Предраковые заболевания. Классификация предрака слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Облигатные и факультативные предраки слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Этиология , патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.
В настоящее время в мире ежегодно заболевает раком более 10 млн. человек, а умирает – около 7 млн. человек (данные ВОЗ – 2003 г.). Рак – это болезнь генов.
Этиология онкологических заболеваний:
1. Теория эмбриональной дистопии (Ю. Конгейм, 1882)
2. Теория хронического неспецифического раздражения (Р. Чупринин, 1885)
3. Теория химического канцерогенеза (П. Потт, 1775.; Л. Шабад, 1981)
4. Теория инфекционно-вирусного канцерогенеза (Л. Зильбер, 1946)
Экзогенные факторы: курение (79%) – температура, токсины, хронические заболевания, действия канцерогенов; радиоактивных веществ, разрушение имуномедиаторив, хронические травмы (9%); плохая гигиена полости рта (47%): теория сдвига иммунного надзора, связанная с эндокринной и нервной системой (герпес – кандидоз – плохая гигиена- сдвинут иммунитет- предрак) гальваноз – повреждающее действие различных металлов на эпителиальные клетки (одинаковый заряд ионов Ni, Co, W и др.. металлов – возникновение сил отталкивания), первые проявления – покраснений, жжение, сухость, далее возможен состояние предрака.
Деление клеток: здоровой (: 50) и онкологической (: бесконечное число раз).
Канцерогенные вещества. В настоящее время их известно более 1200. Источники канцерогенов. Онковирусы – их известно около 60, легко запускают раковый процесс.
У большинства больных рака предшествуют те или иные заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ, которые называют предраковыми. Состояние предрака – это микроскопические мультицентрическим возникающие множественные очаги невоспалительного атипичного роста незрелого эпителия со склонностью к инфильтративного роста – клетки, «дремлют». Способствуют их возникновению в первую очередь травмы, особенно хронические, в частности курение и жевание табака, употребление алкоголя. Травмы рассматриваются как внешние факторы канцерогенеза. Раку нередко предшествуют пролиферативные процессы, доброкачественные опухоли, хронические воспалительные заболевания, сопровождающиеся эрозиями и язвами. Предраковое заболевание существуют длительное время (от нескольких месяцев до десятков лет), затем может перейти (но необязательно) в рак. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний устраняет угрозу появления рака или позволяет провести своевременное, эффективное и безвредное лечение.
Обычные бородавки
Очаговая эпителиальная гиперплазия слизистой оболочки губы
Остроконечная кондилома
Остроконечная бородавка
Патогенез опухолевого роста:
– Инициация – трансформация нормальных клеток в опухолевые (за счет вируса или канцерогенного вещества);
– Продвижение (активизация);
– Опухолевый прогресс.
Фазы предрака:
– Фоновые изменения;
– Морфологические изменения;
– Досимптоматическая;
– Симптоматическая.
Характерные состояния иммунной системы для фаз.
Каждый рак имеет свой предрак, но не каждый предрак имеет свой рак.
Направления предрака: прогрессия, рост без прогресса, регрессия, без изменения.
В зависимости от степени вероятности малигнизации различают облигатные и факультативные предраковые процессы. Облигатные предраки без лечения обязательно через различные сроки приводят к развитию рака. В большинстве случаев они являются изначально уже cancer in situ. Факультативные предраки приводят к раку далеко не всегда. У нас принята классификация предрака, предложенная А. Л. Машкиллейсон в 1970 г. и утверждена с небольшими поправками в 1976 г. Комитетом по изучению опухолей головы и шеи Всесоюзного научного медицинского общества онкологов.
Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки рта
А. С высокой частотой малигнизации (облигатные):
1) болезнь Боуэна.
Б. С малой частотой малигнизации (факультативные):
1) лейкоплакия веррукозная и эрозионная
2) папилломатоз
3) эрозивно–язвенная и гиперкертотические формы красной волчанки и красного плоского лишая,
4) лучевой стоматит.
Классификация предопухолевых процессов красной каймы губ
А. С высокой частотой малигнизации (облигатные):
1) бородавчатый предрак
2) ограничен предраковой гиперкератоз
3) абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.
Б. С малой частотой малигнизации (факультативные):
1) лейкоплакия
2) кератоакантомы
3) кожный рог
4) папиллома с ороговением
5) эрозивно–язвенная и гиперкератические формы красной волчанки и красного плоского лишая,
6) постлучевой хейлит.
Наблюдение – рак любит правую сторону.
Ниже изложены сведения о облигатные и некоторые факультативные предраки слизистой оболочки и красной каймы губ.
Болезнь Боуена (morbus Bowen)
Впервые описал это заболевание Bowen в 1912 г. Оно является изначально cancer in situ.
Этиология: хроническая травма слизистой оболочки полости рта.
Клиническая картина. Поражается чаще задний отдел полости рта (небо). Очаг поражения обычно одиночной, чаще всего выглядит как гиперемированное ярко-красное пятно, гладкая или с бархатистой поверхностью из-за мелких сосочковых разрастаний. Центральный участок похож на лейкоплакию с неровной поверхностью или на красный плоский лишай с очагами ороговения на гиперемированном фоне. Вследствие атрофии слизистой оболочки очаг несколько западает по сравнению с окружающими участками, местами на нем возникают эрозии, легко кровоточат. Размер очага поражения от 1-2 мм до 5-6 см, контуры его неровные, довольно четкие. Уплотнение в основе не определяется. При локализации на языке сосочки языка в месте поражения исчезают. Регионарные лимфатические узлы обычно не пальпируются. Субъективные ощущения незначительны, но при эрозиях может быть выражена болезненность. Клиническая картина болезни Боуэна на слизистой оболочке полости рта не всегда ясно выражена. Болезнь может проявляться только небольшим участком гиперемии или походить на лейкоплакию без выраженного воспаления. Заболевание продолжается неопределенное время, в некоторых случаях быстро наступает инвазивный рост, а травматизация ускоряет этот процесс, в других – годами остается в стадии cancer in situ. Диагноз необходимо подтвердить гистологическим исследованием.
Болезнь Боуена
Болезнь Боуена
Гистологически при болезни Боуэна выявляется картина внутриэпителиального спиноцелюлярного рака: полиморфизм клеток шиповидного слоя до атипии, увеличение числа митозов, неправильность их, гигантские клетки, многоядерные клетки, акантоз, в некоторых случаях гиперкератоз и паракератоза. Базальная мембрана и базальный слой сохранены. В верхней части стромы есть небольшой инфильтрат из лимфоцитов и плазмоцитов.
Дифференциальную диагностику проводят с лейкоплакией, красным плоским лишаем, хроническим травматическим поражением, красной волчанкой, сифилисом.
Лечение. Удаление очага в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием, консультация онколога.
Бородавчатый предрак (praecancer verrucosus)
Описанный А.Л. Машкиллейсоном в 1965 г. Этиология травма, повышенная инсоляция.
Бородавчастый передрак
Возникает почти исключительно на нижней губе и выглядит как безболезненный узелок полушаровидной формы с бородавчатой поверхностью диаметром 4 – 10 мм. Цвет очага – от почти нормальной окраски красной каймы к застойно-краснойго. Сверху узелок покрыт серыми чешуйками, которые тяжело удаляются, и располагается на неизмененной красной кайме или на фоне небольшой гиперемии.
