Чувствительность. Виды и типы чувствительных расстройств. Синдромы поражения
Чувствительность — способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. В. И. Ленин писал, что «…ощущение есть действительно непосредственная связь сознания с внешним миром…» Учение И. П. Павлова об анализаторах заложило основы естественнонаучного материалистического понимания природы и механизмов чувствительности. Каждый анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и коркового отдела.
Рецепторы — специальные чувствительные образования, способные воспринимать какие-либо изменения внутри или вне организма и передавать их как импульсы. Рецепторы являются концевыми образованиями афферентных нервных волокон.
Благодаря специализации рецепторов осуществляется первый анализ внешних раздражителей — разложение целого на части, различение характера и качества сигналов. При этом все виды внешней энергии, трансформируясь в нервный процесс, поступают в мозг в виде сигналов. В зависимости от функциональных особенностей рецепторы подразделяются на экстерорецепторы (находятся в коже и информируют о происходящем в окружающей среде), телерецепторы (содержатся в ушах и глазах), проприорецепторы (обеспечивают информацию о напряжении мышц и сухожилий, положении суставов, движениях и положении тела) и интерорецепторы («сообщающие» о состоянии внутри организма). Имеются также осмо–, хемо- и барорецепторы и др.
Кожные рецепторы разделяются на механорецепторы (прикосновение, давление), терморецепторы (холод, тепло) и ноцицептивные рецепторы (боль). Этих рецепторов много в коже, особенно между эпидермисом и соединительной тканью. Поэтому кожа может рассматриваться как чувствительный орган, покрывающий всю поверхность тела. В ней имеются свободные нервные окончания и инкапсулированные концевые образования. Свободные нервные окончания располагаются между эпидермальными клетками и воспринимают болевые раздражения. Тактильные тельца Меркеля локализуются в основном на кончиках пальцев и реагируют на прикосновение. Волосяные муфты имеются там, где кожа покрыта волосами, и воспринимают тактильные раздражения. Мейснеровы тельца находятся на ладонях, подошвах, губах, кончике языка, слизистой оболочке гениталий и очень чувствительны к прикосновению. Пластинчатые тельца Фатера — Пачини, расположенные в глубоких слоях кожи, воспринимают давление. Колбы Краузе считаются
Холодовыми рецепторами, а тельца Руффини — тепловыми. Кроме этих рецепторов, в коже имеется и множество других, функция которых еще не выяснена.
Рецепторы содержатся также в более глубоких тканях: мышцах, сухожилиях, фасциях, суставах. Мышечные рецепторы включают несколько типов, наиболее важными из которых являются нервно-мышечные веретена. Они реагируют на растяжение мышц и ответственны за осуществление рефлекса растяжения, или миотатического рефлекса. Эти тонкие имеющие форму веретена структуры покрыты «футляром» соединительной ткани и находятся между поперечнополосатыми волокнами скелетной мускулатуры. Они содержат 3—10 очень тонких полосатых волокон, называемых интрафузальными мышечными волокнами в противоположность экстрафузальным — более толстым полосатым волокнам скелетных мышц. Афферентные волокна, называемые анулоспинальными, или первичными окончаниями, закручены вокруг середины мышечного веретена. Эти волокна имеют довольно толстое миелиновое покрытие и относятся к быстропроводящим.
Сухожильный орган Гольджи — ветви толстых миелиновых волокон, которые «намотаны» вокруг групп коллагеновых сухожильных волокон. Они окружены соединительнотканной капсулой и расположены в пограничной области между сухожилием и мышцей. Подобно мышечным веретенам, они реагируют на натяжение, но порог их выше.
Инкапсулированные, более дифференцированные тельца, очевидно, обеспечивают эпикритическую чувствительнось, например легкое прикосновение, дискриминацию, вибрацию, давление. Свободные нервные окончания обеспечивают протопатическую чувствительнось, например различия в силе боли или температуре.
