Современные методы исследования и диагностики заболеваний органов пищеварения и гепатобилиарной системы.
Методы диагностики заболеваниями почек и органов мочевыделения
Желудок
Методы физического обследования. Жалобы. Главными жалобами при заболеваниях желудка являются боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, нарушение аппетита, изменение вкуса, кровотечение, выраженная общая слабость, снижение массы тела.
На основе жалоб можно выделить четыре синдромы – болевой, диспепсический, желудочного кровотечения, астеновегетативный.
Динамика субъективных ощущений помогает оценить тяжесть заболевания, характер его течения (волнообразное, нарастающий, спадающий).
Болевой синдром.
Боль (dolor) в эпигастральной области является наиболее частой жалобой у больных с различными заболеваниями желудка. Чтобы точнее определить место возникновения боли, нужно подробно расспросить пациента об их характере, а именно: 1) куда боль проводится по месту возникновения (иррадиация) 2) постоянные или периодические, 3) если боли периодические, то что влияет на их возникновения (еда , ходьба, изменение положения тела, психоэмоциональные факторы и т.д.) 4) если боль постоянная, то что его усиливает, 5) характер боли (жгучая, ноющая, стреляющий т.д.); 6) чем больной облегчает боль.
В зависимости от типа нарушения желудочной секреции боли возникают через тот или иной промежуток времени после приема пищи: через 30-40 мин (ранние); через 1,5-2 ч (поздние); голодные (натощак); ночные. Улучшение наступает после рвоты (желудок освобождается от кислого содержимого), приема пищи (связывает кислоту), соды или других щелочей (нейтрализуют кислоту), а также применение грелки и других антиспастический средств, медицинских средств, снижающих секрецию. Все это указывает на роль гиперсекреции в возникновении боли. Они локализуются в эпигастрии, иррадиирующие в спину, имеют интенсивный характер.
Сезонность болей (появление или обострение осенью и весной) характерно для язвенной болезни (поражение участка вокруг вратаря).
Усиление боли после приема острой, соленой пищи указывает на роль гиперсекреции. Если боль наступает сразу после приема большого количества пищи, независимо от ее характера, то это указывает на растяжение желудка при перегастритах, наличие спаек с соседними органами (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и др.). При опущении желудка (гастроптоз) боли возникают при перемещении тела из горизонтального в вертикальное положение, тряской езде. Боли проходят в горизонтальном положении больного.
Постоянные ноющие боли возникают при поражении слизистой оболочки и подслизистого слоя. Они усиливаются во время приема пищи. Такие боли характерны для раковой опухоли, возникшей из клеток слизистой оболочки желудка.
Для боли из желудка характерна иррадиацией в спину, лопатки, нижняя часть межлопаточной пространства, левое подреберье.
Диспепсический синдром. Тошнота (nausea) – рефлекторный акт, связанный с раздражением блуждающего нерва. Проявляется неприятным ощущением давления в подложечной области, общей слабостью, повышенным слюно-и потоотделением, головокружением, снижением артериального давления, снижением температуры нижних конечностей, бледностью кожи. Часто предшествует рвоты, но может возникать и без него.
Из желудочных заболеваний имеет место при гастритах (особенно острых, с пониженной секреторной функцией), рака желудка, гастроптоз. Характерна его появление после употребления жирной пищи. Часто встречается при других состояниях, не связанных с заболеваниями желудка: токсикозе беременных, заболеваниях почек, расстройствах мозгового кровообращения и т.д.. Иногда даже у здоровых людей (неприятные запахи).
Рвота (emesis, vomitus) – сложный рефлекторный акт вследствие возбуждения рвотного центра, во время которого происходит самопроизвольный выброс пищевого содержимого желудка через пищевод, глотку, рот, тем носовые ходы.
Может быть: 1) центрального (нервная, мозговая) 2) гематогеннотоксичного, 3) висцерального или рефлекторного генеза.
Довольно часто оно возникает у женщин во время беременности, у детей.
Поэтому рвота нужно рассматривать как проявление желудочного заболевания, только если одновременно есть и другие признаки такого заболевания.
Рвота желудочного происхождения может наблюдаться при попадании в желудок концентрированных кислот, щелочей, других токсичных веществ, недоброкачественной пищи, большого количества пищи, при воспалительных процессах слизистой желудка, затруднении прохождения пищи из желудка (сужение привратника) и т.п..
Рвота по утрам, натощак, с выделением большого количества слизи и слюны характерно для хронических гастритов (vomitus matutinus – утренняя рвота). При сужении пищевода, язве кардиальной участка желудка, остром гастрите возникает через несколько минут после приема пищи.
Для хронического гастрита, язвенной болезни, атонии мышц желудка характерна рвота через 2-3 ч после приема пищи. При длительном нахождении пищи в желудке вследствие стеноза привратника возникает застойное рвота (в рвотных массах есть остатки пищи 1-2-суточной давности и количество рвотных масс является больше, чем количество принятой пищи).
Рвота небольшим количеством имеет место при неврозах желудка. объем может достигать 1-
Кислые рвотные массы наблюдаются при гиперсекреции. Резкий кислый запах с горелым привкусом и пенистым видом характерно при нарушениях процесса брожения. Гнилостный запах указывает на распад опухоли желудка, спиртовой запах – на острое отравление алкоголем, аммиачный – на уремический гастрит вследствие почечной недостаточности.
Каловые рвоты характеризуется каловым запахом и бурым цветом, возникает при кишечной непроходимости.
Важное диагностическое значение имеет большое количество крови (см. желудочное кровотечение).
Рвота может наблюдаться при таких заболеваниях желудка: остром гастрите, хроническом гастрите, язвенной болезни, неврозе желудка, спазме и органических стенозах привратника, рака желудка.
Желудочное кровотечение. Цвет рвотных масс зависит от времени нахождения крови в желудке. Может проявляться в виде кровавого рвота (haematemesis) и дьогтьоподибного кала (melaena). Если кровотечение является длительной, то под воздействием соляной кислоты желудочного сока образуется солянокислый гематин и рвотные массы имеют цвет кофейной гущи. При значительном кровотечении (поражение крупного сосуда) в рвотных массах может быть большое количество крови резко красного цвета. Следует помнить, что дьогтьоподибни испражнения могут возникать при медикаментозном лечении (викалин) хронических гастритов и язвенной болезни.
