Удаление желчного пузыря – это наиболее часто выполняемая операция. Сегодня удаление желчного пузыря выполняется лапароскопически. Медицинское название этой операции – лапароскопическая холецистэктомия.

 

 Операции можно исполнять как традиционным способом, так и лапароскопически. В большинстве больных выполняют холецистэктомию (обычную или расширенную холедохотомию в ассоциации с разными вариантами дренирования внешних желчных путей) – радикальную операцию.

У больных преклонных лет, в которых имеющиеся сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации, что предопределяют слишком высокий риск вмешательства, выполняют холецистостомию – паллиативную операцию как первый этап оперативного лечения (рис. 16). В последующем, при возможности и при необходимости, выполняют радикальную операцию.

video -техника операции

video

В послеоперационный период необходимо продолжать приведенную выше консервативную терапию, дополненную 2-3 – разовым суточным парентеральным питанием и симптоматическим лечением.

Радикальные операции проводят под эндотрахеальным наркозом, паллиативную – под местной анестезией или внутривенным наркозом. Особенности операционной хирургической тактики приведены ниже.

Рис. Основние етапи откритой холецистектомии

 

Лечебная тактика у больных перфоративный желчным перитонитом, механической желтухой, холецистопанкреатит определяют в зависимости от стадии и распространения процесса. Ее характеристика приведена в соответствующих разделах.

 

Рис. Доступ к желчнему пузирю

 

 

Рис. Лапароскопическая холецистектомия

 

 

 

 

Преимущества при проведении  лапароскопические операции

* По сравнению с 10-15 см разрезом эта операция требует только 4 маленьких разреза на животе.
* У пациентов после операции минимальная боль.

* У пациентов быстрее происходит восстановление после операции чем у тех которым удаляли желчный пузырь открытым путем.

* Большинство пациентов возвращаются домой через один день после операции и быстрее возвращаются к нормальной активности.

Что такое желчный пузырь?

·         Желчный пузырь грушевидной формы орган который расположен внизу правой доли печени.

·         Его основная цель – это сбор и концентрация желчи продуцируемой печенью. Желчь выпускается из желчного пузыря после еды и помогает пищеварению. Желчь проходит через узкие трубчатые каналы (желчные протоки) в тонкую кишку.

·         Удаление желчного пузыря не проводит к ухудшению пищеварения у большинства людей.

Что приводит к проблемам желчного пузыря?

·         Проблемы желчного пузыря, как правило, вызваны наличием камней: маленьких твердых масс состоящих, прежде всего из холестерина и желчных солей которые формируются в желчном пузыре или желчных протоках.

·         Однозначно не выяснено,  почему у некоторых людей образуются желчные камни

·         Не известны средства предупреждающие образование камней.

·         Эти камни могут блокировать ток желчи из желчного пузыря, вызывая его воспаление, что приводит к появлению острых болей в животе, рвоте, нарушению пищеварения и иногда к повышению температуры.

·         Если желчные протоки блокируют общий желчный проток – может возникнуть желтуха.

Как обнаружить эти проблемы и как их вылечить?

Ультразвуковое исследование наиболее часто используется для обнаружения камней

·         В некоторых случаях, другие рентгенологические исследования могут быть использованы для определения заболевания желчного пузыря

·         Желчные камни сами по себе не исчезнут. Рост некоторых камней может временно управляться медикаментами или диетой, которые уменьшают всасывание жиров. Это лечение дает малый, краткосрочный эффект. В конечном счете, симптомы буду продолжаться пока не удалить желчный пузырь

·         Хирургическое удаление желчного пузыря – это проверенный веками и безопасный метод лечения заболеваний желчного пузыря.

 

Ультразвуковое исследование наиболее часто используется для обнаружения камней

·         В некоторых случаях, другие рентгенологические исследования могут быть использованы для определения заболевания желчного пузыря

·         Желчные камни сами по себе не исчезнут. Рост некоторых камней может временно управляться медикаментами или диетой, которые уменьшают всасывание жиров. Это лечение дает малый, краткосрочный эффект. В конечном счете, симптомы буду продолжаться пока не удалить желчный пузырь

·         Хирургическое удаление желчного пузыря – это проверенный веками и безопасный метод лечения заболеваний желчного пузыря.

Являетесь ли вы кандидатом к лапароскопической операции?

Несмотря на большое количество преимуществ лапароскопии, эта операция не подходит некоторым пациентам, которым ранее выполнялись операции на верхних отделах живота или тем которые имеют соответствующие медицинские противопоказания. Полное обследование и консультация вашего лапароскопического хирурга может определить, возможна ли лапароскопическая операция у вас.

Какая необходима подготовка?

Как правило, подготовка перед лапароскопической операцией типичная, однако, так как каждый пациент и хирург уникальные – она может отличаться:

§            Предоперационная подготовка включает медицинское обследование, исследование крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ.

§            После того как ваш хирург рассмотрит потенциальные риски и преимущества операции, вам необходимо написать согласие на операцию.

§            Ваш хирург предложит очистить ваш тонкий и толстый кишечник перед операцией.

§            Рекомендовано принять душ в ночь или утром перед операцией.

§            После полуночи в ночь перед операцией, вы недолжны есть или пить, исключая те медикаменты, которые назначит вам хирург.

§            Прием таких лекарств как аспирин, антикоагулянты, противовоспалительные препараты и витамин Е должен быть прекращен за несколько дней или неделю перед операцией.

Как происходит лапароскопическое удаление желчного пузыря?

§            Во время операции пациент находит под общей анестезией и спит.

§            Хирург проникает в живот, возле пупка используя специальную канюлю,

§            Лапароскоп (тонкий телескоп) подсоединяется к специальной камере и вводится в брюшную полость, что дает возможность хирургу видеть увеличенные внутренние органы на мониторе.

§            Установка других канюль позволяет хирургу деликатно отделить желчный пузырь от спаек и затем удалить его через одно из отверстий.

§            Многие хирурги выполняют рентгенографию, которая называется холангиография, для обнаружения камней в желчных протоках или для уверенности, что структуры были идентифицированы.

§            Если хирург обнаружил один и несколько камней в общем желчном протоке, он может:

-удалить их с помощью специального телескопа;

-удалить их после операции другой миниинвазивной процедурой;

-может перейти к открытой операции для удаления всех камней во время операции.

§            После удаления желчного пузыря маленькие разрезы зашивают.

Что происходит, если невозможно произвести или закончить операцию лапароскопическим методом?

У небольшого количества пациентов закончить операцию лапароскопическим методом невозможно. Факторы, которые могут привести к переходу на «открытую» операцию включают ожирение, наличие рубцов и спаек после предыдущих операций, невозможность визуализировать органы или проблемы связанные с кровотечением во время операции.

 

Заболевания желчного пузыря и желчных протоков

К наиболее частым заболеваниям желчного пузыря и желчных протоков относят желчнокаменную болезнь, острый и хронический холецистит, дискинезии желчных путей, реже — кисты общего желчного протока, первичный склерозирующий холангит, доброкачественные и злокачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков.

Методы исследования. При объективном исследовании больных прежде всего следует обращать внимание на окраску кожных покровов и слизистых оболочек. Желтушное окрашивание кожи и склер указывает на тяжелое поражение желчных путей, печени или головки поджелудочной железы. Наличие ксантоматоза, который чаще всего располагается на веках, указывает на нарушение холестеринового обмена и вероятность наличия камней в желчном пузыре. При пальпации брюшной полости можно определить напряжение мышц живота и точку наибольшей болезненности; размеры, консистенцию, характер поверхности печени, желчный пузырь. Нормальный желчный пузырь не прощупывается и пальпация его безболезненна.

В диагностике заболеваний желчного пузыря и желчных путей большое значение придают лабораторному, инструментальному и рентгенологическому исследованию.

Лабораторная диагностика. Обязательным является исследование общего анализа крови и мочи. При изменении содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, ускоренной СОЭ необходимо следить за динамикой воспалительного процесса. Появление лейкоцитов, эритроцитов и белка в моче свидетельствует о тяжелой интоксикации. Обязательным является определение желчных пигментов в моче. Нарастание последних указывает на наличие механической желтухи. Из биохимических исследований крови придают наибольшее значение определению количества билирубина, холестерина, протромбина, белка и белковых фракций, кальция, калия, натрия, хлоридов, остаточного азота, мочевины, определению сахарной кривой, альдолазы. Для установления патологических изменений в печени следует пользоваться гепатоэнзимограммой.

Так, синдром холестаза характеризуется повышением сывороточной активности щелочной фосфатазы, гипербилируби-немией и гиперхолестеринемией.

Повышение сывороточной активности аланин- и аспартат-амннотрансфераз (Алт и ACT), фруктозофосфатальдолазы и орнитинкарбомиловой трансферазы указывает на нарушение целостности гепатоцита. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности характеризуется пониженной активностью бутилхо-линэстеразы, а также пониженным содержанием в крови протромбина, холестерина, общего сывороточного белка и особенно альбуминов.

 

Внутрипеченочный литиаз

 

Возникает примерно в 1-3 % больных желчнокаменной болезнью. В большинстве случаев он вторичный, возникает в результате миграции конкрементов из желчного пузыря, общего желчного протока при протоковой желчной гипертензии. Первичный внутрипеченочный литиаз возникает редко. Достоверными причинами его считают выраженную печеночную дисхолию, инфекцию желчных путей (холестерину конкременты), гемолитические желтухи (пигментные конкременты).

Клинически внутрипеченочный литиаз может перебегать латентно, иногда с редкими абортивными печеночными коликами, вспышками холангита и механической желтухи, а при агрессивном длительном протекании – с развитием холангитичного билиарного цирроза печени. Верифицировать диагноз дает возможность УЗИ.

 

Холедохолитиаз

Фото. Холедохолитиаз

 

Возникает в 10-25 % больных желчнокаменной болезнью. В большинстве случаев конкременты попадают в общий желчный проток с желчного пузыря (или через проток, или через холецистохоледохальный свищ ), редко первично формируются в холедохе в результате длительной внутрипротоковой желчной гипертензии, по большей части на основе стенозирующего папиллита, иногда мигрируют из печени при первичном внутрипеченочном литиазе.

