ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И ЗАКОНЫ ГИГИЕНЫ. Особенности гигиенических требований к планированию и эксплуатации лечебно-профилактических заведений. Современные проблемы внутрибольничной инфекции и комплекс гигиенических мероприятий по их профилактике. Гигиена труда медицинских работников в лечебно-профилактических заведениях.

 

Гигиена – медицинская, профилактическая дисциплина. Она изучает закономерности воздействия на организм факторов окружающей среды с целью предупреждения заболеваний и улучшения самой окружающей среды. Факторы окружающей среды изучают и другие дисциплины. Особенность гигиены состоит в том, что она изучает влияние факторов внешней среды на здоровье человека.

Профилактика – один из основных принципов здравоохранения. Важнейшей обязанностью медицинских работников является проведение мероприятий по предупреждению заболеваний у здоровых и обострений, осложнений и рецидивов у больных.

Под профилактикой понимают широкую систему государственных, общественных и медицинских мероприятий, которые направлены на сохранение и укрепление здоровья людей, на воспитание здорового молодого поколения, на повышение трудоспособности и продолжение активной жизни.

Различают профилактику общественную и личную. Общественная профилактика обеспечивается государственными мероприятиями, зафиксированными в Конституции Украины, Основах законодательства Украины о здравоохранении. Эти мероприятия обеспечивают право человека на работу, жилище, отдых, бесплатное обучение и лечение, пенсионное обеспечение, т.е. на создание таких условий, которые разрешают человеку гармонично развиваться физически и духовно, сохранять свое здоровье, трудоспособность.

Личная профилактика включает борьбу с перенапряжением нервной и других систем, нарушениями режима работы, отдыха, питания, гиподинамией, употреблением алкоголя и табака.

Относительно конкретных видов патологии различают профилактику первичную и  вторичную.

Под вторичной профилактикой понимается комплекс мероприятий, направленных на локализацию и ослабление патологического процесса путем активной диспансеризация, противорецидивной терапии, санаторно-курортного лечения и лечебного питания, т. е. вторичная профилактика – это та деятельность, которая осуществляется врачами-практиками. Гигиена же осуществляет первичную профилактику. Основа первичной профилактики – устранение причин и факторов, приводящих к возникновению патологических процессов, и в целом заболеваний путем оздоровления природной, производственной, бытовой среды; формирования здорового образа жизни, направленного на повышение сопротивляемости организма и укрепление здоровья. Под профилактикой следует понимать не только предупреждение заболеваний и проведение оздоровительных мероприятий, имеющих целью охрану здоровья населения, а всю совокупность государственных, общественных и медицинских мер, направленных на создание для человека наиболее благоприятных условий жизни, в полной мере отвечающих его физиологическим потребностям.

Гигиена является профилактической дисциплиной, и основу профилактических мероприятий составляет гигиеническое нормирование.

Чем более полно население будет охвачено мероприятиями профилактики, тем более здоровым оно будет.

Гигиена – отрасль медицинских знаний, наука о сохранении и укреплении общественного и индивидуального здоровья путем осуществления профилактических мероприятий.

Цель гигиены – сохранение и укрепление здоровья людей, а за Эдмундом Парксом, – “… сделать развитие человеческого организма наиболее совершенным, жизнь наиболее сильной, увядание наиболее замедленным, а смерть наиболее отдаленной”.

Пути и средства достижения цели гигиены приведены в схеме 1, которую необходимо детально рассмотреть на занятии.

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/0605.jpg

Основными задачами гигиены являются:

1.  Изучение естественных и антропогенных факторов окружающей среды и социальных условий, которые могут влиять на здоровье человека.

2.  Изучение закономерностей влияния факторов и условий окружающей среды на организм человека или популяции.

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/0604.jpg

3.  Научное обоснование и разработка гигиенических нормативов, правил и рекомендаций по максимальному использованию положительно влияющих на организм человека факторов окружающей среды и устранению или ограничению до безопасных уровней неблагоприятно действующих компонентов. ВИДЕО

4.  Использование в практике здравоохранения и народном хозяйстве разработанных гигиенических нормативов, правил, рекомендаций, проверка их эффективности и усовершенствование.

5.  Прогнозирование санитарной ситуации на ближайшую и отдаленную перспективу с учетом планов развития народного хозяйства, определение соответствующих гигиеничных проблем, научная разработка этих проблем.

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/0606.jpg

Санитария – это практическое применение разработанных гигиенической наукой нормативов, правил и рекомендаций, которые обеспечивают оптимизацию условий обучения и воспитания, быта, работы, отдыха и питания людей с целью укрепления и сохранения их здоровья.

Санитария обеспечивается санитарными и противоэпидемическими мероприятиями. Исполнителями санитарных мероприятий являются государственные органы, предприятия, учреждения и организации, частные предприниматели и фермеры, банки и фонды, профсоюзы и другие общественные организации. Различают санитарию школьную, жилищно-коммунальную, производственную и пищевую.

Школьная санитария – это система контроля за соблюдением санитарных норм, правил и гигиеничных требований по отношению к физическому развитию и состоянию здоровья детей и подростков, их режима дня, организации обучения, работы, отдыха, физической культуры, к проектированию, строительству и эксплуатации помещений, мебели, оборудования в детских дошкольных и подростковых учреждениях.

Жилищно-коммунальная санитария обеспечивает контроль за проведением мероприятий по санитарной охране атмосферного воздуха, воды и почвы от загрязнения, осуществлением рационального научно обоснованного планирования, озеленения, застройки, санитарного благоустройства и санитарного состояния населенных мест, жилых и общественных зданий, учреждений просвещения, культуры, здравоохранения, сооружений для спорта и физической культуры.

Производственная санитария представляет собой комплекс мероприятий по контролю за соблюдением гигиенических нормативов факторов производственной среды, которые обеспечивают благоприятные условия работы и предупреждают возможность возникновения профессиональных заболеваний, обеспечением разработки санитарно-технических и инженерных средств борьбы с вредными для здоровья условиями работы.

Пищевая санитария является комплексом мероприятий по контролю за соблюдением гигиенических требований при проектировании, строительстве и эксплуатации пищевых предприятий и учреждений, материалов и оборудования для них, при разработке рецептуры и технологии пищевых продуктов, при производстве, консервировании, транспортировании, хранении и реализации пищевых продуктов, при проведении мероприятий по предупреждению алиментарных заболеваний.

Виды предупредительного санитарного надзора.

До предупредительного санитарному надзору относятся:

1)    Разработка и научные обоснования основ санитарного законодательства:

–     участие в разработке Государственных стандартов Украины (ГСУ), на многообразную продукцию промышленного производства, в первую очередь на продукцию пищевой промышленности, воду, продукцию легкой промышленности;

–     участие в разработке Строительных норм и правил (СНиП);

–     разработка Санитарных правил и норм (СанПиН), предельно допустимых концентраций (ПДК), предельно допустимых уровней (ПДУ), предельно допустимых доз (ПДД), лимитов доз (ЛД), минимальных допустимых уровней (МДУ), ориентировочно безопасных уровней влияния (ОБУВ), технических условий (ТУ), норм радиационной безопасности Украины (НРБУ), системы стандартов безопасности труда, системы „человек-машина”, охраны природы и другое.

2)     Организация и проведение санитарной экспертизы проектов разного назначения на всех этапах проектирования – населенных мест, жилых, учебных, общественных, производственных зданий, а также проектов технологических линий, конвейеров, систем вентиляции, конструктивных решений защиты от шума, вибрации, теплового, электромагнитного, лазерного, ультрафиолетового, ионизирующего излучения, химических, пылевых загрязнений воздуха рабочей зоны;

–     экспертиза проектов многообразных станков, механизмов, машин, транспортных средств;

–     экспертная оценка проектов санитарно-технического и эргонометрического оборудования интерьера помещений разного назначения (жилых, учебных, больничных, производственных, оценка рабочих мест, кабин транспортных средств, других объектов, средств управления механизмами и тому подобное.).

Организация и проведение экспертизы проектной документации выполняется в соответствии с нормами, правилами, инструкциями, государственными стандартами, перечисленными выше, и другими официальными документами.

При изучении технологии проектируемого промышленного производства в первую очередь обращают внимание характер и степень влияния производства на условия труда и быта рабочих – сырья, продуктов производства, побочных продуктов, отходов, газо-, паровыбросов, сточных вод, твердых отбросов, загрязнения ими воздуха, водоемов, почвы, оценку методов и средств обезвреживания этих отходов, определяют размеры зон санитарной охраны.

При этом изучают исходные данные: – акт о выборе участка для данного строительства; – строительный паспорт, сведения о существующей застройке, наземных сооружениях, подземных коммуникациях, достаточности их мощности; – данные о геологических и гидрологических характеристиках участка; – технические условия присоединения к существующим коммуникациям водо-, энерго-, газоснабжение, или создание (строительство) новых, более мощных коммуникаций; – данные о состоянии водоемов, почвы, источников загрязнения атмосферного воздуха.

Основы строительных и технических чертежей

Позитивные качества строительных и технических чертежей – их наглядность, моментальность восприятия, детальность изображения отдельных элементов, международный характер, то есть – независимость от языка. Лишь экспликация (объяснение к чертежам) и объяснительная записка не несут международного характера, а нуждаются в соответствующем переводе, если они написаны другим языком.

В строительных чертежах используют три вида проекций:

1) Центральная – дает привычное, зрительное изображение предмета: для его воссоздания линии, что изображают этот предмет, здание, в глубину сужаются.

2) Аксонометрическая – параллельная косоугольная проекция (технический рисунок) – изображающие объект линии параллельные, в глубину не сужаются.

3) Ортогональная – параллельная прямоугольная проекция – используется для изображения отдельных деталей проекта – фасадов, планов, разрезов. Их совмещение осевыми линиями имеет название ЭПЮР.

В строительных чертежах используют единственную модульную систему (ЕМС) – разбивку отдельных элементов сооружений на номера по их размерам, с учетом соответствующего масштаба.

Виды строительных и технических чертежей.

1.  Топографические – ситуационные планы – копии топографических карт, на которых изображают участок для строительства проектируемого объекта и окружающую территорию с изображением существующих объектов и элементов ландшафта (лесов, кустарников, водоемов, высот, болот и тому подобное). Крутизна склонов изображается горизонталями – линиями, которые соединяют точки одной высоты над уровнем моря. Вершины высот определяются цифрами в метрах. Направление склона определяется бергштрихами.

2.  Инженерно-строительные чертежи – изображение наземных сооружений (мостов, дамб, выемок, срезов, эстакад, дорог) и углубленных в землю (трубопроводов, кабелей, тоннелей и тому подобное) – на ситуационных и генеральных планах.

3.  Архитектурно-строительные чертежи – изображение зданий разного назначения – жилых, учебных, общественных, промышленных.

4.  Производственные чертежи – изображение технологических линий, конвейеров, машин, станков.

5.  Чертеж электросхем, радиотехнических схем, электронных схем и другие.

Основы предупредительного санитарного надзора

Цель предупредительного санитарного надзора – контроль за соблюдением действующих государственных санитарных норм и правил на всех этапах проектирования и строительства.

На первом этапе проектирования – при рассмотрении задания на проектирование и технико-экономического обоснования (ТЭО) строительства задачами медицинской службы есть оценка экологической и санитарно-гигиенической целесообразности планирования замысла того или другого строительства, с учетом гигиеничных характеристик существующих   и проектируемых объектов (их взаимное отрицательное или положительное влияние друг на друга).

