ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

 Ребенок – это не миниатюра взрослого, его организм имеет свои анатомо – физиологические особенности, которые постоянно меняются в течение всего периода детства. Нельзя говорить о “нормы” для детей вообще, без дифференцирования их в возрастном аспекте.

 

 

 

 

 

 

Успех работы врача – педиатра зависит от знания динамики анатомических и физиологических особенностей ребенка, его реактивности, потребностей в основных пищевых ингредиентах (белках, жирах, углеводах, минеральных веществах, витаминах).

. Биологический возраст ребенка – это индивидуальный темп развития отдельно взятого ребенка , который может не соответствовать ее календарному возрасту . Биологический возраст определяется по морфометрических , физиологическими , метаболическими и иммунологическими признаками , которые максимально приближены к средним возрастных величин и имеют место у 50% здоровых детей определенной возрастной группы . Биологический возраст ребенка базируется на доминировании среднего биологического возраста отдельных тканей , органов и систем организма с незначительными отклонениями , которые определяют гармоничность или дисгармония физического и нервно -психического развития ребенка. Вследствие этого выделяют такие понятия , как ретардация ( брадигенез ) и акселерация ( тахигенез ) , что означает дисгармония с отставанием или опережением развития определенных систем . Для определения биологического возраста ребенка используют простейшие маркеры , которые имеют самую высокую степень корреляции с биологическим созреванием – это развитие и исчезновение основных рефлексов у детей грудного возраста , сгоды прорезывания молочных зубов и замена их на постоянные , длина тела и признаки полового созревания. В специальных исследованиях биологический возраст определяется рентгенологическим методом по количеству островков и ядер окостенения. Несоответствие между биологическим и календарным возрастом ребенка может указывать на наличие патологии или неблагоприятных условий для благополучного развития и функционирования систем организма.

 

 Для изучения физического развития применяют антропометрические методы исследования , которые позволяют определить количественные и качественные показатели развития , разработать стандарты физического развития детей и подростков для каждого возраста , пола и региона проживания :
– Соматометрические – измерение роста , массы , окружности грудной клетки ;
– Соматоскопические – определение развития скелета , формы позвоночника , грудной клетки , ног и стопы , осанки , развития мускулатуры и подкожно – жировой клетчатки , степени полового развития , появления и смены зубов ;
– Физиометрические – определение жизненной емкости легких , силы кисти рук , частоты дыхания и сердечных сокращений , артериального давления и др.) .
 Измерение роста ребенка, стоит позволяет сделать вывод о развитии ее костного аппарата , которая сидит – о возрастных изменениях пропорций тела. Измерение массы тела свидетельствует о развитии ее мышечной системы , ее упитанности . Измерение объема грудной клетки и ее подвижности при вдохе свидетельствуют о степени развития дыхательных мышц ребенка .
 Оценку физического развития проводят с помощью методов стандартов , предусматривающий сравнение полученных результатов с данными , приведенными в таблицах , с учетом возраста и пола. На основе анализа полученных результатов делают вывод о физическом развитии .
В связи с переходом в школах на обучение с 6 лет особенно важное значение приобретает проблема школьной зрелости. Под школьной зрелостью понимают ту степень морфофункционального развития ребенка , которая является достаточной для осуществления сложного комплекса приспособительных реакций , направленных на обеспечение здоровья в условиях повышенных требований к организму , связанных с систематическими занятиями , изменением режима дня и т.п. . О школьной зрелости делают вывод на основе антропометрических показателей функционального состояния различных систем организма , по уровню умственной работоспособности , развитием речи , моторики , произвольного внимания и т.п. . Используют чаще тест Керна в модификации Ирасека . Он заключается в том , что детям предлагают выполнить 3 задания : нарисовать человека , скопировать фразу из 3 коротких слов и описать 10 точек , расположенных в форме пятиугольника . за каждое задание выставляется оценка . Для изучения физического развития применяют антропометрические методы исследования , Которые позволяют определить количественные и качественные показатели развития , разработать стандарты физического развития детей и подростков для каждого возраста , пола и региона проживания :
– Соматометрические – измерение роста , массы , окружности грудной клетки ;
– Соматоскопические – определение развития скелета , формы позвоночника , грудной клетки , ног и стопы , осанки , развития мускулатуры и подкожно – жировой клетчатки , степени полового развития , появления и смены зубов ;
– Физиометрические – определение жизненной емкости легких , силы кисти рук , частоты дыхания и сердечных сокращений , артериального давления и др.).
 Измерение роста ребенка , стоит позволяет сделать вывод о развитии ее костного аппарата , которая сидит – в возрастных изменениях пропорций тела. Измерение массы тела свидетельствует о развитии ее мышечной системы , ее упитанности . Измерение объема грудной клетки и ее подвижности при вдохе свидетельствуют о степени развития дыхательных мышц ребенка.
 Оценку физического развития проводят с помощью методов стандартов , предусматривающих сравнение полученных результатов с данными , приведеннымы в таблицах , с учетом возраста и пола. На основе анализа полученных результатов делают вывод о физическом развитии .
В связи с переходом в школах на обучение с 6 лет особенно важное значение приобретает проблема школьной зрелости . Под школьной зрелостью понимают ту степень морфофункционального развития ребенка , которая является достаточной для осуществления сложного комплекса приспособительных реакций , направленных на обеспечение здоровья в условиях повышенных требований к организму , связанных с систематически занятиями , конфигурацией режима дня и т.п. . В школьной зрелости делают вывод на основе антропометрическими показателей функционального состояния  различных систем организма , по уровню умственной работоспособности , развитием речи , моторики , произвольного внимания и т.п. . Используют чаще тест Керна в модификации Ирасека . Он заключается в том , что детям предлагают выполнить 3 задания : нарисовать человека , скопировать фразу из 3 коротких слов и описать 10 точек , расположенных в форме пятиугольника . за каждое задание выставляется оценка.

 

ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
1 . От рождения до 3 – летнего возраста основную роль в развитии ребенка играют гормоны щитовидной железы ( тироксин и трийодтиронин ) . Они обеспечивают рост , развитие и дифференциацию всех тканей , особенно ЦНС.
2 . С 3- летнего возраста после созревания рецепторов , чувствительных к гормону роста , основной регулирующий эффект имеет соматотропный гормон.
3 . Период начала пубертатного развития ( с 13 лет у мальчиков , с 12 лет у девочек) . Вследствие повышенной чувствительности к андрогенам наступает пубертатный скачок в росте.
Физическое развитие человека обусловлен :
1 ) биологическими факторами (наследственность , пол , возраст и т.д. ) ;
2 ) социальными факторами ( материальный и культурный уровень жизни , использование и распределение материальных благ , питание, воспитание , быт и т.д.).

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
         Физическое развитие оценивают по следующим факторами : рост , масса тела обвод груди ; рост в положении сидя;
обводы и длина конечностей ; рельеф и упругость мышц ; жироотложения ; эластичность кожи; жизненный объем легких ;
сила мышц кисти , функциональные пробы состояния сердечно – сосудистой системы; моторное развитие .
        ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ новорожденного ребенка
 Для доношенного новорожденного ребенка характерны следующие антропометрические данные:
– Масса тела при рождении – 3200 – 3500 г
– Длина тела – 50 – 52 см
– Окружность головы – 34 – 36 см
– Обвод груди – 32 – 34 см

–

Исследование физического развития

МАССА ТЕЛА .

При массе тела от 3500 до 4000 г говорят о большом ребенке . Дети , рожденные с массой тела более 4200 г , рассматриваются как ” дети- гиганты ” . Масса тела недоношенного ребенка составляет 2500 г и ниже. В течение первых дней жизни масса тела новорожденного снижается на 150-300 г (транзиторная ( физиологическая) потеря массы) и составляет около 5 – 9% от массы при рождении . Уменьшение ее более чем на 9 -10 % ( более 300 г ) считается патологической потерей массы .
Физиологическая потеря массы обусловлена ​​следующими факторами : испарением влаги с кожи и при дыхании ; мумификацией пупочного остатка ; недостаточным обьемом питания и питья в первые дни жизни; рвотой проглоченной родах околоплодной жидкостью ; относительным голоданием ; отхождение мекония , мочи.
Восстановление первоначальной массы тела у новорожденных происходит по двум вариантам :
И. Идеальный (или тип Бюдена ) : потеря массы до 3-4 дня и восстановления исходного уровня до 7-10 дня жизни (25% новорожденных).
ИИ .

