Деформации носа, в зависимости от их выраженности, разделены на 3 степени:

Лекция: Этиология, патогенез, диагностика и профилактика врожденных дефектов лица. Классификация врожденных врожденных несращений зубочелюстно- лицевой области. Организация профилактической и лечебной помощи детям с данными аномалиями развития. Комплексное поэтапное лечение детей с несросшейся верхней губой, несросшегося альвеолярного отростка. Роль ортодонтического лечения в реабилитации таких детей. Возможные осложнения и их профилактика.

Роль телерентгенографии в диагностике и прогнозе  ортодонтического лечения

 

Врожденные деформации.

Первая группа

Деформации носа, в зависимости от их выраженности, разделены на 3 степени:

А) При односторонних и асимметричных двусторонних расщелинах верхней губы и

альвеолярного отростка.

Первая степень — одностороннее уплощение купола кончика носа, смещение оси спинки носа на 1-4 ｰ от передней носовой ости и основания кожной перегородки от средней плоскости на 4мм;

Вторая степень — уплощение крыла, укорочение кожной перегородки и западение основания крыла носа по стороне расщелины, отклонение спинки носа от срединной плоскости не превышает 8 ｰ, а смещение носовой ости и основания кожной перегородки не более 8мм;

Третья степень — крыло на стороне расщелины растягивается, полностью теряет форму, основание его смещено кзади, носовые кости уплощены, ось спинки носа отклоняется от срединной плоскости более чем на 8 ｰ, а передняя носовая ось – более 8мм.

Б) При двусторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка.

Первая степень — характеризуется двусторонним уплощением купола кончика носа, увеличением носогубного угла.

Вторая степень — уплощение крыльев носа с двух сторон, укорочение и расширение кожно-хрящевой перегородки.

Третья степень — двустороннее уплощение крыльев носа, резкое расширение и укорочение кожно-хрящевой перегородки.

Вторая  группа включает два вида изолированных срединных расщелин:

1) Мягкое небо:

А). Скрытые (с подслизистым расщеплением мышц мягкого неба и язычка).

Б). Неполные (не достигающие твердого неба).

В). Полные (достигающие твердого неба).

2) Расщелины мягкого и твердого неба:

А). Скрытые (подслизистые расщелины мышц, небных отростков и язычка).

Б). Неполные (не доходящие до резцового отверстия).

В). Полные (достигающие резцового отверстия).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Третья группа: одно – и двусторонние расщелины губы альвеолярного отростка с

деформацией носа, сочетающиеся со срединными расщелинами мягкого и частично твердого или расщелинами мягкого и твердого неба.

Эти расщелины делятся на три степени в зависимости от величины недоразвития аль-

веолярного отростка, что определяется по разнице ширины расщелины на уровне апикального базиса и гребня альвеолярного отростка.

При односторонних расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба:

Первая степень — недоразвитие апикального базиса не превышает 4 мм (обычно это больные с неполной расщелиной губы);

Вторая степень — недоразвитие кости составляет от 4 до 7 мм;

Третья степень — превышает 7 мм.

При двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба сте-

пень расщелины определяется по двум параметрам — по степени смещения межчелюстной кости (определяют расстояние от линии, соединяющей края малых фрагментов до резцового сосочка межчелюстной кости) и суммарному дефекту костной ткани по краям расщелины:

Первая степень — выстояние межчелюстной кости и дефект не превышают 7 мм;

Вторая степень — в пределах от 7 до 14 мм;

Третья степень — превышает 14 мм.

__

Классификация вродженных расщелин неба,по данным М.Д. Дубова

 

1.Вродженные и приобретенные.

2.Односторонние,двусторонние,  срединные.

3.Изолированные и в сочетании с несращением мягкого неба и губы.

4.Вродженные расщелины твердого и мягкого неба.

5.Полные и неполные (частичные).

6.Явные (насквозь), скрытые (несквозные).

 

Вродженные несращения верхней губы.

1.По глубине несращения (явные, скрытые).

2.В зависимости от локализации несращения в трансверзальной плоскости (боковые-99%  и срединные -1%).Боковые в свою очередь различают (односторонние-82%, двусторонние-17%).

3. Ддвусторонние несращения верхней губы ( симметричные и ассиметричные ).

4.По длине несращения губы в сагиттальной плоскости (частичные, полные; врожденные, приобретенные).

5.Изолирванные и сочетанные (с несращением альвеолярного отростка верхней челюсти, неба).

 

При диагностике несращения  верхней губы используют  классификацию ММСИ :

 

1. Вродженная скрытая  ращелина верхней (одностороння или двусторонняя).

2. Вродженная неполная расщелина верхней губы :

а) без деформации корнехрящового отдела носа(односторонняя или двусторонняя)

б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя или двусторонняя)

3. Вродженная полная расшелина верхній губи (однороння или двусторонняя)

1. Комбинированная расщелина верхней губы:

а)сквозная,

б) несквозная

2) Изолированная расщелина верхней губы

                             

                                                                  Дефект развития ЗЩЛД

1.Несращение тканей ЩЛД:

а) губы

б) колобома

в) макростома

г) альвеолярного отростка

д) неба

2. Несращение тканей ЩЛД  в сочетании с другими дефектами

3.Орофациальные дисплазии мягких тканей и костей лица

4.Отсутствие  органа или его части и тканей

5.Дефекты развития отдельных органов

6.Вади розвитку вуздечок губ та язика

7.Атрезии носовых, слуховых ходов, микростомы

8.Свищи

 

 

 

 

 Ранние этапы развития

Воздействие пренатальных факторов на лицевое развитие

Развитие эмбриона

Позднее внутриутробное развитие и рождение

Младенчество и раннее детство: период прорезывания молоч­ных зубов

Воздействие пренатальных факторов на лицевое развитие

В данном разделе описаны основные моменты формирования ли­цевой структуры согласно законам эмбриологии. Основное внима­ние здесь уделяется пренатальному развитию, которое впослед­ствии отражается на ортодонтических проблемах.

Развитие эмбриона

При широком рассмотрении почти все ткани лица и шеи берут свое начало в эктодерме. Сюда включаются и элементы мышц и скеле­та, которые в других частях организма образуются из мезодермы. Большинство этих тканей развиваются из клеток нервного валика, которые мигрируют вниз по нервной трубке и в стороны под по­верхностью эктодермы¹. После того как клетки нервного валика за­вершают свою миграцию, лицевое развитие доминируется центра­ми участков роста, формируются системы органов и происходит окончательное различение тканей.

 

 

 

Таблица 3-1

Этапы черепно-лицевого развития эмбриона

Стадия	Время (после опло­дотворения)	Соотносимые синдромы
Формирование зародышевого листка и начальная организация структур	17 дней	Плодный алкогольный синдром
Формирование нервной трубки	18-23 дня	Анэнцефалия
Зарождение, миграция и взаимодействие клеточных популяций	19-28 дней	Нанизм половины лица Челюстно-лицевой дизостоз (синдром Франческетти-Цвалена) Аномалии конечностей
Формирование систем органов – первичное небо	28-38 дней	Заячья губа и/или расщелина неба, другие лицевые расщелины
– вторичное небо	42-55 дней	Расщелина неба
Окончательная дифференциация тканей	50 дней – рождение	Хондродистрофия Синдром синостоза

 

 

 

 

Существует пять основных стадий черепно-лицевого развития (табл. 3-1):

1) формирование зародышевого листка и начальная ор­ганизация черепно-лицевых структур;

2) формирование нервной трубки и начальное формирование ротовой части глотки;

3) зарож­дение, миграция и взаимодействие клеточных популяций, в осо­бенности клеток нервного валика и их производных;

4) формирова­ние систем органов, в особенности фарингеальных дуг и первично­го и вторичного неба;

5) окончательная дифференциация тканей (скелетных, мышечных и нервных элементов)².

 

 

Некоторые специ­фичные отклонения от нормы в формировании лица и черепа мо­гут прослеживаться на очень ранних, первой и второй стадиях. На­пример, характерный тип лица для плодного алкогольного синдро­ма (FAS) (рис. 3-1) появляется в результате недоразвития тканей нервной пластины на ранней стадии эмбрионального развития, вызванного воздействием высокого уровня этанола. Хотя такое содержание в крови этого вещества наблюдается только в случае крайней интоксикации или у хронических алкоголиков, вытекающая отсюда лицевая деформация довольно часто наблюдается при недостаточном развитии верхней челюсти и средней части лица³.

Рис. 3-1. Типичное лицо для плодного алкогольного синдрома (FAS). Обратите внимание на недораз­витость средней части лица. Дети с таким синдромом страдают различной степенью умственной отстало­сти в дополнение к физическим дефектам.

 

Большинство проблем, приводящих к черепно-лицевым аномалиям, возникают на третьем этапе развития, при зарождении и миграции клеток нервного валика. Поскольку большинство структур лица формируется при миграции клеток нервного валика (рис. 3-1), то неудивительно, что помехи в этой миграции приводят к лицевым деформациям. По завершении миграции клеток нервного валика на 4-й неделе жизни человеческого эмбриона, они формируют практически все свободные мезенхимные ткани лицевой области, находящиеся между поверхностью эктодермы и находящегося под ней переднего мозга и глаза. Большинство клеток нервного валика позднее дифференцируются в скелетную и соединительную ткани, включая кости челюстей и зубы.