Возможные такие клинические варианты хода холедохолитиаза:

а) латентный (“немой”);

б) с вентильным конкрементом, стенозирующим папиллитом – периодические бессистемные вспышки механической желтухи и холангита;

в) с полной блокадой холедоха – прогрессирующая механическая желтуха с или без холангита;

г) с полной блокадой терминального холедоха на уровне ампулы большого дуоденального сосочка – прогрессирующая механическая желтуха и панкреатит;

д) стенозирующий папиллит на основе холедохолитиаза в анамнезе;

е) с холедохо-кишечным свищем.

Следовательно, основными клиническими синдромами холедохолитиаза является механическая желтуха и холангит.

Известная характерная триада холедохолитиаза Вилляра : – печеночная колика, лихорадка, желтуха.

Рис. Желтуха

 

Рис. Схема стентирования холедоха

 

Таблица 1 Дифференциальная диагностика желтух различного генеза

 

Для верификации диагноза холедохолитиаза решающее значение имеют результаты рентгенологических (обзорная рентгенография, ретроградная холангиография, чрезкожная чреспеченочная холангиография, компьютерная томография) и ультразвукового исследований. Дифференциальная диагностика желтух различного генеза подана в таблице 1.

 

Екскреторная холеграфия.. Холедохолитиаз.

 

КТ. Холедохолитиаз

 

МРТ. Холедохолитиаз

Сонография. Холедохолитиаз

Холангит

Холангит  – синдром, характеризующий неспецифический воспалительный процесс с поражением вне- и/или внутрипеченочных желчных протоков.

Наиболее частая причина заболевания – конкременты в желчных протоках. Кроме этого, среди этиологических факторов выделяют ятрогении (инвазивные методы обследования и лечения), паразитарные инвазии, кисты общего желчного протока, инородные тела, синдром или болезнь Кароли (врожденные кисты исключительно во внутрипеченочных желчных протоках с тенденцией к слиянию с образованием больших полостей), карциному, чаще внепеченочной локализации, рак головки поджелудочной железы. В настоящее время не исключается возможность развития паразитарного холангита в результате аскаридоза, клонорхоза, описторхоза, фасциолеза.

Условием возникновения холангита является застой желчи и наличие инфекции. Существует множество причин, препятствующих оттоку желчи. Обтурация желчных протоков, будучи результатом первичного патологического процесса, способствует возникновению желчной гипертензии, изменению физико-химических свойств желчи, что служит предпосылкой для ее инфицирования. Наиболее распространенные причины обструкции путей желчеоттока – холедохолитиаз, доброкачественные стриктуры желчных протоков, заболевания двенадДО” типерстной кишки, поджелудочной железы, кисты холедоха, болезнь Кароли, дискинезии сфинктера Одди, синдром культи пузырного протока, инвазии Clonorchissinensis, Fasciolahepatica, Opisthorchisfehneus и др. К холангиту могут предрасполагать заброс содержимого тонко кишки в желчевыводящие пути, осложнения после реконструктивных операций на желчных протоках. Существует несколько путей внедрения инфекции в желчные протоки. Чаще патогенные возбудители попадают в билиариую систему энтерогенным, гематогенным, лимфогенным путями. Возбудителями, приводящими к развитию холангитов, являются микроорганизмы кишечной микрофлоры, встречающиеся в ассоциациях. Наиболее часто холангиты имеют бактериальную природу, среди возбудителей обнаруживаются представители семейства энтеробактерий (Е. coli, Klebsiellaspp., Serratiespp., Proteusspp., Enterobacterspp., Acinetobacterspp.), грамположительные микроорганизмы (Streptococcus, Enterococcus), неспорообразующие анаэробы (Bacteroidesspp., Clostridiumspp., фузобактерии, Pseudomonasspp., и др.).

Бактериальный холангит имеет тенденцию к восходящему течению и распространению на внутрипеченочные протоки. При тяжелом течении заболевания может наблюдаться развитие эмпиемы желчного пузыря, гепатита, абсцессов печени, септицемии, пилефлебита, поддиа-фрагмального абсцесса, перитонита, рубцово-воспалительного стено-зирования крупных желчных протоков.

Классификация холангитов. Топически различают холангит или ангиохолит – поражение крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков; холедохит – поражение общего желчного протока; папиллит – поражение области фатерова соска. Выделяют асептические и вызванные инфекционными факторами холангиты. К асептическим холангитам относятся аутоиммунные при первичном билиарном циррозе, аутоиммунные холангиопатии, склерозирующие (первичный и вторичный склерозирующий) формы. По клинической картине выделяют острые, хронические, стенозирующие и септические холангиты. Холангит, вызванный инфекционными агентами, бывает острым обструктивным, рецидивирующим, бактериальным, вторичным склерозирующим.

Особенности клинических проявлений. Острый холангит возникает как осложнение холедохолитиаза при тотальной или субтотальной обструкции желчного протока, реже он развивается как осложнение холангиографии или после эндопротезирования холедоха, проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии. Клиническая симптоматика острого холангита включает недомогание, желтуху, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, предплечье, лопатку, перемежающуюся лихорадку с ознобами и обильным потом, тошнотой, рвотой, спутанность сознания, артериальную гипотензию (инфекционно-токсический шок), составляющие так называемую пентаду Рейнольдса. Больных часто развиваются тромбоцитопения как проявление внутрисосудистои коагулопатии, признаки печеночно-клеточной недостаточности.

Острый рецидивирующий холангит характеризуется менее тяжелым течением и возникает на фоне желчнокаменной болезни, болезни Кароли. Рецидивирующему холангиту присуща триада Шарко. В ряде случаев у больных наблюдаются неопределенные диспепсические расстройства без лихорадки, желтухи, болевого синдрома. В промежутках между обосфениями, при отсутствии заболевания печени, симптомы холангита могут отсутствовать или проявляться легкой билиарной диспепсией. Желтуха при холангите может иметь комбинированный характер, обычно она механическая, обусловлена препятствием оттоку желчи. В случаях сопутствующего поражения печени присоединяются признаки паренхиматозной желтухи. Иногда заболевание начинается подобно сепсису: с перемежающимися лихорадкой и ознобами. Тяжелые формы заболевания сопровождаются развитием сепсиса, осложняющегося септическим шоком, олигурией и почечной недостаточностью.

Периодичность лихорадки, характер течения заболевания при бактериальном холангите зависят от возбудителя и степени обтурации желчных протоков. Особенно тяжело протекают пневмококковые холангиты, которые, как правило, осложняются развитием абсцессов печени. Уменьшение желчной гипертензии приводит к исчезновению клинических проявлений. Во время обострения заболевания печень увеличивается в размерах вследствие перерастяжения печеночной капсулы, становится болезненной при пальпации. Край печени обычно имеет гладкую поверхность. Следует отметить, что, поскольку ведущим звеном в патогенезе холангита является временная обтурация желчных протоков, механическая желтуха имеет переменный характер и зависит, аналогично температуре, от степени обтурации желчных путей. Клинические проявления холангита при хроническом течении могут характеризоваться чувством давления или тупыми болями в правом подреберье, слабостью, быстрой утомляемостью, нередко легкой желтушностью видимых слизистых оболочек, кожи, зудом кожи Частым симптомом являются длительные периоды немотивированного субфебрилитета, сопровождающегося ознобом. Особенности течения заболевания у пожилых людей – выраженный астенический синдром спутанность сознания при отсутствии лихорадки и болей. В постановке диагноза, наряду с описанной клинической картиной, помогают лабораторные и инструментальные методы исследования.

Особенности диагностики. В клиническом анализе крови определи ется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СО Биохимическое исследование показывает повышение уровня билиру бина, триглицеридов, активности щелочной фосфатазы, АсАТ, АлГГТП, снижение содержания общего белка и альбуминов, относительное повышение количества у-глобулинов. Целесообразны исследования активности амилазы, липазы, трипсина и его ингибиторов, а также крови на стерильность. В общем анализе мочи наблюдается повышение уровня уробилина, желчных пигментов. Дуоденальное фракционное зондирование с бактериологическим исследованием порций В, С и определение чувствительности к антибиотикам дуоденального содержимого, УЗИ брюшной полости дают достоверную информацию о характере имеющихся нарушений. При УЗИ выявляются признаки билиарной гипертензии, расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, признаки поражения поджелудочной железы, ставшего причиной развития холангита. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки гомогенно утолщены, слабоэхогенны (отечны). В процессе эффективного лечения происходит сужение их просвета, утончение стенки до полного слияния с паренхимой печени.

В ряде случаев, по данным эхографии, диаметр желчных протоков может не меняться, что требует проведения компьютерной томографии. Целесообразно проведение внутривенной холангиографии или эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, с помощью которых можно выявить расширение желчных протоков. При невозможности проведения этих исследований выполняется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).

При установлении диагноза “холангит” целесообразно выяснить, протекает ли он изолированно или в сочетании с поражением желчного пузыря, печени, поджелудочной железы и др. Как уже указывалось, во многих случаях холангит является сопутствующим заболеванием. Важно также выявить ведущий этиологический фактор и взаимосвязь Данного процесса с наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду такие заболевания, как малярия, пиелонефрит, паранефрит, поддиафрагмальный абсцесс, сепсис, лимфогранулематоз, инфекционный энодокардит.

Особенности лечения. Лечение холангита в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию застоя желчи и борьбу с инфекцией.

При остром обструктивном холангите целесообразно использовать антибиотики широкого спектра для воздействия на семейство энтеробактерий и анаэробов. В настоящее время не существует единого строотработанного подхода по применению антибактериальных препаратов при восходящих холангитах.

Наиболее часто используются пенициллины

·                    ампициллин обладает бактерицидным эффектом в отношении Е. соli

·                    ампициллин с сульбактамом воздействуют на продуцирующие гте-нициллиназу штаммы стафилококков, Bacteroidesи Klebsiellaspp

·                    уреидопенициллин (мезлоциллин) эффективен в отношении энтерококков

Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие на бактерии семейства энтеробактерий.

