ГВУЗ «ТЕРНОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ И.Я. ГОРБАЧЕВСКОГО МОЗ УКРАИНЫ»

 

Тема: Обследование стоматологического больного: субъективные и объективные основные и дополнительные методы. Медицинская документация терапевтического стоматологического приема. История болезни как медицинский, юридический и научный документ.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Первым этапом работы врача является сбор фактического материала, т. е. выявление симптомов болезненного состояния. Далее идет уточнение полученных сведений вплоть до постановки окончательного диагноза.

Применяемые в стоматологии методы исследования могут быть разделены на следующие группы: опрос больного (его близких), осмотр, пальпация, инструментальное обследование (зондирование, перкуссия зубов, термодиагностика), оценка индексов состояния  десны и налета, физические методы (электрические, рентгенологические), лабораторные исследования (биохимическое, бактериоло­гическое, цитологическое), специальные  тесты (волдырная, гистаминовая, проба Ковецкого, кожная аллергическая проба и т. д.).

Опрос начинается с выявления жалоб. Обычно врач спрашивает, что беспокоит больного. Наводящими вопросами он направляет рассказ пациента. При этом важно расспросить его прежде всего о самых ранних болезненных проявлениях, о течении болезни, динамике ее развития — менялись ли болезненные ощущения (усиление, уменьшение боли).

При выяснении анамнеза заболевания оценивается лечение, которое проводилось ранее. Это делается в связи с тем, что в ряде случаев о болезни можно судить по эффекту терапии. Иногда проводимое лечение изменяет клиническую картину заболевания и тем затрудняет его диагностику.

Больной не всегда может точно определить начало и причину заболевания, поэтому задача врача — найти возможную связь с перенесенными или сопутствующими заболеваниями. Выясняется общее самочувствие больного, состояние других органов и систем, жалобы на изменения их деятельности (желудочно-кишечный тракт, сердечнососудистая и эндокринная системы и т. д.).

При опросе устанавливаются не только анамнез заболевания, но также условия жизни и труда. Бытовые и профессиональные факторы могут способствовать повышенной стираемости тканей зуба (пары кислот), увеличению кариозного поражения (углеводы при работе на кондитерской фабрике), возникновению воспаления десен, пародонта (периодонтита) и пр. Выясняются вредные привыч­ки, благоприятствующие поражению органов полости рта (курение).

Симптомы при заболеваниях зубов

Как известно, боли могут возникать под влиянием слабого или сильного раздражителя (термического, механического, химического), что характерно для кариеса и пульпита, а также без воздействия внешних факторов, самопроизвольно (воспаление пульпы, апикального периодонта).

Опытный врач-стоматолог знает, что продолжительность болей зависит от степени изменений в пульпе зуба. Нормальная пульпа не реагирует на обычные механичес­кие, химические и температурные раздражители. Боль от воздействий, которая быстро возникает, но с устранени­ем причины сразу исчезает, характерна для заболеваний твердых тканей зуба (кариес, стирание, гиперестезия — повышенная чувствительность).

При воспалительном процессе в пульпе боль, вызванная тем же раздражителем, продолжается и после устранения причины в течение более или менее длительного времени. Если боли возникают без воздействия внешних факторов, самопроизвольно, то выясняется их характер и продолжительность. Они могут быть прерывистыми (приступообразными) и непрерывными (постоянными). Непрерывные ноющие или острые боли (дергающие, пульсирующие) типичны для верхушечного периодонтита, приступообразные — для пульпита. В последнем случае болевые приступы могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, но обязательно существуют периоды, когда боль прекращается или хотя бы незначительно утихает.

Важное значение имеет выяснение времени появления боли. Для пульпитов характерны ночные приступы. Отсутствие боли ночью и наличие приступов при воздействии на триггерные зоны свидетельствуют о невралгии тройничного нерва. Боль в зубе при резком наклоне головы характеризует конкрементозный пульпит.

