Топографічна анатомія грудної клітки

Занятие №4.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок грудной клетки, грудной железы. Топографическая анатомия и оперативная хирургия легких и органов переднего и заднего средостения. Топографическая анатомия и оперативная хирургия сердца и околосердечной сумки.

 

1. Грудная стенка.

Истоки развития грудной хирургии берут свое начало в глубокой древности.

Известно, что еще Гиппократ делал попытку установить основные клинические проявления острой эмпиемы плевры. Для удаления гноя он советовал вскрывать стенку плевральной полости ножом или раскаленным железом. С целью лучшего освобождения полости плевры от гноя Гиппократ пользовался дренажами, укарачивая их по мере расправления легких. Но рекомендации Гиппократа были, к сожалению, надолго забытые. Лечение гнойных плевритов проводилось консервативно.

Отставание развития торакальної хирургии было связано с плохой осведомленностью врачей о причинах заболеваний легких и плевры. На протяжении длительного времени врачи не выделяли в отдельную патологию пневмонии и плевриты. Лишь в начале ХІХ века выдающийся французский клиницист Лаенек впервые описал плеврит как самостоятельное заболевание. Однако лечения его проводили пункциями, даже тогда, когда плеврит осложнялся эмпиемой.

В 80-х годах прошлого века открывается новая эра в лечении гнойных плевритов. Это было связано с введением в медицинскую практику такого простого оперативного вмешательства, как торакотомия с резекцией ребра. Результатом этого простого нововведения стало резкое уменьшение летальных последствий при остром гнойном плеврите. Технически простая операция торакотомия с резекцией ребра получила распространение во всем мире и до настоящего времени не потеряла своего значения.

С введением торакотомии шире использовались и методы асептики и антисептики. Однако летальность после таких операций оставалась еще достаточно высокой – 25-30 %. Основными осложнениями были шок, пневмоторакс. Потому большое значение мало введения таких современных методов обезболивания, как ваго-симпатическая блокада, интубационный наркоз, местная инфильтрационная анестезия.

Грудь как топографо-анатомическая область ограничена краниально яремной вырезкой грудины, ключицами, а дальше линией, проведенной от акромиального отростка ключицы к остистому отростку VІІ шейного позвонка. Нижняя граница груди очерчена линией, которая идет от мечеобразного отростка через края реберных дуг, концы ХІ и ХІІ ребер к остистому отростку ХІІ грудного позвонка. Конечно, эти границы условны, потому что некоторые органы брюшной полости хоть и лежат под диафрагмой, но они размещены выше нижней границы груди (печенка, желудок), а купол плевры в большинстве случаев выступает над ключицей. В области груди различают грудную стенку, основу которой составляют кости грудной клетки, покрытые мягкими тканями, и грудную полость с включенными у нее внутренними органами. Она соединена сверху с участком шеи, снизу – с брюшной полостью. Верхнее отверстие грудной клетки ограничено первым грудным позвонком, первой парой ребер и верхним краем грудины. Через отверстие проходят начальные отделы дыхательных путей, пищеварительного тракта и важные сосудисто-нервные образования. Нижнее отверстие грудной клетки ограничено телом ХІІ грудного позвонка, нижними краями двенадцатых ребер, передними концами одиннадцатых, реберными дугами и мечеобразным отростком. Размещенная здесь диафрагма отделяет грудную полость от брюшной. Грудная клетка, покрытая мышцами, за формой напоминает конус, основой направленный кверху; скелет грудной клетки, напротив, конусообразно расширен книзу.

Различают две крайних формы грудной клетки: 1) широкую и короткую; 2) узкую и длинную. Для широкой грудной клетки характерным является большой эпигастральный угол, что достигает до 120°, а также увеличен индекс ширины (отношение поперечного размера к переднезадньему). При узкой грудной клетке эпигастральный угол колеблется от 90° до 100°, индекс ширины меньше 130. При этом ребра имеют косое направление. Форма грудной клетки зависит от возраста, пола, профессии и состояния внутренних органов. В новорожденных, в результате относительно больших размеров печенки, она характеризуется большим переднезадним диаметром и горизонтальным размещением ребер. У взрослых – поперечный размер преобладает над переднезадним, а ребра принимают косое положение. Грудная клетка у женщин относительно короче и более широко. У мужчин она длиннее и уже.

Почти у каждого человека имеет место асимметрия грудной стенки, что тесно связано с большей функциональной нагрузкой определенного плечевого пояса. У спортсменов асимметрия груди находится в определенной зависимости от спортивной специальности.

Патологические процессы грудной стенки, особенно скелета, или внутренних органов грудной или брюшной полости, также могут привести к значительным изменениям формы грудной клетки. Встречаются и врожденные дефекты грудной клетки, которые ведут к нарушению ее формы (куриная грудь, воронкообразная грудь).

Изучение формы строения грудной клетки составляет не только теоретический интерес, но и имеет большое практическое значение. Потому что в зависимости от формы клетки положения органов будет разным.

Грудную стенку делят на 10 областей: пять на передней поверхности и пять на задней. Спереди: 1) область грудины или передняя срединная; 2) передневерхняя область (две парные) или подключичная; 3) передненижние (парные) области (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Области передней поверхности грудной стенки.

Сзади: 1) лопаточные области; 2) межлопаточная непарная область; 3) задненижние парные области (рис. 6.2).

Рис. 1.2. Области задней поверхности грудной стенки.

Однако такое деление не всегда может дать воображение о проекции органов или имеющегося патологического процесса на грудную стенку. Потому для более точного определения границь органов или топической локализации патологических процессов на грудную стенку принято проводить вертикальные линии. Передняя срединная линия, которая проходит через середину грудины; груднинна линия – проведенная вдоль внешнего края грудины; окологрудинная – размещенная на среднем расстоянии между грудинной и среднеключичною линиями; среднеключичная линия – проходит через середину ключицы; передняя подмышечная линия – отвечает внешнему краю большой грудной мышцы; задняя подмышечная линия – отвечает внешнему краю широчайшей мышцы спины; средняя подмышечная линия – проводится от наивысшей точки подмышечной ямки вниз; задняя срединная линия – проходит через остистые отростки позвонков; позвоночная линия – проводится вдоль поперечных отростков позвонков; околопозвоночная линия – лежит на ровном расстоянии между позвоночной и лопаточной линиями; лопаточная линия – очерчивает медиальный край лопатки. Деление грудной стенки на переднюю и заднюю проходит через среднюю подмышечную линию.

Костная основа грудной стенки извне покрыта мышечно-апоневротическим слоем, подкожно-жировой клетчаткой и кожей. Кожа груди в передних и боковых отделах тонка, подвижная, на спине утолщенная и плохо берется в складку. В более толстые кожи размещаются потовые, сальные и апокринові железы. Артерии и вены в более толстые кожи образуют многослойную сетку.

Иннервация кожи спереди, в участке подключичных ямок, осуществляется ветвями шейного сплетения, спереди и по бокам – ветвями семи парных междуреберных нервов, и в пределах спины – задними ветвями грудных нервов от Д1 – Д9.

Степень развития подкожной клетчатки индивидуально разная. В передних отделах груди подкожная клетчатка пышна, крупночасточкова, на спине же она мелкодольчатая и содержит много сполучнотканинних элементов, которые и ограничивают подвижную кожи. В жировой клетчатке проходят артерии, которые питают кожу (ветви латеральной грудной артерии, междуреберных). Вены подкожной клетчатки в участке передней поверхности груди анастомозують как с системой нижней полой вены, так и с системой верхней полой, в результате чего при опухолях средостения, которые вызывают нарушение оттока крови в стволе, можно видеть расширение подкожных вен, а порой, при резко выраженных застоях, имеет место отек клетчатки. При нарушении оттока крови в систему нижней полой вены хорошо видные расширены подкожные вены в нижних и боковых отделах передней стенки груди. Следует заметить, что вены грудной стенки играют роль коллатералей при повышении давления в портальной системе.

За подкожной клетчаткой размещена поверхностная фасция, которая образует капсулу для молочной железы, а глубже прилегает мышечно-апоневротичный слой грудной стенки.

В участке, который отвечает границам грудины, этот слой незначителен и представлен только собственной фасцией, укрепленной сухожилковими волокнами, крепко сросшимися с надкостницей грудины. Причем надкостница грудины значительно утолщена как спереди, так и сзади за счет врастания у него плотных волокон охрястя реберных хрящей. Спереди оно укрепляется сухожилковими волокнами мышц, которые берут свое начало от грудины. Переплетенные в разных направлениях волокна предоставляют надкостнице грудины особенной прочности, благодаря чему при переломах оно хранит целость грудины без смещения обломков.

В передневерхней  области груди мускульный слой хорошо выражен и состоит из большой и малой грудных мышц. Мышцы груди окутаны в сполучнотканинні футляры, которые образованы за счет грудной фасции.

Большая грудная мышца – лежит поверхностно, начинается тремя частями: а) ключичной – от нижней поверхности ключицы; бы) груднинно-реберной – от рукоятки и тела грудины, а также от хрящей пяти верхних ребер (с ІІ по VІІ); в) абдоминальной – от переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Прикрепляется мышца к гребню большого горба плечевой кости (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Поверхностные мышечные слои передней поверхности грудной стенки.

Малая грудная мышца берет начало от ІІ до V ребер и прикрепляется к клювообразному отростку лопатки. Под большой и малой грудными мышцами содержатся хорошо выраженые клетчатые пространства (субпекторальные), которые непосредственно переходят в подмышечную ямку. Широкое соединение клетчатых пространств грудной стенки с клетчаткой подмышечной ямки и латерального треугольника шеи способствует переходу гнойно-воспалительных процессов из одного участка в другой. Потому для дренирования субпекторальных флегмон целесообразно проводить разрезы по внешнему краю большой грудной мышцы (апертура) и нижнему краю ключицы (контрапертура) (рис. 1.4).

Рис. 1.4 Дренирование субпекторальной флегмоны.

Рис. 1.5. Глубокие мышечные слои передней поверхности грудной стенки.

В передневерхней или подключичной области выделяют два треугольника, через которые проходит сосудисто-нервный пучок (подключичные артерия и вена, стволы плечевого нервного сплетения): а) ключично-груднинный треугольник, сторонами которого является ключица (сверху), верхний край малой грудной мышцы (снизу), а основой – внешний край грудины; б) грудной треугольник, который отвечает контурам малой грудной мышцы. Именно в этом месте осуществляют пункцию подключичной вены (по Сельдингеру) и перевязку подключичной артерии (рис. 1.6.)

 

Рис. 1.6. Пункция подключичной вены (по Сельдингеру): (а – венепункция, б – введение мандрену через просвет иглы и удаления последней, в – введение катерера по мандрену, г – фиксация катетера).

 

Для долговременного внутривенного введения лечебных средств, крови и кровезаменителей достаточно часто используют пункцию подключичной вены. Положения больного на спине, под лопатки подкладывают валик. Условно ключицу делят на три части и помечают точку на уровне перехода внутренней и срединной трети. Учитывая то, что вену пропальпировать невозможно, пункцию выполняют строго в отмеченной точке. Для этого в правую руку берут иглу (длина иглы 10-12 см, диаметр – 1,5 мм) со вставленным в ее просвет мандреном (проводником) и под углом 30^о к поверхности кожи выполняют вкол в направлении под ключицей вдоль линии, которая соединяет точку вкола, которая находится между внутренней и средней третями ключицы, с мочкой противоположного уха, если голова лежит прямо, или линии, которая соединяет точку вкола с кончиком носа, если голова повернута в противоположную сторону от места пункции. При этом последовательно прокалывают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную и собственную фасцию, большую грудную мышцу и стенку вены. У детей местом вкола является середина ключицы. При наличии венозного кровотечения через канюлю иглу вытягивают, а проводник (мандрен) оставляют на месте и по нему в просвет сосудов вводят полихлорвиниловый катетер, к которому присоединяют систему для переливания крови. При выполнении катетеризации подключичной вены могут быть осложнения: воздушная эмболия, ранение подключичной артерии и грудного пролива, плевры и др.

При ранении подключичной артерии для остановки кровотечения выполняют ее обнажение. В зависимости от доступа, который используют во время операции, различают обнажение сосуда из доступа по Джанелидзе (дугообразный) или Петровского (Т-образный). При использовании первого – ключицу пересекают, при Т-образном доступе часть ключицы над артерией резецируют поднадкостнично. В каждом конкретном случае при обнажении делают перевязку сосуда или его пластику.

Рис. 1.7. Доступы к подключичным сосудам по Джанелидзе – 1, по Петровскому – 2.

 

Собственная фасция передненижней области груди образует влагалище для прямой мышцы живота, которые начинается от V-VІІ ребер. К латеральной поверхности прямой мышцы живота прилегает краниальная часть внешней косой мышцы живота, начало которого размещено на передней поверхности VІІ-VІІІ ребер. Волокна последней, чередуясь с зубцами передней зубчатой мышцы, образуют зигзагообразную линию, известную под названием линии Жерди.

В заднем отделе груди наиболее поверхностно размещены трапециевидная и широкая мышцы спины, которые размещены в футляре, образованном поверхностным листком собственной фасции спины.

Дальше идет группа мышц, которая имеет тесную связь с лопаткой: надостная, подстная, большая и малая круглые, а также ромбовидная. Последние прикрывают собой верхнюю зубчатую мышцу. Подостная и надостная мышцы содержатся в хорошо выраженном костно-фиброзном вместилище, в образовании которого принимают участие и глубокий листок собственной фасции и задняя поверхность лопатки (рис. 1.8.).

Рис. 1.8. Мышцы задней поверхности грудной стенки.

Спереди от лопатки содержится подлопаточная мышца, заполняя одноименную ямку, он прилегает нижней своей поверхностью к передней зубчатой мышце, которая берет начало из внешней поверхности девяти верхних ребер и прикрепляется к позвоночному краю лопатки, фиксируя ее к грудной клетке.

В костно-фиброзных ложах рядом с мышцами имеет место скопление большого количества жировой клетчатки. В частности, первый слой клетчатки размещен между поверхностной и глубокой пластинами грудной фасции в пределах трапециевидной мышцы. Он особенно хорошо выражен в пределах надостной ямки, а спереди продолжается в клетчатку надключичной ямки. Второй слой клетчатки находится в пределах надостной, подостной и подлопаточной ямки.

Между стенкой груди и передней поверхностью подлопаточной мышцы находится щель, которая делится передней зубчатой мышцей на две меньших щели, – переднюю и заднюю предлопаточные.

Передняя предлопаточная щель размещена между передней зубчатой мышцей и фасцией, которая укрывает ребра и междуреберные мышцы. Щель относительно замкнута и при гнойно-воспалительных процессах в ней может накапливаться длительное время, не распространяясь в соседние области, гной.

Задняя предлопаточная щель размещена между подлопаточной и передней зубчатой мышцей. Клетчатка, которая содержится в этом пространстве, переходит в клетчатку подмышечной ямки.

Рис. 1.9. Рассечения для дренирования флегмон:

А) 1 – подтрапециеобразной, 2 – подостной, 3 – надостной;

В) 1 – по Войно-Ясинецкому, 2 – по Созон-Ярошевичу 3 – для трепанации лопатки, 4 – для резекции.