Цефалоспорины, антибиотики широкого спектра действия, оказывают бактерицидное действие, быстро накапливаются в очагах воспаления. Из препаратов данной группы преимущественно с желчью экскретируются цефтриаксон и цефоперазон.

Препаратами выбора при лечении тяжелых холангитов, вызванных микроорганизмами, устойчивыми к большинству антибактериальных средств, являются фторхинолоны.

При тяжелом течении холангита рекомендуется уреидопеницил-лин/пиперациллин по 3-4 г 4-6 раз в сутки в/в или мезлоциллин по 3 г через 4 ч в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 0,5 г через 8 ч в/в. Вместо метронидазола может быть использован амикацин по 0,5 г через 12 ч в/в.

Целесообразна схема, включающая аминогликозид (амикацин по 0,5 г через 12 ч в/в в сочетании с ампициллином по 1,0 г через 6 ч внутримышечно и метронидазолом по 0,5 г через 8 ч в/в).

Эффективно применение цефалоспоринов третьего поколения цефтриаксон 1-2 г однократно в/в или цефокситин 2 г через 4 ч в/в в сочетании с метронидазолом по 0,5 г через 8 ч в/в или клиндамици-ном по 0,15-0,45 г через 6 ч в/в. Клиндамицин можно заменить ами-ногликозидом амикацином по 0,5 г через 12 ч в/в.

При нетяжелом процессе возможно использование антибиотиков в виде монотерапии пиперациллин/тазобактам по 4,5 г через 8 ч в/в, ампициллин/сульбактам по 1,5-5 г через 6 ч в/в, цефалоспорины третьего-четвертого поколений (цефтриаксон по 1-2 г в сутки или по 0,5-1 г через 12 ч в/в).

Антибиотиками резерва являются карбапенемы (имипенем-циластатин по 0,5 г через 6 ч в/в или меропенем по 1 г через 8 ч в/в). Указанные препараты используются как эмпирическая терапия у больных, находящихся в критическом состоянии при наличии E. coli, Acinetobacterspp, Paeruginosa.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, мефлоксацин) и пользуются при выделении штаммов, резистентных к большинству антибиотиков или при их непереносимости, в дозе 0,2-0,4 г через 12 ч в/в.

Высокой антибактериальной чувствительностью обладают нитро-фурановые соединения, в первую очередь фуразолин, фуразолидон, фурадонин (0,1 г 4 раза в день во время еды).

В ряде случаев эффективны производные 5-оксихинолина (5-НОК, нитроксолин) Нигроксолин назначают по 0,1 г 4 раза в день во время еды в течение 3 нед.

При полной нечувствительности микрофлоры ко всем антибиотикам или их непереносимости назначают сульфаниламиды этазол, фталазол, сульфадиметоксин в течение 1 нед.

В случае эффективного лечения улучшение состояния наступает уже через 6-12 ч. Длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 день. Клиническая результативность используемой схемы (даже эмпирической) или отдельного препарата указывает на целесообразность ее применения в течение всего периода лечения. При сохранении лихорадки необходима ревизия дренажа на его проходимость, а также исключение возможности развития осложнений.

Больным холангитом целесообразно проводить дезинтоксикационную терапию по общепризнанным правилам лечения септического состояния.

Лечение паразитарного холангита предполагает назначение специфических антигельминтных средств на фоне соблюдения постельного режима, проведения инфузионной терапии, эндоскопической декомпрессии желчных протоков, антибактериальной терапии.

·                    при аскаридозе применяют гельмекс по 10 мг/кг в сутки однократно, или вермокс 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, или левамизол по 150 мг однократно,

·                    клонархоз и описторхоз поддаются терапии бильтрицидом в дозе 25 мг/кг 3 раза в сутки в течение 1-3 дней,

·                    при фасциолезе проводят 2-недельный курс битионала в дозе 1 г 3 раза в сутки

Больным первичным склерозирующим холангитом целесообразно проводить симптоматическую терапию нарушений пищеварения препаратами ферментов (креон, панкреофлат, мезимфорте и т п ).

Тяжелый холангит является показанием к неотложной ЭРХПГ, обладающей преимуществом перед экстренной операцией.

Основными методами физиотерапевтического лечения холангита являются пресные и хлоридно-натриевые ванны и грязелечение на область правого подреберья в сочетании с приемом внутрь антибиотиков, выделяющихся через желчь, и витаминов группы В в течение 7-10 дней. Хороший эффект отмечается при применении гальваногрязи на область правого подреберья, а также грязеиндуктотермии на область правого подреберья. При этом необходимо помнить, что перед физиолечением обязательно проведение антибактериального лечения, направленного на подавление инфекции в желчных ходах, а также стимулирующего отток желчи.

 

Билидигестивные свищи

 

Билидигестивные свищи– патологические соединения между желчными путями (чаще всего желчным пузырем) и соседними отделами желудочно-кишечного тракта, которые возникают в 95-99 % на основе холедохолитиаза. Под давлением чаще, чем большой желчный конкремент, образуются пролежень и некроз стенки желчного пузыря, который постепенно переходит на адгезированую до последней стенки полого органа, образовывая патологическое соединение – билидигестивный свищ. В 50-60 % случаев нориці возникают между желчным пузырем и поперечно-ободочной кишкой, иногда наблюдают холецисто-желудочные, холецисто-еюнальные, очень редко – холедохо-дуоденальные, холедохо-колические.

Клинически билидигестивные свищи проявляются хроническим, иногда длительным и упрямо прогрессирующим восходящим холангитом, холангиогепатитом, циррозом печени, временами, в ассоциации с признаками энтероколита. Выпадая через свищ в просвет желудочно-кишечного тракта, желчный конкремент может повлечь возникновение острой обтурационной кишечной непроходимости.

Верификация билидигестивного свища возможна на основании выявления :

а) аерохолии (воздух во внепеченочных желчных путях) с помощью обзорной рентгенографии или УЗД;

б) контрастирование желчных путей при контрастном рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта.

 

Синдром Мириззи

 

Синдром Мириззи – клинический синдром, включающий холецистит и желтуху, который развивается при заклинивании камня в пузырном протоке. В результате возникшего воспаления происходит сдавление и нарушение проходимости общего печеночного или общего желчного протоков. Нарушение проходимости желчных протоков приводит в дальнейшем к развитию холангита. Стеноз желчного протока может имитировать клинические проявления стриктуры, обусловленной злокачественной опухолью. Острый холецистит часто сочетается с незначительными изменениями функциональных печеночных проб, но уровень билирубина в сыворотке крови > 50 мг/л однозначно свидетельствует о закупорке общего желчного протока. При отсутствии лечения не исключено образование пролежня стенки пузырного протока с последующим формированием билиобилиарного свища и попаданием камня в общий желчный проток. Лечение синдрома Мириззи заключается в дренировании желчных путей, назначении антибиотиков, внутривенном введении жидкостей и холецистэктомии.

 

Основными этапами патогенеза синдрома являются:

• сдавление просвета протока извне, появляющееся чаще всего на фоне острого калькулезного холецистита; 
• стриктура внепеченочного желчного протока; 
• перфорация гепатикохоледоха при наличии стриктуры; 
• формирование пузырно-холедохеального свища с одновременной ликвидацией стриктуры. 

 

В зависимости от особенностей анатомии билиарной системы, величины и массы конкрементов, а также тактики лечения процесс может завершиться на любой из перечисленных стадий, однако трансформация от незначительной компрессии желчного протока до пузырно-холедохеального свища может иметь место только при желчнокаменной болезни. 

Помимо вышеперечисленных изменений билиарной системы, встречающихся при синдроме Мириззи, большое значение для выбора метода и объема операции имеет дифференциальный диагноз между сдавлением проксимального отдела гепатикохоледоха и его стриктурой. 

Ретгенологическими симптомами стриктуры являются:

 

• расширение желчных протоков выше места сужения; 
• симптомы «обрыва» и «немой» зоны контрастирования гепатикохоледоха; 
• отклонение деформированной части протока; 
• неизменный характер сужения протока после устранения вероятных причин его возникновения; 
• ограниченная, не превышающая 1 см протяженность деформации; 
• отсутствие конкрементов вблизи от зоны сужения.

 

Основными рентгенологическими симптомами холецисто-холедохеального свища являются: контрастирование желчного пузыря через патологическое соустье с гепатикохоледохом, отсутствие контрастирования пузырного протока, деформация желчного пузыря, холедохолитиаз, стеноз БСДК. 

Ведущая роль в лечении больных с синдромом Мириззи принадлежит хирургическому вмешательству, объем которого определяется формой заболевания. При 1-й форме синдрома он зависит от четкой дифференциации сдавления проксимального отдела гепатикохоледоха и стриктуры. 

В решении этой сложной задачи определенное значение имеют данные РЭИ, однако ведущими остаются результаты интраоперационной диагностики. Главной задачей этого исследования является определение состояния деформированной части желчного протока уже после того, как будут устранены возможные причины его внешнего сдавления. 

 

Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

 

Изменения в общем анализе крови и общем анализе мочи свидетельствуют о наличии и выражении воспалительного процесса в желчных путях, печени и поджелудочной железе.

При биохимическом исследовании крови у больных с усложненной желчнокаменной болезнью можно обнаружить, гипербилирубинемию (по большей части за счет прямого билирубина), гиперхолестеринэмию, гипо- и диспротеинемию, гиперамилазэмию, умеренно повышенное количество ферментов (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы).

Достаточно информативным для диагностики желчнокаменной болезни является дуоденальное зондирование. Оно противопоказанное при остром холецистите. Результаты дуоденального зондирования оценивают за количеством порций дуоденального содержимого, наличием физических, бактериологических и микроскопических изменений в этих порциях. Отсутствие порций “В”, ”С” в ассоциации с отсутствием желчных пигментов в порции “А” патогномоническая для механической желтухи.

Отсутствие порции “В” (пузырной ) свидетельствует об отключенном желчном пузыре (водянка, эмпиема и тому подобное). Наличие изменений в пузырной порции (изменение насыщенности, цвета, наличие кристаллов холестерина, слизи, слущеного эпителия, лейкоцитов) – о выражении воспалительного процесса, нарушения функции слизистой оболочки желчного пузыря. Изменения биохимического состава желчи (особенно пузырной ) манифестируют повышенную ее литогенность.