Замедленный тип ( тип Писса ) : потеря массы тела в течение 3-4 дней с задержкой на минимальном уровне на 1-3 дня и медленным восстановлением исходной массы до 12-15 дня ( в 70-75 % детей).
У недоношенных младенцев и у доношенных , родившихся с большой массой тела ( более 4000 г ) восстановление первоначальной массы тела идет значительно медленнее. Средняя месячная прибавка массы у недоношенных детей показано в таблице в зависимости от массы ребенка при рождении ( по данным А.Г. Новиковой , 1971; В.Е. Ладыгиной , 1971):

Возраст	Маса тела при рождении, г
	800-1000	1001-1500	1501-2000	2001-2500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12	180 400 600-700 600 550 750 500 500 500 450 500 450	190 650 600-700 600-700 750 800 950 600 550 500 300 350	190 700-800 700-800 800-900 800 700 600 700 450 400 500 400	300 800 700-800 700-800 700 700 700 700 700 400 400 350

 Доношенный новорожденный ребенок имеет прирост массы за 1-й мес 600 г;

за 2-й мес 800 г;
         за 3-й мес 800 г, за каждый последующий месяц на 50 г меньше, чем за предыдущий

Месяці життя	Щомесячний           приріст маси	Підсумковий      приріст маси
1-й месяц	600 г
2—й месяц	800 г	1400 г
3-й месяц	800 г	2200 г
4-й месяц	750 г	2950 г
5-й месяц	700 г	3650 г
6-й месяц	650 г	4300 г
7-й месяц	600 г	4900 г
8-й месяц	550 г	5450 г
9-й месяц	500 г	5950 г
10-й месяц	450 г	6400 г
11-й месяц	400 г	6800 г
12-й месяц	350 г	7150 г

Масса тела детей старше 1 года рассчитывается по формулам:
Для детей от  2 до 10 лет M(кг) = 10+2n, де n – возраст ребенка в годах.

                 Старше 10 лет: M = 30+4(n-10), де n – возраст ребенка в годах.

ДЛИННА ТЕЛА.
       Под длиной понимается размер ребенка с ног до головы при измерении в положении лежа, горизонтально. Вертикальное измерение этого же размера стоя носит название роста. Длина тела в какой-то мере отражает уровень зрелости организма.

     РАСЧЕТ ИДЕАЛЬНОГО РОСТА ДЕТЕЙ
Длина тела ребенка первого года жизни может быть рассчитана следующим образом:

          за І кв. – по 3 см ежемесячно (за квартал 9 см);

          за ІІ кв. –  по 2,5 см  ежемесячно (за квартал 7,5 см);

          за ІІІ кв. – по 1,5 см  ежемесячно (за квартал 4,5 см);

          за IU кв. – по1,0 см ежемесячно (за квартал 3 см).

 

 

Общий прирост длины тела за первый год жизни составляет 25 см. Можно использовать и такой формуле:
  в 6 мес. длина тела ребенка составляет 66 см, на каждый отсутствующий месяц вычитаем 2,5 см, а на каждый избыточный месяц добавляем 1,5 см.

Окружность грудной клетки.

Окружность груди является одним из основных антропометрических параметров, характеризующих поперечные размеры тела. Он также отражает степень развития грудной клетки , функциональное состояние дыхательной системы , развитие м ¢ мышц грудной клетки и подкожно – жировой основы груди. Окружность груди при рождении в среднем равна 32-34 см. Он несколько меньше окружности головы , в возрасте 2-4 мес. эти размеры выравниваются , а затем скорость роста грудной клетки опережает рост головы.
Для ориентировочной оценки окружности грудной клетки можно пользоваться и следующим формулам :
1 . В среднем за 1 мес . грудная клетка увеличивается на 1,3 см.
2 . Для детей до одного года: окружность грудной клетки ребенка в 6 мес. равен 45 см , на каждый недостаточной месяц до 6 след 45 см вычесть 2 см , на каждый последующий месяц после 6 добавить 0,5 см.

Окружность головы
У новорожденных детей окружность головы в среднем равна 34-36 см. Интенсивный рост периметру головы отмечается в первые месяцы и годы жизни, с 5 лет наблюдается замедление. Ежемесячно в течение первого года жизни окружность головы младенца увеличивается на 1,5 см до 6 мес, после 6 мес на 0,5 см каждого месяца. Можно использовать другой метод определения окружности головы. Учитывая то, что в 6-месячной ребенка окружность головы равна 43 см, используют следующую формулу:

До 6 мес окружность голови = 43-1,5(6-n);

посля 6 мес – 43+0,5(n-6), де n – возраст в месяцах.

.
Индивидуальное развитие , или развитие в онтогенезе , происходит в течение всего периода жизни – от оплодотворения до смерти. В онтогенезе человека выделяют 2 периода: до рождения (внутриутробный , пренатальный – от греч . Natos – рожденный ) и после рождения ( внеутробный , постнатальный ) .
Во внутриутробном периоде , от оплодотворения и до рождения , в течение 280 суток ( 9 календарных месяца ) зародыш ( эмбрион ) находится в организме матери. В течение первых 8 недель происходят основные процессы формирования органов , частей тела. Этот период получил название эмбрионального ( зародышевого ) , а организм будущего человека – эмбрион ( зародыш ) . С 9 -ти недельного возрасту , когда начинают формироваться основные внешние человеческие черты , организм называется плодом , а период – плодотворным ( фетальным – от греч . Fetus – плод) .
Постэмбриональное онтогенез человека разделяют на следующие периоды: ювенильный ( до полового созревания ) , зрелый (взрослый половозрелый состояние) , период старости , который заканчивается смертью.
В современной науке отсутствует общая классификация периодов роста и возрастов границ . Современная периодизация имеет такие критерии , которые характеризуют биологический возраст человека: размер тела и органов , вес , окостенение скелета , прорезывания зубов , развитие желез внутренней секреции , степень полового созревания , мышечная сила . Продолжительность отдельных возрастов периодов подтверждена различными возрастов изменениями . Одни функции прогрессивно снижаются с возрастом , а некоторые – растут . В одних системах возраста изменения возникают рано , но развиваются медленно , в других – наступают позже , но затем быстро прогрессируют. Рост и развитие человека начинается с момента оплодотворения яйцеклетки , а дальше непрерывный процесс , который происходит в течение жизни. Эти процессы осуществляются скачкообразно и разница между отдельными этапами и периодами характеризуется как качественными , так и количественными изменениями .
Развитие – это качественные изменения , способствующие формированию детского организма или различных его частей и органов. Развитие в широком смысле – это качественные изменения , способствующие к повышению уровней сложности организации и взаимодействия всех его систем , а также совершенствованию их нейрогуморальной регуляции и взаимодействия с окружающей средой. Развитие предполагает три основных процесса : 1 ) рост – увеличение числа клеток (в костях и других органах) , или увеличение размеров клеток ( в мышцах и нервной ткани , т.е. количественный процесс ) 2) дифференциацию органов и тканей , 3) формообразования , есть качественные изменения . Эти процессы взаимосвязаны и взаимообусловлены. Физическое развитие – это комплекс морфологических и функциональных свойств организма , который определяет массу , плотность и форму тела , а у детей и подростков процессы роста .
Одной из основных физиологических особенностей процесса развития детского организма является рост , как количественный процесс, связанный с увеличением массы организма за счет непрерывного роста количества клеток или их размеров. Рост проявляется увеличением количества клеток , телесной массы и антропометрических показателей .
В одних органах , таких как кости , легкие рост осуществляется преимущественно за счет увеличения количества клеток , в других (мышцы , нервная ткань) преобладают процессы увеличения размеров самих клеток. Такое определение процесса роста исключают те изменения массы и размеров тела , которые могут быть обусловлены жироотложением или задержкой воды в организме.
 Интенсивный рост наблюдается в первый год жизни , когда длина тела ребенка увеличивается примерно на 23-25 ​​см. На втором году жизни темп роста замедляется , но остается еще высоким – 10-11 см в год , на третьем году 8 см. В период от 4 до 7 лет рост ребенка увеличивается на 5-7 см в год . В младшем школьном возрасте наблюдается замедление темпа роста до 4-5 см на год. Особенно  определяют период полового созревания ( так называемый переходный , или пубертатный период (от греч . Пубертис – оперение )) , который маепередпубертатний период 11-12 лет , и фазу пубертата – мальчики 13-15 лет и девочки 11-13 лет , II фазу пубертата – мальчики 15-17 лет и девочки 13-15 . В этот период происходит существенное гормональная перестройка в организме , развитие вторичных половых признаков , заметное ухудшение условно рефлекторной деятельности двигательных навыков , увеличиваются вегетативные изменения при нагрузках , возрастает усталость . Заметно пубертатный скачок роста . С 11-12 лет у девочек и 13-14 лет у мальчиков до 16 – 17-и летнего возрасту наблюдается значительный прирост (до 7-10 см в год). Кроме того , рост имеет и свои индивидуальные особенности. Наибольший прирост длины тела у девочек имеет месца между 11-12 годами , у мальчиков наибольший прирост – между 13 и 14 годами.
Особенно большая скорость роста длины тела у мальчиков и как результат того , что в 13,5-14 лет они опережают по длине тела ( рис. 1). Подобная закономерность наблюдается и в увеличении веса тела. На 5-м месяце жизни она удваивается , к году – увеличивается в три раза , после двух лет – замедляется. С 11-12 лет у девочек темп роста массы тела ускоряется , после 15 лет ребята опережают девушек по этим же показателям и это опережение сохраняется и в дальнейшем.