Важность миграции клеток нервного валика и возможность наркотически обусловленного недоразвития особенно остро встала в последние годы. В 1970-х годах увлечение талидомидами повлекло за собой значительные врожденные дефекты, включая лицевые аномалии у тысяч детей. В 1980-х годах наблюда­лись серьезные лицевые деформации в результате применения противоугревого препарата изотретиноина («Аккутана»). Одина­ковая природа этих дефектов позволяет сделать вывод о том, что оба эти препарата влияют на формирование и/или миграцию клеток нервного валика.

Рис. 3-2. Схематичное изображение разреза эмбриона 20 и 24 дней, на котором видно формирование нервных скла­док, нервной бороздки и нервного валика. А — в возрасте 20 дней клетки нервного валика могут быть обнаружены на губах углубляющейся нервной бороздки, предвестника центральной нервной системы. В — в возрасте 24 дней клетки нервного валика (розовый цвет) отделяются от нервной трубки и начинают свою миграцию под поверхность эктодер­мы. Миграция столь обширна, а роль этих клеток нервного валика настолько важна в формировании структур головы и лица, что они могут рассматриваться как четвертый первичный зародышевый листок.

 

 

 

Сниженная миграция нервного валика определенно влечет за собой возникновение челюстно-лицевого дизостоза (синдрома Тричера—Коллинза). При этом врожденном синдроме наблюдается недоразвитие как верхней, так и нижней челюсти в результате об­щего недостатка мезенхимной ткани (рис. 3-3). Как показали по­следние исследования, данная проблема возникает в результате чрезмерного отмирания клеток (по неизвестной причине) в полу­лунном узле, что имеет вторичное воздействие на производные клетки нервного валика⁴. Клетки нервного валика с длинным миг­рационным путем, которые идут окружным путем к боковым и нижним зонам лица, наиболее уязвимы, в то время как клетки, направляющиеся к центральным областям, заканчивают свое миг­рационное движение. Это объясняет редко встречающиеся дефек­ты средней линии, включающие расщелины, при данном синдро­ме. Может наблюдаться некоторая асимметрия, однако синдромом затронуты обе стороны.

 

Рис. 3-3. При синдроме челюстно-лицевого дизостоза генерализованный недостаток мезенхиальной ткани в боковых частях лица является основной причиной характерного внешнего вида лица. Обратите внимание на типичное недоразвитие глазничных и скуловых участков. Уши также могут быть затронуты.

 

Гемифациальная микросомия, как видно из названия, является односторонней и всегда асимметричной проблемой. Она характе­ризуется недостатком ткани на одной половине лица (рис. 3-4).

 

Рис. 3-4. При гемифациальной микросомии не­доразвиты или отсутствуют наружное ухо и ветвь нижней челюсти с поврежденной стороны.

 

Обычно наблюдается деформация наружного уха и ветви нижней челюсти, а также деформированы или отсутствуют сопряженные мягкие ткани (мышцы, фасции) (рис. 3-4). До недавнего времени считалось, что этот дефект вызван кровотечением из стремянной артерии на сроке около 6 нед. после оплодотворения яйцеклетки, когда верхнечелюстная артерия берет на себя снабжение кровью поврежденного участка. Последние исследования позволяют пред­положить, что хотя кровотечение в это время может оказать влия­ние, однако нанизм половины лица возникает в первую очередь в результате ранней потери клеток нервного валика². Спектр де­формаций, вызванных талидомидом и изотретиноином, включает условия, схожие как с челюстно-лицевым дизостозом, так и с гемифациальной микросомией.

 

 

Наиболее частыми врожденными дефектами, занимающими второе место после косолапости среди врожденных аномалий, яв­ляются расщелина губы, неба или менее частые расщелины других лицевых структур.

Рис. 3-5. Снимки мышиного эмбриона (который очень похож на эмбри­он человека на данной стадии развития), сделанные с помощью электрон­ного микроскопа, демонстрируют этапы лицевого развития. А — раннее формирование лица (около 24 дней с момента оплодотворения человечес­кой яйцеклетки). В — на данном этапе, эквивалентном 31 дню развития че­ловеческого эмбриона, вдоль носовой ямки можно различить средний и бо­ковой носовые отростки. С — сращение среднего носового, бокового носо­вого и верхнечелюстного отростков формирует верхнюю губу, в то время как слияние отростков верхней и нижней челюсти определяет ширину ро­товой щели. Данная стадия достигается на 36-й день эмбрионального раз­вития человека. (Снимки предоставлены Dr. K.Sulik.)

Рис. 3-6. Схематичное изображение сращения лицевых отростков. А — схематичное изображение всех структур на 31-й день развития, когда слияние толь­ко начинается. В — соотношение к 35-му дню развития, когда процесс сращения идет полным ходом. С — схематичное изображение влияния эмбриона­льного развития на процесс формирования структур взрослого лица. Средний носовой отросток влияет на формирование центральной части носа и губно­го желобка. Из бокового носового отростка формируются внешние части носа, а верхнечелюстной отросток формирует основную часть верхней губы и щек. (В – цит. по: Ten Cate AR: Oral histology, ed 3, St Louis, 1989, Mosby; С – цит. по: Sulik KK, Johnston MC: Scan Elect Microsc 1:309-322, 1982.)

Расщелины появляются на четвертом этапе развития. Точное место их появления определяется теми участками, где не произо­шло сращение различных лицевых отростков (рис. 3-5 и 3-6), а на это в свою очередь оказали влияние аномалии эмбрионального раз­вития.

Расщелина губы появляется в результате недостаточного слия­ния среднего носового и бокового носового отростков, которое обычно происходит у человека на 6-й неделе развития.

 

Рис. 3-7. Односторонняя расщелина губы у новорожденного. Обратите внимание, что расщелина проходит не по центру, а сбоку от средней линии.

 

По крайней мере, теоретически, средняя расщелина верхней гу­бы может развиваться в результате расщелины внутри медианного носового отростка, но в действительности этого почти никогда не происходит. Вместо этого расщелины образуются сбоку или с обе­их сторон от средней линии (рис. 3-7). Поскольку сращение меди­анного носового отростка в процессе формирования первичного неба создает не только губу, но и область альвеолярного отростка, содержащую центральные и боковые резцы, вероятно, что борозд­ка в альвеолярном отростке будет сопровождать расщелину губы, даже если во вторичном небе расщелины не наблюдается.

 

Рис. 3-8. Снимок фронтального разреза мышиного эмбриона, сделанный с помощью электронного микроскопа. А — перед подъемом небных перего­родок. В — сразу после западения языка и подъема полочек. (Снимки предоставлены Dr. К.Sulik.)

 

За закрытием вторичного неба посредством поднятия небных перегородок (рис. 3-8 и 3-9) следует закрытие первичного неба в возрасте около 2 нед., что означает, что наблюдающиеся в это вре­мя помехи в закрытии губы могут отразиться на небе. Около 60% индивидуумов с «заячьей губой» также имеют расщелину неба (рис. 3-10). Изолированная расщелина вторичного неба является результатом дефектов, возникших уже после закрытия губы. Непол­ное сращение вторичного неба, образующее бороздку в его задней части, свидетельствует о позднем появлении помех при сращении.

Ширина рта определяется сращением боковых частей верхнече­люстных и нижнечелюстных отростков, а неполное сращение в этих участках может привести к чрезмерной ширине ротовой ще­ли, или макростомии. Недостаток сращения отростков верхней и нижней челюстей может повлечь за собой возникновение косых расщелин лица. В результате других вариантов несращения возни­кают расщелины другого рода⁵. К счастью, такие аномалии встре­чаются нечасто.

Рис. 3-9. Снимки этапов закрытия неба, аналогичные стадиям человеческого эмбриона, сде­ланные с помощью электронного микроскопа (мышиный эмбрион был разрезан таким обра­зом, что была отделена нижняя челюсть). А – окончательное формирование первичного неба. В — до поднятия небных перегородок, эквивалентно рис. 3-8, А. С — полочки в процессе подня­тия. D — начало слияния полочек в точке на расстоянии одной трети их длины от начала. E — вид вторичного неба сразу после сращения.

Морфогенетические перемещения тканей характерны для чет­вертого этапа лицевого развития. С изучением данной проблемы стали ясны пути развития расщелин губы и неба. Например, сейчас известно, что курение матери является значительным этиологичес­ким фактором развития «заячьей губы» и расщелины неба⁶. Важ­ным начальным шагом в развитии первичного неба является про­движение вперед бокового носового отростка до того места, где возможен его контакт со средним носовым отростком. Вызываемая курением гипоксия препятствует такому перемещению⁷.

Рис. 3-10. А – двусторонняя расщелина губы и неба. Четко видно отделение межрезцовой кости от верхней челю­сти. В — нелеченая расщелина вторичного неба у 12-летнего ребенка. Изолированная расщелина может проходить по всему вторичному небу, как в данном случае, или только в его задней части.

Другая большая группа черепно-лицевых аномалий развиваетcя значительно позже тех, что описаны выше, а именно на завершаюшей стадии лицевого развития плода (а не зародыша). Это синдромы синостоза, вызванные преждевременным заращением швов между черепными и лицевыми костями⁸. С самых ранних этапов жизни зародыша нормальное развитие черепа и лица зависит от хорошо отрегулированного роста на швах, от роста мозга и мягких тканей лица. Раннее закрытие швов, называемое синос­тозом, ведет к характерным аномалиям из-за местоположения раннего заращения.

