07 Средства, которые влияют на функцию органов дыхания

СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ ВЛИЯЮТ НА ФУНКЦИЮ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ – 1: СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ

(камфора, сульфокамфокаин, бемегрид, этимизол, карбоген);

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

(кодеина фосфат, либексин, окселадин, глаувент);

ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

(настой травы термопсиса, отвар корней алтея, мукалтин, трипсин кристаллический, бромгексин, амброксол, ацетилцистеїн).

СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ ВЛИЯЮТ НА ФУНКЦИЮ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ – 2: БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

(сальбутамол, орципреналина сульфат, беротек (фенотерол), ипратропия бромид (атровент), кромолин-натрия, кетотифен, беклометазона дипропионат, триамцинолона ацетонид); СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ

(спирт этиловый, манит, фуросемид, фентанил, дроперидол, строфантин, коргликон, дигоксин,  гигроний, пентамин).

КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

(дигитоксин, дигоксин, целанид, настой травы горицвета, строфантин, коргликон), НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (добутамин, дофамин).

 

АНАЛЕПТИКИ

Аналептики являются стимуляторами ЦНС общего действия. Они либо усиливают процесс возбуждения, облегчая межнейронную (синаптическую) передачу нервных импульсов, либо подавляют тормозные механизмы. Дей­ствуют аналептики практически на всех уровнях ЦНС. Однако каждый из препаратов характеризуется более выраженной тропностью в отношении определенных отделов ЦНС. Так, например, одни вещества обладают преиму­щественным влиянием на центры продолговатого мозга (коразол, бемегрид, кордиамин), другие—на спинной мозг (стрихнин). У кофеина, который мо­жет рассматриваться и в группе аналептиков, преобладает психостимулиру­ющий эффект, связанный с его влиянием на кору большого мозга.

Увеличение дозы аналептиков приводит к генерализации процессов воз­буждения, сопровождающейся повышением рефлекторной возбудимости. В токсических дозах аналептики вызывают судороги, поэтому их иногда называют судорожными ядами. Возникают судороги под влиянием большин­ства аналептиков в результате облегчения межнейронной передачи нервных импульсов, укорочения цикла восстановления потенциалов, иррадиации воз­буждения, пролонгирования следовых реакций (например, импульсного после­действия). Вместе с тем имеются аналептики, стимулирующий и судорожный эффекты которых обусловлены угнетением тормозных процессов. Так, напри­мер, пикротоксин угнетает пресинаптическое торможение, медиатором кото­рого, по-видимому, является у-аминомасляная кислота (ГАМК). Стрихнин же ослабляет постсинаптическое торможение, наиболее вероятным медиатором которого является глицин. На тормозный эффект ГАМК стрихнин не влияет. Исходя из этих данных, можно полагать, что пикротоксин блокирует пресинаптические ГАМК-рецепторы, а стрихнин—постсинаптические глициновые ре­цепторы. Судороги, связанные с возбуждением преимущественно головного мозга, носят клонический характер (они типичны для действия камфоры, бемегрида, кордиамина), а при воздействии на спинной мозг—тетанический характер (например, при отравлении стрихнином). В высоких дозах вещества, влияющие преимущественно на головной мозг, могут вызывать клонико-тонические судороги.

Химически наиболее распространенные в практике аналептики относятся к следующим классам соединений

1.                Алкилированные амиды кислот

Кордиамин (никетамид, корамин, корвитол)

2.                Бициклические кетоны

Камфора

3.                Глютаримиды

Бемегрид (мегимид, агипнон)

Наибольший интерес представляет стимулирующее влияние аналептиков на жизненно важные центры продолговатого мозга—дыхательный и сосудо-двигательный, что особенно отчетливо проявляется при их угнетении.

Аналептики повышают возбудимость центра дыхания. Соответственно увеличивается чувствительность его к гуморальным раздражителям (СО2) и нервным стимулам. Ряд препаратов (бемегрид, камфора) оказывает только прямое стимулирующее влияние на центр дыхания. У некоторых аналептиков центральное действие дополняется рефлекторным (с хеморецепторов синокаротидной зоны). К таким веществам относится кордиамин (а также углекислота). Денервация каротидных клубочков уменьшает его ак­тивирующее влияние на дыхание. Возбуждение аналептиками дыхательного центра приводит к повышению частоты и амплитуды дыханий.

Аналептики возбуждают не только дыхательный, но и сосудодвигательный центр. Их введение приводит к увеличению общего периферического сопротивления сосудов и повышению артериального давления. Кровообраще­ние в целом улучшается. Проявляется это главным образом при пониженном артериальном давлении. Прямого влияния на сердце аналептики, за исключе­нием камфоры и кофеина, не оказывают. Камфора, по имеющимся эксперимен­тальным данным, действует на сердце стимулирующим образом, усиливая эффекты возбуждения адренергической иннервации .

Следует учитывать, что диапазон между дозами аналептиков (бемегрида, кордиамина, камфоры), необходимыми для стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров, и дозами, в которых они вызывают судороги, незначителен.

По аналептической активности препараты можно расположить в следу­ющий ряд: бемегрид > кордиамин > камфора.

Аналептики являются функциональными антагонистами веществ нарко­тического типа и могут способствовать выведению из состояния наркоза (так называемое пробуждающее действие аналептиков). Однако этот эффект на­блюдается при введении аналептиков в значительных дозах, в которых они могут вызывать судороги. В связи с этим «пробуждающее действие» аналеп­тиков при отравлениях наркотическими веществами практического значения не имеет. В этом случае их применение определяется только аналептическим действием, связанным с возбуждением центров продолговатого мозга. Вместе с тем стимуляторы ЦНС могут быть использованы для ускорения восстановления психомоторных реакций в посленаркозном периоде (аналептик при этом вводят на «выходе» из наркоза).

Бемегрид и кордиамин хорошо всасываются при разных путях введения. Камфора из масляных растворов всасывается медленно.

Для аналептического действия препараты обычно вводят парентерально. Выделяются аналептики и продукты их превращения почками.

Применяют аналептики при легких степенях отравления средствами для наркоза, снотворными, спиртом этиловым, а также при нарушениях внешне­го дыхания другой этиологии, например при асфиксии новорожденных. Кор­диамин и камфору используют также при сердечно-сосудистой недостаточ­ности, хотя их эффективность при этой патологии признается не всеми.

Камфора (Camphor)

1,7,7-Триметилбицикло/2.2.1/гептан-2-он

 Фармакология: Фармакологическое действие – антисептическое, местнораздражающее, аналептическое, антиагрегационное. Рефлекторно возбуждает сосудодвигательный и дыхательный центры, проявляя аналептическую активность. При п/к введении стимулирует дыхание и повышает тонус сосудов. Оказывает также непосредственное действие на сердечную мышцу, усиливая обменные процессы в ней и увеличивая ее чувствительность к симпатической импульсации. Обладает периферической вазопрессорной активностью. Ингибирует агрегацию тромбоцитов. Выделяясь из организма через дыхательные пути, способствует отхаркиванию. При местной аппликации проявляет отвлекающие свойства.

Применение: Комплексная терапия — острая и хроническая сердечная недостаточность, коллапс, угнетение дыхательного центра при пневмонии и др. инфекционных заболеваниях, при отравлении снотворными и наркотическими средствами. Местное применение — миалгия, ревматизм, артрит, пролежни.

Противопоказания: Гиперчувствительность, эпилепсия, склонность к судорожным реакциям.

Побочные действия: Инфильтрат на месте инъекции, аллергические реакции.

Способ применения и дозы: П/к (подогрев до температуры тела), только эстравазально — во избежание эмболии. Вводят 1-3 раза в день взрослым от 1 до 5 мл 20% масляного раствора, детям до 1 года — 0,5-1 мл, 1-2 лет — 1 мл, 3-6 лет — 1,5 мл, 7-9 лет — 2 мл, 10-14 лет — 2,5 мл. Наружно, растирают пораженный участок.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Основная направленность действия веществ, влияющих на функции органов дыхания.

СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ

По основной направленности действия стимуляторы дыхания подразделя­ются на следующие группы.

Средства, непосредственно активирующие центр дыхания,— бемегрид, кофеин, этимизол;

Средства, стимулирующие дыхание рефлекторно,— цититон, лобелина гидрохлорид.

Средства смешанного типа действия— кордиамин, углекислота.

К средствам, оказывающим прямое возбуждающее влия­ние на центр дыхания, относятся: психостимулирующее средство и аналептик кофеин , аналептик бемегрид  и препарат этимизол. Последний занимает особое положение среди централь­но действующих стимуляторов дыхания. Он активирует подкорковые образо­вания головного мозга и центры продолговатого мозга.

Этимизол (Etimizol)

бис(Метиламид)-1-этилимидазол-4,5-дикарбоновой кислоты

 Характеристика: Белый кристаллический порошок без запаха. Мало растворим в воде и эфире, умеренно растворим в спирте, хорошо растворим в хлороформе.

Фармакология: Фармакологическое действие – аналептическое, противовоспалительное, противоаллергическое. Возбуждает центр дыхания продолговатого мозга, увеличивает его чувствительность к гуморальным раздражителям (CO_2) и нервным импульсам, повышает частоту и амплитуду дыхательных движений. Повышает возбудимость сосудодвигательного центра, увеличивает ОПСС и АД.

  Индуцирует секрецию кортиколиберина в гипоталамусе, АКТГ (нарастает содержание глюкокортикоидов в крови). Угнетает фосфодиэстеразу, способствует накоплению внутриклеточного цАМФ, усиливает гликогенолиз и активирует метаболические процессы в ЦНС, мышечной и др. тканях.

  Хорошо всасывается при разных путях введения. Легко проходит через гистогематические барьеры, включая ГЭБ. В печени подвергается биотрансформации. Метаболиты выводятся преимущественно почками.

  Оказывает умеренное миотропное спазмолитическое действие, стимулирует скелетные мышцы. Угнетает кору головного мозга, устраняет состояния тревоги.

Применение: Стимуляция дыхания: отравления наркотиками и анальгетиками, угарным газом, хирургический наркоз (во время и после), гиповентиляция легких при ателектазе, асфиксия, постасфиксические состояния и респираторный дистресс (пренатальная профилактика) у новорожденных. В качестве противовоспалительного (артриты, полиартриты) и бронхолитического (бронхиальная астма легкого течения и обструктивный бронхит) средства, астенические состояния.