Большое значение в установлении диагноза имеет определение локализации ощущений, поскольку при некоторых заболеваниях или их начальных стадиях боль носит локализованный характер, а при других — разлитой, что особенно характерно для гнойного воспаления мягких тканей зуба. Например, при остром пульпите боли могут иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва. Следовательно, различный характер болевых ощущений при некариозном поражении, кариесе, пульпите и периодонтите может быть использован для постановки предварительного диагноза.

С другой стороны, определение диагноза только по опросу затруднено, потому что одинаковые жалобы могут встречаться при различных заболеваниях. Во всех случаях диагностики необходимо применять объективные методы клинического исследования (осмотр, зондирование, термометрия, перкуссия, пальпация), а также способы, использующие современные достижения различных отраслей науки: физики, химии, биологии и пр.

Осмотр является первым приемом объективного исследования. Он производится при хорошем освещении, лучше естественном, с помощью набора стоматологических инструментов. Цель этапа — выявить изменения, возникшие при заболевании челюстно-лицевой области. Он включает внешний осмотр и обследование слизистой оболочки, периодонта и зубных рядов, а затем прицельно области поражения.

При этом системное обследование — наиболее эффективный метод выявления патологии в полости рта и окружающих тканях. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют следующий подход. Обследование включает три части: А) внеротовую область головы и шеи; В) околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С) зубы и ткани периодонта (пародонта).

Необходимое оборудование и материалы (для всех этапов): адекватное освещение, два зубоврачебных зеркала и две марлевые салфетка. Не следует забывать о перчатках, маске, гигиеническом контроле. Протезы перед обследованием необходимо снять.

Исследование В состоит из 7 шагов: кожа и красная кайма губ (В1); слизистая губ и переходная складка (В2); утлы рта, слизистая и переходная складка щек (В3); десна и альвеолярный край (В4); язык (В5); дно полости рта (В6); твердое и мягкое нёбо (В7):

В, — губы осматривают при открытом и закрытом рте (цвет, блеск, консистенция).

В2 — осматривают слизистую губ и переходной складки (цвет, консистенция, влажность и т. д.). На внутренней поверхности губы в норме иногда обнаруживаются небольшие возвышения за счет мелких слизистых желез, что не является патологией.

В3 — используя два зеркала, обследует сначала правую, затем левую щеку (слизистую) от угла рта до нёбной миндалины (пигментация, изменение цвета и пр.). По линии смыкания зубов могут располагаться де­риваты сальных желез, которые не следует принимать за патологию. Это бледновато-желтого цвета узелки диаметром 1—2 мм, которые не  возвышаются над слизистой оболочкой. Нужно помнить, что на уровне 17 и 27 зубов имеются сосочки, на которых открывается выводной проток околоушной железы, иногда также принимаемый за отклонения.

В4 — десна — сначала осматривают щечную и губную область, начиная с правого верхнего заднего участка, и затем перемещаются по дуге влево. Опускаются на нижнюю челюсть слева сзади и перемещаются вправо по дуге. Затем обследуют язычную и нёбную области десен: справа налево на верхней челюсти и слева направо вдоль нижней челюсти. На десне могут встречаться изменения цвета, опухоли и отечность различной формы и консистенции. По переходной складке — свищевые ходы, которые возникают чаще всего в результате хронического воспалительного процесса в верхушечном периодонте.

В5 — язык — оценивают консистенцию, подвижность, все виды сосочков.

В6- дно полости рта – регистрируют изменение цвета, сосудистого рисунка, рельефа.

В7 — нёбо — осматривают при широко открытом рте и откинутой назад голове; широким шпателем осторожно прижимают корень языка, с помощью зубо­врачебного зеркала осматривают твердое, затем мягкое нёбо.

Индексная оценка стоматологического статуса

Оптимальное определение параметров пародонта (периодонта) обеспечивается изучением специальных индексов.

CPITN (ВОЗ) — комплексный периодонтальный индекс нуждаемости в лечении применяется для оценки состояния периодонта взрослого населения, для планирования профилактики и лечения, определения потребности в стоматологическом персонале, анализа и совершенствования лечебно-профилактических программ.