Рис. 3-11. Типичное выражение лица при синдроме Кроузона средней тяжести. Обратите внимание на недоста­ток развития среднелицевых структур, обычно сопровождающийся широко посаженными глазами (гипертелоризм), как видно из данного примера.

Синдром Кроузона — наиболее часто встречающийся в данной группе. Он характеризуется недоразвитием средней части лица и глаз, которые кажутся вылезающими из орбит (рис. 3-11). Синдром Кроузона возникает в результате сращивания верхнего и заднего швов верхней челюсти вдоль стенок глазниц до рожде­ния. Преждевременное сращение часто распространяется и на череп, вызывая также аномалии черепного свода. Так как сраще­ние глазничных областей препятствует переносу верхней челюс­ти вперед и книзу, в результате возникает серьезное недоразвитие средней трети лица. Характерная выпуклость глаз — лишь иллю­зия, создаваемая недоразвитостью области глазниц. Может на­блюдаться действительно частичное выпирание глазных яблок, поскольку при синостозе черепных швов возрастает внутриче­репное давление.

Хотя характерные деформации распознаются при рождении, ситуация может усугубиться с продолжением расстройств развития, вызванных сращением швов, после рождения. Хирургическое разъ­единение швов необходимо в раннем возрасте.

 

 

 

 

. Врожденная расщелина в челюстно-лицевой области

Различают расщелины лица, верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Среди расщелин лица выделяют срединные расщелины носа, срединные, косые и поперечные расщелины лица, односторонние или двусторон­ние расщелины верхней губы, срединные расщелины нижней губы. Из различных пороков развития лица и челюстей врож­денная расщелина верхней губы, челюсти и неба занимает ведущее место. Взаимообусловленность морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе при таких аномалиях проявляется особенно ярко.

Отечественными и зарубежными авторами (М. Д. Дубов, Н. М. Михельсон, Л. Е. Фролова, J. Koch и др.) предложено несколько классификаций врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба. В этих классификациях представ­лены виды расщелины верхней губы, расщелины мягкого и твердого неба, односторонние и двусторонние врожденные расщелины губы, альвеолярного отростка и неба.

Причины врожденной расщелины в челюстно-лицевой обла­сти выяснены не полностью. Возникновению расщелины спо­собствуют эндогенные факторы, в результате воздействия кото­рых к 3 мес внутриутробного развития не наступает срастания отростков, участвующих в образовании лица и верхней челюсти, ij

Методы и способы ортодонтического лечения выбирают с ^ учетом вида расщелины, возраста больного и применявшихся способов хирургического лечения.

Изолированная врожденная расщелина верхней губы и альве­олярного отростка. При расщелине верхней губы (ее красной каймы и кожи, но при сохранении кожной перемычки в области основания носового отверстия) нарушения прикуса наблюда­ются редко и выражаются в небном отклонении резцов на стороне расщелины. Аномалии положения отдельных зубов устраняют по общепринятой методике.

При расщелине верхней губы и альвеолярного отростка обычно наблюдаются уплощение переднего участка верхней зубной дуги, поворот по оси центрального резца, граничащего с расщелиной, отсутствует боковой резец и имеются сверхком­плектные зубы в области расщелины.

Ортодонтическое лечение состоит в удалении по показаниям сверхкомплектных зубов, исправлении положения передних зубов, замещении дефекта альвеолярного отростка и бокового резца путем протезирования, наблюдении за формированием постоянного прикуса.

Изолированная расщелина неба. При врожденной расщелине неба дети нуждаются в постоянном врачебном наблюдении и помощи специалистов различного профиля. Ее следует оказывать с первых дней жизни ребенка до полного формирования костей лицевого скелета. Комплекс врачебных мероприятий включает оказание хирургической, ортодонтической. помощи, а также помощи специалистов других профилей — оториноларингологов, фониатров, логопедов, педиатров, психоневрологов и др. Эта помощь должна быть сочетанной и последовательной.

Сообщение между ротовой и носовой полостями при врож­денной расщелине неба затрудняет сосание, глотание, дыха­ние, а в дальнейшем речь и жевание (рис. 17.1). Этот дефект может быть закрыт хирургическим или протетическим методом.

При расщелине язычка Или всего мягкого неба зубочелюстные аномалии обычно выражены нерезко. Для нормализации функций зубочелюстной системы, роста и развития челюстей показано хирургическое лечение (велопластика). При расщели­не мягкого и твердого неба в связи со значительным наруше­нием функций зубочелюстной системы (дыхание, глотание, речь, жевание), миодинамического равновесия мышц, окружа­ющих зубные ряды, развивается сужение верхнего зубного ряда, углубляется резцовое перекрытие, изменяется расположение передних зубов. Ортодонтическое лечение должно быть направ­лено на устранение перечисленных нарушений. Для закрытия дефекта неба используют по показаниям обтураторы и выпол­няют уранопластику.

Сквозная односторонняя расщелина губы, альвеолярного отро­стка и неба. Младенческий период. При врожденной сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба наблюдаются типичные нарушения формы верхней челюсти. При односторонней расщелине малый фрагмент верхней челю­сти смещается в сагиттальном направлении, а его передний участок — в оральном; большой фрагмент смещается в сторону расщелины. При этом нарушается симметрия верхней челюсти, Уплощается ее передний участок. Показано раннее исправление формы верхней челюсти по методу Мак-Нила.

Рис. Изолированная расщелина неба у больной Р

а — врожденная расщелина твердого и мягкого неба (3 года), б — типичная мимика во время речи, в — напряжение мимических мышц в покое, г — функция мимических мышц нормализована в результате пользования обту­ратором (7 лет)

 

Его эффективность подтверждена И. С. Рубежовой, Л. Е. Фроловой, Ф. Я. Хорошилкиной, I Schmith–Flath и др. Форму верхней челюсти исправляют в возрасте до 3 мес пластинкой с винтом или пружиной Коффина и внеротовыми отростками (пластмассо­выми или проволочными).

При помощи эластичной тяги внеротовые отростки присо­единяют к чепчику. Винт или пружину Коффина располагают с учетом направления перемещения фрагментов верхней челю­сти. Нередко применяют два винта или две пружины. Аппарат корригируют через 3 дня. После исправления формы верхней челюсти механически-действующий аппарат заменяют ретенционной пластинкой с внеротовыми отростками, присоединяемыми эластичной тягой к чепчику. По мере прорезывания временных зубов для них выпиливают ложе. Ребенок пользуется таким аппаратом до велопластики, т. е. до 1 года 2 мес Уст­ранение дефекта мягкого неба улучшает кровоснабжение его тканей, способствует росту и развитию костных пластинок твердого неба и уменьшению расщелины до узкой щели Мышцы мягкого неба благодаря нормализации их функции после ве­лопластики развиваются лучше.

Период формирующегося и сформирован­ного временного прикуса. После операции велопла­стики обычно изготавливают новую ретенционную пластинку для верхней челюсти, которую фиксируют к чепчику Цель этой пластинки — закрыть дефект твердого неба. По мере прорезы­вания молочных моляров можно отказаться от внеротовой фиксации съемного аппарата и изготовить аппарат со стрело­видными кламмерами Шварца, кламмерами Адамса или дру­гими

Последующее ортодонтическое лечение по методу Мак-Нила заключается в стимулировании роста верхней челюсти по краям расщелины с целью ее сужения. Применяют пластинку для верхней челюсти с пелотами, обращенными в сторону краев расщелины неба, или с тонкими проволочными приспособле­ниями. Ими усиливают давление на слизистую оболочку по краям расщелины, вызывая ее раздражение и рост кости. Постепенно края расщелины сближаются. Пластинка закрывает дефект неба. Для определения ширины расщелины и дальней­шего наблюдения за ее уменьшением получают оттиск с вер­хней челюсти ребенка альгинатной или силиконовой оттискной массой, отливают модель и измеряют ширину дефекта неба в переднем, среднем’ и заднем участках. После велопластики по Швекендику и последующего ортодонтического лечения по Мак-Нилу в значительной степени нормализуются функции мягкого неба, дыхания, глотания, обеспечивается разобщение ротовой и носовой полостей, стимулируется рост по краям расщелины, что вызывает ее сужение. Если велопластика не произведена, то в периоде временного прикуса ортодонтическое лечение должно включать по показаниям расширение верхнего зубного ряда пластинкой с винтом или пружиной Коффина.

При лечении зубочелюстных аномалий в конечном периоде временного прикуса (от 5,5 года до 6 лет) следует принимать меры к задерживанию роста нижней челюсти в длину с по­мощью шапочки с подбородочной пращой и внеротовой ре­зиновой тяги. Нужно направлять усилия на нормализацию функций зубочелюстной системы, применяя лечебную гимна­стику и ортодонтические аппараты — активаторы Френкеля –Ill. Лечение по методу Френкеля наиболее эффективно в конечном периоде молочного прикуса и начальном периоде сменного, т. е. от 5,5 года до 9 лет. Этому методу отдают пред­почтение при наличии сагиттальной щели между резцами. Для исправления положения верхних резцов применяют пружины, которые присоединяют к верхнегубным пелотам или боковым щитам регулятора.

Период сменного прикуса. Лечение заключается в хирургических, ортодонтических, общеукрепляющих меро­приятиях и обучении у логопеда. В 6—7 лет, перед поступлением ребенка в школу, осуществляют уранопластику — второй этап операции по Швекендику или радикальную уранопластику. Через 2 нед после операции по Швекендику ребенка направляют к логопеду. После радикальной уранопластики следует формиро­вать свод неба стенсом, наслоенным на защитную пластинку. Через 1—1,5 мес пластинку заменяют съемным протезом с не­достающими зубами и кламмерами, что предотвращает суже­ние верхнего зубного ряда.