Наиболее достоверным для верификации диагноза является рентгенологическое и ультразвуковое исследование.

Для рентгенологического исследования применяют такие методы: обзорную рентгенографию, холецистохолангиографию (пероральную, внутривенную, инфузионную, комбинированную, чрезкожную чреспеченочную, ретроградную, черезфистульную ).

На обзорной рентгенограмме правого подреберья в участке желчного пузыря можно диагностировать тени кальцинированных конкрементов и аэрохолию (рис. 18).

Пероральную холецистографию (холевид, йопагност, билитраст) выполняют через 12-14 часа. после перорального принятия диагностической дозы контраста (6-12 таблеток), верифицируют контрастируемую тень желчного пузыря с дефектами наполнения от желчных конкрементов, нарушение эвакуаторной функции пузыря через 1 час. после желчегонного завтрака (два яичных желтка, серно-кислую магнезию, сорбит).

Внутривенную холецистографию (билигност, билиграфин ) выполняют через 30-60 мин. после внутривенного введения контраста, кроме изменений в желчном пузыре, верифицируют изменения общей печеночного и желчного протоков.

При комбинированной холецистографии контраст используют пероральный и внутривенно одновременно, при инфузионной контраст в двойном, тройном количестве (до 60 мл ) вводят капельно на протяжении 15-30 мин (лучше с раствором альбумина) (рис. 19).

Для верификации причины механической желтухи, рубцовых стриктур желчных или панкреатической протоков применяют чрезкожную чреспеченочную, черезфистульную, ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ ) с использованием водорастворимого сосудистого контраста (рис. 19a).

При ультразвуковом исследовании, которое в последнее время почти полностью вытеснило с арсенала рентгенологический метод, можно быстро получить четкую и конкретную информацию о форме, размерах, толщине стенки, характере содержимого желчного пузыря, протоков, поджелудочной железы, выражения перифокального воспалительного процесса.

 

Дифференциальный диагноз

 

Дифференциальную диагностику желчнокаменной болезни необходимо проводить со всеми хроническими заболеваниями органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, энтероколит, хронический аппендицит), ИХС, мочекаменной болезнью, хроническим гепатитом, некалькулезными заболеваниями желчного пузыря и внепеченочных желчных путей и тому подобное. Основанием для утверждения наличия у больного желчнокаменной болезни, наряду с клиникой, есть результаты специальных рентгенологических и ультразвукового исследований.

 

Лечебная тактика и выбор метода лечения

 

Больным желчнокаменной болезнью в хирургической стадии абсолютно показанно оперативное лечение. Операции можно выполнять традиционным способом или эндоскопически. Вид и объем оперативного вмешательства, характер операционной диагностики определяют с помощью клинического варианта заболевания и особенностей конкретного больного. Основной вид обезболивания – эндотрахеальный наркоз. В большинстве случаев для хирургического доступа используют верхнюю срединную лапаротомию, хотя можно применять и косой доступ в правом подреберье и других (рис. 20).

При неусложненном хроническом калькулезном холецистите показанная холецистэктомия, которую можно выполнять как традиционным способом, так и эндоскопически. Преимуществами эндоскопического способа являются его малоинвазивность, короткий ранний послеоперационный период, быстрая реабилитация больного после операции, отсутствие послеоперационных грыж. Абсолютным противопоказаниям к эндоскопической холецистэктомии следует считать перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости, которые вызывают развитие спайкового процесса.

Особенной подготовки, кроме обычной премедикации, до операции больные с неусложненным хроническим калькулезным холециститом не требуют. Объем и длительность предоперационной подготовки при наличии механической желтухи определяют, принимая в внимание выражения нарушений функций печени. Подготовка включает комплексную 1-2х – суточную инфузионную терапию, направленную на нормализацию нарушений всех функций печени, сверточной системы крови, водно-электролитного баланса, витаминотерапию, гепатопротекторы, форсированный диурез, препараты гормонов коры надпочечных желез, антибактериальную терапию (при холангите).

Существуют два типичных способа холецистэктомии:

а) “от шейки” (ретроградный) – сначала выполняют мобилизацию пузырного протока и перевязывают основной ствол пузырной артерии, а потом субсерозно удаляют желчный пузырь (рис. 21).

в) “от дна” (антеградный ) – желчный пузырь удаляют субсерозно от дна с поэтапной последовательной перевязкой веток пузырной артерии (рис. 22).

Операцию заканчивают зашивкой ложа жолчного пузыря и дренированием подпеченочного пространства хлорвиниловыми или силиконовыми трубками в правом подреберье.

 

“Открытая” лапароскопическая холецистектомия .

 

Края раны обрабатываются раствором антисептика. Выполняется разрез тканей передней брюшной стенки. Длина разреза 3,5-4,5 см.

После этого устанавливается кольцо ранорасширителя. В медиальный угол раны вводится осветительный крючок-ранорасширитель, фиксируется на кольце и соединяется световодом с осветителем.

В латеральный угол раны вводится маленький крючок-ранорасширитель и фиксируется на кольце.

Под осветительный крючок в брюшную полость закладывается марлевая салфетка.

Далее инструментами в брюшной полости выполняется традиционная холецистектомия. Гемостаз осуществляется по ходу операции. Рана передней брюшной стенки ушивается послойно.

Дренирование проводится по тем же показаниям, что и после лапароскопической холецистектомии.

ВИДЕО

При усложненном хроническом калькулезном холецистите (желтуха, панкреатит, холангит в анамнезе, холедохолитиаз) последующую хирургическую тактику определят за результатами интраоперационной ревизии желчных путей, что включает:

а) осмотр и пальпацию общего желчного протока, гепатодуоденальной связки, головки поджелудочной железы, зондирование желчных путей (рис. 24);

б) холангиоманометрию : нормальное остаточное давление в общем желчном протоке составляет 80-120 мм вод. ст., давление прохождения – до 180-200 мм вод.ст. (рис. 25);

в) холангиографию (пункционная или, чаще, через культю пузырного протока, используют любой водорастворимый сосудистый контраст) – один из наиболее информативных и широкоупотребляемых методов (рис. 26) ;.

г) холангиоскопию (металлическим или волоконным холедохоскопом).

video

Когда интраоперационной ревизией желчных путей нарушений пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку не обнаружено, отсутствующие изменения гепатодуоденальной связки, большого сосочка, головки поджелудочной железы, вмешательства ограничивают холецистэктомией.

При наличии признаков холангита, возможной временной желчной гипертензии в ранний послеоперационный период общий желчный проток дренируют через культю пузырного протока за Д.Л. Пиковским (внешний дренаж).

При холедохолитиазе выполняют холедохолитотомию – разрез стенки холедоха, удаление желчных конкрементов, санация холедоха (при необходимости). Выбор варианта завершения холедохолитотомии зависит от наличия и выражения холангита и нарушения пассажа желчи через большой дуоденальный сосочек:  video

а) глухой шов холедоха с (или без) дренированием через культю пузырного протока – при отсутствии (или незначительному) холангита и нормальном пассаже желчи через дуоденальный сосочек (рис. 27);

б) холедохолитостомия (внешний дренаж холедоха ) через холедохотомическое отверстие за Кером, Вишневским, Долиотти – при выраженном холангите и нормальном (возобновленному) пассаже желчи через дуоденальный сосочек (рис. 28);

в) глухой шов холедоха с дренированием за Д. Л. Пиковским или холедохостомией в сочетании с инструментальной эндоскопической папиллотомией в первые дни после операции – при заклиненном в дуоденальном сосочке конкременте, отсутствии холангита и незначительном расширении холедоха ;

г) глухой шов холедоха с (или без) дренированием за Д.Л. Пиковским в сочетании с трансдуоденальной папилосфинктеропластикой – при стенозирующем папиллите, отсутствии (или умеренно выраженному) холангита, расширении холедоха до 2 см (рис. 29);

д) супрадуоденальная холедоходуоденостомия – при неустраненной причине нарушения пассажа желчи через дуоденальный сосочек (заклиненный конкремент, рубцовый стеноз, индуративный панкреатит и тому подобное), расширении холедоха больше как до 2 см (рис. 30).

video

Осложнение во время операции. Чаще всего возникают кровотечения с пузырной и печеночных артерий, печени в зоне ложа желчного пузыря, реже – из сосудов гепатодуоденальной связки. Вторая группа осложнений связана с возможными повреждениями желчных протоков, чаще правой и общей печеночных, общей печеночной, двенадцатиперстной или ободочной кишок. Основной причиной этих осложнений является большая частота вариантов анатомических аномалий структуры внепеченочных желчных протоков и кровоснабжения желчного пузыря, которые обязательно должен знать хирург.

Послеоперационный период. После холецистэктомии по поводу неусложненногог хронического калькулезного холецистита особенных назначений больные не требуют: соблюдают активного принципа ведения – ранний (с первого дня после операции) двигательный режим, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, анальгетики (лучше ненаркотические), 1-2 сутки парентеральное питание с последующим постепенным расширением диеты, 1-2 – разовая аспирация желудочного содержимого, профилактика тромбоэмболических осложнений (фраксипарин ).

Дренажи из брюшной полости удаляют на 2-4 сутки после операции, после возобновления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

После “расширенных” холецистэктомий (с холедохолитотомией, внешним и внутренним дренированием холедоха ), особенно у больных механической желтухой, холангитом, панкреатитом, наведенным выше комплексом назначений дополняют комплексной антибактериальной терапией. Парентеральное питание продолжают 2-4 сутки, назначают интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию, гепатопротекторы, коррекцию нарушений сверточной системы крови, водно-электролитного равновесия, функций печени, ингибиторы протеолитических ферментов поджелудочной железы. Дренажи с холедоха удаляются на 10-14 сутки после операции при условии возобновления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку с помощью верифицированной фистулохолангиографии.