При гистологическом исследовании выявляются резко выраженная ограниченная пролиферация эпителия за счет расширения шиповидного слоя, в ряде случаев гиперкератоз и паракератоза, полиморфизм клеток шиповидного слоя разной степени выраженности. Базальная мембрана сохранена. Переход в инвазивную форму рака возникает быстро – через 1-2 месяца от начала заболевания.
Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с папилломой и бородавкой. Но в папилломы является ножка, а в бородавки являются гипертрофический роговой слой по периферии. Малигнизация может наступить через 1-2 месяца. Диагноз уточняется после гистологического исследования.
Лечение только хирургическое (удаление очага с последующим гистологическим исследованием) совместно с онкологом.
Ограниченный предраковой гиперкератоз красной каймы губ
(hyperkeratosis praecancrosa circumscripta)
Этиология: травма, повышенная инсоляция.
Клиническая картина: чаще болеют мужчины после 30 лет. На боковой поверхности красной каймы нижней губы появляется участок ороговения полигональной формы размером более 2 мм. Очаг поражения у большинства больных как бы погружен в слизистую оболочку, чаще слегка западает, но может не западать, с ровной поверхностью, покрытой тонкими плотно сидящими чешуйками. При поскоблюванни удалить их не удается. Пальпация обнаруживает поверхностное пластинчатое уплотнение. Фоновые изменения отсутствуют, реже эта форма предрака возникает на фоне неспецифического воспаления.
При гистологическом исследовании определяются ограниченный участок акантоза, часто явления дискомплектации и полиморфизма клеток, гиперкератоз на поверхности.
Дифференциальную диагностику проводят с красной волчанкой, лейкоплакией и красным плоским лишаем. Малигнизация наступает через несколько месяцев или лет.
Лечение: совместно с онкологом, хирургическое удаление очага с последующим гистологическим исследованием.
Абразивный преканкрозний хейлит Манганотти (cheilitis abrasiva praecancrosa Manganotti)
Эта форма выделена и описана Manganotti в 1933 г. Встречается преимущественно у мужчин старше 50 лет. Способствуют возникновению этого заболевания герпетическая инфекция, повышенная инсоляция, механическая травма, гландулярный и метеорологический хейлит, гиповитаминоз, заболевания желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина. На фоне слабо выраженного ограниченного или разлитого хронического катарального воспаления нижней губы появляется одна, реже несколько эрозий красного цвета с гладкой поверхностью, иногда покрывается плотно сидящей кровянистой или серозной корочкой. Она удаляется с трудом, при этом возникает небольшое кровотечение. Эрозия, не покрыта коркой, не имеет склонности к кровотечению. Уплотнение в основе нет. Эрозии отличаются хроническим течением, стойки к всякого рода лечению мазями и аппликациями. Длительно существуя, они могут епителизироватся, но затем вновь возникают на том же или на других местах.
При гистологическом исследовании обнаруживается дефект эпителия, в соединительной ткани – воспалительная инфильтрация. Эпителий по краям эрозии находится в состоянии акантоза или атрофии. От него глубоко в строму отходят эпителиальные тяжи. Шиповатые клетки местами находятся в разной степени в состоянии дискомплектации и атипии. Цитологическое исследование может выявить явления дистрофии эпителиальных клеток, элементы воспаления, но чаще только воспаление.
Процесс длится от 1-2 месяцев до многих лет, без лечения приводит к малигнизации. Клинически это проявляется уплотнением в основании и вокруг эрозии, появлением сосочковых разрастаний на поверхности эрозии, легкой ее кровоточивостью, ороговением вокруг эрозии. Диагноз уточняется нахождением атипичных клеток в соскобах из очага поражения или по результатам гистологического исследования.
Дифференциальную диагностику следует проводить с эрозионными формами лейкоплакии, красного плоского лишая, красной волчанки, пузырчаткой, полиморфной экссудативной эритемой, актиническимй хейлитом, вторичным сифилисом, герпетическими эрозиями.
Хейлит Манганотти
Хейлит Манганотти, малигнизация процесса
Лечение. Необходимо тщательно удалить местные раздражители, затем провести санацию полости рта, включая полноценное протезирование, категорически запретить курение и прием раздражающей пищи, рекомендовать устранение инсоляции. Необходимо выявление и лечение сопутствующих заболеваний других органов и систем. Внутрь назначают витамин А (раствор ретинола ацетата в масле 3,44% или раствор ретинола пальмитата в масле 5,5%) по 10 капель 2-3 раза в день, поливитамины. Местно назначают аппликации масляным раствором витамина А, при фоновом воспалении – мази с кортикостероидами и антибиотиками. Консервативная терапия не должна проводиться более 1 мес. Лучшие результаты дает хирургическое удаление очага в пределах здоровых тканей.
Только при хейлите Манганотти допустимая попытка консервативного лечения. Лечение всех видов облигатного предрака хирургическое – полное удаление очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим срочным гистологическим исследованием. После удаления ткань исследуют путем приготовления серийных срезов. Операции должна предшествовать санация полости рта и устранение раздражителей. Если проведение оперативного вмешательства невозможно, показана лучевая терапия.
Профилактика: оздоровление организма, правильное питание, устранение неблагоприятных воздействий и вредных привычек.
Кожный рог (cornu cutaneum)
Кожный рог – ограниченная гиперплазия эпителия с имеющимся гиперкератозом, по внешнему виду и по плотности напоминает рог. Этиология
неизвестна.
Кожный рог
Кожный рог
Возникает на красной кайме губы, чаще нижней, у людей старше 60 лет, безболезненный. Появляется безболезненной ограниченной очаг, медленно растет, диаметром до 1 см, от основания которого отходит конусообразной формы рог грязно–серого цвета, плотный, спаянный с основанием. Кожный рог – длительно (годами) существующее заболевание. О его малигнизации говорит появление воспаления и уплотнения вокруг основания рога, усиление ороговения. Диагноз уточняется после удаления очага и его гистологического исследования.
Кожный рог
Лечение хирургическое.
Кератоакантома (keratoacanthoma)
Кератоакантома – эпидермальная доброкачественная опухоль, которая быстро развивается и спонтанно регрессирует. Этиология неизвестна, предполагают, что возникновение кератоакантомы способствуют иммунные нарушения и наследственный фактор.
Заболевание локализуется на красной кайме губы, очень редко на языке. Кератоакантома возникает как серовато-красный плотный узелок с воронкообразным углублением в центре, заполненный роговыми массами, легко удаляется. Опухоль быстро растет и уже через месяц достигает своего максимального размера (2,5 × 1 см). Кератоакантома безболезненная, подвижная, не спаяна с окружающими тканями. Через 6-8 месяцев опухоль или спонтанно регрессирует и исчезает, оставляя рубец или озлокачествляются, переходя в рак. Кератоакантому следует отличать от бородавчатого предрака и рака. Рак имеет плотную консистенцию, плотную основу, после удаления роговых масс появляется кровоточивость. Кератоакантому дифференцируют с кожным рогом, базалиомой, плоскоклеточным раком.
Лечение проводится совместно с онкологом, хирургическое удаление очага поражения или его диатермокоагуляция, криотерапия, близкофокусная рентгенотерапия.
