1. Роль своевременной санации полости рта в предотвращении дефектам зубов и зубных рядов у детей. Необходимость и целесообразность зубного протезирования у детей. Значение его в профилактике зубочелюстных деформаций.
2. Своевременность хирургических вмешательств (пластики уздечек губ, языка и преддверье рота) с целью профилактики зубочелюстных деформаций. Показание к использованию профилактических ортодонтических аппаратов.
3. Организация профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций как составной комплекс средств индивидуального социально-гигиенического плана. Организация работы с профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций среди беременных и матерей, какие кормят младенцев, а также среди медицинского и педагогического персонала ясел, детских садиков и школ (борьба с вредными привычками, формирование у детей необходимых движущих рефлексов, контроль за правильным режимом дня, преподавание курса валеологии в школьных программах).
Проблема оказания ортодонтической помощи детям, подросткам и взрослым остается актуальной, поскольку зубочелюстные аномалии имеют значительное распространение. В связи с расширением представлений о взаимосвязи аномалий прикуса с общими нарушениями в организме требуется качественно новый подход к организации ортодонтической помощи в нашей стране.
В настоящее время наметилось шесть основных направлений ее развития с учетом возраста лиц, нуждающихся в лечении, и специфики врачебных мероприятий:
1) профилактическая ортодонтия среди организованных детских коллективов;
2) специализированное лечение детей в условиях укрупненных ортодонтических отделений или кабинетов;
3) ортодонтическое лечение подростков и допризывников;
4) ортодонтическое лечение взрослых;
5) ортодонтическое лечение и зубочелюстное протезирование больных с врожденными несращениями в челюстно-лицевой области в системе их комплексного лечения;
6) ортодонтическое лечение в условиях стационара как предварительный и заключительный этапы после хирургического устранения зубочелюстно-лицевых аномалий.
Эпидемиологическое изучение проводят по определенной схеме, позволяющей максимально полно и в краткой форме зарегистрировать стоматологический и ортодонтический статус. Для подготовки ортодонтической информации к машинной обработке и последующего статистического анализа введен цифровой шифр в виде колонок около каждого признака.
В карте для эпидемиологического изучения зубочелюстных аномалий регистрируют следующую информацию:
1) паспортные и демографические данные;
2) стадию формирования зубных рядов;
3) аномалии числа, формы и величины зубов;
4) аномалии положения зубов;
5) аномалии прикуса — в области передних и боковых сегментов зубных дуг в вертикальном, дистально-мезиальном и трансверсальном направлениях;
6) другие выраженные аномалии;
7) необходимость лечения и его разновидность;
8) замечания.
Для ранней диагностики и профилактики зубочелюстных аномалий у детей от 3 до 6 лет необходимо выявлять ранние признаки аномалий. Известны следующие морфологические предпосылки, способствующие возникновению зубочелюстных аномалий- ранняя потеря молочных зубов (8,9±2,0%), аномалии уздечки верхней губы (15,5±2,5%), аномалии уздечки языка (4,2±1,4%), нестершиеся бугры молочных зубов (9,8±2,1%), отсутствие трем между молочными зубами (14,8±2,5%), наличие сагиттальной щели между резцами при нейтральном соотношении зубных рядов (у 5,2±1,5%). Нарушение функций зубочелюстной системы выявлено у 34,2±8,3% обследованных. Чаще других встречалось нарушение дыхания (14,1±2,4%), глотания (11,2±2,2%), реже — нарушение речи (6,8±1,7%) и жевания (2,1±1,0%) [Самохина Е. С., 1974].
По данным Т. М. Кучумовой, частота потери молочных моляров следующая: двух молочных моляров — 12,9±2,9%, трех — 12,1±2,8%, четырех – 44,6±4,3%, пяти – 10,6±2,8%, шести -9,8±2,6%, семи — 5,4±2%, восьми — 4,6±1,8%. Последствиями ранней потери молочных моляров, нарушающими формирование прикуса, являются зубоальвеолярное удлинение в области боковых зубов (28,8±3,9%), мезиальное смещение или наклон первых постоянных моляров (2б,8±3,8%), дистальный наклон коронок премоляров, недостаток для них места в зубном ряду и нарушение сроков прорезывания (преждевременное, запоздалое или ретенция зубов), повороты зачатков этих зубов по оси, снижение высоты прикуса. Наибольшее смещение зубов в сторону дефектов отмечается у детей, потерявших молочные моляры до прорезывания первых постоянных моляров на верхней челюсти (поворот моляров вокруг небного корня). Степень смещения зависит от давности потери молочных моляров.
После ранней потери молочных моляров наблюдается нарушение функций зубочелюстной системы: смещение нижней челюсти, снижение эффективности жевания, неправильное положение языка в полости рта. Вредные привычки — прокладывание языка между зубными рядами в области дефектов (59±4,3%), присасывание щек (13,8±2,9%) — отрицательно влияют на прорезывание премоляров, их расположение и смыкание, а также ухудшают устойчивость съемных протезов.
Установлены прямая корреляция частоты проявления дистального (0,77±0,16) и мезиального (0,55±0,19) прикуса с количеством рано потерянных молочных моляров и обратная зависимость для нейтрального (—0,85±0,12) прикуса [Кучумова Т. М., 1972].
Большинство зубочелюстных аномалий подлежит ортодонтическому или комплексному лечению. Некоторые из них выражены настолько слабо, что не приводят к существенным функциональным и эстетическим нарушениям. Нуждаемость детского и подросткового населения в ортодонтической помощи колеблется от 35 до 42% [Владиславов А. Л., 1968; Зволинская Р. М., Демнер Л.М., 1970; Малыгин Ю. М., 1971; Снагина Н. Г., 1972; Каламкаров X. А. и др., 1973; Телебаева Г. Т, 1973; Акодис
Выявлена нуждаемость детей в различных видах лечебно-профилактической помощи. Поданным Е. С. Самохиной (1974), она составляет: в хирургическом лечении — 10,9±2,2%, в логопедическом обучении — б,7±1,7%, в миотерапевтическом лечении — 6,2±1,7%, в помощи оториноларинголов — 9,5±2,0%, в терапевтическом стоматологическом лечении — 8,1±1,9% и в зубочелюстном протезировании — 8,9+1,8%. После ранней потери молочных моляров нуждаемость в различных видах лечения, по данным Т. М. Кучумовой, несколько иная: в протетическом — 85,2±1,8%, в ортодонтическом — 62,5±2,5%, в хирургическом — 29,6±2,3%, в миотерапевтическом — 49,3±2,5%, в логопедическом обучении — 11,2±1,6. Для устранения зубочелюстных аномалий необходимо сочетать методы лечения.
По данным Ю. М. Малыгина, определение фактической нуждаемости в ортодонтической помощи важно для решения вопроса о выборе способов медицинского обслуживания населения. В течение года ортодонт должен отработать 289—290 рабочих дней и обеспечить 3625 посещений. На его участке среди 10 000 детей — около 3000 больных с зубочелюстными аномалиями (33,7%), и каждому в течение года ортодонт может дать 1,3 посещения. За это время невозможно не только вылечить, но и детально обследовать больного. В настоящее время имеются сведения о средней продолжительности ортодонтического лечения (в месяцах) и объеме лечебных мероприятии (в посещениях) в зависимости от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их лечения (в баллах). Расчеты показали, что и ортодонт может вылечить за 1 год в среднем 130 больных, а нуждаются в лечении на его участке в среднем 2812. Становится очевидным, что при имеющемся количестве ортодонтов невозможно оказать помощь столь большому числу больных. Однако нельзя рассчитывать только на экстенсификацию, т. е. увеличение штатного количества ортодонтов. Необходимо изыскивать внутренние резервы для интенсификации ортодонтической помощи. Один из путей — внедрение участково-территориального принципа организации ортодонтической и детской стоматологической помощи, разработка комплексной стоматологической профилактики и ортодонтической. Кроме зубочелюстных аномалий, обусловленных нарушениями развития и роста тканей и органов зубочелюстной системы, наблюдаются вторичные деформации зубных дуг в результате кариозного разрушения отдельных зубов, их расшатывания при парафункциях и заболеваниях пародонта, после ранней потери, вследствие привычного смещения нижней челюсти, при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов, в результате травмы, хронических воспалительных процессов, онкологических заболеваний, ошибок, допускаемых при зубочелюстном протезировании и др.
Принципы организации ортодонтической помощи
Распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков, значительный объем профилактических и лечебных мероприятий по ортодонтии вызывает необходимость организации стоматологической помощи, при которой каждый нуждающийся в ней может получить необходимый комплекс лечебных мероприятий.
Организация работы в ортодонтическом кабинете или отделении. Ортодонтическое отделение или кабинет оснащают оборудованием, инструментарием и другими изделиями индивидуального пользования (из расчета на одну врачебную должность), а также оборудованием, инструментарием и другими изделиями для коллективного пользования. Рабочее место врача должно быть оборудовано с учетом эргономики, т. е. такой системы движения врача по кабинету, при которой затраты физических сил и времени наименьшие.
Предусматривают место для хранения диагностических моделей челюстей больных, находящихся на лечении, и рентгеновских снимков (телерентгенограммы головы, ортопантомограммы челюстей и др.).
Объем лечебно-профилактических мероприятий для детского населения, прикрепленного к поликлинике, планируемый на год, должен соответствовать реальным возможностям всех звеньев лечебного учреждения, включая зуботехническую лабораторию.
В комплекс лечебной помощи больным с зубо-челюстными аномалиями включаются следующие мероприятия:
– профилактика,
– аппаратурное ортодонтическое,
– хирургическое,
– терапевтическое и протетическое лечение,
– физиотерапия, миотерапия,
– логопедическое обучение, помощь оториноларингологов,
– психоневрологов и других специалистов.
При составлении плана работы ортодонтического отделения необходимо:
1) уточнить потребности в ортодонтической помощи различных возрастных групп детского населения;
2) определить объем всех видов специализированной помощи при лечении ортодонтического больного;
3) изыскать штатные и материальные резервы и эффективно использовать их;
4) применять новые организационные формы работы, научной организации труда (НОТ), системы учета, анализа
Лечебная гимнастика является средством ранней профилактики и лечения зубочелюстных аномалий. Работу по нормализации функции мышц околоротовой области, как и функций речи, глотания, дыхания, жевания, проводят в кабинете логопедии и лечебной гимнастики. Его укомплектовывают штатными должностями логопеда и инструктора по лечебной физкультуре за счет внутренних резервов поликлиники.
