Генерализованный пародонтит. Роль специальных, функциональных и лабораторных методов диагностики. Диагностика и дифдиагностика генерализованного пародонтита разной степени тяжести. Пародонтоз. Клиника, диагностика, дифдиагностика.

 

Клинические аспекты патологии пародонта

Клиническое обследование

Для полного понимания и умения оценить симптомы воспаления десны необходимо детальное знание структурных компонентов здоровых тканей периодонта и их взаимосвязи с окружающими тканями ротовой полости. Полость рта рассматривается как сбалансированная биологическая система, а заболевания пародонта в большинстве случаев развиваются в результате нарушения равно­весия между бактериальным симбиозом и ее тканями. Тканевая устойчивость полости рта зависит от ее анатомо-физиологических особенностей (бактериальный налет начинает действовать там, где она ослаблена); защитного барьера ротовой полости (слюна окружает микрофлору полости рта, в ней находятся бактерицидные вещества); состояния эпителиального покрова (на различные раздражители десна реагирует утолщени­ем эпителия, увеличением скорости дифференцировки клеток); иммунологичес­кой резистентности тканей полости рта и уровня общего здоровья человека. Клиницисты должны уметь оценивать стоматологический статус с учетом общего состояния пациента. Основные этапы обследования ротовой полости базируются на рекомендациях ВОЗ с учетом возрастных особенностей и включают:

• Опрос — история стоматологическо­го здоровья (отсутствие или наличие конкретных жалоб, уровень мотива­ции по гигиене, регулярность конт­рольных визитов, выяснение факто­ров риска — курение, вредные привычки и др.).

• Оценка общего состояния.

• Осмотр — клиническое обследование состояния ротовой полости, в том числе визуальная оценка состояния слизистой оболочки полости рта; анализ показателей индексов (КПУ, OHI–S, КПИ или CPITN), характе­ризующих уровень стоматологичес­кого здоровья в целом; данные рен­тгенограмм, окклюдограмм и др.

• Дополнительные диагностические методы.

В зависимости от клинических форм болезней пародонта при различных ситуациях используются дополнитель­ные диагностические методы: исследо­вание микрофлоры пародонтальных карманов, диагностические приемы для оценки тканей пародонта по показани­ям (микробиологические тесты, реография, полярография и др.).

Основные ориентиры при обследовании пациентов включают: поиск фор­мы диалога с пациентом, определение уровня его осведомленности по вопро­сам гигиены полости рта (мотивация действий); выяснение уровня привития гигиенических навыков по уходу поло­сти рта и контрольных визитов; наличие сопутствующих и перенесенных системных заболеваний и т. д.; выявление поведенческих факторов риска (отсутствие гигиены, курение, прикусывание слизистой оболочки и т. д.); визуальный осмотр тканей ротовой полости и анализ показателей индексов КПУ, OHI–S — Грина-Вермиллиона, КПИ или CPITN; четкая интерпретация полученных данных для постановки диагноза. Информацию о здоровье пациента стоматолог получает не только при первом знакомстве, но и при последующих повторных и контрольных визитах. Оценка уровня общего здоровья на основании информации, полученной при опросе о состоянии внутренних органов и систем, помогает клиницистам в корректировке диагно­стики болезней пародонта и планировании лечебно-профилактических процедур при конкретных заболеваниях пародонтальной сферы.

Следует подчеркнуть, что начальные проявления болезней пародонта характеризуются хроническим течением (клинические формы гингивитов соответственно классификации ВОЗ) и чаще протекают бессимптомно. Такие хронические формы заболевания пародонта могут быть обнаружены во время клинического обследования полости рта, когда пациент обращается за помощью по проблемам кариеса и его осложнений. Однако в зависимости от степени тяжести заболевания пародонта и выраженности клинических симптомов пациенты имеют конкретные жалобы на кровоточивость десен, подвижность зубов, неприятные вкусовые ощущения в полости рта, чувство зуда в деснах, запах изо рта и т. д. При этом важно учитывать возраст пациента и его уровень гигиенического воспитания по уходу за полостью рта (сроки их привития, продолжительность), а также факторы риска как экзогенного характера, так и эндогенного.

Обследование пациентов, страдающих болезнями пародонта

После тщательного опроса пациента приступают к визуальной оценке состояния как лицевой области, так и ротовой полости по общепринятой методике, рекомендованной ВОЗ. Обследование состояния полости рта осуществляется последовательным осмотром слизистой оболочки, твердых тканей зубов и пародонта, определением прикуса, оценкой слюноотделения с использованием соответствующих индексов. Согласно рекомендациям ВОЗ, этап осмотра проводится по следующей методике: наружный  (экстраоральный и периоралъный) — ткани лицевой области; внутриротовой (интраоральный). Осмотр мягких тканей проводят двумя зеркалами при широко раскрытой полости рта по анатомо-топографическим зонам. Начинают обследование с области преддверия, губ, затем щек (справа и слева) и переходят в область ротоглотки — мягкое и твердое небо, а также небные поверхности десны на верхней челюсти, потом язык, дно полости рта и язычные поверхности десны на нижней челюсти. После чего просят пациента сомкнуть зубы, чтобы оп­ределить прикус и состояние тканей преддверия полости рта, в том числе ве­стибулярные межзубные промежутки и контактные поверхности. Ключевым звеном интраорального обследования пациента на этом этапе является оценка стоматологического статуса по показате­лям индексов: КПУ — для характерис­тики твердых тканей зубов (наличие локальных очагов); OHI–S — индекс гигиены полости рта (в норме до 0,6); GI, КПИ или CPITN — для характеристи­ки тканей пародонта.

 

Отклонение показателей оценочных индексов от нормы свидетельствует о факторах риска, обусловливающих снижение иммунологической резистентно­сти ротовой полости и организма в целом. Эта методика последовательного внутриротового обследования позволяет не только обзорно оценить состояние всех тканей полости рта, но и выявить ранние признаки заболевания пародонта, а также факторы риска (над- и поддесневой налет и камень, кариес и его осложнения), имеющие взаимосвязь с ними. Как правило, визуальная оценка патологических состояний слизистой полости рта, в том числе и десны про­водится по клиническим критериям: изменение цвета (гиперемия), рельефа (отек ткани) и нарушение уровня прикрепленного эпителия и его целостности (эрозия, язва, некроз десны и т. д.). Выявленные при осмотре определенные изменения десны позволяют клиницисту диагностировать клинические при­знаки, характеризующие степень тяжести при различных формах болезней пародонта (хронические формы гингивитов и др.). Полученные результаты обследования могут быть прямо или косвенно связаны с пародонтальными проблемами, но клиницисты-стоматологи всегда ответственны и за выявление любых иных патологических состояний в полости рта.