Противопоказания: Тяжелое угнетение ЦНС, двигательное и психическое возбуждение, бессонница, отравление судорожными ядами, гипертензия, тяжелые формы атеросклероза, органические заболевания сердечно-сосудистой системы, глаукома, пожилой возраст.

Побочные действия: Диспепсия, тошнота, беспокойство, головокружение, тремор, нарушение сна.

Взаимодействие: Циметидин усиливает эффекты (уменьшает инактивацию в печени).

  НПВС повышают анальгезирующую активность. Увеличивает Т_1/2 теофиллина.

Передозировка: Характеризуется беспокойством, раздражительностью, головной болью, бессонницей, тахипноэ, тахикардией, тремором, усилением рефлексов, клоническими судорогами.

  Лечение: симптоматическое.

Способ применения и дозы: Для стимуляции дыхания взрослым — в/м или в/в (медленно) 1,5% раствор по 0,6-1 мг/кг 1-2 раза в день.

  Пренатальная профилактика респираторного дистресса новорожденных — женщинам с угрозой прерывания беременности на сроке 28-35 нед в течение 6-7 дней в/в капельно 1 раз в день 2 мл 1,5% раствора в 200 мл физиологического раствора или внутрь по 1/4 табл. 2 раза в день.

  Для поддержания стимулирующего влияния глюкокортикоидов на синтез сурфактанта у недоношенных детей — в/м 0,2-1 мг/кг 1-3 раза в сутки в течение 2-3 дней. В качестве бронхолитического средства — внутрь по 100 мг 3-4 раза или в/м по 2 мл 1,5% раствора 2 раза в день.

  При воспалении — внутрь по 100 мг 3-4 раза в день после еды, курс лечения — 20-30 дней.

Меры предосторожности: Беспокойство, нарушения сна требуют уменьшения разовой дозы до 50 мг (5-6 раз в день, исключая вечерние часы). При диспептических явлениях следует принимать через 30 мин после еды. У детей (доза 1 мг/кг) возможно ослабление сокращений миокарда, снижение гемодинамического АД, повышение дАД и усиление тканевой гипоксии (у детей, родившихся в асфиксии); эту нежелательную реакцию можно ослабить назначением тиаминпирофосфата.

Рефлекторно действующими стимуляторами дыхания яв­ляются н-холиномиметики—цититон и лобелина гидрохлорид. Механизм их действия заключается в том, что они возбуж­дают н-холинорецепторы синокаротидной зоны, откуда афферентные импуль­сы поступают в продолговатый мозг и повышают активность дыхательного центра. Указанные н-холиномиметики действуют кратковременно (в течение нескольких минут). Вводить их следует только внутривенно.

У средств смешанного типа действия центральный эффект дополняется стимулирующим влиянием на хеморецепторы каротидного клу­бочка. К таким препаратам относятся аналептик кордиамин  и углекислота. Как известно, последняя является физиологическим стиму­лятором дыхания.

В медицинской приктике применяют сочетание 5—7% СО2 и 93—95% О2. Такая смесь получила название карбоген. Ингаляция его здоровым челове­ком увеличивает объем дыхания в 5—8 раз. Возбуждение дыхания происходит главным образом благодаря снижению в центре дыхания рН и накоплению ионов Н+. Считают, что ионы водорода стимулируют клетки дыхательного центра не непосредственно, а через специальные хеморецепторные образова­ния, расположенные в продолговатом мозге вблизи центра дыхания. Опреде­ленное значение в действии СО2 на дыхание имеют и рефлексы с синокаротид-ной зоны. Стимулирующее действие СО2 на дыхание развивается в течение первых 5—6 мин. При этом улучшается и общее кровообращение. Имеются данные, что СО2 увеличивает мозговой кровоток.

Применяют стимуляторы дыхания при легких отравлениях наркотичес­кими анальгетиками, окисью углерода, при асфиксии новорожденных, для восстановления необходимого уровня легочной вентиляции в посленаркозном периоде и т. д. В целом стимуляторы дыхания используют относительно редко. При гипоксических состояниях обычно предпочитают прибегать к ис­кусственному дыханию.

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

Выделяют две группы противокашлевых средств

·                   Средства центрального действия.

·                   Средства периферического действия.

Наиболее широкое распространение в практической медицине получили препараты центрального действия, угнетающие центральные звенья кашлевого рефлекса, локализованные в продолговатом мозге. К этой группе относятся кодеин, а также этилморфина гидрохлорид.

Кодеин (метилморфин) является алкалоидом опия фенантренового ряда. Обладает выраженной противокашлевой активностью. Кроме того, он оказывает слабое болеутоляющее дейст­вие. Дыхательный центр кодеин в терапевтических дозах не угнетает или это влияние выражено в незначительной степени. При систематическом исполь­зовании препарата возможен такой побочный эффект, как запоры. Длительное применение кодеина сопровождается развитием привыкания и в некоторых случаях—лекарственной зависимости (психической и физической).

В качестве препаратов выпускают кодеин (основание) и кодеина фосфат. Кроме того, кодеин входит в состав ряда комбинированных препаратов: микстуры Бехтерева (содержит настой травы горицвета, натрия бромид и ко­деин), таблеток «Кодтерпин» (кодеин с отхаркивающими средствами—на­трия гидрокарбонатом и терпингидратом), таблеток «Пенталгин» и «Седалгин» .

К этой группе веществ относится также этилморфина гидрохло­рид (дионин), получаемый синтетическим путем из морфина. По влиянию на кашлевой центр этилморфина гидрохлорид аналогичен кодеину, но несколько более активен .

Сильным противокашлевым действием обладают наркотические аналь­гетики (морфина гидрохлорид и др.). Однако они вызывают угнетение центра дыхания. Кроме того, эти препараты более опасны в отношении развития лекарственной зависимости. Поэтому их можно использовать лишь эпизоди­чески при неэффективности кодеина и других противокашлевых веществ.

Создан ряд препаратов, более избирательно угнетающих кашлевой центр и не вызывающих лекарственной зависимости. Их называют ненаркотиче­скими противокашлевыми средствами. К ним относятся глауцина гидро­хлорид (глаувент), тусупрекс (окселадина цитрат).

К противокашлевым средствам периферического действия от­носится либексин. Механизм его действия связывают с анестезирующим влиянием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, а также с неко­торыми бронхолитическими свойствами. На ЦНС он не влияет. Лекарствен­ная зависимость к либексину не развивается. Таким образом, и либексин относится к ненаркотическим противокашлевым средствам.

При сухости слизистой оболочки бронхов, при вязком и густом секрете бронхиальных желез уменьшить кашель можно путем увеличения секреции желез слизистой оболочки бронхов, а также разжижением секрета. С этой целью назначают отхаркивающие средства, в том числе ингаляции аэрозолей щелочных жидкостей.

ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Эта группа веществ предназначена для облегчения отделения слизи (мок­роты), продуцируемой бронхиальными железами. Имеются две разновидно­сти отхаркивающих средств : 1) рефлекторного действия, 2) прямого действия.

Рефлекторно действуют препараты ипекакуаны, термопсиса (настои, экстракты). Содержащиеся в них алкалоиды (а в термопсисе и сапони­ны) при введении внутрь вызывают раздражение рецепторов желудка. При этом рефлекторно увеличивается секреция бронхиальных желез, повышается актив­ность мерцательного эпителия, усиливаются сокращения мышц бронхов. Мок­рота становится более обильной, жидкой, и отделение ее с кашлем облегчается.

В высоких дозах отмеченные препараты рефлекторно вызывают рвоту. Однако для этих целей они не используются. К отхаркивающим средствам прямого действия относятся препара­ты, оказывающие прямое действие на железы слизистой оболочки бронхов и усиливающие их секрецию, например калия йодид, а также средства, разжижающие секрет (муколитические средства),— препараты протеолитических ферментов: трипсин кристаллический, химотрипсин кри­сталлический, дезоксирибонуклеаза. К этой же группе относится и ацетилцистеин (мукосольвин), приводящий к деполяризации мукопротеидов и разжижению мокроты. Натрия гидрокарбонат также разжижает мокроту, а возможно, и несколько повышает бронхиальную секрецию. Калия йодид и натрия гидрокарбонат назначают внутрь и ингаляционно (в аэрозоле), растворы трипсина кристаллического, химотрипсина кристаллического, дезоксирибонуклеазы и ацетилцистеина — ингаляционно (в аэрозоле).

К отхаркивающим средствам относятся также бромгексин, препа­раты корня алтея, корня истода, корня солодки, терпингидрат, натрия бензоат.

 

Амброксол (Ambroxol)

     

Состав и форма выпуска : Таблетки — 1 табл.

 амброксола гидрохлорид — 30 мг

 вспомогательные вещества: кальция гидрофосфат; лактоза; магния стеарат; кукурузный крахмал; поли-о-карбоксиметилкрахмал натрия; кремния диоксид

 в блистере 10 шт.; в коробке 2 блистера.

 Раствор для приема внутрь — 1 мл

 амброксола гидрохлорид — 7,5 мг

 вспомогательные вещества: лимонная кислота; метил-4-гидроксибензоат; натрия метабисульфит; пропил-4-гидроксибензоат; натрия гидроксид; вода очищенная

 во флаконах-капельницах темного стекла по 50 мл; в пачке картонной 1 флакон.

 Сироп — 5 мл

 амброксола гидрохлорид — 15 мг

 вспомогательные вещества: бензойная кислота; лимонная кислота; глицерин; натрия цикламат; натрия гидроксид; натрия метабисульфит; поливидон; сорбит; вода очищенная; ароматизаторы

 во флаконах темного стекла по 100 мл, в комплекте с мерной ложкой (1 мерная ложка = 5 мл); в пачке картонной 1 комплект.

 Капсулы ретард — 1 капс.

 амброксола гидрохлорид — 75 мг

 вспомогательные вещества: МКЦ; желатин; триэтилцитрат; магния стеарат; желтый и красный оксид железа; титана диоксид

 в блистере 10 шт.; в пачке картонной 1 блистер.

Фармакологическое действие : Муколитическое, отхаркивающее, повышающее выработку сурфактанта.

Показания : Острые и хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся выделением вязкой мокроты (острый и хронический бронхит, обструктивный бронхит, бронхиальная астма с нарушением выделения секрета, бронхоэктатическая болезнь), воспалительные заболевания полости носоглотки.

Противопоказания : Гиперчувствительность (в т.ч. к вспомогательным веществам), детский возраст до 6 лет (таблетки), до 12 лет (капсулы ретард).

Применение при беременности и кормлении грудью : Применение при беременности (особенно в I триместре) и во время грудного вскармливания возможно только по рекомендации врача.

