Занятие № 2

Занятие № 2

Клинико-биологическое обоснование детского зубного протезирования. Конструкции зубных протезов у ​​детей для восстановления анатомической формы зубив.Замищення несъемными конструкциями зубных протезов.

Наиболее ранней и распространенной формой поражения   зубочелюстной   системы являются дефекты коронок зубов различного происхождения. Следующим этапом, после полностью разрушенной коронки и невозможностью использования корня для штифтовой конструкции имеется дефект зубного ряда, который   может быть причиной деформации зубных дуг при несвоевременном лечении или его отсутствии.                                                                

Дети начинают терять зубы с раннего возраста . Основные причины:

1) кариес и его осложнения – в 78% случаев приводит к образованию дефектов отдельных зубов и зубных рядов;

2) травма острая и хроническая – 12%;

3) гипоплазия эмали – 6%;

4) остеомиелит и другие воспалительные процессы челюстно-лицевой   области; 

5) онкологические повреждения челюстей                                                      } 1%

6) адентия – 3%.

         

Частота дефектов зубов и зубных рядов зависит и от медико-географических условий региона проживания (содержание фтора, кальция в воде, количество солнечных дней и т. п.). Так, при одинаковом качестве санации полости рта в регионе с оптимальным содержанием фтора в питьевой воде частота потери постоянных зубов на 10% ниже по сравнению с регионом с низким содержанием фтора.

 

            Кариес является самым распространенным заболеванием зубной системы. Раннее   кариозное разрушения   и потеря отдельных зубов ведет к различным видам патологии:

 – Смещение зубов, ограничивающих дефект;

 – Недоразвитости зубных рядов и челюстей;

  – Функциональной перегрузки групп зубов, чаще передних;

   -Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава.

Молочные зубы нередко поражаются   кариесом сразу после прорезывания, причем чаще — несколько зубов. В возрасте   1.5-3 года у 43%   наблюдаются зубы, пораженные кариесом, причем, в два раза больше частота кариеса у детей с ослабленным организмом. После 3 лет частота кариеса молочных зубов еще более возрастает В возрасте 4-5 лет — 68%, 5-6 лет — 74,6%, 6-8 лет — 80%.

Чаще поражаются кариесом   временные моляры (80%), затем — центральные резцы (50,1%), боковые резцы (26,8%), клыки (15,4%).

Дефекты   коронок   временных моляров нижней челюсти   со стороны жевательной   поверхности способствуют укорочению их высоты, выдвижению зубов-антагонистов, изменениям   окклюзии   и тканей пародонта. Изменения бывают наиболее выразительны в период сменного прикуса.

Разрушение   окклюзионной   поверхности временных моляров, особенно у детей с множественным кариесом, способствует углублению резцового перекрытия, отклонению резцов в   вестибулярном или оральном направлениях, смещение нижней   челюсти. При выразительных нарушениях функций зубочелюстной   системы — ротовое дыхание, неправильное глотание и другие — развиваются типичные изменения формы лица. Парафункции (вредные привычки), которые присоединяются, углубляют данные отклонения.

            Разрушение проксимальных   поверхностей коронок временных моляров   ведет к мезиального   наклона  или корпусного   смещения   постоянных зубов, которые расположены сзади; укорочение зубного ряда;  неправильного положения зачатков отдельных зубов,   их ретенции, а также   ведет к нарушениям прикуса — чаще в таких случаях формируются дистальный и глубокий прикусы.? Рисунок

               Функциональные нарушения при разрушении коронок боковых зубов заключаются в вялом жевании, недостаточном разжевывании пищи, смещении нижней челюсти вперед, в сторону. При разрушении передних зубов определяется нарушение откусывания, языкотворчества, глотания. В свою очередь, нарушение формы и функции зубных рядов влияют на состояние височно-нижнечелюстных суставов (дисфункция, дистрофические изменения).

              Таким образом, становится понятным, что сохранение целостности зубов при их разрушении у детей более обязательна, чем у взрослых.

              Профилактика   неблагоприятных   последствий   кариеса   заключается в:

 – Регулярной гигиене полости рта;

 – Применении   способов реминерализации эмали; 

– Своевременном лечении зубов;

– Восстановлении анатомической формы коронок с помощью пломб, вкладок, коронок;

– Наблюдении у стоматолога каждые 6   месяцев или год, в зависимости от   интенсивности кариозного процесса.

             Травматические повреждения могут вызвать   образование дефектов коронок отдельных зубов и целых зубных рядов. Чаще встречаются травматические повреждения коронок верхних зубов, реже — нижних (при ударе, падении, перекусуванни твердых предметов, вследствие длительной механической действия, например, при содержании   зубами различных предметов и другое.)

            Травма лицевых костей составляет 2,5%   всех повреждений скелета, около 25%   всех переломов челюстей сопровождаются различными повреждениями зубов. 32,6% всех случаев разрушения зубов у детей   вызывается травмой.

Травма молочных зубов встречается редко (0.5%). Это объясняется тем, что в этом возрасте дети больше находятся  под присмотром взрослых.

            Необходимо отметить, что следствием   травмы   молочных зубов чаще бывают вывихи и вколочування, а не переломы коронки и корня. До 2-летнего возраста, когда резцы еще неустойчивы, так как корни их еще не полностью сформировались, преобладают вывихи зубов. В возрасте от 2.5 до 4,5 лет, когда корни резцов сформированы наблюдаются случаи вколочування и реже —   частичные и полные отломом коронки зуба. В возрасте 5-7 лет молочные резцы снова становятся неустойчивыми вследствие   физиологического рассасывания их корней. В этом периоде также встречаются   их вывихи.

Травма может нарушить процесс прорезывания   постоянных зубов. Степень этих нарушений зависит от возраста ребенка. Если травма молочных зубов состоялась   до 4 лет, тогда может наблюдаться   неправильное прорезывание постоянных зубов, так как во время травмы повреждаются зачатки постоянных зубов. Если   травма произошла после 5 лет, то, чаще,   деформаций постоянных зубов не возникает, так как к этому   времени корни передних зубов сформировались и стоят у края альвеолярного гребня.

Максимальное число травм наблюдается в период окончания формирования   постоянных зубов, что объясняется наличием большого количества постоянных зубов и подвижностью детей. Процент травм у мальчиков больше (17.7%), чем   в   девочек (8%). Так, чаще всего травмируются передние постоянные зубы, что связано   с их выступающим размещением   в зубной дуге, причем, чаще всего   поражаются центральные резцы верхней челюсти, затем   центральные резцы нижней челюсти, боковые резцы верхней и нижней челюсти и реже — клыки.

Вызывая   нарушения анатомической   коронки зуба и дефекты зубных рядов, травма может стать причиной деформации прикуса и снижение функциональной   ценности жевательного аппарата. При потере передних зубов страдает фонетика   и лицо ребенка.

            Гипоплазия эмали относится к порокам развития зубов, возникающие в период формирования их зачатков в процессе эмбриогенеза под влиянием разнообразных факторов общего или местного характера. Наиболее частыми общими причинами являются нарушения обмена веществ, приводит к деструкции или дегенерации адамантобластив, обусловливающих нарушения минерализации эмали и образование ее белковых структур, заболевания матери во время беременности (токсикоз, токсоплазмоз, краснуха и др..) Плохое питание (недостаток витаминов, солей, белков). Такая патология бывает также у детей, перенесших в первые 9 месяцев жизни рахит, острые инфекционные заболевания, токсическое диспепсию.      Для предотвращения гипоплазии эмали большое значение имеют профилактика и лечение инфекционных и других заболеваний, диспансерное наблюдение, проводимое стоматологом, и санитарно-просветительная работа .

              Продолжительность формирования тканей различных групп зубов неодинакова, поэтому гипоплазия проявляется в различных участках коронок зубов. По количеству зубов с гипоплазией эмали и ее локализации можно судить о времени возникновения нарушения обменных процессов, степени их тяжести и продолжительности.Чем больше выражен дефект эмали, тем сильнее изменена ее строение. Гипоплазия эмали проявляется в виде борозд, ямок, расположенных на коронках зубов. Глубина, ширина и протяженность этих борозд разные. Нередко борозды сочетаются с углублениями круглой или овальной формы, иногда они бывают пигментированными.

             Гипоплазия чаще локализуется ближе к режущим краям резцов и в области бугров зубов, реже формирования эмали изменено в других участках коронок в зависимости от тяжести поражения. Режущие края резцов нередко отламываются. В связи с нарушением контактов зубов с их антагонистами в детском возрасте происходят зубоальвеолярное удлинение и нарушение прикуса. Нередко гипоплазия эмали наблюдается при дизоклюзии гнатичнои формы, обусловленной перенесенным рахитом. Для гипоплазии характерны системность поражения, симметричность ее локализации. Помощь таким пациентам зависит от их возраста, степени гипоплазии эмали, протяженности дефекта. При гипоплазии эмали режущих краев резцов после полного прорезывания этих зубов целесообразно укоротить их путем зашлифовування на 1-1,5 мм до уровня неповрежденной эмали. Это важно сделать осторожно хорошо центрированным широким камнем из мелкозернистого корунда. В процессе сошлифовывания зубы следует удерживать указательным и большим пальцами левой руки, чтобы уменьшить их вибрацию и неприятные ощущения у пациента. После укорочения коронок зубов в них втирают обезболивающее пасту или покрывают противокариозный лаком. В связи с тенденцией в детском возрасте до зубоальвеолярного удлинения контакты между передними зубами появляются в течение   6-8 мес.   В случаях обширной системной гипоплазии эмали, наличие эрозионной и бороздки форм показано восстановление коронок зубов с помощью композитных материалов или путем протезирования. Коронки должны восстанавливать форму зубов и их контакты с находящимися рядом и зубами антагонистами. Края коронок должны достигать десневого края. Для протезирования подростков и взрослых применяют коронки из металлокерамики. Пациенты с системной гипоплазией эмали ортодонты должны осуществлять диспансерное наблюдение.

             Молочные зубы, пораженные гипоплазией, протетической лечению не подлежат; лечат только постоянные зубы.

                 У некоторых детей вовсе отсутствуют зубы и их зачатки. Такое явление называют адентией.

            Если в зубном ряду не хватает одного или нескольких зубов и известно, что зубы   не были удалены, а на рентгенограмме   фолликулы их проектируются, то это свидетельствует о первичной частичную адентию. Могут отсутствовать зачатки всех зубов, тогда говорят о полной адентию. Последняя встречается редко.

            Причинами первичной адентии   является нарушение эмбриогенеза зубных тканей, результатом чего является  отсутствие зачатков постоянных зубов. Острые воспалительные процессы, развивающиеся в период молочного прикуса, ведут к гибели зачатка постоянного зуба с последующей слабым развитием челюсти. Адентия    возникает также при нарушении деятельности желез внутренней секреции. Некоторые ученые считают причиной адентии нарушения деятельности паращитовидных желез, регулирующих кальциевый обмен, поэтому адентия встречается у людей, страдающих спазмофилией. В.Н.Копейкин   различает   также врожденную или наследственную адентию.

При адентии наблюдается нарушение анатомической   формы коронок зубов (шиловидные, безгорбкови). Такие зубы, не имея контакта на боковых   поверхностях, наклонены в разные стороны. Адентия часто сопровождается диастемой   между верхними   и реже — нижними резцами.

              При адентии, осложненной патологией прикуса, резко нарушается нормальная функция жевания. Такие дети отстают в общем развитии от сверстников. Дети с адентией и мезиальным прикусом имеют вид маленьких старцев, особенно те,   у кого есть большие дефекты зубных рядов.

              Зубы в зубном ряду могут отсутствовать и по причине ретенции.

Ретенция — такое состояние зубов, когда зубы остаются внутри челюсти уже полностью сформированными, но не появляются в нужный срок. Зубной зачаток при этом развивается нормально и остается в челюсти в виде задержанного зуба. Ретинованим называется зуб, который находится в челюсти более двух лет после окончания среднего срока его   прорезывания.

Чаще   ретинованимы бывают постоянные клыки, вторые премоляры и третьи моляры, а также сверхкомплектные зубы.

             Причинами ретенции является атипичная строение и форма ретинованого зуба, его неправильное закладки в челюсти, недоразвитие альвеолярного отростка, воспаление, травма челюстей, рубцы, опухоли, сверхкомплектные зубы, не рассасывания   корней молочных зубов, их раннее удаление и смещения в этом направлении соседнего зуба, который прорезался. Например, при удалении 5 молочного зуба, первый постоянный моляр смещается вперед и занимает место другого премоляра.   Общие причины: наследственный сифилис и рахит.

             Предупреждение задержки прорезывания зубов заключается в профилактике рахита и детских инфекционных заболеваний, лечении временных зубов с целью их сохранения срокам физиологической смены. Для стимуляции прорезывания премоляров, в   случае раннего удаления временных моляров, применяют детские съемные протезы. Иногда, хирургическим методом обнажают коронки зубов задержались. Сверхкомплектные зубы, препятствующие прорезывания, удаляют.

           Потерю временных зубов больше, чем за 1 год до времени их физиологической смены считают преждевременным.

            Раннее разрушение и потеря не только постоянных, но и временных    зубов у детей встречаются довольно часто, что можно рассматривать как следствие недооценки значения молочных зубов для здоровья и развития постоянного прикуса. Несмотря на то, что молочные зубы являются временными, необходимо их хранение в сроки, обусловленных физиологическим изменением.

Это объясняется их важной роли в процессе становления высоты прикуса, правильного формирования зубных рядов и челюстей, своевременного прорезывания и правильного размещения постоянных зубов в зубном ряду, нормальному развитию функций полости рта, а также предотвращении развития вторичных деформаций прикуса, характеризующиеся сокращением зубной дуги, смещением зубов в сторону дефекта, зубоальвеолярным   удлинением в области зубов-антагонистов.

Одной из основных особенностей, отличающих ребенка от взрослого, является быстрый рост, то есть увеличение размеров и веса тела. Для того, чтобы масса тела могла увеличиваться, необходимо достаточное питание , а усвоение пищи в значительной степени зависит от состояния зубочелюстной системы, в частности зубов. Для детей, у которых болят или отсутствующие зубы, процесс питания связан с большими неудобствами. Они вынуждены приспосабливаться к этим неудобствам и стремятся как можно быстрее покончить с едой как с неприятной обязанностью.   Обычный рацион ребенка содержит большое количество углеводов, для расщепления которыхнеобходимо тщательное пережевывание пищи и пропитки ее слюной. При плохом пережевывании пища полностью не усваивается, с    чем    связана    задержка    физического    развития    организма.

        От нормального состояния зубов зависит работоспособность жевательных мышц, а нормальный жевательное давление, в свою очередь, является одним из важных функциональных факторов , влияющих на формирование челюстей, их рост, прорезывание зубов и установление правильного соотношения зубных дуг. Постоянные упражнения, которые получает зубо-челюстная система при разжевывании пищи, способствуют ее нормальному развитию.

Ранняя потеря молочных зубов негативно влияет на формирование челюстей и конфигурацию   лица прежде всего потому, что изменяется положение языка. Язык устремляется в область дефекта, появляются привычкиприкусывание или сосания языка, которые трудно искоренить в процессе дальнейшего лечения.   Отсутствие верхних молочных резцов приводит к    задержке роста альвеолярного отростка, заметного уплощение верхней губы и выстояние нижней губы, отодвигается    нижними    резцами    под давлением языка . В таких случаях дальше возможна задержка прорезывания верхних постоянных зубов из-за отсутствия места, их оральный или вестибулярный наклон. При прокладке языка в области дефекта зубного ряда возможно развитие открытого прикуса.

Деформации прикуса, возникающие после потери зубов у детей, всегда значительны и отличаются от деформаций, происходящих у взрослых. У взрослых зубы, потерявшие опору со стороны соседних зубов и антагонистов , выдвигаются из лунок за счет атрофических процессов. В детей наблюдается другой своеобразный феномен. Как правило, зубы , лишившихся антагонистов, меняют свое положение вместе с альвеолярным отростком. Здесь проявляется рост костной ткани, продолжается до тех пор, пока зубы не достигнут альвеолярного отростка 
противоположной челюсти. Такой характер деформаций может быть объяснен незавершенным   развитием  организма.

 

Деформация   прикуса у детей при отсутствии    антагониста в области боковых зубов .

Зубные дуги искривляются не только в вертикальном, но и горизонтальном направлении. НЕ артикулирующего зубы отклоняются в стороны под действием окружающих мышц и в первую очередь языка. Особенно это бывает заметно на нижних фронтальных зубах. Артикулирующего зубы передвигаются в сторону свободного промежутка, причем чаще они Не столько наклоняются, сколько перемещаются корпусно, то есть вместе с корнем.

Для правильного формирования челюстей и прикуса особенно важно сохранение молочных моляров к периоду смены их постоянными премолярами. Как уже говорилось, для общего физического развития ребенка необходимо достаточное питание и тщательное пережевывание пищи. При отсутствии молочных моляров жевания пищи нарушается в значительной степени.

В случаях преждевременной потери молочных моляров соседние зубы перемещаются в сторону свободного промежутка; в результате сокращается место для премоляров и они не могут правильно установиться  в зубном ряду. Особенно нежелательно раннее удаление других молочных моляров, после которого обычно происходит мезиально перемещения первых постоянных моляров. Это может быть причиной ретенции вторых цремолярив.

Если первые постоянные моляры   вследствие раннего удаления молочных моляров перемещаются или наклоняются мезиально, премоляры прорезываются также мезиальным наклоном. При этом первые постоянные премоляры нередко занимают место молочных клыков, а постоянные клыки прорезываются вне зубной дуги, чаще вестибулярно. При отсутствии молочных моляров на одной челюсти, премоляры. прорезывания на другой челюсти, достигают уровня противоположного альвеолярного отростка. Таким образом возникает зубоальвеолярное удлинения. В дальнейшем это препятствует полному прорезывания премоляров-антагонистов ,    которые    остаются   укороченными.

Молочные моляры являются опорой прикуса. При раннем их разрушении или потере прикус снижается, нижняя челюсть остается в дистальном положении и все больше смещается назад; так возникает глубокий    дистальный  прикус.

В других случаях отсутствие молочных моляров вынуждает ребенка во время жевания пищи смещать нижнюю челюсть вперед или в сторону; закрепляется привычка жевания передними зубами, вследствие чего постепенно устанавливается мезиальный или                  

 Нарушение прикуса в детском возрасте приводят изменения в височно-нижнечелюстного суставе, лицевой скелет, смежных тканях и органах, поскольку все эти элементы в своем развитии тесно взаимосвязаны. Чем раньше произошли подобные нарушения, тем резче будут вызванные ими изменения, поскольку зубо-челюстная система ребенка не имеет еще той относительной устойчивости, которая присуща взрослому.

Раннее удаление молочных зубов приводит к тому, что зачаток постоянного зуба , который лежит в глубине челюсти,   покрывается сверху плотным слоем кости, который является препятствием для проризувания постоянного зуба.

Из сказанного становится очевидным, периоду прорезывания постоянных зубов следует уделять большое внимание.