«Чистота» ротовой полости оценива­ется по показателям индекса гигиены, а также окрашивания зубов, отражаю­щих степень скопления остатков пищи и прирост микробного налета. Кроме того, диагностическое значение имеет специфика запаха из полости рта, обусловленная локальными источниками поражения или наличием системной патологии.

К локальным источникам относятся над- и поддесневой налет и камни на зубах; налет на языке; воспаленная десна; кариес и его осложнения; табакокуре­ние и дефекты протезов. Так, например, практически легко идентифицировать запах ротовой полости при язвенно-некротическом гингивите. При хронических заболеваниях с выраженными пародонтальными карманами также возможны неприятный запах и увеличение вязкости слюны.

К системным нарушениям в организме, которые могут изменить запах изо рта, относятся риниты, синуситы, тонзиллиты, пульмонологические заболева­ния и др.

Тщательный осмотр ротовой полости позволяет выявить ранние признаки гингивита и пародонтальных заболеваний. Клиническое обследование должно быть детализированным, с оценкой состояния всех окружающих тканей и меж­зубных сосочков по секстантам. При визуальном обследовании состояния десен определяют уровень прикрепленной десны с использованием спрей-воздуха, зеркала и зонда. Кроме того, визуально и пальпаторно оценивают контуры де­сен, их плотность, консистенцию, эластичность, а также кровоточивость сосоч­ков при помощи соответствующих инструментов и их архитектонику в целом. Клинически здоровая десна имеет розовый цвет, твердую консистенцию, гребешковые контуры по краям; межзубные сосочки плотные, при легком зондировании не кровоточат и находятся ниже контактов между зубами. В норме десна, согласно данным ряда авторов (J. Lindhe, 1993; F. Carranza, 1990, и др.), почти на 40 % объема состоит из эпите­лия (30 % ротового, 10 % прикреплен­ного) и 60 % соединительной ткани.

При осмотре необходимо исключить локальные факторы риска, выявить ранние формы кариеса, аномалии форм и дефекты зубов; обнаружить эрозии, истирания, клиновидные дефекты; оценить состояние межзубных промежутков. Для обнаружения наддесневого и поддесневого камня необходимо вначале визуально, затем с использованием соответствующих инструментов и спрей-воздуха тщательно обследовать состояние десны вокруг каждого зуба. При определенных клинических ситуациях следует руководствоваться данными рентгенограмм. Особое внимание уделяется обнаружению рецессии десны, на­рушению прикуса (скученность зубов и др.), определению состояния слюны и уровня прикрепленного эпителия.

 

 

Клиническое значение уровня прикрепленного эпителия десны

 

Для дифференциальной диагностики нозологических форм заболеваний териодонта необходимо иметь четкое представление о топографической терминологии десны и ее функциональной значимости. В частности, известно, что зубодесневое соединение выполняет барьерную функцию и включает эпителий десны, эпителий борозды и эпителий прикрепления (рис.).

Эпителий десны — многослойный плоский ороговевающий, в который внедряются высокие соединительнотканные сосочки собственной пластинки слизистой оболочки.

Как уже упоминалось, десневая борозда (щель) — узкое щелевидное про­странство между зубом и десной, располагающееся от края свободной десны до эпителия прикрепления.

После прорезывания зуба с началом его функционирования дно десневой борозды обычно соответствует шеечной части анатомической коронки, однако с возрастом оно постепенно смещается, и в конечном итоге основание борозды может располагаться на различных уровнях цемента корня с выраженной рецессией (рис.). В десневой борозде содержится жидкость, которая выделяется через эпителий прикрепления, десквамированные клетки эпителия борозды, а также лейкоциты, мигрировавшие в борозду сквозь эпителий прикрепления.

 

 

 

Топография прикрепленного эпителия десны

Эпителий борозды образует латеральную стенку десневой борозды и у верхушки десневого сосочка он переходит в эпителий десны, а в направлении шейки зуба граничит с эпителием прикрепления (см. рис.). Эпителий борозды сходен с эпителием десны, однако тоньше его и не подвергается ороговению. Граница между этим эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки ровная, так как соединительнотканные сосочки здесь отсутствуют. Как эпителий, так и соединительная ткань инфильтрирована нейтрофильными гранулоцитами и моноцитами, которые мигрируют из сосудов собственной пластинки в направлении просвета десневой борозды.

Эпителий прикрепления — многослойный плоский, является продолжением эпителия борозды, выстилая ее дно (основание) и образуя вокруг зуба манжетку, прочно связанную с поверхностью эмали. Толщина пласта эпителия прикрепления в области дна десневой борозды составляет 15—30 слоев клеток, уменьшаясь в направлении шейки до 3— 4. Эпителий прикрепления необычен морфологически и функционально. Его клетки, за исключением базальных, лежащие на базальной мембране, являющиеся продолжением базальной мембраны эпителия борозды, независимо от места расположения в пласте, имеют упрощенную форму и ориентированы параллельно поверхности зуба. Поверхностные клетки эпителия обеспечивают прикрепление десны к поверхности зуба с помощью полудесмосом   , связанных с внутренней базальной мембраной. Вследствие этого они не подвергаются десквамации, что необычно для клеток поверхностного слоя многослойного эпителия. Десквамацию претерпевают клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия прикрепления, которые смещаются в сторону десневой борозды и слущиваются в ее просвет. Таким образом, клетки эпителия из базального слоя смещаются одновременно в направлении эмали и десневой борозды. Ин­тенсивность десквамации прикрепленного эпителия очень высока и в 50—100 раз превосходит таковую в эпителии десны. Потеря клеток уравновешивается их постоянным новообразованием в базальном слое эпителия, где для эпителиоцитов характерна очень высокая митотическая активность. Скорость об­новления эпителия прикрепления в физиологических условиях составляет у человека 4—10 сут. После его повреждения полное восстановление эпителиаль­ного пласта достигается в течение 5 сут. Высказано предположение, что поддержание клеток прикрепления эпителия в относительно малодифференцированном состоянии важно для сохранения их способности к образованию полудесмосом, обеспечивающих связь эпителия с поверхностью зуба. Межклеточные промежутки в эпителии прикрепления расширены и занимают около 20 % его объема, а содержание десмосом, связывающих эпителиоциты, снижено в 4 раза по сравнению с таковым в эпителии борозды. Благодаря этим особенностям эпителий прикрепления обладает очень высокой проницаемостью, обеспечивающей транспорт веществ через него в обоих направлениях. Так, из слюны и с поверхности слизистой оболочки осуществляется массивное поступление антигенов в ткани внутренней среды, что, возможно, необходимо для адекватной стимуляции функции иммунной системы. В то же время многие вещества переносятся в обратном направлении — из крови, циркулирующей в сосудах собственной пластинки слизистой оболочки, в эпителий и далее — в просвет десневой борозды и слюну в составе так называемой десневой жидкости. Объем десневой жидкости, содержащей белки и электролиты и постоянно выделяемой в просвет десневой борозды в физиологических условиях, ничтожно мал, но резко возрастает при воспалении.