Побочные действия : Редко — боль в животе, тошнота, запор, аллергические реакции (кожные высыпания, удушье, отек лица, лихорадка). Крайне редко — сухость в полости рта и дыхательных путях, гиперсаливация, увеличение носовой секреции, дизурия. В единичных случаях — анафилактический шок. Возможно развитие реакций повышенной чувствительности к натрия дисульфиту (особенно у больных бронхиальной астмой): рвота, понос, нарушение дыхания, острые астматические приступы, нарушение сознания, шок.

Взаимодействие : Несовместим с противокашлевыми средствами (возможно скопление слизи в дыхательных путях). Усиливает проникновение амоксициллина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина в легочную ткань.

Передозировка : Симптомы: падение АД, гиперсаливация, позывы к рвоте.

 Лечение: симптоматическое. Промывание желудка — при выраженных симптомах.

Способ применения и дозы : Внутрь, после еды, запивая достаточным количеством жидкости, и ингаляционно.

 Таблетки. Взрослым и детям старше 12 лет — в первые 2-3 дня по 1 табл. (30 мг) 3 раза в день, затем — по 1 табл. (30 мг) 2 раза в день. Детям 6-12 лет — по 1/2 табл. (15 мг) 2-3 раза в день.

 Раствор. Взрослым в начале лечения по 4 мл (80 капель) 3 раза в день; при длительном лечении — по 2 мл (40 капель) 3 раза в день. Детям до 2 лет назначают по 1 мл (20 капель) 2 раза в день, 2-5 лет — по 1 мл 3 раза в день, старше 5 лет — по 2 мл 2-3 раза в день.

 Для ингаляции взрослым и детям старше 5 лет — по 40-60 капель (15-22,5 мг) 1-2 раза в день; детям младше 5 лет — по 40 капель (15 мг) 1-2 раза в день.

 Сироп: взрослым и детям старше 12 лет — в первые 2-3 дня назначают по 2 мерных ложки (30 мг) 2-3 раза в день, затем по 2 мерных ложки 2 раза в день или по 1 мерной ложке 3 раза в день. Взрослым можно принимать по 4 мерных ложки (60 мг) 2 раза в день. Детям до 2 лет — по 1/2 мерной ложки (7,5 мг) 2 раза в день, 2-5 лет — по 1/2 мерной ложки 3 раза в день, 5-12 лет — по 1 мерной ложке (15 мг) 2-3 раза в день.

 Капсулы-ретард. Взрослым и детям старше 12 лет — по 1 капс. ретард (75 мг) в день (утром или вечером, не разжевывая).

 Без рекомендации врача не следует принимать препарат более 4-5 дней.

Меры предосторожности : При пропуске приема препарата не следует удваивать дозу.

 Во время лечения рекомендуется обильное питье.

 При тяжелом нарушении функции печени и почек следует использовать более низкие концентрации или увеличить интервал между приемами препарата.

Срок годности : 3 года

Условия хранения : В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C

 

Ацетилцистеин (Acetylcysteine)

  

Состав и форма выпуска : АЦЦ

 Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь (апельсиновые) — 1 пак.

 ацетилцистеин — 100 мг

  — 200 мг

 вспомогательные вещества: аскорбиновая кислота; сахарин; сахароза; ароматические вещества

 в пакетиках по 3 г; в коробке 20 или 50 шт.

 Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь — 1 пак.

 ацетилцистеин — 200 мг

  — 600 мг

 вспомогательные вещества: аскорбиновая кислота; сахарин; сукроза; ароматические вещества

 в пакетиках по 3 г; в коробке 6, 10 или 20 шт.

 АЦЦ 100

 Таблетки шипучие — 1 табл.

 ацетилцистеин — 100 мг

 вспомогательные вещества: аскорбиновая кислота; лактоза; маннитол; натрия цитрат; натрия гидрокарбонат; ароматизатор ежевичный; лимонная кислота, сахарин

 в тубах по 20 шт. с кольцом первого вскрытия; в коробке 1 туба.

 АЦЦ 200

 Таблетки шипучие — 1 табл.

 ацетилцистеин — 200 мг

 вспомогательные вещества: аскорбиновая кислота; лактоза; маннитол; натрия цитрат; натрия гидрокарбонат; ароматические вещества; лимонная кислота

 в тубах по 20 шт. с кольцом первого вскрытия; в коробке 1 туба.

 АЦЦ лонг

 Таблетки шипучие — 1 табл.

 ацетилцистеин — 600 мг

 вспомогательные вещества: аскорбиновая кислота; лимонная кислота; лактоза; маннитол; натрия карбонат; натрия цикламат; натрия гидрокарбонат; сахарин; натрия цитрат; ароматизатор ежевичный

 в тубах по 10 шт. с кольцом первого вскрытия; в коробке 1 туба.

 АЦЦ инъект

 Раствор для инъекций — 1 амп.

 ацетилцистеин — 300 мг

 вспомогательные вещества: динатрия эдетат; натрия гидроксид; аскорбиновая кислота; вода для инъекций

 в ампулах по 3 мл; в пачке картонной 5 ампул.

Фармакологическое действие : Муколитическое, отхаркивающее. Разрывает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, тормозит полимеризацию мукопротеидов и уменьшает вязкость слизи. Повышает синтез глутатиона, оказывает детоксицирующее и антиоксидантное действие.

Фармакодинамика : Разжижает мокроту (в т.ч. гнойную), облегчает ее выделение, способствует отхаркиванию.

Клиническая фармакология : При профилактическом применении отмечается уменьшение частоты и тяжести обострений у пациентов с хроническим бронхитом и муковисцидозом.

Показания : Заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся повышенным образованием густой слизи (острый и хронический бронхиты, в т.ч. обструктивный, трахеит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз и др.), лор-заболевания (ларингит, острый и хронический синусит, воспаление среднего уха), отравление парацетамолом (в качестве антидота).

Противопоказания : Повышенная чувствительность по отношению к ацетилцистеину или другим составным частям препарата, беременность, грудное вскармливание, детский возраст до 14 лет (для таблеток и гранул по 600 мг).

 С осторожностью — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; кровохарканье, легочное кровотечение, варикозное расширение вен пищевода, бронхиальная астма, заболевания надпочечников, печеночная и/или почечная недостаточность.

Применение при беременности и кормлении грудью : Противопоказано при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия : Редко — головная боль, воспаление слизистой оболочки рта (стоматит), шум в ушах. Крайне редко — понос, рвота, изжога и тошнота. В единичных случаях (при в/в введении) — бронхоспазм, падение АД, увеличение частоты сердечных сокращений, кожная сыпь, зуд, крапивница.

Взаимодействие : Усиливает сосудорасширяющий и другие эффекты нитроглицерина. Несовместим с противокашлевыми средствами (возможно скопление слизи в дыхательных путях). Уменьшает всасывание пенициллинов, цефалоспоринов, тетрациклина, эритромицина (необходим интервал между приемами 2 ч).

Передозировка : Симптомы: понос, рвота, боль в желудке, изжога, тошнота.

Способ применения и дозы : АЦЦ

 Внутрь, после еды. Содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане воды. Раствор готовят перед употреблением. Взрослым и подросткам старше 14 лет — по 200 мг 3 раза в день или 600 мг 1 раз в день. Детям от 6 до 14 лет — по 200 мг 2 раза в день или по 100 мг 3 раза в день, от 2 до 5 лет — по 100 мг 2-3 раза в день.

 При муковисцидозе: больным массой тела более 30 кг — до 800 мг в день; для детей старше 6 лет — до 600 мг в день; от 2 до 6 лет — до 400 мг в день. Продолжительность лечения — 5-7 дней (при хронических бронхитах и муковисцидозе — в течение более длительного времени).

 АЦЦ 100

 АЦЦ 200

 АЦЦ лонг

 Внутрь, после еды. 1 шипучую таблетку растворяют в 100 мл воды. Раствор готовят перед употреблением. Взрослым и подросткам старше 14 лет — по 200 мг 3 раза в день или 600 мг 1 раз в день. Детям от 6 до 14 лет — по 200 мг 2 раза в день или по 100 мг 3 раза в день, от 2 до 5 лет — по 100 мг 2-3 раза в день.

 При муковисцидозе: больным массой тела более 30 кг — до 800 мг в день; для детей старше 6 лет — до 600 мг в день; от 2 до 6 лет — до 400 мг в день. Продолжительность лечения — 5-7 дней (при хронических бронхитах и муковисцидозе — в течение более длительного времени).

 АЦЦ инъект

 В/м (глубоко) или в/в (путем инфузии или медленной инъекции — в течение 5 мин) — взрослым — 300 мг в день в 1-2 приема, детям 6-14 лет — 150 мг в день в 1-2 приема, до 6 лет — 10 мг/кг массы тела (предпочтительнее пероральная терапия).

 Перед в/в введением дозу необходимо развести 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1.

Меры предосторожности : При развитии побочных явлений следует отменить прием препарата.

 При совместном введении антибиотиков и протеолитических средств инъекции производятся на некотором расстоянии друг от друга. Новорожденным и детям до 1 года в/в назначают только по жизненным показаниям (в стационаре, под медицинским контролем). Детям до 6 лет предпочтительно пероральное назначение. Применение при гнойном бронхите и муковисцидозе должно сочетаться с активной эвакуацией мокроты, при обструктивном бронхите (с осторожностью) — с бронхолитиками. Если лечебный эффект отсутствует после недельной терапии, следует обратиться к врачу. С осторожностью следует применять при варикозном расширении вен пищевода и бронхиальной астме.

Особые указания : Муколитический эффект усиливается дополнительным приемом жидкости. В исключительных случаях приготовленный раствор можно оставить на 2-3 ч. При употреблении АЦЦ следует пользоваться стеклянной посудой и избегать контакта препарата с металлами, резиной, кислородом и др.

 При лечении больных диабетом следует учитывать, что 1 таблетка и пакетик с гранулятом содержат сахарозу.

Срок годности : 5 лет

Условия хранения : При температуре не выше 25 °C

 

Бромгексин (Bromhexine)

            

2-Амино-3,5-дибром-N-циклогексил-N-метилбензолметанамин (и в виде камсилата или гидрохлорида)

 Фарм.группа: Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей.

Характеристика: Белый кристаллический порошок. Мало растворим в воде и спирте.