С целью определения показателя используется периодонтальный зонд специальной конструкции, имеющий на конце шарик диаметром 0,5 мм и черную полоску на расстоянии 3,5 мм от кончика зонда.

У лиц старше 20 лет исследуют периодонт в области шести групп зубов (17/16, 11, 26/27, 37/36, 31,46/47) на нижней и верхней челюстях. Если в названном секстанте нет ни одного индексного зуба, то в этом секстанте осматриваются все сохранившиеся зубы.

У молодых людей в возрасте до 19 лет исследуют зубы: 16, 11,26,36,31,46.

Регистрация результатов исследования проводится со­гласно следующим кодам:

— здоровая десна, нет признаков патологии;

— после зондирования наблюдается кровоточивость десны;

— зондом определяется поддесневой зубной камень; черная полоска зонда не погружается в десневой карман;

— определяется карман 4—5 мм; черная полоска зонда частично погружается в зубо-десневой карман;

— определяется карман более 6 мм; черная полоска зонда полностью погружена в десневой карман.

Индекс РМА (Schour, Massler). Воспаление десневого сосочка (Р) оценивают как 1, воспаление края десны (М) — 2, воспаление слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти (А) — 3.

При суммировании оценок состояния десны у каждого зуба получают индекс РМА. При этом число обследуемых зубов пациентов в возрасте от 6 до 11 лет составляет 24, от 12 до 14 лет — 28, а с 15 лет — 30.

Индекс РМА вычисляют в процентах следующим образом:

 РМА = (сумма показателей Х 100) : (3 Х число зубов).

В абсолютных числах РМА — сумма; показателей: (число зубов х 3).

Десневой индекс GI (Loe, Silness). У каждого зуба дифференцированно обследуют 4 участка: вестибулярно-дистальный десневой сосочек, вестибулярную краевую десну; вестибулярно-медиальный десневой сосочек, язычную (или нёбную) краевую десну.

— нормальная десна;

— легкое воспаление, небольшое изменение цвета слизистой десны, легкая отечность, нет кровоточивости при пальпации;

— умеренное воспаление, покраснение, отек, кровоточивость при пальпации;

— резко выраженное воспаление с заметным покраснением и отеком, изъязвлениями, тенденцией к спонтанным кровотечениям.

Ключевые зубы, у которых обследуется десна: 16,21,24, 36, 41, 44.

Для оценки результатов обследования сумма баллов делится на 4 и на количество зубов.

0,1 — 1,0 — легкий гингивит;

1,1 — 2,0 — гингивит средней тяжести;

2,1 — 3,0 — тяжелый гингивит.

Важную роль в диагностике и прогнозировании эффективности лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии играют индексы гигиены полости рта.

Индекс Грина-Вермиллиона (Green, Vermilion, 1964). Упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI-S) заключается в оценке площади поверхности зуба, покрытой налетом и/или зубным камнем, не требует использования специальных красителей. Для определения OHI-S исследуют  щечную поверхность 16 и 26, губную поверхность 11 и 31, язычную поверхность 36 и 46, перемещая кончик зонда от режущего края в направлении десны.

Отсутствие зубного налета обозначается как 0, зубной налет до 1/3 поверхности зуба — 1, зубной налет от 1/3 до 2/3 — 2, зубной налет покрывает более 2/3 поверхности эмали — 3. Затем определяется зубной камень по такому же принципу.

Формула для расчета индекса:

OHI-S= ЗН ЗК : n

где n— количество зубов, ЗН—  зубной налет, ЗК— зубной камень.