Рецепторы — периферические окончания афферентных нервных волокон, которые являются периферическими отростками псевдоуниполярных нейронов спинномозговых ганглиев. Каждый нейрон ганглия имеет отросток, который Т-образно делится: одна ветвь идет на периферию и соединяется с рецептором, другая связана через задний корешок со спинным мозгом. При этом волокна, исходящие из нервно-мышечных веретен и имеющие наиболее толстую миелиновую оболочку, занимают самую медиальную часть корешка. Среднюю часть корешка занимают волокна, исходящие из инкапсулированных рецепторов и проводящие, помимо других ощущений, прикосновение, вибрацию, давление, дискриминацию. Наиболее латеральные волокна почти не миелинизированы и проводят болевые и температурные импульсы.
Только некоторые из импульсов, приходящих из мышц, суставов, фасций и других тканей, достигают уровня коры большого мозга и осознаются; большинство же импульсов нужно для автоматического контроля двигательной активности, необходимой для стояния или ходьбы.
Проходя через входную зону задних корешков в спинной мозг, отдельные волокна разделяются на многочисленные коллатерали, которые обеспечивают синаптические связи с другими нейронами спинного мозга. Все афферентные волокна при прохождении через входную зону задних корешков лишаются миелинового покрытия и идут в различных трактах в зависимости от тех чувствительных модальностей, которые они несут.
Проводниковая часть анализатора представлена спинномозговыми узлами, ядрами спинного мозга, мозгового ствола, различными ядрами таламуса, а также такими образованиями, как ретикулярная формация, структуры лимбической системы и мозжечок. Поступившие в ЦНС афферентные импульсы распространяются прежде всего по специфическим для данной сенсорной модальности проекционным путям и переключаются в соответствующих ядрах промежуточного мозга. Аксоны нейронов ядер достигают сенсорных зон коры, где происходит высший в пределах данного анализатора анализ афферентной информации. Рядом с ними находятся неспецифические нервные клетки, реагирующие на различные сенсорные раздражители. На уровне среднего мозга от волокон специфических сенсорных путей отходят коллатерали, по которым возбуждение иррадиирует в ретикулярную формацию и неспецифические ядра таламуса и гипоталамуса. Установлено, что ретикулярная формация, так же как и другие подкорковые образования, оказывает на кору полушарий большого мозга восходящее активирующее генерализованное влияние. После обработки на уровне коркового конца анализатора импульсы могут иррадиировать как горизонтально по интер– и интракортикальным путям, так и вертикально по кортикофугальным путям к неспецифическим структурам мозгового ствола. Деятельность анализатора включает и обратное влияние высших отделов на рецепторную и проводниковую части анализатора. Чувствительность рецепторов (воспринимающая часть), а также функциональное состояние передаточных реле (проводниковая часть) определяются нисходящими влияниями коры полушарий большого мозга, что позволяет организму из многих раздражителей активно отбирать наиболее адекватную в данный момент сенсорную информацию.
Наиболее распространенной при проведении обычного исследования является следующая классификация чувствительности: 1) поверхностная (экстероцептивная) — болевая, температурная и тактильная чувствительность; 2) глубокая (проприоцептивная) — мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы тела, определение направления движения кожной складки (кинестезия); 3) сложные формы чувствительности: чувство локализации укола, прикосновения, узнавание написанных на коже знаков и букв (двухмерно-пространственное чувство), различение уколов, наносимых одновременно на близком расстоянии циркулем Вебера (дискриминационная чувствительность), стереогноз; 4) с рецепторов внутренних органов (интероцептивная). Исходя из биогенетических представлений, различают протопатическую и эпикритическую чувствительность. Протопатическая чувствительность — филогенетически древний ее вид, характеризующийся ограниченными возможностями дифференциации раздражений по их модальности, интенсивности и локализации. Эпикритическая чувствительность — филогенетически новый ее вид, обеспечивающий возможность количественной и качественнему .