Юношеский возраст продолжается у юношей – от 18 до 21 года , а у девушек – от 17 до 20 лет. В этот период в основном заканчивается процесс роста и формирования организма и все основные показатели достигают взрослого человека.
В юношеском возрасте завершается формирование половой системы , созревание репродуктивной функции . Конечно устанавливаются овуляционный циклы у девушек .
Процесс роста зависит от влияния многих факторов как эндогенного , так и экзогенного происхождения. Важное значение имеют витамины.
Для нормального роста необходимы также минеральные соли , микроэлементы.
Существенно влияют на рост и развитие такие факторы среды как кислород , температура , свет , условия жизни и труда .
Параллельно с ростом происходит и развитие организма , т.е. морфологическая дифференциация и функциональная специализация определенных тканей и частей тела. Этот качественный фактор определяется изменениями структуры , состава и функций организма , он изменяется также неравномерно к формированию ребенка как взрослого индивида.
Пропорции тела с возрастом сильно меняются. У новорожденного высота головы составляет 1 /4 , а взрослого 1 /8 длины всего тела. Ноги у новорожденного относительно короткие , а взрослого – превышают половину длины тела.

 

Таблица 3. Динамика антропометрических показателей в постнатальном онтогенезе

Примітка: ч – чоловіча стать; ж – жіноча стать

 

 

Рис . 1 . Пубертатный скачок роста длины тела :
Первый ребят ; вторая девушек ;
Такая разница в пропорциях свидетельствуют о неравномерности роста отдельных частей тела ( рис. 2).
Оценка физического развития детей помогает оценить выносливость , работоспособность , физическую силу и такие показатели , как артериальное давление (АД ) , частота пульса до и после нагрузок, помогает определить адаптивность организма ребенка к различным условиям .
Основными методами исследования физического развития является изучение антропометрических показателей организма детей в разные возраста периоды , предусматривающих изучение соматоскопические ( внешний осмотр ) показателей , соматометрических – это изучение ряда параметров тела , массы , роста , длины плеч , объема грудной клетки , живота ( талии ) , бедра , голени и физиометрические – функциональные возможности организма и динамика тех или иных функциональных процессов в нем .
Соматоскопия – выявляет особенности и признаки физического развития обследуемого : осанки , костного скелета , мускулатуры , жироотложения , цвет кожных покровов и слизистой оболочки , формы грудной клетки , бедер , живота , ног стопы , типа телосложения.

Рис . 2 . Пропорции тела детей в разные возраста периоды
Особенности формы тела определяются конституцией. Выделяют три типа конституции: нормостенический , гиперстенический и астенический .
• в нормостеников существуют соответствующие пропорции между продолжения и широтными размерами тела ( относительно пропорциональное тело) ;
• в гиперстеников пропорции нарушены со стороны увеличения широтных размеров ( относительно длинное туловище и короткие ноги);
• в астеников пропорции нарушены со стороны увеличения длины размеров (длинные ноги и короткое туловище ) .
Внешний осмотр тела необходим для того , чтобы выявить нарушения осанки .
Осмотр проводят в трех положениях : спереди , сбоку , сзади:
• при осмотре спереди обращают внимание на возможности асимметрии лица , шеи и форму грудной клетки , рук , ног , положение таза ;
• обзор сбоку позволяет осмотреть осанку в сагиттальной плоскости ( уплощенная , округлая , сутулая , плоско – и округловвогнутая спина и т.д. ) ;
• при осмотре сзади выявляют возможные искривления позвоночника во фронтальной плоскости (сколиоз ) .
Осанка – это привычная поза человека, стоящего свободно . Нормальная осанка характеризуется умеренно выраженными физиологическими изгибами позвоночника и симметричным расположением всех частей тела. Председатель движется прямо , надплечья приспущены и отведены назад , руки прижимаются к прямому туловища , ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах , стопы слегка разведены. Нарушение осанки возникают при слабости мышц в любой – в любом возрасте.
Чаще всего развивается сутуловатость . Круглую спину чаще называют юношеским кифозом .
Круглая и ​​кругловвогнутая спина способствует снижению функции дыхания и кровообращения. Плоская спина снижает амортизационную функцию позвоночника .

 

Рис . Виды появился : А – нормальная Б – выпрямлена В – кифотическая Г – лордическая ; Д – сутулый
Важно своевременно выявить наличие бокового искривления позвоночника – сколиоза. При сколиозе любого вида на выпуклой стороне искривленное пространство между туловищем и опущенными руками (треугольник ) менее выражен. При первой степени сколиоза уже можно выявить торсии позвонков у вертикальной оси в положении наклона туловища до 900
Нарушение формы грудной клетки: крыловидные лопатки , асимметричное положение плечевого пояса , живот в норме или втянут. Поэтому изменяется соотношение трех отделов позвоночника ( шейного , грудного и поясничного ) ребенка во время роста . Поясничный отдел во время всего роста позвоночника увеличивается быстрее . Размеры грудного отдела относительно стабильны. Шейный же отдел относительно сокращается . Эти изменения особенно энергично проходят до периода полового созревания.

Хрящи позвоночника с возрастом уменьшаются на разных этапах развития ребенка.На эти обстоятельства должны обращать внимание при профилактике нарушений осанки у подростковом возрасте .
Физиологические изгибы позвоночника является его характерной особенностью и формируются после рождения в процессе индивидуального развития ребенка. Различают шейный изгиб , который выдается вперед ( лордоз ) с максимумом выпуклости в области пятого и шестого шейного позвонков , грудной изгиб , который в отличие от шейного выдается назад ( кифоз ) с максимумом выпуклости , или внутренней вогнутости , в 6- 7- го грудных позвонков ; поясничный изгиб , как и шейный , выдается вперед с максимумом в области 4- го поясничного позвонка , и последний это копчиковый изгиб ( рис. 5). Указанные изгибы формируются в разные возраста периоды : начиная с 3 -х месяцах и до семи лет уже четко обозначены шейный и грудной изгибы , которые формируются в завершающей фазе. Окончательное становление поясничного изгиба завершается в период полового созревания.
В период школьной жизни позвоночник ребенка отличается значительной гибкостью и подвижностью , поэтому изгибы позвоночника могут изменяться при разном положении. Учителя должны учитывать особенности развития позвоночника детей при организации учебной и трудовой деятельности (нарушение гигиенических условий обучения и труда , нерациональное использование мебели , ношение школьных сумок в одной руке и т.д. ) , а также бытовые условия (рабочее места дома , мягкое и неровное кровать) может привести к нарушению осанки .

Рис . Физиологические изгибы позвоночника
Важным условием для предупреждения повреждения осанки является относительно свободная поза ученика . К нарушению осанки могут привести перенесенные болезни , например , рахит .
Патологические изменения изгибов позвоночника у детей ( лордозы , кифозы , сколиозы ) требуют ортопедической помощи и такие дети должны лечиться в специальных лечебных учреждениях . Значительными профилактическими факторами в борьбе с нарушением осанки является проведение утренней гимнастики , улет физического воспитания , физкультурных минуток , особенно в начальных классах , которые направлены на укрепление мышц спины.
Для определения формы ног различают : Х -образные ноги – соединяются только колени ( по команде “смирно ” ) О -образные – соединяются только пяти , а колени не сходятся , прямые – если смыкаются бедра , голени и п пяти .
Различают и форму стопы – нормальную , уплощенную и плоскую . При плоскостопии сплющенные свода стопы . Диагностирование плоскостопия осуществляют с помощью метода плантографии ( отпечатка стопы) , а затем оценивают по индексу Чижика . Этого можно достичь рядом упражнений ( например , хождение босиком , а также на цыпочках ) . Своды стопы закрепляется во время прыжков , бега , занятий спортивными играми. Для лечения используются супинаторы , ортопедическая обувь . Развитие мускулатуры оценивается как хорошее , средний и слабый – по состоянию тонуса , силы и рельефа мышц.

 

Рис. диагностирование плоскостопия

І. . Метод обследования : пальпация ( соматоскопия ) .