Налет:          Камень:

О— нет        0— нет

2 — на 2/3 коронки  2 — наддесневой камень на 2/3 коронки

1         — на 1/3 коронки 1 — наддесневой камень на 1/3 коронки

3         — 2/3 коронки 3 — наддесневой камень 2/3 коронки или поддесневой зубной камень, окружающий пришеечную часть зуба

Значение  Оценка индекса      Оценка гигиены полости рта

0—0,6                   Низкий       Хорошая

0,7—1,6       Средний    Удовлетворительная

1,7—2,5       Высокий    Неудовлетворительная

2,6                 Очень высокий             Плохая

Индекс Силнес—Лоу (Silness, Loe, 1967) учитывает толщину налета в придесневой области на 4 участках поверхности зуба: вестибулярная, язычная, дистальная и мезиальная. После высушивания эмали кончиком  зонда проводят по ее поверхности у десневой борозды. Если к кончику зонда не прилипает мягкое вещество, индекс налета на участке зуба обозначается нулем (0). Если визуально налет не определяется, но становится видимым после движения зонда — индекс равен I. Бляшка толщиной от тонкого слоя до умеренного, видимая невооруженным глазом, оценивается показателем 2. Интенсивное отложение зубного налета области десневой борозды и межзубного промежутка — 3. Для каждого зуба индекс вычисляется делением суммы баллов 4 поверхностей на 4.

Общий индекс равен сумме показателей всех обследованных зубов, деленной на их количество.

Для оценки гигиены полости рта можно использовать красители, например раствор Plaviso (VOCO), который окрашивает налет на зубах в красный цвет. Высокая конт­растность данного средства позволяет применять его также при обучении населения индивидуальной гигиене, обеспечивая наглядность контролируемой чистки зубов. Кроме того, он может использоваться для определения эффективности гигиенических средств и методов. При помощи рыхлого тампона Plaviso наносится на поверхность зубов. Рот споласкивается водой; при этом смазы­вание губ вазелином предотвращает их пигментацию. Налет на зубах окрашивается в красный цвет, что позволяет легко оценить его количественно. После удаления зубных отложений окраска зубов исчезает.

Обследование зубных рядов

Вначале производится осмотр всех зубов, а не только того, на который указывает пациент. В противном случае истинная причина может остаться невыявленной, если боли иррадиируют в здоровый зуб или имеется явление реперкуссии, осложнения или сочетания заболеваний. Кроме того, осмотр всех зубов во время первого посещения позволяет наметить общий план лечения органов полости рта, т. е. санации, что является основной задачей стоматологов. 

Зубная формула – это схематическая запись результата осмотра зубов.

Существует несколько таких схем. В нашей стране применяется схема, на которой горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а вертикальная – на принадлежность зубов к правой или левой стороне. При этом постоянные зубы принято обозначать арабскими цифрами, а молочные (временные) – римскими:

 

 Существуют и другие способы обозначения формулы зубов. Широкое применение получило обозначение, когда к порядковому номеру зуба челюсти с 1 по 8 добавляется и номер квадрата, который ставится впереди номера зуба (обозначение, предложенное Всемирной организацией здравоохранения).

Для обозначения состояния зуба применяются буквенные обозначения: кариес – C; пульпит – P; периодонтит – Pt; пломба – П; зуб, отсутствующий зуб – О; покрытый коронкой – К, искусственный зуб несъемного протеза – И. Степень подвижности зуба обозначается римскими цифрами. Все эти обозначения ставятся в графах, расположенных над или под формулой зубов.

Обследование рекомендуется производить в одном и том же порядке, т. е. по определенной системе, с помощью стоматологического зеркала и зонда. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные отделы и направить пучок света в нужный участок, а зонд — проверить все фиссуры, углубления, пигментированные участки, дефекты. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба; не задерживаясь в бороздках и складках эмали. При наличии в зубе кариозной полости, иногда невидимой для глаза, зонд задерживается в ней. Тщательно осматриваются и зондируются окклюзионные и проксимальные поверхности, на которых обнаружить полость, особенно небольших размеров, довольно трудно.

Важным признаком при постановке диагноза может явиться цвет эмали. У взрослых зубы обычно белые с желтоватым оттенком (постоянные); у детей — с голубым оттенком (временные). Независимо от цвета для эмали всех здоровых зубов характерны прозрачность и живой блеск. В некоторых случаях эмаль теряет свойственный ей блеск, становится тусклой. Изменение цвета зуба иногда является единственным симптомом патологического процесса. Депульпированные зубы приобретают темно-серый оттенок. Такое изменение цвета, а иногда и более интенсивное, отмечается в интактных зубах в результате некроза пульпы. Больной может не обращать внимания на потемнение эмали, это выявляется только при осмотре.