Во время смены временных зубов постоянными морфоло­гические и эстетические нарушения обычно становятся более выраженными, так как рост верхней челюсти нарушен в ре­зультате врожденного.дефекта и адентии верхнего бокового резца. Усугубляются асимметричное сужение верхнего зубного ряда и уплощение переднего участка верхней зубной дуги. Централь­ный резец, граничащий с расщелиной, прорезывается со сто­роны неба и отклоняется латерально. Нередко наклоняются орально и другие верхние резцы. Становится более выраженным зубоальвеолярное укорочение в области клыка, граничащего с расщелиной, а также в области первых и вторых молочных моляров. Зубоальвеолярному укорочению способствует мезиальный наклон коронки клыка на стороне расщелины. Выявляют сверхкомплектные зубы в области расщелины ^прорезавшиеся или ретенированные). Наблюдается множественное кариозное разрушение коронок верхних временных моляров, а также постоянных резцов и первых моляров. Оно приводит к непра­вильному смыканию боковых зубов из-за их мезиального сме­щения в сторону разрушенных кариесом или потерянных зубов. Нередко возникает принужденное смещение нижней челюсти вперед или в сторону.

С возрастом выраженность зубоальвеолярных нарушений при односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба нарастает. Вопрос о показаниях к удалению сверхкомплектных зубов, расположенных в области расщелины, следует решать лишь после оценки рентгенограммы верхней челюсти. Сверх­комплектные зубы предотвращают дальнейшее сужение верх­ней челюсти; в связи с этим в периоде сменного прикуса их желательно сохранять. Подлежат удалению лишь разрушенные сверхкомплектные зубы и препятствующие исправлению поло­жения других зубов.

У детей нередко укорочена уздечка языка. Недостаточная подвижность языка усугубляет перечисленные морфологичес­кие нарушения и обусловливает неправильную артикуляцию языка в покое и во время функции. Наблюдаются выраженные функциональные расстройства — ротовое дыхание, неправиль­ное глотание, нарушение речи, а также откусывания и пере­жевывания пищи, что усугубляет морфологические отклонения. Для устранения перечисленных нарушений применяют меха­нически-действующие, функционально-действующие и функ­ционально-направляющие ортодонтические аппараты.

Рост верхней зубной дуги стимулируют с помощью пластин­ки для верхней челюсти с секторальным распилом, кламме­рами и приспособлениями для передачи давления винта на нижнюю челюсть. При незначительном обратном резцовом перекрытии (до 1,5 мм) прикус повышают с помощью той же плас1инки с окклюзионными накладками на боковые зубы, устанавливая режущие края резцов на одном уровне. Для уси­ления давления винта на верхние резцы пластинка должна прилегать к их небной стороне до режущих краев. Чтобы пре­дотвратить нежелательный дистальный сдвиг боковых зубов, сочетают действие этого аппарата с применением межчелюс­тной резиновой тяги между съемными пластинками для обеих челюстей, а также закрепляют в базисе пластинки концы проволочной скобы, опирающейся на нижние передние зубы и передающие на них давление. Аномалии положения верхних зубов исправляют, присоединяя пружины к базису съемного аппарата для верхней челюсти либо с помощью пластинки с секторальным распилом для перемещения отдельных зубов или их групп: передних зубов в вестибулярном направлении — боковых — в трансверсальном.

Для расширения верхней челюсти используют пластинку с винтом или пружиной Коффина с сагиттальным распилом. Дозировать силу действия пружины труднее, чем винта, однако ее преимущество заключается в непрерывном действии.

Для задерживания роста нижней челюсти в периоде проре­зывания нижних первых постоянных моляров, а затем цент­ральных и боковых резцов применяют механически-действую­щие приспособления — шапочку с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тягой. Если нижние резцы расположены тесно или незначительно отклонены орально, то при резком недоразвитии верхней челюсти с целью компенсации размеров зубных дуг показано последовательное удаление отдельных нижних зубов по Хотцу.

Расширяющая пластинка для нижней челюсти при значительном сужении ее зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет следующие особенности: нижние ее края утолще­ны, на временные моляры делают окклюзионные накладки используют разновидности кламмеров, препятствующие norpyжению пластинки.

В начальном периоде сменного прикуса эффективны регу­лятор функций FR–III для лечения мезиального прикуса, от­крытые активаторы Кламмта и бионаторы Бальтерса с верхне­губными пелотами. Можно применять эджуайз-технику, аппа­раты Энгля, кольца с крючками на подлежащие перемещению верхние резцы, сочетая их с аппаратом Брюкля и межчелю­стной резиновой тягой. Учитывая недостатки несъемных аппа­ратов Энгля (травма десневых сосочков лигатурами, затруднен­ный уход за полостью рта и зубами), следует сокращать период пользования этими аппаратами. Для завершения лечения и ретенции достигнутых результатов аппараты Энгля заменяют съемными пластинками с межчелюстной резиновой тягой.

Период постоянного прикуса. Степень выражен­ности морфологических и функциональных нарушений увели­чивается с возрастом. Эти нарушения могут быть обусловлены:

1) рубцовой деформацией верхней губы, степенью ее подвиж­ности и укорочения, возможностью смыкания губ в покое, выраженностью преддверия полости рта в переднем участке верхней челюсти; 2) рубцовой деформацией верхней челюсти и крылочелюстных складок; 3) подвижностью мягких тканей мягкого неба, задней стенки глотки, языка (степень укороче­ния его уздечки), величиной небно-глоточных миндалин; 4) пе­риодом потери сверхкомплектных или других зубов; 5) коли­чеством зачатков верхних постоянных зубов (отсутствие зачатка бокового резца на стороне расщелины, зачатков верхних тре­тьих моляров); 6) рубцовой деформацией носа, искривлением носовой перегородки, величиной нижних носовых раковин;

7) временем начала ортодонтического лечения и пользования зубочелюстным протезом.

На основании изучения диагностических моделей верхней челюсти в симметроскопе и анализа данных их измерения выделены основные формы верхнего зубного ряда при анома­лиях, обусловленных врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в зависимости от положения фрагментов верхней челюсти и зубов [ХорошилкинаФ.Я., 1970] (рис. 17.2).

В препубертатном периоде в связи с прорезыванием нижних вторых постоянных моляров и физиологическим повышением прикуса смыкание зубных рядов ухудшается. Такое нарушение наблюдают и у тех больных, лечение которых успешно прове­дено в периоде сменного прикуса и которые регулярно

Рис. Формы верхнего зубного ряда при аномалиях прикуса, обусловленных врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в зависимости от положения фрагмен­тов челюсти и зубов (по Хорошилкиной).

а — незначительно суженный зубной ряд; б — ступенеобразный зубной ряд;

в — уплощенный зубной ряд; r — сдавленный зубной ряд.

пользуются ретенционными аппаратами с межчелюстной тягой. В случае отсутствия зачатков одного или двух верхних третьих моляров в возрасте 14 лет и старше рост верхней челюсти нарушается в результате давления рубцово-измененной верхней губы на ее передний участок. Рост нижней челюсти усиливается при уплощенной форме свода неба, низком расположении языка и прорезывании нижних третьих постоянных моляров (рис. 17.3, 17.4). Если эти зачатки имеют мезиальный наклон коронок, то при прорезывании их положение нормализуется, мезиальное смещение зубов усиливается, что ухудшает смыкание зубных рядов, уменьшает глубину резцового перекрытия, приводит к появлению обратного перекрытия и сагиттальной щели между резцами. Это следует учитывать при планировании последова­тельности проведения комплексных лечебных мероприятий и определении прогноза формирования прикуса.

Ортодонтическое лечение подростков при резко выраженных зубочелюстных аномалиях проводят в основном при помощи несъемных ортодонтических аппаратов эджуайз-техники, Энгля в сочетании с пластинкой для нижней челюсти с наклонной плос-

 

Рис. Контуры, скопированные с ортопантомограмм челюстей того же больного.

а — адентия 8, резкий медиальный наклон коронок 8 8 (14 лет); б — оси наклона 8 8 нормализовались, мезиоди сталь нов соотношение боковых зубов ухудшилось (17 лет).

 

костью и межчелюстной тягой. На неправильно расположенных верхних зубах укрепляют дополнительные кольца с различными приспособлениями для фиксации лигатурных повязок. К верх­ней дуге в ее переднем участке по показаниям припаивают металлические приспособления для укрепления на них верхне­губных пелотов, впереди опорных зубов — крючки для наложе­ния резиновых колец в случае применения межчелюстной тяги. На нижней дуге крючки располагают в области клыков.