Для дренирования гнойников наиболее часто применяют клюшкообразный разрез, который очерчивает медиальный край и угол лопатки. Для дренирования надостного пространства делают разрез параллельно гребню лопатки.

2. Молочная железа.

Развитие молочной железы начинается на втором месяце внутриутробного развития плода. В новорожденных эпителиальные ходы железы приобретают просветы, которые открываются на дне карманообразного углубления кожи, а в глубине разветвляются и составляют зародыши частиц молочной железы.

В период полового созревания рост железы происходит преимущественно за счет увеличения соединительнотканной стромы и жировой клетчатки, а также увеличения количества эпителиальных ходов, благодаря их разветвлению и удлинению. Полное развитие молочной железы наблюдается только во время беременности и лактации. Молочные ходы сливаются в долевые протоки, которые в дальнейшем соединяются в большие выводные протоки, которые открываются в количестве 12-16 в области соска. В этот период увеличение молочной железы происходит за счет нарастания количества железистых элементов и превращения трубчатых частиц в альвеолярные.

В период старческой инволюции имеют место заметное уменьшение молочной железы, исчезновения ацинусов и сморщивания железистых частиц, в которых остаются только суженые протоки.

Иногда встречаются и пороки развития молочной железы:

1)     амастия – полное отсутствие молочной железы;

2)     ателия – отсутствие соска;

3)     аплазия – недоразвитие молочной железы;

4)     полителия – избыточное количество сосков;

5)     полимастия – избыточное количество молочных желез и целый ряд других.

Молочная железа у женщин размещена в промежутке от ІІІ до VІІ ребер. Медиально она достигает парастернальной линии, латерально – передней подмышечной линии, капсула железы отделена от большой грудной мышцы собственной фасцией и клетчаткой (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Внешний вид и размещение молочной железы.

Кожа в участке железы мягкая, эластичная, берется в складку. Иннервация осуществляется надключичными ветвями из шейного сплетения и межреберными нервами. Железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией. Последняя, разделившись на два листка, охватывает железу спереди и сзади. В верхней части листки фасции срастаются, образовывая поддерживающую связку железы. Она плотно крепится к ключице. От капсулы вглубь железы идут перегородки, которые делят ее на 15-20 радиально размещенных долек, каждая из которых имеет свой (молочный) выводной проток. Протоки открываются на верхушке соска, образовывая перед этим расширение – молочный синус. В области соска синус открывается порами (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Послойное строение молочной железы.

сосудов, парасимпатические, – в составе спинномозговых нервов. Форма соска может быть разная: коническая, цилиндровая и грушеобразная. Если кормление ребенка при цилиндровой и грушеобразной формах происходит нормально, то коническая его форма создает неблагоприятные условия. Поэтому во время беременности следует проводить подготовку грудных сосков к кормлению.

Кровоснабжение железы осуществляется из латеральной, внутренней грудной и междуреберных артерий. Иннервация идет из междуреберных нервов. Симпатичные волокна проходят в адвентиции

 

Рис. 2.3. Кровоснабжение грудной клетки.

В практическом отношении очень важным является изучение путей лимфатического оттока от молочной железы, поскольку они становятся основными путями, через которые распространяются метастазы при раке железы.

Лимфатические сосуды молочной железы образованы поверхностной и глубокой сетками. Сосуды, которые выносят лимфу, следуют, главным образом, к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. На пути к подмышечной впадине эти сосуды прерываются часто одним или несколькими лимфатическими узлами, которые лежат под большой грудной мышцей на уровне ІІІ ребра. При наличии злокачественных опухолей в железе они поражаются раньше от других.

Кроме указанного главного пути оттока лимфы от молочной железы, есть дополнительные пути. Для более детального представления о метастазировании железу разделяют на четыре квадранта. Из верхневнешнего квадранта основной путь лимфооттока направлен в подмышечные лимфоузлы, дополнительный путь – в подключичные узлы и контрлатеральную молочную железу. Из верхнемедиального квадранта основной путь оттока лимфы направлен в надключичные узлы, дополнительный путь – в загрудинные. Из нижнемедиального квадранта основными узлами эпигастральные, дополнительные – загруднинные. При локализации опухолей в нижневнешнем квадранте основной путь метастазирования направлен в подмышечную через лимфоузлы вдоль широкой мышцы спины, дополнительный путь несет лимфу в эпигастральные узлы (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Пути лимфооттока от молочной железы. 1- truncus lymphatscus subclavius dexter; 2 – v. subclaviа; 3 – nodi lymphatici cervicales lateralеs profundi inftriores; 4 – v. jugularis internа; 5 – отводные лимфатические сосуды, которые направлены в верхушечные подмышечные и нижние глубокие латеральные шейные лимфатические узлы; 6 – отводные лимфатические сосуды, которые направлены в окологрудные лимфатические узлы; 7 – mamma; 8 – а.,v. thoracica lateralis; 9 – отводные лимфатические сосуды, которые направлены в подмышечные лимфатические узлы; 10 – nodi lymphatici axillares pectorales; 11- а.,v. thoracodorsalis; 12 – nodi lymphatici axillares subscapulares; 13 – nodi lymphatici axillares laterales; 14 – v. аxillaris; 15 – n. medianus; 16 – nodi lymphatsci axillares centrales; 17 – а. axillaris; 18 – nodi lymphatici axaillares apicales.

 

В молочной железе, особенно в период лактации, часто возникают воспалительные процессы. Чаще всего они переходят в гнойно-воспалительные заболевания (маститы) и требуют оперативного лечения.

Рис. 2.5. Локализация маститов.

Различают: 1) поверхностные (премаммарные, субареолярные) маститы;

2) интрамаммарные (интерстициальные, паренхиматозные);

3) ретромаммарные (рис. 2.5).

 

Для обезболивания при рассечениях маститов используют общий или внутривенный наркоз.

Рассечение следует делать в радиальном направлении, с целью сохранения выводных проливов железы и предупреждения их повреждения.

Полость гнойника старательно исследуют. При выявлении дополнительных гнойных очагов перепонки между ними разрушают, формируя одну полость с последующим ее дренированием. В случае локализации гнойника между поверхностной и собственной фасцией, то есть сзади от молочной железы, рассечение делают полулунное под железой (по Барденгейеру).

Рис. 2.6. А – рассечения для дренирования маститов (1 – радиальные, 2 – по Барденгейеру, 3 – параареолярный); В – проточное дренирование ретромамарного абсцесса.

 

Показаниями к оперативным вмешательствам на молочной железе являются опухоли. При доброкачественных – чаще делают аденомэктомию или секторное удаление железы.

При наличии злокачественных опухолей наиболее часто проводят радикальное удаление молочной железы (мастэктомия). Исходя из онкологического радикализма, пораженную раком молочную железу удаляют блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, а также всем комплексом лимфоузлов и лимфососудов. Операцию по большей части выполняют с применением ендотрахеального наркоза, но вполне возможно применять и местную анестезию.

Рис. 2.7. Местная анестезия молочной железы.

Разрезы кожи при этой операции самые разнообразные. Однако они должны обеспечивать широкое высекание тканей и кожи, которые граничат с опухолью, способствовать удалению региональных узлов и грудных мышц, а также создать условия для закрытия кожного дефекта. Наиболее распространенным в настоящее время является разрез в виде двух полуовалов, которые выворачивают молочную железу с внешней и внутренней сторон на 6-8 см от опухоли (по методу Холстеда-Майера или в модификации Патея).

Разрез начинают в точке между внешней и средней третью ключицы, продолжают к грудине, дальше книзу по парастернальной линии и заканчивают его возле реберной дуги, огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают с указанной точки возле ключицы и продолжают вниз в косом направлении по передней линии подмышечной впадины, а дальше направляются медиально и соединяют его в участке реберной дуги с медиальным разрезом (рис. 2.8).

Края кожи временно прошивают толстыми нитями, с помощью которых поднимают ее кверху. Скальпелем отпрепарируют кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки (не больше 0,5 см), доходя краниально – к ключице, медиально – к середине грудины, латерально – к переднему краю широкой мышцы спины, каудально – к краю реберной дуги. В подмышечной впадине клетчатку удаляют полностью, во избежание оставления лимфатических узлов, размещенных близко к коже.

В верхнем углу раны освобождают от подкожной клетчатки большую грудную мышцу и пересекают его возле места прикрепления к плечевой кости. Пересечение мышцы удобно делать с помощью подведенного под нее указательного пальца. Дальше отсекают ее вдоль ключицы, потом вдоль грудины к обнажению реберных хрящей (рис. 1.19). Оттягивая большую грудную мышцу каудально, обнажают малую грудную мышцу и по ее медиальному краю рассекают глубокую пластинку собственной фасции. Вводя указательный палец под мышцу, ее пересекают в месте прикрепления к клювообразному отростку лопатки (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Пересечения большой грудной мышцы при радикальной мастэктомии.

Рис. 2.9. Пересечения малой грудной мышцы при радикальной мастэктомии.

Препарат, который содержит молочную железу, большой и малый грудные мышцы оттягивают максимально книзу и начинают старательно удалять лимфатические узлы и жировую клетчатку вдоль подключичной вены (скелетирование сосудистого пучка). Удаляют полностью жировую клетчатку, лимфатические узлы из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточной щели, оберегая при этом от повреждения длинный грудной нерв. Дальше отсекают от грудной стенки и влагалища большую грудную, а также малую грудную мышцы в месте прикрепления их к ребрам.

 

Рис. 2.10. Полное удаление молочной железы.

Молочную железу с грудными мышцами удаляют полностью. Проводят старательный гемостаз. Рану дренируют через контрапертуру возле переднего края широкой мышцы спины. Кожу зашивают. При большом натяжении кожи, которая утруждает соединение краев раны, проводят насечки или же соответствующее перемещение кожных лоскутов в нужном направлении. Однако стоит заметить, что даже при условиях высокого хирургического радикализма не всегда наступает желаемое вылечивание больного. В послеоперационном периоде часто наблюдаются рецидивы в результате метастазирования опухоли. Поэтому вместе с мастэктомией применяют рентгенотерапию и химиотерапию. Мастэктомия – это крайность. Лучше проводить глубокое исследование (маммография), обнаруживать начальные формы опухолей и проводить секторную резекцию.

Рассматривая послойное строение грудной стенки, глубже под поверхностными мышцами размещены ребра и межреберные промежутки. Междуреберные промежутки наполнены внешними и внутренними мышцами. Однако внешние мышцы вдоль реберных хрящей отсутствуют, они заменены здесь апоневротичними пластинами – блестящими связками. Волокна мышц имеют ход сверху книзу и сзади – заранее. Внутренние межреберные мышцы протягиваются от углов ребер к латеральному краю грудины. В щели между мышцами лежат сосудисто-нервные пучки. Составные элементы этих пучков чаще размещаются таким образом, что наиболее верхнее положение занимает вена, ниже – нервы, а между ними – межреберные артерии (ВАН) (рис. 2.11).

 

Рис. 2.11. Топография межреберного промежутка. 1 – ребра, 2 – передпревральная клетчатка, 3 – fascia endothoracica, 4 – париетальная плевра, 5 – плевральная полость, 6 – висцеральная плевра, 7 – легкое, 8 – межреберные вена, артерия, нерв, 9 – внешняя межреберная мышца, 10 – внутренняя межреберная мышца, 11 – большая грудная мышца, 12 – грудная фасция, 13 – подкожно-жировая клетчатка, 14 – кожа.

В промежутке между углом ребер и средней подмышечной линией сосуды проходят в реберной борозде. Дистальнее этой линии сосудисто-нервный пучок выходит из-под ребер и занимает среднее положение в межреберном промежутке. Поэтому пункцию плевральной полости целесообразно делать в промежутке между лопаточной и средней подмышечной линией по верхнему краю прилегающего ниже ребра.

Задние межреберные артерии возникают из грудной аорты, за исключением двух первых, которые берут начало от реберно-шейного ствола. Внутренняя грудная артерия посылает анастамозирующие ветви к межреберным артериям, в результате чего в каждом межреберном промежутке образуется артериальное кольцо. Правые межреберные артерии длиннее левых.

Рис. 2.12. Кровоснабжение грудной клетки.

 

Вены впадают справа в непарную, слева в полунепарную вены. Межреберные нервы берут свое начало от сегментов спинного мозга, занимают самое низкое положение в междуреберном промежутке. Они размещены ниже края реберной борозды, и как следствие становятся более уязвимыми при травмах.

 

Рис. 2.13. Кровоотток от грудной клетки.

 

После выхода из межпозвоночных отверстий соматические нервы с помощью анастомотичных ветвей связываются со смежным симпатичным стволом. Отдав тыльные ветви, они следуют наружу, примыкая на небольшом промежутке (в пределах углов ребер) непосредственно к внутригрудной фасции и плевре (отсюда – возможность втягивания их в процесс при заболеваниях плевры) (рис. 2.14).

 

Рис. 2.14. Кровоснабжение и иннервация грудной стенки и органов грудной клетки.

 

Лимфатические сосуды в межреберных промежутках следуют вдоль сосудисто-нервных пучков и впадают в межреберные лимфатические узлы, размещенные между шейкой и головкой ребра. Глубже от внутренних междуреберных мышц размещена внутригрудная фасция, к которой прилегает плевра.

Следует заметить, что в клинической практике достаточно часто встречаются повреждения ребер, хоть строение их суставов и форма самих ребер способствуют противодействию большой силы (прогибаясь под действием силы, они выпрямляются, как пружина). В результате сжатия грудной клетки или прямого удара чаще всего ломаются средние ребра в наиболее слабом месте – возле угла ребра. Два первых ребра, прикрытые ключицей, – ломаются редко, а нижние (ХІ и ХІІ) – в силу того, что они не фиксированы и постоянно колеблются, вообще почти никогда не ломаются. При действии прямого удара костные обломки смещаются к середине и могут быть причиной повреждения внутренних органов грудной полости и верхней части живота. В таких случаях следует провести остеосинтез или резекцию ребра.

3. Резекция ребра

Основными показаниями к субпериостальным резекциям ребра являются эмпиемы и осколочные переломы ребра с поражением сосудов и нервов, а также плевры и легких.

При резекции ребра необходимо применять интубационный наркоз или местное обезболивание. Разрез кожи и поверхностных мышц ведут вдоль оси ребра. Края раны растягивают тупыми крючками. Обнаженную надкостницу на передней поверхности ребра рассекают Н-образно. Распатором Фарабефа отслаивают надкостницу от внешней поверхности и краев ребра (рис. 3.1.), а распатором Дуаена – от внутренней поверхности, не повредив при этом плевры (рис. 3.2). Обнаженную часть ребра отрезают реберными ножницами. При наличии эмпиемы плевры вскрывают заднюю стенку междуреберного промежутка и в плевральную полость вставляют дренажную трубку. При отсутствии эмпиемы рану после резекции ребра (рис. 3.3) зашивают послойно наглухо (рис. 3.4). В дальнейшем в результате регенерации надкостницы и концов ребер ребро возобновляется.

