ЗаданиЯ патологоанатомической службы. ее документация. Патологоанатомический диагноз.
ЗаданиЯ патологоанатомической службы и ее место в системе здравоохранения. Основная патологоанатомическая документация. Построение патологоанатомического диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза, порядок заполнения врачебного свидетельства о смерти.
Вскрытие умершего в случае смерти от болезней терапевтического профиля.
Особенности проведения патолого-анатомического исследования в случае смерти от болезней инфекционной патологии.
Патологическая анатомия, как фундаментальная медико-биологическая наука, находится на стыке медицинской теории и практики. Основным назначением патологоанатомической службы является прижизненная и посмертная диагностика болезней, изучения этиологии, патогенеза и танатогенеза наиболее распространенных болезней, контроль за качеством клинической диагностики и эффективности лечебного процесса, а также усовершенствование профессиональной подготовки врачей.
Основные методы посмертной и прижизненной диагностики болезней
Основными методами посмертной диагностики болезней макроскопический (автопсия) и микроскопический (некропсия), прижизненной – микроскопический (биопсия, цитология) и эксперимент. К дополнительным методам принадлежат биологический (бактериологический, вирусологический, серологический, гематологический, метод тканевых культур), химический (гистохимический, имуногистохимичний, атомная абсорбциометрия, количественный анализ, качественный анализ, биохимический), физический (гистоауторадиография, рентгенография, рентгеноструктурний анализ, ультразвуковая диагностика).
Автопсия (от греч. autopsia – видеть кого-то, видеть собственными глазами).
Назначение:
– усовершенствование научно познавательного процесса. При рассечении фиксируется не только конечная, терминальная фаза развития болезни, но и устанавливается динамика морфофункциональных изменений. Например, стадии формирования кардиального (мускатного, портального, мелкоочаговый) цирроза печенки или вторичного туберкулеза. На основе полученных знаний разрабатываются новые и совершенствуются существующие классификации болезней;
– контроль за качеством работы лечебно-профилактического заведения. Устанавливают разногласие или соответствие клинического и патологоанатомического диагнозов, причины смерти. Благодаря изучению последних можно направить усилие коллектива на будущее их устранения. Например, установлено, что в кардиологическом отделении часто регистрируют как непосредственную причину смерти отек легких. Путем анализа можно установить причину неправильного диагноза. Это может быть низкая квалификация врача, недостаточное применение реанимационных мероприятий или необоснованное использование врачебных средств и тому подобное. Автопсия используется для анализа определения эффективности применения новых диагностических процедур, лекарственных средств, хирургических методов лечения;
– выявление и предупреждение инфекционных заболеваний, особенно карантинных;
– учеба студентов и практикующих врачей.
Недаром на фронтоне секционного зала Сорбонне в Париже в ХІV столетии было написано: “Здесь есть место, где смерть учит жить”. Именно анализ ошибок диагностики, лечения должен быть обязательным для каждого врача. М. Пирогов отмечал: “Медицинские ошибки – это особенно важна наука”. Определение врачебной ошибки дал И. Давидовский: “Это добросовестный обман врача, и, если этот обман произошел, нет лучшего способа усовершенствования, как изучение своих ошибок”. Кроме этого, нет лучшей науки, как увидеть изменения органов и систем макроскопически. Именно благодаря автопсиям были созданы прекрасные атласы из анатомии Леонардо да Винчи, Рембрандта, Н. Пирогова;
– открытие новых заболеваний, их этиологии и патоморфогенеза, например, описание семейной гипертрофической кардиомиопатии, ряда наследственных и врожденных болезней, прионових болезней, хронического гастрита типа В и тому подобное.
Некропсия (от грец. nekros – мертвый и opsis – смотреть) – проводят с целью подтверждение или возражение обнаруженных макроскопических проявлений патологических процессов на клеточном и субклеточном уровнях.
Биопсия (от грец. bios – жизнь и opsis – смотреть) – микроскопическое изучение тканей живых людей. Биопсия может быть как срочной (исследование тканей во время операции), так и плановой для уточнения диагноза или при профилактических обзорах. Чтобы провести срочное исследование, используют метод изготовления замороженных срезов или отпечатков. Последние применяют для цитологических исследований. Основное назначение биопсий – это установление точного прижизненного диагноза. Материалом для биопсий служат ткани, удаленные хирургическим способом, а для цитологии – секреты (моча, мокрота, скользнул, выделение молочных желез и тому подобное), отпечатки из тканей и соскоба, а также клетки, полученные путем аспирации из молочной железы, печенки, лимфатических узлов, легких, поджелудочной железы и тому подобное.
С помощью вспомогательных методов исследования определяются патоморфологические изменения на субклеточном и молекулярном уровнях. На электронно-микроскопическом обнаруживают гистогенез ряда опухолей, имуногистохимически – гормоны, рецепторы, иммуноглобулины, антигены, ферменты, ядерные гены, а гистохимически – разные классы белков, жирел, углеводов, метали и ферменты.
Эксперимент в патологической анатомии используется достаточно редко. Однако известно, что существование некоторых заболеваний можно довести, используя экспериментальную модель. Примером может быть заражение морских свинок мочой больных туберкулезом почек.
В наших условиях все шире используется гибридизация іn situ. Суть гибридизационной технологии базируется на том, что основы нуклеиновых кислот комплементарные друг к другу в одной цепи. Использование обозначенных проб позволяет обнаружить в клетках комплементарные нуклеиновые кислоты. Последние могут быть частью нативной ДНК клетки, частью и РНК, которая несет информацию из определенных генов, или частью генома вируса. Таким образом, в клетке морфологически можно обнаружить, где локализуется или отсутствует мишень. С помощью отмеченного метода можно установить наличие вируса папилломы, цитомегаловируса, вируса герпеса.
Практическая деятельность патологоанатома на современном этапе
На современном этапе развития медицины в результате широкого внедрения во врачебную практику новых гормональных препаратов, антибиотиков, химиопрепаратов, а также через загрязнение окружающей среды ксенобиотиками отмечают существенные изменения в клинике, морфологии и последствиях болезней, то есть патоморфоз. Он влечется также внедрением во врачебную практику новых реанимационных мероприятий, искусственного кровообращения, аппаратного дыхания и трансплантации органов. Врач стал чаще встречаться с комбинации нескольких тяжелых болезней. Перед ним появилась проблема “патологии терапии”, то есть болезненных состояний, обусловленных врачебными мероприятиями.
Указанные изменения в медицинской практике осложнили патологоанатому самостоятельное определение патогенеза многих процессов, особенно танатогенеза. Для решения этих проблем все чаще внедряется практика совместимого с лечащими врачами обсуждения обнаруженных морфологических фактов. Кроме этого, в наше время широко распространена узкая специализация патологов. Да, патологоанатомы, которые работают в онкодиспансерах, тубдиспансере, кардиологических диспансерах, инфекционных больницах и тому подобное, становятся узкими специалистами. Часто в таких заведениях их работа сводится к трактовке узкого круга заболеваний. Это касается и научно-исследовательских институтов и лабораторий, в которых такие специалисты выполняют подсобную работу на заказ, формально описывают обнаруженные морфологические изменения и отдают другим для анализа и интерпретации. Часто это случается в лабораториях, где проводят эксперименты, например из изучения действия новых лекарственных средств. В таких условиях патологоанатом становится морфологом, а не специалистом с узким диапазоном мышления, ограниченным данными своей методики и клинического направления заведения, где он работает.
Как показывает практика, большую часть своего рабочего времени патологоанатом общей практики тратит на прижизненную диагностику болезней. Но, используя такие формы биопсии, как пункционную, аспирационную, трепанобиопсию и тому подобное, а также цитологичческий, химический и физический методы, патологоанатом контролирует ход лечебного процесса и динамику заболевания в целом.
К его услугам в наше время обращаются хирурги, онкологи, гастроэнтерологи, нефропатологи, кардиологи. Именно изучение биопсии почек, печенки, кожи позволило расширить представление о патогенезе гломерулопатий, вирусных гепатитов, ревматических болезней, определить их клинико-морфологические формы.
Сегодня патологоанатом не ограничивается лишь констатацией патологического процесса, а все чаще дает определения его стадий, прогнозы. Если раньше достаточно было диагностировать наличие рака или саркомы, то теперь такой диагноз является неполным. От патологоанатома требуют четко дифференцировать гистологическую принадлежность опухоли, степень зрелости, ведь от этого зависит характер врачебных мероприятий. Именно это обусловило широкое внедрение гистохимических, електронно-микроскопичних, морфометрических, иммунологических морфологических исследований.
Все чаще для интерпретации биопсий используют клініко-лабораторные данные, потому что было бы неправильно, широко применяя дополнительные методы, давать оценку патологическому процессу лишь по данным морфологии. Ведь, известно, что иногда биопсию берут не в типичном месте, а следовательно, морфологический диагноз может не совпадать с клиническим. В таком случае в обсуждении результатов принимают участие клиницисты – заинтересованные и равноправные участники диагностического процесса.
ПОЛОЖЕНИЕ о патологоанатомическом бюро
Содержание дополнения Б к приказу № 81 МОЗ Украины
1. Патологоанатомические бюро являются заведениями здравоохранения и подчиняются соответствующему органу здравоохранения.
1.1. Патологоанатомические бюро создаются в области, городе на базе существующих централизованных патологоанатомических отделений, которые имеют квалифицированные кадры и необходимую материальную базу.
1.2. Патологоанатомические бюро имеют в своем распоряжении помещение с соответствующей территорией, медицинским оборудованием и аппаратурой, транспортными средствами, хозяйственным инвентарем и другим имуществом.
Примечание. Прозекторские, в которых проводится патологоанатомическое исследование трупов специалистами бюро на местах, остаются на бюджете ответственных больниц; поддержка их в надлежащем состоянии обеспечивается главными врачами.
2. Патологоанатомические бюро находятся на бюджете ответственного органа здравоохранения.
3. Штаты медицинского и другого персонала патологоанатомического бюро устанавливаются согласно с соответствующими приказами.
4. Основная деятельность патологоанатомического бюро направляется на последующее усовершенствование лечебно-профилактической помощи населению путем улучшения прижизненной диагностики заболеваний, уточнения причин смерти, обеспечения достоверных данных государственной статистики причин смерти, повышения квалификации врачей и осуществления анализа недостатков диагностики и лечения. Патологоанатомическое бюро использует методы интенсификации и рациональной организации труда.
Осуществляет унификацию исследований в секционном и биопсийному разделах работы с целью сокращения сроков патологоанатомических исследований и повышения их качества.
5. Основными функциями патологоанатомического бюро является:
5.1. Уточнение диагностики заболеваний на секционном, операционном материалах путем проведения макро- и микроскопического, а при необходимости – бактериологического, вирусологического, серологического исследований.
5.2. Установление причин и механизмов смерти больного.
5.3. Анализ качества диагностической и лечебной работы вместе с врачами путем сравнивания клинических и патологоанатомических данных и диагнозов с обязательным обсуждением результатов во врачебных коллективах больниц, а также в соответствующих органах здравоохранения.
5.4. Подготовка и проведение клинико-патологоанатомических конференций и ЛКК в лечебно-профилактических учреждениях.
5.5. Срочное сообщение в установленном порядке органов здравоохранения об обнаруженных случаях острозаразных, в том числе особенно опасных заболеваний.
6. Патологоанатомические бюро являются базами подготовки врачей-патологоанатомов через интернатуру.
7. Патологоанатомические бюро, которые являются республиканскими (областными, городскими) организационно методическими центрами патологоанатомической службы, выполняют такие функции:
7.1. Создают организационно методическую и консультативную помощь патологоанатомическим бюро, отделением в Украине.
7.2. Разрабатывают предложения для соответствующего органа здравоохранения из усовершенствования патологоанатомической службы, повышения квалификации врачей-патологоанатомов и лаборантов.
7.3. Изучают потребности патологоанатомической службы республики в кадрах, оборудовании, реактивах.
