ЗАНЯТИЕ № 4 (практическое – 6 час.)
Темы: 1. Рентгенодиагностика заболеваний временных и постоянных зубов; аномалий развития, формы, числа прорезывания, размещения зубов.
2. Рентгенодиагностика периодонтита, пародонтоза, осложнений, связанных с удалением зубов и местным инъекционным обезболиванием.
3. Рентгенодиагностика хронического остеомиелита челюстей (специфического и неспецифического) у детей и взрослых. Рентгенодиагностика гайморита, калькулезного и некалькулезного сиалоаденитов. Рентгенодиагностика заболеваний слюнных желез, кистозных образований мягких тканей.
Цель: Выучить рентгенодиагностику зубов, тканей пародонта в норме, а также при их заболеваниях у детей и взрослых, для чего: ознакомить студентов с заключениями для проведения рентгенограмм зубов, тканей пародонта и научить интерпретировать их.
2. Выучить рентгенодиагностику хронического остеомиелита челюстей (специфического и неспецифического) у детей и взрослых.
3. Выучить рентгенодиагностику гайморита, калькулезного и некалькулезного сиалоаденитов.
4. Выучить рентгенодиагностику заболеваний слюнных желез, кистозных образований мягких тканей.
Профессиональная ориентация студентов: Роль и значимость лучевой диагностики в медицинской практике и в подготовке врача стоматолога растет постоянно. Это связано с созданием новой системы медицинской диагностики, существенную часть которой составляет лучевая. Речь идет о современных диагностических центрах и общей сетке лечебных заведений, которые обеспечены аппаратурой с новейшими компьютерными технологиями и возможностями глубокого исследования органов, их функционирования и визуализацией в целях профилактики и распознавания заболеваний.
Методика выполнения практической работы.
І. Тема № 1. Рентгенодиагностика заболеваний временных и постоянных зубов; аномалий развития, формы, числа прорезания, размещения зубов.
Работа 1. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностики заболеваний временных и постоянных зубов; аномалий развития, формы, числа прорезания, размещения зубов.
Работа 2. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностики аномалий развития, формы, числа прорезания, размещения зубов.
Работа 3. Демонстрируются методики рентгенологически исследования.
ІІ. Тема № 2. Рентгенодиагностика периодонтиту, пародонтоза, осложнений, связанных с удалением зубов и местным инъекционным обезболиванием.
Работа 1. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностики периодонтиту, пародонтоза.
Работа 2. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностики осложнений, связанных с удалением зубов и местным инъекционным обезболиванием.
ІІІ. Тема № 3. Рентгенодиагностика хронического остеомиелита челюстей (специфического и неспецифического) у детей и взрослых. Рентгенодиагностика гайморита, калькулезного и некалькулезного сиалоаденитов. Рентгенодиагностика заболеваний слюнных желез, кистозных образований мягких тканей.
Работа 1. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностики хронического остеомиелита челюстей (специфического и неспецифического) у детей и взрослых.
Работа 2. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностики гайморита, калькулезного и некалькулезного сиалоаденитов.
Работа 3. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностики заболеваний слюнных желез, кистозных образований мягких тканей.
Программа самоподготовки студентов:
І. Тема 1. Рентгенодиагностика заболеваний временных и постоянных зубов; аномалий развития, формы, числа прорезания, размещения зубов.
|
Содержание учебного задания |
Конкретизация содержания задания |
|
1. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностики заболеваний временных и постоянных зубов; аномалий развития, формы, числа прорезания, размещения зубов.
|
1. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании связанными заболеваний временных и постоянных зубов. 2. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании аномалий развития зубов. 3. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании связанными заболеваний аномалиями формы зубов 4. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании связанными аномалиями числа прорезания зубов. 5. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании связанными аномалиями размещения зубов. 6. Документы, которые регламентируют проведение рентгенологических исследований. |
|
2. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностики аномалий развития, формы, числа прорезания, размещения зубов.
|
1. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании связанному с аномалиями развитию временных и постоянных зубов. 2. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании аномалиями развития формы зубов. 3. Документы, которые регламентируют проведение рентгенологических исследований. |
|
3. Анализ и интерпретация диагностической информации, которую получают при рентгенологических исследованиях |
1. Демонстрируются методики рентгенологически исследования.
|
ІІ. Тема 2. Рентгенодиагностика периодонтиту, пародонтоза, осложнений, связанных с удалением зубов и местным инъекционным обезболиванием.
|
Содержание учебного задания |
Конкретизация содержания задания |
|
1. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностики периодонтиту, пародонтоза. |
1. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании связанными диагностикой периодонтиту. 2. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании пародонтоза. 3. Документы, которые регламентируют проведение рентгенологических исследований |
|
2. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностики осложнений, связанных с удалением зубов и местным инъекционным обезболиванием. |
1. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании связанному с диагностикой осложнений, связанных с удалением зубов и местным инъекционным обезболиванием. 2. Документы, которые регламентируют проведение рентгенологических исследований |
ІІІ. Тема 3. Рентгенодиагностика хронического остеомиелита челюстей (специфического и неспецифического) у детей и взрослых. Рентгенодиагностика гайморита, калькулезного и некалькулезного сиалоаденитов. Рентгенодиагностика заболеваний слюнных желез, кистозных образований мягких тканей.
|
Содержание учебного задания |
Конкретизация содержания задания |
|
1. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностики хронического остеомиелита челюстей (специфического и неспецифического) у детей и взрослых. |
1. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании хронического остеомиелита челюстей (специфического и неспецифического) у детей и взрослых. 2. Документы, которые регламентируют проведение рентгенологических исследований |
|
2. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностики гайморита, калькулезного и некалькулезного сіалоаденітів. |
1. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании гайморита. 2. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании калькулезного и некалькулезного сиалоаденитов. 3. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании связанными заболеваний аномалиями формы зубов 4. Документы, которые регламентируют проведение рентгенологических исследований |
|
3. Ознакомление студентов с особенностями рентгенодиагностиких заболеваний слюнных желез, кистозных образований мягких тканей. |
1. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании заболеваний слюнных желез. 2. Схема формирования рентгеновского изображения при рентгеновском исследовании кистозных образований мягких тканей. 3. Документы, которые регламентируют проведение рентгенологических исследований |
Тестовые задания и ситуационные задачи.