Папилома
Папилома
Клиническая картина: Боровский Е. В. (1984) выделяет следующие виды папилломатоза:
Реактивной различной природы:
• воспалительная папиллярная гиперплазия слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков;
• травматический папилломатоз слизистой щек, губ, языка;
• ромбовидный папилломатоз языка.
Папилломатоз опухолевой природы.
Папилломы имеют округлую или грибовидную форму, располагаются на ножке или на широкой основе, консистенция их мягкая, размеры от 1-2 мм до 1-2 см, пальпация безболезненна. Реактивные папилломы после прекращения действия раздражителя свой рост прекращают. Папилломатоз опухолевой природы часто малигнизируются. Появление усиленного ороговения, кровоточивости, плотного инфильтрата в основании, язвы, быстрый рост свидетельствуют о малигнизации.
Лечение: хирургическое с последующим гистологическим исследованием.
Фиброма слизистой оболочки щек
Фиброма язика
Липома
Липофиброма
Красный плоский лишай
Предполагают аутоиммунную природу заболевания с нарушением локальных иммунных механизмов, которые развиваются на фоне дефицита эстрогенов, всегда присутствует психоэмоциональный фактор.
Распространенность: чаще болеют женщины 40-60 лет.
Формы: типичная, экссудативно–гиперемическая, эрозивно–язвенная, гиперкератотические, буллезная, атипичная, инфильтративная.
Факторы, отягчающие клиническую картину: травма, гальванизм, кандидоз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, погрешности в диете.
Расположение: в полости рта – слизистая оболочка щек, языка, губ, на коже – предплечья, голени.
Симптомы: течение чаще бессимптомно, иногда наблюдается шероховатость слизистой оболочки, иногда чувствительность, жжение, болезненность.
Красный плоский лишай
Красный плоский лишай
Клиническая картина: в полости рта – белый кружевной рисунок (сетка Уикхема) состоит из отдельных мелких папул, иногда сливаются в сплошное белое пятно, которое выстоит над поверхностью слизистой оболочки. На коже – синюшно-красные, с восковидным блеском, плоские папулы, зудящие от 0,2 до 1 см в диаметре.
Диагностика: основывается на клинических данных и осмотре слизистой оболочки рта.
Гистологическая картина: эпителий кератинизованый, в сосочковом слое определяется диффузный лимфоцитарный инфильтрат, базальная мембрана отечная.
Общее лечение:
• антигистаминные средства (супрастин, диазолин, бикарфен, фенкарол)
• психотропная терапия (валериана, пион, пустырник, седуксен, феназепам)
• витаминотерапия (витамин А, провитамин А, витамин РР)
• глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметозон, триамцион)
• гормонозаместительная терапия
• гистоглобулин – как блокатор выброса
Местное лечение:
обезболивающие средства (1% раствор пиромекаину, 5% раствор пиромекаину, метилурацилова мазь, 10% лидокаин аэрозоль, пантенол), антисептики (раствор перекиси водорода, перманганата калия, раствор фурацилина), эпителизирующие средства (солкосерил, масляные растворы р-ны витаминов А и Е), кортикостероидные мази (целистодерм, адвантан).
Принципы ведения больных: устранение травмирующих факторов, санация полости рта, исследование крови на сахар и эстрогены.
Красный плоский (плоский) лишай (эрозивно-язвенная форма)
Симптомы: на слизистой оболочке полости рта болезненны, эрозии, которые долго не заживают.
Красный плоский лишай (эрозивно-язвенная форма)
Клиническая картина: эрозии неправильных очертаний, покрыты фибринозным налетом с папулезными элементами.
Лечение местное:
эпителизирующие и регенерирующие средства, препараты прополиса, требуется длительное лечение и смена препаратов.
Прогноз: благоприятный, однако эрозии длительно подвержены эпителизации.
Важно знать!
Эрозивно–язвенная и гиперкератотические формы красного плоского лишая является факультативным предраком; вероятность малигнизации возрастает у лиц пожилого возраста, имеющих многочисленные факторы риска.
Красная волчанка
Аутоиммунное заболевание, чужеродными для собственного организма становятся нейтрофилы крови и базальная мембрана кожи.
Распространенность: чаще болеют женщины 20-40 лет.
Локализация: кожа и красная кайма губ, слизистая оболочка полости рта.
Формы: на красной кайме губ – типичная, эрозивно–язвенная, глубокая форма Ирганга–Капоши. На слизистой оболочке – типичная, экссудативно–гиперемическая, эрозивно–язвенная.
Красная волчанка
Симптомы: сухость красной каймы губ, бессимптомное течение (при глубокой форме), болезненность при приеме пищи при всех формах на слизистой оболочке полости рта.
Диагностика: высыпания на слизистой оболочке рта всегда сочетаются с характерными изменениями на коже.
Гистологическая картина: паракератоз перемежающийся с гиперкератозом, вакуольная дегенерация клеток базального слоя эпителия, плотный инфильтрат в соединительной ткани из лимфоцитов, дегенерация коллагеновых волокон.
Общее лечение:
синтетические противомалярийные средства: делагил, плаквенил, хингамин, кортикостероидные гормоны.
Местное лечение:
кортикостероидные мази, обезболивающие растворы, антисептики, эпителизирующие средства.
Прогноз: благоприятный
Важно знать!
Длительно существующие очаги красной волчанки при отсутствии лечения могут малигнизироваться.
Лейкоплакия (“белая бляшка”)
Развивается как ответ слизистой оболочки на длительную травму, чаще химическую (курение), механическую.
Распространенность: чаще у мужчин 40-50 лет.
Формы: плоская, веррукозная, эрозивная; возможно сочетание различных форм.
Симптомы: течение бессимптомное, иногда ощущение шероховатости слизистой.
Клиническая картина: ограниченный участок белого цвета, неправильной формы, может быть на уровне поверхности слизистой оболочки вокруг и может быть над поверхностью слизистой оболочки, может иметь трещины и эрозии. Поверхность поражения шероховатая или гладкая.
Лейкоплакия
Расположение: слизистая оболочка губ, щек, углы рта, по линии смыкания зубов.
Диагностика: участок слизистой оболочки не снимается при знимании.
Лечение :
при верукозной и эрозивной форме : тотальное удаление в широких пределах.
при плоской форме : внутрь – аевит, пиридоксин ;
местно – аппликации масляного р-ра вит. А, 10 % линимент дибунола.
Принципы ведения больных: запрет курения табака, санация полости рта, устранение травмирующих агентов, санация ЖКТ, защита красной каймы губ от прямых солнечных лучей (фотозащитными мазями), эндокринологическое обследование (назначение блокаторов тестостерона), диспансерное наблюдение.
Верукозная (волосатая) лейкоплакия
Возникновение связывают с активизацией вируса Эпштейна – Барра.
Распространенность : встречается только у больных СПИДом.
Локализация : боковые поверхности языка.
Верукозная (волосатая) лейкоплакия
Симптомы: течение бессимптомно.
Клиника: ограниченная область утолщение слизистой оболочки опалово–белого цвета с нечеткими границами.
Диагностика: на основе серологических исследований подтверждающих ВИЧ-инфекцию. Лечение основного заболевания.