Второй этап:

–      санитарная экспертиза проектных материалов: эскизного проекта (изображение участка и зданий в аксонометрической, угловой проекции, т.е. их общий вид);

–      экспертиза генерального плана, т.е. плана территории застройки;

–      экспертиза архитектурно – строительного проекта (чертежей фасадов, разрезов, поэтажных планов зданий с экспликациями и пояснительной запиской, т.е. текстовой частью проекта, чертежей элементов санитарного благоустройства – вентиляции, холодного и горячего водоснабжения, канализации, электро-, газоснабжение, низковольтных коммуникаций);

–      технико-строительных рабочих чертежей,  по которым непосредственно ведется строительство.

Третий этап – привязка индивидуального или типового проекта к земельному участку: участие в работе комиссии по отводу и оценке этого участка, экспертиза ситуационного плана – увеличенной в масштабе копии топографической карты с изображением участка застройки и окружающих существующих объектов.

Четвертый этап – санитарный надзор за ходом строительства с целью контроля соблюдения всех элементов утвержденного проекта. При необходимости каких-нибудь изменений в проекте (из-за экономических, технических или других причин) эти изменения должны быть согласованы с санитарной службой.

Пятый этап – участие в работе комиссии по приему построенного объекта в эксплуатацию, оформление технического, санитарного паспортов.

При этом комиссия проверяет полноту окончания строительства, определяет необходимые доделки или исправление дефектов, а потом, после устранения установленных недостатков, государственная комиссия принимает объект  в эксплуатацию. При этом оформляется акт приемки объекта в эксплуатацию с подписями всех членов комиссии, в том числе и санитарного врача.

Методика чтения строительных черчений

Под контролем и с консультативной помощью преподавателя студенты самостоятельно работают с учебным альбомом, который включает подбор основных графических материалов (ситуационный, генеральный планы, фасады, разрезы, планы помещений, объяснение к ним). С этой целью может быть использован и реальный типовой или индивидуальный проект (или часть такого проекта) больницы, поликлиники, стоматологической поликлиники, школы и др.

Студенты должны рассмотреть и схематически начертить ситуационный план в протокольной тетради и оценить его :

1.   Координаты и высоту над уровнем моря участка проектируемого объекта и окружающих населенных пунктов, экологически интересных объектов.

2.  Рельеф местности, направление и крутизна склонов в районе проектируемой застройки, достоверность наводнения или оползней. Наличие лесов.

3.  Направление господствующих ветров (роза ветров) и расстояние от участка застройки к существующим объектам, возможность взаимного загрязнения воздуха, почвы, открытых водоемов.

Генеральный план (его также нужно начертить в тетради протоколов) рассмотреть и оценить :

1. Конфигурацию и размеры участка застройки (длину, ширину, площадь).

2. Перечень и взаимное расположение зданий и других объектов на территории (озеленение, проезды), функциональное зонирование территории.

3. Процент застройки, озеленения территории и их соответствие гигиеническим нормативам.

4. Расстояние (разрывы) между зданиями, возможность и продолжительность затенения зданий (или определение времени их инсоляции с помощью контрольно-инсоляционной линейки).

5. Расстояние от зданий до проезжей части улицы (защита от шума, загазованности воздуха).

Затем студенты изучают и оценивают фасады, разрезы, поэтажные планы одного из проектируемых помещений (например, главного корпуса больницы, поликлиники). При этом на чертежах нужно распознать условные обозначения стен, окон, дверей, лифтов, ступенек, вентиляционных каналов, элементов санитарно-технического оборудования (раковины, унитазы, ванны, душевые кабины), начертить их в протокольной тетради. Образцы условных обозначений приведены в приложении.

Пользуясь масштабом, выносными линиями с отметкой размеров, цифрами в центре помещения, студенты определяют и оценивают по гигиеническим нормативам размеры помещений и их элементов: – ширину, длину, площадь, ширину окон, дверей (на плане), высоту помещений, окон, дверей (на разрезе); – рассчитывают кубатуру помещений, световой коэффициент, угол отверстия, угол падения, коэффициент глубины заложения для оценки уровня естественного освещения; – оценивают интерьер (размещение мебели, например, коек, тумбочек, столов, другого оборудования в палатной секции больницы, парт в классе школы, мебели в жилой квартире).

Один из элементов проекта (например, план палатной секции больницы, квартиры жилого дома, класса школы) переносят в тетрадь протоколов.

На основании изучения материалов проекта и сравнение их с гигиеническими нормативами формируется экспертное заключение:

1.      Проект отвечает гигиеническим требованиям и может быть утвержденным.

2.      Проект не отвечает этим нормативам (по таким-то показателям) и возвращается разработчикам для исправления и повторной экспертизы.

При проведении санитарной экспертизы проектов больницы  студенты на занятии пользуются законодательными и нормативными документами, соответствующими  выдержками из них – ГОСТами, строительными нормами и правилами (СНиП), санитарными правилами и нормами (СанПиН ) и другими.

 

Методика экспертной гигиенической оценки больницы

 по материалам проекта

Санитарно-гигиеническую экспертизу проекта лечебного учреждения начинают с ознакомления с пояснительной запиской, в которой приводятся паспортные данные проектируемой под строительство больницы (название, количество коек, посещений поликлиники), особенности архитектурно-строительных, санитарно-технических решений и другие справочные материалы, которые нельзя изобразить на чертежах (состав больничного комплекса, системы водо-, газо-, тепло-, электроснабжения, системы вентиляции, сбора, удаления и обезвреживания жидких и твердых отходов, мероприятия по охране окружающей среды).

          После этого рассматривают ситуационный план – увеличенную в масштабе копию топографической карты участка, выделенного для застройки с изображением существующих и проектируемых объектов вокруг этого участка. С учетом розы ветров выясняют возможное негативное влияние этих объектов на территорию проектируемой больницы (загрязнение воздуха, почвы, шум и другие), отдаленность больницы от населенного пункта или его части, которую она будет обслуживать, от железной дороги, автострады и тому подобное.

          После этого рассматривают генеральный план застройки больницы: размеры, конфигурацию участка с учетом резерва для возможного расширения, реконструкции. Определяют зонирование территории, процент застройки и озеленения, коммуникации благоустройства (водопровод, канализация,  электро-, тепло-, газификация), въезды, подъезды к корпусам и тому подобное.

          Дальше рассматривают фасады, планы, разрезы главного корпуса, взаимное расположение в нем отдельных отделений и его оценка. Детально рассматриваются приемное отделение и одно из отделений главного корпуса (терапевтического или хирургического профиля).

          Оценивают набор помещений палатной секции, площадь, кубатуру, ориентацию окон, показатели естественного освещения, вентиляцию, размещение коек 1-2 палат.

          Затем рассматривают планировку операционного блока хирургического, акушерско-гинекологического или нейрохирургического отделения, а также особенности планировки инфекционного корпуса (боксов, полубоксов, боксированных палат).

          На основании рассмотренных проектных материалов дают общую оценку проектируемой больницы. Определяют соответствие отдельных показателей (площади, кубатуры, освещения, вентиляции, санитарного благоустройства и тому подобное) гигиеническим нормативам, отдельно выделяют выявленные недостатки и ошибки, делают общий вывод: “проект утвердить” или “отклонить”, обосновав причину такого вывода.

          При экспертизе проекта пользоваться гигиеническими требованиями и нормативами, приведенными в Приложении и рекомендованной литературе.

Гигиенические требования к планировке и благоустройству

лечебно-профилактических учреждений

Современная больница – это медицинский центр, предназначенный для лечебно-профилактического обслуживания населения. Учитывая тот факт, что большинство больниц оказывает услуги не только госпитализированным больным, но и населению района расположения, необходимо предусматривать расположение больницы непосредственно в селитебной (жилой) зоне или в центре обслуживаемого района (соматический профиль). Специализированные отделения или комплексы мощностью свыше 1000 коек, для пребывания больных в течение длительного времени (психиатрические, туберкулезные, восстановительного лечения и др.) необходимо располагать в пригородной зоне или окраинных районах, по возможности в зеленых массивах или в непосредственной близости, с соблюдением разрывов в 1000 м от селитебной территории, для использования природных условий в качестве дополнительного лечебного фактора. Женские консультации, стоматологические поликлиники и прочие амбулаторные учреждения можно размещать в жилых и общественных зданиях в пределах пешеходной доступности (1,5-2 км), вблизи улиц и дорог с общественным транспортом. Лечебные учреждения, согласно СНиПП-69-78 «Лечебно-профилактические учреждения» следует размещать в соответствии с генпланом и проектами детальной планировки населенного пункта, с учетом его функционального зонирования.

Территория больницы должна быть удалена от источников шума (аэродромов, железных дорог, главных городских магистралей) и загрязнения воздуха, почвы и воды (общегородских свалок, полей ассенизации, скотомогильников и промышленных предприятий) с санитарно-защитной зоной от 50 до 1000 м в зависимости от степени вредности объекта, с наветренной стороны – от источников загрязнения воздуха.

Участок размещают на хорошо инсолируемой, проветриваемой и богатой растительностью почве, с естественным или организуемым уклоном (0,5-10⁰) для обеспечения инсоляции и стока атмосферных вод. Грунты должны допускать использование естественных оснований без дополнительных мероприятий, иметь незагрязненную, фильтрующую почву. Низкое стояние грунтовых вод (не ближе 1,5 м от поверхности земли и 1 м от подошвы фундамента) должно позволять строительство без проведения работ по искусственному понижению уровня и устройства сложной гидроизоляции. Участок не должен затопляться, заболачиваться, на нем не должно быть карстовых и оползневых явлений.

Для лечебно-профилактического учреждения отводятся зеленые участки, наиболее благоприятные по своим естественным условиям, расположенные на возвышенной сухой местности, хорошо проветриваемые. При выборе участка следует учитывать возможность присоединения здания больницы к имеющимся сетям водопровода, канализации, электрификации, теплофикации и газификации.

          Площадь земельного участка принимается в зависимости от мощности, специализации, системы застройки больничного комплекса (табл. 1).

Наиболее целесообразная форма земельного участка больничного комплекса прямоугольная с соотношением сторон 1:2, или 2:3. Длинная ось должна быть ориентирована с востока на запад или из северо-востока на юго-запад, что обеспечивает ориентацию палат больничных корпусов на южные румбы, а операционных, родильных залов, лабораторий, рентгенотделений – на северные румбы (предупреждение ослепления и перегрева солнечными лучами).

Таблица 1

Нормативы для расчета площади земельного участка стационара для взрослых со вспомогательными зданиями и сооружениями ^*

Количество коек	Норма площади на койку, м2	Количество коек	Норма площади на 1 койку, м2
До 50	300	> 400 до 800	100-80
> 50 до 100	300-200	> 800 до 1000	80-60
> 100 до 200	200-140	> 1000	60
> 200 до 400	140-100

 

Количество коек в больнице	Площадь участка на 1 койку, м2
	Больницы общего типа	Детские больницы
50 150 300-400 500-600 800-1000	300 150 125 100 80	– 250 200 135 –

В основе рациональной планировки земельного участка лежит его зонирование, обеспечивающее правильное расположение зданий, короткие графики движения и возможность создания необходимых режимов: гигиенического, противоэпидемического и лечебно-охранительного. На участке больницы должны быть выделены следующие функциональные зоны: зона лечебных и лечебно-вспомогательных зданий, зона зеленых насаждений, хозяйственный двор, зона инфекционного корпуса, зона поликлиники и зона патологоанатомического корпуса. Между зонами следует предусмотреть полосы зеленых насаждений не менее 15 м. Плотность застройки больницы должна быть в пределах 12-15%. По свободному от застройки сегменту периметра участок обносят полосой зеленых насаждений шириной не менее 15 м для больниц и 10 м для поликлиник и женских консультаций. Площадь садово-парковой зоны с площадками климатотерапии, физкультуры, лечебной гимнастики определяется из расчета не менее 15 м² на 1 койку. Поликлинический корпус должен быть приближен к периферии участка и иметь отдельный вход с улицы. Графики движения персонала и больных по территории должны быть рациональными, максимально ограниченными и не пересекающимися с направлениями движения транспорта. При строительстве крупных больниц с целью уменьшения графиков движения больных и персонала следует предусматривать переходные галереи и тоннели. Зеленые насаждения на больничном участке имеют большое гигиеническое и общеоздоровительное значение как фактор, создающий благоприятные микроклиматические и психофизиологические условия для больных. Площадь под зелеными насаждениями и газонами должна занимать не менее 60% участка. Расстояние от лечебных корпусов до патологоанатомического должно быть не менее 30 м, до радиологического и трансформаторной подстанции – не менее 25 м, до здания для хранения рентгеновских пленок – не менее 20 м. Разрывы между палатными и лечебно-диагностическими корпусами составляют 2,5 высоты наиболее высокого противостоящего здания, расстояние от палатных отделений до красной линии и жилых зданий – не менее 30-80 м (зависит от этажности). Инфекционные, акушерские, психосоматические, кожно-венерологические, детские отделения, входящие в состав многопрофильных больниц, должны размещаться в отдельных зданиях.