При пародонтите под влиянием метаболитов, выделяемых микроорганиз­мами, может происходить разрастание эпителия прикрепления и его миграция в апикальном направлении, завершающаяся формированием глубокого пародонтального кармана.

Как известно, собственная пластинка слизистой оболочки в области зубодесневого соединения образована рыхлой волокнистой тканью с высоким содержанием мелких сосудов, являющихся ветвями расположенного здесь десневого сплетения. Из просвета сосудов непрерывно выделяются гранулоциты (преимущественно нейтрофильные) и в меньшем числе моноциты и лимфоциты, которые через межклеточное вещество соединительной ткани двигаются в направлении эпителия. Далее эти клетки проникают в эпителий прикрепления (отчасти и в эпителий борозды), где они перемещаются между эпителиоцитами и, в конечном итоге, выделяются в просвет десневой борозды, откуда попадают в слюну. Десна, в частности десневая борозда, служит главным источником лейкоцитов, находящихся в слюне и превращающихся в слюнные тельца. Число лейкоцитов, мигрирующих указанным путем в ротовую полость, в норме составляет, по одним оценкам, около 3000 в 1 мин, по другим — на порядок выше. Большая часть (70—99 %) этих клеток в начальный период после миграции не только сохраняют жизнеспособность, но и обладают высокой функциональной активностью. При патологии число мигрирующих лейкоцитов может существенно увеличиваться.

Факторы, обусловливающие миграцию лейкоцитов из сосудов собственной пластинки слизистой оболочки сквозь эпителий области зубодесневого соеди­нения в десневую борозду, и механизмы, контролирующие интенсивность этого процесса, окончательно не определены. Предполагается, что движение лейкоцитов отражает их реакцию на хемотаксические факторы, выделяемые бактериями, которые находятся в борозде и около нее. Возможно, что высокое количество лейкоцитов необходимо, чтобы препятствовать проникновению микроорганизмов в сравнительно тонкий неороговевающий эпителий борозды, в эпителий прикрепления и подлежащие ткани.

В диагностическом аспекте при обледовании больных необходимо также иметь представление о ширине прикрепленной десны.

 

Техника зондирования тканей пародонта

 

Главный диагностический признак, характеризующий глубину поражения тканей пародонта, это измененный (сниженный) уровень прикрепленного эпителия десны (J. Aleksejuniene и соавт., 2002, и др.). Как правило, уровень прикрепленного эпителия десны в норме располагается в основании десневой бороздки по отношению к поверхности зуба (эмалево-цементной границы) и определяется визуально (спрей-воздухом) и путем зондирования. Глубина зондирования — это расстояние между основанием десневого или пародонтального кармана и краем десны.

При выявлении пародонтальных карманов учитывают степень поражения тканей, окружающих зуб, и его распространенность на каждой поверхности зуба; глубину зондирования; изменение уровня прикрепленного эпителия десны по направлению апикально от эмалево-цементной границы корня зуба. Полноценную диагностику может обеспечить только детализированная методика зондирования и тщательная оценка состояния пародонтальных тканей вокруг каждого зуба со всех сторон с определением стенок и дна пародонтального кармана. Пародонтальные карманы состоят из мягких тканей, которые являются результатом воспалительно-деструктивных процессов костных структур. Для определения уровня потери костной ткани используют рентгенологический метод, но при этом не всегда удается установить истинную глубину пародонтального кармана. Существуют два типа глубины кармана: биологическая (гистологическая) и клиническая (зондированная). Биологическая глубина кармана определяется расстоянием между десневым краем и дном (основанием) кармана, где уровень прикрепленного эпителия десны соответствует участку коронки зуба, то есть эмалево-цементной границы. Клинической глубиной считают расстояние, которое соответствует метке — значению градуированного пародонтального зонда при погружении его внутрь десневой бороздки (рис. 7.3а). Глубина погружения зависит от размера зонда, его направления и силы, воздействующей на него при введении, а также от анатомической формы выпуклости коронковой части зуба и уровня местной резистентности тканей пародонта.

 

 

 

 

 

Рис. 7.3. Показатели градуированного зонда в норме и при болезни пародонта.

 

 

В нормальной бороздке с длинным прикрепленным эпителием (между стрелками) зонд погружается на глубину от 1/3 до 1/2  длины соединительного эпителия.

б. В пародонтальном кормане с коротким прикрепленным эпителием (между стрелками) зонд погружается ниже апликального конца соединительного эпителия.

Согласно данным F. Carranza (1990) и др., при обследовании здоровых уча­стков эпителия десневой бороздки зонд погружается до ²/₃ ее длины, при гин­гивитах — до 0,1 мм, ближе к уровню прикрепленного эпителия коронковой части зуба (эмалево-цементной границы). Следует отметить, что при различ­ных клинических формах пародонтита конец зонда погружается в эпителий прикрепления десны в направлении к апикальной части корня зуба (рис. 7.3б). При обследовании пародонтальных карманов глубина погружения зонда направлена апикально к концевой части прикрепленного эпителия и может варьировать в зависимости от степени тяжести пораженных тканей. Практи­чески очень важно правильно определить глубину зондирования поражен­ных тканей пародонта до и после лечения. Пародонтолог должен свободно уметь владеть методикой зондирова­ния: зонд нужно вводить по линии вертикальной оси зуба. При этом рабочая поверхность зонда по ее длине должна соприкасаться с тканями, окружающими зуб, а по ее периферии — вокруг всех поверхностей ключевых зубов с определением глубины погружения на каждом обследованном участке (рис. 7.4).

 

 

Рис. 7.4. Техника проведения теста зондирования пародонтального кармана.

Данная методика зондирования имеет особое диагностическое значение при выявлении межзубных воронкообразных дефектов (кратеров) или вовлечении в процесс области бифуркаций. В этих случаях для четкого распоз­навания межзубных кратеров рабочая (градуированная) часть зонда должна быть установлена в косом направлении по отношению к фациальной и язычной поверхностям таким образом, чтобы определить глубину участков пародонтального кармана, расположенного ниже контактного пункта (рис.

7.5).