Рис. 3.1. Отслоение надкостницы распатором Фарабефа от внешней поверхности ребра.

Рис. 3.2. Отслоение надкостницы распатором Дуаена от внутренней поверхности ребра.

Рис. 3.3. Резекция ребра, реберными кусачками.

 

Рис. 3.4. Дренирование плевральной полости.

 

Грудная стенка изнутри устлана грудной фасцией, которая образует грудную полость. В грудной полости есть два плевральных мешка, которые заключают в себе легкие и средостение, в котором расположенные сердце с перикардом, большие сосуды и органы. Различают париетальную плевру, которая устилает внутреннюю поверхность грудной клетки, и висцеральную, или легочную плевру, которая покрывает поверхность легких.

Париетальная плевра переходит в легочную в участке корней легких, формируя таким образом замкнутое пространство – плевральную полость. Ниже от корней легких переходная складка плевры образует дубликатуру – легочную связку. Она размещена во фронтальной плоскости и спускается к диафрагме.

В париетальной плевре выделяют реберную, средостенную и диафрагмальную части. Реберная и медиастинальные части образуют купол плевры, которая закрывает плевральную полость со стороны шеи. Он относится спереди на 1-3 см выше ключицы, сзади – к VІІ шейному позвонку. Непосредственно к нему прилегает подключичная артерия, при повреждении которой может быть гемоторакс.

Линии перехода правой и левой реберной плевры в медиастинальную проецируются на переднюю грудную стенку по-разному. Передняя граница правой плевры протягивается от промежутка между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекает грудино-ключичное соединение, следует вниз, достигая срединной линии грудины на уровне второго ребра, а дальше стремительно опускается вниз к шестому ребру, возвращает обратно, образовывая нижнюю границу плевры. При этом нижняя граница пересекает по среднеключичной линии VІІ ребро, по средней подмышечной – Х ребро, по лопаточной – ХІ ребро, по паравертебральной – ХІІ ребро.

Передняя граница левой медиастинальной плевры имеет вертикальное направление вдоль грудины от левого грудино-ключичного соединения к месту прикрепления хряща четвертого ребра. Ниже этой точки она отклоняется латерально и достигает латерального конца хряща шестого ребра. Нижняя граница левой плевры аналогична правой.

В результате асимметричности передних плевральных границ образуются два межплевральных поля – верхнее и нижнее, которые имеют важное значение для внеплевральных доступов к сердцу и органам переднего средостения.

Плевральная полость – капиллярная щель не больше 7 мм, которая содержит около 5-10 мл серозной жидкости, благодаря чему устраняется трение листков плевры при движениях, связанных с актом дыхания. Считают, что серозная жидкость продуцируется висцеральной плеврой, а всасывается париетальной. В норме количество жидкости постоянно. При воспалительных или застойных явлениях процессы образования жидкости или ее всасывания нарушаются, что и приводит к скоплению жидкости в плевральной полости. Коллоидные вещества всасываются через лимфатические пути, а кристаллоиды – через венозные.

В плевральной полости при переходе одного отдела плевры в другой образуются синусы – дополнительные пространства плевральной полости. Легкие, расправляясь во время вдоха, заполняют их не полностью.

Различают: 1) реберно-диафрагмальный;

2) реберно-медиастинальный: а) передний б) задний;

3) диафрагмально-медиастинальный синусы.

Наиболее глубокий реберно-диафрагмальный синус. По средней подмышечной линии реберно-диафрагмальный синус имеет протяжность 6-8 см и занимает промежуток от VІІ до Х ребер. Даже при самом глубоком вдохе он не наполняется полностью легкими, а при плевритах здесь может накапливаться жидкость.

Рис. 3.5. Фронтальный разрез грудной клетки (по Н.И. Пирогову).

Кровоснабжают париетальную плевру междуреберные, внутренние грудные, диафрагмально-перикардиальные и верхние диафрагмальные артерии, висцеральную – легочные и бронхиальные. Иннервация висцеральной плевры осуществляется симпатической (из грудных симпатичных ганглиев) и парасимпатической (блуждающие нервы) системами. Париетальную плевру иннервируют междуреберные и диафрагмальные (соматические) нервы. Именно этим можно объяснить болезненность париетальной плевры и ее особенную реакцию на механическую, термическую и химическую травмы.

 

 

Рис.3.6. Схема строения грудной полости: 1 – плевральные полости (левая и права); 2 – полость перикарда; 3 – реберно-медиастинальный синус.

При изучении послойного строения в легочной плевре выделяют:

1) мезотелий, выстилает плевру и создает гладкую поверхность. В париетальной плевре под этим слоем расположены лимфатические сосуды;

2) смежная мембрана;

3) поверхностный слой волокнистого коллагена;

4) поверхностная эластичная сетка;

5) глубокая эластичная сетка;

6) глубокий коллагеновый сетчатый слой – мощнейший слой плевры.

В практической деятельности врача достаточно часто встречаются случаи, когда больному с диагностической или лечебной целью надлежит сделать плевральную пункцию. Для выполнения этой манипуляции необходимо иметь шприц (20 мл), иглу (длиной 8-12 см и диаметром 1 мм), резиновую трубку (переходник) с канюлей для шприца на одном конце и иглой – на втором.

Пункцию делают по большей части по средней подмышечной линии в VІІІ межреберье или по лопаточной линии в ІХ межреберье. Прокол выполняют после местной анестезии по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды. Кожу при этом смещают. С целью предотвращения проникновения воздуха трубку пережимают зажимом перед отсоединением шприца. После опорожнения шприц опять соединяют с трубкой, снимают зажим и продолжают эвакуацию жидкости с полости плевры. Для удаления большого количества жидкости применяют плевроаспиратор или шприц Жане. Перед пункцией больного лучше посадить на стул, лицом повернуть к спинке стула, на которую он кладет руки и может опираться грудью.

 

Рис. 3.7. Точки введения иглы при пункции грудной полости, и возможные ошибки.

 

Рис. 3.8. Способ троакарного введения дренажа в грудную полость: (а – введение троакара, б – введение дренажа через стилет, в – удаление стилета, г – фиксация дренажа.

 

Значительного умения от хирурга требуют ранения грудной клетки. Они могут быть открытые и закрытые (проникающие и непроникающие). Опаснейшими являются проникающие ранения груди с образованием пневмоторакса. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Открытый пневмоторакс характеризуется свободным соединением плевральной полости с внешней средой, в результате чего воздух входит и выходит через рану грудной стенки. В плевральных полостях в норме давление отрицательное. При пневмотораксе воздух, попадая в плевральную полость, вызывает спадение (коллапс) легкого и смещение средостения в здоровую сторону. Средостение смещается при дыхании (баллотирует), осложняя работу сердца, и вызывает раздражение рецепторов плевры. Следовательно, при открытом пневмотораксе нарушается легочная вентиляция, работа сердца и возникает плевро-пульмональний шок.

При открытом пневмотораксе возникает “парадоксальное дыхание”, суть которого в следующем: во время вдоха в здоровое легкое поступает воздух через трахею, а также частично засасывается из спавшегося легкого, в результате чего коллабированное легкое еще больше спадается; при выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в спавшееся, от чего последнее несколько расправляется. То есть при открытом пневмотораксе легкое, которое спалось, осуществляет слабые дыхательные движения, обратные здоровому легкому. Такое “парадоксальное дыхание” и перемещение воздуха с одного легкого в другое ухудшает прилив к легким свежего, богатого на кислород, атмосферного воздуха и ослабляет легочную вентиляцию.

Поэтому при наличии открытого пневмоторакса необходимо больному оказать помощь. Прежде всего – когда все происходит на улице, необходимо на рану наложить окклюзионную повязку. В условиях больницы можно сделать вагосимпатическую блокаду для профилактики плевропульмонального шока и сделать больному интубационный наркоз, а дальше приступить к хирургической обработке раны.

После обработки операционного поля и изоляции его стерильными простинями поврежденные мягкие ткани высекают, разрез расширяют для обзора легких. Кровотечение из раны останавливают. Старательно проводят санацию плевральной полости, в случае необходимости удаляют поврежденную легочную ткань и зашивают операционную рану последовательно тремя рядами швов.

В первый ряд швов берут: плевру, внутригрудную фасцию и междуреберные мышцы (внешние и внутренние); во второй ряд швов – поверхностные мышцы с собственной фасцией; третьим рядом швов сближают края кожи с подкожной клетчаткой. Большие дефекты грудной стенки закрывают мускульными лоскутами на сосудистой ножке.

Закрытый пневмоторакс развивается при быстром закрытии раневого канала. Поступление воздуха прекращается в результате смещения мягких тканей. Воздух, который попал в плевральную полость, постепенно рассасывается и при умеренном скоплении не вызывает значительных функциональных нарушений. При значительном накоплении воздуха и коллапсе легких необходимо сделать больному торакоцентез с последующим дренированием плевральной полости и аспирацией воздуха. Положение больного при выполнении манипуляции сидячее. В VІІІ-ІХ межреберье в промежутке между средней подмышечной и лопаточной линией обезболивают кожу и мягкие ткани (рис. 3.9.).

Рис. 3.9. Блокада междуреберных нервов.

 

В месте торакоцентеза глазным скальпелем надсекают кожу и через разрез внимательно и постепенно круговыми движениями в плевральную полость вводят троакар со стилетом. Удалив стилет, через троакар в плевральную полость, в ее верхние отделы вводят полихлорвиниловый катетер, заполненный физраствором. Придерживая последний на месте рассекаемой кожи, постепенно удаляют трубку троакара. Одним-двумя швами катетер фиксируют к коже, а свободный конец его подсоединяют к трехампульной системе аппарата Боброва или окунают в сосуд с раствором. На конце катетера формируют клапан по Бюлау (рис. 3.10.).

 

Рис. 3. 10. Дренирование грудной полости по Бюлау.

 

При полном расправлении легких дренаж удаляют, кожу в месте разреза зашивают 1-2 узловыми швами либо сближают лейкопластырем.

Наиболее тяжело проходит клапанный, или напряженный, пневмоторакс. Он возникает при нарушении герметизма бронхов или образовании клапана в участке раны грудной клетки. Воздух, который поступает во время вдоха в плевральную полость, при выдохе не выходит из нее или выходит только частично. Происходит нагромождение воздуха в плевральной полости, которое ведет к сжатию легких и смещению средостения. В результате коллапса легких, перегиба сосудов и смещения сердца наступают тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. В таких случаях с целью эвакуации воздуха прибегают к плевральной пункции в ІІ-ІІІ межреберье и отсасывают воздух шприцом. Иногда в плевральную полость вводят толстую иглу (типа Дюфо) для ликвидации напряженного пневмоторакса и смещения средостения. Ее фиксируют к коже, после чего закрывают марлевой повязкой. В конце для ликвидации клапанного пневмоторакса проводят торакотомию и закрывают дефект в бронхах, ликвидируют клапан с последующей зашивкой раны грудной полости. Иногда для ликвидации пневмоторакса выполняют пневмопексию, френикопексию или миопластику. Главной при ранении грудной полости является ликвидация пневмоторакса.

4. Оперативная хирургия органов грудной клетки

Начиная с 50-х годов ХІХ века, то есть с момента внедрения в клиническую практику асептики и антисептики, бурного развития приобретают операции на органах грудной полости. Правда, объем таких оперативных вмешательств сводился в основном к пневмотомии. Вместе с тем, неудовлетворительные результаты пневмотомий при гнойных процессах в легких направили мнение хирургов на поиски новых способов оперативного лечения таких заболеваний. Появились предложения проводить более радикальные операции в виде высекания долей легких или даже всех легких. В 1861 году Ж.Пеан выполнил первую резекцию долей путем пережигания ее ножки возле корня легких. Через двадцать лет немецкий хирург Блок (1881) провел двустороннюю резекцию. К сожалению, операция для больной и хирурга закончилась трагически.

В России впервые резекцию легких выполнил проф. П.И. Дьяконов 8 января 1898 г. Однако развитие хирургии легких проходило чрезвычайно медленно. Операционная травма, гипоксия, пневмоторакс часто вели к развитию плевропульмонального шока и летального конца. Поэтому последующее развитие торакальной хирургии было направлено, с одной стороны, на профилактику и преодоление явлений открытого пневмоторакса, с другой – на совершенствование хирургических приемов.

Для ограничения величины пневмоторакса и изоляции операционного поля от свободной плевральной полости Сапежко и Ру (1890) перед резекцией легких формировали соединения. Долингер (1902) с целью адаптации организма к ателектазу предлагал перед операцией вдувать воздух в плевральную полость. Зауэрбрук (1904) предлагал оперировать в камере со сниженным давлением, а Бауэр сконструировал аппарат для повышения давления в легких. Все это не имело большого успеха. Они затормозили развитие и научную разработку хирургических вмешательств на легких на 20-30 лет.

Жизнь выдвигала проблемы, которые можно было решить только экспериментально. Ф.Р. Киевский в 1908 году опубликовал монографию “К учению о резекции легких”. Автор провел 120 опытов на 119 животных. Из 120 операций в 51 случае была выполнена пульмонэктомия, в 58 – удалена одна частица, в 11 – проведено удаление двух частиц. Наилучше животные переносили операцию удаления одной частицы, наибольший процент смертности отмечался после удаления всего легкого. Разработаны Ф.Р. Киевским технические приемы: отдельная обработка элементов корня легкого, плевризация культи бронха – составили основу современной хирургии легких.

Настоящий расцвет получила легочная хирургия в 50-ые годы в результате значительного развития анестезиологии и реаниматологии. 1 июня  1945 г. акад. Бакулев провел первую в Москве пневмонэктомию по поводу бронхоэктазии. Бесценный взнос внесли ученые –П.А.Куприянов, Ф.Г.Углов, Б.В.Петровский, М.М.Амосов, Л.К.Богуш и др.

Грудная полость ограничена плоскостью верхней грудной апертуры, снизу – диафрагмой, спереди – задней поверхностью грудины, сзади – передней поверхностью позвоночника, по бокам – стенками, которые устилает внутригрудная фасция. Грудная полость содержит два плевральных мешка, которые окружают легкие и средостение, в котором размещены сердце с перикардом, крупные сосуды, пищевод, нервы.

Легкие – парный орган, которые по форме напоминают рассекаемый вдоль оси конус. Величина и форма легких индивидуально изменчивы и находятся в тесной связи с телосложением, возрастом и полом. Правое легкое короче, но шире левого и занимает больший объем – 58%, левое – 42%.

В среднем длина правого легкого у мужчин достигает около 27 см, левого – 29,8 см, у женщин – соответственно 21 и 23 см. Меньший вертикальный размер правого легкого обусловлен высшим уровнем правого купола диафрагмы. В результате смещения оси сердца влево поперечник правого легкого больше левого.

Различают верхушку и три поверхности легкого: реберную, диафрагмальную и медиастинальную. Верхушка легкого заполняет купол плевральной полости и выступает с верхнего отверстия грудной клетки, достигая уровня VІІ шейного позвонка. На вентральной поверхности верхушки каждого легкого содержится борозда, которая соответствует ходу подключичной артерии (рис. 4.3.).