Оптические свойства зуба бывают изменены вследствие воздействия внешних факторов: курение (темно-бурый налет), металлические пломбы (окрашивание зуба в чер­ный цвет), химическая обработка каналов (темный цвет после применения метода серебрения, розовый — после резорцин-формалинового метода).

Форма и величина зубов также играют роль в диагностическом поиске. Каждый зуб имеет типичную для него форму и размер. Отклонение от этих норм зависит от состояния организма в период формирование зубов либо является результатом патологического процесса после прорезывания.

Зондирование стоматолог производит для определения целостности твердых тканей, их консистенции, выявления дефекта, степени чувствительности (болезненности) тканей при помощи стоматологического зонда.

Перкуссия применяется для оценки состояния апикального периодонта и производится постукиванием пинцетом или ручкой зонда по режущему краю или жевательной поверхности. В норме, если периодонт не изменен, перкуссия безболезненная. 

Пальпация используется для выявления лимфатических узлов, отечности, опухоли, подвижности зубов и пр. Ощупывание участков поражения производят надавливанием указательного пальца на слизистую оболочку либо захватом всей толщи или складки слизистой оболочки щеки, губы, языка двумя пальцами.

Термодиагностика применяется для определения чувствительности на холодное или горячее путем орошения зубов струей воды из шприца. Если при этом трудно определить, какой именно зуб реагирует на термический раздражитель, в кариозную полость или к зубу прикладывают ватный тампон, предварительно погруженный в холодную или горячую воду. Рекомендуется использование специальных хладоагентов, например Coolan, направляя тонкую струю из спрея на испытуемый зуб.

Для определения электровозбудимости пульпы зуба при­меняют аппараты ОД-1 и ОД-2 м, позволяющие точно оценить пороговую силу тока. Следует помнить, что у рез­цов и клыков чувствительные точки расположены на се­редине режущего края; у премоляров — на вершине щечного бугра; у моляров — на вершине переднего щеч­ного бугра. Это обусловлено гистологическим строением тканей зуба, а именно: в области режущего края и бугров имеется наибольшее количество дентинных канальцев, содержащих воду, которая снижает электрическое сопро­тивление твердых тканей. Известно, что здоровые зубы реагируют на токи 2—6 мкА. В начальных стадиях карие­са зубы сохраняют эту чувствительность. Однако уже при среднем кариесе, особенно часто при глубоком, возбуди­мость пульпы может быть пониженной, что свидетельству­ет о значительном ее изменении. Снижение электровоз­будимости пульпы до 20—40- 60 мкА указывает на воспалительный процесс (пульпит). Реакция пульпы на ток 60 мкА и выше указывает на некроз коронковой пуль­пы. Если же некротизируется и корневая пульпа, то зуб реагирует на ток выше 100 мкА.

Устройство для электроодонтодиагностики, которое позволяет проводить вспомогательный тест для определения жизнеспособности пульпы зуба; -новейший эндодонтический микромотор фирми “Morita” (Япония) с вмонтовапным “Apex locator” – устройством для четкого определения длины корневых каналов.

Рентгенологическое исследование имеет большое диаг­ностическое значение, а иногда является единственно вер­ным методом, позволяющим подтвердить или уточнить диагноз. При рентгенологическом исследовании могут быть использованы следующие способы: рентгеноскопия, рентгенография, стереорентгенография, томография, панорамная рентгенография. Современные методы преду­сматривают применение устройств, снижающих рентгеноло­гическую нагрузку, а также эадействующих компьютерные программы с возможностью подробного изучения объек­та исследования.