Логопедическое обучение и занятия лечебной гимнастикой имеют следующие цели: профилактическую (перед ортодонтическим лечением), лечебную, закрепление достигнутых результатов и предупреждение рецидивов зубочелюстных аномалий. Обследование пациентов проводят ортодонт, оториноларинголог и логопед. После заполнения документации и выбора плана лечения больной должен находиться под контролем ортодонта и логопеда. Логопед и инструктор по лечебной физкультуре обучают его гимнастическим упражнениям. После завершения обучения во время заключительной консультации оценивают достигнутые результаты и описывают их в истории болезни.
В кабинете логопедии и лечебной гимнастики должны находиться следующие основные учетные документы:
1) журнал учета обследуемых детей;
2) журнал посещаемости детей;
3) дневник ребенка, находящегося на логопедическом обучении или в группе лечебной гимнастики планирования, определения затрат рабочего времени ортодонта и обслуживающего персонала. Осуществление этих мер обеспечивает плановую рациональную систему оказания ортодонтической помощи детскому и подростковому населению.
Должны быть определены задачи и функции каждого сотрудника поликлиники соответственно уровню его квалификации и объема работы. Их излагают в инструкциях для заведующего ортодонтическим отделением, ортодонта, медицинской сестры ортодонтического отделения. Учитывая, что экстенсивное развитие ортодонтической службы небеспредельно, необходимо наряду с увеличением штатов ортодонтов изыскивать и реализовывать интенсивные способы развития этого вида помощи. Положительные результаты могут быть достигнуты при внедрении НОТ в работу как ортодонтических подразделений, так и всей поликлиники. Хронометраж позволяет установить, что 87% рабочего времени ортодонт затрачивает на основную работу (прием больных, ведение истории болезни, консультации, беседы с родителями), а остальные 13% — на вспомогательную (работа с зубным техником, архивом, служебные разговоры, конференции, совещания и т. д). Использовать резервы времени, сократить его потери, организовать ритмичную работу отделения можно при четкой взаимосвязанной работе персонала поликлиники.
Динамическое наблюдение, проводимое ортодонтом.
Динамическое наблюдение — система работы лечебно-профилактических учреждений, обеспечивающая предупреждение болезней, раннее их выявление и лечение при систематическом наблюдении за больным.
Организация и проведение плановой стоматологической санации детей, включающей также предупреждение развития зубочелюстных аномалий, являются основой диспансеризации детского и подросткового населения. Здоровые зубы, здоровые ткани пародонта и нормальный прикус — необходимые условия для правильного пищеварения и роста ребенка.
Для предупреждения нарушений в зубочелюстно-лицевой области важно проводить следующие мероприятия:
1) осуществлять медико-генетическое консультирование новобрачных;
2) организовывать рациональный режим труда, отдыха, питания беременной женщины, охранять ее здоровье;
3) организовывать гигиенический уход за ребенком, проводить гигиеническое воспитание, обучать регулярной чистке зубов и контролировать ее качество. Обеспечить плановую лечебно-профилактическую стоматологическую санацию детского населения для сохранения зубов, предупреждения их кариозного разрушения, одонтогенных патологических процессов, болезней слизистой оболочки полости рта, пародонта, используя территориально-участковый принцип обслуживания детского населения;
4) выявлять семейное предрасположение к развитию зубочелюстных аномалий (частичная или полная адентия, сверхкомплектные зубы, рудиментарные зубы, индивидуальная микро- или макродентия, нарушения эмали зубов, микро- или макрогнатия, про- или ретрогнатия, врожденное несращение в челюстно-лицевой области, аномалия величины и прикрепления уздечек языка, губ, макроглоссия, отдельные виды опухолей и др.);
5) предупреждать развитие зубочелюстных аномалий (борьба с вредными привычками у детей, нормализация закрывания рта, дыхания, глотания, речи, нормализация функции мышц околоротовой области, пластика укороченной уздечки языка, аномальной уздечки губ, сошлифовывание буфов молочных зубов, восстановление коронок разрушенных молочных зубов и замещение дефектов зубных дуг путем протезирования, своевременное удаление сверхкомплектных и задержавшихся временных зубов, устранение привычного смещения нижней челюсти);
6) устранять имеющиеся зубочелюстные аномалии путем применения ортодонтических аппаратов и комплексных методов лечения (стоматологических — ортодонтического, терапевтического, хирургического, а также оториноларингологического, эндокринологического, психоневрологического, ортопедического, логопедического и др.);
7) предупреждать рецидивы зубочелюстных аномалий;
8) стремиться к достижению морфологического, функционального и эстетического оптимума в зубочелюстно-лицевой области.
Для реализации задач организации ортодонтической помощи детям и подросткам, изложенных в приказах, инструкциях, резолюциях пленумов и съездов, запланировано:
1) обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических поликлиник, предусмотреть организацию детских отделений в стоматологических поликлиниках, а при отсутствии их—в других амбулаторно-поликлинических учреждениях;
2) постепенно осуществить переход к участковому принципу обслуживания населения;
3) обеспечить профилактическую плановую санацию полости рта у детского населения;
4) организовать своевременное выявление, взятие на учет и диспансерное наблюдение и лечение в стоматологических поликлиниках и стационарах детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области;
5) увеличить число ортодонтических отделений и кабинетов;
6) при проведении профилактической плановой санации полости рта организовать выявление детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении.
Гигиенические навыки и санация полости рта. Разрушение зубов вследствие кариеса и его осложнений, а также их ранняя потеря предрасполагает к деформации зубных рядов.
Гигиена полости рта ребенка, подростка и взрослого как профилактическое мероприятие — проблема здравоохранения.
В каждом детском учреждении (ясли, сады, комбинаты, школы, ПТУ), где планируется внедрение комплексной системы стоматологической профилактики, необходимо организовать специальные кабинеты или уголки гигиены полости рта. В таких помещениях должны быть раковины, над которыми укрепляют зеркала, шкаф с ячейками для хранения индивидуальных средств гигиены.
Сотрудники детской стоматологической поликлиники, работающие на дошкольно-школьном участке, должны составить план работы с родителями, воспитателями, медицинским персоналом, включив в него следующие вопросы:
1) средние сроки прорезывания и смены временных зубов;
2) особенности их формирования и функции;
3) влияние вредных привычек на развитие зубочелюстной системы;
4) несмыкание губ, ротовое дыхание, нарушение осанки и их неблагоприятные последствия;
5) кариес зубов у детей и его осложнения;
6) средние сроки формирования и прорезывания постоянных зубов;
7) влияние кариозного разрушения временных и постоянных зубов на формирование прикуса;
8) ортодонтическое лечение и зубочелюстное протезирование у детей;
9) правильный подбор зубной щетки и зубной пасты;
10) когда и как правильно чистить зубы;
11) питание детей и его влияние на состояние зубов;
12) помощь при зубной боли;
13) болезни десен и слизистой оболочки полости рта у детей. Занятия необходимо проводить с воспитателями детских учреждений медицинским персоналом и родителями, учитывая возраст детей.
Родители, воспитатели должны ежедневно контролировать норму потребления углеводов ребенком, не допускать приема сахара и сахарсодержащих продуктов в перерыве между основными приемами пищи, развивать навыки обязательного полоскания полости рта после приема пищи, чистки зубов утром и вечером. Детей обучают пользоваться зубной щеткой с 2-летнего возраста. Зубную щетку следует менять не реже 2 раз в год.
Обучение чистке зубов должно сопровождаться объяснением значения всех манипуляций и порядка их выполнения:
1) вымыть руки;
2) прополоскать рот водой;
3) тщательно промыть зубную щетки водой из-под крана;
4) выдавить зубную пасту на зубную щетку на длину ее головки;
5) почистить зубы каждой половины челюсти в течение 0,5 мин;
6) прополоскать рот водой;
7) промыть зубную щетку, намылить ее и оставить намыленной в стакане головкой кверху.
Чистку зубов начинают с верхних правых коренных зубов. Рекомендуется делать по 10 движений щеткой на каждом сегменте зубной дуги, а именно в области моляров, премоляров и передних зубов с наружной и внутренней поверхности зубов, а также на жевательной, чередуя вертикальные, горизонтальные и вращательные движения. Чистка зубов должна длиться 3—5 мин.
На состояние полости рта, как известно, оказывает влияние техника чистки зубов, регулярность чистки, умение подобрать необходимое гигиеническое средство для ухода за полостью рта — профилактическое, лечебное, лечебно-профилактическое. Важно также осуществлять регулярный контроль за выполнением этой процедуры, особенно у детей и подростков, пользующихся ортодонтическими аппаратами.
Диспансерное наблюдение, проводимое ортодонтом. I группа — дети дошкольного и школьного возраста без соматических заболеваний, поражений центральной нервной системы, выраженных стоматологических заболеваний. Н а 1-м году жизни (период начала прорезывания временных зубов) частота осмотра стоматологом один раз в месяц совместно с педиатром.
Особое внимание следует обращать на подвижность языка, макроглоссию, наличие укороченной уздечки языка, форму альвеолярных отростков, их соотношение в переднем участке при приведении нижней челюсти к верхней (наличие сагиттальной, вертикальной щели), ошибки при искусственном вскармливании (расположение бутылочки, глубину введения соски в полость рта), наличие сверхкомплектных зубов, сроки прорезывания, качество и цвет временных зубов.
Основные пути оздоровления: рассечение или пластика укороченной уздечки языка. Массаж альвеолярного отростка в участках его недоразвития у детей в возрасте от 6 мес до 1 года. Обучение правильному искусственному вскармливанию ребенка — правильной его укладке при кормлении, предотвращению давления горлышком бутылочки на альвеолярный отросток. Регулирование усилий ребенка при сосании за счет сжатия пальцами материнской груди, правильного подбора отверстия в соске, длины соски и степени ее введения в полость рта, наблюдение за регулярностью глотания. Удаление сверхкомплектных зубов. Сбалансированное питание по возрастной схеме для ребенка 1-го года жизни, сбалансированное питание матери, рациональный режим.
При наличии патологии ребенка переводят во II или III группу диспансерного наблюдения.
На 2-м и 3-м году жизни (период завершения формирования молочного прикуса) частота осмотра стоматологом совместно с педиатром один раз в месяц.
Особое внимание следует обращать на выявление врожденной патологии, исключая врожденную расщелину губы, альвеолярного отростка, неба, нарушение сроков прорезывания временных зубов, вредные привычки сосания пальцев, различных предметов, принужденную позу, нарушенную осанку, плоскостопие, выявление ранних стадий кариозного процесса, зубочелюстных аномалий.