В 6 лет основное внимание уделяют шестом зуба. Из всех постоянных зубов шестой зуб прорезывается первым, но он раньше и чаще других постоянные зубы подвергается кариозном процесса. Вместе с тем первый постоянный моляр имеет большое физиологическое значение для развития и роста челюстей , формирование и рост лицевого скелета. Шестой зуб течение всего периода смены молочных зубов, от 6 до 12-14 лет, несет основную жевательную нагрузку, а в период смены зубов обеспечивает правильность развития зубных дуг. Шестой зуб расположен между премоляров и моляров, удаление его приводит к передвижению этих зубов в область дефекта. Раннее удалениешестого зуба, особенно в возрасте 7-11 лет, отражается на росте челюстей. В результате этого зубы вновь прорезываются, появляются не в месте. При раннем удалении шестого зуба малые коренные зубы перемещаются назад и между ними появляются щели; нередко эти зубы, поворачиваясь вокруг своей оси, наклоняются в сторону дефекта. Это изменяет соотношение с зубами противоположной стороны и иногда   ведет за собой перестановкувсех передних зубов.

Часто даже зубы другой стороны начинают перемещаться по направлению к средней линии.

   Перечисленные обстоятельства свидетельствуют о необходимости сохранения шестых зубов в челюстной дуге как можно дольше, до прорезывания всех постоянных зубов. Удалять шестой зуб можно в возрасте 12-13 лет, когда седьмые зубы уже прорезались и установились на своих местах. В таких случаях седьмые зубы уже не двигаются, а лишь наклоняются в сторону промежутка, образовавшегося.

Между тем, наблюдения свидетельствуют о большой процент потери этих зубов: в 10-15 лет шестые зубы отсутствуют в 0,8% детей, а из имеющихся шестых зубов 62,2% поражены кариесом; в возрасте 16-20 лет отсутствуют 15,9% шестых зубов, а 72,2% поражено   кариесом.

       Отсутствие зубов, особенно фронтальных, нарушает четкость речи. Слюна, которая всегда обильно выделяется у детей, брызгает во время разговора. Дети, лишившиеся передних зубов, особенно дети с адентией, становятся замкнутыми.

           Своевременное лечение молочных зубов имеет большое значение для профилактики осложнений кариеса и предупреждения ранней потере зубов. Если же общеукрепляющие мероприятия, правильный уход за зубами и консервативное лечение не дают эффекта, приходится прибегать к их удалению.

           Удалению подлежат, кроме тех зубов, для которых пришло время смены, все молочные зубы, которые не подлежат консервативному лечению, то есть такие, у которых после лечения и наложение пломбы появляются абсцессы, десневые свищи и другие признаки острых или хронических воспалительных процессов. Есть никаких оснований сохранять зубы не выдерживают герметичного закрытия дефектов. Однако нельзя не считаться и с тем обстоятельством, что преждевременное удаление зубов у детей, в том числе и молочных, может вызвать изменения прикуса и ряд функциональных нарушений. Поэтому , в случаях ранней потери молочных зубов, следует замещатьдефекты, образовавшиеся детскими съемными протезами с учетом возраста ребенка    и    сроков    изменения   молочных    зубов    постоянными.

     Протезирование в детском возрасте показано прежде всего для сохранения имеющихся зубов и нормальной функции всех органов зубочелюстной   системы. Кроме того , восстанавливать утраченные зубы у детей следует в целях предупреждения значительных и устойчивых деформаций прикуса. Детские протезы стимулируют рост беззубых участков челюстей и развитие зачатков постоянных зубов благодаря функциональному раздражение, что воспринимается через базис протеза.

         Ранний возраст ребенка не   должен   быть   препятствием к протезированию . В то же время возраст ребенка обязывает применять конструкции протезов, не задерживают рост челюстей и формирование    зубных    рядов.

Протезирование после ранней потери молочных зубов следует рассматривать как помощь профилактическую, позволяющая восстанавливать правильные функции органов полости рта и предупреждать возникновение   зубочелюстных    деформаций.

     Применение детских съемных протезов является эффективным                  ослабить нагрузку на еще недостаточно устойчивы фронтальные зубы и способствует закреплению достигнутых результатов лечения. Ко времени смены зубов профилактические протезы нужно снимать, чтобы не препятствовать прорезывания и росту постоянных зубов.

 

Задача детского протезирования такие :

          1.Замищення дефекта зубного ряда.

          2.Забезпечення правильного развития челюстей с помощью протезов, особенно при адентии, где рост замедлен вследствие отсутствия природных раздражителей (фолликулов постоянных зубов).

          3.Сохранность места для постоянных зубов, которые прорезываются.

            4.   Восстановление функций полости рта (жевание, глотание, речь).

      5. Предотвращение развития зубочелюстных аномалий и деформаций прикуса.

     6. При наличии зубочелюстных деформаций – одночасне_замищення дефекта зубного ряда и лечения зубочелюстной аномалии или деформации.

 Протезирование   необходимо при дефектах коронок зубов, дефектах зубных рядов, сочетающихся с зубочелюстными деформациями. При сочетании дефектов зубных рядов с зубочелюстными деформациями  проводят двухэтапное лечение — сначала устраняют деформацию, а затем протезируют.

       Обследование детей, поступающих в клинику, проводят по определенной схеме. Обычно сначала собирают подробные анамнестические данные. Проводя опрос, выясняют причины возникновения дефектов зубов и зубных рядов. В каждом отдельном случае необходимо выяснить функциональную недостаточность зубной системы в связи с наличием дефекта зубного ряда, например: нарушение функции речи, жевания, влияние дефекта на психику ребенка.

После опроса приступают к объективному обследованию, которое начинается с общего обзора. При этом обращают внимание на развитие ребенка (физическое и умственное), затем переходят   к внешнему осмотру лицевой области.

Изучая лицо, необходимо обращать внимание на пропорциональность частей лица и выраженность носогубных и пидборидочно-губных складок, а также на положение губ. Эти исследования дают возможность судить о том, насколько данный дефект отразился на внешнем виде ребенка. Далее исследуют полость рта и ее преддверия.

Обзор слизистой оболочки губ, щек, переходных складок и альвеолярных отростков, твердого неба, дна полости рта и языка проводится для определения и исследования их состояния.

При осмотре края десны обращают внимание на изменение цвета и объема десен, определяют степень гиперплазии десневого края и кровоточивости, обнажение шеек зубов, наличие зубодесневых карманов и гноя в них бактериальной бляшки и зубного камня, подвижность зубов.

Объективное обследование детей   включает регистрацию следующих индексов.

Оценку гигиенического состояния полости рта у детей в возрасте 8 – 10 лет и старше целесообразно проводить с помощью упрощенного индекса гигиены ВОЗ (OHIS, Green-Vermillion, 1964) – определение индекса зубного налета и камня. У дошкольников и младших школьников возможно определение индекса Федорова-Володкиной (1971).

Для определения состояния навколозубных тканей у детей чаще используют пробу Шиллера-Писарева, которую проводят после гигиенической обработки полости рта. Все отделы десен смазывают йодсодержащим раствором (йод кристаллический -1 г, Вода дистиллированная – 40 мл). При наличии воспаления происходит снижение степени кератинизации десны и увеличение содержания гликогена, обусловливает коричневую окраску десневого края (положительная проба Шиллера-Писарева).

Определение   РМА-индекса на основании пробы Шиллера-Писарева позволяет количественно оценить степень воспаления десен: воспаление сосочка (Р) – 1 балл, маргинального края (М) – 2 балла, альвеолярной части десны (А) – 3 балла.

РМА = M баллов / п-3 (в процентах)

где- количество зубов (до 6 лет – 20 зубов, 6-12 лет – 24 зубы, 12-14 лет – 28 зубов, старше 15 лет – 30 зубов).

Оценка индекса РМА:

до 30% – легкая степень поражения;

31-60% – средняя;

61% и более – тяжелая.

У детей воспалительный процесс часто ограничен группой зубов, поэтому можно проводить подсчет РМА в области пораженного участка   и делить полученный показатель на число зубов, вовлеченных в патологический процесс.

Для количественной оценки состояния навколозубных тканей у детей в возрасте до 12 лет используюткомплексный периодонтальный индекс (КПИ), предложенный П.А. Леус (1988), после 12 лет применяют индекс CPI (ВОЗ), а при отсутствии специального пуговчатого зонда – индекс КПИ.

Определение КПИ проводят с помощью обычного набора стоматологических инструментов. У детей 3-4 лет обследуют ткани пародонта зубов 55, 51, 65, 75, 71, 85, у детей 7-11 лет – зубов 16, 11, 26, 36, 31, 46, у подростков и взрослых – ткани, окружающие зубы 17/16, 11, 26/27, 36/37, 31, 46/47.

Оценка КПИ

Код

0 – здоровый пародонт – признаки поражения тканей пародонта при инструментальном исследовании не определяются;

1   – зубной налет – любая минимальное количество налета, определяемое при зондировании межзубных промежутков, придесневой области или поверхности коронок зубов;

2 – кровоточивость – определяется при легком зондировании зубодесневого желобка;

3 – зубной   камень  –    шероховатость на поверхности зуба или в поддесневой области;

4 – карман – десневой или пародонтальный, определяемый зондом;

5 – подвижность зуба – патологическая подвижность II-III степени.

При отсутствии зуба, проводят исследование тканей пародонта в области соседнего зуба из одноименной группы. При наличии нескольких признаков поражения пародонта регистрируется тяжелее степень.

В возрасте до 3 и в 5-7 лет использования КПИ не рекомендуется, так как ткани пародонта в эти периоды находятся в стадии формирования.

КПИ рассчитывают по формуле: КПИ = M баллов / п

где- количество исследуемых зубов.

Критерии результатов исследования:

0,1 -1,0 – риск болезней пародонта;

1,1-2,0 – легкая степень поражения;

2,1-3,5 – средняя степень поражения;

3,6-5,0 – тяжелая степень поражения.

Измерение глубины зубодесневого соединения осуществляют градуированным зондом или гладилкой.Различают ложные зубодесневого кармана (эпителиальная прикрепления сохранено). Наличие действительной зубодесневого кармана сопровождается развитием деструктивных изменений в альвеолярной кости, выявляемых рентгенологически.

 Функциональное перегрузки тканей пародонта определяют с помощью метода отпечатков. Сначала визуально, а затем с помощью полоски размягченного воска или копировальной бумаги отмечают бугорки зубов (или их скаты), где остаются следы. Окклюзиограму оценивают по количеству, качеству и равномерности контактов и вклеивают ее в историю болезни.

Определение кровоточивости по данным анамнеза [Kotzschke, 1975]:

I степень – кровоточивость бывает редко;

II степень – кровоточивость при чистке зубов

III степень – кровоточивость спонтанная.

 

Пародонтальный     индекс     (ПИ) [Russel, 1956] свидетельствует о тяжести деструктивных процессов в пародонте и относится к необратимым показателей.

Критерии оценки ПИ:

0 – нет изменений;

1   – гингивит легкий – воспаление десны не распространяется вокруг зуба, на рентгенограмме изменения отсутствуют.

2 – гингивит,    видимая    поражение маргинального прикрепления отсутствует, на рентгенограмме изменений нет;

6 – гингивит, наличие пародонтального кармана, нет расхлябанности зубов и нарушений функции, на рентгенограмме – потеря костной ткани межзубных перегородок на ^1/2 длины;

8 – выраженная деструкция всех тканей пародонта с потерей функции, зуб подвижной, на рентгенограмме – потеря кости более чем на ^1/2 длины.

Пи = M код каждого зуба / число зубьев.

 

Одним из дополнительных методов обследования пациентов является клинический анализ крови и определение уровня глюкозы в крови. Изменения в клиническом анализе крови могут указывать на обострение хронического процесса, помогают выявить признаки лейкоза, анемии и др.. Анализ крови на содержание глюкозы позволяет нередко стоматологу впервые выявить сахарный диабет, поскольку начальные признаки болезни могут привести больного к стоматологу. Не менее важным является изучение состояния резистентности организма ребенка, его иммунного статуса. С этой целью определяют состояние факторов неспецифической защиты полости рта (лизоцим, бета-лизина, комплемент, выраженность и завершенность фагоцитоза). Для установления уровня специфической защиты полости рта проводят определение концентрации иммуноглобулинов, количества Т-и В-лимфоцитов в сыворотке крови, смешанной слюне и десневой жидкости.

Для рентгенологического исследования тканей краевого пародонта у детей рациональнише всего проводить панорамную рентгенографию и Ортопантомография. Необходимо помнить, что в детском возрасте возможно сходство рентгенологических проявлений процесса формирования костных структур пародонта и признаков патологии.

Вершина межальвеолярных перегородок на рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции у детей 4-5 лет располагается несколько выше эмалево-дентинное соединения, а у детей 6-7 лет несколько ниже в зависимости от сформированности корня зуба. Если коронки прорезались не полностью, то вершина межальвеолярной перегородки находится значительно выше эмалево-цементную соединения. По мере прорезывания коронки зуба и формирования корня изменяется высота вершины, которая устанавливается на уровне эмалево-цементного соединения.Расположение вершины перегородок ниже эмалево-цементную соединения в сменном прикусе на 1-2 мм при неповрежденном компактном слое нельзя рассматривать как проявление атрофии перегородки.

Основные рентгенологические симптомы патологии тканей пародонта: деструкция вершины межальвеолярных перегородок, остеопороз альвеолярного отростка и расширение периодонтальной щели, образование костных карманов, снижение высоты межзубных перегородок.

Выявление острых и хронических воспалительных процессов является временным противопоказанием к протезированию.

При изучении переходных складок слизистой полости рта большое внимание необходимо уделить местоположению уздечек верхней и нижней губы, которые являются иногда причиной диастемы между центральными резцами.  Затем переходят к осмотру зубных рядов на верхней и нижней челюстях, исследуют количество зубов и их состояние. Надо обращать внимание на устойчивость зубов и форму альвеолярного отростка, поскольку некоторые дефекты зубных рядов приводят к перегрузке отдельных зубов, зубного ряда и часто влекут за собой деформацию альвеолярного отростка.

Затем исследуют форму, величину обеих зубных дуг, положения каждого зуба в зубной дуге, наличие или отсутствие диастемы и только после этого определяют соотношение между зубными рядами, т.е. прикус.Необходимо изучать соотношение каждого зуба со своими антагонистами, обращать особое внимание на артикуляцию моляров и степень перекрытия верхними фронтальными зубами нижних. При наличии адентии или ретенции зубов следует проводить рентгенографию для выявления фолликулов постоянных зубов и положения ретенированного зуба в челюсти, обращать внимание на степень сформированности корней постоянных зубов.Рентгенография надо проводить для контроля и определения направления штифтов при протезировании штифтовыми зубами и вкладками со штифтами. Равной степени надо учитывать состояние периапикальних тканей до и после протезирования.

Необходимо обращать внимание на форму альвеолярных отростков.

       Расположение зачатков постоянных зубов под слоем кости альвеолярного отростка неодинаковой толщины обусловливает различную форму альвеолярного отростка этой области: заостренную, середньокруглу и округлую.Установленная   закономерность позволяет без дополнительных рентгенологических исследований судить о расположении зачатков в альвеолярном отростке. При обостренной форме альвеолярного отростка зачатки, как правило, находятся под толстым слоем кости, при середньокруглий – под тонкой костной пластинкой , при округлой – под слизистой оболочкой.

После полного описания истории болезни результатов субъективного и объективного исследований устанавливают диагноз и определяют конструкцию протеза.

Вибир конструкции протеза зависит от возраста ребенка, локализации и протяженности дефекта, состояния и степени формирования корней опорных зубов, наличии зубочелюстных аномалий.

Для правильного решения вопроса о том, какие конструкции зубных протезов показаны для протезирования детей и подростков разного возраста, необходимо знать периоды и закономерности росту челюстных костей. На развитие зубных дуг и альвеолярных отростков влияют рост, который присущ организму в целом, и процесс прорезывания временных и постоянных зубов.

Т.В. Шарова и Г. И. Рогожникив в сменном прикусе выделяют три периода усиленного роста челюстей .

 Первый – предшествует прорезывания первых постоянных моляров и сопровождает его.

 Второй – соответствует изменению премоляров, клыков и прорезывания второго постоянного моляра.

 Третий – отвечает прорезывания третьих постоянных моляров.

 

При протезировании того или иного дефекта задача врача заключается в создании таких соотношений зубных дуг, которые обладали бы устойчивой физиологической равновесием и максимальной функциональной эффективностью.

В плане лечения обращают внимание на последовательность манипуляций и в ходе   лечения наблюдают за эффективностью применяемых протезов. Отмечают скорость прорезывания постоянных зубов под пластинкой и рост   челюстей при протезировании больших дефектов и дефектов зубных рядов вследствие адентии.

    

Дефекты зубного ряда у детей систематизируют по классификациям, которые применяют у взрослых (Кеннеди, А. И. Бетельмана Е.И. Гаврилова). Существуют и классификации дефектов, которые предложены для детского возраста.

Так, согласно классификации Л. Н. Демнера и В. П. Лепихин Все дефекты зубного ряда делят на 2 группы : в I группы относят включены дефекты зубного ряда, которые образовались в результате преждевременного удаленияодного временного зуба на одном или двух сторон зубного ряда (одно-и двусторонние дефекты). К II группы – концевые дефекты зубного ряда, когда отсутствуют два или более рядом расположенных зубов. Эта группа имеет 2 подгруппы: к I подгруппе относятся односторонние, а ко II – двусторонние концевые дефекты зубного ряда.

В 1992 году сотрудники кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии и ортодонтии Национального медицинского университета им. академика А. Богомольца   3. С. Василенко и С. И. Триль предложили следующую классификацию дефектов зубных рядов у детей :

1.      По причиной возникновения – врожденные, наследственные и приобретенные.

2.      По расположению:

/ класс – двусторонне ограничены – включенные дефекты (ограниченные временными зубами; постоянными зубами; временными и постоянными зубами);

/ / класс – односторонне ограничены или концевые дефекты (ограниченные временными зубами; постоянными зубами; временными и постоянными зубами)

/ подкласс – в фронтальном участке;

II подкласс – в боковой области;

/ / / подкласс – во фронтальной и боковой участках.

3. По количеству отсутствующих зубов:

а) малые – отсутствует 1 зуб;

б) средние – отсутствуют 2-3 зубы;

в) большие – отсутствуют более 3 зуба.

4. По наличию осложнений:

а) не осложненные зубочелюстными деформациями;

б) осложненные зубочелюстными деформациями.

Протезирование в детском возрасте должно быть безболезненным.    Большинство  протезов следует считать временными, подлежащими замене через некоторое срок   (полгода, год, 2 года) в зависимости от возраста. При ортопедическом вмешательстве у детей к протезам предъявляют следующие требования . Они должны быть:

 1) простыми по   своей конструкции;

 2) не ухудшать гигиенических условий полости рта;

 3) отвечать по возможности косметическим требованиям;

 4) восстановить жевательную эффективность, поддерживать физиологическую равновесие в полости рта и предупреждать возникновение деформации прикуса.

 5) В то же время   протезы   не должны препятствовать   росту челюстей и формированию зубных дуг,  продолжаются до окончания общего развития организма.

         Различают следующие виды детских протезов :

– Вкладки (пластмассовые, металлические);

– Коронки временные;

– Коронки постоянные (металлические, пластмассовые, комбинированные, фарфоровые);

– Штифтовые зубы;

– Мостовидные протезы (временные с распоркой, постоянные, консольные, разборные);

– Съемные протезы;

     – Протезы-аппараты

                     Протезы, в зависимости от назначения, разделяют на группы.

А.И.Бетельману делит их на протезы, применяемые в молочном, сменном и постоянном прикусе, а также при адентии и ретенции.