Рис. 4.1. Границы легких по передней поверхности грудной клетки.

Латеральная поверхность легких отвечает стенкам грудной полости. Неравномерно выпуклая задняя часть ее имеет небольшой изгиб. Нижняя поверхность легких сильно вогнута и соответствует форме диафрагмы. На всем промежутке медиастинальной поверхности правого легкого содержится оттиск пищевода, а в нижней части – оттиск непарной вены. На нижней медиастинальной поверхности левого легкого – отпечаток, который отвечает положению сердца.

 

Рис. 4.2. Границы легких по задней поверхности грудной клетки.

Границы: на уровне ІІ-ІV ребра легкие между собой сближены; сзади они отходят на ширину тел позвонков. Верхушки и передние края их совпадают с границами плевры.

Правое легкое по среднеключичной линии достигает VІІ ребра, по средней подмышечной – VІІІ.

Левое легкое по среднеключичной линии доходит до ІV ребра, а дальше его границы совпадают с правым легким (рис. 4.1.) Сзади граница легких по средней лопаточной линии размещена на уровне ІХ ребра, а по задней срединной линии она достигает ХІ ребра (рис. 4.2.).

На средостенной поверхности легких содержится кратерообразное углубление – ворота легких, через которое проходят сосуды, нервы и бронхи. Ширина ворот 6-8 см. Ворота легких размещаются на уровне V-VІІ грудных позвонков. Проекция ворот легких на переднюю грудную стенку отвечает уровню прикрепления к грудине ІІ-ІІІ хрящей ребер (по Елизаровскому) или ІІ-ІV ребер (Савицкий).

Корень легких – комплекс сосудисто-нервных образований вместе с бронхами и клетчаткой, которая их окружает в воротах легких. Он включает  бронхи, легочные артерии, легочные вены, бронхиальные артерии, бронхиальные вены, нервные сплетения, лимфатические сосуды и жировую клетчатку.

В корне правого легкого наиболее краниальное положение занимает главный бронх, вертикально немного вниз от него размещается легочная артерия, которая прилегает к передней поверхности главного бронха. При локализации опухоли в стенке бронха наблюдаются случаи прорастания опухоли в стенку легочной артерии (Ф.Г.Углов). Еще ниже и более спереди размещена легочная вена (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Топография корня правого легкого.

 

В корне левого легкого наиболее краниальное положение занимает левая легочная артерия. Через верхний край легочной артерии перегибается дуга аорты. В промежутке между нижней поверхностью дуги аорты и верхним краем левой легочной артерии проходит поворотная ветвь левого блуждающего нерва, окруженная жировой клетчаткой, в которой размещается часть паратрахеальных лимфатических узлов. При поражении этих узлов метастазами раковых опухолей могут возникнуть нарушения функции голосовых связок.

Дорзальнее и каудальнее от левой легочной артерии размещается левый главный бронх. Еще ниже и спереди от левой легочной артерии лежит легочная вена (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Топография корня левого легкого.

В горизонтальной плоскости спереди назад размещены Вена Артерия Бронх (ВАБ).

Глубина залегания корней легких не одинакова справа и слева. По данным М.П. Бисенкова, справа расстояние от задней поверхности корня к грудине достигает 9-10 см, слева – 7-9 см. Более глубокое залегание корня правого легкого обусловлено размещением спереди от него верхней полой вены.

В участке корня проходит переход париетальной плевры в висцеральную, что ведет к образованию треугольной связки.

Взаимоотношение корней с элементами средостения описано ниже. Слева: спереди к корню легких прилегают: диафрагмальний нерв и диафрагмально-перикардиальные сосуды, сверху – дуга аорты и поворотная ветвь блуждающего нерва, сзади – блуждающий нерв, пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, снизу – левый желудочек (рис. 4.5).

Справа: сверху – дуга непарной вены, которая обвив главный бронх, впадает в верхнюю полую вену. Спереди прилегает диафрагмальный нерв в сопровождении диафрагмально-перикардиальных сосудов, а также частично верхняя полая вена, сзади – блуждающий нерв, непарная вена, снизу – правое предсердие (рис. 4.6).

Рис. 4.5. Топография главных бронхов и органов заднего средостения. 1 – trachea; 2 – а. carotis communis sinistra; 3 – а. subclavia sinistra; 4, 11- n. vagus sinister; 5 – arcus aortae; 6 – а., v. и n. intercostales; 7- n. laryngeus recurrens sinister; 8 – bronchus principalis sinister; 9- esophagus; 10 – plexus esophageus nn. vagorun; 12 – v. azygos 13 – rr. esophagei aortae; 14 – bronchus principalis dexter; 15 – а. bronchialis; 16 – truncus sympathicus; 17 – n. vagus dexter; 18 – truncus brachiocephalicus; 19 – а. subclavia dextra; 20 – а. carotis communis dextra.

Рис. 4.6. Синтопия корня правого легкого. 1 – plexus brachialis; 2 – а. subclavia dextra; 3 – clavіcula; 4 – v. subclavia dextra; 5 – esophagus; 6 – trachea; 7, 19 – n. vagus dexter; 8 – а., v. thorаcica interna; 9 – v. cava superior; 10 – а. pulmonalis; 11 – n. phrenicus; 12 – vv. pulmonales; 13 – а., v. рericardiacophrenica; 14 – diaphragma; 17 – v. аzygos; 18 – truncus sympathicus; 20 – bronchus principalis dexter; 21- а., v. и n. intercostales.

Поэтому при бронхогенном раке с локализацией в левом корне легких часто можно наблюдать осиплость голоса в результате сжатия левого поворотного нерва под дугой аорты; при правостороннем процессе на первый план может выступать синдром верхней полой вены: застой и переполнение кровью вен шеи, головы, верхних конечностей.

Если посмотреть на поверхность левого легкого, то от дорзального корня легких к воротам тянется борозда. Линия проекции ее от остистого отростка ІІІ позвонка к хрящу VІ ребра. Анатомически она делит легкое на две частицы. Все, что размещено выше этой борозды, относится к верхней частице легкого, а что ниже – к нижней.

Главная борозда правого легкого проходит аналогично, как и в левом легком. Однако в месте ее пересечения со средней подмышечной линией отходит вторая борозда, которая направлена почти горизонтально и доходит до соединения грудины с ІV реберным хрящом. Следовательно, левое легкое анатомически разделено на две частицы, а правое на три (рис. 4.7).

Исследованиями Линберга (1933), Нельсона (1934) было доказано, что в обоих легких можно выделить по четыре внепаренхиматозно размещенных бронха: два в верхней и два в нижней частице. Следовательно, кроме частиц, было предложено рассматривать в каждом легком зоны: верхнюю, переднюю, заднюю и нижнюю.

Можно ли считать четырехзональную структуру легких теоретически обоснованной? Данные онтогенеза относительно развития бронхиального дерева и исследования органа в постэмбриональном периоде позволяют утверждать положительно.

Требует ли практическая медицина такого деления? Конечно, да.

Пользуясь схемой Линберга и Нельсона, В.П. Бодулина спроектировала зоны легких на грудную стенку. Проекция борозд на грудную стенку отвечает линиям, одна из которых проходит от ІІІ грудного позвонка к хрящу VІ ребра, вторая – от ІV ребра возле грудины к остистому отростку VІ позвонка.

Рис. 4.7. Сегментарное строение легких.

Развитие легочной хирургии и совершенствование топической диагностики в пульмонологии послужили толчком к детальному изучению внутриорганного строения сосудов и бронхов легких. Обнаружение закономерностей деления бронхиального дерева легли в основу сегментарного строения легких. Под сегментом понимают область легочной ткани, которая вентилируется бронхом ІІІ порядка (сегментарный бронх) и отделена от соседних образований соединительной тканью. Форма сегмента напоминает конус или пирамиду с основой, направленной на периферию легких. На вершине сегмента размещается ножка, которая состоит из сегментарного бронха, сегментарной артерии и вены.

Чаще всего наблюдается десятисегментарное строение каждого легкого: в верхней частице выделяют три сегмента (верхушечный, передний и задний); в средней частице правого легкого выделяют два сегмента (латеральный, медиальный), в язычковой части левого легкого – 2 (верхний язычковый, нижний язычковый сегменты); нижняя частица содержит пять сегментов (верхушечный, базальный медиальный, базальный передний, базальный латеральный, базальный задний) (рис. 4.7). Сегменты разделяются на субсегменты (бронхи ІV-V порядков).

Легкое состоит из бронхо-сосудистой системы и паренхимы, которая насчитывает до 800 частиц. В центре частиц есть бронхиола (частичный бронх) без хрящей, с диаметром 0,5-1 мм. Границы между частицами не четки. Частичный бронх делится на терминальные бронхиолы, а последние – на дыхательных I, ІІ и ІІІ порядка. Бронхиолы ІІІ порядка переходят в альвеолярные ходы, а на их стенках сформированы альвеолы (общая площадь альвеол 60-120 кв.м) (рис. 4.8.).

 

 

 

Рис. 4.8. Строение частиц легкого.

Альвеолярные ходы вместе с альвеолами, которые выходят из двух респираторных бронхов, образуют ацинус (20 тыс.). В норме функционирует лишь 1/6 объема легких.

Кровоснабжение легких обеспечивается легочной и бронхиальной артериями. Легочные сосуды, главным образом, принимают участие в газообмене через аэрогематичный барьер и кровоснабжении альвеол, а бронхиальные выполняют функцию кровоснабжения трахеобронхиального дерева. Однако резкой границы между этими двумя системами нет, поскольку конечные ветви бронхиальных артерий доходят к респираторным бронхиолам, а питание альвеол – конечного звена дыхательной системы, проходит через капиллярную сетку легочных сосудов (А.В.Мельников). Бронхиальные артерии чаще всего берут начало от аорты на уровне между дугой и началом нисходящей ее части. Однако иногда бронхиальные артерии могут отходить от первой междуреберной артерии справа или от внутренней грудной артерии (К.И. Суслов).

Бронхиальные артерии в легочной ткани анастомозируют с ветвями легочной артерии, а также притоками легочных вен, образовывая артерио-артериальные и артериовенозные анастомозы. Чаще они размещены под плеврой, но могут быть обнаружены и более глубоко, в участке мелких бронхов. В условиях легочной артериальной гипертензии или нарушения кровотока через сосуды артерио-артериальные и артериовенозные анастомозы могут сыграть роль путей коллатерального кровообращения.

Бронхиальные вены правого легкого впадают в непарную, а левого – в непарную вены.

Лимфоотток обеспечивается по внутриорганных и внеорганных лимфатических сосудах. Различают поверхностную и глубокую сетку внутриорганных лимфатических сосудов, которые широко анастомозируют между собой.

Регионарные лимфатические узлы объединяются в несколько основных групп: 1) внутрилегочные (в ткани легких и в углах разветвления бронхов); 2) лимфатические узлы корня легких (бронхопульмональные); 3) трахеобронхиальные (правые, левые, бифуркационные) находятся в углах, образованных разделением трахеи на главные бронхи; 4) паратрахеальные, которые лежат по обе стороны от трахеи.

Внутрилегочные лимфатические пути оттока создают три коллектора. В правом легком: 1) лимфа с верхнего участка, а именно из переднемедиальной части верхней частицы чаще всего будет оттекать в правые паратрахеальные лимфоузлы. Среди них особенное место занимает лимфоузел, который лежит над дугой непарной вены. Увеличение его может привести к нарушению венозного оттока; 2) из среднего участка, который занимает заднелатеральные отделы верхней частицы, всю среднюю и верхнюю часть нижней частицы, лимфа будет оттекать в правые паратрахеальные узлы и лимфатические узлы участка бифуркации; 3) из нижнего участка, то есть из отделов, которые остались у нижней частицы, лимфа будет оттекать в бифуркационные лимфоузлы.

В левом легком: 1) из верхнего участка, который размещен в краниальних отделах верхней частицы, лимфа будет оттекать в левые паратрахеальные и в преаортальные лимфоузлы переднего средостения; 2) из среднего участка (язычка, верхушки и средней части нижней частицы) лимфа частично будет оттекать в левые паратрахеальные и бифуркационные; 3) из нижних отделов нижней частицы – в бифуркационные. Кроме этого, по данным Н.П. Бисенкова, легочные лимфатические узлы имеют связь с узлами заднего средостения.

Иннервация. Сложные процессы, которые перебегают в малом кругу кровообращения, находятся под контролем центральной нервной системы и регулируются нервными сплетениями. Доказано, что легкие иннервируются блуждающими, симпатичными, диафрагмальными и спинальными нервами. Блуждающий нерв, пройдя через верхнюю апертуру грудной полости, на некотором промежутке находится в переднем средостении: справа он прилегает к передней поверхности подключичной артерии, а слева – к передней поверхности дуги аорты. Здесь он отдает поворотную ветвь и ветви в легкие, сердце и пищевод. Поворотная ветвь справа отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края подключичной артерии, огибая ее сзади, и возвращается на шею. Слева поворотная ветвь отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, огибает ее сзади и возвращается на шею. Ниже отхождения поворотных ветвей от блуждающего нерва отходят легочные и нижние сердечные ветви. Передние легочные ветви в количестве 2-6 отходят от блуждающего нерва общим стволом вместе с сердечными ветвями. Здесь к ним присоединяются ветви нижних шейных симпатичных узлов. Так образуется переднее легочное сплетение. Среди ветвей этого сплетения отдельно выделяется медиальная ветвь, или легочно-сердечный нерв правого предсердия. Эти анатомические отношения заслуживают особенного внимания, поскольку неосторожная манипуляция в районе разветвления легочно-сердечного нерва, механическое раздражение его при оттягивании легкого без предыдущей блокады этой зоны, может вызывать внезапную смерть больного.

Задние легочные ветви блуждающего нерва крепче, они широко анастомозируют между собой и с ветвями верхних грудных симпатичных нервов, образовывая заднее легочное сплетение. Как показали исследования В.В. Куприянова, В.Ф. Лашкова, легкие получают свою аферентную (чувствительную) иннервацию не только от узловатого ганглия блуждающего нерва, но и от нейронов чувствительных межпозвоночных узлов в промежутке С5 – Т2 через симпатичные ганглии.  Блуждающий нерв – сокращает бронхиолы, симпатикус – расширяет. Это надлежит учитывать при операциях на легких, а также при бронхоскопии.

Известно, что ряд заболеваний легких – туберкулез, гнойные процессы, опухоли – подлежат только хирургическому лечению.

За обширностью операции на легких разделяют на 1) сегментарные резекции; 2) лобэктомии; 3) пульмонектомии; 4) двусторонние обширные резекции. Как правило, хирурги в своей деятельности стремятся к экономным резекциям, потому что удаление больше половины легочной ткани в отдаленные сроки после операции ведет к развитию легочного сердца, а в дальнейшем и к его декомпенсации.

Любое из оперативных вмешательств на легких состоит из двух основных этапов: оперативного доступа и оперативных приемов непосредственно на пораженном легком. Существует три вида доступов к легким – передний, задний, боковой и их комбинация – переднебоковой, заднебоковой (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Переднебоковая и заднебоковая торакотомия.