Срыгивания (regurgitatio). Под ним понимают выход газа из желудка в полость рта – отрыжка воздухом (eructatio) или газа с пищевыми массами – отрыжка пищей (regurgitatio). Если срыгивания пищей сопровождается появлением в роте кислых ощущений, стоит думать о гиперсекрецию. В последнем случае оно может быть с горьким привкусом (белки пищи под действием ферментов желудочного содержимого быстро разлагаются до пептинив). При пониженной секреторной функции желудка наблюдается отрыжка “прогорклым маслом”. Срыгивания с гнилостным запахом характерно для расширений желудка, гипохлоргидрии, ахилии с застоем содержимого (рак желудка).
Изжога (pyrosis) – ощущение жжения в пищеводе, за грудиной. В большинстве случаев возникает при повышении кислотности желудочного сока, но может быть при его снижении до ахилии. В некоторых случаях ощущение жжения является проявлением невроза. является задолго перед болевым синдромом.¢Часто является признаком язвенной болезни, с
Нарушение аппетита может проявляться как в его снижении до отсутствия (анорексия), так и его повышении. Снижение до полного отсутствия наблюдается у больных с тяжелым и распространенным поражением слизистой желудка (острые гастриты, хронические гастриты с пониженной секреторной функцией, рак желудка). От потери аппетита нужно отличать воздержание от пищи в результате страха возникновения боли (citofobia) – при язвенной болезни желудка. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки аппетит повышен.
Искажение аппетита. У больных с пониженной секреторной функцией наблюдается отвращение к мясным продуктам. При ахилии возникает страсть к мелу, графита, угля.
Изменение вкуса во рту зависит от патологических процессов в полости рта (кариозные зубы, воспаление десен и др.), которые могут быть причиной гастрита.
Астеновегетативный синдром. Выраженная общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности – результат поражения вегетативной нервной системы и часто наблюдается при онкопатологии.
Анамнез болезни. При впервые выявленных признаках болезни необходимо выяснить: 1) с чем больной связывает развитие болезни (еда, употребление медикаментов, травма живота, контакт с инфекционными больными и т.п.) 2) какими были первые симптомы, 3) течение болезни, 4) получал лечение (если да, то какими медикаментами, методами и их результат), 5) или обследовался (результаты обследований).
При хроническом течении болезни выясняем: 1) диагноз заболевания, 2) сколько лет им болеет, 3) какими были первые симптомы, 4) с чем связывает развитие заболевания, 5) результаты обследований (зондирование, гастроскопия, рентгенологическое исследование и др.) , если помнит, 6) какими медикаментами проводили лечение и их результат; 7) как часто возникали обострения и где проводилось лечение (дома, в больнице, санатории) и их результат; 8) подробно расспрашиваем как возникло последнее обострение (с чем эт ‘связывает, первые симптомы, принимал лекарства и обследовался; общее состояние улучшилось или ухудшилось), кроме того, знакомимся с медицинской документацией, которая есть у больного.
В анамнезе жизни выясняем: 1) какими хроническими заболеваниями ЖКТ обследуемый болеет, 2) или болел острыми кишечными инфекциями (дизентерия, амебиаз и др.), вирусным гепатитом, 3) условия проживания (удовлетворительные, неудовлетворительные) 4) условия питания , 5) вредные привычки; 6) наследственность; 7) психические травмы; 8) профессиональные вредности (пары солей тяжелых металлов, щелочей, кислот и т.д.); 9) оперативные вмешательства (резекция желудка); 10) проживание в санитарно неудовлетворительных регионах.
Осмотр проводят по обще принятой схеме.
При осмотре кожи и слизистых оболочек могут быть обнаружены изменения цвета: бледность – при злокачественных опухолях желудка, анемиях, в патогенезе которых является нарушение всасывания железа или недостаточная выработка гемопоэтические факторы желудочными железами. При метастазировании рака желудка в печень может развиваться желтуха.
У больных раком пищевода и желудка возникает крайнее истощение (кахексия).
При осмотре полости рта обращают внимание на состояние губ, языка, зубов, слизистой оболочки ротовой полости, глотки, а также на запах изо рта.
Сначала смотрят на цвет губ, их влажность, есть трещины, сыпь (герпес), изъязвление углов рта (хейлоз).
Далее осматривают язык, попросив больного выдвинуть его. У здорового человека он влажный, розовый, чистый. При различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта он бывает обложен белыми наслоениями в той или иной степени. При гастритах с высокой кислотностью наблюдают гиперпластический глоссит, при низкой кислотности – атрофию сосочков языка (лакированный язык). При В12-фолиеводефицитной анемии он сначала темно-красного цвета с набухшими сосочками, в поздних стадиях становится гладким (гунтеривський язык). Сухой как щетка язык наблюдается при перитоните.
Чтобы осмотреть слизистую, десны и зубы с внешней стороны, шпателем оттягивают щеки. Для этого нижнюю губу загибают вниз, а верхнюю доверху. Чтобы лучше было видно небо, миндалины и заднюю стенку глотки, нужно шпателем прижать спинку языка и попросить больного произнести букву “а” или “е”.
Разрыхлены и кровоточащие десны имеют место при гипо-и авитаминозе С. На слизистой мягкого и твердого неб можно выявить желтуху. Нужно отметить количество отсутствующих и пораженных кариесом зубов. Кроме нарушения жевания, наличие таких зубов может вести к различным заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
Неприятный запах изо рта при дыхании может быть результатом патологических процессов в полости рта, носовой полости, желудка (гнилостные процессы, распад раковой опухоли), кишечника (кишечная непроходимость), легких (абсцессы и гангрены).
Чтобы грамотно провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию живота, нужно хорошо различать топографические области живота и знать топографию брюшной полости
Осмотр живота. При осмотре живота обращают внимание на его форму и свойства брюшной стенки и ее движения.
Наличие рубцов может указывать на проведенные оперативные вмешательства (резекция желудка).
У здорового человека живот несколько випьячений, правая и левая его половины являются симметричными, пупок не втянут и не випьячений, реберные дуги выступают несильно. В зависимости от конституции обследуемого могут быть некоторые особенности: у астеников живот более вовлечен, реберные дуги выражены четче, в гиперстеников наоборот.