Прогноз: опасный (озлокачествляются).
Важно знать!
Верукозная и эрозивная формы лейкоплакии является факультативным предраком с высокой степенью малигнизации.
Хроническая трещина губы
Симптомы: трещина губы, болезненность губы усиливается при улыбке, приеме пищи.
.
Хроническая трещина губы
Консервативное лечение : комплекс витаминов, кератопластические средства, антимикробные препараты, кортикостероидные мази, новокаиновые блокады, лазеротерапия.
Важно знать !
Длительное существование хронической трещины губы рассматривается как фоновое заболевание, способное к малигнизации (6 %), при этом появляются уплотнения краев и основания, ороговения, возможны мелкие папиломатозные разрастания в глубине трещины.
Опоясывающий лишай
Симптомы: общая слабость, сильные головные боли, приступообразная боль, ирадиююча по ходу ствола пораженного нерва, курение и парестезии области иннервации нерва.
Клиническая картина: на слизистой оболочке полости рта и коже строго в зоне иннервации 2 или 3 ветвей тройничного нерва появляются эрозии, покрытые фибринозным налетом, резко болезненные. Внутришньоепидермальные пузырьки на коже наполненные прозрачным серозным содержимым, характерная стадийность появления пузырьков.
.
Опоясывающий лишай
Диагностика : характерная симптоматика, клиническая картина, данные цитологического исследования.
Лечение общее : противовирусные препараты, анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, витаминные препараты, индукторы интерферона, антигистаминные препараты.
Лечение местное: противовирусные мази, обезболивающие средства, антисептические растворы, кератопластические средства, противовоспалительные и обезболивающие препараты, анилиновые красители.
Важно знать !
Рецидивы опоясывающего лишая свидетельствуют о значительном снижении иммунитета – необходимо исключить ВИЧ- инфекцию, злокачественное новообразование, лейкоз, пузырчатка
Доведенный аутоиммунный механизм заболевания.
Клиническая картина: на коже пузыри от 0,5 -5см с вялой покрышкой алая эрозия, на слизистой оболочке эрозии с обрывками покрышки пузыря по краям. На красной кайме губ : эрозии покрываются желтовато – бурыми или геморрагическими корками.
Лечение проводит врач – дерматолог. Назначают кортикостероиды и цитостатики.
Прогноз: относительно благоприятный при ранней диагностике и своевременно начатом лечению ; неблагоприятный без лечения (до эры кортикостероидов более чем в 50 % наступал смертельный исход).
Основные принципы лечения предраковых заболеваний:
– Коррекция противоракового иммунного надзора ;
– Актиоксидантное терапия ;
– Коррекция обмена веществ (витамины, адаптогены и т.д.).
Местное лечение – репаранты, цитостатики, при хирургическом лечении – лазерная коагуляция, низкочастотный УЗ.
Рекомендации по препаратам : Глутоксим, Полиоксидоний, Мексидол, Имунофан, Тимотен, трава Омела белая, Тыквеол, Бефунгин, Рейтинан, Элеутерококк, Деринат, Галавит, СЕВ6 и др..
Онкологическая настороженность
Стоматологи как и врачи любого другого профиля, должны проявлять онкологическую настороженность при обследовании больного. С какими бы жалобами не явился больной, осмотр всей полости рта и красной каймы губ – закон для врача. Любое отклонение от нормы должно привлечь его пристальное внимание. Ранние проявления рака могут остаться незамеченными больным, и обязанность врача – своевременно, как можно раньше их обнаружить. Понятие ” Онкологическая настороженность ” – прежде всего сумма конкретных знаний онкологии позволяет врачу провести раннюю или своевременную диагностику рака. В это понятие входит также знание предраковых заболеваний и их лечения, знание организации онкологической помощи, сети онкологических лечебных учреждений, быстрое направление больного по назначению. В тяжелых случаях диагностики следует думать о возможности роста злокачественной опухоли и в максимально короткий срок ставить диагноз. Лечение без диагноза не должно проводиться более 7 дней. Следует устранить местные раздражители, не применять средства, способствующие росту опухоли (прижигания, физиотерапия и дрВ тяжелых случаях врач обязан привлечь к обследованию больного опытных специалистов.
Лечение проводится онкологами. После лечения рака или предраковых заболеваний больные должны находиться на диспансерном наблюдении. Рак слизистой оболочки рта и красной каймы губ
На красной кайме губ и в слизистой оболочке полости рта в большинстве случаев развивается ороговевающий плоскоклеточный рак, реже неороговевающий. Это почти всегда спиноцелюлярний рак, возникающий из клеток шиповатого слоя, и очень редко базальноклеточная рак (обычно на красной кайме нижней губы).
Клиническое течение ранних форм рака зависит от предыдущих предраковых заболеваний, от характера роста (экзофитные, эндофитные, смешанные формы). Рак сначала может протекать безболезненно, но на языке, как правило, сопровождается болями, часто сильными. На вид в начале заболевания различают папиллярную, инфильтративную и язвенной формы.
Плоскоклеточный рак
Злокачественное новообразование – рак
Плоскоклеточный рак,
язва на дне ротовой полости
Плоскоклеточный ороговевающий рак
Плоскоклеточный рак кута рта
Плоскоклеточный рак слизистой оболочки щеки
Бородавчастый рак
Бородавчастый рак
Папиллярная форма. В начале возникает ограниченное уплотнение в виде бородавчатого разрастания на широкой основе или на ножке. Поверхность его покрыта сосочковыми разрастаниями и часто роговыми массами. При пальпации определяется неглубокая инфильтрация вокруг и в основании. Опухоль растет вширь и вглубь, довольно быстро распадается в центре и переходит в язвенную форму.
Инфильтративная форма рака наиболее неблагоприятная. В начале заболевания появляется безболезненное уплотнение, чаще расположено под слизистой оболочкой. Инфильтрат растет, распадается в центре, возникает типичная раковая язва.
Язвенная форма наиболее частая, поскольку в большинстве случаев опухоль рано начинает распадаться и выглядит как эрозия, а затем как язва. С началом инвазивного роста для рака типично уплотнение вокруг язвы в виде вала и в основе, которое выявляется пальпаторно. В начальной стадии уплотнения незначительное или совсем не определяется клинически, затем вследствие быстрого роста опухоли оно увеличивается, достигая иногда каменистой плотности. В поздних стадиях различие форм не определяется, преобладает картина язвенно – инфильтративного разрастания. Язва имеет обычно подведены плотные края, вывернутые, неровное зернистое дно, в полости рта покрыто серо – желтым налетом или серым некротическим налетом, на красной кайме губы язва покрыта плотным серым налетом или, при кровоточивости, кровяно – серыми корками. Воспалительные явления в тканях, окружающих рак, выражены или клинически отсутствуют.
Ускоряют рост опухоли травмы острыми краями зубов, протезов, употребление горячей пищи, курение, прижигание и др.. Прижигающие средства нельзя применять при язвах любой этиологии, но особенно это опасно при злокачественных опухолях. После метастазирования рака в лимфатические узлы последние уплотняются, увеличиваются, затем спаиваются с окружающими тканями. Особенно рано дает метастазы рак языка, что связано, по-видимому, с большей его подвижностью.
