ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Повреждения глазного яблока и его вспомогатель­ного аппарата в структуре детской глазной патологии занимают почти 10%. Они включают в себя проникающие и непроникающие ранения, тупые травмы, ожоги и отмо­рожения. Подавляющее число повреждений глаз у детей носит характер микротравм и тупых травм. Структура и уровнь детского глазного травматизма в последние годы улучшились. На проникающие ранения приходится не более 2%, а на ожоги около 9% всех случаев. В детских глазных стационарах страны дети с повреждениями ор­гана зрения составляют почти половину больных, из них с тупыми травмами около 65%, ожогами— !0% и ране­ниями — приблизительно 25%. В 2/з случаев ранения бы­вают у мальчиков.

Значительный вклад в профилактику, организацию помощи, определение степени тяжести и лечение повреж­дений глаз у детей внесены в СССР Р. А. Гундоровой, Н. А. Пучковской, Е. И. Ковалевским, Г. А. Петропав­ловской, А. В. Хватовой и др. В результате имеется отчетливая тенденция к ежегодному снижению числа травм органа зрения у детей. При этом важно отметить, что значительно улучшились исходы этой тяжелой патологии                                                                                         

занимающей одно из ведущих мест среди причин слабови-дения и слепоты.

Определение вида и тяжести повреждения глаз пред­полагает обязательное выяснение свойств повреждающего предмета (размеры, состав, температура, концентрация и др.), а также времени и обстоятельств травмы.

В зависимости от свойств повреждающего агента по­вреждения подразделяют на механические, физические, химические, лучевые и комбинированные. Степень (тя­жесть) процесса определяется глубиной и площадью повреждения.

Только после проведения тщательного офтальмологи­ческого, а также оториноларингологического, неврологи­ческого (частые случаи сотрясения мозга) и рентгеноло­гического обследования возможна правильная постановка диагноза и осуществление эффективного лечения.

 

ТУПЫЕ ТРАВМЫ ГЛАЗ

Тупые травмы (контузии) глазного яблока у детей могут быть вызваны самыми разнообразными предметами. Их целесообразно делить на 3 степени тяжести: I — легкая, II — средней тяжести, III — тяжелая. В основу определения степени тяжести положены морфофункцио-нальные изменения глаза и их обратимость   (табл.   19).

Если исключить микротравмы и дать оценку тяжести тупых травм у детей, госпитализированных в глазные от­деления, то на долю тупых травм I степени приходится до 50%, II – 45%, III – 5%.

Отдельным нарушениям в глазу свойственны определен­ные признаки.

Эрозия окружающих глаз тканей и роговицы являет­ся наиболее частым (приблизительно 60% случаев) приз­наком тупой травмы глаза. При этом отмечаются травмы преимущественно эпидермиса или эпителия. В связи с этим всегда возможны инфицирование и воспаление. Наи­более существенна эрозия роговицы, так как в зависи­мости от ее размеров и локализации резко снижается зрение и возникает боль в глазу (повреждаются чувстви­тельные нервные окончания). Эрозия характеризуется не­которой тусклостью, шероховатостью, потерей зеркальнос­ти роговицей. При инстилляции красящего раствора (I % раствор флюоресцеина натрия, 1—2 % растворы кол­ларгола, I % раствор метиленового синего и др.) с после­дующим промыванием конъюнктивального мешка изотоническим раствором хлорида натрия или какими-либо анти­септиками на роговице соответственно эрозии остается ярко-зеленое или коричневое пятно. Биомикроскопически хорошо определяется ее глубина. Поверхностные эрозии эпителизируются в течение первых суток после травмы, на их месте не остается помутнений, зрение полностью восстанавливается. Более глубокие эрозии при неблагопри­ятном течении эпителизируются в течение нескольких дней — недели и чаще оставляют после себя помутнения. В зависимости от их величины и локализации может снижаться зрение. В тех случаях, когда эрозия оказывается инфицированной, спустя 2—3 дня после травмы в области поврежденной части роговицы появляется инфильтра­ция, отек и нередко гнойное отделяемое — посттрав­матический кератвт. Течение его может быть тяжелым и длительным, в процесс могут вовлекаться сосудистая оболочка и заболевание характеризуется как кератоирит. В исходе этого кератита, как и других его видов, нередко возникают помутнения роговицы и стойкое снижение зрения.

Лечение эрозии срочное и осуществляется частыми (через каждые 5—10 мин в течение дня) инсталляциями растворов анестетиков (2—5% раствор новокаина), анти­септиков, антибиотиков (натриевая соль оксациллина или метициллина, левомицетин и др.), сульфаниламидных пре­паратов (сульфацил-натрий, сульфапиридазин), комплекса витаминов, хинина, дибазола, 2% раствора амидопирина. Через 2—3 дня добавляют инсталляции раствора гидро­хлорида этилморфина, 2—3% раствора йодида калия, ли-дазы и других рассасывающих средств.

Кровоизлияния в оболочки и прозрачные струк­туры глаза — одно из частых явлений, которое возникает вследствие тупой травмы примерно в 80% случаев. Кро­воизлияния, как правило, проявляются в передней камере глаза (60% случаев). В первые часы после травмы кровь в передней камере находится во взвешенном состоянии и при небольшом количестве ее можно обнаружить только с помощью лупы или щелевой лампы. При выраженном кровоизлиянии оно видно при обычйом осмотре невоору­женным глазом и при осмотре с боковым освещением. Спустя несколько часов после травмы кровь, как правило, оседает на дно передней камеры и представляет собой гомогенное красное образование с ровным горизонтальным уровнем — гифема (рис. 151). При горизонтальном по­ложении больного гифема растекается по всей передней камере, а затем, при вертикальном положении, вновь оседает на дно. При диффузном размещении крови в пе­редней камере или в тех случаях, когда уровень гифемы закрывает область зрачка, зрение может резко снижаться. Отличительной особенностью гифем у детей является ее быстрое рассасывание (гифема размером в 2—3 мм ис­чезает в течение 2—3 дней), чего не происходит у взрос­лых и особенно у пожилых людей. Причиной гифемы чаще всего бывает разрыв тканей в области радужно-роговичного угла.

Гемофтальм — это кровоизлияние в стекловидное тело (рис. 152). Оно бывает у детей довольно часто (почти в 15% случаев). Гемофтальм возникает при разрывах в области ресничного тела и собственно сосудистой оболоч­ки. В таких случаях за хрусталиком видно гомогенное бурое (красное) диффузное или ограниченное подвижное образование. В проходящем свете видны темные пятна. Если гемофтальм тотальный, то рефлекса с глазного дна нет. При частичном гемофтальме в свободных от крови зонах определяется рефлекс и могут быть видны детали глазного дна. Тотальный гемофтальм приводит к почти полной слепоте, а частичный — к значительному сниже­нию зрения и наличию темных подвижных пятен перед глазами. Характерная благоприятная особенность гемо-фтальма у детей, особенно у детей дошкольного возраста, заключается в том, что под влиянием энергичного лечения он подвергается частичному, а иногда и полному обратному развитию. Нерассосавшаяся кровь (остаточный гемо­фтальм) организуется и вследствие Рубцовых пролифера-тивных изменений может привести к отслойке сетчатки, суб­атрофии и атрофии глазногр яблока.

Признаком контузии II или III степени тяжести. Он требует немедленных и активных лечебных мероприятий.

Кровоизлияния в сетчатку бывают сравни­тельно частым следствием тупых травм глаза (до 50% случаев). Возможна как центральная (макулярная, пара-маку лярная и дисковая), так и периферическая их лока­лизация. По глубине залегания они делятся на пререти-нальные, ретинальные и субретинальные. Кровоизлияния определяют методами офтальмоскопии или биомикро­скопии.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что рассасывание всех внутриглазных кровоизлияний у детей дошкольного и школьного возраста при  активной терапии  гемостатическими и способствующими рассасыванию средствами происходит удивительно быстро. Нередко этот срок изме­ряется буквально часами и днями. Поэтому исходы кровоизлияний у детей более благоприятны, чем у взрос­лых, так как за период их кратковременного существова­ния не успевают развиться необратимые дистрофические и атрофические внутриглазные процессы.