7.4. Обобщают и распространяют передовой опыт работы.
7.5. Проводят апробацию и внедряют современные методы патологоанатомических исследований.
7.6. Готовят и проводят совещания, конференции патологоанатомов.
7.7. Осуществляют контроль за систематическим повышением квалификации врачей-патологоанатомов на кафедрах институтов усовершенствования врачей, на базе патологоанатомических бюро, лабораторий (отделов), научно-исследовательских институтов.
8. Патологоанатомические бюро могут иметь такие структурные подразделения (в зависимости от профиля лечебно-профилактических учреждений и объема работы):
1) отделение общей патологии с гистологической лабораторией;
2) отделение детской патологии с гистологической лабораторией;
3) отделение инфекционной патологии с гистологической и вирусологической лабораториями;
4) отделение биопсийних исследований с лабораторией электронной микроскопии;
5) организационно консультативное отделение-архив;
6) административно-хозяйственную часть;
7) хозяйственно-расчетное отделение по осуществлению ритуальных услуг населению.
9. Состав и площадь отделений патологоанатомического бюро, их помещения должны удовлетворять строительным и санитарным нормам и правилам, а также другим требованиям и правилам для указанных помещений.
Патологоанатомические бюро могут иметь городские, районные, межрайонные отделения, которые создаются на базе городских, центральных районных, районных больниц с учетом местных условий: отдаленности от бюро, наличия квалифицированных кадров и достаточного объема патологоанатомических исследований.
10. Руководство деятельностью патологоанатомического бюро осуществляется единолично начальником бюро, на должность которого назначается высококвалифицированный врач-патологоанатом, который имеет опыт руководящей работы.
11. Патологоанатомические бюро в административно-хозяйственном отношении подчинены:
11.1. Республиканское патологоанатомическое бюро – Министерству здравоохранения Украины.
11.2. Областное патологоанатомическое бюро – отделу (управлению) здравоохранения облисполкома.
11.3. Городское патологоанатомическое бюро – отделу (управлению) здравоохранения горисполкома.
12. Патологоанатомические бюро пользуются правами юридической личности, имеют соответствующие печати.
13. Патологоанатомические бюро ведут документацию и подают отчеты за формой и в срок, утвержденный Министерством здравоохранения Украины.
14. Патологоанатомические бюро в соответствии с действующими положениями могут быть учебными базами медицинских институтов, института усовершенствования врачей.
15. С целью повышения квалификации врачей лечебно-профилактических заведений по вопросам общей и патологической анатомии человека, а также для учебной и научной работы в каждом патологоанатомическом бюро организуется музей макроскопических и микроскопических препаратов и по техническим условиям – фототека, фильмотека, видеотека.
В музей подбираются демонстративные материалы, которые отображают важнейшие, а также редкие патологические процессы и заболевания.
Материалы музея, фототеки, фильмотеки, видеотеки регистрируются на специальных этикетках музейного препарата и в книге учета музейных препаратов.
Содержание дополнения 11 к приказу № 172 МОЗ Украины от 24.06.1998
штатные нормативы
медицинского персонала патологоанатомических бюро (центров) и патологоанатомических отделений лечебно-профилактических заведений
1. Врачебный персонал
1.1. Должности врачей-патологоанатомов патологоанатомических бюро, которые обслуживают лечебно-профилактические заведения, расположенные в областном центре; районных патологоанатомических отделений с обслуживанием лечебно-профилактических заведений только данного района устанавливаются из расчета 1 должность на:
200 рассечений умерших в возрасте 15 годов и старших, или
160 рассечений умерших и мертворожденных детей, плодов, или
4000 исследований биопсийного и операционного материала.
1.2. Должности врачей-патологоанатомов областных (городских) патологоанатомических бюро (центров), централизованных межрайонных патологоанатомических отделений, которые обслуживают лечебно-профилактические заведения областных центров и прикрепленных районов области, патологоанатомических отделений (прозекторских) больниц устанавливаются из расчета 1 должность на:
150 рассечений умерших в возрасте 15 годов и старших, или
100 рассечений умерших и мертворожденных детей, плодов, или
2000 исследований биопсийного и операционного материала.
1.3. Должность заведующего патологоанатомическим отделением устанавливается при наличии в штате отделения не меньше одной должности врача-патологоанатома.
Заведующий патологоанатомическим отделением выполняет работу врача-патологоанатома:
– при наличии в штате структурного подразделения 1-5 должностей врачей-патологоанатомов – в объеме не меньше 100 % нормативной нагрузки;
– при наличии в штате структурного подразделения 6-9 врачей-патологоанатомов – в объеме не меньше 75 % нормативной нагрузки;
– при наличии в штате структурного подразделения 10-14 должностей врачей-патологоанатомов – в объеме не меньше 50 % нормативной нагрузки;
– при наличии в штате структурного подразделения 15 должностей и больше врачей-патологоанатомов – выполняет только особенно сложные исследования.
1.4. Должность заведующего организационно методическим отделом вводится в каждом областном патологоанатомическом бюро.
1.5. Должность врача-патологоанатома организационно методического отдела областного патологоанатомического бюро устанавливается при наличии 60 врачебных должностей, учитывая должности заведующие.
2. Средний медицинский персонал
2.1. Должности лаборантов устанавливаются из расчета 1,5 должности на каждую должность врача-патологоанатома, установленную согласно с п.п. 1.1, 1.2.
2.2. Должности фельдшеров-лаборантов могут устанавливаться в пределах должностей лаборантов, предусмотренных в п. 2.1, в соотношении с лаборантами 2:1.
2.3. В каждом патологоанатомическом бюро вводится 1 должность старшего лаборанта бюро.
2.4. В каждом структурном подразделении при наличии в штате не меньше 5 должностей лаборантов (фельдшеров-лаборантов) вместо должности лаборанта устанавливается должность старшего лаборанта лаборатории (отделение), который выполняет работу в объеме 75 % нормативной нагрузки.
2.5. При необходимости должности фельдшера-лаборанта, лаборанта патологоанатомической лаборатории (отделение) могут быть заменены на должности медицинских регистраторов, медицинских статистиков, фотографов.
2.6. Должность медицинского регистратора вводится в расчете на каждых 10 должностей врачей-патологоанатомов, учитывая посада заведующего.
2.7. Для обеспечения непрерывности морфологической диагностики, в случае необходимости, по решению органа здравоохранения в патологоанатомических бюро (центрах) и патологоанатомических отделениях может вводиться 1 круглосуточный пост лаборантов (фельдшеров-лаборантов).
3. Младший медицинский персонал
3.1. Должности младших медицинских сестер устанавливаются из расчета 0,7 должности на каждую должность врача-патологоанатома, но не меньше 1 должности на отделение (бюро).
3.2. По решению органа охраны здоровая в патологоанатомических отделениях в случае необходимости приема умерших на протяжении суток из других лечебно-профилактических заведений дополнительно устанавливается круглосуточный пост младших медицинских сестер для обеспечения этой работы в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни.
Примечание:
В случае необходимости организации патологоанатомического отделения в больнице, вводится не меньше 0,5 должности патологоанатома, 0,75 должности лаборанта и 0,5 должности младшей медицинской сестры.
Содержание дополнения Г к приказу № 81 МОЗ Украины
ПОЛОЖЕНИЕ
о должностных обязанностях медицинского персонала патологоанатомического бюро и централизованного патологоанатомического отделения лечебно-профилактического заведения
1. Заведующий отделением патологоанатомического бюро (централизованным патологоанатомическим отделением) организует и обеспечивает работу отделения, составляет план работы отделения с делением обязанностей между сотрудниками.
Организует и контролирует доставку в отделение биопсийного материала и выводов за результатами их исследования в прикрепленные лечебно-профилактические заведения.
Организует и контролирует выезды медицинского персонала в лечебно-профилактические заведения административной территории для проведения патологоанатомических рассечений, срочных биопсий, консультации сложных случаев и проведения клинико-патологоанатомических конференций.
Докладывает руководителю лечебно-профилактического заведения, начальнику патологоанатомического бюро о каждом случае выявления во время рассечения грубых врачебных ошибок и недостатков в работе.
Обеспечивает проведение бактериологических, вирусологических, серологических исследований во всех случаях подозрения на инфекционное заболевание. В случае выявления инфекционных заболеваний у умерших детей, которые могут стать причиной развития внутрибольничной инфекции, докладывает об этом руководителю соответствующего лечебного заведения.
В случае выявления инфекционного заболевания в новорожденных, мертворожденных докладывает главному врачу соответствующего роддома.
Составляет и направляет сообщение (ф. № 058у) в территориальную СЕС при нераспознанных и карантинных заболеваниях, острых детских инфекционных заболеваниях, внутрибольничных и внутриутробных инфекциях, случаях пищевых и острых профессиональных отравлений.
Обеспечивает своевременное и правильное составление врачебных свидетельств о смерти и выдаче их родственникам (передачу в установленном порядке в отдельных случаях свидетельств Загса), направление повторных свидетельств в статистические органы.
Отбирает случаи, которые подлежат разбору на клинико-патологоанатомических конференциях; вместе с заместителем главного врача из медицинской части принимает участие в организации и проведении клинико-патологоанатомических конференций (консультации докладчиков, предыдущий пересмотр всех анатомических и гистологических препаратов, что подлежат демонстрации, диапозитивов и тому подобное).
Проводит ежегодный анализ работы отделения и подает руководству лечебно-профилактического заведения.
Контролирует правильность ведения медицинской документации, утвержденной МОЗ Украины.
Руководит работой по составлению и постоянному пополнению коллекции микропрепаратов, фототеки и видеотеки.
Организует и проводит конференции патологоанатомов отделения с обсуждением докладов и демонстрацией текущих материалов.
Консультирует врачей по вопросам целесообразности взятия биопсий, особенно срочных, во время операции.
Принимает участие в научных конференциях лечебно-профилактического заведения, а также в заседаниях городского (областного) общества патологоанатомов и других научно-практических конференциях.
Организует повышение квалификации врачей и лаборантов отделения.
С этой целью:
организует и проводит тематические занятия, в том числе из исследования биопсийного материала, из патологоанатомической диагностики и причин смерти;
помогает врачам и лаборантам в овладении новыми гистологическими и гистохимическими методиками и другими методами исследования, а также в освоении новой аппаратуры;
организует демонстративные рассечения с клинико-патологоанатомическим разбором их результатов.
Обеспечивает готовность работы для проведения рассечений в умерших от особенно опасных инфекционных заболеваний.
Отвечает за своевременное представление заявок на материалы, реактивы, оборудование, контролирует их расходы и использования.
Несет ответственность за сдерживание сотрудниками отделения правил техники безопасности, противопожарной безопасности, сохранения ядовитых, легковоспламеняющихся и драгоценных материалов, санитарно-гигиенического состояния отделения.
Сообщает главному врачу в случае необходимости передачи трупа на судебно-медицинскую экспертизу и контролирует эту передачу.
2. Врач отделения патологоанатомического бюро (централизованного патологоанатомического отделения) проводит рассечение трупов и гистологическое исследование секционного материала (для отделений педиатрического профиля – рассечение трупов детей, новорожденных, мертворожденных и исследование помета).
При показаниях проводит забор материала для специальных исследований: микробиологических, вирусологических, серологических, цитологичних, биохимических.
В случае необходимости проводит срочное микроскопическое исследование секционного материала и другие вспомогательные исследования.
Обеспечивает микроскопическое исследование секционного, операционного материалов и другие вспомогательные исследования;
Обеспечивает микроскопическое исследование секционного, операционного и биопсийного материалов в соответствии с утвержденными МОЗ Украины инструктивно методических указаний для врачей педиатрических централизованных патологоанатомических отделений, в соответствии с инструкцией для патологоанатомов педиатрического профиля.
Оставляет макропрепараты для фотографирования, демонстрации на клинико-анатомических конференциях или для изготовления музейных препаратов, делая при этом соответствующую запись в протоколе (карте) патологоанатомического исследования (ф. № 013у).
