ЗАНЯТИЯ 3.

ЗАНЯТИЯ 3.

Острая кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость

   Кишечная непроходимость является синдромом , который возникает при различных заболеваниях желудочно – кишечного тракта и проявляется нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки.

   Кишечная непроходимость наблюдается в 9% от всех больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Заболевание встречается в любом возрасте , однако чаще между 25-50 годами. Мужчины болеют чаще ( 66,4 %), чем женщины (33,6 %). Летальность составляет до 17% и является наибольшей среди острой хирургической патологии органов живота.

   Анатомо – физиологические данные .

   Тонкая кишка – трубка , размещенная между пилорическим жомом и слепой кишкой , ее длина – около 4/ 5 всей длины желудочно – кишечного тракта. Общая длина тонкой кишки пропорциональна росту человека ( примерно 160% от длины тела). Тонкая кишка делится на 3 части.

   а . Двенадцатиперстная кишка – нет ряби , (анатомия изложена в разделе заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. )

   б . Пустая кишка – проксимальная ( оральная ) участок тонкой кишки , составляет примерно 40 % общей длины. Этот отдел тонкой кишки имеет наибольший диаметр , более толстую стенку , более выраженные циркулярные складки слизистой . Брыжейка тонкой кишки содержит меньше жировой ткани чем брыжейка подвздошной .

   в . Подвздошная кишка , на долю которой приходится 60 % общей длины. В дистальном отделе содержит выраженные скопления лимфоидной ткани ( пейеровы бляшки) размещены в подслизистой оболочке .

   Пустая и подвздошная кишка размещаются интраперитонеально , имеют долгую брыжейку , которая фиксирует их к задней стенке живота.

   Кровоснабжения. Артериальная кровь поступает в тонкую кишку с верхней брыжеечной артерии , ветви которой формируют следующие артерии : 1 . Нижняя панкреатодуоденальная артерия 2 . Тонкокишкови артерии , которые образуют многочисленные в несколько ярусов дугообразные анастомозы ( аркады ) 3. Подвздошно – ободочная артерия – одной из своих ветвей кровоснабжает конечную часть подвздошной кишки. Венозный отток осуществляется в систему воротной вены. От тонкой кишки к ней кровь несет верхняя брыжеечная вена.

   Лимфоотток . Лимфатические сосуды тонкой кишки получили название молочных за их характерный молочно – белый цвет после приема пищи. Лимфа от тонкой кишки пройдя через многочисленные лимфатические узлы в корне брыжейки , поступает в общий брижовий ствол . Последний после соединения с брюшным лимфатическим стволом впадает в левый поясничный лимфатический ствол .

   Иннервация . В иннервации тонкой кишки принимают участие парасимпатические ( блуждающие нервы) и симпатические ( симпатичные пограничные стволы ) нервные волокна. Они входят в состав нервовивх сплетений : 1 . Брюшное аортальное сплетения 2 . Солнечное сплетение 3. Верхне – брыжеечное сплетения. Парасимпатическая иннервация ускоряет сократительные движения кишечной стенки , а симпатичная – ослабляет их.

   Строение стенки тонкой кишки : 1 . Слизистая оболочка выстилает кишечные ворсинки, увеличивает ее абсорбционной площади примерно до 500 м2. Слизистая оболочка собрана в круговые Керкрингови складки , предоставляющих ее характерный вид 2 . Подслизистая оболочка выражена очень хорошо , собственно она обеспечивает способность кишечных анастомозов . В рыхлой волокнистой соединительной ткани подслизистой находятся нервное сплетение Мейснера , кровеносные и лимфатические сосуды , 3 . Мышечная оболочка состоит из 2 слоев : наружного продольного и внутреннего циркулярного . Между ними находится мижмьязеве нервное сплетение , Ауэрбаха 4. Серозная оболочка . Пустая и подвздошная кишки покрыты брюшиной со всех сторон и на всем протяжении.

   Корень брыжейки тонкой кишки прикрепляется к задней стенке полости живота в течение линии, идет сверху вниз от левой стороны тела второго поясничного позвонка к правому здухвиннокрижового сочленения . (рис. 1-4).

Рис. 1 Органы брюшной полости (большой сальник и поперечноободочяую кишка оттянуты вверх).

Рис. 2 Тонкая кишка (intestinum tenue) петля брыжеечной части тонкой кишки.

Рис. 3 Слепая кишка (cecum) и червеобразного отросток (appendix vermiformis), сзади слепая кишка и отрезок восходящей ободочной кишки.

Рис. 4. Артерии и вены тонкой и толстой кишки (петли тонкой кишки отведены влево; поперечно ободочная кишки оттянута вверх, внутренний листок брюшины частично удален)

   Физиология . Еда , вода , а также жидкости , секретируемые желудком , печенью и поджелудочной железой (около 10 литров в сутки ) попадают в тонкую кишку. Основные функции тонкой кишки : секреторная , эндокринная , моторная , всасывающая и выделительная .

   Различают два типа сократительных движений кишечной стенки – маятниковые и перистальтические . В результате маятникообразных кольцо перемещается из харчотравнимы соками , а перистальтические продвигают пищевую массу по кишке в дистальном направлении.

   Этиология и патогенез .

   Типы механической кишечной непроходимости изображенные на ( рис. 5 , 6). Отдельно следует рассматривать послеоперационную кишечную непроходимость.

Рис. 5 Типы механической кишечной непроходимости.

    Непроходимость вследствие препятствия: 1 – обтурация, 2 – сдавление, 3 – компрессия, 4 – ангуляция.

Рис. 6. Механическая кишечная непроходимость. Непроходимость с нарушением кровообращения кишки: 1 – странгуляция 2 – закручивание 3 – заворот 4 – инвагинация.

   Она бывает : ранняя и поздняя .

   Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость ( функционального или механического характера ) возникает в раннем (до выписки из стационара ) послеоперационном периоде .

   Поздняя послеоперационная непроходимость всегда механическая , возникает после выписки больного из стационара , через несколько месяцев или лет .

   Причины ранней послеоперационной кишечной непроходимости :

   1.Злукы брюшной полости ;

   2 . Технические ошибки хирурга ( оставленные в брюшной полости инородные тела , прошивки задней стенки анастомоза , стенозирования зоны анастомоза , заворот кишки вокруг дренажей ) .

   3 . Непроходимость вследствие анастомозита , инфильтрата или абсцесса брюшной полости , защемление кишки в дефекте апоневроза при эвентерацию .

   Поздняя послеоперационная кишечная непроходимость возникает в результате развития и прогрессирования спаечного процесса , а также в тех случаях , когда из-за новых топографо взаимоотношения органов , возникающие после операции есть условия для заворота , узлообразование , инвагинации и защемления петель кишки.