Лечение любых по величине и локализации крово­излияний в структуры глаза должно быть немедленным, комплексным и систематизированным. Сразу после травмы показаны холод на область глаза (на 2—3 ч), внутри­мышечные инъекции викасола в дозах, соответствующих возрасту, 10 % раствор хлорида кальция и аскорутин внутрь. С первых дней осуществляют меры, направленные на рассасывание кровоизлияний: кислород под конъюнкти­ву, глюкоза внутривенно, лидаза, протеолитические фер­менты — внутримышечно, фибринолизин, лекозим, папаин в виде субконъюнктивальных инъекций и электрофореза, гидрохлорид этилморфина, йодид калия и другие средства в инсталляциях. Дают внутрь витамины С, группы В, ру­тин внутрь.

Катаракту (помутнение хрусталика) мож­но определить как при боковом освещении, так и в проходящем свете. В первом случае будет виден хрусталик серого или белесоватого цвета, а во втором — темного. Нарушения прозрачности хрусталика при контузиях гла­за — нередкое явление (около 20% случаев), оно может появляться как непосредственно после травмы, так и спус­тя несколько дней, а иногда и через более длительный отрезок времени после кажущегося клинического выздо­ровления и выписки из стационара. Помутнения имеют вид розетки и располагаются под передней или, чаще, под задней капсулой хрусталика. Примерно у ‘Д боль­ных наблюдается прогрессирование катаракты, и это в основном относится к детям старшего возраста и взрос­лым. У дошкольников отмечаются помутнения преиму­щественно локальные, стационарные. Помутнение хрусталика.

 

Лечение помутнений хрусталика состоит в назначе­нии кислорода, гидрохлорида этилморфина, йодида калия, витафакола, витайодурола, ле ко зима, цистеина и др. Рас­сасывание помутнений хрусталика иногда возможно, что проявляется в повышении остроты зрения или устанав­ливается биомикроскопически.

Подвывих хрусталика можно установить по уг­лублению и неравномерности передней камеры, выражен­ному дрожанию радужки (иридодонез), выявлению края хрусталика в проходящем свете и при биомикроскопии, изменению клинической рефракции, понижению остроты зрения, а также монокулярному двоению (при выключе­нии здорового глаза). Для диагностики подвывиха боль­шей частью достаточно обнаружения одного — двух характерных признаков.

В детской практике случаи подвывиха хрусталика при контузиях встречаются примерно в 3 раза реже, чем у взрослых (соответственно 6 и 18% случаев), что, естест­венно, зависит от большей эластичности ресничного пояс­ка. Часто наблюдаемые у детей в первые дни после тупой травмы иридодонез и другие симптомы бывают следствием не столько истинного подвывиха (разрыв ресничного пояска), сколько дислокации (смещения) хрусталика. Подтверждением этому служит нередкое исчезновение всех симптомов подвывиха через различные сроки.

Лечение истинного стабильного подвывиха хруста­лика показано в тех случаях, когда он сопровождается резким, не поддающимся очковой коррекции снижением остроты зрения или стойким повышением внутриглазного давления. Лечение только оперативное и заключается в экстракции подвывихнутого хрусталика.

Вывих хрусталика обнаруживается по углубле­нию передней камеры, иридодонезу, иридодиализу (рис. 153), видимому перемещению хрусталика в стекловидном теле или в передней камере, грыже стекловидного тела, болям в ресничном теле, цилиарной или застойной инъек­ции, появлению высокой дальнозоркой рефракции (если не было близорукости) со снижением зрения, корриги­руемым очками, отсутствием аккомодации.

Вывих хрусталика у детей бывает более чем в 10 раз реже, нежели у взрослых и особенно пожилых (прибли­зительно в 2,5% случаев). Он чреват ранним или поздним возникновением вторичной гипертензии и глаукомы, а так­же иридоциклита с гипертензионным синдромом либо с гипотонией. Необходим постоянный контроль за величи­ной внутриглазного давления при помощи тонометрии и соответствующие активные меры. Состояние подвывиха и вывиха хрусталика нередко сопровождается его помут­нением вследствие нарушения питания.

Лечение по показаниям оперативное — интракап-суляоное удаление хрусталика.

Разрыв склеры, субконъюнктивальный или откры­тый, проявляется гипотонией глаза, наличием раны и пред-лежанием к ней или выпячиванием темной (сосудистая оболочка) ткани. Кроме того, может быть глубокой перед­няя камера. Вследствие высокой эластичности и растяжи­мости склеры у детей дошкольного возраста ее повреж­дения при тупых травмах встречаются очень редко. Раз­рыв склеры с выпадением и повреждением внутренних структур глаза сопровождается резким снижением зри­тельных функций и требует немедленного хирургического вмешательства.

Разрывы сосудистой оболочки бывают раз­личной формы, величины и локализации. В зависимости от этого могут снижаться острота зрения и появляться в поле зрения скотомы. Разрывы сосудистой оболочки в течение первой недели после травмы могут быть не видны, так как они почти всегда сопровождаются обширными суб-ретинальными кровоизлияниями, которые закрывают мес­то повреждения. Однако у детей через 3—5 дней, а у взрослых позже при офтальмоскопии отмечаются щелепо-добные, лентовидные, дугообразные полосы белого цвета, обычно концентрично расположенные вокруг зрительного нерва, с отчетливыми краями и скоплением на этих краях глыбок пигмента. Сетчатка соответственно области разрыва бывает несколько отечна и слегка проминирует. Видно, как сосуды сетчатки пересекают область разрыва в собственно сосудистой оболочке, не прерываясь. В сосу­дистой оболочке могут образовываться частичные фокусы.

Лечение направлено на рассасывание кровоизлияний и отека окружающих тканей.

Контузии сетчатки являются почти постоянным спутником тупых травм глаза. Даже самые незначитель­ные их проявления доступны офтальмоскопическому ис­следованию. Контузии сетчатки характеризуются помут­нениями, появлением серовато- и молочно-белых участков. Сосуды сетчатки в этих местах приобретают неотчетливые контуры и как бы теряются в измененной ткани. Если помутнения сосредоточены в области пятна сетчатки, а это бывает часто, то они имеют вид сероватой радиарной исчерченности; обычно при этом не определяются рефлексы в области пятна и центральной ямки сетчатки. Наблюдается выраженное перераспределение пигмента. Контузии сетчат­ки сопровождаются центральными и пара центральным и, относительными или абсолютными скотомами, сужением границ поля зрения на белый и другие цвета, понижением темновой адаптации и иногда резким снижением остроты зрения. Помутнения сетчатки являются след­ствием изменения коллоидной структуры ее межуточ­ного вещества. Помутнения, возникающие непосредственно после травмы и в ближайшие дни после нее (так на­зываемое берлиновское помутнение), или исчезают, или же оставляют после себя нежное разрежение пигмента. Пурчеровские помутнения (ангиопатия сетчатки) возника­ют в более поздние сроки после тяжелых компрессионных травм головы и грудной клетки, занимают обширные площади и, как правило, долго не исчезают. В зависимости от их локализации возникают различные более или менее выраженные расстройства зрения.

Одним из наиболее тяжелых последствий сотрясений сетчатки является поражение пятна. Клиника этого процесса в основном проявляется в его пигментации. Вна­чале пятно и его центральная ямка кажутся на фоне окружающего отека более красными, чем в норме на здо­ровом глазу, исчезает обычный четкий локальный рефлекс. Затем идет процесс образования белесовато-желтоватых точечных очагов, перемежающихся с темными глыбками пигмента — дистрофии. Постепенно эти очаги увеличива­ются, что сопровождается резким падением остроты зре­ния. В некоторых случаях дистрофия может быть кисто-видной. Кисты могут сливаться, лопаться И рубцеваться, что способствует еще большему снижению зрения и воз­можности появления отслойки сетчатки.

Лечение контузий сетчатки состоит в основном в назначении нейротрофических средств: витаминов А, Е, С, группы В и др., а также цистеина, дибазола, гидратаци-онной терапии (40% раствор глюкозы внутривенно, 25% раствор сульфата магния внутримышечно).