Рис.Толщина подкожно-жировой клетчатки

 

Рис.Тургор мягких тканей

Рис.Эластичность кожи

Условия пальпации: общепринятые Все антропометрические обмеры детей должны проводиться стандартными инструментами в утренние часы , натощак или через 1,5-2 часа после легкого завтрака. Перед обследованием ребенок должен оглядываться . При наличии признаков острой инфекции , повышенной температуре тела обследования следует перенести на другое время. Ребенка раздевают полностью или оставляют минимум стандартного ( спортивного) одежды , без обуви в тонких хлопчатобумажных носках или босиком. У школьников измерения не должны проводиться после улет с физической нагрузкой ( физкультура , труд).
Прежде всего . важно адекватное вычисления возрасту ребенка (А ) . При обследовании детей следует записывать дату рождения и дату обследования. При сравнении с табличными данными. имеющих дискретный характер , и где приведены показатели для отдельных месяцах или лет , возраст детей округляют до полного месяца или года . К соответствующей возрастов группы включаются дети с колебаниями возрасту на 0,5 годы в каждую сторону. Например: к возрастов категории 10 лет включаются дети с возрастом от 9.6 года до 10,5 года. При использовании референтных данных в виде номограмм потребность в закруглении возрасту отпадает , поскольку возрастов ось имеет непрерывный характер. Возраст детей для этого рассчитывается в десятинной форме вычитанием даты рождения от даты обследования с точностью до 1 знака после запятой.
Положение студента : стоя или сидя перед больным
Положение больного ребенка : стоя , дети младшего возрасту лежат в постели

 

Любая первая встреча с малышом вольно или невольно начинается с оценки его развития: даже немедики прикидывают на глаз, соответствуют ли рост и вес его возрасту. Наблюдая за ребенком или пытаясь вступить с ним в контакт, взрослые, порой совершенно неосознанно, отмечают, насколько он развит для своих лет. Такой, основанный на житейском опыте, подход к оценке развития ребенка называется эмпирическим от греческого слова «empeiria» — опыт. Естественно предположить, что подобный опыт у разных людей может быть совершенно различен, поэтому оценка на основании эмпирического подхода несет большие погрешности.

С тех пор как появилась педиатрическая наука, ученые постоянно предпринимают попытки создания научно разработанных нормативных таблиц для оценки любых показателей, а особенно тех, которые с возрастом претерпевают существенные изменения. Это в первую очередь относится к оценке физического и психомоторного развития детей.

Сложность работы детского врача состоит не только в том, что ребенок часто не в состоянии рассказать, что с ним происходит. Трудность связана еще и с тем, что, чем меньше возраст малыша, тем быстрее происходят динамические изменения в его развитии. Иными словами можно сказать, что образ нормы ребенка как бы «скользит» по его возрасту. Поэтому при осмотре малыша врачу необходимо вначале оценить, соответствует ли его развитие возрастной норме, и только затем педиатр может определить, насколько выражены отклонения и с чем они связаны. Среди множества причин нарушений в развитии ребенка важное место занимают болезни.
Родители могут существенно помочь педиатру в контроле за развитием малыша, если будут знать, соответствуют ли его возрасту такие важные антропометрические показатели, как длина или рост, масса тела, окружность груди и головы, пропорции тела, а также психомоторные характеристики. Возможностей заметить у сына или дочери самые начальные отклонения от нормы у родителей гораздо больше, нежели у врача, который видит ребенка на приеме очень короткое время. Поэтому мамам и папам весьма полезно научиться грамотно оценивать развитие своего малыша, используя современные нормативные таблицы физического и психомоторного развития ребенка, которыми пользуются и педиатры. Эти нормативы включены в новую медицинскую карточку ребенка — форму 112 «История развития ребенка».

Готовясь к любому посещению врача-педиатра, измерьте рост, вес, окружности груди и головы ребенка, оцените полученные результаты по таблицам, а на приеме сообщите их врачу. Этим вы окажете существенную помощь как доктору, так и своему малышу. Хочется дать еще один совет: ежегодно, в день рождения сына или дочери, производите измерения и оценивайте их, а также сверяйте показатели психомоторного развития малыша с нормой. При условии столь тщательного наблюдения за развитием ребенка в вашей семье никогда не возникнет ситуации, при которой родители хватаются за голову с возгласом: «Как же так мы не заметили, что ребенок так сильно отстает в физическом развитии!»

 

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Начнем разговор с оценки физического развития ребенка. Прежде всего, родителям необходимо четко уяснить, что ребенок — это не взрослый в миниатюре! Он растет и развивается по своим законам.

Мы привыкли отсчитывать возраст ребенка от даты его рождения. Такой возраст следует рассматривать как паспортный. В некоторых странах за точку отсчета принимают не время рождения, а день предполагаемого зачатия, что биологически более правильно. Ведь жизнь человека начинается не со дня его рождения, а с момента слияния ядер половых клеток его родителей: сперматозоида отца и яйцеклетки матери. Когда-то каждый из нас представлял собой одну-единственную оплодотворенную яйцеклетку, названную учеными зиготой. Именно в ядре зиготы очень плотно «упакован» весь генетический материал о человеке: там хранится информация и о его половой принадлежности, и о том, какого максимального роста он достигнет, и какой размер обуви будет носить, когда станет взрослым, и каков будет цвет глаз, кожи, волос, и какие у него будут способности и таланты, и многое-многое другое.

Антропометрические показатели отражают прежде всего биологический возраст ребенка. Оценку биологического возраста очень важно проводить не столько в статике, сколько в динамике, при этом надо обязательно отметить качество и темп развития ребенка, изменение пропорций тела, внешнего облика, его мышечной силы, жизнестойкости и работоспособности.

Каким же законам подчиняется рост ребенка? Рост ребенка — прямое отражение процесса его развития. Если малыш не растет — он не развивается! Увеличение длины тела является очень важным и тонким показателем развития ребенка в целом.

На процесс роста влияет множество факторов. В первую очередь рост зависит от питания, от обеспеченности организма необходимым для развития полным комплексом питательных веществ — нутриентов: белков, жиров, углеводов, минеральных солей, витаминов и множества других веществ.

В значительной степени рост ребенка определяется наследственностью. Известно, что рост контролируется более чем сотней генов, которые окончательно реализуют свое влияние к 18 годам. В какой-то мере можно определить воздействие родительских генов и прогнозировать окончательный рост ребенка по формуле Таннера, которая будет приведена ниже.

Большое влияние на рост оказывают некоторые гормоны, регулирующие его через обменные процессы в костно-хрящевой ткани. Это гормон щитовидной железы, соматотропный гормон гипофиза, инсулин, а также половые гормоны — андрогены надпочечников и половых желез.

Из внешних факторов существенное влияние на рост могут оказывать качество ухода, адекватность физических нагрузок, продолжительность сна, психологическая обстановка, окружающая ребенка. Установлено, что малыш отстает в росте, как при недостаточной, так и при резко избыточной вертикальной физической нагрузке. Прыжки и спортивные игры с прыжками (волейбол, баскетбол, теннис, бейсбол) стимулируют рост. Наиболее интенсивно ребенок растет во время сна, особенно утреннего. Отсюда вывод: если ребенок хронически недосыпает или вынужден рано просыпаться и вставать, это может негативно отразиться на его росте.

Ученые доказали, что рост замедляется в условиях дефицита любви. Ребенок хорошо растет в атмосфере счастья и радости, когда он чувствует защищенность и безопасность. И напротив, психические нагрузки, депрессия, чувство угрозы и незащищенности, отсутствие искренней, а не наигранной родительской любви и заботы могут привести к замедлению роста или недостаточной реализации генетически заложенной программы высокорослое.

В периоды психологически сложных ситуаций рост замедляется. Это происходит, например, когда ребенок с трудом привыкает к детскому саду или школе, плохо переносит «продленку», большие школьные и внешкольные нагрузки, у него нет свободного времени, в которое он может заниматься исключительно тем, чем хочет. Сюда же можно отнести и полосы школьных неудач, и затяжные семейные конфликты, особенно когда мама и папа находятся в состоянии «хронического развода». Все это создает благоприятную платформу для развития депрессии и, как следствие, рост ребенка замедляется.

Большое влияние на рост оказывает пол ребенка. Ни для кого не секрет, что мальчики растут быстрее и становятся выше девочек. Исключение составляет лишь короткий возрастной отрезок, предшествующий началу полового созревания, когда происходит ускорение роста. У девочек этот рывок наступает на 1 -2-3 года раньше, чем у мальчиков. Примерно в 4-5-6-м классе коллектив детей выглядит очень забавно: маленькие мальчишки среди солидных покрупневших и начинающих округляться девочек с начальными признаками полового созревания. Однако такая ситуация сохраняется недолго, после 13—14 лет мальчишки берут реванш и в целом перегоняют девочек.

Чем ребенок меньше, тем интенсивнее он растет, с возрастом скорость роста снижается. На протяжении детства скорость роста различна: периоды ускорения сменяются периодами относительно медленного роста. Особенно быстро растет ребенок внутриутробно. Подумать только, начав с одной оплодотворенной яйцеклетки размером 200 микрон, что составляет 1/50 часть миллиметра, к моменту рождения младенец достигает 50 сантиметров, то есть его рост за 9 месяцев внутриутробной жизни увеличивается в 25 000 раз!