 

 

 

 

    

Периоды развития зубочелюстной системы	Виды зубных протезов
Временный прикус       Сменный прикус                     Постоянный прикус	1.   Коронки из тонкостенных гильз без отделки зубов.     2. Съемные пластиночные протезы.  3. Съемные протезы с ортодонтическими элементами при аномалиях. 1. Восстановительные металлические коронки на разрушенные зубы в боковых отделах зубных рядов.  2. Пластмассовые, фарфоровые и комбинированные коронки на постоянные фронтальные зубы.  3. Штифтовые конструкции.  4. Вкладки. 5.Розсувни мостовидные протезы.  6. Съемные протезы.  7. Съемные протезы с ортодонтическими элементами при аномалиях. 8. Несъемные профилактические аппараты-распорки. 1. Все вышеперечисленные конструкции. 2. Обычные мостовидные протезы во фронтальном отделе: девушкам – с 16 лет, юношам – с 18 лет, в боковом отделе: девушкам – с 18 лет, юношам – с 20 лет (сроки усредненные).
Постоянный прикус	8. Несъемные профилактические аппараты-распорки. 1. Все вышеперечисленные конструкции. 2. Обычные мостовидные протезы во фронтальном отделе: девушкам – с 16 лет, юношам – с 18 лет, в боковом отделе: девушкам – с 18 лет, юношам – с 20 лет (сроки усредненные).
Временный прикус       Сменный прикус                     Постоянный прикус	1.   Коронки из тонкостенных гильз без отделки зубов.     2. Съемные пластиночные протезы.  3. Съемные протезы с ортодонтическими элементами при аномалиях. 1. Восстановительные металлические коронки на разрушенные зубы в боковых отделах зубных рядов.  2. Пластмассовые, фарфоровые и комбинированные коронки на постоянные фронтальные зубы.  3. Штифтовые конструкции.  4. Вкладки. 5.Розсувни мостовидные протезы.  6. Съемные протезы.  7. Съемные протезы с ортодонтическими элементами при аномалиях. 8. Несъемные профилактические аппараты-распорки. 1. Все вышеперечисленные конструкции. 2. Обычные мостовидные протезы во фронтальном отделе: девушкам – с 16 лет, юношам – с 18 лет, в боковом отделе: девушкам – с 18 лет, юношам – с 20 лет (сроки усредненные).

Видиляють четыре стадии разрушения зубов и соответственно нарушения целости зубных рядов. Эти стадии определяются характером нарушения и етиопатогенетическими факторами , на основании чего и планируется объем ортопедических мероприятий и избирается конструкцияпротеза.

     На 1 стадии разрушения определяется частичный дефект коронки зуба без поражения пульпы. Причиной могут быть неосложненный кариес, гипоплазия эмали, микродентия, аномалии формы, травма или совокупность нескольких факторов. При этом в период временных зубов заказным видом протеза является пломба или тонкостенная коронка, в период смены зубов – печать, вкладка, тонкостенная или колпачковую-фасеточных коронка, в периодпостоянного прикуса – печать или реставрация зуба; вкладка; тонкостенная, колпачковую-фасеточных , пластмассовая , колпачковую-окклюзионная или обычная металлическая коронка.

На 2 стадии разрушения определяется значительный или полный дефект коронки зуба с повреждением пульпы вследствие кариеса и его осложнений (пульпит, периодонтит), тяжелых форм гипоплазии эмали или флюороза; травмы или сочетание нескольких факторов. Рекомендуемые конструкции протезов: в период временных зубов – тонкостенные коронки , в период смены зубов – вкладки тонкостенные коронки, колпачковую-фасеточные, колпачковую-окклюзионные коронки и штифтовые зубы; в постоянном прикусе – вкладки, все виды коронок (кроме металлокерамических), штифтовые зубы.

 

До 3 степени тяжести относятся дефекты зубного ряда протяженностью в один-два зуба, причиной возникновения которых был кариес, осложненный пульпитом или периодонтитом; травма, тяжелые формы идиопатических болезней пародонта или пародонтит; адентия; дистопия, которая привела к полной, устойчивой ретенции.

Для замещения дефекта используют различные конструкции протезов.

В период временных зубов это может быть несъемная распорка, раздвижной или переменный частичный пластиночный протез, в период смены зубов – мостовидный протез с односторонней фиксацией; раздвижной мостовидный протез с двумя опорами; несъемная распорка и раздвижной съемный частичный пластиночный протез; в постоянном прикусе – мостовидные протезы с одной или двумя опорами; съемный частичный пластиночный протез.

 

     До 4 степени разрушения относятся дефекты зубного ряда большой протяженности, полное отсутствие зубов вследствие осложненного кариеса, травмы, болезней пародонта, различных форм адентии, при стойкой или полной ретенции. Во всех трех периодах от временного к постоянному прикуса показаны частичные или полные съемные протезы

 

 

 

.

      

          Несъемная детский протезе

       С несъемных протезов для протезирования детей используют вкладки, штифтовые зубы, коронки, несъемные профилактические аппараты и мостовини протезы.

       Вкладки.

              В зависимости от величины и локализации дефекта коронки зуба меняются и способы лечения.

Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако оно не может качественно и надолго решить проблему восстановления формы и функции зубов, особенно при дефектах II, IV классов по Black. Этот автор, учитывая типичную локализацию кариеса и закономерности его распространения выделил 5 классов полостей

 

Классификация кариозных полостей по Блэку: а, б, в – первый класс г – второй класс д – третий класс, е – четвертыйкласс; же – пятый класс.

 

К существенным и наиболее характерным недостаткам пломб следует отнести прежде всего вторичный (рецидивирующий) кариес и выпадение пломб.

При пломбировании композиционными материалами   выявлен ряд существенных недостатков. К основным из них можно отнести слабую адгезию к твердым тканям зуба и связанную с этим необходимость предварительной протравы эмали кислотой. Фосфорная кислота способна раздражать пульпу. Наиболее же опасно то, что кислота облегчает микроорганизмам проникновения в дентинные трубочки благодаря расширению входа в них.

М.Б. Бушан и В.Н. Копейкин отмечают низкий коэффициент сопротивляемости износу по сравнению с металлом , недостаточную прочность, пористость, изменение в объеме при температурных колебаниях, а следовательно, нарушение прилегания к стенкам полости.

Вполне обоснованная и логичная единодушное мнение большинства клиницистов по преимущества вкладок.

 Вкладка (вставка, Инле) часто еще называется в литературе микропротезы. Она восстанавливает нарушеннуюцелостность зуба, изготавливается вне полости рта из различных материалов и может использоваться для фиксации различных видов протезов.   В отличие от пломбы, вкладка вводится в подготовленную полость не в пластическом состоянии, а в твердом. Последнее позволяет избежать ряда значительных недостатков, присущих пломбы, в частности компенсировать усадку, а значит, улучшить краевое прилегание и сократить частоту вторичного (рецидивного) кариеса.  У врача при лечении является возможность оценить и откорректировать контуры экватора , контактный пункт, защищают мягкие ткани.

            Вкладка позволяет полностью восстановить анатомическую форму зуба, создать контактные пункты с соседними зубами и зубами- антагонистами, предотвратить возникновение зубоальвеолярного удлинение и горизонтальных деформаций, восстановить жевательную функцию, добиться хорошего эстетического эффекта. Еюможно пользоваться в течение длительного срока.

       При изготовлении вкладышей для детей необходимо предусмотреть их надежную фиксацию: изоляцию широких дентинных канальцев при жизнеспособной пульпе от токсического действия материалов, применяемых для изготовления вкладок; обезболивания твердых тканей зуба, предупреждение возникновения вторичного кариеса,точное и плотное краевое прилегание к зубу и др..

        Вкладыши для детей   изготавливают пластмассовые, металлические (сплавы Д.Н.Цитрина – сплав из олова, серебра и алюминия; сплав М.О.Липеца: золото 999-й пробы4,5 г, Палладий-29,5 г, Серебро-60 г, Медь-2,5 г, Цинк-0,5 г, Кадмий-6;   ​​серебряно-палладиевый; кобальтохромовый;   нержавеющая сталь), комбинированные (металл-пластмасса, металл-кирпич, металл-керамика),   фарфоровые. Лучшим материалом для замещения дефектов коронок фронтальных зубов является фарфор.

           У детей чаще, чем у взрослых, встречаются разрушенные верхние фронтальные зубы и первые моляры. Для восстановления тех и других показаны вкладки.

Для правильного выбора конструкции вкладки необходимо учитывать: топографию, форму, величину дефекта, анатомо-топографическое соотношение тканей зуба, вид прикуса, направление сил давления, действующих на вкладку наклон зуба, данные рентгенологического исследования, витальность зуба.

Для определения топографической признаки дефекта твердых тканей зуба широко используется классификация Блэка.

С классификаций полостей для вкладок в детской практике наиболее приемлема классификация Д.Н. Цитрина, рассматривающий вкладки как наилучший способ пломбирования зубов. По данной классификации , к первому классу относятся все полости, расположенные на горизонтальных поверхностях зубов (жевательных и режущих), ко второму классу – все полости, расположенные на любой из вертикальных стенок зубов , а к третьему – полости, образующиеся при с ‘ единении двух первых форм.

 

    Протезирование коронок зубов вкладками   состоит из следующих этапов:

а) подготовка полости в коронке зуба;

б) изготовления вкладки

в) подгонки и закрепления вкладки в коронке зуба цементом.

Подготовка полости включает следующие этапы: определение границ полости, выбор способа ретенции, препарирование полости   соответствующей формы.

 

   Требования к полости:

– Стенки полости должны быть параллельными   или слегка расходиться, гладкими;

– Выходное отверстие должен быть равен или шире, чем дно полости;

– Край стенок должен иметь скос;

– Дно полости должно быть плоским и достаточно удаленным от пульповой камеры;

– Полость может быть сформирована как простая или сложная, состоящая из основной и дополнительной полости или основной и специальных каналов для штифтов (это обеспечивает лучшую фиксацию вкладки);

– Для лучшей ориентации при наложении вкладки полость не нужно делать строго симметричной, одна сторона должна по форме отличаться от другой.

 

 

 

. Подготовка    односторонней полости в зубе для вкладки.

а – полость    в   фиссуры    зуба;    б – полость    в    коронке    зуба при дефекте   ее режущего края; в – пришеечная полость. 

 

 

Подготовка двусторонних полостей.

а – апроксимальной-фиссурный; бы- режуще-апроксимальных.  

 

 

 

Подготовка    трехсторонних полостей.

У детей для фиксации вкладок никогда не препарируют интактные зубы; вкладки крепятся только на зубах, которые имеют дефекты. Препарируют полость осторожно, щадя ткани зубов. При подготовке полостей в шестых зубах не делают сепарации зубов диском. Формируют основную полость и, если нужно, дополнительную — для устойчивости вкладки.

    В депульпированных зубах вкладки крепятся в твердых тканях зуба и в пульповой камере.

Подготовка полости при дефекте режущего края. должна быть рассчитана на укрепление вкладки в полости штифтами. Для этого, кроме подготовки основной полости, висверлюють каналы для штифтов в непораженных твердых тканях.

Канальцы в дентине при жизнеспособной пульпе готовят парапульпарных круглым бором (размеры № 1, 2). При дефекте режущего края канальцы должны быть вертикальными и располагаться параллельно друг другу, при дефекте угла создают один вертикальный каналец и один горизонтальный ( под прямым углом). Глубина канальцадолжна быть не более 3 –5 мм, Она полностью зависит от топографии дефекта и возраста ребенка. При наличиидефекта коронки зуба с поврежденной пульпой перед изготовлением микропротезы проводят соответствующеелечение зуба , обязательно учитывая степень сформированности корня. При полностью сформированном корне зубапосле экстирпации пульпы канал зуба пломбируют до верхушки, оставляя среднюю и устьевой части каналасвободной от цемента для ввода армированной части вкладки. В том случае, если корневая система не сформирована, на культю пульпы накладывают пасту не препятствует биологическим процессам роста верхушкикорня зуба, а устьевую часть канала пломбируют цементом, в который вводят армированный отдел вкладки.   

 

            Посттравматический дефект коронок I I без повреждения пульпы           больного 12 лет.

а-до лечения, б – рентгенограмма фронтального отдела верхней челюсти в процессе лечения: для фиксации вкладок использована   титановая    арматура;    в – замещение   дефектов армированными вкладками.

 

 

 

На     клиническом    этапе     подготовки     полости    для вкладки при несоблюдении известных правил препаровкидопускаются следующие ошибки: отсутствие параллельности стенок, сужение входа в полость,    в полостинекротического дентина, близкую привязанность дна полости до пульповой камеры (до вскрытия последней).Допущенные ошибки вызывают ряд осложнений: деформацию восковой модели и дальнейшее неточное отливки вкладки, это приводит к быстрому ее розцементування, вторичного кариеса, Таймер стенок. При препарировании глубокой полости возможен ожог пульпы и ее дальнейшее воспаление. Это же возникает и в результате перехода термической действия через вкладку на окружающую участок пульпы.                                                              

 

После подготовки полости в коронке зуба приступают к изготовлению вкладки. Изготовление вкладокначинают со снятия оттиска.

       Получение оттиска из полости возможно двумя методами: 1) моделированием вкладки из воска непосредственно в полости рта – прямой метод 2) моделированием вкладки модели – косвенный метод. Для моделирования вкладок используют специальные шпатели.

Прямой метод. Зуб изолируют от слюны ватными валиками, полость высушивают ватными тампонами. Затемразогревают конец восковой палочки и прижимают его к полости (можно взять кусочек воска, разогреть его и пальцем вдавить в полости). Излишки воска удаляют разогретым шпателем, после чего моделируют внешнюю поверхность вкладки. Внешняя поверхность вкладки должна полностью восстановить форму коронки зуба. Ориентирами для моделирования вкладки из воска обычно симметричные зубы, а при их отсутствии – известная анатомическая форма каждой коронки зуба.

 

 

При укреплении вкладки штифтами получения оттиска отличается тем, что сначала в каналах устанавливают штифты, затем разогревают воск в чашеобразной шпатели в текучего состояния и им заполняют полость. Заполнив полость воском, моделируют вкладку. Готовую вкладку воска извлекают из полости штифтом. Для этого берут проволоку толщиной до1 мм, Разогревают его конец и погружают в восковую вкладку на стороне, где контуры ее могут быть несколько нарушены. Разогретый штифт, расплавляя воск, при дальнейшем его охлаждении прочно в нем фиксируется.Затем, не раскачивая штифт осторожно выводят вкладку полости, при неправильно подготовленной полости (отсутствие параллельности стенок полости) вкладку вообще не удается вывести или часть воска отламывается и остается в полости,что легко обнаруживается вследствие его темной окраски. В том случае, если часть воска отламывается и задерживается в полости, нужно сошлифовать  ретенционные места в    полости.

.

 

 

 

                                                                                  а – полости в зубах бы – полости заполнены воском, излишки воска удалены; в- восковые вкладки введены и укреплены металлические штифты; г – вкладки из воска выведены из полостей.

 

 

Косвенный метод . Из полости снимают оттиск силиконовой массой, по немуизготавливают модель , на которой с   воска моделируют   вкладку.

При моделировании вкладки воском наиболее частые ошибки: восковая модель не извлекается из полости, воск при моделировании не удерживается в полости, на поверхности восковой модели – воздушные поры, недостаточно прогрет штифт отделяется от восковой модели.

Изготовление вкладок у детей преимущественно осуществляют косвенным методом с использованием эластичных оттискных материалов (силиконовых, тиоколовых), не дают усадки, снятием двухслойных оттисков, применением литьяна огнеупорных моделях.

В детском протезировании для фронтальных зубов рекомендуются металлические вкладки с облицовкой из силикатного цемента или пластмассы. При моделировании вкладки с вестибулярной стороны снимают часть воска,чтобы получилась полость с карнизом на режущем крае. Восковая модель вкладки формируют и отливают из металла.Обработав и укрепив вкладку в зубе, полость на вестибулярной поверхности заполняют силикатным цементом (по цвету соседних зубов).

Для подростков применяют фарфоровые вкладки. Вкладки из фарфора долговечны, индифферентны к тканям зуба и слизистой оболочки, под ними редко возникает вторичный кариес. Отпечаток полости получают с помощью тонкой золотой или платиновой фольги, заполняют ее фарфоровой массой и обжигают в муфельной печи. Для детей фарфоровые вкладки применяют редко.

 

Культе штифтовые вкладки   с последующим покрытием культи пластмассовой, комбинированной, металлической или фарфоровой коронкой применяются для восстановления коронковой части зуба при ее значительном разрушении. Они могут быть использованы в однокорневых и многокорневых зубах, позволяют менять коронки, не вытаскивая штифта, восстанавливать зуб при разрушении его корня глубже уровня десны.

Корень зуба должен быть устойчивым и санованым. Канал раскрывают на 8-10 мм, расширяют и калибруют. Для клыков и центральных резцов верхней челюсти штифт у шейки зуба должен иметь диаметр не менее2 мм. Для лучшей фиксации  формируют дополнительную полость   в корне зуба с вестибулярной стороны. Наиболее рациональной конструкцией является цельнолитая культевая вкладка.

Техника изготовления культевых штифтовой вкладки прямым способом следующая. С отрезке ортодонтическогопроволоки диаметром 0,7-0,8 мм изготовляют штифт. Размягченную палочку моделирующего воска «Лавакс» или заранее заготовленный размягченный восковой штифт вводят под давлением в канал корня, полость вкладки иприжимают к корню. Воск охлаждают водой и удаляют его излишки. Заготовленный металлический штифт слегкаразогревают и вводят через толщу воска вкладки в канал корня до упора. С внешней стороны должен оставаться конец штифта дольше корень зуба. Воск повторно охлаждают водой и моделируют надкореневу часть (культю), придавая ей форму препарированного зуба под выбранную конструкцию коронки с гладкой поверхностью. Затем за выступающий из культи конец штифта извлекают восковую репродукцию вкладки и в лаборатории переводят восковую композицию в металл.

При изготовлении Культевая штифтовой вкладки косвенным способом после препарирования корня штифт подогнали в канале так, чтобы он легко вводился и выводился. Выступающий из корня его конец укорачивают изагибают в сторону . Этот конец штифта не должен доходить до зуба-антагониста. Силиконовой или тиоколовоюоттискной массой на участке протезированного и соседних зубов снимают отпечаток рабочей модели и любымоттискным материалом для вспомогательной модели с зубов-антагонистов. В слепку для рабочей модели с двух сторонзащищают отпечаток протезированного зуба полосками металла- тонкими матрицами толщиной0,1 мм. Полоски должны на 1-З мм превышать ширину и высоту соседних зубов. Их вдавливают в слепок на уровне середины жевательнойповерхности соседних зубов. Этот участок модели отливают огнеупорной массой, выступление массы изолируютвазелиновым маслом, отливают гипсом остальную часть рабочей модели и вспомогательной модели. Освободив модель от слепков, ее устанавливают и фиксируют в ок-клюдаторе в центральной окклюзии. Затем из воска моделируютКультевая часть штифтовой вкладки, устанавливают литникообразующий штифт с муфтой и легким давлением шпателя по границе раздела гипса и огнеупорной части модели извлекают огнеупорный блок зуба. Восковая модель вкладки переводят в металл. После обработки и отбеливания отлитую культю передают врачу.