Экстероцептивными являются такие ощущения, которые формируются в чувствительных образованиях кожи или слизистых оболочек в ответ на внешние воздействия или изменения окружающей среды. Иначе их называют поверхностными, или кожными и исходящими из слизистых оболочек, видами чувствительности. Существует три их ведущих разновидности: болевая, температурная (холодовая и тепловая) и тактильная (при легком прикосновении).
Проприоцептивная чувствительность исходит из глубоких тканей тела: мышц, связок, сухожилий, суставов и костей.
Термин «сложная чувствительность» применяется для описания тех вариантов, осуществление которых требует присоединения кортикального компонента для достижения чувства окончательного восприятия. При этом ведущей является функция восприятия и различения по сравнению с простым ощущением в ответ на стимуляцию первичных чувствительных окончаний. Способность к восприятию и пониманию формы и характера предметов путем прикосновения и их ощупывания называется стереогнозом.
Клиническому делению чувствительности соответствуют различные проводящие пути. В спинномозговых узлах располагаются клетки периферических нейронов всех видов чувствительности.
Первым нейроном болевой и температурной чувствительности являются псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов, периферические ветви которых (дендриты) представляют собой тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, направляющиеся к соответствующему участку кожи (дерматому). Центральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную часть задних корешков. В спинном мозге они разделяются на короткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1—2 сегмента образуют синаптический контакт с нервными клетками желатинозной субстанции. Это второй нейрон, который формирует латеральный спиноталамический путь. Волокна этого пути переходят через переднюю спайку в противоположную половину спинного мозга и продолжаются в наружной части бокового канатика и далее вверх к таламусу. Волокна обоих спиноталамических путей имеют соматотопическое распространение: те, которые идут от ног, расположены наиболее близко к периферии (латерально), а те, которые идут от шеи — более центрально (медиально) — эксцентрическое расположение длинных проводников. Латеральный спиноталамический путь сопровождает медиальную петлю в стволе мозга и оканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. От клеток этого ядра берут начало волокна III нейрона, которые направляются через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы позади пирамидного пути и лучистый венец к коре постцентральной извилины (поля 1, 2 и 3).
В постцентральной извилине имеется соматотопическое распределение, аналогичное соматотопической проекции определенных частей тела в прецентральной извилине.
Ход волокон, проводящих болевую чувствительность от внутренних органов, такой же, как и волокон соматической болевой чувствительности.
Проведение тактильной чувствительности осуществляет передний спиноталамической путь. Первым нейроном также являются клетки спинномозгового узла. Их умеренно толстые миелинизированные периферические волокна оканчиваются в определенных дерматомах, а центральные ветви проходят через задний корешок в задний канатик спинного мозга. Здесь они могут подняться на 2—15 сегментов и на нескольких уровнях образуют синапсы с нейронами заднего рога. Эти нервные клетки составляют второй нейрон тактильной чувствительности, который формирует передний спиноталамическии путь. Этот путь пересекает белую спайку спереди от центрального канала, идет на противоположную сторону, продолжается в переднем канатике спинного мозга, поднимается через ствол мозга и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. Нервные клетки таламуса — третий нейрон, проводящий импульсы в постцентральную извилину через таламокорковые пучки.
Человек осознает положение конечностей, движения в суставах, ощущает давление тела на подошвы ног. Проприоцептивные импульсы исходят из рецепторов мышц, сухожилий, фасций, капсул суставов, глубокой соединительной ткани и кожи. Они идут в спинной мозг вначале по дендритам, а затем по аксонам псевдоуниполярных нейронов спинномозговых узлов. Отдав коллатерали к нейронам задних и передних рогов серого вещества, основная часть центральных ветвей первого нейрона входит в задний канатик. Некоторые из них идут вниз, другие — вверх в составе медиального тонкого пучка (Голля) и латерального клиновидного пучка (Бурдаха) и оканчиваются в собственных ядрах: тонком и клиновидном, расположенных в дорсальной части покрышки нижней части продолговатого мозга.