Разрыв и отслойка сетчатки возникают у детей в среднем в 2%, а у взрослых в 10% случаев всех контузий органа зрения. Они могут появиться сразу после травмы или в более поздние сроки. Первые воз­никают вследствие сильной травмы и разрыва сетчатки, вторые как результат пролиферирующего ретинита, в основном на почве кровоизлияний и рубцевания в местах, соответствующих разрывам склеры. Отслойка сетчатки характеризуется определенными симптомами, описанными в главе «Патология сетчатки». Место разрыва сетчатки име­ет красный цвет и разнообразные отчетливые контуры. Границы отслойки и локализации поддаются объективному определению с помощью специальных  офтальмоскопических периметрических и эхобиометрических методик. Осо­бенно опасны разрывы в области пятна и центральной ямки, так как при этом почти безвозвратно и резко падает острота зрения.

Отрыв и разрыв зрительного нерва при тупой травме глаза встречаются в среднем в 0,2% слу­чаев и сопровождаются мгновенной полной слепотой. Если зрительный нерв разрывается до места прохождения в нем сосудов (центральные артерия и вена сетчатки), то на глазном дне в первое время нет выраженных изменений. Если произошел разрыв в области решетчатой пластинки или на расстоянии 1—2 см кзади от нее, на глазном дне появляются массивные кровоизлияния, особенно в об­ласти диска зрительного нерва. При разрыве возникает атрофия диска зрительного нерва, при отрыве — замеще­ние области диска соединительной тканью. И те и другие изменения необратимы.

Для суждения о тяжести (степени) контузии совсем не обязательно наличие всех или большей части симптомов. Возможны контузии, при которых передний отдел глаза и его вспомогательный аппарат совершенно не поврежде­ны, но зато имеется либо вывих хрусталика, либо гемо-фтальм. Может не быть и этого, а при проверке зрения обнаруживается только светоощущение или полная сле­пота. Такие грозные симптомы возможны лишь при раз­рыве центральных сосудов и зрительного нерва. Поэтому ни один случай тупой травмы глаза и области головы не должен пройти без тщательного обследования офталь­мологом. После ушиба или падения ребенка каждый меди­цинский работник обязан в первую очередь проверить остроту зрения. Не только дети, но даже и взрослые не всегда могут заметить и установить точную дату сниже­ния или исчезновения предметного зрения в глазу. Дети вообще редко указывают на понижение зрения в каком-ли­бо одном глазу, они в ряде случаев просто безразличны к этому и их больше беспокоит боль, покраснение или двоение. Большей же частью понижение или отсутствие зрения обнаруживается случайно во время игр или попада­ния инородных тел в здоровый глаз. Следует всегда пом­нить, что даже при кажущихся легких контузиях могут возникать заметные сдвиги в гемодинамике и функциях органа зрения. При контузиях средней тяжести и тяжелых эти нарушения бывают значительны и длительны, а подчас и необратимы, что резко отражается на состоянии остроты и поля зрения, а также других функций глаза.

Пребывание детей в стационаре по поводу тупой травмы глаз составляет в среднем 15 дней.

Тупые травмы вспомогательного аппарата глаза вклю­чают повреждения век, слезных органов, конъюнктивы, глазодвигательных мышц и глазницы. Они так же, как и при травмах глазного яблока, сопровождаются эрозиями, кровоизлияниями, надрывами, разрывами, отрывами и т. п.

Все тупые травмы мягких тканей, окружающих глазное яблоко в переднем его отделе, хорошо видны. Легко уста­навливается изменение функций каждого вспомогательно­го органа (опущение верхнего века, закрытие глазной щели, травматический лагофтальм, слезотечение, ограниче­ние подвижности глазного яблока и т. д.). Что касается изменений вспомогательного аппарата глаза в заднем его отделе, то после тупых травм возможны экзофтальм (кровоизлияния и отек в ретробульбарном пространстве), а также и энофтальм (повреждения и репозиция стенок глазницы). Вне зависимости от состояния защитного и вспомогательного аппарата глаза после тупой травмы всегда показана рентгенография области глазниц во фрон­тальной и сагиттальной проекциях, чтобы исключить или подтвердить повреждение костей или внедрение инородно­го тела. При этом необходимо иметь в виду, что анамнес­тические сведения со слов детей в отношении обстоя­тельств  и  вида   (причины)   повреждений   всегда   сомнительны.

Лечение тупых травм окологлазных тканей направ­лено на остановку кровотечения (холод, викасол, хлорид кальция), укрепление стенки сосудов (аскорутин), рас­сасывание кровоизлияний и ликвидацию отека тканей. При необходимости осуществляют хирургические вмешательст­ва. При нарушении целости тканей во избежание вторич­ной инфекции показаны антибиотики и сульфаниламидные препараты парентерально и местно. Кроме того, не следует забывать, что при тупой травме глаза с повреждением наружных тканей (эрозия и др.) нужно ввести столбняч­ный анатоксин (0,5 мл), а невакцинированным ранее де­тям, а также вакцинированным и ревакцинированным более 2 лет назад — дополнительно противостолбнячную сыво­ротку (3000 АЕ по методу Безредки).

 

 

РАНЕНИЯ ГЛАЗ

Ранения глазного яблока могут быть непроникающими и проникающими. Наиболее тяжелыми как по течению, так  и   по   исходам   являются   проникающие   и   сквозные ранения.

 Опасность проникающего ранения обусловлена прежде всего тем, что оно почти всегда (условно всегда) является инфицированным, а следовательно, возможен сопутствующий инфекционный процесс. Кроме того, боль­шое значение имеют физико-химические свойства раня­щих предметов, так как они могут вступать в соединение с тканями глаза, распадаться, перерождаться и, таким образом, вызывать вторичные, подчас необратимые про­цессы. Наконец, решающим фактором является массив­ность и локализация ранения. Не вызывает сомнения, что ранение области центральной ямки и зрительного нерва может окончиться необратимой слепотой, а повреждение ресничного тела и хрусталика — тяжелым иридоцикли-том, катарактой и резким снижением зрения.

Практика показывает, что в целях единообразия диаг­ноза, оценки степени тяжести, методики хирургической обработки и последующего лечения, а также прогнози­рования процесса необходимо пользоваться единой схемой клинической классификации проникающих ранений глаза у детей.

Для четкой диагностики целесообразна градация прони­кающих ранений глаза по массивности поражения и нали­чию или отсутствию инородного тела, его характера, а так­же инфицированности. Кроме того, как выбор лечения, так и   ожидаемый   исход   зависят   от  локализации   процесса.

В связи с этим предлагается (Е. И. Ковалевский) делить проникающие ранения на простые, когда по­вреждена только наружная, фиброзная, оболочка (рого-вично-склеральная капсула), сложные — повреждены и внутренние структуры глаза (сосудистая оболочка, сет­чатка, хрусталик, стекловидное тело, зрительный нерв) и осложненные, т. е. сопровождающиеся внедрением в глаз инородных тел, инфекцией и аутоаллергией.

      Кроме того, выделяют такое состояние, как осложнение проника­ющих ранений, которые включают иридоциклит симпа­тический (симпатическую офтальмию) и металлозы. По локализации ранения подразделяют на роговичные (кор-неальные), корнеолимбальные, лимбальные, лимбоскле-ральные, корнеосклеральные и склеральные. Различают инородные тела металлические (рис. 154) (магнитные и немагнитные) и неметаллические (стекло, дерево, пласт­масса и т. п.).

Диагностика ранения предполагает обязательную про­верку остроты и поля зрения (контрольным способом), осмотр области глаза и глазного яблока, обнаружение раневого канала, оценку состояния внутренних структур глаза и внутриглазного давления (осторожно пальпатор-но), а также рентгенографию области глазниц во фрон­тальной и сагиттальной проекциях. При обнаружении инородного тела на обзорном снимке сразу делают снимок по Комбергу — Балтину для уточнения локализации ино­родного тела (рис. 155, 156). При подозрении на наличие неметаллического инородного тела производят так называ­емый бескостный снимок (по Фогту). Возможны также магнитные пробы. Всегда необходимо исследование флоры конъюнктивального мешка на чувствительность к антибио­тикам. Диагноз проникающего ранения глаза может быть сформулирован, например, следующим образом: ранение правого глаза проникающее, роговичное, сложное с неме­таллическим инородным телом.

