Лекция 4
Особенности повреждений челюстно – лицевой области ( ЧЛО ) . Классификация , хирургическая обработка ран мягких тканей ЧЛО . Неогнестрельные повреждения верхней челюстей : анатомия повреждений , патогенез, статистика , клиника , диагностика , евакотранспортна иммобилизация . Повреждение скуловых костей , костей носа в мирное время : классификация , частота , клиника , диагностика , лечение .
Повреждения челюстно – лицевой области по поводу раня оружия разделяют на неогнестрельные и огнестрельные . По характеру повреждения тканей , которые определяют объем лечебных мероприятий , на повреждения мягких и костных тканей .Переломы костей лица в мирное время составляют от 3,2 до 3,8 % всех переломов костей скелета. Перелом нижней челюсти встречается в 70,3 % , верхней челюсти – в 3,3 % , скуловой кости – в 9,8 % , костей носа – в 8 % , травма зубов – в 3,2 % , огнестрельные переломы костей лица мирного времени – в 0,7 % , множественные переломы костей лица – в 4,7 %.Различают непроизводственную травму – бытовая – 75,2 % , уличная – 5,1 % , спортивная – 3,9 % и производственно – промышленная – 8,1 % , сельскохозяйственная -1,2 %.Различают следующие основные виды неогнестрельных повреждений челюстно – лицевой области :1 . Изолированные повреждения мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта или без ущерба .2 . Повреждения мягких тканей и костей лица с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта или закрытые повреждения костей лицевого скелета 3 . Повреждения мягких тканей и костей лица открытые или закрытые , соединенные с повреждениями других участков тела .
Раны мягких тканей челюстно – лицевой области Основной задачей помощи на месте происшествия является предотвращение непосредственной угрозы жизни пострадавшего и эвакуация его в ближайшее лечебное учреждение или медицинский пункт. Эта помощь включает проведение следующих мероприятий: остановка кровотечения путем наложения давящей повязки , предоставление пострадавшему положение , исключающее асфиксии от западения языка. Наиболее безопасное положение потерпевшего на боку. При наличии явных признаков асфиксии / резкая одышка , цианоз кожных покровов / , особенно у лиц без сознания , следует захватить язык прошить его шелковой нитью , вытянуть на уровне ротовой щели и закрепить нить на шее. Первая врачебная помощь на месте происшествия включает остановку кровотечения , обеспечения нормального дыхания , противошоковые мероприятия , согревание пострадавшего , введение сердечных средств и т.п.С целью остановки профузных кровотечений используют пальцевое прижатие общей сонной артерии к поперечным отросткам шейных позвонков впереди кивательной мышцы . В дальнейшем для временной остановки кровотечения целесообразно использовать зажим Аржанцева , который накладывают на шею. Для временной остановки кровотечения из раны применяют тампонаду раны с последующим наложением сверху на тампоны давящей повязки.Основные мероприятия по оказанию первой медицинской допомоды пострадавшим с закрытыми повреждениями в первые часы после травмы заключаются в местном применении холода / лед / и наложении давящей повязки. Характер специализированной медицинской помощи и последующего лечения зависит исключительно от характера и локализации повреждения , общего состояния пострадавшего . Так , при незначительных изолированных повреждениях только мягких тканей / без дефектов тканей / лечение может проводиться амбулаторное .Лечение открытых повреждений – ранений мягких тканей челюстно – лицевой области заключается в проведении хирургической обработки раны с наложением швов и правильном ведении послеоперационного периода . В ходе хирургической обработки ран используются разнообразные элементы пластики , характер которых зависит от локализации , формы и величины имеющегося дефекта ткани.