   В основе патогенеза острой механической кишечной непроходимости лежат явления шока. Первым и наиболее очевидным следствием механической непроходимости является поступления и скопления большого количества жидкости и электролитов в просвете кишки выше уровня непроходимости с одновременным резким угнетением обратного всасывания в этой области кишки. Это приводит к перерастяжения кишечной стенки и к усиленной секреции жидкости с одновременным ухудшением кровоснабжения слизистой оболочки. Отдел кишки выше уровня непроходимости теряет способность всасывать электролиты и воду. Поскольку просвет кишки не является внутренней средой организма , жидкость что сецернуеться , не может быть использована для поддержания гемостаза и теряется . Стаз кишечного содержимого способствует развитию микроорганизмов и скоплению газов в кишечнике. Вздутие и перерастяжения желудка и кишечника приводит к раздражению рвотного центра , возникает антиперистальтика и рвота , при которых больной теряет много жидкости, содержащей большое количество электролитов и белка. Объем жидкости , теряемой зависит прежде всего от уровня непроходимости , состояния секреторной и всасывающей свойств кишки. Чем выше непроходимость тем значительнее потери жидкости . При высокой непроходимости , которая сопровождается рвотой , происходит потеря наружу желудочного , панкреатического дуоденального сока , а также желчи и сока тонкой кишки. Жидкость накапливается в просвете кишки и теряется во время рвоты практически имеет такой же электролитный состав как и плазма . Поэтому в начальный период заболевания обезвоживание наступает преимущественно за счет потерь с внеклеточного пространства без существенных изменений электролитов крови. При этом наблюдается уменьшение ОЦП и сгущение крови.

   При низкой кишечной непроходимости дольше наблюдается обезвоживание организма без изменений электролитов плазмы.

   Постепенно развивается общая дегидратация , сначала внеклеточная , а дальше внутриклеточная . Уменьшается объем циркулирующей крови. Клиническими проявлениями этого является артериальная гипотония и снижение центрального венозного давления. В связи с потерей жидкой части крови повышается гематокрит , изменяются реологические свойства крови , увеличивается ее вязкость , что приводит к значительным нарушениям микроциркуляции. Повышается проницаемость сосудистой стенки . Вместе с жидкой частью крови теряется большое количество ионов натрия – основного электролита внеклеточной жидкости , это приводит к стимуляции выброса альдостерона , который задерживает в организме натрий и хлор. Однако при этом ионы калия продолжают выделяться с мочой. Результатом этого является состояние известно в литературе под названием ” синдром Дорроу ” . Из клетки выделяется три иона калия , вместо них поступает в клетку два иона натрия и один ион водорода и как следствие развивается ацидоз во внутриклеточном и алкалоз во внеклеточном пространстве.

   Потери воды , белков и электролитов приводят к снижению клубочковой фильтрации и уменьшения диуреза. Последовательно возникает две формы азотемии : производительная и ретенционная . То есть, сначала уровень остаточного азота повышается в результате гиперпродукции азотистых соединений вследствие повышенного распада белка , а далее – за счет уменьшения диуреза .

   Если непроходимость длится более суток , описанные нарушения нарастают : истощается запас гликогена в печени и мышцах , начинается распад белков и жиров собственных тканей организма , сопровождающееся накопления кислых продуктов , в результате чего на смену внеклеточного алкалоза приходит ацидоз. Результатом отмирания и распада клеток является высвобождение внутриклеточного калия , но поскольку наблюдается олигоурия , он не выводится из организма . Таким образом , гипокалиемия сменяется гиперкалиемии . Повышается концентрация азота и мочевины.

   При странгуляционной кишечной непроходимости кроме потерь белка имеет место и исключения из циркуляции эритроцитов , которое возникает в результате выхода эритроцитов из транссудата и депонирование их в сосудах и стенке странгульованои кишки. Известно , что объем крови не исключен из циркуляции пропорционален длине петли кишки, исключена странгуляции . В тех случаях , когда странгульована часть тонкой кишки превышает одну треть всей тонкой кишки , уже через несколько часов от начала заболевания объем крови , который исключен из циркуляции достигает 40 % и более.

   Перерастяжение и гипоксия вызывают снижение тонуса кишечной стенки . Повышенное образование лактата и высвобождение катехоламинов сопровождается изменениями вне и внутриклеточного содержания калия и последующим снижением возбудимости кишечной мускулатуры. Это является причиной паралитической кишечной непроходимости , которая имеет место в послеоперационном периоде .

   Длительное повышение давления в просвете кишки вызывает тяжелые нарушения кровоснабжения и приводит к микроциркуляторных изменений . Появляются отек , некроз слизистой оболочки , возникает перфорация кишки.

   Кроме повышения внутрикишечного давления , скопление жидкости и газов в кишечнике способствует повышению внутрибрюшного давления , что приводит к высокому стоянию диафрагмы и ухудшение функции дыхания. Высокий внутрибрюшное давление ухудшает кровообращение в нижней полой вене , приводит к уменьшению минутного объема.

   К этим изменениям присоединяется значительный токсический фактор. Наряду с бактериальной интоксикацией важную роль играет токсическое действие продуктов автолиза слизистой оболочки кишки , образуются и попадают в кровь агрессивные вазоактивные полипептиды , лизосомальные ферменты.

 

       Классификация.

   I. За етиопатогенезом различают:

   1. Динамическую (функциональную) непроходимость.

   А. Спастичну. Причины: заболевание нервной системы, истерия, спазмофилия, дискинезия, глистна инвазия, полипы толстой кишки.

   Б. Паралитическую. Причины: воспалительные процессы в брюшной пустоте (перитонит), флегмона, гематома забрюшинного пространства, состояние после лапаротомии, травма позвоночника и тазу, рефлекторные влияния патологических состояний позаочеревинної локализации (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда), тромбоз мезентериальних сосудов, инфекционные заболевания (токсичные парезы).

   1. Механическую непроходимость

   А. Обтурационну.

   1. Интраорганну – глистна инвазия, посторонние тела, калу, желчные камни;

   2. Интрамуральну – опухоли, болезнь Крона, туберкулез, рубцовые стриктуры.

   3. Екстраорганну – киста складки, забрюшинная опухоль, киста яйника, опухоли матки и приложений. 
   Б. Странгуляцыонная.

   1. Узлотворения;

   2. Заворот;

   3. Защемлении грыжи (внешние, внутренние).

   В. Смешанную.

   1. Инвагинация;

   2. Спайкова непроходимость.

   II. За происхождением:

   1. Урожденную;

   2. Приобретенную.

   III. По уровню непроходимости:

   1. Высокую;

   2. Низкую.

   IV. За клиническим ходом:

   1. Острую;

   2. Хроническую;

   3. Полную;

   4. Частичную.