После рождения особенно интенсивно ребенок растет на первом году жизни, прибавляя в росте на 10-11 сантиметров. После года до 3-5 лет темпы роста снижаются. Наступает так называемый период первого округления, или первой полноты. В этом возрасте ребятишки имеют поистине «ангельский» вид: туловище, ручки и ножки напоминают по форме цилиндры, хорошо выраженный подкожный жир придает малышу пухлый вид, на ручках и ножках — ниточки-перетяжки, животик выглядит всегда полным и слегка выдается вперед. В это время все детки похожи друг на друга своими кукольными личиками. В конце этого периода ребенок начинает заявлять о себе и отвоевывать свое собственное «я».

В 5—6 лет «ангельский» вид постепенно исчезает, ребенок вытягивается, его «пухлость» как бы «подсыхает», становятся видимыми контуры мышц и костные ориентиры, малыш очень быстро вырастает из своих одежек.

В конце начальной школы, примерно с 8—10 лет, наступает период препубертатного округления, когда темпы роста несколько замедляются по сравнению с темпами накопления подкожного жира. Как правило, начиная с этого возраста резко усиливается аппетит и вопрос «чем накормить ребенка?» сменяется заботой «как его накормить». Как уже было сказано выше, в этот период девочки обгоняют мальчиков и в росте, и в массе, и в отношении полового развития. Через 2—3 года все становится на свои места, мальчики вновь оказываются впереди девочек во всех отношениях.

 

ТЕМПЫ РОСТА РЕБЕНКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

За периодом второго округления вскоре следует очень выраженное ускорение роста, так называемый пубертатный скачок роста, напрямую связанный с увеличением выработки половых гормонов надпочечников, яичек и яичников, которые очень сильно стимулируют рост костей и хрящей в длину. Активизирующее влияние половых гормонов на рост происходит до тех пор, пока не завершится половое созревание и уровень половых гормонов не достигнет максимума. Как только в организме юноши или девушки установится высокий уровень этих гормонов, рост прекращается. Именно поэтому слишком раннее половое созревание может привести к остановке роста и низкорослости, и наоборот, запоздалое половое созревание с низким уровнем половых гормонов нередко проявляется необычной высокорослостью. Так или иначе, но в среднем к 18 годам у большинства детей рост заканчивается.

 

ИЗМЕНЕНИЕ ПРОПОРЦИЙ ТЕЛА В ПРОЦЕССЕ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Рост различных частей тела в течение жизни ребенка также происходит неравномерно. Так, от момента рождения до взрослого состояния высота головы увеличивается вдвое, длина туловища — в три раза, длина рук — в четыре раза, ног — в пять раз. То есть рост человека происходит в большей степени за счет удлинения ног. Из-за неравномерности роста скелета в длину на протяжении всего детства изменяются и пропорции тела. Мы бы очень сильно огорчились, если бы во взрослом состоянии сохранили пропорции периода новорожденности! У новорожденного относительно большая голова — на нее приходится четвертая часть всего его роста, короткие ручки и ножки. У взрослого высота головы составляет лишь десятую часть от длины туловища. Срединная точка у новорожденного соответствует пупку, а у взрослого она находится в проекции лобка.

Расчет различных индексов пропорциональности помогает врачу достаточно четко определить биологический возраст ребенка и его соответствие паспортному. Один из индексов пропорциональности очень легко может быть применен родителями дома при решении вопроса, пора или нет отдавать ребенка в школу. Это так называемый филиппинский тест: ребенка просят попытаться достать рукой через макушку не наклоняя головы кончик противоположного уха. Если ребенок не может дотянуться до уха, значит, его мозг еще не созрел для того, чтобы усваивать учебную программу. Если к тому же у малыша не прорезалось ни одного постоянного зуба, родителям следует серьезно подумать, следует ли снаряжать сына или дочь в первый класс. Для таких детей школьная нагрузка скорее всего окажется непосильной, что повлечет возникновение проблем со здоровьем.

На рост могут существенно влиять и климато-географические условия. Замечено, что большая активизация роста, как и все в живой природе, происходит в весенне-летний период, осенью и зимой ребенок растет не столь интенсивно. В холодном климате и в условиях высокогорья рост людей, как правило, более низкий.

Следует также помнить и о том, что на окончательный рост оказывает влияние принадлежность человека к определенным этническим группам. Это наиболее отчетливо проявляется в отношении роста жителей Скандинавских стран и этнических групп юго-востока Азии.

Темпы роста систем органов и тканей ребенка различны. На графике видно, что кривые роста всех основных внутренних органов, костей и мышц имеют довольно равномерный восходящий характер с двумя более крутыми подъемами, соответствующими периодам ускоренного роста. В отличие от такой кривой общесоматического роста мозг ускоренно растет только на первых годах жизни и к пяти годам почти достигает размеров взрослого. Очень существенно от остальных отличается кривая роста иммунной лимфоидной ткани, ее относительная масса достигает 200 % в возрасте от 3 до 6-7 лет. Это нормальная возрастная физиологическая реакция гипертрофии лимфоидной ткани, когда у ребенка можно прощупать увеличенные лимфоузлы, выявить разросшиеся аденоиды, увидеть огромные нёбные миндалины. Если они не воспалены и «не мешают жить», трогать их не надо, а следует терпеливо подождать, когда они сами начнут уменьшаться. Такой процесс обратного развития начинается с появлением признаков полового созревания. И, наконец, особый вид имеет график развития органов половой системы: до поры до времени эта система находится в «дремлющем» состоянии, ас 11—12 лет у девочек, и с 12—13 лет у мальчиков начинает «просыпаться», при этом у мальчиков увеличиваются мошонка и яички, растут половой член, предстательная железа, а у девочек начинают развиваться молочные железы, матка, трубы, яичники, наружные половые органы.

Родителям очень важно знать и учитывать такую асинхронию роста различных органов и систем ребенка. Это может оградить семью от излишних волнений и принятия непродуманных решений, особенно связанных с вопросом удаления аденоидов и миндалин.

 

КАК ПРАВИЛЬНО ИЗМЕРИТЬ РЕБЕНКА?

Определение роста. Для измерения длины маленького ребенка, который не может стоять, используют простую сантиметровую ленту, а измерение производят на столе. Перед процедурой ленту необходимо растянуть и зафиксировать. Можно также пользоваться и длинной линейкой. Ребенка укладывают на стол так, чтобы макушка головы касалась стенки, где находится нулевая отметка измерительной ленты или линейки. Постарайтесь уложить ребенка ровно, а это проще сделать, когда он спокоен: выспался и накормлен. Аккуратно легким надавливанием на коленки распрямляют ножки малыша и приставленной к ступням линейкой отмечают длину — рост.

При измерении роста у более старших детей можно использовать «домашний ростомер» — специальную бумажную сантиметровую ленту, предварительно наклеенную на стенку в детской комнате. Ребенка босыми ногами ставят на пол спиной к линейке. Тело малыша должно быть выпрямлено, руки свободно опущены вдоль туловища, колени разогнуты, а стопы плотно сдвинуты. Голова ребенка должна находиться в положении, при котором край нижнего века и верхний край наружного слухового прохода располагаются в одной горизонтальной плоскости. Во время измерения ребенок должен легко касаться стенки тремя точками: спиной в области лопаток, ягодицами и пятками. К макушке прикладывают перпендикулярно ростомеру какой-либо плоский предмет и на шкале отмечают показания роста.

Определение веса – массы тела. Массу тела измеряют с помощью современных электронных весов. Необходимо следить, чтобы ребенок находился в центре весов. В зависимости от возраста ребенка взвешивают в положении лежа, сидя или стоя. Маленьких детей укладывают на пеленку, после взвешивания малыша ее вес следует отнять от полученного результата.

Взвешивание необходимо проводить утром, до кормления, когда ребенок помочится и опорожнит кишечник.

Что касается ежедневного взвешивания младенца в первые недели жизни, это делать нецелесообразно, так как прибавки массы происходят неравномерно: в один день ребенок может вовсе не прибавить в весе, а в другой — прибавить вдвойне. Из-за отсутствия прибавки массы могут возникнуть ложные подозрения на недостаточность питания, что создаст излишнюю нервозную обстановку в семье. Если вы сомневаетесь, достаточно ли пищи получает малыш, взвешивайте его раз в неделю. При недельной прибавке 150—200 г следует успокоиться.

Измерение окружности груди. Проводится обычной сантиметровой лентой, которую накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных руках. Затем руки опускают и соединяют концы ленты на уровне сосков и на фоне спокойного дыхания фиксируют результат измерения. У девочек с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над грудными железами в месте прикрепления железы к грудной клетке. Отмечают результат измерения.

Измерение окружности головы. Сантиметровую ленту накладывают сзади на затылочные бугры, а спереди — по надбровным дугам, концы соединяют и фиксируют результат.