Основные пути оздоровления: наблюдение за последовательностью прорезывания временных зубов и их установлением в прикусе. Применение глицерофосфата кальция после согласования вопроса с педиатром. Массаж альвеолярного отростка при затрудненном прорезывании временных зубов. Раннее выявление адентии на основании оценки формы альвеолярных отростков и степени развития других производных эктодермы (кожа, волосы, ногти, хрусталик глаза, нервная система). Борьба с вредной привычкой сосания пальцев (применение налоктевых повязок). Лечебная физкультура для нормализации осанки и устранения плоскостопия, кривошеи. Предупреждение и ликвидация причин, ведущих к развитию зубочелюстных аномалий. Реминерализующая терапия кариеса в стадии пятна на открытых поверхностях зубов. Пломбирование кариозных полостей, восстановление контактных пунктов между зубами. Санация полости рта. В 2,5—3 года покрытие зубов фторлаком 2 раза в год. Обучение ребенка правилам гигиены полости рта.
В возрасте 3—6 лет (период сформированного временного прикуса) частота осмотра стоматологом совместно с педиатром один раз в месяц, оториноларингологом — один раз в 6 мес, ортопедом — один раз в год, ортодонтом — один раз в год.
Особое внимание следует обращать на выявление врожденной патологии. Подвижность языка, наличие укороченной или неправильно прикрепленной его уздечки, артикуляции языка с окружающими тканями в покое и во время речи, четкость произнесения звуковых фонем. Несмыкание губ, форму и размеры верхней губы, глубину супраментальной борозды. Вялое жевание, отказ от употребления жесткой пищи. Инфантильное глотание. Выявление привычной неправильной позы, нарушения осанки, плоскостопия. Наличие сверхкомплектных зубов, вредных привычек. Выявление кариозного процесса — разрушения отдельных зубов, их ранней потери, снижения высоты прикуса, углубления резцового перекрытия, наличия нестершихся бугров молочных зубов (чаще нижних клыков). Появление признаков нарушений прикуса, осанки.
Основные пути оздоровления: пластика укороченной уздечки языка, нормализация речи (обучение у логопеда), достижение смыкания губ при вредной привычке ротового дыхания, употребление твердой пищи, обучение правильному глотанию. Удаление прорезавшихся ретинированных зубов. Борьба с вредными привычками (применение вестибулярных пластинок, активаторов). Лечебная гимнастика. Направление на консультацию к оториноларингологу при ЛОР-заболеваниях и к ортопеду при нарушениях осанки. Санация полости рта с применением описанных выше способов. Сошлифовывание бугров временных зубов, чаще нижних клыков. Изготовление и укрепление коронок на отдельных временных зубах, чаще молярах. Замещение дефектов зубных дуг пластиночными съемными протезами, укрепленными с помощью кламмеров. Использование накусочных площадок в переднем участке верхнего протеза для повышения прикуса.
Гигиена полости рта.
В возрасте 6—9 лет (начальный период сменного прикуса) частота осмотра стоматологом один раз в 6 мес, оториноларингологом — один раз в 6 мес, логопедом — один раз в год, ортопедом — один раз в год.
Основное внимание следует обращать на то же, что в двух предыдущих периодах, а также задержку смены вторых временных моляров и временных клыков.
Основные пути оздоровления те же, что и в предыдущем периоде: плановая санация полости рта и регулярная гигиена с использованием средств специального назначения. Удаление временных моляров и клыков при хроническом гранулирующем периодонтите, а также задержавшихся временных зубов после рентгенографического контроля. Выявление мезиального сдвига зубов. Продолжение удаления зубов по Хотцу. Определение ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов, в том числе разрушенных постоянных зубов путем протезирования. Удаление по показаниям ретенированных сверхкомплектных зубов. Наблюдение за прорезыванием клыков, премоляров и вторых постоянных моляров; массаж в их области. Удаление увеличенных аденоидов, небно-глоточных миндалин при аномалиях прикуса.
В возрасте 12—15 лет (период постоянного прикуса). Частота осмотра стоматологом — один раз в год, ортодонт — один раз в 6 мес, оториноларингологом — один раз в год.
Основное внимание следует обращать на те же морфологические, функциональные и эстетические отклонения и нарушения, которые описаны у детей 6—9 и 9—12 лет, а кроме того, на функциональную перегрузку отдельных зубов и их групп. Сроки формирования корней постоянных зубов, выявление преждевременного формирования моляров на более развитой челюсти, особенности формирования постоянного прикуса, появление симптомов его патологии, нарушение последовательности прорезывания вторых постоянных моляров. Наличие кариозного процесса и его интенсивность. Состояние периодонта зубов, леченных по поводу пульпита и периодонтита. Ранние симптомы болезней пародонта. Состояние слизистой оболочки полости рта. Наличие или отсутствие зачатков третьих постоянных моляров и размеры их коронок.
Основные пути оздоровления те же, что и в предыдущих периодах (6—12 лет), а также сбалансированное питание с полноценной нагрузкой на жевательный аппарат. При низком содержании фтора в питьевой воде (до 0,3 мг/л) назначение 2,2 мг фторида натрия в день (250 дней в году). Местная обработка зубов фторлаком 2 раза в год. Реминерализующая терапия кариеса в стадии пятна. Лечение кариеса и его осложнений, лечение болезней пародонта и слизистой оболочки полости рта. Избирательное пришлифовывание режущих краев передних зубов и бугров — боковых. Санитарно-просветительная работа среди школьников, педагогов, родителей. Предупреждение и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций.
II группа — дети с хроническими стоматологическими заболеваниями, обусловливающими особенности диспансеризации у ортодонта. Дети, рожденные недоношенными, искусственно вскармливаемые и больные рахитом на 1-м году жизни, дети с разочными формами расстройства пищеварения. Частота осмотра стоматологом совместно с педиатром один раз в 3 мес. Основное внимание следует обращать на ранние симптомы недоразвития челюстей, зубочелюстных деформаций (нарушения минерализации зубов и челюстных костей в первые месяцы и на 1-м году жизни обусловливают большую частоту и интенсивность кариеса, гипоплазии эмали, зубочелюстных деформаций).
Основные пути оздоровления: правильное искусственное вскармливание, режим питания. Лечебная гимнастика для жевательных и мимических мышц с целью предупреждения развития челюстных деформаций. Реминерализующая терапия ранних форм кариеса. Лечение кариеса и его осложнений. Восстановление формы разрушенных кариесом зубов, а также зубов при гипоплазии эмали с помощью искусственных коронок. Предупреждение и лечение зубочелюстных деформаций.
Дети с хроническими заболеваниями уха, горла и носа. Частота осмотра стоматологом один раз в 6 мес, оториноларингологом — по показаниям и не реже одного раза в 6 мес.
Основное внимание следует обращать на ранние симптомы кариеса, ранние симптомы зубочелюстных деформаций (сужение верхней челюсти, готическое небо, нарушение смыкания губ, ротовое дыхание, неправильное глотание).
Основные пути оздоровления: гимнастика для круговой мышцы рта. Санация носоглотки, обучение носовому дыханию, правильному глотанию. Ортодонтическое лечение.
Дети с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринными, хроническими желудочно-кишечными и почечными заболеваниями.
Частота осмотра стоматологом 3—4 раза в год, ортодонтом — 2 раза в год.
Основное внимание следует обращать на морфологические и функциональные нарушения в зубочелюстной области (недоразвитие зубных дуг, челюстей, аномалии положения зубов, аномалии прикуса, нарушения формы лица, твердых тканей зубов, пародонта), а также осанки.
Основные пути оздоровления: санация полости рта, носоглотки, нормализация осанки. Ортодонтическое лечение в периодах активного роста челюстей с применением съемных двучелюстных ортодонтических аппаратов в сочетании по показаниям с внеротовой тягой. Расширение ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов. Лечение у педиатра, кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога. Наблюдение и лечение до передачи больного в поликлинику для взрослых.
Дети с нарушениями опорнодвигательного аппарата.
Осмотр стоматологом (один раз в год) и ортодонтом. Продолжение удаления зубов по Хотцу. Определение ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов, в том числе разрушенных постоянных зубов путем протезирования. Удаление по показаниям ретенированных сверхкомплектных зубов. Наблюдение за прорезыванием клыков, премоляров и вторых постоянных моляров; массаж в их области. Удаление увеличенных аденоидов, небно-глоточных миндалин при аномалиях прикуса.
В возрасте 12—15 лет (период постоянного прикуса). Частота осмотра стоматологом — один раз в год, ортодонтом один раз в 6 мес, оториноларингологом — один раз в год.
Основные пути оздоровления: правильное искусственное вскармливание, режим питания. Лечебная гимнастика для жевательных и мимических мышц с целью предупреждения развития челюстных деформаций. Реминерализующая терапия ранних форм кариеса. Лечение кариеса и его осложнений. Восстановление формы разрушенных кариесом зубов, а также зубов при гипоплазии эмали с помощью искусственных коронок. Предупреждение и лечение зубочелюстных деформаций.
Дети с хроническими заболеваниями уха, горла и носа.
Частота осмотра стоматологом один раз в 6 мес, оториноларингологом — по показаниям и не реже одного раза в 6 мес.
Основное внимание следует обращать на ранние симптомы кариеса, ранние симптомы зубочелюстных деформаций (сужение верхней челюсти, готическое небо, нарушение смыкания губ, ротовое дыхание, неправильное глотание).
Основные пути оздоровления: гимнастика для круговой мышцы рта. Санация носоглотки, обучение носовому дыханию, правильному глотанию. Ортодонтическое лечение.
Дети с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринными, хроническими желудочно-кишечными и почечными заболеваниями.
Частота осмотра стоматологом 3—4 раза в год, ортодонтом — 2 раза в год. Основное внимание следует обращать на морфологические и функциональные нарушения в зубочелюстной области (недоразвитие зубных дуг, челюстей, аномалии положения зубов, аномалии прикуса, нарушения формы лица, твердых тканей зубов, пародонта), а также осанки.
Основные пути оздоровления: санация полости рта, носоглотки, нормализация осанки. Ортодонтическое лечение в периодах активного роста челюстей с применением съемных двучелюстных ортодонтических аппаратов в сочетании по показаниям с внеротовой тягой. Расширение ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов. Лечение у педиатра, кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога. Наблюдение и лечение до передачи больного в поликлинику для взрослых.
Дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Осмотр стоматологом (один раз в год) и ортодонтом. Частота осмотра ортодонтом с 3 до 12 лет 2 раза в год, до 15 лет один раз в год.
Основное внимание следует обращать на наличие диастемы, больших промежутков между зубами, микродентию (резцы нередко шиловидной формы, моляры уменьшенных размеров), нарушение наклонов осей контактирующих в окклюзии зубов, наличие задержавшихся молочных зубов, укорочение уздечки языка.
Основные пути оздоровления: исправление наклона осей резцов и клыков, по показаниям — ретрузия верхних резцов с помощью внеротовой тяги, сохранение временных зубов, нормализация формы шиловидных зубов путем протезирования, восстановление формы отдельных зубов для улучшения кламмерной фиксации съемных протезов, замещающих дефекты зубных рядов. Наблюдение и лечение следует проводить до передачи больного в поликлинику для взрослых.
Дети с ангидротической эктодермальной дисплазией.
Частота осмотра ортодонтом 2 раза в год с 3 до 12 лет, один раз в год до 15 лет, дерматологом, окулистом, невропатологом один раз в год.
Основное внимание следует обращать на увлажненность полости рта слюной, количество зубов, их форму, величину, расположение, состояние десневого края, выраженность альвеолярных отростков, их форму, подвижность альвеолярного гребня и слизистых бугров верхней челюсти, выраженность торуса, величину, форму, складчатость языка, степень нарушения волосяного покрова головы, наличие бровей, ресниц, волос на коже, наличие пигментных пятен в периорбитальной и периоральной областях, эпиканта, эластичность кожи, ее увлажненность, морщинистость, развитие ногтей, хрусталиков глаз, нервной системы.
Основные пути оздоровления: сохранение временных зубов, восстановление их формы и формы постоянных зубов путем протезирования, замещение дефектов зубных рядов съемными протезами, после предварительной нормализации положения отдельных как постоянных, так и временных зубов с помощью ортодонтических аппаратов. Постепенное повышение высоты прикуса с помощью съемных протезов, сохраняя по возможности привычные оптимальные границы протезов. Замена протезов через 2 года.
Дети со сверхкомплектными зубами. Частота осмотра стоматологом один раз в год, ортодонтом — один раз в год.
Основное внимание следует обращать на наличие прорезавшихся сверхкомплектных зубов неправильной формы или аналогичных соседним зубам, наличие диастемы, поворотов по оси резцов, увеличение размера зубной дуги, наличие выпуклостей на альвеолярном отростке, задержку прорезывания постоянных зубов (чаще резцов), что может быть признаком ретенции сверхкомплектных зубов.
Основные пути оздоровления: удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов, имеющих неправильную форму. В возрасте от 11 до 14 лет решение вопроса о сохранении сверхкомплектного зуба, расположенного в зубной дуге и имеющего правильную форму коронки и удаление комплектного зуба, расположенного вне зубной дуги. Удаление сверхкомплектных ретенированных зубов при их поверхностном расположении. Изменение расположения ретенированного сверхкомплектного зуба путем перемещения комплектных зубов с помощью ортодонтических аппаратов и удаление зуба после его прорезывания. Райцтерапия.
Дети с нарушенной формой центральных резцов, наличием слившихся зубов комплектных и сверхкомплектных, с большими эмалевыми каплями. Осмотр стоматологом (один раз в год) и ортодонтом.
Основное внимание следует обращать на нарушение величины и формы чаще верхних центральных зубов (гигантские зубы, зубы с наличием бугров, эмалевых капель, слившиеся со сверхкомплектными), расположение зубов в зубном ряду, наличие для них места и места для соседних зубов, смыкание в прикусе зубов и зубных рядов, период формирования прикуса, функциональные нарушения в зубочелюстной области.
Основные пути оздоровления: по показаниям удаление гигантских и уродливых центральных резцов, перемещение с помощью ортодонтических аппаратов боковых резцов и других зубов на место удаленных, создание нормальной формы центральных резцов путем протезирования или замещение удаленных зубов за счет протезирования, нормализация прикуса и функций зубочелюстной системы.
Дети с макродентией. Частота осмотра стоматологом один раз в год, ортодонтом — один раз в 6 мес.
Основное внимание следует обращать на размеры резцов, соотношение размеров верхних и нижних резцов, а также передних и боковых сегментов зубных дуг по Герлаху.
Основные пути оздоровления: удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям и последующее устранение зубо-челюстных аномалий. Снимать с учета следует после устранения зубочелюстных аномалий.
Дети с врожденным резким недоразвитием нижней челюсти (синдром Робен а). Частота осмотpa акушером-гинекологом — еженедельно до 1 мес, педиатром, ортодонтом — еженедельно до 2 мес, 3 раза в год до 14 лет.
Основное внимание следует обращать на нарушение формы лица в результате резкого недоразвития нижней челюсти («птичье лицо»), западение корня языка, асфиксию.
Основные пути оздоровления: принятие мер против асфиксии. После рождения ребенка — изготовление гипсовой кроватки с отверстием для носа и укладывание ребенка на кроватку лицом вниз. Массаж нижней челюсти, смещение ее вперед путем давления на область углов и ветвей. Активирование роста нижней челюсти путем ее перемещения вперед и удерживания в таком положении с помощью активаторов. Наблюдение и ортодонтическое лечение проводят до 15 лет.
Дети с врожденными и наследственными синдромами, при которых сочетаются пороки развития челюстей, глаз, носа, уха (синдром I, II жаберных дуг), врожденным несращением верхней губы и неба. Осмотр стоматологом (один раз в год), оториноларингологом (один раз в год), педиатром, невропатологом, ортодонтом.
Основное внимание следует обращать на степень недоразвития лицевых костей, прикус, пороки развития слухового аппарата, состояние периферических нервов лица.
Основные пути оздоровления: по показаниям стимулирование роста нижней челюсти и предотвращение ее смещения в сторону с помощью двухчелюстных ортодонтических аппаратов. Костнопластические операции на нижней челюсти в возрасте старше 10 лет, пластика наружной ушной раковины не ранее 6 лет, контурная пластика челюстей не ранее 16 лет, пластика носа в любом возрасте в зависимости от общего состояния ребенка и порока развития. Наблюдение и лечение проводят до передачи больного в поликлинику для взрослых.
При изолированном несращении верхней губы частота осмотра стоматологом-хирургом один раз в год в течение 3 лет после операции.
Основное внимание следует обратить на анатомическую и функциональную полноценность верхней губы, глубину преддверия полости рта, положение резцов, граничащих с расщелиной альвеолярного отростка.
Основные пути оздоровления: пластика губы в родильном доме или в возрасте 4—6 мес. Устранение келоидных рубцов, формирование преддверия полости рта, ортодонтическое исправление неправильного положения резцов. С учета следует снимать после анатомического и функционального восстановления зубочелюстной системы.
При врожденном несращении мягкого неба, изолированном или сочетанием с несращением губы осмотр стоматологом-хирургом (один раз в год до операции и один раз в 6 мес в течение первых 2 лет после нее), ортодонтом (один раз в год до 14 лет), стоматологом-терапевтом (один раз в 6 мес), оториноларингологом (один раз в год), логопедом.
Основное внимание следует обращать на правильное произношение звуков речи, отсутствие носового оттенка речи, соотношение зубных рядов, осанку.
Основные пути оздоровления: велопластика в возрасте 1— 2 лет. Дыхательная гимнастика, постановка ротового выдоха до операции и до пятилетнего возраста, гимнастика, нормализующая осанку. Систематическая санация полости рта, зева, носоглотки. По показаниям ортодонтическое лечение. С учета ребенка снимают при нормализации речи и отсутствии признаков задержки роста верхней челюсти.
При изолированном несращении твердого и мягкого неба (частичном и полном) осмотр стоматологом-хирургом (один раз в год до операции и один раз в 6 мес в течение 2 лет после нее), ортодонтом (с 2,5 года до 12 лет), стоматологом-терапевтом (один раз в б мес), оториноларингологом (один раз в 6 мес), логопедом.
Особое внимание надо обращать на правильное произношение звуков речи, отсутствие носового оттенка речи, соотношение зубных рядов, осанку.
Основные пути оздоровления: велопластика в 1—2 года или пластика неба не ранее пятилетнего возраста при частичных расщелинах и не ранее шестилетнего — при полных. Дыхательная гимнастика, постановка ротового выдоха, постановка отдельных звуков речи. Ортодонтическое лечение. Санация полости рта, зева и носоглотки. После операции окончательная постановка речи и по показаниям исправление прикуса.
При полном несращении верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (одно и двустороннем) частота осмотра стоматологом-хирургом до и после операции один раз в 6 мес, ортодонтом — 2 раза в год до передачи в поликлинику для взрослых, стоматологом-терапевтом — один раз в 6 мес, оториноларинголом — один раз в 6 мес, логопедом — с 8 мес до 7 лет — один раз в год, после операции систематически до полной постановки речи, педиатром — один раз в 6 мес, ортопедом — один раз в год.
Основное внимание следует обращать на:
1) прикус, при двусторонней расщелине — на размеры и положение резцовой кости;
2) состояние носоглотки;
3) рост базисов челюстей, степень недоразвития верхней челюсти в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях;
4) врожденное отсутствие зачатков отдельных зубов на верхней челюсти (бокового резца в области несращения, вторых пре моляров, третьих моляров), аномалии положения передних и боковых зубов, степень кариозного разрушения зубов, смещения отдельных зубов в сторону дефекта, количество сверхкомплектных зубов в области дефекта альвеолярного отростка, укорочение уздечки языка, нарушение осанки. Основные пути оздоровления: ортодонтическое лечение в возрасте от рождения до 3 мес (исправление формы верхней челюсти, пластика укороченной уздечки языка до 3 мес, пластика верхней губы в 3—4 мес, велопластика верхней челюсти в 2 мес). Ортодонтическое лечение по методу Мак-Нила — стимулирование роста верхней челюсти по краям несращения до 6 лет. Второй этап операции по Швекендику — пластика неба в шестилетнем возрасте. Ортодонтическое лечение, зубочелюстное протезирование до передачи больного в поликлинику для взрослых (особенно в препубертатном периоде). Удаление сверхкомплектных зубов и отдельных постоянных по ортодонтическим показаниям. Логопед совместно со специалистом лечебной физкультуры и педиатром тренирует внешнее дыхание и ставит ротовой выдох до 4,5—5 лет, а затем ставит произношение отдельных звуков речи. Систематическая санация полости рта, зева, носоглотки до пластики неба. Нормализация осанки. Лечение у хирурга-стоматолога при чрезмерном росте нижней челюсти.