Раны верхней губы без потери тканей после остановки кровотечения и обезболивания зашивают послойно. Сначала сшивают мьязeвий слой , восстанавливают линии красной каймы губ , зашивают кожные покровы а затем накладывают швы на слизистую оболочку , начиная от красной каймы последовательно к переходной складке . Иногда целесообразно сначала восстановить целостность слизистой оболочки , а затем наложить швы на мышцы и кожу. При ранении верхней губы с частичной потерей тканей в центре ее или по бокам дефекты тканей замещает путем перемещения местных тканей .При хирургической обработке ран нижней губы и углов рта в случаях незначительной потери тканей применяется такая методика , как и на верхней губе. В раненых с дефектами тканей угла рта , слизистой оболочки и кожи необходима мобилизация краев раны или перемещение лоскутов с последующим наложением швов на слизистую оболочку и кожу. Если повреждение щеки не проникают в полость рта , после ревизии раны накладывают швы на мышцы кетгутом , на кожу – швы жилкой . Важно не проглядеть повреждения выводного протока околоушной железы и вшить его . При повреждениях щеки , проникающие в полость рта , необходимо тщательно осмотреть рану , в том числе отношение ее к протока железы , и сначала наложить швы кетгутом на слизистую оболочку и мышцы. Если поврежден протоков , одновременно следует с стороны полости рта подвести к пролив резиновую ленту в качестве дренажа и закрепить ее . Затем на кожу накладывают швы шелком .При повреждении верхней губы в сочетании с травмой крыльев носа , или его перегородки сначала накладывают швы на слизистую оболочку и ткани верхней губы с вивищевказаною методике , а затем проводят хирургическую обработку ран крыльев и кончика носа . Независимо от времени прошедшего с момента травмы , края ран кончика и крыльев носа , а также век должны быть сопоставлены максимально точно и соединены швами.
Раны пидборидочнои участка в большинстве случаев сочетаются с повреждением нижней челюсти. Хирургическая обработка ран подбородок начинают с обработки костной раны и фиксации отломков и завершают наложением швов на рану кожи.Переломы верхней челюсти относятся к числу наиболее тяжелых повреждений костей лицевого черепа . Частота переломов верхней челюсти колеблется в широких пределах ( от 2,9 до 20,3 % всех переломов челюстей ) .На основании особенностей анатомического строения верхней челюсти , а также экспериментов , проведенных Ле – Фором (
Ле – Фор II – линия перелома проходит горизонтально через носовые кости , переходит на внутреннюю поверхность глазницы и доходит по ней до нижней глазной щели . Далее идет по нижней стенке глазницы впереди , пересекает нижнеглазничного край вблизи скулощелепового или по нему и вдоль шва переходит с передней стенки верхней челюсти к нижнему отделу крыловидных ростка . При двустороннем переломе В.Щ. по второму типу всегда ломается перегородка носа в вертикальном направлении и несколько спереди назад . Этот перелом называют челюстной – лицевое разъединение .Ле – Фор III – еще называется черепно – лицевой раз соединением , так как вся верхняя челюсть с скуловой костью отделяется от основания черепа. Линия перелома при этом типа перелома проходит поперечно через носовые кости , переходит на внутреннюю стенку глазницы и доходит до нижнеглазничного щели , дальше от нее линия излома проходит по наружной стенке глазницы , пересекает наружный край глазницы по лобно – скуловой шва или вблизи него и идет сзади , к верхнему отделу крыловидных ростка клиновидной кости , который отделяется вместе с верхней челюстью . Наблюдается перелом височной ростка скуловой кости у скуло – височного шва. Порой наблюдаются смешанные переломы , когда с одной стороны может возникнуть перелом по второму , а с другой – по третьему типу . Кроме того , порой бывают односторонние переломы в / челюсти , когда щель проходит ближе к средней линии между правой и левой верхнечелюстной костям . Теперь часто используется термин ” переломы средней зоны лицевого скелета ” . Границами средней зоны лицевого скелета являются: сверху – верхньоорбитальна линия ; снизу – линия смыкания зубных рядов , в эту зону входят также кости , носа , стенка орбиты , скуловые кости и дуги , собственно , верхняя челюсть и, собственно , верхняя челюсть .При одностороннем переломе смещается и челюсть ( часть В.Щ. ) , которая находится на стороне удара , при двустороннем переломе смещаются обе челюсти. При этом они , как правило , опускаются вниз , порой настолько , что упираются в зубы нижней челюсти при открытом или полуоткрытом рту и сдвигаются кзади . При этом передний отдел верхней челюсти спускается значительно меньше , чем задние отделы верхней челюсти , даже при суббазальних переломах или полном черепно – лицевой разъединении ( Ле – Фор III ) . Это объясняется двумя причинами :1 ) тягой латеральных крыловидных мышц , которые берут начало в области бугров верхней челюсти ;2 ) собственной массой (весом ) костного массива верхней челюсти. При сжатии лица между двумя твердыми предметами , падении с большой высоты лицом вниз и при других видах травм , смещения верхней челюсти преимущественно сочетается со смещением скуловых и носовых костей , разрывом мягких тканей лица и головы .