Рак слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ относится к ракам визуальных локализаций, что облегчает его диагностику, позволяет провести осмотр и пальпацию очага поражения без специальной аппаратуры. С помощью стоматоскопа можно увидеть ранние морфологические изменения. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологическими исследованиями – цитологическим или гистологическим методом.
Цитологический метод исследования позволяет поставить правильный диагноз в 90-95 % случаев. Материал в таких случаях берется методом соскоба или пункции.
Основные признаки, отличающие раковую клетку от нераковых, следующие:
1) порочная строение клеточной оболочки и внутриклеточных мембран, вследствие чего раковые клетки легче отделяются от основной ткани, теряют цитоплазму, появляются “голые ” ядра,
2) морфологическая и химическая анаплазия ядер, размеры их разные (обычно больше нормальных), полихроматофилия, неравномерность в расположении хроматина, гигантские клетки, многоядерные клетки, холмистые ядра, митозы и др.
3) анаплазия нуклеол, увеличение их количества,
4) в цитоплазме и ядре дополнительные включения, признаки дистрофии, фагоцитоз.
Материал для цитологического исследования не всегда удается получить в достаточном количестве. ” Мягкие”, низкодифференциированные раки дают обильный соскоб, а от ” плотных “, раков получают мизерные соскобы, не всегда достаточны.
Дифференциальную диагностику рака необходимо проводить с лейкоплакией, доброкачественными опухолями, травматическими и трофическими язвами, специфическими поражениями (туберкулез, сифилис, лепра), язвами при красном плоском лишае и других хронических воспалительных процессах.
В основу ранней диагностики рака должен быть заложен принцип онкологической настороженности, а в основу последнего – детальное обследование каждого больного, в сложных случаях необходима установка на подозрение онкологического заболевания, а для снятия диагноза – применение стандартов диагностики. Для наглядности следует отметить принципы ранней диагностики злокачественных опухолей :
І Онкологическая настороженность, которая предусматривает:
1. Внимательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу для выявления возможного злокачественного заболевания.
2. Выявление предопухолевых заболеваний, их лечение, диспансеризация больных.
3. Знание симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях.
4. Соблюдение требований организации онкологической помощи.
5. Освобождение всякого необоснованного оптимизма и в сложных случаях диагностики помнить о возможности нетипичного течения злокачественного процесса.
II. Систематическое обследование больного, которая позволяет получить все данные о заболевании.
Систематичность и последовательность должны соблюдать при сборе анамнеза и объективном обследовании.
III. Глубокое изучение врачами симптомов заболевания, обеспечивает правильную диагностику при достаточной осведомленности о ходе болезни.
Когда просто формально перечислить симптомы, маловероятно можно заподозрить рак, так как на ранних стадиях картина может быть очень размыта. Детальное изучение отдельных симптомов в динамике всегда информативно.
IV. Активный сбор анамнеза. Это обязывает врача помочь больному разобраться в своих ощущениях. Особенно это важно для внутренних локализаций рака, где объективный обзор на ранних стадиях играет меньшую роль.
V. Жалобы и анамнез имеют характерные черты в запущенных случаях, но что касается ранней диагностики следует обращать внимание на следующие особенности :
1. Анамнез может указывать на возможность злокачественного процесса при наличии вредных производственных факторов.
2. Злокачественные опухоли не возникают в здоровом организме. Поэтому нужен анализ перенесенных заболеваний, особенно предраковых.
3. Образ жизни и наследственность также необходимо учитывать при сборе анамнеза.
4. Примеси крови в cекретах, выделениях – нередко признак злокачественной опухоли.
5. Боль редко возникает на ранних стадиях. Чаще он незначительной интенсивности и его расценивают как ” неприятные ощущения “.
6. Непрерывный рост симптомов характерно для онкологических больных, но уменьшение и даже временное исчезновение не исключают наличия рака.
Первое место в ранней диагностике злокачественных новообразований занимает клиническое обследование больного. Пальпация местного очага должна всегда сочетаться с пальпацией регионарных и отдаленных лимфоузлов в зависимости от локализации первичной опухоли. Так, при наличии рака губ, языка и полости рта должны быть осмотрены лимфоузлы подчелюстной области и т.д.
Лабораторные и биохимические исследования крови хотя и не отражают специфических изменений, однако имеют очень большое значение для установления диагноза. Лабораторные исследования крови включают в себя определение уровня гемоглобина, количества и качества эритроцитов и лейкоцитов, изучение лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Оценка каждого из этих элементов как отдельно, так и в совокупности в связи с определенной клинической картиной заболевания имеет большое значение. Методы ранней диагностики рака по крови – осадочная реакция на рак (ОРР), онкотест позволяют насторожить специалиста онкопатологией и отсутствие специфичности анализов является существенным недостатком. Вопрос специфичности диагностики решают онкомаркеры – тесты, основанные на применении моноклональных антител. Кроме того маркеры играют значительную роль при обследовании больных раком. Значение количественного определения маркеров :
1. Скрининг категорий людей с риском;
2. Установления диагноза злокачественного заболевания;
3. Контроль эффективности лечения;
4. Раннее выявление рецидива;
5. Иммунодетекции зон метастатического поражения с помощью меченых радиоактивными веществами АО соответствующим маркеров.
Морфологические исследования
Основу диагностики злокачественных опухолей составляет морфологическое подтверждение диагноза, для юридической возможности проведения травматического химиолучевого лечения и планирования оперативного вмешательства. Морфологическое подтверждение диагноза получают с помощью биопсии. Биопсия – прижизненное получение материала для гистологического или цитологического исследования.
Цитологический метод диагностики опухолей базируется на микроскопическом изучении клеток и их комплексов, получаемые при исследовании содержимого различных полостей и выделений (мокрота, моча) путем соскобов и отпечатков из язв (язвы кожи, языка и т.д.), а также пункций опухолей (молочной железы, мягких тканей, лимфоузлов и опухолей костей). Чрезвычайно важным является то, что цитологический метод отличается простотой и возможностью применения различных видов микроскопии – простой микроскопической диагностики, фазовоконтрастной и люминисцентной микроскопии, исследование окрашенных мазков. Благодаря простоте исследования и возможности быстрого получения достоверных ответов цитологическое исследование приобретает все большее распространение.
Гистологическое исследование необходимо не только для установления диагноза, а также и во вполне понятных клинициста случаях для уточнения формы опухоли, определения ее генеза, прогностических факторов (рецепторы гормонов, маркеры пролиферации, степень злокачественности). Существует несколько видов биопсий :
1. Эксцизионная,
2. Инцизийная,
3. Трепанобиопсия,
4. Пункционная (аспирационная)
5. Метод соскоба, отпечатка,
6. Эксфолиативная,
7. Кюретаж,
8. Щипцовая.
Эксцизионная биопсия – иссечение всей небольшой опухоли или лимфатического узла. При этом желательно проводить биопсию так, чтобы для исследования попала ткань на границе здоровых тканей и патологическое измененных тканей с тем, чтобы можно было видеть инвазию опухолевых клеток в здоровую ткань.
Инцизионная биопсия – иссечение одного или нескольких кусков опухоли. Выполняют при опухолях больших размеров и, как правило в случае сарком мягких тканей.
Трепанобиопсия – метод получения столбика ткани с помощью иглы – для трепанобиопсии с мандреном.