Наблюдение и лечение проводят до передачи больного в поликлинику для взрослых (косметическая коррекция губы и кожно-хрящевого отдела носа в 16—18 лет).
Дети и подростки с заболеваниями височнонижнечелюстного сустава. При врожденной гипоплаплазии суставной головки или суставного отростка частота осмотра хирургом-стоматологом и ортодонтом 2 раза в год, оториноларингологом и невропатологом — по показаниям.
Основное внимание следует обращать на степень недоразвития половины нижней челюсти на стороне пораженного сустава, состояние прикуса, совпадение средней линии между резцами, зубоальвеолярное укорочение верхнего зубного ряда на стороне аномалии.
Основные пути оздоровления: по показаниям лечебная гимнастика, ортодонтическое лечение: удержание нижней челюсти по средней линии лица. Исправление прикуса. В возрасте старше 12 лет решение вопроса о реконструктивной операции с целью удлинения недоразвитой половины нижней челюсти. В возрасте старше 16 лет решение вопроса о сроках и объеме контурной пластики челюсти. Надежное стойкое положение подбородка по средней линии лица. Восстановление функции жевания путем исправления прикуса. С учета следует снимать после контурной пластики нижней челюсти и завершения других операций на лице.
Дети с аномалиями прорезывания и положения зубов, аномалиями зубных дуг. При ретенции зубов частота осмотра стоматологом — один раз в год, ортодонтом — один раз в 6 мес.
Основное внимание следует обращать на отсутствие зуба в зубном ряду после сроков его нормального прорезывания, наличие задержавшегося временного зуба в случае отсутствия постоянного.
Основные пути оздоровления: после оценки рентгенограммы, определения формы коронки и корня ретенированного зуба, направления его продольной оси, наличия препятствий на пути прорезывания решают вопрос о возможности его прорезывания после райцтерапии, исправления положения соседних зубов или об обнажении его коронки и последующем установлении в зубном ряду с помощью ортодонтических аппаратов, сохранение временных зубов при стойкой ретенции постоянных, зубочелюстное протезирование. Наблюдение и лечение проводят до нормализации прикуса.
При преждевременном прорезывании зубов частота осмотра стоматологом — один раз в год, ортодонтом, педиатром — один раз в 2 мес.
Основное внимание следует обращать на раннее прорезывание отдельных верхних временных зубов у ребенка 1—2 мес или раннее (на 1,5 года и больше) прорезывание постоянных зубов при смене ими временных, уточнение вопроса о наличии разрушенного временного зуба, предшествующего постоянному.
Основные пути оздоровления: решение вопроса о принадлежности зуба младенца к числу комплектных или сверхкомплектных, удаление сверхкомплектного зуба. При раннем прорезывании постоянного зуба, после разрушения костной оболочки его фолликула в результате хронического периодонтита в области временного зуба, ограничение разжевывания твердой пищи в течение 3 мес на стороне рано прорезавшегося зуба.
При аномалиях положения зубов частота осмотра стоматологом один раз в год, ортодонтом — в периоде лечения и затем один раз в год.
Основное внимание следует обращать на:
1) медиальное или латеральное положение передних зубов, вестибулярное или оральное положение боковых зубов, протрузию или ретрузию передних зубов, мезиальное или дистальное положение боковых зубов, супрапозицию верхних зубов и инфрапозицию нижних или инфрапозицию верхних зубов и супрапозицию нижних, поворот зуба вокруг его продольной оси, транспозицию зубов;
2) наличие места в зубной дуге для каждого неправильно расположенного зуба, степень его отклонения или смещения от места нормального расположения, степень тесного положения зубов, период формирования прикуса, возможность роста челюстей, величину зубов, зубных дуг, форму лица, расположение зубов у родителей, вид смыкания зубных дуг в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях;
3) уровень формирования зачатков постоянных зубов, аномалии числа зубов на одной из челюстей;
4) нарушение дыхания, глотания, речи, вредные привычки.
Рис.
Стадии формирования постоянных зубов при нейтральном смешанном прикусе у мальчиков (слева) и девочек (справа) в возрасте 6—11 лет (по Точилиной).
Арабскими цифрами обозначен возраст (годы), римскими — стадии формирования зубов.
В осуществлении функций зубочелюстной системы принимают участие зубы, височно-нижнечелюстные суставы, мышцы, поэтому важно оценить роль каждого из перечисленных компонентов.
После ранней потери временных зубов, а также при неправильном прорезывании и положении постоянных зубов, смещениях нижней челюсти, вредных привычках и других причинах возникают предпосылки для неправильного формирования прикуса. Нередко происходит принужденное смещение нижней челюсти. После раннего кариозного разрушения зубов или их потери прикус снижается, рост и развитие нижней челюсти задерживаются. Она может остаться в дистальном положении относительно верхней челюсти и основания черепа. При этом формируется дистальный, глубокий прикус. Отсутствие молочных моляров вынуждает ребенка во время жевания пищи смещать нижнюю челюсть вперед, в сторону. Вследствие этого может развиться мезиальный или перекрестный прикус.
Смещение нижней челюсти может быть обусловлено рядом причин: неправильным положением отдельных зубов, нестершимися буграми молочных зубов, повышающей прикус пломбой, вредной привычкой и др. В результате длительного бокового смещения нижней челюсти развивается асимметрия лица.
В осуществлении функций зубочелюстной системы принимают участие зубы, височно-нижнечелюстные суставы, мышцы, поэтому важно оценить роль каждого из перечисленных компонентов.
Ортодонтические аппараты
Аппараты для устранения вредных привычек (сосания пальцев, языка, губ, других предметов и пр.), способствующих развитию зубочелюстных аномалий.
Несъемные аппараты (рис. а—е). При сосании языка на первые или вторые верхние молочные моляры изготовляют кольца, припасовывают их и снимают слепок верхней челюсти, отливая затем модель. По чертежу, нанесенному врачом, на модели из проволоки диаметром 1,0—1,2 мм изгибают решетку, соответствующую форме и рельефу твердого неба в области фронтальных
а 6
Рис. Аппараты для устранения вредных привычек:
а, б, в — несъемные;
г — съемный.
зубов, не доводя ее на 1—1,5 мм до поверхности слизистой оболочки твердого неба (гипса модели). Решетку припаивают к опорным кольцам. Аппарат отбеливают, обрабатывают, полируют и передают врачу для фиксации цементом к опорным зубам.
При прокладывании языка между зубными рядами (открытый прикус) к кольцам или коронкам на опорные зубы приваривают опорную небную дугу из проволоки диаметром
При сосании нижней губы изготовляют кольца на молочные моляры (первые, вторые). К ним с вестибулярной стороны припаивают дугу из проволоки диаметром 1 —
Съемные аппараты. По слепку верхней челюсти отливают модель, изгибают и укрепляют на модели воском удерживающие кламмеры. При привычке сосания языка в переднем участке твердого неба на базисе моделируют гофрированную (волнообразную) поверхность, а при привычке прокладывать язык между зубными рядами делают упор для языка. Упор моделируют из восковой базисной пластинки по форме язычной поверхности нижних зубов у альвеолярного отростка на расстоянии 1—1,5 мм от них и заканчивают на 2—3 мм выше дна полости рта. В упоре делают соответствующее язычной уздечке углубление. Чаще упор изгибают из ортодонтической проволоки. Изготовление аппарата заканчивают окончательной моделировкой, заменой воска на базисную пластмассу, отделкой и полировкой. Для устранения вредных привычек применяют также стандартные и индивидуальные вестибулярные пластинки. Устранению вредной привычки может способствовать применение лечебных аппаратов.
ПЛАНИРОВАНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОШКОЛЬНИКОВ (ПРИКУС МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ)
Тот же диагностический процесс, что и для всех остальных пациентов, применяется и у детей с молочным прикусом: необходима адекватная база данных для составления диагностического листа. Без труда может быть использован метод сортировки, описанный выше. Очень важно направлять ребенка с подозрением на синдромное заболевание к специалистам для проведения соответствующих исследований.
Систематическое описание аномалий окклюзии молочных зубов состоит из пяти этапов, так же как и для других аномалий, а комментарии в данном и следующих разделах этой главы расположены в последовательности, предложенной Ackerman—ProtYit. Расположение и симметрия в рамках зубного ряда рассматриваются в первую очередь, а затем оценивается влияние окклюзии на лицевую эстетику, после чего формулируются проблемы окклюзии и челюстных соотношений в трех плоскостях пространства.
Проблемы расположения зубов
В период прикуса молочных зубов, особенно в возрасте 5—6 лет, промежутки между резцами являются нормой и необходимостью для нормального расположения постоянных резцов после их прорезывания, поскольку они имеют больший размер. При отсутствии промежутков между молочными резцами в этом возрасте можно с уверенностью заявить о скученности и аномалиях положения постоянных резцов в будущем (рис. 7-15). В молочном прикусе скученность встречается довольно редко. Если такое наблюдается, то это свидетельствует о наличии выраженной скученности в последующем, в период прикуса постоянных зубов. Ребенок с улыбкой как у взрослого в возрасте 5 лет, безусловно, будет иметь проблемы в будущем, и врач-стоматолог должен поставить об этом в известность родителей.
Некоторые специалисты считают, что при явных предпосылках к развитию скученности раннее расширение зубных рядов, в период молочного прикуса, дает более стабильные результаты, чем более позднее расширение. Идея заключается в том, что раннее расширение обеспечивает нормальное прорезывание постоянных зубов, что увеличивает стабильность. К сожалению, данных, подтверждающих эту теорию, нет. При наличии выраженной скученности дополнительное ортодонтическое лечение в более позднем возрасте неизбежно потребуется даже при проведении раннего расширения. Поэтому такое раннее лечение не рекомендуется.
Если ребенок дошкольного возраста преждевременно теряет молочные зубы вследствие кариеса или травм, то это может повлиять на положение постоянных зубов при их прорезывании, и может возникнуть скученность или неправильное расположение. Одно время считалось, что молочные зубы сохраняли стабильное положение на дуге до тех пор, пока не начиналось воздействие усиление стороны прорезывающихся постоянных зубов, как, например постоянных первых моляров. Однако это не так. Вот рекомендации по планированию лечения при ранней потере молочных зубов
1. Потеря молочного резца. У большинства детей между молочными резцами имеются промежутки, и ранняя потеря резцов не окажет сильного влияния на окклюзию. Поэтому сохранение пространства не обязательно. Однако протезирование в этом случае может быть целесообразно из эстетически, отображений, особенно учитывая, что из-за потери молочного резца в очень раннем возрасте прорезывание постоянных резцов будет задержано.