 

Хирургическая обработка раны.

 

    Если ранение непроникающее, то диагноз может быть таким: ранение левого глаза непроникающее, лимбальное, простое,  с  металлическим  магнитным инородным  телом.

 

Простые проникающие ранения глаза (рис. 157) встречаются примерно в 20% случаев. В зависимости от локализации их следует делить в основном на две разно­видности — роговичные и склеральные. Роговичные ране­ния, локализующиеся в центральной или носовой части (оптические зоны), всегда сопровождаются значительным снижением остроты зрения. Важным диагностическим признаком ранения является состояние передней камеры; при ранении роговицы она, как правило, даже при со­поставленных адаптированных краях мелкая, а при ране­ниях склеры — чрезмерно глубокая. Косвенным призна­ком возможного склерального ранения является ранение соответствующего участка век и конъюнктивы глазного яблока.

Сложные проникающие ранения роговицы и склеры (рис. 158) встречаются примерно в 70% случаев. Они почти всегда сопровождаются более или менее выра­женным нарушением зрительных функций. При обнаруже­нии раневого канала в нем нередко оказываются ущемлен­ными внутренние структуры глаза. Чаще выпадает в рану сосудистая оболочка (радужка, ресничное тело, собственно сосудистая оболочка),  а  также  сетчатка и  стекловидное

 

тело, изредка — хрусталик. Однако при ранениях неболь­ших размеров (колотые) выпадения оболочек глаза в рану не бывает, они сохраняют свою прежнюю локализацию, но оказываются поврежденными. Наиболее часто при прони­кающих ранениях роговицы повреждается хрусталик и развивается катаракта, а при ранениях склеры могут быть повреждены почти все внутренние оболочки и струк­туры глазного яблока. Повреждения внутреннего содержи­мого глаза могут быть выявлены не сразу, а спустя не­сколько дней, когда, например, рассосутся кровоизлияния в передней камере, а хрусталик окажется мутным.

 

Осложненные проникающие ранения встречаются примерно в 10% случаев. В отличие от сложных они характеризуются внедрением во внутренние оболочки ино­родных тел, инфицированием, а также аутоаллергией. Ди­агностика инородных тел возможна нередко при помощи биомикроскопии и офтальмоскопии. Но при внедрении инородных тел в зоне радужно-роговичного угла

и ресничного тела, а также при наличии гемофтальма их обнару­жение возможно лишь с применением гонио- и цикло-скопии, а также эхографии и рентгенографии.

У детей в возрасте до 3 лет ввиду беспокойного пове­дения определение локализации инородных тел с помощью рентгенографии   осуществляют,   как  правило,  под  общей

Инфицирование глаз вызывает воспалительные измене­ния спустя 1—2 дня после ранения. В тканях глаза появ­ляются гнойные фокусы в виде гипопиона (гной в перед­ней камере), эндофтальмита (гной в стекловидном теле) и многообразных других признаков гнойного иридоцикли-та, хориоидита или панофтальмита (панувеита). Причем это гнойное воспаление возникает нередко на фоне мест­ной или общей антибактериальной терапии, к которой, как оказывается, не чувстительны проникшие в глаз па­тогенные возбудители инфекции.

Гнойный иридоциклит характеризуется усиле­нием имеющейся цилиарной и смешанной инъекций, появ­лением желтоватых крупных преципитатов на задней по­верхности роговицы, отечностью, инфильтрацией и измене­нием цвета радужки, сужением и неправильной формой зрачка, задними, а иногда и передними спайками радужки,” изменением глубины передней камеры и нередко гипогшо-ном, отложениями экссудата на капсуле хрусталика, а изредка и в стекловидном теле. Как правило, гнойный иридоциклит возникает в первые дни после повреждения глаза и сопровождается болевым синдромом, а также до­полнительным ухудшением зрения.

Эндофтальмит (рис. 159) отличается от иридоциклита тем, что процесс локализуется в задней камере и в стек­ловидном теле. Гнойные фокусы — абсцессы склонны к инкапсуляции и обычно не распространяются на окружа­ющие внутренние оболочки глаза. Следует указать, что асбцессы в стекловидном теле могут быть следствием ме­тастазов возбудителя инфекции из какого-либо очага при ранениях других частей тела — это метастатический эндо­фтальмит (офтальмия) (см. рис. 128). Воспалительные изменения в переднем отделе глаза при эндофтальмите незначительны, но зрение понижается быстро и резко. В исходе процесса возникают стойкие, различной вели­чины и интенсивности помутнения задней капсулы хруста­лика и стекловидного тела.

Панофтальмит — это гнойное воспаление всех структур глаза, при котором почти всегда отмечаются резкая боль в глазу, отек век и конъюнктивы глазного ябло­ка — хемоз. Внутри глаза почти все ткани приобретают желто-зеленый цвет. Иногда внутренние оболочки и кап­сула глаза подвергаются гнойному расплавлению. В после­дующем возникает рубцевание и сморщивание глаза — фтизис. Заболевание почти всегда заканчивается сле­потой.

Лечение офтальмитов должно состоять в длительном общем и местном применении в виде частых (форсиро­ванных) инстилляций и инъекций комплексов антибакте­риальных   (антибиотики,  сульфаниламидные   препараты), десенсибилизирующих и дезинтоксикационных (хлорид кальция, димедрол), неиротрофических (дибазол, новокаин) и витаминных препаратов. Кроме того, местно назначают анестетики и мидриатические средства, а при показаниях делают парацентез роговицы и промывание раствором антибиотиков передней камеры.

Негнойное воспаление, или аутоаллергия, явля­ется наиболее частым и серьезным спутником проникающе­го ранения. Процесс может быть обусловлен разнообраз­ными причинами, среди которых одно из ведущих мест занимают воздействие на сосудистую оболочку продуктов белкового распада, токсико-аллергическое (антигенное) влияние хрусталиковых масс вследствие ранения хрустали­ка, расстройства трофики и циркуляции водянистой влаги. Не исключается роль вирусной инфекции, хронического туберкулезно-аллергического состояния организма, токсо-плазмоза и др.

Негнойный иридоциклит обычно возникает спустя не­сколько дней после проникающего сложного ранения в области ресничного тела или собственно сосудистой обо­лочки. Клиническая картина этого процесса выражается в появлении или усилении имевшихся до этого болей в глазу, нерезкой болезненности ресничного тела при паль­пации, появлении или усилении цилиарной инъекции, гиперемии радужки и сужении зрачка, отложении на зад­ней поверхности роговицы единичных разнокалиберных сероватых преципитатов. Все симптомы нарастают мед­ленно, малозаметно. При длительном течении возникают задние спайки радужки, круговое сращение радужки с пе­редней капсулой хрусталика, а иногда и заращение об­ласти зрачка.

Лечение состоит в назначении в дополнение к про­водимым мероприятиям десенсибилизирующих (димедрол,хлорид кальция, глюкокортикоиды) противовоспалитель­ных и мидриатических средств, а также в хирургических вмешательствах (удаление поврежденного хрусталика) при показаниях.

Лечение проникающих ранений заключается в сроч­ной хирургической обработке раны под общей анестезией с применением микрохирургической техники. Одновремен­но удаляют инородные тела и проводят различные рекон­структивные операции (удаление поврежденного хрустали­ка, швы на поврежденную радужку и ресничное тело и др.). При наличии сложных колотых проникающих ра­нений с целью профилактики осложнений производят парацентез роговицы, промывание передней камеры анти­биотиками и введение аутосыворотки. На рану роговицы и склеры накладывают частые швы (через 1 мм) для полной ее герметизации, парабульбарно вводят антибиоти­ки широкого спектра действия и накладывают бинокуляр­ную асептическую повязку.

Наряду с этим проводят экстренную специфическую профилактику столбняка. Перевязки осуществляют еже­дневно. После операции проводят активное общее и мест­ное лечение антибактериальными, противовоспалитель­ными, кровоостанавливающими, дезинтоксикационными, десенсибилизирующими средствами. Далее применяют средства, способствующие рассасыванию процесса (лидаза, трипсин, пирогенал, аутогемотерапия, кислород, ультра­звук и др.).