Фармакология: Фармакологическое действие – муколитическое, отхаркивающее, противокашлевое. Вызывает деполимеризацию мукопротеиновых и мукополисахаридных полимерных молекул (муколитический эффект). Стимулирует выработку эндогенного сурфактанта, обеспечивающего стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, их защиту от неблагоприятных факторов, улучшение реологических свойств бронхолегочного секрета, его скольжения по эпителию и выделение мокроты из дыхательных путей.

  При приеме внутрь (таблетки, раствор) в течение 30 мин практически полностью (99%) всасывается. Биодоступность составляет 80% вследствие эффекта «первого прохождения» через печень. В плазме связывается с белками. Проникает через ГЭБ и плацентарный барьеры. В печени подвергается деметилированию и окислению. Часть образующихся метаболитов сохраняет активность. T_1/2 — 1 ч, однако терминальный T_1/2 достигает 15 ч вследствие медленной обратной диффузии из тканей. Экскретируется почками. При тяжелой печеночной недостаточности клиренс бромгексина снижается, а при хронической почечной недостаточности нарушается выделение его метаболитов. При многократном применении может кумулировать.

Применение: Острые и хронические заболевания бронхов и легких с нарушением отхождения мокроты.

Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность (особенно в I триместре), грудное вскармливание.

Побочные действия: Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, диспепсии, обострение язвенной болезни), повышение активности аминотрансфераз, аллергические кожные реакции, ангионевротический отек.

Взаимодействие: Кодеинсодержащие препараты затрудняют отхождение разжиженной мокроты. Способствует проникновению антибиотиков (эритромицин, цефалексин, окситетрациклин) в легочную ткань.

Способ применения и дозы: Внутрь, ингаляционно, в/м, п/к, в/в  медленно. Внутрь: взрослым и детям старше 14 лет — 8-16 мг 3-4 раза в сутки; детям до 14 лет — в зависимости от возраста.

Меры предосторожности: С осторожностью назначают при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Одним из компонентов комплексной терапии бронхиальной астмы явля­ются средства, расширяющие бронхи (бронхолитики), которые используют для профилактики и устранения бронхоспазмов.

В качестве бронхолитических средств могут быть использованы следу­ющие группы веществ :

вещества, стимулирующие β2-адренорецепторы;

м-холиноблокаторы;

спазмолитики миотропного действия.

Большой интерес представляют вещества, стимулирующие β2-адренорецепторы. Одним из таких препаратов является изадрин (изопреналина гидрохлорид, новодрин, эуспиран), который стиму­лирует β1- и β2-адренорецепторы. Он используется для устранения бронхоспаз­мов. Назначают его для этой цели в растворах ингаляционно. В связи с влия­нием на р2-адренорецепторы сердца изадрин может вызвать учащение и усиле­ние сердечных сокращений. Артериальное давление при таком применении изадрина практически не изменяется.

Основная направленность действия бронхолитических средств.

Несколько более выраженной тропностью к адренорецепторам бронхов обладает β-адреномиметик орципреналина сульфат (алупент, астмопент). По бронхолитической эффективности аналогичен изадрину, но действу­ет более продолжительно. Влияет на β2- и β1адренорецепторы. Вводят орципреналин парентерально, внутрь и ингаляционно в виде аэрозолей.

В настоящее время при бронхоспазмах применяют в основном препараты, возбуждающие преимущественно β2-адренорецепторы,—салбутамол (вентолин), фенотерол (беротек). Они в значительно меньшей степени вызыва­ют тахикардию, чем β-адреномиметики неизбирательного действия. Их при­меняют обычно ингаляционно.

Сальбутамол (Salbutamol)

                   

альфа1-//(1,1-Диметилэтил)амино/метил/-4-гидрокси-1,3-бензолдиметанол (и в виде сульфата)

 Фармакология: Фармакологическое действие – бронхолитическое, токолитическое. Высокоселективно стимулирует бета_2-адренорецепторы, активирует внутриклеточную аденилатциклазу. Бронхолитический эффект обусловлен расслаблением гладкой мускулатуры бронхов. Не разрушается легочной катехол-О-метилтрансферазой и поэтому действует длительно. Релаксирует матку, тормозит сократительную активность миометрия, предупреждает преждевременные роды.

  При ингаляции 10-20% достигает мелких бронхов и постепенно всасывается, часть дозы после проглатывания абсорбируется из ЖКТ. При использовании таблеток пролонгированного действия хорошо всасывается. C_max составляет 30 нг/мл. Продолжительность циркуляции в крови на терапевтическом уровне составляет 3-9 ч, затем концентрация постепенно снижается. Связывание с белками плазмы — 10%. Подвергается биотрансформации в печени. T_1/2 — 3,8 ч. Выводится независимо от способа введения с мочой и желчью, преимущественно в неизмененном виде (90%) или в форме глюкуронида.

  Максимальная быстрота действия (снятие бронхоспазма) достигается при ингаляционном пути введения. Бронходилатация наступает уже на 4-5-й минуте, возрастает к 20-й минуте и достигает максимума через 40-60 мин; продолжительность эффекта составляет 4-5 ч. Наиболее выраженный результат получают после ингаляции 2 доз, дальнейшее повышение дозы не приводит к росту бронхиальной проходимости, но увеличивает вероятность развития побочных явлений (тремор, головная боль, головокружение). Положительно влияет на мукоцилиарный клиренс (при хроническом бронхите увеличивает его на 36%), стимулирует секрецию слизи, активирует функции мерцательного эпителия. Тормозит выброс медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов, в частности, анти-IgE-индуцированный выброс гистамина, устраняет антигензависимое подавление мукоцилиарного транспорта и выделение фактора хемотаксиса нейтрофилов. Предупреждает развитие индуцированного аллергеном бронхоспазма. Может вызывать десенситизацию и редукцию числа бета-адренорецепторов в т.ч. на лимфоцитах. Обладает рядом метаболических эффектов — снижает содержание калия в плазме, влияет на гликогенолиз и выделение инсулина, оказывает гипергликемический (особенно у пациентов с бронхиальной астмой) и липолитический эффект, увеличивает риск развития ацидоза.

Применение: Профилактика и купирование бронхоспазма при бронхиальной астме, симптоматическое лечение бронхообструктивного синдрома (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких и др.), ночная астма (пролонгированные таблетированные формы); предупреждение преждевременных родов.

Противопоказания: Гиперчувствительность, ИБС, артериальная гипертензия, нарушения ритма, сердечная недостаточность, сахарный диабет, гипертиреоз, феохромоцитома, нарушение функции почек, I триместр беременности.

Побочные действия: Головокружение, головная боль, тахикардия (при беременности — у матери и плода), аритмия, гипотензия, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, кардиопатия, отек легких (возможен летальный исход), покраснение лица, возбуждение, дистальный тремор, тошнота, рвота, сухость во рту, потеря аппетита, затрудненное мочеиспускание, потливость, увеличение содержания в крови глюкозы, свободных жирных кислот, гипокалиемия, аллергические реакции в виде эритемы, отека лица, затрудненного дыхания, развитие физической и психической лекарственной зависимости.

Взаимодействие: Увеличивает активность стимуляторов ЦНС, кардиотропность гормонов щитовидной железы. Теофиллин и эфедрин потенцируют токсические эффекты. Кортикостероиды, ингибиторы синтеза ПГ, трициклические антидепрессанты и блокаторы МАО повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений, средства для ингаляционного наркоза и леводопа — тяжелых желудочковых аритмий. Снижает эффективность бета-адреноблокаторов (включая офтальмологические формы), антигипертензивных средств, антиангинальный эффект нитратов. Повышает вероятность гликозидной интоксикации.

Передозировка: Симптомы: тахикардия, трепетание желудочков, расширение периферических сосудов, снижение АД, увеличение сердечного выброса, гипоксемия, ацидоз, гипокалиемия, гипергликемия, мышечный тремор, головная боль, возбуждение, галлюцинации и др. психотические нарушения.

  Лечение: отмена препарата и проведение симптоматической терапии; назначение бета-адреноблокаторов (селективных), у пациентов с бронхиальной астмой требует крайней осторожности из-за опасности тяжелой бронхоспастической реакции.

Способ применения и дозы: Ингаляционно в виде дозированного аэрозоля, а также сухих порошков для ингаляций. Для купирования начинающегося приступа удушья ингалируют 1-2 дозы. При отсутствии эффекта через 5 мин возможна повторная ингаляция. Последующие ингаляции производят с промежутками 4-6 ч (максимально до 6 раз в сутки). Для регулярного применения — по 1-2 ингаляции 2-4 раза/день (в частности, для улучшения проникновения базисных противоастматических препаратов к дистальным отделам бронхиального дерева — за 15-20 мин до ингаляции кромогликата натрия, недокромила натрия или ингаляционного глюкокортикоида); профилактика бронхоспазма — за 15-20 мин перед контактом с морозным воздухом. При тяжелом приступе возможно введение ингаляционного раствора с использованием различных конструкций небулайзеров в течение 5-15 мин, интервал между ингаляциями — 4 ч. Внутрь, как вспомогательное средство при неэффективности ингаляционных форм, по 1 табл. 3-4 раза в день; пролонгированные формы — по 1 табл. на ночь или по 1 табл. утром и вечером. При угрозе выкидыша — внутрь по 1 табл. (4 мг) каждые 2-3 ч, затем в течение 2 суток — по 1 табл. каждые 4 ч, в последующие дни — по 1 табл. через 6 ч, в течение нескольких дней, до полного прекращения сокращений матки.

Меры предосторожности: Для повышения эффективности терапии больного следует обучить правильному пользованию ингалятором и в начале лечения применять ингалятор под наблюдением медицинского персонала. Прием высоких доз сальбутамола при обострении астмы приводит к тому, что каждый последующий приступ удушья становится интенсивнее предыдущего (синдром «рикошета»). При тяжелом приступе удушья перерыв между ингаляциями должен быть не менее 20 мин. При отсутствии минимального эффекта от ингаляции или появлении выраженного тремора, тахикардии, нарушений ритма сердца дальнейшее бесконтрольное использование ингалятора противопоказано и необходимо обращение к врачу. Риск осложнений повышается как при значительной продолжительности лечения, так и при резкой отмене препарата.

Особые указания: При применении дозированного аэрозоля необходимо четкое выполнение следующих инструкций: встряхивание баллончика с аэрозолем перед каждым использованием, четкая синхронизация вдоха и поступления препарата, максимально глубокий, интенсивный и достаточно продолжительный вдох, задержка дыхания после ингаляции препарата на 10 с. Пациентам, которым трудно выполнить правильно дыхательный маневр, рекомендуется использовать для ингаляции препарата специальные приспособления (спейсеры), увеличивающие дыхательный объем и сглаживающие неточности асинхронного вдоха.