2. Потеря молочного клыка. При потере молочного клыка резец смещается на его место, вызывая несовпадение среднего и зубную асимметрию. Данная тенденция усиливается в начале прорезывания постоянных резцов, но может наблюдаться и в молочном прикусе. К счастью, ранняя потеря клыков из-за кариеса или травмы встречается нечасто.
3. Потеря молочного первого моляра. Хотя закрытие пространства после ранней потери первого молочного моляра в прикуса молочных зубов происходит не всегда, это может привести к развитию асимметрии на дуге. На верхнем зубном ряду это обычно происходит за счет мезиального сдвига зубов, а на нижнем — за счет латерального смещения резцов. Поэтому при ранней потере первых молочных моляров в период молочного прикуса рекомендуется удержание пространства.
4. Потеря второго молочного моляра. Второй молочный моляр не только сохраняет место для постоянных вторых премоляров, но его дистальный корень также направляет прорезание первого постоянного моляра в нормальное положение. Если молочный второй моляр был потерян преждевременно то постоянный первый моляр обычно смещается мезиально внутри кости даже до прорезывания. Удержание места первого моляра потери второго молочного моляра обеспечит нормальное прорезывание первою постоянного моляра и удерживает в правильном положении.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Протезирование зубов у детей и подростков является наиболее новым разделом ортодонтии. Считалось, что санация полости рта в периоде молочного прикуса, а тем более протезирование излишни, так как молочные зубы временные и через сравнительно короткий срок (3—4 года) заменяются постоянными.
Врачи, работающие с детьми, заметили, что при заболеваниях молочных зубов или при их раннем удалении у ребенка возникают деформации прикуса и другие нарушения в жевательной системе. Изменения окклюзии ведут к изменениям в височно-нижнечелюстном суставе. Нарушение движений нижней челюсти способствует ее медиальному или дистальному сдвигу.
Отсутствие у ребенка коренных зубов затрудняет разжевывание пищи, вынуждает питаться в основном мягкой пищей, что сказывается на развитии жевательной системы. Удаление передних зубов нарушает речь и внешний вид ребенка. Следовательно, все дефекты зубного ряда и разрушенные коронки зубов у детей необходимо протезировать. Протезы для детей должны обеспечивать возможность правильного развития жевательной системы, сохранять промежуток для прорезывания постоянных зубов, восстанавливать нормальную функцию жевания, речь.
Прежде чем приступить к протезированию, врач тщательно осматривает полость рта. Протезирование необходимо при дефектах коронок зубов, дефектах зубных рядов, сочетающихся с зубочелюстными деформациями.
При сочетании дефектов зубных рядов с зубочелюстными деформациями проводят двухэтапное лечение — вначале устраняют деформацию, а затем протезируют.
Протезы в зависимости от назначения подразделяют на группы. А. И. Бетельман делит их на протезы, применяемые в молочном, сменном и постоянном прикусе, а также при адентии и ретенции.
Протезы для детей должны быть простыми по конструкции, по возможности косметические, восстанавливать жевательную эффективность, играть профилактическую роль, не должны затруднять гигиенический уход за полостью рта.
Различают следующие виды детских протезов:
· вкладки (пластмассовые, металлические);
· коронки временные;
· коронки постоянные (металлические, пластмассовые, комбинированные, фарфоровые);
· штифтовые зубы; мостовидные протезы (временные с распоркой, постоянные, консольные, разборные);
· съемные протезы; протезы-аппараты.
Основные этапы изготовления протезов для детей те же, что и для взрослых. Поэтому в данном пособии отмечены лишь особенности технологии их изготовления.
Вкладки. Показания к изготовлению вкладок в детском возрасте должны быть максимально расширены. Вкладка лучше всякой пломбы, а тем более самой распространенной — цементной. Вкладки можно применять даже для депульпированных зубов. Вкладки для детей изготовляют пластмассовые, металлические (сплавы Д. Н. Цитрина, М. О. Липеца, серебряно-палладиевый, кобальтохромовый, нержавеющая сталь), комбинированные (металл — пластмасса, металл — цемент, металл — керамика), редко — фарфоровые. Изготовление вкладок у детей предпочтительно осуществлять косвенным методом с использованием безусадочных эластических слепочных материалов (силиконовых, тиоколовых), снятием двухслойных слепков и применением литья на огнеупорных моделях.
В детском протезировании для фронтальных зубов рекомендуются металлические вкладки с облицовкой из силикатного цемента или пластмассы. При моделировании вкладки с вестибулярной стороны снимают часть воска, чтобы получилась полость с карнизом на режущем крае. Восковую модель вкладки формуют и отливают из металла. Обработав и укрепив вкладку в зубе, полость на вестибулярной поверхности заполняют силикатным цементом (по цвету соседних зубов).
Для подростков применяют фарфоровые вкладки. Отпечаток полости получают с помощью тонкой золотой или платиновой фольги, заполняют ее фарфоровой массой и обжигают в муфельной печи. Для детей фарфоровые вкладки применяют редко.
Культевые штифтовые вкладки с последующим покрытием культи пластмассовой, комбинированной, металлической или фарфоровой коронкой применяются для восстановления коронковой части зуба при ее значительном разрушении. Они могут быть использованы в однокорневых и многокорневых зубах, позволяют менять коронки, не извлекая штифта, восстанавливать зуб при разрушении его корня глубже уровня десны.
Корень зуба должен быть устойчивым и санированным. Канал раскрывают на 8—10 мм, расширяют и калибруют. Для клыков и центральных резцов верхней челюсти штифт у шейки зуба должен иметь диаметр не менее
Техника изготовления культевой штифтовой вкладки прямым способом следующая. Из отрезка ортодонтической проволоки диаметром 0,7—0,8 мм изготовляют штифт. Размягченную палочку моделировочного воска «Лавакс» или заранее заготовленный размягченный восковой штифт вводят под давлением в канал корня, полость вкладки и прижимают к корню. Воск охлаждают водой и удаляют его излишки. Заготовленный металлический штифт слегка разогревают и вводят через толщу воска вкладки в канал корня до упора. С наружной стороны должен оставаться конец штифта длиннее корня зуба. Воск повторно охлаждают водой и моделируют надкорневую часть (культю), придавая ей форму препарированного зуба под выбранную конструкцию коронки с гладкой поверхностью. Затем за выступающий из культи конец штифта извлекают восковую репродукцию вкладки и в лаборатории переводят восковую композицию в металл.
При изготовлении культевой штифтовой вкладки косвенным способом после препарирования корня штифт припасовывают в канале так, чтобы он легко вводился и выводился. Выступающий из корня его конец укорачивают и загибают в сторону или расклепывают (для лучшей фиксации) в слепочной массе. Этот конец штифта не должен доходить до зуба-антагониста. Силиконовой или тиоколовой слепочной массой на участке протезируемого и соседних зубов снимают слепок для рабочей модели и любым слепочным материалом для вспомогательной модели с зубов-антагонистов. В слепке для рабочей модели с двух сторон ограждают отпечаток протезируемого зуба полосками металла — тонкими матрицами толщиной
Культевые штифтовые вкладки лучше отливать из сплава СПС-200 или КХС. Припасовка отлитой вкладки обычно проходит без затруднений. Нужно проверить ее прилегание к тканям зуба и соотношение с соседними зубами. Готовую вкладку укрепляют в зубе цементом, а затем окончательно препарируют зуб под фарфоровую или пластмассовую коронку.
Коронки временные. Из несъемных протезов для детей наиболее часто применяют временные коронки. В основном их применяют для покрытия молочных моляров с целью лучшей фиксации съемных протезов (в этих случаях их делают с выраженным поясом (экватором) и углублениями между поясом и шейкой зуба для обеспечения надежной фиксации плеча кламмера); покрытия фронтальных зубов при их травме; удержания высоты прикуса при разрушении молочных зубов кариесом; фиксации временных раздвижных мостовидных протезов.
Зубы у детей для покрытия временными коронками не препарируют, слепки снимают эластическими массами. При дефекте в коронковой части зуба снимают два слепка — рабочий и вспомогательный. По слепкам отливают модели. Зуб под временную коронку не моделируют, а только восстанавливают имеющийся дефект. В отдельных случаях на зубе моделируют пояс и углубление для плеча удерживающего кламмера для фиксации съемных протезов. Нельзя заливать воском углубление на небной поверхности верхних резцов, так как после покрытия этого зуба коронкой повысится прикус и зуб будет вытолкнут вперед зубами-антагонистами. Иногда, чтобы предупредить повреждение эмали зуба при снятии временной коронки путем ее распиливания колесовидным бором, наносят небольшой ограниченный слой воска на губную поверхность покрываемого коронкой зуба. Сепарацию зуба на модели проводят за счет соседних зубов. Шейку гравировкой не углубляют, а только контурируют, так как край коронки доводят лишь до уровня десны. Материалом для временных коронок обычно служит нержавеющая сталь (гильзы нужно брать тонкостенные — толщиной 0,17—0,18 мм). Используют также тонкостенные фасонные гильзы (полуфабрикаты). При необходимости обычную стальную гильзу утончают путем неоднократного ее отжига с последующим отбеливанием или электролитической полировкой. По общепринятой методике изготовляют штампованную коронку (чаще методом комбинированной штамповки) и примеряют ее в полости рта.
Если зубы стоят плотно, то их раздвигают металлической лигатурой. В межзубный промежуток протягивают бронзово-алюминиевую проволоку диаметром 0,3—0,5 мм, располагая ее между зубами на поверхности смыкания. Концы ее закручивают с вестибулярной стороны. Излишек срезают, скрутку изгибают в сторону поверхности смыкания. В таком положении ее оставляют на 1—2 дня. Затем ножницами разрезают лигатуру возле узла и вытягивают ее пинцетом из межзубного промежутка. Образовавшаяся щель позволяет коронке пройти между зубами.
При припасовке временных металлических коронок необходимо следить, чтобы они при любых движениях нижней челюсти не повышали прикус. Если коронка повышает прикус, то спиливают поверхность смыкания в области верхушек бугорков и наибольших углублений (фиссур), пропиливая в коронке отверстия, или спиливают всю поверхность смыкания, превращая ее в кольцо. В процессе роста зубов и челюстей клиническая коронка зуба удлиняется и клиническая шейка приближается к линии анатомической шейки, искусственные коронки становятся короткими, особенно если они изготовлены в раннем детском возрасте. Фиксировать временные коронки можно на фосфат-цементе. При снятии их необязательно распиливать. Они хорошо снимаются с помощью аппарата Коппа (коронкосбивателем) или ножницами-щипцами для снятия коронок.