Если во время первичной обработки не представилось возможности удалить инородное тело, то дополнительно уточняют его локализацию (рентгено-, эхография, офталь­москопия) и вновь под общей анестезией производят операцию по его извлечению. Возможны (до 10% случа­ев) безуспешные повторные попытки удаления инородных тел из глаза.

Швы с области бывших разрезов снимают, как правило, через 10—12 дней после операции. Примерно через 6—12 мес после клинического выздоровления могут осуществ­ляться дополнительные реконструктивные операции.

Исходы проникающих ранений различны в зависи­мости от их вида и локализации. В общей сложности хорошие зрительные функции (острота зрения 1,0—0,3) после проникающих ранений остаются в 65% случаев, слепота наступает в 5% случаев, до 10% случаев глаз энуклеируется, а в остальных случаях зрение сохраняется в пределах от 0,2 до светоощущения.

Средний срок пребывания в стационаре детей с прони­кающими ранениями до периода клинического выздоровле­ния, т. е. до заживления раны и стабилизации всех морфологических и функциональных изменений, равен 25 дням. Дальнейшее лечение осуществляют в пределах ме­сяца амбулаторно.

Оценивать исходы ранений глаз необходимо не только по остроте зрения, но и по морфофункциональным изме­нениям тканей и оболочек глаза и его вспомогательного аппарата. Нередки грубые рубцовые изменения, которые ведут к птозу, вывороту и завороту век, нарушению слез­ного аппарата, рубцам роговицы, спаянным с радужкой, хрусталиком и стекловидным телом. Все эти остаточные патологические изменения примерно через 3—б мес под­лежат устранению реконструктивными хирургическими методами.

Что касается постраневых процессов, которые возникают через недели, годы после травмы (осложнения проникающих ранений), то они обусловливаются, как правило, неэффективным и неправильным медикаментоз­ным и хирургическим лечением, а также оставлением в глазу инородных тел. Наибольшее значение имеют метал-лозы и симпатический иридоциклит.

Металлоз обусловлен свойствами попавшего в глаз металла. Чаще в глаза детей попадают железные и медные осколки и поэтому возникают явления сидероза и халь-коза, но возможны самые разнообразные металлозы.

Однако следует заметить, что в последнее десятилетие эти процессы в глазу наблюдаются сравнительно редко, чему в основном способствует созданная в стране специа­лизированная травматологическая медицинская помощь. Кроме того, одним из решающих моментов в предупреж­дении этих осложнений стали точная локализация и высокий технический уровень оперативных вмешательств, которые в подавляющем большинстве случаев позволяют добиться извлечения из глаза инородных тел уже в день госпитализации ребенка. Наличие инородных металли­ческих предметов в глазу устанавливается на основании совершенно определенных клинических признаков, анам­нестических и магнито-, рентгено-, эхографнческих данных.

Сидероз. Сидероз возникает в тех случаях, когда в глаз попадают и продолжительно в нем присутствуют (недели, месяцы, а иногда и годы) хорошо растворимые соенинения железа Биохимические изменения состоят в растворении в глазу железа угольной кислоты до его

бикарбоната, а затем превращения его в нерастворимые окиси железа под влиянием кислорода гемоглобина.

Наиболее ранним признаком сидероза является измене-

симптомом служит отложение сидеротического пигмента под передней капсулой хрусталика. Эти изменения в ра­дужке и особенно в хрусталике имеют вид оранжево-желтых точек или пятен, четко различимых при биомикро­скопическом исследовании, а иногда и невооруженным глазом с боковым освещением. Нередко сидероз радужки сопровождается мидриазом и вялостью реакции зрачка на свет.      В стекловидном теле также может обнаруживаться фик­сированная и полу фиксированная оранжевая или корич­неватая пылевидная взвесь. Что касается сетчатки, то морфологические изменения в ней при сидерозе большей частью не улавливаются, но могут быть явления, сход­ные с явлениями пигментного перерождения. Установлено, что в результате соединения железа с белками страдают ганглиозные клетки и зрительные волокна. Совокупность всех изменений, которые являются следствием сидероза, зрительных функциях. В частности, больные обращают внимание на плохое сумеречное зрение, а при объектив­ном исследовании определяется выра^кенное пони^кение темновой адаптации. Отмечается снижение остроты зре­ния, а периметрия документирует сужение границ поля зрения как на белый, так и на другие цвета (особенно зеленый и красный). Длительный и массивный сидероз может способствовать развитию диффузной катаракты, а также нередко вторичной глаукомы. В тяжелых случаях дело может дойти до рубцового перерождения стекловид­ного   тела,   отслойки   сетчатки   и   гибели   глаза.

Халькоз. По своему клиническому течению и исходу халькоз является наиболее серьезным осложнением прони­кающего ранения, так как соединения меди вызывают не только дистрофические процессы, подобно железу, но и значительные воспалительные реакции. Возникновение халькоза в глазу обусловлено высокой химической актив­ностью меди. Она больше растворяется в тканях, богатых сосудами, и сравнительно меньше — в бессосудистых отде­лах глаза, вызывая нередко асептическое воспаление — иридоциклит. Если воспаление бурное, то оно может

 

захватывать почти все содержимое глаза и протекать по типу эндофтальмита или панофтальмита. Воспалительный процесс бывает и ограниченным, т. е. в виде абсцесса с последующей инкапсуляцией. Довольно часто возникновение клинических, признаков поражения глаза может обнаруживаться через месяц, годы, так как функции долго не страдают. Кроме того, по-видимому, имеет значение и тот факт, что соединения меди сравнительно непрочны и подвергаются частичному выведению из глаза. Таким образом, при отсутствии выраженных воспалительных из­менений течение процесса может быть незаметным и медленным. Известны случаи, когда халькоз возникал че­рез несколько лет после ранения вследствие дополнитель­ных  тупых  травм  глаз  или   общих   заболеваний.   Самым частым      является помутнение хрусталика — «медная» катаракта, на­поминающая цветок подсолнуха (рис. 160). Она видна при биомикроскопии или боковом освещении в виде круг­лого диска, соответствующего ширине зрачка, от которого к периферии отходят лучи. В области помутнений обна­руживаются диффузные отложения мелких зернышек золотисто-голубого (зеленоватого, оливкового или коричне­вато-красного) цвета. Непостоянным и более поздним признаком халькоза бывает «омеднение» роговицы. Оно определяется лишь биомикроскопически в виде мелких пылевидных золоти с то-зеленоватых отложений в эндоте­лии, более интенсивных по периферии и мало заметных в центре роговицы. Типичным, а нередко и ранним проявлени­ем халькоза является «омеднение» стекловидного тела, которое, однако, более трудно устанавливается. Стекловидное тело оказывается окрашенным также в зеленоватый, олив­ковый,  золотистый цвета.  Видны  деструктивные  изменения стекловидного тела. Иногда можно видеть очень красочную кар­тину — золотой «дождь» на оливковом фоне. Глазное дно видно через нежно-зеленоватый флер; может выявляться «омеднение» сетчатки. Диагностика этого признака затруд­нительна, если значительно выражен халькоз хрусталика и стекловидного тела. Изменения, как правило, ‘локали­зуются в области пятна сетчатки в виде венка, состоящего из красноватых точечных глыбок, в центре которого иногда имеется ободок с интенсивным металлическим блеском. Кроме указанных признаков в ряде случаев при халькозе можно обнаружить зеленоватую опалесценцию водянистой влаги передней камеры и зеленовато-ржавый оттенок радужки, а также отложения соединений меди в радужно-роговичном углу, что определяется биомикро­скопией и гониоскопией. Выраженные явления халькоза в сочетании с воспалением нередко вызывают последова­тельную катаракту, вторичную глаукому, отслойку сетчат­ки, а иногда и гибель глаза. В зависимости от локализации и массивности патологических изменений, а также дав­ности процесса возникают зрительные расстройства — ослабевает темновая адаптация и аккомодация, суживают­ся границы поля зрения, появляются парацентральные относительные и абсолютные кольцевидные скотомы. В от­дельных случаях может наступить слепота.

В ряде случаев в результате того, что при халькозе не образуется прочных соединений металла, возможно растворение и выведение меди из глаза.