Культе штифтовые вкладки лучше отливать из сплава СПС 200 или КХС. Та, что припасовки отлитой вкладки обычнопроходит без затруднений. Нужно проверить ее прилегания к тканям зуба и соотношение с соседними зубами. Готовуювкладку укрепляют в зубе цементом, а затем окончательно препарируют зуб под фарфоровую или пластмассовую коронку .

                     

                                           

 

 

 

 

         Культе штифтовые вкладки (а) сепарация зубов лигатурой (б).

 

                                                                   

 

На конечном этапе изготовления вкладки необходимо тщательно выверить окклюзионные контакты взаимоотношенияс антагонистами при различных положениях нижней челюсти.

Противопоказаниями к применению вкладок является биологическая неполноценность твердых тканей зуба, наличие нескольких полостей в коронке зуба (поражение более трех поверхностей коронки зуба) и др.. Временным противопоказанием может служить также патологический прикус или отсутствие промежутка между зубами-антагонистами, не позволяет восстановить анатомическую форму зуба с помощью вкладки.

В тех случаях, когда изготовление вкладки не показано, частичный дефект коронки фронтальных зубов может быть замещен искусственной коронкой. Однако различные конструкции коронок, рекомендуемые для замещения дефектов коронок зубов у взрослых, в детской практике применять нецелесообразно поскольку при этом требуется значительное препарирование твердых тканей зуба, на что дети очень болезненно реагируют. Кроме того , все разновидности коронок (металлические, пластмассовые , комбинированные) недостаточно плотно схватывают шейку зуба, а значит, ненадежно изолируют зуб приводит к достаточно быстрому его разрушению вследствие кариеса и других причин [Sassen H., 1978].

Проводить замещения частичных дефектов коронок временных зубов вкладками   считают нецелесообразным по следующим причинам:

 1) для изготовления вкладки любым методом требуется значительная и тщательная препаровка зуба, которую дети переносят очень плохо;

2)        анатомические особенности временных зубов (относительно тонкий слой дентина над пульпой, расположение рогов пульпы близко к поверхности, большой объем полости зуба, низкие коронки молочных зубов, частая локализация кариозных полостей на апроксимальных поверхностях, распространение патологическогопроцесса шириной по интраглобулярних пространствах и в глубину, по широким дентинных канальцах) не позволяют рационально, с созданием ретенционных пунктов, провести препаровку полости под вкладку;

3)        не исключены диффузия остаточного мономера пластмассы и токсическое поражение пульпы зуба; чтобы избежать этого необходимо изготавливать подложку из цемента не только на дно полости , но и на все ее стенки, что создает определенные трудности.

 

Коронки временные. С несъемных протезов для детей чаще применяют временные коронки. В основном их применяют для покрытия молочных моляров с целью лучшей фиксации съемных протезов (в этих случаях их делают с выраженным поясом (экватором) и углублениями между поясом и шейкой зуба для обеспечения надежной фиксации плеча кламмера), покрытие фронтальных зубов при их травме; содержание высоты прикуса при разрушении молочных зубов кариесом; фиксации временных раздвижных мостовидных протезов.

Зубы у детей для покрытия временными коронками НЕ препарируют, слепки снимают эластичными массами. Придефекте в коронковой части зуба снимают два отпечатка – рабочий и вспомогательный. По отпечаткам отливают модели.Зуб под временную коронку НЕ моделируют, а только восстанавливают имеющийся дефект. В отдельных случаях на зубе моделируют пояс и углубление для плеча удерживающего кламмера для фиксации съемных протезов. Нельзя заливать воском углубления на небной поверхности верхних резцов, поскольку после покрытия этого зуба коронкой повысится прикус и зуб виштовхнеться вперед зубами-антагонистами. Иногда, чтобы предотвратить повреждение эмали зуба при снятии временной коронки путем ее распыления колесовидным бором, наносят небольшой ограниченный слой воска на губную поверхность   зуба. Сепарацию зуба на модели производят за счет соседних зубов. Горлышко гравировкой НЕ заглубляют , а только контурируют, поскольку край коронки доводят лишь до уровня десны. Материалом для временных коронок обычно служит нержавеющая сталь (гильзы нужно брать тонкостенные – толщиной 0,17-0,18 мм). Используюттакже тонкостенные фасонные гильзы (полуфабрикаты). При необходимости обычную стальную гильзу истончающихпутем неоднократного ее отжига с последующим отбеливанием или электролитической полировкой. По общепринятой методике изготавливают штампованную коронку (чаще методом комбинированного штамповки)   и примеряют ее вполости рта.

Если зубы стоят плотно, то их раздвигают металлической лигатурой. В межзубной промежуток протягивают бронзово-алюминиевая проволока диаметром 0,3-0,5 мм, располагая его между зубами на поверхности смыкания. Концы его закручивают с вестибулярной стороны. Избыток срезают, скручивания сгибают в сторону поверхности смыкания. В таком положении его оставляют на 1-2 дня. Затем ножницами разрезают лигатуру у узла и извлекают ее пинцетом из межзубного промежутка. Щель, что образовалась, позволяет коронке пройти между зубами.

Необходимо следить, чтобы коронки при любых движениях нижней челюсти не повышали прикус. Если коронка повышает прикус, то спиливают поверхность смыкания в области верхушек бугорков и крупнейших углублений (фиссур), пропиливая в коронке отверстия, или спиливают всю поверхность смыкания, превращая ее в кольцо. В процессе роста зубов и челюстей клиническая коронка зуба увеличивается и клиническая шейка приближается к линии анатомической шейки, искусственные коронки становятся короткими, особенно если они изготовлены в раннем детском возрасте. Фиксировать временные коронки можно па фосфат-цементе. При снятии их необязательно распылять. Они хорошо снимаются с помощью аппарата Коппа (Коронкосбиватель) или ножницами-щипцами для снятия коронок.

Коронки постоянные. Постоянными коронками у детей и подростков покрывают разрушены кариесом опломбированы постоянные зубы. Постоянные коронки также ставят на передние зубы при переломе коронки зуба, при кариесе в случаях, когда дефект нельзя устранить с помощью пломбы или вкладки.

Во постоянные коронки зубы препарируют. Слепки обычно снимают эластичными или тиоколовимы массами (реже гипсом) с обеих челюстей и отливают модели. При моделировании зубов особенно точно (по антагонистах) необходимо восстанавливать поверхность смыкания. Если зуб, покрытый искусственной коронкой, возвышаться, он неизбежно сместится, а если его уровень будет ниже, сместится зуб-антагонист. Восстанавливать нужно и апроксимальныеконтакты с соседними зубами и пояс зуба, чтобы пища не травмировала десны. При                   доводят до уровня края десны или заводят в десневой карман (реже), но не более чем на 0,1-0,14 мм. В таких случаях коронку изготавливают как для взрослых.

При необходимости изготовления двух и более рядом расположенных коронок поступают следующим образом. По прикуса моделируют поверхность смыкания, оральную и вестибулярную поверхности зубов. Затем вырезают гипсовыестолбики, но не до края модели, чтобы их можно было отколоть. Сопоставляя по линии излома столбики друг с другом, зубной техник видит, сколько необходимо снять гипса с апроксимальных сторон зубов, чтобы разместились две спаянные коронки и чтобы обязательно сохранился апроксимальной контакт между зубами, если коронки НЕ паятимуться.

Фронтальные зубы с косметической целью по показаниям покрывают металлическими коронками с облицовкой,пластмассовыми, металлокерамическими, а у подростков – и фарфоровыми. Такие виды постоянных коронок, как правило, производятся в период постоянного прикуса, когда заканчивается формирование корня зуба. С коронок соблицовкой в детской практике применяют коронки по Белкину (с вырезанной вестибулярной поверхностью), коронка с козырьком по Свердлову (ленинградский метод), по Бородюку. Этому виду коронок в детской практике нужно отдавать предпочтение (зуб покрыт металлом со всех сторон).

Оттиски для коронок с облицовкой, пластмассовых коронок снимают гипсом, Сиэласт, тиодентом, Акродент. Все виды постоянных коронок для детей изготавливают по моделям, фиксированных в положении центральной окклюзии.Это вызвано тем, что неточность в создании контакта между соседними зубами или антагонистами приводит к быстрому смещению зубов.

Техника изготовления коронок для детей такая же, как и для взрослых, но окончательное штамповки следуетпроводить методом комбинированного штамповки для обеспечения максимально плотного охвата шейки зуба коронкой, предупреждающего возникновение вторичного кариеса и травмирования десен. Коронки фиксируют на зубе висфат-или фосфат-цементом.

        Итак, коронки, которые применяют у детей, имеют свои особенности изготовления: 

 

1)    Зуби под коронку НЕ препарируют, перед фиксацией протеза проводят физиологическую сепарацию с помощью металлического лигатурному проволоки или эластичными сепараторами;

2)    При необходимости возможно незначительное препарирование режущего края или жевательной   поверхности;

3)    Коронка не должна заходить в десневой желобок, а заканчиваться на уровне ясен.

4) Для изготовления коронок применяют специальные тонкостенные детские гильзы толщиной 0,11 -0,15 мм; При их отсутствии применяют 2-3-разовое отбеливания коронок после протягивания на аппарате Самсона.

 

         Штифтовые зубы. Корневые каналы зубов у детей широкие. При лечении их еще больше расширяют, чем значительно истончающих стенки корни. Укрепление на таком коренные штифтовых зубов большинства известных конструкций ведет к опасности поломки корня или расцементування штифта. Штифтовые зубы с кольцом (Ричмонда,Шаргородского и др.). могут разрушить круговую связку зуба с развитием воспалительных изменений в десне.Штифтовой зуб конструкции Ильиной-Маркосян из пластмассы может быть укреплен при значительном разрушении корня, глубоком фронтальном перекрытии, не вызывает нарушений в деснах, отвечает эстетическим требованиям и считается лучшим для протезирования детей.

Техника его изготовления следующая. Готовят корень зуба и формируют в устье канала полость для вкладки сечением 2X3 мм. Затем готовят из отрезка ортодонтического проволоки длиной 20-25 мм и диаметром 1,5-2 мм штифт, который должен заходить (продвигаться) в канал корня не менее чем на10 мм и выступать загнутым концом из корня зуба.Удалив штифт, прижимают к корню заранее разогретую палочку тугоплавкого воска, заполняя им полость вкладки и виддушувавшы десневой край от корня. Излишки воска удаляют. Зажав загнутый конец штифта в щипцов (пинцете), слегка нагревают его, продвигают через воск вкладки в канал корня и охлаждают водой. Штифт вместе с восковой модели вкладки извлекают из канала и передают в лабораторию. Зубной техник очищает штифт от воска до границ вкладки, устанавливает на стороне вкладки, обратной в полость рта, литник. Вкладка со штифтом отливают из нержавеющей стали. Отливки очищают, отрезают литник и передают врачу для того, чтобы подогнать в полости рта.Припасувавшы вкладку надкореневим защитой, врач снимает отпечатки с протезированными участка зубного ряда и зубов-антагонистов. Зубной техник отливает модели, штифт с вкладкой при этом переходит в модель. Освободив модели от отпечатков , гипсуют их в положении центральной окклюзии в окклюдаторе. Выступающую из вкладки загнутую часть штифта спиливают. Затем моделируют защиту для пластмассы или подбирают и пришлифовують фарфоровую фасетки (зуб) с последующим моделированием защиты из воска, формированием его и отливкой из металла. Отлитый защиту подгоняют вкладку и припаивают, обрабатывают, полируют, моделируют из воска вестибулярную поверхность зуба и заменяют воск пластмассой. После обработки и окончательной полировки врач фиксирует штифтовой зуб в корне цементом.

Иногда изготавливают коронковую часть штифтового зуба вместе с   вкладышем. Тогда после введения штифта в зуб  через восковую вкладку снимают  отпечаток изготавливают модель, укорачивают выступающую из вкладки часть штифта, моделируют коронковую часть с вкладышем, отливают в металле и облицовывают пластмассой. Такой же конструкции зуб можно изготовить из пластмассы. Для этого готовят вкладку со штифтом в корне. Снимают сотпечаток гипсом из корня со штифтом и двух зубов, стоящие рядом. Восковая вкладка со штифтом переходит в отражение.

Зубной техник, получив отпечаток очищает штифт от воска до границ вкладки. В отпечатка поверхность воскового оттиска, обращенную в сторону корня, и штифт покрывают негусто замешанным цементом так, чтобы отлитая по этомуотпечатку модель получилась комбинированной: зубы – гипсовые, а стенки канала и поверхность корня – цементные.Свободный конец штифта по сделанной врачом нарезке отрезают и на оставшейся части, делают два-три углубления для лучшей фиксации пластмассы. Гипс на проксимальных сторонам соседних зубов, обращенных к штифтового зуба, соскабливают на толщину0,5 мм. Коронку штифтового зуба моделируют с неокрашенного воска грубее и длиннее соседние зубы примерно на 0,5-0,6 мм с запасом на обработку. Смоделирован зуб извлекают из модели вместе с цементным основанием, гипсуют, формируют пластмассой соответствующего естественным зубам протезированногоцвета и полимеризуют. Готовый зуб опускают в 10% раствор соляной кислоты для растворения цемента, промываютводой и передают для того, чтобы подогнать врачу. Окончательное подгонки готового пластмассового зуба по форме и по прикуса проводится врачом, а полировка его – техником. Готовый штифтовой зуб укрепляют цементом.

Особенностями изготовления штифтовых зубов считают следующие:

1)    Длина штифта должна быть не менее, чем клиническая высота возобновляемой коронки зуба;

2)    По форме штифт должен быть скругленным для простоты его вытягивания при необходимости замены;

3)    Полость в входе в устье корневого канала не моделируют из-за незавершенной минерализацию дентина.

 

Несъемные профилактические аппараты. Преждевременная ( ранняя) потеря зубов у детей ведет к перемещениюзубов в вертикальном или горизонтальном направлении, поворота их по оси и возникновению тяжелых зубочелюстныхдеформаций. Для предупреждения этих явлений применяют профилактические несъемные аппараты. Их назначення-удержать зубы, расположенные рядом с дефектом, и антагонисты от смещения на срок, необходимый для установленияравновесия артикуляции. Аппараты состоят из фиксирующей части – кольца, коронки; промежуточной части, замещает отсутствующий зуб, и распорки из окклюзионной или небной накладкой.

. Профилактическими аппаратами можно пользоваться в случае раннего удаления молочного моляра, премоляра или первого постоянного моляра. Чаще всего они применяются при раннем удалении нижнего шестого зуба. При этомфиксирующая коронка крепится на седьмом, а окклюзионная накладка опирается на пятый зуб.

Если на апроксимальной (контактной) поверхности поддерживающего зуба является кариозная полость, в ней можноукрепить вкладку (металлическую или пластмассовую) или покрыть его коронкой. Моделируя жевательную поверхностьподдерживающей коронки, на ней делают углубление для окклюзионной вкладки. Желательно фиксирующую коронкуизготовить на зубы стоят дистально от дефекта.

Промежуточная часть аппарата, монолитно связана с фиксирующей опорной коронкой, не предназначена для жевания, поэтому ее делают в виде гладкой, круглой или овальной, достаточно прочной штанги толщиной 3 -4 мм. Положение штанги определяют по прикуса. При смыкании зубных рядов она должна заключаться в мижгорбикови фиссуры зубов-антагонистов. Распорка с окклюзионной накладкой является непосредственным продолжением штанги и заключается в мижгорбиковий фиссур на жевательной поверхности поддерживающего зуба.

Можно применить составлен мостовидный протез, сочленяется с помощью окклюзионной накладки из мезиальнозубами (из тех соображений, что мезиально зубы слабее дистальных, так как большая часть нагрузки падает на коронки опорных зубов, монолитно соединены с промежуточной частью протеза). Такая конструкция, кроме предотвращения деформаций, частично восстанавливает жевательную функцию. Применяются и другие конструкции профилактических аппаратов

 

 

 

                      

                                   

 

 

Профилактический мостовидный протез с ортодонтическим винтом

 

 

 

 

 

Профилактические протезы по Б. К. Боянов: а – промежуточная часть расположена по альвеолярном отростке б – промежуточная часть расположена вестибулярно; в – промежуточная часть расположена вестибулярно и орально

 

 

 

Профилактический протез по Е.М. Гофунг

 

 

 

 

 

Постоянные мостовидные протезы . Понятие постоянные « мостовидные протезы »для детей относительное. В результате роста челюстей и коронок зубов до момента окончательного формирования костей лица искусственные коронки становятся короткими, а промежутки между зубами увеличиваются. Итак, коронки и мостовидные протезы подлежат замене. Однако раздвижные мостовидные протезы и протезы с односторонней опорой (консольные) можно использовать как постоянные. Несъемный профилактический аппарат для фронтального участка с фасеткой и накладкой можно назвать постоянным мостовидными протезом с односторонней опорой. Он устраняет косметический дефект, восстанавливает функцию и предохраняет зубы от смещения.

Мостовидные протезы обычной конструкции (на двух коронок с  припаянной промежуточной частью) у детейприменять нельзя, так как они задерживают рост челюсти в этой области.

При ранней потере постоянных моляров или резцов нужно обязательно изготовить замещающих протез, лучшераздвижной мостовидный протез.

В. Ильина-Маркосян (1949,1951,1974), Ю.М. Александрова (1960) считают, что несъемные протезы с двустороннимстабильным креплением можно применять в области фронтальных зубов с 16-18, а в области боковых – с 18-20 лет.

Раздвижной мостовидный протез в детской практике впервые применила Л.В. Ильина-Маркосян (1951). Она рекомендовала применять раздвижные мостовидные протезы при потере ряда передних зубов, если дефект прерывался наличием хотя бы одного корня, может быть опорой для протеза (рис. 338).

Простая конструкция раздвижного мостовидного протеза описана Б.К. Боянову (рис. 339). Протез состоит из двухподвижно соединенных частей: в одной половине – канал, а в другой (им может быть опорная коронка) – свободно входящий в него штифт. При моделировании промежуточной части в ней делается канал, заполненный графитным штифтом. Затем части протеза несколько раздвигаются и восковая репродукция заменяется на металл. К короткой частипротеза припаивается металлический штифт, а в другой остается соответствующий канал. Далее изготовления протеза и фиксация его осуществляются по обычной методике.

Х.Н. Шамсиев (1985) сконструировал раздвижной мостовидный протез (рис. 340), применяемый в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей при наличии сплошного дефекта (отсутствие 2-4 резцов) для детей в возрасте от 10 до 16 лет. Опорной частью протеза являются металлические и комбинированные коронки, промежуточной – фасетки. С пластинки нержавеющей стали штампуют или отливают защитную пластинку фасеток, затем с стальной проволоки делают штифт четырехугольной формы толщиной1,5 мм, Шириной 2 мм, Шлифуют, полируют его по штифта изготавливают втулку из стальной пластинки. Длина штифта и втулки с каждой стороны должна быть не менее половины длины защитной пластинки протеза. При пайки коронок с защитной пластинкой параллельно штанге впаивают втулку, заполненную гипсом (чтобы не вошла пластмасса).

Каркас протеза разделяют по центру на две равные части, обе устанавливают на модели моделируют губную поверхность из воска. Тонким лезвием разрезают воск по разделительной линии защитной пластинки. Снимают протез с модели , очищают вход во втулку от воска. Воск заменяют пластмассой. После полировки протеза из втулки удаляют гипс и вводят штифт. Обе части протеза соединяют с помощью штифта, свободно скользит во втулке, затем одновременно цементируют их на опорных зубах.