При бронхоспазмах широко используют адреналин, влияющий на α-и β-( β1 и β2-) адренорецепторы. При подкожном введении он быстро купиру­ет спазм бронхов разной этиологии, но действует непродолжительно. Из побочных эффектов необходимо учитывать возможность повышения артери­ального давления, тахикардию, увеличение минутного объема сердца.

В качестве бронхолитика используют и симпатомиметик эфедрин. По активности он уступает адрена­лину, но действует продолжительнее. Применяется как с лечебной, так и с профилактической целью. Из побочных эффектов, помимо тех, которые были отмечены для адреналина, наблюдается возбуждение ЦНС. Если последнее выражено в нежелательной степени, оно может быть уменьшено применением седативных или снотворных веществ.

Таким образом, один из путей устранения бронхоспазма заключается в активации β2-адренорецепторов бронхов и связанной с ним аденилатциклазы, что приводит к повышению внутриклеточного содержания цАМФ (в свою очередь это уменьшает концентрацию ионов кальция внутри клеток) и снижению тонуса гладких мышц бронхов. Одновременно под влиянием веществ с β2-адреномиметической активностью снижается освобождение из тучных  клеток  соединений,   вызывающих  спазм  бронхиол  (гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии и др.).

Схема бронхолитического действия адреномиметиков и холиноблокирующих средств.

МРС-А—медленно реагирующая субстанция анафилаксии (состоит из леикотриенов) (Т)—повышение концен­трации; Ц)—снижение концентрации; (+)—стимулирующее действие; (—)—угнетающее действие. Может быть использован и другой принцип. Бронхолитическими свойствами об­ладают вещества, блокирующие холинергическую иннервацию бронхов, особенно м-холиноблокаторы . При этом происходит также снижение высвобождения из тучных клеток спазмогенных веществ. По активности при бронхиальной астме м-холиноблокаторы уступают адреномиметикам. Из этой

группы препаратов чаще всего применяют (особенно при бронхоспазмах неаллергической природы, связанных с повышенным тонусом холинергической иннервации) атропин, платифиллин и метацин. Недостатком веществ группы атропина является снижение ими секреции бронхиальных, слюнных и других желез, тахикардия, нарушение аккомодации (менее выражено при применении метацина).Применяется селективный блокатор м-холинорецепторов бронхов-

Ипратропия бромид (Ipratropium bromide)

(эндо,син)-(±)-3-(3-Гидрокси-1-оксо-2-фенилпропокси)-8-метил-8-(1-метилэтил)-8-азониабицикло/3.2.1/-октана бромид

 Фармакология: Фармакологическое действие – бронхолитическое, спазмолитическое. Блокирует м-холинорецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева. Имея структурное сходство с молекулой ацетилхолина, является его конкурентным антагонистом. Как производное четвертичного азота мало растворим в жирах и плохо диффундирует через биологические мембраны. Имеет низкую биодоступность — для развития тахикардии (системный эффект) необходимо вдыхание около 500 доз, при этом лишь 10% достигает мелких бронхиол и альвеол, а остальное оседает в глотке или полости рта и проглатывается. В ЖКТ практически не абсорбируется и экскретируется с фекалиями. Всосавшаяся часть (небольшая) метаболизируется в восемь неактивных или слабо активных антихолинергических метаболитов (выводятся с мочой). Бронходилатирующий эффект развивается через 5-10 мин после ингаляции и продолжается в течение 5-6 ч. Расширяет преимущественно крупные и средние бронхи, снижает секрецию бронхиальной слизи.

Применение: Хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, гиперпродукция мокроты, бронхообструкция на фоне простудных заболеваний.

Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность (I триместр).

Ограничения к применению: Закрытоугольная глаукома, нарушения мочеиспускания вследствие гипертрофии предстательной железы, беременность (II и III триместр), кормление грудью.

Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано в I триместре беременности. Во II и III триместре и в период кормления грудью возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода и ребенка.

Побочные действия: Со стороны респираторной системы: кашель, очень редко — парадоксальный бронхоспазм.

Аллергические реакции: сыпь, крапивница. Прочие: сухость во рту, головная боль, тошнота, нарушение аккомодации (при попадании в глаза).Со стороны респираторной системы: сухость во рту.

Взаимодействие: Усиливает бронхолитический эффект бета-адреномиметиков и ксантиновых производных.

Способ применения и дозы: Ингаляционно — по 2 дозы аэрозоля (40 мкг) 4 раза в сутки (при необходимости до 12 ингаляций).

  Раствор для ингаляций: взрослым и детям старше 14 лет — 0,1-0,5 мг 3-4 раза в сутки через небулайзер; детям 6-14 лет — 0,1-0,25 мг 3-4 раза в сутки через небулайзер; детям до 6 лет — по 0,1-0,25 мг 3-4 раза в сутки (под наблюдением врача).

Помимо влияния на иннервацию бронхов, их расширение можно вызвать препаратами, действующими непосредственно на гладкие мышцы бронхиол.

Из миотропных спазмолитиков для бронхолитического действия используют эуфиллин (аминофиллин). Он представляет собой смесь тео-филлина (1,3-диметилксантин) с 1,2-этилендиамином.

Отмечено, что в больших концетрациях эуфиллин ингибирует фосфодиэстеразу и благодаря этому повышает содержание цАМФ. Как и в случае действия р2-адреномиметиков, последнее сопровождается уменьшением внутриклеточной концентрации ионов кальция и расслаблением мышц бронхов. Одно время это считали причиной бронхолитического действия эуфиллина. Однако в дальнейшем выяснилось, что эуфиллин угнетает фосфодиэстеразу в таких концентраци­ях, которые значительно превышают терапевтические. Затем было высказано предположение, что

в диапазоне терапевтических концентраций бронхолитическое действие эуфиллина связано с бло­ком аденозиновых рецепторов бронхиол. Ряду авторов удалось также показать, что эуфиллин препятствует высвобождению гистамина из тучных клеток, вызываемому аденозином. Однако и эта гипотеза подвергается сомнению, так как было синтезировано близкое к эуфиллину соединение (3-пропилксантин), которое обладает выраженной бронхолитической активностью и ие блокирует аденозиновые рецепторы бронхиол. Кроме того, появились работы, свидетельст­вующие о бронхолитическом (а не бронхоспазмируюшем) действии самого аденозина. Одним словом, вопрос о механизме бронхолитического действия эуфиллина остается открытым.

Эуфиллин снижает также давление в малом круге кровообращения, улуч­шает кровоток в сердце, почках и, очевидно, в головном мозге (при сужении сосудов). Обладает умеренным диуретическим действием. Стимулирует де­ятельность миокарда; потребность сердца в кислороде при этом возрастает. Оказывает возбуждающее влияние на ЦНС.

Применяют эуфиллин внутрь, ректально, внутримышечно и внутривенно. При назначении внутрь он может вызывать диспепсические явления. Раздражающее действие наблюдается и при введении препарата в прямую кишку. При его инъекциях возможны сердцебиение, снижение артериального давления, головокружение и дру­гие побочные эффекты. Внутримышечное введение эуфиллина болезненно.

При лечении больных с бронхиальной астмой, помимо истинных бронхолитиков, широко применяют противоаллергические средства. К таким препаратам относятся глюкокортикоиды. Имеются данные, что они стабилизируют мембрану тучных клеток и их гранул, сенсибилизируют β2-адренорецепторы и оказывают некоторое прямое бронхолитическое действие. Важное (если не основное) значение имеет наличие у глюкокортикоидов выраженной противовоспалительной и иммунодепрессивной активности, что сказывается весьма благоприятно на течении бронхиальной астмы.

Большой интерес представляет также синтетический противоаллергичес­кий препарат кромолин-натрий (динатрия хромогликат, интал). Согласно одной из гипотез, принцип его действия заключается в том, что он блокирует вхождение в тучные клетки ионов кальция и стабилизирует мембрану тучных клеток и их гранул. Все это в целом должно препятствовать процессу дегрануляции тучных клеток и высвобождению из них спазмогенных веществ (гистамина, МРС-А и др.). Однако эта точка зрения ставится под сомнение, так как кромолин-натрий оказывает очень слабое и непостоянное действие на тучные клетки, выделенные из легких человека (салбутамол в этих исследова­ниях оказался значительно более активным).

Кромолин-натрий применяют для профилактики приступов бронхиаль­ной астмы. Вводят его ингаляционно.

К противоаллергическим препаратам относится также кетотифен (задитен). По имеющимся представлениям, он тормозит высвобождение меди­аторов аллергии из тучных клеток. Применяют его для предупреждения приступов бронхиальной астмы, а также при сенной лихорадке, ринитах и других аллергических реакциях немедленного типа.

Из побочных эффектов отмечается седативное действие, не исключено развитие тромбоцитопении.

Принимают препарат внутрь два раза в день. Действие развивается медленно, и максимальный эффект отмечается через 3—4 нед.

Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов при бронхиальной астме мало­эффективны.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ

Отек легких может развиваться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при поражении легких химическими веществами, при ряде инфекци­онных заболеваний, патологии почек, печени, при отеке мозга. Уже такой далеко не полный перечень возможных причин отека легких свидетельствует о том, что лечение этой тяжелой патологии должно проводиться прежде всего с учетом нозологической формы основного заболевания или характера инток­сикации. Тем не менее могут быть отмечены наиболее важные принципы патогенетической терапии отека легких и связанной с ним гипоксии. Для уменьшения отека легких при высоком артериальном давлении одна из основных задач заключается в понижении артериального давления. С этой целью обычно применяют ганглиоблокирующие средства (гигроний, пентамин, бензогексоний), сосудорасширяющие средства миотропного действия (натрия нитропруссид), а также препа­раты, обладающие а-адреноблокирующей активностью (напри­мер, фентоламин, небольшие дозы аминазина, дипразин). Благодаря снижению этими препаратами артериального давления нормализуется общая гемодинамика, повышается эффективность работы сердца, понижается давле­ние в малом круге кровообращения. Последнее особенно важно, так как снижение гидростатического давления крови в легочных капиллярах препят­ствует прогрессированию процесса и способствует уменьшению уже развив­шегося отека легких. Связано это с тем, что транссудация жидкости из легочных капилляров в данных условиях снижается, тогда как ее резорбция и отток увеличиваются.