Системы застройки больницы:

–        децентрализованная (павильонная), когда каждое отделение размещено в отдельном корпусе;

–        централизованно-блочная, когда все отделения размещены в одном (сблокированном) корпусе, что позволяет рационально использовать площадь участка, помещение, лечебное и диагностическое оборудование.

–        смешанная, когда большинство отделений размещено в главном корпусе, а отдельные (инфекционное, детское, психиатрическое и т.п. отделение) размещены в изолированных корпусах.

Положительным качеством децентрализованной системы является лучшая возможность пребывания больных на свежем воздухе, недостатком – трудности при использовании диагностического, физиотерапевтического оборудования или их дублирование, что увеличивает капитальные расходы.

Недостатком централизованной системы является сложность борьбы с внутрибольничными инфекциями, уменьшение и затруднение пребывания больных на свежем воздухе.

Смешанная система, когда инфекционное, психиатрическое, детское отделения вынесены в отдельные корпуса, не имеет указанных недостатков, поэтому наиболее приемлемая.

При проектировании земельного участка лечебного учреждения выделяют такие зоны:

–        зона лечебных корпусов для неинфекционных больных;

–        зона лечебных корпусов для инфекционных больных;

–        зона поликлиники;

–        зона радиологического отделения;

–        зона патологоанатомического отделения;

–        хозяйственная зона;

–        садово-парковая зона

При этом для инфекционных, акушерских, детских, туберкулезных, психиатрических отделений должны выделяться отдельные садово-парковые зоны.

Плотность застройки больничного участка в зависимости от количества коек не должна превышать 12-15%. Не менее 60 % площади должны занимать все виды зеленых насаждений; 20-25% – хозяйственный двор, проезды, проходы. Размеры садово-парковой зоны должны составлять из расчета не меньше 25м² на одну койку.

Расстояния между зданиями лечебного учреждения должны быть:

1) между длинными сторонами палатных корпусов — 2,5 высоты более высокого здания, но не менее 24 м;

2) между палатными корпусами  и патологоанатомическим корпусом или зданиями, расположенными в хозяйственной зоне (кроме пищеблока) — не менее 30 м;

3) между пищеблоком и патологоанатомическим корпусом — не менее 30 м;

4) между радиологическим корпусом и другими зданиями — не менее 25 м;

5) между корпусами с палатами и жилыми домами — не менее 30—50 м, в зависимости от этажности лечебно-профилактических учреждений.

Отделение для приема и выписки соматических больных  должно размещаться на первом этаже, в изолированной части здания и, по возможности, вблизи главного въезда на территорию больницы. Для подъезда санитарных машин к отделению следует предусмотреть пандус с навесом для стоянки 1—2 машин, а при проектировании больниц в районах с продолжительными зимами — тамбур с отоплением. Отделение состоит из санитарного пропускника, палаты временного пребывания поступающих больных, реанимационного бокса, в ряде случаев  –  рентгенкабинета.

 Для детского, акушерского, инфекционного, кожно-венерологического, туберкулезного, психиатрического отделений должны быть отдельные приемные отделения и помещения выписки больных.

Площади помещений приемных отделений нормируются соответственно количеству больных, которые будут поступать в течение суток.

Санитарный пропускник планируется по поточному принципу и включает: смотровую, раздевалку, ванно-душевую, одевальню.

В инфекционном, туберкулезном, кожно-венерическом отделениях одежду поступающего больного направляют в дезинфекционное отделение, которое размещают в отдельном корпусе в хозяйственной зоне.

В хозяйственной зоне размещают также прачечную, центральный пищеблок, котельню, гаражи и другие подразделения больницы.

Гигиенические требования к палатным отделениям больницы.

Архитектурно-планировочные и конструктивные решения зданий и помещений лечебных и родовспомогательных стационаров должны обеспечивать оптимальные санитарно-гигиенические и противоэпидемические режимы и условия пребывания больных, труда и отдыха медицинских работников. Структура учреждений и планировка его помещений должна исключать возможность перекрещивания или соприкосновение «чистых» и «грязных» потоков.

Композиционная схема зависит от технологии лечебного процесса, его специфики и связанной с ними насыщенности лечебно-диагностическим и инженерным оборудованием, необходимости создания оптимальных гигиенического, противоэпидемического и лечебно-охранительного режимов для больных, наилучших условий для работы персонала. Больничные службы по функциональному назначению можно разделить на основные комплексы: палатные отделения («гостиничная» группа), группа централизованных медицинских отделений (приемная, операционный блок и децентрализованные операционные, служба стерилизации и дезинфекции, рентгеновская, лаборатория, физио– и бальнеотерапевтическая, аптека, служба переливания крови, прозектура), централизованные хозяйственные службы (пищеблок, прачечная, котельная, склад, мастерские, гаражи), группа административных единиц (администрация, социальные и культурные организации, клуб, бытовые помещения для персонала).

Основные принципы планировки типовых палатных секций больниц.

Палатную секцию стационара составляет изолированный комплекс палат и лечебно-вспомогательных помещений, предназначенный для больных с однородными заболеваниями. В больничном здании секция является основным элементом. Стандартная палатная секция должна иметь следующие помещения:

        помещения для пребывания больных – палаты, комната дневного пребывания, застекленная веранда (в детских соматических отделениях);

        лечебно-вспомогательные помещения – кабинет врача, процедурная (манипуляционная), пост медицинской сестры, перевязочная (в отделениях хирургического профиля);

        хозяйственные – буфетная, столовая, бельевая, комната сестры-хозяйки и старшей медицинской сестры, веранды;

        санитарные – ванная, умывальни, туалеты для больных и персонала, санитарная комната, помещения для предметов уборки;

        палатный коридор, связывающий перечисленные помещения, лестница, лифт.

 В больничном корпусе палатные секции занимают около 60% площади. Палатная секция из 20-30 коек считается наиболее целесообразной для обеспечения благоприятных условий при организации лечебного процесса. Изолированная секция отвечает важнейшему требованию лечебно-охранительного режима. Изоляция секций исключает возможность занесения инфекции извне, обеспечивает максимум покоя больному, способствует большей производительности труда персонала и создает возможность полноценного использования оборудования. Как показывает исследование больниц с различными приемами планировки, двухсекционная система с типовыми секциями по 25 -30 коек является примером наиболее целесообразного решения основных функциональных и планировочных задач. При двухсекционной схеме планировки главная лестничная клетка с лифтами, по которой осуществляется связь, имеющая значение основной вертикальной линии движения больных при поступлении и выписке, при отправлении на процедуры и т.д., должна занимать центральное место по отношению к палатным секциям; размещаемым по обе стороны ее, с целью создания взаимной изоляции их, а также удобной взаимосвязи соответствующих отделений. Целесообразность такого расположения центрального транспортного узла диктуется необходимостью устройства общих для всего отделения помещений за пределами палатных секций, но в то же время в непосредственной близости к ним и к главной лестнице. Эти общие помещения с транспортным узлом, размещаемые в центре этажа, образуют центральную нейтральную зону. В центральной зоне должны быть расположены кабинет заведующего отделением, комната старшей сестры, помещение для хранения каталок и т.д., а также лечебно-диагностические кабинеты, обслуживающие одно или несколько отделений больницы (кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет и др.). В этой зоне допускается устройство столовой и буфетной или помещений для отдыха, общих для двух секций. Планировка палатной секции должна предусматривать создание удобной связи палат с манипуляционной, санитарным узлом и помещением отдыха и питания.

График движения больных внутри секции должен быть прост, по возможности прямолинеен и не перекрещиваться путями хозяйственного и вспомогательного значения. Движение посетителей в секцию должно осуществляться по изолированному пути – из вестибюля в центральную зону – в палаты или комнаты дневного пребывания больных. Для удаления из палатной секции грязного белья в санитарной комнате необходимо предусмотреть шахту или специальный лифт. Чистое белье доставляется из прачечной персоналом. Планировочная и экономическая целесообразность секции во многом зависит от устройства палатного коридора. В практике существуют два основных приема планировки палатной секции: с односторонней и частично двусторонней застройкой палатного коридора. Положительными качествами односторонней застройки является хорошая освещенность и проветриваемость коридора. Однако больницы с односторонней застройкой коридора характеризуются усложненной конфигурацией плана, нечеткостью и неизбежным увеличением графиков движения. Технико-экономический анализ приемов планировки палатных секций показывает, что при односторонней застройке коридора стоимость строительных работ на 8-10% выше, чем  при двусторонней застройке. Поэтому изучение вопросов, связанных с системой расположения помещений в палатной секции, позволяет рекомендовать двустороннюю застройку коридора со световыми разрывами. Двустороннее расположение помещений «Строительными нормами и правилами» допускается не более чем на 60% протяженности коридора. В секции с двусторонним коридором наиболее инсолируемый фронт, ориентированный на южную сторону, должен отводиться под палаты. На северной стороне коридора должны размещаться все лечебно-вспомогательные, хозяйственные и санитарные помещения. Расположение указанных помещений зависит от общего композиционного решения стационара. В прямоугольном варианте композиции, при которой стационар не имеет выступов и секция вписывается в четкие прямоугольные габариты, лечебно-вспомогательные и прочие помещения располагаются напротив палат.

Каждое палатное отделение предназначено для больных с одинаковыми заболеваниями. Оно состоит из палатных секций на 25-30 коек, с 6-8 палатами на 2-4 койки площадью 7 м² на одну койку, не менее двух однокоечных палат площадью 9-12 м² для тяжелых соматических  и инфекционных больных, кубатурой на одного больного 20-25 м³, объемом вентиляции 40-50 м³/час. Кроме палат в палатной секции предусматривается комната для дневного пребывания больных площадью 25 м², застекленная веранда (30  м²), лечебно-вспомогательные помещения: кабинет врача (8-9 м²), процедурная или манипуляционная (12-15м²) , пост медицинской сестры (4 м²), а в секциях отделений хирургического профиля – перевязочная (чистая и гнойная). Кроме этого, должны быть: буфетная со столовой (на две палатные секции площадью 18 м²), комната для чистого и грязного белья (по 4 м²), санитарный узел с ванной (10 м²), туалетом для больных и персонала, санитарная комната (6-8 м²), коридор. Коридор может быть боковым, с окнами на северные румбы или центральным, со световыми разрывами (холлами).

Оптимальной ориентацией окон палат в северном полушарии является юго-восточная и южная. Однако должно быть предусмотрено 1-2 палаты с ориентацией на северные румбы для тяжелых больных и больных с лихорадкой. Размещение коек должно быть параллельное светонесущей стене для того, чтобы больной имел возможность отвернуться от ослепляющего действия прямой солнечной радиации. Показатели естественного освещения (у внутренней стены) должны быть: коэффициент естественного освещения – 1,3-1,5%, световой коэффициент – 1:4 – 1:6, угол падения – не менее 27°, угол отверстия – не менее 5°, коэффициент углубления – не более 2. Искусственное освещение должно быть общее, 50-60 лк, и ночное дежурное – 10-15 лк со светильниками в нижней части стен.

