа, но часто оно сопровождается вторичными воспалительными изменениями в окружающих тканях и органах. Осложнениями острого панкреатита являются некроз паренхимы железы, так называемый некротический или геморрагический панкреатит, и образование кисты или абсцесса. КТ, особенно с контрастным усилением, является наиболее информативным методом в диагностике заболевания и определении его тяжести. Метод также важен для выбора правильной лечебной тактики для каждого больного, поэтому он проводится уже в ранней стадии заболевания. Другие методы исследования обладают меньшей информативностью при остром панкреатите. Так как больные острым панкреатитом часто испытывают дегидратацию, необходима соответствующая инфузионная терапия, для того чтобы избежать повреждения почек, обусловленного контрастированием.

КТ-исследование начинается со сканирования верхней части живота без введения контрастного вещества, при этом изучаются срезы с шагом 5-10 мм на протяжении всей области от купола диафрагмы до реберной дуги. Обращается внимание на конфигурацию поджелудочной железы, исследуется орган и окружающие ткани (например, брыжейка) на наличие отека, абсцессов, кист и т.п. Это предварительное исследование используется для того, чтобы определить уровень аксиального среза, оптимально демонстрирующего поджелудочную железу, и уровень динамического исследования с введением контрастного вещества (динамического контрастирования).

Тяжесть панкреатита в данном случае можно оценить, а также определить вторичные изменения и осложнения. Пероральное введение контрастного вещества не применяется при КТ острого панкреатита, чтобы не помешать определению плотности органа.

Контрольные исследования проводятся регулярно по мере развития заболевания.

Значимость УЗИ в диагностике острого панкреатита ограничена из-за наличия расширенных петель кишечника, наполненных газом; УЗИ обладает также меньшими возможностями по сравнению с КТ в отношении оценки органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

 

  

Хронический панкреатит

При хроническом панкреатите проводятся УЗИ, КТ и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. УЗИ даст информацию о размерах и объеме поджелудочной железы, диаметре панкреатического протока, наличии кист и других патологических признаках. При КТ изменения паренхимы органа выявляются с большой точностью, иногда виден панкреатический проток, и имеющиеся кальцинаты визуализируются лучше, чем при УЗИ и обзорной рентгенографии. Усиление сигнала паренхимы при контрастировании улучшает качество изображения и позволяет более точно дифференцировать кисты, абсцессы, отек, скопление жидкости и близлежащие кишечные петли.

Опухоли поджелудочной железы

Если возникло подозрение на опухоль поджелудочной железы, то первым методом исследования должно стать УЗИ. Опухоль имеет вид зоны патологической эхогенности, обычно повышенной по отношению к окружающей паренхиме. Тщательно оценивают расположение опухоли, возможное влияние ее на панкреатический и/или общий желчный протоки, соотношение опухоли с сосудистыми структурами и ее распространение на близлежащие органы. Тонкоигловую биопсию опухоли можно также проводить под контролем УЗИ. Компьютерная томография часто является дополнительным методом после УЗИ, так как показывает детали анатомического строения. Распространение опухоли на окружающие ткани лучше выявляется при КТ, чем при УЗИ, так же как и метастазирование, например в региональные лимфоузлы. При КТ следует рассматривать усиленные изображения, чтобы лучше выявить опухоли, так как злокачественные образования дают усиление сигнала медленнее, чем нормальная паренхима — но этот признак можно выявить только в течение первых двух минут после введения контрастного вещества. Другие исследования, кроме УЗИ и КТ, часто не нужны. С помощью данных методов можно выявить опухоль, наименьший размер которой составляет 1-2 см. В сомнительных случаях проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкретографию, с помощью которой можно выявить вовлечение в процесс протоков е образованием

 

КТ с контрастным усилением при раке поджелудочной железы: а — обширное образование низкой плотности (стрелка) определяется в головке поджелудочной железы. Опухоль смещает верхнюю брыжеечную вену (маленькая стрелка) кпереди, тогда как верхняя брыжеечная артерия ее вовлечена в процесс; Ь — важность соответствующего отсчета времени при КТ после введения контрастного вещества. Небольшая опухоль размерами менее 2 см (стрелка) не приводит к смещению анатомических структур, единственным критерием ее диагностики является снижение контрастного усиления по сравнению с окружающей паренхимой органа

стриктуры или обструкции и дилатацией проксимальное поражения.