 

 

Рис. 7.5. Методика зондирования для обнаружения межзубных кратерообразных (воронкообразных) дефектов кости.

 

 

 

Для клинической дифференциации следует учитывать, что при наличии неглубоких пародонтальных карманов с уровнем прикрепленного эпителия к апикальной трети корня зуба деструкция костных структур может быть более выраженной, чем при глубоких пародонтальных карманах с идентичным уровнем прикрепления эпителия (рис. 7.6).

 

 

Рис. 7.6. Различная глубина пародонтапьного кармана с одинаковым уровнем прикрепления эпителия.

 

 

Клинически установлено, что при обследовании глубины пародонтального кармана уровень прикрепления его основания может варьировать на различных поверхностях одного и того же зуба. Поэтому при зондировании глубины пародонтального кармана необходимо индивидуально обследовать все участки вокруг поверхности зуба. Так, в норме при определении глубины десневой борозды уровень прикрепления его основания соответствует общей глубине, включающей расстояние между краем десны и цементно-эмалевым соединени­ем (рис. 7.7а). Если десневой край совпадает с цементно-эмалевым соединением, то уровень прикрепления и глубина пародонтального кармана одинаковы (рис. 7.76). В некоторых клинических ситуациях можно обнаружить, что десневой край находится в апикальном направлении от цементно-эмалевого соединения, а уровень прикрепленного эпителия десны превышает глубину пародонтального кармана (рис. 7.7в).

 

 

 

Рис. 7.7. Различные уровни прикрепления эпителия десны при одинаковой глубине кармана.

а. Десневая бороздка, уровень прикрепления эпителия десны в норме (на расстоянии края десны

и цементно-эмалевого соединения).

б. Уровень прикрепления эпителия десны и глубины пародонтального кармана одинаковы.

в. Уровень прикрепления эпителия десны превышает глубину пародонтального кармана.

Определенное диагностическое значение имеет оценка участков пародонтального кармана, включающего корневую часть зуба — цементную стенку. Важно учитывать, что на цементной стенке пародонтального кармана могут быть следующие образования: корень зуба, покрытый камнем; прикрепленный бактериальный налет, который покрывает камни и распространяется апикально на различную глубину (до 500 мкм); участок, где находится неприкрепленный бактериальный налет; соединительный эпителий, прикрепленный к цементу корня на протяжении от 50 до 200 мкм; участок, включающий частично разрушенные волокна соединительной ткани; участок, включающий интактные волокна соединительной ткани (рис. 7.8).

 

 

 

Рис. 7.8. Составные компоненты в области цементной стенки пародонтального кармана.

При клиническом обследовании цементной стенки пародонтального кармана путем зондирования или рентгенологически можно обнаружить кариес цемента, гладкую или неровную ее поверхность или дефекты некачественной реставрации и т. д. (рис. 7.9). Кроме того, показатели КПУ, OHI-S, КПИ или CPITN также позволят охарактеризовать состояние зубов и пародонтального кармана с наличием зубных отложений и прироста микроорганизмов.

 

 

 

Рис. 7.9. Обследование цемента корня зуба путем зондирования в пришеечной области.

а.  Гладкая поверхность.

б. Неровная выпуклая (в – рельефная) поверхность.

г и д. Неровные края после проведенной реставрации.

 

Характерные особенности костных структур тканей пародонта

 

В целом дифференциальная диагностика заболеваний пародонта проводится на основании данных опроса и визуального осмотра.

Наравне с микробными агентами, могут быть влияние психологического стресса, а также вредные привычки — неправильный образ жизни (курение), особенно у пациентов в возрастной группе 35—44 года (J. Aleksejuniene и соавт. 2002, и др.). Результаты этих исследова­ний указывают на прямую корреляцию между неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта в сочетании с эмоциональным стрессом и курением, что ведет к снижению уровня сохранившихся основ пародонтальных тканей. Оценка уровней сохранившихся структур тканей пародонта проводилась с учетом таких параметров, как длина корня, ее рецессия и глубина пародонтального кармана (рис. 7.10).

Рис. 7.10. Оценка уровней сохранившихся структур тканей пародонта.

 

Обследование состояния тканей пародонта с использованием оценки уровней сохранившихся костных структур на фоне пораженных тканей позволяет клиницистам дифференцировать конкретные формы заболеваний пародонта, оценить тяжесть заболевания и осуществить его прогнозирование.

 

Костные дефекты при заболеваниях пародонта

 

Деформация костных структур, окружающих зуб, появляется вследствие пародонтальных заболеваний и может быть обнаружена как рентгенологически, так и при тщательном зондировании, а также при проведении хирургических манипуляций. В практической пародонтологии встречаются костные дефекты, которые образуются в результате верти­кальной, или ангулярной деструкции альвеолярной кости. Они, как правило, располагаются наклонно вдоль корня зуба в виде наружно углубленных впадин, где основание дефекта локализуется апикально к окружающей кости.

 

Ангулярные дефекты

 

Ангулярные дефекты имеют одну, две или три стенки (рис. 7.11). Количество стенок в апикальной части дефекта может быть больше, чем на окклюзионном уровне, и в таких случаях используется термин «сочетанные костные дефекты». Ангулярные (вертикальные) дефекты по размерам могут быть мелкие или узкие, глубокие или широкие. Они встречаются в основном в виде костных дефектов, имеющих определенный тип уклона по отношению к поверхности корня. Вертикальные дефекты обычно обнаруживаются рентге­нологически в межзубных промежутках, хотя иногда наслаивающиеся толстые участки кости могут скрывать их. Они бывают также на фациальной, язычной и нёбной поверхностях, но рентгенологически невидимы. Только хирургическое вмешательство помогает установить наличие и размеры вертикальных костных дефектов.

 

Рис. 7.11. Костные дефекты в области правого латерального резца.

а. Три костные стенки: 1 — дистальная, 2 — язычная, 3 — фациальная.

б. Две костные стенки: 1 — дистальная, 2 — язычная.

в. Одностеночный дефект кости: 1 — только дистальная стенка.

 

Ангулярные (вертикальные) дефекты увеличиваются с возрастом и примерно у 60 % больных обнаруживаются в виде единичных дефектов в области межзуб­ных промежутков. Основное место их локализации на рентгенограмме — дистальные поверхности моляров зубов.

Вертикальные дефекты с тремя стен­ками называются внутрикостными де­фектами и чаще всего встречаются на медиальных поверхностях верхних и нижних второго и третьего моляров. Дефекты с одной стенкой обычно окай­мляют кортикальную перегородку.

 

 

 

 

Рис. 7.12. Костные кратерообразные дефекты в области фациально-язычной поверхности между нижними молярами.