Пункционная биопсия проводится в случаях глубокого залегания опухоли, чаще всего она проводится в случаях рака молочной железы, при опухолях мягких тканей, костей, печени, при лейкозах и лимфосаркоме и т.д. Для пункционной биопсии лучше пользоваться специальными иглами диаметром 1-2 мм.
Биопсия путем соскоба выполняется при новообразованиях кожи, губы, мягких тканей, молочной железы и других. Для получения достаточного количества тканей скальпелем выполняют соскоб и материал размазывают на предметном стекле, а кусочки тканей направляются в лабораторию для гистологического исследования.
Отпечаток получают из опухолей расположенных поверхностно сопровождающихся распадом, или поверхность, которых имеет эрозии. Отпечаток можно приготовить с поверхности разреза опухоли или лимфатического узла во время операции. Получают путем непосредственного соприкосновения опухоли и предметного стекла.
Эксфолиативная биопсия выполняется при подозрении на рак. После эксфолиации (отделение эпителия полых органов с помощью специальных механических устройств или растворов) жидкая среда – слюна, мокроты, моча, смывы, сок желудка предоставляют специальной обработке, после чего материал наносят на предметное стекло. Для этого делают фиброгастроскопию и под визуальным контролем специальными щеточками выполняют соскоб ткани которая наносится на предметное стекло.
Кюретаж – получение материала путем выскабливания (матки или гайморовой полости).
Щипцовая биопсия – получение материала (кусочка ткани) с помощью специальных устройств – щипцов, например при эндоскопических исследованиях.
В настоящее время прочно вошел в клинику метод безотлагательного (субоперационное) гистологического исследования. Она проводится в случаях непонятного клинического диагноза, когда необходимо решать вопрос о характере и объеме оперативного вмешательства. Поэтому после исследования опухоли (например, молочной железы), не снимая больного с операционного стола, ткань направляется в гистологическую лабораторию для установления диагноза. В случае наличия рака оперативное вмешательство продолжается в расширенном, радикальном объеме.
Лучевая диагностика.
Долгое время этот метод был основным при исследовании онкопатологии. Широкое применение получили томофлюорография, компьютерная томография и парамагнитнорезонансная томография. Последние имеют единственный недостаток – высокая дороговизна исследования.
Высокоэффективным является рентгенологическое исследование с применением контрастных методов исследования. Чаще контрастом является кислород, воздух или закись азота, вводимых в брюшную полость (пневмоперитонеум), в внебрюшинное пространство (ретропневмоперитонеум), за грудиной (пневмомедиастинум), в околопочечную клетчатку (пневморен) для диагностики опухолей и их метастазов средостении, в брюшной полости, почках и тд. Для контрастирования применяются, кроме газов и бария, также йодистые препараты (йодолипола, йодинин, растворимые в масле), соли и окислы тяжелых металлов (двуокись тория, неорганические соединения тантала и олова, коллоидное золото и т.д.), водорастворимые органические соединения йода (йодорон, уроселектан, кардиотраст, урографин, уротраст и др..), а также эмульгированные галогенные масла.
Некоторые контрастные вещества применяются перорально (билитраст контрастности желчного пузыря), другие вводят в различные полости (йодолипола) пропилйодон контрастности бронхов, полости матки. Однако большинство вводится внутривенно для контрастирования почек, мочевого пузыря, сосудов (билигност, сергозин, двуокись тория и др.).. В ряде случаев применяются комбинированное контрастирование органов, при котором используют две контрастные вещества.
За последнее время все больше входит в практическую деятельность врача – онколога контрастное исследование кровеносных сосудов и лимфатической системы : ангиография, лимфография.
Ангиография делится на артериографию и флебографию, предназначенные для обнаружения и дифференциальной диагностики опухолей костей, средостения, головного мозга, легких, почек и мягких тканей. По типу ветвления сосудов, их целостности и расположения можно судить о наличии новообразования, изучить особенности его расположения, взаимоотношения с окружающими тканями, о наличии метастазов, например в печени.
Ультразвуковые методы исследования.
Эти методы показаны для оценки первичной опухоли, а также метастазов в лимфоузлах. Эхография печени позволяет определить наличие метастазов, а также первичный рак печени. Широко используют эхографию щитовидной железы, молочной железы, опухолей мягких тканей. Последнее время монтируют эхографический датчик в эндоскопический аппарат и при эндоскопическом исследования эхографически можно оценить глубину инфильтрации опухоли в стенке органа, и топографию окружающих тканей и органов, связь их с опухолью.
Эндоскопия
Эндоскопические исследования преследуют цель непосредственного осмотра внутренних органов глазом, основанные на применении волоконной оптики. Они являются чрезвычайно ценными для диагностики опухолей многих локализаций и позволяют выявить незначительные изменения на поверхности слизистой оболочки органа и, кроме того, выполнять биопсию. По мнению многих авторов (Гурцейн, 1929, Н.С. Смирнов, 1960) эндоскопические исследования с точностью результатов не уступают, и поэтому им придают исключительно большое значение в последнее время.
Поэтому большинство эндоскопических исследований объединяют с теми или иными видами рентгенологических исследований. Например, наложение пневмоперитонеуму используется для перитонеоскопии и одновременно для рентгеноскопии желудка, особенно его кардиального отдела.
радиоизотопная диагностика
Сегодня все больше в медицинской практике используется радиоизотопная диагностика, охватывающей своими исследованиями практически все органы человеческого организма и отличается высокой эффективностью. Метод основан на уникальных элективных особенностях радиоактивных изотопов и возможности регистрации их излучения. Радиоактивные изотопы участвуя в метаболизме организма, позволяют изучать особенности его течения, не искажая физиологии исследуемого процесса.
Изотопы могут вводиться перорально или внутривенно :
радиоактивный фосфор (Р32) – с целью диагностики опухолей костей, хлорид меди (Сu64) вводится перорально с целью диагностики заболеваний почек, радиоактивный йод (И123) вводится перорально или внутривенно для диагностики заболеваний щитовидной железы, а И125 – для диагностики заболеваний почек и т. д.
Для определения функции, его величины и формы с помощью радиоизотопных препаратов применяют довольно сложную аппаратуру :
счетчики Гейгера, разные дозиметры, скеннеры, радиоманипуляцийни установки и др..
С помощью радиоизотопной диагностики предоставляется возможность изучить функцию и топографию органа, его форму, величину и контуры, определить степень распространения опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями, выявлять наличие метастазов. Кроме того с помощью изотопов можно в динамике наблюдать за патологическим процессом, и оценивать эффективность проводимого лечения.
Пробная лапаротомия и торакотомия является заключительными этапами диагностики больных. Они должны применяться всегда, если все методы исследования не дали возможности исключить наличие рака. Кроме того, диагностическая операция в случае необходимости превращается в лечебную путем удаления опухоли, наложение стомы или обходного анастомоза т.д., лишает больного страданий. В отдельных случаях пытаются пробную операцию заменить эндоскопической хирургией.