 

Оценка антропометрических показателей с использованием центильных таблиц у мальчиков от 0 до 17 лет

 

 

 

 

 

 

 

Центильные таблицы для оценки физического развития ребенка представляют своеобразную «математическую фотографию» распределения большого количества детей по возрастающим показателям роста, массы, окружности груди и головы. Практическое использование этих таблиц исключительно просто и удобно, сочетается с хорошим логическим пониманием результатов оценки.

Колонки центильных таблиц показывают количественные границы признака у определенной доли (процента, центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или строго нормальные величины принимают значения, свойственные половине здоровых детей данного пола и возраста, что соответствует интервалу 25-50-75 %. В наших таблицах этот интервал тонирован. Интервалы, которые находятся рядом со средними показателями, оцениваются как ниже и выше среднего (соответственно 10-25 % и 75-90 %). Эти показатели родителям также можно расценивать как нормальные. Если же показатель попадает в зону 3-10 или 90-97 %, следует насторожиться и указать на это врачу. Это — зона внимания, требующая дополнительных консультаций и обследования. Если же показатель ребенка выходит за значения 3 или 97 %, весьма вероятно, что у ребенка есть какая-то патология, отразившаяся на показателях его физического развития. распределение детей по окружности головы

Понять, что такое дентальная шкала, например роста, можно на следующем примере. Представьте себе 100 ребятишек одного возраста и пола, выстроившихся в шеренгу по росту от самого маленького до самого высокого. Рост первых трех детей оценивается как очень низкий, от 3-го до 10-го — низкий, 10-25-го — ниже среднего, 25-75-го — средний, 75-90-го — выше среднего, 90-97 — высокий и последних трех ребят — очень высокий.

Показатель роста, массы и т. д. конкретного ребенка может быть помещен в свой «коридор» центильной шкалы соответствующей таблицы. В зависимости от того, в какие «коридоры» попали антропометрические данные ребенка, формулируется оценочное суждение и принимается соответствующее тактическое врачебное решение.

По такому же принципу производится оценка соответствия массы тела длине-росту ребенка, при этом распределение строится с использованием показателей веса детей с одинаковым ростом.

Пример оценки физического развития новорожденного мальчика

Рост-длина — 50 см, соответствует «средним» показателям. Масса — 3800 г, соответствует оценке «выше среднего». Окружность груди — 37 см, соответствует оценке «широкая». Окружность головы — 36см, соответствует «средним» величинам. Соответствие массы длине тела ребенка — умеренный избыток массы относительно длины, «выше среднего».

Чтобы оценить достаточность питания у школьников, следует пользоваться центильными шкалами индекса Кетле, который наиболее объективно выявляет как недостаточность, так и избыточность массы тела относительно роста и мало зависит от особенностей телосложения и конституции ребенка.

 

Оценка антропометрических показателей с использованием центильных таблиц у девочек от 0 до 17 лет

 

 

 

 

 

 

 

Центильные таблицы для оценки физического развития ребенка представляют своеобразную «математическую фотографию» распределения большого количества детей по возрастающим показателям роста, массы, окружности груди и головы. Практическое использование этих таблиц исключительно просто и удобно, сочетается с хорошим логическим пониманием результатов оценки.

Колонки центильных таблиц показывают количественные границы признака у определенной доли (процента, центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или строго нормальные величины принимают значения, свойственные половине здоровых детей данного пола и возраста, что соответствует интервалу 25-50-75 %. В наших таблицах этот интервал тонирован. Интервалы, которые находятся рядом со средними показателями, оцениваются как ниже и выше среднего (соответственно 10-25 % и 75-90 %). Эти показатели родителям также можно расценивать как нормальные. Если же показатель попадает в зону 3-10 или 90-97 %, следует насторожиться и указать на это врачу. Это — зона внимания, требующая дополнительных консультаций и обследования. Если же показатель ребенка выходит за значения 3 или 97 %, весьма вероятно, что у ребенка есть какая-то патология, отразившаяся на показателях его физического развития. распределение детей по окружности головы

Понять, что такое дентальная шкала, например роста, можно на следующем примере. Представьте себе 100 ребятишек одного возраста и пола, выстроившихся в шеренгу по росту от самого маленького до самого высокого. Рост первых трех детей оценивается как очень низкий, от 3-го до 10-го — низкий, 10-25-го — ниже среднего, 25-75-го — средний, 75-90-го — выше среднего, 90-97 — высокий и последних трех ребят — очень высокий.

Показатель роста, массы и т. д. конкретного ребенка может быть помещен в свой «коридор» центильной шкалы соответствующей таблицы. В зависимости от того, в какие «коридоры» попали антропометрические данные ребенка, формулируется оценочное суждение и принимается соответствующее тактическое врачебное решение.

По такому же принципу производится оценка соответствия массы тела длине-росту ребенка, при этом распределение строится с использованием показателей веса детей с одинаковым ростом.

 

Пример оценки физического развития новорожденного мальчика

Рост-длина — 50 см, соответствует «средним» показателям. Масса — 3800 г, соответствует оценке «выше среднего». Окружность груди — 37 см, соответствует оценке «широкая». Окружность головы — 36см, соответствует «средним» величинам. Соответствие массы длине тела ребенка — умеренный избыток массы относительно длины, «выше среднего».

Чтобы оценить достаточность питания у школьников, следует пользоваться центильными шкалами индекса Кетле, который наиболее объективно выявляет как недостаточность, так и избыточность массы тела относительно роста и мало зависит от особенностей телосложения и конституции ребенка.

 

Исследование физического развития.

 

 

И. Метод  обследования: пальпация

Условия пальпации: общепринятые 

Положение студента: стоя или сидя перед больным

Положение больного ребёнка: стоя , дети младшего возраста лежат в кровати

Перечень характеристик : (3)

1.     Степень развития и толщина подкожной основы 

2.     Тургор   мягких тканей

Фото из собственного архива доц. Кинаш М.И.

3.     Эластичность кожи

Фото из собственного архива доц. Кинаш М.И.

 

ІІ. Метод  обследования:  антропометрические исследования

Условия исследования: общепринятые

Материальное обеспечение: чашечные весы, рычажные весы, горизонтальный и вертикальный ростомеры, сантиметровая лента.

Положение студента: стоя или сидя перед больным

Положение больного ребёнка: стоя , дети младшего возраста лежат на пелёночном  столике.

Перечень характеристик : (7)

1.     Взвешивание детей разного возраста     

2.     Измерение роста у детей разного возраста

3.     Измерение обвода головы

4.     Измерение обвода груди

5.     Измерение обвода бедра, голени

6.     Измерение обвода плеча

 

                                                      

 

 Взвешивание детей  до    3-х лет:

 

Взвешивают детей первых трёх лет жизни на чашечных медицинских весах. Чашечные весы состоят из лотка, коромысла, которые имеет две шкалы делений (нижняя – в килограммах, верхняя в граммах) Точность измерения – 10 г. С правой стороны коромысло имеет противовес. Перед взвешиванием ребёнка весы необходимо отрегулировать, возвращая осторожно шайбу противовеса от себя, ориентируясь на показатель равновесия.

 

Рис. Взвешивание ребенка первого года жизни

1 этап. Установить чашечные весы  на недвигательном столике  и уравновесить их.

2 этап. Протереть лоток весов 0,5% раствором хлорамина.

3 этап. Застелить  лоток весов чистой пеленкой и взвесить ее.

4 этап. Раздеть ребенка и положить  его  (или посадить) на закрытые уравновешенные  весы головой и плечами на широкую часть лотка, ногами – на узкую при зафиксированном коромысле.

5 этап. Открыть весы  и путем передвижения правой рукой верхней, а потом- нижней гири по нижней и верхней планкам  влево достичь равновесия коромысла, левой рукой страховать ребёнка.

6 этап. Закрыть весы  и забрать ребёнка. Показатели снять с той стороны гири, где есть насечка.

7 этап. От полученного показателя отнять вес пеленки  и записать полученные данные в соответствующую документацию.

8 этап. Гири возвращают на нулевые значения.

NB! Взвешивать детей необходимо всегда в один и тот же время   суток , лучше утром, перед едой.

 

Взвешивание детей –старше  3-  х лет:

Пользуются весами типа Фербенкса, точность взвешивания 50 г.

Рис. Взвешивание ребенка старше 3 лет

1 этап. Ребёнок  осторожно становится посреди площадки весов при фиксированном  коромысле..

2 этап. Открыть коромысло.

3 этап. Гири передвигают на верхней и нижней планках коромысла весов  в левую сторону до тех пор, пока она  не станет на одном  уровне  с контрольной черточкой.

4 этап. Фиксируют коромысло.

5 этап. Подытоживают показатели нижней (1 значение равняется 1 кг) и верхней (1 значение равняется 100 г) планок.

6 этап. Данные записать в соответствующую документацию.