При нормотензии или незначительном повышении артериального да­вления уменьшить отек легких можно с помощью дегидратирующих и мочегонных средств. В качестве дегидратирующего препарата обычно используют маннит (вводят внутривенно в высокой концентрации—10— 20%). Повышая осмотическое давление в сосудах, он тем самым способствует уменьшению отека легких. Значительные количества интерстициальной жи­дкости поступают при этом в сосудистое русло, тогда как транссудация через легочные капилляры снижается. Благоприятствующим моментом яв­ляется наличие у маннита мочегонных свойств (относится к осмотическим мочегонным), что обеспечивает выведение избытка жидкости из организма.

Понизить объем циркулирующей крови можно также с помощью ряда более активных и быстродействующих мочегонных средств (фуросемид, кислота этакриновая).

При отеке альвеол и образовании в их просвете пены возникает выражен­ная гипоксия, что требует экстренного вмешательства. Помимо уже указанных групп лекарственных веществ, следует воспользоваться так называемыми пеногасителями.

К последним относится спирт этиловый, который при ингаляционном введении понижает поверхностное натяжение пузырьков пены и переводит ее в жидкость, занимающую небольшой объем (освобождается дыхательная поверхность альвеол).

Пары спирта этилового с кислородом вдыхают через носовой катетер или через маску. Недостатком спирта этилового в данном случае является его раздражающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей.

Частым компонентом в комплексе веществ, применяемых при лечении отека легких, являются глюкокортикоиды, обладающие противовоспали­тельным и иммунодепрессивным действием.

Во всех случаях отека легких универсальным методом лечения является оксигенотерапия.

Кроме того, при определенных показаниях для устранения отека легких можно воспользоваться сердечными гликозидами (при явлениях сердеч­ной недостаточности; следует учитывать, что при стенозе митрального клапа­на повышение работы сердца сердечными гликозидами может усугубить застой в малом круге кровообращения и усилить отек легкого) или препара­тами наркотических анальгетиков—морфином, фентанилом, таламоналом.

Одно из объяснений эффективности наркотических анальгетиков при дан­ной патологии сводится к следующему. Считают, что они вызывают расшире­ние периферических артерий и вен и соответственно уменьшают венозный возврат к сердцу. Происходит перераспределение крови, что приводит к сни­жению давления крови в малом круге кровообращения. В итоге —положи­тельный лечебный эффект при остром отеке легких.

 

КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Сердечные гликозиды—это вещества растительного происхождения, ко­торые обладают выраженным кардиотоническим действием и используются при лечении сердечной недостаточности, связанной с дистрофией миокарда разной этиологии. Они повышают работоспособность миокарда, обеспечивая наиболее экономную и вместе с тем эффективную деятельность сердца.

Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона или генина) и Сахаров (гликона). Основой агликона является стероидная (циклопентанпергидрофенантреновая) структура, связанная у большинства гликозидов с ненасыщенным лактонным кольцом. Гликон может быть представлен раз­ными сахарами: D-дигитоксозой, D-глюкозой, D-цимарозой, D-рамнозой и др. Число Сахаров в молекуле варьирует от 1 до 4. Иногда к сахаристой части присоединен остаток уксусной кислоты. Кардиотонический эффект связывают с агликоном. Что касается роли сахаристой части, то от нее зависит растворимость гликозидов, а также их фиксация в тканях. Гликон влияет также на активность и токсичность соединений.

Схема строения сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды легко подвергаются гидролизу (энзиматическому, кислотному, щелочному). Отмечено, что в самих растениях имеются фермен­ты, гидролизующие сердечные гликозиды. Последним объясняется возмож­ность гидролитического расщепления первичных (генуинных) гликозидов в самом лекарственном сырье в период его хранения или подготовки к об­работке. Для предупреждения этого процесса ферменты можно ингибировать.

Основные пути химического превращения ряда сердечных гликозидов, содержащихся в соответствующих растениях, показаны на схеме .

РАСПАД ГЛИКОЗИДОВ НАПЕРСТЯНКИ, СТРОФАНТА И ЛАНДЫША.

Они используются в фармацевтической промышленности для получения лекарственных препаратов сердечных гликозидов (особенно более стойких вторичных гликозидов).

В медицинской практике наиболее широко применяют препараты сердеч­ных гликозидов, получаемые из следующих растений:

наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea; )—дигитоксин;

наперстянки шерстистой (Digitalis lanata)—дигоксин, целанид (ланатозид С, изоланид);

строфанта Комбе (Strophanthus Kombe) — строфантин К ;

    ландыша (Covallaria) — коргликон;

    горицвета (Adonis vernalis) — настой травы горицвета.

 

Наперстянка пурпуровая—Digitalis puppurea L. (содержит первичные глико­зиды наперстянки — пурпуреагликозиды А и В, которые в процессе высушивания растения превращаются во вторичные гликозиды—дигитоксин и гитоксин

  

        Strophantus                                                          Strophantus Caudatus

        

 (Adonis vernalis)                                         (Covallaria)

                       

Источники получения сердечных гликозидов, применяемые препараты и их действующие начала приведены в таблице.

Наибольший интерес представляют индивидуальные гликозиды. Простые, галеновы и новогалено­вы препараты утрачивают свое значение.

Основным свойством сердечных гликозидов является их избирательное действие на сердце. Главную роль в фармакотерапевтическом эффекте сердеч­ных гликозидов играет усиление систолы (кардиотоническое действие, поло­жительное инотропное действие), связанное с прямым влиянием препаратов на миокард. Систолическое сокращение становится более энергичным и быст­рым. На ЭКГ это проявляется укорочением интервала Q—Т; со стороны желудочкового комплекса типичны также снижение сегмента S— Т ниже изоэлектрической линии, уменьшение, сглаживание или инверсия зубца Т.

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды заметно увеличива­ют ударный и минутный объем сердца. Важно, что работа сердца повышается без увеличения потребления им кислорода (на единицу работы).

Кардиотоническое действие сердечных гликозидов связывают с их ингибирующим влиянием на Na+, K+, АТФазу мембраны кардиомиоцитов, что приводит к увеличению внутриклеточного содержания ионов натрия и сниже­нию—ионов калия. Повышение внутриклеточной концентрации ионов натрия приводит к повышению его обмена с внеклеточными ионами кальция, поступ­ление которых в клетку возрастает. В свою очередь последнее, по-видимому, способствует освобождению дополнительных количеств ионов кальция из саркоплазматического ретикулума. В целом содержание свободных ионов кальция в саркоплазме увеличивается. Они взаимодействуют с тропониновым комплексом и устраняют его тормозящее влияние на сократительные белки миокарда. Происходит взаимодействие актина с миозином, что проявляется быстрым и сильным сокращением миокарда.

 Предполагаемый механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов.

а—в—этапы действия сердечных гликозидов; (—)—угнетающее действие;   —повышение содержания ионов;     -снижение содержания ионов.

Важно, что работа сердца повышается на фоне урежения сердечного ритма (отрицательное хронотропное  действие) и удлинения диастолы. Это создает наиболее экономный режим работы сердца: сильные систолические сокращения сменяются достаточными периодами «отдыха» (диастолы), благо­приятствующими восстановлению энергетических ресурсов в миокарде.

Урежение ритма сердечных сокращений в значительной степени связано с кардио-кардиальным рефлексом. При воздействии сердечных гликозидов возбужда­ются окончания чувствительных нервов сердца и рефлекторно через систему блуждающих нервов возникает брадикардия. Не исключено, что определен­ную роль играет усиление рефлексов на сердце с механорецепторов синоаортальной зоны во время систолы в результате повышения артериального давления. На ЭКГ наблюдается увеличение интервала Р—Р.

Кроме того, сердечные гликозиды, оказывая прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца и тонизируя блуждающий нерв, снижают скорость проведения возбуждения (отрицательное дромотропное действие). Рефрактерный период предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) уз­ла и предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса) увеличивается. Интервал Р—Q становится более продолжительным. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызывать предсердно-желудочковый блок.

В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм сердца. Это приводит к образованию эктопических очагов возбуждения, генериру­ющих импульсы независимо от синусного ритма. Возникают аритмии (в частности, экстрасистолы).

Судя по опытам на животных, в малых дозах сердечные гликозиды повышают возбудимость миокарда (положительное батмотропное действие). Это проявляется в снижении порога возбудимости миокарда в ответ на поступающие к нему стимулы. В больших дозах сердечные гликозиды понижа­ют возбудимость мышцы сердца.

Таким образом, возбудимость и автоматизм—два различных параметра, которые изменяются  под  влиянием  сердечных   гликозидов  неоднозначно.

Изменение автоматизма и возбудимости связано с прямым миотропным действием сердечных гликозидов.

При недостаточности сердца повышение под влиянием сердечных глико­зидов его минутного объема положительно сказывается на кровообращении в целом .

Эффекты сердечных гликозидов при сердечной недостаточности

Основной эффект сердечных гликозидов на кровообраще­ние при декомпенсации сердца заключается в уменьшении венозного застоя.При этом венозное давление падает и отеки постепенно исчезают. При устра­нении венозного застоя не происходит рефлекторного учащения сердечного ритма (рефлекс Бейнбриджа с устьев верхних полых вен). Артериальное давление не изменяется или повышается (если было снижено). Общее перифе­рическое сопротивление сосудов уменьшается, кровоснабжение и оксигенация тканей улучшаются. Нарушенные функции внутренних органов (печени, желу­дочно-кишечного тракта и др.) восстанавливаются. Кровоснабжение сердца сердечные гликозиды могут улучшать за счет нормализации общей гемодина­мики (у препаратов наперстянки при их введении в высоких дозах отмечено незначительное прямое коронаросуживающее действие).

Функция почек в результате благоприятного влияния сердечных гликози­дов на кровообращение нормализуется. Диурез увеличивается. Имеются дан­ные о том, что препараты наперстянки и строфанта оказывают и прямое влияние на почки, уменьшая реабсорбцию ионов натрия. Однако это имеет второстепенное значение.

Повышение диуреза способствует выведению из организма избыточной жидкости. Последнее облегчает условия гемодинамики, так как вследствие уменьшения объема циркулирующей крови снижается нагрузка на сердце. Кроме того, происходит уменьшение или полное устранение отека тканей.

До сих пор речь шла об общих свойствах сердечных гликозидов. Вместе с тем разные препараты имеют и определенные отличия. Это касается актив­ности, скорости развития эффекта, его продолжительности, а также фармакокинетики веществ.