Ранние осложнения послеоперационного периода: кровотечения внутрибрюшинные (чаще всего из с ложа желчного пузыря, редко с культи пузырной артерии) и с брюшной стенки в участке раны, несостоятельность культи пузырного протока с желчным перитонитом, воспалительный инфильтрат, абсцессы в участке подпеченочного пространства, послеоперационный панкреатит, ранняя послеоперационная спайковая кишечная непроходимость.

 

Синдром раздражения печеночного ретикулоэндотелия характеризуется гиперглобулинемией (нередко с гиперпротеинемией) и патологически измененными осадочными пробами.

В комплексе клинического обследования необходимо выполнить ЭКГ, реографию печени и рентгеноскопию грудной клетки. Детализировать диагноз заболевания можно только после проведения специальных методов исследования. Дуоденальное зондирование позволяет определить функцию желчного пузыря, состав желчи, выявить паразитарные заболевания желчевыводящей системы. Большую информативную ценность представляет применение хроматической пробы Дельгадо — Фебрес. Техника последней заключается в следующем: больные за 14 ч до зондирования принимают 0,2 г метиленового синего в желатиновой капсуле, после этого им запрещается есть и пить; получение порции «В» при дуоденальном зондировании, окрашенной в синий цвет, указывает на проходимость пузырного протока, а интенсивность окраски — на концентрационную способность желчного пузыря.

Ведущее место в диагностике заболеваний желчевыводящих путей занимает рентгенологическое исследование — обзорная рентгенограмма и особенно рентгеноконтрастные методы (пероральная, внутривенная и чрескожная, чреспече-ночная холецистохолангиография).

В последние годы более широко применяют в клинике эндоскопическую ретроградную холангиографию. После рентгенологического исследования желчевыводящей системы показана рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с дуоденографией. Методика дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии заключается в следующем: внутримышечно вводят 2 мл 0,1% раствора сернокислого атропина, внутрикишечно через зонд — 10—20 мл новокаина и через 15 мин — подогретую до 38 °С бариевую взвесь. Исследование проводят в горизонтальном положении больного.

В случаях подозрения на опухоль желчных путей следует применить лапароскопию.

Интраоперационная диагностика является одним из важнейших этапов комплексного изучения состояния желчевыводящих путей. Она позволяет решить главный вопрос: имеется ли желчная гипертензия в момент операции или предпосылки возникновения ее в будущем. Наряду с традиционными методами исследования — осмотром, пальпацией, зондированием желчных протоков — основное значение придают в настоящее время специальным методам: манометрии и операционной холангиографии.

Измерением давления в желчных путях можно диагностировать различные функциональные и органические изменения. При простой манометрии по Caroli и Mallet — Guy определяют давления исходное в холедохе, прохождения и остаточное. В норме исходное давление колеблется в пределах 0—20 мм вод. ст., прохождения— 100—180 мм вод. ст. и остаточное на 40—60 ниже, чем давление прохождения. При исследовании можно применять аппарат Вальдмана для измерения венозного давления.

Для выявления органических сужений протоков следует определить количество жидкости, протекающей через проток, время истечения и величину давления. Через неизмененный Фатеров сосок в 1 мин под давлением 300 мм вод. ст. проходит 15 мл жидкости. Уменьшение количества протекающей жидкости указывает на наличие препятствия. Этим методом, названным «дебитметрией», можно более достоверно определить органические изменения в желчевыводящей системе.

За последние годы метод операционной холеграфии стал основным и обязательным во время операции на желчных путях. Применение его позволяет выявить камни холедоха, органические и функциональные нарушения сфинктера Одди, рубцовые процессы, а также избежать напрасного вскрытия холедоха.

Гемобилия (кровотечение в желчные ходы). Возникает на почве конкрементов, холангита, травмы, злокачественного поражения печени и желчных путей, эррозии и аневризмы печеночной артерии и других причин.

Клиническая картина характеризуется приступами печеночной колики, желтухой, кровавой рвотой и дегтеобразным стулом. В рвотных массах можно обнаружить продолговатые сгустки крови — слепки желчных ходов. Часто пальпируется увеличенный желчный пузырь. Иногда наблюдается цикличность повторения кровотечений через 7—10 дней.

Лечение оперативное. При кровотечении в желчные ходы показана перевязка собственной печеночной артерии или ее ветвей; при кровотечении в желчный пузырь — холецистэктомия.

Дискинезия желчных путей. Заболевание, характеризующееся расстройством двигательной функции желчевыводящих путей и сфинктера Одди. И. М. Тальман выделил следующие виды двигательно-функциональных нарушений:

1) атонический желчный пузырь;

2) гипертонический желчный пузырь;

3) гипертония и спазм мышцы Одди;

4) атония и недостаточность сфинктера Одди.

Дискинезии желчных путей возникают при расстройствах вегетативной нервной системы и могут быть различного происхождения — центрального, периферического, при заболеваниях внутренних органов и на почве гормональных расстройств. Нередко они сопровождаются функциональными расстройствами других органов — желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, кишечника.

Дискинезия желчных путей чаще бывает у легко возбудимых женщин, конституционально астеничных. Обострения преимущественно бывают после нервных потрясений и переживаний. Приступы болей более кратковременны, чем при желчнокаменной болезни, не сопровождаются высокими подъемами температуры, как правило, не зависят от характера принимаемой пищи. Нередко длительное время наблюдается субфебрильная температура, иногда легкая желтушность кожных покровов.

Выделяются две клинические формы дискинезий — по гипертоническому и гипотоническому типам. Для первого типа характерно наличие интенсивных коликообразных болей, снимающихся введением спазмолитиков. Больные с дискинезией по гипотоническому типу предъявляют жалобы на тупые, распирающие боли в правом подреберье и чувство тошноты после приема пищи.

Для дифференциальной диагностики необходимо применять биохимические исследования функций печени, неоднократное дуоденальное зондирование и холецистографию.

Хирургическое лечение дискинезий желчных путей не показано.

Доброкачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков встречаются редко, большого практического значения не имеют. Наиболее часты аденомы и папилломы. Обычно обнаруживаются в качестве случайной находки при операциях на желчных путях. Сами доброкачественные опухоли клинически себя ничем не проявляют, и имеющиеся расстройства вызываются сопутствующим холециститом или обтурацией желчных протоков. Иногда выявляются на холецистограммах.

Лечение оперативное. При опухолях желчного пузыря показана холецистэктомия, при опухолях желчных протоков — иссечение опухоли с последующим гистологическим исследованием.

Желчнокаменная болезнь — вызывается наличием камней в желчном пузыре и в желчных протоках. У 96% больных камни образуются в желчном пузыре и вызывают те или иные воспалительные изменения его стенки. Поэтому, когда говорят о желчнокаменной болезни, имеют в виду преимущественно заболевание желчного пузыря (холецистит). Наклонность к камнеобразованию отмечается главным образом у людей с различными болезнями обмена — ожирением, атеросклерозом и др. У женщин встречается в 6—10 раз чаще, чем у мужчин. В последние годы наблюдается значительное увеличение числа больных с желчнокаменной болезнью.

Этиология и патогенез представляет собой сложный, не до конца выясненный процесс, характеризующийся нарушением каллоидного состояния, состава и выделения желчи.

В настоящее время указывают на 3 основных фактора, приводящих к камнеобразованию: нарушение холестеринового обмена, застой желчи, инфекция и воспаление стенки желчных путей. Нарушения стабильности каллоидного состояния желчи, наблюдающиеся при расстройствах функции печени, также способствуют образованию камней.

В патогенезе желчнокаменной болезни значительную роль играют нарушения ритма и характера питания, адинамия, а также нервно-эндокринные расстройства, у женщин — беременность.

Патологическая анатомия. Изменения в желчном пузыре и протоках при желчнокаменной болезни зависят от степени выраженности воспалительного процесса. В ряде случаев они представляют незначительный или поверхностный дефект слизистой в месте давления камня на стенку пузыря, в других — очень тяжелые анатомические изменения, опасные для жизни (см. холецистит).

Клиническая картина и течение заболевания. Желчные камни могут длительное время клинически не проявляться. Боли и другие клинические симптомы возникают при прохождении камня через протоки, ущемлении его, при закупорке камнем протока или при присоединении инфекции.

Характерный симптом — печеночная или желчная колика, когда возникают резкие, интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку и в плечо. Продолжительность болей — от нескольких минут до нескольких часов. Во время желчной колики отмечается резкое беспокойет-во, больной стонет, кричит, мечется в постели. Часто боли сопровождаются тошнотой, рвотой, болями в области сердца, кратковременным подъемом температуры, иктеричностью склер.

В межприступный период могут отмечаться неприятные ощущения и чувство тяжести в правом подреберье, переходящие в тупые, легко переносимые боли, отрыжка, горечь во рту, снижение аппетита, обильное образование газов в кишечнике, запоры. Тягостные явления усиливаются через 15—30 мин после еды и могут продолжаться 2—3 ч. Это заставляет больных избегать таких блюд, как яйца, острое, жареное, жирное, и вообще ограничивать количество пищи.

Камни в желчном пузыре могут вызвать ряд осложнений течения желчнокаменной болезни. Вследствие закупорки шейки или пузырного протока камнем при наличии вирулентной инфекции в желчном пузыре развивается эмпиема желчного пузыря. В таких случаях пузырь увеличен, напряжен, резко болезнен при пальпации. Болевой синдром в правом подреберье длится несколько дней. Боли мучительные, иногда пульсирующие, резко усиливающиеся при повороте туловища, что заставляет больного воздерживаться от движений. Все это сопровождается высокой температурой гектического характера, иногда с ознобами, проливными потами, слабостью, отсутствием аппетита. Большинство симптомов постепенно идет на убыль, остается лишь тяжесть и умеренная болезненность в зоне правого подреберья. Рецидивы и обострения наступают обычно после физических напряжений, погрешностей в диете.

Вторым осложнением является перихолецистит вследствие перехода воспалительного процесса на окружающие желчный пузырь органы. Перихолецистит неминуемо развивается при скоплении гноя в желчном пузыре. Клиническая картина проявляется частыми приступами и тяжелым течением, схожим с эмпиемой.