а. Нормальные контуры кости.

б. Костные кратерообразные дефекты.

 

Вертикальная, или ангулярная, деструкция альвеолярной кости обнаруживается при ювенильном пародонтите. Причина деструкции кости в таких ситуациях неизвестна. Сформированные костные дефекты имеют, как правило, кратерообразную форму в виде воронки (рис. 7.12). По данным некоторых авторов (Carranza R, 1990, и др.), кратерообразные дефекты составляют 35,2—62 % от всех дефектов в области моляров нижней челюсти. Они могут располагаться не только в области жевательных зубов, но и в передних сегментах. Воронкообразные костные дефекты, обнаруживаемые на фациальной и язычной поверхностях, могут быть идентичными по высоте по­ражения. В то же время в области костных структур межзубных промежутков кратерообразные дефекты встречаются намного чаще за счет скопления большого количества микроорганизмов и недо­статочного очищения этих мест.

 

Внутрикостные и надкостные пародонтальные карманы

 

В практической пародонтологии существуют понятия внутрикостные и надкостные пародонтальные карманы. Они принципиально различаются между собой формой и расположением основания кар­манов, степенью деструкции кости, на­правлением транссептальных волокон и в целом пародонтальной связки (табл. 7.1).

 

Таблица 7.1.

Отличительные особенности надкостных и внутрикостных карманов

 

Внутрикостные карманы классифицируются по количеству стенок, глубине кармана, ширине глубоко лежащих костных структур дефекта (основания кармана).

Основание внутрикостного кармана располагается в апикальном направле­нии корня, а стенки кармана — между зубом и уровнем сохранившихся костных структур. В основном такие карманы обнаруживаются в межапроксимальных областях, но могут быть локализованы на фациальной и язычной поверхностях. Они образуются сначала на одной поверхности, затем могут захватывать одну или несколько прилегающих сторон.

Надкостный карман отличается своим дном, которое располагается коронарно по отношению к гребню альвеолярной кости. Внутрикостные и надкостные карманы образуются в результате воздействий одних и тех же локальных раздражителей, а также при снижении иммунологической резистентности местных тканей и организма в целом. Травма от окклюзии может дополнять или усиливать процесс воспаления пародонта. Вследствие травмы происходит повреждение волокон пародонтальной связки, и в результате в воспаление вовлекаются костные структуры с последующими деструктивными изменениями различной степени тяжести.

Таким образом, пародонтальные карманы можно обнаружить клинически при оценки состояния стоматологического статуса с использованием пародонтальных индексов CPITN или КПИ, рентгенограмм и т.д.

Схема обследования пациентов с патологией пародонта отражена в рисунке (см. рис 7.1)

 

Индексная диагностика болезней пародонта

 

За последние десятилетия в пародонтологии разработан ряд диагностических методик, которые отвечают мировым стандартам и успешно используются специалистами в повседневной практике. Важным является выбор адекватных критериев, предназначенных не только для диагностики болезней пародонта, но и для планирования эффективности их профилактики. С этой целью исполь­зуются оценочные индексы, характери­зующие стоматологический статус, в том числе гигиеническое состояние полости рта и тканей пародонта.

 

Упрощенный индекс гигиены рта Грина-Вермиллиона (OHI-S)

 

В современной пародонтологии эффек­тивным и оправданным методом оценки состояния полости рта является упрощен­ный индекс гигиены Грина-Вермиллио­на (OHI–S) (Green, Vermillion, 1964).

Визуально, без окрашивания, нежно продвигая кончик зубоврачебного зонда по направлению к десне, исследуют шесть ключевых зубов: щечную поверхность 16 и 26, губную поверхность 11 и 31, языч­ную поверхность 36 и 46. Определяют зубной налет и зубной камень.

Зубной налет (ЗН)

Зубной камень (ЗК)

Полученные результаты оценивают по формуле:

где Σ — сумма значений; ЗН — зубной на­лет; ЗК — зубной камень; n — количество обследованных зубов (обычно шесть).

Интерпретация показателей упрощенного индекса гигиены OHI–S заключа­ется в следующем (табл. 8.1):

 

Таблица 8.1.

Интерпретация показателей упрощенного индекса гигиены OHI–S

 

Индекс Грина- Вермиллиона прост в применении, точен, хорошо воспроиз­водим (85—96 %) и считается наиболее информативным. По данным П. A. Леуса и соавт. (1992), показатели индекса с возрастом увеличиваются за счет образования зубного камня. Как правило, усиленное налето- и камнеобразование происходит на нижней челюсти во фронтальном и дистальном участках зубного ряда с язычной стороны, а на верхней челюсти — в дистальных участках зубного ряда с вестибулярной стороны. Применение этого индекса позволяет также оценить эффективность профессиональной гигиены полости рта.

Десневой индекс (Gl)

 

Десневой индекс (GI) (Loe, Silness, 1963), применяется в клинических и эпидемиологических исследованиях с целью определения локализации и тя­жести гингивита.

У каждого зуба дифференцированно обследуются четыре участка:

•  Вестибулярно-дистальный десневой сосочек.

•   Вестибулярная краевая десна.

•   Вестибулярно-медиальный десневой сосочек.

• Язычная (или нёбная) краевая десна.

Исследования проводятся визуально. Для определения кровоточивости про­водят пальпацию десны тупым инстру­ментом (табл. 8.2).

 

Таблица 8.2.

Критерии оценки состояния десны

 

 

Обследуется десна всех зубов или выборочно по сегментам, секстантам. Ключевыми зубами являются 16, 21, 24, 36, 41, 44. Значение GI для участ­ков определяется путем суммирования кодов обследованного зуба. Сумма ко­дов, деленная на 4, означает GI зуба. После суммирования всех значений GI зубов и деления на число исследован­ных получают значение GI обследован­ного индивидуума.

Формулы для расчета индекса:

где Σ — сумма баллов

Интерпретация:

 

Воспроизводимость индекса GI находится в пределах 48—85 %, поэтому для его применения на практике требуется предварительное обучение и калибровка. Индекс GI используется также для оценки эффективности лечебно-профилактических процедур при заболеваниях пародонта.

 

Пародонтальный индекс ВОЗ (CPITN)

 

Пародонтальный индекс ВОЗ (CPITN) (1980) является простым и эффективным методом оценки состояния пародонта взрослого населения с целью планирова­ния профилактики и лечения, определения потребности в стоматологическом персонале, совершенствования и анализа лечебно-профилактических программ.