Волокна, поднимающиеся в составе задних канатиков, расположены в соматотопическом порядке. Те из них, которые проводят импульсы от области промежности, ног, нижней половины туловища, идут в тонком пучке, прилежащем к задней срединной борозде. Другие, проводящие импульсы от груди, рук и шеи, проходят в составе клиновидного пучка, причем волокна от шеи расположены наиболее латерально. Нервные клетки в тонком и клиновидном ядрах представляют собой второй нейрон проприоцеп-тивной чувствительности. Их аксоны формируют бульботаламический путь. Он идет вначале кпереди тотчас над перекрестом нисходящих пирамидных путей, затем в качестве медиальной петли пересекает среднюю линию и поднимается кзади от пирамид и медиально от нижних олив через покрышку верхней части продолговатого мозга, моста и среднего мозга к вентролатеральному ядру таламуса. Нервные клетки этого ядра — третий нейрон. Их аксоны образуют таламокортикальный путь, который проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец белого вещества головного мозга и оканчивается в постцентральной извилине (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольке (поля 5 и 7). Соматотопическая организация сохраняется на протяжении всего хода волокон к таламусу и коре. В коре постцентральной извилины проекция тела представляет собой человека, стоящего на голове.
Не все афферентные импульсы передаются таламусом в чувствительную кору. Некоторые из них оканчиваются в моторной коре в прецентральной извилине. До некоторой степени моторные и сенсорные кортикальные поля перекрываются, поэтому можно говорить о центральных извилинах как о сенсомоторной области. Чувствительные сигналы здесь могут быть немедленно преобразованы в двигательные реакции. Это обусловлено существованием сенсомоторных кругов обратной связи. Пирамидные волокна этих коротких кругов обычно оканчиваются прямо на клетках передних рогов спинного мозга без каких-либо вставочных нейронов.
Импульсы, исходящие из мышечных веретен и сухожильных рецепторов, передаются более быстро проводящими миелинизированными волокнами. Другие проприоцептивные импульсы, исходящие из рецепторов в фасциях, суставах и глубоких слоях соединительной ткани, проводятся по менее миелинизированным волокнам. Только небольшая часть проприоцептивных импульсов достигает коры и соответственно сознания. Большинство импульсов распространяется по кольцам обратной связи и не достигает уровня сознания. Это элементы рефлексов, которые служат основой произвольных и непроизвольных движений, а также статических рефлексов, противостоящих силе тяжести.
Часть импульсов от мышц, сухожилий, суставов и глубоких тканей идет к мозжечку по спиномозжечковым путям. Кроме того, в заднем роге спинного мозга расположены клетки, аксоны которых занимают боковой канатик, по которому они поднимаются к нейронам ствола мозга. Эти пути — спинопокрышечный, спиноретикулярный, спинооливный, спинопреддверный — соединяются с кольцами обратной связи экстрапирамидной системы.
В проведении чувствительных импульсов играет роль ретикулярная формация. На всем ее протяжении к ретикулярной формации подходят спиноретикулярные аксоны и коллатерали спинота-ламических путей. Спиноретикулярные пути, проводящие боль, температуру и некоторые виды осязания, т. е. импульсы от более тонких периферических волокон, разряжаясь в ретикулярной формации, поступают в таламус и далее в кору головного мозга. Различие между прото- и эпикритической чувствительностью может быть связано с количественным различием и распределением волокон ретикулярной формации между сенсорными путями.
В таламусе боль, температура и др. воспринимаются как неясные, неопределенные ощущения. Когда они достигают коры, то дифференцируются сознанием на различные виды чувствительности. Сложные виды чувствительности (дискриминация — различение двух точек, точное определение места нанесения отдельного раздражения и др.) являются продуктом корковой активности. Основная роль в проведении этих модальностей чувствительности принадлежит задним канатикам спинного мозга.