Третьим видом осложнений, самым тяжелым, является развитие холангнта. С его присоединением состояние больного резко ухудшается, появляются потрясающие ознобы, гектическая температура, резкая слабость, головные боли, рвота, увеличение печени и ее болезненность, возможно увеличение селезенки. Явления холангита могут выходить на первый план, переходя в сепсис и печеночную недостаточность. Однако чаще симптоматика холангита прикрывается симптомами холецистита. Благоприятствует развитию холангита застой желчи, поэтому на фоне тяжелого состояния возникает медленно прогрессирующая желтуха, которая является одним из наиболее важных симптомов холангита. Вышеперечисленные симптомы обычно остаются после исчезновения местных симптомов, присущих холециститу, — напряжения брюшной стенки и резкой болезненности в зоне пузыря. В тяжелых случаях холангита наблюдается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, резко ускоренная СОЭ. Рентгенологически определяется высоко стоящий правый купол диафрагмы за счет увеличения печени. Возможен реактивный выпот в правой плевральной полости.

Четвертым осложнением желчнокаменной болезни является закупорка камнем одной из магистралей внешней желчевы-водящей системы. Клиника зависит от места обтурации. При закупорке пузырного протока происходит полное выключение желчного пузыря из системы. Если не присоединяется инфекция, то развивается водянка желчного пузыря. Клиника ее сводится чаще всего к сильным болям в правом подреберье, продолжающимся несколько дней. При этом остаются нормальными температура, кал и моча. Нет желтухи и зуда. При пальпации зоны желчного пузыря прощупывается грушевидная опухоль, вначале умеренно болезненная, затем эластичная, гладкая, безболезненная, связанная с печенью, иногда достигающая больших размеров.

Более тяжелая картина наблюдается, если обтурируется камнем общий желчный проток. Согласно статистическим данным, примерно каждый 4-й больной с камнями желчного пузыря имеет и камни холедоха. В подавляющем большинстве случаев холедохолитиаз является вторичным вследствие миграции сюда мелких камней из желчного пузыря. В последующем они увеличиваются за счет отложения желчного пигмента. Самым частым осложнением камней магистральных протоков является желтуха. Она возникает на фоне острого приступа желчнокаменной болезни: сильных болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку и надплечье, сопровождается рвотой, напряжением мышц в правом подреберье. Боль может быть купирована в течение первых суток, однако уже на 2-й день появляются характерные симптомы обтурации — вначале пожелтение склер, мягкого нёба и потемнение мочи, затем желтушное окрашивание кожных покровов. Стул становится обесцвеченным, серым, моча темно-коричневого цвета; появляется зуд. В случаях, когда камень проходит в двенадцатиперстную кишку или смещается кверху в расширенную зону протока, состояние быстро улучшается, желтуха идет на убыль, исчезая к 10—15-му дню. Если камень не отошел в кишечник, то приступы с желтухой повторяются, клинически они обычно протекают тяжелее предыдущих.

Нередко камень прочно застревает в терминальном отделе холедоха, и течение болезни принимает более тяжелый характер. Боли с трудом поддаются действию наркотиков и спазмолитиков, длятся несколько дней. Местные симптомы значительно выражены. Повышается температура, сопровождающаяся ознобами. Желтуха нарастает быстрыми темпами до ярко-лимонной окраски, прогрессирует мучительный зуд, возможны носовые кровотечения. Указанная картина характерна для холангита и холемии. Течение процесса расценивается как затянувшаяся острая обтурационная желтуха. Она опасна снижением свертываемости крови и возможностью появления кровотечения.

Полная закупорка протока происходит не всегда. В ряде случаев часть желчи все же просачивается между камнем и стенкой протока. Такое состояние наблюдается при обтекаемых или вентильных камнях, т. е. при частичной непроходимости холедоха. Клиническое течение такой формы желтухи несколько мягче, однако имеется снижение свертываемости крови.

Возможны вспышки холангита. По Е. В. Смирнову,— это хроническая обтурационная желтуха. Указанный вид желтухи может наблюдаться и при развитии рубцовых стриктур гепатикохоледоха, как следствие длительного пребывания камней в протоках.

Таким образом, обтурация камнем гепатикохоледоха почти всегда имеет своеобразную клинику. Однако следует подчеркнуть, что не всегда наличие камней в холедохе сопровождается желтухой. Существуют так называемые бессимптомные камни, когда временно нет ни болевой реакции, ни колик, ни приступов. Однако рано или поздно они дают о себе знать характерными тяжелыми симптомами. Такие камни могут оставаться просмотренными во время операции.

Серьезным осложнением калькулезного холецистита является перфорация пузыря как следствие пролежня от крупного камня. Клинически она протекает на фоне приступа холецистита. Внезапно наступает резкое ухудшение вплоть до коллапса. Возникают сильнейшие боли в правом подреберье с напряжением мышц, рвота, брадикардия, сменяемая тахикардией. Лицо становится испуганным, бледным, покрыто холодным потом. Исходом перфорации может быть либо ограниченный, либо разлитой перитонит.

При формировании подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса постепенно вырисовываются местные его симптомы: резкая болезненность с четкими границами, ограниченное выпячивание брюшной стенки. Из общих симптомов наблюдаются высокая температура, ознобы, учащение пульса, характерная для воспаления картина крови.

С развитием разлитого перитонита тяжесть клинической картины нарастает весьма быстро. На первое место выходят симптомы диффузного перитонита: напряжение брюшной стенки, вздутие живота, задержка стула и газов, учащение пульса, икота, срыгивания. Язык сухой, лицо серого цвета, запавшие глаза. Смерть наступает через 2—4 дня.

К особой форме перфорации относится проваливание камня в кишечник. Способствует этому спаивание желчного пузыря с двенадцатиперстной тонкой или поперечноободочной кишкой. С одной стороны, это может вызывать бурно развивающийся тяжелый холангит, с другой, — острую обтурационную кишечную непроходимость, вызванную закупоркой просвета кишки желчными камнями. Образующиеся самопроизвольные внутренние желчные свищи не являются самоизлечением желчнокаменной болезни, так как они оказываются хуже самой болезни.

У глубоких стариков печеночная колика и калькулезный холецистит нередко проявляются не столько сильным болевым симптомокомплексом, сколько расстройствами сердечно-сосудистой деятельности, вследствие чего возможна смерть в течение первых суток от начала приступа, без всякой перфорации.

Дифференциальный диагноз проводят со всеми теми заболеваниями, которые перечислены в дифференциальной диагностике холецистита (см. холецистит). При наличии желтухи диагностическое отличие следует проводить от:

1) опухоли протоков,

2) рака Фатерова соска, его папилломы, аденомы,

3) рака двенадцатиперстной кишки,

4) рака головки поджелудочной железы,

5) панкреатита,

6) стриктуры гепатикохоледоха,

7) стеноза Фатерова соска,

8) пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки,

9) болезни Боткина,

10) цирроза печени,

11) гемолитической желтухи.

В безжелтушный период диагноз желчнокаменной болезни почти в 90% случаев устанавливают с помощью рентгенологического исследования, которое включает обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, холецистографию, инфузион-ную холецистохолангиографию. Для диагностики внутренних желчных свищей следует применять рентгеновское исследование желудочнокишечного тракта, фиброгастродуоденоскопию.

Лечение. При установлении диагноза калькулезного холецистита вопрос должен решаться в пользу операции — холе-цистэктомии. При стойкой обтурационкой желтухе необходимо оперативное лечение, не позднее 10 дней от начала ее появления. Оперативное вмешательство при камнях желчных протоков сводится к холедохотомии, холедоходуоденостомии, трансдуоденальной сфинктеропластике. При сочетании с холангитом — наружное дренирование.

Киста холедоха. Редко встречающееся мешковидное расширение холедоха до его вхождения в стенку двенадцатиперстной кишки. Является следствием врожденных перегибов, стенозов или клапанов конечного отдела общего желчного протока, чаще в ампуле Фатерова соска. Величина кисты может варьировать в значительных пределах, достигая иногда гигантских размеров.

Клиническая картина врожденного расширения общего желчного протока состоит из триады признаков: болей в животе, эластичного опухолевидного образования в правом подреберье и желтухи. Первые проявления заболевания могут возникнуть в любом возрасте, но чаще в детском.

В диагностике большую помощь оказывает холецистохо-лангиография (при отсутствии желтухи) и лапароскопия.

Лечение. Наложение соустья между расширенными отделами общего желчного протока и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Рак желчного пузыря. Встречается сравнительно редко, составляя 1—2% среди больных, оперированных по поводу различных заболеваний желчного пузыря. Преимущественно (80%) наблюдается у больных старше 60 лет, чаще у женщин. Морфологически — это цилиндроклеточная карцинома и скирр, возможны саркома и лимфосаркома. Наиболее часто местом локализации опухоли является дно желчного пузыря, что определяет во многом клинические проявления заболевания. Большинство злокачественных поражений желчного пузыря возникает на фоне желчнокаменной болезни и хронического воспаления. Протекают карциномы желчного пузыря весьма злокачественно, приводя к раннему метастазированию. При локализации опухоли в области дна желчного пузыря инфильтрируется окружающая ткань печени и возникают отдельные лимфатические метастазы. Карциномы шейки желчного пузыря, быстро распространяясь на общий желчный проток, приводят к желтухе. Поражение пузырного протока создает условия для развития эмпиемы желчного пузыря. Рано поражаются парааортальные и панкреатические лимфатические железы. При распаде может возникнуть кровотечение в полость пузыря с образованием кисты, наполненной кровью.

Переход рака желчного пузыря на соседние органы, его распад и нагноение способствуют формированию внутренних свищей с двенадцатиперстной кишкой, толстым кишечником, желудком. Отдаленными метастазами поражаются легкие, средостение, грудная стенка, круглая связка печени, пупок.

Начальные симптомы могут быть скрытыми или схожи с клиникой желчнокаменной болезни. В случаях, когда возникают общая слабость, потеря аппетита, веса, рвота, боль в правом подреберье, мучительный зуд, печень увеличена, бугриста, чаще всего продлить жизнь больного оказывается невозможно и оперативное вмешательство заканчивается лапарото-мией. Сравнительно редко становится возможным произвести условно радикальную операцию. Она состоит в удалении желчного пузыря с резекцией прилежащего участка печени. Большее расширение операции — удаление нескольких окружающих пузырь органов — не дает преимущества. При механических желтухах следует применять внутреннее либо наружное отведение желчи.