Боковым доступом сейчас почти не пользуются, поскольку при таком состоянии возникают условия, которые утруждают подход к структурным элементам корня легкого. Кроме того, создаются благоприятные условия для затекания содержания из полости абсцесса, каверны пораженного легкого в здоровое. Вместе с тем, такое положение больного сопровождается затрудненным дыханием. В клинической практике пользуются комбинацией переднего и заднего доступов с боковыми.

Заднебоковой доступ используют при удалении нижней частицы или ее сегментов. Кроме этого, он является методом выбора при операциях по поводу бронхоектазии, абсцессов легких. При таком доступе создаются оптимальные условия для подхода к задней части корня легких – бронха и предупреждения инфицирования дыхательных путей здорового легкого при манипуляции на пораженном  бронхе.

Разрез кожи начинают на уровне ІІІ-ІV ребра, между внутренним краем лопатки и позвоночником, продолжая вниз и латеральный, огибая угол лопатки. Разрез продолжают вдоль VІ ребра к передней подмышечной линии. В верхней части доступа рассекают мышцы: трапециевидную, большую и малую ромбовидную; в нижний – верхний край широкой мышцы спины и нижние волокна передней зубчатой мышцы. После этого лопатка становится мобильной, легко поднимается и создает широкий доступ к VІ-VІІ междуреберных промежутков.

Грудную полость вскрывают при пневмонэктомии и верхнедолевой лобэктомии разрезом по VІ межреберью, а при нижнедолевой лобэктомии – по VІІ межреберью.

Переднебоковой доступ: преимущественно им пользуются при удалении верхней и средней частиц, а также их сегментов. Кроме этого, его часто применяют при пульмонектомии по поводу злокачественных образований в легких. Именно из такого доступа можно подойти к передней поверхности корня легкого, к его сосудам, что позволяет изолировано их обработать, а при необходимости – подойти к ним из внутриперикардиального доступа.

Разрез кожи начинают на уровне ІІ-ІІІ ребра, отступив наружу от парастернальной линии, дальше загибают его вниз и проводят у мужчин ниже соска, а у женщин под молочной железой, продолжая к средней или передней подмышечной линии, поднимаясь последовательно к уровню ІV ребра. Послойно рассекают ткани, большую грудную мышцу. Междуреберные мышцы и плевру рассекают при верхнедолевой лобэктомии по ІІІ межреберье, а при пневмонэктомии и нижнедолевой лобэктомии по ІV межреберье.

Он удобен еще и тем, что больной во время операции лежит на спине, без смещения органов и сжатия легких, которое обеспечивает лучшую вентиляцию легких.

После рассечения плевральной полости, независимо от вида наркоза, стоит провести дополнительную анестезию корня легкие раствором новокаина. Этим достигают: 1) блокады потока импульсов из рефлексогенных (шокогенных) зон, 2) гидравлическое препарирование элементов корня.

В зависимости от доступа начинают раздельную обработку элементов корня легкого: артерии, вены, бронха или наоборот – бронха, артерии, вены. При новообразованиях желательно сначала перевязать вены с целью предупреждения распространения злокачественных клеток через кровеносные сосуды.

Культю бронха обрабатывают ручным способом за Файерманом, Суитом, Мельниковым или с помощью аппарата УКБ.

 

Рис. 4.10. Обработка культи бронха.

Сосуды за общепринятой методикой. В настоящее время в клиниках пользуются аппаратом УО, УКЛ-40. Это значительно убыстряет ход операции. Резекцию легких заканчивают плевризацией (культю легкого окутывают плеврой). Рану грудной стенки зашивают трирядними швами.

После резекции легкого обязательным этапом является дренирование плевральной полости для создания отрицательного давления путем постоянной аспирации воздуха и экстравазата. Поэтому перед зашивкой раны по задней подмышечной линии рассекают мягкие ткани и вводят резиновую трубку с фиксацией ее к коже. Внешнюю часть дренажа соединяют с системой для постоянной аспирации воздуха и жидкости, создают отрицательное давление в полости плевры (до 10 мм вод.ст.). Отрицательное давление в полости плевры ведет к расправлению оставленной части легкого.

Техника сегментарной резекции легких имеет некоторые особенности и даже трудности. Прежде всего необходимо определить границы сегмента еще до его удаления. Существует несколько приемов определения его границ: 1) по межсегментарным венам; 2) по колабованому сегменту. После удаления и пережима соответствующего сегментарного бронха проводят раздувание легкого с помощью аппарата управляемого дыхания, при этом четко можно установить границы сегмента; 3) путем введения перекиси водорода с метиленовой синькой в периферический отрезок пережатого бронха пораженного сегмента (по расцветке территории его разветвления определяют демаркационную линию).

 

Хирургическая анатомия переднего и заднего средостения.

Средостение

В некоторых учебниках средостение рассматривают как полость. Но это не отвечает действительности, ведь полости как таковой нет.

Что мы понимаем под средостением? Это сложный в анатомо-физиологическом отношении комплекс органов, окруженный клетчаткой, с общими сосудами, нервами и лимфатическими узлами. Этот комплекс ограничен: спереди – задней поверхностью грудины и частично реберными хрящами; сзади – передней поверхностью грудного отдела позвоночника; сбоку – медиастинальной плеврой; снизу – от брюшной полости средостения отделено диафрагмой; сверху – органы средостения соединенные с органами шеи.

 

Рис. 5.1. Вид средостения справа.

 

Рис. 5.2. Вид средостения слева.

С точки зрения торакальной хирургии средостения принято делить на переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная по задней поверхности трахеи и бронхов. Переднее средостение разделяют на верхний и нижний отделы. Граница этого деления проходит через основание сердца.

 

Рис. 5.3. Органы верхнего средостения.

 

Органы переднего и заднего средостения окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая может служить основным путем в распространении гнойно-воспалительных процессов. Выделяют загруднинный, претрахеальный и околопищеводный отделы средостенной клетчатки.

1. Загруднинный. В верхнем отделе переднего средостения жировая клетчатка размещена между задней поверхностью грудины и органами. Загруднинное пространство свободно сообщается с претрахеальным пространством шеи. В целом он фасцией Руднева разделяется на поверхностный и глубокий.

А. Первый слой – непосредственно прилегает к задней поверхности грудины (загруднинное пространство Дьяконова), тонкий.

Б. Второй – глубокий слой, лежит между фасцией Руднева и фасцией, которая переходит из передней поверхности трахеи на заднюю стенку перикарда (фасция Мейера-Лялиной, 1955). Кроме того, в переднем средостении выделяют претрахеальное клетчатое пространство (ромбовидное по В.Г.Руднєву), размещенное между бифуркацией трахеи, дугой аорты, ветвями легочной артерии и стволом верхней полой вены, а также левым и правым паратрахеальными пространствами.

В заднем средостении наиболее выраженным является клетчатое пространство, что размещено за пищеводом и, в сущности, является продолжением заглоточного пространства. Нижние его отделы через аортальное и пищеводное отверстия сообщаются с забрюшинной клетчаткой. Для дренирования медиастинитов из передних клетчатых пространств применяют черезгруднинное или надгруднинное сечения. При образовании задних медиастинитов используют паравертебральные разрезы с резекцией нескольких ребер.

В переднем средостении размещены: 1) сердце с перикардом, 2) вилочковая железа, 3) трахея, бронхи, 4) диафрагмальные и начальные отделы блуждающих нервов, 5) лимфатические узлы, 6) большие сосуды: восходящая часть и дуга аорты.

До анатомических образований заднего средостения следует отнести: 1) нисходящую аорту с сосудами, 2) пищевод, 3) блуждающие нервы ниже корня легких, 4) грудной проток, 5) непарная и полунепарная вены, 6) пограничный симпатичный ствол, 7) брюшные нервы и лимфатические узлы.

В клетчатке средостения хорошо развита сетка артериальных и венозных сосудов, которая принимает участие у васкуляризации органов. Источниками артериальных сосудов является аорта, междуреберные и подключичные артерии. Среди артериальных сосудов средостения наибольшего значения приобретают бронхиальные, поскольку они осуществляют васкуляризацию не только бронхолегочного комплекса, но и других органов: трахеи, пищевода, перикарда, стенок аорты, верхней полой вены, стволов блуждающих нервов и клетчатки средостения. Стволы их короткие, а просвет широкий. При оперативных вмешательствах на органах средостения они легко травмируются, кровоточат, что создает для хирурга дополнительные трудности.

Вены средостения тонкостенные, не имеют клапанов. Отрицательное давление в венах, присасывающее действие диафрагмы способствуют возникновению воздушной эмболии. Это требует от хирурга во время операции деликатного обращения с сосудами и тщательного гемостаза.

Лимфатическая система средостения делится на париетальную и висцеральную сетки.

А. Париетальную систему образуют лимфатические узлы, которые содержатся вдоль грудины, межреберных промежутков и позвоночника.

Б. Лимфатические узлы висцеральной системы необходимо рассматривать как региональные лимфатические узлы органов грудной полости:

1) передние лимфатические узлы:

 а) правые передние медиастинальные, расположенные от диафрагмы к верхней апертуре вдоль больших вен;

б) левые передние медиастинальные расположенные перед дугой аорты и левой общей сонной артерией. Важным лимфатическим узлом этой цепи является узел, размещенный между диафрагмальным и блуждающим нервами над боталовым протоком. Он указывает положение протока и служит важным ориентиром во время операции по поводу его незаращения;

 

Рис. 5.4. Лимфатическая система средостения.

 

в) поперечные лимфатические узлы, которые соединяют правые и левые вертикальные и размещенные вдоль левой безымянной вены;

2) задние медиастинальные лимфоузлы, которые локализуются, главным образом, вдоль пищевода;

3) трахеобронхиальные лимфоузлы

Рис. 5.5. Грудной лимфатический проток.

 

Грудной лимфатический проток возникает на уровне второго поясничного позвонка из двух поясничных стволов, которые собирают лимфу от органов таза и нижних конечностей, а также непарного кишечного ствола. После слияния они образуют цистерну, из которой выходит грудной проток. Грудной проток имеет длину 30-35 см, диаметр – 2-4 мм. В грудную полость он проникает через аортальное отверстие. Здесь он расположена перед позвоночником, между правым краем аорты и непарной веной, чаще за пищеводом. Сбоку он прилегает к правой медиастинальной плевре (рис. 5.5.).

На уровне V грудного позвонка проток отклоняется влево, проходит за аорту и прилегает к левой медиастинальной плевре. Открывается проток в левый венозный угол, образованный подключичной и внутренней яремной венами.

При оперативных вмешательствах, ранениях грудной клетки возможно повреждение грудного протока, который ведет к хилотораксу (правостороннего, если ранение в нижней трети, или левостороннего при ранениях в верхних отделах грудной полости). Хилоторакс сопровождается потерей белков, истощением. В таких случаях проток перевязывают. Лимфоотток при этом осуществляется через коллатеральные лимфатические пути.

 

ПИЩЕВОД

 

Пищевод – полый орган, который соединяет глотку с желудком.

По топографическим признакам различают три отделы пищевода: шейный, грудной и брюшной (наиболее короткий).

Длина его у мужчин – 24-25 см, в женщин – 23-24 см; в шейном отделе – 5-8 см, в грудном – 15-18 см, в брюшном – 1-3 см.

Шейный отдел занимает промежуток от VІ шейного позвонка к уровню ІІ грудному; грудной отдел – соответственно от ІІ грудного позвонка к диафрагме. Здесь выделяют верхнюю треть пищевода, в промежутке от верхнего края грудины к верхнему краю дуги аорты; среднюю треть, которая отвечает дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть – в промежутке от левого края бронха к диафрагме.

Брюшной отдел – размещенный в пищеводном отверстии диафрагмы и несколько ниже, отличается наибольшей изменчивостью длины и топографии (рис. 5.6.).

Характерными особенностями формы пищевода является наличие сужений и расширений, а также сагитальных и фронтальных изгибов. Пищевод имеет три сужения и два расширения.

Сужения локализуются: 1) в месте перехода глотки в пищевод; 2) на уровне бифуркации трахеи, а именно на месте прилегания аорты к стенке пищевода; 3) в более толстые диафрагмы. Б.В. Петровский придает наибольшее значение двум нижним, как наиболее частые места локализации дивертикула, спазма, рака.

Рис. 5.6. Топография пищевода. 1 – а. carotis communis dextra; 2 – pharynx; 3 – а. carotis communis sinistra; 4 – v. jugularis interna sinistra; 5 – plexus brachialis; 6 – v. subclavia sinistra; 7 – ductus thoracicus; 8 – а. subclavia sinistra; 9 – n. laryngeus recurrens sinster; 10 – а., v. и n. іntercostales; 11 – n. vagus sinister; 12 – aorta thоracica; 13 – esophagus; 14 – truncus sympathicus; 15 – plexus esophageus nn. vagorum; 16 – diaphragma; 17 – aorta abdominalis; 18 – truncus coeliacus; 19 – n. splanchnicus major; 20 – n. vagus dexter; 21- rr. esophagei aortae; 22 -v. аzуgos; 23 – а. subciavia dextra.

Стенка пищевода состоит из: 1) слизистого, 2) подслизистого, 3) мышечного (циркулярный и продольный), 4) сполучнотканного (внешнего) слоев.

Характерные для пищевода фронтальные изгибы. Так, от VІ шейного и до ІV грудного позвонков он расположен большей своей частью левее средней линии. В промежутке от ІV до VІІІ грудных позвонков пищевод отклоняется правее, а ниже VІІІ позвонка он опять переходит влево от средней линии и на уровне VІІІ-ІХ грудных позвонков он размещен спереди от аорты.

Топографические отношения пищевода отличаются достаточно значительной изменчивостью.

1. В шейном отделе пищевод размещен сзади от трахеи. Своей задней стенкой он граничит с передпозвоночной фасцией и жировой клетчаткой; слева он прикасается к левой общей сонной артерии. В борозде, между трахеей и пищеводом, лежит левый поворотный нерв; справа прилегает права общая сонная артерия. Однако она отделена от пищевода клетчаткой. Правый поворотный нерв проходит латеральнее на 1 см от пищевода.

2. В грудном отделе пищевод граничит с такими анатомическими образованиями: спереди на уровне четвертого позвонка он прилегает к задней стенке трахеи, ниже – к дуге аорты, левому бронху, задней поверхности левого предсердия.

Сзади пищевод от позвоночника отделен клетчаткой, в которой проходят грудной пролив, непарная вена, межпозвоночные сосуды. Ниже корня легких на задней стенке пищевода лежит правый блуждающий нерв.

Слева на внешней поверхности пищевода размещен грудной пролив и левая общая сонная артерия, ниже 8-9 позвонка – нисходящая аорта. Над диафрагмой пищевод покрыт средостенной плеврой.

Справа на уровне от 4-8 позвонков пищевод прикрыт правой медиастинальной плеврой, на уровне корней легких отделен от плевры непарной веной.

Кровоснабжение пищевода достаточно сложно. В частности, в шейном отделе кровоснабжения стенок пищевода происходит за счет нижней щитообразной артерии, в грудном отделе – за счет бронхиальных и междуреберных артерий, а в нижнем отделе – восходящей ветвью левой желудочной артерии.