Методы исследования. Чтобы определить, знает ли больной о субъективных изменениях чувствительности или спонтанно испытывает необычные ощущения, следует выяснить, беспокоят ли его боли, имеется ли утрата чувствительности, есть ли ощущение онемения в какой-либо части тела, испытывает ли он ощущение жжения, давления, растяжения, пощипывания, ползания мурашек и др. Как правило, исследование чувствительной сферы рекомендуется проводить в начале обследования: это простое, на первый взгляд, исследование должно осуществляться осторожно и тщательно. Оценка результатов основывается на субъективных ответах больного, но часто объективные элементы (вздрагивание больного, отдергивание руки) помогают уточнить зону изменений чувствительности. Если данные противоречивы и неубедительны, трактовать их следует осторожно. Если больной устал, исследование нужно отложить и впоследствии повторить. Для подтверждения результатов чувствительность необходимо исследовать дважды.
Если сам больной не отмечает чувствительных расстройств, врач может быстро проверить чувствительность, помня о невральной и сегментарной иннервации лица, тела, конечностей. При обнаружении специфических чувствительных нарушений (или двигательных расстройств в виде атрофии, слабости или атаксии) нужно провести тщательное обследование для определения их характера и уточнения границ. Выявленные изменения отмечаются карандашом на коже больного и обозначаются на схеме. Полезно разные виды чувствительности (болевую, тактильную, мышечно-суставную) изображать соответственно горизонтальными, вертикальными и диагональными полосами.
Исследование поверхностной чувствительности. Для проверки болевой чувствительности пользуются обычной иглой. Алге-зиметры и другие приборы для количественной оценки малоинформативны. Лучше, чтобы глаза больного при исследовании были закрыты. Покалывание нужно производить то острием, то головкой иглы. Больной отвечает: «остро» или «тупо». Следует «идти» от зон с меньшей чувствительностью к зонам с большей. Если уколы наносятся слишком близко и часто, возможна их сум-мация; если же проведение замедленно, ответ больного соответствует предыдущему раздражению.
Температурная чувствительность проверяется с помощью пробирок с холодной (5—10° С) и горячей (40—45° С) водой. Для количественной оценки применим термофор, в котором постоянная температура поддерживается при помощи реостата или электрического термометра. Больного просят давать ответ: «горячо» или «холодно». Обе разновидности температурных ощущений выпадают одновременно, хотя иногда одна может быть частично сохранена. Обычно область нарушений тепловой чувствительности шире, чем холодовой.
Для проверки тактильной чувствительности предложены различные средства: кисточка, клочок ваты, перо, бумага. Исследование можно производить также очень легким прикосновением пальцев. Тактильная чувствительность оценивается вместе с болевой (прикосновение попеременно острием и головкой иглы). Возможным способом проверки является касание волос. Для детальных и экспериментальных исследований применяются волоски Фрея или эстезиометр. Раздражение следует наносить легко, не производя давление на подкожные ткани.
Исследование глубокой чувствительности. Мышечно-суставное чувство проверяется следующим образом. Полностью расслабленный палец исследующий должен охватить с боковых поверхностей с минимальным давлением и пассивно двигать его. Исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев. Больному не следует разрешать какие-либо активные движения в пальцах, так как это может помочь ему уточнить положение. Если чувство движения или положения в пальцах утрачено, нужно обследовать другие части тела: ногу, предплечье. В норме обследуемый должен определить движение в межфаланговых суставах с размахом в 1—2°, а в более проксимальных суставах — даже меньше. Вначале нарушается распознавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения. В дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены в целой конечности. В ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а затем в большом пальце, в руках — также вначале в мизинце, а затем в остальных пальцах.