1. Рентгенографическая картина временных и постоянных зубов.
2. Рентгенодиагностика первичного и вторичного кариеса.
3. Рентгенодиагностика пульпитов.
4. Рентгенографическая картина апикального и маргинального периодонтитов.
5. Рентгенографическая картина пародонтита.
6. Рентгенодиагностика аномалий развития, прорезания, строения, количества и положения зубов. Рентгенография зубов (заключение).
7. Рентгенодиагностика осложнений, связанных с удалением зубов и местным инъекционным обезболиванием.
Исходный уровень знаний и умений.
Студент должен знать:
1. Рентгенографическую картину временных и постоянных зубов.
2. Рентгенодиагностику первичного и вторичного кариеса.
3. Рентгенодиагностику пульпитов.
4. Рентгенографическую картину апикального и маргинального периодонтитов.
5. Рентгенографическую картину пародонтита.
Студент должен уметь:
1. Выписать пациенту направление на рентгенологическое исследование.
2. Оценить правильность оформления и составить протокол рентгенологического исследования.
3. Различать типы диагностической информации, которую получают при рентгенологических исследованиях в стоматологической практике.
4. Выписать пациенту направление на рентгеновское компьютерно-томографическое исследование.
5. Подготовить пациента к исследованию и провести основное заключение больного.
6. Распознать рентгеновскую компьютерную томограмму среди носителей информации других методов лучевой диагностики.
7. Оформить протокол исследования.
Ответы на тестовые задания:
Изучая вопрос частной рентгенологии челюстно-лицевого участка, следует убедиться: удовлетворяет ли снимок основным требованиям (контрастность, структура тканей, разделимость изображения и правильность величины зубов); определить исследуемый объект (зуб, челюсть и др.); обнаружить патологические изменения в самом зубе, периапикальных тканях и в челюстях.
Рентгенографическая картина зубов, непораженных патологическим процессом, характеризуется следующими признаками: изображение коронки однотонно, что постепенно изменяет оттенок без заметного перехода от шейки к жевательной поверхности (толщина эмали увеличивается, начиная от шейки к жевательной поверхности); форма коронки и пульпової камеры отвечает типа зуба; корневой канал определяется в виде полоски просвітлення, идя от пульпової камеры к верхушке корня без отклонений в сторону; одинаковая на всем сквозняке узкая светлая линия резко отмежевывает зуб от узкой темной полосы компактного слоя альвеолы; край гребня межзубной перегородки альвеолярного отростка остр и ограничен темной линией компактного слоя кости.
Зубы распознаются на рентгенограмме за анатомическими признаками (размеры и форма коронок, форма и количество корней).
Разные фазы формирования детской челюсти, изменяя друг друга, отображают чрезвычайную изменчивость ее анатомического строения в рентгеновском изображении.
По данным рентгенографических исследований различают три переходных фазы в развитии зубов и челюстей. Первая фаза характерна для первого года жизни, вторая – для 5-6 годов, третья – 12-13 лет.
Процесс развития временных и постоянных зубов хорошо прослеживается на серийных рентгенограммах. Еще к началу микроскопического обызвествления зачатки зубов на рентгенограммах видны в виде округлых или слегка овальных дефектов костной ткани с резко выраженным костным ободом по периферии, потом внутри этих дефектов появляются небольшие плотные тени, которые имеют форму черенков. Количество «черенков» отвечает количеству горбов каждого зуба. В меру обезвествления черенки увеличиваются в размерах и сливаются между собой. В премоляре и моляре каждый горб имеет свою точку обызвествления, своя точка обызвествления есть в клыках. В резцах обызвествления начинается в виде тоненькой полоски одновременно по всему режущему краю. Точки обызвествления в премоляре и моляре, который слился между собой, образуют жевательные поверхности. В дальнейшем происходит обызвествления стенок коронки (на рентгенограмме вырисовываются контуры коронки зуба). Потом формируется шейка и корень зуба. Обызвествление корня идет в направлении от коронки к верхушке. На рентгенограмме в это время боковые стенки корня, постепенно продлеваясь, представляются в виде заостренных конусов. Появляются контуры корневого канала, сначала очень широкого, что переходит в участке верхушки в широкую лейку. После полного формирования коронки и определенной длины корня зуб приближается к краю альвеолярного отростка. В это время на рентгенограмме можно видеть, что окружающий зачаток зуба плотный, костный ободок постепенно утончается, зачаток смещается к альвеолярному краю и зуб прорезывается своей жевательной или режущей поверхностью коронки.
В челюсти новорожденного (первая фаза) коронки временных зубов оказываются уже в разной степени обызвествления: видно зубные мешочки резцов и ядрышка обызвествления первого постоянного моляра, что иногда сливаются друг с другом. Тень самой челюсти, как и зачатков зубов, мало интенсивная, а костный рисунок мелкопетлистый, нежный. Хорошо видный межчелюстной срединный шов нижней челюсти.