В ходе рассечения и после него дает необходимые объяснения присутствующим врачам и ставит патологоанатомический диагноз, клинико-патологоанатомический эпикриз и вывод о причинах смерти.
Обеспечивает оформление протокола патологоанатомического исследования и медицинской карты стационарного больного сразу по окончании рассечения и записывает в них патологоанатомический диагноз, вывод о причине смерти больного и диагнозе, указанном во врачебном свидетельстве о смерти.
Составляет расширенный клинико-патологоанатомический эпикриз, где обосновывает патологоанатомический диагноз, отмечает совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае указывает причину расхождения; для перинатальных рассечений обосновывает связь болезни плода (новорожденного) с патологией родов, беременностью матери.
Отмечает обнаруженные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации, своей подписью подтверждает правильность заполнения протокола рассечения.
Заполняет врачебное свидетельство о смерти (ф. № 106у) и перинатальной смерти.
При обращении ведет разговор с родственниками умершего, разъясняет им характер заболевания, которое привело больного до смерти.
Докладывает начальнику бюро, заведующему патологоанатомическим отделением о результатах рассечения и о выявлении недостатков организационных, диагностических и лечебных мероприятий.
Проводит вместе с лаборантом вырезание секционного материала, дает указания лаборанту о способах его обработки, методики окрашивания, о количестве гистологических препаратов.
Контролирует качество и сроки выполнения лаборантом заданной работы, оказывает ему методическую помощь.
Проводит микроскопическое исследование гистологических препаратов, проводит анализ результатов вспомогательных исследований (бактериологических, вирусологических и тому подобное) и вносит соответствующие записи в протокол (карту) патологоанатомического исследования (ф. № 103у).
В случае изменения патологоанатомического диагноза после гистологического или другого вида исследований проводит дополнительную запись в протоколе патологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного, указывая последний патологоанатомический диагноз и одновременно направляет в статистические органы новое свидетельство о смерти с отметкой “вместо предыдущего” (не позже чем через две недели после выдачи предыдущего свидетельства о смерти).
Когда же свидетельство о смерти было выдано, заполняется новое свидетельство о смерти с надписью, сделанной от руки, “вместо конечного”.
В неясных случаях – консультации с другими врачами отделения и заведующим отделениям.
Проводит вместе с лаборантом макроскопическое описание посланных из клинических отделений органов и тканей и вырезает кусочки для гистологического исследования, дает указания лаборанту о способах фиксации, обработки, методике окрашивания и необходимом количестве микропрепаратов.
Проводит микроскопическое исследование биопсийных препаратов, описывает гистологическую картину процесса и вносит патологоанатомический диагноз в “направление на патологоанатомическое исследование” (ф. № 014у).
В случае выявления злокачественных новообразований, специфических инфекционных заболеваний, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве, проведении лучевой или цитостатической терапии, вывод подписывает заведующий отделением.
При подготовке клинико-патологоанатомических конференций знакомится с литературой из обсуждаемого случая, готовит демонстрационный материал (диапозитивы, макро- и микропрепараты), составляет письменный текст или план доклада, подает все подготовлены материалы заведующему отделением и консультируется с ним, а в необходимых случаях проводит предыдущее обсуждение материалов на конференции врачей отделения, бюро, делает сообщение на клинико-анатомической конференции и принимает участие в обсуждении.
Принимает участие в производственных, учебных, организационных и методических мероприятиях, которые проводятся в патологоанатомическом отделении.
Выполняет производственные поручения заведующего отделениям.
Докладывает заведующему отделением обо всех недостатках в работе.
Отбирает и проводит фотографирование макро- и микропрепаратов для музея, составляет аннотации и ведет картотеку.
3. Лаборант и фельдшер-лаборант отделения патологоанатомического бюро и централизованного патологоанатомического отделения обязаны в секционном разделе работы:
помогать врачу в оформлении документации, связанной со вскрытием трупа;
готовить необходимые фиксаторы;
в ходе рассечения или непосредственно после его окончания фиксировать и красить мазки и отпечатки для бактериоскопии;
помогать врачу в процессе взятия материала для бактериологического, вирусологического, биохимического и других исследований;
оформлять направление и отправление материала в соответствующие лаборатории; следить за фиксацией взятого для микроскопии секционного материала;
принимать участие вместе с врачом в вырезании фиксированного материала, маркировать его и сортировать вырезанные кусочки, регистрировать в рабочей тетради количество кусочков с примечанием об органах и тканях, количестве срезов, методах окрашивания;
проводить заливку вырезанных кусочков в парафине, целлоидиновом желатине и других средах;
готовить и маркировать блоки, наклеивая их на колодки;
проводить гостриння и правку микротомних ножей;
проводить резание материала на микротомах всех видов;
вмещать целлоидиновые блоки, которые остались после розги, в соответствующие консерванты, следить за их сохранением в архиве в течение необходимого срока, указанного врачом;
проводить окрашивание срезов и готовить микропрепараты;
под непосредственным руководством врача-патологоанатома готовить музейные микропрепараты, фиксирующие смеси, осуществлять фиксацию, возобновлять расцветку, делать монтаж препарата и помещать его в среду.
При обработке биопсийного материала:
принимать у санитаров доставленный на исследование из клинических отделений материал, проверять соответствие материала записям в направлении, качество фиксации, расписываться в получении материала;
записывать в журнале регистрации материалов и документов в гистологическом отделении все объекты, которые поступили на исследование, с заносом у него данных, которые есть в направлении (ф. № 190у);
готовить бланк-направление под диктовку врача;
маркировать вырезанные кусочки, регистрировать их количество и методы последующей гистологической обработки;
готовить фиксаторы, растворы и красители;
проводить гистологическую обработку и готовить микропрепараты;
вписывать в журнал (ф. № 190у) результаты макроскопического и гистологического исследований, патологоанатомический диагноз, фамилию врача, который проводил исследование, и дату исследования (или подшивает копию бланка);
выдавать результаты исследования в соответствующие клинические отделения лечебного учреждения (под расписку старшей медсестры), принимать и регистрировать в отдельном журнале все срочные биопсии;
осуществлять изготовление гистологических препаратов при интраоперационных биопсиях (срочно);
по окончании исследования все биопсийни материалы (фиксированы ткани и органы, блоки, микропрепараты) сдавать к архиву и нести ответственность за порядок их хранения;
готовить микропрепараты для коллекции;
оформлять выдачу микропрепаратов из архива отделения по запросам в другие больницы учреждения и контролировать их своевременное возвращение;
осуществлять уход за приборами и аппаратурой;
следить за соблюдением санитарно-гигиенического режима в помещениях отделения;
ежемесячно отчитываться о проведенной работе (количество блоков, срезов, дополнительных методик окрашивания и др.) перед заведующим отделением.
4. Санитар патологоанатомического бюро, централизованного патолого-анатомического отделения обязан принимать доставленные в патологоанатомическое бюро (отделение) маркированные трупы умершие из клинических отделений и прикрепленных больничных заведений;
обеспечивать сохранение трупа в течение его пребывания в патологоанатомическом отделении;
проводить измерение роста и веса умершего;
осуществлять необходимую транспортировку трупов внутри патологоанатомического бюро (отделение), а при наличии специального автотранспорта принимать участие в доставке трупов из прикрепленных больниц;
готовить помещение, одел, инструмент, посуда и другое для выполнения рассечения и взятия материала для микроскопического исследования;
доставлять материал, взятый во время рассечения, в специальные лаборатории за указанием врача-патологоанатома;
во время рассечения постоянно находиться в секционной и помогать врачу;
под контролем врача в процессе рассечения проводить распиловку костей черепа, при необходимости – позвоночного столбца и других костей, взвешивать органы;
по окончании рассечения осуществлять туалет трупа и доставлять его в трупосховище;
перед выдачей трупа проверять маркировку;
одевать покойника, вкладывать тело в гроб и выдавать родственникам;
проводить регистрацию приема и выдачи трупа в специальной книге за установленной формой с обязательной отметкой о наличии зубных протезов и изделий из драгоценных материалов;
каждого дня по окончании рассечений проводить влажную уборку секционного зала, предсекционной, траурного зала, трупосховища, фиксационных. После вскрытия трупа умершего от инфекционных заболеваний проводить дезинфекцию помещения секционной, мелкого инвентаря и оборудования;
систематически следить за исправностью инструмента и оборудования секционной, осуществлять гостриння инструменту;
за распоряжением заведующего отделением или старшего лаборанта выполнять разнообразные вспомогательные работы: мыть загрязненную посуду, смывать микропрепараты, переносить и устанавливать баллоны и другие тяжелые предметы;
исполнять роль курьера, заготовлять колодки для блоков и тому подобное;
дежурить в патологоанатомическом бюро (отделении) за установленным графиком, во время дежурств выдавать оформленное за установленным образцом свидетельство о смерти родственникам или сотрудникам покойника.
Примечание. Уборка других помещений в отделении, которые не принадлежат к секционному блоку, выполняют санитары, которые не занимаются рассечением трупов (уборщицы). Они же осуществляют смыв микропрепаратов, мойки загрязненной посуды, очистку блоков, передачу оформленных карт стационарного больного в архив и другие необходимы работы (за распоряжениями заведующего отделением, врачей-патологоанатомов и лаборантов). Остальные виды обслуживания, связанные с бальзамированием и захоронением покойника, осуществляются через похоронное бюро.
Содержание дополнения Ц к приказу № 81 МОЗ Украины
ИНСТРУКЦИЯ
о порядке и сроках хранения патологоанатомических документов и материалов патологоанатомического исследования
Протоколы патологоанатомических исследований и книги регистрации патологоанатомических исследований подлежат постоянному сохранению.
Книга учета работы лаборантов с секционным материалом уничтожается в конце года по окончании обработки всех зарегистрированных в ней исследований.
Направления на патологоанатомические исследования сохраняются один год.
Книга учета спирта хранятся три года.
Копии выводов гистологического исследования биопсийного и операционного материалов, книги регистрации биопсийного и операционного материалов подлежат постоянному сохранению. Копии протоколов патологоанатомического исследования биопсийного и операционного материалов, микропрепараты, блоки и макропрепараты выдаются в другие заведения только за письменным запросом заведения и с разрешения начальника патологоанатомического бюро, заведующего патологоанатомическим отделом, в котором проводилась автопсия или гистологическое исследование. После изучения все материалы подлежат возвращению.
Гистологические препараты биопсийного и операционное материалов, которые относятся к онкологии, а также к редким заболеваниям, которые представляют научно-практический интерес, подлежат постоянному хранению; те же, которые относятся к распространенным заболеваниям (аппендицит, кила, хронический тонзиллит и другие неспецифические воспалительные и гиперпластические процессы, а также с отсутствием патологии), сохраняются в течение одного года.
Блоки и материал по окончании исследования уничтожаются. Исключение составляют материалы, которые относятся к исследованиям, при которых установлена злокачественная опухоль или возникло подозрение о ее возможности, а также при всех неясных случаях. Этот материал рекомендуется хранить постоянно.
Секционные гистологические препараты, которые документируют патологические процессы, обнаруженные при рассечении умерших, подлежат сохранению на протяжении года.
По окончании гистологического исследования все органы и ткани, если они не нужны для демонстрации на клинико-патологоанатомических конференциях, для музея и не имеют научной ценности, а также блоки могут быть уничтожены за указанием врача, который проводил исследование.
Гистологические препараты секционного, биопсийного и операционного материалов следует хранить в картотечных ящиках, не допуская их склеивания, или в бумажных конвертах (на 3-5 препаратов), составленными в коробки.
Парафиновые блоки вместе с бирками желательно хранить в герметизированных полиэтиленовых пакетах. Целлоидиновые блоки, замотанные в марлю вместе с биркой, следует хранить в банках с 70 % раствором этилового спирта. На бирке указываются номер и год исследования.