Неопухолевые образования

Псевдокисты встречаются чаще всего как осложнение панкреатита. Эти образования иногда связаны с панкреатическим протоком, в этом случае они могут быть инфицированы. Кисты хорошо выявляются при УЗИ, КТ и МРТ и имеют вид тонкостенных образований, наполненных жидкостью. Абсцессы также часто являются осложнением панкреатита, обычно у них имеются толстые неровные стенки, которые дают усиление при КТ, тогда как в центре выявляется жидкость различной вязкости.

Травматические повреждения

При травме живота кишечные петли часто растянуты, и поэтому КТ (особенно с усилением) является методом выбора в диагностике травматических поражений. Разрыв поджелудочной железы проявляется неровностью, прерывистостью ее контуров. Видны также изменения окружающих тканей и органов; экстравазация внутрисосудистого контрастного вещества редко определяется у больных с активным кровотечением. При благоприятных обстоятельствах информацию о поджелудочной железе можно получить с помощью УЗИ, дальнейшее обследование может потребовать применения ангиографии.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ

Эти методы применительно к поджелудочной железе включают, в основном, биопсию, дренирование и эмболизацию. Тонкоигольная аспирационная биопсия осуществляется под контролем УЗИ, КТ или эндоскопии. Подобная тонкоигольная биопсия значительно увеличила точность диагностики локальных патологических процессов. Аспирация кисты позволяет провести анализ ее содержимого, идентифицировать инфекционные осложнения. Абсцессы и кисты можно дренировать с помощью чрескожного проведения катетера или дренажной трубки. Внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы в желудок или кишечник в настоящее время доступно и позволяет избежать хирургического вмешательства. Данный метод обладает преимуществами для всех больных, но особенно для тех, у кого операция и наркоз сопряжены со значительным риском осложнений.

Эмболизация артерии особенно полезна при лечении аневризм сосудов поджелудочной железы и может спасти жизнь в случае массивного кровотечения. Аневризмы обычно бывают результатом хронического панкреатита, но иногда возникают из-за повреждения сосудов при биопсии или операции, предпочтительнее проводить лечебную эмболизацию.

 

.Алгоритмы лучевого обследования при заболеваниях

 

Острая боль в брюшной полости.

УЗИ, обзорный снимок брюшной полости (с захватом плевральных синусов)

Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с урографином (для уточнения места перфорации, непроходимости)

КТ (при неполноценнсоти информации)

                               

Травма живота

УЗИ

Обзорная рентгенограмма брюшной полости в ортопозиции (для исключения разрыва полого органа)

Повтороное УЗИ

МСКТ  (источник и объём кровотечения)

 

Асцит

УЗИ

КТ

 

Пальпируемое образование неизвестной этиологии                  

УЗИ

Обзорная рентгенограмма брюшной полости (поиск петрифицированных образваний)

Цветной допплер (исключение аневризмы брюшной аорты)

Экскреторная урография (исключение патологии почек)

КТ (9при неполноценности информации)

 

Желтуха

УЗИ

КТ (при отрицательных данных УЗИ)

ЧХГ, РПХГ (оценка дистального отдела холедоха и фатерового соска)

 

Абсцесс брюшной полости

УЗИ

Обзорная рентгенограмма брюшной полости в ортопозиции

КТ (при отрицательных данных УЗИ и обзорного снимка)

 

 

 

 

Источники информации:

А – Основные:

1. Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). Учебник для студентов мед. вузов. М., Медицина, 2000, с.-274–320.

2. Лучевая диагностика. Учебное пособие к практическим занятиям для студентов медвузов. Под ред. Б.Н.Сапранова. Ижевск, 2010, с. 104–122.

3. Основы лучевой диагностики: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / Л. П. Галкин, А. Н. Михайлов. – 2-е изд., доп. и перераб. – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007, с. 182–242.