Общее увеличение живота наблюдается при ожирении, отека брюшной стенки, метеоризме, наличие жидкости в брюшной полости (асцит), кистах в брюшной полости (киста яичника, поджелудочной железы). С патологическим увеличением живота не нужно путать физиологическое, которое возникает во время беременности.
Западение живота наблюдается при голодании, резком сужении пищевода, при заболеваниях, которые протекают с длительным рвотой, поносом.
Увеличение участков живота наблюдается при увеличении определенных органов, наличия опухолей, экссудатов, абсцессов, инфильтратов, кили, расширении отдельных отделов кишки.
Западение участков живота имеет место при опущении желудка или спланхноптози.
Полосы растяжения – красноватые, прозрачные – наблюдаются в верхней трети бедер и боковых отделов живота. Свидетельствуют об ожирении, длительное метеоризм, перенесенный асцит.
Расширение вен живота (голова медузы) свидетельствует о портальную гипертензию (цирроз печени).
Пигментация – возникает в местах длительного использования грелок при болях в различных отделах живота.
Пальпация. В зависимости от цели, которую ставит перед собой обследуемый, при ощупывании живота различают два вида пальпации: поверхностную и глубокую. Обе пальпации должны быть проведены у каждого больного. Глубокая пальпация проводится после поверхностной.
Для проведения пальпации врач садится справа от больного на кресле, уровень которого примерно совпадает с уровнем постели, лицом к обследуемого. Пациент должен занять удобное положение, лежать на немьякий постели с максимально расслабленными мышцами передней брюшной стенки и несколько согнутыми ногами в коленях, руки вытянуты вдоль тела.
Голова лежит на невысокой подушке или просто на кровати. Живот необходимо обнажить полностью (от мечевидного отростка до лона). Руки врача должны быть сухими, теплыми, чистыми, ногти – коротко остриженными. Прикосновение холодной руки к коже больного вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшной стенки и притупляет болевые ощущения. Ногти при пальпации вызывают боль. Больной должен дышать ровно и спокойно, лучше ртом. Это уменьшает напряжение мышц брюшной стенки. Помещение должно быть теплым.
Поверхностная пальпация живота позволяет
1) определить степень напряжения мышц брюшной стенки, 2) выявить места боли, 3) отдифференцировать отек брюшной стенки от ожирения, асцита, метеоризма, 4) отдифференцировать опухоль брюшной стенки от опухолей брюшной полости, 5) прощупать уплотнения, узлы метастазов брюшной стенки ; 6) выявить расхождения прямых мышц живота, грыжа, синдром раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга); 7) получить предварительные данные о состоянии внутренних органов.
Методика поверхностной пальпации.
Перед началом больному предлагают показать место боли, если такой есть, чтобы он предупредил врача, когда у него появятся болевые ощущения при пальпации, когда они будут максимальными и когда они исчезнут. При подозрении на симуляцию такого предупреждения не делают, а только наблюдают за лицом больного.
Врач кладет кисть правой руки на живот больного, несколько согнув пальцы, и постепенно, осторожно, не сильно проникая в глубину, пальпаторно обследует все отделы живота. Пальпацию начинают с левой паховой области (при отсутствии жалоб больного в ней). Далее руку переносят на симметричную участок противоположной стороны и нажимаются с той же силой. Затем пальпируемая руку снова перемещают на левую сторону и кладут на 4-
У здорового человека при поверхностной пальпации никаких болевых ощущений не возникает, напряжение мышц брюшной стенки является незначительным и симметричным с обеих сторон.
Пальпация желудка проводится в горизонтальном и вертикальном положениях больного (дает возможность прощупать малую кривизну желудка и опухоли верхних его отделов).
Глубокая пальпация желудка проводится по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско.
Первый момент – установка пальцев. Четыре сложенных вместе и несколько согнутых пальца размещают горизонтально на уровне найденной ранее границы желудка (перкуссия, аускультация) так, чтобы средний палец располагался на белой линии, а поверхность ладони пальцев была возвращена вниз.
Второй момент – смещение кожи. Смещают кожу вверх так, чтобы перед ногтями образовалась складка из кожи.
Третий момент – проникновение пальцев в брюшную полость. На выдохе постепенно проникают в полость живота и доходят до задней брюшной стенки.
Четвертый момент – скользящие движения руки. Прощупав позвоночник, скользят по нему пальцами сверху донизу. Почувствовав прохождения пальцев через “бугорок”, из которого они соскальзывают, врач продолжает обследование по нему вправо и влево на 10-
Пальпация малой кривизны желудка. Прощупывается значительно реже. Ищут по средней линии живота, начиная с мечевидного отростка.
Пальпация вратаря. Вратарь фиксируется к задней стенке живота. Сначала перед прощупыванием находим его проекцию на переднюю брюшную стенку. Для этого проводят перпендикуляр по белой линии живота. Из него на 3-
Целью врача при глубокой пальпации желудка, как правило, является поиск опухоли.
Закончив прощупывание желудка, начинают прощупывание ободочной кишки.
Перкуссия. С помощью тихой перкуссии можно найти нижнюю границу желудка (большую кривизну).
В норме при перкуссии над пустым желудком определяется тимпанический звук (пространство Траубе). Верхний предел его ограничена нижним краем верхней легкие и находится по середньоключиний линии на VI ребре, правая – левой долей печени, нижняя – реберной дугой. При раке желудка пространство Траубе уменьшается.
При перкуссии можно обнаружить симптомы Кларка – исчезновение притупления над печенью при перфорации желудка или 12-перстной кишки, и Менделя – боль в подложечной области при перкуссии кончиками пальцев передней брюшной стенки у больных с активной язвой.
Аускультация. С помощью аускультации определяют нижнюю границу желудка.
Стетоскоп устанавливают под левой реберной дугой, над пространством Траубе. Одновременно пальцем проводят царапающие движения передней брюшной стенки от места нахождения стетоскопа вниз. Над желудком в стетоскоп слышать шуршание, которое тут же исчезает, как только палец выходит за пределы желудка. Этот способ не всегда дает верные результаты.