Порой одна или обе челюсти расходятся в стороны , это свидетельствует о полном нарушении связей верхней челюсти с другими костями лица и основанием черепа , о нарушении связи по линии пидннебинного шва. В таких случаях полном отделению верхней челюсти мешают мягкие ткани , с помощью которых она и содержится . Порой наблюдается вклинения верхней челюсти (части с одной стороны ) в другие кости. И тогда надо приложить большое усилие , чтобы сместить всю или половину верхней челюсти. Между этими двумя крайними степенями подвижности верхней челюсти , конечно, есть и средняя , когда обломки или сами челюсти смещаются в переднезаднем , боковых и вертикальном направлениях при приложении очень незначительного усилия.
Жалобы больного на общую слабость , головокружение , рвоту , тошноту – эти жалобы присутствуют при наличии сотрясения мозга. Жалобы на боли в области верхней челюсти , которые усиливаются при смыкании зубов и пережевывании пищи , боли с области носа будут при переломах по Ле – Фор II и III . В связи с множественными разрывами слизистой оболочки носа , переломом перегородки корня носа жалобы на затрудненность дыхания через нос , кровотечение из носа , нарушение обоняния . Неправильный контакт зубов.
За счет смещения верхней челюсти вниз , наличии кровоизлияний , отеков ( Ле – Фор II , III ) , отека верхней губы , шок ( Ле – Фор I) жалобы на нарушение конфигурации лица. Вследствие свеса мягкого неба при значительном смещении кзади жалобы на ощущение инородного тела во рту , в горле , затрудненное глотание . При смещении В.Щ. вниз вместе с глазными яблоками наблюдается при переломе по Ле – Фор III , жалобы будут на нарушение остроты зрения и диплопии . В виду травмы подглазничной нерва ( Ле – Фор II ) жалобы на онемение кожи в подглазничной области , в губы и крылья носа .При сборе анамнеза уточняется время и обстоятельства получения травмы , вид ранящего предмета (дерево , стекло , металл и т.п. ) направление удара , место приложения силы .
Надо выяснить , не терял больной сознание , или помнит события к травме , в момент ее , после нее – ретроградная амнезия . Не было ли тошноты , рвоты , кровотечения из ушей . Следует уточнить не находился больной в момент травмы в состоянии алкогольного опьянения , какая помощь была оказана больному после травмы окружающими людьми или бригадой скорой помощи. Надо знать не было ли у пострадавшего в травмидеформации лица , косоглазия и других нарушений зрения и обоняния. Нет ли у больного аллергии к медикаментам . Анамнез собирается путем опроса пациента или сопровождающих его лиц . Обратить внимание на язык больного ( или разборчива нет ли гнусавости ) . Нарушения речи может быть при парезе , мягкого неба , при повреждении твердого неба . Объективное обследование – общий статус : выявить симптомы , которые указывают на возможную асфиксию , кровотечение , шок , повреждения головного мозга , внутренние кровоизлияния , повреждения других костей скелета ( в т.ч. мозгового черепа) . Об этом могут свидетельствовать похолодание и бледность кожных покровов , синюшность , бледность слизистых оболочек АД, пульс , частота и глубина дыхания , выражение глаз и лица , положение больного в постели ( на носилках ) , ширина зрачков , реакция их на свет .Местный статус – при наружном обследовании визуально обратить внимание на :1 ) выражение лица (оно будет сплющенные или нарушение симметрии) ;2 ) кровоизлияние в мягкие ткани ( часто в нижние и верхние веки – Ле – Фор II) ;3 ) симптом очков ( Ле – Фор III ) .4) Изменение конфигурации лица больного при изменении положения :при изменении из горизонтального в вертикальное наступает удлинение лица , а при переходе из вертикального в горизонтальное – уплощение его и некоторое укорочение . При сжатии зубов – изменение положения глазных яблок (их смещения ) . Причем при Ле – Фор И – удлинение нижней трети лица , опускание кожной перегородки носа , при II и III – удлинение или укорочение средней трети лица .