Преимущество такой конструкции раздвижного протеза заключается в том, что раздвижная часть находится в толщепротеза и не мешает при разговоре или еде, не травмирует слизистую оболочку полости рта, дети быстро привыкают к ней.

Для изготовления протезов этой конструкции нет необходимости в литейной лаборатории. От обычных мостовидныхпротезов они отличаются тем, что фронтальные опорные зубы препарируются частично, в основном с небнойповерхности и режущего края (верхние) или с вестибулярной поверхности и режущего края (нижние).

Дети с раздвижными мостовидными протезами через 8-10 мес. после протезирования должны появиться к врачу для проверки. К этому времени между звеньями оказываются щели от 0,5 до1,5 мм, Появляющиеся за счет роста зубных дуг в ширину. Их ликвидируют наращиванием фасетки с помощью пластмассы, самополимеризуеться непосредственно во рту больного. Такие протезы удерживают от смещения зубы, ограничивающие дефект, и их антагонистов , а также устраняют нарушения артикуляции и эстетики.

Правильность конструкции раздвижных протезов с точки зрения профилактики подтверждается постепенным появлением щели между отдельными звеньями. Достигнув 16   лет раздвижные протезы можно заменить монолитнымимостовидными, поскольку в этом возрасте рост челюстей ширину в области фронтальных зубов почти прекращается.

 Особенности конструирования несъемных ортодонтических протезов

Развитие ортодонтических несъемных дуговых аппаратов

от Е.Angel до наших дней

В ортодонтии протяжении ее развития постоянно применяются два вида аппаратов: съемные и несъемные.Первые упоминания о несъемную аппаратуру встречаются в П.Фошара (1776), который использовал металлическую вестибулярную дугу, привязывая лигатурой к ней зубы и добиваясь выравнивания зубных рядов. Затем для лучшего закрепления дуг были предложены кольца и цемент для фиксации их на зубах.

В 1840 г. в связи с разработкой вулканизации каучука стала пользоваться успехом съемная аппаратура. Однако вскоре она была вытеснена несъемными вестибулярными дугами. Но в 1879 г. нашла широкое применение среди специалистов предложена Kingsley съемная аппаратура с наклонной плоскостью.

В ортодонтии применения дуг связывают с именем E.Angle, который, предложив их в 1889 г., создал стройную систему перемещения зубов, использовав пружинящие свойства проволоки. Применение дуг Е.Енгля значительно повысило эффективность лечения всех видов аномалий и деформаций и стало методом выбора. Съемная аппаратура снова вытесняется из клиники ортодонтии.

Поиски методов лечения с помощью несъемных ортодонтических аппаратов обусловлены недостатками съемных конструкций. Только с помощью несъемных аппаратов можно изменить расположение корней зубов в вестибулооральному и мезиодистальному направлениях и достичь их корпусного перемещения. При применении важно правильно дозировать силу воздействия дуг, лигатурные тяги, различных пружин, чтобы предотвратить рассасыванию корней зубов и неблагоприятному воздействию на пародонт.

E.Angel, по сути, открыл новую эру в лечении аномалий прикуса, и последующие этапы развития ортодонтии шли по пути совершенствования и модификаций этого метода терапии , который и в настоящее время занимает исключительное место.

После Е.Енгля были предложены дуги Айнсворта, Люри, Мершон и другие. В 1922-1923 гг E.Herbst попытался их систематизировать, создав классификацию в зависимости от видов применения ортодонтических дуг и винтов, разделив их на внешних , таких, пружинящие и не пружинят, гладкие и с винтовой резьбой (рис. 160, 163).

E.Angel стремился одной своей дугой исправлять всевозможные аномалии зубочелюстной системы. Дуга, введенная в Каню ли (рис. 161, 165), в своей простой форме соответствует рассчитанной по методу Howley-Herber-Herbst (рис. 75, 162) кривизне нормального зубного ряда, по которой в процессе лечения должны выравниваться змищувани зубы. Такая дуга является определенной базой для приложения сил резиновой, шелковой или проволочной лигатуры, которые проводят вытяжение, давление или поворот отдельных зубов (см. рис. 164, 165).Дуга может расширять зубной ряд (см. рис. 165, б) вследствие пружинящих свойств, или нивелировать его, перемещая зубы находятся в супра-или инфраоклюзиях, тортоаномалии (см. рис. 166-168), или удлинять с помощьювинта и гайки. Кроме того, дуга Е.Енгля является и первым ретенционные аппаратом как для отдельного перемещенного зуба, так и зубного ряда в целом.

Благодаря таким свойствам вестибулярная дуга E.Angel вместе с гайками, кольцами, крючками, канюлями (трубками), укрепленными в кольцах на молярах, получила название универсального аппарата. Расширяющее дугу (см. рис. 165, б) E.Angel назвал «Е-ду-гой» от английского слова «expansion» – расширение. Дуга изготавливалась из золото-никелевого сплава толщиной в0,036 дюйма (0,91 мм). Установленная дуга не должна была деформироватьсяпри скреплении скученно расположенных зубов.

Классический дуговой аппарат Е.Angel (см. рис. 161, 165) состоит из дуги с винтовой резьбой на концах, гаек и бандажей. Гайка состоит из широкой части, имеет квадратную форму, и узкой части, имеет круглую форму. Узкая часть гайки, называемая втулкой, предназначена для вхождения в трубку, впаяны горизонтально вестибулярной стороны бандажа, и упирается широкой частью в ту же трубку. Бандаж состоит из никелевого или стальной металлической ленты толщиной 0,12-0,15 мм, шириной 0,3-0,5 мм, длиной 2,3-2,5 см в зависимости от диаметра опорного зуба, на который надевается бандаж. На одном конце ленты припаивается кольцо, а на другом – стержень с резьбой (см. рис. 165, а). Стержень входит в кольцо, на свободный конец его навинчивается гайка, и, таким образом, бандаж плотно охватывает зуб.

В практике советской (российской) ортодонтии бандаж заменен коронкой, которую изготавливают из нержавеющей стали, и к ее вестибулярной стороны припаивают горизонтальную трубку одного диаметра с втулкой.Дугу изготавливают из стальной проволоки диаметром1 мм, Длиной 11-12 см, на обоих концах имеются винтовое резьбы. Коронки опорных зубов не препарируются. В случае тесного их стояния с соседними зубами проводится физиологическая сепарация с помощью проволочной или резиновой лигатуры (рис. 169, 170). Можно за 2-3 дня до снятия оттисков провести сепарацию с помощью специальных эластичных колец сепараций (рис. 170).

Коронки не заходят под десну и, так как изготавливают их на НЕ препарированные зубы, то неизбежно повышают прикус. Если в отделении зубов нет необходимости, то на коронках сошлифовывают холмы, превращая таким образом на кольца. К вестибулярных поверхностей последних припаивают трубки и получают общее оттиска и модели. Затем припасувалася дуга, которая должна принять форму зубного ряда с учетом тех изменений, которые диктуются характером аномалии. Необходимой частью данного аппарата также лигатура (бронзово-алюминиевый провод) толщиной 0,2-0,4 мм, резиновые кольца, в крайнем случае витая шелковая нить или простая нить № 10 (см. рис. 164). С помощью лигатуры зубы привязываются к дуге.

Дуга Е.Енгля зависимости от выполняемой им функции может быть такой, что пружинит или экспансивной, стационарной и такой, что скользит (см. рис. 165, б-г). Скользя дуга в отличие от стационарной или такой, что пружинит не имеет винтового резьбы, или на нее не навинчивают гайки. Она гладкая, свободно входит в трубки, припаяны к коронок (кольцам), имеет крючки в области клыков, открытые мезиально, и источником силы в этом механическом аппарате есть резиновая тяга.

Для разработанного Е.Енглем метода лечения характерны определенные принципы: 1) зубочелюстной система находится в постоянно меняющейся, динамичной равновесии, поддавшись действия прерывистых и постоянных нагрузок со стороны языка, щек, губ и жевательных мышц (рис. 171), 2) целью лечения является достижение идеальной окклюзии без удаления зубов, 3) представление о первом постоянный моляр как о «ключ» окклюзии, 4) лечение стандартными механическими аппаратами, 5) возрастные границы для ортодонтического лечения находятся в диапазоне 7-40 лет. E.Angel считал, что все это должно быть законом в ортодонтической практике, а CHTweed (1941) проанализировал эти положения в трехмерных плоскостях, определив точки взаимодействия и происхождение ортодонтических сил.

Правильная окклюзия является необходимым условием для функциональной гармонии. Жевательная система функционирует слаженно, даже при наличии некоторых нарушений окклюзии, так как обладает способностью в определенных пределах адаптироваться к потенциально вредных действий.

Е.Енглем была предложена сначала вестибулярная круглая тяжелая дуга. Для перемещения зубных рядов или нижней челюсти в переднезаднем направлении G.Baker (1892) предложил фиксировать аппараты Энгля на оба зубные ряды и соединять их косой межчелюстной резиновой тягой. При этом следует разумно и правильно выбирать точку опоры для аппаратов.

Опорные зубы, на которых фиксируется ортодонтический аппарат, должны выдерживать то давление, которое он развивает в отношении отдельных зубов или их целой группы. Переоценка устойчивости опорных зубов является большой ошибкой при ортодонтическом лечении, и только правильный расчет их мощности и силы сопротивленияперемещаемых зубов позволит избежать ее. Так, например, типичной ошибкой является выбор как опорная точка только первых моляров верхней челюсти, особенно при удалении премоляров в процессе лечения некоторых форм верхней прогнатии.

При выборе точки опоры не следует забывать, что каждый зуб гораздо легче перемещается в мезиально сторону, чем в дистальную, и точки опоры не абсолютно стабильные, а всегда относительно замещены. Поэтому необходимо стремиться сделать точку опоры настолько неподвижной, чтобы иметь право игнорировать ее незначительное смещение. С этой целью следует выбирать группу зубов для опорной точки, создавая для них условия корпусного перемещения, и шире пользоваться косой межчелюстной тягой. При методе межчелюстного крепления (рис. 172) аппаратом ABC (Angle, Backer, Case) необходимо учитывать возможное смещение нижней челюсти, преодоление функционального тонуса соответствующей мускулатуры и перемещения в челюстном суставе.

Стремясь переместить фронтальные зубы обратно с помощью скользящей дуги, фиксированной на первых молярах, получают нежелательное сдвиг опорных зубов вперед. Особенно часто такая ошибка наблюдается при дистальном перемещении клыков, которые оказывают весьма большое сопротивление движению. Для названного перемещения клыков в систему точек опоры должны быть включены не только моляры, но и фронтальные зубы.Самое перемещать клыки или моляры межчелюстной тягой, создавая сопротивления на всей противоположной челюсти (рис. 172).

Метод Е.Енгля имели целый ряд недостатков и поэтому представителями его школы были приняты меры для их устранения. В частности, несмотря на непостоянство силы при винтовой тяге был сделан ряд предложений, направленных к тому, чтобы избежать ее применения . Так, Грюнберг предложил надевать на дугу между втулками колец и гайками эластичные спирали, которые в зависимости от места расположения способствуют перемещениюзубов вестибулярный или оральный (рис. 173).

Юнг, изменив способ укрепления дуги на опорных кольцах, заменил винтовую тягу силой напряжение дуги, создав на ней петлю (рис. 174). Но при этом вестибулярный расположен зуб перемещаться не только оральный, но и углубляться в лунку (интрузия). Для противодействия последнему было предложено сгибать такую ​​же вторую петлю, но в обратном направлении (рис. 175). Арнольд для этой же цели предложил петли несколько иного характера (рис. 176).

Для корпусного перемещения зубов (есть коронки вместе с корнем) вместо пожилого движения школой Е.Енгля (1926 г.) было разработано несколько способов. Прежде всего предложено укреплять кольцо на перемещаемой зубе ближе к шейке, во-вторых, пользоваться круглой дугой, а четырехгранной и, в-третьих, делать на кольцах четырехгранную скобу, вырез которой (см. рис. 177, 1) должен точно соответствовать поперечному разрезу экспансивной дуги (см. рис. 177). На рисунке 177, а пунктиром показано то положение, которое должен занять зуб после его перемещения с помощью четырехгранной дуги и скобы на кольце. Зуб не может занять положение 2, потому что тогда скоба должна положение 2, но это возможно только при искажении экспансивной дуги, совершенно исключается при применении силы незначительной величины. Повернуться вокруг проволоки скоба также не может в силу того, что дуга четырехгранной формы, а в любом четырехугольнике диагональ больше его сторон, расстояние же между стенками скобы равна лишь величине стороны прямоугольника (рис. 177, 3).

Среди других конструкций несъемных ортодонтических аппаратов известна дуга Ainswort (рис. 178), которая обладает рядом специфических свойств. Она состоит из опорных ортодонтических колец (коронок), чаще на первых и вторые премоляры верхней челюсти, к которым припаиваются трубки с вестибулярной стороны для закрепления проволочной дуги не в горизонтальном, а в вертикальном направлении. С орального стороны припаиваются штанги по касательной к боковым резцов, клыков, премоляров и моляров. Принцип действия заключается в том, что при сжатии проволочной дуги и введении ее в трубки, расположенные на премолярах, она, стремясь вернуться в исходное положение , распрямляется и, действуя через небе штанги, расширяет зубной ряд.

Аппарат Симона (рис. 179) в отличие от дуги Айнсворта расширяет зубной ряд не только в области премоляров, но и моляров, поскольку вертикальные трубки припаяны в мезио-вестибулярных углах первых постоянных моляров. Включение дуги достигается сжатием П-образных петель.

Известны високолабиальна дуга Люри (рис. 180) и дуги Мершон (рис. 181). Последние состоят из основной дуги, припаянных к ней пружинящих отростков, колец на опорных зубах, замков, связывающих опорные зубы с дугой. Для укрепления дуг на бандажных кольцах предложено много способов (см. рис. 182). В противоположность школе E.Angel Мершон предложил пользоваться лингвальными дугами, которые служат только опорой, местомприкрепления тонких эластичных (анифантив), изгибаемого с помощью которой производится перемещение зубов (рис. 181, а-в).

Анифанты припаиваются к основной дуги и своей эластичностью со строго дозированной силой действуют на перемещаемый зуб. Для вестибулярного перемещения премоляров предложена конструкция, изображенная на рисунке 181, г. Для расширения верхней челюсти предложен аппарат, изображенный на рисунке 181, с .Возможность исправления положения зубов в мезиодистальному направлении показана на рисунке 181, в, д. При исправлении тортоаномалиы зуба (рис. 181, е , ж) должен быть проведен точный расчет направления сил. Учитываямалую силу, дугой, развивающейся Mershon (1918) считал свой ​​метод биологическим.

В 1920 г. E.Angel пришел к выводу, что «Е-дуга» может только наклонять зубы вестибулярно , что дало начало разработке ленточной дуги (см. рис. 183), что укрепляется в вертикальных пазах штифтами. Она также изготавливалась из золото-никелевого сплава, но имела прямоугольную форму сечением 0,75 x5, 5 мм (0,030 x0, 22 дюйма) и специальные замковые приспособления. Ленточная дуга также соответствовала принципам E.Angel, т.е. задачей лечения без удаления зубов. Зубы фиксировали к ленточной дуги и затем прикрепляли к вертикальным пазов для выравнивания (Swartz M., 2003).

Постепенно совершенствуя материалы и форму аппаратов, E.Angel подошел к созданию « еджуайс-техники », что в переводе с английского« edgewise »означает« край в край ». Другими словами, дуга вводится в замковое приспособление с плоским прорезью (рис. 184). Эту технику начали широко применять ортодонты многих стран, совершенствуя и модифицируя ее.

Для того, чтобы усилить контроль над мезиодистальним и вестибулярным наклоном в ленточной дуге с вертикальным пазом, последний был перемещен в горизонтальное положение и ленточная дуга после поворота на 90 ° превратилась из уплощение (плоско расположенной) в дугу с рабочей узкой кромкой, т.е. edgewise (Swartz , 2003).Впоследствии воцарился именно этот способ применения дуги, и все дуги начали изготавливаться по принципу «еджуайз» для установки узкой частью в паз брекета. Соответственно изменился размер паза с0,75 мм (0,030 дюйма) На 0,55 мм (0,022 дюйма), И лечение по-прежнему осуществлялось без удаления зубов. Каждый брекет для системы «еджуайз» припаювався к кольцам, и зубы фиксировались в тяжелой жесткой дуги через паз для контроля вестибулоорального наклона (в прошлом году) и мезиодистального (аннуляция). Если зуб ротирована, то к кольцу припаивались два отдельных брегета. Так появились первые двойные (twin) брекеты.

В конце 1920-х и в течение 1930-х годов нержавеющая сталь начала вытеснять по ортодонтии сплавы золота и никеля. Учитывая большую жесткость (на 20%) стали, необходимо было для сохранения прежней величины силы уменьшить размер стальной дуги с 0,55 x0, 75 на 0,45 x0, 65 мм. Таким образом, паз0,45 мм (0,018 дюйма) Явился следствием перехода от золото-никелевых сплавов к нержавеющей стали (Swartz M., 2003). Но когда ортодонты пришли к понятию, что эффективнее сгибать дугу согласно положению брекета, то стальная проволока 0,45 x0, 65 мм (0,018 x0, 025 дюйма) оказался слишком жестким. Из этого положения был найден двойной выход: уменьшение диаметра дуги или ее удлинение за счет создания компенсирующих петель. А в конце 1970-х годов появились альтернативные сплавы от «Юнитек», Директ от «Ромка» и чуть позже ТМА (титан-молибденовые сплавы).

Нитинол (Ni-Ti) был первым никель-титановым сплавом в ортодонтии, но сначала он применялся в спутниках связи (США). Спутники питались энергией от больших солнечных батарей, рама для которых изготавливалась из никель-титановой проволоки. При температуре окружающей среды на Земле этот провод оставался весьма мягким до достижения порога температурного перехода. В космосе под действием лучистого тепла солнца она нагревалась, и после порога температурного перехода вновь приобретала упругость и той формы, которая была задана на Земле.Это свойство и получило название память формы, что и было использовано для применения в ортодонтии.Другими словами, проволока из никель-титан принимает любую форму при определенной температуре и восстанавливает первоначальную, заданную форму при ее повышении.

Следует иметь в виду , что нитинолови дуги в зависимости от фирмы-производителя могут иметь различные свойства, что важно для клинициста. Одни из них могут обладать супереластичнистю, другие, наоборот, являются более жесткими. В зависимости от сложности изготовления, проведения различных лабораторных испытаний и экспертиз стоимость их может быть самой разной.

В 30-х годах прошлого столетия Johnson разработал и внедрил в практику конструкцию несъемного ортодонтического аппарата, названную им «Twin arch technique», то есть техника сдвоенных дуг, диаметр каждой из которых составлял0,37 мм. Они располагались в брекетах одна над другой, в форме овала (рис. 185). В отличие от стандартной еджуайс-техники замковые устройства или бекеты в этой конструкции представлены двумя частями, а именно: основанием, методом штамповки, что изготавливается из листовой нержавеющей стали в виде желоба с каналами для дуг, двумя частями, основанием и крышкой, при засовыванием которой происходит их фиксация в брекеты (рис. 185).