В течение первого года жизни ребенка рентгенографическая картина челюстей изменяется мало. Отмечается лишь последующее обызвествления коронок временных зубов и резцов, которые прорезываются. Рентгенографическая картина челюстей значительно обогащается в возрасте 5-6 годов (вторая фаза), когда выразительно видны обе генерации – 20 временных и 28 постоянных зубов. При рентгенографическом исследовании определяется 3 ряды зубов: первый ряд – временные зубы, которые прорезались, второй ряд – зубы постоянного изменения в разных фазах развития, третий ряд – клыки. В верхней челюсти клыки определяются под орбитами в участке верхнечелюстных пазух, в нижней – в глубине тела, непосредственно под кортикальным слоем нижнего края челюсти. На 6-ом году жизни межчелюстной шов нижней челюсти не виден.
На серийных рентгенограммах можно видеть, как плотный край зубного мешочка, в котором находится зубной зачаток, постепенно превращается в компактную пластину стенки лунки и как между этой пластинкой и корнем образуется периодонтальная щель.
Форма коронок и корней временных зубов почти такая же, как соответствующих постоянных, но размеры их более малые. На рентгенограмме видные характерные признаки временных зубов: большие размеры пульпарной камеры по сравнению с постоянными зубами, широкое просветительство корневых каналов и более выражено разногласие корней у многокорневых зубов, обусловленное размещенными между ними зачатками заменяющих их постоянных зубов. Во временном прикусе отсутствует премоляр.
В период рассасывания корней временных зубов определяются «узурованные контуры» верхушек корней, потом подкорачивание, утончение и полное исчезновение их.
В возрасте 12-13 годов (третья фаза) заканчивается процесс рассасывания корней временных зубов. Рентгенографически в этот период определяется только постоянная генерация зубов, которые почти полностью прорезались, с неполной зневапненими корнями зубов, которые находятся в стадии несформированной верхушки.
При несформированной верхушке на рентгенограмме видные параллельно идущие стенки корневого канала, которые расходятся около самой верхушки и создают здесь раструб или лейкообразное расширение. Перидонтальну щель видно только вдоль боковых стенок корня. Компактная пластинка стенки лунки оказывается на всем протяжении корня.
Когда наступает следующая стадия незакрытой верхушки, стенки корня полностью сформированные и около верхушки не сомкнутые, в результате чего выразительно видно верхушечное отверстие. Периодонтальную щель хорошо видно вокруг корня.
При рентгенографическом исследовании стадия несформированной верхушки корня в 21/12 зубов наблюдается в возрасте 8 годов, в 1/1 зуб – в 6-7 лет, в 2/2 – в 7-8 лет, у первого моляра – в 8 лет. Стадия незакрытой верхушки корня отмечается в 21/12 зубов в возрасте 9-12 годов, в 1/1 – в 7-11 лет, в 2/2 – в 8- 11 лет и у первого моляра – в 8-10 лет.
Физиологически широкая периодонтальная щель около корней верхних зубов в детском возрасте при рентгенографическом исследовании оказывается в 1/1 в 7-13 лет и у первого моляра – в возрасте 8-13 годов.
2. Рентгенодиагностика первичного и вторичного кариеса.
Рентгенографическим проявлением кариеса является наличие дефекта в твердых тканях зуба. Дефекты, в зависимости от степени, протяжности и локализации кариозного процесса, отличаются крайним разнообразием и бывают в виде небольшого пятнастого просветления в интенсивной тени зуба; неравенство и смазанность контура коронки на ограниченном участке в виде краевых узур; больших полостей разной формы с неравными, разъеденными гранями.
Рентгенография приобретает ведущую роль при труднодоступных для клинического обследования локализациях кариеса: на боковой апроксимальной поверхности зуба, в участки шейки или корней, под пломбой и под коронками (скрытый кариес). С помощью рентгенографии можно также уточнить взаимоотношение между кариозным дефектом и пульпарною камерой. При этом определяется разная степень сохранения прослойки дентина или полное ее разрушение с наличием общей полости.
Рентгенографически не распознается начальный кариес (стадия меловой или темнопигментного пятна). Диагностические трудности возникают при локализации маленьких плоских очагов деструкции на внешней или внутренней поверхности коронки зуба, при внутренней поверхности коронки зуба, при начальном кариесе на жевательной поверхности моляра через сумацію тени их горбов.
Пришейковый кариес рентгенографически характеризуется наличием узур с неравными контурами.
Большую помощь оказывает рентгенография при выявлении кариеса в леченых зубах, т.н. вторичного кариеса: под интенсивной тенью пломбы определяется разной формы и величины очаг деструкции ткани зуба в виде просветления с неравными, изрытыми краями.
Краевой кариес необходимо дифференцировать с так называемыми клинообразными дефектами, которые отличаются треугольной формой с вершиной, направленной внутрь коронки, и равенством контуров.
В эмали кариозный процесс распространяется не так быстро, как в дентине, потому на рентгенограмме нередко можно видеть картину среднего или глубокого кариеса при распространенном нарушении дентина, а в эмали определяется лишь незначительный дефект.
3. Рентгенодиагностика пульпитов.
Деструктивный процесс в дентине разрушает стенки пульпарной камеры, образовывая общую полость. Рентгенографически дном этой полости в многокорневых зубах является бифуркация корней, в одинкорневых зубах полость переходит в устье корневого канала. Часто кариозный процесс в многокорневых зубах распространяется на участок бифуркации и разрушает ее. Рентгенографически дно пульпарной камеры в этих случаях теряет свой четкий предел, становится разъеденным, утончается, а затем абсолютно исчезает, корни зубов отделяются.