Рак желчных протоков встречается чаще у мужчин, чем у женщин. Наиболее часто он поражает ампулярный отдел холедоха (Фатеров сосок) и реже — области слияния печеночных протоков. Обычно это небольшие опухоли, вдающиеся в просвет протока или полностью их закрывающие. Реже имеется диффузное кольцевое прорастание стенки протока. В отличие от рака желчного пузыря рак протоков растет гораздо медленней и позже дает метастазы в печень и регионарные лимфатические узлы.

Клинические симптомы проявляются довольно рано и обусловлены нарастающей обтурационной желтухой. Желтуха обычно начинается без болевого приступа, исподволь и сопровождается сильным зудом. Если опухоль располагается ниже впадения пузырного протока, у больных можно пропальпировать увеличенный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

В постановке диагноза наряду с общеклиническими исследованиями следует применять специальные методы исследования: фиброгастродуоденоскопию, эндоскопическую ретроградную холеграфию, чрезкожную чреспеченочную холеграфию под контролем лапароскопа, дуоденографию в состоянии искусственной гипотонии и скеннирование печени.

Лечение только оперативное. При своевременной диагностике— радикальная операция, в случае неоперабельности опухоли по мере возможности выполнить обходной билиоди-гестивный анастомоз.

Холангит — воспаление желчных путей. Чаще возникает как осложнение других заболеваний желчных путей (воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, стриктуры протоков и др.).

Развитию холангита способствуют застойные явления в желчном пузыре и протоках. Кроме этого, инфекция может попадать непосредственно из кишечника, восходящим путем, при наличии внутренних свищей и соустий.

Иногда встречается первичный склерозирующий холангит. Редкое заболевание, характеризующееся утолщением и склерозом стенок желчных протоков с прогрессирующей облитерацией их просвета. Этиология склерозирующего холангита неясна, полагают, что в основе лежит развитие аутоиммунных нарушений.

Клиническая картина: боль, повышение температуры, ознобы, желтуха. Часто отмечается увеличение печени. По течению заболевания выделяют две формы холангита: острый и хронический рецидивирующий.

Особенно неблагоприятная форма — острый гнойный холангит, при котором наблюдается картина тяжелого септического заболевания, нередко сопровождающегося грозными осложнениями — абсцессами печени, сепсисом.

Лечение. Интенсивная антибактериальная, дезинтоксика-ционная и общеукрепляющая терапия. При наличии желчнокаменной болезни и ее осложнений необходима операция с обеспечением свободного оттока желчи в кишечник. В комплексе лечения склерозирующего холангита показано назначение кортикостероидов.

Холецистит (острый и хронический). Под холециститом следует понимать воспалительный процесс во внепеченочных желчных путях с преимущественным поражением желчного пузыря. Воспаление желчного пузыря встречается в виде двух клинических форм: острого процесса (острый холецистит) и хронического (хронический холецистит). Среди больных с заболеваниями органов пищеварения больные с различными формами холециститов составляют около 40%.

Этиология и патогенез. Острый и хронический холецистит следует рассматривать как единую фазу общего патологического процесса, поскольку хронический процесс является в большинстве случаев непосредственным продолжением острого воспаления желчного пузыря. В свою очередь приступы острого холецистита являются эпизодами хронического поражения стенки желчного пузыря. Выделить единую причину возникновения холецистита в настоящее время невозможно. Как острый, так и хронический процесс в желчном пузыре чаще развивается на фоне желчнокаменной болезни. Наряду с конкрементами развитию острого воспаления способствуют: застой желчи, инфекция, сосудистые расстройства. Общим моментом для возникновения острого холецистита является нарушение опорожнения пузыря и вспышка банальной инфекции. Инфицирование происходит уже на фоне застоя. Без блокады выхода из желчного пузыря развитие острого холецистита явление редкое, так как инфицированная желчь сама по себе не вызывает воспаления его стенки, если существует нормальный желче-отток. Инфицирование чаще происходит гематогенным путем. В этиологии некоторых острых холециститов, где нет инфекции и отсутствуют камни, определенное значение имеет рефлюкс секрета поджелудочной железы. Не исключается наличие аллергического генеза. Однако главными причинами острого холецистита являются закупорка пузырного протока камнем и инфекция.

Холецистит острый. Классификация. Среди различных форм острого холецистита различают холециститы: катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

Осложнения:

а) желчный перитонит,

б) околопузырный инфильтрат,

в) околопузырный абсцесс,

г) эмпиема желчного пузыря,

д) механическая желтуха,

е) холангит,

ж) острый панкреатит.

Патологическая анатомия. Нарушение оттока желчи из пузыря приводит к увеличению его объема вследствие развития высокого внутреннего давления. В результате воспаления пузырь становится гиперемированным, с цианотичным оттенком. На серозной оболочке появляются наложения фибрина. Слизистая оболочка приобретает ярко-красный цвет. В дальнейшем развитие воспалительного процесса может протекать по-разному. У большинства больных острый процесс скоро начинает стихать, особенно, если ликвидируется закупорка выхода из пузыря. При полном купировании острых явлений в стенке желчного пузыря не остается никаких изменений и может наступить полное ее восстановление. У ряда больных воспалительный процесс полностью не затихает и приобретает хроническое течение. Однако чаще с самого начала заболевания развиваются тяжелые изменения. Желчный пузырь становится резко увеличенным, красным с багровым оттенком.

Стенка его утолщается, отечна, инфильтрирована лейкоцитами, местами имеются мелкие абсцессы. Серозный покров лишен блеска, с желтыми фибринозными наложениями. На слизистой оболочке, особенно в местах давления камней, могут появляться значительные изъязвления. Иногда встречается сплошной язвенный холецистит. В полости желчного пузыря содержится гной. Практически развивается острая эмпиема пузыря. Воспалительный процесс распространяется на соседние органы и ткани. Развивается перихолецистит. Желчный пузырь оказывается спаянным с сальником, поперечноободочной и двенадцатиперстной кишкой, желудком. Процесс распространяется на печеночно-двенадцатиперстную связку. Воспаленные и отечные органы, спаянные с желчным пузырем и печенью, образуют нередко плотный инфильтрат, в котором могут формироваться абсцессы.

При длительно существующей блокаде пузырного протока и маловирулентной инфекции развивается водянка желчного пузыря.

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к переходу флегмонозного холецистита или острой эмпиемы в гангрену желчного пузыря. Тотальный гангренозный холецистит встречается сравнительно редко. Некрозы стенок чаще всего наблюдаются на более или менее ограниченном участке, преимущественно на дне, возможны и в других местах, особенно над вдавленным в стенку камнем. Встречается полный некроз слизистой пузыря, при котором она отделяется почти целиком. Большое значение в развитии гангренозной формы холецистита имеет тяжесть инфекции, развивающейся на фоне аллергической сенсибилизации больного. Тотальный некроз пузыря может развиться при тромбозе пузырной артерии. Весьма быстро развивается и тяжело протекает газовый холецистит. Рентгенологически признаки острого газового холецистита появляются уже в первые 24—48 ч.

 Омертвение участка стенки желчного пузыря при гангренозном холецистите или прободение ее на месте глубокого изъязвления, особенно в зоне давления камнем, приводят к прорыву содержимого наружу. Перфорация может произойти в свободную брюшную полость с исходом в разлитой гнойный и желчный перитонит или в ограниченную полость между органами с образованием гнойников под печенью, диафрагмой и в других местах. Возможно образование гнойной полости около желчного пузыря с выпадением в нее камней. В ряде случаев происходит прорыв содержимого желчного пузыря или абсцесса, в том числе и камней, в просвет приросших полых органов. Образуются так называемые внутренние желчные свищи. Чаще встречаются соустья с двенадцатиперстной или поперечно-ободочной кишкой, реже — с желудком. Именно таким путем попадают в кишечник и отходят через него очень больших размеров пузырные камни, которые могут вызывать даже кишечную непроходимость.

При перфорации желчного пузыря, пораженного острым, деструктивным процессом, в свободную брюшную полость развивается очень серьезное в прогностическом плане осложнение — желчный перитонит. Имеются наблюдения, когда такой перитонит возникает вследствие перфорации холедоха или печеночных протоков на месте пролежня камнем. Возможно развитие желчного перитонита без перфорации желчного пузыря. Есть мнение, что наступает увеличение проницаемости стенки желчного пузыря при попадании в -его полость сока поджелудочной железы, что чаще всего бывает при острых холецистопанкреатитах.

Холецистит хронический. Деструктивные изменения при остром холецистите могут иметь умеренно выраженный характер. У ряда больных самопроизвольно или под действием медикаментозного лечения воспалительные явления стихают, восстанавливается свободный отток желчи из пузыря, и его стенка оказывается в конечном итоге сравнительно нерезко измененной. В желчном пузыре сохраняется лишь несколько более увеличенный фиброзный слой, между мышечными пучками развивается соединительная ткань.

Часто имевшееся резко выраженное острое воспаление желчного пузыря оставляет после себя деструктивные изменения. Они особенно значительны при сохраняющемся нарушении оттока из пузыря, наличии камней. Такой хронический холецистит может периодически обостряться, давать новые острые вспышки воспаления. К желчному пузырю и печени нередко оказываются приращены сальник, поперечная часть ободочной кишки, ее брыжейка, двенадцатиперстная кишка, пилорический отдел желудка. Между пузырем и указанными органами могут встречаться остатки некротизированных тканей и гнойные скопления. При разъединении таких сращений иногда обнаруживаются прикрытые перфорации желчного пузыря. Стенка желчного пузыря становится значительно утолщенной, плотной за счет разрастания в ней соединительной ткани. Серозный покров тусклый и прочно связан с подлежащей отечной рубцовой тканью, полностью заместившей рыхлый субсерозный слой, особенно на местах бывших микроабсцессов и ограниченных некрозов. Слизистая становится атрофичной, истонченной, местами изъязвленной, покрытой грануляционной тканью, углубляющейся в толщу стенки. В печеночном ложе пузырная стенка плотно сращена с печенью слоем рубцовой ткани, проникающей в паренхиму печени.