Макропрепараты и кусочки из них следует хранить в банках (баках) с 5 % раствором формалина. На банках (баках) должны быть этикетки с указанием года и номера биопсии или рассечения, которое сохраняется в ней. Каждый объект заматывается в марлю из клеенки с проставленным простым карандашом номером исследования.
Жидкости, в которых сохраняется материал, следует периодически доливать, не допуская его высыхания.
Секционный, биопсийний и операционный материалы, которые не подлежат хранению в архиве, по окончании исследования уничтожаются путем захоронения или кремации. Для этого администрация лечебного заведения, патологоанатомического бюро заключает договор с похоронным бюро данного населенного пункта об уплате услуг.
Содержание дополнения Ш к приказу № 81 МОЗ Украины
ИНСТРУКЦИЯ
о приеме, хранении и выдаче трупов в лечебных заведениях
Трупы лиц, которые умерли в отделениях лечебных учреждений, направляются в патологоанатомическое бюро (отделение) со специальной биркой, который прикреплен к трупу, в которой указывается: фамилия, имя и отчество, год рождения, название отделения и лечебного заведения, откуда направляется труп, основной клинический диагноз.
Больничные свидетельства о смерти для предъявления в отдел записи актов гражданского состояния выдаются в день рассечения и подписываются врачом, который выполнял рассечение.
В тех случаях, когда рассечение не проводилось, свидетельство о смерти кажется врачом, который лечил больного.
Как правило, труп в патологоанатомическом бюро (отделении) не должен оставаться больше трех суток после наступления смерти.
Трупы выдаются:
а) родственникам или близким покойника;
б) предприятиям или лицам, уполномоченным общественными организациями, которые взяли на себя труды похоронить умершего.
По окончании трех суток с момента наступления смерти трупы, не взятые для захоронения родственниками или организациями, прячутся за счет больницы через похоронное бюро или передаются для учебных целей, если труп не подлежит специальному захоронению.
Порядок выдачи родственникам трупов, лиц, которые умерли от инфекционных заболеваний:
1. Список инфекционных заболеваний, при которых трупы не выдаются родственникам и близким, а захоронение проводится специальными командами: оспа настоящая, сап, холера, чума, лихорадка Марбурга, лихорадка Ласса, антракс (сибирка).
2. Список инфекционных заболеваний, при которых трупы выдаются родственникам и близким для захоронения под расписку с обязательством, что гроб не будет открываться и без права завоза трупа домой или в другие помещения: брюшной тиф и паратиф, вирусный гепатит, геморрагическая лихорадка, дизентерия, желтая лихорадка, иктеро-геморрагический лептоспироз группы А (болезнь Васильева-Вейля), корь (при наличии дома детей), легионелез, менингококковая инфекция, орнитоз (пситакоз), скарлатина (при наличии дома детей), ВОЛ, сыпной тиф (вшивый, клещевой, крысиный), ящур, дифтерия.
Умерших от заболеваний, указанных в п.1, категорически запрещается перевозить любым видом транспорта для захоронения в других населены пункты. В виде исключения позволяется в отдельных случаях смерти от инфекций, которые возникли спорадически, отмеченных в п. 2, по договоренности со специалистами санитарно противоэпидемической службы и при соблюдении правил транспортировки (в запаянном гробу).
Трупы выдаются из патологоанатомического бюро (отделение) под расписку в специальной книге с указанием о предъявленных документах и отметкой о месте захоронения.
Основная патологоанатомическая документация. Построение патологоанатомического диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза, порядок заполнения врачебного свидетельства о смерти
Порядок и методы рассечения умерших в стационарных лечебно-профилактических заведениях
После установления факта биологической смерти врачом стационара тело покойника находится в палате в течение двух часов. На бедре зеленкой пишут фамилию, имя, отчество, дату и время смерти, отделения. Обычно к руке прикрепляют прорезиненную бирку, на которой указывают отмеченные паспортные данные. Последний метод более целесообразен в тех лечебно-профилактических заведениях, в которых отмечают одиночные случаи смерти.
При выносе тела и следующем его исследовании необходимо придерживаться всех морально-этических и профессиональных требований. До этических требований относится сохранение врачебной тайны относительно всего, что обнаружено при рассечении. Следует также помнить, что у покойника, тело которого служит для науки, есть родственники и близкие. Профессор В. Груберг, например, требовал от студентов и тех, которые работают в препарирует, снимать шляпы, “поскольку ношение шляп не отвечает достоинству помещения”. Желательно предостеречь младших медицинских работников, что трупные гипостазы могут обезобразить лицо при размещении тела спиной вверх. Не следует забывать, что после установления факта биологической смерти необходимо закрыть глаза, подвязать нижнюю челюсть, накрыть тело чистой простыней и тому подобное. Одновременно с телом покойника в морг подают полностью заполненную медицинскую карту стационарного больного.
Перед вскрытием тела умершего прозектор знакомится со всеми данными относительно жизни, болезни и смерти больного, которые можно почерпнуть из медицинской карты стационарного больного, выясняет в лечащего врача отсутствуют факты, которые касаются хода болезни и умирания. Иногда целесообразно уточнить некоторые данные даже у родственников, особенно в случаях кратковременного пребывания больного в стационаре. Внимательно изучаются лабораторные, инструментальные и другие методы исследования, методы лечения, дозы лекарственных средств, употребленных больным, диагнозы вынесены на титульный листок медицинской карты, а также все рабочие диагнозы, зафиксированные в дневниках. Изучение этих обстоятельств преследует еще одну важную цель – исключение или установление наличия судебно-медицинского аспекта.
Желательно, чтобы прозектор, выучив все необходимые даны, сам сформулировал диагноз, который может не совпадать с диагнозом лечащего врача. Этим мероприятием, как указывает П. Калитиевский, прозектор в известной мере ставит себя в положение лечащее врача, что особенно важно для взаимопонимания между патологоанатомом и клиницистом.
В исполнении патологоанатомического рассечения существует определенный алгоритм:
1. Проводить рассечение при дневном освещении, поскольку искусственное освещение изменяет колеропередачу.
2. Одеть халат и этаж его прорезинен передник, а также нарукавники. Рекомендуют использовать анатомические рукавицы. Это даст возможность предотвратить заразные болезни, а также проникновение трупного яда через возможные дефекты кожи.
3. Внешний обзор тела покойника. Устанавливают пол, конституцию, питание, состояние покровов, наличие признаков смерти, висипки, кровоизлияния, ран, язв, отеку и тому подобное. Желательно, чтобы лечащий врач подтвердил паспортные данные покойника.
4. Основной секционный разрез. Необходимо следить за тем, чтобы он не проходил через послеоперационные разрезы, рубцы и другие дефекты.
5. Подробный осмотр полостей с выяснением особенностей положения и взаєморозміщення органов, наличие соединений, экссудата, потовыделения, посторонних тел и тому подобное.
6. Исключение из полостей органов и их исследования (размеры, вес, цвет, консистенция, форма и тому подобное) с одновременным взятием некропсии, а также, в зависимости от поставленных перед прозектором заданий, материалу для бактериологического, серологического, биохимического и вирусологического исследований. Иногда проводят рентгенологически исследование костей.
7. Короткий итог с формулировкой патологоанатомического диагноза, причины смерти, наличия возможных расхождений между клиническим и патологоанатомическим диагнозами, выяснение дополнительных вопросов, которые интересуют клиницистов.
8. Туалет трупа.
9. Протоколирование рассечения.
Впервые методику автопсии детально описал Г. Вирхов. В последующем ее совершенствовали Киари, Летюль, О. Абрикосов, Г. Шор. Методы последние двух является наиболее распространенными в прозекторской практике.
О. Абрикосов предлагает исследовать органы по полостям. Сначала вынимают в комплексе органы шеи и грудной полости. Потом отдельно кишечник, печенку, желудок и двенадцатиперстную кишку одним комплексом, мочевые пути и половые органы тоже одним комплексом.
Г. Шор предложил метод полной эвисцерации органов, который заключается в исключении органов шеи, грудной, брюшной полостей и малого таза в виде единственного сплошного комплекса. При исследовании органы тоже не отделяют один от другого, то есть хранят анатомо-физиологическую целостность. Этот метод достаточно удобен при исследовании тел покойников, которые умерли от послеоперационных вмешательств. В таких случаях целесообразно детально обследовать участок операционного поля, а именно состояние хирургических швов, сосудов, наличие и характер экссудата, правильность выполнения операции.
Протоколирование рассечения
Протоколирования рассечения проводят в патологоанатомическом документе – карте патологоанатомического исследования (рассечению). Она состоит из таких частей: паспортной, описательной, патологоанатомического диагноза и клинико-патологоанатомического эпикриза. В паспортной части даны относительно фамилии, имени, отчество покойника, его возраста, адреса, номера карты наблюдения стационарного больного, профессии и специальности, дать поступление в больницу и смерти, диагнозов. В протокол рассечения вносят также короткую выписку из карты наблюдения об особенностях этиологии, клинических проявлений, инструментальных и лабораторных показателей, методов лечения. Заметим, что желательно указать специальность, а не “пенсионер”, а также характерные признаки болезни, которые дали возможность поставить отмеченный в клинике диагноз.
Порядок заполнения описательной части разный. В данное время наблюдают тенденцию к ее упрощению, отход от классической формы изложения. Недопустимое употребление общих сроков, например, “атеросклероз”, “аденома”, “пневмосклероз” и тому подобное вместо описания патоморфологических проявлений, или сравнения величины патологических изменений с такими предметами, как греческий орех, горошина, яйцо, вместо точного указания размеров. Следует помнить, что патологоанатомическое описание – это юридический документ, а потому даже незначительные изменения, которые, по мнению патологоанатома, не достойны внимания, при последующем исследовании могут иметь первостепенное значение. Тем более нецелесообразно применять карты рассечения, в которых лишь подчеркивается характер патологических изменений. Такой путь часто приводит к ошибкам, которые трудно исправить. Фотографирование и запись на видеопленку тоже следует считать вспомогательными методами протоколирование. Основное требование, которое предъявляют к описательной части протокола, – это достаточная полнота и ясность, которые совмещаются, по мере сил, с краткостью изложения.
В патологоанатомической практике широко используют такие формы регистрации патологоанатомических изменений:
– за анатомическими системами организма;
– за ходом выполнения рассечения;
– за предварительно определенным местом поражения системы, в соответствии с особенностями случая, а в дальнейшем – за ходом исследования других систем.
Всегда рекомендуют описательную часть начинать из внешнего обзора тела, регистрации питания, состояния кожных покровов, слизевых, глаз, волос, ногтей, характеру отека и тому подобное. Уже за этими признаками можно допустить наличие той или другой патологии. Запись протокола желательно проводить непосредственно после рассечения, не откладывая на следующий день, лучше всего под диктовку за ходом выполнения рассечения или же с использованием диктофона.
За описательной частью протокола следует формулировка патологоанатомического диагноза на основе макроскопической диагностики и при потребности с использованием экспресс-методов. Формулировку диагноза желательно проводить в присутствии лечащих врачей перед туалетом тела.
Структура и построение патологоанатомического диагноза
Диагноз (грец. diagnosis – распознавание) – медицинский вывод о патологическом состоянии здоровья обследуемого, наличие заболевания (травмы) или о причине смерти, выраженный в сроках, предусмотренных Международной классификацией болезней, травм и причин смерти. Установление его является завершающим этапом анализа данных анамнеза, клиники, лабораторно инструментальных исследований, результатов макро- и микроскопического морфологического исследования.
В соответствии с этапами диагностического процесса различают такие его варианты:
– диагноз при длительном наблюдении по состоянию здоровья участковых или семейных врачей, а также при проведении профилактических наблюдений;
– диагноз при вступлении в лечебно диагностическое заведение;
– клинический диагноз, по поводу которого проводили лечение;
– завершающий клинический диагноз, который устанавливает лечащий врач при выписке больного из стационара или же в случае смерти;
– патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз, который устанавливает патологоанатом (судмедэксперт) на основе исследования секционного или биопсийного материала.