Общие методы лечения злокачественных новообразований
Разнообразие форм злокачественных новообразований, их морфологического и клинического течения, а также большое разнообразие реактивности организма, диктует необходимость индивидуального подхода к лечению каждого больного. Лечение онкологических больных с каждым годом совершенствуется, предлагаются все новые методы, новые технологии и лекарственные препараты. В настоящее время боль широко стали использоваться комбинированные и комплексные методы лечения. Комплексным лечением считают применение в динамике трех и более основных методов терапии – хирургии, химиотерапии и облучения, гормонотерапии или иммунотерапии. Использование только оперативного лечения с лучевой терапией или химиотерапии с облучением, то есть двух методов, называют комбинированным лечением.
Менее распространены такие методы лечения злокачественных опухолей, как гормонотерапия и иммунотерапия.
В качестве альтернативной терапии запущенных форм рака применяют гомеопатические и фитотерапевтических препараты, для задержки прогрессирования злокачественного процесса.
Кроме названных методов в практику врача-онколога прочно входит патогенетическая терапия, направленная на устранение причин приводящих к возникновению опухолей, а также на повышение резистентности организма и его имунозащитных механизмов.
Хирургическое лечение
Несмотря на все разнообразие средств и методов лечения больных злокачественными новообразованиями, хирургическое лечение в настоящее время является основным для большинства локализаций рака. Этот метод базируется на концепции, что в начале своего развития опухоль является местным процессом. Поэтому удаление ее в пределах здоровых тканей является наиболее надежным методом лечения больного.
Основные задачи оперативного лечения :
1. Полное удаление опухоли.
2. Ликвидация осложнений опухоли, которые могут привести к преждевременной смерти больного, при отсутствии возможности ликвидации опухолевого процесса).
3. Влияние на эндокринные органы, для сдерживания бластомогенных процессов.
4. Замещение дефектов тканей, после удаления опухоли.
5. Максимальное удаление опухоли, при невозможности полного ее удаления, для уменьшения опухолевой массы в организме.
Успех хирургического лечения злокачественных новообразований зависит от многих причин. Основным из них является : стадии заболевания, локализации процесса, метод оперативного вмешательства, соблюдение правил абластики и антибластики, квалификации хирурга.
Данные отечественных и зарубежных ученых показали, что с помощью операций можно достичь полного выздоровления многих больных, если операция была проведена на ранних стадиях развития опухолевого процесса.
Наличие злокачественной опухоли является прямым жизненным показателем для хирургического вмешательства, объем которого зависит от стадии процесса (распространение опухоли по органу, прорастание в соседние органы и ткани, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы) и состояния больного.
Основным принципом современных оперативных вмешательств являются принципы абластики и антибластики, направленные на предотвращение рассеяния и имплантации опухолевых клеток в ране. Поэтому хирург должен выработать рефлекс на абластику так, как на асептику. Абластичне выполнения операций требует применения электроножа, благодаря которому выполняется коагуляция кровеносных и лимфатических сосудов, предотвращает попадание опухолевых клеток в рану. Опухоль должна удаляться или в пределах здоровых тканей единым блоком с регионарным лимфатическим аппаратом, или вместе с органом, в котором она залегает, с одновременным удалением всего регионарного лимфоапарату, также единым блоком, как, например, при рака молочной железы, слепой кишки и др.. Такое удаление опухоли называется зональным.
Итак, зональное удаления опухоли предусматривает удаление органа или его части единым блоком с регионарным лимфатическим аппаратом. Для определения границы зоны необходимо ориентироваться по анатомическим особенностям органа, по анатомическому строению фасций и мышц, образующих определенные футляры в которых заключены лимфатические сосуды.
Таким образом, основными принципами онкологических операций являются принципы зональности и футлярности. С этой точки зрения все онкологические операции должны быть стандартизированы.
В этой связи различают радикальные операции, паллиативные и симптоматические.
При радикальных операциях удаляют опухоль в пределах здоровых тканей в блоке с регионарными лимфоузлами.
Паллиативные операции предполагают нерадикального удаления опухолевого процесса, когда оставляют частицы опухоли такие, что трудно удалить, метастазы в лимфоузлах или при наличии отдаленных метастазов. Применение паллиативных операций оправдано только тогда, когда травматизм операции не превышает риск гибели больного от осложнений распадающейся опухоли. Симптоматические операции, по своей сути тоже паллиативные, используют для устранения осложнений вызванных опухолью и не предусматривают вмешательства на ней.
Таким образом различают следующие виды оперативных вмешательств :
1. Основные (радикальные) – направлены на полное удаление опухолевого процесса:
а) местные операции предполагают удаление опухоли в пределах здоровых тканей ;
б) местно – регионарные операции предполагают удаление части или всего органа, пораженного опухолью, вместе с регионарными лимфатическими узлами.
Выделяют расширенные местно – регионарные операции, предусматривающие удаление дополнительных зон регионарного метастазирования ;
в) регионарные операции предполагают удаление в фасциальных футлярах лимфатических узлов зон регионарного метастазирования ;
г) комбинированные операции включают одновременное удаление органа первичное пораженного опухолью и органа, который она проросла.
2. Паллиативные операции, в отличие от основных, проводят при отсутствии возможности ликвидировать злокачественный опухолевый процесс.
Различают симптоматическую паллиативную операции и и паллиативную резекцию.
3. При симптоматических операциях отсутствует вмешательство на самой опухоли, а предусмотрено восстановление дыхания, питания, создание путей для отвода мочи, кала, желчи.
4. Непрямодействуючимы операциями считают вмешательства на эндокринных органах.
5. Пластические операции.
6. Реабилитационные операции.
В онкологии также широко используются комбинированные, расширенные и сверхрадикальные операции. Расширенные операции представляют собой такие вмешательства, при которых, помимо обычного общепринятого удаления органа или его части с регионарными лимфоузлами границы резекции расширяют или включают в удаление новую группу лимфатических узлов что поражена опухолью. Типичной такой операцией является операция Урбана (1951р.), направленная на радикальное удаление молочной железы с удалением единым блоком лимфоузлов парастернальной области.
Криохирургия – использование холода для удаления патологического очага, является одним из самых старых методов лечебного воздействия. К данному времени механизм действия низких температур до конца не раскрыт. Однако обнаружено, что деструкция клеток при замораживании обусловлена значительной дегидратацией клеток в процессе образования клеточного льда, механическим повреждением клеточных структур кристаллами льда, денатурацией фосфолипидов в клеточных мембранах, прекращение подвижности протоплазмы и прекращения кровообращения в замороженной ткани. В настоящее время криохирургия с успехом используется при лечении опухолей кожи, губы, рака полости рта и языка, гемангиом и целого звена других новообразований. Особую ценность приобретает криохирургия при первично – резистентных опухолях в рентгенорадиотерапии и химиотерапии, при рецидивах различных опухолей после хирургического или лучевого лечения.
Криохирургическое лечение может быть и фактически используется также при неоперабельных местно – распространенных злокачественных новообразованиях. Сопровождающихся обтурацией естественных путей экскреции.
Лучевая терапия в настоящее время прочно вошла в онкологическую практику и занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических больных. Она может использоваться как самостоятельный метод, обеспечивающий стойкое выздоровление (например, при раке губы, кожи, шейке матки) и как вспомогательный метод, в сочетании с хирургическим или химиотерапевтическим методами лечения (при раке молочной железы, прямой кишки, или лимфогрануломатозе, рака легких и других новообразованиях).