При резком сужении верхнего зубного ряда можно приме­нить аппарат Дерихсвайлера. На вестибулярной стороне коро­нок для опорных моляров укрепляют трубки, в которые вводят концы назубных дуг для одновременного исправления положе­ния верхних резцов с помощью межчелюстной тяги. При тесном расположении нижних передних зубов, наличии сагиттальной щели между резцами, врожденном отсутствии зачатков верхних третьих постоянных моляров и нормальной величине языка с целью ортодонтического лечения удаляют отдельные нижние зубы, чаще первые постоянные моляры С помощью аппаратов Энгла, эджуайз-техники и межчелюстной тяги исправляют по­ложение зубов и нормализуют прикус

Лечение подростков и взрослых наиболее эффективно после предварительной компактостеотомии в области перемещаемых зубов. В случаях чрезмерного увеличения языка и нижней че­люсти показано хирургическое вмешательство

Сквозная двусторонняя расщелина губы, альвеолярного отро­стка и неба. При такой аномалии передние участки боковых фрагментов верхней челюсти смещаются орально, что приво­дит к симметричной деформации верхней челюсти и ее наи­большему сужению на уровне клыков и первых временных моляров Межчелюстная кость обычно смещена вестибулярно и нередко повернута по оси, ее расположение влияет на степень сужения верхней челюсти Альвеолярный отросток в области клыков, а также временных моляров укорочен В области рас­щелины альвеолярного отростка находятся сверхкомплектные зубы Соотношение челюстей в мезиодистальном направлении нередко нарушено.

Младенческий период. Устранение деформации верхней челюсти начинают с ее неравномерного расширения, а именно большего в переднем участке и меньшего в боковых С этой целью применяют метод Мак-Нила и съемный аппарат с винтом, пружиной Коффина и другими приспособлениями для установления в правильном положении боковых фрагмен­тов верхней челюсти и межчелюстной кости Такой аппарат изготавливают с внеротовыми отростками для его прикрепле­ния с помощью эластичной тяги к чепчику. Форму верхней челюсти исправляют до трехмесячного возраста, затем изготав­ливают ретенционный аппарат. При прорезывании молочных зубов для них выпиливают ложе в базисе аппарата

Период временного прикуса После велопластики ортодонтическое лечение по Мак-Нилу продолжают анало­гично лечению при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба Стимулируют рост верхней челюсти по краям расщелины. Перед поступлением в школу осуществляют второй этап операции по Швекендину или ра­дикальную уранопластику.

Период сменного прикуса При прорезывании резцов, расположенных на межчелюстной кости, проявляется их неправильная закладка Центральные резцы повернуты вок­руг оси, отклонены орально Боковые резцы либо отсутствуют,

Рис. Двусторонняя врожденная расщелина губы, аль­веолярного отростка и неба

а — в начале ортодонтического лечения (8 лет), б — после вестибулярного перемещения резцов, в — дефект неба закрыт плавающим обтуратором г — диагностические модели челюстей (слева — до лечения, справа — после лечения), Д — отдаленные результаты лечения (22 года)

либо имеют неправильно сформированную коронку и распо­ложены аномально. В области дефекта альвеолярного отростка, а также по краям расщелины обычно находятся сверхкомплек­тные зубы Прикус нарушен, соотношение боковых зубов чаще дистальное, в переднем участке зубных дуг глубокое резцовое перекрытие, в области верхних клыков и первых временных моляров — зубоальвеолярное укорочение и нередко открытый прикус

После радикальной уранопластики проявляется рубцовая деформация верхней челюсти Происходит ее сужение, форми­руется двусторонний вестибулярный перекрестный прикус больше выраженный в области молочных клыков и моляров’ Нередко отсутствуют контакты между верхними и нижними клыками и первыми временными молярами

Для расширения верхней челюсти применяют съемные расширяющие пластинки с винтом или пружиной Коффина и кламмерами. Используют винты для неравномерного расшире­ния, а именно большего в переднем участке верхней челюсти. При наличии устойчивых временных зубов применяют аппа­раты Дерихсвайлера, Левковича. В зависимости от расположе­ния межчелюстной кости и верхних резцов выбирают способ их исправления Для установления верхних постоянных резцов в зубном ряду используют эджуайз-технику, аппараты Энгла с межчелюстной тягой. В случае отсутствия межчелюс­тной кости после расширения верхней челюсти замещают де­фект с помощью съемного протеза. После устранения резко выраженных нарушений прикуса при подвижной межчелюстной кости пользование ретенционным аппаратом является обязатель­ным до смены молочных зубов постоянными. Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с кламмерами, вестибулярной дугой и накусочной площадкой в переднем участке.

Период постоянного прикуса. Морфологические и функциональные нарушения с возрастом усугубляются Если ортодонтическое лечение не проводилось, то деформация верхнего зубного ряда усиливается. Исследование диагностичес­ких моделей верхней челюсти в симметроскопе и анализ данных их измерения позволили выделить основные формы верхнего зубного ряда при аномалиях, обусловленных врожденной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеоляр­ного отростка и неба, в зависимости от положения фрагментов верхней челюсти и зубов [Хорошилкина Ф Я , 1970].

Причины, обусловливающие степень выраженности морфо­логических и функциональных нарушений при двусторонней расщелине, те же, что и при односторонней Однако, кроме них, имеют значение направление и степень смещения меж­челюстной кости или ее отсутствие и положение боковых фрагментов верхней челюсти. Межчелюстная кость может на­ходиться между боковыми фрагментами верхней челюсти в правильном положении или может быть незначительно смеще­на; при этом передние участки боковых фрагментов верхней челюсти располагаются ближе к средней линии, центр их вращения находится в области моляров. Нарушения прикуса выражены незначительно. Ортодонтическое лечение заключает­ся в неравномерном расширении суженных участков верхнего

Рис. Формы (1—111) верхнего зубного ряда при аномалиях при­куса, обусловленных врожденной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба (по Ф Я Хорошилкиной)

I — суженный зубной ряд; II — вытянутый зубной ряд, III — укороченный зубной ряд

зубного ряда и исправлении положения центральных резцов. При их кариозном разрушении и наличии дефектов зубного ряда и альвеолярного отростка в области расщелины ортодон­тическое лечение завершают протезированием. Предпочтение отдают съемным протезам.

Межчелюстная кость может быть значительно смещена вперед и нередко повернута по оси. При этом передние участки фраг­ментов верхней челюсти значительно смещаются к средней линии. Сошник бывает изогнут в вертикальном направлении, что увеличивает глубину резцового перекрытия. Показаны неравномерное расширение верхней челюсти с помощью ортодонтических аппаратов и хирургическое лечение — ступене-образная остеотомия на сошнике с иссечением отдельных его участков. При небном расположении межчелюстной кости, ее недоразвитии эстетика лица резко нарушается. Ортодонтичес­кое лечение заключается в неравномерном расширении верх­ней челюсти, вестибулярном перемещении центральных рез­цов, исправлении поворота их вокруг оси. В старшем возрасте коронки верхних центральных резцов бывают разрушены, поэтому их восстанавливают протезированием.

В случаях отсутствия межчелюстной кости после компакт остеотомии расширяют верхний зубной ряд, устраняют перекре­стный прикус и замещают дефект верхней челюсти путем протезирования.

Длительность ортодонтического лечения зависит от вида врожденной расщелины и степени выраженности морфологи­ческих и функциональных нарушении в челюстно-лицевой области. Активное ортодонтическое лечение обычно сменяется периодами ретенции достигнутых результатов. По данным М. Т. Билаловой (1978), средняя продолжительность аппаратур­ного ортодонтического лечения при врожденной расщелине губы и альвеолярного отростка составляет 6,8±1,5 мес, при изоли­рованной расщелине неба — 20,9+2,5 мес, при односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба — 38,6±5,5 мес, при двусторонней — 47,1±6,7 мес.

После поэтапного комплексного лечения (ортодонтические, хирургические, миотерапевтические, протетические методы, обучение у логопеда и др.) требуются периоды ретенции до­стигнутых результатов. После лечения зубочелюстных анома­лий, обусловленных одно- или двусторонней расщелиной, такие периоды длятся до следующего этапа лечебных мероприятий. При прогнозировании устойчивости результатов комплексного лечения следует учитывать степень оссификации скелета и нарушения минерализации коронок и корней постоянных зубов. У таких больных нередко наблюдается недостаточная оссификация скелета. Сравнение периодов минерализации коронок и ;

корней постоянных зубов у пациентов с одно- и двусторонней врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба со средней нормой свидетельствует о задержке минерализации ;

постоянных зубов в периоде раннего сменного прикуса (6—8 лет), что является отражением общего состояния организма. Такие нарушения являются показанием к удлинению периода ретенции достигнутых результатов лечения.                

При врожденной сквозной двусторонней расщелине губы,, альвеолярного отростка и неба нередко нарушаются сроки’ прорезывания постоянных моляров и последовательность их прорезывания на челюстях, что является отражением нарушений их минерализации. Следует обращать внимание на степень выраженности ротового дыхания, неправильного глотания, неправильной артикуляции языка с окружающими тканями во время речи, увеличения языка, а также небно-глоточных миндалин, деформации и уплощения свода неба и другие нарушения, способствующие рецидиву аномалий прикуса. Ортодонт должен наблюдать за такими больными с первых дней  жизни до старости. В юношеском возрасте необходима медико-генетическая консультация.                             

Хирургическое лечение при врожденных пороках развития лица и челюстей бывает наиболее успешным с точки зрения дальнейшего развития зубочелюстной системы, если имеется преемственность в лечении таких больных различными специалистами (хирурги, ортодонты, ортопеды, педиатры и др.). С ортодонтической точки зрения возрастные показания к пла­стике верхней губы зависят от вида расщелины и расположения фрагментов верхней челюсти. При расщелине губы и альвео­лярного отростка, сквозной односторонней или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба без нарушения расположения фрагментов верхней челюсти губу у ребенка можно оперировать сразу после рождения. В случаях нарушения рас­положения фрагментов верхней челюсти целесообразно до трехмесячного возраста исправить форму верхней челюсти по методу Мак-Нила, а затем выполнить хейлопластику.