Коронки постоянные. Постоянными коронками у детей и подростков покрывают разрушенные кариесом и запломбированные постоянные зубы. Постоянные коронки также ставят на фронтальные зубы при переломе коронки зуба, при кариесе в случаях, когда дефект нельзя устранить с помощью пломбы или вкладки.
Под постоянные коронки зубы препарируют. Слепки обычно снимают эластическими или тиоколовыми массами (реже гипсом) с обеих челюстей и отливают модели. При моделировании зубов особенно точно (по антагонистам) необходимо восстанавливать поверхность смыкания. Если зуб, покрытый искусственной коронкой, будет возвышаться, он неизбежно сместится, а если его уровень будет ниже, сместится зуб-антагонист. Восстанавливать нужно и аппроксимальные контакты с соседними зубами, и пояс зуба, чтобы пища не травмировала десну. При изготовлении коронок подросткам (старше 14 лет) край постоянной коронки доводят до уровня края десны или заводят в десневой карман (реже), но не более чем на 0,1—0,14мм. В таких случаях коронку изготовляют как для взрослых.
При необходимости изготовления двух и более рядом расположенных коронок поступают следующим образом. По прикусу моделируют поверхность смыкания, оральную и вестибулярную поверхности зубов. Затем вырезают гипсовые столбики, но не до края модели, чтобы их можно было отколоть. Сопоставляя по линии излома столбики друг с другом, зубной техник видит, сколько необходимо снять гипса с аппроксимальных сторон зубов, чтобы разместились две спаянные коронки и чтобы обязательно сохранился аппроксимальный контакт между зубами, если коронки не будут паяться.
Фронтальные зубы с косметической целью по показаниям покрывают металлическими коронками с облицовкой, пластмассовыми, металлокерамическими, а у подростков — и фарфоровыми. Такие виды постоянных коронок, как правило, изготовляют в период постоянного прикуса, когда заканчивается формирование корня зуба. Из коронок с облицовкой в детской практике применимы коронки по Белкину (с вырезанной вестибулярной поверхностью), коронка с козырьком по Свердлову (ленинградский метод), по Бородюку. Этому виду коронок в детской практике нужно отдавать предпочтение (зуб покрыт металлом со всех сторон).
Оттиск для коронок с облицовкой, пластмассовых коронок снимают гипсом, сиэластом, тиодентом, акродентом. Для изготовления фарфоровых коронок оттиск снимают кольцом, что дает возможность получить отпечаток сформированного уступа. Все виды постоянных коронок для детей изготовляют по моделям, фиксированным в положении центральной окклюзии. Это вызвано тем, что неточность в создании контакта между соседними зубами или антагонистами приводит к быстрому смещению зубов.
Техника изготовления коронок для детей такая же, как и для взрослых, но окончательную штамповку следует производить методом комбинированной штамповки для обеспечения максимально плотного охвата шейки зуба коронкой, предупреждающего возникновение вторичного кариеса и травмирование десны. Коронки фиксируют на зубе висфат- или фосфат-цементом.
Штифтовые зубы. Корневые каналы зубов у детей широкие. При лечении их еще больше расширяют, чем значительно истончают стенки корней. Укрепление на таких корнях штифтовых зубов большинства известных конструкций ведет к опасности поломки корня или расцементировки штифта. Штифтовые зубы с кольцом (Ричмонда, Шаргородского и др.) могут разрушить круговую связку зуба с развитием воспалительных изменений в десне. Штифтовый зуб конструкции Ильиной-Маркосян из пластмассы может быть укреплен при значительном разрушении корня, глубоком фронтальном перекрытии, не вызывает нарушений в десне, отвечает эстетическим требованиям и считается лучшим для протезирования детей.
Техника его изготовления следующая. Подготавливают корень зуба и формируют в устье канала полость для вкладки сечением 2X3 мм. Затем готовят из отрезка ортодонтической проволоки длиной 20—25 мм и диаметром 1,5—2 мм штифт, который должен заходить (продвигаться) в канал корня не менее чем на
Иногда изготовляют коронковую часть штифтового зуба вместе с вкладкой. Тогда после введения штифта в зуб через восковую вкладку снимают оттиск, изготовляют модель, укорачивают выступающую из вкладки часть штифта, моделируют коронковую часть с вкладкой, отливают в металле и облицовывают пластмассой. Такой же конструкции зуб можно изготовить из пластмассы. Для этого готовят вкладку со штифтом в корне. Снимают небольшой слепок гипсом с корня со штифтом и двух рядом стоящих зубов. Восковая вкладка со штифтом переходит в оттиск.
Зубной техник, получив слепок, очищает штифт от воска до границ вкладки. В слепке поверхность воскового отпечатка, обращенную в сторону корня, и штифт покрывают негусто замешанным цементом так, чтобы отлитая по этому слепку модель получилась комбинированной: зубы — гипсовые, а стенки канала и поверхность корня — цементные. Свободный конец штифта по сделанной врачом нарезке отрезают и на оставшейся части делают два-три углубления для лучшей фиксации пластмассы. Гипс на проксимальных сторонах соседних зубов, обращенных к штифтовому зубу, соскабливают на толщину
Несъемные профилактические аппараты. Преждевременная (ранняя) потеря зубов у детей ведет к перемещению зубов в вертикальном или горизонтальном направлении, повороту их по оси и возникновению тяжелых зубочелюстных деформаций. Для предупреждения этих явлений применяют профилактические несъемные аппараты. Их назначение — удержать зубы, расположенные рядом с дефектом, и антагонисты от смещения на срок, необходимый для установления артикуляционного равновесия. Аппараты состоят из фиксирующей части — кольца, коронки, промежуточной части, замещающей отсутствующий зуб, и распорки с окклюзионной или небной накладкой.
Техника изготовления аппарата на боковые зубы следующая. Фиксирующую коронку и кольцо на интактный зуб, ограничивающий дефект с одной стороны, изготовляют по обычной технологии изготовления временных коронок без припасовки и моделирования опорного зуба. В месте, где коронка при припасовке мешает прикусу, пропиливают отверстие. Припасовав коронку, снимают рабочий и вспомогательный слепки. Затем из гипса отливают модели, освобождают их от слепков и гипсуют в окклюдаторе в положении центральной окклюзии. Из стержня нержавеющей стали круглой или овальной формы толщиной 3—4 мм изготовляют промежуточную часть — штангу. Она должна располагаться против продольных фиссур зубов, проходящих между язычными и преддверными бугорками, и при смыкании зубных рядов укладываться в эти фиссуры. Одним концом штангу припаивают к коронке (кольцу) опорного зуба. Продолжением штанги в другом направлении служит распорка, изготавливаемая в виде вилки, которая не охватывает зуб, а как бы отталкивает его. Боковые отростки распорки толщиной 1—1,2 мм размещают на язычной и вестибулярной поверхностях зуба подобно плечам опирающегося кламмера. Длина этих отростков 2,5—3 мм, т. е. они не доходят до места наибольшей выпуклости коронки зуба. Окклюзионную накладку распорки располагают на поверхности смыкания в естественной выемке (фиссуре) зуба, ограничивающего дефект с другой, противоположной опорному зубу, стороны (поддерживающий зуб). Штангу с распоркой лучше изготавливать литыми. Установив готовую штангу на модели под контролем прикуса, ее прикрепляют клейким воском, а затем припаивают к коронке. Аппарат отбеливают, обрабатывают, полируют и передают врачу. При поражении кариесом зубов, ограничивающих дефект, коронку на опорный зуб делают с тщательно восстановленной поверхностью смыкания, а на поддерживающий зуб готовят вкладку или коронку с углублением для окклюзионной накладки.
При потере передних зубов применяют специальные профилактические аппараты, замещающие дефект в переднем участке зубного ряда. Промежуточную часть с косметической целью моделируют в виде зуба с накладкой (фасетки или отростка), покрываемых затем пластмассой с учетом формы, величины, цвета соседних зубов и вида прикуса. Видимость искусственного зуба создают только с вестибулярной стороны, его сторона, обращенная к слизистой оболочке десны, не должна прилегать к ней и не заполнять впадину на десне, образовавшуюся на месте удаленного зуба. Накладку, отходящую от промежуточной части, располагают на поддерживающем зубе. Длина накладки 1,5—2 мм. Промежуточную часть фиксируют к коронке в окклюдаторе под контролем прикуса липким воском, затем припаивают. После отбеливания, обработки, полировки моделируют облицовку промежуточной части воском и заменяют его на пластмассу соответствующего цвета. Готовый аппарат передают врачу для примерки и фиксации. Такие конструкции аппаратов могут применяться в постоянном прикусе как мостовидные протезы. Они косметичны и частично могут возмещать функцию утраченных зубов.
Постоянные мостовидные протезы. Понятие постоянные «мостовидные протезы» для детей относительно. В результате роста челюстей и коронок зубов до момента окончательного формирования костей лица искусственные коронки становятся короткими, а промежутки между зубами увеличиваются. Следовательно, коронки и мостовидные протезы подлежат замене. Однако раздвижные мостовидные протезы и протезы с односторонней опорой (консольные) можно использовать как постоянные. Несъемный профилактический аппарат для фронтального участка с фасеткой и накладкой можно назвать постоянным мостовидным протезом с односторонней опорой. Он устраняет косметический дефект, восстанавливает функцию и предохраняет зубы от смещения.
Мостовидные протезы обычной конструкции (на двух коронках с припаянной промежуточной частью) у детей применять нельзя, так как они задерживают рост челюсти в этом участке.
При ранней потере постоянных моляров или резцов нужно обязательно изготовить замещающий протез, лучше раздвижной мостовидный протез. Такой протез описан во всех руководствах по ортопедической стоматологии и зубопротезной технике.
Съемные пластиночные протезы. Применяют во все периоды формирования прикуса при потере боковых или фронтальных зубов. В молочном прикусе (3—5 лет) съемные протезы показаны при отсутствии даже одного зуба. Они должны обеспечивать нормальное развитие челюстей, сохранять место для прорезывания постоянных зубов и восстанавливать функцию жевания. В сменном прикусе эти протезы выполняют то же назначение и, кроме того, применяются для стимуляции прорезывания зубов при их задержке. В постоянном прикусе протезы восстанавливают функцию и устраняют косметический дефект.