Кишечник.
. Методы физического обследования. Жалобы. Основными жалобами являются боли, вздутие живота, чувство сжатия в животе, понос, запор, кишечные кровотечения, снижение массы тела, выраженная общая слабость, головные боли и тому подобное.
Боль. Нужно установить его локализацию, характер, продолжительность, иррадиацию, интенсивность, условия, приводящие к усилению и ослаблению.
Общими признаками кишечных болей, отличающие их от желудочных, являются: 1) отсутствие их зависимости от времени приема пищи, 2) связь боли с актом дефекации (ощущаются до, во время и после стула), 3) уменьшение их после акта дефекации .
По патогенезу боли могут быть:
1. Спастические – возникают при спазмах кишечных мышц. Наблюдаются у больных с энтеритом, колитом, хроническим отравлением никотином, мышьяком, свинцом, опухолями кишечника, заболеваниями центральной нервной системы, глистами. Сильные приступы спастического боли с ощущением стягивания живота называются коликами. При аппендикулярного колике – боль может локализоваться вокруг пупка, подложечной, а через некоторое время, в правой подвздошной участках.
2. Дистензийни боли возникают при растяжении кишечника газами или при развитии непроходимости. Возникают вследствие раздражения рябь.
По характеру кишечные боли бывают ноющими – долговременными и переймистоподибнимы (колика) – кратковременными (внезапно появляются и проходят, меняют локализацию).
Боль в правой подвздошной области может быть при аппендиците, воспалении слепой кишки (тифлит), левой подвздошной – при сигмоидит, кишечной непроходимости; вокруг пупка при энтерите, опухолях поперечноободовои кишки; в области промежности с наличием крови в стуле характерно для поражений прямой кишки ( рак, проктит, геморрой).
Иррадиация болей. При поражении левых отделов толстой кишки боли могут иррадиировать в крестец, энтероколите – в грудную клетку, пупок, при аппендикулярного колике – в правую ногу, прямой кишки – нижние конечности, яички. При заболеваниях двенадцатиперстной кишки боль локализуется в панкреатодуоденальной зоне живота.
Тенезмы – частые и болезненные позывы на акт дефекации без стула (выделяется лишь небольшое количество слизи). Чаще всего наблюдается при дизентерии (дизентерийный плевок), рака прямой кишки, некоторых воспалительных и язвенных заболеваниях прямой и сигмовидной кишок.
Вздутие живота (meteorismus). Причинами его возникновения являются: 1) нарушение проходимости в тонкой или толстой кишках, снижение тонуса кишечной стенки – ведут к двигательным нарушениям в кишечнике, 2) усиление процессов брожения может быть следствием чрезмерного количества клетчатки в рационе (бобы, горох и др.), 3) снижена всасывания газов кишечными стенками; 4) аэрофагия – заглатывание большого количества воздуха во время нервных стрессов, физических перегрузок. Кроме того метеоризм часто встречается у беременных.
Урчание в животе – чувство переливания и усиленной перистальтики, возникающее при нарушении моторной функции кишечника.
Кишечное кровотечение. Наличие алой крови в кале наблюдается при неспецифическом язвенном колите, ишемическом колите, опухолях ободочной, сигмовидной и прямой кишок, трещинах заднего прохода, геморрое, колитах. Черный кал свидетельствует о наличии кровотечения из верхних отделов кишечника. Выделение значительного количества алой крови указывает на расположение источника кровотечения ниже левого изгиба толстой кишки. Когда алая кровь смешанная со слизью и калом, то можно подумать о распаде опухоли, обострение неспецифического язвенного колита, дизентерии, амебиаза.
Понос (diarrhoea) – увеличение за сутки частоты (более 3) и средней массы стула (более
Причинами острой диареи являются: 1) инфекция (бактериальная, вирусная, паразитарная) 2) пищевая аллергия, 3) интоксикация (медикаменты, химические вещества и т.д.) 4) облучение.
Хронический понос развивается на фоне: 1) поражений тонкой кишки (“короткая” кишка, болезнь Крона, дивертикулез, “застойная” или “слепая” петля), иммунной недостаточности, поражения энтероцитов, метастатического карциноид тонкой кишки, 2) билиарной недостаточности (холестаз, холецисто-, холедоха-толстокишечной фистула, резекция подвздошной кишки, длительный прием холестерамин т.п.), 3) внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, гастродуоденальных и гастроеюнальний анастомозы т.д.) 4) лимфатическая закупорка с экссудативной энтеропатией, 5 ) поражения толстой кишки (паразитарные, токсичные, рак, полипоз, дисбактериоз, гранулематоз, болезнь Крона); 6) аллергический понос; 7) нарушение функции эндокринной и нервной систем.
У пациентов с хронической диареей чаще встречается бродильная диспепсия. Основными причинами ее развития являются: 1) несбалансированное питание с большим количеством растительной клетчатки и углеводов, 2) дисбактериоз, 3) ферментопатии; 4) ахлоргидрия.
Запор (obstipatio) – длительная задержка кала в кишечнике (свыше 48 ч). Опорожнение кишечника считать нормальным, если оно возникает не реже 3 раза в неделю, не требует сильного натуживание, не сопровождается болью и другими неприятными ощущениями с объемом кала 100-
Запоры делятся на функциональные (алиментарные, неврогенные, слабость мышц живота и др.) и органические (опухоли, соединения, аномалии развития толстой кишки – долихосигма и др.).
Для функционального запора характерно развитие в любом возрасте, чаще у женщин. Может быть кратко-или долговременным (месяцы, годы) без заметного увеличения интенсивности. Неприятных ощущений во время опорожнения, уменьшение массы тела, анемии, увеличение живота не наблюдается. Изменений кишок при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании не обнаруживают.
Органические запоры встречаются чаще в молодом и пожилом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. Для них характерно внезапное появление или усиление хронического запора за короткий промежуток времени, испражнения кишок может сопровождаться неприятными ощущениями, уменьшение массы тела, наличие анемии, увеличение живота. При рентгенологическом или эндоскопическом исследованиях обнаруживают изменения кишок.
Анамнез. Подробно расспрашиваем о первых проявлениях болезни и ее течение, причины возникновения, методы диагностики, лечения. Выясняет в каком возрасте появились первые жалобы.