Разнообразные патологические изменения пульпы рентгенографически не определяются. Поэтому рентгенологически диагностика пульпита базируется на непрямих признаках: наличие глубокой, проникающей к пульпарной камере, полости или наличие пломбы, впритык прилегающей к пульпе; при «восходящем ретроградном пульпите» – деструктивный процесс, который локализуется в участке верхушки корня зуба и окружающей зуб кости (остеомиелит, опухоли, ретенований зуб); пульпит в ретенованому зубе можно обнаружить только рентгенографически (наличие полости, проникающей к пульповой камере); наличие дентиклей или петрификатов.
Рентгенографически хорошо распознаются дентикли, что лежат центрально и окруженные со всех сторон мягкой тканью пульпы: на фоне просветления пульпарной камеры или корневого канала они дают интенсивные тени округлой или овальной формы с четкими и гладкими контурами.
Единичные или множественные петрификаты значительно уменьшают просвет полости зуба, а иногда полностью ее заполняют. Характерная для петрификатов рентгенографическая картина: на фоне просветления пульпарной камеры определяются зернистые включения с нечеткими контурами (центральные отделы могут давать более интенсивную тень, чем периферические).
В результате дистрофичных или некробиотических процессов в пульпарной камере или корневом канале развиваются внутрипульпарные кисты, которые рентгенографически определяются как округлые или овальные очаги просветления с гладкими, четкими контурами. Стенки корня в этих случаях бывают утонченными (краевые дефекты) в результате атрофии от давления.
4. Рентгенографическая картина апикального и маргинального периодонтитов
При рентгенодиагностике периодонтитов следует учитывать следующие признаки: размеры и контуры периодонтальной щели; контуры очага разжижения ткани в околоверхушечном участке; интенсивность очага разжижения; характер изменений верхушки корня; наличие реактивных явлений со стороны костной ткани вокруг очаги в виде остеопороза. Вайндрух з.П. (1962) выделяет нечеткие, четкие и склерозированные контуры.
Нечеткие контуры свидетельствуют об остроте процесса, четкие – о его стабилизации, склерозированные – о репаративных изменениях окружающих тканей. Остеосклероз обычно развивается при длительно протекающих периодонтитах и может быть показателем реактивности организма.
Острые периодонтиты, невзирая на выраженную клиническую картину, рентгенографически не находят своего отображения. Лишь в отдельных случаях при значительной инфильтрации или экссудации в зоне верхушки корня определяется ограниченное расширение периодонтальной щели. Диффузное расширение щели свидетельствует о распространении процесса.
Периодонтальная щель на рентгенограмме в норме выглядит как темная полоска шириной 0,2-0,25 мм. Однако в некоторых случаях она не оказывается: при неправильном заключении; в случаях, когда верхняя часть корня согнута; при суммации теней корней одного и того же зуба; при патологической оссификации периоста; при гиперцементозе. Рентгенографическая картина хронического периодонтита очень характерна, потому в клинике диагноз фиброзный, гранулирующего, грануломатозного периодонтиту устанавливается только рентгенографически.
При фиброзном периодонтите в результате утолщения периодонта рентгенографически определяется изменение контуров периодонтальной щели, его деформация, потеря равномерности контуру – то его расширение, то сужение. Характерный симптом – сохранение целостности запирающей компактной пластинки альвеолы, которая часто становится склерозированной. Линия проекции цемента корня непрерывна.
Рентгенографическая картина хронического гранулирующего периодонтита характеризуется деструкцией компактной пластинки альвеолы, около верхушки корня — очаг разжижения костной ткани с нечеткими контурами или неравной, ломаной линией между стенкой корня и костью. Корень может быть укороченным за счет резорбции верхушки, край ее может быть неравным.
При хроническом грануломатозному периодонтите в участке верхушки корня определяется небольшой участок разжижения (дефект) костной ткани округлой или овальной формы с четко очерченными контурами, размером –
При остром маргинальном периодонтите рентгенологически изменений не определяется. При хроническом маргинальном периодонтите периодонтальная щель расширена в участке шейки зуба за счет резорбции кортикальной пластинки и губчатого вещества межальвеолярной перегородки (остеопороз).
На рентгенограмме при гиперцементозе оказывается разной степени утолщения корня. Утолщения могут быть равномерными или холмистыми и располагаться в разных отделах корня. Тень утолщенного корня не гомогенная, а состоит из 2 отделов: в центре корня более интенсивная тень отвечает изображению истинного корня, а вокруг него менее интенсивная тень является результатом наслоений цемента. При резко выраженном гиперцементозе на рентгенограмме канал зуба иногда обнаружить не удается в силу того, что утолщены стенки корня перекрывают тень корневого канала. Поэтому отсутствие тени корневого канала при гиперцементозе не следует считать признаком облитерацию канала. При распознавании гиперцементоза особенное внимание необходимо обратить на состояние костной структуры вокруг утолщенного корня.
При чтении рентгенограмм альвеолярного отростка верхней челюсти следует помнить, что в участке фронтальных зубов есть носонебный канал с резцовым отверстием, который в некоторых случаях может имитировать грануломатозний периодонтит. Контуры гранулемы составляют непосредственное продолжение периодонтальной щели. Компактная пластинка нарушена на всем протяжении очага. При повторной рентгенографии изменение проекции не отделяет очаг поражения от верхушки корня. При наложении верхушек 1/1 зуб на резцовое отверстие его контуры только совпадают с периодонтальной щелью, а не переходят у нее, компактная пластинка альвеолы не нарушена, изменение проекции позволяет отделить изображение резцового отверстия от верхушки корня зуба.