Границы протезов на нижней и верхней челюстях определяются особенностями строения зубов и челюстей у детей.
Рис. Протезы:
а — детский съемный протез;
б ~ раздвижной детский протез.
Базисы протезов должны быть расширены. Это улучшает их фиксацию за счет присасывания к протезному ложу. При этом уменьшается опасность, что ребенок проглотит съемный протез. На верхней челюсти задняя граница протеза должна проходить за вторым молочным или за первым постоянным моляром. Если небный шов сильно выражен и протез на нем балансирует, этот участок следует изолировать. Для этого врач на модели очерчивает участок, подлежащий изоляции, а зубной техник на это место по рисунку укладывает свинцовую фольгу или лейкопластырь толщиной 0,2—0,8 мм. Ложе для торуса, созданное на протезе после удаления фольги, позволяет протезу при жевании равномерно погружаться в окружающие ткани, устраняет балансирование и возможную из-за этого поломку протеза, предупреждает болевые ощущения, раздражения мягких тканей протезного поля.
На нижней челюсти, с язычной стороны, границы протеза зависят от прикрепления мягких тканей и уздечки языка. Применять в переднем участке металлическую дугу вместо базиса нерационально, так как такие протезы хуже фиксируются. Протез для верхней или нижней челюсти с вестибулярной стороны должен покрывать альвеолярный отросток как можно меньше, чтобы не задерживать его рост, за исключением случаев протезирования при ретенированных зубах и при адентии, когда альвеолярный отросток перекрывают базисом полностью и с вестибулярной стороны.
На модели врач наносит рисунок протеза, а при кламмерной фиксации протеза — место и вид (конструкция) удерживающих кламмеров. Зубной техник изготовляет кламмеры из ортодонтической проволоки диаметром
Зубы в съемных детских протезах обычно ставят пластмассовые, но могут быть фарфоровые или металлические. Следует помнить, что при постановке зубов нельзя стачивать бугорки у моляров, а постановку необходимо осуществлять с учетом правильного межбугоркового смыкания. При замещении дефекта во фронтальном участке верхнего зубного ряда для предупреждения развития мезиального прикуса необходимо перекрывать верхними искусственными зубами нижние. После моделирования шаблона протеза заменяют воск на пластмассу.
Полируя готовый протез, нельзя нарушать его рельеф со стороны, прилегающей к слизистой оболочке. Это может ухудшить его фиксацию. Не следует значительно истончать края протеза. Полировка детского пластиночного протеза должна быть особенно тщательной.
При сдаче готового протеза тщательно корректируют прикус с помощью копировальной бумаги, чтобы движения нижней челюсти были свободными, и устраняют все точки, из-за которых протез может балансировать. Дети к протезам привыкают быстро. Ребенка надо научить накладывать, снимать протез, тщательно чистить зубы и протез. Режим пользования обычный, на ночь протез лучше снимать.
Контрольные осмотры проводят через день, пять дней, затем через 3—4 недели, полгода, год. Эти сроки зависят от возраста ребенка и назначения протеза. Если у ребенка сменный прикус, осмотр следует проводить чаще, чтобы своевременно убрать пластмассу в области прорезывающихся зубов, освобождая для них место в базисе. В связи с ростом челюстей детские съемные пластиночные протезы подлежат замене: в возрасте молочного прикуса — через 6—8 месяцев, у детей до 8 лет — через 8—10 месяцев, от 8 до 12 лет — через 1 год, от 13 до 18 лет — через 1—2 года. При использовании самотвердеющих пластмасс для перебазирования детских пластиночных протезов, подлежащих замене, иногда отпадает необходимость в изготовлении новых протезов. После 18 лет большинство съемных протезов можно заменить несъемными.
При задержке прорезывания зубов или при ретенции применяют съемные накусочные пластинки, предложенные А. Я. Катцем. Изготовляют съемный пластиночный протез, базисом которого перекрывают альвеолярный отросток над ретенированным зубом также и с вестибулярной стороны. К базису на этом участке моделируют накусочную площадку, контактирующую с зубами-антагонистами и разобщающую прикус на 1—
При первичной адентии (врожденном отсутствии зачатков зубов) протезирование необходимо проводить как можно раньше. Съемный пластиночный протез стимулирует ткани протезного поля, что улучшает рост челюстей на беззубых участках. Его изготовляют по общепринятой технологии. Замещая дефект, создают нужный контур протеза. Эти протезы у детей заменяют периодически в зависимости от активности роста челюстей и возраста.
При сочетании дефектов зубных рядов с зубочелюстными аномалиями изготовляют съемные пластиночные протезы с элементами ортодонтических аппаратов: пружины Коффина, раздвижные винты, рычаги, пружины, накусочные и наклонные площадки для перемещения зубов. Например, при сужении зубного ряда верхней челюсти, сочетающегося с дефектом зубов, в протез, замещающий зубы, вваривают раздвижной винт. Базис протеза-аппарата распиливают и с помощью винта усиливают давление на зубы и альвеолярный отросток. Это способствует расширению зубного ряда и стимулирует рост челюсти. Если зуб (группу зубов) перемещать не следует, то для него в базисе создают углубление периодической сошлифовкой пластмассы по отпечаткам копировальной бумаги. При необходимости внедрения зубов на протезе противоположной челюсти в месте окклюзии перемещаемых зубов делают накусочную площадку.
Для задержания роста челюсти применяют протезы с кламмерами или приспособлениями (отростки, штанги и пр.), фиксирующими зубы к базису, а при необходимости разобщить прикус — с окклюзионными накладками.
Рис. Ортодонтический аппарат-протез:
а — вид аппарата;
б — аппарат на модели.
Развитие ортодонтических аномалий
|
Хронология развития молочных зубов Таблица 3- |
||||||||
|
|
Начало кальцификации |
Формирование коронки |
Прорезывание |
Формирование корня |
||||
|
Зубы |
Верхн.ч. |
Нижн.ч. |
Верхн.ч. |
Нижн.ч. |
Верхн.ч. |
Нижн.ч. |
Верхн.ч. |
Нижн.ч. |
|
Центральные Боковые Клыки 1-й моляр 2-й моляр |
14 нед. внутриутр. 16 нед. внутриутр. 17 нед. внутриутр. 15 нед. внутриутр. 19 нед. внутриутр. |
14 нед.внутриутр. 16 нед.внутриутр. 17 нед. внутриутр. 15 нед.внутриутр. 18 нед. внутриутр. |
1,5 мес. 2,5 мес. 9 мес. 6 мес. 11 мес. |
2,5 мес. 3 мес. 9 мес. 5,5 мес. 10 мес. |
10 мес. 11 мес. 19 мес. 16 мес. 29 мес. |
8 мес. 13 мес. 20 мес. 16 мес, 27 мес. |
1,5 года 2 года 3 годаЗ мес. 3 2,5 года 2 3 года |
1,5 года 1,5 года года 3 мес. года 3 мес. 3 года |
РИС.
На фотографии новорожденного ясно видна искаженная форма головы в результате прохода через родовой канал. Обратите внимание, что голова приняла более вытянутую форму благодаря наличию относительно большого родничка. (Снимок предоставлен Mead Johnson Co.)
Хотя характерные деформации распознаются при рождении, ситуация может усугубиться с продолжением расстройств развития, вызванных сращением швов, после рождения. Хирургическое разъединение швов необходимо в раннем возрасте.
Позднее внутриутробное развитие и рождение
В последнем триместре внутриутробной жизни человеческий плод весит около
Хотя пропорция массы головы и остального тела начинает стабилизироваться с 4-го месяца, при рождении голова все же составляет около половины всей массы тела новорожденного и является самой крупной частью для прохода по родовому каналу. Удлинение и сужение головы облегчает роды и сопровождается буквальным искажением сеформы. Это изменение формы возможно благодаря тому, что в момент рождения между плоскими костями черепной коробки существует родничок сравнительно большого размера. Когда голова сдавливается внутри родового канала, черепная коробка может увеличиться в длине и уменьшиться в ширине, принимая продолговатую форму для облегчения прохода по родовому каналу.
Относительная недостаточность развития нижней челюсти перед рождением также способна облегчить роды, поскольку выпирающий костный подбородок может представлять собой значительное затруднение при прохождении через родовой канал. После рождения нижняя челюсть растет быстрее всех остальных лицевых структур и быстро достигает нормально взрослых пропорций.
Несмотря на физическую адаптацию, облегчающую этот npоцесс, роды почти всегда травматичны. В лучшем случае появление на свет всегда связано с тяжелым процессом психологической адаптации. На короткое время рост замедляется и может набл* даться небольшое снижение массы новорожденного между 7-м 10-м днями жизни. Такие помехи в развитии оказывают физическое воздействие на формирующиеся в это время скелетные ткани поскольку нарушается нормальная последовательность кальцификации. В результате появляется заметная линия, проходящая и формирующимся в это время костям и зубам. Однако кости не видны, и в результате их реконструкции любая линия, вызванная дефектами роста при рождении, исчезнет.
С другой стороны, любые расстройства роста при рождении заражаются также на зубной эмали, которая не реконструируете. Почти у каждого ребенка на поверхности молочных зубов наблюдается «линия новорожденного», меняющая свое положение от зуба к зубу в зависимости от степени развития в момент рождения. При нормальных обстоятельствах эта линия так бледна что ее можно увидеть только через увеличительное стекло. Одна если период рождения не был спокоен, результатом может быть значительная область окрашенной, разрушенной или недостаточно кальцинированной эмали.
Подобные эффекты могут быть вызваны не только процесс рождения. Обычно расстройства роста могут продолжаться от 1 – 2 нед. Как и расстройства в момент рождения, так и замедление роста, вызванное более поздним воспалительным заболеванием, могут оставить отпечаток на эмали зубов, формирующихся в это. Как молочные, так и постоянные зубы могут подвергаться в действию болезней в младенческом и детском возрасте.
МЛАДЕНЧЕСТВО И РАННЕЕ ДЕТСТВО: ПЕРИОД ПРОРЕЗЫВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ
Физическое развитие в дошкольные годы
Общая модель физического развития после рождения является продолжением модели роста позднего периода развития плюс продолжается активный рост с относительно постоянным прибавлением в росте и массе, хотя скорость роста снижается в процентном отношении к предыдущему размеру тела.
Обстоятельства, на которые следует обратить особое внимание. Преждевременные роды (малая масса при рождении). Новорожденные, весящие менее
До недавнего времени дети, весившие при рождении менее