Расспрашиваем о характере питания на протяжении всей жизни больного, наличие вредных привычек, профессиональные вредности (малоподвижный образ жизни, интоксикации различными химическими соединениями). Обращаем внимание на сопутствующие заболевания, особенно желудочно-кишечного тракта, острые кишечные инфекции.
Обзор. При осмотре кожа и видимые слизистые могут быть бледные с землистым (злокачественные опухоли толстой и тонкой кишок) или желтушный оттенком (вследствие развития анемии) при кровотечении, нарушении процессов всасывания и пищеварения в кишечнике. Масса тела часто снижена (колиты, энтероколиты). Время наблюдается кахексия (рак, синдром нарушенного всасывания).
При длительных поносах кожа сухая, ее тургор снижен. Дефицит витаминов сопровождается выпадением волос, тусклостью ногтей, трещинами вокруг губ, кровоизлияниями в кожу, экземой, конъюнктивит, кровоточивостью десен. Язык становится малиновый, сосочки сглажены.
При осмотре живота можно наблюдать перистальтику кишечника. Физиологическую перистальтику наблюдается только при значительном утончении брюшной стенки или расхождении прямых мышц живота. Если есть преграда в каком-то участке кишки, выше этого места возникает усиленная перистальтика, которую хорошо видно через брюшную стенку. Отсутствие движений брюшной стенки и перистальтики при дыхании выявляется при разлитом перитоните. При патологической перистальтике выпячивание брюшной стенки значительно большие, а перистальтика хорошо выраженной.
Пальпация. Пальпация является одним из основных методов исследования кишечника. Больной должен лежать на твердой кровати или кушетке с вытянутыми ногами. Руки находятся на груди, под головой небольшая подушка. Брюшная стенка у обследуемого должна быть достаточно обнаженной. Исследование проводят в теплом, хорошо освещенном помещении. Врач садится справа лицом к пациенту на твердое кресло, высота которого примерно должен совпадать с уровнем кровати. Руки должны быть теплыми, чистыми и сухими, ногти коротко подстриженными. Нужно помнить, что холодные руки, грубые прикосновения вызывают рефлекторное сокращение мышц живота и делают исследования неэффективным. Перед прощупыванием живота просят больного расслабиться и дышать неглубоко. При значительно выраженном метеоризме за несколько часов до обследования назначают очистительную клизму или слабительные средства.
Поверхностная ориентировочная пальпация проводится по методике, описанной ранее
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско. Предложил в конце XIX века В. П. Образцов. Этот метод развил и дополнил его ученик Н. Д. Стражеско.
Проводя Глубокая методическая скользящая пальпация, врач просит больного расслабить брюшную стенку и на видиси проникает до исследуемого органа и скользит по нему кончиками пальцев перпендикулярно к его оси. Движениям руки помогают дыхательные движения органов (печень, селезенка, толстая кишка). С помощью этого метода можно получить данные о форме, размере, консистенцию, подвижность, чувствительность различных органов брюшной полости.
Пальпацию органов брюшной полости необходимо проводить в определенной последовательности. Сначала прощупывают сигмовидной кишки, далее слепую, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, желудок, поперечную ободочную кишку, печень, поджелудочную железу, селезенку, почки. Так обследуют каждого больного, независимо от того, какое заболевание у него подозревают.
Методика пальпации. Исследование начинают с сигмовидной кишки (colon sigmoideum). Она прощупывается почти во всех обследуемых.
Первый момент – установка пальцев. Согнутые пальцы правой руки врач кладет на левую подвздошную область перпендикулярно средней и нижней трети линии, соединяющей пупок с верхньопередньою остью подвздошной кости. Пальцы кисти направлены в латерального отдела живота, основа кисти – в центр. Если сигмовидная кишка не найдена на обычном месте (удлинение брыжейки), то левой рукой нажимают справа от средней линии ниже пупка и кишка может переместиться в свое обычное место. В некоторых случаях она может размещаться над лоном.
Второй момент – смещение кожи. Кожу сдвигают медиально – кожная складка образуется перед ладонной поверхности пальцев. Это помогает в лучшем скольжении руки по исследуемом органе.
Третий момент – проникновение пальцев в брюшную полость. Во время выдоха медленно, чтобы не вызвать напряжение мышц брюшной стенки пальцами правой руки проникают к задней брюшной стенки и размещаются кнутри от стенки кишки.
Четвертый момент – скользящие движения проводят наружу в направлении, перпендикулярном продольной оси кишки к пупартовой связки. При этих движениях сигмовидная кишка, которая является прижатой к задней брюшной стенки, сначала скользит по ней, а дальше висковзае из-под пальцев.
В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-
Пальпация слепой кишки (intestinum caecum). Расположена в правой подвздошной области на границе между средней и наружной трети линии, соединяющей верхньопередни ости подвздошных костей. Ось ее является направленной снизу вверх из середины наружу и пересекает объединяет пупок с правой остью.¢под прямым углом линию, с В норме прощупывается в 79-85% случаев
В норме слепая кишка прощупывается в виде гладкой трубки, диаметром 3-
Пальпация подвздошной кишки (pars coecalis ilei). После прощупывания слепой кишки находят конечную (проксимальную) часть подвздошной кишки (другие ее отделы недоступны для пальпации). Это связано с ее большой подвижностью, малой толщиной стенки, большой глубиной брюшной полости в этом участке. По В. П. Образцовым ее можно прощупать в 75-80% случаев и проследить на протяжении 10-
Червеобразный отросток (appendix) пальпируется очень редко, только если он является размещенным кнутри от слепой кишки и пересекает крестцовый мышца выше или ниже конечной части подвздошной кишки и является не прикрытый петлями тонких кишок или рябь (23%).
Пальпация ободочной кишки (colon ascendens et descendens) осуществляется с помощью бимануальном пальпации. Кисть левой руки подкладывают под правую (восходящий отдел), а потом под левую (нисходящий отдел) крестцовую область.
Пальпация поперечного отдела ободочной кишки (colon transversum). Находится на 2-
Можно применять и билатеральную пальпацию. Для этого согнутые пальцы левой руки располагают на несколько сантиметров ниже нижней границы желудка слева от срединной линии; пальцы правой руки – справа от нее.