Очень часто просветления на рентгенограмме несформированного корня принимают за гранулему. Отличить их можно таким образом: при наличии ростковой зоны периодонтальная щель имеет равномерную ширину на всем протяжении корня к острию, которым на рентгенограмме заканчивается сформированная часть корня, которая злилась с зоной роста. Кортикальна пластинка межальвеолярной перегородки является продолжением кортикальной пластинки, которая ограничивает зону роста.
При патологическом изменении периапикальных тканей корней постоянных зубов, которые формируются, наблюдается исчезновение компактной пластинки, которая ограничивает зону роста, расширения периодонтальной щели, резко что увеличивается по направлению к острию верхушки, которая формируется, и что сливается с участками просветления, то есть зоной роста. Такую рентгенографическую картину следует рассматривать как гранулему.
У детей хронический периодонтит временных и несформированных постоянных зубов может перебегать с закрытой полостью зуба или при неглубокой кариозной полости.
Во временных зубах преимущественно возникает гранулирующий периодонтит. Периодонтит у детей часто сопровождается разжижением костной ткани в участке бифуркации корней. Гранулирующий периодонтит сформированного постоянного зуба может привести к резорбции верхушки корня или гиперцементоза. Резорбция корня «причинного зуба» может распространяться на корни соседних интактных зубов.
Корень не резорбуєтся при грануломатозному периодонтите.
При хроническом периодонтите у детей может наблюдаться резкое выбухание утонченной стенки челюсти (как при кистах челюстей), рентгенографически у этого больного оказывается гранулирующий или грануломатозний периодонтит.
5. Рентгенографическая картина пародонтита.
Роль рентгенографического исследования в распознавании пародонтита большая. Идеальным для этого есть полный рентгеновский статус альвеолярных отростков обеих челюстей. С целью уменьшения дозы облучения больного ограничиваются рентгенографией одной половины обеих челюстей, Недостаточно выразительное изображение клыков и другого моляра не отобразится на выполнении диагностической задачи. Рентгенограммы альвеолярных отростков обеих челюстей можно показать на пантограмы. На ней зубы располагаются в одной прямой плоскости, в один ряд, на одной пленке.
В норме рентгенографически вершины межзубных перегородок в участке всех зубов располагаются вблизи эмалево цементного предела. Межзубные перегородки покрыты кортикальним слоем. Форма вершин межзубных перегородок в участке боковых зубов в виде усеченного конуса, в участки фронтальных зубов – вершина готическая или закругливающая. Следует учитывать вековые изменения губчатого вещества на альвеолярном отростке: в детском и юношеском возрасте она с крупнопетлистым рисунком, в среднем — среднепетлистым, в немолодом – мелкопетлистым.
В начальной стадии пародонтиту на рентгенограммах выразительно видный остеопороз губчатого вещества межзубных костных перегородок в участке вершин или на некотором расстоянии от них; вершины межальвеолярных костных перегородок укорочены, не достигают нижнего края эмалевого покрова коронки, контуры их неровни; деструкция компактной пластинки вершин перегородок.
Полная резорбция альвеолярного отростка и потеря зубов происходят в разное время, через 10-20 и больше лет от начала заболевания. Встречается равномерная, так называемая горизонтальная резорбция, при которой атрофия и рассасывание костной ткани происходит одновременно и в одинаковой степени во всех отделах альвеолярного отростка (горизонтальная атрофия). На рентгенограммах сниженный альвеолярный край представляется более-менее гладким, а шейки и коренные соответствующих зубов голые приблизительно на одинаковом уровне. Иногда резорбция альвеолярного края распространяется по вертикали (вертикальная атрофия). В этих случаях вокруг корней зубов образуются разной глубины костные карманы, в связи с чем на рентгенограмме край альвеолярного отростка приобретает волнового контуру, где наивысшая точка отвечает вершине межальвеолярной перегородки, а низкая – дну костных карманов.
Наиболее часто при рентгенографическом исследовании оказывается сочетание горизонтальной и вертикальной атрофии.
При рентгенографическом исследовании пародонта иногда на фоне межальвеолярных перегородок альвеолярного отростка выразительно видные вертикально расположены узкие полоски разжижения костной структуры, что частично напоминают трещину или линию периоста. Это так называемые интрасептальной щели, которые являются параллельно йдучими полосками, которые обрываются немного выше или ниже при верхушке корней зубов. Однако интрасептальной щели не являются патогномоническим признаком пародонтиту, они могут наблюдаться при разных дистрофичных состояниях костной системы.
По мере развития пародонтита нарастает симптом расшатывания зубов. При этом периодонтальные щели на рентгенограмме выглядят неравномерно расширенными, а зубы – смещенными. При боковом сдвиге зубы веерообразные расходятся, а при сдвиге в губном или щечно-язычном направлении изображения их на рентгенограмме укорочено.
Пародонтит всегда сопровождается большим отложением зубного камня как в участке шеек зубов, так и по всей поверхности корней зубов на разной глубине. При этом камень отличается большой плотностью и дает на рентгенограмме тень, за своей плотностью почти не отличающуюся от тени зуба. Зубы, покрытые зубным камнем, на рентгенограмме кажутся деформированными, корни – утолщенными, а контуры неравными, будто разъеденными.
При атрофической форме пародонтиту воспалительные явления выражены слабо. Рентгенографическая картина при этом характеризуется резорбцией края альвеолярного отростка, обнажением корней зубов и небольшим отложением зубного камня. Альвеолярный край имеет четкие контуры. Следует отметить, что и старческая атрофия челюстей в рентгенографическом изображении челюстей имеет аналогичную картину. Поэтому при рентгенодиагностике атрофической формы пародонтиту необходимо учитывать возраст больной, а также клинические данные.