   Клиническая симптоматика.

   В клиническом ходу кишечной непроходимости выделяют три фазы:

   1. “Илеусного вопля”;

   2. Интоксикации;

   3. Терминальную – стадия перитонита.

  Первым и наиболее частым симптомом кишечной непроходимости есть боль в животе, который в начальных стадиях имеет схваткоподобной характер и в начале заболевания определяется в той части живота, где образовалась преграда. В дальнейшем он становится постоянным, распространяется по всему животу, становится тупым. В терминальную стадию непроходимости интенсивность боли резко уменьшается.

   Дурнота и бливание – непостоянные признаки кишечной непроходимости, которые наблюдаются в 60 % случаев. Чем высшая непроходимость, тем более выраженное бливание. Первые рвотные массы составляются из содержимого желудка с примесями желчи, потом к ним присоединяется кишечное содержимое. В более поздние стадии рвотные массы приобретают каловый запах. При обтурацийних формах кишечной непроходимости блювание появляетса не сразу, но начавшись, становится беспрерывным.

   Задержка испражнений и газов – частые и важные симптомы кишечной непроходимости. При данной патологии дистально расположенные отделы кишечника не сразу втягиваются в патологический процесс. В связи с этим, при кишечной непроходимости, особенно при высоких ее формах, в первые часы могут быть испражнение, отходят газы. Во время проведения консервативных мер также можно получить отхождение кишечного содержимого. 
   Вздутие живота особенно характерное для обтурационых форм кишечной непроходимости. Равномерное вздутие живота чаще всего наблюдают при тонкокишечной непроходимости. Если вздутие живота возникает в одной из участков брюшной пустоты, то такая симптоматика более характерная длятовстокишченой непроходимости.

   При объективном обследовании обращают внимание на общее состояние больного, который сначала остается удовлетворительным при обтурационнойнепроходимости, но может значительно ухудшаться уже в первые часы заболевания при странгуляционной. Ускорение пульса и снижение АО прямо зависят от признаков дегидратации и степени уменьшения ОЦК. Язык сначала влажный, потом становится сухим. Осмотр живота дает возможность оказать в больных воздержанная степень вздутия и асимметрию. Форма и асимметрия живота зависят от локализации преграды. Равномерное вздутие живота характерное для пареза тонкой кишки и низких форм толстокишечной непроходимости. При высокой непроходимости наблюдают увеличение живота в верхних отделах; при заворотах – во многих случаях заметная срединная локализация, при инвагинатах – асимметрия чаще всего бывает в правом подвздовшном участке. Пальпаторно выявляют опухоли, инвагинаты брюшной пустоты. Оценивают характер, локализацию болючости, вираженисть симптомов раздражения брюшины. В кишечнике выявляют “шум плеска” (симптом Склярова). При толстокишечной непроходимости значительный метеоризм в правом подздовшной участке (симптом Аншютца).

   Перкуторно определяется тимпанит.

   При аускультации можно выслушать звуки высокой тональности, которые возникают вследствие перемещения жидкости и газа. В запущенных случаях при выслушивании живота кишечные шумы не определяются. В брюшной пустоте отсутствуют любые шумы. Это явление называют “могильной тишиной”.

   К патогномоничних симптомов кишечной непроходимости относят: симптом Валя – видимая асимметрия в нижней половине живота, видимая перистальтика кишечника, пальпация резистентной опухоли, тимпанит при перкуссии опухоли, симптом Шланге – видимая перистальтика кишечника; симптом Склярова – шум кишечного плеска; симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей при перкуссии плесиметром; симптом Спасокукоцького – шум капли, которая падает. Для инвагинации кишечника характерная триада симптомов: симптом Тилиякса – периодическое появление перймиподибного боли в животе; симптом Руша – наличие эластичной малоболючой опухоли в животе и тенезмы при ее пальпации; симптом Крювелье – кровянистые выделения с прямой кишки; признакБабука – наличие в содержимом клизмы мясных помоев, выявление эритроцитов в содержимом кишечника при клизме. 
   Все больные с кишечной непроходимостью подлежат ректальному или вагинальному обследованию. Ректальное исследование дает возможность оказать симптом Грекова (“симптом Обуховской больницы”) – пустая растянутая прямая кишка, зияние сфинктера, который свидетельствует о непроходимости кишечника. Симптом Цеге-Мантейфеля: в прямую кишку невозможно ввести свыше 500 мл жидкости.

   С учетом фактора времени в клиническом протикание синдрома кишечной непроходимости различают три фазы: “илеусного вопля”, интоксикации, перитонита.

   Фаза “илеусного вопля” длится 12-16 часов, характеризуется острым нападоподобной болью, которая периодически повторяется и бывает иногда настолько сильным, что приводит к шоковому состоянию. В “светлые промежутки” при отсутствия боли состояние больных не ухудшается. Данные “светлые промежутки” могут быть причиной диагностической ошибки во время осмотра больного в данный период. Кроме боли, больных беспокоят дурнота, бливанием, задержка испражнений и газов. Почти всегда положительными есть симптомы Валя.

   Фаза интоксикации длится 12-36 часов. В этот период боль теряет нападоподобной характер и становится постоянным, появляются вздутия и асимметрия живота, частым есть бливанием, перестальтика исчезает. Пульс ускоряет, артериальная давка нормальная или кое-что сниженный, задержка испражнений и газов полная. Положительными есть симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Щоткина-Блюмберга, В этот период появляются четкие рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

   Терминальная фаза (перитонита) развивается через 36 часов от начала заболевания. Для данного периода характерным есть выражено нарушение общего состояния и функций ряда органов и систем.

   Живот резко сдут, перистальтика отсутствующая. В свободной брюшной пустоте четко определяют свободную жидкость, язык сухой, с наслоением коричневого цвета, периодически возникает бливание с фекалоидным запахом. Артериальная давка низкая, пульс частый, малый. Положительными есть все симптомы кишечной непроходимости и симптом Щоткина-Блюмберга. Больные в состоянии эйфории. В связи с глубокими нарушениями обменных процессов, быстрым развитием инфекции в брюшной пустоте и трудной интоксикацией, этот период непроходимости называют терминальным.

ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ И ВИДЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.

Странгуляційна кишкова непрохідність.

   Странгуляционная кишечная непроходимость.

   Странгуляционная кишечная непроходимость – отдельный вид кишечной непроходимости, когда кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов складки, которая быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участки кишки. 
   Различают три вида странгуляцинной кишечной непроходимости: заворот, узлообразование и защемление.

   Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть складка. Содействуют его появлению рубцы и сращение в брюшной пустоте, длинная складка кишки, голодание с дальнейшим переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. Узлообразование может возникать на любом уровне тонкой и толстой кишок, где подвижная складка. Чаще всего узлы образовываются из петель тонкой кишки и сигмоподибної кишки. Защемлювальное кольцо формируется тонкой кишкой, а защемливаетса сигмоподобная кишка. 
   Заворот тонкой кишки чаще наблюдают в подвздовшном отделе. Различают завороты по оси кишки “скручивание” и по оси складки.  (рис. 7). 

Рис.7 Заворот тонкой кишки.

 Начало заболевания острое , боль имеет схваткообразный характер и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или около пупка . Одновременно с болью появляются тошнота , рвота , не приносящая облегчения . У всех больных быстро наступает задержка стула и газов. Лицо бледное , цианоз губ , выражение лица страдальческое , язык сухой . Пульс частый , слабого наполнения , артериальное давление снижено . В начале заболевания перистальтика заметна на глаз (симптом Шланге ) , при аускультации выслушивают усиленные перстальтични шумы кишечника , живот нормальной кинфигурации , мягкий , болезненный в месте странгуляции . Быстро появляется синдром Валя . Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются . Перистальтика кишечника ослабевает или вовсе отсутствует. Часто можно определить симптом Матье- Склярова , Кивуля , Спасокукоцкого . В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз , эритроцитоз , увеличение гемоглобина , уменьшение количества альбумина , Гипохлоремия . Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера , которые расположены в мезогастральной участке. (рис. 8).

Рис. 8 чаши Клойбера

 

   Заворот слепой кишки сопровождается на рентгензнимках при лежачем положении больного значительным вздутием единой петли толстой кишки. В связи с тем , что в хорошо подвижной слепой кишке может возникнуть заворот, она занимает одно из трех положений :

   а ) под правой половиной диафрагмы ;

   б) перед позвоночником ;

   в ) влево от позвоночника , где следует ожидать наличие сигмовидной кишки. Чаще искаженная слепая кишка расположена слева , порой – перед позвоночником , очень редко с правой стороны. Скрученная , раздутая слепая кишка может иметь почковидную или овально – круглую форму. Воронкообразную форму она имеет при локализации раздутой петли справа или слева , кругло- овальную – при локализации перед позвоночником. Почковидные форма слепой кишки возникает при ее искажении вокруг поперечной или продольной оси , кругло- овальная – при искажении вокруг косой оси (рис. 9).

 

Рис.9 Заворот слепой кишки.

В области раздутого кишечника хорошо видно сокращение стенки слепой кишки и выраженную гаустрации , исчезновение которых свидетельствует о возможности появления некроза кишки.

   Заворот илеоцекального угла появляется в 4 % случаев от всех поворотов . Различают три вида поворотов илеоцекального угла : вокруг оси брыжейки , вокруг своей продольной оси и перегиба , вокруг своей поперечной оси. Завороты чаще наблюдают в старшем возрасте , поскольку подвижность кишки увеличивается с возрастом. Заболевание начинается остро , сильной болью в животе , преимущественно в правой подвздошной области и вокруг пупка , рвотой , задержкой стула и газов (рис. 10).

Рис. 10 Заворот илеоцекального угла кишечника

Раздутая слепая кишка в большинстве случаев вызывает асимметрию живота , симптом Валя . Для данного вида непроходимости характерны ложные позывы на стул и западения правой подвздошной области – симптом Шимана – Данса . При рентгенологическом исследовании в правой подвздошной области определяют раздутую слепую кишку и широкий горизонтальный уровень , левее – несколько тонкокишечной чаш .

   Заворот пояснично – ободочной кишки встречается редко и составляет 0,5 % от всех поворотов кишечника. Клиническая картина напоминает симптоматику острой странгуляционной непроходимости. При осмотре и пальпации в средней части живота можно определить болезненные опухолевидные образования . Положительными являются симптомы Матье- Склярова , Обуховской больницы . При рентгенологическом исследовании обнаруживают широкую чашу Клойбера в мезогастральной участке. При установлении диагноза важную роль играют срочные ирригография и колоноскопия , с помощью которых можно определить уровень непроходимости.

   Заворот сигмовидной кишки – наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины пожилого возраста . Заворот сигмовидной кишки связан с развитием складок слизистой вследствие рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмовидной кишки и узкого корня брыжейки (рис. 11).   

 

Рис. 11 Заворот сигмовидной кишки.

Начало заболевания бывает острым. Боль имеет схваткообразный характер и локализуется чаще слева. Рвота долгое время может отсутствовать , а затем становится частым , с каловым запахом. Кожные покровы бледные , пульс частый . Язык сухой . Всегда наблюдают задержку стула и газов. В ранних стадиях заболевания обнаруживают синдром Валя , определяют положительные симптомы Матье- Склярова , Кивуля , Спасокукоцкого . У больных резко выраженная интоксикация , возбуждено гемодинамика . Положительными бывают симптомы Обуховской больницы , Цеге – Мантейфеля . При рентгенологическом исследовании определяют раздутую газом сигмовидной кишки в виде большой подковы и широкие ровные у ее основания , симптом ” светлого живота ” .

   Узлообразование – тяжелая форма странгуляционной непроходимости. Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания , что объясняется ранней гангреной кишки , исключением значительной части кишечника , шоком.

   Узлообразование дает очень высокий процент летальности , который достигает 40-50 % несмотря на проведение раннего оперативного вмешательства. Возникает чаще ночью ( 75%).

   Заболевание начинается с появления резкого схваткообразного боли в брюшной полости . Больные не спокойные , не находят себе места в постели. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком , покрыты холодным потом . Черты лица заострены , на лице – чувство страха . В начале заболевания возникает брадикардия , которая затем переходит в тахикардию со слабым наполнением пульса. Живот неравномерно вздут , в ранних стадиях мягкий , болезненный при пальпации. Иногда можно пальпировать опухолевидное образование . Позже перистальтика кишечника ослаблена или вовсе отсутствует , в отлогих местах живота появляется жидкость . Положительными являются симптомы Матье- Склярова , Кивуля , Валя . У больных быстро развиваются перитонит , интоксикация , обезвоживание .

   В Узлообразование всегда участвуют два отдела кишечника , чаще сигмовидная и тонкая кишки. (рис. 12).

Рис. 12 Узлообразование.

Обтурационная кишечная непроходимость.

Возникает вследствие полной или частичной закупорки просвета кишки без нарушения кровообращения в ее складке. Клиническая картина зависит от причин, которые привели к обтурациинноя непроходимости. При непроходимости, вызванной желчными камешками, в анамнезе больные жалуются на приступы печеночной колики. Их беспокоят схваткообразный боль в животе, блювання, которое может иметь “каловый характер”, внезапно возникать и исчезать. Задержка испражнений и газов имеет интермитуючий характер. При осмотре живота выявляют асимметрию, при приступах боли видимая перистальтика кишечника. Положительными есть симптомы Валя, иногда можно пальпировать камень в кишке. При аускультации слышать разного тембра шумы, которые потом исчезают при развития пареза кишечника. Иногда удается пальпировать камень через прямую кишку и вагину. Рентгенологично – наличие воздуха в желчных путях. Уровень жидкости в желчном пузыре при горизонтальном положении больного, расширение обтурованої петли, иногда камень, изменение тени камней при лечении.