Перкуссия. При перкуссии над кишкой в норме выслушивается тимпанический звук различных оттенков. При наличии тупого звука можно думать о кишечную непроходимость, опухоль.
Аускультация дает возможность оценить двигательную функцию кишечника (перистальтику). Интенсивность этих звуковых явлений является небольшим. Фонендоскоп располагается на передней брюшной стенке в местах проекции тонкой и толстой кишок. Усиление перистальтики характерно для стеноза кишечника, отсутствие ее наблюдается при перитоните. У больных с фибринозным перитонитом выслушивается шум трения листков брюшины.
Печень и желчевыводящие пути (гепатобилиарная система)
Методы клинического обследования
Расспросы. Жалобы. При поражении печени и желчевыводящих путей могут быть следующие жалобы: боль, желтуха, кожный зуд, изменение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота (метеоризм), урчание в животе, поносы, запоры, повышение температуры тела, увеличение в размерах живота.
Боль обычно локализуется в правом подреберье, связанный с употреблением пищи (возникает после употребления жирной и жареной пищи) и глубоким дыханием. Особенно острым бывает боль при спазме мышц желчного пузыря, протоков или закупорке их камнем (желчная или печеночная колика). Боль при хронических воспалительных процессах и новообразованиях, как правило, тупой и менее выражен, чем при желчной колике.
Желтуха (icterus) – это один из характерных симптомов при заболеваниях печени и желчных путей. Ее появление обусловлено накоплением в крови и тканях желчных пигментов.
Зуд кожи (pruritus cutaneus) может быть одним из ранних проявлений заболеваний печени. Зуд беспокоит больных основном ночью, приводит к образованию расчесы на коже и ее инфицирования. Зуд объясняют накоплением в крови желчных кислот, которые раздражают чувствительные нервные окончания кожи.
Диспепсические расстройства. Жалобы на снижение аппетита, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, урчание в животе, поносы, запоры объединяются в так называемый диспепсический синдром. При патологии гепатобилиарной системы его связывают с расстройствами секреции желчи (и как следствие – нарушение пищеварения жиров в кишечнике) и снижением обезвреживающих функции печени.
Повышение температуры тела чаще наблюдается при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе.
Увеличение размера живота может быть следствием накопления в брюшной полости асцитической жидкости в результате затрудненного оттока крови из кишечника, значительного метеоризма, гепато-и спленомегалии.
Накопление жидкости в брюшной полости (асцит) – это обычное осложнение заболеваний печени, но чаще всего встречается при циррозе. Асцитическая жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы. Асцит может возникнуть внезапно или развиваться постепенно в течение нескольких месяцев. Его патогенез сложен и зависит от взаимодействия многих факторов
Анамнез. При сборе анамнеза следует уточнить наличие в прошлом желтухи и острых заболеваний печени, желчного пузыря и желчных путей (гепатит, цирроз, холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит). Необходимо выявить факторы, способствовавшие возникновению данного заболевания печени и желчных путей: пристрастие к жирной и мясной пищи, влияние различных ядов (химические, лекарственные, растительные, алкоголь, четыреххлористый углерод, соединения фосфора, меди, свинца, мышьяка, отравление грибами, содержащими сильную гепатотропными ядами – гельвеллову кислоту, аманитотоксин и проч.), некоторые инфекционные заболевания (вирусный и сывороточный гепатит, лямблиоз, брюшной тиф, малярия, сифилис и др.)., заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит), сахарный диабет; отягощенная наследственность (наследственные гипербилирубинемии, желчнокаменная болезнь).
Обзор. При общем осмотре больного обращают внимание на конституционный тип (до заболеваний гепатобилиарной системы склонны гиперстеник), состояние питания (как правило, повышен, при развитии заболевания возможно похудения, вплоть до кахексии).
Осмотр кожи и слизистых оболочек дает возможность выявить желтуху (осматривают при дневном освещении в определенной последовательности: склеры глаз, нижняя поверхность языка, мягкое небо, ладони, подошвы, кожа туловища). Для настоящей желтухи характерно желтушное окрашивание кожи и слизистых, для ложной, которая возникает при длительном приеме медикаментов (Акрихин, риванола, каротина), – только кожи.
Иногда при осмотре можно выявить бледность (анемизация результате кровотечений), серо-бурый цвет кожи (характерный для гемохроматоза – “бронзового диабета” или пигментного цирроза печени), местную гиперпигментацию кожи правого подреберья (вследствие частого прикладывания грелки).
Осмотр кожи может обнаружить расчесы (результат зуд при желтухе), кожная сыпь (петехии, кровоизлияния вследствие геморрагического диатеза), ксантомы (внутрикожное отложения холестерина в виде бляшек), сосудистые звездочки (телеангиэктазии) – пульсирующие ангиомы, расширение конечных отделов капилляров; печеночные ладони (симметричное покраснение ладоней в области тенара и гипотенара и подошв, связано с недостаточным разрушением эстрогенов),
гинекомастию (увеличение у мужчин молочных желез), нарушение роста волос на подбородке, груди, лобке, пальцы в виде «барабанных палочек».
При осмотре полости рта можно обнаружить явления ангулярный стоматит (воспаление слизистой оболочки и кожи в уголках рта), характерные для гиповитаминоза группы В.
Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положениях. При этом можно выявить его увеличение за счет асцита (в вертикальном положении он отвислый, пупок випьячений; в горизонтальном – распластанный, с выпячиванием боковых отделов, типа “лягушачьего” живота), наличие расширенной венозной сетки на коже передней брюшной стенки ( “голова медузы”, признак портальной гипертензии, анастомозы между системами воротной, верхней и нижней полых вен), выпячивание в правом (за счет значительного увеличения печени) и левом (увеличение селезенки) подреберьях.
Пальпация печени:
Метод пальпации печени предложил К. Гленар, а также, независимо от него, В. П. Образцов. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальцам, которые пальпируют, а потом, наталкиваясь на них и соскальзывая с них становится ощутимым. При этом активная роль принадлежит печени, ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпируемая пальцам.