Для оценки состояния пародонта применяют пародонтальный зонд специальной конструкции и обследуют окружаю­щие ткани в области групп зубов верхней и нижней челюстей, которые разделяют на 6 секстантов:

1.  18-14;

 

2.  13-23;

 

3.  24-28;

 

4.  38-34;

 

5.  33-43;

 

6.  44-48.

У людей старше 20 лет исследуют ткани пародонта в области шести групп зубов (17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/ 47) на верхней и нижней челюстях. Если в осматриваемом секстанте нет ни одного индексного зуба, тогда в нем обсле­дуют все оставшиеся зубы.

У молодых людей в возрасте до 19 лет исследуют 16, 11, 26, 36, 31, 46 группы зубов. Определение CPITN у детей до 15 лет не проводят.

Данные исследований регистрируют с применением следующих кодов:

(0)   Здоровая десна, нет признаков па­тологии.

(1)   Кровоточивость десны после зонди­рования.

(2)   Зондом определяется поддесневой зубной камень.

(3)   Обнаружен пародонтальный кар­ман глубиной 4—5 мм.

(4)   Пародонтальный карман глубиной 6 мм и более.

 

 

При проведении индекса CPITN необходимо обследовать окружающие тка­ни 6 участков зуба: медиального, сред­него и дистального со щечной и с язычной стороны. Кроме того, по ре­зультатам исследования можно вычис­лить количество здоровых секстантов, а также определить число секстантов с различными признаками патологии: кровоточивость, зубной камень, пародонтальные карманы (рис. 8.1).

 

 

 

 

Рис. 8.1. Оценка состояния пародонта по секстантам при использовании индекса CPITN.

 

По полученным показателям индекса CPITN можно планировать лечение индивидуума или группы людей. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, объем лечебно-профилактической помощи определяется с учетом выявленных признаков заболевания пародонта по следующей схеме:

•  Наличие кровоточивости десны ука­зывает на необходимость инструктажа по гигиене полости рта.

•  Наличие зубного камня и пародонтальных карманов средней глубиной до 4—5 мм требует (наряду с улучше­нием индивидуальной гигиены) уда­ления зубного камня и кюретажа.

•  Наличие глубоких пародонтальных карманов (более 6 мм) указывает на необходимость назначения комплексной терапии, включающей, помимо гигиенических мероприятии и удаления зубных отложений, хирургическое вмешательство и другие манипуляции.

Воспроизводимость индекса 65-89 %.

 

Комплексный пародонтальный индекс (КПИ)

 

Комплексный пародонтальный индекс (КПИ) (П. А. Леус, 1988) представляет усредненное значение признаков поражения тканей пародонта: в период от начальных клинических проявлений под влиянием факторов риска до раз­вившейся стадии заболевания. Применяется для индивидуального определе­ния пародонтального статуса, а также при массовых обследованиях с учетом возрастных групп по ВОЗ. Определение КПИ при обследовании детей до 3 лет и в возрасте 5—6 лет не рекомендуется. У подростков и взрослых исследуют 17/16, 11, 26/27, 31, 36/37, 46/47 группы зубов. При отсутствии зуба, подле­жащего исследованию, можно обследовать ближайший, но только в пределах одноименной группы. Если отсутству­ют все зубы одновременной группы, регистрируется максимальная тяжесть состояния пародонта. При определении КПИ руководствуют­ся следующими критериями (табл. 8.3).

 

Таблица 8.3.

Критерии определения КПИ

 

 

При наличии нескольких признаков регистрируется более высокий балл, ха­рактеризующий более тяжелое пораже­ние тканей пародонта. В случае сомне­ния предпочтение отдается гиподиагностике.

КПИ индивидуума рассчитывается по формуле:

Средний КПИ обследованной груп­пы населения рассчитывается путем на­хождения среднего числа индивидуаль­ных значений КПИ.

Для определения интенсивности болез­ней пародонта используют оценочные критерии индекса КПИ:

 

 

 

КПИ обладает воспроизводимостью от 80 до 93 %. Индекс эффективен при оценке начальных проявлений патологии и определении степени тяжести процесса, так как учитывает все возможные признаки заболевания от риска (налет на зубах) до развившейся патологии, сопровождающейся возникновением подвижности зубов. КПИ рекомендуется для эпидемиологи­ческих исследований и в клинических наблюдениях за всеми возрастными группами населения. Индекс КПИ по информативности не уступает индексу CPITN, не требует применения специального инструмента. Он регистрирует доклинические признаки заболевания, учитывает основной этиологический фактор болезней пародонта — зубной налет, обладает достаточной эффектив­ностью при ранней диагностике болезней пародонта.

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ПАРОДОНТОЛОГИИ

 

Рентгенологический метод — один из важных в диагностике и планировании лечения заболеваний пародонта. Он не является главным, поскольку не всегда выявляет пародонтальные карманы или начавшуюся деструкцию костной ткани альвеолярного отростка, особен­но с вестибулярной его поверхности, не позволяет оценивать состояние мягких тканей пародонта и уровень эпителиального прикрепления. Тем не менее, рентгенография пародонта помогает обнаружить снижение высоты и тип резорбции (вертикальный или горизонтальный) межзубных перегородок, оценить состояние межкорневой перегородки и альвеолярного гребня, длину и форму корней зубов, непрерывность кортикальной пластинки, рисунок костных балок, ширину пародонтальной щели, наличие поддесневых зубных отложений, дефектов зубных рядов и в ходе восстановления зубов, а также установить отсутствие контактов между ними и обнаружить другие патологические изменения. Метод применяется для оценки эффективности проведенного лечения.

Для исследования костной структуры тканей пародонта используют различные методики рентгенографии, которые можно разделить на две группы: внутриротовые и внеротовые. Внугриротовые делятся на контактные, вприкус, интерпроксимальные. Преимущество таких методик заключается в детальном изображении межзубных перегородок, области фуркации корней, пародонтальной щели, поддесневых зубных отложений. Они позволяют обнаружить патологические изменения костной структуры пародонта на самых ранних стадиях. Однако из-за возможных проекционных искажений не все контактные рентгенограммы информативны. Поэтому в пародонтологии следует использовать интерпроксимальную методику, или рентгенографию паралельним пучком лучей, при которой используют специальные пленкодержатели или рентгеновскую трубку с длинным конусом-локализатором. Пучок лучей или центральный луч направляется перпендикулярно зубу и пленке. Получается четкое, неискажен­ное изображение межзубных перегородок, хотя верхушки корней верхних премоляров при этом на пленку не проецируются.