По активности сердечные гликозиды различаются довольно существенно. При определении активности лекарственного сырья и многих препаратов (галеновых, новогаленовых и др.) используют биологическую стандартизацию. В этом случае активность сердечных гликозидов наиболее часто обозна­чают лягушачьими единицами действия (ЛЕД).

Для примера приведена требуемая активность лекарственного сырья, содержащего ряд сердечных гликозидов. и активность индивидуальных гликозидов.

Лекарственное сырье

1 г листьев наперстянки содержит 50—66 ЛЕД
1 г травы горицвета    »        50—66 ЛЕД

1 г    »    ландыша        »       120 ЛЕД

1 г семян строфанта     »       2000 ЛЕД

Индивидуальные гликозиды

1 г дигитоксина содержит 8000—10000 ЛЕД
1 г целанида       »        14 000— 16 000 ЛЕД

1 г конваллятоксина »        63000—80000 ЛЕД

1 г строфантина К     »       44000—56 000 ЛЕД

Таким образом, биологическая активность строфантина К и конваллятоксина (гликозид ландыша) значительно выше, чем гликозидов наперстянки—дигитоксина и целанида.

В клинике об активности сердечных гликозидов можно судить по равноэффективным дозам при их внутривенном введении.

Сердечные гликозиды отличаются также по тому, в какой степени выра­жены латентный период действия и скорость нарастания эффекта. При внутривенном введении строфантин и конваллятоксин начинают действовать на сердце через 5—10 мин, а целанид—через 5—30 мин. При введении дигоксина внутрь эффект развивается уже через 30 мин, а при приеме дигитоксина— примерно через 2 ч.

Сравнительная характеристика ряда сердечных гликозидов наперстянки и строфанта

Если сопоставить вещества в равноэффективных дозах и при одинаковом пути введения (внутривенном), максимальный эффект особенно быстро насту­пает у строфантина и конваллятоксина (через 30 мин—1,5 ч), затем следуют целанид и дигоксин (1—5 ч) и наибольшее время требуется для дигитоксина (4—12 ч). Следовательно, даже среди препаратов наперстянки скорость раз­вития эффекта неодинакова. По скорости развития кардиотропного эффекта сердечные гликозиды можно представить следующим рядом: строфан­тин =конваллятоксин > целанид > дигоксин > дигитоксин.

Длительность кардиотонического влияния сердечных гликозидов опреде­ляется скоростью инактивации сердечных гликозидов в организме, связывани­ем их с белками плазмы и скоростью выведения. Препараты строфанта, горицвета и ландыша выводятся обычно в пределах суток или несколько дольше. Особенно продолжительный эффект вызывает гликозид наперстянки пурпуровой—дигитоксин (элиминация длится 2—3 нед). Проме­жуточное положение занимают гликозиды наперстянки шерстистой—дигок­син и целанид (время их выведения 3—6 дней).

Важной характеристикой сердечных гликозидов является их способность к кумуляции. Чем продолжительнее действуют сердечные гликозиды, тем больше они кумулируют. Речь идет о материальной кумуляции, т. е. о накоп­лении самого вещества в организме. Особенно выраженная кумуляция от­мечена для дигитоксина. Связано это с медленно протекающими процессами инактивации и выведения дигитоксина из организма (снижение его концент­рации в плазме на 50% происходит примерно через 160 ч). В меньшей степени кумулируют дигоксин (t1/2 34—36 ч) и целанид.

 Примерно 7/8 введенной дозы строфантина выводится в первые 24 ч, поэтому при применении строфантина кумуляция выражена в небольшой степени. По длительности действия и способности кумулировать гликозиды наперстянки и строфантин располагают в следующем порядке: дигитоксин > дигоксин > целанид > строфантин. Препараты горицвета и ландыша кумулируют еще меньше, чем строфантин.

Всасываются препараты сердечных гликозидов из желудочно-кишечного тракта неодинаково. Очень хорошо всасываются более липофильные дигиток­син (90—95%) и дигоксин (50—80%), хорошо — целанид (20—40%). Очень плохо всасывается (2—5%) и частично разрушается строфантин. Гликозиды ландыша в пищеварительном тракте в значительной степени разрушаются. Поэтому энтерально целесообразно вводить в основном препараты наперстян­ки (дигитоксин, дигоксин). Внутрь принимают также препараты горицвета (настой травы горицвета).

После всасывания сердечные гликозиды распределяются по разным ор­ганам и тканям. В сердце обнаруживается не более 1% от введенной дозы. Таким образом, основная направленность действия сердечных гликозидов объясняется высокой чувствительностью тканей сердца к этой группе лекарст­венных веществ.

Часть вводимых гликозидов обратимо связывается с альбуминами плаз­мы (например, дигоксин на 30—35%, строфантин—менее чем на 5%).

Биотрансформации сердечные гликозиды подвергаются главным образом в печени. Один из основных принципов химического превращения заключается в том, что они последовательно отщепляют молекулы Сахаров (гликонов) до образования несахаристой части (агликона, или генина). Кроме того, может происходить их гидроксилирование (например, дигитоксина) и частичное об­разование конъюгатов (с глюкуроновой кислотой).

Выделяются сердечные гликозиды и продукты их превращения в основ­ном почками, а также с желчью (из кишечника они частично повторно абсорбируются). При патологии почек длительность действия сердечных гликозидов увеличивается.

Дигитоксин выделяется преимущественно в виде метаболитов и конъюга­тов. Дигоксин лишь в небольшой части подвергается химическим превращени­ям. Строфантин выделяется в неизмененном виде.

Применяют сердечные гликозиды главным образом при острой и хрони­ческой сердечной недостаточности. При острой сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (в основном строфантин, а также коргликон). Кроме того, гликозиды (в основном препа­раты наперстянки) иногда назначают при сердечных аритмиях (при мерца­тельной аритмии, при пароксизмальной предсердной и узловой тахикардии). Эффективность при указанных аритмиях связана с повышением тонуса блуж­дающего нерва и угнетением проведения возбуждения по проводящей системе сердца .

Вводят сердечные гликозиды чаще всего внутрь (препараты наперстянки, горицвета) и внутривенно (например, раствор строфантина, дигоксин, цела­нид, коргликон), иногда — внутримышечно и ректально. Подкожные инъекции нецелесообразны, так как они могут быть причиной нежелательных реакций — раздражения на месте введения, боли, абсцессов.

Противопоказаниями к применению сердечных гликозидов являются не­полный предсердно-желудочковый блок, выраженная брадикардия, острый инфекционный миокардит. С осторожностью следует использовать сердечные гликозиды с препаратами кальция и при гипокалиемии. Последнее связано с тем, что при повышенном содержании ионов кальция в сыворотке крови чувствительность миокарда к сердечным гликозидам повышается и соответст­венно возрастает возможность токсического действия этих препаратов. Ана­логичным образом меняется действие сердечных гликозидов при снижении содержания ионов калия (что может возникать при применении мочегонных средств из группы салуретиков, при поносе, в послеоперационном периоде).

Токсические явления связаны с передозировкой сердечных гликозидов. Чаще всего это наблюдается при использовании препаратов наперстянки с выраженной способностью к кумуляции. Интоксикация препаратами наперстянки проявляется кардиальными и экстракардиальными нарушениями. При этом возникают разнообразные аритмии (например, экстрасистолы), частич­ный или полный предсердно-желудочковый блок.

 Наиболее частая причина смерти при отравлении — мерцание желудочков.

Со стороны других систем отмечаются ухудшение зрения (в том числе цветового), утомляемость, мышечная слабость, диспепсические явления (тош­нота, рвота, диарея), могут быть психические нарушения (возбуждение, галлюцинации), головная боль, кожные высыпания.

Лечение отравления препаратами наперстянки и другими сердечными гликозидами направлено прежде всего на устранение неблагоприятных изме­нений функций сердца. Помимо отмены препарата или уменьшения его дозы, применяют ряд физиологических антагонистов. С учетом того, что сердечные гликозиды вызывают снижение содержания ионов калия в кардиомиоцитах, показано применение калия хлорида. Вводят его внутрь и внутривенно в таких количествах, чтобы содержание ионов калия в сыворотке крови не превышало обычных величин. Калия хлорид используют и для предупрежде­ния токсического влияния гликозидов на сердце. С этой же целью назначают панангин (содержит калия аспарагинат и магния аспарагинат) и аналогич­ные ему по составу таблетки «Аспаркам» а также калия оротат. Следует учитывать, что вещества, снижающие концентрацию ионов калия в крови (ряд мочегонных средств, кортикостероиды), способствуют проявле­нию кардиотоксического действия сердечных гликозидов.

Положительный эффект при интоксикации сердечными гликозидами дает также унитиол, содержащий в своей молекуле сульфгидрильные группы. По-видимому, это связано с тем, что он реактивирует транспортную АТФ-азу клеток миокарда, ингибированную сердечными гликозидами.

Исходя из того, что в действии сердечных гликозидов принимают большое   участие   ионы   кальция,   предложено   использовать   препараты, связывающие ионы кальция и понижающие их содержание в сыворотке крови. Такими свойствами обладает динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (динатриевая соль ЭДТА, динатрия эдетат, Na 2 ЭДТА, трилон Б), а также цитраты.

Вводят динатриевую соль ЭДТА внутривенно при аритмиях, возника­ющих при отравлении сердечными гликозидами. Однако эффект ее выражен в небольшой степени и непродолжителен.

  

 Digibind (Препарат, который содержит антидигитоксиновые антитела)

При аритмиях используют также дифенин, лидокаин, амиодарон, об­ладающие противоаритмическим действием. При предсердно-желудочковом блоке для устранения влияния блуждающего нерва на сердце назначают атропин.

Строфантин-К (Strophanthin-K)

(3бета,5бета)-/(2,6-Дидезокси-3-О-метил-бета-D-рибогексопиранозил)окси/-5,14- дигидрокси-19-оксокард-20(22)-енолид

 Характеристика: Белый или белый со слегка желтоватым оттенком кристаллический порошок, трудно растворимый в воде и в спирте.

Фармакология: Фармакологическое действие – кардиотоническое. Проявляет положительное ино- и батмотропное, отрицательное хроно- и дромотропное действие, ингибирует Na^+-K^+-АТФазу миокардиоцитов. После в/в введения эффект проявляется через 5-10 мин, достигает максимума спустя 15-30 мин. Слабо влияет на ЧСС и проводимость по пучку Гиса. В крови лишь небольшая часть (5%) связывается с белками. Полностью выводится с мочой в течение 24 ч. Не кумулирует.