Обнаружено, что гибель клеток вызывается повреждения ядерных структур ДНК, дезоксирибо – нуклеопротеидов и ДНК – мембранного комплекса. Облучение приводит к разрыву ДНК, в результате чего нарушается ее структура. Главной задачей лучевого лечения является уничтожение опухолевого очага с воспроизведением на его месте тканей имеющих нормальные свойства обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, которое приводит к необратимому нарушению жизнеспособности опухоли, не должна достигать такой степени воздействия на окружающие ее системы нормальных тканей, попадающих в сферу облучения. Действие лучевой энергии не должна влиять также на общее состояние организма, т.е. лечебный эффект должен иметь избирательный характер. Кроме того, лучевая терапия преследует цель избежать воспалительных явлений в очаге поражения, уничтожения метастазов опухоли в регионарных лимфоузлах, инкапсуляция опухоли и разложения вокруг нее соединительной ткани, склерозирование и облитерация мелких кровеносных и лимфатических сосудов, что уменьшает вероятность метастазирования и снижению способности клеток к приживления. С помощью рентгенотерапии довольно часто удается достичь полной регрессии опухоли (при раке молочной железы, лимфогранулематозе, лимфосаркомы) или перевести больного с нерезектабельного состояния в резектабельное, т.е. уменьшить размеры опухоли, сделать ее более – менее подвижной, что позволяет ее удаление хирургическим путем. Существует несколько методов лучевой терапии. Она может проводиться перед операцией с целью уменьшения опухоли и ее метастазов, во время операции с целью девитализации опухолевых клеток (абластика) и в послеоперационном периоде с целью предотвращения развития рецидивов опухоли.
Внешнее (чрескожное) облучения выполняется с помощью рентгенотерапевтического оборудования телегамма аппаратов, Бетатрон, циклотрона или линейного ускорителя, а также с помощью радия и его изотопов.
Метод облучения может быть стационарным, ротационным, маятниково – секторным, конвергентным. Эти виды облучения дают возможность значительно увеличить лучевую дозу на глубине поражения, но значительно уменьшить дозу на поверхности кожи и окружающих тканей.
Широкое применение в онкологии нашли наши изотопы радия. Они разделяются на твердые и жидкие, открытые и закрытые. Для лечения применяются самые различные изотопы – радиоактивный кобальт, йод, фосфор, золото и ряд других. Радиоактивные вещества характеризуются неустойчивостью их атомных ядер и связанной с этим способностью к спонтанному распаду. Время, за которое распадается половина атомов вещества, называется периодом полураспада. Для каждого изотопа характерен свой период полураспада, знание которого дает возможность точно рассчитать дозу лучей на костер и организм в целом.
Закрытые изотопы применяются для внешнего облучения с помощью аппликаторов, масок, а также для внутриполостного лечения (при раке пищевода, матки и т.д.), для внутритканевого облучения с помощью игл (обкалывание радиоактивными иглами тканей после удаления опухоли), для внутриопухолево облучения (обкалывание опухоли языка и т.д.). Жидкие радиоактивные изотопы применяются внутривенное, в плевральную или брюшную полости и вживлением в ткани радиоактивного волокна, нейлоновых нитей. Необходимо отметить, что все радиоактивные изотопы имеют определенную органную тропность и поэтому могут избирательно накапливаться в тех или иных органах. Например, радиоактивный йод 131 в большом количестве накапливается в щитовидной железе, технеций 99 – в почках, ксенон 133 – в легких и т.д. Общая реакция организма на облучение также зависит от дозы облучения и индивидуальной чувствительности больного. Она проявляется в снижении аппетита, быстрой утомляемости, расстройства сна. У некоторых больных возникает головокружение, тошнота, рвота. Все эти явления интоксикации быстро исчезают после прекращения облучения при проведении дезинтоксикационной терапии. В этот же период возникают значительные изменения со стороны белой крови : появляется лейкопения, чаще именно лимфопения.
Химиотерапевтическое лечение
Ежегодно учеными предлагаются все новые химиопрепараты с различными механизмами действия, благодаря чему достигнута высокая эффективность химиотерапии при целом ряде злокачественных новообразований. В основе эффективности химиопрепаратов лежит их способность блокировать отдельные этапы биохимических механизмов роста и деления опухолевой клетки и поэтому их еще называют цитостатиками. Знание механизмов действия химиопрепаратов необходимо, так как каждый из них имеет выраженную специфичность действия на различные виды злокачественных новообразований. Поэтому необходимо учитывать не только локализацию опухоли, но и ее гистологическое строение.
Л.Ф. Ларионов (1962) выводит следующие закономерности химиотерапии:
1. чувствительность опухолей различных органов и тканей к определенному препарату варьирует в очень широких пределах ;
2. чувствительность одной и той же опухоли к различным препаратам также варьирует в очень широких пределах ;
3. эффект действия определенного препарата на одну и ту же опухоль обратно пропорционален массе опухолевой ткани : чем больше опухоль тем меньший эффект и наоборот;
4. метастазы опухолей, как правило, более чувствительны к препаратам, чем первичные опухоли ;
5. метастазы опухолей в различные органы имеют разную чувствительность к противоопухолевым препаратам.
Язвы и афты после проведенной химиотерапии
Язвы после проведенной химиотерапии
Устойчивый лечебный результат с помощью химиопрепаратов можно получить только при полном уничтожении опухолевых клеток. Однако эта задача химиотерапия в настоящее время может выполнить достаточно редко. Существует даже афоризм, с помощью химиотерапии нельзя уничтожить последнюю злокачественную клетку. Речь идет только о снижении количества клеток опухоли и ее метастазов позволяет достичь определенной, более или менее длительной ремиссии. Поэтому наиболее разумно назначать ее в комплексе с другими методами лечения, в частности с хирургическим лечением, при котором хирург, удаляя основную опухоль, не всегда может поручиться за отсутствие отдаленных субклинических метастазов. При этом задачей химиотерапии является уничтожение возможно существующих метастазов и предотвращения рецидивов опухоли. Для ряда заболеваний химиотерапия может использоваться как самостоятельный метод (например, при лейкемии, лимфогранулематозе, опухолях трофобласта и др.).. Однако при клиническом применении химиопрепаратов обращает на себя внимание значительная разница в чувствительности опухолей к медикаментозной терапии зависит не только от химической структуры препарата, но и от биологических свойств опухоли. В то же время необходимо подчеркнуть и развитие резистентности опухолей при многократном использовании одних и тех же препаратов. Поэтому при назначении химиопрепаратов надо не только знать механизм действия того или иного препарата, но также по возможности определять чувствительность опухоли к нему. В первую очередь токсическое действие препарата отражается на пролиферирующих клетках костного мозга и всей кроветворной ткани, слизистой оболочки кишечника, половых желез. Некоторые препараты токсично влияют на функциональное состояние печени, почек, легких, вызывая в них даже желании морфологические изменения. В отдельных случаях можно увидеть изменения со стороны системы свертывания крови, угнетение иммунитета. Поэтому, дожидаясь клинических проявлений указанных осложнений, мы должны параллельно с химиопрепаратами проводить сопроводительную терапию, направленную на профилактику и лечение диспептического синдрома, лейкопении, печеночной и почечной недостаточности.