Вентиляция палат должна обеспечиваться вытяжными вентиляционными каналами, наличием форточек и окон, которые открываются, а в современных больницах и кондиционированием воздуха.

В отделениях инфекционного профиля оборудуют: боксированные палаты (с изоляцией каждой койки), полубоксы (изолированные палаты с общим туалетом и ванной), полные боксы (изолированные палаты с ванной и туалетом).

К проектам хирургического отделения предъявляются следующие требования:

а) наличие удобной связи с операционным блоком и диагностическим отделением;

 б) наличие соответствующего числа перевязочных и процедурных;

в) организация условий для послеоперационного пребывания больных в специально оборудованных палатах;

г) исключение возможности контакта послеоперационных «чистых» – больных и так называемых «гнойных» больных, у которых появились послеоперационные осложнения.

Все операционные блоки делятся на общепрофильные и специализированные (травматологические, кардиохирургические, ожоговые, нейрохирургические и др.)

В состав помещений как общепрофильных, так и специализированных оперблоков входят септические и асептические отделения (операционные с вспомогательными служебными помещениями). При этом вспомогательные помещения оперблока предусматриваются отдельно для асептической операционной и септической операционной.

Количество операционных в оперблоке зависит от структуры, величины и профиля хирургических отделений, хирургической активности, сложности и длительности операции, времени пребывания оперированного больного на больничной койке, количество операционных дней и др.

Операционный блок отделений хирургического профиля размещают в пристройке или отдельном крыле больничного здания. В операционном блоке должны быть предусмотрены операционная – 36 м² (из расчете 1 на 30-50 хирургических коек в отделении; для сложных операций – площадь не менее 48  м²), предоперационная – 10-20 м², стерилизационная (одна на две операционные), наркозная – 15 м², инструментальная, кабинет хирурга (протокольная), лаборатория экстренных анализов, гипсовая перевязочная, кабинет передвижной диагностической и реанимационной аппаратуры, анестезиологического оборудования, помещение для чистого и грязного операционного белья, моечная и душевая для операционной бригады, послеоперационные реанимационные палаты, туалеты для персонала, комната операционной сестры и другие в зависимости от профиля хирургического отделения.

В основу архитектурно-планировочного решения операционного блока положено деление на непроходные асептические и септические отделения, рациональное зонирование внутренних помещений и пространства в соответствии с функциональным разделением его помещений на следующие зоны:

Стерильная зона, включающая помещение операционных.

Зона строгого режима.

     группа помещений подготовки персонала к операции, состоящая из предоперационных и гардеробных персонала для специальной и рабочей одежды;

     группа помещений подготовки больного к операции, состоящая из помещений подготовки больного к операции или наркозной;

     группа помещений для размещения аппаратуры и оборудования предназначенного для обеспечения жизнедеятельности больных и состоящая из помещений аппарата искусственного кровообращения и аппарата для гипотермии;

     группа помещений послеоперационных палат, состоящих из собственно палат и помещений (пост) дежурной медицинской сестры;

     группа вспомогательных помещений, включающая шлюз при входе в операционную (при отсутствии наркозной).

Зона ограниченного режима, в которой размещается:

          группа помещений для диагностических исследований;

          группа помещений для подготовки к операции инструментов и оборудования, включая стерилизационную или центральную достерилизационную оперблока, инструментально-материальную, помещение разборки и мытья инструментов, дезинфекции наркознодыхательной аппаратуры;

          группа помещений персонала, включая кабинет хирургов, протокольную, кабинет врача-анестезиолога, комнату медицинских сестер-анестезисток и комнату младшего персонала;

          группа вспомогательных помещений, включая шлюзы при входе в септическое и асептическое отделения, комнату центрального пункта мониторной системы для слежения за состоянием больного, гипсовую, помещения для обслуживания послеоперационных палат (мытья, дезинфекции суден, мытья и сушки клеенок и пр.)

          группа складских помещений, включая помещение для хранения крови, помещение для хранения передвижного рентгеновского аппарата и фотолабораторию, кладовую наркознодыхательной аппаратуры, по мещение приготовления дезрастворов и хранения дезсредств, помещение временного характера каталок.

Количество коек в послеоперационных палатах следует предусматривать по норме: две койки на одну операционную. При наличии отделений анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии, послеоперационные палаты не предусматриваются, а их количество учитывается в коечности отделения анестезиологии и реанимации

Существуют определенные особенности планирования детских отделений и больниц, туберкулезных, психиатрических и других специфических лечебно-профилактических заведений, которые рассматриваются в нормативных документах и могут быть выучены при необходимости.

Гигиенические требования к планировке,

санитарно-техническому оборудованию и режиму эксплуатации

отделений лечебно-профилактических учреждений

Требования к планировке, санитарно-техническому оборудованию больницы и ее отделений приведенны в дополнении к предыдущему занятию и в рекомендованной литературе.

Относительно режима эксплуатации отделений медицинского стационара, то главное место, с точки зрения благоприятного влияния на эффективность лечения больных и условия труда медицинского персонала, занимает соблюдение оптимальных условий микроклимата, которые достигаются рациональным отоплением помещений зимой и кондиционированием воздуха летом. Оптимальные температуры воздуха в палатах в зимний и переходный период должны быть в пределах 19 – 22 °С, относительная влажность воздуха – 40 – 60  %, скорость движения воздуха в пределах 0,05 – 0,1 м/с.

В палатах для новорожденных детей, послеоперационных больных, ожоговых, при лихорадке у инфекционных больных температура воздуха должна быть несколько выше – 22 – 25°С, а для больных тиреотоксикозом – более низкая – 18 – 12°С.

Большое значение для эффективного лечения больных и работы медицинского персонала имеет чистота воздуха в палатах, операционных, перевязочных, манипуляционных и других помещениях. Допустимая концентрация СО₂ в больничных помещениях, как показателя (индикатора) загрязнения воздуха продуктами жизнедеятельности организма больных и персонала, которые выделяются кожей и при дыхании людей, а также пылью, микроорганизмами, должна быть в пределах 0,07 – 0,1%.

Разработаны и научно обоснованы показатели загрязнения воздуха больничных помещений: окисляемость воздуха (20 – 24 мг О₂/ м³) и микробное число (500 – 1000 на м³ в операционной, до 3500 на м³ – в палатах).

В операционных нормируются концентрации наркозных препаратов.

Существенное значение для больничных палат имеет инсоляция и ее ультрафиолетовая компонента, что обеспечивается ориентацией окон более 20 % количества палат на юг, юго-восток и восток. Северная, северо-восточная, северо-западная ориентация палат допускается в географических широтах Украины менее чем для  20  % палат.

Естественное освещение палат должно обеспечивать КЕО не менее 1 %, световой коэффициент 1:5 – 1:6, в процедурных, манипуляционных, перевязочных, операционных, соответственно, КЕО 1,5 – 2 %, СК 1:3 – 1:5.

Искусственное освещение лампами накаливания должно быть не менее 50 лк в палатах, 100 – 150 лк – в процедурных, манипуляционных, перевязочных; люминесцентными лампами – не менее 400 лк в операционных.

Освещенность люминесцентными лампами в перечисленных помещениях должна быть в 2 раза более высокой. Большое значение также имеет борьба с шумом в палатах больниц.

Приемное отделение

При оценке приемного отделения больницы следует обращать внимание на то, что по современным требованиям приемное отделение должно быть так размещено и иметь такой набор помещений и внутреннюю планировку, чтобы предотвратить возможность возникновения внутрибольничных инфекций и способствовать ускорению и повышению качества лечебно-диагностического процесса. В функцию приемного отделения входит регистрация, медицинский осмотр, обследование, санитарная обработка поступающих больных, и, в случае необходимости, оказание им неотложной медицинской помощи. В состав приемного отделения (общего) входят как минимум следующие помещения:

      вестибюль-ожидальня с регистратурой и справочной;

      смотровая и кабинет дежурного врача;

      санитарный пропускник в составе раздевальни, ванны с душем, одевальни;

      манипуляционная с перевязочной;

      бокс и диагностические палаты, куда помещаются больные с нераспознанным диагнозом;

      санузлы для больных и персонала и другие подсобные помещения. (помещения для выписки больных должны быть раздельными от помещений приема и должны располагаться в каждом палатном корпусе смежно с вестибюлем-ожидальней).

В объемно-пространственной структуре здания больницы отделение приема и выписки следует размещать на первом этаже, в изолированной части здания и по возможности вблизи главного въезда на территорию больничного участка. Для подъезда санитарных машин к отделению следует предусматривать пандус с навесом для стоянки 1-2-х машин, а при проектировании больниц в районах с продолжительными зимами – отапливаемый тамбур. Не допускается размещение приемных отделений под окнами палатных отделений

Расчетное количество больных, поступающих в приемные отделения в течении суток, следует принимать в зависимости от количества коек в больнице:

2% – в больницах туберкулезных, психиатрических, восстановительного лечения;

 15% – в больницах скорой медицинской помощи, родильных домах;

10% – в остальных больницах

При планировке приемного отделения должен соблюдаться принцип поточности движения поступающих и выписывающихся больных. Помещения приема и выписки из отделений: детского, акушерского, психо-неврологического, туберкулезного, инфекционного должны быть отдельными и размещаться при каждом из этих отделений.

Гигиеническая характеристика профессиональных вредностей

медицинских работников различного профиля

Труд медицинских работников относится к числу социально важных, ответственных и сложных видов деятельности, которая связана с высоким уровнем нервно-эмоциональных и умственных нагрузок.

В зависимости от степени тяжести труда врача выделяют следующие категории:

Пятая  категория тяжести труда – специальности хирурга, анестезиолога, реаниматолога, врача скорой помощи, эндоскописта, рентгенолога, патологоанатома, судебно-медицинского эксперта

Четвертая – участковые врачи, стоматологи, отоларингологи, акушеры-гинекологи, бактериологи врачи терапевтического профиля, работающие в стационаре, дерматовенерологи,, врачи функциональной диагностики.

 Третья – врачи поликлиник, врачи-лаборанты, эпидемиологи, гигиенисты, физиотерапевты.

Вторая, первая – статисты и валеологи.

Вредные факторы

Вредности, связанные с организацией трудового процесса.

Значительное нервно-эмоциональное и психическое напряжение

– ответственность за жизнь и здоровье больного

– осложнения во время операций, необычные операции, необходимость реанимации и др.

2. Статическое напряжение обширных групп мышц

3. Длительное вынужденное положение тела

– формирование шейно-плечевой радикулопатии, остеохондроза – затруднение экскурсии грудной клетки

– учащенное и поверхностное дыхание – значительная нагрузка на нижние конечности – сдавление органов брюшной полости – варикозное расширение вен нижних конечностей

Остеохондроз – дегенеративно-дистрофическое изменение тканей позвоночника, характеризующееся поражением межпозвоночных дисков, прилежащих суставных поверхностей и тел позвонков, связочного

Варикозное расширение вен нижних конечностей — расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением.