Применение: Острая сердечно-сосудистая недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения II-III стадии, особенно при неэффективности препаратов дигиталиса, наджелудочковая тахикардия, мерцание и трепетание предсердий.

Противопоказания: Гиперчувствительность, органические поражения сердца и сосудов, острый миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, AV блокада II-III степени, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и констриктивный перикардит, синдром каротидного синуса, интоксикация сердечными гликозидами, тиреотоксикоз, предсердная экстрасистолия (возможен переход в мерцание предсердий).

Побочные действия: Аритмия, тошнота, рвота, диарея, брыжеечный инфаркт, головная боль, слабость, инсомния, депрессия, галлюцинации, психозы, расстройства зрения, гинекомастия.

Взаимодействие: Антагонисты кальция (особенно верапамил) и амиодарон замедляют выведение и повышают концентрацию в плазме (при необходимости совместного применения дозу строфантина-К следует снизить в 2 раза). Симпатомиметики, соли кальция и антиаритмические средства увеличивают риск нарушений ритма. На фоне магния сульфата возрастает вероятность снижения проводимости и AV блокады сердца.

Передозировка: Симптомы: экстрасистолия, бигеминия, диссоциация ритма.

  Лечение: уменьшение очередных доз и увеличение промежутков времени между приемами; при гипокалиемии — препараты калия; в случае развития нарушений ритма — лидокаин, прокаинамид, пропранолол, фенитоин, хелатирующие агенты (ЭДТА).

Способ применения и дозы: В/в, в/м, в/в капельно, взрослым в дозе 250 мкг с последующими инъекциями по 100 мкг/ч до общей дозы 1000 мкг за 24 ч. Предварительно развести в растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида.

Меры предосторожности: При быстром в/в введении возможно развитие брадиаритмии, желудочковой тахикардии, AV блокады и остановки сердца. На пике эффекта могут появляться экстрасистолы, иногда в виде бигеминии. Для профилактики этого эффекта дозу можно разделить на 2-3 в/в введения или одну из доз вводят в/м. Перед в/м инъекцией вводят 5 мл 2% раствора новокаина, затем, не вынимая иглы — строфантин-К; эффективность в/м аппликации в 2 раза ниже. Если больному ранее назначались другие сердечные гликозиды, необходимо до в/в введения строфантина-К сделать перерыв (5-24 дней — в зависимости от их выраженных кумулятивных свойств). Лечение проводят под постоянным ЭКГ-контролем.

Дигоксин (Digoxin)

(3бета,5бета,12бета)-3-/(О-2,6-Дидезокси-бета-D-рибо-гексопиранозил-(1—>4)-О-2,6-дидезокси-бета-D-рибо-гексопиранозил-(1—>4)-2,6-дидезокси-бета-D-рибо-гексопиранозил)окси/-12,14-дигидроксикард-20(22)-енолид

 Характеристика: Гликозид листьев наперстянки шерстистой. Белый кристаллический порошок. Мало растворим в воде, практически нерастворим в спирте.

Фармакология: Фармакологическое действие – кардиостимулирующее, антиаритмическое. Оказывает положительное инотропное, отрицательное хроно- и дромотропное, положительное батмотропное (в токсических дозах). Ингибирует Na^+-К^+-АТФазу мембраны кардиомиоцитов, увеличивает внутриклеточную концентрацию натрия и опосредовано — кальция. Ионы кальция, взаимодействуя с тропониновым комплексом, устраняют его тормозящее влияние на комплекс сократительных белков. Хорошо всасывается при приеме внутрь (65-80%). T_1/2 составляет 34-51 ч. Равномерно распределяется по органам и тканям. Часть выделяется в двенадцатиперстную кишку с желчью и подвергается реабсорбции. Способен кумулировать (в несколько меньшей степени, чем дигитоксин). Связывается с белками плазмы на 35-40%. Экскретируется преимущественно с мочой (при беременности — замедленно). У больных с хронической сердечной недостаточностью вызывает опосредованную вазодилатацию, умеренно повышает диурез (в основном за счет улучшения гемодинамики). После приема внутрь кардиотонический эффект развивается через 1-2 ч, достигает максимума в течение 8 ч, после в/в введения — через 20-30 мин. У больных с ненарушенными функциями печени и почек действие прекращается через 2-7 дней. На чувствительность миокарда к дигоксину (и другим гликозидам) оказывает влияние электролитный состав плазмы (низкое содержание K^+ и Mg^2+, повышение Ca^2+ и Na^+ увеличивает чувствительность).

Применение: Застойная недостаточность кровообращения (без гемодинамически значимой обструкции выходного тракта сердца), мерцательная тахиаритмия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий.

Противопоказания: Гиперчувствительность, гликозидная интоксикация.

Ограничения к применению: Острая коронарная недостаточность, активный миокардит, тампонада сердца, констриктивный перикардит, выраженная брадикардия, AV блокада I-II степени, нестабильная стенокардия, экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Побочные действия: Тошнота, рвота, анорексия, брадикардия, желудочковая экстрасистолия, AV блокада, головная боль, головокружение. Возможно нарушение цветового зрения, снижение остроты зрения, скотомы, макро- и микроопсия, при длительном применении — гинекомастия.

Взаимодействие: Адреномиметики увеличивают вероятность развития аритмии, антиаритмические и антихолинэстеразные препараты — брадикардии, глюкокортикоиды, салуретики и др. средства, способствующие потере калия, препараты кальция — гликозидной интоксикации. Хлорпромазин уменьшает кардиотонический эффект, слабительные, антациды, средства, содержащие алюминий, висмут, магний, — всасывание. Рифампицин ускоряет метаболизм.

Передозировка: Симптомы: AV блокада, рвота, тошнота, аритмия.

Лечение: препараты калия, димеркапрол, этилендиаминтетраацетат.

Способ применения и дозы: Внутрь, в/в струйно или капельно. Внутрь назначают в первый день через равные промежутки времени — по 0,25 мг 4-5 раз в сутки, последующие дни — по 0,25 мг 3 раза в сутки, затем переходят на поддерживающие дозы — 0,5-0,25-0,125 мг/сут. В/в — в дозе 0,25-0,5 мг.

КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РАЗНОГО ХИМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ

Стимулирующим влиянием на сердце обладают также адреномиметики, дофамин, метилксантины, глюкагон. Однако они вызывают многие нежела­тельные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмии и др.), которые ограничивают их применение в качестве кардиотони­ческих средств. Из указанных групп веществ наибольший интерес для стиму­ляции сердечной деятельности представляют дофамин и его производное— добутамин.

Дофамин действует на специальные дофаминовые рецепторы, а также, являясь предшественником норадреналина, опосредованно стимулирует а- и β-адренорецепторы. В средних терапевтических дозах дофамин оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции β1-адренорецепторов сердца), которое сочетается с расширением почечных и мезентериальных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц).

    

 

Применяется дофамин при кардиогенном шоке.

Дофамин может вызывать тахикардию, аритмии, чрезмерное повышение периферического сопротивления сосудов и работы сердца.

Более избирательно действует добутамин, являющийся β1-адреномиметиком. Он характеризуется выраженной кардиотонической активностью. Применяют добутамин для непродолжительной стимуляции сердца при декомпенсации его деятельности.

Добутамин может вызывать тахикардию, аритмию, гипертензию и другие побочные эффекты.

Вводят дофамин и добутамин внутривенно путем инфузии.

Последние годы ведутся интенсивные исследования, направленные на создание синтетических кардиотонических средств, не вызывающих тахикар­дии, аритмий и изменений артериального давления. Желательно также, чтобы их положительное инотропное действие сочеталось с улучшением коронарного кровообращения и не повышало потребления сердцем кислорода.

Синтезирован и ряд других «негликозидных» кардиотонических средств, часть которых испытывается в клинике. Одним из них является амринон (производное   биспиперидина).   Он   повышает   сократительную   активность

миокарда и вызывает вазодилатацию. Потребность сердца в кислороде он не увеличивает; на ритм сердечной деятельности и артериальное давление в тера­певтических дозах существенно не влияет. По механизму положительного инотропного действия отличается от сердечных гликозидов и катехоламинов. Считают, что оно связано с повышением содержания свободных ионов каль­ция и цАМФ в клетках миокарда.

Применяют амринон при сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии сердечными гликозидами. Вводят его внутривенно и внутрь. При энтеральном введении действует 4—7 ч. Однако амринон довольно часто вызывает побочные эффекты (тромбоцитопению, тошноту, рвоту, желтуху, гипотензию и др.), что ограничивает возможности его применения.

               

                                 Схема дозирования амринона

                  

Аналогичным по структуре и действию является препарат мильринон. Он активнее амринона и, по-видимому, не вызывает тромбоцитопению. Одна­ко для окончательных суждений необходимо более широкое и продолжитель­ное применение этой группы препаратов.

 

http://www.youtube.com/watch?v=GOIvNeKebds (пневмония)

http://www.youtube.com/watch?v=S04dci7NTPk&NR=1 (астма)

http://www.youtube.com/watch?v=vlZ7R07OrR4&feature=related (астма)

http://www.youtube.com/watch?v=7EDo9pUYvPE&NR=1 (астма)

http://www.youtube.com/watch?v=aktIMBQSXMo&feature=fvw (астма)

http://www.youtube.com/watch?v=v-qr78Wj4xM&feature=related (астма)

http://www.youtube.com/watch?v=7EDo9pUYvPE&feature=related (астма)

http://www.youtube.com/watch?v=NYlVVyCKZdI&feature=related (астма)

http://www.youtube.com/watch?v=HiT621PrrO0&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=GERsMFWYZrw&NR=1

http://www.youtube.com/watch?v=sU_8juD3YzQ&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=Htelg8Xe6Ws&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=eV8_h-bEruI&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=hc1YtXc_84A&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=JVBYg03rfd8&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=UZjuTQiTKUU&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=aktIMBQSXMo&feature=fvw

http://www.youtube.com/watch?v=ttdma8PnFJI&feature=channel

http://www.youtube.com/watch?v=aktIMBQSXMo&feature=channel

http://www.youtube.com/watch?v=82gn_rDRpHk&feature=channel

http://www.youtube.com/watch?v=aGDi5tI5vTk&feature=channel

http://www.youtube.com/watch?v=Xwi04qYU6kc&feature=channel

http://www.youtube.com/watch?v=vlZ7R07OrR4&NR=1

http://www.youtube.com/watch?v=qW2KL6TsFCk&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=UztBWnRY8l0&feature=fvw