Лечение металлозов заключается в удалении инород­ных тел хирургическим путем, инкапсуляции с помощью фото- или лазеркоагуляции или растворении и выведении их физиотерапевтическими методами. Показано симптома­тическое медикаментозное (кислород, гидрохлорид этил-морфина, цистеин, йодистые препараты, папаин, пироге-нал, унитиол и др.) и оперативное лечение (экстракция катаракты, замещение разрушенного стекловидного тела, антиглаукоматозные операции и операции против отслойки сетчатки).

Профилактика металлозов состоит в быстром выявле­нии, точном определении локализации и быстром опера­тивном удалении магнитных и немагнитных металлических инородных тел из поврежденного глаза.

Симпатический иридоциклит (симпатическая офталь­мия). Это вялотекущее негнойное воспаление, возникшее в здоровом глазу при проникающем ранении другого глаза. Иногда симпатический иридоциклит развивается в здо­ровом глазу после полостной операции на другом глазу. Процесс протекает по типу увеита и возникает через неделю, годы после простых и сложных проникающих ранений глаза. Считается, что гнойные процессы в глазу после проникающего ранения в известной мере гаранти­руют отсутствие патологического процесса в другом глазу — симпатического иридоциклита. Вторым фактором, вызывающим его, как показывают наблюдения, является изменение уровня внутриглазного давления. Если постра­невой процесс протекает с нормальным или несколько повышенным    внутриглазным    давлением,    то    опасность, то возрастает.

Среди причин, обусловливающих симпатический иридо­циклит, основное место в настоящее время отводят нейрогенным факторам, так как морфологические и клинические изменения в обоих глазах бывают идентичны­ми и носят пролиферативный характер. В сосудистой оболочке образуется грануляционная ткань с лимфоцита­ми, эпителиоидными и гигантскими клетками, напоминаю­щими туберкулезную гранулему. Существуют инфекцион­ные (бактерии, вирусы), токсические, аллергические и другие этиологические факторы, вызывающие это заболе­вание. Частота такого тяжелейшего осложнения прободно­го (проникающего) ранения глаза в настоящее время составляет сотые доли процента. По клиническим прояв­лениям симпатический иридоциклит может быть пластиче-

Пластическая форма болезни протекает в виде фибринозного иридоциклита. Она характеризуется появле­нием в здоровом глазу небольшой светобоязни, блефарос-пазма и слезотечения.  При осмотре  обнаруживается елементы эндотелия роговицы, небольшое расширение сосудов радужки и замедление реакции зрачка на свет. На глазном дне в бескрасном свете можно уловить расплывчатость контуров и матовость ткани диска зрительного нерва. Вены представляются несколько расширенными и более темными, чем в норме. Уже в этом раннем периоде болезни отмечаются изменения в цветоощущении приоб­ретенного   характера,   снижается   темновая      адаптация,  удлиняется время восстановления первоначальной остроты зрения после светостресса. В дальнейшем к перечислен­ным начальным признакам присоединяются более выра­женные, свойственные иридоциклиту симптомы: неболь­шая болезненность глаза при его пальпации в области ресничного тела, крупные серые преципитаты на задней поверхности роговицы, а иногда и в стекловидном теле, выраженная гиперемия, стушеванность рисунка и измене­ние цвета радужки, сужение и неправильная форма зрачка, круговые задние спайки радужки, отложения экссудата на передней поверхности хрусталика. Позже возникают грубые помутнения в стекловидном теле, явления папил-лита. Нарушается отток водянистой влаги и возникает вторичная глаукома. Иногда процесс течет по типу очень тяжелого заднего пластического увеита со значительной экссудацией в сосудистую оболочку, сетчатку и особенно в стекловидное тело. Рубцовый процесс можег привести к сморщиванию стекловидного тела, отслойке сетчатки, снижению внутриглазного давления, почти полной потере зрения и атрофии глаза. Течение процесса медленное, вялое, возможны периодические обострения, но потеря зрительных функций почти неотвратима.

Серозная форма заболевания характеризуется наличием серозного экссудата. Она встречается реже, чем пластическая, и ее течение более легкое. Под влиянием лечения более чем в половине случаев процесс приоста­навливается   и   остаточные   зрительные   функции   сохраняются.

Невритическая форма симпатического иридоциклита представляет собой самостоятельную и относительно редкую разновидность. Невритическая офтальмия отличает­ся незаметным началом и отсутствием изменений со стороны переднего отдела глаза. Однако на глазном дне обнаруживаются явления нерезко выраженного неврита. Диск зрительного нерва и перипапиллярная зона сетчатки оказываются более гиперемированными, чем в норме, ткань диска и сетчатки приобретают матовый мутноватый оттенок, контуры диска теряют отчетливость. Вены и артерии несколько расширяются. Рано нарушается цветоощущение, снижается центральное зрение, суживают­ся границы поля зрения, увеличиваются размеры слепого пятна, четко замедляется феномен светостресса. Течение заболевания при рациональном лечении сравни­тельно благоприятно и более чем в половине всех случаев сохраняются высокие зрительные функции.

Смешанная форма — наиболее частое проявление симпатического воспаления (М, Л. Краснов). Однако преобладает, к сожалению, тяжелая пластическая форма иридоциклита в сочетании с серозной или невритической. Изредка бывают случаи смешанных форм симпатического иридоциклита с благоприятным течением и почти полным выздоровлением. Но чаще прогноз более плохой и наступает слепота.

Профилактика болезни здорового глаза состоит в рано начатом, правильно и длительно проводимом медикаментозном и хирургическом лечении проникающего ранения или иных заболеваний глаз, способствующих появлению симпатического воспаления. Поскольку ббль-шая часть детей с симпатическим иридоциклитом оказы­вается инфицированной возбудителями туберкулеза, пока­зано назначение специфических антибактериальных препаратов I и II ряда (стрептомицина сульфат, тубазид, ПАСК, изониазид, тиббн, цнклосерин и др.). Наиболее радикальным мероприятием, которое почти полностью исключает возможность развития симпатического иридоциклита, является своевременная (в первые две недели) энуклеация поврежденного сле­пого глаза. Если же в раненом глазу имеется остаточ­ное предметное зрение, то вопрос об его удалении при определенных условиях не возникает.

Энуклеация показана в тех случаях, когда воспалитель­ный процесс в травмированном глазу на фоне активного и рационального лечения приобрел хроническое необрати­мое течение с непрерывным снижением остроты зрения (ниже 0,01) либо повреженный глаз слеп и косметически неполноценен.

Если в парном (неповрежденном) глазу уже возникли признаки симпатического воспаления, то энуклеация поврежденного глаза целесообразна лишь в случаях его полной слепоты. Но если сохранены хотя бы минимальные функции раненого глаза и есть достаточная уверенность в их стабильности, энуклеацию делать не следует. При этом необходимо учитывать тот факт, что в глазу с симпатическим иридоциклитом рано или поздно может наступить полная слепота и, следовательно, зрительные функции поврежденного глаза могут оказаться единствеными.

Лечение симпатического иридоциклита, как и любых увеитов,     должно     быть     многообразным,     мобильным,           длительным, упорным и противорецидивным. Оно состоит прежде всего в общей и местной антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей терапии, назначении средств, ускоряющих рассасывание. Пополне­ние лечебного арсенала иммунодепрессантами (хлорам-буцил, циклофос фана мид, метатрексат, 6-меркаптопурин и др.), глюкокортикоидами позволило во многих случаях приостанавливать процесс и добиваться сравнительно благоприятных исходов в отношении зрения.

 

 

ОЖОГИ ГЛАЗ

Среди всех повреждений органа зрения у детей ожоги

около 9% случаев и имеют, как правило, бытовое проис­хождение. Среди взрослых производственные и бытовые ожоги глаз встречаются в 4 раза чаще, чем у детей. Все ожоги можно подразделить на химические (щелочи, кислоты), термические и вызванные лучистой энергией (ультрафиолетовые, рентгеновские, электрические, ра­диоактивные) .

Наиболее часто у детей встречаются термические ожоги (свыше 50% случаев), а также ожоги щелочами (40%) и кислотами (10%). Примерно в половине случаев ожоги у детей бывают двусторонние.