   Непроходимость на основе закупорения желчным камешком диагностируют на основании:

   1. Картины обтурацинной непроходимости нижнего отдела тонкой кишки.

   2. Наличия газа в желчевыводных позапеченочных протоках.

   Лучше всего это видно на рентгеновском снимке, сделанному на левом боку. Нужно помнить, что газ в желчных путях можно оказать и при непроходимости сфинктера Одди, норици желчного пузыря и воспалении желчных путей, в связи с чем, при диагностировании желчного камешка этот симптом имеет значение в комплексе с картиной непроходимости.

  Обтурация кишечника аскаридами перебегает остро с развитием спастичної кишечной непроходимости. Состояние больных быстро ухудшается (общая интоксикация вместе с интоксикацией продуктами распада глистов). При пальпации можно оказать опухоли круглой или овальной формы тестообразной консистенции в участке терминального отдела тонкой кишки. При анализе в крови – еозинофилия, в кале – яйца глистов.

   Внутрикишечною обтурацию, которая выходит из стенки кишки, могут вызвать опухоли тонкой кишки (0,4-4,0%), опухоли толстой кишки (85,0 %), воспалительные изменения в кишечнике (рис. 13).

Рис. 13 Закупорка просвета кишки опухолью.

 

Диагностика всегда тяжелая , иногда диагноз устанавливают во время операции. Чаще возникает в пожилом и старческом возрасте , характеризуется похуданием , лихорадкой , запорами , которые сменяются поносами , схваткообразными болями в животе , рвотой , асимметрией живота. Положительными являются симптомы Валя , Кивуля , Склярова . При рентгенографии органов брюшной полости видно чаши Клойбера , пневматизация кишечника. При анализе кала – положительная реакция Грегерсена . Изменения со стороны крови и мочи возникают поздно : на грани второй и третьей стадий течения обтурационной кишечной непроходимости. Обтурационная кишечная непроходимость может возникать также при внекишечную обтурации – сжатие просвета кишечника опухолями и кистами

извне. ( рис. 14).

Рис. 14 Сжатие кишки извне.

 Часто появляется при опухолях органов малого таза. Диагностику проводят при детальном анализе всех симптомов обтурационной кишечной непроходимости , при внимательном исследовании больного через прямую кишку и влагалище . Следует при установлении диагноза – опухолевая кишечная непроходимость – всегда помнить о ” синдром малых признаков ” , характерных для опухолей организма.

   Обтурация слепого кишки вызывает характерную картину обтурационной непроходимостью тонкой кишки .

   Обтурация правой половины толстой кишки при нарушении функции баугиниевой заслонки сопровождается вздутием тонкой и толстой кишки между преградой и баугиниевой заслонкой. При неизмененной заслонке вздутие возникает только в толстой кишке до препятствия . Вследствие нарушения функции , что бывает чаще , раздутые почти вся тонкая кишка и соответствующий участок толстой кишки , уровни жидкости в них хорошо видно. При закрытой баугиниевой заслонке в толстой кишке возникает непроходимость по типу непроходимости замкнутой петли со значительным вздутием слепой и восходящей кишок и даже половины поперечноободочяую кишки. Вздутие может быть настолько значительным , что приводит к появлению трудностей при проведении дифференциальной диагностики с заворотом слепой кишки. Значительное раздутие закупоренного кишечника указывает на возможность возникновения нарушения кровообращения в стенке.

   Инвагинация – вхождение одного участка кишки в другую. Ее рассматривают как смешанный вид кишечной непроходимости.( рис. 15).

Рис. 15 Тонко-толстокишечной инвагинация.

 

   Инвагинация возникает преимущественно в первые четыре года после рождения ребенка , имеет острый характер , ей характерно острое течение у взрослых и пожилых людей. Нелеченная инвагинация вызывает значительную непроходимость смешанного типа с дальнейшим перитонитом , тоуксемиею или , что бывает редко , часть кишки , выходит наружу через прямую кишку.

   Если у детей трудно выявить причину инвагинации , то у взрослых на верхушке инвагината обнаруживают полип , полипозный рак , дивертикул Меккеля , подслизистую липому , аппендикс , длинную культю после аппендэктомии т.п. . Данные патологические изменения вызывают усиленную перистальтику , которая приводит к повышенной инвагинации . Таким образом к факторам , которые способствуют инвагинации , относят функциональные и органические нарушения моторики кишечника.

   Инвагинация обычно возникает , когда вышележащие отрезок кишки входит в нижележащий , но в некоторых случаях вхождения может проходить и восходящим путем. Инвагинация может быть боковой , когда входит часть стенки кишки , и центральной , когда инвагинуеться вся кишка . Различают три вида инвагинации : тонкокишечную , толстокишечную , тонко – толстокишечную .

   Чаще тонкая кишка входит в толстую в илеоцекальном углу. При простой инвагинации образуется цилиндр , в который входит и брыжейка кишки. Место перегиба внутреннего цилиндра внутри называют головкой , или верхушкой инвагината , а окружность , по которой перегибается внешний цилиндр , – шейкой . Кроме простых инвагинат , могут быть и более сложные , состоящие из 5-7 цилиндров.

   Морфологические изменения в инвагинат характеризуются обтурацией и ущемлением входной кишки и брыжейки , что приводит к нарушению кровоснабжения кишки и ее гангрены.

   Клиническая картина инвагинации различна и зависит от локализации инвагината , ступення сжатия рябь и длительности заболевания . Основными признаками инвагинации являются: схваткообразные боли в животе , рвота , тенезмы стула и газов – симптом Тилиякса , при пальпации опухоль тестообразной консистенции , боль и тенезмы при ее пальпации – симптом – Руша , примеси крови и слизи в кале – симптом Крувелье , наличие в промывных водах после клизмы эритроцитов – симптом Бабука . Часто бывают позывные симптомы Матье- Склярова , Валя , а при илеоцекальной инвагинации – симптом Шимана – Данса . При ректальном исследовании на перчатке обнаруживается кровь , слизь , иногда можно пропальпировать головку инвагината . Обзорной рентгенографией брюшной полости можно определить гомогенную тень , контрастная масса дает дефект наполнения с различными краями , иногда при наличии неполной страгуляции возникает симптом ” тонкой струи ” . При ирригографии обнаруживают полумесяц дефекты наполнения в виде ” двузубая ” , ” трезубца ” . ( рис. 16).