4. Значительное напряжение анализаторов (зрительного, тактильного, слухового)

– Синдром сухого глаза, спазм аккомодации, астенопия, невротические состояния, нейрогуморальный дисбаланс

5. Ночной труд

6. Частое нарушение режима труда и отдыха

II. Связанные с нарушением санитарно-гигиенических условий

1. Физические факторы

– шум, магнитные поля, ультразвук, лазер, статическое электричество, токи высокой частоты, ионизирующее излучение (рентгеновское), повышенное давление (в барокамере)

2. Неблагоприятный микроклимат

Повышение температуры

Повышение влажности

Увеличение содержания углекислого газа, тяжелых ионов, микробное загрязнение

3. Влияние химических веществ –

анальгетиков, анестетиков, дезинфицирующих средств

4. Действие биологических агентов (инфекционные заболевания)

Гепатит В

ВИЧ-инфекция

Венерические заболевания

Туберкулез

1 место – острые респираторные заболевания

2 место – сердечно-сосудистые
Профессиональное заболевание – варикозное расширение вен нижних конечностей

3 место – заболевания нервной системы

Профилактика

I.   Совершенствование производственного процесса

1.  Создание постоянных бригад, участвующих в операции, которые сменяют друг друга в процессе длительных операций

2. Пребывание с сфере анестетика не должно превышать 1/3 рабочего времени (2 часа)

3.  Необходимо чередовать операционные и неоперационные дни. Два дня в неделю обязательно должны быть неоперационные

4. К суточным дежурствам не должны привлекаться женщины старше 50 лет, мужчины старше 55 лет

5. Не следует назначать на операцию хирургов в день сдачи дежурства и на следующие сутки после него

6. Необходимо чередование легких и сложных операций

7. Операционное время должно составлять не более 10 часов в неделю

8. Акушеры-гинекологи должны проводить не более 5-6 абортов в день

9.  Должно быть не более 3 дежурств в месяц

10. Планировка помещений должна соответствовать санитарным нормам

II.   Мероприятия по оздоровлению условий труда

1. Централизованная подача анестетика, кислорода, оборудование операционных вакуумными насосами (позволяет снизить концентрацию анестетика в среднем на 95%).

2. Нормализация микроклимата, хорошая вентиляция (как минимум +10 -8). На одного человека в операционной должно приходиться 200 м свежего воздуха в час.

III.   Профилактика утомлений

1. Занятия спортом, укрепление мышц, участвующих в операциях

2. Аутогенная тренировка с дыхательными упражнениями, смачивание ушных раковин холодной водой в течение полминуты.

3. Организация зон внутрисменного отдыха: комнаты психологической и психофизической разгрузки, комната мобилизующего отдыха.

Вредные и опасные условия труда  среднего медперсонала связаны, прежде всего, с прямым контактом с инфекционными агентами, неблагоприятным воздействием на организм лекарственных препаратов, химически агрессивных веществ и стрессовым воздействием на нервную систему.

Среди хронических инфекционных  профессиональных заболеваний медработников, и медсестер в частности, называют в первую очередь туберкулез почек и органов дыхания, а так же вирусные гепатиты В и С. Упомянутые  заболевания встречаются в у медиков   в пять-десять раз чаще, чем у остального населения.

В процессе работы медсестрам приходится постоянно контактировать с целым комплексом фармацевтических агентов, неблагоприятно отражающихся на состоянии здоровья представительниц данной профессии. Лекарства попадают на кожу, в виде аэрозолей и паров нередко оказываются в зоне дыхания медсестры, вызывая различные заболевания профессионального характера, а так же бесплодие, выкидыши и аномалии развития плода.

Кроме того, в условиях нехватки персонала в больницах и поликлиниках  медсестры часто подрабатывают санитарками. В этом случае они неизбежно контактируют с такими вредными факторами, как хлорамин, перекись водорода, аммиак и другими веществами, способными вызывать отравления, различные заболевания органов дыхания, в том числе  и аллергического характера.    В случае оформления совместительства медсестрам выдается молоко за вредные условия труда.

Вредные условия труда в здравоохранении подразумевают  наличие стрессовых факторов. Врачи и медсестры постоянно общаются  с тяжелобольными пациентами, видят их страдания, являются свидетелями смертельных случаев. Это вызывает хроническое эмоциональное напряжение, депрессии, тяжелые неврозы.

Состояние здоровья сестринского медперсонала  неизбежно отражается на качестве оказания профессиональной помощи населению. Поскольку существует прямая зависимость уровня заболеваемости персонала от условий труда, необходимо обращать внимание на организацию и планирование работы, сохранение кадрового потенциала, а так же профилактику профзаболеваний. Усилия работодателей должны быть направлены на раннее и своевременное выявление и предотвращение случаев заболеваний сотрудников медучреждений. К примеру, периодические медосмотры позволяют выявить около шестидесяти процентов профпатологий. Кроме того, использование средств индивидуальной защиты и соблюдение правил санитарно-эпидемиологического режима, в том числе и за счет улучшения материального оснащения, позволяет в разы снизить риск возникновения профессиональных заболеваний у медсестер.  

К профессиональным нагрузкам и вредностям врачей хирургических специальностей относятся:

–        количество оперативных вмешательств – до 150 в год в общей хирургии, 170 – в оториноларингологии, 370 – в акушерстве и гинекологии. С повышением квалификации хирурга растут как количество, так и сложность операций;

–        вынужденное положение тела с наклоном туловища вперед и длительным статическим напряжением мышц плечевого пояса, спины, вытянутых вперед рук;

–        нагревающий микроклимат операционной с высокими потоками радиационного тепла от источника искусственного освещения (бестеневой лампы);

–        ионизирующая радиация при рентгенологических исследованиях, особенно в травматологии, сосудистой хирургии, нейрохирургии;

–        токсичное действие средств наркоза (закиси азота, фторотана, хлороформа, диэтилового эфира) и анестетиков;

–        высокое умственное и нервно-эмоциональное напряжение, связанное со сложностью, длительностью операционного вмешательства, возникающих возможных осложнениях, ответственности за жизнь больного.

Среди заболеваний врачей хирургических специальностей с временной потерей работоспособности преобладают болезни нервной системы, системы кровообращения, пищеварения, острые респираторные заболевания.

Среди хронических заболеваний этих специалистов наибольший удельный вес занимают заболевания, которые связаны с высоким психоэмоциональным и физическим напряжением. Это стенокардия, гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, неврастения.

Часты заболевания, связанные с длительным стоянием за хирургическим столом: радикулит, остеохондроз, дискинезии, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Инвалидность хирургов или необходимость менять профессию на 60 – 80 % обусловлена хроническими интоксикациями наркотических средств и анестетиков, на 11 – 20 % – инфекционными заболеваниями и на 9 – 10 % – физическим и нервным перенапряжением.

Гигиенические особенности условий труда и состояние здоровья врачей терапевтического профиля зависят от форм обслуживания больных. При поликлиническом, участковом обслуживании ведущая роль принадлежит избыточной физической нагрузке, которая зависит от сезона года (количества вызовов), размеров врачебного участка, типа застройки (одно- многоэтажные здания, наличие или отсутствие лифтов). Для этих специалистов характерны также психоэмоциональное напряжение, неблагоприятное действие физических (рентгеновское излучение, УВЧ, НВЧ, ультразвуковые, лазерные и другие диагностические и физиотерапевтические средства) и химических (фармакологические препараты) факторов. От последних чаще страдают медицинские сестры.

К профессиональным заболеваниям врачей терапевтического профиля, в первую очередь фтизиатров, инфекционистов, дермато-венерологов, гельминтологов, а также лаборантов бактериологических, вирусологических, гельминтологических лабораторий относятся соответствующие инфекции и инвазии; физиотерапевтов, рентгенологов, радиологов – дерматиты, экземы, токсикодермии, меланомы, лейкозы, рак кожи, лучевая болезнь; психиатров – психоневрозы и другие.

Для врачей-стоматологов одной из основных профессиональных вредностей является вынужденное положение тела (стоя, с наклоном и частыми  поворотами туловища), вызывающее длительное статическое напряжение соответствующих мышечных групп. Характерными вредностями для стоматологов являются шум и вибрация от бормашин и турбин; напряжение зрительного анализатора, ослепляющее действие фотополимерных ламп, попадание в зону дыхания паров ртути от ртутных амальгам и других испарений, в том числе, растворителей полимерных материалов. Высока степень опасности развития инфекционной патологии при выполнении манипуляций, связанных с контактом со слизистой оболочкой и кровью пациента; при контакте с пациентом с заболеваниями верхних дыхательных путей в стадии инкубации и реконвалесценции.

Перечисленные вредности могут приводить к нарушениям осанки  у 34 – 45 % стоматологов, варикозному расширению вен нижних конечностей (19 – 49 %), способствовать развитию признаков вибрационной болезни (парестезии, потеря температурной, тактильной чувствительности кистей рук, контрактура Дюпюитрена).

Напряжение зрительного анализатора может приводить к спазму аккомодации, так называемой ненастоящей миопии, рези в глазах.

Через слюну, ткань десен, открытую рану могут передаваться СПИД, прионовая болезнь, гепатиты В и С.

Мероприятия по оздоровлению условий труда

медицинских работников.

 

Одним из основных условий охраны труда медицинских работников и успешного лечения больных является планировочно-архитектурное решение лечебных учреждений, основой которого являются строительные нормы и правила (ДБН В.2.2-10-2001 “Заклади охорони здоров’я”). Этими нормами предусмотрен перечень необходимых помещений согласно предназначения больницы, отделений, их взаимного размещения, размеры площади, кубатуры, особенные требования к размещению, размерам, защитным свойствам стен и перекрытий рентгенологических, радиологических, физиотерапевтических отделений. Разработанны отдельные нормы и требования к корпусам инфекционных, туберкулезных и т.п. отделений и больниц.

Санитарными правилами и нормами (СанПиН) и Госстандартом № 12.1.005 – 76 “Воздух рабочей зоны. Общие санитарно-гигиенические требования” предусмотрено создание оптимальных микроклиматических условий в отдельных функциональных помещениях лечебно-профилактических учреждений естественного и искусственного освещения, вентиляции, кондиционирования воздуха, санитарно-технического оборудования и тому подобное. В современных операционных предусмотрена также местная вентиляция (отсосы) в зоне рабочего места анестезиолога, систематический лабораторный контроль концентрации анестетиков в воздухе. Наиболее эффективным профилактическим мероприятием против токсического действия анестетиков на членов операционной бригады является переход на внутривенный наркоз и спинномозговую анестезию.

Широко используются индивидуальные средства защиты тела, глаз, органов дыхания.

Для защиты от ионизирующих и неионизирующих электромагнитных излучений используются методы, основанные на физических законах послабления излучений – защита ограничением мощности источников излучения, расстоянием, временами, экранированием, которые решаются в законодательном и организационно-техническом направлениях.

Законодательно предусмотренные лимиты доз ионизирующих излучений, предельно допустимые концентрации радионуклидов в воздухе рабочей зоны (НРБУ – 97), максимально допустимые активности радионуклидов на рабочем месте (ОСПУ) и другие.

С целью сохранения здоровья медицинских работников с вредными условиями труда законодательством установлен сокращенный рабочий день:

–        4-часовой – для медицинских работников, непосредственно занятых работой с открытыми радионуклидами;

–        5-часовой рабочий день установлен для персонала, занятого работой с закрытыми источниками ионизирующих излучений (гама-, рентгеновских), а также для патологоанатомов, прозекторов, судмедэкспертов, анатомов;

–        5,5-часовой рабочий день – для врачей туберкулезных, психоневрологических диспансеров, физиотерапевтов, стоматологов;

–        6-часовой рабочий день – для персонала инфекционных, туберкулезных, психиатрических, наркологических, бальнеологических, радоновых, лабораторных отделений.

Особенное место в системе охраны здоровья медицинских работников занимают обязательные профилактические медицинские осмотры, которые регламентируются Приказа Минздрава Украины № 280 от 23.07.2002 г. и № 45 от 31.03.1994 г. Согласно  этого приказа, предварительные и периодические медицинские осмотры должны быть обязательными для медицинских работников с вредными условиями работы.

Вопросы охраны труда медицинских работников предусмотрены также “Законом Украины об охране труда” (1992 год), рядом положений и нормативов Кодекса законов об охране труда (КЗОТ).