Рентгенодиагностика пародонтиту требует особенного, тщательного, технически безукоризненного выполнения рентгенограмм альвеолярных отростков. На переекспонованих или перепроявляемых рентгенограммах изображения тонких краев отделов альвеолярного отростка затенено, в результате чего нормальные межальвеолярные перегородки и верхушки их кажутся резорбованими.
Пародонтит необходимо дифференцировать с эозинофильной гранулемой, катаральным и язвенным папиллитом, катаральным, гипертрофическим, десквамативным и язвенным гингивитом. Для рентгенографической картины папиллита и стоматитов характерный остеопороз верхушек межальвеолярных перегородок, при язвенном гингивите, кроме остеопороза, отмечается резорбция костной ткани в участке очагов язвы. Рентгенографическая картина при эозинофильной гранулеме – ограничен очаг деструкции с резко очерченными и гладкими контурами. Такой очаг или дефект кости будто пробиты пробойником. Могут быть и несколько очагов на ограниченном участке, распространяясь, они сливаются в один крупный очаг (дефект кости с циклическими контурами). Характерное одновременное поражение нескольких костей (плоские кости черепа, таза, ребер и нижняя челюсть).
Пародонтит может оказываться подобно болезни Ханд-Крисчен-Шюллера, для которой характерные: гипертрофия края десен, кровоточивость десен, глубокие патологические карманы с гнойными выделениями, обнажение корней зубов и их расшатывания, появление язв с оранжевым налетом. При этом рентгенографически определяется резорбция альвеолярного отростка округлой или овальной формы (типа кистозной полости, чаще с ровными краями), деструкция черепа и других костей скелета.
6. Рентгенографический контроль результата консервативного лечения зубов.
Рентгенографическое исследование может быть использовано в процессе как консервативного, так и хирургического и ортопедического лечения заболеваний зубов и пародонта.
Рентгенография используется для контроля качества пломбирования зубов. Этим способом можно обнаружить неправильную обработку полости, которая не имеет нужную форму, нависающие над ней кромки эмали и дентита, дефекты пломбы (очаги просветления в пломбе), неполное прилегание пломбы около шеек зубов или пломбировочный материал оказывается под шейкой зуба, в глубине кармана ясни.
При механической обработке зуба и корневых каналов возможен прорыв стенки корня или в бифуркации корней. В таких случаях на рентгенограмме определяется узкая полоска просветления, так называемый порочный ход, который соединяет полость зуба или канал с соответствующим участком периодонта. Если порочный ход на рентгенограмме видно невыразительно, то целесообразно провести снимок с полностью вставленной в полость металлической иглой.
Не меньшее значение имеет проверочное рентгенографическое исследование для определения качества и степени пломбирования корневого канала.
Только с помощью рентгенографического исследования возможно уверено распознавание и точное определение местоположения инородных тел в корневом канале (обломков боров, дрелей, пульпэкстракторов, игл и др.), которые имея большую контрастность, очень хорошо видные на рентгенограмме.
Исключительно большое значение имеют проверочные рентгенографические исследования при изучении результатов лечения верхушечных и краевых периодонтитов. Первые рентгенографические признаки возобновления костного вещества в участке деструктивного очага могут быть найденный не раньше 4-10 недель от начала лечения. Полное замещение дефекта костной ткани и окончательная функциональная ее перестройка могут затянуться на многие месяцы. Возобновление костной ткани начинается с периферии.
7. Рентгенодиагностика аномалий строения, развития, прорезывання, количества и положения зубов.
Ретенция зубов. Вместе с контрастными и снимками вприкус, которые должны захватывать не только альвеолярный отросток, но и тело челюсти, рекомендуется проводить еще 2 специальных снимка с разными направлениями центрального пучка рентгеновского луча. Сравнительное изучение последних 2-х снимков облегчает определение местоположения ретенованого зуба.
Полуретенция зуба рентгенографически определяется частичным расположением коронковой части зуба в костной ткани; при полуретенции нижних зубов мудрости чаще дистальная часть коронки зуба покрыта костной тканью ветви нижней челюсти. В случае хронического перикоронариту около дистальной стенки коронки зуба рентгенографически определяется дефект костной ткани в виде полумесяца – «костный карман». Хроническое воспаление костной ткани в участке ретенованого и полуретенованого зубов оказывается в виде ограниченного очага деструкции костной ткани.
Аномалия строения зубов. К аномалиям строения зуба относится гипоплазия и гиперплазия эмали и гиперплазия цемента в результате неравномерного образования и развития этих тканей.
При гипоплазии на рентгенограмме тень коронки зуба неоднородна, чередуются участки большей и более малой плотности, они расположены чаще горизонтально и создают впечатление полосок.
При гиперплазии эмали – рентгенографически «эмалевые капли» определяются в виде маленьких, округлой формы очагов плотной тени с гладкими контурами. Четкость изображения «капель» зависит от локализации, жесткости излучения и направления центрального луча.
Аномалия формы и величины зубов. Аномально могут развиваться коронки и коренные зубы. Коронки могут быть нормальной формы, но намного большего размера (макродентия), несоответственно маленькая коронка (микродентия). Чаще к этой аномалии склонны боковые резцы и зубы мудрости, которые могут иметь спиралеподобную, шиловидную, бочкообразную и др. формы. Коренные продлены, искривленные, количество их может быть большей или меньше, чем в норме. Оказываются спаянные между собой коронки ряда зубов.