Рис. 16. Тонко-толстокишечной инвагинация

Спаечная кишечная непроходимость

   Спаечная кишечная непроходимость относится к механической кишечной непроходимости , которая вызывается спайками брюшной полости врожденного или приобретенного характера .

   Спаечная кишечная непроходимость занимает первое место среди всех видов кишечной непроходимости , возникает в 50-60 % случаев. В последние годы данная форма непроходимости появляется в связи с проведением большего количества операций на органах брюшной полости , успешным лечением перетонита различной этиологии , травм и воспалительных процессов брюшной полости , повторными оперативными вмешательствами . ( рис. 17).

Рис. 17 спаечная непроходимость
Отдельную группу врожденные спайки – тяжи Лейна , сращения и джексенивськи мембраны. Причина возникновения данных сращений не известна до сих пор. Большинство авторов объясняют их появление изменением позиции расположения брюшных органов и вертикальным положением тела человека . Встречаются очень редко.

   К обтурационных форм кишечной непроходимости относят все случаи , которые возникают вследствие спаечного процесса с деформацией кишечных петель , к странгуляционной – соединительнотканные и шнуроподибни спайки, защемлюють стенку кишки или ее брыжейку .

   Острая спаечная кишечная непроходимость обычно имеет смешанный характер с преобладанием явлений странгуляции . (рис. 18).

Рис . 18 Непроходимость на фоне странгуляции кишки и ее брыжейки спайкой .

 

Появление в анамнезе схваткообразного боли в животе , тошнота, рвота , задержки стула и газов , учащение пульса при наличии послеоперационного рубца на передней брюшной стенке или воспалительного заболевания органов брюшной полости , травмы , должна натолкнуть на мысль о возникновении острой спаечной кишечной непроходимости. При перегибе или сжатии петли кишки в животе иногда является боль, которая то появляется , то стихает , то нарастает. Общее состояние больного в промежутках между приступами боли бывает удовлетворительное. При странгуляции он сразу ухудшается в связи с нарушениями микроциркуляции , возникновением шокового состояния и интоксификации . При объективном обследовании выявляют асимметрию живота , положительные симптомы Шланге , Валя , Матье- Склярова . На обзорной рентгенографии органов брюшной полости наблюдают резкую пневматизация кишечника , чаши Клойбера ( рис. 19). Постепенно нарастает гуморальный синдром Самарина .

                     Рис. 19 Непроходимость кишечника (рентгенограмма).

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

   1 . Общий анализ крови.

   2 . Гематокрит .

   3 . Общий анализ мочи .

   4 . Биохимический анализ крови.

   5 . Коагулограмма .

   6 . Обзорная ренгенография органов брюшной полости.

   7 . Пивсклянкова пероральная бариевая проба Шварца.

   8 . Ирригография .

   9 . Колоноскопия .

   10 . Ультразвуковое исследование живота.

   11 . Лапароскопия .

   Лабораторные данные: лейкоцитоз , нейтрофилез с ядерным сдвигом влево . Развиваются гипокалиемия , гипонатриемия , гипохлоремия , гипопротемия , диспротеинемия . Характерным для кишечной непроходимости является гуморальный синдром Самарина : гипопротемия , гипокалиемия , гипохлоремия , гиповитаминоз и гипоксия .

   При рентгенологические исследовании на обзорной ренгенограмме обнаруживают чаши Клайбер . При контрастной энтерография (проба Шварца , зондовая энтерография ) наблюдается задержка прохождения контрастного вещества в месте непроходимости.

( рис. 20 ) , ( рис. 21).

Рис. 20 Непроходимость кишечника (рентгенограмма).

При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо применить ирригографии. При повороте сигмовидной кишки бариевая смесь туго заполняет прямую кишкуи дистальный отдел сигмовидной кишки к месту перекрута, где где образуется сужение в виде “клюва” или тени “сидячей птицы”. Кроме того, ирригография дает возможность диагностировать инвагинацию и другие причины обтурационной непроходимости. (рис. 21, 22).

Рис. 21. Тонко-толстокишечной инвагинация

Рис. 22 Эндофитная рак сигмовидной кишки (рентгенограмма).

Ультразвуковая диагностика позволяет выявить перерастянуты петли кишки с горизонтальным уровнем жидкости, наличие метеоризма.

    С помощью колоноскопии выявляют некоторые причины непроходимости толстой кишки (например, опухоль, копростаз, инородное тело), можно выполнить реканализация обтурованои опухолью участка кишки, удалить инородное тело. (рис. 23).

Рис. 23 Колоноскопия. Полиподибний рак ободочной кишки.

   Лапароскопически определяют состояние кишечника , наличие экссудата , перетонита , его характер , распространенность . Под контролем зрения можно пересечь спайку .

   Дифференциальный диагноз

   При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение вида непроходимости ( механическая , динамическая) , поскольку методы лечения данных видов непроходимости различны. При механической непроходимости вздутие кишечника выражено меньше , чем при динамической , в большинстве случаев возникает в одном из участков брюшной полости. Боль при динамической непроходимости постоянный , при механической имеет схваткообразный характер. При проведении рентгенологического исследования выявляют , что при функциональной непроходимости диафрагма расположена высоко , движение ее ограниченный , желудок расширенный с большим количеством газа. При этой патологии чаш Клойбера немного , расположены они на одном уровне , перемещения жидкости из одной петли в другую не наблюдаются . В чашах обнаруживают небольшое количество жидкости , определяют раздутые газом петли кишечника. Ценным методом дифференциальной диагностики является двусторонняя паранефральная блокада . При динамической кишечной непроходимости после нее состояние больного улучшается , исчезает клиническая симптоматика .

   Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости проводят с острым аппендицитом , пероративною язвой , острым холециститом , острым панкреатитом , искаженной кистой яичника , внематочной беременностью , тромбоэмболией мезентериальных сосудов , почечной коликой , пищевой токсикоинфекцией .