Больничные инфекции

Больничные инфекции – это инфекционные заболевания, возникающие среди пациентов медицинского учреждения при их обслуживании. Эти инфекции могут развиваться либо во время нахождения пациента в больнице, либо после выписки. К этим инфекциям относятся также те заболевания, которые возникают у медицинского персонала в результате его профессиональной деятельности. Почему внутрибольничные инфекции являются столь значительной проблемой? Пациенты больниц испытывают особую подверженность инфекционным заболеваниям из-за ослабленности организма в результате общего заболевания, травмы или в результате перенесенной операции, а также вследствие пониженной сопротивляемости организма у детей и стариков. Увеличение числа бактерий с повышенной устойчивостью к антибиотикам, скученность ослабленных пациентов на относительно небольшой территории, затруднения при уборке и очистке современного сложного оборудования также являются факторами, которые способствуют развитию и распространению инфекции в больницах. Кроме того, по данным эпидемиологических исследований у 5% всех госпитализированных развиваются инфекционные заболевания. Риск возникновения внутрибольничных инфекций в результате резко увеличивается, если только не принять правильные меры для предотвращения их распространения.

К чему приводит развитие внутрибольничной инфекции?

1. Дополнительные затраты на эффективные антибиотики и другие лечебные препараты.

2.Дополнительные расходы на коечный фонд.

3. Дополнительные страдания пациентов от ухудшения состояния, развития послеоперационных нагноений и, в итоге, снижение эффективности лечения. Хорошее оборудование для профилактики внутрибольничных инфекций стоит достаточно дорого. Но его отсутствие обычно обходится гораздо дороже. Хорошо функционирующая система поддержания гигиены является решающим фактором в минимизации гигантских средств, расходуемых на лечение внутрибольничных инфекций. Поэтому капиталовложения в оборудование для дезинфекции и стерилизации оправданы не только с медицинской, но и с экономической точки зрения.

Что же такое стерилизация с научной точки зрения?

СТЕРИЛИЗАЦИЯ – это процесс, который должен убивать ВСЕ микроорганизмы. Самый безопасный и наиболее экономичный способ — это тепловая обработка, во время которой в стерилизатор подается пар под давлением, при этом стерильность достигается в течение нескольких минут. Необходимо отметить, что любой предмет может быть либо стерильным, либо нестерильным, но никогда не может быть и речи о «почти стерильном» состоянии.

Сегодня в больницах используют две основные системы организации стерилизации. Одна из них — это децентрализованная стерилизация: при этом стерилизация производится в сравнительно небольших стерилизационных, обычно расположенных вблизи от места использования стерильных изделий. Другая система, обычно используемая в современных больницах, это централизованное отделение стерилизации и дезинфекции. Эта система обладает большим числом преимуществ. Очистка, дезинфекция, проверка, упаковка, стерилизация, хранение и распределение выполняются опытным специализированным персоналом. Это обеспечивает лучший контроль и более надежные результаты работы, снижая, таким образом, риск распространения внутрибольничных инфекций. Эта система к тому же и более экономична. Сосредоточенные вместе ресурсы требуют меньше обслуживающего персоналаи вспомогательного оборудования, одновременно высвобождая медперсонал и, позволяя ему уделять больше времени и внимания пациентам. Максимальная безопасность и эффективность при работе с различными медицинскими изделиями в пределах больницы, особенно большой и многопрофильной, требуют хорошо продуманной и организованной системы их циркуляции между пользователями и службой стерилизации и дезинфекции.

Такие системы предусматривают организацию потоков «грязных» и стерильных изделий, полностью препятствующих возможности использования нестерильных изделий и обеспечивающих полный контроль каждой единицы в пределах больницы. Главное место в организации и работе этих потоков занимают централизованные отделения стерилизации. Централизованные отделения стерилизации (ЦСО) можно сравнить с фабрикой, производящей стерильные изделия. В ЦСО собираются для обработки «грязные» изделия, поступающие из операционных, больничных, амбулаторных и специализированных отделений и кабинетов, обрабатываются и возвращаются для повторного использования. Производственная мощность ЦСО должна рассчитываться на основе количества операций, проводимых операционным блоком (блоками), количества койко-мест в больнице, числа амбулаторных больных и т.д. Установка большего, чем необходимо, количества стерилизаторов, моечно—дезинфицирующих машин и другого оборудования может обойтись необоснованно дорого. Нехватка же такого оборудования будет создавать «узкое место» в работе как самого ЦСО, так и обслуживаемых им пользователей. Исключительно важным этапом в предотвращении распространения больничных инфекций является очистка и дезинфекция кроватей, дезинфекция матрасов и других постельных принадлежностей (подушек и т.п.), обычно производимая в дезинфекционных блоках. Существует много способов дезинфекции постельных принадлежностей, но наиболее эффективным на сегодняшний день считается обработка их паром (75, 80 или 105 градусов Цельсия). Не проведение дезинфекции постельных принадлежностей и кроватей после каждого больного приводит к риску возникновения не только банальных инфекций, но и такой опасной инфекции как туберкулез, в последние годы снова получающей широкое распространение. Как известно, туберкулезная палочка, попавшая на матрас, остается заразной в течение нескольких месяцев.

Факторами передачи инфекции являются предметы, используемые пациентами для собственных нужд: раковины умывальников, мочесборники и т.п. Поэтому для снижения больничных инфекций необходимо подвергать дезинфекции любой предмет, который имел контакт с инфицированным пациентом (т.е. практически с любым пациентом), перед использованием другими пациентами. Это правило особенно необходимо соблюдать в отделениях с повышенным риском инфекций, например, в отделениях интенсивной терапии, гнойной хирургии, учреждениях родовспоможения и т.п. Учитывая значительный объем предметов, обычно используемых для многих больных, большое значение приобретает и создание и оснащение комнат для дезинфекции в каждом отделении, с установкой моечного и дезинфекционного оборудования, способного обработать любой из таких предметов и с .установкой умывальников для персонала. Эти комнаты должны быть оборудованы еще и устройствами, предназначенными для обработки грязных перевязочных материалов, белья и отходов. Инфицированные отходы – это весьма опасный вид больничных отходов, подвергающих больничный и вспомогательный персонал риску заражения серьезными инфекционными заболеваниями. Этот риск может быть сведен к минимуму или устранен, если все упаковки с инфицированными отходами будут обезвреживаться максимально возможной близости от источника заражения еще до того, как будут вывезены из больницы. Таким образом, грамотная организация стерилизации и дезинфекции в условиях больницы включает в себя организацию процесса, включающую:

Централизованные отделения стерилизации, стерилизационные при крупных операционных блоках, дезинфекционные блоки для постельных принадлежностей и кроватей, службы утилизации медицинских отходов, комнаты для дезинфекции в каждом отделении, лаборатории и стерилизационные при больничных аптеках, а также дополнительное оборудование для организации транспортных потоков и хранилищ.фасовок растворов, большое потребление в котором обусловлено наличием инфекционного и хирургических отделений. Не обеспечены и процессы дезинфекции постельных принадлежностей и матрацев, утилизации отходов и т.п.

Кроме того, санитарно-эпидемиологические нормы к эксплуатации оборудования для стерилизации, в том числе вспомогательного, требуют ежедневной дезинфекции посредством обработки дезинфицирующими растворами. Поэтому оборудование должно быть изготовлено из материалов, устойчивых к коррозии. Как правило все современное оборудование для стерилизации и дезинфекции изготавливается из нержавеющей стали. Помимо устойчивости к обработке, такое оборудование выдерживает больший срок эксплуатации. Анализ вспомогательного оборудования, используемого большинством клиник, показывает, что в своей массе оно изготовлено не из коррозиостойких материалов и, как следствие, имеет значительные повреждения поверхности в виде ржавчины. Аналогична и ситуация со вспомогательным оборудованием операционных, перевязочных, процедурных и аптек, что в свою очередь также представляет проблему для дезинфекции данного оборудования и, соответственно, к соблюдению требований по профилактике внутрибольничных инфекций.

Пути решения проблемы

Как уже было изложено выше, решение проблемы борьбы с внутрибольничной инфекцией может быть только комплексное, учитывающее все узкие места. Простая замена оборудования взамен выбывшего не приводит к кардинальным изменениям ситуации и является малоэффективной. Требуется грамотная организация процесса стерилизации и дезинфекции с учетом структуры, размеров, и специфики каждого лечебно-профилактического учреждения. В медицинских учреждениях среди потенциальных факторов перенесения возбудителей инфекционных болезней особенного внимания требуют руки медицинского персонала. На руки медицинской сестры и других работников могут попасть золотистый стафилококк, стрептококк группы А, сальмонела, вирус гепатита А и много других патогенных микроорганизмов. В связи с этим, очень важно понять, что надлежащая защита и профилактическая дезинфекция – необходимая мера профилактики внутренне больничных инфекций. Вот почему во время контакта с кровью, материалом, который загрязнен патогенными микроорганизмами, нужно пользоваться резиновыми перчатками, а сразу по окончании работы их снять, и качественно вымыть руки.

Дезинфекция или обеззараживание – комплекс специальных мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей заразных болезней во внешней среде и прерывание путей передачи заразного начала.

Дезинфекцию подразделяют на профилактическую и очаговую. В проведении профилактической дезинфекции принимает участие специальная служба для работы на объектах водоснабжения, канализации, на предприятиях, которые заготавливают сырье животного происхождения, в местах постоянного сосредоточения людей и др. Очаговая дезинфекция проводится в очагах инфекций, то есть по месту или обитанию работы заболевшего. До ее проведения привлекаются работники амбулаторно поликлинических заведений.

Очаговая дезинфекция может быть текущей, которую осуществляют в окружении больного, и заключительной, проведенной в очаге после его выздоровления, госпитализации или смерти.

Текущая дезинфекция предусматривает постоянное обеззараживание выделений больного (опорожнение, блевотные массы, мокроты, моча и др.), предметов быта, личных вещей и так далее

Заключительная дезинфекция всегда требует особенной старательности проведения. Она считается своевременной при проведении в течение 6 часов в городах и 12 часов в сельской местности.

Для проведения дезинфекции используются разные физические, химические и другие методы.

Механические способы дезинфекции. Механические способы дезинфекции наиболее простые и доступные. Это подметание, чистка, вытряска, мойка всевозможных предметов с частым изменением воды, влажный сбор, проветривание и вентиляция помещений, использования пылесосов для удаления микроорганизмов из разных поверхностей, фильтрация воздуха и воды. Эти способы позволяют только уменьшить количество микробов.

Эффект дезинфекции повышается, если механические способы сообщаются с кипячением, замачиванием в дезрастворах.

Кипячение – простой, доступный и надежный способ обеззараживания предметов, которые непортящиеся в кипящей воде. Он широко применяется для обеззараживания посуды, плевательниц, судов, белья, полотенец, халатов, остатков еды.

Большинство бактерий погибают в кипящей  воде мгновенно, или в течение 2-5 минут. Некоторые вирусы (гепатит В, С), споры сибирской язвы погибают только через 60 минут, споры столбняка через 3 часа, а споры возбудителя ботулизма – через 6 часов. Дезинфицирующее действие кипящей воды усиливается, если прибавить 2% раствор питьевой  соды или мыла.

Нагревание к высокой температуре приводит к гибели всех микроорганизмов, в том числе и споровых формах. Это используется для скорой дезинфекции металлических предметов в виде прожарки над пламенем газовой горелки, которая горит, тампона, смоченного спиртом. Так можно обеззараживать тазы, металлические предметы (ножницы, щипчики, острозубцы и тому подобное).

Огонь используется для сжигания зараженных предметов, которое не представляет ценность: макулатура, мусор, тряпье, бинты и тому подобное

Ультрафиолетовые лучи (УФЛ) владеют большой бактерицидной способностью. Включение ультрафиолетовых ламп необходимо проводить строго по расписанию, чтобы дома все знали об этом, потому что ультрафиолетовые лучи могут вызывать болезненные явления – острый коньюнктивит, ожег кожи. Светло от ламп направляется на потолок или стены.