5 ) локализация и характер ран мягких тканей лица – рваные раны , рвано – убойные , резаные , рубленые и другие.6 ) кровотечение и ликворея из носа , полости рта , ушей – при смачивании в исходящей жидкости марли образуется красное пятно (кровотечение ) красное пятно с бледно – желтой каймой ( кровотечение и ликворея ) . Наличие ликвореи свидетельствует о переломе основания черепа. ) ликворея из носа ( дифференцировать с ринореей ) .а ) симптом платки : носовой платок смочить выделениями из носа . Если это ликворея – платок при подсыхании остается мягкой , если носовые выделения – жесткой . При этом о ликвора свидетельствует факт усиления утечки из носа при наклоне головы вперед и вниз , натуживании или сжатии вен шеи пальцами.
б) пальпаторно .1 . через отечные ткани прощупайте костную деформацию , костные выступы – при Ле – Фор И – будет болезненность в нижнем отделе подглазничной участков , Ле Фор II – деформация и боль , костный выступ в области надпереносья и нижнего края орбиты , III – деформация , костный выступ , боль в области надпереносья , скуло – лобных швов и скуловых дуг. 2 . необходимо уметь отличить крепитации пузырьков воздуха в тканях (воздушная эмфизема ) от крепитации , возникающей вследствие перемещения и смещения и трения костных отломков . Для этого нужно собрать двумя пальцами мягкие ткани в складку , пытаясь минимально давить на кость . Возникающее при этом характерно поскрипывание указывает эмфиземой , которая возникает при переломах по типу Ле – Фор I и Ле – Фор II .3 . проверить состояние регионарных лимфоузлов – на 2 -3 – й день после травмы почти всегда увеличены.в) определение болевой чувствительности кожи в подглазничной области , области верхней губы и крыльев носа – будет понижение в зоне иннервации подглазничной нерва при переломе по Ле – Фор II .
Обследование полости рта – преддверие рта.Наблюдается повреждения зубов и альвеолярного отростка – зубы и альвеолярные ростки смещены , часто перелом коронок зубов . Контакт зубов – типично – контактируют только моляры ; но может быть смещение в сторону. Прикус прямой или обратный .Пальпаторно : деформации скелета , острые костные выступы , шипы . При бимануальном пальпации выявляется подвижность зубов и альвеолярного отростка .Обследование собственно полости рта – визуально обращают внимание на наличие:
1 . Кровоизлияний , ран. Преимущественно на твердом небе при срединном переломе верхней челюсти. Кровоизлияния в крыло – челюсти складки при всех типах переломов , при Ле – Фор III – жидкость .2 . На наличие обширных гематом в окологлоточного и заглоточном клетчаточных пространствах – будет выбухание соответствующих отделов ротоглотки.
3 . Удлинение мягкого неба вследствие опускания и смещение кзади верхней челюсти – язычок мягкого неба касается корня языка и вызывает ощущение инородного тела , тошноту ( при всех типах переломов ) .4 . При перкуссии зубов , в частности моляров и премоляров будет понижение высоты перкуторного звука , особенно при переломе по Ле – Фор 1 .пальпаторно : в результате перелома небных отростков возможна деформация твердого неба – пальпаторно можно обнаружить костные выступы и шипы . Осторожно смещая в . челюсть передних зубы , можно установить тюльки наличие перелома , но и его тип . При этом , пальцы правой руки следует наложить на зубы , а левой регистрировать подвижность отломков в местах возможных переломов . Если нажать II и III пальцами руки на верхние моляры вверх , то при этом можно видеть укорочение деформированного отдела лица . – При Ле – Фор II и III укорочение будет в среднем отделе , при I – в нижнем отделе .