   Острый аппендицит и кишечная непроходимость имеют одинаковые признаки: боль , тошнота , рвота , задержка стула и газов. Однако при остром аппендиците – боль возникает в эпигастральной области , а затем перемещается в правую подвздошную область и не так интенсивно . Боль при кишечной непроходимости имеет разлитой , часто схваткообразные характер с наличием ” светлых промежутков ” . При остром аппендиците обнаруживают напряжение мышц в правой подвздошной области , положительные симптомы Ровзинга , Ситковского , Бартомье – Михельсона , повышение температуры тела , нейтрофильный лейкоцитоз , что не характерно для острой кишечной непроходимости. Кроме этого , при остром аппендиците отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

   Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная непроходимость также имеют общие признаки : сильная боль в животе , внезапное начало , задержка стула и газов. Но при перфоративной язве не наблюдают вздутие живота , рвота бывает редко , отсутствует усиленная перистальтика . При кишечной непроходимости живот длительное время мягкий , безболезненный , часто пальпируют раздутую кишечную петлю , тогда как при перфорации язвы живот дошкоподибний , резко болезненный , недоступен глубокой пальпации. Возникает резко положительная симптом Щеткина – Блюмберга . При перкуссии в случае перфоративной язвы отсутствует печеночная тупость , сохраненной при кишечной непроходимости. При аускультации при перфоративной язве отсутствует перестальтика кишечника , при непроходимости выслушивают многочисленные кишечные шумы , которые исчезают в терминальной стадии заболевания. Рентгеноскопическим исследованием брюшной полости при перфоративной язве обнаруживают свободный газ в брюшной полости , при кишечной непроходимости – чаши Клойбера .

   Острый холецистит также ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью : внезапная боль , тошнота , рвота , вздутие живота. Вместе с тем , боль при остром холецистите локализуется в правом подреберье , иррадии в правое плечо и лопатку. Пальпаторно в правом подреберье определяют напряжение мышц , можно пальпировать желчный пузырь. Нередко при данном заболевании возникают высокая температура тела , нейтрофильный лейкоцитоз , положительные симптомы Ортнера , Мерфи , Георгиевского – Мюсси, желтуха. Перечисленных признаков при острой кишечной непроходимости почти никогда не бывает. Данные о кишечную непроходимость всегда подтверждаются рентгенологическим исследованием .

   Острый панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризуются следующими общими признаками : тяжелое состояние больного , внезапное появление боли , парез кишечника , вздутие живота , многократная рвота , задержка стула и газов. Тогда как при остром панкреатите боль локализуется в верхней половине живота и имеет опоясывающий характер. Вздутие живота при остром панкреатите бывает только в верхних отделах , часто пальпируют раздутую поперечноободочяую кишку. Рвота при остром панкреатите частое , с примесями желчи , при кишечной непроходимости – частое с каловым запахом. Задержка стула и газов при остром панкреатите не бывает долговременной , усиление перестальтику отсутствует . Важными диагностическими признаками острого панкреатита являются положительные симптомы Керте , Мейо– Робсона , значительное повышение содержания крови и диастазы в моче.

   Возбуждено внематочная беременность и острая кишечная непроходимость имеют следующие общие признаки: сильная внезапная боль в животе , мягкий слабоболючий живот при пальпации , наличие свободной жидкости в брюшной полости , нормальная температура тела. Боль при нарушенной внематочной беременности локализуется внизу живота , а при кишечной непроходимости – по всему животу . Кроме этого , при нарушенной внематочной беременности больные жалуются на нарушение менструального цикла , головокружение , общую слабость , обморок. В крови выраженная анемия . В тяжелых случаях для установления диагноза важное значение имеет пункция заднего свода влагалища .

   Почечная колика и острая кишечная непроходимость также имеют ряд общих признаков : схваткообразные боли в животе , который возникает внезапно , вздутие живота , задержка стула и газов , беспокойное поведение больного. Тогда как боль при почечной колике иррадиируют в пах , бедро , сопровождается дизурическими , чего не бывает при кишечной непроходимости. Для почечной колики свойственна гематурия . Рентгенологически при почечной колике можно обнаружить контременты в почках , мочеточниках , при кишечной непроходимости – чаши Клойбера .

   Уремия в некоторых случаях может протекать с болью в животе , его вздутием , задержкой стула и газов. Но при уремии определяют запах мочевины изо рта , наблюдают значительные изменения со стороны анализа крови ( большое содержание мочевины , креатинина ) и мочи , которые не свойственны острой кишечной непроходимости.

   При пищевом отравлении в анамнезе , как правило , имеющиеся указания о огрехи в пище , употребление недоброкачественной пищи . Болевой синдром не является основным при данной патологии . Боль в животе предшествует частым жидким стулом , после которых боль исчезает , состояние больного временно улучшается. При острой кишечной непроходимости он схваткообразный характер , жидкий стул могут быть только в начале заболевания , когда освобождается дистальный отдел кишечника. Температура тела при пищевой токсикоинфекции часто повышена , при кишечной непроходимости – в пределах нормы. При пищевой токсикоинфекции отсутствует рентгенологическая картина, характерная для кишечной непроходимости.

   Нижньодолевая пневмония может также сопровождаться болью в животе , напряжением мышц передней брюшной стенки , вздутием живота. При пневмонии наблюдают покраснение лица , одышку , ограниченную рухомистть грудной клетки на стороне поражения . Аускультативно в легких прослушивают разнокалиберные хрипы , шум трения плевры , при перкуссии – притупление легочного звука. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости подтверждает наличие пневмонии и исключает кишечную непроходимость.

   При абдоминальной форме инфаркта миокарда у больных определяют боль в животе , вздутие живота , тошнота, рвота , задержка стула и газов. Тогда как при инфаркте миокарда на первом месте такие симптомы: тахикардия , снижение артериального давления , глухие тоны сердца , расширение границ сердца . Исследование и анализ ЭКГ в данных случаях – один из решающих методов диагностики . При этом следует учитывать анамнез заболевания: боль в области сердца , чувство страха и т.д. .

   Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты также часто сопровождается болью в животе , тошнотой , рвотой , отсутствием перестальтичних шумов кишечника. Но данная патология сопровождается анемией. Передняя брюшная стенка втянута и участвует в акте дыхания. Пальпаторно по средней линии живота и несколько вправо определяют , продолговатой формы новообразования , которое пульсирует под пальцами. Над ним отчетливо слышен систолический шум.   Дифференциальный диагноз кишечной непроходимости с острыми заболеваниями органов брюшной полости приведены в таблице № 1.

Таблиця № 1. Диференційний діагноз кишкової непрохідності з гострими захворюваннями органів черевної порожнини

   Обтурация левой половины толстой кишки также вызывает вздутие тонкой и толстой кишок, но чаще вздутие наблюдают в толстой кишке, особенно расширяется наиболее податлива слепая кишка.   

Лечебная тактика и выбор метода лечения.   

Тактика к операции .

   1 . Дренирование желудка , очистительная ( сифонная при необходимости) клизма , спазмолитики , паранефральная блокада .

   Все мероприятия должны занимать не более двух часов с момента поступления больного в стационар.

   2 . В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит полному клиническому обследованию с целью выяснения причины непроходимости.

   3 . В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

 

   Хирургическое лечение .

   Предоперационная подготовка включает в себя следующие процедуры.

   1 . Дренирование желудка постоянным зондом.

   2 . Введение препаратов для регуляции системы дыхания, кровообращения и других жизнеобеспечивающих органов и систем.