 

 

Измерение роста ребёнка   в  1 год:

1 этап. Обработать горизонтальный ростомер 0,5% раствором хлорамина.

2 этап. Застелить чистой пелёнкой.

3 этап. Положить ребенка на ростомер так, чтобы темечко  головы прикасалось к недвижимой планке ростомера.

4 этап. Помощник фиксирует голову ребёнка.

5 этап. Ноги ребёнка выпрямить, прижимая колена левой рукой к доске ростомера.

6 этап. Правой рукой подвести подвижную планку ростомера к стопам, сгибая стопы под прямым углом.

7 этап. Отметить расстояние между двумя планками ростомера, которое равняется  росту  ребёнка.

8 этап. Данные записать в соответствующую документацию.

 

Измерение роста ребёнка старше года:

Рис. Измерение роста ребёнка старше года

1 этап. Ребёнок становится на площадку ростомера (или на откидное сидение) спиной к вертикальной доске, плотно затрагивая  ее пятками, ягодицами, лопатками и затылком. Руки опущены вдоль тела, пятки вместе, носки врозь.

2 этап. Голова ребёнка  находится в таком положении, чтобы верхний край внешнего слухового прохода и  угла  глаз были на одной горизонтальной линии.

3 этап. Подвижную планку ростомера опускают на голову  ребёнка  и отсчитывают значения на шкале к нижнему краю планшетки.

4  этап. Полученные результаты записывают в соответствующую документацию.

NB! Рост тяжелобольного ребёнка измеряют сантиметровой лентой в положении больного лежа.

 

Определение обвода головы:

 

 

Рис. Определение обвода головы ребёнка

1 этап. Наложить сантиметровую ленту циркулярно вокруг головы  сзади на наиболее   выступающую точку затылка, впереди – по   надбровным дугам.

2 этап.  Направление ленты – сзади  – наперёд.

3 этап. Полученные данные записать в соответствующую документацию.

 

Определение обвода грудной клетки:

 

Рис. Определение обвода грудной клетки     

Обвод грудной клетки определяют при максимальном вдохе и выдохе, а также в состоянии покоя. У грудных детей – только в состоянии покоя.

1 этап. Наложить сантиметровую ленту , сзади под углом лопатки,   спереди – по нижнему краю ареолы.

2 этап. Полученные данные записать в соответствующую документацию.

 

Измерение обвода бедра:

1 этап. Ребёнок  находится в лежачем положении.

2 этап. Накладывают сантиметровую ленту на бедро  под седалищной складкой.

3 этап.  Измерят обвод бедра.

 4   этап. Полученные данные заносят в соответствующую    документацию.

 

Измерение обвод голени:

1 этап. Ребёнок  находится в лежачем положении.

2 этап. Накладывают сантиметровую ленту на голень  в участке максимального объёма  мышцы.

3 этап.  Измерят обвод голени.

 4   этап. Полученные данные заносят в соответствующую  документацию.

 

Измерение обвода плеча:

1 этап. Ребёнок  находится в вертикальном положении.

2 этап. Накладывают сантиметровую ленту на плечо  в участке наибольшего утолщения двуглавой мышцы.

3 этап.  Измерят обвод плеча.

4   этап. Полученные данные заносят в соответствующую  документацию.

 

МЕТОД ОРИЕНТИРОВОЧНЫХ  РАСЧЁТОВ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ЭМПИРИЧЕСКИЕ ФОРМУЛЫ).

А. Расчёт основных показателей физического развития здоровых детей  1 года:

 

Масса тела: 1. Прирост за 1-й мес 600 г;

                                    за 2-й мес 800 г;

                                    за 3-й мес 800 г;

 

за каждый следующий месяц на 50 г меньше,        чем за предыдущий:

 

 

Период жизни	Ежемесячный           Привес	Итоговый      привес
1-й месяц	600 г
2-й месяц	800 г	1400 г
3-й месяц	800 г	2200 г
4-й месяц	750 г	2950 г
5-й месяц	700 г	3650 г
6-й месяц	650 г	4300 г
7-й месяц	600 г	4900 г
8-й месяц	550 г	5450 г
9-й месяц	500 г	5950 г
10-й месяц	450 г	6400 г
11-й месяц	400 г	6800 г
12-й месяц	350 г	7150 г

 

(Прирост массы тела и роста недоношенных детей смотреть в Разделе 16)

Рост: за І кв. – по 3 см ежемесячно (за квартал 9 см);

          за ІІ кв. –  по 2,5 см ежемесячно (за квартал 7,5 см);

          за ІІІ кв. – по 1,5 см ежемесячно (за квартал 4,5 см);

          за IU кв. – по1,0 см ежемесячно (за квартал 3 см).

Обвод головы:

1. Ежемесячно увеличивается на 1,5 см до 6 мес, после 6 мес на 0,5 см ежемесячно;

2. До 6 мес обвод головы = 43-1,5(6-n);

    после 6 мес – 43+0,5(n-6), где n – возраст в месяцах.

Обвод груди:

                                    1. Ежемесячно увеличивается на 1,3 см;

2. До 6 мес ОГр= 45-2(6-n),

    после 6 мес – 45+0,5(n-6), где n – возраст ребенка в месяцах.

Б.Расчёт основных показателей физического развития детей, старше 1-го года.

Масса тела: от 2 до 10 лет M(кг) = 10+2n, где n – возраст ребёнка в годах.

                 Старше 10 лет: M = 30+4(n-10), где n – возраст ребёнка в годах.

Рост: к 4-ём  годам  – L = 100 – 8 (4-n);

          старше 4-ёх лет- L = 100+6(n-4), где n – возраст ребёнка в годах.

Обвод головы: от 1 до 5 лет = 50-1 (5-n);

                       после 5 лет =  50 + 0,6(n-5), где n – возраст ребёнка в годах.

Обвод груди: от 1 до 10 лет = 63-1,5 (10-n);

                        старше 10 лет = 63 + 3(n – 10),  где n – возраст ребёнка в годах.

В. Оценка антропометрических данных:

             –      средние – отклонение показателей в пределах 7% от средней величины;

–         выше или ниже среднего – в пределах 8-20%

–         низкие или высокие – свыше 20% от средней величины за эмпирическими формулами.

 

NB!   Дефицит массы определяют за формулой:

         

Д = ДМ -ФМ/ ДМ · 100, де

              

Д –  дефицит массы тела в %

ДМ – надлежащая масса тела

ФМ – фактическая масса тела.

 

VI. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ:

1. Индекс упитанности  по  Л. И. Чулицкой (характеризует степень упитанности ребёнка):

      3 обвода плеча (см) +  обвод бедра (см) + обвод голени (см) – рост (см);

Норма: к 1 году – 20-25 см; меньше 20 см при гипотрофии; больше 25 см – при паратрофии;

            2-3 года – 20 см;

            6-7 лет – 15-10 см;

            7-8 лет – 6 см.

2. Индекс Ф. Ф. Эрисмана  (ИЭ) характеризует развитие грудной клетки ребёнка и частично его упитанность:

                     ИЭ = обвод груди (см) – 1\2 роста (см);

Норма: 1-й год – 13,5-10  см;

             2-3 года – 9-6  см;

             6-7 лет – 4-2 см;

              7-8 лет – 0, но лучше всего, когда до 15 лет ИЭ = 1-3 см;

              взрослые – 5-6 см.

 

3. Индекс О. Ф. Тура:

Разница  между обводом грудной клетки и обводом головы;

Норма: от 1 до 7 лет обвод груди превышает обвод головы на столько см, сколько лет ребёнку.

4. Индекс пропорциональности Л. И. Чулицькой:

    3 обвода плеча = обвода грудной клетки = обвод бедра + обвод голени.

5. Коэффициент физического развития (Q) показывает, какой процент от нормального  представляет вес ребенка:

                                   фактический вес(кг)

                    Q =       ——————————- х 100,

                                    надлежащий вес (кг)

                     норма 100%.

6. Массо-ростовой коэффициент: отношение массы к росту (лишь для новорожденных). Норма 60-64.

NB! Снижение   массо-ростового коэффициента меньше 60 следует считать основным диагностическим критерием  врождённой гипотрофии. В зависимости от величины этого показателя задержку внутриутробного развития классифицируют следующим   образом :

I степень – 59-55

ІІ степень – 54-50

ІІІ степень – 50 и меньше

 

МЕТОД АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ

Является   наиболее точным, поскольку  индивидуальные антропометрические данные детей сравнивают с возрастными, половыми и региональными антропометрическими таблицами стандартов двух типов: параметрического (сигмального) и непараметрического (центильного) типов.

1. Сигмальные таблицы

 – определение среднего квадратичного отклонения (сигма);

 – оценка физического развития проводится индивидуально путем сравнения антропометрических данных ребёнка со средними показателями физического развития (стандартами);

 – разность между этими показателями делят на сигму, указанную в таблицах;

 – получают сигму регрессии;

 – оценивают за шкалой регрессии,  за  основу берётся условная роста.