Рентгеноскопия получила ограниченное применение в стоматологии: она может быть использована для опреде­ления инородного тела.   
 Рентгенография является основным методом рентгенологического исследования зубов и костей челюстно-лицевой области. В поликлинических условиях чаще всего про­изводят внутриротовые снимки. Особое диагностическое значение метод приобретает при лечении корневых кана­лов зубов (для определения их направления, проходимости, рабочей длины) оценке состояния окружающих зуб тканей, изменений в структуре челюстных костей.

Панорамная рентгенография получает все более широ­кое распространение. Особенностью этого метода являет­ся возможность одновременного изображения всех зубов и костной ткани верхней и нижней челюстей на рентге­новской пленке.

Стереорентгенография позволяет получить представле­ние о пространственном расположении дистопированных зубов, инородных тел, располагающихся в челюстно-лицевой области.

Томография обеспечивает рентгеновское изображение участка кости, расположенного на любой глубине. Этот метод применяется для выявления небольших патологи­ческих очагов, расположенных в глубоких слоях.

Дигитальная радиография. Стоматологическая компью­терная радиография (СКР) представляет собой беспленочную систему визуального контроля изображения твердых тканей. Система СКР превосходит традиционную рентге­нографию по таким показателям, как скорость и качество получения изображения, его хранение, поиск, возмож­ность значительного увеличения необходимого участка. Важным достоинством является существенное снижение лозы радиации при получении снимка.

Система СКР включает сенсорные датчики, которые работают в соответствии с компьютерной программой, которая контролирует захват изображения, хранение и увеличение. В распечатку вносится имя пациента, дата обследования, оттиск изображения и другие сведения.

Вспомогательные методы исследования

Витальное окрашивание       

Одним из таких методов является окрашивание измененной в цвете поверхности зуба 2% водным раствором метиленового синего. На поверх­ность зуба после тщательной очистки его от налета (мож­но применять З% раствор перекиси водорода), высушива­ния и изоляции от слюны, наносится тампон с 2% водным раствором метиленового синего. Через 2—3 минуты там­пон удаляется, а избыток краски снимается, полость рта прополаскивается водой. Неповрежденная эмаль не окра­шивается, а участок деминерализации изменяет цвет в за­висимости от степени поражения. Для оценки интенсив­ности окраски зубных тканей используется стандартная шкала, предусматривающая различные оттенки синего цвета от 10 до 100%. Шкала выпускается полиграфичес­кой промышленностью.

Травсиллюминация. Метод визуального обследования предусматривает использования галогеновой лампы и фибро-оптического элемента, при помощи которых созда­ется мощный пучок  холодного света. Непосредственно к зубу концентрированный луч подводится с помощью гибкого волокнисто-оптического световода, что позволяет просвечивать твердые ткани зуба. При интактной корон­ке свет равномерно проходит через эмаль и дентин, не давая тени. При кариесе, некариозных поражениях, нале­тах, отложениях зубного камня на пораженном участке отмечается гашение свечения вследствие изменения опти­ческой плотности зуба, Следует сказать, что указанный метод является приемлемым для диагностики и диффе­ренциальной диагностики очаговой деминерализации на вестибулярной поверхности.

Методы обследования слизистой оболочки

Стоматоскопия применяется для детального обследования отдельных участков слизистой оболочки с целью дифферен­циальной диагностики элементов поражения, изучения дна эрозии, язвы, поверхности веррукозных разрастаний, па­пул, бляшек и т. д. Эффективность диагностики повыша­ется при окрашивании слизистой, например, раствором Люголя (2%) или толуидинового голубого (1%).

Фотостоматоскопия предусматривает фотографирова­ние очагов поражения при помощи специальных уст­ройств.

Проба Шиллере предполагает смазывание слизистой оболочки 2% водным раствором Люголя. В норме наблю­дается темно-коричневое окрашивание губ, щек, переход­ной складки, подъязычной области. Остальные участки йод-негативны, поскольку покрыты ороговевающим эпи­телием. Пара- и гиперкератоз эпителия, в норме неороговевающего, также обусловливает негативную реакцию.