Современный клинический и патологоанатомический диагноз должен отображать нозологию, этиологию, патогенез, морфофункциональни проявления и прогноз заболевания. То есть, патологоанатомический диагноз должен включать все этапы познавательного процесса: наблюдение, морфофункциональну характеристику патологических изменений, определения нозологической принадлежности заболевания (формальный диагноз), определения этиологии, взаимоотношений и последовательность возникновения морфологических проявлений с учетом данных анамнеза, клинических проявлений и комплекса результатов прижизненных лабораторно инструментальных и морфологических исследований (клинический диагноз данного больного или умершее), а также определение прогноза в случаях установления диагноза на основе исследования биопсий.
Следует иметь в виду, что каждая нозологическая единица содержит в себе как причину, так и возможно следствие, которые реализуются только в определенных условиях. Причина и следствие взаимоповязаны возможностью и действительностью, случайностью и достоверностью. При этом связь причины со случайностью включает у себя вариабельностью следствию при одной и той же причине, а возможность перехода причины в следствие определяется достоверностью.
При оформлении патологоанатомического диагноза необходимо учесть, что:
– одна причина может привести к одному следствию;
– одна причина может привести к множественным последствиям;
– одно следствие может быть вызвано множественными причинами;
– причина и следствие (и) могут повлечь смерть больного;
– причина и следствие (и) могут изменить проявления болезни (патоморфоз).
Лечащие врачи и патологоанатомы часто по-разному трактуют и понимают одни и те же явления, их место среди других обнаруженных у больного процессов как с точки зрения причины и следствия, их значение в течении болезни, так и чисто из диагностических позиций. Клиницисты часто устанавливают основной нозологической единицей то проявление болезни или осложнения, на которые были направлены их лечебные, или реанимационные мероприятия. Именно из этого выплывает, что без единственных принципов трактовки и регистрации патологоанатомических процессов совместимая работа лечащих врачей и патологоанатомов окажется малоэффективной и не принесет той пользы для клинической практики и повышения квалификации врача, которая должна быть ее результатом.
Завершающий диагноз – это результат сложного процесса сопоставления и осмысления многочисленных фактов, собранных врачом в процессе лечения, в основе которого лежат законы формальной и диалектической логики. Формулировка диагноза – это не формальный этап, а вывод мышления врача в словесной форме. Следовательно, повинные быть четкие принципы его выражения, которые понятны как лечащему врачу, патологоанатому, так и при статистическом анализе смертности населения.
Клинический и патологоанатомический диагнозы состоят из 3 разделов:
1. Основное заболевание
2. Осложнение основного заболевания
3. Сопроводительные заболевания.
Как основное заболевание необходимо выставлять ту нозологическую форму, которая сама по себе или через патогенетические связанные осложнения привела к функциональным расстройствам, которые обусловили клинику больного и повлекли смерть. Например, язвенная болезнь желудка, раков легкие, крупозная пневмония, ревматизм и тому подобное. При этом нецелесообразно перечислить симптомы и синдромы, которыми подменяют нозологическую единицу.
В данной ситуации целесообразно обратиться к понятию “болезнь”. Этот срок применяется для обозначения заболевания отдельного человека, определения нозологической единицы и обобщенного понятия болезни как биологического и социального явления. Все существующие определения не удовлетворяют врачей как теоретически, так и практически.
Наиболее полезное из известных определений болезни принадлежит Г. Вирхову: “Жизнь при ненормальных условиях”. Ю. Конгейм понимал под болезнью отклонение от нормального жизненного процесса, которое обусловлено взаимодействием внешних и внутренних условий и рефлекторных процессов организма. Можно согласиться с определением А. Струкова: “Это процесс жизнедеятельности целостного организма – процесс борьбы за выживание”, а также І. Давидовського и В. Сильвестрова: “Это приспособление организма, которое характеризуется специфическими формами и уровнями пристосувальних актов”. В целом, подытоживая эти определения, можно считать, что болезнь – это нарушение жизнедеятельности организма под воздействием факторов внутренней и внешней среды, которая характеризуется ограничением приспособленности с одновременной мобилизацией компенсаторно-пристосувальних механизмов. Следовательно, под болезнью можно понимать изрыл компенсаторно-пристосувальних процессов, реакций организма на повреждение. Например, гипертрофия сердца как компенсаторный процесс при гипертоничний болезни – это проявление борьбы организма за выживание. Рядом с этим, дилатация его полостей – это уже проявление срыва компенсации.
Каждое повреждение, пристосувальний и компенсаторные процессы всегда имеют дисфункциональний выражение, иногда качественно новое, неприсущее здоровому организму. Такой признак, который можно обнаружить с помощью клинических и морфологических методов исследования, а также использовать для диагностики и прогноза болезни, называют симптомом. По способу и доступности выявления они распределяются на явные и скрытые, за сроками выражения – на ранние и поздние, за диагностическим значением из позиции патогенетической трактовки – на неспецифических, специфических и патогномонических. Например, ревматизм Понсе является неспецифической воспалительной реакцией синовиальной оболочки у больного туберкулезом, наличие туберкулезной гранулемы является специфическим признаком туберкулеза, а эндокардит – патогномоническим признаком ревматизма.
Совокупность симптомов на основе их связи за этиологией и патогенезом или лишь только за патогенезом при неустановленной этиологии болезни составляет клиническое выражение нозологии синдрома. Например, геморрагический синдром может быть при остром лейкозе, гемофилии, циррозе печенки, авитаминозе С, мочевой синдром наблюдают при гломеруло– и тубулопатиях, мочекаменной болезни, гипертензивный – при есенциальной гипертонии, болезнях почек, гормональноактивных опухолях и тому подобное. Синдром является составляющей нозологии, потому в клинике используют синдромный подход, а синдромный диагноз является этапом к установлению нозологического диагноза. В патологической анатомии такими синдромами являются загальнопатологические процессы, которые помогают установить патогенез болезни, они наиболее часто выступают как проявления или осложнения болезни. Существуют случаи, когда синдром как проявление осложнения выступает на первый план в клинической и морфологической картине. Именно это привело к нарушению патогенетического принципа определение понятия основного заболевания и построения диагноза, а также к выделению новых нозологий. Например, инфаркт миокарда является сердечной формой выражения атеросклероза или гипертонической болезни. Причиной его является длительная ишемия, предопределенная спазмом или же тромбозом артерий. Но, учитывая социальную и клиническую значимость инфаркта миокарда, выделена новая нозология – ишемическая болезнь сердца. В таких случаях инфаркт выступает как основное заболевание.
В практике патологоанатома редко встречаются случаи, когда имеются признаки одного заболевания, например, брюшного тифа. Преимущественно на рассечении обнаруживают несколько патологических состояний.
В таких случаях для определения основного заболевания целесообразно использовать принципы:
– предоставлять преимущество патологическому состоянию, которое можно считать основной причиной смерти;
– предоставлять преимущество более тяжелым за характером и последствиями состояния;
– если невозможно предоставить преимущество по первому или второму принципу, то учитывают то состояние, которое наиболее достоверно по частоте.
Наиболее целесообразный, на наш взгляд, метод определения основного заболевания основывается на основе таких принципов:
1. Какое патологическое состояние является непосредственной причиной смерти?
2. Какой патогенетически обусловленный процесс привел к его развитию?
3. Проявлениями какой нозологии данный патологический процесс наиболее присущ?.
Последнее и является нозологической единицей. Например, асфиксия в результате закупорки бронхов кровью; кровотечение из эрозированного сосуда в результате казеозного некроза стенки; кавернозный туберкулез.
В ряде случаев невозможно выделить одну нозологическую единицу из нескольких заболеваний, которые могли бы сами по себе повлечь смерть. Тогда используют так называемое комбинированное основное заболевание.
Нозологические формы, которые входят в его состав, могут комбинироваться в таких вариантах:
– конкурирующие заболевания;
– совмещены заболевания;
– сочетание основного и фонового заболеваний;
Под конкурирующими заболеваниями объединяют две нозологии, которые сами по себе и через осложнение могли бы привести до смерти. Например, комбинированное основное заболевание: ишемическая болезнь сердца – первично возникший трансмуральный инфаркт передне-боковой стенки левого желудочка сердца и цереброваскулярная болезнь – кровоизлияние в левое полушарие головного мозга. Осложнение основного заболевания: отек легких, набухание и отек вещества головного мозга с вклиниванием в большое затылочное отверстие.
В данном случае отек легких как проявление левожелудочковой недостаточности, отек и набухание вещества головного мозга с вклиниванием в большое затылочное отверстие, вызванные кровоизлиянием в головной мозг, сами по себе могли привести до смерти. Кроме этого, совмещаясь по времени возникновение они резко ухудшили состояние больное и ускорили наступление смерти.
В отличие от конкурирующих, совмещены заболевания, каждое отдельно, не является смертельными, но при одновременном их развитии в своей совокупности влекут смертельное следствие.
Примером совмещенных заболеваний могут быть одновременное наличие у больного постинфарктного кардиосклероза и хронической неспецифической болезни легких.
Каждая из этих болезней может привести к хронической сердечной недостаточности, однако при их сочетании терминальные проявления ее наступают быстрее.
Обязательным условием наличия сочетания заболеваний является:
– сбежал во времени двух болезней, которое дает новое качественное проявление патологического процесса;
– общие для этих нозологий осложнения.
Примером могут выступать ревматическая болезнь и хроническая форма вторичного туберкулеза. Это разные за этиологией и патогенезом болезни, но общим для них может быть осложнение – амилоидоз нырок, ход которого завершается уремией.
Фоновое заболевание за А.В. Смолянским – нозология, которой принадлежит существенная роль в возникновении и неблагоприятном течении патологического процесса. Например, пиелонефрит или туберкулез на фоне сахарного диабета, туберкулез при наркомании или алкоголизме. При заключении такого диагноза следует иметь в виду, что фоновой нозологией выступает та болезнь, при прерывании которой можно предупредить смертельное следствие основного заболевания, или, напротив, наличие которой ухудшает течение болезни и убыстряет наступление смерти. Обычно это можно отобразить в диагнозе или эпикризе сроками “на фоне”, “при наличии”. Например, острый гнойный пиелонефрит на фоне сахарного диабета или вирусный гепатит на фоне хронической токсикомании (алкоголизму).
Под осложнением основного заболевания следует понимать те патологические процессы, которые ухудшили ход основного заболевания и патогенетически связанные с ним. Например, гнойный разлитый перитонит при перфорированной язве желудка или гнойный лептоменингит при острой пневмонии и тому подобное. Иногда одно осложнение может по времени развитию вызывать другое. Например, флегмонозно-язвенный аппендицит – пилефлебитични абсцессы печенки – желтуха – желчный перитонит. В таких случаях желательно в патологоанатомическом диагнозе, основываясь на данных морфологии, патогенеза и клиники, указывать все осложнения в последовательности их возникновения.
Сопроводительным заболеванием считают нозологическую единицу, которая этиологически и патогенетически не связана с основным заболеванием. В этом разделе записываются процессы, которые имеют существенные патологические проявления и возможно побочное влияние на резистентность организма.
Таким образом, оформление патологоанатомического диагноза основывается на основе нозологического принципа с учетом этиологии, патогенеза и анатомической локализации процессов с максимальным использованием рубрик МКХ. Придерживаясь последней, не всегда возможно построить патологоанатомический диагноз по патогенетическому принципу. Да, согласно с МКХ, как основное заболевание предлагают выставлять кардиальную и церебральную клинико-морфологическую формы атеросклероза и гипертонической болезни (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь). Это касается и туберкулезного менингита. За патогенезом этот патологический процесс является осложнением, однако, согласно с МКХ, выступает как основное заболевание (А.7.0 – туберкулезный менингит).
Известно, что ряд лечебных мероприятий может осложняться тяжелыми, иногда несовместимыми с жизнью патологическими процессами.