Методика пальпации печени: Врач садится справа от пациента, который находится в лежачем положении на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Необходимым условием для пальпации печени является максимальное расслабление мышц передней брюшной стенки при глубоком дыхании. Пальпируемая правая рука размещается плашмя на передней брюшной стенке ниже края печени. Левая рука врача охватывает участок правого подреберья, таким образом, чтобы ладонь прилегала к задней поверхности грудной клетки, а большой палец фиксировал праву реберную дугу.
Оттягивая кожу вниз, углубляют пальцы левой руки в брюшную полость и просят пациента сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени опускается, достигая пальцев пальпируемая руки.
С помощью пальпации можно изучить физические свойства нижнего края печени. Край нормальной печени (неизмененной), который прощупывается в конце глубокого вдоха на 1,0-
Поверхность печени здорового человека при пальпации имеет мягкую консистенцию. При гепатозе, гепатитах, сердечной недостаточности и, особенно, при циррозе печени она плотная. В последнем случае край ее острый, а поверхность ровная или мелкозернистая. При опухолевом поражении печени или метастазах рака иногда поверхность печени грубогорбиста, при амилоидозе нижний край неровный.
Пальпацию желчного пузыря проводят в том же положении больного, и прощупывание печени. Сначала находят край печени и сразу ниже него, у наружного края правой прямой мышцы живота проводят по общим правилам прощупывание желчного пузыря. Увеличен мягко-эластичный пузырь наблюдается при закупорке общего желчного протока опухолью (признак Курвуазье-Терье), щильногорбкуватий пузырь – при переполнении его камнями, новообразованиях стенки или ее воспалении и т.п.. Резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, которые наблюдают при холецистите и желчно-каменной болезни, затрудняют пальпацию. Если прощупывание не удается, то проводят ультразвуковое исследование или холецистографии. При заболеваниях желчного пузыря отмечают также болезненность в зонах Захарьина-Геда.
Перкуссия. Различают две верхние границы печеночной тупости: абсолютную и относительную. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости совпадает с положением нижней границы легких и находится в норме на уровне V и ребра по серединноключичний линии. Верхняя граница относительной печеночной тупости определяется на уровне V ребра по этой же линии, а сзади – на уровне X ребра по задней лопаточной линии. По Курловым, перкуссию печени начинают с определения верхнего предела по правой срединно-ключичной линии. Для этого палец-плесиметр размещают параллельно верхней границы печени, которую определяют, и проводят тихую перкуссию сверху вниз до появления тупого звука. Верхняя граница абсолютной тупости печени у здоровых людей находится на уровне V и ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плесиметра. Затем по той же линии проводят определение нижней границы абсолютной тупости печени.
По М. Г. Курловым проводят измерения трех размеров печени. Первый – это расстояние от верхней границы до нижнего края печени по правой 1) см).±серединноключичний линии (в норме он составляет (9 1) см).±Второй размер измеряют по передней срединной линии: от верхней до нижней границы (в норме он составляет (8 Третий (косой) размер печени измеряют с левой реберной дугой. Это отрезок, который начинается от нижнего края печени на уровне VII-VIII ребер и тянется к верхней границе по передней срединной линии (в норме 1) см).±он составляет (7
Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени, по Образцову-Стражеско, начинают в области правой половины живота по передней прямой паховой линии в горизонтальном положении больного. Палец-плесиметр располагают параллельно с ожидаемым положение нижнего края печени и на таком расстоянии от него, чтобы при нанесении удара был слышен тимпанический звук, например на уровне пупка и ниже. Постепенно перемещают палец-плесиметр к границе перехода тимпанический звук в абсолютно тупой. В этом месте по нижней вертикальной линии (права среднеключичной, права парастернальную, передняя срединная), а при значительном увеличении печени и по левой парастернальной, делают отметку на коже по нижнему краю пальца-плесиметра.
Аускультация. Этот метод исследования печени и желчевыводящих путей не имеет особого значения для распознавания различных заболеваний гепатобилиарной системы. В некоторых случаях над печенью и желчным пузырем может выслушиваться шум трения брюшины (перигепатит, перихолецистит). Появление шума трения брюшины при остром холецистите в точке проекции желчного пузыря является серьезным признаком глубины распространения и воспалительного процесса на все его стенки и возможной перфорации.
Методы выявления асцита
Поджелудочная железа.
Методы физического обследования. Жалобы. У больных при заболеваниях поджелудочной железы можно выделить болевой, диспепсический, нарушение внутрисекреторной функции и астено-вегетативный синдромы, желтуха.
Боль является частой жалобой больных с пораженной поджелудочной железой (воспаление, опухоль, образование камней). Боль может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Его интенсивность зависит от тяжести патологического процесса и является наиболее выраженной при остром геморрагическом панкреатите, отека поджелудочной железы. Приступообразные боли (желчная колика), которые возникают через несколько часов после приема жирной, жареной пищи являются характерными для калькулезного панкреатита. При хроническом панкреатите они имеют постоянный характер и зависят от наличия в протоках поджелудочной железы камней или иного вида обструкции. При первичном алкогольном панкреатите на фоне желудочной гиперсекреции боль появляется после каждого приема пищи, особенно острой, кислой.
Характерной особенностью боли, возникающей при заболеваниях поджелудочной железы является его иррадиация в левую половину тела – левое подреберье, лопатку, плечо, область поясницы и в зону пальпаторно чувствительности кожи в области левой половины живота спереди и сзади соответственно прохождению VII-ХИ межреберных нервов .
Диспепсические расстройства – тошнота, рвота, снижение массы тела, потеря аппетита, изменение вкуса, диарея. Эти жалобы обусловлены нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы (хронический панкреатит, опухоли поджелудочной железы).
Астеновегетативный синдром чаще возникает при сильных болях, опухолях поджелудочной железы. Характерными жалобами являются общая слабость, снижение работоспособности, раздражительность.
Желтуха. При острых панкреатитах может быть результатом распада эритроцитов в местах кровоизлияния в поджелудочной железе. Жалобы на увеличение живота появляются при кисти поджелудочной железы или при асците вследствие рака.
Анамнез. Выясняют: острое или хроническое заболевание, первые симптомы (см. жалобы), причину, по которой пациент связывает развитие болезни (нарушение диеты, употребление алкоголя, травмы живота). Уточняют течение болезни: воспалительные заболевания поджелудочной железы развиваются остро (острый панкреатит), часто периоды обострения сменяются ремиссиями (хронический панкреатит, жовчевокамьяна болезнь), постоянно прогрессирующее течение характерно для злокачественных опухолей.