В боковых отделах зубного ряда двойные дуги вводятся в трубки, концы которых гофруються в специальном аппарате и после запрессовки на дугах с помощью щипцов сгибаются стопоры (рис. 186, Тугарин В.А.). Применяя такую ​​технику, Johnson пытался использовать достоинства и устранить противоречивые недостатки аппаратов Е.Енгля, но поскольку это был компромисс конструктивный, он не смог решить эту проблему до конца.

После анализа достоинств и недостатков аппаратов Е.Енгля развитие несъемной дуговой техники пошло по двум направлениям. R.Begg (1956, Австралия) предложил вернуться к использованию круглой дуги, сделав ее легкой (в 3 раза легче и тоньше дугу Энгля) за счет создания совместно с Wilcock аустенитной стали, и назвал свой ​​аппарат для лечения различных форм зубочелюстных аномалий системой легких дуг (light wire technique ). В ортодонтической практике этот аппарат стал известен под именем Брэгга (рис. 187). Корпусное перемещение зубов аппаратами этой системы достигается в два этапа: сначала наклонно-вращательное движение коронки, а затем наклон корня.

L.Andrews продолжил усовершенствование ортодонтического замка (брекета), четырехгранной дуги и в результате запатентовал аппарат программируемой действия, в которой практически не нужно было сгибать дугу в процессе лечения. Эта система была названа им техникой прямой дуги (strait wire technique).

Таким образом, ортодонтическая дуга со времен E.Angel прошла более чем столетний путь эволюции от нержавеющей стали до сегодняшнего разнообразия. Движущим мотивом была необходимость частой смены и активации жестких стальных дуг, имела место. Это заставило клиницистов-ортодонтов искать новые материалы для изготовления дуг и совершенствовать методики лечения.

Принципиальная схема и составные элементы всех конструкций еджуайз-техники могут быть представлены следующим образом. Одной из основных и важнейших ее частей является проволочная дуга (начальная, промежуточная и конечная), согласно которой проводят все перемещения зубов. Главным назначением ортодонтических проволочных дуг является получение с их помощью множества различных по направлению сил, обеспечивающих перемещение зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (см. рис. 68). По сути, проволочная дуга и является основной частью ортодонтического аппарата, а сами бекеты служат только для передачи на зубы ее силового воздействия. Без проволочной дуги они могут использоваться лишь крючки для эластичной тяги.

Бекеты фиксируются к зубам с помощью колец (стандартных или индивидуально изготовленных), с которыми они спаяны или соединены путем сварки заводским путем или непосредственно в лаборатории перед применением.Кольца укрепляются на зубах криками по общепринятой в ортопедической стоматологии методике.

С появлением композитных материалов разработан способ фиксации брекетов непосредственно на эмали зубов после ее протравливания и соответствующей обработки. Может быть и совмещенный метод, т.е. часть брекетов фиксируется с помощью колец, а другая – с применением бондинг-техники. Третьей составной частью еджуайз-техники является различные лигатурные приспособления, предназначенные для фиксации ортодонтическихпроволочных дуг в пикет.

Ортодонтические дуги. Известны различные виды несъемных дуговых ортодонтических аппаратов: дуги Е.Енгля, стандартная еджуайз-техника, strait wire technique системы Рота биопрогресивна техника Риккетс, twin arch technique, light wire technique и др.. Многие клиницисты опубликовали по этому вопросу свои наблюдения и теоретические положения ( Alexander W., Andrews, Roth, Tweed, МВт (McLaughlin, Bennett и Trevisi)).

В качестве материалов для изготовления ортодонтических проволочных дуг применялись и применяются сталь, сплавы золота, хромокобальтови, титано-молибденовые, титано-никелевые. В практике международной ортодонтии широкое применение нашел так называемый австралийский проволока, впервые предложенный для применения в аппарате Begg. Широкое применение получил изготовленный на основе кобальта сплав «Elgiloy». В отечественнойпромышленности для ортодонтических целей фирмой «Ортодент» выпускается проволока « ортохром »на основе хромоникелевого сплава. По своим   физико-механическим свойствам она разделяется на твердую, среднюю и мягкую. Для несъемных ортодонтических дуг проволока преформуеться по зубному ряду. Физико-механических свойства данного материала позволяют врачу непосредственно, просто руками придавать ей нужную форму, создавая различные петли и изгибы (Тугарин В.А. и соавт.).

Сравнительно часто на первом этапе еджуайз-терапии при нивелирования зубных рядов используются мультиканатни проволочные дуги. Иными словами, отдельные проволочные дуги тонкого сечения (0,38; 0,45;0,50 мм) Сплетаются между собой, образуя канат необходимой толщины. Количество проволок, входящих в состав мультиканатнои дуги, варьирует от 3 ​​до 12.

Использование таких переплетенных проволок для изготовления дуг типа «Flex» повышает их эластичность при низкой степени зависимости силы действия от изгиба. В частности , фирма «Ортодент» выпускает мультиканатни дуги «Ортофлекс» круглой, квадратной и прямоугольной формы различных типоразмеров, преформированные по зубному ряду. Такое изменение свойств дуг позволяет применять их для выравнивания зубных рядов даже с резко выраженной скученностью зубов.

На основе тщательного компьютерного анализа различных форм зубных рядов разработаны дуги ORTHOS в комбинации с одноименными пикет. Для любой фирмы, выпускающей ортодонтическую аппаратуру, характерный достаточно стандартный ассортимент проволочных дуг. В настоящее время фирма «ORMCO» предлагает для практики следующие ортодонтические дуги.

Дуги на основе нержавеющей стали:

Собственно нержавейка;

•    Respond – пятипасмова круглая дуга инициирует, и дуга для ретейнеров;

•    Tripleflex – трьохпасмова круглая начальная дуга и дуга для ретейнеров;

• D-Rect – восьмипасмова прямоугольная дуга для начального, промежуточного и завершающего этапов лечения;

• Force-9 – девьятипасмова прямоугольная дуга для начального, промежуточного и завершаю чего этапов лечения;

•    Дуги Vari-Simplex предназначены для работы по методике доктора RGAlexander. Название «Van» означает разнообразие используемых брекетов, а слово «Simplex» взято из принципа KISS (Keep It Simple, Sir – «Будьте проще, сэр»). Подготовка этих дуг упрощена, поскольку эффекты первого, второго и третьего порядков заложены в конструкцию брекетов, и наносить дополнительные изгибы на проволочную дугу уже не нужен.

Дуги на основе сплавов титана:

• Никель-титан (Ni-Ti) – Суперэластичный дуга для начального и промежуточного этапов лечения; .

 Никель-титан с добавлением меди (CuNi-Ti) – температурозалежна Суперэластичный дуга для начального и промежуточного этапов лечения;

•     Turbo Wire – плетеный прямоугольный никель-титановый провод;

•     Титан-молибден (ТМА)   – для промежуточного и основного этапов лечения; Титан-ниобий – для завершаю следующему этапу лечения.

Ортодент должен знать, что величина силы любой ортодонтической проволочной дуги зависит от ряда факторов:

•     длины участка ортодонтической дуги между двумя точками опоры (брекетами): чем больше длина свободного участка провода, тем меньше и более постоянную силу она развивает (аналогичный пример – согнуть руки метровый отрезок проволоки легче, чем ее пятисантиметровая участок) является кубическая зависимость силы действия от длины свободного участка проволоки – если уменьшить длину провода в 2 раза, то сила ее увеличивается в 8 раз, а если на проводе сделать изгиб или петлю, то длина ее увеличится, а сила воздействия на перемещаемый зуб уменьшится, увеличить длину дуги между брекетами можно и другим путем, а именно сплести несколько проволок меньшего диаметра в одну, при этом сила ее будет обратно пропорциональна величине , количестве прядей и шага переплет;

•     материала, из которого изготовлена ​​проволочная дуга;

формы и величины поперечного сечения проволочной дуги; сила действия дуги и величина сечения находятся в прямо пропорциональной зависимости, например, если уменьшить диаметр на 11%, т.е. с0,45 мм (0,018 дюйма) На0,40 мм (0,016 дюйма), То сила действия уменьшится на 40%;

типа и конструкции брегета.

Правильный выбор проводных ортодонтических дуг с алгоритмом определенной последовательности их применения на различных этапах лечения, опирается на хорошее знание физико-механических свойств, далеко не простой задачей.

Клиницист, работающий с несъемной ортодонтической аппаратурой, должен быть знаком хотя бы с основными понятиями и терминами из общей металлургии. Физические свойства проволочных дуг обычно подробно изложены в каталогах фирм-производителей.

Жесткость дуги – это уровень силы, необходимый для выполнения на ней определенного изгиба.Количественная характеристика этого признака зависит от формы и величины поперечного сечения, химического состава материала, из которого сделана дуга (рис. 188). Другими словами, если две дуги сделаны из одного и того же сплава, то жестче будет та, у которой поперечное сечение больше , или, технически – с большим моментом инерции ( Alexander RG, 1997).

Эластичность дуги – способность противостоять деформации и после снятия нагрузки восстанавливатьпервоначальную форму. Модуль эластичности, т.е. зависимость деформации от нагрузки до достижения определенной критической точки является, по сути, показателем жесткости. Чем эластичниший материал, тем меньше сила, необходимая для изгиба его на заданную величину, и тем меньшую жесткость он. Если принять модуль эластичности нержавеющей стали по 1,00, то сплав, например Azura, что значения модуля 1,19, означает, что он менее эластичен и жестокий (на 19%). Или например, Nitinol имеет модуль эластичности 0,26, т.е. жесткость его (26%) по сравнению с нержавеющей сталью намного меньше. Однако такой расчет должен проводиться только для дуг одинаковой толщины.

Металл проволоки сохраняет эластичность до тех пор, пока в нем не произошли внутренние перемещения частиц, атомов и молекулярных связей. К этой точки дуга еще способна вернуться к своей первоначальной формы, если перестает действовать нагрузки. Если же нет, то дуга подвергается необратимой деформации. При попытке установить дугу в паз брекета, чтобы не вызвать ее необратимой деформации, следует оставаться в пределах диапазона эластичности данной дуги. Для этого следует выбирать дугу с хорошими показателями эластичности.Дугу с большим диапазоном эластичности следует применять на ранних стадиях выравнивания зубов, когда нужно чаще проводить значительные изгибы дуги.

Начальные, промежуточные и конечные дуги. Принципы их выбора. Для любого ортодонтичогоперемещения существует минимум сил, ниже которых не будет происходить никаких изменений в зубных рядах, и максимум сил, превышение которых неизбежно приведет к необратимым изменениям. Есть сторонники различной градации сил, применяемых в ортодонтии (об этом подробно см.. раздел 5. 142-143). Здесь это обсуждается только в применении к дугам. Но при решении вопроса о величине силового воздействия всегда на первом плане должны быть факторы комфортности пациента, физиологической толерантности зубов и пародонта.

Сила, развивается дутой при ее изгибах, зависит от: 1) свойств материала проволоки; 2) ее диаметра 3) расстояния между опорными пикет (см., например, Bi и Вз на рис. 189). Невозможно дать однозначные рекомендации для выбора дуг. Можно лишь сформулировать основные принципы того, что сделано подробно и доступно в работах С.Е.Муравйова, Г.Б.Оспановои и др..

Большинство клиницистов считают, что для корпусного перемещения зубов достаточной есть сила в 100-150 г. Существенное превышение этих значений может привести к патологической резорбции костной ткани, а также корня зуба. Силу, обеспечивает наиболее эффективное и биологически безопасное перемещение зубов, принято называть ортодонтической.

На первых этапах ортодонтического лечения с помощью еджуайс-техники широко используются нитинолови дуги (NI-TD . обладающих эффектом надпружности. Суть этого эффекта заключается в необычной зависимости силы дуги от ее изгиба. Для объяснения этого эффекта приводятся графики зависимости «сила-изгиб», измеренные в три точечной геометрии изгиба для над упругой дуги Ni-Ti и из нержавеющей стали круглого сечения с одинаковым диаметром0,35 мм(Рис. 189). На графике 1 (рис. 190) по оси абсцисс отмечен сдвиг середины дуги (мм) из положения равновесия «в», а по оси ординат – сила F (кг) при расстоянии (L) = ll мм между опорными брекетами Bi и Вз ( рис. 189).

Для обеих кривых участка В-а и O-ai в области малых изгибов является почти прямолинейными , и называются они упругими. На участках А-в для дуги Ni-Ti и ai-Bi для стальной видно, что сила слабо растет с увеличением изгиба. Эти участки принято называть плато. Таким образом, участки В-В и O-Bi показывают зависимость силы дуги от увеличения ее изгиба. Если после достижения максимального изгиба «ум» уменьшить его, то зависимостьсилы дуги будет представлена ​​на участках графика В-в-5-0 для дуги Ni-Ti и Bi-yi для стальной. Эти участки называются разгрузочными.

Из графика 1 (рис. 190) видно, что для стали характерен значительно больший угол наклона упругой участка (O-ai) и значительно большая сила в области плато (ai-Bi). Это является следствием большего модуля упругости стали *.Второе отличие – изменения при разгрузке, которые зависят от наличия эффекта надпружности. Если отклонение аномалийно расположенного зуба Вг (рис. 189) на графике 1 не пересекает значение «в», то есть точки перехода в плато, то сила дуги зависит от ее упругости, можно объяснить с помощью графика 2 (рис. 191), что представляет фрагмент участка упругости графика 1. Из графика 2 видно, что стальная дуга развивает силу, в 2-3 раза больше, чем нитинолова такого же диаметра и при такой же величине изгиба. С увеличением изгиба, например в 2 раза сила возрастает в 2 раза.

Таким образом, определенная зависимость «сила-изгиб» ортодонтических дуг. Но угол наклона упругой участка зависит не только от свойств материала, из которого изготовлена ​​дуга, но и от ее диаметра и расстояния между опорными брекетами на зубах (Bi и Вз на рис. 189). Для иллюстрации этой зависимости вышеназванные авторы приводят график 3 (рис. 192). Все обозначенные на графике дуги изготовлены из одного и того же сплава Ni-Ti: 1) дуга диаметром в0,35 мм (На графике сплошная линия) при расстоянии между опорными пикет L = l1,0 мм2) дуга диаметром в 0,40 ммпри таком же расстоянии (на графике крупный пунктир), 3) дуга диаметром в0,35 мм(Обозначена мелким пунктиром), но при расстоянии между опорными брекетами L = 14,0 мм.

На всех дугах выполнялся одинаковый изгиб «в» на 0,5 мм, А величина сил была различной: Fi = 230 г, F2 = 360 г, F3 = 115 г. Описаны методы оценки сил пригодны только для упругих участков дуг. Однако в практической работе ортодонтов величина изгибов, как правило, превышает предела упругости всех имеющихся дуг.Действительно, как видно из графика 1 (рис. 190) зависимость «сила-изгиб» для дуги Ni-Ti диаметром в0,35 ммпереходит из упругой участка на плато при отклонении ее центральной точки больше0,7 мм. Поэтому основноезначение для ортодонтического лечения имеет область плато.

* Модуль упругости – сила на единицу площади или механическое напряжение, которое необходимо приложить к телу, чтобы изменить его длину в 2 раза.

а во-вторых, эта дутая «работает» в области плато, создает приемлемую силу даже при большом отклонении зубов. Стальные же дуги развивают очень большую силу, для ослабления которой надо уменьшить диаметр дуги в несколько раз. Но это приведет к уменьшению вращательного действия на зубы, то есть ограничит возможность их поворота. Итак, меньше модуль упругости позволяет использовать уже на первых этапах лечения круглые и прямоугольные нитинолови дуги достаточно больших диаметров дает возможность ортодонту осуществлять одновременное нивелирование зубов и их торк.

Со временем отклонен от правильной позиции зуб постепенно перемещается , что приводит к уменьшению изгиба ортодонтической дуги, конфигурация которой в полости рта постоянно меняется (рис. 194). Для определения силы дуги, которая при этом изменяется, можно воспользоваться графиком 4 на рисунке 195 (фрагмент графика 1) зависимостей « сила-изгиб ». Отклонение дуги в области зуба Ваг при ее установке составило ум =2 мм.Как ранее отмечалось, на графике вместе с участками упругости и плато «разгрузочная» участок. Из графика видно, что при достижении стальной дутой значение изгиба « УФО » = 1,4 мм сила обратится в «О», то есть дуга, будучи изогнутой, перестанет действовать на зубы. Такой изгиб называется остаточным, а деформация – пластической.

Пластическая деформация – это такая деформация, приводящая к остаточного изгиба, то есть тому, который имеет место при удалении внешней нагрузки. Примером такой деформации могут быть свойства проволоки, который если сильно согнуть и убрать потом внешнее воздействие, то она и остается в таком деформированном состоянии по сравнению с начальной формой. Как видно из графиков 1 и 4, большие изгибы (В1-в °) стальной дуги сопровождаются пластической деформацией, которой нет в над упругих сплавов Ni-Ti (B-yi). Лечение должно начинаться с проволочных дуг, имеют большую зону эластичности и низкую жесткость. Круглые и прямоугольные плетеные дуги имеют жесткость ниже 200 г. В начальной фазе лечения, когда еще только предстоит выравнивание зубов и дуга должна быть в значительной степени согнута, даже провод с низкой жесткостью и большой зоной эластичности предоставляет достаточное силовое воздействие. Дугу же с большим сопротивлением часто невозможно установить в паз брекета. А если бы это удалось сделать, то неизбежно будет превышен допустимый диапазон силы.

По мере выравнивания зубов появляется возможность воздействия на них жесткими дугами, поскольку снижается величина необходимого их изгиба. Средние значения сил, например, в системе Van-Simplex, примерно выглядят следующим образом: начальная дуга имеет жесткость в пределах 100-200 г следующая, промежуточная – в ​​пределах 500-800 г, и третья, конечная дуга имеет жесткость от 1200 до 1800 г.

Круглые дуги малого диаметра из нержавеющей стали, Respond, Tripleflex, Ni-Ti, CuNi-Ti, круглая ТМА, D-Rect, Turbo Wire и другие, имеющие низкую зависимость «изгиб-сила», предназначенные для устранения скученности и ротаций, установки вертикального взаиморасположения зубов. Выбор профиля и величины сечения дуги зависит от характера патологии.

Дуги из нержавеющей стали, будучи одними из первых изобретенных ортодонтических проволок, и по сей день являются наиболее распространенными. Врачей привлекает, прежде всего, предсказуемость и многофункциональность этого провода. Они могут применяться при начальных, промежуточных и конечных стадиях лечения аномалий. Круглая дуга может применяться для первичного выравнивания зубных рядов, при умеренной скученности, незначительных аномалиях положения отдельных зубов, то есть, во всех ситуациях, когда необходимы низкая сила трения и более выраженная жесткость , т.е. для дистального перемещения клыков, закрытие трем (совместно с эластичным цепочкой). Причем дуга выбирается заведомо меньшего диаметра, а именно0,40 мм (0,016 дюйма) Для паза 0,45 мм (0,018 дюйма) И дуга 0,45 мм (0,018 дюйма) Для паза 0,55 мм (0,022 дюйма).