Проба с гематоксилином заключается в различной сте­пени окрашивания слизистой оболочки в зависимости от ее состояния. Нормальные клетки эпителия приобретают бледно-фиолетовый цвет, атипичные становятся темно-фиолетовыми. Участки гиперкератоза. краситель не погло­щают, а потому не изменяют своего вида. Наиболее высокая интенсивность окраски характерна для раковых кле­ток вследствие гиперхромности ядер.

Проба с толуидиновым голубым производится аналогич­ным образом: нормальные клетки эпителия после обра­ботки слизистой 1% раствором выглядят голубыми, ати­пичные становятся темно-синими.

Люминесцентные методы предусматривают использова­ние эффекта флюоресценции — вторичного свечения тка­ней при воздействии ультрафиолетовых лучей (Вуда).

Здоровая слизистая дает бледное синевато-фиолетовое свечение; кератоз имеет тусклый желтый оттенок; голубо­вато-фиолетовое свечение характерно для гиперкератоза; синюшно-фиолетовое — для воспаления; темно-коричне­выми выглядят эрозии и язвы. Белоснежным свечением отличается пятно при красной волчанке.

Люминесцентное исследование широко используется при диагностике гиперкератозов, поскольку обладает вы­сокой степенью надежности. Следует помнить, что мно­гие лекарственные препараты для местного применения также обладают способностью давать свечение в лучах Вуда, что может обеспечить ложную информацию.

Цитологические методы исследования находят широкое применение в диагностике заболеваний слизистой обо­лочки. Забор материала может производиться различны­ми путями. Проба Ясиновского, изучающая миграцию лей­коцитов, предполагает серию последовательных смывов с последующим подсчетом живых и погибших клеток кро­ви — лейкоцитов. Мазок выполняется чаще со слизистой задних отделов полости, позволяет оценить микрофлору зева и других участков. С поверхности очага поражения, в том числе со дна язвы, цитологический материал заби­рается при помощи мазков-отпечатков.

При необходимости исследования более глубоких слоев может производиться соскоб. Пункция позволяет изучить клетки, полученные из глубоких участков полостных оча­гов поражения.

Лабораторные исследования требуют специальной под­готовки цитологического материала (фиксации, окраски) и последующего изучения с использованием техники: от обычных оптических устройств до сложнейших электрон­ных микроскопов.

Гистологические исследования по своим методам стоят близко к цитологическим. Забор тканей производится пу­тем биопсии, расширенной биопсии. Препараты получают методом тонких и ультратонких срезов после фиксации с последующим окрашиванием элементов строения клеток.

Изучение препаратов методами микроскопии являет­ся достоверным источником данных о морфологических изменениях слизистой оболочки.

Гистохимические пробы с материалом биопсии основа­ны на способности различных структурных элементов клеток, ферментных систем, продуктов обмена веществ реагировать на те или иные красители. Эта способность легла в основу выявления активности ферментов (напри­мер, щелочной фосфатазы), нуклеиновых кислот (РНК, ДНК), минеральных веществ (кальция) и т. д.

Бактериологические методы исследования предполага­ют анализ микробной и грибковой флоры, полученной с участка поражения. Чаще всего для забора материала ис­пользуется метод мазков-отпечатков, однако могут приме­няться соскоб, мазок и другой способ. После фиксации и окрашивания производят бактериоскопию, т. е. визуаль­но идентифицируют микрофлору по характерной цвето­вой картине. Возможны также исследования активности роста бактерий, их чувствительности к лекарственным препаратам. Заражение животных в эксперименте исполь­зуется при изучении патогенной активности, контагиозности и других свойств микроорганизмов,

Вирусологические исследования основаны на серологи­ческих реакциях, свойствах зараженных клеток к агглю­тинации, способности к флюоресценции (реакция иммунофлюоресценции), возможности заражения куриных эмбрионов.

Обнаружение элементов поражения на слизистой обо­лочке ротовой полости нередко требует общего обследова­ния больного. В связи с этим наиболее часто назначается клиническое исследование крови (развернутая формула, содержание сахара), мочи. Диагностическую информацию можно получить путем биохимических исследований кро­пи (насыщенность витаминами, характеристика мине­ральных компонентов и пр.), слюны (ферментная актив­ность лизоцима, содержание кальция, фосфора).