Вены желудка тонкостенные, без клапанов. От грудного отдела пищевода кровь будет оттекать в непарную и полунепарную вены, то есть в систему верхней полой вены. Из нижнего отдела пищевода и желудка кровь будет оттекать в систему портальной вены. В пределах нижней трети пищевода хорошо развитые анастомозы между системой верхней полой вены и портальной системой. В условиях внутрипеченочного блока вены пищевода расширяются, что может иногда привести к кровотечению. Иннервация пищевода осуществляется за счет блуждающих нервов и ветвей симпатичных нервов (от грудных симпатичных ганглиев).

Хирургия пищевода справедливо считается одним из самых тяжелых разделов медицинской науки. Принципиально операции на пищеводе не отличаются от оперативных вмешательств на других отделах желудочно-кишечного тракта, хотя здесь хирург встречает ряд особенностей: 1) топографические особенности пищевода и его отношения к жизненно важным образованиям средостения (аорта, корень легких, грудной пролив, сердце и т.д.). Все это утруждает доступ к пищеводу.

2) Отсутствие серозного покрова, а в мышечном слое преобладают продольные волокна. Это создает неблагоприятные условия для предупреждения прорезывания швов и склеивания анастомоза в первые часы после операции.

3) Относительная бедность сосудистой сетки пищевода, который обязывает хирурга максимально деликатно относиться к сосудам. Поэтому при мобилизации пищевода длина мобилизованного конца выше линии пересечения не должна превышать 3 см. Через относительно короткие артерии пищевод не поддается смещению по длине.

Но приятно отметить, что не ввиду определенных трудностей отечественные хирурги занимали ведущее место в этом разделе науки. Именно нашим хирургам принадлежит приоритет в хирургии пищевода или основной руководящей идее, которая открывает пути в хирургию пищевода, осуществление тех или иных заданий, которые вызревали уже давно, но не нашли практического решения.

Так, И.И. Насилов в 1888 г. первый в мире разработал внеплевральные доступы к грудному отделу пищевода и осуществил резекцию пищевода.

В 1900 и 1902 гг. В.Д. Добромиловым были осуществлены необычные по смелости черезплевральные операции на пищеводе. Большой взнос сделали П.А.Герцен, С.С.Юдин. В разработке операций на пищеводе много полезного сделали ученые Украины: Г.М. Матяшин, О.О. Шалимов.

Механическая непроходимость: опухоли, рубца стриктуры есть показаниями к восстановительной хирургии пищевода. В зависимости от того, каким органом выполняют замещение пищевода, операции делятся на: пластику пищевода тонкой кишкой; толстой кишкой; желудком; кожей; комбинированная пластика: кишкой и кожей или тонкой кишкой и толстой.

В зависимости от места проведения трансплантата: антеторакальные (подкожные), экстраплевральные (через переднее или заднее средостение), черезплевральные.

Иногда используют и торакоабдоминальные доступы.

Пионером антеторакальной пластики тонкой кишкой был швейцарский хирург Ру Цезарь (1907).

Операция состояла из следующих этапов: а) мобилизация тонкой кишки ниже трейцевой связки и выведение петли на сосудистой ножке под кожу; б) вживление нижнего конца трансплантата в переднюю стенку желудка; в) верхний конец кишки над грудиной подшивают к коже.

П.А. Герцен (ученик Ру) разработал и усовершенствовал методику пластики пищевода тонкой кишкой. Результаты своей работы ІІ.А.Герцен доложил на VІІ съезде российских хирургов в 1907 году. Пластика пищевода за П.А. Герценым сводилась к трем этапам: 1) мобилизованая тонкая кишка на сосудистой ножке подводилась за грудиной на шею (через мезоколон, что давало возможность уменьшить размер трансплантата). Через 24 дня – вторым этапом проксимальний конец трансплантата соединяли с желудком, а через 44 дня – дистальный конец трансплантата соединили с нижним отделом пищевода на шее.

 

Рис. 5.7. Схема антеторакальной операции за Ру-Герценом-Юдиным.

Значительно усовершенствовал технику пластики пищевода С.С. Юдин. Он пытался осуществить три этапа в один момент. Кроме того, С.С. Юдин доказал, что длина трансплантата не должна превышать длину брыжейки. После соединения кишки с желудком достаточно часто на стенке трансплантата образуются пептические язвы. Потому во время выполнения второго этапа, с целью подавления желудочной секреции, С.С. Юдин предложил делать ваготомию. Наконец, он предложил уменьшить сроки соединения кишки с шейным отделом пищевода до одной недели.

Но пластика пищевода остается сложной операцией. Часто наступает некроз трансплантата через пережим брыжейки и сосудистой ножки в канале. Одесский топографоанатом Крамаренко с целью улучшения кровообращения предлагал создать анастомоз между внутренней грудной артерией и сосудами периферического отдела кишечного трансплантата.

А.А. Шалимов для улучшения кровотока в трансплантате предложил мобилизованную петлю кишки ушить в филатовским стеблем. Кроме этого, он предложил перевязывать сосуды тонкой кишки и оставлять на 2-3 месяца в брюшной полости, и только после этого трансплантат выводить на переднюю грудную стенку. Экспериментальное подтверждение этого метода нашли в работах в В.М. Омельченко (1960).

Рис. 5.8. Законченный вид толстокишечной (1) и тонкокишечной (2) эзофагопластики.

Частые неудовлетворительные результаты пластики пищевода тонкой кишкой побуждали хирургов искать новые методы. Впервые пластику пищевода толстой кишкой осуществил швейцарский хирург Бойе. В нашей стране этот метод поддержали и разработали Андросов, Коломийченко (“Тотальная пластика пищевода толстой кишкой”).

В.И. Казанский разработал пластику пищевода желудком через заднее средостение, немецкий хирург Киршнер – желудок выводил под кожу. Брайцев для закрытия дефектов стенок пищевода использовал лоскуты кожи. Недостатком этих операций было развитие дерматитов в послеоперационном периоде. Широкого применения эта операция в клинике не получила.

Разработана пластика дефектов стенок пищевода фасцией, лавсаном, капроном и другими синтетическими протезами. Но и на сегодняшний день пластичное замещение пораженного пищевода составляет актуальную проблему хирургии.

6. Оперативная хирургия сердца.

Сердце – это тот особенный орган, который “принимает участие всегда и во всем”, во всех наших жизненных переживаниях, в каждом движении от рождения самого и до последнего вздоха. Его воспевали в песнях, боготворили и ему поклонялись. Не так давно археологи на стенах пещеры Альтаира (Испания) обнаружили рисунок, возраст которого свыше двадцати тысяч лет. На рисунке изображен мамонт, сердце которого выделено красной краской. Кое-кто шутя считает, что такое изображение является первым анатомическим рисунком. Но, очевидно, дело здесь не в анатомии, а в каком-то магическом ритуале – поклонении, где сердце наделено особенной магической силой.

Часто древние люди видели в этом органе источник чрезвычайной энергии. В Эквадоре индейцы приносили в жертву человеческие сердца при посеве полей. Иногда жрец, который руководил ритуалом, вырывал из жертвы сердце и съедал его. У некоторых народов аналогично делали с сердцем льва или с сердцем самого храброго врага, чтобы и самому стать настолько же храбрым и могучим. В древнем Египте сердце было тем единственным органом, который не выбросывали, а бальзамировали вместе с телом. Объясняется это тем, что сердце считали вместилищем человеческого сознания и поступков, свидетелем его деятельности на земле и в загробной жизни. Кстати, в Библии указывается, что сердце является центром ума и сознания. Такая мысль сохранилась и в более поздние времена. Когда в 1849 году умер великий польский композитор Фредерик Шопен, его похоронили на кладбище Пер-лаШез в Париже, а сердце композитора было перевезено на родину и замуровано в стену Варшавского костела св. Христа, вблизи которого он жил в юности. Но как и любой другой орган человеческого тела, оно может быть поражено самыми разнообразными болезнями, которые требуют хирургического лечения.

Хирургия сердца – самый молодой раздел хирургии. В сущности, он начал быстро развиваться за последние 40-50 лет. Хотя отдельные попытки оперативного вмешательства на сердце, главным образом, по поводу разнообразных ранений или перикардитов делались и раньше. Рассечение плевральной полости, явления плевро-пульмонального шока, острая сердечно-сосудистая недостаточность всегда были грозными осложнениями при оперативных вмешательствах на органах грудной полости и, в частности, на сердце. Это и замедляло развитие кардиохирургии. Долгое время сердце считали органом, недоступным для скальпеля хирурга. При случае напомнить, что в 1885 г. известен австрийский хирург Т. Бильрот, основатель желудочной хирургии, в своих лекциях и публикациях заявил: “Хирург, который пытается сделать операцию на сердце, рискует потерять уважение своих коллег”. Но жизнь опровергла эти предостережения.

Еще в ХVІ ст. французский хирург Амбруаз Паре утверждал, что оперировать на сердце можно. А поводом к этому послужил такой случай. В дом “первого хирурга короля” – такой был титул Амбруаза Паре – забежал, задыхаясь, прохожий. Врача срочно вызывали к умирающему. Схватив сумку с инструментами, Паре поспешил к месту приключения. Толпа расступилась, пропуская врача. На мостовой лежал человек. Паре опустился на колени, разрезал на нем одежду. Мужчина был мертв. Несколько минут назад он умер от раны в сердце в результате дуэли.

В том, что средь бела дня на улице Парижа двое скрестили шпаги, не было ничего странного. Столкновения между дворянами в то время были обычным делом. Необычным было другое. Дуэль состоялась не здесь, а на противоположном конце улицы, потому что, разговаривая с очевидцами, Паре установил, что, получив смертельный удар шпагой в сердце, раненый не умер сразу, даже не упал, а погнался за своим противником. Преследуя его, он пробежал около двухсот метров и без чувства упал на землю. Паре задумался: мужчина, раненый в сердце, сломя голову бежал почти четверть мили. Значит, такое ранение не является безусловно смертельным?! А раз так, то его можно лечить. Однако прошло много лет, прежде чем медики отважились на такие операции. Только в 1896 г. харьковский хирург Г.А. Подрез осуществил успешное ушивание раны сердца 18-летней девушки. Потом и другие хирурги начали операции на перикарде и сердечной мышце. Однако все эти оперативные вмешательства имели преимущественно случайный характер. Только с бурным развитием физиологии и особенно такой науки, как анестезиология, хирургия сердца становится достоянием известных клиник в передовых странах мира. До развития хирургии сердца побуждал и рост кардиопатологии.

Впервые операцию на сердце по поводу недостаточности аортальных клапанов выполнил Тюфье в 1914 г. Операция закончилась успешно. После Тюфье и другие хирурги делали попытку оперировать на сердце – Дуаен, Кетлер. Но бурного развития кардиохирургия до 20-х годов нашего века не приобрела. Только в 1925 году Кетлер в Германии осуществил первую в мире митральную комисуротомию.

Начиная с 1945 г., хирургия сердца начинает развиваться сразу в нескольких странах.

Так, в 1954 г. Бейцо (США) доложил о результатах тысячи митральных комисуротомий с летальностью 8 %. Он впервые сделал операцию при сужении аортальных клапанов.

Большой вклад в развитие хирургии сердца сделал шведский хирург Крефорд. Кстати, он впервые выполнил операцию по поводу коарктации аорты.

В Советском Союзе хирургия сердца начала развиваться позже, чем в западных странах, преимущественно с 50-х годов. Развитие хирургии тесно связано с именами А.Н. Бакулева и П.А. Куприянова, а также их учениками: Е.М. Мешалкиным, В.І. Бураковским, Б.В. Петровским. На Украине впервые операция на сердце по поводу ранения левого предсердия выполнена в 1954 г. проф. О.М. Авиловым. Первая операция по поводу тетрады Фалло выполнена 25 февраля в 1955 г. академиком Амосовым Николаем Михайловичем. В Тернополе первые операции на сердце были выполнены профессором М.В. Даниленком в 1958 году.

Хирургия сердца включает у себя операции на перикарде, миокард и крупных сосудах, которые выносят и приносят кровь к сердцу.

Околосердечная сумка является замкнутым серозным мешком, который состоит из двух листков: внутреннего (висцерального), который устилает сердце и стенки крупных кровеносных сосудов (эпикард), и пристеночного (париетального), который прилегает к органам, которые окружают сердце – перикард. В участке больших сосудов имеет место переход париэтального листка в висцеральный. Между внутренней поверхностью перикарда и эпикарда есть узкая щелеобразная полость околосердечной сумки, которая содержит небольшое количество жидкости. Она протягивается от начальной (исходной) складки на восходящей аорте возле места перехода ее в дугу к диафрагме. Верхняя граница переходного отдела перикарда проектируется в большинстве случаев на уровне ІІ ребра, а нижняя – на уровне прикрепления хрящей ІV-V ребер к грудины. По данным Г.С.Вавилова, независимо от возраста, пола и формы грудной клетки экстраплевральная часть перикарда проектируется на передний конец VІ, VІІ левых ребер.

Листки околосердечной сумки отличаются друг от друга не только по размещению, но и по внешнему виду. Внутренний листок (эпикард) тонок и прозрачен. Покрывая сердце, он находится в очень тесной связи с миокардом. С анатомической и хирургической точек зрения висцеральный листок околосердечной сумки принадлежит к сердца.

Париетальный листок (перикард) не прозрачен. Через него можно только догадываться о форме сердца. За высказыванием известного венгерского хирурга Надя, он закрывает сердце так, как мокрое полотно закрывает статуэтку. Перикард выполняет опорную, защитную и разграничительную функции. Он играет важную роль при сокращении сердечной мышцы. Нарушение его герметизма после операций на сердце ведет к развитию перикардектомичного синдрома.

За формой перикард у взрослых напоминает срезанный конус, основа которого на диафрагме, а верхушка на восходящей аорте.

Перикард условно делят на ряд областей. Так, А.С. Вишневский (1935), В.П. Воробьев (1960) в перикарде различают пять стенок: 1) груднинно-реберную (переднюю), 2) заднюю (дорсальную), 3) диафрагмальную (нижнюю), 4) две боковые (средостение).

1. Груднинно-реберную стенку детально описал Н.И. Пирогов (1854) в своем атласе рисунков из замороженных трупов. Передняя поверхность околосердечной сумки лежит за грудиной. А.Р.Войнич-Сяножецкий отмечает, что передняя стенка слева прилегает не только к грудине, но и к ребрам. Эта поверхность свободна от плевральных мешков. Учитывая такой анатомический факт, хирурги предлагают левое загруднинное пространство использовать для пункции и доступов к перикарду.

Большое практическое значение имеют данные о нижнем контуре передней стенки перикарда. Его нижняя граница не постоянна, часто спускается к надчерев’я, то есть на 1-4 см ниже уровня грудины. Такое явление встречается в 95 % случаев и широко используется для загруднинного доступа к перикарду при выполнении пункции.