Согласно с МКХ, к осложнениям, которые возникли в результате терапевтических и хирургических вмешательств (Y40 – Y84), включены:
– осложнения, связанные с использованием медицинских приборов и пристроил;
– непредвиденные неблагоприятные реакции, которые возникли при введении в соответствии с назначением лекарственных средств в терапевтической или профилактической дозе;
– случайно нанесен вред пациенту во время хирургического и терапевтического вмешательства;
– хирургические и терапевтические процедуры, которые являются причиной анормальной реакции пациента;
– отдалено осложнение без упоминания о неумышленном нанесении вреда во время процедуры.
В тех случаях, когда смертельные осложнения наступают после обоснованных и правильно проведенных медицинских мероприятий, они трактуются как смертельные осложнения основного заболевания, по поводу которого эти меры приняты. Например: основное заболевание – пузырчатка (L10), леченая кортикостероидами в терапевтических дозах.
Осложнение основного заболевания: острая стероидная перфоративна язва желудка, разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Рядом с этим, ряд ятрогений нужно трактовать как основное заболевание и первопричину смерти. Сюда относятся:
1. Неблагоприятные результаты врачебных мероприятий, которые проведены при ошибочном диагнозе.
2. Неправильно проведено врачебное мероприятие, которое послужило причиной смерти. Например, осложнение катетеризации подключичной вены, бронхоскопии, инфузионной терапии. В этом случае патологоанатомический диагноз предлагают сформулировать так:
Основное заболевание: перфорация стенки правого желудочка сердца внутрисосудистым концом катетера при пункции и катетеризации правой подключичной вены (дата).
Осложнение основного заболевания: тампонада перикарда инфузионной жидкостью и кровью; гидро– гемоперикардиум, отек легких, головного мозга.
Сопроводительное заболевание: парагрипп второго серотипу (за результатами посмертного имунофлуоресцентного исследования).
3. Осложнение терапии с развитием дисбактериоза, эндо- и экзогенной суперинфекции.
4. Смертельные аллергические реакции и другие осложнения после введения лекарственных препаратов без предыдущего проведения аллергологических проб или неучета этих данных.
5. Переливание несовместимой крови.
6. Смерть, предопределенная осложнением манипуляции, проведенной с диагностической целью, а также вакцинацией.
Клинико-патологоанатомический эпикриз
Клинико-патологоанатомический эпикриз – это наиболее сложный для формулировки раздел протокола рассечения. Это синтез клинического течения болезни с данными, обнаруженными при морфологическом исследовании, установлением этиологии, патогенеза, морфогенеза и механизма смерти. Здесь прозектор выкладывает свой взгляд на особенности данного случая.
В клинико-патологоанатомическом эпикризе нужно отобразить такие вопросы:
1. Обоснование диагноза: основного заболевания, осложнений, сопроводительных заболеваний.
2. Выяснение ланок танатогенезу и установление первичной и непосредственной причин смерти.
3. Анализ проявлений патоморфозу (влияние врачебных мероприятий на клинико-морфологические проявления болезни).
4. Сопоставление диагнозов за рубриками (основное заболевание, его осложнение и сопроводительные болезни) с указанием причины расхождения диагнозов.
5. Выяснение своевременности диагностики и госпитализации с оценкой влияния этого фактора на лечебный процесс и следствие заболевания.
Четкой схемы написания клинико-патологоанатомического эпикриза нет, что предопределенно возможностью другого подхода в каждом конкретном случае. Другими словами – это субъективный взгляд прозектора на болезнь с использованием морфологического анализа. Однако, учитывая, что большая часть эпикриза посвящается анализа клиники и лечения, возможностям ранней догоспитальной и госпитальной диагностики, применению необходимых диагностических мер, своевременности госпитализации, динамике диагностического процесса, целесообразности оперативного вмешательства, характеристике терапии, реанимационных мероприятий, эти основные вопросы стоит решать коллегиально, при активном участии лечащих врачей, на заседании врачебно-контрольной комиссии, клинико-патологоанатомической конференции. Только таким образом можно отобразить просчеты медицинского мышления и организации лечебно-профилактической работы в каждом конкретном случае.
Врачебное свидетельство о смерти
Сформулировав патологоанатомический диагноз, патологоанатом приступает к оформлению врачебного свидетельства о смерти. Следует заметить, что основным условием правильного заполнения его профессионально построен диагноз и грамотное применение МКХ.
МКХ (Международная классификация болезней) составляет единственный кодовый перечень трехзначных рубрик, каждая из которых может быть разделена на четиримирни пидрубрики числом до десяти. Вместо чисто цифровой системы кодировки в предыдущих изданиях в Х-му пересмотре использован цифровой код с буквой – первым знаком и цифрой – вторым, третьим и четвертым знаками. Четвертый знак расположен после десятичной точки. Таким образом, возможны номера кодов содержатся в диапазоне от А00.0 к Z99.9. При МКХ Х-го пересмотру, все болезни и системы разделены на 21 класс, каждому классу отвечает определенная буква латинского алфавита.
Порядок заполнения врачебного свидетельства о смерти такой:
1. Врачебные свидетельства о смерти заполняют ручкой, разборчивым почерком.
2. Заполнению подлежат все пункты свидетельства. При отсутствии тех или других сведений нужно записать “нет данных”, “не установлено”. На врачебных свидетельствах о смерти и корешках к ним проставляют номер заведения за Государственным реестром отчетных статистических единиц Украины, а через дробь – порядковый номер врачебного свидетельства.
3. Причину смерти записывают в двух частях 11 пункта врачебного свидетельства о смерти.
Первая часть его разделяется на три строки (1 а, б, в). В ней указывают этиологически и патогенетически связаны заболевания:
а – непосредственную причину смерти, то есть болезнь, синдром или симптом, которые являются смертельным осложнением основного заболевания;
б – указывают промежуточные состояния, которые патогенетически связаны с непосредственной причиной смерти и основным заболеванием;
в – основное первичное заболевание, которое обусловило непосредственную причину смерти. Основное первичное заболевание, которое записано в строку Ив, кодируют одним из шифров МКХ.
Во второй части 11 пункта врач должен отметить другие болезни, которые негативно повлияли на ход основного заболевания, но причинно не связанные с заболеванием или его осложнением, которое непосредственно является причиной смерти.
Например:
1) 1 а. Острая постгеморрагическая анемия.
б. Кровотечение из варикозный расширенных вен пищевода.
в. Смешан цирроз печенки.
ІІ. Ревматоидный артрит, фаза ремиссии.
Необходимо кодировать цирроз печенки – К74.6.
2) 1а. Хроническая почечная недостаточность.
б. Подострый гломерулонефрит.
в. Скарлатина.
ІІ. Лимфатикогипопластична аномалия конституции.
Кодируют скарлатину – А38.
3) 1 а. Печеночно-почечная недостаточность.
б. Механическая желтуха.
в. Рак головки поджелудочной железы.
ІІ. ИХС. Постінфарктний кардиосклероз.
Кодируют рак головки поджелудочной железы – С25.0.
При заполнении пункта 11 врачебного свидетельства о смерти на умершую роженицу или родильницу рекомендуют делать запись в таком порядке:
В случае осложнений беременности, родов или послеродового периода, а также в результате других вмешательств, неправильного ведения родов и др., сведения о причине смерти записываются в первой части за общепринятой схемой в строках 1 а, б, в.
Например:
1) 1 а. Острая легочно-сердечная недостаточность.
б. ———-
в. Эмболия околоплодными водами.
ІІ. Беременность вторая, роды первые, срочные.
Кодируют эмболию околоплодными водами – 088.1.
2) 1 а. Острая постгеморрагическая анемия.
б. Маточное кровотечение.
в. Беременность первая, спонтанный выкидыш.
ІІ. Эндемический многоузловой зоб.
Кодируют спонтанный выкидыш – 003.
В случае смерти беременной, роженицы или родильницы в результате болезни, которая существовала раньше или возникла в период беременности и не связанная с непосредственной акушерской причиной, но обремененная физиологичным влиянием беременности или несчастного случая, ведомости о причине смерти записывают в строках И а, бы, в, но при этом в части ІІ обязательно делают запись о беременности и ее сроке:
Например:
1) 1 а. Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность.
б. Дилатация правого желудочка сердца.
в. Ревматизм, активная фаза, стеноз митрального отверстия.
ІІ. Беременность вторая, 22 недели.
Кодируют ревматизм с изъяном митрального клапана – І05.9.
2) 1 а. Кардиопульмонарний шок.
б. Тромбоэмболия легочной артерии.
в. Кистома левого яичника из перекрутом ножки.
ІІ. Беременность первая, 32 недели.
Кодируют кистому яичника – D27.
Во всех случаях смерти женщин в послеродовом периоде в пределах 42 дней после родов в части ІІ делают запись: “Послеродовой период .. день”.
Например:
1 а. Гнойный менингит
б. Абсцедирование легких.
в. Крупозная пневмония.
ІІ. Послеродовой период, 28 день.
Кодируют крупозную пневмонию – J15.2.
В случаях смерти от травм в пункте 11 указывают локализацию и характер травмы.
Например:
1) 1 а. Субдуральная гематома.
б. Разрыл палатке мозжечка.
в. Перелом основы черепа.
ІІ. Сахарный диабет.
Кодируют перелом основы черепа – S02.1.
2) 1 а. Постгеморрагический шок.
б. Разрыл бедренной артерии.
в. Открыт перелом средней трети правого бедра.
ІІ. ——–
Кодируют открытый перелом бедра – S78.81.
В пункте 12 необходимо четко указать:
1 а – дату травмы: год, месяц, число;
б – при несчастных случаях, не связанных с производством, указывают вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная и др.);
в – место и обстоятельства травмы.
Например:
1 а.2000, январь, 22;
б. Дорожно-транспортная;
в. Шоссейная дорога, наезд автомашины.
В пункт 13 заносят сведения только на основании удостоверения умершего, выданного в соответствии с Законом Украины “О статусе и социальном статусе граждан, которые пострадали в результате Чернобыльской катастрофы”.
В пункте 14 записывают наименование медицинского заведения, дату выдачи свидетельства, подпись врача, который выдал свидетельство о смерти, заверена печатью заведения.
Запись о выдаче врачебного свидетельства о смерти (его № записи, дата, причина смерти) должна быть сделана в соответствующих медицинских документах: медицинской карте стационарного больного (форма 003/0), истории родов форма №096/0), медицинской карте амбулаторного больного (форма №025/0).
Содержание дополнения Р к приказу № 81 МОЗ Украины
ПОЛОЖЕНИЕ
о патологоанатомическом исследовании умерших
1. Порядок оформления медицинской документации на умерших в лечебно-профилактическом заведении.
Установление факта наступления биологической смерти больного проводится в лечебном заведении дежурным или лечащим врачом, о чем в истории болезни делается соответствующая запись с указанием времени смерти в часах и минутах.
К телу умершему прикрепляется бирка с указанием таких данных – отделение, фамилия, имя и отчество умершего, год рождения и дата смерти, основной клинический диагноз. Труп без задержки доставляется в морг или прохладное помещение, выделенное для хранения трупов, с температурой 0–+4° С. Повязки, дренажи, интубационные и трахеостомические трубки, катетеры остаются на месте.
Сразу же после наступления смерти больного лечащий врач составляет посмертный клинический диагноз, эпикриз. В посмертном клиническом эпикризе должны быть освещены такие вопросы:
дата начала заболевания и жалобы больного;
дата первичного обращения за медицинской помощью с указанием, куда и к кому обратился больной, которую получил помощь;
дата и место первичной госпитализации, название всех лечебных заведений, где в дальнейшем обследовался или получал лечение больной, содержание диагностических и лечебных мероприятий;
обобщена характеристика хода заболевания за время пребывания в каждом лечебном заведении;
дата госпитализации в данное лечебное заведение, диагноз при направлении, предыдущий диагноз, заключительный диагноз, дать их установление, содержание проведенных лечебных мероприятий (при проведении операций – название операции, длительность, вид наркоза);
дата появления, характер симптомов осложнений, дата их распознавания, употребленные мероприятия;
клиническая характеристика терминального состояния, содержание реанимационных мероприятий;
время установления биологической смерти в часах и минутах.