Хорошим дезинфицирующим действием владеют солнечные лучи, что зависит главным образом от ультрафиолетовой части их спектра. В солнечные дни целесообразно вывешивать белье больного на улицу.

Химические методы дезинфекции являются основными способами обеззараживания при уходе за больными. В настоящее время рынок переполнен разными импортными дезрастворами. К каждому препарату прилагается подробная инструкция. Предлагается ряд химических средств, доступные, малотоксичные, сравнительно дешевые и удобные для применения в постели больного.

Схема санитарно-гигиенического обследования больницы.

1.    Название больницы, ее адрес, район обслуживания.

2.    Когда и по какому проекту построена больница.

3.    Мощность  больницы (общее количество коек), ее профиль и  структура.

4.    Расположение больницы в плане населенного пункта, гигиеническая характеристика территории, наличие источников шума, загрязнения воздуха. (Начертите схематический ситуационный план).

5.    Гигиеническая оценка больничного участка, тип застройки, перечень корпусов. (Начертите схематический генеральный план участка).

6.    Порядок принятия больных. Планирование и режим работы приемного отделения общего назначения. Особенности приема больных детского, акушерского, инфекционного отделений. Порядок выписки больных.

7.    Гигиеническая оценка палатной секции терапевтического отделения. Воспользуйтесь методом обследования и опроса, а также выполните объективные исследования: определите в палатах (при наличии приборов) температуру, относительную влажность воздуха, концентрацию диоксида углерода, световой коэффициент, коэффициент естественного освещения, уровни искусственной освещенности и шума, необходимые и фактические объем и кратность вентиляции. При отсутствии приборов определите лишь показатели, которые можно измерить и рассчитать: световой коэффициент, углы падения, отверстия, искусственное освещение методом “Ватт”, площадь, кубатуру палат и другие. Приложите схематические эскизные чертежи планов секции и одной или двух палат.

8.    Гигиеническая оценка хирургического отделения и операционного блока, отделения интенсивной терапии, акушерского отделения, инфекционного отделения, детского отделения (по указанию преподавателя распределяются между студентами группы, после чего студенты обмениваются результатами обследования).

9.    Гигиеническая оценка организации и качества питания больных.

10.Санитарное состояние и режим  уборки палат и других помещений больницы. Методы и средства профилактики госпитальных инфекций.

11.Личная гигиена больных.

12.Санитарное состояние, режим уборки территории больницы. Удаление и обезвреживание мусора, отходов акушерских, хирургических отделений.

13.Оценка гигиенических условий стационара больными (см. дополнение №2).

14.Санитарно-техническое обеспечение больницы:

–        Водоснабжение (централизованное, местное, тип источника); наличие горячего водоснабжения;

–        Отопление (тип, размещение отопительных приборов, их достаточность);

–        Вентиляция: естественная (вытяжные каналы, форточки, фрамуги), искусственная (что преобладает – приток, вытяжка, их обоснование);

–        Канализация (централизованная, местная, способы удаления и обезвреживания стоковых вод).

15.Профессиональные вредности, гигиена и охрана труда медицинского персонала различных отделений и специальностей.

16.Общие выводы о положительных и отрицательных сторонах санитарно-гигиенического режима в больнице, обоснованные рекомендации к его улучшению.

17.Дополнения: графические материалы (ситуационный, генеральный план, план палатной секции, палат), анкеты опроса больных.

Анкета опроса больных о санитарном режиме отделения и больницы.

1.    Ваша фамилия, имя, отчество, возраст, пол.

2.    Диагноз заболевания. Находились ли в больнице раньше (один раз, дважды, больше), длительность нахождения в больнице теперь.

3.    На сколько коек рассчитана палата, ее ориентация.

4.    Какой палате отдаете преимущество: одно-, двух-, трёх- или больше-коечной, почему?

5.    Тревожат ли Вас соседи по палате, как это сказывается (шум, свет светло, неприятные запахи и др.)?

6.    Когда начинаются утренние манипуляции, термометрия, уборка, не мешают ли они Вашему покою и сну?

7.    Какие другие факторы, связанные с распорядком дня и режима больницы Вас тревожат?

8.    Удовлетворяет ли Вас микроклимат в палате (температура, влажность, подвижность воздуха) и качество воздуха (неприятные запахи и их происхождение – от соседей, из других помещений отделения)?

9.    Тревожит ли Вас шум, его источники (в самой палате, из коридора и других помещений отделения, из других корпусов), в какие часы дня, ночи он наиболее интенсивный?

10.Удовлетворяет ли Вас планировка палаты, размещение коек, их качество, удобство, качество другой мебели и оборудования?

11.Чувствуете ли Вы неудобства от прямой инсоляции палаты? Какой ориентации окон палаты Вы отдаете преимущество и почему?

12.Ваши замечания и пожелания относительно естественного и искусственного освещения палаты, цвета стен, мебели, оборудования, радиофикации, системы вызова персонала.

13.Удовлетворяет ли Вас организация и режим питания? Ваши пожелания по его улучшению.

14.Вы курите находясь в больнице, курили ли до госпитализации?

15.Пользуетесь ли Вы больничным садом, парком, как часто? Если нет, то по каким причинам?

16.Другие Ваши замечания и пожелания.

ВИДЕО

Гигиенические требования к палатным отделениям больницы.

 

Каждое палатное отделение предназначено для больных с одинаковыми заболеваниями. Оно состоит из палатных секций на 25-30 коек, с 6-8 палатами на 2-4 койки площадью 7 м² на одну койку, не менее двух однокоечных палат площадью 9-12 м² для тяжелых соматических  и инфекционных больных, кубатурой на одного больного 20-25 м³, объемом вентиляции 40-50 м³/час. Кроме палат в палатной секции предусматривается комната для дневного пребывания больных площадью 25 м², застекленная веранда (30  м²), лечебно-вспомогательные помещения: кабинет врача (8-9 м²), процедурная или манипуляционная (12-15м²) , пост медицинской сестры (4 м²), а в секциях отделений хирургического профиля – перевязочная (чистая и гнойная). Кроме этого, должны быть: буфетная со столовой (на две палатные секции площадью 18 м²), комната для чистого и грязного белья (по 4 м²), санитарный узел с ванной (10 м²), туалетом для больных и персонала, санитарная комната (6-8 м²), коридор. Коридор может быть боковым, с окнами на северные румбы или центральным, со световыми разрывами (холлами).

Оптимальной ориентацией окон палат в северном полушарии является юго-восточная и южная. Однако должно быть предусмотрено 1-2 палаты с ориентацией на северные румбы для тяжелых больных и больных с лихорадкой. Размещение коек должно быть параллельное светонесущей стене для того, чтобы больной имел возможность отвернуться от ослепляющего действия прямой солнечной радиации. Показатели естественного освещения (у внутренней стены) должны быть: коэффициент естественного освещения – 1,3-1,5%, световой коэффициент – 1:4 – 1:6, угол падения – не менее 27°, угол отверстия – не менее 5°, коэффициент углубления – не более 2. Искусственное освещение должно быть общее, 50-60 лк, и ночное дежурное – 10-15 лк со светильниками в нижней части стен.

Вентиляция палат должна обеспечиваться вытяжными вентиляционными каналами, наличием форточек и окон, которые открываются, а в современных больницах и кондиционированием воздуха.

В отделениях инфекционного профиля оборудуют: боксированные палаты (с изоляцией каждой койки), полубоксы (изолированные палаты с общим туалетом и ванной), полные боксы (изолированные палаты с ванной и туалетом).

Операционный блок отделений хирургического профиля размещают в пристройке или отдельном крыле больничного здания. В операционном блоке должны быть предусмотрены операционная – 36 м² (из расчете 1 на 30-50 хирургических коек в отделении; для сложных операций – площадь не менее 48  м²), предоперационная – 10-20 м², стерилизационная (одна на две операционные), наркозная – 15 м², инструментальная, кабинет хирурга (протокольная), лаборатория экстренных анализов, гипсовая перевязочная, кабинет передвижной диагностической и реанимационной аппаратуры, анестезиологического оборудования, помещение для чистого и грязного операционного белья, моечная и душевая для операционной бригады, послеоперационные реанимационные палаты, туалеты для персонала, комната операционной сестры и другие в зависимости от профиля хирургического отделения.

Существуют определенные особенности планирования детских отделений и больниц, туберкулезных, психиатрических и других специфических лечебно-профилактических заведений, которые рассматриваются в нормативных документах и могут быть выучены при необходимости.

 

 

Гигиенические требования к планировке,

санитарно-техническому оборудованию и режиму эксплуатации

отделений лечебно-профилактических учреждений

 

Требования к планировке, санитарно-техническому оборудованию больницы и ее отделений приведенны в дополнении к предыдущему занятию (тема 43) и в рекомендованной литературе.

Относительно режима эксплуатации отделений медицинского стационара, то главное место, с точки зрения благоприятного влияния на эффективность лечения больных и условия труда медицинского персонала, занимает соблюдение оптимальных условий микроклимата, которые достигаются рациональным отоплением помещений зимой и кондиционированием воздуха летом. Оптимальные температуры воздуха в палатах в зимний и переходный период должны быть в пределах 19 – 22 °С, относительная влажность воздуха – 40 – 60  %, скорость движения воздуха в пределах 0,05 – 0,1 м/с.

В палатах для новорожденных детей, послеоперационных больных, ожоговых, при лихорадке у инфекционных больных температура воздуха должна быть несколько выше – 22 – 25°С, а для больных тиреотоксикозом – более низкая – 18 – 12°С.

Большое значение для эффективного лечения больных и работы медицинского персонала имеет чистота воздуха в палатах, операционных, перевязочных, манипуляционных и других помещениях. Допустимая концентрация СО₂ в больничных помещениях, как показателя (индикатора) загрязнения воздуха продуктами жизнедеятельности организма больных и персонала, которые выделяются кожей и при дыхании людей, а также пылью, микроорганизмами, должна быть в пределах 0,07 – 0,1%.

Разработаны и научно обоснованы показатели загрязнения воздуха больничных помещений: окисляемость воздуха (20 – 24 мг О₂/ м³) и микробное число (500 – 1000 на м³ в операционной, до 3500 на м³ – в палатах).

В операционных нормируются концентрации наркозных препаратов.

Существенное значение для больничных палат имеет инсоляция и ее ультрафиолетовая компонента, что обеспечивается ориентацией окон более 20 % количества палат на юг, юго-восток и восток. Северная, северо-восточная, северо-западная ориентация палат допускается в географических широтах Украины менее чем для  20  % палат.

Естественное освещение палат должно обеспечивать КЕО не менее 1 %, световой коэффициент 1:5 – 1:6, в процедурных, манипуляционных, перевязочных, операционных, соответственно, КЕО 1,5 – 2 %, СК 1:3 – 1:5.

Искусственное освещение лампами накаливания должно быть не менее 50 лк в палатах, 100 – 150 лк – в процедурных, манипуляционных, перевязочных; люминесцентными лампами – не менее 400 лк в операционных.

Освещенность люминесцентными лампами в перечисленных помещениях должна быть в 2 раза более высокой. Большое значение также имеет борьба с шумом в палатах больниц.