Круглая дутая гибкая, чем прямоугольная такого же диаметра и при выраженных нарушениях положения зубов, когда требуется большая гибкость, только она может быть достаточно согнута, чтобы войти в пазы пикет. При нивелировании зубного ряда на круглый провод намного легче нанести подчеркнутую или обратную кривую Шпее.Поэтому , если контроль за наклоном (инклинация или прошлом году) зубов не является первоочередной задачей или, как упоминалось, является выраженное нарушение положения зубов, предоставляется преимуществоиспользованию как начальной круглую дугу.

При наличии в зубном ряду первичных, т.е. до начала лечения, трем и диастем между передними зубами может также применяться стальная круглая дуга в0,40 мм (0,016 дюйма) Без «омега-петель», но в сочетании с эластичным цепочкой, который прикрепляется от первого моляра одной стороны к первого моляра другой. Такая комбинация закроет все промежутки, но вызовет потерю наклона передних зубов. Однако в большинстве случаев при наличии трем наклон зубов обычно больше нормы, так что это не недостатком.

Прямоугольный провод из нержавеющей стали применяется для контроля зубных рядов в трех плоскостях.Чаще всего она используется в технике прямой дуги, однако в последнее время приоритеты начали смещаться в сторону дуги TMA. Преформированных дуга (рис. 196) нужных размеров, выбранная путем сверки по шаблону, применяется для расширения или сужения зубного ряда, коррекции окклюзионной плоскости путем нанесения подчеркнутой или реверсивной кривой Spee. В практике для каждого конкретного пациента адаптируют одну из стандартных форм. При этом требуется очень тщательный выбор формы, размеров ортодонтического аппарата согласно индивидуальных параметров зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков и типов личности.

Понятие идеальной зубной дуги связано с тремя конституциональными типами лица (рис. 197): долихоцефаличний тип (узкое лицо), мезоцефалический тип (средняя лицо) брахицефаличний тип (широкое лицо).Этим типам лица определенной степени соответствует и форма зубных дуг и альвеолярных отростков (см. рис. 197).

Дуга Respond, самая мягкая из тех, всех существующих (жесткость 5% по отношению к дуге из нержавеющей стали такого же диаметра), состоит из пяти коаксиально скрученных стальных проволок. Показаниями к применению являются инициация начала перемещения зубов, поскольку при толщине 0,387-0,425 мм (0,0155-0,017 дюйма) дуга практически не может развить чрезмерные силы, даже при выраженной скученности зубов. Проволокаможно применять и как несъемного ретейнера.

Начальная дуга Respond для верхнего зубного ряда обычно плетеная 0,437 мм (0,017 дюйма), Фиксация которой в первые посещения, то есть сразу после установки брекетов, вполне безопасна и осуществляется достаточно быстро и легко. Можно эту процедуру отложить до следующего посещения, но это удлиняет время лечения. Названа дуга очень гибкая, с крайне незначительным силовым усилиям, и уровень дискомфорта для пациента невелик. После установки дуги пациент должен обследоваться через 2 недели., при этом связываются ротации, оставшиеся и когда все они будут устранены (обычно в второй и третий посещения), устанавливается дуга0,40 мм (0,016 дюйма) Из нержавеющей стали с «омега-петлями» (рис. 198). Последние применяются на многих дугах Van-Simplex мезиальнодо последнего моляра. Главное назначение «омега-петли» заключается в возможности прикрепления проволочной дуги к щечной трубки моляра.

После месяца можно использовать еще одну такую ​​же дугу выделите никель-титановых дуг. Однако если к лечению была выражена тортоаномалии зубов , следует предпочесть дуге Tripleflex.

Дуга Tripleflex в виде круглых плетеных стальных проволок (рис. 199) широко применялась до появления никель-титановых дуг, гораздо дороже. В настоящее время дуга Tripleflex толщиной 0,437 и0,525 мм (0,0175 и 0,021 дюйма) Широко используется как несъемного ретейнера. Проволоку можно согнуть на модели и затем фиксироватьна оральной поверхности зубов.

Решая задачу разработки прямоугольной проволоки с низкой зависимостью силы действия от изгиба для использования на начальных этапах лечения, фирма «ORMCO» в 1976 г. предложила дугу D-Rect (директ).Последняя представляет собой прямоугольную плетеную восьмипасмову проволоку (рис. 200) из нержавеющей стали с жесткостью 9%. Дуга D-Rect может быть исходной при умеренной или незначительно впечатлениями скученности зубов , а также конечной при установке окклюзионных контактов.

Выбор начальной дуги на нижней челюсти зависит от того, какие цели преследует врач относительно установки резцов. При использовании круглой дуги нижние резцы отклонятся вестибулярный. Если это затруднит дальнейшее лечение и / или нет большой скученности, можно начать лечение с прямоугольной дуги, дает возможность контролировать в прошлом году с самого начала. В данной ситуации может быть также использована прямоугольная плетеная дуга 0,425 x0, 627 мм (0,017 x0, 025 дюйма) D-Rect, которая преимущественно в плане контроля за торком.

Этой же фирмой был разработан прямоугольный плетеный девятипмовий проволока Force-9 (рис. 201), похож на предыдущую, то есть D-Rect, но жесткая (примерно на 40%). На начальных этапах лечения возможности Force-9 более ограничены, но как промежуточная и конечная дуга, особенно когда требуется нанесение изгибов , показания для ее применения гораздо шире. Кроме того, преимущество этой дуги заключается в разнообразии вариантов.

В системе Vari-Simplex на основе измерений конечных форм ортодонтических дуг на обеих челюстях путем многочисленных сопоставлений было обнаружено, что одна форма (V – образная) подходит практически для всех верхнечелюстных дуг в пределах небольшого стандартного отклонения. Но для нижней челюсти требовалось две дуги из нержавеющей стали. Одна дуга имеет U-образную форму, а другая (V-образной) с дистальными   концамиболее расходятся. Дуги \ ari-Simplex разработаны для брекетов с пазом в0,45 мм (0,018 дюйма) и рассчитаны на максимальное его заполнения, что очень важно для любой системы техники стали (объяснение в тексте). прямойдуги. По мнению RGAlexander, использование такого паза улучшает комфорт пациента , сокращает время лечения и обеспечивает легче перемещения зуба. Если дутая вставлена ​​в паз полностью, то параметры, заложенные в брекеты, не будут использованы.

Стандартная никель-титановая дуга (нитинол) является весьма эффективным и может быть использована как начальная. Большая ее преимущество заключается в том, что она имеет два разных по величине уровня сил. В начале лечения при сильно выраженных аномалиях положения зубов, которые прикрепляются к этой дуги, величина силового воздействия очень незначительна. По мере выравнивания и устранения ротации сила возрастает. Имея среднюю, примерно 12% жесткость от нержавеющей стали, дуги Ni-Ti при малых изгибах приобретают жесткости около 28%, тогда как при больших – всего 7%. Кроме того, при изгибе на 90 ° нитинолова дуга (Ni-Ti, т.е. Ni – никель, Ti – титан, NOL – Noval Ordinance Laboratory) может пружинить обратно в 9 ° от предыдущего состояния, имея самую большую зону эластичности среди имеющихся в свободной продаже проволочных дуг (см. рис. 202, Alexander RG).

Выпрямление дуги – это величина ее восстановления после временной деформации, происходит при снятии нагрузки. Эту величину часто обозначают числом градусов , на которые дуга возвращается после изгибания под определенным углом, то есть это о цент деформации. Например, дуга, согнутая до угла в 90 ° (рис. 202) и вновь выпрямилась до 45 °, имеет 50% восстановления.

Угловой изгиб, град.

Нержавеющая сталь была первым основным материалом в ортодонтии, начиная с 1930-х годов, поэтому ее используют как основу для сравнения с другими сплавами и конфигурациями дуг.

Как видно из таблицы, нитиноловий проволока весьма эластичен, обладает эффектом запоминания формы, сохраняя без периодической активации постоянную силу, достаточную для ортодонтического перемещения зубов.Все это и позволяет использовать ее как начальную дугу. В клинической ситуации, когда скученность сопровождается глубокой кривой Шпее и языческим уклоном резцов, хорошим выбором является реверсивнымдуга Ni-Ti (рис. 203). В данном случае проведения первого этапа лечения сочетается с одновременной коррекцией окклюзионной плоскости, что значительно сокращает сроки лечения. При лечении необходимо строго контролировать надежность фиксации опорных колец и следить за возможным вестибулярным наклоном резцов.Необоснованно длительное применение реверсивной дуги чревато также гиперкоррекции и мезиального наклономкорни первых моляров.

Недостатками нитиноловои дуги является ее значительная хрупкость и дороговизна. В нашей стране применяются изготовленные из никель-титан круглые ортодонтические дуги фирмами «Кассис», «ПуМП», «ОРТОДЕНТ-Т». Последняя выпускает и четырехгранные дуги с величиной поперечного сечения 0,45 x0, 45 и 0,43 x0, 64 мм, которые могут применяться уже на начальных этапах в процессе нивелирования зубного ряда с помощью техники прямой дуги, с заданным значением торжке в аге брегета.

Попытка совместить в одной дуге свойства прямоугольной плетеной и никель-титановых дуг удалась при разработке Turbo-wire (жесткость 8% по отношению к нержавеющей стали, рис. 204). Применяется как начальная дуга при умеренной и выраженной

Размеры и форма брекетов, выпускаемые фирмами, варьируют немного, и поэтому различают (Тугарин В.А. и соавт., 1996):

узкий бы рэкет, мезиодистальний диаметр которого размер до 2 мми применяется на нижних передних зубах;

 средний брекет с мезиодистальним размером до 4 мми опорной площадкой, изогнутой формой коронки зуба, используется в основном на центральных верхних резцах , клыках и молярах (рис. 213).

Оригинальный еджуайз-брекет считается узким, имея ширину 1,25 мм. Ширина брекета, выпущенного несколько позже, стала больше и составила2,55 мм. При дальнейшем совершенствовании было проведено соединение двух брекетов на одной опорной базе, что привело к созданию системы проемов и усложнило конструкцию замка (рис. 213). Такие замки, мезиодистальна ширина которых находится в пределах 2-4,5 мм, стали называться двойными. В настоящее время пазы в брекетах начали делать глубже, что обеспечивает лучшую фиксацию дуги и возможность установки двойных дуг

Чаще всего используются металлические замковые приспособления, поскольку они надежны в работе.Традиционным материалом для изготовления брекетов являются стальные сплавы. Вместе с тем применяются замковые крепления, выполненные из пластика и керамики (см. рис. 214). Последние, как правило, применяются в имущих слоев населения. Названные брекеты обладают определенными преимуществами, в частности, имеяокруглую форму, они комфортные и эстетичнее. Но есть у них и ряд недостатков по сравнению со стальными пикет:

• при жевании велика вероятность повреждения «крыльев» брегета;

 нарушение размеров паза из-за постоянного трения ортодонтической дуги, может привести к неуправляемому движения зуба;

•     пластиковый бы рэкет позволяет проводить ортодонтическое лечение только при несколько выраженных аномалиях;

•     учитывая недостатки пластиковых брекетов, некоторые зарубежные фирмы выпускают армированные замковые приспособления, то есть в пластиковый базис прессуют металлический паз;

•     при использовании керамического брегета после периода активного лечения возникает проблема снятия его из-за возможности Оскола эмали или даже перелома коронки зуба , так как коэффициент сцепления эмали зуба с опорной площадкой очень высокий; из-за большой твердости керамики, превосходит аналогичный показатель эмали, возможна значительная истиранию последней в местах постоянного контакта с б рэкетом;

в керамических пикет так же, как и в пластиковых, высокий коэффициент трения дуги с поверхностью паза может привести к искажению его размеров; и пластиковые и керамические бекеты трудно закрепить на зубах с низкой клинической коронкой, на зубах с искусственными металлическими коронками или массу ними пломбами;

пластмассовые или керамические брекеты менее выгодны, если предполагается значительная силовое воздействие, связанная, например, с применением лицевой дуги;

д в недостаткам можно отнести и очень высокую цену керамического брегета. Применяемый сначала на молярах обычный бы рэкет впоследствии был заменен вестибулярной прямоугольной трубкой, что значительно облегчает фиксацию дуги, т.е. вернулись к исходной идеологии ортодонтических дуг Е.Енгля, которые укреплялисьна первых молярах с помощью трубок. Если нет первых моляров, то на вторых молярах или премолярах. Введение в вестибулярные трубки проволочной дуги способствует удержанию ее концов в одном положении. В трубках есть стандартный паз, размеры которого 0,46 x0, 64 мм, и он должен четко придерживаться во избежание нежелательных перемещений зубов.

Изготовлена ​​промышленным путем щековая трубка имеет длину 4,5 -5,0 мм. Следует помнить, что эффект ротации в дистальном направлении становится больше с увеличением длины трубки, поэтому необходим контроль в каждом конкретном случае по наклону и ротацией зуба. Наиболее рациональная позиция мезиального края трубки – у центра переднего щечного бугорка.

В зависимости от модификации трубок на опорных зубах, особенно верхней челюсти, они могут быть двойными или даже тройными (для назубной дуг и лицевой дуги). Просвет в трубках для назубной дуг, как правило прямоугольный и соответствует параметрам паза пикет (0,46 x0, 76 или 0,56 x0, 76 мм). Круглая втулка с размерами 1,15 или1,3 мм припаивается ближе к окклюзионной или десневого края ортодонтического кольца и предназначенадля фиксации внутри ротовых элементов лицевой дуги или губного бампера (см. рис. 251). В случае применения последнего используют щековые трубки, в конструкции которых имеется втулка с внутренним диаметром в1,15 мм.

Пазы на щечных трубках для обеспечения правильной позиции моляров выполняются под определенным углом в мезиодистальному и вестибулооральному направлениях (рис. 215). Такие дополнения в конструкции уменьшают необходимость изгиб проволочной дуги в области моляров.

Брекет для центральных резцов верхней челюсти (Mini Diamond) идентификационный точек на дистолингвальному лигатурном «крыле», а брекеты для латеральных резцов верхней челюсти имеют толстую основание.

Каждый брекет имеет строго определенную высоту установки, можно определить двумя способами. Первый предусматривает фиксированное расстояние брекета от режущего края, второй – установку по центру коронки. Хотя есть сторонники того и другого, но предпочтение отдают другому. Для правильного нахождения центра брекета пользуются позиционером Бони, который значительно облегчает фиксацию замковых устройств. На четырех ножках позиционера (рис. 216) является манкировкы 3,5; 4,0; 4,5;5,0 мм, Обозначающие расстояние от режущего края (вертикального бугорка) к центру брегета.

Необходимо, чтобы первый бы рэкет был наклеен на резец, имеющий правильную форму и высоту, тогда брекеты на остальные зубов клеятся на таком же расстоянии от режущего края без учета уровня десны (рис. 218).Если у резца поврежден режущий край, перед фиксацией брегета ортодонт должен мысленно восстановить его, а не фиксировать ближе к десне, так как это может привести к экструзии зуба.

Изготавливая конкретный набор брекетов, производитель не знает высоты клинической коронки и закладывает характеристики в замковые устройства из расчета их учреждений. Для физиологической сепарации при установке ортодонтических колец используются и так называемые эластичные сепараторы (см. рис. 169, 170), которые поставляются на модули по 10 колечек. Эти сепараторы растягиваются с помощью специального устройства или флосса и устанавливаются между зубами. Медленно возвращаясь в первоначальное положение, сепараторов обеспечивают нежные и длительные силы, под действием которых появляются промежутки между зубами.

Фиксация колец цементом проводится по общепринятым в ортопедической стоматологии правилах: зуб очищают перекисью водорода, высушивают струей теплого воздуха. Кольцо с окклюзионной поверхности рекомендуется закрыть воском для предупреждения попадания цемента в пазы брекета. С учетом того, что кольцо открыто с двух сторон, следует, пожалуй, консистенцию цемента сделать гуще. Интересы последние годыстеклоиономерного цементом, в данном случае, не совсем полноправного из-за их длительной кристаллизации.Полная кристаллизация цемента происходит около суток, но пациента необходимо предупредить, чтобы он не принимал пищу хотя бы в течение 2 ч.

В связи с появлением в стоматологической практике бондингов систем брекеты начали фиксировать непосредственно к эмали зубов и потребовались новые ориентиры. Композитные материалы, состоящие, как правило, из двух компонентов, позволяют обходиться без изготовления ортодонтических колец. Для надежного приклеивания ортодонтических пикет материал должен обладать высокими физико-механическими свойствами,минимальной растворимостью в полости рта, хорошей текучестью, высоким сопротивлением к сжатию и, самое главное, хорошей адгезией за счет проникновения в протравленные участки эмали. Но последнее (т.е. необходимость протравливания) является и основным недостатком бондинг-техники. Клеевой материал несколько отличается от того, который применяется в терапевтической восстановительной стоматологии, по своей консистенции, характеру наполнителей и времени отверждения. Могут применяться композитные материалы химического или светового отверждения. Перед проведением процедуры приклеивания брекетов необходимо тщательное обследование пациента, определение индексов гигиены, РФ слюны, резистентности зубов к кариесу и выявление повышенного риска его возникновения. Способ определения резистентности к кариесу был предложен Л.И.Косаревой и соавт. в 1982 Суть его заключается в том, что на очищенную и высушенную вестибулярную поверхность центрального резца верхней челюсти по средней линии, отступив примерно на2 ммот его режущего края, наносят каплю соляной кислоты в концентрации 1 моль / л. Через 5-6 с ее смывают , высушивают тампоном и на протравленную эмаль наносят каплю 1% раствора метиленового синего, который затем снимают тампоном.Окрашенная участок зависимости от глубины травления приобретает цвет от слабо-голубого до интенсивного синего. Затем путем сравнения со специальной четырехцветной эталонной шкале определяют индивидуальнуюустойчивость эмали к кариесу. На зубах с низкой резистентностью применения бондинг-техники для фиксации брекетов противопоказано.

Следует уделить внимание навыкам гигиены пациента, правильности подбора гигиенических средств для ухода за полостью рта, технике и регулярности чистки зубов. Выполнение же этой процедуры у лиц, пользующихся ортодонтическими аппаратами, необходимо постоянно контролировать. Зубная щетка у таких пациентов должна быть такая, чтобы ее рабочая поверхность имела два выступления руф формы, расположенных вдоль щетины, илиимела вид ершика. Подобная форма облегчает очистку зубов и замковых приспособлений от остатков пищи, зубного налета и слюны. Зубную щетку желательно менять 2-3 раза в год.

При обследовании необходимые определения и анализ имеющихся абсолютных и относительных противопоказаний к применению бондингов техники. К абсолютным можно отнести:

•     общесоматические заболевания системного характера;

•     нарушения психики, беременность;

•     декомпенсированная форма кариеса;

•     сформированность корни зубов менее чем на 3/4 их длины;

•     заболевания пародонта средней и тяжелой степени. Относительными противопоказаниями можно считать:

•     неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта и зубов;

в идсутнисть устойчивых навыков систематического двукратного чистки зубов;

наличие мелоподобных пятен на эмали зубов, трещин и кариозных полостей;

использование для чистки зубов фторсодержащих паст или проведения реминерализуючои терапии за месяц или менее до фиксации брекетов;

привычка к употреблению большого количества сахаросодержащих напитков и продуктов.

Следует отметить, что лечение зубочелюстных аномалий с помощью стационарных аппаратов , особенно в период прорезывания зубов, представляет серьезное вторжение в экотоп ротовой полости. Это связано с тем, что полость рта является морфологически и функционально открытой системой, в которой достаточно сложно сохранить кислотно-щелочной баланс.