Мышечно-суставное чувство можно также проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза
больного должны быть закрыты; затем просят его описать положение руки или имитировать это положение другой рукой. Следующий прием: руки вытянуты вперед; при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения или падает, или не доводится до уровня другой. Для выявления сенсорной атаксии исследуются пальце-носовая и пяточно-коленная пробы, проба Ромберга.
Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Обращают внимание на интенсивность вибрации и ее длительность. Для количественного определения вибрационного чувства используется паллеэстезиометр. Камертон приводят в состояние максимальной вибрации и устанавливают на I пальце либо медиальной или латеральной лодыжке и держат, пока больной ощущает вибрацию. Затем камертон следует установить на запястье, грудину или ключицу и уточнить, ощущает ли больной вибрацию. Следует также сравнить ощущение вибрации больного и исследующего.
Чувство давления исследуется путем давления на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. При этом можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняется восприятие давления и его локализация. Для количественной оценки используется эстезиометр или пьези-метр, в которых дифференцировка локального давления определяется в граммах. Для выявления чувства массы больному предлагают определить разницу в массе двух одинаковых по форме и величине предметов, положенных на ладони. Кинестетическая чувствительность (определение направления кожной складки): больной должен с закрытыми глазами определить, в каком направлении исследующий двигает складку на туловище, руке, ноге — вверх или вниз.
Исследование сложной чувствительности. Чувство локализации уколов и прикосновения к коже определяется у больного с закрытыми глазами.
Дискриминационная чувствительность (способность различать два прилагаемых к коже одновременно раздражителя, не сливая их в одно восприятие) исследуется циркулем Вебера или калиброванным двухмерным анестезиометром. Больной с закрытыми глазами должен определить минимальную дистанцию между двумя точками. Это расстояние изменяется на разных частях тела:
Двухмерно-пространственное чувство — узнавание знаков, написанных на коже: исследуемый с закрытыми глазами определяет буквы и цифры, которые исследующий пишет на коже. Стереогноз — узнавание предмета на ощупь: больной с закрытыми глазами узнает путем ощупывания положенные в руку предметы и определяет их форму, величину, консистенцию.
Семиотика расстройств чувствительности. Болевое ощущение является наиболее частым симптомом заболевания и причиной обращения к врачу. Боль при заболеваниях внутренних органов возникает вследствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры внутренних органов, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях. Поражение вещества мозга не сопровождается болью,— она возникает при раздражении оболочек, венозных синусов, внутричерепных сосудов.
Боли возникают при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением чувствительных волокон (соматических и вегетативных). Боли часто обозначают соответственно органу, где они возникают. Боли, возникающие при раздражении нервных стволов и корешков, имеют проекционный характер, т. е. испытываются не только в месте раздражения, но и дистальнее, в области иннервации этих нервов и корешков. К проекционным также относятся фантомные боли в отсутствующих сегментах конечностей после ампутации и центральные боли, особенно мучительные при поражении таламуса. Боли могут быть иррадиирующими, т. е. распространяющимися с одной из ветвей нерва на другие, непосредственно не затронутые. Боль может проявляться в зоне сегментарной иннервации или в отдаленном участке, в зоне, непосредственно связанной с патологическим очагом,— отраженно. Болевая реперкуссия осуществляется при участии клеток спинномозговых узлов, серого вещества спинного мозга и мозгового ствола, вегетативной нервной системы и рецепторов в зоне раздражения. Реперкуссия проявляется в зоне отражения различными феноменами: вегетативными, чувствительными, двигательными, трофическими и др. Отраженные болевые зоны Захарьина — Геда возникают при иррадиации раздражения в соответствующую зону на коже при заболеваниях внутренних органов. Имеется следующее соотношение сегментов спинного мозга и зон отраженных болей: сердце соответствует сегментам Сш — C,v и Th, — Thy, , желудок — Сш — Civ и ThVI — Thlx, кишечник — ThIX — ThXn, печень и желчный пузырь — Thvl — Thx, почка и мочеточник — ThXI — Sf, мочевой пузырь — Thx, — S, и Sm — S,v , матка — Thx — SM и S, — SIV.