   3 . Инфузионная терапия в необходимом объеме под контролем ЦВД .

   Обязательным является правило трех катетеров : катетер в центральную вену , зонд в желудок , катетер в мочевой пузырь.

   Премедикация : омнопон , атропина сульфат , димедрол .

   Обезболивание – методом выбора должен быть эндотрахеальный наркоз . Операционный доступ – средне – срединная лапаротомия с расширением ее после интраоперационной ревизии и оценки ситуации .

   Ревизия и осмотр внутренних органов брюшной полости системный , тщательный . Петли кишечника следует перемещать осторожно , при помощи увлажненных салфеток.

   Основная задача оперативного лечения кишечной непроходимости – устранение непроходимости и установления жизнеспособности кишки. Декомпрессию тонкой кишки осуществляют с помощью ее назогастральный интубации , толстой – через прямую кишку. Возможна декомпрессия через ентеротомичний отверстие в отводящей петли , через гастростому и цекостому . (рис. 24).

Рис.24Дренирование кишечника через цекостому.
   Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету, перистальтике и пульсации сосудов, а также с помощью допплерографии, ЭМГ, спектроскопии.Таблиця 2.

Таблица 2. Определение жизнеспособности ущемленной кишечной петли

   При нежизнеспособности кишки производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 40 см от зоны некроза и отводящий 20 сантиметров от зоны некроза с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец .

   Если причина непроходимости раковая опухоль , можно применять различные тактические варианты в соответствии с интраоперационной ситуации.

   При опухолях слепой , восходящей ободочной кишок и печеночного угла ободочной кишки возможны следующие варианты :

   1 . Когда нет признаков перитонита показана правосторонняя гемиколэктомия. (рис. 25).

Рис 25 Схема правосторонней гемиколэктомия с наложения илеотрансверзоанастомоза.

 

2. При перитоните, тяжелом состоянии больного – илеостомия, лаваж и дренирование брюшной полости.   

3. При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита – илеотрансверзостомия.

    При опухолях селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

    1. Без признаков перитонита показана левосторонняя гемиколэктомия с колостомией.

    2. При перитоните и тяжелых гемодинамических расстройствах следует ограничиться трансверзостомы.

    3. Если опухоль неоперабельная и перитонита нет следов наложить обходной анастомоз.

    При опухолях сигмовидной кишки показана резекция участка кишки с опухолью по методике Гартмана или наложение двухствольнои колостомы. (рис. 26).

Рис. 26 Операция по Гартману

Устранение странгуляционной кишечной непроходимости.

    При Узлообразование и повороте, если нет некроза кишки, следует развязать узел и ликвидировать заворот. (рис. 27).

 

Рис 27 Розв’зування вузла при вузлоутворенні.

 

При некрозе необходимо выполнить резекцию кишки по классическим правилам. При перитоните операцию заканчивают кишечной стомой. В случае инвагинации проводят дезинвагинация (рис. 29) при некрозе – резекция, при перитоните – илеостомию. При повороте сигмы на почве Долихосигма после расправления заворота следует выполнить мезосигмопликацию по Гаген-Торном.

                                                              Рис.28 Дезинвагинация.

   При спаечной кишечной непроходимости пересекают спайки , ликвидируют ” двухстволкы ” . С целью профилактики спаечной болезни брюшины брюшную полость промывают раствором фибринолитиков .

   При обтурации кишки желчным камнем или клубком аскарид выполняют энтеротомию на здоровой участке кишки с удалением препятствия (камня или аскарид ) . Иногда клубок аскарид можно переместить в толстую кишку.

   В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют , дренируют . Операцию заканчивают интубацией кишечника. (рис. 29).

                       Рис. 29 Зонд для назо гастроинтестинальной интубации.

   После операции больного следует перевести в реанимационное отделение .

   1 . Диета зависит от характера и объема оперативного вмешательства.

   2 . Физический режим . В первые дни положение больного в постели с приподнятым головным концом (положение Фаулера ) . Дыхательная гимнастика , перкуссионный массаж грудной клетки. Раннее вставание с кровати . Швы снимают на 8-9 день. 3 . 3 . Выписка на 10-12 день после операции при неосложненном течении .

   4 . Дезинтоксикационная , заместительная инфузионная терапия ( коллоидные , солевые растворы , глюкоза) .

   5 . Улучшение реологических свойств крови ( реополиглюкин , рефортан , стабизол ) .

   6 . Антибиотики широкого спектра действия в комбинации с препаратами трихопол (метронидазол ) .

   7 . Нормализация электролитного обмена и кислотно -щелочного равновесия (растворы солей калия , натрия , кальция , натрия гидрокарбоната ) .

   8 . Нормализация систем дыхания , кровообращения , сердечной деятельности ( кордиамин , сульфокамфокаин , коргликон , строфантин , курантил , феноптин ) .

   9 . Профилактика тромбоэмболических осложнений ( фраксипарин ) .

   10 . Профилактика печеночно -почечной недостаточности (аскорбиновая , глутаминовая , липоевая кислоты , метионин , эссенциале , управляемая гемодилюция ) .

   11 . Механическая , химическая и электрическая стимуляция ЖКТ ( клизма с гипертоническим раствором , калимин , прозерин , электростимуляция ) .

   12 . Общеукрепляющая , иммуностимулирующее терапия (витамины , метилурацил , препараты тимуса , анаболические гормоны) .

   13 . Гормональная терапия по показаниям .

   ГБО , экстракорпоральные методы детоксикации , энтеросорбция по показаниям .

   Осложнения в послеоперационном периоде .

   1 . Некроз странгульованои петли кишки. Тактика: релапаротомия , резекция кишки или энтеростомия . Туалет и дренирование брюшной полости.

   2 . Кровотечения. Тактика: релапаротомия , остановка кровотечения , туалет и дренирование брюшной полости.

   3 . Несостоятельность швов анастомоза. Тактика: релапаротомия , энтеростомия , туалет и дренирование брюшной полости.

   4 . Абсцессы брюшной полости. Тактика: вскрытие и дренирование полости абсцесса .

   5 . Кишечные свищи . Лечение консервативное . Туалет кожи в области свища ( цинковая паста , гипсово – жировая паста , паста Ласара , клей БФ -6 , защитные пленки). Операция в ранние сроки показана больным при высоких полных свищах из-за быстрого истощения , обусловленное большими потерями воды , электролитов и белка. Выполняют резекцию петли со свищом и интубацию кишечника.

   6 . Спаечная болезнь брюшины. Тактика: При ранней спаечной кишечной непроходимости – релапаротомия , разъединение спаек , интубация кишечника. Без явлений непроходимости – диетотерапия , лечебная гимнастика , физиотерапевтическое лечение ( йонофорез с протеолитическими ферментами ) . Диспансерное наблюдение .