Неопровержимым является факт, что ортодонтического лечения в некоторой степени является кариеспрофилактичним мероприятием. Но, к сожалению, каждому ортодонту известна обратная картина, когда в процессе ортодонтического лечения возникают новые участки разрушения твердых тканей зуба, а клиническое течение кариозного процесса становится « агрессивным ». В то же время клинические наблюдения показывают, что строгое соблюдение гигиены полости рта, комплекса дифференцированных профилактических мероприятий, направленных на повышение резистентности эмали и коррекцию местных факторов, проведение реминерализуючои терапии после снятия «брекет-системы предупреждают возникновение очаговой деминерализации.

Для надежной фиксации брекетов с использованием бондинг-техники необходимо: 1) тщательно очистить поверхность эмали с помощью щетки или полировочной резины с нанесенным абразивным материалом (без фтора) для удаления мягкого зубного налета, пеликулы.

Фиксация брекетов может осуществляться путем прямого или косвенного приклеивания. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, но они могут дополнять друг друга , то есть переустановки, например, брекета может быть сделана любым способом. Прямое приклеивания, хотя оно в основном и применяется, более трудоемко для врача, особенно при работе с большим количеством брекетов, на боковых зубах из-за меньшего доступа и худшей видимости, при использовании лингвальных дуг.

Методика npsmoro приклеивания: после соответствующей обработки поверхности зуба он облагается тампонами, что нужно делать особенно тщательно при нанесении кислоты в жидком виде. Хотя чаще для этих целей используется протравливающий вещество в виде гелей , поскольку оно меньше растекается. Протравливающий гель (содержащий 37% ортофосфорной кислоты) должен наноситься точно на то место, где запланировано размещение брегета , но по площади чуть больше. Кроме консистенции, гель выгоднее еще ​​и потому, что он не остается после смывания, поскольку имеет синий цвет и его удаления легко контролировать.

У детей, восприимчивых к кариесу, протравливания эмали гелем длится 15 с, у детей, резистентных к кариесу и при низкой резистентности у взрослых, протравливания длится 30 с, у взрослых с высокой резистентностью – 60 из: если поверхность эмали мутная, есть признаки перенасыщения фтором или недостатка кальция – 30-60 с, при вторичной обработке эмали (переустановки брегета) продолжительность увеличивается в любом случае.

Протравливание эмали, основанное на растворимости ее трубочной структуры ортофо-фосфорной кислотой, проводят с целью создания микропористости поверхностного слоя (рис. 228), в который затем проникает клеящая вещество. При этом удаляется тонкий слой пелликулы , т.е. гликопротеинов, постоянно попадают со слюной на поверхность эмали в виде аморфных отложений. Те. вступающих в реакцию с кислотой кристаллы поверхностного слоя эмали также полностью удаляются, обнажая и увеличивая активную площадь глубиной я10 мкм (рис. 228).

Общая глубина протравленной участка составляет «50 мкм с образованием трех отличных друг от друга зон: «подстрекаемая» зона, зона качественно определяемой пористости и зона количественно определяемой пористости.Они распространяются в протравленных эмали, создавая тем самым пункты ретенции для клеевой массы (Тугарин В.А.).

Удаляют протравливающий гель струей воды со всех сторон с применением Слюноотсосы, тщательно промывая каждый зуб не менее 5-7 с. Смыв протравливающий вещества – это не просто остановка процесса травления и удаления фосфорной кислоты. Возможно, важнее удаления продуктов распада и обломков эмали. В результате реакции деминерализации и взаимодействия с фосфорной кислотой образуются гидроксиапатита и такие нерастворимые соли, как моно фосфаты кальция. Последние идентичны гипса, и они могут прилипать, заполняя созданную микропористую структуру эмали, вследствие чего проникновение композита в поры и сила его сцепления с эмалью значительно уменьшаются.

Необходимо дальнейшее промывание всей полости рта из-за кислого привкуса, который может вызвать дополнительную саливацию, а отдельные незамеченные частицы геля, оставшийся могут причинить серьезный вред твердым тканям зуба. Не следует допускать соприкосновения зубов со слюной. Необходимо также проверить наличие влаги в воздушных компрессорах, поскольку даже ничтожную ее количество ухудшает проникновение композита в протравленную эмаль и силу их сцепления. Затем струей сжатого воздуха с одновременным применением слюноотсоса высушивается протравленная поверхность эмали , которая приобретает матовый, пошатнувшиеся оттенка.

Протравленная эмаль весьма реактивная, и в нее может легко проникнуть слюна. Край неважно, чтобы Силантий (светового или химического отверждения) был нанесен немедленно. Протравленная и высушенная эмаль должна быть быстро покрыта тонким слоем нано-наполненного композита, поскольку после этого она становится устойчивой к слюне. И теперь можно устанавливать брекеты, НЕ концентрируя внимание на скорости этого процесса и контакте со слюной, поскольку реакция сополимеризации адгезива с Силантий происходит даже в случае попадания жидкости или слюны на поверхность зуба. В настоящее время используется более гидрофильный Силантий (Ortho Solo), полимеризация которого возможна в присутствии влаги, но значительное попадание слюны и он не может компенсировать.

С помощью пластмассового шпателя смешивают катализатор и основную пасту в равных пропорциях.Полученную массу в виде маленьких порций, примерно со спичечную головку, наносят на соприкасающуюся с эмалью поверхность опорной площадки брекета. Можно касательные поверхности эмали и брекета заранее смочить мономером. После замеса композита, нанесение его на основание брекета последний, фиксированный браншамиобратной пинцета, плотно прижимается к зубу. Весьма важно установить брекет в правильном положении до того, как начнется полимеризация композита (фаза геля).

Применение позиционера позволяет фиксировать брекет на определенной высоте. При этом, пока клеящая вещество находится в стадии полимеризации, необходимо инструментами ( гладилка, скейлер) удалить его излишки.При этой манипуляции при необходимости можно скорректировать положение брекета, добиваясь параллельности «крыльев »с длинной осью зуба и паза с режущим краем или жевательной поверхностью. Если брекет смещен после того, как адгезив начал превращаться в гель, сила сцепления значительно уменьшается, и это является наиболее частой причиной отклеивания.

Другой причиной является перегрузка брекета при окончательной полимеризации ( 1-2-е сутки). Сразу после установки брекетов можно фиксировать только очень слабо проволочные дуги, особенно это касается однокомпонентных адгезивов. Всем композитным системам ( свитлотвердним и химическим) требуется, по крайней мере, 24 ч для достижения максимальной силы сцепления. Не следует добиваться в это время полного погружения дуги в пазы брекетов и лучше пользоваться широкими эластичными лигатурами, направляя их силу параллельно длинной оси зуба. Пациента следует предупредить о необходимости приема мягкой пищи, лучше жидкие продукты в течение 1-го дня после установки брекетов.

При необходимости снятия брегета и повторной его установки, например, для коррекции его положения в процессе лечения, большая часть адгезива остается на зубе и снимается бором. Зуб вновь изолируется, протравливается течение 15-30 с, промывается и высушивается. При этом поверхность эмали будет неоднородной, поскольку остаются частицы адгезива. Процедура фиксации осуществляется так же, как и нового брегета. При отклеивании брегета, прежде чем его фиксировать, следует уточнить возможную причину выпадения , чтобы избежать этого явления повторно. Если при отклеивании брекета адгезивный материал не остается на поверхности зуба, то это означает, что при нанесении композита поверхность эмали была загрязнена. При когезивный типе отклеивания, т.е. когда часть материала остается на поверхности эмали, а часть на основании брекета, причиной следует считать его смещение после начала полимеризации или в результате перегрузки (ранняя установка дуги, до окончания полимеризации).

Косвенная фиксация брекетов. Существует методика, предложенная японскими ортодонтами. На зубах гипсовой модели карандашом чертят линии (продольная и поперечные оси), на пересечении которых должен быть установлен брекет своим центром. Затем на предварительно подогретую модель фиксируют брекет с помощью жженого сахара, а свободную от брекета поверхность зуба закрашивают краской, которая впоследствии легко смывается водой и щеткой. По гипсовой модели вместе с пикет штампуют в аппарате «Биостар», «Ми-нистар» или другим методом капу с заготовки эластомера толщиной0,5 мм, После чего ее снимают с модели вместе с замками.После этого штампуют вторую капу из той же пластмассы несколько большей толщины («1,0 мм). Оформляют вторую капу, вырезая в ней электрошпателем « окошки »в соответствии с расположением и размеров брекетов. Это делается для более точного ограничения площади протравливания эмали. Гель, нанесенный на эмаль, примерно через 60 с смывается сильной струей воды, а после снятия каппы ее и поверхность зуба тщательно высушивают.Затем на соприкасающиеся поверхности зуба (протравленная участок) и брекетов наносят клеящую вещество и капу фиксируют на зубах. Примерно через 70-80 мин капу снимают, удаляя остатки композитных масс и очищая зубы, укрепляют опорные кольца на моляры и фиксируют в них и пикет выбранную ортодонтическую дугу.

Можно применить несколько иную методику. У пациента получают оттиск зубных рядов ( можно для этого применить складные или разборные отпечатков ложки) и готовят из крепкого гипса модели, зубы которых не должны иметь никаких пор и исправлений. На вестибулярную или оральную поверхности гипсовых зубов (в зависимости от вида дуги) заранее наносят адгезив из жженого сахара, затем касательную поверхность брекета нагревают и прижимают к месту нанесенного адгезива. Брекет при этом удерживают до тех пор, пока не затвердел адгезив. После установки брекетов получают из любого силиконового оттискного материала отпечаток – шаблон по типу «матрица-патриций», который соответствующим образом оформляется так, чтобы были видны десневые края брекетов. Модель вместе с шаблоном опускается в теплую воду, в результате чего брекеты отклеиваются от модели, и все тщательно промывается струей теплой воды.

Затем на одну из соприкасающихся поверхностей (брекет) наносят катализатор, а на другую – полимер. После этого шаблон с б рэкетом по соответствующим отпечатках накладывают на зубной ряд, и при соединении катализатора с остальными компонентами начинается реакция полимеризации.

Для увеличения площади соприкосновения композитного материала с эмалью зуба на прилегающей к ней поверхности опорной площадки брегета при его изготовлении делаются ретенционные пункты в виде канавок, шорохуватостей, сетки. Для предотвращения же развития чрезмерных сил, способных вызвать сколы эмали, в конструкцию брекетов заложена « звено слабости »- место соединения литой части и сетки. Такая конструкция подушки основания брегета обеспечивает устойчивое соединение с эмалью зуба практически любым композиционным материалам и в то же время гарантирует эмаль от повреждений при удалении аппарата.

Способы закрепления ортодонтических дуг в пикет. Фиксацию проволочных дуг непосредственно на зубах или в пикет осуществляют с помощью различных лигатур (от лат. ligatura – связь, ligare – связывать). Используют разного диаметра проволочную лигатуру , выпускаемой в упаковках-рулонах. Существует специальная преформированных проволочная лигатура для того, чтобы сразу обойти «крылья» брекета. Удобнее пользоватьсяпреформированных лигатурой, в частности той, на которой есть закреплена (сварка) петля для изготовления крючков и последующего наложения тяги для перемещения зубов (см. рис. 229). Могут быть преформованни отрезки длиной12 мм или параллельно расположенными концами длиной 35 ммдля фиксации Назубные дуги в одном брекеты (см. рис. 230), в виде длинных заготовок (156 мм) Для наложения восьмиподибних повязок на нескольких брекетах в периоде ретенции, для анкеровки зубов, их сближения и устранения промежутков.

Эластичные лигатуры при всей их эстетичности, удобства наложения, переносимости пациентом, не обеспечивают надежного заполнения дугой паза брекета. При наличии даже небольших ротаций и при жесткости дуги, превышающей порог растяжения лигатуры, не всегда можно рассчитывать на то, что растянутая эластичная лигатура способна вовлечь в паз брекета дугу вроде резиновой тяги. Кроме того, эластичные лигатуры могут бытьпротивопоказаны пациентам с низким уровнем гигиены полости рта, так как они усиливают образование налета вокруг брекета.

Эластичные лигатуры задерживают пищу, приводит к изменению их цвета, вследствие чего должна чаще проводиться замена. Еще реже эластичные лигатуры используются на нижней челюсти, поскольку из-за необходимости раннего контроля за торком прямоугольная дуга применяется уже на ранних стадиях лечения.Однако при большой скученности зубов требуется применение круглой дуги, а следовательно, эластичных лигатур.При вспухании и растяжении эластичной лигатуры нужна ее срочная замена во избежание выскальзывания дуги из паза брекета и как следствие возможности неуправляемого перемещения зуба.

Несмотря на имеющиеся недостатки, эластичные лигатуры начали применяться чаще проволочных из-за большей скорости и простоты установки. В последние два десятилетия в специальной литературе есть публикации о применении брекетов с пружинной фиксацией или так называемых брекетов, что самолигуються.

Брекеты, что самолигуються, т.е. безлигатурные: отсутствие необходимости подвязывание лигатур сокращает продолжительность приема пациента, улучшает гигиену полости рта, снижая тем самым риск развития кариеса и заболеваний пародонта.

Тефлоновые лигатуры ORMCO (рис. 233) применяются в сочетании с пластиковыми или керамическими брекетами. При наличии последних как начальная дуга может применяться ORTIFLEX, поскольку она абсолютно прозрачна и напоминает на вид рыболовную леску. Сила воздействия этой дуги пригодна для начального этапа исправления скученности зубов. Дуга подходит и в тех случаях, когда надо скрыть ее наложения. Лигатура напоминает по строению электрический кабель: стальная проволока диаметром0,20 мм (0,3008 дюйма) Погружен в тефлоновую обмотку с внешним диаметром 0,30 мм (0,012 дюйма). Таким образом, тефлоновые лигатуры обеспечивают надежность фиксации, аналогичную металлическим, в то же время они более эластичные приданныедля работы с прозрачными брекатамы.

В стандартной еджуайз-технике все брекеты имеют одинаковый паз, розищений   строго перпендикулярно его опорной площадки. При работе со стандартной еджуайз-техникой должны соблюдать определенные правила , поскольку применение несъемной а паратуры требует принципиального соблюдения последовательности манипуляций: первый фаза – нивелирование зубного ряда, вторая фаза – перемещение зубов по дуге  и третья фаза – юстировка ( Тугарин В.А. и соавт.).

В каждой из перечисленных фаз должны быть решены конкретные задачи, однако основным принципом терапии является контроль за зубами в трех взаимно перпендикулярных плоскостях , который осуществляется путем постепенного увеличения толщины ортодон политических дуг (рис. 234). При этом лечении, как правило, начинается с использования ор тодонтичних дуг круглого сечения в фазе нивелирования с постепенным переходом на квадратные и прямоугольные дуги в их последующих фазах.

НЕЗНИМНИАПАРА ТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНО-направляющие ДЕЙСТВИЯ

К несъемной функционально направляющей аппаратуры относится коронка Катца (рис. 6.21). Она состоит из металлической коронки (что фиксируется ется на резцах верхней челюсти) с припаянной к небной ее поверхности наклонной плоскости с проволочных них петель касаются вестибулярной поверхности зубов нижней челюсти. При смыкании зубных рядов резцы верхней челюсти наклоняются вестибулярно , а нижние – орально , альвеолярный отросток част ково перестраивается в вертикальном направлении в области верхних и нижних передних зубов. КоронкаКатца в результате разобщение прикуса имеет в значительной мере непрерывное действие, так как мускулатура при ношении этих аппаратов находится в по постоянным напряжении. Скорость перемещения зубов наблюдается при этом, и продолжалась их подвижность свидетельствуют о том, что процессы резорбции костной ткани опережают процессы аппозиции.

Капа Шварца – это литая или штампованная с е талую или изготовлена ​​из пластмассы капа с наклонной плоскостью (рис. 6.22), что покрывает переднюю группу зубов нижней челюсти. Фиксируется с помощью цемента. ее применяют приобратном резцом ном перекрытии, в переменном и постоянном прикусе, при наличии места в зубном ряду для неправильного но расположенных зубов, при глубоком фронтальном перекрытии (в противном случае возможно возникновение открытого прикуса). Действие капы напоминает

действие направляющей коронки Катца с проволочной пет лей. Некоторые авторы рекомендуют, чтобы наклонная плостолщина касалась не только небных поверхностей передних зубов, но и доходила до альвеолярного отростка верхней челюсти или прилегала к нему. Это, по их мнению, способствует перемещению передних верхних зубов и альвеол отростка вестибулярную сторону. В такой модификации капу целесообразно приме нять в молочном периоде прикуса.Однако ство корни раньше несъемные функционально-действующие аппараты имели в своей конструкции элемент – литые или гнутые с металлических пластин наклонные плоскости.

Поскольку эти аппараты были несъемными, их за применение часто приводило к осложнениям: травм,воспалительных заболеваний слизистой оболочки, зубов и височно-нижнечелюстных суставов. Поэтому в клиниках эти они стали использоваться все реже и реже, а чаще – только в экспериментах на животных.

                                Коронка Катца

 

Обнажение коронки ретенированного зуба

Ретенированный называют зубы, которые находят ся в челюсти после истечения сроков их нормаль ного прорезывания и в которых формирование корней завершается. Чаще других ретенированный бу ют центральные резцы, клыки, вторые премоляры и третьи моляры, а также сверхкомплектные зубы. Диагноз ставят на основании клинического обследования, данные которого подтверждают рентгенографически. Глубоко расположенные ретенированные зубы могут оставаться в челюсти длительное время. Если они не оказывают давления на корню соседних зубов, не вызывают их резорб цию или смещение, не является причиной невралгических болей, то обнажать их не следует.

При расположении ретенированного зуба около к поверхности альвеолярного отростка в направлении прорезывания его коронку следует обнажить и укрепить на ней колпачок – кнопку накладку, брекет – для дальнейшего вывода при помощи ортодонтич- ного аппарата. Перед операцией оценивают наличия ность места в зубной дуге дляретенированного зуба. Если его недостаточно, то решают вопрос о создании его счет раздвижения сосед НИП зубов, расширение зубной дуги или удаления отдельных зубов.

Пришлифовка отдельных зубов

В ортодонтической клинической практике выборочно пришлифовують холмы и апроксимальные поверхностиотдельных зубов, как временных, так и постоянных, в разные периоды лечения. Показания к такого лечебного мероприятия:

•      наличие в период смешанного прикуса холмов 
временных клыков, не стерлись, чаще на
нижней челюсти, вызывающие ее смещение вперед, в сторону или затрудняющих ее выдвижения;

•      сужение верхнего зубного ряда, одностороннем
ней или двусторонний смешанный перекрестный 
прикус. Показана частичная пришлифовка холмов 
временных клыков и моляров на стороне перехрес 
ного прикуса, что облегчает расширение верх него зубного ряда;

• значительная   разница   мезиодистальних  размеров коронок первых и вторых временных моляров

 

 

 

 

 

.

 

Рис. 339. Раздвижной мостовидный протез (пояснения в тексте)

 

 

 

 

Рис. 338. Схематическое изображение раздвижного мостовидного протеза с опорными элементами в виде коронки и штифтового зуба с вкладкой.

 

 

 

 

Рис. 340. Схема раздвижного мостовидного протеза по Х.Н. Шамсиеву.

 

 

 

 

 

 

    

 

. .