2. Средостенные (боковые) стенки перикарда составляют большую часть париэтального листка околосердечной сумки. Они на всем протяжении, за исключением незначительных областей возле легочных сосудов, покрыты медиастинальной плеврой. Перикард и плевра в средних участках этих стенок срослись друг с другом. А поэтому медиастинальная плевра принимает участие в боковой фиксации сердца. Между перикардом и медиастинальной плеврой с каждой стороны проходит диафрагмальный нерв в сопровождении перикардиально-диафрагмального сосудистого пучка. Диафрагмальные нервы топографически размещаются спереди от корня легких. Правая и левая стенки околосердечной сумки имеют также большое практическое значение, потому что именно через эти стенки осуществляют доступы к сердечному комплексу. Учитывая тот факт, что перикард тесно сросся с медиастинальной плеврой, рассечение его в этом месте будет сопровождаться пневмотораксом. Через эти стенки делают доступ к легочной артерии и бронхам при оперативном лечении рака легких (Л.К.Богуш).

3. Диафрагмальная (нижняя) стенка околосердечной сумки обращена в сторону диафрагмы и плотно срослась с ней. У детей такое срастание более слабо и легко поддается расслоению. Диафрагмальная стенка по форме напоминает треугольник, основа которого обращена кпереду, а вершина отвечает месту прохождения нижней полой вены.

По данным В.П. Воробьева (1936), зона срастания околосердечной сумки с диафрагмой не ограничивается только сухожильным центром, а распространяется и на мускульную часть диафрагмы. Это дает возможность использовать переднюю область сухожильного центра диафрагмы как ориентир для экспериментального доступа в полость околосердечной сумки через грудинно-брюшную перегородку. Тем более, что область этой стенки размещена спереди от венечной связки печени.

4. Задняя стенка околосердечной сумки имеет наиболее сложное строение. Поэтому не случайно, что хирургической анатомии задней стенки перикарда посвящена специальная монография Г.Н. Топорова (1960), в которой с исчерпывающей полнотой изложены ее конструктивные особенности. Она имеет приблизительно треугольную форму. Правая граница задней стенки перикарда проходит от нижней полой вены вверх, захватывая обе правых легочных вены, устье верхней полой, а дальше продолжается поперечно по задней стенке левого предсердия к устью легочных вен. В пределах задней стенки околосердечной сумки размещена переходная складка перикарда в эпикарде.

 

Рис.6.1. Околосердечная сумка (передняя поверхность).

К задней стенке перикарда сзади прилегают органы средостения. Соотношение его с соседними органами разнообразно. Чаще всего к верхнему отделу задней стенки прилегают дистальная часть трахеи, начальные отделы бронхов, правая легочная артерия. Нижний отдел задней стенки стыкуется с пищеводом, плевральными мешками, блуждающими нервами. Верхние и нижние края задней стенки перикарда достаточно часто отделены от пищевода прослойками клетчатки.

Академик Л.К. Богуш в 1976 г. предложил осуществлять доступ к пищеводу через заднюю стенку перикарда. Правда, тяжело согласиться, что этот доступ займет ведущее место в хирургии пищевода.

Околосердечная сумка сзади фиксирована позвоночно-перикардиальными связками, которые идут по боковым стенкам аорты. Благодаря высокому и сложному размещению артериальной и венозной зон перехода перикарда в эпикард в полости околосердечной сумки образуется ряд четко выраженных карманов (закоулков, пазух, бухт), которые заключают в себе незначительное количество серозной жидкости.

Точные данные относительно топографо-анатомических особенностей карманов перикарда всегда были в центре внимания клиницистов. По данным Г.Н. Топорова, различают 9 заворотов, но многие исследователи не согласны с таким утверждением и выделяют, с точки зрения практики, только 4-5 карманов. Но и эти карманы не всегда постоянны. Позволю себе детальнее остановиться на описании лишь наиболее значительных карманов околосердечной сумки, которые имеют практическое значение.

1) Одним из постоянных карманов околосердечной сумки есть поперечная пазуха перикарда, что являет собой сквозную щель, образованную спереди и сверху задней поверхностью восходящей части аорты и легочного ствола, сзади – эпикардом, что покрывает левое и правое предсердие, передней поверхностью верхней полой вены, снизу – левым и правым передсердями. Ход поперечной пазухи имеет косое направление сверху вниз и справа налево. Высота ее 1,5-2 см, длина ее 7-9 см. Таким образом, поперечная пазуха охватывает аорту и легочный ствол сзади и по бокам, что имеет практическое значение при внутриперикардиальных оперативных доступах к этим сосудам, например, при ликвидации баталового пролива.

2) Косая пазуха перикарда размещена в нижнем отделе задней стенки околосердечной сумки. Г.Н. Топоров называет этот карман косым межвенозным заворотом. Передняя стенка этого синуса ограничена задней стенкой левого предсердия, а именно висцеральным листком перикарда, что покрывает эти отделы сердца, сзади – задней стенкой перикарда, слева – конечным отделом легочных вен, справа – нижней полой веной. Эта пазуха является местом накопления патологической жидкости, а ее объем не превышает 30 куб. см.

3) Передненижний карман размещен в угле между грудиной и диафрагмой и образован за счет париетального листка околосердечной сумки. Этот карман никогда не заполняется сердцем полностью. По Напалкову (1902), она проектируется от нижнего края пятого левого реберно-груднинного соединения к основе мечеобразного отростка. Этот карман составляет определенный интерес для хирургов, поскольку это самая низкая точка околосердечной сумки, а соответственно здесь может накапливаться потовыделение или гной при патологических состояниях. Здесь чаще всего делают пункцию перикарда с диагностической или лечебной целью.

Околосердечная сумка принадлежит к числу хорошо васкуляризованих органов. Главным источником кровоснабжения перикарда являются внутригрудные, бронхиальные и нижние диафрагмальные артерии.

От внутренней грудной артерии отходит перикардо-диафрагмальная артерия, которая является источником кровоснабжения для большей части перикарда. Главным источником кровоснабжения внутреннего листка околосердечной сумки являются венечные сосуды. Между сосудами внешнего и внутреннего листков всегда есть большое количество анастомозов. Это широко используется в хирургии для улучшения кровоснабжения миокарда при хронической венозной недостаточности (операция Фиески). Отток крови от перикарда осуществляется по одноименным венам. Лимфатическая система перикарда представлена двумя системами: субэпикардиальной и интраперикардиальной. Они анастомозируют между собой и с лимфатической системой сердца. Лимфатические капилляры играют важную роль в резорбции и транссудации жидкости. Транссудация жидкости в полости перикарда и ее резорбция могут нарушаться. Как результат это может привести к накоплению в полости перикарда жидкости и нарушения функции сердечной мышцы.

 

Рис. 6.2. Околосердечная сумка (задняя поверхность).

 

Регионарными лимфатическими узлами является средостенные и загруднинные. Иннервация перикарда осуществляется за счет блуждающих, симпатичных и диафрагмальных нервов, а также частично и междуреберных нервов.

Пункция околосердечной сумки проводится с диагностической или лечебной целью. Однако эти задания чаще решаются совместно, то есть при диагностической пункции перикарда могут быть одновременно проведенные и лечебные средства (отсос патологического содержимого из сумки, введение лекарственных средств). Мнение о проведении пункции перикарда впервые выразил Гален. Однако практическое применение эта методика приобрела лишь в 1819 г. Впервые ее выполнил Romero. В частности, он предложил проводить прокол перикарда через трепанационные отверстия в груднине.

Большую роль в усовершенствовании методики и техники пункции перикарда сыграло предложение известного французского хирурга Larrey, который в 1829 г. опубликовал новый способ парацентеза околосердечной сумки через угол между левой реберной дугой и мечеобразным отростком. И в наше время этот способ есть одной из классических и преобладающих методик.

При проколе околосердечной сумки больному предоставляют высокое сидячее положение. Под спину на уровне нижних грудных позвонков подкладывают подушку, чтобы сместить органы брюшной полости и максимально приблизить передненижнией синус перикарда к передней брюшной стенке. В лежащем положении пункция не дает желаемых результатов, поскольку жидкость смещается в задние отделы перикарда, а сердце будто плавает в жидкости.

 

Рис. 6.3. Проекция перикарда на переднюю грудную стенку.

 

При пункции используются длинные иглы (8-10 см) с коротко отточенным острием для предотвращения ранением коронарных сосудов и миокард.

В настоящее время предложено большое количество способов для осуществления диагностических и лечебных пункций околосердечной сумки. В зависимости от места введения иглы через грудную стенку их можно подразделить на четыре основных группы: 1) междуреберные, 2) подреберные, 3) трансстернальные, 4) субстернальные.

І. Междуреберные способы вызывают больше исторический интерес. Их можно выполнить из точек слева возле края грудины:

а) Шарпа – в третьем межреберье;

б) Пирогова – в ІV межреберье;

в) Бейцо – в V или VІ;

г) Войнич-Сяножецкого – в VІ межреберье возле грудины справа;

д) Шапошникова – в ІІІ межреберье справа.

Стоит заметить, что эти способы достаточно опасны, поскольку могут сопровождаться ранениям коронарных сосудов и раздражением важных рефлексогенных зон. Вместе с тем, при увеличении печени, наличии асцита междуреберная пункция может быть способом выбора.

 

Рис. 6.4. Варианты пункции полости сердечной сумки, а – за Лареем, б – за Бейцо.

ІІ. Подреберный способ, предложенный Лареем, используется чаще всего. При этой пункции прокол выполняют у угле, образованном местом прикрепления к грудине хряща VІІ ребра и мечеобразным отростком, то есть через точку Ларея. После анестезии мягких тканей пункционную иглу направляют снизу вверх под углом 45 к передней брюшной стенке. Угроза ранения венечных сосудов, которые значительно смещаются к диафрагмальной поверхности, незначительна.

Трудности пункции по Ларею возникают при воронкообразной форме грудной клетки, значительном вздутии живота, а также при увеличении печенки.

ІІІ. Трансстернальный – через трепанационное отверстие, в груднине.

ІV. Субстернальный (субксифоидальный) – способ Марфана.

Больной на спине с приподнятым туловищем под углом 30. Прокол делается непосредственно под верхушкой мечеобразного отростка грудины. Игла направляется вверх к задней поверхности грудной кости на глубину 2 см, дальше под углом 30-45 в направлении к спине. Расстояние от места прокола к полости сумки составляет 3-5 см. Эта пункция позволяет избежать возможного прокола легочной ткани.

V. Катетеризация околосердечной сумки после ее пункции.

Вместо отдельных проколов Шмид и Кудач (1961) предложили вводить через иглу большого диаметра полиэтиленовый катетер. Катетеризация позволяет путем изменения положения больного полно опорожнить околосердечную сумку. Кроме того, она позволяет проводить контроль за появлением жидкости в перикарде.

Иногда при долгосрочном потовыделении в перикарде образуются слипчивые перикардиты, которые в значительной мере снижают жизнедеятельность миокард через его сжатие, а нередко ведут к летальному концу. В таких случаях пункция и катетеризация перикарда не могут удовлетворить врача. Нужно использовать более радикальные методы лечения, в частности высекание отдельных областей перикарда. Доступ для перикардэктомии осуществляют через груднину (для правой половины сердца) или по межреберье с резекцией нескольких ребер.

В настоящее время очень широко используют способ Рена (в 1987 г.). Суть его в том, что: 1) доступ к перикарда осуществляют косой стернотомией: разрез ведут от правого реберно-мечобразного угла к левому краю грудины в ІІІ межреберье;

2) околосердечную сумку освобождают от срастаний и максимально удаляют измененные частицы перикарда, хранят целыми при этом диафрагмальные нервы;

3) пластику перикарда осуществляют фасциально-мышечным лоскутом.

Большой вклад сделали в перикардэктомию акад. А.М. Бакулев, Ф.Г. Углов, Б.В. Петровский. В частности Б.В. Петровский предложил доступ – волнообразную стернотомию. Кроме этого, Петровским было показано, что удалять перикард надлежит сначала из передней, боковой стенок к диафрагмальным нервам, а дальше диафрагмальную часть. Сжимающий перикард вызывает склеротические изменения в миокард и коронаросклероз. Это негативно отражается на последствиях операции.

Очень часто во время операции может наступить острая сердечная недостаточность, расширение сердца. Чаще всего это наступает при наличии дефектов в перикарде. Потому после удаления областей перикарда нужно провести его пластику.

В этом направлении интересные исследования сделаны В.С. Степановым (1972). В частности, для пластики им было предложено использовать мышечные лоскуты на сосудистой ножке. Даже в отдаленные сроки они не дают срастаний из епикардом.

Различают три основных положения сердца: косое, поперечное и вертикальное. Установлена коррелятивная зависимость степени наклона сердца от конституции. У людей с широкой грудной клеткой (брахиморфное телосложение) сердце размещено по большей части поперечный, у людей с узкой и длинной грудной клеткой (долихоморфное телосложение) оно расположено более вертикально.

 

Рис. 6.5. Передняя поверхность сердца.

 

Рис. 6.6. Задняя поверхность сердца.

 

Перикард покрывает сердце. Сердце является органом, который обеспечивает движение крови по сосудам. Оно являет собой насос, который неутомимо работает на протяжении всей жизни человека. Правильнее сказать, что сердце состоит из двух насосов, которые проталкивают кровь через большой и малый круги кровообращения. Проталкивание крови в сосуды под определенным давлением осуществляется периодическими сокращениями мускульных стенок сердца, в результате чего уменьшается объем его камер, а кровь через отверстия при открытых клапанах выталкивается в сосуды. В целом сердце имеет форму неправильного конуса. Размещено сердце в нижнем отделе переднего средостения между плевральными полостями.

Сердце развивается из двух симметричных зачатков спланхичной мезодермы на 3-й неделе внутриутробного развития, которые сливаются позже в одну трубку. Размещено оно в участке шеи. Благодаря быстрому росту трубки и удлинения ее, она образует S-подобную петлю. Первичные сокращения сердца начинаются на очень ранней стадии развития, когда мускульную ткань в его стенках едва можно распознать. Сердце первым начинает сокращаться и последним заканчивает свои движения.

Дальше S-подобная трубка увеличивается, происходит деление однополостного сердца на правая и левая половины. Это деление начинается с образования перегородки передсердь, которая начинает свой рост из задневерхнеї стенки передсердь. Путем роста сверху вниз перегородка делит первичное предсердие на два: левое с легочными венами и правое с полыми венами. В результате нарушения ембріогенезу могут возникнуть вроджені пороки. Часто встречаются дефекты перегородки. Перегородка передсердь имеет в середине овальное отверстие, через которое в зародышевом кровообращении часть крови из правого предсердия поступает непосредственно в левое. Желудочки также делятся на правый и левый путем роста перегородки снизу. Конечное деление сердца заканчивается разъединением артериального ствола на аорту и легочный ствол.

В постнатальном периоде овальные отверстия, а также соединения между легочным стволом и аортой закрываются. Незарастание их или недоразвитие какого-либо из элементов ведет к образованию вроджених изъянов. Например, тетрада Фалло: стеноз легочного ствола, дефект межжелудочковой перегородки, смещения аорты вправо, гипертрофия правых отделов сердца.