Заключительный клинический диагноз является медицинским выводом о характере заболевания, которое было в больного, непосредственную причину и механизм наступления смерти.
Он должен быть патогенетически обусловлен, отвечать клиническим фактам.
Оформлена история болезни умершего подписывается лечащим врачом, заведующим лечебным отделением.
2. Порядок патологоанатомического исследования умершего.
Срочное вскрытие трупа позволяется сразу же после установления биологической смерти больного. Упорядочено патологоанатомическое рассечение умерших проводится в часы, отмеченные распорядком работы патологоанатомического бюро (отделение). История болезни подается в патологоанатомическое бюро (отделение) в ближайшее время после смерти больного (при наступлении смерти после 12.00 она должна быть доставлена не позже 9-й год на следующий день).
Прием и регистрация тел умерших проводятся санитаром патологоанатомического бюро (отделение), который проверяет наличие бирки на труппе, признаки его гниения, зубных протезов из цветного металла и ценных вещей, о чем делает отметку в книге регистрации приема и выдачи тел умерших и докладывает заведующему отделением.
Патологоанатом начинает работу по упорядоченному патологоанатомическому исследованию трупа только после изучения истории болезни и другой медицинской документации умершего.
На патологоанатомическом рассечении обязанные быть присутствуют заведующий лечебного отделения и лечащий врач. Позволяется присутствие других врачей лечебного заведения.
Перед началом патологоанатомического рассечения проводится обзор трупа с оценкой состояния кожного покрова, видимых слизевых оболочек, определения массы тела и его длины. Патологоанатомическое рассечение должно быть полный, с исследованием всех полостей тела и внутренних органов, а при необходимости – позвоночного канала, костного мозга трубчатых костей, периферических сосудов и нервов, вегетативных нервных узлов. Как основной метод патологоанатомического рассечения необходимо применять способ полной эвисцерации (за Шором).
После завершения патологоанатомического рассечения патологоанатом оформляет врачебное свидетельство о смерти за формой № 106/у – 84.
Гистологическое исследование органов и тканей трупа проводится во всех случаях. Для этого во время рассечения забираются кусочки органов и тканей и помещаются в фиксирующий раствор.
При необходимости гистологическое исследование может проводиться во время рассечения путем изготовления препаратов на замораживающем микротоме или криостате. Из материала, взятого для гистологического исследования, вырезаются кусочки, которые после регистрации в книге учета работы лаборанта с секционным материалом поддаются последующей обработке. Остальной материал сохраняется в 10 % растворе нейтрального формалина к окончанию всех исследований, после чего за распоряжением врача уничтожается в установленном порядке. Гистологическое исследование органов трупа должно быть закончено не позже 5 суток после рассечения.
Для уточнения характера заболевания, его этиологии и патогенеза, механизмов наступления смерти следует шире использовать бактериологические, вирусологические, серологические, цитологические, имуноферментные и другие методы исследования. Взятие материала проводится в соответствии с инструкцией по забору материала из трупа для бактериологического, биохимического, биофизического, вирусологического исследований.
Патологоанатомическое исследование умерших проводится непосредственно за установлением факта биологической смерти, но не позже одних суток с момента смерти.
Рассечение трупов лиц, которые умерли от острых инфекционных заболеваний или при подозрении на них, проводится по возможности в первые часы после наступления смерти, желательно в присутствии специалиста противоэпидемического заведения, которое забирает материал для бактериологического и вирусологического исследований. Наиболее надежные результаты обеспечивают бактериологические и вирусологические исследования, проведенные в первых 6-8 год после наступления смерти, в виде исключения в первых 24 год после смерти.
Жидкости, которые вытекают при рассечении трупов лиц, которые умерли от острых инфекционных заболеваний, и стоковые воды забираются в сосуд с дезинфицирующим раствором (например, хлорной извести), выдерживаются в нем не меньше 2 лет, после чего сливаются в канализационную сеть.
По окончании рассечения трупов лиц, которые умерли от острых инфекционных заболеваний, перед зашивкой выполненных на труппе разрезов органы и полости его обрабатываются дезинфицирующим раствором (например, раствором карболовой кислоты или хлорамина). В полость трупа закладывается тряпье, смоченное дезинфицирующим раствором. Труп обмывается 1 % раствором хлорамина. Секционный стол старательно обмывается дезинфицирующим раствором, инструменты стерилизуются, белье, которое использовалось при рассечении (халаты, простыни), дезинфицируются.
3. Документация патологоанатомических исследований умерших.
В каждом случае патологоанатомического исследования в обязательном порядке складывается протокол патологоанатомического исследования, который включает у себя такие разделы:
паспортная часть с кодировальным столбиком и перечнем вопросов для статистической разработки на ЭВМ;
клинический эпикриз;
клинический диагноз;
текст протокола рассечения;
данные гистологического исследования;
патологоанатомический диагноз;
патологоанатомический эпикриз.
Паспортная часть протокола патологоанатомического исследования заполняется на основании истории болезни умершего. В ней указываются – фамилия, имя и отчество умершего, его возраст, лечебное заведение, в котором он умер, название отделения. Для использования электронно-вычислительной техники для анализа данных патологоанатомических исследований в правой части титульного листка протокола патологоанатомического исследования размещен кодировальный столбик, который нужно заполнять.
Клинический эпикриз протокола патологоанатомического исследования складывается патологоанатомом в лаконичной форме. Особенное внимание уделяется отображению данных о своевременности распознавания болезни и первичной госпитализации больного.
В случае смерти от острых хирургических заболеваний (кишечная непроходимость, аппендицит, перфоративна язва желудка и др.), острых инфекционных и других заболеваний, при которых необходима немедленная госпитализация больного и безотлагательная операция, кроме даты, указываются часы начала заболевания, обращения до врача, госпитализации и оперативного вмешательства.
В клиническом эпикризе указываются результаты специальных исследований, которые характеризуют ход основного заболевания (лабораторные и биохимические исследования крови, мочи, костного мозга, рентгенологически исследования; серологические реакции, показатели кровяного давления) в объеме, необходимому для подтверждения (исключение ли) данной нозологической формы заболевания. В конце клинического эпикриза указываются суммарные дозы антибиотиков, которые употреблялись, гормонов, количество перелитой крови и кровезаменителей.
В случае наступления смерти в ранний послеоперационный период в клиническом эпикризе протокола патологоанатомического исследования приводятся подробные данные, которые касаются проведенной операции и ведения больного в послеоперационный период. При этом на отдельном листке графически (по часам и минутам) отмечаются показатели гемодинамики и дыхания, содержание и объем инфузионной терапии.
В текстовой части протокола патологоанатомического исследования обстоятельно, последовательно и объективно выкладываются все изменения, которые были обнаружены при вскрытии трупа. Сначала описывается состав тела, цвет кожного покрова, видимых слизевых оболочек, указываются рост и масса тела. При наличии операционных рубцов указывается их длина, направление в соответствии с анатомическими участками, внешний вид, а также наличие у них катетеров, выпускников и др. При описании полости труппа отмечается размещение внутренних органов, наличие в полостях содержания и его вид, состояние серозных оболочек. Описание внутренних органов следует проводить за системами в такой последовательности: головной мозг и спинной мозг, органы дыхания, органы кровообращения, органы кроветворения, костно-мышечная система.
Патологические изменения внутренних органов и тканей описываются объективно, без навязывания личного мнения патологоанатома, пользуясь общепринятыми единицами и разновидностями цветов, избегая сравнений с размером и цветом тех или других предметов. При этом не следует применять диагностическую терминологию (пневмония, нефрит и тому подобное) и сокращение слов. Описывать изменения необходимо, не допуская возможности трактовок, которые противоречат друг другу.
При описании неизмененных внутренних органов указываются лишь их размеры, масса и отмечается отсутствие видимых патологических изменений. Если какие-либо органы не исследуются, указывают причину.
В случаях смерти больные после операций, которые сопровождались удалением тех или других органов или тканей, в протоколе рассечения дается детальное описание операционного материала и участка оперативного вмешательства, анатомической взаимосвязи органов и тканей, которая возникла после операции, состояния анастомозов, культе полых органов и др.
Текстовая часть протокола патологоанатомического исследования завершается перечислением материалов, взятых из трупа для проведения гистологического, бактериологического, бактериоскопического и других исследований.
В конце протокола указываются должность, фамилия и инициалы всех должностных лиц лечебного заведения, которые присутствовали на рассечении.
Патологоанатомическое исследование завершается формулировкой патологоанатомического диагноза и составлением патологоанатомического эпикриза с выделением непосредственной причины и механизмов смерти, сравнением клинического и патологоанатомического диагнозов, установлением характера и причины недостатков в предоставлении медицинской помощи.
Патологоанатомический диагноз формулируется по нозологическому принципу, в патогенетической последовательности с выделением таких рубрик:
· основное заболевание;
· осложнение основного заболевания;
· реанимационные мероприятия;
· сопроводительные заболевания и их осложнения.
Основным заболеваниям следует указать нозологическую единицу, которая в соответствии с классификацией и номенклатурой заболеваний сама по себе или в результате ее осложнения оказалась причиной смерти. Эквивалентом нозологической единицы являются такие медицинские мероприятия (хирургические вмешательства, диагностические и лечебные, врачебно-медицинские манипуляции), которые обусловили летальный конец в результате побочных реакций или осложнений, которые развились во время их и оказались причиной смерти.
Если у больного, госпитализированного в связи с одним заболеванием, в стационаре возникло новое (как правило, острое), что вызывало смерть сам по себе или в результате своего осложнения, то это заболевание следует считать основным.
Если у больного было несколько заболеваний, которые находились между собой в этиопатогенетичной связи или развивались независимо друг от друга, но повлияли через патофизиологические механизмы на возникновение летального следствия, они указываются в рубрике основного заболевания, которое при этом называется комбинированным. Комбинированное основное заболевание может включать:
два и больше самостоятельных конкурирующих заболеваний;
два и больше самостоятельных сопроводительных заболеваний;
два заболевания, одно из которых является поздним следствием второго (“вторая болезнь”).
В отмеченных случаях каждая нозологическая единица в рубрике основного заболевания записывается в порядке значения и выделяется арабскими цифрами – 1,2,3… .
Примечание: конкурирующими заболеваниями считаются нозологические единицы, каждая из которых сама по себе или через свои осложнения могла привести к смертельному следствию.
Сопроводительными считаются такие заболевания, которые только в данном сочетании, в силу негативного влияния их на организм больной, привели его до смерти.
Фоновыми считаются заболевания, которые сыграли существенную роль в возникновении или неблагоприятному ходу другого (основного) заболевания, которое стало причиной смерти.
“Второй” болезнью считается заболевание, которое потеряло со временем связь с тем заболеванием, которое его вызывало, и получило самостоятельное клиническое значение. Вынося “вторую” болезнь в основу диагноза, в рубрике основного заболевания следует указывать нозологическую единицу, с которой эта болезнь имеет патогенетическую связь.
В случае смерти больного в результате побочных реакций или осложнений медицинских мероприятий, которые проводились в связи с каким-либо заболеванием, последние также указываются в рубрике основного заболевания.
После указания нозологической формы основного заболевания необходимо перечислить его наиболее выраженные морфологические проявления, форму и стадию развития.
В рубрику основного заболевания заносятся также все оперативные вмешательства, которые выполнялись в связи ним, с указанием их дать, способу и модификации выполнения.
Если больному проводилась биопсия, то указывается диагноз, установленный на основе гистологического исследования, а также дата и номер этого исследования.
Осложнениями основного заболевания (оперативного вмешательства, медицинской манипуляции) является также патологический процесс, синдром, нозологическая единица, которые с ним связаны патогенетически (непосредственно или косвенно) и ухудшили его клинический ход.