ВИДЕО

Дополнение 2

 

Гигиеническая характеристика профессиональных вредностей

медицинских работников различного профиля

 

К профессиональным нагрузкам и вредностям врачей хирургических специальностей относятся:

–        количество оперативных вмешательств – до 150 в год в общей хирургии, 170 – в оториноларингологии, 370 – в акушерстве и гинекологии. С повышением квалификации хирурга растут как количество, так и сложность операций;

–        вынужденное положение тела с наклоном туловища вперед и длительным статическим напряжением мышц плечевого пояса, спины, вытянутых вперед рук;

–        нагревающий микроклимат операционной с высокими потоками радиационного тепла от источника искусственного освещения (бестеневой лампы);

–        ионизирующая радиация при рентгенологических исследованиях, особенно в травматологии, сосудистой хирургии, нейрохирургии;

–        токсичное действие средств наркоза (закиси азота, фторотана, хлороформа, диэтилового эфира) и анестетиков;

–        высокое умственное и нервно-эмоциональное напряжение, связанное со сложностью, длительностью операционного вмешательства, возникающих возможных осложнениях, ответственности за жизнь больного.

Среди заболеваний врачей хирургических специальностей с временной потерей работоспособности преобладают болезни нервной системы, системы кровообращения, пищеварения, острые респираторные заболевания.

Среди хронических заболеваний этих специалистов наибольший удельный вес занимают заболевания, которые связаны с высоким психоэмоциональным и физическим напряжением. Это стенокардия, гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, неврастения.

Часты заболевания, связанные с длительным стоянием за хирургическим столом: радикулит, остеохондроз, дискинезии, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Инвалидность хирургов или необходимость менять профессию на 60 – 80 % обусловлена хроническими интоксикациями наркотических средств и анестетиков, на 11 – 20 % – инфекционными заболеваниями и на 9 – 10 % – физическим и нервным перенапряжением.

Гигиенические особенности условий труда и состояние здоровья врачей терапевтического профиля зависят от форм обслуживания больных. При поликлиническом, участковом обслуживании ведущая роль принадлежит избыточной физической нагрузке, которая зависит от сезона года (количества вызовов), размеров врачебного участка, типа застройки (одно- многоэтажные здания, наличие или отсутствие лифтов). Для этих специалистов характерны также психоэмоциональное напряжение, неблагоприятное действие физических (рентгеновское излучение, УВЧ, НВЧ, ультразвуковые, лазерные и другие диагностические и физиотерапевтические средства) и химических (фармакологические препараты) факторов. От последних чаще страдают медицинские сестры.

К профессиональным заболеваниям врачей терапевтического профиля, в первую очередь фтизиатров, инфекционистов, дермато-венерологов, гельминтологов???, а также лаборантов бактериологических, вирусологических, гельминтологических лабораторий относятся соответствующие инфекции и инвазии; физиотерапевтов, рентгенологов, радиологов – дерматиты, экземы, токсикодермии, меланомы, лейкозы, рак кожи, лучевая болезнь; психиатров – психоневрозы и другие.

Для врачей-стоматологов одной из основных профессиональных вредностей является вынужденное положение тела (стоя, с наклоном и частыми  поворотами туловища), вызывающее длительное статическое напряжение соответствующих мышечных групп. Характерными вредностями для стоматологов являются шум и вибрация от бормашин и турбин; напряжение зрительного анализатора, ослепляющее действие фотополимерных ламп, попадание в зону дыхания паров ртути от ртутных амальгам и других испарений, в том числе, растворителей полимерных материалов. Высока степень опасности развития инфекционной патологии при выполнении манипуляций, связанных с контактом со слизистой оболочкой и кровью пациента; при контакте с пациентом с заболеваниями верхних дыхательных путей в стадии инкубации и реконвалесценции.

Перечисленные вредности могут приводить к нарушениям осанки  у 34 – 45 % стоматологов, варикозному расширению вен нижних конечностей (19 – 49 %), способствовать развитию признаков вибрационной болезни (парестезии, потеря температурной, тактильной чувствительности кистей рук, контрактура Дюпюитрена).

Напряжение зрительного анализатора может приводить к спазму аккомодации, так называемой ненастоящей миопии, рези в глазах.

 

Через слюну, ткань десен, открытую рану могут передаваться СПИД, прионовая болезнь, гепатиты В и С.

 

 

Мероприятия по оздоровлению условий труда

медицинских работников.

 

Одним из основных условий охраны труда медицинских работников и успешного лечения больных является планировочно-архитектурное решение лечебных учреждений, основой которого являются строительные нормы и правила (ДБН В.2.2-10-2001 “Заклади охорони здоров’я”). Этими нормами предусмотрен перечень необходимых помещений согласно предназначения больницы, отделений, их взаимного размещения, размеры площади, кубатуры, особенные требования к размещению, размерам, защитным свойствам стен и перекрытий рентгенологических, радиологических, физиотерапевтических отделений. Разработанны отдельные нормы и требования к корпусам инфекционных, туберкулезных и т.п. отделений и больниц.

Санитарными правилами и нормами (СанПиН) и Госстандартом № 12.1.005 – 76 “Воздух рабочей зоны. Общие санитарно-гигиенические требования” предусмотрено создание оптимальных микроклиматических условий в отдельных функциональных помещениях лечебно-профилактических учреждений естественного и искусственного освещения, вентиляции, кондиционирования воздуха, санитарно-технического оборудования и тому подобное. В современных операционных предусмотрена также местная вентиляция (отсосы) в зоне рабочего места анестезиолога, систематический лабораторный контроль концентрации анестетиков в воздухе. Наиболее эффективным профилактическим мероприятием против токсического действия анестетиков на членов операционной бригады является переход на внутривенный наркоз и спинномозговую анестезию.

Широко используются индивидуальные средства защиты тела, глаз, органов дыхания.

Для защиты от ионизирующих и неионизирующих электромагнитных излучений используются методы, основанные на физических законах послабления излучений – защита ограничением мощности источников излучения, расстоянием, временами, экранированием, которые решаются в законодательном и организационно-техническом направлениях.

Законодательно предусмотренные лимиты доз ионизирующих излучений, предельно допустимые концентрации радионуклидов в воздухе рабочей зоны (НРБУ – 97), максимально допустимые активности радионуклидов на рабочем месте (ОСПУ) и другие. Более детально в темах по рад гиг.

С целью сохранения здоровья медицинских работников с вредными условиями труда законодательством установлен сокращенный рабочий день:

–        4-часовой – для медицинских работников, непосредственно занятых работой с открытыми радионуклидами;

–        5-часовой рабочий день установлен для персонала, занятого работой с закрытыми источниками ионизирующих излучений (гама-, рентгеновских), а также для патологоанатомов, прозекторов, судмедэкспертов, анатомов;

–        5,5-часовой рабочий день – для врачей туберкулезных, психоневрологических диспансеров, физиотерапевтов, стоматологов;

–        6-часовой рабочий день – для персонала инфекционных, туберкулезных, психиатрических, наркологических, бальнеологических, радоновых, лабораторных отделений.

Особенное место в системе охраны здоровья медицинских работников занимают обязательные профилактические медицинские осмотры, которые регламентируются Приказа Минздрава Украины № 280 от 23.07.2002 г. и № 45 от 31.03.1994 г. Согласно  этого приказа, предварительные и периодические медицинские осмотры должны быть обязательными для медицинских работников с вредными условиями работы.

Вопросы охраны труда медицинских работников предусмотрены также “Законом Украины об охране труда” (1992 год), рядом положений и нормативов Кодекса законов об охране труда (КЗОТ).

 

 

Схема санитарно-гигиенического обследования больницы.

 

1.    Название больницы, ее адрес, район обслуживания.

2.    Когда и по какому проекту построена больница.

3.    Мощность  больницы (общее количество коек), ее профиль и  структура.

4.    Расположение больницы в плане населенного пункта, гигиеническая характеристика территории, наличие источников шума, загрязнения воздуха. (Начертите схематический ситуационный план).

5.    Гигиеническая оценка больничного участка, тип застройки, перечень корпусов. (Начертите схематический генеральный план участка).

6.    Порядок принятия больных. Планирование и режим работы приемного отделения общего назначения. Особенности приема больных детского, акушерского, инфекционного отделений. Порядок выписки больных.

7.    Гигиеническая оценка палатной секции терапевтического отделения. Воспользуйтесь методом обследования и опроса, а также выполните объективные исследования: определите в палатах (при наличии приборов) температуру, относительную влажность воздуха, концентрацию диоксида углерода, световой коэффициент, коэффициент естественного освещения, уровни искусственной освещенности и шума, необходимые и фактические объем и кратность вентиляции. При отсутствии приборов определите лишь показатели, которые можно измерить и рассчитать: световой коэффициент, углы падения, отверстия, искусственное освещение методом “Ватт”, площадь, кубатуру палат и другие. Приложите схематические эскизные чертежи планов секции и одной или двух палат.

8.    Гигиеническая оценка хирургического отделения и операционного блока, отделения интенсивной терапии, акушерского отделения, инфекционного отделения, детского отделения (по указанию преподавателя распределяются между студентами группы, после чего студенты обмениваются результатами обследования).

9.    Гигиеническая оценка организации и качества питания больных.

10.Санитарное состояние и режим  уборки палат и других помещений больницы. Методы и средства профилактики госпитальных инфекций.

11.Личная гигиена больных.

12.Санитарное состояние, режим уборки территории больницы. Удаление и обезвреживание мусора, отходов акушерских, хирургических отделений.

13.Оценка гигиенических условий стационара больными (см. дополнение №2).

14.Санитарно-техническое обеспечение больницы:

–        Водоснабжение (централизованное, местное, тип источника); наличие горячего водоснабжения;

–        Отопление (тип, размещение отопительных приборов, их достаточность);

–        Вентиляция: естественная (вытяжные каналы, форточки, фрамуги), искусственная (что преобладает – приток, вытяжка, их обоснование);

–        Канализация (централизованная, местная, способы удаления и обезвреживания стоковых вод).

15.Профессиональные вредности, гигиена и охрана труда медицинского персонала различных отделений и специальностей.

16.Общие выводы о положительных и отрицательных сторонах санитарно-гигиенического режима в больнице, обоснованные рекомендации к его улучшению.

17.Дополнения: графические материалы (ситуационный, генеральный план, план палатной секции, палат), анкеты опроса больных.

 

Дополнение 4

 

Анкета опроса больных о санитарном режиме отделения и больницы.

 

1.    Ваша фамилия, имя, отчество, возраст, пол.

2.    Диагноз заболевания. Находились ли в больнице раньше (один раз, дважды, больше), длительность нахождения в больнице теперь.

3.    На сколько коек рассчитана палата, ее ориентация.

4.    Какой палате отдаете преимущество: одно-, двух-, трёх- или больше-коечной, почему?

5.    Тревожат ли Вас соседи по палате, как это сказывается (шум, свет светло, неприятные запахи и др.)?

6.    Когда начинаются утренние манипуляции, термометрия, уборка, не мешают ли они Вашему покою и сну?

7.    Какие другие факторы, связанные с распорядком дня и режима больницы Вас тревожат?

8.    Удовлетворяет ли Вас микроклимат в палате (температура, влажность, подвижность воздуха) и качество воздуха (неприятные запахи и их происхождение – от соседей, из других помещений отделения)?

9.    Тревожит ли Вас шум, его источники (в самой палате, из коридора и других помещений отделения, из других корпусов), в какие часы дня, ночи он наиболее интенсивный?

10.Удовлетворяет ли Вас планировка палаты, размещение коек, их качество, удобство, качество другой мебели и оборудования?

11.Чувствуете ли Вы неудобства от прямой инсоляции палаты? Какой ориентации окон палаты Вы отдаете преимущество и почему?

12.Ваши замечания и пожелания относительно естественного и искусственного освещения палаты, цвета стен, мебели, оборудования, радиофикации, системы вызова персонала.

13.Удовлетворяет ли Вас организация и режим питания? Ваши пожелания по его улучшению.

14.Вы курите находясь в больнице, курили ли до госпитализации?

15.Пользуетесь ли Вы больничным садом, парком, как часто? Если нет, то по каким причинам?

16.Другие Ваши замечания и пожелания.