Аномалия количества зубов. Количество зубов может быть меньше (адентия) или больше 32 (сверхкомплектные зубы).
Окончательный диагноз адентии устанавливается только рентгенографически (дифференцировать из ретенцией).
Аномалия положения зубов. Диастемы, тремы, дистопия, поворот зуба вокруг своей оси, прорезывание одного зуба на месте другого. Они могут прорезываться выше, ниже, заранее, назад от своего места, вестибулярный или оральный, что оказывается клинически и рентгенографически.
8. Рентгенография зубов (заключение).
Анатомические детали зубов и пародонта и патологические изменения в них настолько мелкие, что могут быть обнаружены только на технически безукоризненных рентгенограммах, потому к ним предъявляются особенно высокие требования. Рентген-снимок должен полностью охватывать исследуемый участок, быть чистым, без артефактов и ясно маркированным. Особенное значение имеет контрастность и резкость изображения.
Контрастность, то есть зрительное восприятие разницы между светлыми и темными тонами на рентгенограмме, зависит от технических условий, при которых проведена рентгенография, качества пленки и состава проявителя.
Резкость изображения, то есть четкость и структура, зависят от величины («остроты») фокуса рентгеновской трубки, расстояния между трубкой и объектом. Для получения самого четкого изображения следует максимально приблизить пленку к исследуемому объекту, увеличивая при этом расстояние между объектом и трубкой. При этих же условиях размеры рентгеновского изображения оптимально приближаются к истинным размерам объекта, который снимается.
Особенности анатомического строения челюстей не позволяют расположить пленку параллельно к зубам. При снимках зубов пленку удается установить под углом к длинной оси зуба, так что коронка зуба режущим краем плотно прилегает к пленке, верхушка же корня самое дальнее отстоит от нее, что всегда ведет к проекционным искажениям изображений корней зубов, а также анатомическим и патологическим образованиям в околокорневых тканях. Для уменьшения проекционных искажений центральный пучок луча направляют не перпендикулярно к пленке, а под острым углом. Согласно «правил изомерии», минимальное искажение наблюдается при направлении центрального пучка луча перпендикулярно к биссектрисам угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. При этом центральный пучок луча направляется на верхушку корня исследуемого зуба. Изменение направления пучка луча ведет или к удлинению, или к подкорачиванию изображения исследуемого зуба. Допустимым считается подкорачивание изображения зуба на 0,2 и удлинение на 0,1 фактического его размера.
Важным также есть выбор правильного направления пучка луча, при котором изображение зубов на пленке вышло бы раздельным, то есть, чтобы изображение соседних зубов проекционный не налагался на изображение исследуемого зуба. Для этого центральный пучок луча нужно направить перпендикулярно к касательной, проведенной к кривизне зубной дуги в участке исследуемого зуба. Такая проекция называется прямой или орторадиальной. В некоторых случаях приходится преднамеренный изменять проекцию центрального пучка луча для получения раздельного изображения корней многокорневых зубов или выяснения взаимоотношения между корнями и патологическими образованиями. В таких случаях используют косые проекции: медиальную и дистальную.
При рентгенографическом исследовании зубов и челюстей на дентальном аппарате все заключения проводятся в сидячем положении больного на стоматологическом кресле. Голова его фиксируется в нужном положении на подголовнике.
При рентгенографии зубов рентгеновская пленка вводится в полость рта. Такие снимки называются внутриротовыми.
Внутриротовые снимки разделяются на контактные, когда пленка прижимается к слизевой оболочке в участке твердого неба или внутренней поверхности тела нижней челюсти и на снимки, сделанные вприкус, когда пленка зажимается между зубами верхней и нижней челюстей.
Способ контактной рентгенографии является основным при рентгенографическом исследовании зубов.
При рентгенографии зубов верхней челюсти председателю больного необходимо предоставить такое положение, при котором основа носа и внешний слуховой проход находились бы в одной горизонтальной плоскости. Средняя сагитальная плоскость председателя при этом должна располагаться вертикально. Пленка вводится в полость рта и ее внутренний край прижимается к середине твердого неба мякотью большого пальца руки с таким расчетом, чтобы исследуемый зуб находился в ее центре. Внешний край пленки должен располагаться параллельно свободному краю зубного ряда и выступать за него на
Центральный пучок луча следует орторадіально на верхушку зуба, который снимается. Необходимо учесть, что проекции верхушек верхних зубов на кожу лица располагаются на высоте линии, проведенной от кончика носа к козелку уха. При рентгенографии 1/1 зуб центральный пучок луча следует направлять на кончик носа, 2/2 – на боковую поверхность крыла носа. 3/3 – на верхний отдел носогубной борозды и так далее
Для выполнения правила изометрии трубке необходимо предоставить определенный для каждого зуба угол наклона (угол наклона устанавливается по угломеру, который есть на тулупе трубки).
При рентгенографии зубов нижней челюсти председатель больного фиксируется на подголовнике с таким расчетом, чтобы линия, которая соединяет угол рта с козелком уха, находилась в горизонтальной плоскости (для этого председателя больного закидывает кое-что назад).
Проекция верхушек корней зубов нижней челюсти отвечает линии, параллельной нижнему краю челюсти на 1см кверху от нее. Да, при рентгенографии 1/1 зуб щепоток луча направляют на средину горба подбородка и так далее.
Внутриротовая рентгенография вприкус.
Пленка вставляется в рот и содержится зубами. Выбор направления центрального пучка за теми правилами, что и при контактной рентгенографии.