Осложнения указываются в хронологической последовательности с учетом их взаимной связи.
Если в связи с осложнением выполнялись какие-то операции или такие сложные врачебные вмешательства, как гемодиализ, гемосорбция и др., то они должны быть указаны в рубрике осложнений.
Сопроводительными считаются заболевания, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием и не имели важного влияния на смертельное следствие.
В патологоанатомическом эпикризе отображаются результаты клинико-анатомического анализа, проведенного во время рассечения и при сравнении посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов заболевания. Патологоанатомический эпикриз не должен быть простым перечнем клинических и патологоанатомических данных. В лаконичной форме в нем следует указать, чем болел больной, в каких патогенетических связках находятся обнаруженные у него заболевания и патологические процессы, почему неэффективным было лечение, какие непосредственно причины и механизм смерти. Степень отображения этих вопросов в патологоанатомическом эпикризе в конкретных случаях может быть разной.
Непосредственной причиной смерти считается патологическая реакция, процесс, синдром, нозологическая единица, которые привели к необратимым изменениям в функциях жизненно важных органов. Непосредственной причиной смерти может быть как основное заболевание, так и его осложнение (кровопотеря, шок, пневмония, перитонит и др.).
Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов проводится как по основному заболеванию, так и по его осложнениям, сопроводительным заболеваниям.
Выписка из протокола патологоанатомического исследования, включая патологоанатомический диагноз, патологоанатомический эпикриз с данными сопоставления прижизненного и патологоанатомического диагнозов, оформляется машинописно и подшивается к истории болезни.
Протокол патологоанатомического исследования подписывает патологоанатом, который выполнял рассечение; проверяет и визирует заведующий патологоанатомическим отделением или начальник патологоанатомического бюро.
Кроме подписей, в протоколе должны быть разборчиво отмечены их фамилии.
Первый экземпляр машинописно оформленного протокола патологоанатомического исследования постоянно сохраняется в патологоанатомическом бюро (отделении).
Протокол вскрытия
Министерство здравоохранения Украины
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
________________________
название заведения
Протокол (карта)
ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ № _____________________
“_____” _______________ году
Адрес заведения, которое составило протокол ____________________________________
Область______________________________ Район (город)___________________________
Больница______________________ отделение ______________ Карта больного № ______
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________
2. Муж./жен. 3. Возраст лет _________________ лет.
4. Местожительство ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Профессия (до пенсии) ____________________________________
6. Поступление в больницу через ____________часов, после начала заболевания________
7. Проведено ___________ койко-дней.
Дата смерти________________________________________
год, месяц, число, час
9. Дата секции _______________________________
10. Лечащий врач _______________________
11. Присутствуют на секции ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
12. Диагноз заведения, которое направило больного _______________________________
___________________________________________________________________________
13. Диагноз при поступлении __________________________________________________
14. Клинические диагнозы в стационаре и дать их постановки _______________________
_____________________________________________________________________________
15. Заключительный диагноз и дата его установления
Основной: _____________________
_____________________________________________________________________
Осложнение: _____________________________________________________________________
Сопутствующий: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
16. Результаты клинико – лабораторных исследований _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
17. Паталогоанатомический диагноз: (основное заболевание, осложнение, сопутствующий)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)
Расхождение диагнозов по основному Запоздалая диагностика
заболевание ______________________________ заболевание ________________________
по осложнениям ___________________________ Смертельного осложнения ____________
по сопутствующих заболеваниях ____________________________________
_____________________________________
ПРИЧИНЫ несовпадения ДИАГНОЗОВ
|
Объектив. трудн. диагностики |
Короткосроч. пребыван. |
Недообсл. б – го |
Переоц. данных обсл. |
Редкость забол. |
Неправ. оформл. диагнозов |
Объектив. трудн. диагностики
Краткосрочное пребывание
Недообс. х – го
|
Объектив. трудн. диагностики |
Короткосроч. пребыван. |
Недообс. б – го |
Переоц. данных обсл. |
Редкость заболев. |
Неправ. оформл. диагнозов |
19. Причина смерти ( во врачебном свидетельстве о смерти № ______________________
сделана следующая запись):
Кодов:
__________________ 1. а)
__________________ б)
__________________ в)
__________________ 11.
20. Клиникопатологоанатомичний эпикриз:
Протокольная часть на ____________ листках дается
Фамилия патологоанатома ________________________
подпись
Заведующий отделением ___________________________
Содержание дополнения Ж к приказу №81 МОЗ Украины
положение
о порядке рассечения трупов в лечебно-профилактических заведениях
Все трупы умерших больных в лечебно-профилактических заведениях, как правило, подлежат рассечению. Главному врачу, начальнику патологоанатомического бюро принадлежит право склонения рассечения только в чрезвычайных случаях. О склонении рассечения главный врач, начальник патологоанатомического бюро дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причин склонения рассечения. Спорные вопросы относительно рассечения трупов решаются главным патологоанатомом области (города). Срочное рассечение трупов позволяется проводить сразу же после установления врачами лечебного заведения биологической смерти; рассечение в плановом порядке (упорядочено рассечение) проводится после представления карты стационарного больного или медицинской карты амбулаторного больного с визой главного врача или его заместителя из медицинской части о направлении на патологоанатомическое рассечение. Медицинская документация на умерших из разных больниц доставляется в патологоанатомическое бюро (отделение) вместе с трупом умершего. Медицинские карты стационарных больных, умерших во второй половине предыдущих суток, передаются в патологоанатомическое бюро, патологоанатомическое отделение больницы не позже 9-й год утра. Медицинская карта стационарного больного с внесенным у нее патологоанатомическим диагнозом не позже 5-7 суток после рассечения передается в медицинский архив больницы. Карта может быть задержана на более длительный срок только за специальным разрешением руководства больницы.
Склонение рассечения не позволяется:
а) в случаях смерти больные, которые пробыли в лечебно-профилактическом заведении менее суток;
б) в случаях, которые нуждаются в судебно-медицинском исследовании;
в) при инфекционных болезнях и подозрении на них;
г) во всех случаях неясного прижизненного диагноза (независимо от срока пребывания в лечебном заведении);
д) в случаях смерти в лечебно-профилактическом заведении после диагностических инструментальных исследований, проведения лечебных мероприятий под время или после операции, переливание крови, неучета индивидуальной непереносимости лечебных препаратов и тому подобное. Трупы умершие, лица которых не установлены, за распоряжением главного врача передаются для судебно-медицинского рассечения.
Если смерть наступила от механических повреждений, отравления, механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта, проведенного вне лечебного заведения, насильственных действий при условиях, когда есть свидетельство о возможности одной из этих причин смерти, главный врач больницы в установленном порядке проводит направление трупа на судебно-медицинское рассечение независимо от времени пребывания больного в лечебном заведении.
О каждом подобном случае в больнице главный (дежурный) врач больницы обязан сообщить органы прокуратуры или милиции.
Если свидетельства об одной из причин, перечисленных выше, оказываются при патологоанатомическом рассечении, то рассечение прекращается. Врач, который проводит рассечение, принимает меры относительно сохранения трупа, всех его тканей для последующего судебно-медицинского исследования. На выполненную часть патологоанатомического исследования складывается протокол, в конце которого обосновывается причина для выполнения судебно-медицинского рассечения.
О каждом случае прекращенного патологоанатомического рассечения врач сразу же обязан информировать главного врача, который немедленно сообщает об этом прокуратуру или районное отделение милиции и ожидает распоряжения прокурора или органов милиции. Судебно-медицинское рассечение трупов лиц, которые умерли в лечебных заведениях, может проводиться в помещении патологоанатомического отделения данного лечебного заведения штатными судебно-медицинскими экспертами или врачом, назначенным для этого органами прокуратуры.
В случае первичного выявления во время рассечения острого инфекционного заболевания или при подозрении на него патологоанатом обязан информировать об этом главного врача лечебного заведения и послать срочное сообщение об инфекционном заболевании, пищевом, загальнопрофесийне отравление, необычную реакцию на прививку (ф. № 058у) в СЕС по месту жительства больного.
С целью совершенного контроля за качеством диагностики и лечения больные амбулаторной сети могут проводиться патологоанатомические рассечения умерших дома в таких случаях:
умерших больных в возрасте до 50 годов, которые внезапно умерли дома с неясным генезом смерти (при обязательном исключении насильственной смерти), находились на учете территориальных поликлиник с подозрением на острую ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, новообразование, острое заболевание органов дыхания.
Доставка умерших амбулаторных больных в патологоанатомическое бюро (отделение) проводится автотранспортом лечебно-профилактического заведения.
Вместе с телом умершего должна направляться амбулаторная карта с углубленным эпикризом, с выводом основного клинического диагноза, осложнений, сопроводительной патологии и основной причины смерти. На лицевой стороне амбулаторной карты должна быть запись главного врача (заместителя) территориальной поликлиники – “На рассечение” и подпись. Это является заказом для подразделов патологоанатомической службы на выполнение рассечения.
Схема клинико-патологоанатомического эпикриза
Клініко-патологоанатомический эпикриз состоит из двух частей: клинической и патологоанатомической. В первой выкладывают данные клиники, где коротко дают характеристику заболеванию, его ходу, во второй – оценку патологоанатомическим изменениям и их сравнение с данными клиники. В начале эпикриза указываются фамилия, имя, отчество, пол и возраст умерший (умершей). Дальше указывают время пребывания в стационаре.
“Петренко Н.І., мужского пола, 55 лет, который находился во втором легочном отделении ТОТД 41 л/д, был госпитализирован по поводу заострения хронической пневмонии. Болеет последние четыре года, периодически лечился в условиях стационара. Последнее обострение заболевания сопровождалось значительной недостаточностью сердечной деятельности. В стационаре больном проводили симптоматическое и патогенетическое лечение. Однако значительного улучшения общего состояния не было. 12.02.1979р. у больного развилось профузно-легочное кровотечение, во время которого наступила смерть”.
Дальше следует вторая часть эпикриза, в которой подают общую оценку данных рассечения в сравнении их с заключительным клиническим диагнозом. Если данные рассечения подтверждают последний, то патологоанатомическая часть эпикриза пишут за таким образцом:
“…патологоанатомическим рассечением обнаружены изменения, которые нашли свое отображение в клиническом диагнозе…”
Если обнаружено другое заболевание, которое обусловило смерть, а следовательно, которое рассматривается как основное заболевание в диагнозе, патологоанатомическая часть начинается с констатации этой ошибки прижизненной диагностики.
“…патологоанатомическим рассечением обнаружены изменения, которые не нашли своего отображения в клиническом диагнозе. Да, при жизни больного не был распознан бронхогенный рак правой легкие. Прорастание опухолевой тканью стенки сосуда обусловило эрозийное кровотечение, которое и стало процессом, который привел до смерти больного. Потому между клиническим и патологоанатомическим диагнозами есть некоторое расхождение за основным заболеванием. Причиной ошибочной клинической диагностики, наверное, является недостаточное рентгенологически исследование, а также отсутствие цитологического исследования мокроты на атипичные клетки. Однако на смертельный выход страдания ошибочность прижизненной диагностики не повлияла, поскольку больной обратился за помощью на той стадии развития болезни, когда проведение радикального лечения было неисполнимым. Непосредственной причиной смерти нужно считать острую анемию в результате эрозийного кровотечения”.
Если патологоанатомическим рассечением обнаружены осложнения основного заболевания, которые при жизни не были диагностированы, то в патологоанатомической части эпикриза указывается:
“Патологоанатомическим рассечением обнаружены изменения, которые нашли в основном свое отображение в клиническом диагнозе. Однако нераспознанным при жизни осталось его осложнение. Поэтому между клиническим и патологоанатомическим диагнозами есть расхождение из осложнений”.
В дополнении находятся видеофильмы:
Вскрытие умершего от болезней терапевтического профиля
Тромбэмболия легочной артерии.