После вышеуказанного обследования выставляется предварительный диагноз и проводятся дополнительные методы обследования:1 . рентгенография :а ) аксиальная проекция ,б) напиваксиальна проекция .Дополнительно для костей носа в боковой проекции при подозрении на перелом костей носа . При осмотре рентгенограммы обратить внимание на целостность альвеолярного отростка , скулоальвеолярного гребня , нижньоорбитального края , костей носа , изменение размеров орбиты , снижение прозрачности верхнем челюстной пазухи. Изменение размеров орбиты наступает в случаях смещения всей верхней челюсти.На основании полученных данных выставляется клинический диагноз , составляется план лечения. По показах к лечению присоединяются невропатолог , окулист , оториноляринголог .Лечение Одновременно – противошоковые мероприятия , остановка кровотечения , борьба с асфиксией- Путем наложения асептической повязки сосудов с Пхо . При свежих травмах , когда выраженные кровоизлияния можно положить резиновую грелку со льдом на поврежденный участок . При кровотечениях из носа – передняя или задняя тампонада марлевыми тампонами , можно ввести кровоостанавливающие средники , болеутоляющие , симптоматические . Введение ППС и ППА .Виды транспортной иммобилизации :1 . Круговая бинтовая повязка .2 . Пращевидной бинтовая повязка .3 . Пращевидной повязка Померанцева – Урбанской .4 . Жесткая подбородочной праща Энтина с главной шапочкой.5 . Шина – ложка .6 . Между челюстной лигатурное связывания и применения одной из выше названных повязок 1-4 . На время транспортировки не применять.
Постоянная иммобилизация (лечебная ) :1 . Назубные бимаксильни шины с зацепными крючками и межчелюстной фиксацией с обязательным применение пращевидной повязок – при достаточном количестве зубов.2 . Шина – ложка с усами , фиксирована к главной шапочки.3 . Аппарат Збаржем .4 . Лабораторные шины ( Порта , Степанова с пращевидной повязкой ) . Можно использовать съемные протезы больного.5 . Спицы Киршнера ( спицы проводятся через скуловую кость и верхнюю челюсть с обеих сторон) – при Ле – Фор I и II .6 . Способ подвешивания верхней челюсти в соседних неподвижных костей – скулового отростка лобной кости , край носового отверстия (метод Фальтина – Адамса ) 7 . Краниомаколлярна фиксация – вфрезевых отверстий в теменных костях.
8 . Методика Фидершниля – фиксация в металлической дуги , зафиксированной на голове больного с помощью гипсового бинта . Послеоперационное введение диеты 2 ч ( ш) , антибиотиков , сульфанил .Переломы скуловой дугиСкуловая дуга ( arcus zygoneaticus ) представляет собой комплекс, образованный скуловым ростком скуловой кости. Часто встречаются переломы собственно скуловой дуги которые не распространяются на тело скуловой кости. Переломы скуловой кости и дуги составляют от 6,5 до 19,4 % от общего количества больных. Причиной часто бывает бытовая , промышленная , транспортная или спортивная травмы .Переломы скуловой кости и скуловой дуги разделяют на :1 ) свежие закрыты или открыты изолированные переломы без смещения или с незначительным смещением отломков ;
2 ) свежие закрыты или открытые переломы со значительными смещениями обломков ;3 ) свежие закрыты или открыты соединены переломы без смещения или со смещением отломков ;4 ) устаревшие переломы и травматические дефекты скуловой кости и дуги с деформацией лица и нарушением движений нижней челюсти.Повреждение скуловой кости и дуги в зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения , делятся на две группы :1 ) свежие переломы – до 14 суток после травмы ;2 ) устаревшие переломы – более 14 суток с момента травмы .Переломы скуловых костей сочетаются с закрытой черепно – мозговой травмой ; чаще сотрясение мозга , реже – ушиб среднего или тяжелой степени , у ¼ обследованных больных перелом скуловой кости сочетается : с переломом венечного и суставного ростков нижней челюсти или лобной кости , верхней челюсти , травмой зубов , костями основания черепа. Непосредственный контакт костей лица между собой в целом и по скуловой костью частности, а также наличие сосудистых и нервных сплетений обусловливают возникновение при травме этого участка различных повреждений, объединены под названием ” синдром Пурчера ” , или травматическое ренигнопатия и аниопатия . Этот синдром включает в себя снижение остроты зрения через одни-двое суток после травмы , рубцовые изменения в сетчатке глаза , пигментацию и атрофию зрительного нерва различной степени , вплоть до отслоения сетчатки.Субъективные симптомы (жалобы ) :1 ) боль при открывании рта;2 ) парестезия или анестезия в ременци разветвления подглазничной нерва ( подглазничная участок , верхняя губа , крыло носа ) и верхних альвеолярных нервов (конечно , зубы) ;3 ) двоение в глазах ( диплония ) ) ограничение открывания рта;5 ) потеря зрения.