По тяжести процесса ожоги можно подразделить на 4 степени. I степень характеризуется гиперемией кожи, слизистой оболочки век и глазного яблока, отеком. II степень сопровождается образованием пузырей с перифокальной гиперемией кожи, конъюнктивы, отеком век, нарушением целости конъюнктивы, нарушением (эрозированием) эпителия роговицы.

В ожогах глаза I и II степени характерно полное вос­становление зрительных функций и отсутствие морфоло­гических нарушений. III и IV с т е п е н и ожога отличаются тем, что повреждения кожи, конъюнктивы и роговицы захватывают средние и глубокие слои, некрозу н значи­тельным нарушениям подвергаются окружающие ткани (мышцы, склера, сосудистая оболочка). Это ведет к снижению зрительных функций, а в ряде случаев к гибели глаза и резкому его рубцеванию. Для оценки тяжести ожога существуют такие критерии, как его площадь (протяженность): а — до ‘Д; б — до ‘/si в — более ‘/г площади соответствующей части глаза или его вспомога-

тельного аппарата. Следовательно, диагноз должен быть сформулирован, например, следующим образом: ожог правого глаза щелочью — век Ш в, конъюнктивы II б и роговицы I а степени; левого глаза — век, конъюнктивы, роговицы — II б степени.

Термические и химические ожоги глаз у детей бывают более тяжелыми, чем у взрослых, что в известной мере объясняется богатством тканей глаза жидкостью, повышенной проницаемостью его оболочек, а также не­значительным количеством подкоиыонктивальной аденоид­ной ткани. В связи с недостаточным количеством у детей первого года жизни такой ткани, более тонкой склерой, а также наличием тонкой и нежной кожи ожоги вызы­вают глубокие повреждения век (хряща), а ожоги конъюнктивы и склеры сопровождаются частым вовлече­нием в процесс внутренних оболочек глаза. Возникающий при этом асептический реактивный увеит может прояв­ляться гипопионом, экссудатом в стекловидном теле и снижением зрительных функций. У новорожденных тяжесть поражения обусловливается еще и малым коли­чеством слезы.

Тяжелее всего протекают ожоги щелочами, которые вызывают так называемый колликвационный некроз.

 Эти  ожоги в первые часы и даже дни создают иллюзию их незначительности, но затем выявляются все большая и большая глубина и площадь поражения. Ожоги кислотами вызывают коагуляционный некроз и поэтому глубина поражения бывает меньшей, нежели после ожогов щелочью.

По тяжести и их частоте ожоги у детей чаще распреде­ляются следующим образом: I степень—30%, И—65% и Ш степень ожога —5% случаев. Ожоги глаз IV степени у детей встречаются крайне редко.

Наиболее частыми повреждающими (ожоговыми) агентами у детей являются «марганцовка» (перманганат калия), конторский клей, хлорная известь, кипящие жидкости (яода, молоко, масло), нашатырный спирт, карбид кальция (рис. 161), марганцово-магниевая смесь (рис. 162), смеси марганца с серой и бертолетовой солью, горящие спички, порох, химический карандаш и т. п. Частота ожогов, как » других повреждений глаз, увеличи­вается в марте — апреле и сентябре — октябре.

Лечение ожогов вне зависимости от свойств вещества, которое их вызвало, всегда необходимо начать с удаления ожогового агента любым путем и чаще всего срочным и длительным (15—20 мин) промыванием глаз проточ­ной водой или из спринцовки. Затем закапывают анестетики (5% раствор новокаина, 1% раствор дикаина или кокаина).

При ожогах щелочью в конъюнктивальный мешок вводят нейтрализующий раствор (2% раствор борной кислоты), а при ожогах негашеной известью — раствор тартрата аммония (10% раствор хлорида аммония с 0,1% раствором виннокаменной кислоты). При ожогах хими­ческим карандашом специфическое действие оказывают инстилляции 3—5% раствора танина, который образует с анилиновыми красителями нерастворимые соединения и блокирует их прижигающее действие.

Независимо от характера вещества, которое вызвало ожог, всегда нужно ввести детям, ранее иммунизирован­ным в плановом порядке, 0,5 мл столбнячного анатоксина. Если ребенок не вакцинирован или прививки проводились более 2 лет назад, дополнительно вводят в другой участок тела 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки (по Безредке). Закапывание растворов пилокарпина или атропина производят в зависимости от глубины поражения роговицы.

Форсированные (через 5 мим) инстилляции растворов антибиотиков широкого спектра действия, 30 % раствора сульфацил-натрия и 0,05 % раствора перманганата калия показаны при любых видах ожогов, так как они способст­вуют предупреждению вторичного инфицирования, улуч­шению процессов регенерации. Необходимо часто (через 30—60 мин) закладывать за веки мази с витаминами и антибиотиками (1 % линимент синтомицина, 0,5 % тиаминовая мазь, 5% новоиманиновая мазь, солкосерило-вая мазь, облепиховое масло, рыбий жир и др.). При значительных отеках и образовании пузырей следует производить насечки конъюнктивы и орошать дефекты антибиотиками, вводить под конъюнктиву аутокровь с антибиотиками, новокаином и аскорбиновой кислотой, часто закапывать дефибринированную кровь. Кроме того, в зависимости от тяжести процесса и преобладания воспалительных или дистрофических явлений назначают инъекции глюкозы, новокаина, аут о гемотерапию, пироге-нал, витамины А и группы В, амидопирин, глюкокорти-коиды, гемодез и др. При затихании острых воспалитель­ных явлений показана активная общая и местная терапия, способствующая негрубому рубцеванию и рас­сасыванию помутнений (биостимуляторы, ферменты, кислород, гидрохлорид этилморфина, йодистые препараты, колларгол, желтая ртутная мазь и др.). Рано начатое и   рациональное   лечение    благодаря   высокому   уровню обмена веществ у детей дает сравнительно благоприятные результаты.

Исходы лечения термических и химических ожогов по остроте зрения в основном таковы: 1,0 60% случаев, 0,9—0,7 10 %, 0,6—0,3 15 %, 0,2—0,05 10 % и ниже 0,05 вплоть до светоощущения —-5% случаев, причем в послед­ние годы наметилась отчетливая тенденция к их улучше­нию, что связано с приближением специализированной помощи к населению и совершенствованием методов диаг­ностики и лечения.

Пребывание детей в стационаре в связи с ожогами глаз занимает в среднем около 10 дней.

Исходы ожогов следует оценивать не только по остроте зрения, но и по косметическому и функциональному состоя-

Примерно в 15 % случаев вследствие выраженных Рубцовых изменений возникает птоз, заворот и выворот век, уменьшение конъюнктивальных сводов, сращение конъюнктивы век и глазного яблока и как следствие ограничение подвижности глаза, рубцевание области слезных точек и слезных канальцев и в результате — слезотечение. Самым тяжелым исходом являются грубые васкуляризованные бельма роговицы, сращенные с веками (рис. 163), радужкой, хрусталиком (осложненные бельма). Как во время острого периода ожога, так и в отдален­ные сроки следует осуществлять профилактические или реконструктивные пластические операции (В. П. Филатов, Н. А. Пучковская).

Лучевые ожоги глаз у детей встречаются крайне редко. Изредка бывают случаи ожогов глаз УФ-лучами (типа «болезни глаз электросварщиков» и «снежной болезни»), а также инфракрасными лучами при наблюде­нии за солнцем при его затмениях, за литьем чугуна, стали и др.). Ожогов радиоактивными лучами у детей в обычных условиях не бывает. Ожоги УФ- и инфра­красными лучами возможны лишь без защиты глаз очками со светофильтрами. Клиника ожога УФ-лучами при наблюдении за электросваркой характеризуется тем, что спустя 4—6 ч глаза краснеют, перед галазами появляет­ся туман, в них возникает и быстро нарастает боль, это сопровождается резким корне ал ьным синдромом (светобоязнь, блефароспазм, слезотечение). Обследова­ние глаз показывает, что имеется смешанная инъекция, отек роговицы, потеря ее блеска и зеркальности, мелкие пузыри,  эрозии,  возможны   гиперемия  и  отек  радужки.