Из многих внеротовых рентгенологических методик в пародонтологии чаще используют ортопантомографию, позволяющую получить без угловых искажений одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса. Ортопантомограмма позволяет устано­вить характер патологического процесса в пародонте, распространенность его по глубине и протяженности, спланировать лечение, оценить изменения в тканях, возникшие при лечении, и проявления возможных системных за­болеваний, увидеть и проанализировать состояние височно-нижнечелюстного сустава, придаточных пазух носа и многое другое. Недостатком метода является нечеткое изображение фронтального отдела верхней и нижней че­люстей, невозможность детально оце­нить состояние пародонтальной щели зубов, кости. Поэтому способ используют как дополнительный к внутриротовым методикам.

Учитывая возможность появления глубоких интерпроксимальных, узких, извитых костных карманов и сложность в оценке степени деструкции язычной (небной) и вестибулярной стенки альвеолярного отростка челюстей, применяют контрастное рентгенологическое исследование для уточнения клиничес­кой картины. С этой целью перед рентгенографией в пародонтальные карманы (в узкие пространства) вводят гуттаперчевые штифты или размягчен­ную гуттаперчу (в случаях вестибулярной или язычной локализации широких костных дефектов).

Костная ткань альвеолярного отростка на верхней и нижней челюстях раз­лична по своей структуре и плотности. На верхней челюсти она отличается рав­номерным мелкопетлистым строением с преимущественно вертикальным на­правлением костных балок. Для альвеолярного отростка нижней челюсти ти­пичным является неоднородность его структуры: мелкопетлистая в переднем отделе и с более крупным рисунком в боковых. Направление костных балок преимущественно горизонтальное. Кортикальная пластинка альвеолярного гребня лунок на рентгенограмме видна как непрерывная, белая полоска, наибо­лее четко видимая в области резцов. Но на самом деле она перфорирована мно­жеством мелких отверстий, пропускающих кровеносные и лимфатические со­суды, которые соединяют связочный аппарат зуба с костью.

Максимальная высота межзубных перегородок ограничивается линией, соединяющей эмалево-цементную границу двух рядом стоящих зубов. Учитывая определенную кривизну челюсти, конфигурация альвеолярного гребня на рентгенограмме может быть не ровной, а кривой. Форма межзубных перегородок в боковом отделе челюсти трапециевидная или прямоугольная. В переднем участке челюстей вершины перегородок имеют треугольную или куполообразную форму. Между центральными резцами часто на­блюдается раздвоение перегородки или наличие полулунной вырезки, особенно при диастеме или тремах. Необходимо помнить, что анатомическая и рентгено­логическая высота межзубной перегородки разнится на 0—1,6 мм.

В зависимости от возраста и степени минерализации рентгеноанатомические признаки костной структуры альвеоляр­ного отростка челюстей могут варьиро­вать и неверно интерпретироваться.

 

ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ.

 

Наддесневой зубной камень обычно локализуется на язычной поверхности нижних зубов и вестибулярной поверхности верхних моляров. Из-за накладывающейся плотной тени твердых тканей зуба он, как правило, не виден на рентгенограмме до тех пор, пока количество его не станет весьма значительным. Поддесневой зубной камень виден на рентгенограмме даже при очень малых его количествах и об­наруживается в виде небольшой плотной тени на боковых поверхностях корня в интерпроксимальных пространствах. Особенно хорошо он определяется на внутриротовых рентгенограммах, выполненных параллельной методикой.

Прерывистость и нечеткость контура кортикальной пластинки является одним из ранних признаков прогрессирования хронического катарального гингивита, перехода его в пародонтит и свидетельствует о начавшемся апикальном снижении эпителиального прикрепления, воспалительном процессе в костной ткани и формировании пародонтального кармана. Исчезновение кортикальной пластинки в первую очередь отмечается на меди­альной или дистальной поверхностях перегородки, затем — в области верши­ны перегородки.

Расширение пародонтальной щели в виде клина в области шейки зуба с ме­диальной и дистальной поверхностей также свидетельствует о появлении пародонтального кармана и начавшейся резорбции костной ткани межзубной перегородки. Вершина этого клина все­гда направлена к корню зуба. Одновре­менно отмечается очаговый остеопороз вершин межзубных перегородок.

Снижение высоты межзубных перего­родок. Для воспалительных изменений в костной структуре пародонта, обусловленных влиянием микрофлоры зубной бляшки, типичным является горизонтальный тип резорбции межзубных перегородок. Но уровень снижения, высота его в разных отделах челюсти могут быть разными и зависят от выраженности воспалительного процесса. Клинически такой тип резорбции соответствует образованию десневых кар­манов.

В тех случаях, когда имеются другие факторы, провоцирующие воспаление в пародонте (травматическая окклюзия, нависающие коронки, пломбы, отсутствие контактного пункта и т. д.), более типичным является вертикаль­ный тип резорбции межзубных перегородок. Это V-образной формы тень, локализующаяся с одной или двух поверхностей корня зуба, который яв­ляется одной из стенок такого дефекта. Клинически всегда обнаруживается костный карман, имеющий 2—4 стенки. Следует обратить внимание на горизонтальные линии, идущие попе­рек корня зуба, наличие которых сви­детельствует о частичной или полной деструкции вестибулярной или язычной части альвеолярного отростка.

Появление вертикальных темных («пальцевидных») полос в центре межзубных перегородок обусловлено глубоким проникновением воспалительного процесса в кость и обнаруживается при значительном снижении высоты межзубных перегородок и остеопорозе.

Пародонтальный абсцесс специфических рентгенологических признаков не имеет, и рентгенография является методом, позволяющим уточнить его локализацию, степень деструкции костной ткани, протяженность дефекта, а в некоторых случаях помогает провести дифференциальный диагноз с периапикальным абсцессом. На рентгено­грамме виден V-образный дефект костной ткани перегородки, окруженный интенсивной и значительной зоной остеопороза. При появлении свищевого хода определить наличие или отсутствие сообщения абсцесса с периапикальными тканями и уточнить методы лечения позволяет введение в него гуттаперчевого штифта.

Окклюзионная травма (первичная) и парафункции (бруксизм) имеют ряд классических рентгенологических признаков: равномерное расширение пародонтальной щели, в первую очередь в вестибулярном направлении, избыточное отложение цемента в апикальной трети корня, явления склероза костной ткани альвеолярного отростка в периапикальной области. В случае присоеди­нения вторичной окклюзионной травмы (потеря рядом стоящих зубов, некачественное протезирование и т. д.) появляются признаки воспалительных изменений: нарушение прерывистости кортикальной пластинки и исчезнове­ние перегородок, неравномерное снижение их высоты.