Оценочные подгруппы за показателями роста:

           – низкий (вариабельность сигмы -2 и ниже);

           – ниже среднего (от -1 к -2);

           – средний (от +1 к +2);

           – высокий (от +2 и выше).

Если масса тела и обвод груди отвечают сигме регрессии роста, то физическое развитие ребенка считают гармоническим.

Если эти показатели имеют разницу, больше  чем 1 сигма регрессии – это дисгармоничное физическое развитие (указывают, за счёт чего эта дисгармония, учитывая соматоскопические показатели).

2. Центильний метод

 Принцип центильних таблиц в том, что центили делят значение показателей физического развития на 100 равнозначных интервалов, чаще всего используют 3-, 10-, 25-, 50-, 75-, 90- и 97-ую центиль.

Оценка:

75-ая  центиль – средние показатели;

10-, 90-ая  – тенденции к снижению или росту показателя;

3-, 97-ая центили – явное снижение или явный рост показателя.

 

ПРИМЕР  РАСЧЁТОВ  ПРИ ОЦЕНКЕ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

 Оценить физическое развитие ребёнка  в возрасте 6 мес, который родился доношенным  с массой тела 3800 г и длиной  54 см.

В  данное время ребёнок весит  8,5 кг, имеет рост 70 см, обвод головы 43,5 см, груди 45 см, плеча 15 см, бедра 32 см, голени 18 см.

Эталон ответа.

         За эмпирическими формулами надлежащая масса тела ребенка:

3800 + 600 + 800 + 800 + 750 + 700 + 650 = 8100 г (отклонение 4,9 %).

Рост: 54 + 3 х 3  + 2,5 х 3 = 70,5 см (отклонение от нормы 0,7%).

Объем головы: 34 + 1,5 х 6 = 43 см (отклонение +1,1 %).

Объем грудной клетки в 6 мес = 45 см.

Индекс Чулицкой : 3 х 15 + 32 + 18-70 = 25

Индекс Эрисмана: 45-70/2 = 10

Индекс физического развития Q: 8,5:8,1х100%=104,9%

За сигмальними таблицами:

 1. Рост 67,9 см, сигма 2,2;

 фактическое отклонение : 70-67,9 = 2,1

 отклонение сигмы: 2,1:2,2 = 0,95 сигмы.

2. Масса   по  таблице – 8770, сигма- 780;

фактическое отклонение: 8770 – 8500 = 270

отклонение сигмы  270 : 780 = 0,34 сигмы.

3. Обвод головы  по  таблице- 44,2, сигма- 1,5;

фактическое отклонение 44,2-43,5 = 0,7

отклонение сигмы 0,7:1,5 = 0,46 сигмы.

4. Обвод  груди 45,4, сигма 2,0;

 фактическое отклонение 45,4-45 = 0,4

 отклонение сигмы 0,4:2,0 = 0,2 сигмы.

За центильними таблицами:

масса тела  по  росту  в пределах 25-50 центилей;

масса по возрасту 50-75 центилей;

рост по возрасту 75 центилей.

 

Сводим все данные в таблицу:

Показатели	Фактические данные	Надлежащие данные  за эмпирическими формулами	Надлежащие данные за сигмальними таблицами	Надлежащие данные за центильними таблицами
Масса тела	8,5	8,1 (+ 4,9%)	+ 0,34 сигмы	50-75
Рост (см)	70	70,5 (-0,7%)	+ 0,95 сигмы	75
Обвод головы	43,5	43 (+1,1%)	+ 0,46 сигмы	25-75
Обвод груди	45	45	+ 0,2 сигмы	25-75
Обвод плеча	15	–	–	–
Обвод бедра	32	–	–	–
Обвод голени	18	–	–	–
Инд. Чулицкой	25	20-25
Инд. Эрисмана	+ 10	+10-13,5
Индекс Q	104,9%	Излишек 4,9%

 

ВЫВОД: физическое развитие ребенка гармоничное   и отвечает среднему согласно  возрасту.

Для более точной оценки всех показателей физического разви­тия ребенка (I) и выяснения пропорциональности антропометри­ческих данных (II) в последние годы широкое применение нашли центильные таблицы (см. приложение).

6 колонок (=коридоров) центильных таблиц указывают на величину параметров физического развития у определенного процента детей из общего количества детей, которое в каждом возрасте = 100%. Все дети разделены на 6 групп, что соответ­ствует 6 колонкам:

I колонка – 3-й центиль (Внимание! Центиль – это такой показатель обследуемого параметра, меньше которого он имеет место у аналогичного процента детей); т.е. у 3% детей из общего количества детей каждого возраста имеются такие показатели физического развития, которые указаны в I колонке таблицы, а также даже меньше этих параметров;

II                   колонка – 10-й центиль, т.е. показатели физического разви­тия, которые не превышают цифр, указанных в колонке, имеют все 10% от общей суммы детей, включая 3% из первой колонки;

но на самом деле точные показатели физического развития между I I II колонками имеют 7% детей (10%-3%);

III                колонка – 25-й центиль; точные показатели между II и III колонками встречаются у 15% детей (25% III коридора – 10% II коридора);

IV                 колонка – 75-й центиль; показатель от III до IV колонки имеют 50% детей (75%-25%);

V                   колонка – 90-й центиль; параметры физического развития от IV до V колонки имеются у 15% детей (90%-75%);

VI                 колонка – 97-й центиль; показатель этого кориДора (от V до VI колонки) отмечаются у 7% детей (97%-90%);

у 3% детей имеются параметры физического развития выше показателей VI коридора (от общей суммы 100%-97%).

Вместе: 3%+7%+15%)+50%+15%+7%+3%-100%.

Всех мальчиков в возрасте 6 месяцев – 100%.

Среди них длину тела до 63 см имеют 3% детей (колонка I).

Длина тела 63-64 см отмечается у 7 % мальчиков (коридор II).

Длину тела 64-65,6 см имеют 15% детей (колонка III).

Длина тела 65,6-69,9 см – признак физического развития 50% мальчиков (коридор IV).

69,9-71,3 см – показатель длины тела у 15% детей (коридор V).

Параметры у 7% детей (коридор VI) еще выше предыдущих – 71,3- 72,5 см.

А наиболее высокими (большё 72,5 см) среди мальчиков в возра­сте 6 месяцев являются 3% детей (от общей суммы 100%) – 97% = 3%).

Следовательно, для выяснения состояния физического разви­тия ребенка и степени отклонения его как в сторону уменьше­ния, так и в сторону увеличения, а также пропорциональности показателей нужно установить пол и возраст ребенка и размес­тить полученные после его измерения антропометрические дан­ные по соответствующим коридорам дентальных таблиц.

Средними или условно нормативными размерами считаются значения, характерные для половины здоровых детей соответ­ствующего пола и возраста. Т.е., если параметры физического развития ребенка оказались в пределах от 3 до 4 коридоров ден­тальных таблиц, то они указывают на среднее физическое разви­тие обследованного ребенка и имеют место у 50% (75%-25%= 50%) детей.

Ниже представлена заключительная трактовка физического развития ребенка в зависимости от размещения антропо­метрических данных в других коридорах центильных таблиц.

 

Основой начального решения при медицинском заключении относительно состояния физического развития ребенка (средне­го, высоких величин и т.п.) является показатель длины тела. т.е., согласно колонки таблицы, в которой находится этот параметр.

 

 

Одновременно с помощью центильных таблиц выясняется гармо­ничность (^пропорциональность) физического развития ребенка.

–                      если номера коридоров всех антропометрических данных одинаковы, или разница между любыми двумя из них не более одной колонки (например: 1,1,1,2-; 3,4,3,4; 4,5,5,5 и т.п.), то физическое развитие ребенка пропорциональное или гармоничное;

–                      если разница между номерами коридоров больше двух (например, 2,4,3,4; 1,1,3,3; 4,4,4,6 и т.п.) – развитие диспропорци­ональное или дисгармоничное;

–                      признаком резкого дисгармоничного (=резкого диспропорцио­нального) развития является отклонение номеров антропометричес­ких данных на 3 и более колонок (1,3,4,5; 2,3,5,за пределы 6 и т.п.).

 

Источники информации:

 

Основные:

1.                Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: учебник / Т.В. Капитан. – 3-е изд., доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 704 с.

 

Дополнительные:

1.                Соколова Н.Г. Сестринское дело в педиатрии. Практикум / Н.Г. Соколова, В.Д. Тульчинская. – 8-е изд. – М.: Феникс, 2011. – 384 с.

2.                Запруднов А.М. Общий уход за детьми : учебное пособие / А.М. Запруднов, К.И. Григорьев. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : Гэотар-Медиа, 2009. – 416 с.

 

 

Материалы для подготовки студентов к практическому занятию составила асистент Ковальчук Т.А.