Ортодонтическое исправление формы верхней челюсти, особенно при односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба, облегчает хейлопластику в связи с нормализацией расположения верхней губы. Установление в правильном положении смещенной впе­ред межчелюстной кости до трехмесячного возраста и закреп­ление результатов ортодонтического лечения создают условия для более эффективного выполнения хейлопластики. Если ор­тодонтическое лечение не было проведено своевременно, то в возрасте старше 3 мес межчелюстная кость значительно сме­щается вперед за счет роста сошника, нередко поворачивается вокруг оси, что значительно затрудняет хейлопластику. Под давлением рубцово-измененной верхней губы после хейлопла­стики направление роста и местоположение межчелюстной кости изменяются. Она смещается вниз и назад. В результате такого нарушения увеличивается зубоальвеолярная высота, углубляет­ся резцовое перекрытие. Нередко межчелюстная кость смеща­ется орально, что в дальнейшем вызывает неправильное про­резывание верхних постоянных передних зубов. Такие наруше­ния, трудно устранимые в школьном возрасте, можно предуп­редить путем своевременного оказания ортодонтической помо­щи и последующей хейлопластики в младенчестве.

Относительно возрастных показаний к пластике неба с ортодонтической точки зрения единого мнения нет. Выбор возрастного периода зависит от вида расщелины. При расще­лине мягкого или мягкого и твердого неба показана велопластика. При сквозной одно- или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба целесообразно применять двух­этапную операцию по Швекендику и ортодонтическое лече­ние, направленное на стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины по Мак-Нилу.

Первый этап операции заключается в велопластике (пластика мягкого неба), которую производят в возрасте от 10 До 14 мес, когда масса тела ребенка достигает 10—12 кг. При часто встречающейся ширине расщелины до 12 мм послабляющих боковых разрезов по крылочелюстным складкам не де­лают, а следовательно, в этой области не возникает рубцов влияющих на дальнейшее развитие челюстей Такая пластическая операция и последующее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу обеспечивают правильную функцию мышц мягкого неба, дальнейший рост верхней челюсти по краям расщелины, умень­шение размеров последней за счет сближения ее краев, раз­витие боковых участков челюстей, нормализацию прикуса Важно также подчеркнуть, что в результате пользования ортодонтическим аппаратом форма свода неба не нарушается, сужения верхней челюсти не происходит.

Второй этап операции — закрытие оставшегося дефекта в возрасте 5—6 лет, т. е. перед поступлением в школу

За пластику неба в возрасте 1 года или ранее высказываются немногие, в 3—4 года — В. С. Дмитриев, С Д Терновский, С. И. Воздвиженский и др., в 6—7 лет, т. е перед поступлением в школу — А. И. Евдокимов, Н. М. Михельсон, Ф М Хитров, в 12 лет и старше, т. е. в период постоянного прикуса, — А. А. Лимберг. Исследования, проведенные М. М. Ванкевич, Е Е Бабицкой, 3 И Часовской и др, показали, что ранняя радикальная уранопластика способствует задержке роста верх­ней челюсти и ее рубцовой деформации Возникает необходи­мость формирования свода неба после радикальной уранопластики, чего достигают применением специальных пластинок

Сроки проведения корригирующих операций в области носа, верхней губы, преддверия полости рта и неба зависят от сте­пени выраженности морфологических и функциональных на­рушений в зубочелюстной системе и эстетических нарушений Если после пластики верхней губы наблюдаются ее рубцовое стяжение, укорочение, ограничение подвижности, отсутствует преддверие полости рта в области верхних резцов, то с орто-донтической точки зрения показана корригирующая пласти­ческая операция, особенно при односторонней сквозной рас­щелине губы, альвеолярного отростка и неба Ее следует про­водить перед прорезыванием первых постоянных моляров и сменой резцов, т. е. в 5,5—6,5 года. Этот возрастной период наиболее благоприятен для начала ортодонтического лечения, поскольку совпадает с периодом активного роста челюстей и возможностью применения ортодонтических аппаратов Регуля­тором функций III типа можно устранить давление рубцово-измененной верхней губы на верхнюю челюсть, стимулировать ее рост и задержать рост нижней челюсти. Отсутствие преддве­рия полости рта в области резцов затрудняет применение этого аппарата. Если корригирующая операция своевременно не выполне­на, то ротовое дыхание и неправильное глотание при такой деформации тормозят рост верхней челюсти, способствуют низкому расположению языка и при нарушении функции его — стимулированию роста нижней челюсти. С возрастом нарушение роста челюстей приводит к резко выраженным аномалиям Прикуса и деформации лица

Чем резче выражена аномалия зубочелюстной системы, тем шире показания к применению сочетанных методов лечения Лечебная гимнастика, хирургические операции, зубочелюстное протезирование, лечение зубов и заболеваний слизистой обо­лочки полости рта, ортопедическое и оториноларингологическое лечение, логопедическое обучение и другие виды помощи могут предшествовать ортодонтическому лечению, сочетаться с ним или применяться после него. Использование комплек­сных методов диагностики зубочелюстных аномалий и дефор­маций и их лечение — залог достижения устойчивых резуль­татов.

Зубочелюстное протезирование при дефектах верхней челюсти, обусловленных врожденной расщелиной. М. П. Барчуков, М. М. Ванкевич, А Н. Губская, А. Ф Ерофеевских, Л В. Ильина-Маркосян, А. А. Колосов и Н. Н Каспарова, А. В Крицкий, И. С Рубежова 3. И. Часовская и др считают возможным закрывать дефект неба путем протезирования. Л. В Ильина-Маркосян теоретически обосновала необходимость протезирования детей с дефектами зубов, зубных рядов, а также с врожденным дефектом неба Она рекомендует во время кормления детей грудного возраста вкладывать в полость рта пластинку из эла­стичной пластмассы, закрывающую дефект, а для детей в возрасте 3 лет и старше изготавливать обтураторы По мнению 3. И. Часовской, И. С. Рубежовой, М. П Барчукова и др. с первых дней жизни ребенка необходимо закрывать дефект неба и применять с этой целью обтуратор типа Кеза, называемый «плавающим» Он представляет собой пластинку, плотно при­легающую к твердому небу и дну носовой полости и закры­вающую дефект, задний ее край располагают над верхним констриктором глотки. При рефлекторном сокращении этой мышцы на задней стенке глотки образуется выбухание в виде валика (валик Пассавана), который соприкасается с задним краем обтуратора, поддерживает его и толкает вперед При этом обтуратор слегка смещается — «плавает». Носоглоточное про­странство замыкается при соприкосновении мягкого неба с нижней поверхностью обтуратора.

Затруднения при изготовлении «плавающих» обтураторов для новорожденных состоят в том, что у них верхний констриктор глотки развит недостаточно и не может служить ориентиром для определения местоположения задней границы обтуратора В таких случаях ориентируются на расположение основания язычка мягкого неба или на середину лимфоидной бляшки на задней стенке глотки, как рекомендовала 3.И. Часовская. Меж­ду задней стенкой глотки и задним краем обтуратора должно быть пространство (0,5—2 мм) для беспрепятственного про­хождения воздушной струи при носовом дыхании. Это про­странство следует увеличивать по мере развития мышц глотки Слизистая оболочка мягкого неба не должна постоянно касать­ся нижней поверхности обтуратора Мягкое небо, поднимаясь, замыкает носоглоточное пространство.

В некоторых случаях при изготовлении «плавающего» обту­ратора детям в возрасте до 4 мес. при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба трудно обес­печить его фиксацию в связи с недостаточно выраженным нижним носовым ходом на стороне расщелины Изготовление обтураторов в таких случаях откладывают до шестимесячного возраста При недостаточной фиксации «плавающего» обтура­тора его корригируют самотвердеющей пластмассой и после этого выдерживают в холодной воде под повышенным давле­нием.

Разобщение ротовой и носовой полостей с помощью обту­ратора защищает слизистую оболочку носовой полости от раздражения пищей, предотвращает евстахииты и связанные с ними осложнения, нормализует функции глотания, дыхания, речи, жевания. Чем раньше дети начинают пользоваться «пла­вающим» обтуратором, тем лучше они его осваивают и тем успешнее приобретают навыки речи. Нежелательная компенсаторная активность мимических мышц, связанная с затруднен­ным произношением звуков речи, у таких детей отсутствует. Речь становится внятной, без гнусавого оттенка. Постепенно нормализуются положение языка и функция мышц околоро­товой области. Постоянная тренировка мышц мягкого неба при пользовании «плавающим» обтуратором способствует их утол­щению. Если до освоения обтуратора при односторонней сквоз­ной расщелине наблюдается привычное мезиальное смещение нижней челюсти, то после его освоения челюсть обычно ус­танавливается в правильном положении, что предупреждает развитие мезиального прикуса.