Важно исследование болезненности мышц и нервных стволов путем их пальпации и растяжения. При невралгии и неврите может быть обнаружена их болезненность. Пальпацию производят в тех местах, где нервы расположены близко к костям или к поверхности (болевые точки). Таковы болевые точки затылочного нерва книзу от затылочных бугров, надключичная, соответствующая плечевому сплетению, а также по ходу седалищного нерва и др. Боль может возникнуть при растяжении нерва или корешка. Симптом Ласега характерен для поражения седалищного нерва: разогнутую в коленном суставе ногу сгибают в тазобедренном суставе (первая фаза натяжения нерва — болевая фаза), затем сгибают голень (вторая фаза — исчезновение боли вследствие прекращения натяжения нерва).
Симптом Мацкевича характерен для поражения бедренного нерва: максималь ное сгибание голени у больного, лежащего на животе, вызывает боль на передней поверхности бедра. При поражении этого же нерва определяется симптом Вассермана: если больному, лежащему на животе, разгибают ногу в тазобедренном суставе, то возникает боль по передней поверхности бедра.
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ „НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ”
І. Классификация 1. Экстероцептивная 2. Интероцептивная 3. Проприоцептивная
чувствительности
по виду рецепторов
ІІ. Классификация 4. Болевая 5. Температурная 6. Тактильная 7. Мышечно-суставная 8. Вибрационная
чувствительности
по виду раздражителя
ІІІ. І нейрон 9. Периферический 10. Задний 11. Задние
нерв корешок столбы
IV. ІІ нейрон 12. Задний рог 13. Спино– 14. Бульбо–
таламический таламический
тракт тракт
V. ІІІ нейрон 15. Зрительный 16. Внутренняя
горб капсула
VІ. Типы 17. Мононеври– 18. Поли- 19. Сегментарно– 20. Сегментарно– 21. Проводниково 22. Проводниково
нарушений тический неврический корешковый диссоциированный спинальный церебральный
VІІ. Виды 23. Анестезия 24. Гипестезия 25. Гипере– 26. Дизестезия 27. Парестезия 28. Гиперпатия 29. Боли
нарушений стезия
АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
|
Различает ли больной пассивные Различает ли больной пассивные
движения пальцев ? движения пальцев?
нет да нет да
Имеется ли расстройство поверхностных Имеется ли расстройство только поверхностных Имеется ли расстройство Чувствительных
и глубоких видов чувствительности видов чувствительности глубоких видов чувствительности расстройств нет
Локализация Локализация Характер Конец исследования
нарушений чувствительности нарушений чувствительности нарушений чувствительности
В зоне иннер– В зоне иннер– По типу „носков” На половине Кожа и Кожа тела и синдром
вации пери- вации и „перчаток” тела, на руке, конечности конечности сенситивной
ферического корешка ноге и в зоне ин- с одной стороны атаксии
нерва (корешков) лице с нервации ниже определеного
(нервов) той же стороны определенных уровня
боку дерматомов
Перифери– Корешковый Полиневритический Гемитип Сегментарно– Проводниковый тип Проводниковый тип
ческий тип тип расстройства тип расстройства расстройства диссоциированный расстройства тип расстройства
чувстви чувстви чувстви чувстви тип расстройства чувствительности чувствительности
тельности тельности тельности тельности чувствительности
Что Что Что Болевой Что Что Что
поражено ? поражено ? поражено? синдром ? поражено ? поражено ? поражено?
Перифе– Задний Периферические есть нет Задние рога Спинноталаммический Задние столпы
рический спинно– нервы спинного мозку путь в боковому спинного мозга
нерв мозговой зрительный уровень на стороне столпе спинного мозга
(нервы) корешок горб внут– расстройств с протилежной стороны на
(корешки) ренней чувствитель уровне верхней границы
капсули ности расстройств чувствительности