Расспрашивают, какие медикаменты получал больной и их влияние на его самочувствие, методы обследования (их результат). Детализирующие причины и течение последнего обострения.
История жизни больного. Диагностическое значение имеет нарушение режима питания – жирная, жареная пища, злоупотребление алкоголем, наличие хронического панкреатита (особенно калькулезного); отягощенная наследственность.
Обзор. Общий осмотр позволяет выявить снижение массы тела (злокачественная опухоль, острый и хронический панкреатит), наличие желтухи со следами расчесы, геморрагий (рак, желчекаменная болезнь).
Пальпация. При поверхностной пальпации живота у больных острым или хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается болезненность в подложечной области, местах проекции поджелудочной железы. Несмотря на сильную боль, признаки раздражения брюшины и напряжения мышц брюшной стенки наблюдаются редко.
Прощупывание поджелудочной железы проводят в горизонтальном и вертикальном положении больного а также в лежачем положении на правом боку.
Врач садится справа от больного и находит нижняя граница желудка (большую кривизну), выше которой на 2-
Пальцы правой руки устанавливают на 2-
Кожу пальцами рук сдвигают вверх так, чтобы перед ними образовалась складка.
Просят больного расслабиться и на выдохе постепенно окунают пальцы в глубину брюшной полости к ее задней стенки.
Рука скользит сверху вниз по задней брюшной стенке.
Болевые точки. Может появляться болезненность при надавливании на одиннадцатый межреберных нервов, в проекции VII, Х, XI грудных позвонков и справа от ДХ, ГХИ, (опухоль головки поджелудочной железы), левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).
Перкуссия. Не поражена поджелудочная железа методом перкуссии не определяется. При ее увеличении выслушивается притуплено-тимпанический звук; кисти – тупой звук.
Гломерулонефриты. Гломерулонефрит (glomerulonephritis)-иммуно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочкового аппарата почек с вовлечением в воспалительный процесс канальцев и интерстициальной ткани.
Клинически выделяют острую и хроническую формы диффузного гломерулонефрита.
Острый диффузный гломерулонефрит (glomerulonephritis аcutа, ОГН). Заболевание возникает через 2-3 недели после перенесенного острого инфекционного , реже – рожа и т.п.) , скарлатина , фарингит ,заболевания (ангина -гемолитическим стрептококком группы А или другимиbвызванного вирусами)., стафилококком ,бактериальными агентами (пневмококком а процесс возникает как гиперергическая реакция сенсибилизированного организма.,Сама инфекция не характерен почечный фильтр Причиной медицинских, вакцин ,развития ГГН может быть введение сывороток нарушения венозного оттока от почек., токсичных веществ ,препаратов травмы способствуют возникновению заболевания., избыточная влажность воздуха ,Охлаждение тела
В которая является сутью,основе специфической почечной аллергии лежат процессы аутосенсибилизации.,диффузного гломерулонефрита Предполагают которые проникают в кровь во время, что бактериальные антигены , измененные,инфекционного заболевания, повреждающие почечную ткань белки действуют как антигены. На них в ретикулогистиоцитарний системе вырабатываются антитела. Комплексы антиген-антитело откладываются на базальной мембране клубочковых капилляров. Они вызывают агрегацию тромбоцитов и, эпителий ,повреждают эндотелий нарушают, вызывают капиллярный стаз ,других форменных элементов крови микроциркуляцию. Результате повреждения клеточных мембран образуются тромбоксаны, простагландины, лейкотриены (продукты метаболизма арахидоновой кислоты), которые влияют на развитие гломерулонефрита. Активируется система свертывания крови, возникает депрессия фибринолиза, паракоагуляции, что обусловливает отложение фибрина в капиллярах клубочков и нарушения микроциркуляции.
Клиника. Возможны два варианта течения: 1. Бурное начало, выраженность симптомов. 2. Моно-бессимптомное, постепенное начало, невираженисть симптомов. Для острого гломерулонефрита характерны такие основные синдромы: мочевой, гипертензивный, отечный.
Мочевой синдром – наличие в моче белка (протеинурия), форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов), цилиндров. Возможна олигурия, редко – анурия.
Уже в начале заболевания изменяется цвет мочи вследствие примеси крови. Гематурия – важнейшая диагностический признак острого гломерулонефрита. Она может быть разной степени выраженности – от микро-до макрогематурии, когда моча имеет цвет “мясных помоев”. На высоте заболевания эритроцитов может быть до 100-200 в поле зрения, потом их количество уменьшается и вновь увеличивается при уменьшении отеков (вторичная гематурия).
В находят цилиндры (гиалиновые,,осадке мочи, кроме эритроцитов незначительное количество лейкоцитов.,зернистые, эритроцитарные)
Протеинурия может быть от невысокой при наличии острого гломерулонефрита с мочевым синдромом до десятков граммов в литре при наличии нефротического вариантного заболевания. Она может держаться на невысоких цифрах на протяжении нескольких месяцев.
Гипертензивный синдром возникает вследствие активации , симпатико-адреналовой систем ,ренин-ангиотензин-альдостероновой снижение активности депрессорной системы.,задержки солей натрия и воды Больных ,с повышением артериального давления (АД) беспокоят головная боль а иногда –, тошнота , сердцебиение , одышка ,ощущение тяжести в голове кратковременное нарушение зрения. Артериальное давление повышается по-разному – от незначительного до высоких цифр – 180-
Отечный ,синдром возникает вследствие нарушения клубочковой фильтрации задержке в организме натрия и воды,повышенной проницаемости капилляров снижение, избытка альдостерона и антидиуретического гормона , онкотического давления. Чаще , которые сначала появляются на лице ,всего больные жалуются на отеки могут, в зависимости от тяжести заболевания , затем ,под глазами распространяться на все тело – анасарка. через 2-3 недели начинают уменьшаться.,Отеки держатся недолго
снижение работоспособности, быстрая утомляемость ,Кроме этих основных синдромов, отмечают интоксикационный синдром: слабость