Однако применение «плавающего» обтуратора имеет и не­достатки функция мышц мягкого неба не нормализуется, поскольку дефект не устраняется, а лишь закрывается. При сокращении мышц мягкого неба расщелина увеличивается В связи с этим с физиологической точки зрения более пока­заны раннее оперативное вмешательство — велопластика и раннее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу

При врожденной сквозной расщелине (односторонней или двусторонней) дефект альвеолярного отростка обычно сочетается с дефектом зубного ряда — отсутствием бокового резца, а иногда и ранней потерей других зубов. При замещении де­фектов зубного ряда следует отдавать предпочтение съемным пластиночным протезам, базис которых можно использовать для укрепления ортодонтических приспособлений Протезы с двойным рядом зубов в переднем участке верхней челюсти рекомендуются только для взрослых На зубах, расположенных под базисом протеза или окруженных пластмассой, следует укреплять коронки и применять для фиксации таких протезов телескопическую систему коронок В указанных случаях жела­тельно отдавать предпочтение ортодонтическому лечению, а не челюстному протезированию После устранения деформации верхнего зуба ряда путем ортодонтического лечения с предва­рительной компактостеотомией условия для зубочелюстного протезирования улучшаются

Прогноз лечения различных разновидностей врожденной расщелины в челюстно-лицевой области неодинаков При изо­лированной расщелине губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого или мягкого и твердого неба прогноз лечения благо­приятный. При односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба требуется чередование активных периодов ортодонтического лечения и ретенционных периодов до окончания формирования постоян­ного прикуса.

Длительность ретенционного периода зависит от вида рас­щелины, качества проведенных оперативных вмешательств. При наличии зубочелюстных деформаций, обусловленных изолиро­ванной расщелиной губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба, ретенционными аппаратами следует пользоваться в течение 1 года. После исправления деформаций, вызванных сквозной односторонней или двусторонней врож­денной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба, ретенционные аппараты или протезы следует применять до окон­чания формирования постоянного прикуса, а иногда в течение всей жизни.

Системные аномалии развития

Синдром Робена. Описан Р Robin в 1929 г Характеризуется резким недоразвитием тела и ветвей нижней челюсти, микрогениеи — недоразвитием костной части подбородка, глосоптозом. Нередко такое нарушение сочетается с врожденным несращением твердого и мягкого неба и микроглоссией. У но­ворожденных с таким заболеванием значительно нарушена форма лица, особенно в профиль. Нижняя гнатическая часть лица скошена кзади, укорочена, в связи с чем такое лицо называют птичьим. После рождения ребенок нередко задыха­ется, наблюдается цианоз. Затрудненное дыхание и питание обусловлены западением корня языка. Кормление детей зат­руднено. В связи с имеющимися нарушениями может разви­ваться аспирационная пневмония.

Лечение заключается в оттягивании языка вперед, что об­легчает дыхание и улучшает состояние новорожденного Р.Robin предложил пришивать кончик языка к нижней губе и по возможности избегать трахеотомии.

Наилучших результатов лечения достигают при использова­нии моноблокового активатора, фиксирующего нижнюю че­люсть в выдвинутом до 5 мм положении и разобщающего вершины альвеолярных отростков до 4 мм. В переднем участке активатора по линии смыкания губ оставляют отверстие для прохождения воздушной струи и введения пищи. Один раз в сутки активатор вынимают из полости рта. При показаниях его корригируют путем спиливания пластмассы, промывают и вновь надевают. Через 2—3 нед активатор вынимают из полости рта после каждого кормления. К 6 мес — ко времени прорезывания первых временных резцов — нижняя челюсть значительно уве­личивается, язык занимает правильное положение, вопрос о показаниях к дальнейшему ортодонтическому лечению решают индивидуально.

Кроме такого способа лечения, рекомендуют укладывать новорожденного в специальную гипсовую кроватку лицом вниз с опорой на лоб, плечи, туловище, но с отверстием для средней и нижней частей лица. При этом нижняя челюсть свисает, язык перемещается вперед, дыхание нормализуется При кормлении ребенка располагают вертикально и наклоняют голову.

Операцию по поводу несращения неба проводят в зависи­мости от величины дефекта в обычные сроки (велопластику — в 1 год 2 мес, уранопластику — в 7 лет)

Значительное поражение костей при хондродистрофии при­водит к нарушению роста ребенка (карликовый рост), укоро­чению конечностей, нарушению формы черепа (брахицефа­лия), уплощению лица и нарушению прикуса. Однако при таких нарушениях ортодонтические мероприятия малоэффективны.

Синдромы первой и второй жаберных дуг. Нарушения раз­вития экто- и мезодермы первой и второй жаберных дуг проявляются нарушениями формирования тканей и органов челюстно-лицевой области. Возникают изолированные или сочетанные уродства: недоразвитие челюстей, скуловой кос­ти, аномалии ушной раковины, языка, мягкого неба При более выраженных уродствах могут наблюдаться аплазия ушной раковины, нарушение формирования височно-нижнечелюстного сустава, недоразвитие костей лица Иногда такие нарyшения взаимосвязаны с атрофией и парезом мышц лица, неба, языка Наблюдается асимметрия развития правой и левой половин лица.

При челюстно-лицевом дизостозе (синдром Франческетти и синдром Коллинза) выявляются «антимонголоидный» разрез глаз, недоразвитие нижней челюсти, нарушение прикуса, аномалии формы и размеров ушной раковины, асимметрия лица.

Ортодонтическая профилактика нарушений смыкания зуб­ных дуг обычно заключается в удалении отдельных молочных, а затем постоянных зубов на верхней челюсти и применении активатора в ночное время для стимулирования роста нижней челюсти и регуляции положения зубов. В результате лечения можно достигнуть множественных контактов между зубными рядами Форму ушной раковины нормализуют хирургическим путем

Врожденный черепно-лицевой дизостоз (болезнь Крузона) характеризуется уменьшением размера черепа, облитерацией его швов Кости свода черепа истончены, основание черепа укорочено, верхняя челюсть и носовые косги недоразвиты, ниж­няя челюсть выступает, прикус нарушен, что диагностируют при клиническом обследовании и изучении боковых ТРГ го­ловы. При осмотре лица отмечают пучеглазие и расхождение глазных яблок. Отставание в окостенении соединительнотканного соединения между основанием черепа и верхней челюстью проявляется подвижностью последней.

Врожденный черепно-ключичный дизостоз. Наблюдаются ха­рактерные изменения лица в связи с большим широким лбом и маленькой лицевой частью. Верхняя челюсть и ее пазухи недоразвиты, твердое небо укорочено, а нижняя челюсть обыч­но нормальных размеров. Отмечается запоздалая смена времен­ных зубов недоразвитыми постоянными зубами. Описанные изменения черепа сочетаются с дефектами ключиц в их лате­ральных участках. В связи с этим в плечевом поясе наблюдается патологическая подвижность плечи можно сместить вперед и к средней линии туловища.

Ортодонтическая профилактика состоит в стимулировании роста верхней челюсти, достижении множественных контактов между зубными рядами нередко после удаления отдельных зубов на нижней челюсти.

Врожденные кисты и свищи. Обусловлены неправильным развитием щитовидно-язычного протока и аномалиями жабер­ных щелей Больные со срединными и боковыми свищами шеи обычно обращаются к стоматологу-хирургу При кисте корня языка могут быть нарушены функции дыхания, глотания, речи. Такие нарушения неблагоприятно влияют на формирование прикуса. Раннее оперативное лечение нормализует функцию

языка и способствует саморегуляции нарушений смыкания зубных дуг.

Ряд врожденных уродств нередко сочетается со снижением интеллекта или значительной умственной отсталостью. К таким нарушениям относят болезнь Пфаундлера—Гурлер — форш остеохондродистрофии раннего детского возраста, при котором нарушение формы лица включает недоразвитие верхней челю­сти и увеличение размеров нижней.

Врожденная язычно-лицевая дисплазия характеризуется уплощением лица, расщеплением языка, сочетанием этих нарушений с врожденной расщелиной верхней губы и неба, нарушением скелета. Ортодонтическое лечение таким больным не показано.

Принципы комплексного лечения детей с врожденными несращениями губы и нёба

В настоящее время у нас нет достаточных знаний и возможностей для профи­лактики несращений. Мы не всегда можем своевременно диагностировать (на ранних этапах внутриутробного развития плода) дефекты лица, поэтому реальная помощь таким детям заключается в умении лечить, а эффективность лечения за­висит, в первую очередь, от согласованного действия команды специалистов.

Современные принципы и подходы к лечению детей с врожденными несраще­ниями предусматривают такие положения:

1.  Лечение, согласно приказу министра здравоохранения Украины, должно проводиться в условиях Украинского (Киев) или межобластных (Харьков, До­нецк, Львов, Одесса, Днепропетровск) центров по оказанию помощи детям с врожденными и приобретенными заболеваниями органов ротовой полости и челюстнолицевой области.

2.  Комплексная помощь таким детям предоставляется бригадой наиболее опытных, высококвалифицированных специалистов, в состав которой входят: пе­диатр, анестезиолог, челюстно-лицевой хирург, терапевт-стоматолог, ортодонт, логопед, психолог. По показаниям в эту группу включают невропатолога, ЛОР-специалиста, окулиста, кардиолога и др.

3.  Главной целью работы бригады является оказание своевременной и коорди­нированной помощи ребенку каждым из специалистов соответсвенно с совре­менными взглядами на эту проблему, что обеспечивает наиболее полноценную и раннюю медицинскую и социальную реабилитацию.

4.Обязательным в проведении комплексного лечения является соблюдение условий надежной обратной связи: центр-пациент-центр.

5.  Осуществление комплексного лечения предусматривает ведение необходи­мой документации (утвержденной министром здравоохранения Украины) всеми специалистами; это позволяет четко проследить динамику и эффективность ле­чения на каждом из его этапов каждым специалистом.