Зрение резко снижено, «Снежная» болезнь глаз имеет почти аналогичную картину, но возникает, как правило, у детей, длительно пребывающих в высокогорных снежных местностях во время игр, катания на санках, лыжах.

Лечение лучевых ожогов заключается в срочном назначении анестезирующих средств (лучше 5% раствор новокаина), форсированных инсталляций растворов анти­биотиков, сульфаниламидных препаратов, хинина, масля­ных растворов витаминов, амидопирина, глюкокортикои­дов, облепихового масла, дефибринированной крови и др. При   быстром   и  рациональном   непрерывном  лечении   втечение   1__2   сут   явления   ожога   исчезают   и   зрение восстанавливается.

Профилактика ультрафиолетовых ожогов глаз заклю­чается в применении солнцезащитных и специальных очков.

«Солнечные» (инфракрасные) ожоги глаз у детей бывают исключительно в те дни, часы и минуты, когда наблюдаются солнечные затмения. Как правило, сразу после наблюдения за солнцем дети, как и взрослые, предъявляют жалобы на туман перед глазами и снижение зрения. При обследовании таких детей или взрослых изменений переднего отдела глаз не бывает, глаза спо­койны. Однако офтальмоскопически выявляется гиперемия и отек пятна сетчатки. Острота зрения снижена вплоть до светоощущения.

Лечение должно быть немедленным и требует рет-робульбарных инъекций глюкокортикоидов и новокаина, внутривенного введения глюкозы с аскорбиновой кисло­той, внутримышечно витаминов группы В, местно фор­сированных инсталляций глюкокортикоидов, новокаина, амидопирина, дибазола.

Исходы зависят от тяжести процесса; чаще в области центральной ямки остаются дистрофические изменения («соль с перцем») и острота зрения не возвращается к исходной. Профилактика «солнечных» ожогов глаз со­стоит в применении солнцезащитных очков.

 

 

ОТМОРОЖЕНИЯ ГЛАЗ

Отморожения глаз — патология чрезвычайно редкая. Однако может встречаться отморожение век и роговицы во время длительного пребывания на улице в сильные морозы с ветром. Отморожения глаз чаще бывают при конькобежных а лыжных марафонах в условиях  мороза

с ветром, преимущественно у юношей. Клиническая карти­на при отморожении век не отличается от таковой при отморожении любой части тела и конечностей (поблед-нение — боль — ишемия с гипоалгезией — гиперемия с отеком и болью — пузыри и некроз). Отморожение рого­вицы характеризуется субъективно жалобами на появ­ление и усиление тумана перед глазами, небольшую уси­ливающуюся резь в глазах с последующим чувством онемения глаза, а далее резкое понижение остроты зрения вплоть до потери предметного зрения. При осмотре вы­являются выраженное диффузное помутнение и шерохо­ватость роговицы, потеря ее блеска и зеркальности, резкое снижение или отсутствие чувствительности. Через час и более в зависимости от тяжести отморожения отек рого­вицы усиливается, появляются и лопаются пузыри, может быть глубокий и тотальный некроз с разрушением рого­вицы (казуистические случаи).

Лечение отморожений глаз состоит в форсирован­ных инстилляциях подогретых (25—30°С) водных и масляных растворов антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, витаминов, амидопирина, новокаина, дефиб-ринированной крови, облепихового масла, рыбьего жира и др. Профилактика отморожений глаз при предпола­гаемых длительных пребываниях в условиях морозной с ветром погоды состоит в смазывании лица и век вазели­ном, а также во введении в конъюнктивальный мешок рыбьего жира, 1% линимента синтомицина, гусиного жира, в контролируемом частом мигании, легком массаже области век при закрытых глазах.

 

 

 

ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗ У ДЕТЕЙ

Все вышеперечисленные данные о частоте, видах и исходах повреждений глаз с несомненностью и очевид­ностью показывают, какое исключительно большое значение должны уделять вопросам профилактики как детского (бытового и школьного), так и взрослого (в основном производственного) глазного травматизма все медицинские работники и в первую очередь воспитатели (родители, учителя и др.), а также профсоюзные организации и руководители производства (организация промышленной и индивидуальной техники безопасности). Профилактика повреждений глаз должна проводиться с учетом многосто­ронних исходных данных на основе многолетних наблюде­ний. Например, установлено, что в Москве большая часть повреждений (до 80% случаев) встречается у детей школьного возраста, остальная доля приходится на дошкольников. При этом причины травматизма, а следо­вательно, и методы профилактической работы в разных возрастных группах различны.

Так, у детей до года жизни травмы глаз случаются по вине родителей. Часты ранения роговицы <эрозии) ног­тями, накрахмаленным бельем, а также термические и химические ожоги глаз при попадании горячих жидкостей (молоко, масло и др.) во время приготовления пищи или химически активных медикаментов (перманганат калия, раствор йода) при неаккуратном их использо­вании.

Дети в возрасте от 1 года до 3 лет начинают само­стоятельно ходить и травмируют глаза (чаще вспомога­тельный аппарат — веки, глазницу) при падениях, ударах о мебель, игрушки.

Для детей 3—6 лет характерны разнообразные травмы глаз, которые они наносили сами себе взятыми в руки острыми предметами (вилка, нож, спица, иголка, проволо­ка, осколок стекла).

Таким образом, основная причина глазного травматизма дошкольников заключается в превалировании их двигатель­ной активности над навыками самосохранения. Основной упор профилактической работы должен быть направлен на   работу   с   родителями    (беседы,   листовки,   памятки,

детей») для создания ими условий, исключающих возмож­ность повреждения глаз у ребенка.

Идя в школу, дети становятся больше предоставлены сами себе, их игры становятся более «травмоопасными», вследствие чего число повреждений глаз возрастает. Ранения глаз школьники часто наносят как сами себе, так и друг другу в процессе неорганизованных занятий спортом (без тренера, на неподготовленной площадке), в процессе игр, связанных с бросанием, изготовлением и использова­нием самодельного оружия, проведением опытов с применением кислоты, щелочи, натрий, магний, бертолетова соль, сера, карбид кальция).

Из сказанного следует, что у детей старшего возраста причина глазного травматизма заключается в преоблада­нии любопытства, интеллектуальной активности над на­выками самосохранения. Следовательно, профилактичес­кая работа должна заключаться в организации досуга детей (привлечении их в спортивные секции, кружки технического творчества), контролем за их играми, пра­вильном хранении химически активных и взрывчатых веществ. Понятно, что такая работа будет эффективна лишь при постоянном ее проведении силами не только медицинских работников, но и самой широкой обществен­ности.

Повреждения органа зрения у детей имеют выраженную сезонность, большинство их случается в апреле — мае и в сентябре — октябре. Это связано с изменением погод­ных условий весной (оттаивание земли, увеличение про­должительности светового дня) и повышением активности игр при «встречах» после летних каникул в начале учебного года. Значит, основной акцент профилактической работы необходимо делать именно на это время. Зна­чительное место в профилактике повреждений глаз у детей школьного возраста должны занимать правильные рекомендации для занятий физкультурой и трудового обу­чения. Большая роль в профилактике повреждений у детей принадлежит жилищно-эксплуатационным конторам и другим организациям по месту жительства.

О травмах глаз у детей и мерах их предотвращения необходимо всегда помнить и настойчиво говорить о них на родительских собраниях в школах, домовых комитетах, на спортивных площадках, в кино, по радио и телевиде­нию, в газетах и журналах.

Профилактикой тяжелых исходов травм глаз у детей является немедленная первая помощь в зависимости от ее вида и срочная доставка ребенка к офтальмологу, лучше в больницу.

Организация профилактики травматизма вообще и глаз­ного в частности осуществляется путем составления и реализации ежегодных комплексных планов специаль­ными комиссиями при Исполкомах Советов народных депутатов. Самыми эффективными мероприятиями по профилактике детского глазного травматизма являются «месячники» по борьбе с травматизмом, приуроченные к «пикам» его частоты (весна, осень). Благодаря этим мерам удается снизить глазной травматизм у детей более чем в 2 раза. В результате проведения активных и эффективных мер профилактики уровень детского глазного травматизма в нашей стране значительно ниже, чем в других высо­коразвитых странах мира.