Рентгенологические признаки окклюзионной травмы обязательно следует сопоставлять с клиническими симптомами (подвижность зуба, наличие фасеток на буграх, пародонтальных карманов, смещение зубов) и с данными окклюдограммы. Необходимо помнить об индивидуальных, возрастных особенностях ширины пародонтальной щели. В этом случае следует полагаться на сравнительный анализ рентгенограмм пациента в динамике. Рентгенологические изменения в тканях периодонта при системных заболеваниях изложены в соответствующем разделе.

Рентгенологические критерии стабилизации пародонтита оцениваются вме­сте с клиническими признаками (отсутствие углубления, карманов, устойчивость зубов, идеальная гигиена полости рта). На рентгенограмме отмечаются отсутствие остеопороза и прогрессирования деструкции, четкий контур межзубных перегородок, в некоторых случаях образование на их вершинах кортикальной пластинки.

При анализе рентгенограмм возможна неправильная интерпретация данных из-за проекционных искажений, технических дефектов обработки пленки, наложения теней зубов на межзубные перегородки. Поэтому часто при хирургическом лечении обнаруживается боль­шая деструкция кости, чем она была видна на рентгенограмме, что может изменить намеченный план и объем вмешательства.

 

ПАРОДОНТИТ

 

Клиническая картина пародонтита многообразна, зависит от его распространенности, стадии и тяжести. Проявление и выраженность симптомов болезни в большинстве случаев обусловлены накоплением деструктивных изменений в пародонте на протяжении жизни, влиянием других хронических воспалительных заболеваний, возрастом больного. Длительный хронический воспалительный процесс в полости рта часто не воспринимается пациентом как болезнь, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью.

 

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА

 

 

 

 

 

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАРОДОНТИТА

 

 

Хронический генерализованный катаральный гингивит, хронический локальный пародонтит легкой степени в области зубов 18,17,16,13,12,11,21,22. В области этих зубов кортикальная пластина на вершинах альвеолы отсутствует (начальная степени воспалительной резорбции).

 

 

 

 

 

Хронический генерализованный пародонтит легкой степени. Кортикальная пластина на вершинах альвеолярных перегородок отсутствует, снижение высоты перегородок до 1\3длины корней зубов (воспалительная резорбция I степени).

 

 

 

 

Хронический генерализованный пародонтит средней степени. Воспалительная резорбция костной ткани II степени: неравномерное снижение высоты межзубных перегородок до 1\2 длины корней.

 

 

 

 

Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени. Воспалительная резорбция альвеолярной кости III степени: неравномерное снижение высоты межзубных перегородок более 1\2 длины корней.

 

 

 

ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

 

 

 

 

 

 

Рис. 114. Хронический генерализованный пародонтит средней степени, в области зубов 15,14,13,12, 31, 41 — средней степени. Стадия хронического течения: цианоз края десны, степени.

 

 

Хронический генерализованный пародонтит легкая степень.

Стадия хронического течения: цианоз и отек десны, десневые сосочки сглажены, на поверхности зубов пародонтальные карманы 4—5 мм, обнажение корней зубов, зубных промежутках налет и камень, карманы до 5 мм. зубной камень.

 

 

 

 

 

Хронический генерализованный пародонтит тяже- Рис. 116. Хронический пародонтит средней степени, стадия лой степени, стадия обострения. Десна гиперемирована, де- обострения. Десневые сосочки увеличены, гиперемированы, сневые сосочки отстоят от поверхности зубов, отек. карман 7 мм.

 

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТА В СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

 

 

 

 

 

ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТА В СТАДИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ

 

 

Хронический генерализованный пародонтит тяже- Рис. 118. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, стадия обострения. До начала лечения.

 

 

 

Хроничес кий генерализованный пародонтит тяжелой степени, стадия обострения.. Через 7 дней после начала лечения.

 ПАРОДОНТОЗ

 

Пародонтоз относят к первично дистрофическим заболеваниям тканей пародонта.

Эпидемиологические данные о распространенности пародонтоза весьма неточны из-за редкого обращения больных за стоматологической помощью на ранних стадиях заболевания. По данным некоторых авторов, пародонтоз составляет 3—10% других болезней пародонта. При значительной продолжительности пародонтоз осложняется воспалением десны и диагностируется как пародонтит.

Пародонтоз имеет следующие дифференциально-диагностические признаки:

— отсутствие воспалительных изменений десны, десна бледная, уплотненная;

— отсутствие обильного микробного налета;

— отсутствие пародонтальных карманов;

— краевая рецессия пародонта;

— возможное сочетание с патологией твердых тканей зуба некариозного происхождения (кли

новидные дефекты, эрозия эмали, патологическая стертость зубов);

— отсутствие признаков воспалительной деструкции костной ткани межзубных перегородок на рентгенограмме, при этом наблюдается равномерное снижение их высоты;

— отсутствие патологической подвижности зубов;

— заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринные, обменные нарушения (рис. 119, 120).

Тяжесть пародонтоза определяют при проведении рентгенологического исследования:

— при легкой степени обнажение корней зубов до 1/3 их длины, на рентгенограмме уменьшение высоты межальвеолярных перегородок до Уз;

— при средней степени достигает Уг длины корней зубов и высоты межальвеолярных перегородок;

— при тяжелой — обнажение корней и снижение высоты межальвеолярных перегородок более Уг их величины.

Течение: хроническое. Распространенность: генерализованный.

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 120. Пародонтоз. Обнажение поверхности корней зубов, клиновидные дефекты, зияющие промежутки между зубами, десна бледно-розового цвета без признаков воспаления

 

ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТОЗА

 

 

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.     Грудянов А.И. Пародонтология: Избр. лекции. – М., 1997. — 32с.

2.     Дмитриева Л. А. Пародонтит / Л. А. Дмитриева. – М: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 250 ст.

3.     Захворювання пародонту. Методичні вказівки, Львів, 2003 р. 35 ст.

4.     Л.О.Хоменко Терапевтична стоматологія дитячого віку Київ, 1999- 61-65 ст.

5.     Мельничук Г. М. Гінгівіт, пародонтит, пародонтоз: особливості лікування / Г. М. Мельничук, М. М. Рожко – Івано-Франківськ, 2004. – 124 с.

6.      М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко Захворювання пародонта , Київ «Медицина »  2008р., 460 ст.

7.      М.Ф.Данилевський Захворювання слизової оболонки порожнини рота Київ, 1998-250 ст.

8.     М.Ф.Данилевський Терапевтична стоматологія Київ, 2004 – 150 ст.

9.     Н.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко Заболевания пародонта , Київ «Здоров’я» 2000р., 87-108 ст.

10. Орехова Л. Ю. Заболевания пародонта / Л. Ю. Орехова– М: Поли Медиа Преес, 2004. – 213 с.