 

Аллергологические исследования проводятся при, нару­шении иммунного статуса (аппликационные пробы in vivo,
подсчет клеток крови, тесты со стандартным набором аллергенов). Провокационные и парентеральные пробы исключают из арсенала методов обследования, поскольку они отличаются потенциальным риском развития ослож­нений.

Обязательная оценка индивидуальной реакции паци­ента на препарат должна производиться при первичном использовании медикаментов (чаще всего анестетиков), особенно для парентерального введения. Проба на чув­ствительность ставится также при наличии в анамнезе у больного аллергических реакций на другие медикаменты. Кроме того, при появлении субъективных ощущений или объективных изменений со стороны СОПР у носителей протезов определяется уровень металлов в крови, элект­ротоки в полости рта, реакция на компоненты пластмас­сы и других материалов.

 В настоящее время для оказания квалифицированной стоматологической помощи врачам необходимы знания в сопряженных областях медицины. В первую очередь, это касается области неврологии.

Стоматологу следует помнить о симптомах аллодинии и гипералгезии, встречающихся при многих стоматологических заболеваниях.

  При аллодинии болевые ощущения возникают в усло­виях нанесения неноцицептивных раздражений, т. е. тех, которые в естественных условиях не способны вызвать ощущения боли.

При гипералгезии болевые ощущения усиливаются в условиях нанесения ноцицептивных раздражений. Возникают иррадиация боли, синестезии (когда раздражения ощущаются не только в месте их нанесения, но и в дру­гих областях), полиестезии (когда возникает представление о нескольких раздражениях, хотя фактически наносилось одно) и т. д.      

Термин «ноцицептор» введен Ч. Шеррингтоном для обозначения рецепторов, реагирующих исключительно на повреждающие стимулы. Пульпа зуба чрезвычайно бога­та такими рецепторами. Многообразие проявлений боли при действии повреждающих стимулов является одной из причин их обозначения как «ноцицептивные», а не боле­вые. Простейший ответ на ноцицептивный стимул осуще­ствляется рефлекторно. При определенном соотношении силы повреждающего раздражителя (например, воспали­тельного процесса в полости рта) и возбудимости ноцицептивной системы, сенсорные сигналы, поступающие в мозг, приводят к формированию болевых ощущений.

В процессе первоначального осмотра больного в сто­матологическом кабинете внимательный наружный ос­мотр может дать врачу очень многое. Ряд патологических явлений, к примеру, контрактуры, атрофии мышц лица, заметны уже при наружном осмотре и должны быть заре­гистрированы в амбулаторной карте (с юридической точ­ки зрения это важно, например, для избежания конфликт­ной ситуации в случае неудовлетворенности пациентов оказанным врачебным приемом).

При специальном неврологическом исследований, в первую очередь, необходимо обратить внимание на фор­му и величину зрачков. Деформация зрачков заслуживает особого внимания в смысле подозрения на органическое поражение нервной системы. При исследовании зрачков необходимо оценить движение глазных яблок, особенно наличие нистагма (подергиваний глазных яблок). Наруж­ный осмотр мимической мускулатуры недостаточен. Же­лательно попросить пациента наморщить лоб, нос, широ­ко открыть рот, показать зубы. При параличе лицевого нерва наблюдаются тикообразные подергивания поражен­ных лицевых мышц, изменение ширины глазной щели, повышение механической возбудимости мышц. После периферического паралича язычной мускулатуры отмеча­ются фибриллярные подергивания с атрофией языка (это может быть симптомом сирингобульбии или амиотрофического бокового склероза). Двусторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты ар­тикуляции, скандированная речь выявляются в процессе беседы и опроса больного.

Изложенный объем краткого неврологического обследования требует мало времени и несложен. Соблюдение плана обследования поможет врачу-стоматологу квалифицированно оказать помощь пациенту с интактной или
пораженной нервной системой.