Последовательность и объем действий стоматолога при лечении пациента с врожденными несращениями верхней губы и нёба

1. Поставить пациента на диспансерный учет с заполнением соответствующей документации и сообщить об этом в Украинский или межобластные региональ­ные центры по лечению детей с врожденными и приобретенными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от места жительства ребенка. Инфор­мировать родителей ребенка об этапах, месте и сроках лечения.

2. Решить вопрос кормления — специальной соской или изготовить обтуратор типа съемной пластинки на беззубую верхнюю челюсть в первые дни после рож­дения ребенка со сквозными несращениями верхней губы и нёба.

3. Провести обследование ребенка педиатром и смежными специалистами для выявления сопутствующих врожденных и приобретенных заболеваний, которые могут быть противопоказаниями для хирургического вмешательства, и начать лечение в соответствующих профильных стационарах.

4. Откорригировать методы доопсрационного ортодонтического лечения.

5. Оформить документы для получения ребенком группы инвалидности (при­каз № 482 от 04.12.02 министра здравоохранения Украины “Об утверждении по­рядка выдачи медицинского заключения ребенку-инвалиду в возрасте до 16 лет»).

6. Между этапами хирургического и ортодонтического лечения провести ле­чение заболеваний зубов, слизистой оболочки ротовой полости, коррекцию ортодонтических аппаратов, занятия с логопедом и психологом.

7.    Поддерживать, тесную консультативную связь с лечебной командой центра.

 

 

Принципы ортодонтического лечения больных с врожденными несращения­
ми губы и нёба:

1. Ортодонтическое лечение проводится на всех этапах оперативного лечения

пациентов с врожденным несращением верхней губы и нёба. Перед хейлопластикой при односторонних несращениях необходимо добиться торцевого смыкания фрагментов альвеолярного отростка, при двустороннем — межчелюстной кости с альвеолярными отростками боковых фрагментов.

2.   После хейлопластики ортодонтическое лечение направлено на недопуще­ние воздействия круговой мышцы рта на верхнюю челюсть, что позволяет предо­твратить деформацию последней в сагиттальном направлении. Для этого на верх­нюю челюсть надевают пластинку типа съемного протеза с пелотом во фронталь­ном отделе.

3.   После ранней ураностафилопластики усилия ортодонта направлены на предотвращение послеоперационной деформации верхней челюсти, что достигается ношением ретенционного апарата в первые 3-9 мес после операции

4.   В последующем в зависимости от вида деформации верхней челюсти ис­пользуют ортодонтические аппараты разных конструкций.

5. В возрасте 9-12 лет ликвидация дефекта альвеолярного отростка с одной или двух сторон может сопровождаться костной пластикой, что облегчает усилия ортодонта по обеспечению условий правильного прорезывания клыков. Послед­нее является завершающим этапом формирования зубного ряда.

Рис. Левостороннее сквозное несра­щение верхней губы, альвеолярного отро­стка, твердого и мягкого нёба после хей­лопластики в возрасте 3 мес и велопласти-ки — в 12 мес

 

 

 

 

 

Рис. Ретенционный аппарат на верх­ней челюсти у того же ребенка

 

 

 

Рис. Ребенок 6 лет после двусторон­ней хейлопластики (в 6 мес) и ураностафи­лопластики (в 1,5 года)

 

 

Рис. Соотношение верхней и нижней челюстей во временном прикусе того же ребенка после адекватного ортодонтичес­кого лечения

 

Логопедическая помощь детям с врожденными несращениями губы и нёба

Одним из основных функциональных нарушений при врожденных несраще­ниях нёба является ринолалия — нарушение речи, проявляющееся изменением тембра голоса, гнусавостью, нечетким произношением звуков. Это следствие де­фекта нёба, при котором невозможно добиться нёбно-глоточного замыкания.

Восстановление последнего предусматривает ураностафилопластика. Ранние сроки ее проведения сводят к минимуму работу логопеда с такими детьми до опе­рации. Поэтому в этот период, продолжающийся около полугода (после хейлопластики и до хирургического вмешательства на нёбе), родители с ребенком вы­полняют дыхательные упражнения (понюхать, подуть), активизируют движения губ, языка (облизать губы, показать язык).

Особое внимание в этот период уделяется включению зрительного анализато­ра. Ребенок должен не только слышать, но и видеть рот говорящего. Элементы подражания в этом возрасте являются одними из ведущих.

После ураностафилопластики логопедические занятия на логокойке в стаци­онаре или амбулаторно с логопедом включают: дыхательную гимнастику, упраж­нения, направленные на усиление нёбно-глоточного смыкания, постановку сба­лансированного резонанса, наработку навыков правильного произношения, расширение диапазона голоса, увеличение его силы. Все это в комплексе с другими мероприятиями (в первую очередь с ортодонтическим лечением) направлено на правильное произношение звуков. С первых же дней после снятия швов прово­дятся логопедические занятия, направленные на развитие активности заново сформированной нёбной занавески, поэтапно путем специальных упражнений: активизации нёбной занавески, развития речевого дыхания и артикуляционного аппарата, постановки звуков, развития фонематического слуха, автоматизации звука в слогах, словах, предложениях.

Развитие фонемослуха в послеоперационный период направлено на диффе­ренцирование звукопроизношения ребенка, который должен уметь оценивать, правильно ли он произнес тот или иной звук.

После завершения логопедических занятий за детьми осуществляется дис­пансерное наблюдение — сначала через 1-2 мес, потом интервал увеличивается до полугода. При необходимости ребенок на логокойке в условиях стационара под контролем логопеда продолжает работу по усовершенствованию произноше­ния звуков. Логопедическое обучение сочетается с ортодонтическим лечением.

 

 

Позднее внутриутробное развитие и рождение

В последнем триместре внутриутробной жизни человеческий плод весит около I кг, и хотя он еще совсем не готов к жизни вне защит­ных стенок матки, он часто выживает при преждевременных родах. В течение последних 3 мес. внутриутробного развития непрерыв­ное быстрое развитие приводит к увеличению массы втрое — до 3 кг. Активное развитие зубов начинается на 3-м месяце внутриутроб­ной жизни (табл. 3-2). Развитие всех молочных зубов и первых по­стоянных моляров начинается задолго до рождения.

Таблица 3-2.

Хронология развития молочных зубов

Рис. 3-12. На фотографии новорожденного ясно видна искаженная фор­ма головы в результате прохода через родовой канал. Обратите внимание, что голова приняла более вытянутую форму благодаря наличию относи­тельно большого родничка. (Снимок предоставлен Mead Johnson Co.)

 

Хотя пропорция массы головы и остального тела начинает ста­билизироваться с 4-го месяца, при рождении голова все же состав­ляет около половины всей массы тела новорожденного и является самой крупной частью для прохода по родовому каналу. Удлинение и сужение головы облегчает роды и сопровождается буквальным искажением ее формы (рис. 3-12). Это изменение формы возможно благодаря тому, что в момент рождения между плоскими костями черепной коробки существует родничок сравнительно большого размера. Когда голова сдавливается внутри родового канала, череп­ная коробка может увеличиться в длине и уменьшиться в ширине, принимая продолговатую форму для облегчения прохода по родо­вому каналу.

Относительная недостаточность развития нижней челюсти пе­ред рождением также способна облегчить роды, поскольку выпира­ющий костный подбородок может представлять собой значитель­ное затруднение при прохождении через родовой канал. Многие молодые стоматологи, хорошо знакомые с проблемами ортодонтии, которые могут впоследствии возникнуть из-за скелетной недоразвитости нижней челюсти, бывают просто шокированы недоразвитием нижней челюсти у своего новорожденного ребенка и могут потребовать доказательств того, что это является вполне нормальным феноменом. После рождения нижняя челюсть растет быстрее всех остальных лицевых структур и быстро достигает нормальных взрослых пропорций.

Несмотря на физическую адаптацию, облегчающую этот процесс, роды почти всегда травматичны. В лучшем случае появление на свет всегда связано с тяжелым процессом психологической адаптации. На короткое время рост замедляется и может наблюдаться небольшое снижение массы новорожденного между 7-м и 10-м днями жизни. Такие помехи в развитии оказывают физическое воздействие на формирующиеся в это время скелетные ткани, поскольку нарушается нормальная последовательность кальцификации. В результате появляется заметная линия, проходящая по формирующимся в это время костям и зубам. Однако кости не видны, и в результате их реконструкции любая линия, вызванная дефектами роста при рождении, исчезнет.

Рис. 3-13. Шкала развития молочных зубов с указанием ожидаемого расположения линии ново­рожденного. С помощью этой диаграммы можно рассчитать время болезни или травм, приведших к помехам в формировании эмали, исходя из положения линий на эмали различных зубов.

С другой стороны, любые расстройства роста при рождении отражаются также на зубной эмали, которая не реконструируется. Почти у каждого ребенка на поверхности молочных зубов наблюдается «линия новорожденного», меняющая свое положение от зуба к зубу в зависимости от степени развития в момент рождения (рис. 3-13). При нормальных обстоятельствах эта линия так бледна, что ее можно увидеть только через увеличительное стекло. Однако, если период рождения не был спокоен, результатом может быть значительная область окрашенной, разрушенной или недостаточно кальцинированной эмали⁹.

Подобные эффекты могут быть вызваны не только процессом рождения. Обычно расстройства роста могут продолжаться от 1 до 2 нед. Как и расстройства в момент рождения, так и замедление роста, вызванное более поздним воспалительным заболеванием, могут оставить отпечаток на эмали зубов, формирующихся в это время. Как молочные, так и постоянные зубы могут подвергаться воздействию болезней в младенческом и детском возрасте.