Твердое небо исследуют за методом внутриротовой рентгенографии вприкус, применяя пленку 4х5 см или 5х6 см. Пленка вставляется в рот глубоко и зажимается зубами. Центральный луч под углом в 75° следует на корень носа. Применяя пленку 6х8 см и направляя пучок луча через теменной участок можно получить изображение челюстей и зубов в аксиальной проекции.
Внутриротовые аксиальные снимки нижней челюсти.
Проводятся также вприкус: пленка вставляется в рот, центральный пучок луча на исследуемый участок следует параллельно внешней поверхности нижней челюсти. Для удобства подведения трубки больной до конца закидывает председателя назад.
Аксиальная рентгенография дна полости рта
Положение председателя таково же. Пленка зажимается в роте зубами, центральный пучок луча следует снизу через середину дна полости рта перпендикулярно пленке.
9. Рентгенодиагностика осложнений, связанных с удалением зубов и проведением местного обезболивания. Рентгенографическая картина после удаления зуба.
Сразу после удаления зуба на рентгенограмме видно голу лунка, которая при нормальном состоянии пародонта окаймлена запирающей компактной пластинкой. На светлом фоне лунки иногда удается видеть нежную структуру тонкого слоя губчатого вещества внешней и внутренней стенок альвеолы.
При наличии патологических изменений в периодонте на рентгенограмме после удаления зуба определяется непосредственный переход дна лунки удаленного зуба в деструктивный очаг. Если около верхушки корня зуба находилась гранулема или киста, то очаг будет иметь округлую форму.
При нормальном заживлении лунки через 4-6 недель после удаления зуба на рентгенограмме можно заметить замещение просвета лунки костной тканью, которое начинается с дна альвеолы, постепенно заполняется и через 12-16 недель уже не видно ее контуров, поскольку одновременно с костеобразованием происходит и перестройка компактной пластинки стенок лунки. В участке удаленного зуба определяется лишь снижение альвеолярного края.
Удаление зуба может сопровождаться переломом корня, нарушением целости альвеолярного края, стенок лунки и межкорневых перегородок. Распознаются такие повреждения с помощью рентгенограмм легко.
На особенное внимание заслуживает рентгенографическое исследование при нарушении целости дна верхнечелюстной пазухи или при проталкивании зубов или корней в пазуху. Исследование следует начать с внутриротовой рентгенографии участка удаленного зуба. Корень, который протолкнулся в верхнечелюстную пазуху, чаще лежит в косом или горизонтальном направлении и выше рядом расположенных зубов в зубном ряду. Такой корень на рентгенограмме не имеет вокруг себя периодонтальную щель и компактную пластинку альвеолы. Дополняют интраоральную рентгенографию рентгенографией дополнительных пазух носа (носоподбородочная проекция), когда можно обнаружить состояние верхнечелюстной пазухи и продвинутый корень или зуб.
При удалении нижнего моляра элеватором нередко язычная стенка альвеолы отламывается, а зуб или корень соскальзывает в мягкие ткани дна полости рта. В таких случаях лучше пользоваться рентгенограммами в нескольких проекциях (аксиальной, вприкус), где оказывается тень зуба, корня или же отломанного края альвеолярного отростка, смещенного в мягкие ткани дна полости рта.
Исключительно редко удаление зубов нижней челюсти осложняется переломом тела челюсти. Внеротовые снимки в 2-х проекциях (в боковой за Генишом и в прямой проекции) нетрудно позволяют диагностировать локализацию и характер перелома.
Не затруднена рентгенодиагностика инородных тел лунки при поломке инструментов (долота, элеватора) или зуба (остаток корня, отломан фрагмент коронковой части).
До рентгенографического исследования часто удаются по поводу альвеолита. При наличии острого альвеолита на светлом фоне лунки могут определяться обломки костных ее стенок, межкорневых перегородок, корней зубов, иногда зубной камень. А при хронических альвеолитах кроме указанных инородных тел оказываются костные секвестры. Однако специальные исследования показали, что в 83 % случаев альвеолит возникает при отсутствии любых повреждений и инородных тел.
Рентгенодиагностика осложнений после проведения местного инъекционного обезболивания.
Среди осложнений после инъекционного обезболивания, которые требуют рентгенологического метода исследования, есть поломка иглы и оставление ее в тканях. В тех случаях, когда во время анестезии происходит перелом иглы, необходимо уточнить ее локализацию серией снимков в разных проекциях или томографией. Применяют также рентгенографию с введенными инъекционными иглами в направлении локализации инородного тела, а также рентгеноскопию. При исследовании в мягких тканях оказывается плотная тень, формой и размером соответствующая инъекционной игле.
Источники информации:
А – Основные:
Основные.
2. Материалы подготовки к практическому занятию:
3. Материалы подготовки к лекциям
4. Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). Учебник для студентов мед. вузов. М., Медицина, 2000, с.-11-123.
5. Лучевая диагностика. Учебное пособие к практическим занятиям для студентов медвузов. Под ред. Б.Н.Сапранова. Ижевск, 2010, с. 4-17, 23-26, 33-38, 42-49.
6. Основы лучевой диагностики: учебно-методическое пособие
для студентов медицинских вузов / Л. П. Галкин, А. Н. Михайлов. –
2-е изд., доп. и перераб. — Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007, с. 5-27.
7. Веб-страница университета > Интранет > На помощь студентам > Презентации лекций > Кафедра онкологии, лучевой диагностики и терапии, радиационной медицины > Радиология > Медицинский факультет >Лучевые методы диагностики с использованием ионизирующих излучений.
Методическое указание составил
проф. Жулкевич И.В.
Обсуждено и утверждено на
заседании кафедры 04.06.2013 г., протокол № 13.