Внешние или Риноскопически симптомы:1 ) асимметрия лица за счет отека кожи , подкожной клетчатки , конюктивы ;2 ) асимметрия лица за счет кровоизлияния под кожу , мышцы , в конюктиву , подскуловым и скуловую ямки ;3 ) кровотечение из носа (с верхнечелюстной пазухи )4 ) кровотечение из ушей ;5 ) энофтальм – западение глазного яблока в глазницу ;6 ) смещение глазного яблока вниз , искривление горизонтальной линии зрачка ;7 ) снижение возбудимости жевательных и мимических мышц ;8 ) нарушение прикуса ( за счет смещения челюсти ) ;9 ) кровотечение из среднего носового хода (что можно определить при средней риноскопии ) .Симптомы, можно определить пальпаторно :1 ) Нарушение рельефа нижнего края глазницы ;2) Нарушение рельефа бокового края глазницы ;3 ) Нарушение непрерывности скуло – альвеолярного гребня ;4 ) Западание или нарушения непрерывности (без западения ) скуловой дуги.Симптомы , которые можно определить на аксиальной рентгенограмме :1 ) V – подобные западения скуловой дуги или нарушения ее непрерывности ;2 ) Перелом скуловой кости ;3 ) Нарушение непрерывности скуло – альвеолярного гребня.Итак , диагностика переломов скуловой кости и дуги базируется на данных анамнеза , внешнем осмотре . Пальпации участка повреждения , обследование состояния прикуса , на передней риноскопии , рентгенографии в аксиальной и сагиттальной проекциях.
В первые часы после повреждения до появления отека , инфильтрата или гематомы , пальпаторно можно получить много ценных объективных данных и нет необходимости делать рентгенографические обследования.Но , если значительный отек мягких тканей или обширное кровоизлияние в них пальпаторно невозможно обнаружить костные повреждения . Поэтому необходимо сделать рентгенографическое обследование в двух проекциях.В большинстве случаев при переломах скуловая кость смещается вниз , внутрь и назад , реже смещение направлено вверх , внутрь и назад , а еще реже наружу и назад или вперед.При любом смещении скуловой кости происходит повреждение подглазничной нерва или его верхних альвеолярных ветвей, проявляется в виде нарушения чувствительности кожи подглазничной области , верхней губы , крылья носа , а также нарушение электровозбудимости из носа , а также нарушение электровозбудимости зубов и верхней челюсти. Изолированные переломы скуловой кости , как правило, не встречаются. Устаревшие переломы скуловой кости.Косметические и функциональные нарушения дри устаревших переломах зависят от локализации перелома , степени смещения отломков кости , давности травмы , характера лечения , которое проводилось , рубцовых изменений , наличии хронического гайморита или остеомиелита скуловой кости , верхней челюсти.Лечение переломов скуловой кости и дуги зависит от локализации перелома , направления и степени смещения отломков , наличие сопутствующих общих нарушений (сотрясение , ушиб головного мозга и повреждения окружающих мягких тканей . При комоцио – контузионного синдроме применяют меры, необходимые в данном случае .Лечение переломов скуловых костей и дуг может быть консервативным и хирургическим. Хирургическое лечение в свою очередь делятся на бескровное ( неоперативном ) и кровное ( оперативное ) . Все хирургические методы лечения также разделяют на внутриротови и внеротовые .