Камни при хроническом воспалении в пузыре лежат обычно свободно. Желчь инфицирована. Часто содержимое пузыря располагается несколькими слоями разного состава.

Острая эмпиема желчного пузыря может приобретать хроническое течение, тогда в полости пузыря образуется сливкообразный гной, вследствие чего пузырь растягивается, становится напряженным, а стенка его плотной. Как правило, выход из желчного пузыря оказывается совершенно закрытым камнем, расположенным в шейке или пузырном протоке, возможна облитерация последнего. Наличие гноя в желчном пузыре представляет собой постоянный источник инфекции для всей желче-выводящей системы и печени.

Иногда, когда происходит закупорка пузырного протока камнем, развивается водянка желчного пузыря. При этом пузырь принимает грушевидную форму, достигая иногда огромных размеров, напряжен, заполнен прозрачной светлой жидкостью. Происхождение последней не вполне выяснено, однако вероятно, что в патологических условиях через слизистую пузыря начинают всасываться пигменты желчи, приводя к ее обесцвечиванию. Имевшаяся в пузыре флора обычно гибнет, поэтому водяночная жидкость становится стерильной. Имеется и другая точка зрения, по которой наполняющая желчный пузырь жидкость при его водянке является продуктом слизистых желез пузыря. Порой в связи с выпадением большого количества углекислого кальция и накоплением масс слущенного эпителия содержимое желчного пузыря приобретает молочно-белый цвет. Гистологически при водянке определяется фиброз и гипертрофия мускулатуры стенки желчного пузыря.

В результате перенесенных тяжелых воспалительных и деструктивных процессов часто наступает рубцовое сморщивание пузыря. Он резко уменьшается в размерах, вплоть до превращения в комок рубцовой ткани. Стенки его очень плотные, охватывают обычно единичные камни, сам он оказывается почти погруженным в печень. Слои пузырной стенки становятся неразличимыми, в просвете кроме камней может находиться небольшое количество желчи со слизью и гноем. Возможно также омелотворение стенки желчного пузыря в виде атрофи-ческой и гипертрофической формы. Последняя может достигать величины детской головки. Отлагающаяся в стенке известь превращает желчный пузырь в образование каменистой плотности.

Воспалительный процесс не оставляет безучастным и пузырный проток. Как результат воспаления, а также прохождения через него камней, вклинения их наступает сужение пузырного протока или его облитерация. Иногда развиваются атрофические изменения, и проток становится очень тонкостенным и узким. Он может прочно спаиваться с печеночным протоком и становится плохо различимым. От неоднократного прохождения конкрементов пузырный проток может приобретать толстую стенку с большим просветом. Иногда при значительных рубцовоатрофических изменениях пузырного протока последний исчезает вовсе, и шейка пузыря непосредственно соединяется с холедохом широким отверстием, через которое в холедох проходят почти все камни желчного пузыря.

Не остаются безучастными вне- и внутрипеченочные желчные протоки. В одних случаях возникает отек и гиперемия их, что соответствует острому катаральному холангиту. В других протоки заполняются гноем, а слизистая становится резко гиперемированной с кровоизлияниями, что характерно для гнойного холангита. Последний может привести к развитию множественных абсцессов печени. Хронический холангит приводит к атрофии стенок, их расширению или наоборот — к облитерации.

Достаточно глубокие изменения наблюдаются и в паренхиме печени. Диапазон их весьма широк — от зернистой дистрофии печеночных клеток до перидуктального склероза, холангита и жировой инфильтрации. Степень выраженности патоло-гоанатомических изменений в печени зависит от вирулентности инфекции, тяжести поражения желчного пузыря и желчных протоков, длительности воспалительного процесса, нарушения оттока желчи.

Таким образом, основываясь на клинико-морфологических данных, различные формы хронического холецистита можно свести в следующие группы:

1) первично-хронический холецистит;

2) хронический осложненный холецистит (нарушение проходимости желчных протоков, септический холангит, облитери-рующий холангит, гепатит, билиарный цирроз печени, водянка желчного пузыря, склерозирование желчного пузыря, околопузырные желчные абсцессы).

Следует помнить, что особенно тяжело и коварно протекают приступы холецистита у пожилых людей, когда при незначительной температуре и небольших болях развиваются глубокие деструктивные процессы в пузыре вплоть до гангрены со всеми грозными последствиями.

Клиника. Приступ острого холецистита начинается обычно неожиданно, без предшествующих симптомов, чаще глубокой ночью. Боли появляются в правом подреберье, соответственно локализации желчного пузыря, или в эпигастрии. Изредка первоначальная боль может возникать под правой лопаткой, за грудиной. Характерна иррадиация болей в правую надключичную область (френикус симптом), правое надплечье, лопатку, плечевой сустав. Значительно реже боли иррадиируют в область сердца и за грудину, создавая впечатление стенокардии. Боль острая, интенсивная, часто нестерпимая. Одновременно с началом болей или несколько позже появляются тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения. Появление острой кинжальной боли чаще свидетельствует о перфорации желчного пузыря. Температура повышается до 38°, редко более. Стойкое повышение температуры с размахами до 39°, ознобом и потом свидетельствует об осложнении холецистита. Острые боли длятся 2—3 дня и больше, усиливаются при пальпации зоны желчного пузыря. Переход их в постоянные тупые боли в правом подреберье свидетельствует о развитии перихолецистита. При тяжелом воспалительном процессе стенки желчного пузыря, с распространением его на брюшину, всякое движение, глубокий вздох, крик резко усиливают боль, вынуждая больного занимать щадящее положение. Пульс обычно учащен и соответствует температуре. Значительное учащение его бывает при осложнениях со стороны брюшной полости.

При осмотре больного можно выявить желтушность кожных покровов и склер, что указывает на наличие препятствия для оттока желчи в кишечник или гепатита. Осмотром можно обнаружить отставание брюшной стенки в дыхании, ее выпячивание в правом подреберье за счет увеличенного желчного пузыря. Наличие пигментации, расчесов, расширенной подкожной венозной сети свидетельствует о хроническом течении процесса.

Пальпацией в правом подреберье определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Попытка глубокой пальпации приводит к резкой болезненности. Выраженное напряжение и положительный симптом Щеткина — Блюмберга подтверждают вовлечение в процесс брюшины.

Характерными для острого холецистита являются симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Грекова — Ортнера. При вовлечении в процесс поджелудочной железы известную диагностическую ценность имеют симптомы Воскресенского и Мейо — Робсона.

В анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, степень которой зависит от тяжести приступа.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Распознавание острого холецистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, особенно, если анамнез, клиническая картина, локализация, характер и иррадиация болей являются типичными. Диагностика еще больше облегчается, когда пальпируется желчный пузырь, имеется его резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Однако не всегда клиническая картина так характерна и ясна, поэтому необходимо применять специальные методы исследования.

Определенное значение придают дуоденальному зондированию. Мутная вязкая желчь в порции «В» с хлопьями, кристаллами холестерина, желчного песка, до 30—40 и более лейкоцитов, считается достоверным признаком хронического холецистита.

Еще большее диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование, особенно холецистография, позволяющая выявлять как конкременты в жёлчном пузыре, так и функцию последнего. С помощью холецистографии можно одновременно определять как концентрационную, так и выделительную функцию пузыря. Следует помнить, что получение нормального изображения желчного пузыря, при наличии соответствующей клинической картины, не исключает поражение желчного пузыря. Холецистография нежелательна в первые 7 дней острого холецистита из-за токсичности контрастного вещества в этот период для печени и желчных путей.

Необходимо отметить, что специальные методы исследования применимы преимущественно у больных с хроническими формами холецистита, где они в сочетании с клиническими данными почти всегда позволяют правильно поставить диагноз определить показания к лечению. Сложность для диагностики представляет ряд случаев острого холецистита, протекающих с симптомами острой хирургической патологии других органов брюшной полости. Дифференциальную диагностику таких форм острого холецистита нужно проводить со следующими заболеваниями: перфоративной, прикрытой и пенетри-рующей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, остым аппендицитом, инфарктом миокарда и острой коронарной недостаточностью, плевритом, пневмонией, тромбозом мезенте-риальных сосудов, мочекаменной болезнью, острым гепатитом, холангитом, циррозом печени, панкреатитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение. Следует считать оправданной тактику дифференцированного подхода к лечению острого холецистита. Экстренному оперативному лечению подлежат больные с желчным перитонитом после кратковременной предоперационной подготовки в течение 1—-2 ч, срочному—больные с острым прогрессирующим деструктивным холециститом. При неосложненных формах острого холецистита проводят на протяжении 7— 10 дней консервативное лечение с последующим обследованием и-уточнением показаний к операции, которую проводят после затихания воспалительного процесса. Операцию целесообразно выполнять без выписки из стационара.

В комплекс консервативных мероприятий входят:

1) двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада или блокада круглой связки печени;

2) антиспастические средства;

3) антигистаминные препараты;

4) антибиотики;

5) дезинтоксикаци-онная терапия,

6) сердечно-сосудистые средства.

После купирования воспалительного процесса всем больным показано обследование билиарной системы и желудочно-кишечного тракта:

1) хроматическое дуоденальное зондирование;

2) оральная, внутривенная, или инфузионная, холеграфия;

3) рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе в условиях искусственной гипотонии;

4) определение необходимых биохимических показателей:

а) билирубина сыворотки крови,

б) белка и его фракций,

в) мочевины,

г) сахара,

д) протромбина,

е) холестерина,

ж) аминотрапсфераз (Алт и ACT) ,

з) щелочной фосфатазы.

Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей (телехолангиоскопия, холангиография) на операционном столе.

В послеоперационном периоде следует проводить дезинтоксикационную терапию, профилактику пневмонии, борьбу с сердечно-сосудистыми нарушениями, инфекцией, парезом кишечника. При гладком течении вставать с постели можно на 5— 7-й день. Швы снимают на 9—10-й день. Выписывают из стационара на 15—17-й день.