Сердце большей своей частью (2/3) лежит в левой половине грудной полости, меньшей частью (1/3) в правой. Продольная ось сердца направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади заранее. Форма сердца не постоянна и зависит от возраста, конституции. В сердце различают 3 поверхности: переднюю (груднинно-реберную), нижнюю (диафрагмальную) и заднюю (позвоночную). Передняя поверхность сердца выпукла и только частью своей прилегает к грудины и реберных хрящей, отделяясь от них перикардом. По бокам она отделена от передней грудной стенки, кроме перикарда, реберно-медиастинальными пазухами и передними краями легких. Передняя поверхность образована небольшой частью правого предсердия, большей частью правого желудочка, ушком левого предсердия и верхушкой левого желудочка.

На передней поверхности сердца различают две борозды: венечную и переднюю продольную. Венечная борозда проходит по границе, которая разделяет предсердие от желудочков. В этой борозде размещаются правая и левая венечные артерии. Передняя продольная борозда отвечает вентральному краю межжелудочной перегородки. В передней продольной борозде проходит нисходящая межжелудочковая ветвь левой венечной артерии.

Задняя поверхность сердца прилегает к органам заднего средостения – пищевода и грудной аорты. Эту поверхность составляют левое и правое предсердие и частично левый желудочек. При этом следует иметь в виду, что часть левого предсердия не покрыта перикардом, а именно этой своей частью сердце прилегает к пищеводу.

Нижняя поверхность образована в основном за счет левого желудочка и частично – правого.

Правая граница сердца образована за счет верхней полой вены и правого предсердия; левая – легочной артерией и ушком левого предсердия; нижняя – правым желудочком и частично левым.

Уровни, которые отвечают границям сердца, отмеченные ниже:

Правая граница идет дугообразно от верхнего края ІІІ к нижнему краю V реберного хряща, на расстоянии 2-2,5 см от правой стернальной линии. Нижняя границя протягивается от нижнего края V реберного хряща косо, влево и вниз, к пятому левому междуреберному промежутку – не доходя 1 см к левой середнеключичной линии. Левая границя в промежутке I-ІІ ребер на 2 см от края грудины, от ІІІ ребра и до нижней границы, то есть V реберного хряща на расстоянии 1,5-2 см к середине левой среднеключичной линии.

Правое предсердно-желудочковое отверстие и тристулковий клапан определяются на правой половине грудины по линии, которая соединяет грудной конец V правого ребра с внешним концом хряща ІV левого ребра.

 

 

Рис. 6.7. Скелетотопия отверстий сердца.

Левое предсердно-желудочковое отверстие – на уровне ІІІ междуреберного промежутка на левой половине грудины. Аортальный клапан возле левого края грудины на уровне ІІІ междуреберного промежутка (рис. 6.7.).

Кровоснабжение сердца человека осуществляется двумя основными сосудами – правой и левой венечными артериями, которые начинаются от аорты сразу выше полулунных клапанов. Тот факт, что сосуды сердца начинаются с пазух аорты, свидетельствует о том, что в фазу систолы их устя будут закрыты створками полулунных клапанов. Следовательно, кровоснабжение сердца происходит в фазу диастолы. Полулунные клапаны в этот период будут закрытыми и кровь свободно проникает в коронарные сосуды. Кровотоку через артериальные и венозные сосуды способствует расслабление миокард в фазу диастолы.

Левая венечная артерия выходит из левой пазухи аорты. Она представлена коротким, широким стволом длиной 8-10 мм, который делится на 2-3 больших ветви: переднюю межжелудочковую, что размещается в передней продольной борозде; огибающую ветвь, которая проходит в венечной борозде на диафрагмальную поверхность сердца; кроме того, может быть непостоянная диагональная ветвь, которая берет свое начало в месте деления левой венечной артерии.

Правая венечная артерия начинается в правой пазухе аорты, проходит между ушком правого предсердия и артериальным конусом. Дальше она проходит по венечной борозде между правым предсердием и желудочком, переходит на заднюю поверхность, где и заканчивается задней межжелудочковой артерией.

Каждая венечная артерия имеет определенные зоны кровоснабжения. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают преимущественно левую половину сердца: левое предсердие и ушко, переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка и передние 2/3 межжелудочковой перегородки.

Правая венечная артерия кровопостачає правую половину сердца: правое предсердие, заднюю стенку и часть передней правого желудочка, межпредсердную и заднюю треть межжелудочковой перегородки, часть задней стенки левого желудочка.

С появлением трудов В.Н. Шевкуненка и его школы появилась возможность рассматривать строение венечных артерий по двум основным типам – магистральному и рассыпному. По данным М.С. Лисицина, магистральный тип строения левой венечной артерии встречается в 50 % случаев, рассыпной – в 36 %, переходный – в 14 %.

Рис. 6.8. Артерии сердца.

 

Правая венечная артерия делится по магистральному типу в 87 % случаев, в 13 % тип разветвления приближается к рассыпному.

Это имеет существенное практическое значение, потому что тромбоз одной из магистралей ведет к значительному некрозу стенки.

 

 

Рис. 6.9. Вены сердца.

Кровь от сердца будет оттекать по венам сердца. При этом, от левых отделов сердца и частично из правого желудочка кровь собирается в венечный синус, который размещен на задней поверхности сердца в промежутке между желудочками и передсердями и открывается в правое предсердие. Кровь от правого предсердия будет оттекать в вены, которые открываются непосредственно в правое предсердие. Есть дополнительные тонкостенные венозные коллекторы, которые открываются в камеры сердца. Это так называемые вены Табезия-Вьесена. В условиях повышенной нагрузки на сердце через эти сосуды происходят частичные выбросы крови непосредственно в полости желудочков и передсердь, что обеспечивает минутный объем кровообращения, а соответственно, оптимальные условия для поступления к кардиомиоцитам питательных веществ и кислорода.

Иннервация сердца происходит за счет симпатичных, парасимпатических нервов. Эти нервы образуют переднее и заднее аортальное сплетение. Ветви от них идут к мышце сердца. Сердце имеет ведущую систему, которая осуществляет координацию работы отдельных его камер и в целом его ритмичную деятельность. Элементы ведущей системы заложены в миокард (рис. 6.10.). Это предсердно-желудочковый, синусно-предсердный узлы и предсердно-желудочковый пучок. При нарушении их проводимости могут наступать блоки.

 

Рис. 6.10. Ведущая система сердца.

 

В настоящее время доступы, которые применяют в кардиохирургии, можно разделить на две группы: I. Доступы с формированием лоскутов из мягких тканей: 1) экстраплевральные; 2) трансплевральные. ІІ. Линейные: междуреберные;  черезгруднинные:

а) продольные – доступ к правой половине сердца; бы) Т-образные; в) поперечные; г) косые и волнообразные.

Рис. 6.11. Тампонада раны сердца пальцем.

В случаях ранения сердца доступ к нему выбирают в зависимости от локализации ранового канала. Универсальным доступом является стернотомия или черездвуплевральный доступ.

Перикард вскрывают широким разрезом параллельно и медиальнее от диафрагмального нерва. Рану сердца закрывают пальцем. Дальше на рану налагают узловые или П-образные швы с помощью атравматичной иглы. Долгое время при наложении швов на сердце старались избежать увлечения в шов ендокарда.

Рис. 6.12. ушивание раны сердца отдельными узловыми швами.

 

Хирурги считали, что на выступающих нитях швов в полостях сердца образуются тромбы. Но применение синтетических нитей (капрону) предупреждает оседание элементов крови на них, да и очень большая скорость кровотока в полостях сердца предупреждает образование тромбов. Потому в настоящее время в шов смело захватывают и эндокард. После зашивки раны сердца перикард сшивают редкими узловыми швами и обязательно дренують резиновой или пластмассовой трубкой. Это необходимо для избежания накопления крови в полости с возможным развитием тампонади сердца.

Главное место в кардиохирургии занимают операции по поводу пророков сердца (вроджених, приобретенных).

Закрытие открытого аортального протока.

Доступ – левосторонняя боковая торакотомия по ІV межреберье. Медиастинальную плевру над легочной артерией и аортой рассекают между диафрагмальным и блуждающим нервами. Находят открытый артериальный проток. Под проток подводят две шелковых лигатуры. После пробного пережатия протока зажимом, его перевязывают. Первой лигатурой перевязывают проток возле аортального конца, второй – возле легочного. Между лигатурами проток дополнительно прошивають и нить завязывают на обе стороны.

При широком и склерозованом протоке его берут на два зажима, между которыми его рассекают. Концы пролива зашивают. Бывают случаи, что швы прорезаются, тогда вынужденные делать заплату на аорте из капрона.

Рис. 6.13. Закрытие открытого артериального пролива.

Коарктация аорты.

Доступ осуществляют левосторонними торакотомией с резекцией ІV ребра. У детей ребро не резецируют. Особенностью доступа является перевязка большого количества сосудов, которые принимают участие в коллатеральном кровообращении. Под аорту выше и низшее сужение подводят лигатуры-древки. Налагают сосудистые зажимы и проводят резекцию суженного участка. Проксимальный и дистальный концы аорты сшивают. При невозможности их взыскать хирург вынужден применить гофрированный протез для пластичной замены дефекта аорты.

 

Рис. 6.14. Коррекция коарктации аорты.

 

Митральна комисуротомия.

Показанием к операции служит резкое сужение митрального отверстия в результате перенесенного ревматоидного процесса. Цель операции – расширение митрального отверстия до 3-4 см. Доступ по ІV межреберье. После обнажения сердца на левое ушко налагают зажимы Сатинского, а над ними турникет. Рассекают ушко. Вводят палец и проводят расширение отверстия. Если пальцевое расширение не удается, то делают инструментальную комисуротомию с помощью расширителя Дюбоста, который проводят через левый желудочек.

Но все эти операции имеют определенные недостатки, часто результаты их неустойчивые, отмечаются рецидивы.

В последнее время при недостаточности митральных, трикуспидальных, аортальных клапанов применяют пластику или замену клапанов на лепестковых.

 

Рис. 6.15. Современные двулепестковые механические сердечные клапаны.

Операцию проводят на сухом сердце с применением экстракорпорального кровообращения и холодовой кардиоплегии.

Среди заболеваний сердца особенное место занимает ишемическая болезнь. По данным иностранной статистики, на долю больных стенокардией в США приходится 40-66,7 % всех заболеваний сердца, причем ежегодная летальность от ишемической болезни составляет 60,4 %. По данным Б.В. Петровского (1973), в экономически развитых странах количество умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте от 35 до 44 годов составили 20-36 % от всех умерших.

Отсюда ясно, насколько актуальным является лечение коронарной недостаточности, особенно хирургическими методами.

Все операции, предложенные для хирургического лечения коронарной недостаточности, можно разделить на две группы:

1) операции на нервной системе, направленные на снятие болевого синдрома;

2) операции, направленные на увеличение кровоснабжения миокард.

Первая группа операций направлена на денервацию аорты путем рассекания разных нервов. Но клинический эффект от такого лечения небольшой.

Вторая группа операций создает дополнительную реваскуляризацию миокард. В частности, путем подшивки к сердцу разных органов и тканей: 1) кардиоперикардиопексия – рассчитанная на образование васкуляризованых соединений между листками околосердечной сумки путем искусственного создания асептического слипчивого перикардита. После торакотомии с резекцией V ребра слева разрезают перикард. В полость перикарда вводят 4-5 г сухого талька или асбеста. Рану зашивают. В результате воспалительного процесса в полости перикарда образуются соединения между эпикардом и перикардом. Это и создает лучшие условия для васкуляризации миокарда. Б.В. Огнев в 1952 г. предложил для образования соединений проводить несколько насечек эпикарда;

2) оментокардиопексия – операция подшивки к сердцу большого сальника была впервые предложена в 1936 г. Большим популяризатором этой операции был В.И. Казанский. Суть этой операции в том, что после торакотомии и лапаротомии делают перикардиотомию и свободным концом сальника окутывают мышцу сердца;

3) миокардиопексия – операция Бяка (1935). К миокарду подшивают мышцу на сосудистой ножке. Петровский использовал кусок диафрагмы на ножке (френикокардиопексия), Колесов подшивал легкое к миокард (пневмокардиопексия);

4) создание дополнительной артерии сердца с использованием крупных артериальных сосудов. Автором был канадский хирург Винеберг (1946), разработал вживление внутренней грудной артерии в толщу миокард. Но сама операция Винеберга не нашла широкого применения. Более широко используют пересадку артерий из фасціальним сполучнотканинним куском.

5) кардиоангиодилятация (рис. 6.16.).

 

Рис. 6.16. Баллонная кардиоангиодилятация.

 

Рис.  6.17. Стентирование сердечных артерий.

 

6)    Аортокоронарное шунтирование.

Операции на венозной системе:

а) сужение венозных коллекторов;

б) артериализация венозного бассейна сосудов путем соединения внутренней грудной артерии с венами сердца.

Операция перевязки и сужения коллекторов сердца частично базируется на теории редуцируемого кровообращения, разработанного В.А. Оппелем (в 1911 г.).

В 1947 г. Бек впервые наложил анастомоз между аортой и коронарным синусом. Вторым этапом он проводил сужение синуса до 2 мм, что приводило к ретроградному течению крови через вены. Серова и Покровский в 1962 г. налагали анастомоз между коронарным синусом и легочной веной.

Рис. 6.18. Аортокоронарное шунтирование.

 

На сегодняшний день в лечении ишемической болезни и острого инфаркта миокард наиболее перспективным является аортокоронарное шунтирование. Операция выполняется из срединной косой стернотомии с использованием аппарата искусственного кровообращения.

 

 

Рис. 6.19. Схема аппарата искусственного кровообращения.

 

Обходное шунтирование выполняют отрезком большой подкожной вены бедра. Дистальный конец трансплантата ушивают в аорту, сформировав перед этим овальное отверстие в ее стенке, а проксимальний – в коронарную артерию, ниже места окклюзии. Возможно шунтирование двух-трех артерий. В некоторых случаях шунт создают между проксимальним отрезком внутренней грудной артерии и одною из венечных. Как трансплантат для шунтирования используют лучевую артерию, праву желудочно-сальниковую или глубокую артерию бедра. Кроме шунтирования, достаточно часто используют балонопластику и вживляння на месте сужения коронарной артерии металлического стента (металлическая пружина с памятью). Благодаря ее расширению ликвидируется сужение. Но нужно помнить, что все хирургические вмешательства не являются радикальными. Они не могут остановить коронаросклероз. Потому рядом с такими операциями необходимо использовать коррекцию липидного обмена и проводить лечение атеросклероза.

Современная кардиография – это большая книга, в которой множество интересных страниц. К сожалению, мы не имеем возможности рассказать о все детальнее, а остановились лишь на основных ее разделах. Правда, мы не считаем, что существуют основные и второстепенные разделы хирургии. Ведь каждая болезнь, не вылеченная своевременно, угрожает человеку страданиями, потерей работоспособности и даже смертью. Потому разработка, поиск новых оперативных вмешательств составляют основную задачу современной кардиологии.

відео 1, відео 2, відео 3, відео 4, видео 5.